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Lugar, ___ de __________ de 20__

Remisión a Evaluación

La ciudadana Nombre, titular de la Identificación N° _________, quien es descripción del


consultante, refiere haber recibido un Diagnóstico de ____________ desde la edad de ______
años; encontrándose condición médica actual del consultante.
Así mismo, reporta que en la actualidad presenta síntomas reportados; por ello, se
considera pertinente remitir para evaluación neuropsicológica con el fin de recibir un plan de
intervención multidisciplinario.

Nombre del especialista


Psicólogo Clínico
N° de colegiatura/federación

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