BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit infeksi saluran pernafasan akut ( ISPA) masih merupakan salah
satu masalah kesehatan masyarakat yang utama. Hal ini disebabkan masih
tingginya angka kejadian penyakit ISPA terutama pada balita (Yusup and
Sulistyorini 2005)). ISPA adalah infeksi saluran pernapasan akut yang cenderung
menjadi epidemi dan pandemi dan khususnya, ISPA dapat menimbulkan
kekhawatiran kesehatan masyarakat internasional. ISPA ini mencakup: severe
acute respiratory syndrome(sars), kasus infeksi flu burung pada manusia, dan IsPa
baru yang belum pernah dilaporkan yang dapat menyebabkan wabah skala besar
dengan morbiditas dan mortalitas tinggi. (WHO et al. 2008)
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) merupakan penyakit yang sering
terjadi pada anak. Insidens menurut kelompok umur Balita diperkirakan 0,29
episode per anak/tahun di negara berkembang dan 0,05 episode per anak/tahun di
negara maju. Ini menunjukkan bahwa terdapat 156 juta episode baru di dunia per
tahun dimana 151 juta episode (96,7%) terjadi di negara berkembang. Kasus
terbanyak terjadi di India (43 juta), China (21 juta) dan Pakistan (10juta) dan
Bangladesh, Indonesia, Nigeria masing-masing 6 juta episode. Dari semua kasus
yang terjadi di masyarakat, 7-13% kasus berat dan memerlukan perawatan rumah
sakit. Episode batuk-pilek pada Balita di Indonesia diperkirakan 2-3 kali per tahun
(Rudan et al Bulletin WHO 2008). ISPA merupakan salah satu penyebab utama
kunjungan pasien di Puskesmas (40%-60%) dan rumah sakit (15%-
30%).(KEMENKES RI, 2011)
ISPA mempunyai manifestasi klinik bermacam-macam tergantung pada
beberapa hal yaitu usia pasien, bagian saluran nafas mana yang terserang, ada atau
tidaknya kelainan paru yang mendasarinya, penyakit lain yang menyertai,
mikroorganisme yang menjadi penyebabnya, rute infeksinya (di komunitas /
rumah sakit), daya tahan tubuh pasien yang terkena. Dengan adanya

1
 keanekaragaman manifestasi penyakitnya menimbulkan masalah terhadap
pengenalan (diagnostik) dan pengelolaan penyakit tersebut. Pelaksanaan program
pemberantasan penyakit ISPA di Indonesia telah dilakukan mulai tahun 1984,
walaupun demikian sampai saat ini penyakit tersebut masih menjadi masalah
kesehatan masyarakat (Dinkes Kab Gianyar, 2005 dalam Sukamawa, et al. 2006).
Rumusan masalah

B. Tujuan penyusunan
1. Mahasiswa dapat mengetahui konsep dasar medis dan konsep dasar
keperawatan pasa pasien ISPA
2. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami contoh kasus asuhan
keperawatan pasa pasien ISPA

2
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Medis

1. Definisi
Infeksi saluran pernafasan Akut adalah pross inflamasi yang
disebabkan oleh virus, bakteri, atipikal (mikoplasma) atau aspirasi
substansi asing, yang melibatkan sesuatu atau semua bagian saluran
pernafasan (Wong L. Donna, 2003).
Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran
pernafasan (hidung, pharing dan laring) mengalami inflamasi yang
menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafas dan akan menyebabkan
retraksi dinding dada pada saat melakukan pernafasan (Pincus Catzel &
Ian Roberts; 1990).
Infeksi saluran pernafasan akut adalah suatu keadaan dimana saluran
pernafasan (hidung, pharing dan laring) mengalami inflamasi yang
menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafas dan akan menyebabkan
retraksi dinding dada pasa saat melakukan pernafasan.( Pincus Catzel &
Ian Roberts ). ISPA adalah radang akut saluran pernafasan atas maupun
bawah yang disebabkan oleh infeksi jasad renik bakteri, virus maupun
riketsia, tanpa / disertai radang parenkim paru. (Mohamad, 35) Sebagian
besar dari infeksi saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk
pilek dan tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik. Infeksi
pernapasan jarang memilki ciri area anatomik tersendiri. Infesi sering
menyebar dari satu struktur ke struktur lainya karena sifat menular dari
membran mukosa yang melapisi seluruh saluran. Akibatnya, infeksi
saluran pernapasan akan melibatkan bebrapa area tidak hanya satu
struktur, meskipun efek pada satu individu dapat mendominasi penyakt
lain

3
2. Etiologi
Penyebab penyakit ini adalah virus dan alergi. Masa menular beberapa jam
sebelum gejala timbul sampai 1 – 2 hari sesudah gejala hilang.
Komplikasi timbul akibat invasi sekunder bakteri patogen seperti :
pneumokokus, streptokokus, Haemophilus influenzae atau stafilokokus.
Masa tunasnya adalah 1 – 2 hari, dengan faktor predesposisi kelelahan,
gizi buruk, anemia, dan kedinginan. Pada ummnya penyakit teradi
pada waktu pergantian musim ( Ngastiyah, 1995).

3. Patofisiologis
Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 3 tahap yaitu :
a. Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum
menunjukkan reaksi apa-apa.
b. Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa.
Tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan
sebelumnya rendah.
c. Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul
gejala demam dan batuk.
Tahap lanjut penyaklit, dibagi menjadi empat yaitu :
a. Dapat sembuh sempurna.
b. Sembuh dengan atelektasis.
c. Menjadi kronos.
d. Meninggal akibat pneumonia.
Saluran pernafasan selama hidup selalu terpapar dengan dunia luar
sehingga untuk mengatasinya dibutuhkan suatu sistem pertahanan yang
efektif dan efisien. Ketahanan saluran pernafasan tehadap infeksi maupun
partikel dan gas yang ada di udara amat tergantung pada tiga unsur alami
yang selalu terdapat pada orang sehat yaitu keutuhan epitel mukosa dan
gerak mukosilia, makrofag alveoli, dan antibodi.
Antibodi setempat yang ada di saluran nafas ialah Ig A. Antibodi ini
banyak ditemukan di mukosa. Kekurangan antibodi ini akan memudahkan

4
 terjadinya infeksi saluran nafas, seperti yang terjadi pada anak. Penderita
yang rentan (imunokompkromis) mudah terkena infeksi ini seperti pada
pasien keganasan yang mendapat terapi sitostatika atau radiasi.Penyebaran
infeksi pada ISPA dapat melalui jalan hematogen, limfogen,
perkontinuitatum dan udara nafas.
Infeksi bakteri mudah terjadi pada saluran nafas yang sel-sel epitel
mukosanya telah rusak akibat infeksi yang terdahulu. Selain hal itu, hal-hal
yang dapat mengganggu keutuhan lapisan mukosa dan gerak silia adalah
asap rokok dan gas SO2 (polutan utama dalam pencemaran udara),
sindroma imotil, pengobatan dengan O2 konsentrasi tinggi (25 % atau
lebih).

4. Klasifikasi
ISPA meliputi : Sinusitis, Rhinitis, Pharyngitis, tonsilitis dan laringitis.
1. Pharyngitis
adalah proses peradangan pada tenggorokan, etiologi : virus dan
bakteri ( misal : hemolytic stertcocy, Staphylococci, neisseria
gonnorhoeae ), penularannya : transmisi droplet dengan masa inkubasi
waktu beberapa jam – hari, pemeriksaan : Ditemukan membran
mukosa meradang atau hiperemi dan edema dengan post nasal drips
serta tonsil membesar. Manifestasi klinis : disfagia, demam, batuk
kering, plak putih pada amandel, tenggorokan edema atau hiperemi
( Ngastiyah ; 1995, 16 ).
2. Sinusitis
adalah radang sinus yang ada di sekitar hidung, dapat berupa
sinusiotis maksilaris atau sinusitis frontalis. Sinusitis dapat
berlangsung akut atau kronik ; ia dapat mengenai anak yang sudah
besar, saat sinus parnasal sudah berkembang. Sinusitis pada anak
tersering dijumpai pada anak umur 6 – 11 tahun ( Ngastiyah ; tahun
1995, hal 15 ).

5
3. Laringitis
adalah radang pada laring yang disertai batuk keras, suara serak,
sesak nafas dan stridor disebabkan karena kuman Streptococcus
hemolyticus, Streptococcus viridans, pneumokokus, dan Haemofilus
influenza ( Ngastiyah ; 1995, 20 ).

Menurut Program Pemberantasan Penyakit (P2) ISPA, penyakit

ISPA dibagi menjadi dua golongan yaitu pneumonia dan yang bukan
pneumonia. Untuk kelompok umur kurang dari 2 bulan klasifikasi
dibagi atas :

Pneumonia berat Bukan pneumonia

 Adanya tarikan dinding dada 
kedalam (chest indrawing).
 Adanya napas cepat lebih 
dari 60x/menit
Tidak ada nafas cepat (nafas
kurang dari 60 x/menit
Tidak ada tarikan dinding
dada/bagian bawah ke dalam
yang kuat

Untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun ada 3 klasifikasi penyakit

yaitu :
a. Pneumonia berat Bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan
dinding dada bagian bawah kedalam pada waktu anak menarik
napas (pada saat diperiksa anak harus dalam keadaan tenang tldak
menangis atau meronta).
b. Pneumonia Bila disertai napas cepat. Batas napas cepat ialah untuk
usia 2 -12 bulan adalah 50 kali per menit atau lebih dan untuk usia
1 -4 tahun adalah 40 kali per menit atau lebih.
c. Bukan pneumonia Batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tarikan
dinding dada bagian bawah dan tidak ada napas cepat

6
4. Manifestasi Klinis
a. Demam
Tidak ada pada bayi baru lahir, paling besar pada usia 6 bulan
sampai 3 tahun, suhu dapat mencapai 39,5º – 40,5 ºC bahkan
dengan infeksi ringan. Kecenderungan untuk mengalami
peningkatan suhu disertai infeksi pada keluarga tertentu, dapat
mencetuskan kejang febris.( Wong L, donna ; 2003 ; 462 ).
b. Sumbatan Nasal
Pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengkakan mukosa dan eksudasi. Dapat mempengaruhi
pernafasan dan menyusu pada bayi, dapat menyebabkan otitis media
dan sinusitis.
c. Keluaran nasal
Sering menyertai infeksi pernafasan, mungkin encer dan sedikit
(rinorea) atau kental pada purulen bergantung pada tipe dan atau
tahap infeksi berhubungan dengan gatal. Dapat mengiritasi bibir atas
dan kulit sekitar hidung ( Wong L, Donna ; 2003 ; 462 ).
d. Batuk
Gambaran umum dari penyakit pernafasan dapat menjadi bukti
hanya selama fase akut, dapat menetap selama beberapa bulan
setelah penyakit muncul ( Wong L, Donna ; 2003 ; 462 ).
e. Bunyi pernafasan
Bunyi yang berhubungan dengan penyakit pernafasan : batuk,
suara sesak, mengorok, stridor, mengi ( Wong L, Donna ; 2003).

 Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:
a. Batuk
b. Nafas cepat
c. Bersin
d. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung

7
 e. Nyeri kepala
f. Demam ringan
g. Tidak enak badan
h. Hidung tersumbat
i. Kadang-kadang sakit saat menelan

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan
adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman,
b. Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah
meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai
dengan adanya thrombositopenia
c. Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Suriyadi, Yuliani R. 2001)

6. Pencegahan ISPA
Menurut Depkes RI, (2002) pencegahan ISPA antara lain:
a. Menjaga kesehatan gizi agar tetap baik
Dengan menjaga kesehatan gizi yang baik maka itu akan mencegah
kita atau terhindar dari penyakit yang terutama antara lain penyakit
ISPA. Misalnya dengan mengkonsumsi makanan empat sehat lima
sempurna, banyak minum air putih, olah raga dengan teratur, serta
istirahat yang cukup, kesemuanya itu akan menjaga badan kita tetap
sehat. Karena dengan tubuh yang sehat maka kekebalan tubuh kita
akan semakin meningkat, sehingga dapat mencegah virus /bakteri
penyakit yang akan masuk ke tubuh kita.
b. Imunisasi
Pemberian immunisasi sangat diperlukan baik pada anak-anak
maupun orang dewasa. Immunisasi dilakukan untuk menjaga
kekebalan tubuh kita supaya tidak mudah terserang berbagai macam
penyakit yang disebabkan oleh virus / bakteri.
c. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan

8
 d. Membuat ventilasi udara serta pencahayaan udara yang baik akan
mengurangi polusi asap dapur / asap rokok yang ada di dalam rumah,
sehingga dapat mencegah seseorang menghirup asap tersebut yang
bisa menyebabkan terkena penyakit ISPA. Ventilasi yang baik dapat
memelihara kondisi sirkulasi udara (atmosfer) agar tetap segar dan
sehat bagi manusia.
e. Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA
Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) ini disebabkan oleh virus/
bakteri yang ditularkan oleh seseorang yang telah terjangkit penyakit
ini melalui udara yang tercemar dan masuk ke dalam tubuh. Bibit
penyakit ini biasanya berupa virus / bakteri di udara yang umumnya
berbentuk aerosol (anatu suspensi yang melayang di udara). Adapun
bentuk aerosol yakni Droplet, Nuclei (sisa dari sekresi saluran
pernafasan yang dikeluarkan dari tubuh secara droplet dan melayang
di udara), yang kedua duet (campuran antara bibit penyakit).

7. Penatalaksanaan
Untuk batuk pilek tanpa komplikasi diberikan pengobatan
simtomatis, misalnya ekspektoransia untuk mengatasi bauk, sedatif untuk
menenangkan pasien, dan anti peiretik untuk menurunkan demam.
Obstruksi hidung pada bayi sangat sukar diobati. Penghisapan lendir
hidung tidak efektif dan sering menimbulkan bahaya. Cara yang paling
mudah untuk pengeluaran sekret adalah dengan membaringkan bayi
tengkurap. Pada anak besar dapat diberikan tetes hidung larutan efedrin 1
%, bila ada infeksi sekunder hendaknya diberikan antibiotik. Batuk
yang produktif ( pada bronkoinfeksi dan trakeitis ) tidak boleh diberikan
antitusif, misalnya : kodein, karena menyebabkan depresi pusat batuk dan
pusat muntah, penumpukan sekret hingga dapat meyebabkan
bronkopneumonia. Selain pengobatan tersebut, terutama yang kronik,
dapat diberikan pengobatan dengan penyinaran ( Ngastiyah, 1995 ;13 ).

9
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, no CM,
tanggal MRS.
b. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama.
b. Riwayat kesehatan sekarang.
c. Riwayat penyakit dahulu.
d. Riwayat penyakit keluarga.
e. Riwayat sosial.
b. Pengkajian data dasar
1) Aktivitas / istirahat
Gejala: kelemahan, kelelahan, insomnia.
Tanda: alergi, penurunan toleransi aktifitas
2) Sirkulasi
Gejala: riwayat adanya gejala kronis
Tanda: takikardia, penampilan wajah merah / pucat
3) Integritas ego
Stresor, masalah finansial
4) Makanan / cairan
Gejala: anoreksia, mual / muntah, riwayat DM.
Tanda: - Distensi abdomen, Hiper aktif bunyi usus, Kulit
kering dan turgor buruk, Malnutrisi
5) Neurosensori
Gejala:- sakit kepala daerah frontal, Perubahan mental
Tanda:-pasien meringis kesakitan, bingung, insomnia
6) Nyeri / kenyamanan
Gejala: -sakit kepal, nyeri dada (pleuritik) meningkat oleh
batuk, nyeri dada subaternal (influensa), miargia
Tanda: melindungi area yang sakit untuk membatasi gerak.

10
 7) Pernapasan
Gejala: riwyat ISK kronis, PPOM, merokok, takipnea, dipsnea
progresif, pernapasan dangkal. Menggunakan otot aksesori,
pelebaran nasal.
Tanda: sputum :taktil dan fokal bertahap meningkat dengan
konsoloidasi.Fremitus: taktil dan fokal bertahap meningkat
dengan konsoloidasi, Bunyi napas: menurun atau napas
bronkial.
8) Keamanan
Gejala: riwayat gangguan sistem imun, Demam (38,5⁰c-
40,5⁰c)
Tanda : berkeringat dan menggil.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersiha jalan napas
2. Hipertermi
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
4. Ketidakefektifan pola napas
5. Intoleransi aktivitas

3. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersiha jalan napas

NOC NIC
 Status pernapasan : Kepatenan - Posisikan paisen untuk memkasimalkan
jalan napas ventilasi
 Status pernapasan - Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau
nasotrakea, sebagaimana mestinya
- Auskultasi suara napas, catat area
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan

11
 - Lakukan fisioterapi dada sebagaimana
mestinya
- Instruksikan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif
- Monitor status pernapasan dan oksigenasi,
sebagaimana mestinya
- Kelolah pengobatan aerosol, sebagaimana
mestinya
- Kelolah nebulzer ultrasonik, sebagaimana
mestinya
- Pertahankan kepatenen jalan napas
- Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea
dengan tepat
- Berikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
- Monitor aliran oksigen
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
status pernapasan dengan tepat

2. Hipertermi

NOC NIC
 Termoregulasi - Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
 Tanda-tanda vital - Monitor warna kulit dan suhu
- Beri obat atau cairan IV ( misalnya,
antipiretik, agen anti-bakteri, dan agen anti
menggigil)
- Jangan beri aspirin untuk anak-anak
- Tutup pasien dengan selimut atau pakaian
ringan

12
 - Dorong konsumsi cairan
- Tentukan obat apa yang diperlukan dan
kelolah menutrut resep dan/ atau protocol
- Diskuksikan masalah keuangan yang berkai-
tan dengan regimen obat
- Monitor respon terhadap perubahan pengo-
batan dengan cara yang tepat
Anjurkan pasien atau keluarga mengenai
kapan harus mencari bantuan medis

3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

NOC NIC
Status Nutrisi: Asupan makanan - Timbang berat badan pasien
& cairan - Monitor adanya mual dan muntah
Status Nutrisi : Asupan Nutrisi - Monitor perubahan nafsu makan dan
aktivitas akhir-akhir ini
- Tentukan pola makan (misal makanan yang
disukai dan tidak disukai)
- Tentukan faktor-faktor yang
mempengaruhi asupan nutrisi (gangguan
menelan)
Tentukan jumlah kalori dari jenis nutrisi
yang dibutuhkan untuk memenuhi
persyaratan gizi
- Anjurkan keluarga untuk membawa
makanan favorit pasien sementara
(pasien) berada di rumah sakit
- Beri obat-obat sebelum makan (misalnya,
pengilang rasa sakit) jika diperlukan
- Lakukan atau bantu pasien terkait

13
 perawatan mulut sebelum makan
- Monitor status hidrasi (misal. Membran
mikosa lembab, denyut nadi adekuat, dan
tekanan darah ortostatik)
- Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi
dan hitung asupan kalori harian
- Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan
- Dukung pasien dan keluarga untuk
membatu dalam pemberian makan dengan
baik
- Ciptakan lingkunga yang menyenangkan
selama makan
- Duduk saat memberikan makan untuk
menunjukan perasaan senang dan rileks
- Tawarkam kesempatan mencium makanan
untuk menstimulasi nafsu makan
- Cuci muka dan tangan selesai makan
- Dorong orang tua/ keluarga untuk menyapi
makan

14
 BAB III

CONTOH KASUS ISPA

Seorang An. S umur 12 tahun dibawa ke rumah sakit karena demam, batuk
dan sakit tenggorokan selama 3 hari. Dari hasil pemeriksaan fisik An.A
didiganosa menderita ISPA.

1. Pengkajian
a. Data demografi
- Nama : An. S
- Umur : 12 tahun
- Tempat/tgl lahir : Kendari, 12- Desember 2005
- Suku : tolaki
- Agama : Islam
- Alamat : Andonohu
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama :
Klien Mengatakan batuk berdahak
2) Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan tiga hari sebelumnya mengalami demam, menggigil,
sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun,
batuk berdahak, susah bernafas, dan sakit tenggorokan.
3) Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit yang
sama
4) Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti
penyakit klien tersebut.
5) Riwayat social
keluarga mengatakan bahwa di lingkungan rumahnya memang sangat
berdebu dan padat penduduknya

15
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaaan Kesehatan Umum
 Tingkat kesadaran : composmentis
 Tanda – tanda vital :
TD : 110/70 mmHg RR : 30x/menit
N : 90x/menit S : 390C
b. Keadaan kulit
- Warna kulit kemerahan
- Kulit teraba hangat
- Turgor kulit : baik
c. Kepala dan Leher
 Muka / Wajah
- Klien nampak gelisah
 Mata
- Konjungtiva tidak anemis
- Pupil isocor kiri dan kanan
 Telinga
- Tidak ada tanda-tanda peradangan
- Tidak ada cairan
 Mulut dan Tenggorokan
- Tonsil tampak kemerahan dan edema
- Klien nampak batuk dengan lendir berwarna kehijauan
 Hidung
- Membran mucosa hidung faring tampak kemerahan
- Terdapat pernapasan cuping hidung
- Terdapat gangguan penciuman
 Leher
- Tidak ada jaringan parut pada leher
- Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe/ nyeri tekan pada nodus
limfe servikalis

16
 - Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

d. Dada / Pernapasan
- Klien nampak sulit untuk bernapas
- Frekuensi Napas : 30x/Menit
- Irama napas : tidak teratur (cepat dangkal)
- Suara napas tambahan : ronchi pada kedua sisi paru

e. Abdomen / Pencernaan
- Nampak klien sulit untuk menelan makanan
- Nafsu makan klien nampak menurun
- Nampak porsi makan tidak habis
- Nampak klien hanya minum sedikit

3. Pemeriksaan Penunjang
d. Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah
biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman,
e. Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat
disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya
thrombositopenia
f. Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Benny:2010)

4. Klasifikasi Data
DS :
- Klien mengatakan demam
- Klien mengatakan mengigil
- Klien mengatakan sakit kepala
- Klien mengatakan badan lemah
- Klien mengatakan nyeri otot dan sendi

17
 - Klien mengatakan nafsu makan menurun
- Klien mengatakan batuk berdahak
- Klien mengatakan sakit tenggorokan
DO :
- Tanda – tanda vital :
TD : 110/70 mmHg RR : 40x/mnt
N : 90x/mnt S : 390C
- Warna kulit kemerahan
- Kulit terasa hangat
- Klien nampak gelisah
- Tonsil tampak kemerahan dan edema
- Membran mucosa hidung faring tampak kemerahan
- Terdapat gangguan penciuman
- Klien nampak batuk dengan lendir berwarna kehijauan
- Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe/ nyeri tekan pada nodus
limfe servikalis
- Klien nampak sulit untuk bernapas
- Frekuensi Napas : 30x/Menit
- Irama napas : tidak teratur (cepat dangkal)
- Suara napas tambahan : ronchi pada kedua sisi paru
- Nampak klien sulit untuk menelan makanan
- Nafsu makan klien nampak menurun
- Nampak porsi makan tidak habis
- Nampak klien hanya minum sedikit

18
 Rencana Asuhan Keperawatan

Analisa Data Diagnosa Kode NOC Kode NIC

- Klien mengatakan - Domain 11.  0410  Status pernapasan : 3140  Manajemen Jalan nafas :
batuk berdahak Keamanan/ Kepatenan jalan napas - Posisikan paisen untuk memkasimalkan
- Tonsil tampak perlindungan Indikator : ventilasi
kemerahan dan - Kelas 2. Cedera 041004 - Frekuensi pernapasan - Lakukan penyedotan melalui endotrakea
edema fisik 041005 - Irama pernapsan atau nasotrakea, sebagaimana mestinya
- Membran mucosa - Diagnosa : 041017 - Kedalaman inspirasi - Auskultasi suara napas, catat area
hidung faring tampak (00031) 041012 - Kemapuan untuk ventilasinya menurun atau tidak ada dan
kemerahan Ketidakefektifan mengeluarkan sekret adanya suara tambahan
- Klien nampak batuk bersiha jalan napas 041002 - Ansietas - Lakukan fisioterapi dada sebagaimana
dengan lendir 041007 - Suara Napas Tambahan mestinya
berwarna kehijauan 041016 - Dispnea Dengan - Motivasi pasien untuk bernafas pelan,
- Terdapat gangguan Aktivitas Ringan dalam, berputar, dan batuk
penciuman 041019 - Batuk - Instruksikan bagaimana agar bisa
- Teraba adanya 041020 - Akumulasi sputum melakukan batuk efektif
pembesaran kelenjar - Monitor status pernapasan dan
limfe/ nyeri tekan oksigenasi, sebagaima-na mestinya
pada nodus limfe - Kelolah pengobatan aerosol,
servikalis sebagaimana mestinya

19
 Rencana Asuhan Keperawatan

- Klien nampak sulit - Kelolah nebulzer ultrasonik,

untuk bernapas sebagaimana mestinya
- Frekuensi Napas : 3320  Terapi Oksigen:
30x/Menit - Pertahankan kepatenen jalan napas
- Irama napas : tidak - Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi
teratur (cepat dangkal) trakea dengan tepat
- Suara napas - Berikan oksigen tambahan seperti yang
tambahan : ronchi diperintahkan
pada kedua sisi paru - Monitor aliran oksigen
- Monitor peralatan oksigen untuk
memastikan bahwa alat tersebut tidak
menggaggu upaya pasien untuk bernapas
6680  Monitor tanda-tanda vital :
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
status pernapasan dengan tepat
- monitor irama dan laju pernapasan
(misal, kedalaman dan kesimetrisan)
- monitor suara paru-paru

20
 Rencana Asuhan Keperawatan

- Klien mengatakan - Domain 11.  0800  Termoregulasi 3740  Perawatan deman

demam Keamanan / Indikator : - Pantau suhu dan tanda-tanda vital
- Klien mengatakan perlindungan 080011 - Menggigil saat dingin lainnya
mengigil - Kelas 6. 080013 - Tingkat pernapasan - Monitor warna kulit dan suhu
- Klien mengatakan Termoregulasi 080015 - Melaporkan - Beri obat atau cairan IV ( misalnya,
sakit kepala - Diagnosa : kenyamanan suhu antipiretik, agen anti-bakteri, dan agen
- Klien mengatakan (00007) 080001 - Peningkatan suhu kulit anti menggigil)
nyeri otot dan Hipertermi 080019 - Hipertermia - Jangan beri aspirin untuk anak-anak
sendi 080003 - Sakit kepala - Tutup pasien dengan selimut atau
- Klien mengatakan 080004 - Sakit otot pakaian ringan
badan lemah 080007 - Perubahan warna kulit - Dorong konsumsi cairan
- Warna kulit
kemerahan  0802  Tanda-tanda vital 2380  Manajemen Pengobatan
- Kulit terasa hangat Indikator : - Tentukan obat apa yang diperlukan dan
- Klien nampak 080201 - Suhu Tubuh kelolah menutrut resep dan/ atau
gelisah 080203 - Tingkat pernapasan protocol
- Tanda – tanda vita: 080205 - Tekanan darah sistolik - Diskuksikan masalah keuangan yang
TD :110/70mmHg 080206 - Tekanan darah berkai-tan dengan regimen obat
RR : 40x/mnt diastolic - Monitor respon terhadap perubahan

21
 Rencana Asuhan Keperawatan

N : 90x/mnt 080209 - Tekanan nadi pengo-batan dengan cara yang tepat

S : 390C - Anjurkan pasien atau keluarga mengenai
kapan harus mencari bantuan medis
- Klien mengatakan Domain 2. Nutrisi 1008 Status Nutrisi: Asupan 1160 Monitor Nutrisi
nafsu makan Kelas 1. Makan makanan & cairan - Timbang berat badan pasien
menurun Diagnoas : Indikator : - Monitor adanya mual dan muntah
- Klien mengatakan (00002) ketidak- 100801 - Asupan makanan - Monitor perubahan nafsu makan dan
sakit tenggorokan seimbangan nutrisi: secara oral aktivitas akhir-akhir ini
- Nampak klien sulit kurang dari 100803 - Asupan cairan secara - Tentukan pola makan (misal makanan
untuk menelan kebutuhan tubuh oral yang disukai dan tidak disukai)
makanan 100804 - Asupan cairan - Tentukan faktor-faktor yang
- Nafsu makan klien intravena mempengaruhi asupan nutrisi (gangguan
nampak menurun 100805 - Asupan nutrisi menelan)
- Nampak porsi makan parenteral
tidak habis 1100 Manajemen nutrisi
- Nampak klien hanya 1009 Status Nutrisi : Asupan - Tentukan jumlah kalori dari jenis
minum sedikit Nutrisi nutrisi yang dibutuhkan untuk
Indikator : memenuhi persyaratan gizi
100901 - asupan kalori - Anjurkan keluarga untuk membawa

22
 Rencana Asuhan Keperawatan

100902 - asupan protein makanan favorit pasien sementara

100903 - asupan lemak (pasien) berada di rumah sakit
100904 - asupan karbohidrat - Beri obat-obat sebelum makan
(misalnya, pengilang rasa sakit) jika
diperlukan
- Lakukan atau bantu pasien terkait
perawatan mulut sebelum makan

4120 Manajemen cairan

- Monitor status hidrasi (misal. Membran
mikosa lembab, denyut nadi adekuat,
dan tekanan darah ortostatik)
- Monitor makanan/cairan yang
dikonsumsi dan hitung asupan kalori
harian
- Berikan terapi IV, seperti yang
ditentukan
- Dukung pasien dan keluarga untuk
membatu dalam pemberian makan

23
Rencana Asuhan Keperawatan

dengan baik

1050 Pemberian makan

- Ciptakan lingkunga yang menyenangkan
selama makan
- Duduk saat memberikan makan untuk
menunjukan perasaan senang dan rileks
- Tawarkam kesempatan mencium
makanan untuk menstimulasi nafsu
makan
- Cuci muka dan tangan selesai makan
- Dorong orang tua/ keluarga untuk
menyapi makan

24
Rencana Asuhan Keperawatan

25