PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Tn L No. RM : 7682457
Umur : 47 th Pekerjaan : Tani
Jenis :Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 16 Agustus 2016
Pendidikan : SD Tanggal : 17 Agustus 2016
Pengkajian
Alamat : Jember Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
pasien
II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik:
Spinal Cord Injury Lumbal 3,4,5
2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri pada punggung belakang
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluh nyeri sepanjang leher hingga tulang belakang. Pasien
mengatakan bahwa tidak bias menggerakkan kedua tangannya dan hanya bias
menggeser kedua kakinya.
Pasien mengatakan bahwa nyerinya muncul terus menerus dan makin nyeri
jika di buat bergerak. Pasien mengatakan bahwa nyerinya seperti ditusuk
tusuk. Pasien mengatakan bahwa nyerinya berada di sepanjang leher hingga
tulang belakang. Pasien mengatakan dari angka 1-10 nyerinya berada pada
skala 8. Pasien merasa sangat tidak nyaman dengan keadaannya saat ini.
4. Riwayat kesehatan terdahulu
Pada 5 hari yang lalu pasien tertimpa pohon pisang pada saat bekerja di
sawah. Pasien sebelumnya dirawat dirumah karena setelah kejadian tidak
terdapat gejala yang serius, namun pada hari kelima pasien tidak dapat
menggerakkan tanggan dan kakinya sehingga keluarga membawanya ke
rumah sakit. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit hipertensi atau DM
a. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan bahwa beliau tidak ada alergi terhadap makanan atau
obat manapun
 b. Imunisasi:
Pasien mengatakan bahwa beliau tidak pernah di imunisasi waktu kecil
c. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dahulu adalah perokok aktif.
d. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga pasien mengatakan bahwa ketika ada keluarga yang sakit
keluarga membeli obat di toko terdekat
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat yang seperti ini.

Genogram:

Keterangan :

= Pasien = Meninggal

= Laki-laki
= Tinggal serumah

= Perempuan

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
 Keluarga menganggap bahwa sehat adalah dimana klien dapat beraktifitas dan
bekerja. Keluarga mengatakan jika klien sakit sering diperiksakan ke
pelayanan kesehatan
Interpretasi :
Keluarga mampu mengambil keputusan pemeliharaan kesehatan

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
IMT = BB
(TB)2
60 = 24,9
2
(1,55)

- Biomedical sign :
Hb : 14,2 (13,5-17,5) grdL
Leukosit :11,5 (4,5-11,0) 10/L
Trombosit : 399 (150-450) 10/L
Hematokrit : 40,2 (41-53) %

- Clinical Sign :
Pasien dalam kondiri composmentis dengan GCS 4-5-6. Dalam
pemenuhan nutrisi pasien dibantu oleh keluarga

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien susah sekali makan, hanya
mau makan seperempat porsi. Untuk saat ini pasien diberikan susu
rendah protein.

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi : tidak terkaji karena menggunakan kateter
- Jumlah : 100 cc
- Warna : kuning jernih
- Bau : berbau urine
- Karakter : cair seperti urine normal
- BJ :-
- Alat Bantu : klien menggunakan kateter
- Kemandirian : dibantu . dibantu oeh keluarga
- Lain : Urea 37 gr (26-43)
BUN 18 mg (6-20)
Kreatinin serum 0,8 (0,6-1,3)
Asam urat 6,0 (3,4-7)
 BAB
- Frekuensi : belum BAB
- Jumlah :-
- Konsistensi :-
- Warna :-
- Bau :-
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu : tidak ada
- Kemandirian : dibantu keluarga
- Lain :

4. Pola aktivitas & latihan

Keluarga mengatakan aktivits pasien sekarang banyak dibantu oleh keluarga.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :
Pasien mengatakan bahwa tidak sesak.
RR : 21x/mnt
Fungsi kardiovaskuler :
TD 110/80
Nadi : 85 x/mnt
Terapi oksigen :
Pasien dapat bernafas spontan tidak menggunakan bantuan oksigen.

5. Pola tidur & istirahat

Durasi :8 jam
Gangguan tidur :Pasien mengatakan bahwa beliau susah tidur di rumah sakit
Keadaan bangun tidur :tidak terkaji
Lain-lain :-

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :pasien mengatakan bahwa masih bisa
mengingat kejadian saat tertimpa pohon waktu itu
 Fungsi dan keadaan indera :
Mata : ikterik (-), isokor (+), konjungtiva putih keadaan bersih, reflek cahaya
bagus, visus 6/6
Hidung : penciuman bagus
Telinga : pasien masih dapat mendengar
Mulut : klien dapat makan dengan mulut
Interpretasi :
Keadaan fisik klien bagus

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien masih
dapat diajak bergurau dengan keluarga ketika
kedaannya seperti demikian
Identitas diri : Identitas diri klien adalah sebagai
seorang ayah
Harga diri : Ketika sakit klien optimis bias
kembali sehat seperti
dahulu kala
Ideal Diri : Ideal diri klien adalah menjadi
seorang ayah yang
baik untuk anak-anaknya
Peran Diri : -
Interpretasi : Pola persepsi klien tidak ada
gangguan

8. Pola seksualitas
Hubungan dengan istri dan anak klien harmonis tampak istri dan anak klien
selalu menjaga klien semenjak sakit, Fungsi reproduksi pasien terjadi
gangguan akibat kejatuhan pohon pisang klien harus bed rest di rumah sakit

9. Pola peran & hubungan

Peran pasien dalam rumah tangga adalah sebagi kepala keluarga. Tampak
hubungan yang harmonis antara pasien dengan istri dan anak, dimana istri dan
anak selalu menjaga pasien saat di rumah sakit.

10. Pola manajemen koping-stress

Keluarga pasien mengatakan bahwa saat dirumah pasien adalah orang yang
sabar dan tidak mudah marah.Jika ada masalah pasien menyelesaikan dengan
kepala dingin.
 11. System nilai & keyakinan
Keluarga mengatakan bahwa sakit yang dialami pasien adalah ujian dari
Tuhan.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien komposmentis
GCS : 4-5-6
Tanda vital:
- Tekanan Darah :110/80 mm/Hg
- Nadi : 85 X/mnt
- RR : 21 X/mnt
- Suhu : 36,2 C

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
I : keadaan bersih, hitam sedikit uban, distribusi merata, tidak ada benjolan
P : tidak ada nyeri tekan

2. Mata :
I : normal, tidak ada edema pada palpebral, ikterus (-), anemis (+), isokor (+)
P : tidak ada nyeri tekan

3. Telinga
I : simetris, bersih

4. Hidung
Tampak bersih, distribusi bulu hidung normal,

5. Mulut
Mulut terbuka, gigi terlihat kotor

6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak teraba pembengkakan tyroid

7. Dada
Jantung
I : keadaan dada simetris, tidak terlihat ictus cordis, tidak ada jejas
P : tidak ada nyeri tekan, iktus kordis teraba pada Ics ke 5
 P : pekak
A : terdengar S1 dan S2 tunggal
Paru
I : Simetris, pergerakan nafas seimbang,
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Sonor
A: ronkhi

8. Abdomen
I : tidak ada asites, tidak ada jejas
A : suara peristaltik usus 4x/menit
P : timpani
P : tidak ada nyeri tekan

9. Urogenital
Urogenital pasien terpasang kateter urine dengan keluaran urine 100cc, warna
kuning kemerahan dengan bau khas urine

10. Ekstremitas
Nilai Kekuatan otot

0000 0000

1111 1111
Tidak ada edema pada ektremitas
Tidak terasa jika tangan dipegang

11. Kulit dan kuku

Wara kulit pasien sawo matang dengan tugor kulit yang elastis, kuku klien
terlihat hitam dan kotor,

12. Keadaan lokal

Klien terbaring dengan terpasang infus, dan terpasang kateter urine
V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)
Waktu
No Jenis terapi Dosis Rute
Pemberian
1. Mecobalamin 3x1 15.00 Injeksi vena
1cc 23.00
06.00
2. Ketorolac 3x1 gram 15.00 Injeksi vena
23.00
06.00
3. Ceftriaxone 2x1 gram 16.00 Injeksi vena
04.00
 ANALISA DATA

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1. DS :Pasien mengatakan bahwa Trauma langsung Nyeri Akut

nyerinya muncul terus menerus dan
makin nyeri jika di buat bergerakan.
Pasien mengatakan bahwa nyerinya Fraktur vertebra
seperti ditusuk tusuk. Pasien
mengatakan bahwa nyerinya berada di
sepanjang leher hingga tulang Spasme otot vertebralis
belakang. Pasien mengatakan dari
angka 1-10 nyerinya berada pada
skala 8. Iritasi serabut syaraf

DO :
 TD : 110/80 mmHg Perasaan nyeri
 Nadi : 85 x/mnt
 Suhu : 36,2 derajat C
 RR : 21 x/mnt Nyeri akut
 Pasien bed rest
 Pasien tampak meringis
 Skala nyeri 8

2. DS :Pasien mengatakan bahwa tidak Trauma langsung Hambatan

bisa menggerakkan kedua tangannya mobilitas fisik
dan hanya bisa menggeser kedua
kakinya. Fraktur vertebra
DO :
 Kekuatan otot pasien
0000 0000 Kerusakan lumbal 2-5

1111 1111

 TD : 110/80 mmHg Paraplegia paralisis

 Nadi : 85 x/mnt
 Suhu : 36,2 derajat C
 RR : 21 x/mnt
 GCS : 4-5-6
 Pasien bed rest denga Penurunan fungsi
menggunakan selang infus pergerakan sendi
dan kateter
 Hambatan mobilitas fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

Tanggal Tanggal
No Diagnosa Keterangan
perumusan pencapaian
1. Nyeri akut b.d spasme otot 17 Agustus 2016 21 Agustus
vertebralis 2016
2 Hambatan mobilitas fisik 17 Agustus 2016 21 Agustus
b.d penurunan fungsi sendi 2016
pergerakan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Untuk
spasme otot keperawatan selama 3x24 komprehensif termasuk lokasi, mengetahui status nyeri dan
diharapkan pasien menunjukkan karakteristik, durasi, frekuensi, menentukan tindakan selanjtnya
pengurangan nyeri. Dengan kriteria kualitas dan faktor presipitasi 2. Untuk
hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dari mengkaji respon nyeri pasien
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu ketidaknyamanan 3. Untuk
penyebab nyeri, mampu 3. Evaluasi pengalaman nyeri masa mnegtehui pengalaman nyeri
menggunakan tehnik lampau untuk mempermudah menentukan
nonfarmakologi untuk 4. Ajarkan tentang teknik non tindakan selanjutnya
mengurangi nyeri, mencari farmakologi : breathing exercise, 4. Untuk
bantuan) teknik distraksi menurunkan tingkatan nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri 5. Tingkatkan istirahat pasien
berkurang dengan 6. Kolaborasikan dengan dokter jika 5. Untuk
menggunakan manajemen ada keluhan dan tindakan nyeri menurunkan nyeri pasien
nyeri tidak berhasil 6. Upaya
3. Mampu mengenali nyeri (skala, menurunkan nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang
normal
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kekuatan otot dan range of 1. untuk mengetahui sebesar apa
mobilitas fisik keperawatan selama 5x24 jam motion kemampuan pasien
b.d kerusakan diharapkan pasien dapat 2. Mengukur vital sign 2. Mencegah terjadinya penuruan
rangka perfusi serebral lebih buruk
melakukan mobilitas fisik. dengan sebelum/sesudah latihan dan lihat
neuromuskuler, 3. Untuk mencegah decubitus saat
nyeri, terapi Kriteria Hasil : respon pasien saat latihan
3. Berikan pasien untuk miring bed rest
restriktif
1. Klien meningkat kanan dan kiri 4. Melatih sendi sendi pasien
(imobilisasi).
dalam aktivitas fisik 5. ADL pasien terpenuhi dengan
4. Berikan range of motion
2. Mengerti tujuan baik
pasif/aktif 6. Melibatkan keluarga dalam
dari peningkatan mobilitas 5. Bantu pasien dalam pemenuhan
3. Memverbalisasik proses penyembuhan pasien
kebutuhan ADL
an perasaan dalam 6. Libatkan keluarga dalam Range
meningkatkan kekuatan dan of motion dan miring kanan kiri
kemampuan berpindah
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal /
Dx Jam Catatan Perkembangan Evaluasi
Shift
17 Agustus Nyeri akut b.d 22.00 Mengkaji TTV S:
2016 / Shift spasme otot TD : 130/90 mmHg Pasien mengatakan, “Nyeri
Malam RR : 26 x/mnt yang saya rasakan hilang tapi
HR : 84 x/mnt tidak bertahan lama hanya
Suhu : 36,5oC beberapa jam setelah disuntik
23.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc obat tadi pagi, Sus. Setelah itu
per IV dan injeksi nyerinya muncul lagi”
Ketorolac 1 gram per IV Pasien mengeluhkan nyeri
04.00 Injeksi Ceftriaxone 1 gr pada saat di palpasi
per IV
05.00 Mengkaji TTV O:
TD : 130/80 mmHg Hasil pengkajian TTV
RR : 24 x/mnt terakhir
HR : 88 x/mnt TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36,5oC RR : 24 x/mnt
06.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc HR : 88 x/mnt
per IV dan injeksi Suhu : 36,5oC
Ketorolac 1 gram per IV
Pengkajian Nyeri:
P: nyeri muncul terus menerus
dan makin nyeri jika di buat
bergerakan
Q: nyeri seperti ditusuk tusuk
R: berada di sepanjang leher
hingga tulang belakang
S: dari angka 1-10 nyerinya
berada pada skala 5 sudah
turun dibandingkan dengan
pertama kali dilakukan
pengkajian
T: hilang setelah di suntik,
muncul kembali setelah
beberapa jam mendapat
suntikan

A:
Pasien masih tampak
menahan nyeri

P:
1. Lanjutkan perawatan
dengan mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam atau
distraksi untuk mengurangi
nyeri
2. Amati adanya perubahan
TTV
Gangguan 22.00 Mengkaji TTV S:
mobilitas fisik TD : 130/90 mmHg Pasien mengatakan bahwa ia
b.d kerusakan RR : 26 x/mnt masih tidak bisa
rangka HR : 84 x/mnt menggerakkan kedua
neuromuskuler, Suhu : 36,5oC tangannya dan hanya bisa
nyeri, terapi 22.15 Memposisikan pasien menggeser kedua kakinya
restriktif telentang
(imobilisasi) 23.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc O:
per IV via bolus dan Hasil pemeriksaan TTV
injeksi Ketorolac 1 gram terakhir terkaji
per IV via bolus TD : 130/80 mmHg
04.00 Injeksi Ceftriaxone 1 gr RR : 24 x/mnt
per IV via bolus HR : 88 x/mnt
05.00 Mengkaji TTV Suhu : 36,5oC
TD : 130/80 mmHg
RR : 24 x/mnt Hasil pengkajian kekuatan
HR : 88 x/mnt otot
Suhu : 36,5oC 0000 0000
06.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc 1111 1111
per IV dan injeksi
Ketorolac 1 gram per IV A:
06.10 Memposisikan pasien Pasien masih belum bisa
telentang bergerakdengan optimal

P:
1. Jadwalkan pasien untuk
logroll miring kanan-
telentang-miring kiri sesuai
jadwal logroll yang ada
2. Kaji TTV sebelum dan
sesudah logroll
3. Anjurkan pasienuntuk bed
rest dan tidak banyak
bergerak
18 Agustus Nyeri akut b.d 09.45 Mengkaji TTV dengan S:
2016 / shift spasme otot hasil: Pasien mengatakan, “Nyeri
Pagi TD : 120/80 mmHg yang saya rasakan hilang tapi
RR : 25 x/mnt tidak bertahan lama hanya
HR : 88 x/mnt beberapa jam setelah disuntik
Suhu : 36,6oC obat tadi pagi, Sus. Setelah itu
10.15 Mengajarkan teknik nyerinya muncul lagi”
relaksasi nafas dalam Pasien mengatakan, “Saat ini
untuk mengurani rasa nyeri sudah sedikit berkurang
nyeri yang dirasakan oleh meskipun tidak disuntik
pasien dengan obat”
11.45 Mengkaji TTV dengan Pasien mengeluhkan nyeri
hasil: pada saat di palpasi
TD : 120/80 mmHg
RR : 25 x/mnt O:
HR : 86 x/mnt Hasil pengkajian TTV
Suhu : 36,5oC terakhir
12.00 Menganjurkan pasien TD : 120/80 mmHg
untuk istirahat total RR : 22 x/mnt
13.45 Mengkaji TTV dengan HR : 92 x/mnt
hasil: Suhu : 36,6oC
TD : 120/80 mmHg
RR : 22 x/mnt Pengkajian Nyeri:
HR : 92 x/mnt P: nyeri muncul jika di buat
Suhu : 36,6oC bergerakan
Q: nyeri seperti ditusuk tusuk
R: berada di sepanjang leher
hingga tulang belakang
S: dari angka 1-10 nyerinya
berada pada skala 5 pada saat
tidak disuntik obat
T: nyeri muncul kembali
setelah beberapa jam
mendapat suntikan

A:
Pasien masih tampak
menyeringai menahan nyeri

P:
1. Lanjutkan perawatan
dengan evaluasi tindakan
latihan relaksasi nafas
dalam atau distraksi untuk
mengurangi nyeri sesuai
dengan apa yang telah
diajarkan oleh perawat
2. Amati adanya perubahan
TTV
3. Injeksi Ketorolac 1gram
per IV via bolus pada jam
15.00
Gangguan 07.45 Mengkaji TTV dengan S:
mobilitas fisik hasil: Pasien mengatakan bahwa ia
b.d kerusakan TD : 120/80 mmHg masih tidak bisa
rangka RR : 24 x/mnt menggerakkan kedua
neuromuskuler, HR : 92 x/mnt tangannya dan hanya bisa
nyeri, terapi Suhu : 36,6oC menggeser kedua kakinya
restriktif 08.00 Memposisikan pasien
(imobilisasi) miring kanan bekerja sama O:
dengan keluarga Hasil pemeriksaan TTV
09.45 Mengkaji TTV dengan terakhir terkaji
hasil: TD : 120/80 mmHg
TD : 120/80 mmHg RR : 22 x/mnt
RR : 25 x/mnt HR : 92 x/mnt
HR : 88 x/mnt Suhu : 36,6oC
Suhu : 36,6oC
10.00 Memposisikan pasien Hasil pengkajian kekuatan
telentang bekerja sama otot
dengan keluarga 0000 0000
11.45 Mengkaji TTV dengan 1111 1111
hasil:
TD : 120/80 mmHg A:
RR : 25 x/mnt Pasien masih belum bisa
HR : 86 x/mnt bergerakdengan optimal
Suhu : 36,5oC
12.00 Memposisikan pasien P:
miring kiri bekerja sama 1. Jadwalkan pasien untuk
dengan keluarga logroll miring kanan-
13.45 Mengkaji TTV dengan telentang-miring kiri sesuai
hasil: jadwal logroll yang ada
TD : 120/80 mmHg 2. Kaji TTV sebelum dan
RR : 22 x/mnt sesudah logroll
HR : 92 x/mnt 3. Anjurkan pasienuntuk bed
Suhu : 36,6oC rest dan tidak banyak
14.00 Memposisikan pasien bergerak
telentang dan
menganjurkan untuk
istirahat total
18 Agustus Nyeri akut b.d 15.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc S:
2016 / Shift spasme otot per IV dan injeksi Pasien mengatakan, “Nyeri
Sore Ketorolac 1 gram per IV yang saya rasakan hilang tapi
15.45 Mengkaji TTV dengan tidak bertahan lama hanya
hasil: beberapa jam setelah disuntik
TD : 120/80 mmHg obat tadi pagi, Sus. Setelah itu
RR : 22 x/mnt nyerinya muncul lagi”
HR : 94 x/mnt Pasien mengatakan, “Saat ini
Suhu : 36,6oC nyeri sudah sedikit berkurang
16.00 Injeksi Ceftriaxone 1 gram meskipun tidak disuntik
per IV via bolus dengan obat”
18.15 Mengkaji TTV dengan Pasien mengeluhkan nyeri
hasil: pada saat di palpasi
TD : 110/80 mmHg
RR : 20 x/mnt O:
HR : 96 x/mnt Hasil pengkajian TTV
Suhu : 36,6oC terakhir
TD : 110/80 mmHg
RR : 20 x/mnt
HR : 96 x/mnt
Suhu : 36,6oC

Pengkajian Nyeri:
P: nyeri muncul jika di buat
bergerakan
Q: nyeri seperti ditusuk tusuk
R: berada di sepanjang leher
hingga tulang belakang
S: dari angka 1-10 nyerinya
berada pada skala 4 pada saat
tidak disuntik obat
T: nyeri muncul kembali
setelah beberapa jam
mendapat suntikan

A:
Pasien masih tampak
menyeringai menahan nyeri

P:
1. Lanjutkan perawatan
dengan evaluasi tindakan
latihan relaksasi nafas
dalam atau distraksi untuk
mengurangi nyeri sesuai
dengan apa yang telah
diajarkan oleh perawat
2. Amati adanya perubahan
TTV
3. Injeksi Ketorolac 1gram
per IV via bolus pada jam
23.00
Gangguan 15.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc S:
mobilitas fisik per IV dan injeksi Pasien mengatakan bahwa ia
b.d kerusakan Ketorolac 1 gram per IV masih tidak bisa
rangka 16.00 Injeksi Ceftriaxone 1 gram menggerakkan kedua
neuromuskuler, per IV via bolus tangannya dan hanya bisa
nyeri, terapi 16.10 Memposisikan pasien menggeser kedua kakinya
restriktif miring kanan bersama
(imobilisasi) dengan keluarga O:
18.00 Memposisikan paisen Hasil pemeriksaan TTV
telentang terakhir terkaji
18.15 Mengkaji TTV dengan TD : 110/80 mmHg
hasil: RR : 20 x/mnt
TD : 110/80 mmHg HR : 96 x/mnt
RR : 20 x/mnt Suhu : 36,6oC
HR : 96 x/mnt
Suhu : 36,6oC Hasil pengkajian kekuatan
20.00 Memposisikan pasien otot
miring kiri 0000 0000
1111 1111

A:
Pasien masih belum bisa
bergerakdengan optimal

P:
1. Jadwalkan pasien untuk
logroll miring kanan-
telentang-miring kiri sesuai
jadwal logroll yang ada
2. Kaji TTV sebelum dan
sesudah logroll
3. Anjurkan pasienuntuk bed
rest dan tidak banyak
bergerak
18 Agustus Nyeri akut b.d 23.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc S:
2016 / Shift spasme otot per IV dan injeksi Pasien mengatakan, “Nyeri
Malam Ketorolac 1 gram per IV yang saya rasakan hilang tapi
04.00 Injeksi Ceftriaxone 1 gr tidak bertahan lama hanya
per IV beberapa jam setelah disuntik
05.00 Mengkaji TTV obat tadi pagi, Sus. Setelah itu
TD : 110/80 mmHg nyerinya muncul lagi”
RR : 21 x/mnt Pasien mengatakan, “Saat ini
HR : 98 x/mnt nyeri sudah sedikit berkurang
Suhu : 36,5oC meskipun tidak disuntik
06.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc dengan obat”
per IV dan injeksi Pasien mengeluhkan nyeri
Ketorolac 1 gram per IV pada saat di palpasi

O:
Hasil pengkajian TTV
terakhir
TD : 110/80 mmHg
RR : 21 x/mnt
HR : 98 x/mnt
Suhu : 36,5oC

Pengkajian Nyeri:
P: nyeri muncul jika di buat
bergerakan
Q: nyeri seperti ditusuk tusuk
R: berada di sepanjang leher
hingga tulang belakang
S: dari angka 1-10 nyerinya
berada pada skala 3 pada saat
tidak disuntik obat
T: nyeri muncul kembali
setelah beberapa jam
mendapat suntikan

A:
Pasien masih tampak
menyeringai menahan nyeri

P:
1. Lanjutkan perawatan
dengan evaluasi tindakan
latihan relaksasi nafas
dalam atau distraksi untuk
mengurangi nyeri sesuai
dengan apa yang telah
diajarkan oleh perawat
2. Amati adanya perubahan
TTV
Gangguan 22.00 Memposisikan pasien S:
mobilitas fisik telentang Pasien mengatakan bahwa ia
b.d kerusakan 22.15 Mengkaji TTV masih tidak bisa
rangka TD : 110/80 mmHg menggerakkan kedua
neuromuskuler, RR : 22 x/mnt tangannya dan hanya bisa
nyeri, terapi HR : 96 x/mnt menggeser kedua kakinya
restriktif Suhu : 36,5oC
(imobilisasi) 23.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc O:
per IV via bolus dan Hasil pemeriksaan TTV
injeksi Ketorolac 1 gram terakhir terkaji
per IV via bolus TD : 110/80 mmHg
04.00 Injeksi Ceftriaxone 1 gr RR : 21 x/mnt
per IV via bolus HR : 98 x/mnt
05.00 Mengkaji TTV Suhu : 36,5oC
TD : 110/80 mmHg
RR : 21 x/mnt Hasil pengkajian kekuatan
HR : 98 x/mnt otot
Suhu : 36,5oC 0000 0000
06.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc 1111 1111
per IV dan injeksi
Ketorolac 1 gram per IV A:
06.10 Memposisikan pasien Pasien masih belum bisa
telentang bergerakdengan optimal
namun bisa menggerakkan
ekstremitas dengan ringan

P:
1. Jadwalkan pasien untuk
logroll miring kanan-
telentang-miring kiri sesuai
jadwal logroll yang ada
2. Kaji TTV sebelum dan
sesudah logroll
3. Kaji kekuatan otot lanjutan
4. Ajarkan ROM pasif ringan
19 Agustus Nyeri akut b.d 09.45 Mengkaji TTV dengan S:
2016 / shift spasme otot hasil: Pasien mengatakan, “Nyeri
Pagi TD : 130/80 mmHg yang saya rasakan mulai
RR : 23 x/mnt berkurang tidak seperti
HR : 84 x/mnt kemarin”
Suhu : 36,3oC Pasien mengeluhkan nyeri
10.15 Mengajarkan teknik pada saat di palpasi
relaksasi nafas dalam
untuk mengurani rasa O:
nyeri yang dirasakan oleh Hasil pengkajian TTV
pasien terakhir
11.45 Mengkaji TTV dengan TD : 120/80 mmHg
hasil: RR : 24 x/mnt
TD : 130/80 mmHg HR : 88 x/mnt
RR : 25 x/mnt Suhu : 36oC
HR : 86 x/mnt
Suhu : 36,3oC Pengkajian Nyeri:
12.00 Menganjurkan pasien P: nyeri muncul jika di buat
untuk istirahat total bergerakan
13.45 Mengkaji TTV dengan Q: nyeri seperti ditusuk tusuk
hasil: R: berada di sepanjang leher
TD : 120/80 mmHg hingga tulang belakang
RR : 24 x/mnt S: dari angka 1-10 nyerinya
HR : 88 x/mnt berada pada skala 4 pada saat
Suhu : 36oC tidak disuntik obat
T: nyeri muncul kembali
setelah beberapa jam
mendapat suntikan

A:
Pasien masih tampak
menyeringai menahan nyeri

P:
1. Lanjutkan
perawatan dengan evaluasi
tindakan latihan relaksasi
nafas dalam atau distraksi
untuk mengurangi nyeri
sesuai dengan apa yang
telah diajarkan oleh
perawat
7. Amati adanya perubahan
TTV
8. Injeksi Ketorolac 1gram
per IV via bolus pada jam
15.00
Gangguan 07.45 Mengkaji TTV dengan S:
mobilitas fisik hasil: Pasien mengatakan bahwa
b.d kerusakan TD : 120/80 mmHg hanya mampu menggerakkan
rangka RR : 24 x/mnt kedua tangan dan kakinya nya
neuromuskuler, HR : 92 x/mnt sedikit saja
nyeri, terapi Suhu : 36,6oC
restriktif 08.00 Memposisikan pasien O:
(imobilisasi) miring kanan bekerja sama Hasil pemeriksaan TTV
dengan keluarga terakhir terkaji
09.45 Mengkaji TTV dengan TD : 120/80 mmHg
hasil: RR : 24 x/mnt
TD : 130/80 mmHg HR : 88 x/mnt
RR : 23 x/mnt Suhu : 36oC
HR : 84 x/mnt
Suhu : 36,3oC Hasil latihan ROM pasif:
10.00 Melakukan latihan ROM 1. Telapak
pasif ringan tangan dan pergelangan
11.00 Mengkaji TTV dengan tangan:
hasil: Klien mampu
TD : 130/80 mmHg melakukan supinasi,
RR : 23 x/mnt pronasi, fleksi, ekstensi,
HR : 84 x/mnt abduksi, dan adduksi
Suhu : 36,3oC 2. Jari tangan:
Memposisikan pasien Klien mampu
miring kiri bekerja sama melakukan fleksi,
dengan keluarga ekstensi, abduksi,
12.00 Mengkaji TTV dengan adduksi, dan oposisi
hasil: 3. Siku:
TD : 120/80 mmHg Klien hanya mampu
13.45 RR : 24 x/mnt melakukan fleksi siku
HR : 88 x/mnt sebesar 10o
Suhu : 36oC 4. Kaki :
Memposisikan pasien - Klien mampu
telentang dan melakukan fleksi
menganjurkan untuk dan ekstensi jari
14.00 istirahat total kaki,
- klien mampu
melakukan dorso
dan plantar fleksi
pergelangan kaki,
- klien mampu
melakukan eversi
dan inversi kaki
sebesar
- klien mampu
melakukan abduksi
dan adduksi sebesar
300
- klien mampu
melakukan rotasi
internal dan
eksternal 300
5. klien belum mampu
19 Agustus Nyeri akut b.d 15.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc S:
2016 / Shift spasme otot per IV dan injeksi Pasien mengatakan, “Nyeri
Sore Ketorolac 1 gram per IV yang saya rasakan mulai
15.45 Mengkaji TTV dengan berkurang tidak seperti
hasil: kemarin”
TD : 130/80 mmHg Pasien mengeluhkan nyeri
RR : 25 x/mnt pada saat di palpasi
HR : 84 x/mnt
Suhu : 36,3oC O:
16.00 Injeksi Ceftriaxone 1 gram Hasil pengkajian TTV
per IV via bolus terakhir
18.15 Mengkaji TTV dengan TD : 120/80 mmHg
hasil: RR : 22 x/mnt
TD : 120/80 mmHg HR : 86 x/mnt
RR : 22 x/mnt Suhu : 36,2oC
HR : 86 x/mnt
Suhu : 36,2oC Pengkajian Nyeri:
P: nyeri muncul jika di buat
bergerakan
Q: nyeri seperti ditusuk tusuk
R: berada di sepanjang leher
hingga tulang belakang
S: dari angka 1-10 nyerinya
berada pada skala 4 pada saat
tidak disuntik obat
T: nyeri muncul saat
ekstremitas digerakkan
berlebihan

A:
Pasien masih tampak
menyeringai menahan nyeri

P:
1. Lanjutkan perawatan
dengan evaluasi tindakan
latihan relaksasi nafas
dalam atau distraksi untuk
mengurangi nyeri sesuai
dengan apa yang telah
diajarkan oleh perawat
2. Amati adanya perubahan
TTV
3. Injeksi Ketorolac 1gram
per IV via bolus pada jam
23.00
Gangguan 15.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc S:
mobilitas fisik per IV dan injeksi Pasien mengatakan bahwa ia
b.d kerusakan Ketorolac 1 gram per IV bisa sedikit menggerakkan
rangka 16.00 Injeksi Ceftriaxone 1 gram kedua tangannya dan bisa
neuromuskuler, per IV via bolus menggeser kedua kakinya
nyeri, terapi 16.10 Memposisikan pasien
restriktif miring kanan bersama O:
(imobilisasi) dengan keluarga Hasil pemeriksaan TTV
18.00 Memposisikan paisen terakhir terkaji
telentang TD : 120/80 mmHg
18.15 Mengkaji TTV dengan RR : 24 x/mnt
hasil: HR : 96 x/mnt
TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,6oC
RR : 24 x/mnt
HR : 96 x/mnt Hasil pengkajian kekuatan
Suhu : 36,6oC otot
20.00 Memposisikan pasien 1110 1110
miring kiri 2211 2211

A:
Pasien mampu menggerakkan
telapak tangan dan sedikit
siku, pasien mampu
menggerakkan pergelangan
kaki, menggeser kaki, namun
belum mmapu untuk
menggerakkan panggul dan
bahu

P:
1. Jadwalkan pasien untuk
logroll miring kanan-
telentang-miring kiri
sesuai jadwal logroll yang
ada
2. Kaji TTV sebelum dan
sesudah logroll
3. Anjurkan pasienuntuk bed
rest dan tidak banyak
bergerak
19Agustus Nyeri akut b.d 23.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc S:
2016 / Shift spasme otot per IV dan injeksi S:
Malam Ketorolac 1 gram per IV Pasien mengatakan,”
04.00 Injeksi Ceftriaxone 1 gr terkadang terasa nyeri
per IV terkadang tidak, sudah mulai
05.00 Mengkaji TTV menurun nyerinya
TD : 120/80 mmHg dibandingkan dengan tadi
RR : 21 x/mnt pagi”
HR : 88 x/mnt Pasien mengeluhkan nyeri
Suhu : 36,5oC pada saat di palpasi
06.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc
per IV dan injeksi O:
Ketorolac 1 gram per IV Hasil pengkajian TTV
terakhir
TD : 120/80 mmHg
RR : 21 x/mnt
HR : 88 x/mnt
Suhu : 36,5oC

Pengkajian Nyeri:
P: nyeri muncul jika di buat
bergerakan
Q: nyeri seperti ditusuk tusuk
R: berada di sepanjang leher
hingga tulang belakang
S: dari angka 1-10 nyerinya
berada pada skala 3 pada saat
tidak disuntik obat
T: nyeri muncul kembali
setelah beberapa jam
mendapat suntikan

A:
Pasien tampak mulai tenang
dan tidak mengeluhkan nyeri

P:
1. Lanjutkan perawatan
dengan evaluasi tindakan
latihan relaksasi nafas
dalam atau distraksi untuk
mengurangi nyeri sesuai
dengan apa yang telah
diajarkan oleh perawat
2. Amati adanya perubahan
TTV
Gangguan 22.00 Memposisikan pasien S:
mobilitas fisik telentang Pasien mengatakan bahwa ia
b.d kerusakan 22.15 Mengkaji TTV mampu
rangka TD : 110/80 mmHg
neuromuskuler, RR : 22 x/mnt O:
nyeri, terapi HR : 96 x/mnt Hasil pemeriksaan TTV
restriktif Suhu : 36,5oC terakhir terkaji
(imobilisasi) 23.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc TD : 110/80 mmHg
per IV via bolus dan RR : 21 x/mnt
injeksi Ketorolac 1 gram HR : 98 x/mnt
per IV via bolus Suhu : 36,5oC
04.00 Injeksi Ceftriaxone 1 gr
per IV via bolus A:
05.00 Mengkaji TTV Pasien mampu menggerakkan
TD : 110/80 mmHg telapak tangan dan sedikit
RR : 21 x/mnt siku, pasien mampu
HR : 98 x/mnt menggerakkan pergelangan
Suhu : 36,5oC kaki, menggeser kaki, namun
06.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc belum mmapu untuk
per IV dan injeksi menggerakkan panggul dan
Ketorolac 1 gram per IV bahu
06.10 Memposisikan pasien
telentang
Hasil pengkajian kekuatan
otot
1110 1110
2211 2211

A:
Pasien masih belum bisa
bergerakdengan optimal
namun bisa menggerakkan
ekstremitas dengan ringan

P:
1. Jadwalkan pasien
untuk logroll miring
kanan-telentang-
miring kiri sesuai
jadwal logroll yang
ada
2. Kaji TTV sebelum
dan sesudah logroll
dan ROM pasif
3. Kaji kekuatan otot
lanjutan
4. Ajarkan ROM pasif
ringan
20 Agustus Nyeri akut b.d 09.45 Mengkaji TTV dengan S:
2016 / shift spasme otot hasil: Pasien mengatakan, “Nyeri
Pagi TD : 140/80 mmHg yang saya rasakan mulai
RR : 23x/mnt berkurang tidak seperti
HR : 82 x/mnt kemarin”
Suhu : 36,3oC Pasien mengeluhkan nyeri
09.45 Mengkaji nyeri sera hanya pada saat di palpasi
kemampuan pasien
melakukan teknik O:
relaksasi nafas dalam Hasil pengkajian TTV
untuk mengurani rasa terakhir
nyeri yang dirasakan oleh TD : 120/80 mmHg
pasien RR : 21 x/mnt
11.45 Mengkaji TTV dengan HR : 84 x/mnt
hasil: Suhu : 36,5oC
TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/mnt Pengkajian Nyeri:
HR : 86 x/mnt P: nyeri hanya muncul jika
Suhu : 36,5oC dipalpasi atau ketika lama
12.00 Memberikan guided dibuat bergerak
imagery pada pasien Q: nyeri terasa tupul dan
12.15 Menganjurkan pasien muncul spontan
untuk istirahat R: berada di sepanjang leher
13.45 Mengkaji TTV dengan hingga tulang belakang
hasil: S: dari angka 1-10 nyerinya
TD : 120/80 mmHg berada pada skala 3
RR : 21 x/mnt T: nyeri muncul kembali
HR : 84 x/mnt setelah lama bergerak atau
Suhu : 36,4oC dipalpasi

A:
Pasien masih tampak
menyeringai menahan nyeri

P:
1. Lanjutkan perawatan
dengan evaluasi tindakan
latihan relaksasi nafas
dalam atau distraksi untuk
mengurangi nyeri sesuai
dengan apa yang telah
diajarkan oleh perawat
2. Amati adanya perubahan
TTV
3. Injeksi Ketorolac 1gram
per IV via bolus pada jam
15.00
Gangguan 07.45 Mengkaji TTV dengan S:
mobilitas fisik hasil: Pasien mengatakan bahwa
b.d kerusakan TD : 120/80 mmHg hanya mampu menggerakkan
rangka RR : 24 x/mnt kedua tangan dan kakinya nya
neuromuskuler, HR : 92 x/mnt sedikit saja
nyeri, terapi Suhu : 36,6oC
restriktif 08.00 Memposisikan pasien O:
(imobilisasi) miring kanan bekerja sama Hasil pemeriksaan TTV
dengan keluarga terakhir terkaji
09.45 Mengkaji TTV dengan TD : 120/80 mmHg
hasil: RR : 24 x/mnt
TD : 140/80 mmHg HR : 88 x/mnt
RR : 23x/mnt Suhu : 36oC
HR : 82 x/mnt
Suhu : 36,3oC Hasil latihan ROM pasif:
10.00 Mengajarkan keluarga 1. Telapak tangan dan
melakukan latihan ROM pergelangan tangan:
pasif ringan pada pasien Klien mampu melakukan
11.45 Mengkaji TTV dengan supinasi, pronasi, fleksi,
hasil: ekstensi, abduksi, dan
TD : 120/80 mmHg adduksi.
RR : 20x/mnt 2. Jari tangan:
HR : 86 x/mnt Klien mampu melakukan
Suhu : 36,5oC fleksi, ekstensi, abduksi,
12.05 Memposisikan pasien adduksi, dan oposisi
miring kiri bekerja sama 3. Siku:
dengan keluarga Klien mampu melakukan
13.45 Mengkaji TTV dengan fleksi siku sebesar 30o
hasil: 4. Kaki :
TD : 120/80 mmHg Klien mampu melakukan
RR : 21 x/mnt fleksi dan ekstensi jari
HR : 84 x/mnt kaki,
Suhu : 36,4oC Klien mampu melakukan
14.00 Memposisikan pasien dorso dan plantar fleksi
telentang dan pergelangan kaki,
menganjurkan untuk Klien mampu melakukan
istirahat total eversi dan inversi kaki
sebesar 30o
Klien mampu melakukan
abduksi dan adduksi
sebesar 300
Klien mampu melakukan
rotasi internal dan
eksternal 300
5. Klien mampu sedikit
melakukan gerakan ROM
bahu dan panggul

Hasil pengkajian kekuatan

otot
1111 1111
2221 1222

A:
20 Agustus Nyeri akut b.d 15.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc S:
2016 / Shift spasme otot per IV dan injeksi Pasien mengeluhkan nyeri
Sore Ketorolac 1 gram per IV pada saat di palpasi
15.45 Mengkaji TTV dengan
hasil: O:
TD : 130/80 mmHg Hasil pengkajian TTV
RR : 25 x/mnt terakhir
HR : 84 x/mnt TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36,3oC RR : 22 x/mnt
15.45 Mengkaji nyeri pasien HR : 86 x/mnt
serta kemampuan pasien Suhu : 36,2oC
melakukan teknik napas
dalam Pengkajian Nyeri:
16.00 Injeksi Ceftriaxone 1 gram P: nyeri muncul jika di buat
per IV via bolus bergerak terlalu banyak dan
19.15 Mengkaji TTV dengan dipalpasi
hasil: Q: nyeri spontan dan tumpul
TD : 120/80 mmHg R: berada di sepanjang leher
RR : 22 x/mnt hingga tulang belakang
HR : 86 x/mnt S: dari angka 1-10 nyerinya
Suhu : 36,2oC berada pada skala 4 pada saat
tidak disuntik obat
T: nyeri muncul saat
ekstremitas digerakkan
berlebihan serta bagian
punggung diplapasi

A:
Pasien masih tampak
menyeringai menahan nyeri

P:
4. Lanjutkan perawatan
dengan evaluasi tindakan
latihan relaksasi nafas
dalam atau distraksi untuk
mengurangi nyeri sesuai
dengan apa yang telah
diajarkan oleh perawat
5. Amati adanya perubahan
TTV
6. Injeksi Ketorolac 1gram
per IV via bolus pada jam
23.00
Gangguan 15.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc S:
mobilitas fisik per IV dan injeksi Pasien mengatakan bahwa ia
b.d kerusakan Ketorolac 1 gram per IV bisa mengerakkan telapak
rangka 16.00 Injeksi Ceftriaxone 1 gram tangan tangannya, sedikit bisa
neuromuskuler, per IV via bolus menggeser tangan serta
nyeri, terapi 16.10 Memposisikan pasien bahunya dan bisa menggeser
restriktif miring kanan bersama kedua kakinya, sedikit
(imobilisasi) dengan keluarga mampu menggerakkan
18.00 Memposisikan paisen panggulnya
telentang
18.15 Mendampingi keluarga O:
untuk melatih pasien Hasil pemeriksaan TTV
melakukan latihan rentang terakhir terkaji
gerak TD : 120/80 mmHg
19.15 Mengkaji TTV dengan RR : 24 x/mnt
hasil: HR : 96 x/mnt
TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,6oC
RR : 24 x/mnt
HR : 96 x/mnt Hasil pengkajian kekuatan
Suhu : 36,6oC otot
20.00 Memposisikan pasien 2211 1122
miring kiri 2221 1222

A:
Pasien mampu menggerakkan
telapak tangan dan sedikit
bahu, pasien mampu
menggerakkan pergelangan
kaki, menggeser kaki, mampu
sedikit menggerakkan
panggul

P:
1. Jadwalkan pasien untuk
logroll miring kanan-
telentang-miring kiri
sesuai jadwal logroll
yang ada
2. Kaji TTV sebelum dan
sesudah logroll
3. Anjurkan pasien untuk
bergerak dan melakukan
ROM pasif sesuai
kemampuan
20 Agustus Nyeri akut b.d 23.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc
2016 / Shift spasme otot per IV dan injeksi S:
Malam Ketorolac 1 gram per IV Pasien mengatakan,”Sus,
04.00 Injeksi Ceftriaxone 1 gr sekarang saya sudah jarang
per IV merasakan nyeri di punggung
05.00 Mengkaji TTV tapi terkadang nyerinya
TD : 120/80 mmHg muncul setelah latihan gerak ”
RR : 21 x/mnt
HR : 83 x/mnt
Suhu : 36,7oC O:
06.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc Hasil pengkajian TTV
per IV dan injeksi terakhir
Ketorolac 1 gram per IV TD : 120/80 mmHg
RR : 21 x/mnt
HR : 83 x/mnt
Suhu : 36,7oC

Pengkajian Nyeri:
P: nyeri terkadang muncul
setelah di buat bergerak
Q: nyeri tumpul dengan durasi
cepat
R: berada di sepanjang leher
hingga tulang belakang
S: dari angka 1-10 nyerinya
berada pada skala 2
T: nyeri terkadang muncul
saat ekstremitas digerakkan
berlebihan

A:
Pasien tampak mulai tenang
dan tidak mengeluhkan nyeri

P:
1. Lanjutkan perawatan
dengan evaluasi tindakan
latihan relaksasi nafas
dalam atau distraksi untuk
mengurangi nyeri sesuai
dengan apa yang telah
diajarkan oleh perawat
2. Amati adanya perubahan
TTV
Gangguan 22.00 Memposisikan pasien S:
mobilitas fisik telentang Pasien mengatakan bahwa ia
b.d kerusakan 22.15 Mengkaji TTV mampu menggerakkan kedua
rangka TD : 110/80 mmHg tangannya, siku dan sedikit
neuromuskuler, RR : 22 x/mnt bahunya,klien mampu
nyeri, terapi HR : 96 x/mnt mengangkat tangannya hingga
restriktif Suhu : 36,5oC bahu
(imobilisasi) 23.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc
per IV via bolus dan O:
injeksi Ketorolac 1 gram Hasil pemeriksaan TTV
per IV via bolus terakhir terkaji
04.00 Injeksi Ceftriaxone 1 gr Mengkaji TTV
per IV via bolus TD : 120/80 mmHg
05.00 Mengkaji TTV RR : 21 x/mnt
TD : 120/80 mmHg HR : 83 x/mnt
RR : 21 x/mnt Suhu : 36,7oC
HR : 83 x/mnt
Suhu : 36,7oC A:
06.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc Pasien mampu menggerakkan
per IV dan injeksi telapak tangan, siku,hingga
Ketorolac 1 gram per IV bahu pasien mampu
06.10 Memposisikan pasien menggerakkan pergelangan
telentang kaki, menggeser kaki, sedikit
menggerakkan panggul

Hasil pengkajian kekuatan

otot
2221 1222
2221 1222

A:
Pasien masih belum bisa
bergerakdengan optimal
namun bisa menggerakkan
ekstremitas dengan ringan

P:
1. Jadwalkan pasien untuk
logroll miring kanan-
telentang-miring kiri
sesuai jadwal logroll yang
ada
2. Kaji TTV sebelum dan
sesudah logroll dan ROM
pasif
3. Kaji kekuatan otot
lanjutan
4. Anjurkan pasien untuk
sering bergerak dan
melakukan ROM pasif
sesuai kemampuan
21 Agustus Nyeri akut b.d 09.45 Mengkaji TTV dengan S:
2016/ Shift spasme otot hasil: Pasien mengatakan, “Nyeri
Pagi TD : 130/80 mmHg yang saya rasakan hilang
RR : 23 x/mnt timbul”
HR : 88 x/mnt Pasien mengeluhkan nyeri
10.15 Suhu : 36,8oC pada saat di palpasi”
Mengkaji nyeri serta
observasi kemampuan O:
teknik relaksasi nafas Hasil pengkajian TTV
11.45 dalam untuk jika rasa terakhir
nyeri timbul TD : 120/80 mmHg
Mengkaji TTV dengan RR : 22 x/mnt
hasil: HR : 88 x/mnt
TD : 130/80 mmHg Suhu : 36oC
12.00 RR : 21 x/mnt
HR : 86 x/mnt Pengkajian Nyeri:
13.45 Suhu : 36,8oC P: nyeri muncul jika di
Menganjurkan pasien palpasi atau ketika terlalu
untuk istirahat bergerak
Mengkaji TTV dengan Q: nyeri terasa tumpul dan
hasil: muncul sposntan jika ada
TD : 120/80 mmHg rangsangan
RR : 22 x/mnt R: berada di sepanjang leher
HR : 88 x/mnt S: dari angka 1-10 nyerinya
Suhu : 36oC berada pada skala 2
T: nyeri muncul kembali
setelah setelah lama bergerak
dan dipalpasi

A:
Pasien masih bisa menolerir
rasa nyeri yang hilang timbul

P:
1. Anjurkan teknik
relaksasi nafas dalam
atau distraksi yang
telah diajarkan oleh
perawat ketika nyeri
timbul
2. Amati adanya
perubahan TTV
3. Rencanakan untuk
discharge planning
Gangguan 07.45 Mengkaji TTV dengan S:
mobilitas fisik hasil: Pasien mengatakan bahwa
b.d kerusakan TD : 120/80 mmHg mampu menggerakkan kedua
rangka RR : 22 x/mnt tangan dan kakinya nya
neuromuskuler, HR : 88 x/mnt sedikit saja tanpa bantuan
nyeri, terapi 08.00 Suhu : 36,8oC
restriktif Memposisikan pasien O:
(imobilisasi) miring kanan secara Hasil pemeriksaan TTV
mandiri bekerja sama terakhir terkaji
09.45 dengan keluarga TD : 120/80 mmHg
Mengkaji TTV dengan RR : 24 x/mnt
hasil: HR : 88 x/mnt
TD : 130/80 mmHg Suhu : 36oC
RR : 22 x/mnt
10.00 HR : 86 x/mnt Hasil latihan ROM pasif:
Suhu : 36,6oC 1. Telapak tangan dan
Melakukan latihan ROM pergelangan tangan:
11.00 pasif ringan bekerja sama Klien mampu melakukan
dengan keluarga supinasi, pronasi, fleksi,
Mengkaji TTV dengan ekstensi, abduksi, dan
hasil: adduksi
TD : 130/80 mmHg 2. Jari tangan:
12.00 RR : 23 x/mnt Klien mampu melakukan
HR : 84 x/mnt fleksi, ekstensi, abduksi,
Suhu : 36,8oC adduksi, dan oposisi
13.45 Memposisikan pasien 3. Siku:
miring kiri bekerja sama Klien mampu melakukan
dengan keluarga secara fleksi siku
mandiri 4. Kaki :
Mengkaji TTV dengan  Klien mampu
14.00 hasil: melakukan fleksi dan
TD : 120/80 mmHg ekstensi jari kaki,
RR : 24 x/mnt  klien mampu
HR : 88 x/mnt melakukan dorso dan
Suhu : 36oC plantar fleksi
Memposisikan pasien pergelangan kaki,
telentang dan  klien mampu
menganjurkan untuk melakukan eversi dan
istirahat inversi kakisebesar
300
 klien mampu
melakukan abduksi
dan adduksi sebesar
300
 klien mampu
melakukan rotasi
internal dan eksternal
300
5. Klien mampu melakukan
gerakan ROM bahu dan
panggul

Hasil pengkajian kekuatan

21 Agustus Nyeri akut b.d 15.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc S:
2016/ Shift spasme otot per IV dan injeksi Pasien mengeluhkan nyeri
Sore Ketorolac 1 gram per IV hanya saat di palpasi
15.45 Mengkaji TTV dengan
hasil: O:
TD : 130/80 mmHg Hasil pengkajian TTV
RR : 25 x/mnt terakhir
HR : 84 x/mnt TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36,3oC RR : 22 x/mnt
15.45 Mengkaji nyeri pasien HR : 86 x/mnt
serta kemampuan pasien Suhu : 36,2oC
melakukan teknik napas
dalam Pengkajian Nyeri:
16.00 Injeksi Ceftriaxone 1 gram P: nyeri muncul jika dipalpasi
per IV via bolus Q: nyeri spontan dan tumpul
19.15 Mengkaji TTV dengan R: berada di sepanjang leher
hasil: S: dari angka 1-10 nyerinya
TD : 120/80 mmHg berada pada skala 2
RR : 22 x/mnt T: nyeri muncul saat
HR : 86 x/mnt ekstremitas digerakkan
Suhu : 36,2oC berlebihan serta bagian
punggung dipalpasi

A:
Masalah teratasi, pasien dapat
menolerir nyeri yang timbul

P:
1. Jadwalkan pasien kontrol
selanjutnya 1 minggu
sekali
2. Rencankanan untuk
discharge planning
Gangguan 15.00 Injeksi Mecobalamin 1 cc S:
mobilitas fisik per IV dan injeksi Pasien mengatakan bahwa ia
b.d kerusakan Ketorolac 1 gram per IV bisa mengerakkan telapak
rangka 16.00 Injeksi Ceftriaxone 1 gram tangan tangannya, menggeser
neuromuskuler, per IV via bolus tangan serta bahunya dan bisa
nyeri, terapi 16.10 Memposisikan pasien menggeser kedua kakinya,
restriktif miring kanan bersama serta panggulnya
(imobilisasi) dengan keluarga/mandiri
18.00 Memposisikan paisen O:
telentang Hasil pemeriksaan TTV
18.15 Mendampingi keluarga terakhir terkaji
untuk melatih pasien TD : 120/80 mmHg
melakukan latihan rentang RR : 24 x/mnt
gerak HR : 96 x/mnt
19.15 Mengkaji TTV dengan Suhu : 36,6oC
hasil:
TD : 120/80 mmHg Hasil pengkajian kekuatan
RR : 24 x/mnt otot
HR : 96 x/mnt 2221 1222
20.00 Suhu : 36,6oC 2222 2222
Memposisikan pasien
miring kiri secara mandiri A:
Masalah teratasi, pasien
mampu menggerakkan
telapak tangan dan sedikit
bahu, pasien mampu
menggerakkan pergelangan
kaki, menggeser kaki, mampu
sedikit menggerakkan
panggul namun belum
optimal.

P:
1. Rencanakan untuk
discharge palnning
2. Jadwalkan untuk kontrol
selanjutnya dengan dokter
Jadwal Logroll / Pindah Posisi Untuk Dx Hambatan Mobilitas Fisik

Jam Posisi
06.00 – 08.00 Telentang

08.00 – 10.00 Miring kanan

10.00 – 12.00 Telentang

12.00 – 14.00 Miring kiri

14.00 – 16.00 Telentang

16.00 – 18.00 Miring kanan

18.00 – 20.00 Telentang

20.00 – 22.00 Miring kiri

22.00 – 06.00 Telentang