Nome do Anexo: Número do Anexo

Modelo de relação dos profissionais do SESMT e designados de segurança e medicina do trabalho Nº 3

Vinculado ao Instrumento:
Procedimento Empresarial de Segurança e Saúde do Trabalho em Obras e Serviços Contratados – PE-RH0003 - v.10

Empresa/Razão Social CNPJ

Endereço (Sede/Matriz) CEP
Cidade UF
Data de emissão
Nº do Contrato Período do Contrato
do documento
Objeto do Contrato
(Resumido)

Quadro 01 - Dimensionamento do SESMT – Conforme NR-04

Endereço do serviço/obra
Nº de Empregados no Há necessidade de
CNAE Grau de Risco ( )Sim ( ) Não
serviço/obra constituir SESMT?

Quadro 02 –Dimensionamento dos profissionais designados de segurança e medicina do trabalho

Há necessidade da designação de profissionais de Segurança e Medicina do Trabalho? ( ) Sim ( ) Não Quantidade por cargo

Quadro 03 - Relação dos Profissionais do SESMT e designados de segurança e medicina do trabalho

Nº de Registro
Entidade de Telefone/ Integrante do
Nome Cargo na Entidade de Currículo Profissional
classe Celular SESMT
Classe

_____________________________________________________
Nome, RG e Assinatura do Responsável pela Empresa Contratada
Notas:
1. O responsável pelo SESMT deve ser cadastrado na primeira linha com a observação “Responsável pelo SESMT”.
2. No currículo profissional deve ser detalhada a(s) experiência(s) profissional(is) inerente(s) às atividades a serem desenvolvidas pelos mesmos.
3. Anexar a este documento cópias de: registro de classe; registro funcional do profissional; Anotação de Responsabilidade Técnica – ART, no
caso de Engenheiro de Segurança do Trabalho; Registro do SESMT no SRTE.
4. Caso não sejam necessárias a constituição do SESMT ou a designação de profissionais de segurança e medicina do trabalho,
só será preenchido o Quadro 3.

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