Sangrados en el 3 trimestre del embarazo:

 Placenta previa.
 Desprendimiento prematuro de placenta.
 Rotura uterina.
Placenta previa:
En cuanto a la placenta previa, que es la inserción anormalmente baja de la
placenta. nos llega una paciente con un sangrado que se caracteriza por ser:
 Rojo rutilante
 Sin coágulos.
 Que al principio es escaso y posteriormente va aumentando.
 Otra característica importante es que la paciente no presenta dolor.
 Y es más común en mujeres entre 34-40 semanas.

El diagnostico se va a realizar de forma clínica más un ecosonograma obstétrico.

La conducta a tomar con esta paciente es:

Hospitalizar.
Se realiza un monitoreo materno-fetal
Se pide una hematología completa.
Se realiza una reposición sanguínea de ser necesaria.
Se debe evitar el tacto y se debe usar especulo.
Se deben evitar las contracciones.
En px Rh- con coombs indirecta negativa se usar inmonoglobulina anti D como
profilaxis después del primer sangrando.
Trabajo de parto si la placenta no es oclusiva total.

Desprendimiento prematuro de placenta.

Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada que ocurre
después de las 20 semanas de gestación.
En este caso el estado clínico de la paciente va a depender del grado de
desprendimiento, por lo que podemos tener una paciente con síntomas leves o
graves.
En general la paciente llega con:
 Sangrado vaginal: que se caracteriza por ser escaso y oscuro.
 Dolor abdominal.
 Un útero hipertónico.
 Y cambios en la fcf que sugieren hipoxia.
 En los casos más severos: encontramos signos de shock.
El diagnostico se realiza a través de la clínica, con lo antes nombrado y
evidenciando la desarmonía entre el sangrado y el estado general de la paciente
se debe pensar en un dpp.
Además del ecosonograma donde se evidencia el hematoma retroplacentario.
La conducta a seguir va a depender del grado de desprendimiento y el
compromiso hemodinámico que exista, pudiendo ser conservador o una conducta
activa:
 En los casos en que el desprendimiento fue leve y la madre tiene menos de
34 semana se realiza un tratamiento conservador, se indica maduradores
pulmonares y se trata de llevar el embarazo lo más lejos posible.
 En casos graves con menos de 34 semanas de gestación está indicado
estabilizar a la madre y cesárea.
 En los casos en que estamos en presencia de una gestación a término la
conducta a seguir es cesárea.
 Y en los casos más graves la conducta va estar dirigida al posible shock.

Rotura uterina:
Que es la solución de continuidad del cuerpo del útero en una etapa avanzada del
embarazo.
En este caso vamos a tener dos etapas por decirlo de alguna manera:
La primera es el síndrome de inminencia de rotura uterina donde ocurre una serie
de eventos ante de que se produzca la rotura y estos son:
 Una paciente que puede ser multípara la cual está en un trabajo de parto
prolongado, que se encuentra exitada, intranquila
 con contraciones uterinas enérgicas que no corresponden con el avance de
la presentación.
 Dolor intenso en abdomen con sensibilidad en el mismo.
 Al tacto se encuentra un cuello uterino tirando de la vagina y además esta
engrosado.
Una vez ocurren estos eventos continua la segunda etapa que la rotura
consumada en donde vamos a encontrar a una paciente:
 Con la sensación de que algo se rompió dentro de ella.
 Cese de las contracciones uterinas y del dolor.
 Movimientos fetales activos que luego desaparecen por muerte del feto.
 Hay sangrado vaginal, el cual es escaso ya que la mayoría de la sangre va
a la cavidad peritoneal.
  Vamos a encontrar un feto fácilmente palpable incluso puede estar en
cavidad peritoneal.
 Foco fetal negativo.
 El ascenso de la presentación.
 Y por supuesto los signos de shock.

En cuanto a la conducta en estos casos: lo mejor que se puede hacer es prevenir

la rotura uterina ya que una vez que esta se produce las posibilidades de salvar a
la paciente son muy escasas.
Pero una vez dada la conducta va dirigida al shock y quirúrgica.

Sangrados post-parto:
 Atonía uterina.
 Traumatismos: desgarro.
 Dehiscencia de herida.
 Retención de tejido.
Otras causas de sangrados en obstetricia son
Atonía uterina
La atonía uterina es el término en obstetricia que se refiere a la pérdida del tono
de la musculatura del útero que conlleva a la ausencia de contracción del mismo y
un consecuente retraso en su involución tras el parto.
Cuando la madre expulsa al bebé y a la placenta, se desencadena un mecanismo
de suma importancia: se trata de una potente contracción uterina cuya función es
el cierre de los vasos sanguíneos del útero. Gracias a esta contracción, el
sangrado es mínimo en la madre.
Cuando este mecanismo no se produce, se origina la atonía uterina o inercia y el
resultado es una importante hemorragia con presencia de hematoma en labios
superiores y un intenso dolor con acumulación de coágulos internos.
Hasta en un 5% de los partos naturales puede producirse la ausencia de
contracción uterina y las causas inducen el problema son diversas, como puede
ser es la multiparidad, la placenta previa o la sobredistensión uterina. La atonía
uterina puede también ser originada por retención de un resto placentario o una
infección. 
Por lo general, las contracciones del miometrio comprimen los vasos sanguíneos
desgarrados durante el parto, reduciendo el flujo sanguíneo en la pared uterina.
Clínicamente, entre 75-80% de las hemorragias posparto son causadas por atonía
uterina. Dependiendo del grado de incidencia de la hemorragia es necesaria la
administración de fármacos para frenar el sangrado, en los casos graves se
requeriría la práctica de la cirugía y en los casos muy graves se procedería a la
extirpación del útero.
Etiología
Algunos de los factores que predisponen a una pérdida del tono uterino,
incluyendo en:12
 Sobredistensión uterina por embarazo
múltiple, polihidramnios o macrosomía fetal3
 Cansancio uterino por un parto prolongado o distocia
 Multiparidad
 Parto no precipitado, especialmente si dura menos de 3 horas
 Tratamiento de la preeclampsia con sulfato de magnesio
 Corioamnionitis
 Uso de anestésicos halogenados
 Miomas
Conducta
Masaje uterino bimanual: La primera maniobra a realizar ante una atonía uterina
es el masaje bimanual del útero. Consiste en masajear el útero de manera
intermitente, hacia abajo desde el abdomen con una mano, y hacia arriba desde
la vagina con la otra mano.
La oxitocina, una hormona sintética que se administra por vía intravenosa, es
el fármaco de primera elección en el manejo de la atonía uterina (20-50 U diluidas
en 1.000 ml de solución glucosada al 5%).
Otros son:
 Traumatismos: desgarro.
 Dehiscencia de herida.
 Retención de tejido.