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No.

De Seguro: 6201251

HISTORIA CLINICA
Aroni Aguayo, Miguel Sexo M
Apellido Paterno Apellidos Materno Nombre

Edad: 52 años Raza: B. N. I. A. M Natural de: Lima

Estado Civil: Casado Ocupación: Agente de seguridad

Domicilio: Jr Virú 461 Rimac Lima

Fecha de Ingreso: 05/08/2014

Alta: 14/08/2014

DIAGNOSTICO CODIGO

1. Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada Descartar complicaciones tardías E11.6


2. HTA sin tratamiento I10.X
3. Obesidad tipo 3 E66

OPERACIONES

NINGUNA

Curado Aliviado Muerto Autopsia

..............................................
Firma del Médico Tratante
SS: 6201251
EPICRISIS

Fecha de Ingreso: 05-07-14 Fecha de Alta: 14-8-14

Diagnóstico Final:
1. Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada Descartar complicaciones tardías E11.6
2. HTA sin tratamiento I10.X
3. Obesidad tipo 3 E66

Nombre: ARONI AGUAYO, MIGUEL Sexo:MASCULINO Edad: 52 años


Transferido de: EMERGENCIA

Historia Clínica (Síntomas, Signos y/o Problemas


Paciente refiere que 4 horas antes de su ingreso acudió a una cena en donde consumió alimentos no
habituales en su dieta en regular cantidad, que está basada en alimentos sin azúcares y baja en sal. Una
hora antes de su ingreso refiere iniciar con cefalea de moderada intensidad, intermitente, tipo punzada a
nivel frontal y parietal. Debido a esta cefalea acude al tópico de su empresa. En tópico es examinado y
refiere que se le halló una glucosa de 580 mg/dl. Además paciente refiere que concomitante a estos
síntomas el paciente presentó visión borrosa, mareos, polidipsia y poliuria. Niega polifagia.

Por la persistencia de estos síntomas se le recomienda acudir a emergencia del HNGAI, en donde se le
evalúa, presentando HGT de 510 mg/ dl y una presión arterial de 150/90 mmHg. Paciente refiere que a
pesar de haber sido diagnosticado de HTA hace 3 meses, no toma tratamiento para ello. Por este motivo
ingresa al servicio de emergencia de donde luego es referido a piso de Endocrinología.
.
Exámenes Auxiliares: Creatinina 0.78 mg/dl, TGP: 28 U/L, TGO: 32 U/L, INR 1.04, Hemograma
completo Leucocitos: 5.98 abast 0%. Sedimento urinario: Leucocitos 0-1 X C Bacterias: 0. Hb glicosilada:
16.4 recuento de plaquetas 130 000 HDL: 30.4 mg/dl, Colesterol 122 mg/dl
Evolución: Paciente con diagnostico de diabetes mellitus descompensada durante su hospitalización
presenta glicemias elevadas por encima de 200 – 300 mg/dl aumentando progresivamente sus
requerimientos de insulina, luego de una semana de tratamient intensivo logra un esquema de Insulina
NPH XXXV MAÑANA Y XXXV noche unidades en la noche y de insulina Cristalina de 09 unidades en la
mañana, 07 unidades en la tarde y 09 unidades en la noche.
Asimismo fue evaluado por oftalmologia que lo cataloga como retinopatia diabética no proliferativa. Se le
realiza angiografia de retina. Es dado de alta con Indicación de control ambulatorio por endocrinología y
oftalmología.

Tratamiento recibido, Insulina NPH +R según glicemias, enalapril 20mg cada 24 hs, atorvastatina 20mg
cada noche vo, metformina 850 mg vo. en el almuerzo y en la cena.
Tratamiento post-alta: Insulina NPH XL MAÑANA Y XXXV unidades en la noche, de insulina cristalina
09 unidades en la mañana y de 09 unidades en la cena, enalapril 20mg cada 24 hs, atorvastatina 20mg
cada noche vo, metformina 850 mg vo. en el almuerzo y en la cena.
TRANSFERENCIA: Control por Consultorio de Endocrinología y oftalmología
Ricardo I. Ramos Castillo
MR2 Endocrinología
CMP 59 210

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