ICRU REPORT 62 Prescripcion, Registro y Elaboracion de Informes en la Terapia con Haces de Fotones (Suplemento a ICRU Report 50) COMISION INTERNACIONAL DE MEDIDAS Y UNIDADES DE RADIACIONtejidos malignos o dosis menores en los érganos de riesgo mediante técnicas con las que la dosis es "conformada" a la prescripeién de forma mas precisa de lo que era posible con anterioridad. Esto puede tener como resultado una mejor ganancia terapéutica, pero aumenta el riesgo de que ocurran con mis frecuencia errores "en el margen" (geométricos) socavando el propésito de la nueva técnica. Los diferentes tipos de méingenes de seguridad que deben afadirse al Volumen Blanco Clinico, para compensar por los diferentes tipos de variaciones e incertidumbres anatémicas geométricas, requeririn una mejor definicién para la aplicacién de estas nuevas técnicas; y esta es un area activa de investigacion (ver, p.cj., Ross ef al.1990, Holmberg et al, 1994, Michalski 1994, Schwartz et al. 1994, Purdy et al 1996, y Ekberg et al. 1997), En segundo lugar, los avances en nuestra comprension de la respuesta de los tejidos_normales _requiere recomendaciones adicionales, p.e., sobre voliimenes, dos y fiaccionamiento, para un intercambio de informacién apropiado y sin ambigiiedades (ver, p.ej,, Wolbarst ef al 1982, Withers er ai. 1994, Lyman, 1996 y Olsen et al 1994), Indicamos a continuacién los cambios y adiciones al informe ICRU 50. El resto de apartados del informe 50 Permanecen sin cambios. El presente informe debe ser considerado un volumen anexo al informe ICRU 50. El capitulo 2 del presente informe reemplaza la seccién 2.3 del informe ICRU 50, y ademas: da recomendaciones més detalladas sobre los mirgenes que deben ser considerados para tener en cuenta las variaciones y las incertidumbres anatémicas y geomeétricas (Seccién 2.4 de este Informe) introduce cl indice de Conformidad (Cl) (seccién 2.5.2 de este informe) ‘¢da informacién sobre como clasificar los diferentes tipos de drganos de riesgo (seccién 2.7.1 de este informe) * introduce el Volumen de Planificacién del Organo de Riesgo (PRV) (seceidn 2.7.2 de este informe) ‘da recomendaciones sobre los grificos (seccién 2.8 de este informe) La seccién 3.6 del presente informe suplementa la seceién 2.4 del informe ICRU $0 y da recomendaciones adicionales sobre cémo elaborar informes de dosis no s6lo ara pacientes individuales sino también para series de pacientes, Este informe incluye ejemplos clinicos del uso de sus ropias recomendaciones y de las contenidas en el anterior informe ICRU 0, Deben hacerse aqui dos observacion importantes. En primer lugar, aunque el titulo de este informe sea "Prescripeién, Registto y Elaboracién de Informes en la Terapia de Haces de Fotones" se enfatiza la elaboracién de informes. Obviamente, Ja responsabilidad iltima sobre el euidado del paciente recae en el médico que le atiende. Debe reconocerse que, en el presente, la prescripcién del tratamiento es realizada en los diferentes hospitales y paises usando diferentes principio médicos, oncolégicos, dosimétricns y radioterspicos, No obstante, para lograr un intercambio apropiado de informacién entre centros, es esencial utilizar los mismos términos, definiciones y conceptos, El mismo tratamiento realizado en diferentes centros debe describirse del mismo modo, y cualquier onedlogo radioterapeuta que lea una descripeién de un tratamiento realizado en un centro cualquiera debe entender completamente cémo ha sido aplicado. Dicho esto, es obvio que la adopeién de los mismo conceptos y definiciones para Ia prescripeién, el archivo y la elaboracién de informes del tratamiento simplificard el procedimiento y reduciri con seguridad el riesgo de confusiones y errores, La segunda cucstién que requiere especial atencién es el nivel de complecién y complejidad en las recomendaciones sobre elaboracién de informes. Especificamente, las recomendaciones huisicas eben ser suficientemente simples para permitir su uso en todos los centros. La posible desventaja de esta aproximacion, si ‘no se completa con recomendaciones adicionales, es obvia: alguna informacién adicional itil y relevante puede no figurar en el informe y perderse. Por lo tanto, en este informe (como en el informe 50) se reconocen en la planificacién diferentes niveles de complejidad para la elaboracién de informes, y se permite la inclusién una informacion mas completa. Sin embargo, se actualizan los limites entre estos nivel La elaboracién de informes en el nivel 1 seré simple para permitir su uso en todos los centros. El nivel 2 contiene informacion mas completa y relevante, y el nivel 3 es el apropiado para técnicas en desarrollo y técnicas especiales. La claboracién de informes de nivel 1 es en ocasiones suficiente en muchos centros y también en ‘ratamientos sencillos, tales {ratamientos paliativos, realizados en centros bien equipados y con suficientes recursos humanos. como los Se enfatiza a lo largo de este documento que toda la informacion relevante seré incluide en el informe empleando las definiciones de términos y conceptos discutidos aqui y en el informe 50. En el informe 50 y en el presente documento, la ICRU se esfuerza en establecer concepts simples y sin ambigiiedades y definiciones que puedan ser aceptadas por la comunidad radioterapéutica, La implementacién completa de todas las recomendaciones requerita al menos planificacién de nivel 2, pero al mismo tiempo, la elaboracién de informes de Parmetros basicos (nivel 1) proporcionari una conexién con planificaciones menos sofisticadas, pasadas, presentes © futurasEsta traduccién es el resultado del grupo de trabajo que a tal fin se cred en el seno de la Sociedad Espafiola de Fisica Médica, Los traductores han intentado respetar en su integridad los criterios de traduccién establecidos durante la traduecién del Informe ICRU. n® 50; ctiterios en cuya elaboracién participaron, con sus ctiticas y comentarios del borrador, muchos colegas de nuestra sociedad a los que queremos agradecer de nuevo el cesfuerzo que entonces realizaron Asi mismo, los traductores han procurado en esta nueva traduccién seguir con mayor fidelidad el formato del original, a fin de resaltar la identificacién de ambos documentos y demostrar que nuestra tinica intencién ha sido la de facilitar e] acceso a este informe a los profesionales de habla castellana, Los traductores esperan que el esfuerzo realizado sea de utilidad para el resto de colegas, radiofisicos radioterapeutas, y agradecen a todos los miembros de la SEFM y especialmente a su Junta Directiva, la confianza que en ellos han depositado, En Granada, a 7 de mayo de 2002 ‘TRADUCTORES. ‘Manuel Vilches Pacheco amin Guirado Llorente 10 Burgos Trujillo Luis Zamora Ardoy Juan Fernando Mata Colodro ° Roberto Martinez Cobo © Sociedad Espafola de Fisica Médica ISBN: 84-95074-37-0 Depésito Legal: AL-281-2003, Edita: SERVYIMAGEN UNION, SL. on: IMPRESUR Ares Griticas Impres 'SOCIEDAD ESPANOLA DE FISICA MEDICAICRU REPORT 62 PRESCRIPCION, REGISTRO Y ELABORACION DE INFORMES EN LA TERAPIA CON HACES DE FOTONES (SUPLEMENTO A ICRU REPORT 50) Publicacién: 1 de Noviembre de 1999 COMISION INTERNACIONAL DE UNIDADES Y MEDIDAS DE RADIACION 7910 WOODMONT AVENUE BETEHESDA, MARILAND 20814i LA COMISION INTERNACIONAL DE UNIDADES Y MEDIDAS DE RADIACION PARTICIPANTES EN LA ELABORACION DE ESTE INFORME Miembros de la Comision durante la preparacién del informe Presidente Vicepresidente Secretario A.ALLISY, A. WAMBERSIE, RS. CASWELL, G.E.D. ADaMs K. Dor L. FEINENDEGEN M. INoxuT 1. ISHERWOOD JR. MALLARD H, PARETZKE HH. Rosst G.F, WurrMore LS. TAYLOR, Miembro Presidente Honorario. y Emérito Miembros actuales de la Comision A. WAMBERSIE, Presidente P.DeLuca, | Vieepresidente R.S.CASWELL, — Secretario P. Dawson K. Dot LL. FeINENDEGEN M. INOKUTL W. KALENDER H. MENZEL B. MICHAEL H. PARETZKE S. SELTZER G. F. WitrTMoRE LS. TAYLOR, Honoratio y Miembro Emérito AALUISY, Presidente Honorario Consejero Cientifico Principal HH, Rosst Subsecretario R.NEY Promotor P.DELUCA Universidad de Wisconsin Madison, Wisconsin, U.S.A A. WAMBERSIE Universidad Catblica de Louvain Bruselas, Bélgica G. Wiramore Instituto del Cancer de Ontario Toronto, Ontario, Canadé Comité T.LANDBERG, Presidente Hospital General de Malmo Maimé, Suecia J. CHAVAUDRA, Instituto Gustave-Roussy Villejuif; Francia J. DOBBS Hospital King College Londres, Inglaterra J-P. GERARD Centro Hospitalario Lyon Sur Pierre-Benite, Francia G. HANKS Fox Chase Cancer Center Philadelphia, Pennsylvania, EE.UU. J.-C. HoRIO? Centro G. F. Leclere Dijon, Francia K. A. JOHANSSON Sahlgrenska Sjukhuset Goteborg, Suecia T. MOLLER Hospital Universitario Lund, Suecia J. PURDY Washington University School of Medicine Si. Louis, Missouri, EE.UU, IN. SUNTHARALINGAM Hospital Universitario Tomas Jefferson Philadelphia, Pensylvania, EE.UU. Asesores del Comité A. AKANUMA Instituto Nacional de ciencias Radiolégicas Chiba, Japon B. BranMe Instituto Karolinska Estocolmo, Suecia R. Ganpaurr Hospital Oncolégico e Instinto de Investigacién Arthur G. James Columbus, Ohio, US.A S. Naupy Centro G.-F., Leclere Dijon, FranciaPrefacio La Comisién Internacional de Unidades y Medidas de Radiacién (ICRU), desde sus inicios en 1925, ha tenido como su. principal objetivo el desarrollo de recomendaciones que puedan ser aceptadas internacionalmente, relativas a 1. Magnitudes y unidades de radiacién y radiactividad, 2. Procedimientos apropiades para ta medida y aplicacién de estas magnitudes en radiologia y radiobiologia clinica, Datos fisicos necesarios para la aplicacién de estos procedimientos, cuyo uso tiende a asegurar uniformidad en fa informacién, La comision también hace recomendaciones de este tipo en el campo de la proteccién radiolégica. En esta drea, stu trabajo se lleva a cabo en estrecha cooperacién con la Comision Internacional de Proteccién Radiolégica (ICRP). Propésito La ICRU se esfuerza en recopilar y evaluar los datos e informaciones mas recientes, referentes a los problemas de Ja medida de la radiacién y la dosimetria, recomendando los valores y técnicas mas aceptables para su uso, Las recomendaciones de la Comision se mantienen en permanente revisién para estar al dia de la rapida expansion del uso de la radiacion, La ICRU opina que es responsabilidad de las organizaciones nacionales introducir sus propias detalladas técnicas para el desarrollo y mantenimiento de Jas normas. Sin embargo, insta a que todos los paises se adhieran, en la medida de lo posible, a los conceptos bisicos sobre magnitudes y unidades de radiacién recomendados intemacionalmente. La Comision cree que su responsabilidad se_sitia en el desarrollo de un sistema de magnitudes y unidades con el mayor rango posible de aplicabilidad. Ocasionalmente,, puede parecer aconsejable solucionar un problema conereto, Sin embargo, en general, la Comisién cree que las, acciones basadas en la conveniencia son poco aconsejables, desde muchos puntos de vista, © intenta basar sus, decisiones en la esperanza de obtener ventajas de largo aleance. La ICRU invita y agradece los comentarios y sugerencias constructivas respecto a sus recomendaciones e informes, Exios deben ser remitidos al presidente, Programa actual La Comisién reconoce su obligacién de prover guias y recomendaciones en las reas de radioterapia y proteccién radiologica, asi como la compilacién de datos importantes para estos campos y para la investigacién y la aplicacién industrial de las radiaciones, De forma er a Comision se centra en los. problemas de prote pacieate y en la evaluacién de la calidad de imagen en diagndstico con radiaciones. Estas actividades no alejan a la Comisién del desarrollo. de un conjunto rigurosamente ii definido de magnitudes y unidades itil en un amplio rango de tareas cientificas. La Comision trabaja actualmente en Ia elaboracion de informes relacionados con los siguientes temas stindares de Dosis Absorbia para Iraiacién con Fotones yy su Divulgacion Valoracin de la Calidad de Imagen en Medicina Nuclear Rayos Beta para Aplicaciones Terapsuticas Densitometria Osea Radiograia de Téras ~ Valoracion dela Calidad de Imagen Dosinetria Clinica de Protones ~ parte Il: Especificacion de Dosis pata Informe, Planiicacin y Calidad dela Terdiacin Detenminacidn de las Cargas Corporates por Radionuckeidos Especifiaciones de Dosisy Volimenes para Informes de Terapia Inerstcal Procedimientos Dosimetricos en Radiodiagnsstico \Valoracid dela Calidad de Imagen en Mamogratia Media de Magnitudes Operacionales para Neutrones Datos Nucleares para Radiotrapia con Protones y Neatrenesy para Proteccién Radiol6gica Presripcin, Registro y Elaboraei6n de Informes de Haves ‘Terapéuticos de Fletrones Requerimientos ara Moestreo Radioecolégico Valoracion Retrospectiva dela Exposicién a Radiacibn Tonizante Anilisis ROC Poderes de Frenado para Tones Pesados ‘Ademés, la ICRU esti evaluando la posibilidad de expandir su actividad a las radiaciones no ionizantes, parficularmente & los aspectos relatives « las magnitudes y unidades. La Comisién revisa continuamente Ia actualidad cientifica relacionada con las radiaciones a fin de identificar aquellas areas para las cuales el desarrollo. de guias_y recomendaciones puede suponer una _contribucién importante Relaciones de la ICRU con otras organizaciones Ademas de su estrecha relacién con la Comision Intemacional de Proteccién Radiologica, la ICRU ha mantenido relaciones con otras organizaciones interesadas Jos problemas de las unidades y medida de las magnitudes radiolégicas. Desde 1955, la ICRU mantiene tuna relacién oficial con la Organizacién Mundial de ta Salud (OMS) por la cual la ICRU ha cuidado de las directrices primarias en materia de medidas y unidades radiolégicas y, por otra parte, la OMS ayuda a la divulgacién por todo el mundo de las recomendaciones de Ja Comisién. En 1960, 1a ICRU entré como asesor de la Organizacién Intemacional de Energia Atémica. La Comisién mantiene una relacién formal con el Comité Cientifico de las Naciones Unidas sobre los Efectos de la Radiaciin Atémica (UNSCEAR), por lo que los observadores ICRU estan invitados a asistir a las reuniones del UNSCEAR. La Comisin y la Organizacién Intemacional de Estandarizacién (ISO) intercambian, informalmente, informacion de sus reuniones, y Ia ICRU esti designada formalmente como enlace entre dos de losComités Técnicos de la ISO, La ICRU también intereambia informes definitivos con las siguientes organizaciones: COfcina Internacional de Metrologia Legal Cffcins Interacional de Pests y Mesos Comision de las Comunidades Europes ‘Consejo paa la Organizacin Internacional de Ciencias Médicas Organizacién de Alimentes y Agricultura de las Naciones Unidas ‘Consejo Internacional de las Uniones-Agrupaciones- Centifias Comisién Intemacional de Electrotéenien (Oficina Internacional del Trabay ‘Organizacin Intemacioal de Fisica Médiea Asociacin Internacional de Protecion Radiol6gica Union Itemacional de Fisica Pura y Aplicada ‘Organizacion de as Naciones Unidas de Educacién, Ciencia y Cultura La Comisién ha encontrado sus relaciones con todas estas, organizaciones fructuosas y de sustancial beneficio en el programa ICRU. Las relaciones con otras agrupaciones internacionales no afectan a la afiliacién de la ICRU con la Sociedad Internacional de Radiologia. Finanei: En los primeros dias de su existencia, la ICRU actuaba eseniialmente basindose en el voluntariado, siendo tos coxtos de viajes y organizacién sostenidos por las organizaciones a las que pertenecian los participantes (s6lo fue originalmente posible la ayuda simbélica de la Sociedad Internacional de Radiologia). Al reconocerse la imposibilidad de continuar con este modo de funcionamiento de forma indefinida, se procuraron fondos de operacién por varias fuentes. nm Durante los ditimos diez aos, el soporte financiero se ha recibido de las siguientes organizaciones: Sociedad Americana para a Terapia Radiologica y Oncologica Consejo para el Control de la Energia Atémica Bayer AG. Consejo de las CentralesFlétrieas Generaderas Sociedad Holandesa de Radiodiggnstico iv Compal Eastman Kodak Corporacion bara Electrica Francesa Sistemas Médico Pj Hitachi, Ld ‘Asociacin internacional de Potecin Ralics Sociedad fteracional de Radiclogla “Acovacin Radiologica laina “Asociain de Industis Japonesas de Apaatos de Raiacin Corporacién Konica ‘Asciaion Nacional de Fabicantes Elétcos (NEMA) Irsttto Nacional de Ciencias Raolgics de Japon Sinema Médios Philips Ieorporedos Sociedad de invesignién en Racion Seanatonis AB Siemens Inustias Pesadas Suton, Lid ‘Taeratronics Comoran Tostiba Hospital Unvertaro, Land, Suess ‘Ademis del soporte monctario directo de estas organizaciones, muchas otras proporcionan soporte indirecto para los programas de la Comisién. El soporte se proporciona de varias formas, que incluyen, entre otras, subsidios para (1) el tiempo de participacién individual en las actividades ICRU, (2) coste de viajes de reuniones ICRU, y (3) instalaciones y servicios para sus reuniones. de En reconocimiento al hecho de que su trabajo es posible por el generoso respaldo de todas las organizaciones que apoyan su programa, la ComisiGn expresa su mas profundo aprecio. ANDRE WAMBERSIE, Presidente, ICRU Bruselas, Bélgica 15 de Febrero de 1999Agradecimientos La Comisién desea expresar su agradecimiento a las personas involueradas en la elaboracién de este informe, por el tiempo y cl esfuerzo dedicado a esta tarea, y expresat su agradecimiento a las organizaciones a las cuales estin vinculados. La Comision desea expresar su agradecimiento y al Dr. T. Landberg, del Hospital General de Malmo, y al Dr. A. Wambersie, de la Universidad Catélica de Louvain por proporcionar los fondos que han hecho posible incluir en este informe ilustraciones en color.Contenidos Contenidos. Sinopsis Introduecién, 2 Vol ssi 3 Introduceién (Puntos de referencia, sistemas de coordenadas y volimenes) 3 2.1.1, Puntos de referencia. 3 2.1.2. Sistemas de coordenai 3 2.1.3, Volimenes. 2.2. Volumen Tumor Macrosedpico (GTV). 2.3. Volumen Blanco Clinico (CTV) 5 2.3.1, Prescripcién del tratamiento de extensiones subclinicas adyacentes @ un GTV ....6 2.3.2, Prescripcién del tratamiento de extensiones subclinicas distantes del GTV 6 24, Volumen Blanco de Planificacién (PTV) 6 2.4.1, Margenes por variaciones geométricas ¢ incertidumbres 2.4.2. El concepto de Volumen Blanco de Planificacién (PTV), 4.3. Adieién y Combinacién de Margenes Volumen T 2.5.1, Cuestiones 2.5.2. indice de Conformidad (CD). Volumen Irradiado Organos de Riesgo (OR) 2.7.1. Definicién de Organos de Rie: 2.7.2. Volumen de Planificacién del Organo d R el archivo y la elaboracién de informes sobre volimenes 2.9. Probabilidad de beneficios y riesgo de complicaciones, Riesgo omendaciones pat Dosis absorbidas 3.1. Desde la prescripeién terapéutica hasta 3.2. El Punto de Referencia ICRU, 3.3. La variacion de dosis en el CTV archivo y la elaboracién del inforn 3.4, Los tres niveles de evaluacién de dosis para la elaboracién de informes 3.5. Organos de Riesgo (OR) 22 3.6. Elaboracién de informes sobre dosis en series de pacientes: 3.6.1, Introduecién, 3.6.2. Informe sobre la prescripcién del tratamiento (Protocolo) 22 6.3. Descripeién del tratamiento realmente administrado en una serie de pacientes ...2 Apéndic Refere!Sinopsis Relacién con ICRU SO El presente informe es un suplemento del informe ICRU 50, "Prescripcién, Registro y Elaboracion delinformes en 1a Terapia con Haces de Fotones", publicado en 1993. El informe 50 contenia recomendaciones sobre cémo realizar 1 informe de un tratamiento con haces externos de fotones. Estas recomendaciones se elaboraron de forma que pudieran ser empleadas por todos los centros en cualquier parte del mundo, La publicacién del informe 50 y su aplicacién a situaciones clinicas estimulé un amplio interés, planteé nuevas cuestiones y desencadend, en ocasiones, enérgicas discusiones y debates. En los afios transcurridos desde In publicacién del informe 50, las t€enicas de irradiacién han avanzado con Ta introduccién de muchos nuevos procedimientos, Estos vances han seguido a las considerables mejoras de la imagen tridimensional, que permiten una exquisita definicién de tos volimenes blanco, los volimenes de interés y los érganos de riesgo. Naturalmente, los sistemas de planificacién de tratamientos han evolucionado a la par, permitiendo de esta forma mejores prescripeiones dé irradiacion. Propésito del presente documento Por estas razones, la ICRU decidi publicar un documento suplementario con el fin de formular de manera mis adecuada algunos conceptos y definiciones y para tener fen cuenta las consecuencias de Ios avances téenicos y clinicos. Este nuevo informe —complementa las recomendaciones contenidas en aguel informe previo y refleja estos avanees. Cuando aplicamos un tratamiento de radioterapia, los volimenes y las dosis deben ser especificados con varios fines: prescripcién, registro e informe. No es la finalidad ni el cometido de la ICRU el recomendar técnicas de tratamiento y niveles de dosis absorbida. La preseripcién de un tratamiento es responsabilidad del equipo de oncologia radioterdpica que asiste al paciente. En la elaboracién de informes es importante utilizar téminos y conceptos claros, bien definidos, carentes de ambigtiedad y que sean universalmente aceptados, para asegurar asi el entendimiento comin. Solo bajo estas condiciones puede alcanzarse un intercambio itil de informacién entre diferentes centros, Voliimenes y margenes EL desarrollo de la terapia conformada y la esperada ganancia terapéutica, asi como el aumento del riesgo de no incluit algunas eélulas cancerosas, hace necesaria una definicién mas precisa de los margenes en torno a los voliimenes blanco. Los conceptos de Volumen Tumor Macroscépico (GTV) y Volumen Blanco Clinico (CTV) no necesitan set revonsiderados, pues se trata de conceptos ‘oncolbgicos independientes de cualquier progreso téenico, Sin embargo, los diferentes factores que deben ser tenidos en cuenta en Ia delimitacién del Volumen Blanco de Planificacion (PTV) y sus correspondientes margenes, merecen una idemtificacion mas precisa. En el presente suplemento se define el Margen Intermo (IM) con el fin de tener en cuenta las variaciones en el tamaiio, forma y posicién del CTV con relacién a puntos de referencia anaiémicos (p.ej. Henado del estimago o la vejiga, movimientos causados por la respiracién, ete.). El ‘margen de configuracién (SM) se ailade para tener en ‘cuenta todas las incertidumbres en el posicionamiento haz- paciente, Separar el Margen Intemno del Margen de Configuracién refleja las diferencias en el origen de las incertidumbres. El Margen Intemo es debido principalmente a procesos fisiolbgicos dificiles 0 imposibles de controlar. Por el contrario, el Margen de Configuracién se afiade debido a Jas incertidumbres relacionadas principalmente con Factores, técnicos las cuales podrian ser reducidas con una configuracién més precisa y la inmovilizacién del paciente, asi como mejorando la estabilidad mecénica de la unidad de tratamiento, Probabilidad de beneficio frente a riesgo de ‘complicaciones Finalmente, este suplemento reconoce que la adicion lineal de los margenes asociados a todos los tipos de incertidumbres producirgeneralmente. un PTV cexcesivamente grande. Esto podia dar como resultado la superacién de la tolerancia del paciente y no reflejaria las ‘consecuencias clinicas reales. Fl riesgo de no incluir parte de la poblacién de eélulas ceancerosas debe ser sopesado frente a la reduccién de riesgo de complicacién severa en los tejidos sanos. El balance entre el control de la enfermedad y el riesgo de complicaciones implica a menudo la aveptacién de una reduecién en la probabilidad de control, con el fin de evitar en los tejidosnormales complicaciones _severas relacionadas con el tratamiento. Por lo tanto, fa seleccién de un margen compuesto y la delimitacién del PTV implica un compromiso basado en la experiencia y el juicio del equipo de oncologia radioteripica ‘Organos de riesgo El compromise que asumimos cuando delimitamos el PTV se debe a la presencia de Organos de Riesgo. Tal Srganos de riesgo son tejidos normales cuya sensibilidad a Ja radiacién y su localizacién en ta vecindad del PTV Podrian infuir significativamente en la planificacién 0 el nivel de dosis absorbida que se empleard, Los problemasresultantes de la presencia de organos de riesgo se discuten con mas detalle en este suplemento al informe 50. Se discute el sistema de clasificacién de los érganos de riesgo en "serie", "paralclo”, "serie-paralelo", y se expli luso de este sistema para interpretar la tolerancia de varios érganos de riego, Un ejemplo tipico de un tejido con una alta "serialidad relativa” es la médula espinal, lo que implica que una dosis por encima del limite de tolerancia, incluso en un volumen pequeiio, puede deteriorar totalmente la funcién del drgano (mielitis). En cambio, el pulmén tiene una baja "serialidad relativa’, lo que implica que el principal parmetro para el deterioro de la funcién pulmonar es la proporcién del érgano que recibe una dosis superior al nivel de tolerancia. El corazén puede ser considerado como dotado de una estructura combinada en "serie" (arterias coronarias) y en "paralelo" (miocardio), Volimenes de planificacion de Organos de Riesgo (PRY) El presente suplemento insiste en el hecho de que para fos érganos de riesgo, al igual que para el CTV, los ‘movimientos y cambios de forma o tamaiio, asi como las incertidumbres en la configuracién, deben ser tenidos en cuenta, Debe afiadirse un margen para compensar por estas \ariaciones ¢ incertidumbres, lo que lleva al concepto de Volumen de Planificacion del Organo de Riesgo (PRV}. El PRY es el anilogo para el rgano de riesgo al PTV del ‘olumen blanco clinico. Para la elaboracién de informes, la descripcién del PRV (al igual que la del PTV) incluiré el tamnallo de los margenes en todas las direcciones. EI PTV y ef PRV pueden superponerse, y a menudo asi ocurre, lo que implica la bisqueda de un compromiso, tal como se discutié anteriormente, indice de Conformidad Se introduce el concepto de Indice de Conformidad (C1) definido como el cociente entre volumen tratado y el volumen del PTV, Esta definicion del Cl asume que el Volumen Tratado abarea por completo al PTV. Notese que cl volumen tratado es el volumen de tejido que recibe al menos la dosis seleecionada y especifieada por el equipo de oncologia radioterdpica como aquélla apropiada para alcanzar el propésito del tratamiento, radieal o paliativo. No debe sorprendemos que la optimizacion det Cl pueda resultar en el deterioro de ottos parimetros tales como el tamaiio del volumen irradiado o la homogeneidad de la dosis absorbida en el PTV, De nuevo, optimizar el CL requeriré algunos compromisos globales. Especificacién de dosis en ta elaboracién de informes Se mantienen las recomendaciones contenidas en el informe 50 para la especificacién de dosis en la elaboracién de informes. En primer lugar, se documentara la dosis absorbida en el punto de referencia ICRU. Después se documentarin los mejores estimadores de las dosis maxima y minima en el PTV, Se documentard también cualquier informacién relevante disponible, p.ej. Histogramas Dosis- Volumen (HDV). La dosis absorbida a los organos de riesgo también serdn documentadas Elaboraci6n de informes dosimétricos para series de pacientes EI informe ICRU 50 se ocupa de la elaboracion de informes para pacientes individuales. Un asunto distinto serd realizar informes sobre series de pacientes. En primer lugar, deberd describirse con detalle la prescripcién del tratamiento 0 protocolo, incluyendo los voltimenes, los niveles de dosis absorbida y el fraccionamiento. Los tratamientos serin _informados siguiendo las recomendaciones dadas anteriormente y las desviaciones respecto. a la prescripcién deberin ser sefialadas, En particular, las proporciones de pacientes en los cuales la variacién de dosis es menor que un 5%, 5~ 10%, y mayor que un +10% de la dosis prescrita para el punto de referencia ICRU. Cuando se informe sobre tratamientos en revistas cientificas, se recomienda que el CTV y el PTV prescritos v las dosis correspondientes sean ilustradas mediante un plano de isodosis, dando la dosis absorbida total en Gy. Los tres niveles de informe Se conservan los tres niveles de complejidad para la elaboracién de informes introdueidos en el informe 50. Sin embargo, desde su publicacién en 1993, los limites entre estos tres niveles han cambiado debido a las recientes ‘mejoras en las téenicas de irradiacién y a los desarrollos en la obtencién de imagenes y ta planificacién de tratamientos. Ejemplos clinicos Finalmente, el presente suplemento al informe ICRU 50 contiene un apéndice con tres ejemplos ilustrando emo pueden aplicarse las recomendaciones en_sifuaciones clinicas. El primer ejemplo compara la itradiacién de la cadena mamaria interna usando un campo iinico de electrones 0 una combinacién de un haz de electrones y un haz de fotones. El segundo ejemplo se ocupa de la inadiacién de un adenocarcinoma de prostata, El tercer ejemplo ilustra como elaborar el informe de la irradiacion de un carcinoma bronquial. Conclusiones Este suplemento al informe ICRU 50. proporciona recomendaciones actualizadas que incluyen los muchos avances en téenicas de itradiacién, planificacién y definicién de blancos basada en téenicas de imagen. Para ayudar al necesario proceso de toma de decisiones se define € introduce el concepto de Indice de Conformidad, Finalmente, se proporciona una guia clara para la elaboracion de informes en el tratamiento de pacientes individuales y series de pacientes. Por todo ello este suplemento guiaré y fomentaré los procedimientos de la radioterapia moderna,Prescripcion, Registro y Elaboracion de Informes en la Terapia con Haces de Fotones (Suplemento al Informe ICRU 50) 1. Introduccién Si las téenicas de irradiacién fueran perfectas, seria posible irradiar la totalidad del "Volumen a tratar’ de forma homogénea (p.ej. 60 Gy) y sin impartir dosis a los tejidos sinos circundantes. Por ejemplo, en esta situacidn ideal, la dosis prescrita seria 60 Gy, la dosis registrada (en la ficha de tratamiento) seria también 60 Gy, y la dosis informada (pei. para publicacién 0 en estudios multicéntricos) seria tambien 60 Gy. Desafortunadamente, este ideal no puede ser aleanzado, ya dosis en el volumen blanco puede variar entre limites instante amplios, dependiendo de las condiciones téenicas. Fn la actualidad, debido a las limitaciones de las téenicas de inadiacion disponibles, a diferencia entre la dosis maxima y la dosis minima en el volumen blanco aleanza con frecuencia un 10, un 15 0 incluso un 20 %, Por ello, pueden introducirse grandes discrepancias, dependiendo de los, criterios utilizados para la prescripeién, el registro y la elaboracién del informe del tratamiento. Un probiema adicional puede ser el que los tejidos sanos reciban con fiecuencia niveles de dosis similares a la dosis prescrita y que en ocasiones se aproximan a los limites de tolerancia 0 Jos superan. Dische ef af, (1993) han afirmado que hay evidencia, rocedente de datos clinicos publicados, y sugerida por el andlisis de los datos del estudio piloto CHART, de que una diferencia de dosis tan pequetia como un 5% puede llevar al ‘empeoramiento 0 la mejora del control tumoral asi como a Una alteracién del riesgo de morbilidad, Una incertidumbre del 5% puede introducirse de varias formas en la slaboracién del informe (p.¢j. no clarificando en el informe nivel de dosis 100, 95, 90 6 85 %). Una revision de articulos (Dische er al. 1993) indiea que en menos del 40% de los articulos la calidad del informe es aceptable. Un informe inadecuado puede Hlevar a una interpretacién ‘errénea de un estudio y a su inadecuada aplicacién. Dische et al. recomiendan fitmemente que sea politica editorial publicar s6lo aquellos articulos en los cuales la dosis de radiacion esté descrita de forma adecuada y sin ambigitedad, y recientemente Bentzen (1998) ha dado ‘ambién esta recomendacién, El problema ha sido también revisado por Landberg y Nilsson (1993). La Comisién Intemacional de Medidas y Unidades de Radiacian (ICRU) reconocié la importancia de estos problemas hace muchos afios y, en 1978, publicé el informe 29, Especificaciin de Dosis para ta Elaboracién de Informes en Terapia con Haces Externos de Fotones Electrones (ICRU, 1978). Desde entonces, se hizo evidente la necesidad de una posterior interpretacién de los conceptos relatives a la especificacién de la dosis, y que serfan necesarias indicaciones adicionales si esas primetas recomendaciones publicadas en el informe ICRU 29 iban a ser aplicadas mis ampliamente. Ademés, el rapido aumento del uso de ordenadores en radioterapia, que permitian una mejor planificacién y evaluacién (3D) de la distribucién de dosis, modificaba la prictica clinica, y en 1987 ICRU publicaba sw informe 42, Uso de Ordenadores en los Procedimientos de Radioterapia Externa con Haces de Fotones y Electrones de Alta Energia (ICRU, 1987). En 1993, ICRU publicé el informe 50, Prescripcién, Registro y Elaboracién de Informes en Terapia con Haces de Fotones (ICRU, 1993) que reemplazaba al informe 29. Puesto que la terapia con haces de electrones y su dosimetria presentan problemas especiticos, es itil tratarlos separadamente; este seri el propdsito de otro informe ICRU que se encuentra en preparacién. La especificacién de dosis para otras téenicas de radioterapia ha sido tratada por la ICRU en el informe 28, Especificacién de Voliimenes y Dosis para ta Elaboracién de Informes en Terapia Intracavitaria Ginecolégica (ICRU, 1985), y en el informe $8, Expecificacién de Voliimenes y Dosis en Terapia Intersticial (ICRU, 1997). Informes ICRU de proxima aparicidn versarin sobre especificacién de dosis para haces de protones y neutrones. Cinco afios después de 1a aparicién del informe 50, la ICRU. decidié que seria apropiado definir conceptos adicionales y formular de forma més precisa algunas definiciones relativas a volimenes, margenes, érganos de riesgo, y variaciones e incertidumbre de dosis, a fin de fomentar ain més un lenguaje comin y facilitar_ el intereambio de informacién cientifica y clinica, Este documento es el resultado, Las revisiones dadas aqui no contradicen las recomendaciones del informe 50. Mais bien reflejan los desarrollos ocurridos desde 1993. Varias razones justifican esta actualizacién del informe ICRU 50. En primer lugar mejoras recientes en los procedimientos de representacién ¢ imagen, asi como en la administracién de radioterapia de precisién, permiten mayores dosis en los2. Volimenes 2.1. Introduccién (Puntos de referencia, sistemas de coordenadas y voliimenes) Para conseguir una radioterapia precisa, ha de ser posible relacionar las posiciones de los tejidos, érganos 0 vollimenes con las posiciones y orientaciones de los haces usados tanto para la obtencién de imagenes como para el tratamiento, Esto requiere el uso de tres sistemas de coordenadas, uno en el paciente, otto asoviado a la unidad de imagen y un tercero asociado a la unidad de tratamiento, Las posiciones de drganos, tejidos y _volimenes relacionados con el tratamiento son referidas a puntos de referencia anatémicos © mareas de alineacién y al sistema de coordenadas det paciente. Las posiciones y orientaciones de las unidades de imagen y tratamiento se definen en los sistema de coordenadas dé cada unidad. Los puntos de referencia sirven para relacionar estos sistemas de coordenadas pues estos puntos se encontrarin_ bien dfinidos tanto en ef sistema de coordenadas del paciente como en Io sistemas de coordenadas de las unidades. Las coordenadas del "blanco" pueden asi ser definidas en el sistema de coordenadas externo durante la planificacin, 2.1.1. Puntos de referencia La alineacién del paciente en una posicion estable y reproducible es un requisito previo para. la correcta definicin de volmenes y configuraciones de los haces, La forma més efectiva para conseguirlo es el uso de unos sistemas de inmovilizacién del paciente adecuados. Se usatin entonces puntos de referencia, internos externos, 0 puntos o lineas de alineacién para establecer cl sistema de eoordenadas del paciente y para obtener una alineacién reproducible del paciente en las unidades de imagen 0 tratamiento. Los Puntos de Referencia internos son hitos anatémicos (pe). esiructuras dseas 0 cavidades aéreas) que pueden set wsades para localizar el Volumen Tumor Macrosespico (GTV) y el Volumen Blanco Clinico (CTV) y para ‘onfigurar con precisién la unidad de imagen, simulacién o tratamiento. A menudo seri necesario emplear distintos puntos de referencia para haces distintos y si tuviéramos mis de un GTV 0 CTV, Los Puntos de Referencia Externos son puntos pelpables o visibles localizados en la superficie del cuerpo ‘el paciente, 0 proximos a ella, o en la superficie de Aspositivos inmovilizadores que se cian al exterior del cuerpo (pj. méscaras faciales y colchones de vacto), ‘También pueden usarse como puntos de referencia externos ‘marcas en la piel o tatuajes de alineacién que guarden con la totalidad del cuerpo una relacion reproducible (pj estructuras 6:95). 2.1.2, Sistemas de coordenadas En a planificacién y realizacién del tratamiento se enplean tres tipos distintos de sistemas coordenados. Sistema de coordenadas del paciente. El sistema de coordenadas para el paciente esta basado en puntos de referencia internos o externos, EI sistema de coordenadas se define empleando uno de estos puntos como origen y otros puntos para la orientacién y la alineacién del paciente. Sistemas de coordenadas de las unidades de imagen y tratamiento. Estos sistemas se definen respecto a los distintos elementos de la unidad, brazo, colimadores, haz de radiacién, haz luminoso, haces laser de alineacién y desplazamientos de la mesa, La figura 2.1 (modificada del informe ICRU 42 [ICRU 1987) presenta los tres diferentes sistemas de coordenadas: del paciente de las unidades de imagen # de las unidades de tratamiento 2p, ¥ Pinto de eran nemo 6, =Punto de eerenciay ysstema de coorenadas Sstema de coorenadas do feet paciento lauded de imagen Ya i) y= Punto de eforencia axtemo y ssiema do coocanadas ‘ela ida de rata Fig. 2.1, Ejemplo de un cunjunto de sistemas de coondenadas: Ce = el sistema de referencia del paciente en referencia interno, lacidn a un punto de G.=l sistema de referencia solidrio a la unidad de imagen empleado pra la adquisieién de informacion (p.e. TC) (Ca = Fl sistema de referencia solidari ala uni de terpia para referie las variaciones geométricas de Tos haces y el paciente respecto ® ua nto extemo de referencia, 2.1.3. Volamenes La determinacién de los volimenes de tratamiento de un paciente con enfermedad maligna consiste en imma especificacién secuencial de tejidos, drganos y voliimenes, Estos voltimenes son (Figs. 2.13, 2.14 y 2.16): Volumen Tumor Macroscépico (GTV) ‘Volumen Blanco Clinico (CTV)a Volumen Blanco de Plnificacién (PTV) Volumen Tratado Volumen Iraiado Organos de Riesgo (OR) Volumen de Planiicacin del Organo de riesgo (PRV) Mas adelante se discutri cada uno de estos vokimenes Debe sefalase que el GIV y el CTV representan volimenes en los que se conoce o sospecha la existencia de tumor, y que el OR representa tejido normal el resto son concepios puramente geométricos que no sc corresponden estriclamente con tejdos u Srganos 2.2. Volumen Tumor Macroscépico (GTV) El Volumen Tumor Macroscopico (GTV) es la extension y localizacién demosirable del crecimiento maligno. EI GTV consiste en el tumor primario ("GTV primario") y- posiblemente linfoadenopatias iTV nodular") y otras metistasis ("GTV M"). Casi siempre el GTV corresponde a aquellas partes del crecimiento maligno donde la densidad de células tumorales es mayor. Debe impartirse por tanto una dosis adecuada a todo el GTV para aleanzar el objetivo de la terapia radical En ocasiones no ser posible definir un GTV tras intervencién quinirgica La forma, tamafio y posiciin del GTV pueden determinarse mediante examen clinico (p.ej. inspeceién, palpacion, endoscopia) o téenicas de imagen (p.ej. rayos X, TC, radiografia digital, ultrasonografia, RMN y medicina nuclear). Los métedos usados deberin satisfacer los requerimientos necesarios para clasificar el tumor de acuerdo a los sistemas TNM (UICC, 1997) y AICC (AIC, 1997), De esta forma la definicién del GTV estara de acuerdo con los criterios de cién TNM. La figura 2.2 muestra un ejemplo, La forma y tamano del GTV (tumor primario, Tinfoadenopatias metastisicas y otras metistasis) puede diferir on apariencia, en ocasiones significativamente, ddependiendo de la téenica de examen empleada en la evaluacidn, pe. palpacién, mamografia, rayos X y examen macroseépico de la pieza quinirgica para tumores de mama (cjemplo de la figura 2.3), TC y RMN para algunos tumores cerebrales. El oneslogo radioterapeuta indicard qué método ha sido usado para la evaluacién y la definiciOn del GTY. En cualquier caso, aun empleando las mismas téenicas, las variaciones entre observadores distintos pueden "ser significativas (Fig. 2.4) EIGTV puede estar confinado sélo a parte de un érgano (pj. un cancer de mama TI) o puede implicar un érgano completo (p.cj. en metistasis cerebrales miiltiples). El GTV puede extenderse, 0 no, més alla de los limites normales del ‘Srgano implicado. Para la elaboracién de informes, el GTV seri deserito en términos anatémicos o topogrificos estindar, p.cj. "tumor de 18mm x 12mm x 20mm en el lébulo izquierdo de la prostata, adyacente a la capsula pero sin romperla’, En muchas ocasiones, una descripcién verbal podria ser wasiado incémoda, por lo tanto, para registro y andlisis necesario un sistema de clasificacién, Se han propuesto muchos sistemas para codificar la descripcién anatémica, algunos de los cuales se meneionan en el informe ICRU 50 (ICRU, 1993), Fig. 2.2 Examen clnico de un paciene con eareinoma en el suelo de laboca (caso nimero 4, spénics informe ICRU 50) El examen muestra un tumor parialmente ulerado de 45 mm» 35 mm x 40 mm, El tumor s¢extiende Ia Lengua, con infiltrasén profunda de los miseulos, sin aanzar la. linea media, No hay adenopatias regionals. La biopsia muestra carcinoma infilrate de culas escamosis moderadamentediferenciadss Por tant Diagndstico, so: Careinom oral (]CD-02 = C049), grado; carcinoma infltrante de _oélulaseseamosss rmoderadamenteiferenciado (SNOMED = 807032, TNM = G2). [Extensidn y estado: T4 NO MO= IVA GTV: Iugar~ suelo de boca izierdoy legs anatémico, FCRU 50, tabla 1.2 ivi inguinda (ebdigo 049-2 002.92), (contesa del Hospital Universitario Malm, Succ) Existen al menos tres razones para describir ¢ informar el GTV de una forma completa y precisa, En primer lugar, como se indie anterionmente, para la estadificacién, p.ci., de acuerdo al sistema TNM. En segundo lugar, porque una dosis adecuada deberi administrarse como minimo a todo el GTV para aleanzar el control local del tumor en el tratamiento radical (en caso contrario, la probabilidad de control local deerecerd). En tercer lugar, la regresion del GTV durante el tratamiento puede usarse, con cuidado, como predictor de la respuesta tumoralFig. 2.3, Aparioncia de un cdncer de mama tbuloxuetl en Mamograi (riba izaierd. lagen de rayos X dela piezaquirirgia (arriba derecha). Imagen macrosedpica de la pieza quiririca (abajo izquietda), Imagen microscopic de lapieza quiingica (abajo devecha). Depenendo de que método de examen se uiliee para esablecer el tamatio del GTV, podemos llegar a diferentes categoria TPT (e incluso diferentes «stis) en la elasiicacion TNM (Conesa del Hospital Universitario de Malmo, Sueci) 2.3. Volumen Blanco Clinico (CTV) Fl Volumen Blanco ‘gjido que contiene un inico (CTV) es un volumen de demostrable 0 enfermedad ‘maligna subelinica que debe ser eliminada, Este volumen debe ser tratado adecuadamente para alcanzar el objetivo de la terapia radical, El Volumen Blanco Clinico es, al igual que el GTV, un concepto puramente clinico-anatomico y puede ser descrito como aguel que incluye, junto al tumor conocido, estructuras con sospecha no demostrada clinicamente, de diseminacién (de aqui "enfermedad subelinica”), Macroscépicamente, los tumores pueden aparecer bien delimitados o tener bordes indefinidos (Fig.2.5.) Cuando se realiza el examen microscépico de un cancer, menudo se encuentran extensiones subelinicas en forno al GTV (Fig2.6). Ademais, las Areas sospechosas de diseminacién subelinica, p.ej. nodos linfiticas regionales (NO), pueden ser consideradas para la terapi De este modo, pueden describirse dos tipos de enfermedad subclinica (adyacente al GTV y distante, p.ej ticos), como se ilustra en la Fig, 2.7. La prescripeién se basa entonces en la asunciéa de que en algunos rganos © tejidos definibles anatémicamente, podria haber, con algin nivel de probabilidad, células eancerosas; aun cuando éstas sean subclinicas y no puedan detectarse con las técnicas disponibles hoy dia. La estimacién de esta probabilidad se basa en la experienc clinica proveniente de —tratamientos adecuadamente documentados y de su seguimiento, Para la prescripcién del tratamiento, estos depositos subclinicos (0 su probabilidad de existencia) pueden ser descritos en términos de riesgo de manifestaciones detectables posteriores si no son tratados adecuadamente en su estadio subelinico, los nodosFig. 2-4. Representacén esquemitca de las radiografias latrales de dos pacientes con tumores cerebral, donde el GTV ha sido delimitado por 8 oncélogos radioterapéuas (raze continuo) 2 radidloges (linea putea) 2 neurocrujanos (linea discontinua) (adaptado de Leunens etal. 1993.) En un paciente particular, pueden existir més de un CTV para los cuales se prescriben dosis diferentes. En Ia Fig2.7. se ilustra una situacién en la que se consideran un tumor primarioy sus. linféticos regionales de forma separada (p.ej. en procedimientos conservadores de mam). En otras situaciones, el objetivo es tratar dos 0 mis, volimenes blanco clinicas a diferentes niveles de dosis. Un ejemplo de esto es el empleo de sobreimpresién, donde a menudo el volumen de alta dosis (que normalmente contendré al GTV) se sitia dentro del volumen de baja dosis 2.3.1. Prescripcién del tratamiento de extens subelinicas adyacentes a un GTV nes La experiencia clinica indica que fuera de los limites del GT existe generalmente extensién subclinica, ie., células malignas individuales, pequefias agrupaciones celulares © extensiones microseépicas que no pueden ser detectadas por procedimientos de estadificacién, El GTV, junto con estos vollimenes de extensién subelinica local, puede ser definido como el Volumen Blanco Clinico (CTV) si se prescribe a ambos una misma dosis. Este CTV se llamari usualmente Volumen Blanco Clinico Uno (CTV 1). Si el GT ha sido climinado mediante cirugia radical, pero se considera necesaria Ia radioterapia para los_ tejidos préximos que permanecen en el lugar donde se encontraba el GTV extirpado, este volumen se denota también usualmente como CTV I 2.3.2. Prescripcién del tratamiento de extensiones subelinicas distantes del GTV Pueden considerarse también, para terapia, volimenes adicionales con presunta dispersion subelinica (p.ej. nodos linfiticos regionales). Estos se definen también como Volumen Blanco Clinico y pueden designarse como CTV 1, CTV IL, etc. Para la elaboracién de informes, el Volumen Blanco Clinico debe definirse con términos anatémicos claros o acordes a los e6digos conespondientes conforme a las recomendaciones para el GTV (ver por ejemplo la tabla 1.2 en el informe ICRU 50). La identificacién y descripeién de los GTV y de los CTV es por tanto parte de la prescripcién del tratamiento, Debe resaltarse que la prescripeién de los GTV y CTV se basa en general en principios oncoldgicos, y son independientes. de la propuesta terapéutiea, En_ particular, no son especificas de la radioterapia, Por ejemplo, en cirugia se toma un margen de seguridad en torno al ‘Volumen Tumor Macroscépico de acuerdo al juicio clinico, Jo que implica el mismo uso del concepto Volumen Blanco Clinico que en tratamientos con haces externos -de radiacion. También en braquiterapia deben ser definidos los, voliimenes a tratar y, por lo tanto, se utiliza el concepto de CTV. Las definiciones de GTV y CTV forman parte de la prescripcién basica del tratamiento; y ambos son esenciales para el registro médico, Sus definiciones deben preceder a Ta seleceién de la modatidad de tratamiento y_ los subsecuentes procedimientos. de —planificacién del tratamiento, 2.4. Volumen Blanco de Planificacién (PTV) 24.1. Margenes por variaciones geométricas ¢ incertidumbres Una vez que han sido definidos los GTV y se ha adoptado la radioterapia externa como modalidad de tratamiento, debe seleccionarse una disposicién adecuada de haces para lograr una distribucién de dosis aceptable. La computacién de Ia distribucién de dosis puede hacerse actualmente s6lo en una modelizacién estitica, cuando de hecho existen variaciones e incertidumbres en las, posiciones, tamafios, formas y orientaciones de los tejidos del paciente y de los haces en relacién a un sistema de coordenadas comtin, Estas se observaran tanto durante cada sesién (variacién intraftaccional) como entre unaFig. 25, Ejemplo de dos patrones distntos de crecimiento maeroscépico en tumores de pulimén, Ata iaauierda wn carcinoms de clulas grandes en la peiferia del pulmén. El tumor esti bien delimitado. Ala derecha un easo de cincer de pulmsin de eélulas pequefas (SCLS), con un tumor iregul € (De: Dana-Farber Cancer Institute, Atlas de sesién y otra (variacién interfraccional), Los errores pueden introducitse también entre los procedimientos de imagen y 1a planificacién y entre la planificacién y Ia primera sesion de tratamiento, Las distribuciones de dosis representan_ situaciones sstiticas y no reflejan las incertidumbres en el posicionado de érganos y paciente respecto a los hace: cuenta este he jaden margenes, dur el tratamiento algunos tejidos pueden desplazarse hacia el interior 0 el exterior del campo terapéutico: produciendo una sobtedosificacién o una subdosificacién, Otros tejidos pueden moverse en el entomo de un gradiente de dosis siendo dificil establecer la dosis exacta recibida por cada parte del tejido. Por otra parte, el uso de margenes demasiado grandes dard lugar a una morbilidad innecesaria, No existe una solucién ideal, y deberi buscarse un ‘compromiso aceptable. Para evitar desviaciones significativas respecto ala peescripcién en cualquier parte del CTV, deben aiiadirse mirgenes al CTV debido a las variaciones en su posicién, tamaio y forma, en cada fraceién o entre fracciones. Esto Iva al concepto de Volumen Blanco de Planificacién (PTV), (CRU Report 50 [ICRU, 1993). ndstico Oncolbpico. T-Skarin M.D. (Fd). 1B. Lippincott Publishing, 1991. Con perso Resulta dificil cuantificar fos diferentes tipos de variaciones ¢ incertidumbres, asi como sus mutuas influencias. Se esti forzado entones hipdtesis y en algunos. las difere variaciones € incertidumbres de acuerdo a aquéllas. Desarrollos recientes, p.ej. en imagen portal electronica (Holmberg e¢ al. 1994; Ekberg et al. 1998) y otras técnicas (Ross ef al. 1990; Schwartz ef al. 1994) permiten hoy dia luna mejor cuantificacién de estas incertidumbres. Otras mejoras. téenicas, como el. control respiratorio det inicio de irradiacién, pueden influir en el tamafio de los margenes seleecionados. @ asumir ciertas Para el plan de tratamiento final (definicién de los tamafios de los haces, etc.), todas las variaciones ¢ incertidumbres deben ser consideradas, y su efecto global definiti un volumen estitico (Volumen Blanco de Planificacin [PTV]. La necesidad de los mergen, incluidos en el PTV, es resultado de una serie variaciones geométricas e incertidumbres relativas al punto de referencia y al sistema de coordenadas, En la tabla 2.1 se dda una lista de las mismas, y las figuras 2.8-2.13 y la tabla 2.3 muestran ejemplos clinicos. La dosis al PTV es representativa de la dosis al CTV,120 Cancer de mama, tamajios patologicos < 2.om,n=130 100 80 60 40 Porcentaje acumulado de casos 20 0 1 2 3 4 6 z 8 10 Distancia (em) desde el tumor (estimado patolégicamente) Fig.2.6,Ejemplo de la dstbucion de focos tumorates para diferentes distncias desde el borde del Velumen Tumor Macroscdpico ("wumor de referencia") Este grifico muestra la proporcion residual de casos con focos tumorales mis alli de la distancia especificada medida desde el tumor de referoncia. Los porcentajes indica Ia proporeidn de casos en fo00s tumorales mis ali del punta dado en In abscisa (sto es, distancia dexde el tumor de referent) A: Sin focos tumors fuera del tumor de referencia (41% de casos) 'B:Facos tumorales en los 2 em del tumor de rete wi CC: Foco tumoral no invasivo a mas de 2m de dis de casos). Nose especitic la distancia exaeta nel eardter invasive 0 no invasive sia del tumor de referencia (28% de casos). D: Foco tumoral invasivo amas de 2 cm de distancia del tumor de referencia (14% de caso). Reprodcio de Holland et af, 1985. [CANCER 1985, $6: 979.990. © 1985 American Cancer Society. Reimpreso con permiso de Wiley-Liss, Ine. una subsidiaria de John Wiley & Sons, In] La definicion de un margen puede dar cuenta de todas las vatiaciones ¢ incertidumbres potenciales o incluir sélo tna cierta proporcién (pj. 2 desviaciones esténdar), Pueden también ser necesarias otras consideraciones, p.¢j si se tiene en cuenta sélo Ia respiracién normal, pero se desprecian los efectos de una inspiracién profunda (ver tabla 2.2), La informacién sobre tales decisiones es itil. El problema de los mirgenes necesarios para tener en cuenta las variaciones geométricas y las incertidumbres es actualmente objeto de gran interés. Pueden encontrarse analisis generales del problema, que incluyen la aplicacién de filosofias del riesgo y modelos biométricos, en los informes de Michalski (1994), Austin-Seymour e7 al. (1995a, 1995b), Purdy ef al. (1996), y Aaltonen-Brahme et al. (1997), Algunos articulos han hecho mencién explicita de situaciones clinicas. Los problemas encontrados en la radioterapia de la regién pélvica han sido discutidos por Ten Haken ef al, (1991), Hunt ef al. (1995), Roeske ef al (1995) y Tinger er al. (1996), y los problemas en el posicionado de los haces en tratamientos de Ia regién toricica por Willet ef al. (1987), Creutzberg ef al. (1992), Weltens ef al. (1993), Balter ef al. (1996) y Jacobs et al. (1996). La situacion para tumores de cabeza y cuello es analizada por Hunt et at, (1993), McParland (1993) y Hess et al. (1995); para edncer de mama por Fein et al. (1996), y para la region abdominal por Lax et al. (1994) y Moerland ef al. (1994), La radiocirugia esterotixica es evaluada por Yeung et al. (1994). Para determinar los margenes es itil pensar en tézminos de los dos tipos de incertidumbres, margenes internos y margenes de configuracién, 24.1.1 Margen Interno (IM) y Volumen Blanco Interno ary) Se debe afiadir un margen al CTV para compensar durante la terapia los movimientos fisiolégicos esperados y las variaciones en tamaio, forma y posicién del CTV especto. a un punto de referencia interno y su correspondiente sistema de coordenadas. A este margen se Je denomina a este Margen Intemo (IM). El Margen Interno, por lo comin asimétrico en tono al CTY, tiene como finalidad la de compensar todos los |Derlde de lla uals Fig. 2.7. jemplo esquemitico de un GT (timoe demostrable = rea semibread) y los CTV considerados por sospecha de extensiénsubelinics, alrededor del GTV (CTV I, que inciuye aqui al GTV) y a ganglios lnfticos regionales (CTV 11 = dea en blanco), La densidad de culos tumorales es alts en el GTV, pero puede ser heteropénea (pj. «eau de scrosis). Proxima al GTV (suponiend que no existe un borde anaténico natural tat como pleura parietal en linforas det medistino, es de ‘spear que exisia una zona con extension subelinica, probablemente con tuna disminucion global de la densidad de células tumorales con a distancia. Es diel establecer la verdadera varacion de la densidad de cilulastumorales en esta zona (margen de seguridad) y probablemente varie con el tipo de tumor y st localizacin, Para el ejemplo clinica mostrdo aqui, no puode probarse Ia existencia de tumor en los vases lnfttos regionals yen los ndduls inticos (NO) pero, basindose en la experiencia clinica, se asume que los néduls linfticos pueden contener extension subeliica, aunque no los vasos infatcos conecores, movimientos y variaciones de tamafio, posicién y forma de los drganos y tejidos contenidos en el CTV 0 adyacentes al mismo, Fsos movimientos podrian ser resultado, por ejemplo, de la respiracién, el diferente llenado de la vejiga © el recto, de la deglucién, del latido cardiaca 0 de movimientos intestinales, Estas variaciones internas son entonces bisicamente fisioldgicas y tienen por resultado cambios de localizacién, tamafo y forma del CTV. Estos no pueden ser controlados ficilmente. No dependen de incertidumbres externas de la geometria del haz, pero pueden depender del posicionado diario del paciente. EL témino Volumen Blanco Intemo (ITV) ha sido propuesto como representacién del volumen que abarca al CTV y su Margen Intemo (Landberg er al, 1996; Aaltonen- Brahme er al, 1997), BI ITV esti referido al sistema de coontenadas del paciente 2.4.1.2 Margen de configuracién (SM) Para dar cuenta de forma especifiea de las incertidumbres (imprecisiones. y —_pérdidas de reproducibilidad) en ef posicionamiento del paciente y la alineacién de los haces terapéuticos durante la planificacién yaa lo largo de las sesiones de tratamiento, es necesario un Margen de Configuracién (SM) para cada haz. Fl Margen de Configuracién es referenciado en el sistema de coordenadas extemo, Las incertidumbre que habrin de compensarse pueden variar en las distintas direcciones Fig. 28, Ejemploclinico de cambio en el tamaio del GV durante e! ‘rstamiento (variacién entre fracciones). Paciente con carcinoma de ceséfago, Fl barioingerido muestra que el tor, el ual eta voluminose antes de tratamiento izquierda) ha disminuido durante el curso de mismo y fnalmente ha desaparecido macrosedpicamente(derecha), anatémicas y, por tanto, el tamafto de los mirgenes dependerd de la geometria de irradiacién seleccionada, Las incertidumbres dependen de diferentes tipos de factores, tales como! Variacién en et posicionado del paciente Incertidumbres mecinicas del equipamiento (p.cj hholguras del brazo, de los colimadores y de la mesa) ‘+ Incertidumbres dosiméticas. ‘© Birores de trasferencia desde el TC y el simulador a la unidad de tratamiento. © Factores humanos Estos pueden variar de un centro a otro, y en un mismo centro, de una miquina a otra. El uso de inmovilizadores del paciente, la aplicacién de programas de garantia de calidad, y factores humanos tales como la habilidad y la experiencia de los técnicos en radiologia y radioterapia, son importantes y deben ser tenidos en cuenta, El uso de sistemas de verificacién y registro (en tiempo real o no) puede ser también importante y puede modificar significativamente el tamaio de los méirgenes de configuracion —nevesarios. La Fig2.14._ilustra cesquemiticamente los diferentes margenes y voliimenes, asi como sus relaciones, Nétese que, en algunos casos, el Margen Interne toma valores muy pequefios (p.ej. en tumores eerebrales), y en otros casos el Margen de Configuracién puede ser muy pequefio (p.ej. con correccién en tiempo real de los distintos errores y variaciones de configuracién),