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ANTECEDENTES DEL CONTRATISTA

Empresa Contratista:
Empresa Subcontratista (si corresponde):
Rut Empresa :
Dirección :
Teléfono : E- Mail:
Supervisor: Teléfono:
Mutual: N° Registro:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

RIESGOS GENERADOS POR LABOR A DESARROLLAR:

MEDIDAS DE CONTROL A APLICAR:

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR:

Firma Representante Legal

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