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Luis Salieras Sanmartí

Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública


Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona
Jefe del Servicio de Promoción de la Salud
Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña

EDUCACIÓN SANITARIA
Principios, métodos y aplicaciones

ERRNVPHGLFRVRUJ
Primera edición: 1985
Primera reimpresión: 1988
Segunda reimpresión: 1990

© 1985 Luis Salieras Sanmartí

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I.S.B.N.: 978-84-86251-19-2
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c/Juan Bravo, 3A. 28006 Madrid
Diseño de cubierta: J. Luis Tellería
Imprime: Imprenta Calero, S. A.
Sancho Panza, 4. 28018 MADRID
Índice

Prólogo................................................................................................. 7
1. La Salud y sus determinantes ................................................... 11
2. Salud Pública, Salud Comunitaria........................................... 29
3. Concepto actual de Educación Sanitaria ............................. 51
4. Campos de acción de la Educación Sanitaria ..................... 65
5. Los agentes de la Educación para la Salud ........................... 75
6. La modificación de los comportamientos de Salud................ 93
7. Métodos y medios de Educación Sanitaria ............................. 141
8. La Educación Sanitaria en la Escuela ..................................... 173
9. La Educación Sanitaria en la Comunidad ............................. 193
10. La Educación para la Salud en los Servicios de Asistencia
Sanitaria....................................................................................... 203
11. La Educación Sanitaria en acción: la lucha contra el hábito
de fumar ...................................................................................... 235
Prólogo

En su concepto actual, la Salud Pública comprende el conjunto de activi-


dades organizadas de la comunidad dirigidas a la promoción (fomento y pro-
tección) y restauración de la salud de los individuos, grupos y colectividades.
Se trata de los esfuerzos organizados de la comunidad para incrementar y de-
fender la salud de sus habitantes, y para restaurarla cuando se ha perdido. La
educación sanitaria es una acción fundamental para la consecución de estos
objetivos.
En la época moderna de la salud pública, se pueden distinguir, en los
países actualmente desarrollados, dos etapas claramente diferenciadas. En la
primera etapa (desde mediados del siglo pasado hasta bien entrado el siglo
xx), los problemas de salud predominantes eran las enfermedades infecciosas
(tuberculosis, diarreas infantiles, cólera, paludismo, enfermedades infecciosas
propias de la infancia, etc.). En la segunda (época actual) la morbilidad y
mortalidad predominante la constituyen las enfermedades crónicas no trans-
misibles (cardiovasculares, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
diabetes mellitus, cirrosis hepática, etc.) y los accidentes.
Gracias a la mejora de las condiciones socioeconómicas y a las medidas
específicas de salud pública (saneamiento del medio ambiente, inmuniza-
ciones, educación sanitaria, etc.) las enfermedades infecciosas fueron casi
vencidas en estos países durante lo que Terris llama «primera revolución epi-
demiológica». Ello fue posible porque la mayor parte de la morbilidad y mor-
talidad por enfermedades infecciosas de esta etapa (época bacteriológica de la
salud pública) obedecía a factores ambientales desfavorables tales como la
contaminación del agua de bebida, la ausencia de sistemas de evacuación de
excretas, el hacinamiento en viviendas insalubres, el consumo de leche y ali-
mentos contaminados, la proliferación de insectos y roedores, la alimentación
deficiente, las malas condiciones higiénicas de los lugares de trabajo, y tam-
bién, en gran medida, a la ignorancia de la población en cuestiones de salud.
En la época actual, en la que la patología predominante la constituyen las
enfermedades crónicas y los accidentes, se ha entrado en una nueva etapa de la
historia de la salud pública, a la que Terris llama «segunda revolución». En
esta etapa, la educación sanitaria, que ya fue importante en la lucha contra las
enfermedades transmisibles durante la primera revolución epidemiológica, ha
pasado a ocupar un lugar central en la estrategia de la salud pública, ya que
tanto la prevención y control de las enfermedades crónicas como la de los acci-
dentes, dependen, en gran medida, de la educación sanitaria.
La educación sanitaria es fundamental, tal como se verá a lo largo de este
8 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

libro, para que la población comprenda las bases científicas y la necesidad de


los programas de salud pública, para que participe activamente en la toma de
decisiones para su puesta en marcha, y para que dé soporte a las medidas que
comprendan. También lo es para lograr que los individuos modifiquen sus
comportamientos insanos (prevención primaria), con objeto de eliminar los
factores de riesgo de las enfermedades crónicas puestos de manifiesto por los
estudios epidemiológicos (consumo de tabaco, de alcohol, de drogas ilegales,
consumo excesivo de alimentos hidrocarbonados, etc.) y para que participe
activamente (autoexamen, detección de los primeros síntomas y signos de las
enfermedades crónicas) o pasivamente (screenings) en el diagnóstico precoz de
estas enfermedades, lo cual, en algunos casos, mejora el pronóstico de la afec-
ción (prevención secundaria). Por último, la educación sanitaria es fundamen-
tal para persuadir a los individuos afectos de enfermedades crónicas para que
participen activamente en el tratamiento de su enfermedad y sigan estricta-
mente las recomendaciones terapéuticas prescritas por su médico.
Si la educación sanitaria es en la actualidad un instrumento primordial pa-
ra la prevención de las enfermedades y para su curación, igual que lo fue en el
pasado durante la época bacteriológica de la salud pública, hoy en día esta téc-
nica se ha hecho imprescindible para el fomento de la salud de la población y
el logro de niveles óptimos de «salud positiva». Aun en ausencia de enferme-
dad, el logro de buenos niveles de salud positiva, depende, en gran parte, de
las conductas que adopten los individuos, grupos y colectividades en relación
con la alimentación y nutrición, la actividad física, la evitación del estrés, el
sueño y el reposo y la utilización razonable del ocio. De ahí, la importancia de
la educación sanitaria para conseguir que estas conductas sean, siempre que
sea posible, positivas.
En los países desarrollados existe, hoy en día, acuerdo general sobre la im-
portancia de los estilos de vida en la causalidad de los problemas de salud pre-
valentes. Asimismo, nadie discute, en estos países, la importancia de los com-
portamientos como determinantes del nivel de salud positiva alcanzado por
los individuos, grupos y colectividades. También hay unanimidad en la impor-
tancia atribuida a la observancia o cumplimiento (compliance) de las reco-
mendaciones y prescripciones del médico en la restauración de la salud.
En todos estos países se ha señalado la necesidad de poner en marcha
programas de educación sanitaria con el fin de prevenir la morbilidad y mor-
talidad derivadas de los hábitos insanos, fomentar la salud de los ciudadanos,
y contribuir a su restauración cuando se ha perdido. El objetivo último de es-
tos programas es modificar los comportamientos de la población en sentido
favorable a la salud.
En nuestro país, en los últimos años, se ha hecho sentir también este movi-
miento reivindicativo de la educación sanitaria como uno de los instrumentos
fundamentales de la salud pública actual.
Así, por ejemplo, en el articulo 43 de la Constitución española de 1978,
que reconoce el «derecho a la protección de la salud» y declara que «compete
a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de las medi-
das preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios», se afirma que
«los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y
el deporte, y facilitarán la adecuada utilización del ocio».
PROLOGO 9

Asimismo, en la Ley General de Sanidad, cuyo objetivo es precisamente,


según se afirma en el título preliminar, «la regulación general de todas las
acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud
reconocido en el artículo 43 y concordantes de la Constitución», se encuentran
diversas referencias que responden al desarrollo de este mandato constitucio-
nal a los poderes públicos para que fomenten la educación sanitaria de la
población.
En el artículo 5.° de esta ley se señala que «los servicios de salud deberán
quedar organizados de manera que sea posible articular una amplia participa-
ción ciudadana en la formulación de la política sanitaria y en el control de su
ejecución». En este artículo se sientan las bases de lo que hoy en día se conoce
como «participación de la comunidad», la cual es un punto fundamental de la
salud comunitaria. Como es lógico, para que la participación comunitaria
pueda realizarse con propiedad y eficacia, es necesario que previamente la
población haya sido sensibilizada por las cuestiones de salud e instruida sobre
los problemas de salud prioritarios en su comunidad y la forma de solucionar-
los, para todo lo cual es fundamental la educación sanitaria.
En el artículo 6.° se señala que «el sistema de salud deberá estar orientado:
1) A la promoción de la salud. 2) A garantizar que todas las acciones sanitarias
que se desarrollen vayan dirigidas a la prevención de la enfermedad y no sólo
a su curación. 3) A garantizar la asistencia sanitaria de toda forma de pérdida
de salud, incluida la salud mental. 4) A promover todas las acciones necesarias
para la rehabilitación funcional y reinserción social del paciente». Para
alcanzar todos estos objetivos, es fundamental la educación sanitaria.
Por último, en el artículo 18 se afirma taxativamente que el Sistema de
Salud desarrollará las siguientes actuaciones básicas: 1.—Adopción sistemáti-
ca de acciones para la educación sanitaria, como elemento primordial para la
mejora de la salud individual y comunitaria...».
El objetivo del presente libro es proporcionar, a los profesionales de la
salud y de la educación, las bases científicas y operativas de este instrumento
fundamental de la salud pública que es la educación sanitaria o educación
para la salud.

EL AUTOR
I
La salud
y sus determinantes
INTRODUCCIÓN
Si el objetivo de la educación sanitaria es la promoción y restauración de la
salud incidiendo sobre los comportamientos humanos, parece lógico que antes
de seguir adelante precisemos lo que entendemos por salud y cuáles son sus de-
terminantes. Este capítulo es de especial interés, porque permite comprender,
en base a estudios epidemiológicos, cuál es el papel de la educación sanitaria
en la salud pública actual, y cuáles son los resultados que pueden esperarse de
su implementación a nivel operativo. Además existen algunos aspectos de la
salud pública, en especial de la salud positiva, que sólo se pueden alcanzar me-
diante la educación sanitaria, contando, en todo caso, con que los factores so-
ciales sean favorables.

CONCEPTO DE SALUD
Casi todo el mundo sabe lo que representa la enfermedad por haberla ex-
perimentado o sufrido durante algún momento de su vida. Las dificultades
empiezan cuando hay que definir la salud.

Concepto clásico de salud


Durante mucho tiempo, la salud ha sido definida en términos negativos:
Salud sería la ausencia de enfermedades e invalideces1. En la actualidad, todo
el mundo está de acuerdo en que esta definición no corresponde a la realidad y
no es operativa por tres razones principales: En primer lugar, porque para de-
finir la salud en términos negativos, hay que trazar el límite o la línea divisoria
entre lo normal y lo patológico, y ello no es siempre posible. En segundo lu-
gar, porque los conceptos de normalidad varían con el tiempo y, lo que ha si-
do considerado como normal en un momento dado, puede que no lo sea en
una época posterior. Por último, porque las definiciones negativas no son úti-
les en las ciencias sociales. La salud no es la ausencia de enfermedades e invali-
deces, de la misma forma que la riqueza no es la ausencia de pobreza, ni la paz
la ausencia de guerra.
14 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Definición de la O.M.S.
La O.M.S. en su Carta Magna o Carta Constitucional (1946), definió la
salud como «El estado de completo bienestar físico, mental y social y no sola-
mente la ausencia de afecciones o enfermedades»2.
Esta definición marcó un hito en su momento, pero debemos reconocer
que, junto a aspectos muy positivos e innovadores, presenta también aspectos
negativos o criticables 1, 2, 3, 4, 5.
Entre los aspectos innovadores están los siguientes: Por primera vez se de-
fine la salud en términos afirmativos o positivos. Se considera la salud no sólo
como la ausencia de enfermedades e invalideces, sino como un estado óptimo
positivo que se sintetiza en la frase «completo bienestar», el cual se equipara
con la salud.
No sólo se refiere al área física del ser humano, sino que, por primera vez,
se incluyen las áreas mental y social. Según la nueva concepción, un hombre
sano es aquel que puede mantener un «estado de completo bienestar», no sólo
en su soma, sino también en su mente y en su vida de relación.
Entre los aspectos negativos o criticables de la definición de la O.M.S., son
de destacar los siguientes:
Equipara bienestar a salud, lo cual no siempre es verdad. Es indudable que
un drogadicto se siente bien, le desaparecen las molestias y experimenta una
sensación de bienestar en la fase de administración de la droga, pero es tam-
bién indudable que este bienestar no es equiparable a la salud.
Se trata más de un deseo que de un realidad. Más que una definición es
una declaración de principios y objetivos, ya que «un completo bienestar
físico, mental y social» es difícilmente alcanzable hoy en día, ni por individuos
ni por grupos y colectividades.
Es una definición «estática», ya que sólo considera como personas con sa-
lud a las que gozan de un completo bienestar físico, mental y social. La salud
positiva es dinámica y no estática, tal como veremos más adelante, existiendo
diferentes grados de salud positiva.
Es una definición «subjetiva», pues no habla del aspecto objetivo (capaci-
dad de funcionar) de la salud.

Concepto de Terris
Muchos autores, entre ellos Terris3, no están de acuerdo con la definición
de la O.M.S., a la que consideran utópica, estática y subjetiva. Según Terris,
debería eliminarse la palabra «completo» de la definición de la O.M.S., ya
que la salud, como la enfermedad, no es un absoluto. Hay distintos grados de
salud, como hay distintos grados de enfermedad. Esto queda muy claro en el
gráfico n° 1 tomado de Terris.
Además, para Terris, la salud tiene dos aspectos, uno subjetivo y otro ob-
jetivo. El aspecto subjetivo es el bienestar (sentirse bien en diferentes grados).
El aspecto objetivo es la capacidad de funcionar (funcionamiento en diferen-
tes grados).
La enfermedad tiene también dos aspectos, uno subjetivo y, otro objetivo.
LA SALUD Y SUS DETERMINANTES 15

Gráfico n.° 1

El aspecto subjetivo es el malestar (sentirse mal en diferentes grados). El as-


pecto objetivo es el que afecta a la capacidad de funcionar (limitación del fun-
cionamiento en diferentes grados).
En el gráfico n.° 2, se ilustra la correlación de estos dos aspectos subjetivo
y objetivo con la salud y la enfermedad.
Siguiendo esta línea de razonamiento, Terris propone modificar la defini-
ción de la O.M.S. y definir la salud como «un estado de bienestar físico, men-
tal y social, con capacidad de funcionamiento y no únicamente la ausencia de
afecciones o enfermedades».
Esta definición de Terris es operativa, ya que, para la mayoría de perso-
nas, estar en buena salud es equivalente a la suma de «bienestar» (sentirse

Fuente: Terris, M.3


Gráfico n. ° 2
16 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

bien, estar bien, no tener molestias ni sufrimientos) y «capacidad de fun-


cionar» (poder trabajar si son adultos o, estudiar si son jóvenes, y poder rela-
cionarse normalmente con sus semejantes, gozando de las satisfacciones que
proporciona la vida en la comunidad).
El único inconveniente de la definición de Terris, y en general de todas las
definiciones, es que es posible la presencia conjunta de salud (bienestar en di-
ferentes grados y capacidad de funcionamiento en diferentes grados) y ciertas
enfermedades o afecciones en fase precoz que no producen síntomas (no dan
malestar), ni limitan la capacidad de funcionamiento. Tal es el caso de la tu-
berculosis pulmonar asintomática, descubierta en un examen rutinario de fo-
toseriación en un asilo de ancianos o de un cáncer de cuello de útero en fase
presintomática, descubierto en un examen ginecológico rutinario mediante la
citología vaginal. Lo mismo podría decirse de la arterioesclerosis asintomáti-
ca.
De todas formas, la definición de Terris supone un avance en el análisis
conceptual de la salud, con la ventaja adicional de que se trata de una defini-
ción operativa.

Concepto dinámico de la salud


Para comprender la definición dinámica de la salud, es de mucha utilidad
el gráfico n.° 3. En este gráfico, que es aplicable tanto a los individuos como a
las colectividades, podemos observar cómo la salud y la enfermedad forman
un continuo cuyos extremos son el óptimo de salud (completo estado de
bienestar, según la O.M.S.) por un lado, y la muerte por el otro. En este conti-
nuo, existe una zona neutra no bien definida, que en el gráfico se ha señalado
con dos líneas de puntos. Significa que la separación de la salud y la enferme-
dad no es absoluta, ya que muchas veces no es posible distinguir lo normal de
lo patológico.

Gráfico n . ° 3
LA SALUD Y SUS DETERMINANTES 17

Es de destacar que a uno de los extremos del continuo, la muerte, se llega


en todos los casos por imperativos biológicos, mientras que el otro, el estado
óptimo de salud, se alcanza muy raramente. Entre la zona neutra y los extre-
mos existen diferentes grados de pérdida de salud (enfermedad) y de salud po-
sitiva. La salud y la enfermedad no son, pues, estáticas, sino dinámicas, exis-
tiendo diferentes niveles de salud positiva y enfermedad4.
En Salud Pública y en términos operativos, es más útil el gráfico n.° 4. Co-
mo la muerte no es evitable y el óptimo de salud es difícilmente alcanzable, es
mejor sustituir estos términos por «muerte prematura» y «elevado nivel de
bienestar y de capacidad de funcionar», ya que las muertes prematuras son, a
menudo, evitables y, en los grados altos de salud positiva, se puede alcanzar
un elevado nivel de bienestar físico, mental y social y de capacidad de fun-
cionar.

Gráfico n.° 4
En el mismo gráfico también se destaca que, tanto la salud como la enfer-
medad se ven considerablemente influenciadas por los factores sociales. El
que se alcance un elevado nivel de salud o se produzca la muerte prematura es-
tá muy relacionado con las condiciones sociales en que viven inmersos el indi-
viduo y la colectividad.
En este contexto, y salvando las consideraciones efectuadas anteriormen-
te, en el sentido de que bienestar no siempre equivale a salud, podríamos defi-
nir la salud desde un punto de vista dinámico como «el logro del más alto nivel
de bienestar físico mental y social y de capacidad de funcionamiento que per-
mitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y la colectivi-
dad». En el bien entendido de que, en lo que concierne a las colectividades,
ello no significa el abandono de la modificación de estos factores sociales, ya
que, como veremos después, la promoción de la modificación de los factores
sociales, es uno de los objetivos más importantes de la Salud Pública.
Este concepto dinámico de la salud es fundamental en educación sanitaria.
Tal como veremos más adelante, al analizar los determinantes de la salud, en
los países desarrollados, en la actualidad, tanto la salud positiva como la pérdi-
18 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

da de salud y las muertes prematuras están estrechamente relacionadas con el


estilo de vida y el cumplimiento de los tratamientos y recomendaciones del
médico. De hecho, la consecución de elevados niveles de salud positiva y la
evitación de muertes prematuras dependen, en gran parte, de la adopción, por
parte de los individuos, grupos y colectividades, de conductas positivas de sa-
lud. De ahí el interés actual de la educación sanitaria, la cual en los últimos
años ha pasado a ser una de las técnicas fundamentales de la salud pública.
LOS DETERMINANTES DE LA SALUD
Mucho más útil que filosofar sobre el concepto de salud, es analizar los de-
terminantes o condicionantes de la salud y de la enfermedad en los individuos,
grupos y colectividades.
Para ello, es necesario analizar los problemas de salud prevalentes y sus
factores causales.
En los países occidentales desarrollados y también en nuestro país, las en-
fermedades predominantes en la actualidad son las enfermedades crónicas y
los accidentes.
En la tabla n.° 1, podemos observar cómo en España en el año 1979, las
enfermedades crónicas (cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias
crónicas, cirrosis hepática, diabetes mellitus, etc.) fueron la causa del 74% del
total de la mortalidad, y los accidentes, envenenamientos y violencias del
5'5°/o.
El Ministro de Sanidad de Canadá, M. Lalonde, analizó, en 1974, la cues-
tión de los determinantes de la salud, y construyó un modelo que ha pasado a
ser clásico en Salud Pública6 (cuadro n.° 1).
Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad viene determinado por
la interacción de cuatro variables:
— La biología humana (genética, envejecimiento);
— El medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicoso-
cial y sociocultural);
— El estilo de vida (conductas de salud);
— El sistema de asistencia sanitaria.
En el cuadro n.° 2, se presentan los principales factores contaminantes del
medio ambiente, las principales conductas insanas de salud y los principales
factores del sistema de asistencia sanitaria que influyen sobre la salud de la
población7. Todos estos factores son, por lo menos en teoría, modificables, y
hacia ellos deberían dirigirse de forma prioritaria las acciones de salud
pública.
Es preciso señalar, no obstante, que todos estos factores están muy
influenciados por factores sociales. Desde los albores de la salud pública mo-
derna, se conoce que la salud y la enfermedad están desigualmente distri-
buidas entre la población8. También se sabe que esta desigual distribución
obedece, en gran parte, a diferencias sociales y culturales entre los individuos,
grupos y colectividades8, 9, 10, 11.
La escuela inglesa es la que más ha contribuido al estudio de las interrela-
ciones entre los factores socioeconómicos y la salud12, 13, 14, 15, 16, 17 . En este país,
LA SALUD Y SUS DETERMINANTES 19

Tabla n. ° 1

Causas de muerte en España, 1979

Ambos sexos
Tasas por Proporciones
100.000 habitantes
1. Enfermedades del aparato circulatorio 361,2 46,12
(enfermedades cerebrovasculares) (133,2) (17,00)
(cardiopatía coronaria) (79,4) (10,14)
2. Tumores 153,7 19,62
(cáncer de pulmón) (23,2) (2,96)

3. Enfermedades del aparato respiratorio 67,3 8,60


(influenza-neumonía) (27,2) (3,48)
(bronquitis, enfisema, asma) (20,3) (2,59)

4. Accidentes, envenenamientos y violencias 43,2 5,52


(accidentes de vehículos a motor) (17,7) (2,26)

5. Enfermedades del aparato digestivo 42,7 5,46


(cirrosis hepática) (22,4) (2,85)
Enfermedades endocrinas de la nutrición 20,5 2,62
y del metabolismo (18,7) (2,38)
(diabetes mellitus)

Las demás causas 94,6 12,06

Todas las causas 783,3 100

Fuente: Movimiento Natural de la Población de España, 1979.


Elaboración: Propia.

la clasificación de la población en cinco clases sociales, en función del trabajo


realizado, data de hace más de 70 años (Stephenson, 1910)l8.
En la tabla n.° 2, se puede observar que existen grandes diferencias en la
mortalidad según la clase social, y que estas diferencias se han mantenido
prácticamente estables a lo largo del presente siglo, no habiendo sido influen-
ciadas por los extraordinarios avances de la medicina que se han producido en
los últimos 40 años.
Estas diferencias se observan también para las diversas mortalidades espe-
cíficas por edades y por causas. En la tabla n.° 3 se pueden apreciar las impor-
tantes diferencias que se presentan en Inglaterra y Gales en los distintos indi-
cadores de salud materno-infantil según la clase social.
En nuestro país, los estudios sobre estos temas son relativamente escasos.
Ello se debe a que los datos básicos disponibles de mortalidad según la profe-
sión, publicados por el Movimiento Natural de la Población a partir del año
20 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Cuadro n. ° 1

Cuadro n.° 2
LA SALUD Y SUS DETERMINANTES 21

1975, son de muy difícil análisis. De todas formas, los estudios efectuados
analizando la influencia de los factores socioeconómicos y culturales sobre los
indicadores de salud materno-infantil, indican que las diferencias observadas
en las tasas de estos indicadores a nivel provincial y regional son, fundamen-
talmente, sociales 19 (gráfico n.° 5).
Todos estos hechos ponen claramente de manifiesto que, sin el cambio y
promoción social y el control de los factores sociales negativos, será muy
difícil que el Sistema de Salud Pública del país pueda modificar de forma posi-
tiva el nivel de salud de la comunidad.

Tabla n.° 2

En el gráfico n.° 6, se representa, en forma de sectores circulares, la im-


portancia relativa que cada una de las variables citadas tiene en el determinio
de los niveles de la Salud Pública en Canadá, según datos publicados en el In-
forme Lalonde. Estas proporciones son consecuencia del análisis epidemioló-
gico de los problemas de salud prevalentes en Canadá. La línea de puntos que
separa el medio ambiente y el estilo de vida, indica que los límites entre estos
dos determinantes son imprecisos. Los factores sociales en su más amplio sen-
tido, están incluidos en el apartado «medio ambiente» en el Informe Lalonde.
En el gráfico n.° 7 se observa que la distribución de los gastos del Sector
Sanitario en Canadá, no tiene en cuenta las prioridades marcadas por
epidemiología. Los gastos de Asistencia Sanitaria son muy superiores a los
que le corresponderían de acuerdo con la importancia relativa de este sector en
el determinio de los niveles de la Salud Pública en Canadá. Con el medio am-
22 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Tabla n.° 3

Gráfico n.° 5
LA SALUD Y SUS DETERMINANTES 23

Gráfico n.° 6

Gráfico n. ° 7
24 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

biente y el estilo de vida ocurre al revés, siendo los gastos muy inferiores a lo
que les correspondería de acuerdo con su importancia relativa.
Numerosos estudios efectuados en Estados Unidos después de la aparición
del informe Lalonde, han confirmado la importancia de los estilos de vida co-
mo determinantes de la salud en los países desarrollados. También han confir-
mado que la distribución de los recursos que estos países destinan al sector sa-
lud está extraordinariamente sesgada a favor de la asistencia sanitaria, la cual
se lleva la mayoría de los recursos.
En el estudio de Dever20 (tabla n.° 4), el análisis epidemiológico de la mor-
talidad de Estados Unidos en el período 1974—1976, señaló que el factor más
importante era el estilo de vida (43%), mientras que el sistema de asistencia sa-
nitaria sólo contribuía en un 11% en el determinio del nivel de salud de los
ciudadanos americanos. Cuando se analiza la distribución de los recursos fe-
derales destinados al sector salud, se observa que la asistencia sanitaria se lle-
vó en dicho año el 90,6% de los recursos monetarios gastados, mientras que
sólo el 1,2% se dedicaba a la educación sanitaria.

Tabla n . ° 4

Estudios más profundos efectuados por el Center for Disease Control de


Atlanta, tomando como base del análisis las 10 primeras causas de muerte en
el año 1977, ponen de manifiesto que, cuando se eliminan las muertes durante
el primer año de vida (edad en la que los factores biológicos son muy impor-
tantes como determinantes de la mortalidad en los países desarrollados), la
proporción de mortalidad determinada por el estilo de vida aumenta de forma
importante acercándose al 50% 9. Si el análisis se efectúa sobre los años poten-
ciales de vida perdidos por muertes de 1 a 75 años y de 1 a 65 años, las propor-
LA SALUD Y SUS DETERMINANTES 25

ciones de mortalidad atribuibles al estilo de vida son aún mayores, superando


el 50% (gráfico n.° 8)21.
El efecto pernicioso de los comportamientos insanos, medido en términos
de mortalidad prematura, y los efectos beneficiosos para la salud positiva de
los estilos de vida sanos, ha sido demostrado también mediante estudios de
cohortes diseñados expresamente para este fin.
Especialmente interesante es el estudio realizado en Alameda County, Ca-
lifornia, por Lester Breslow y cols.22, 23, 24. El estudio incluyó un total de 6.928
personas de ambos sexos, residentes en este condado en 1965, que respon-
dieron a una serie de preguntas sobre su estilo de vida, que les fueron formula-
das en dicho año por entrevistadores especializados, siguiendo un cuestionario
estándar diseñado al efecto23.
El estudio demostró de forma fehaciente que cinco comportamientos de
salud estaban significativamente asociados con el incremento de riesgo de
muerte en los individuos de 30 a 69 años. Los cinco hábitos en cuestión fueron
los siguientes: 1.—Consumo de cigarrillos; 2.—Actividad física; 3.—Consu-
mo de alcohol; 4.—Obesidad, y 5.—Número de horas de sueño. Aunque la
asociación con la mortalidad incrementada estuvo presente para los cinco fac-
tores considerados, fue especialmente intensa en los tres primeros, los cuales
demostraron ser importantes predictores de la mortalidad.

Gráfico n.° 8
Para evaluar el impacto acumulativo de estos hábitos, se establecieron tres
grupos de riesgo: a) Elevado (4 ó 5 hábitos insanos presentes); b) Medio (3 há-
bitos insanos presentes), y c) Bajo (2 o menos hábitos insanos presentes). En
los varones, el riesgo relativo de mortalidad del grupo de personas con riesgo
elevado sobre el grupo de bajo riesgo fue de 2,8. En las mujeres el riesgo rela-
tivo fue aún mayor: 3,2. Sin ninguna excepción, para cada grupo de edad y se-
xo, los grupos de alto riesgo por su número de hábitos insanos, presentaron
tasas de mortalidad más elevadas que los grupos de bajo riesgo.
26 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Es de destacar que la asociación entre los hábitos insanos y la mortalidad


fue independiente de otras variables que podían actuar como factores de con-
fusión, tales como el estado socioeconómico, la raza, la clase de asistencia sa-
nitaria recibida y diversos factores psicológicos. De todas formas, las perso-
nas pertenecientes a los grupos socioeconómicos menos favorecidos y con
peor estado de salud en el momento de su inclusión en el estudio, tenían más
probabilidades de estar en los grupos de riesgo elevado o medio que los indivi-
duos pertenecientes a las clases sociales más altas y de mejor estatus de salud
en el momento de su incorporación al estudio, en 1965.
El consumo de cigarrillos, el consumo de alcohol, la práctica de ejercicio
físico, las horas de sueño por la noche y el peso en relación con la talla, se en-
contraron también significativamente asociados con el estado de salud a los 9
años en el estudio de Wiley y Camacho24, basado en los datos de 3.892 adultos
blancos de ambos sexos, pertenecientes al estudio del Alameda County, ini-
ciado en 1965. Cuanto menor era el número de hábitos insanos practicados en
1965, mejor era el estado de salud en 1974, y viceversa. Estos datos sugieren
que un estilo de vida sano, además de prevenir muertes prematuras, contribu-
ye de forma importante a la salud positiva y, en definitiva, a la calidad de vi-
da.
Como consecuencia de los estudios citados y de otros muchos, en especial
los estudios epidemiológicos retrospectivos y prospectivos, que demostraron
la asociación estadísticamente significativa entre el tabaco y toda una serie de
enfermedades25, y el estudio prospectivo de Framingham sobre las enfermeda-
des cardiovasculares26 y los que demostraron que las enfermedades causadas
por los estilos de vida insanos (cardiovasculares, cáncer, accidentes, enferme-
dades respiratorias crónicas, cirrosis hepática, etc.), son también las que ma-
yores costes directos ocasionan al sistema de asistencia sanitaria del país27, 28;
en la segunda década de los años setenta, surgió una importante corriente de
pensamiento en Estados Unidos y Canadá, que recomendó cambiar las priori-
dades de la salud pública en estos países, dedicando mayor porcentaje de re-
cursos a la prevención y a la educación sanitaria, con el fin de corregir el im-
portante sesgo observado entre las prioridades marcadas por la epidemiología
y la distribución de los recursos monetarios a cada uno de los 4 grandes deter-
minantes de la salud mencionados en el informe La-
londe29, 30, 31, 32, 33. Posteriormente, esta corriente de opinión se ha extendido
también en Europa y los demás países desarrollados. De todas formas, aun-
que los esfuerzos en los últimos años han sido importantes, los continuos
avances tecnológicos de la asistencia sanitaria y la inercia de gastos que todo
sistema de asistencia sanitaria comporta, hacen que hoy en día, incluso en Ca-
nadá, persista todavía en gran parte el sesgo señalado por Lalonde en su infor-
me del año 1974.

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II
Salud pública,
salud comunitaria
INTRODUCCIÓN

La Salud pública como ciencia, como patrimonio valorable de la comuni-


dad y como responsabilidad de los Gobiernos, apenas tiene poco más de un
siglo de existencia. Pero, como manifestación del instituto de conservación de
los pueblos, existe probablemente desde los comienzos de la humanidad 1, 2.
Actividades colectivas organizadas de protección de la salud, las ha habido
desde tiempo inmemorial, ya desde la época precristiana3, 4, 5, 6.
Por el contrario, la inclusión de la restauración de la salud entre las fun-
ciones de la Salud Pública, es una adquisición relativamente reciente 1, 2, 5.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Los egipcios3, tal como los describe Herodoto, eran el más sano de todos
los pueblos de su época. Tenían un sentido muy profundo de la limpieza per-
sonal, conocían numerosas fórmulas farmacéuticas y construían aljibes de ar-
cilla y canales de desagüe para las aguas residuales.
Los hebreos3, 4 llevaron todavía más lejos las prácticas y concepciones hi-
giénicas, al incluir en la ley mosaica lo que se considera como el primer código
de higiene escrito, el Levítico, escrito hacia el año 1.500 a.C. Se mencionaba
en este código una extensa variedad de deberes personales y comunitarios,
entre los que figuraban la limpieza del cuerpo, el aislamiento de los leprosos,
la desinfección de las viviendas después de una enfermedad, la eliminación de
las materias fecales, la protección del agua y de los alimentos y la higiene de la
maternidad.
En la civilización griega3, 4, la higiene se desarrolló hasta un grado nunca
conseguido anteriormente. Sin embargo, se prestaba mayor atención a la lim-
pieza personal, al ejercicio y a las dietas que a los problemas del saneamiento
del medio.
El imperio romano3, 4, 5 es famoso por sus realizaciones en los campos de la
higiene personal y de la ingeniería sanitaria. Durante esta época se constru-
yeron numerosos baños públicos y se estableció un suministro adecuado y,
dada la época, relativamente seguro, de agua para el público, mediante la
construcción de acueductos. Es interesante destacar que algunos de estos
acueductos y parte de los desagües subterráneos (cloacas) que construyeron
32 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

los romanos, están aún en uso y han sido incorporados a las redes de abaste-
cimiento de agua y de alcantarillado que actualmente se utilizan en la ciudad
de Roma.
Ciertos autores han expresado dudas sobre si los griegos y los romanos
aplicaban todas estas medidas con un concepto real de Salud Pública o por
una simple exaltación del refinamiento y del espíritu estético. Sustentan estas
dudas en la actitud de los griegos para con los débiles, los enfermos y los invá-
lidos, que no sólo no eran tenidos en cuenta, sino que, en algunos casos, eran
hasta deliberadamente eliminados.
Durante la Edad Media, presidida por el cristianismo, se produjo una re-
acción contra todo lo que recordaba al imperio romano y al paganismo
reinante en aquella época. El desprecio a las cosas mundanas y físicas y la
«mortificación de la carne» pasaron a ser, así, las normas preferidas de
conducta2, 4, 5.
Tan intensa fue la reacción, que llegó a provocar un cambio marcado de
actitud en relación con el saneamiento y la higiene personal. Se consideraba
como inmoral el contemplar aún el propio cuerpo. La gente casi nunca se ba-
ñaba y llevaba ropa sucia. Se descuidaba totalmente el saneamiento, y se deja-
ban acumular desperdicios y excrementos en las viviendas o en sus cercanías.
Las aguas residuales se echaban, generalmente, por las ventanas.
Además, durante el medioevo, se produjeron importantes movimientos de
masas de población por motivos bélicos (expansión de los árabes) o religiosos
(peregrinaciones a la Meca, Cruzadas, etc.). También fueron muy importan-
tes los contactos comerciales entre Oriente y Occidente.
Todas estas circunstancias asociadas a las bajas condiciones socioeconó-
micas de la población, en especial, a la carencia de alimentos, fueron las res-
ponsables de que, durante esta época, las enfermedades transmisibles se dise-
minaran con facilidad y se produjeran las epidemias más aterradoras que re-
gistra la historia de la humanidad.
La lepra se extendió probablemente desde Egipto a Asia Menor, desde
donde se propagó por toda Europa ayudada también por las Cruzadas. Para
combatirla, en todo el continente se dictaron leyes que reglamentaron la con-
ducta y los movimientos de los leprosos. En muchos lugares se decretó su
muerte civil y quedaron excluidos de toda comunidad humana. Estaban obli-
gados a llevar vestidos que los identificaran y a señalar su presencia mediante
un cuerno o una campana. Se conseguía, así, el doble resultado de aislar radi-
calmente a los afectados y de provocar, en general, su muerte rápida por ca-
rencia de alimentos y por su exposición permanente a las inclemencias del
tiempo. Pero, aunque inhumanas, tales medidas prácticamente erradicaron la
lepra de Europa hacia el siglo xvi, si bien no del resto del mundo, y pueden
considerarse como la primera, aunque impremeditada, gran victoria epide-
miológica.
La lepra empezaba ya a declinar cuando apareció una amenaza aún más
mortífera, la peste bubónica, cuya extensión se debió, en gran parte, al incre-
mento de los contactos comerciales entre Europa, Oriente Medio y Asia. Se ha
dicho que ninguna calamidad, anterior o posterior, se acercó tanto como ella
al exterminio total de la raza humana. De 1340 a 1350 se cree que murieron de
peste en China más de 13 millones de personas. Europa fue devastada, en es-
SALUD PUBLICA, SALUD COMUNITARIA 33

pecial durante el año 1348. Se estima en 25 millones el número total de muer-


tes en el viejo continente, como consecuencia de esta epidemia.
La segregación de los leprosos, las medidas de cuarentena marítima (que
por primera vez se pusieron en práctica en Venecia en 1349, con una duración
de dos meses, reducida después a 40 días), y el establecimiento en tierra de cor-
dones sanitarios, son las primeras medidas gubernativas que pueden ser consi-
deradas como verdaderas acciones de salud pública, dirigidas expresamente a
la protección de la salud mediante actividades realizadas de forma organizada
y sistemática.
Por esto, algunos autores aceptan que la Salud Pública, como actividad
organizada y a cargo del Gobierno, se inicia en el siglo XIV2, 3, 5.
Durante el Renacimiento y los siglos posteriores, la salud pública realizó
muy pocos progresos, debido a que apenas se avanzó durante este tiempo en el
conocimiento de la epidemiología de las enfermedades infecciosas, entonces
prevalentes.
El florecimiento de las ciencias y de las artes durante el Renacimiento, no
produjo, sorprendentemente, el despertar de la conciencia sanitaria, y de-
bieron pasar algunos siglos más para que el hombre civilizado comprendiera el
valor de su salud y la de sus semejantes. Esto no se produjo hasta el inicio de
la Edad Contemporánea 1, 2, 3, 4, 5.
Los verdaderos precursores del cambio fueron, según Alvarado, el inglés
Edward Jenner que, con su descubrimiento (1798) de la vacuna para la protec-
ción contra la viruela, creó el primer método científico y efectivo para la pre-
vención de una enfermedad, y el alemán Johann Peter Frank, que con su
extraordinaria obra de 18 volúmenes «Un Sistema Completo de Política Médi-
ca», publicados entre 1779 y 1817, dejó claramente sentados, por primera vez,
los principios que deben regir la acción de la protección de la salud 1.
Pero la Salud Pública como filosofía social, como práctica administrativa
y como política de gobierno, tiene su verdadero comienzo, aunque lento y pe-
noso, a mediados del siglo pasado, gracias a las ideas y tenacidad del abogado
Edwin Chadwick en Inglaterra y al genial polifacético Lemuel Shattuck en los
Estados Unidos 1, 3, 5, 6.
El llamado «Informe Chadwick» (1842)7 sobre el estado de las grandes
ciudades y de los distritos populosos de Inglaterra y Gales, elevado a la consi-
deración de la Comisión Real, insistió en la relación que existe entre la pobre-
za y la enfermedad, señalando que: «mientras los habitantes de los lugares
abandonados y sucios de las ciudades sean incapaces de valerse por sí mismos
y obtener viviendas mejores y más saludables, con aire y luz suficientes, con
abastecimiento de agua potable y con sistemas de evacuación de aguas resi-
duales, su salud y fuerza física se verán perjudicadas, y sus vidas acortadas
por las influencias negativas del medio ambiente exterior». Estos criterios los
expuso Chadwick después de haber estudiado pacientemente la realidad de su
país, lo que le llevó a la convicción de que la salud depende en gran medida de
las condiciones socioeconómicas y del saneamiento. Las estadísticas venían a
corroborar sus conclusiones. Las tasas de mortalidad infantil, que para la aris-
tocracia eran de 100 por 1.000 nacidos vivos, para los comerciantes eran de
165 por 1.000, y para los obreros se elevaban hasta 250 por 1.000. La edad
promedio de los fallecidos en Londres en 1840, mostró esta misma correlación
34 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

con la clase social: Para la aristocracia era de 44 años, para los comerciantes
23, y para los obreros de 22 años solamente2, 3, 5.
Las recomendaciones sanitarias de Chadwick apuntaron hacia la mejora
del saneamiento del medio, la creación de funcionarios médicos con dedica-
ción total a su tarea de protección de la salud de la población y hacia las ac-
ciones de salud materno-infantil, debido a las elevadas tasas de mortalidad
materno-infantil de la época2, 5, 6 .
Poco tiempo después, en 1850, fue elaborado en Norteamérica un informe
similar, el «Informe de la Comisión Sanitaria de Massachusetts»8. Su princi-
pal autor fue Lemuel Shattuck, un hombre polifacético que trabajó de maes-
tro, historiador, librero, sociólogo, estadístico y, finalmente, de legislador en
la Asamblea del Estado. Shattuck, a la vista de las estadísticas vitales por él re-
copiladas y tabuladas, llevaba tiempo llamando la atención a la Asamblea Le-
gislativa del Estado sobre las pésimas condiciones sanitarias de la ciudad de
Boston, por lo cual fue nombrado presidente de la Comisión citada 1,2,3,4,5.
El «Informe Shattuck» está considerado, hoy en día, como la contribución
más importante a los orígenes de la Salud Pública americana. En él se inclu-
yen, entre otras, las siguientes recomendaciones para la mejora de las condi-
ciones sanitarias de la población de Massachusetts: Establecimiento de Juntas
Locales y Estatales de Sanidad; creación de un cuerpo de inspectores de
policía sanitaria; recolección y análisis de las estadísticas vitales; elaboración
de programas de saneamiento para las ciudades y viviendas; realización de es-
tudios sobre la salud de los escolares, sobre la tuberculosis, sobre el alcoholis-
mo y sobre las enfermedades mentales; estudio de los problemas sanitarios de
los inmigrantes y supervisión de su salud; establecimiento de letrinas y casas
de baños públicos; control de la polución atmosférica; control de las adultera-
ciones de los alimentos; establecimiento de escuelas de enfermería; enseñanza
de la Higiene en las Facultades de Medicina y, por último, inclusión de la Me-
dicina Preventiva en la práctica clínica5.
Como consecuencia de estos y otros informes y recomendaciones, los Go-
biernos de los países de Europa y América del Norte establecieron, por prime-
ra vez, Servicios de Salud Pública, que en aquella época recibieron la denomi-
nación de «Sanidad e Higiene Pública». Su objetivo era exclusivamente la
protección de la salud de la población, mediante acciones de gobierno dirigi-
das al medio ambiente y a la colectividad 1,2,3,6.
Las acciones de estos servicios fueron, principalmente, de vigilancia y
control sanitario del medio ambiente y de lucha contra las enfermedades
transmisibles, que eran las que predominaban en aquella época entre la po-
blación. Sus armas principales eran el saneamiento, la legislación y la ins-
pección.
En aquel momento, la segunda mitad del siglo xix, estos servicios no eje-
cutaban ninguna acción de restauración de la salud. La asistencia y la rehabili-
tación eran consideradas como una responsabilidad individual, y cada perso-
na acudía al médico privado para curar sus enfermedades y recuperar su sa-
lud. La excepción eran los pobres y los indigentes, que eran atendidos en los
hospitales de caridad (generalmente en manos de la iglesia) o de beneficencia
(a cargo del Estado desde la Revolución Francesa). Estos servicios de benefi-
cencia a cargo del Estado, a menudo no tenían nada que ver con la Sanidad y
SALUD PUBLICA, SALUD COMUNITARIA 35

la Higiene Pública, y formaban parte de Departamentos o Direcciones Gene-


rales distintas de las de Higiene Pública.
Los descubrimientos bacteriológicos iniciados a mediados del siglo xix
por Pasteur y koch, dieron lugar a un gran avance en el conocimiento de la
epidemiología de las enfermedades transmisibles que eran las prevalentes en
aquel entonces. Ello permitió también un gran avance en las medidas de lucha
contra estas enfermedades, que por primera vez tuvieron un soporte científico
y no se basaron en conjeturas.
Esta época es conocida como la era bacteriológica de la Salud Pública (pri-
mera revolución epidemiológica de Terris)9 y, gracias a los avances científicos
en el conocimiento de la epidemiología y de la prevención de las enfermedades
transmisibles, así como al importante desarrollo que adquirió la ingeniería sa-
nitaria y el saneamiento, los Servicios de Higiene Pública o Sanidad dieron un
avance espectacular. En aquel momento, el objetivo principal de estos servi-
cios era la «protección» pura y simple de la salud de los ciudadanos1,2,5.
Tendrían que pasar todavía bastantes años para encontrar entre los objetivos
de la salud pública los términos «promoción» o «restauración» de la
salud 1,2,5.
Es necesario entrar en el siglo actual para que los términos «fomento» y
«promoción de la salud» aparezcan en el glosario de los textos de «Salud
Pública y Administración Sanitaria1,2,5». En este sentido, los países anglosajo-
nes fueron los pioneros y, en ellos, el innovador indiscutible fue CE.
Winslow10, quien introdujo notables avances en el concepto de Salud Pública,
estableciendo las bases del concepto actual.
Para Winslow10 (1920), «La Salud Pública es la ciencia y el arte de impedir
las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia física y
mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para:
1) El saneamiento del medio
2) El control de las enfermedades transmisibles
3) La educación sanitaria
4) La organización de los Servicios Médicos y de Enfermería.
5) El desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren al individuo y a
la comunidad un nivel de vida adecuado para la conservación de su salud».
Esta definición incluye ya todos los aspectos de lo que hoy en día entende-
mos como «Promoción de la Salud» (protección y fomento de la salud). No
habla de restauración de la salud. Pero obsérvese que en la definición de
Winslow se habla de:
1) Impedir las enfermedades
2) Prolongar la vida
3) Fomentar la salud
4) Promover la eficiencia física y mental del hombre
Estos puntos constituyen acciones encaminadas a evitar la enfermedad y a
incrementar la salud. Aquí, se detiene la definición de salud pública de
Winslow. No olvidemos que fue hecha en 1920. Pero, si tuviéramos que ser
estrictos, tendríamos que reconocer que la frase «prolongar la vida» en la con-
cepción actual, lleva implícitas las acciones de restauración de la salud. Pero
36 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

lo cierto es que el autor no expresa, por lo menos concretamente, estas ac-


ciones. Winslow se detiene en la idea de «organización de los servicios médi-
cos y de enfermería»2,5 .
Hacia los años treinta y cuarenta, como consecuencia de los grandes avan-
ces de la medicina asistencial, que cada vez es más cara y compleja y, también
como consecuencia del avance experimentado por los conceptos de justicia
distributiva y justicia social, se afianza cada vez más el concepto de que «la
"restauración" de la salud debe formar parte de la Salud Pública»2. En esta
época se crean los Servicios Nacionales de Salud (Inglaterra) o se ponen en
marcha Seguros Sociales de asistencia sanitaria (Francia, España, etc.) de
amplia cobertura.
Como consecuencia de ello, las palabras «restauración» y «recuperación»
de la salud, se incorporan a la terminología básica de la Salud Pública.
Así llegamos a la definición actual de Salud Pública:
«Conjunto de actividades organizadas de la colectividad, dirigidas a la
promoción y restauración de la salud de la población» 11 .
Nuestro tiempo agrega a la definición de Winslow el convencimiento de
que la Salud Pública tiene necesariamente que ocuparse también de la «res-
tauración de la salud» (asistencia y rehabilitación) cuando se pierde, llegando
más allá de Winslow, que se detenía en la organización de los servicios médi-
cos y de enfermería. Es una acción de Gobierno, el cual organiza los esfuerzos
de la comunidad con objetó de fomentar, proteger y restaurar la salud de la
población2,5,11.
La Salud Comunitaria nacida de las inquietudes de algunos Departamen-
tos Universitarios de Inglaterra y América del Norte, hace unos 20 años, como
medicina de la comunidad 1 2 , 1 3 , y asumida posteriormente por algunos Gobier-
nos como salud de la comunidad 1 4 , 1 5 , 1 6 , se diferencia de la salud pública en que
ésta es una acción de gobierno, mientras que en la salud comunitaria sigue in-
terviniendo el gobierno, pero interviene también la comunidad en la planifica-
ción, administración, gestión y control de las acciones que llevan al óptimo es-
tado de salud de sus integrantes 2,17,18,19,20
La salud comunitaria representa la etapa más avanzada de la evolución de
los esfuerzos de la colectividad para promover y restaurar la salud de la pobla-
ción. Aunque sus bases científicas están bastante desarrolladas, su aplicación
operativa está todavía poco extendida en el mundo occidental (Inglaterra,
Québec y algunos proyectos en Brasil)15,16,21

SALUD PUBLICA

La Salud Pública en su concepción más moderna es la ciencia y el arte de


organizar y dirigir los esfuerzos colectivos destinados a promover y restaurar
la salud de los habitantes de una comunidad.
Dicho de otra forma, la salud pública comprende el «conjunto de activida-
des organizadas de la comunidad, dirigidas a la promoción (fomento y protec-
ción) y a la restauración (asistencia y rehabilitación) de la salud de la
población 11. Se trata de los esfuerzos organizados de la colectividad para fo-
SALUD PUBLICA, SALUD COMUNITARIA 37

mentar y defender la salud de sus ciudadanos, y para recuperarla en los casos


en que se haya perdido.
La salud pública es una responsabilidad de los Gobiernos, a quienes
corresponde la organización de todas las actividades comunitarias que directa
o indirectamente contribuyen a la salud de la población.
De estas actividades, unas son propias de los Servicios de Salud, y están di-
rigidas primariamente a la consecución de los objetivos de la salud pública.
Son las acciones de promoción de la salud y de asistencia sanitaria que son lle-
vadas a cabo por los Servicios de Salud. Otras son actividades organizadas de
la comunidad, que, aunque primariamente están dirigidas a otros objetivos,
contribuyen también, de forma importante, a la promoción de la salud de la
población2,5. Son las actividades organizadas de la comunidad para la educa-
ción, política económica, política de viviendas, urbanismo y obras públicas,
política de seguridad social, etc. En el cuadro n.° 3 se esquematizan los dos ti-
pos de funciones de la salud pública.

Cuadro n. ° 3

En el gráfico n.° 9, podemos apreciar cómo se incardinan las acciones o


funciones de la Salud Pública en el modelo del continuo Salud-Enfermedad,
que hemos utilizado para estudiar el concepto dinámico de Salud.
Todas las acciones organizadas de la comunidad dirigidas a prevenir las
enfermedades y a promover el óptimo estado vital físico, mental y social de la
población, son acciones de promoción de la salud. Las dirigidas a recuperar la
salud cuando se ha perdido, son las acciones de restauración de la salud. Unas
y otras, no serían posibles sin el control de los factores sociales que influyen
sobre la salud. De ahí, la necesidad de las acciones comunitarias que se rela-
cionan con la salud.
Todas estas acciones o actividades, tanto las propias de los Servicios de Sa-
lud, como las comunitarias, son actividades o funciones de la Salud Pública.
38 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

1. Acciones propias de los servicios de salud


La acción sanitaria integrada en el marco del concepto actual de Salud
Pública, incluye las funciones de promoción y restauración de la salud, así co-
mo las funciones de servicio o generales necesarias para el buen desarrollo de
las primeras.
El continuo salud-enfermedad

Gráfico n.° 9
Las acciones de promoción de la salud tienen por objeto el fomento de la
salud de la población y la prevención de las enfermedades y accidentes evi-
tables. Se trata de incrementar el nivel de salud de los individuos, grupos y co-
lectividades, y de protegerles contra las enfermedades y accidentes que son
susceptibles de prevención. Con ello, se mejora su calidad de vida y se evitan
la morbilidad evitable y las muertes prematuras. Comprenden acciones sobre
el medio ambiente (saneamiento ambiental e higiene alimentaria) y acciones
sobre el individuo (educación sanitaria y medicina preventiva).
Las acciones de restauración de la salud comprenden todas las actividades
organizadas que se realizan para recuperar la salud en caso de su pérdida. Es-
tas acciones corresponden a la medicina asistencial y se llevan a cabo a través
de la asistencia sanitaria y la rehabilitación y reinserción social, las cuales se
realizan a dos niveles: Primario (centro de salud) y secundario (hospital).
Además de las acciones o actividades dirigidas directamente a la promo-
ción y restauración de la salud, los Servicios de Salud deben llevar a cabo toda
una serie de funciones generales o de servicio, sin las cuales resulta imposible
la implementación adecuada de las actividades anteriores. Estas funciones ge-
nerales o de servicio constituyen la infraestructura imprescindible para el ejer-
cicio de la salud pública2.
En el cuadro n.° 4, se presentan las funciones propias de los Servicios de
SALUD PUBLICA, SALUD COMUNITARIA 39

Salud en la actualidad, así como las acciones sanitarias incluidas en cada una
de ellas.
En el gráfico n.° 10, podemos apreciar cómo se incardinan las actividades
propias de la salud pública en el modelo del continuo Salud-Enfermedad, que
hemos utilizado para estudiar el concepto dinámico de salud.

Cuadro n.° 4
40 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
SALUD PUBLICA, SALUD COMUNITARIA 41

1.1. PROMOCIÓN DE LA SALUD

Las acciones propias de los Servicios de Salud dirigidas a la promoción


(fomento y protección) de la salud de la población, se suelen clasificar en dos
grandes grupos, según incidan sobre el medio ambiente o sobre el individuo.

1.1.1. Acciones sobre el medio ambiente


Incluyen las actividades de los Servicios de Salud dirigidas al control sani-
tario del medio ambiente en su más amplio sentido. A nivel operativo, se suele
hacer distinción entre las dirigidas a la vigilancia y control de la contamina-
ción del agua, aire, suelo y lugares donde vive, trabaja o se recrea el ser huma-
no (control sanitario del medio ambiente o saneamiento ambiental) y las diri-
gidas a la vigilancia y control de la contaminación de los alimentos (control sa-
nitario de los alimentos o higiene alimentaria).
Se trata de prevenir los riesgos para la salud humana derivados de la conta-
minación física, química o biológica del medio ambiente en que vive inmerso
el ser humano.
En el cuadro n.° 5, se presentan las principales acciones de saneamiento
ambiental y de higiene alimentaria que contribuyen a la promoción de la salud
de la población.

1.1.2. Acciones sobre el individuo


Incluyen las actividades de promoción de la salud que inciden sobre el indi-
viduo (cuadro n.° 5).
Se suelen dividir en dos grandes grupos: Educación Sanitaria y Medicina
Preventiva.
Mediante la Educación Sanitaria se pretende incidir sobre la conducta hu-
mana, fomentando las conductas positivas de salud, y cambiando los estilos
de vida insanos. Se trata de controlar los factores conductuales o estilos de vi-
da insanos que, como hemos visto anteriormente, son, en la actualidad, uno
de los principales determinantes o condicionantes de la salud en los países de-
sarrollados.
Mediante la Medicina Preventiva, pretendemos fomentar la salud y preve-
nir las enfermedades prevalentes, aplicando a individuos, grupos y colectivi-
dades las técnicas de la medicina preventiva.
Hoy en día, existe el criterio de que las acciones de promoción de la salud
dirigidas al individuo deben ejecutarse de forma integrada con las de asisten-
cia a nivel primario por el equipo primario de salud (médicos, enfermeras y
asistentes sociales) con base en el centro de salud. Las excepciones son la edu-
cación sanitaria a través de los medios de comunicación de masas, la salud la-
boral y la salud escolar. Estas dos últimas pueden tener programas propios e
implementarse de forma aislada en la fábrica y en la escuela22,23.
42 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
SALUD PUBLICA, SALUD COMUNITARIA 43

1.2. RESTAURACIÓN DE LA SALUD

Incluye todas las acciones organizadas que se realizan para restaurar la sa-
lud de la población cuando se pierde. Estas acciones corresponden a la medici-
na asistencial, la cual las lleva a cabo a través de la asistencia sanitaria (asis-
tencia, rehabilitación y reinserción social).
Hay dos modelos de prestación de la asistencia sanitaria en la mayoría de
los países del mundo: Integrado y no integrado.
En el modelo no integrado, la asistencia sanitaria tiene carácter individual
o colectivo. En este último caso, es financiada por la Seguridad Social, y las
acciones de asistencia se llevan a cabo independientemente de las de promo-
ción de la salud que corren a cargo del Estado. Es el caso de Francia, USA y
España.
En el modelo integrado, las acciones de asistencia se prestan conjuntamente
con las de promoción de la salud en los centros de salud y hospitales. Existe
un Servicio Nacional de Salud, financiado por los Presupuestos Generales del
Estado. Es el caso de Inglaterra y los países comunistas.
La asistencia para la restauración de la salud se escalona en dos niveles:

1.2.1. Asistencia Primaria

El enfoque comunitario es el futuro de la asistencia primaria. Incluso en


los países de asistencia no integrada, la tendencia actual es a organizar la
asistencia primaria de acuerdo con los postulados de la Medicina Comunitaria
vigentes desde hace años en los países que disponen de un Servicio Nacional
de Salud13,24.
Las características principales de la asistencia primaria integrada o medici-
na de la comunidad son las siguientes:
— Se trata de una medicina que atiende las necesidades de salud de la co-
munidad además de la enfermedad.
— Realiza deforma integrada funciones de promoción de la salud (educa-
ción sanitaria y medicina preventiva), de asistencia sanitaria y de trabajo social.
— Atiende también a los factores ambientales causantes de enfermedad, de-
nunciando las deficiencias y promoviendo su corrección.
— Se acerca al individuo al que educa sanitariamente, previene sus enfer-
medades, y le atiende en caso de enfermedad.
— Se realiza en Centros de Salud ubicados en la propia comunidad asistida.
— La asistencia se presta deforma integrada por el equipo médico primario
(médicos, personal de enfermería, y personal de trabajo social), tanto en el Cen-
tro de Salud como en el domicilio del enfermo.
— Los Centros de Salud están coordinados con un Hospital de Distrito
ubicado en la propia comunidad (barrios de las grandes ciudades) o cerca de
ella (medio rural), donde se presta la asistencia secundaria.

En esta red de centros asistenciales primarios (centros de salud) y secunda-


rios (hospital de distrito), la asistencia se presta deforma gradual o escalona-
44 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

da. Ningún problema que pueda ser resuelto a nivel primario en la comunidad
debe llegar al hospital (escalonamiento de la asistencia).

1.2.2. Asistencia Hospitalaria


Debe estar estrechamente conectada y coordinada con la primaria. Se rea-
liza en dos niveles:
— Hospital de Distrito
— Hospital Regional
Es muy importante respetar la gradación de la asistencia (al Hospital de
Distrito no deben llegar nada más que los problemas que no pueden resolverse
en el Centro de Salud, y al Hospital Regional sólo deben remitirse los proble-
mas de alta especialización (neurocirugía, cirugía cardiaca, quemados, cirugía
plástica, etc.)).

1.3. FUNCIONES GENERALES O DE SERVICIO

Incluyen aquellas actividades de los Servicios de Salud que resultan funda-


mentales para el ejercicio perfecto de las funciones anteriores. Constituyen, de
alguna manera, la infraestructura imprescindible para ejercer la Salud
Pública2.
Se pueden incluir, entre ellas, las siguientes:

1.3.1. Administración sanitaria


Sin un soporte administrativo adecuado, es imposible llevar a cabo las ac-
ciones citadas anteriormente.
La administración sanitaria debe estar organizada racionalmente y debe
contar como mínimo con los siguientes escalones: Central, intermedio (re-
gional o provincial) y local.

1.3.2. Demografía y estadística sanitaria


Las estadísticas demográficas (volumen, estructura y dinámica de la
población) y las de salud (morbilidad, mortalidad, hábitos insanos, sanea-
miento del medio, recursos de salud y utilización de los recursos de salud) son
fundamentales tanto para la planificación de las acciones de salud pública co-
mo para su administración, ejecución y evaluación.

1.3.3. Laboratorio de Salud Pública


Es fundamental en la lucha contra las enfermedades transmisibles (diag-
nóstico de la enfermedad transmisible, vigilancia epidemiológica, elaboración
SALUD PUBLICA, SALUD COMUNITARIA 45

de productos biológicos) y contra la contaminación del medio ambiente (agua,


aire, suelo, alimentos, etc.).

1.3.4. Epidemiología
Es fundamental para el conocimiento de la frecuencia y distribución de los
problemas de salud de la comunidad y de los factores causales de esta frecuen-
cia y distribución.

1.3.5. Planificación y Programación


De acuerdo con los problemas de salud prevalentes y atendiendo a las
prioridades.

1.3.6. Legislación
Es básica en todas las fases de la Salud Pública, bien para el control de los
factores nocivos del medio ambiente, bien para el desarrollo y puesta en
marcha de los Programas de Salud.

1.3.7. Docencia
Es necesaria para formar al personal que debe llevar a cabo las acciones de
salud.

1.3.8. Investigación
La investigación aplicada debe formar parte de la labor diaria de los Servi-
cios de Salud, y los Programas deben desarrollarse de acuerdo con los resulta-
dos de esta investigación.

2. Funciones de la comunidad en relación con la salud


Numerosas actividades organizadas de la comunidad, tienen incidencia
sobre la Salud Pública. Su acción sobre ella, tiene lugar mediante la correc-
ción y el control de los factores sociales que la influyen, tal como hemos visto
al hablar del concepto dinámico de salud. Su participación en la promoción de
la salud, es muchas veces más importante que la de muchas de las acciones
específicas que llevan a cabo los Servicios de Salud2.
Entre las principales actividades organizadas de la comunidad que influ-
yen sobre la salud de la población, están las siguientes:
46 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

2.1. EDUCACIÓN

Corresponde a las acciones que la comunidad organiza para la educación


general.

2.2. POLÍTICA ECONÓMICA

Se refiere a las líneas directrices de la política económica del país, en rela-


ción con:
La producción de bienes y servicios
La producción agrícola (alimentación)
La política de empleo
La política de salarios, etc.

2.3. POLÍTICA DE VIVIENDAS, OBRAS PUBLICAS Y URBANISMO

Se refiere a la política de construcción de:


Viviendas (su accesibilidad por parte de la población).
Carreteras
Servicios de Saneamiento
También a la política de urbanismo y obras públicas en general.

2.4. JUSTICIA DISTRIBUTIVA (justicia social)

Incluye, entre otras:


Política de seguridad social
Política de impuestos
Política de servicios de bienestar y recreación.

SALUD COMUNITARIA
La Salud Comunitaria es un paso más en la evolución de la Salud Pública.
Introduce el importante capítulo de la «responsabilidad» y «participación
de la comunidad» en la planificación, administración, gestión y control de las
acciones que llevan al óptimo estado de salud de sus integrantes17,18,19,20 .
Esta comunidad activa o participante (comunidad en acción) siente y
administra como propias sus expectativas y energías para aumentar su salud2.
Se diferencia de la Salud Pública en que ésta es una acción de Gobierno.
En la Salud Comunitaria, sigue interviniendo el Gobierno, pero interviene
también la comunidad en la planificación, administración, gestión y control
de las acciones que llevan al estado óptimo de salud de los habitantes que la
constituyen.
Tal como señalan Conill y O'Neill20, la salud comunitaria tiene dos polos
principales: Uno tecnocrático y otro participativo. El polo tecnocrático extrae
SALUD PUBLICA, SALUD COMUNITARIA 47

Cuadro n.° 6

Comparación entre la medicina clásica, la salud pública clásica


y la salud comunitaria
Elementos de Medicina clásica Salud pública clásica Salud comunitaria
comparación
1. Usuario Individuo Población Grupos de población
2. Iniciativa Enfermo Servicio Paciente y Servicio
3. Posibilidad Amplia Restringida Restringida
de elección
4. Acceso Difícil Difícil Fácil
5. Asistencia Episódica Periódica Continuada
6. Continuidad Mínima Mínima Grande
7. Actitud de los Obediencia Sumisión Participación
usuarios y Sumisión
8. Actitud de los Aristocrática Tecnocrática Democrática
profesionales y Tecnocrática
9. Técnicas Diagnóstico Investigación Identificación
y Tratamiento y Control y Solución
de la enfermedad, de las enfermedades de los problemas
consejos. de masa, persuasión. percibidos,
orientación y ayuda.
10. Enfoque Individuo Sociedad Familia y grupos
Sistemas Grupos sociales Individuos
y órganos Hipótesis multicausal y comunidades.
Hipótesis unicausal Búsqueda Hipótesis multicausal
Búsqueda de la certeza Tolerancia
de la certeza a la incertidumbre
11. Modalidades Uno para uno Uno para varios Uno para uno
de servicios Varios para uno Varios para varios Uno para varios
Varios para uno
Varios para varios
12. Característica Medicina Liberal Sistema Centralizado Sistema
Descentralizado
13. Remuneración Directa Indirecta Indirecta con o sin
Pago por Acto Salario Complemento.
Médico. Salario per cápita
14. Evaluación Enfermedades Enfermedades Problemas Resueltos
Atendidas Evitadas
15. Juicio de valor Calidad Coste-Eficacia Satisfacción
del Usuario.
Cobertura
de la Población.

Fuente: Busnello, E.; Brusch, L.R.; Ferreira, P.; Ruschel, S.—Projeto de Sistema de
Saude Comunitaria, Porto Alegre, Unidade Sanitaria Murialdo, Secretaria de Saude do
Rio Grande Do Sul, 1977, pp. 9, 10, 11.
48 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

su bagaje de conocimientos de la salud pública. El polo participativo es el que


diferencia la salud comunitaria de la salud pública. De hecho, en su concepto
actual, la salud pública equivale a la salud comunitaria si le añadimos este po-
lo participativo25.
La salud comunitaria ha tenido un importante desarrollo teórico en los úl-
timos años en Inglaterra, Estados Unidos, Canadá y algunos países de Suda-
mérica. Pero a nivel operativo sólo se ha implementado en Inglaterra15, en
Quebec 16 y en algunas áreas de Brasil21, donde se están llevando a cabo algu-
nos proyectos muy interesantes.
En el cuadro n.° 6 se presentan algunos de los aspectos que, según sus
autores Busnello y cois.21 de Porto Alegre, Brasil, diferencian a la medicina
clásica de la salud pública clásica (la que sólo incluía entre sus objetivos la
promoción de la salud) y la salud comunitaria.
Un punto muy importante a señalar en relación con la salud comunitaria
es que, para que los ciudadanos puedan ejercer con propiedad sus derechos y
deberes de participación en la planificación, administración y evaluación de
las acciones de salud comunitaria, es muy importante que estén bien informa-
dos y educados sanitariamente. En la salud comunitaria, la información y
educación sanitaria son, pues, necesarias no sólo para que los ciudadanos
contribuyan activamente a la promoción y restauración de su propia salud, si-
no también para que estén preparados para, a través de sus representantes de-
mocráticamente elegidos, poder valorar las necesidades de salud de su comu-
nidad, decidir sobre las acciones prioritarias a emprender, y evaluar su
efectividad y la satisfacción de los usuarios una vez implementadas.

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11
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SALUD PUBLICA, SALUD COMUNITARIA 49

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18
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19
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Publique, Santé de la Communaute. Simep S.A. Villeurbane Cedex France, 1980.
20
C ONILL , E.M., O'N EILL , M.—La notion de Santé Communautaire: Elements de compa-
raison Internationale Canadian Journal of Public Health, 1984; 75: 166-175.
21
BUSNELLO, E.; BRUSH, L.R.; FERREIRA, P., y RUSCHELL, S.—Projeto de Sistema do Saude
Comunitaria. Porto Alegre Unidade Sanitaria Murialdo. Secretaria de Saude da Rio Grande do
Sul, 1977 p.p. 9, 10, 11.
22
JUVANET SORT, J., y SALLERAS SANMARTI, L.—Programa de Salud Escolar. Publicaciones
de Salud Pública. Ayuntamiento de Barcelona, 1978.
23
SALLERAS SANMARTI, L.—Principios y Métodos de Educación Sanitaria: Programa de Edu-
cación Sanitaria del Instituto Municipal de Higiene. Publicaciones de Salud Pública. Ayunta-
miento de Barcelona, 1979.
24
NAJERA MORRONDO, P.—El Hospital y ¡a Asistencia Médica Primaria en «Temas de Direc-
ción Hospitalaria». Publicaciones de la Dirección General de Sanidad. Madrid, 1975.
25
LAW, M.L.—Public Health in the 80's. A Decade of Decline or an Opportunity for change
Canadian Journal of Public Health, 1980; 71: 249-253.
III
Concepto actual
de educación sanitaria
INTRODUCCIÓN

Desde tiempo inmemorial se sabe que los conocimientos y las prácticas en


relación con la salud son muy importantes, tanto para la prevención como pa-
ra la curación de las enfermedades. Tal como hemos mencionado ya en el
capítulo 2.°, en el Levítico, primer código de higiene escrito (siglo xv antes de
Jesucristo), se describen ya numerosas recomendaciones sobre conductas a
adoptar por los individuos y por la comunidad para proteger la salud indivi-
dual y colectiva 1,2,3.
Durante siglos, los conocimientos, actitudes y prácticas de salud tanto po-
sitivas (beneficiosas para la salud) como negativas (perniciosas para la salud)
han pasado de unas generaciones a otras influenciados por las creencias del
momento y también, aunque probablemente en menor medida hasta muy re-
cientemente, por los conocimientos empíricos o científicos de la medicina de
la época.
Así como en determinadas épocas del pasado los Gobiernos adoptaron
medidas coercitivas2,3,4 para proteger la salud pública, tales como el aisla-
miento obligatorio de los leprosos, las cuarentenas y los cordones sanitarios
en la Edad Media, y la declaración obligatoria de determinadas enfermedades
infecciosas transmisibles, el aislamiento obligatorio de los enfermos afectos de
algunas de ellas, la cloración del agua de abastecimiento público y la higieni-
zación obligatoria de la leche, durante la primera revolución epidemiológica o
era bacteriológica de la salud pública, no fue hasta comienzos del presente
siglo que los gobiernos incluyeron la educación sanitaria entre las acciones de
la salud pública. En este campo, como en muchos otros, uno de los pioneros
fue también CE. A. Winslow5 quien en su célebre definición de salud pública
incluyó la educación sanitaria como una de las acciones fundamentales para el
fomento y protección de la salud de la población. Tal como se ha señalado en
el capítulo 2.°, para este autor, los esfuerzos organizados de la comunidad para
el saneamiento del medio, la educación sanitaria, la organización adecuada de
los servicios médicos y de enfermería y el desarrollo de los mecanismos
sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un nivel de vida
adecuado, son los instrumentos fundamentales para la mejora y defensa de la
salud de la colectividad.
Es cierto que hay antecedentes anteriores a Winslow favorables a la puesta
en marcha, por parte del Gobierno, de actividades de educación sanitaria1.
54 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Por ejemplo, en Estados Unidos, Thomas Jefferson hizo, a principios del


siglo xix, la siguiente afirmación: «La salud no es más que el saber», y en
1875, en su primer informe, el State Board of Health de Maryland hizo hinca-
pié en que la salud pública depende de las convicciones que la población tenga
sobre la salud. Pero no fue hasta los años 20, como consecuencia de los es-
fuerzos de Winslow y otros pioneros, cuando la educación sanitaria quedó
formalmente establecida como una de las actividades fundamentales de la ac-
ción sanitaria.
Con toda probabilidad existen tantas definiciones de educación sanitaria
como profesionales u organismos interesados en el tema que han tratado de
definirla. Este hecho no es exclusivo de la educación sanitaria, sino que ocurre
también en las demás ciencias sociales.
Cuando se analizan las diferentes definiciones propuestas por los autores
que se han ocupado del tema, por la Asamblea Mundial de la Salud, por los
Comités de Expertos de la O.M.S. o por los organismos y asociaciones de ca-
rácter nacional o internacional cuya área de interés es la educación sanitaria,
se observa que en todas ellas hay un objetivo común: la modificación, en sen-
tido favorable, de los conocimientos, actitudes y comportamientos de salud de
los individuos, grupos y colectividades. El objetivo último son los comporta-
mientos. La modificación de los conocimientos y actitudes no es más que un
vehículo para el cambio de comportamiento.
De todas formas, se observan importantes diferencias entre unas y otras
definiciones, en especial en lo que concierne a la forma de conseguir el cambio
de comportamiento (acciones sobre el individuo o también sobre el medio am-
biente) y a las conductas a modificar (sólo las que tienen relación con la pro-
moción de la salud o también las relacionadas con la restauración de la salud).
De modo general, podemos distinguir dos grandes etapas o períodos en la
evolución del concepto y contenido de la educación sanitaria, cuyas caracterís-
ticas quedan claramente reflejadas en las definiciones correspondientes.
En un primer período, que podríamos llamar «clásico» y que va desde
principios de siglo hasta mediados de la década de los 70, en el concepto de
educación sanitaria sólo se incluían las acciones educativas dirigidas al indivi-
duo y que tendían a responsabilizarle de su propia salud, y su objetivo único
eran las conductas relacionadas con el fomento y la protección de la salud. Se
trataba, pues, de modificar las conductas insanas relacionadas con lo que hoy
en día conocemos como promoción de la salud, mediante actividades educati-
vas o persuasivas dirigidas al individuo, al que se responsabilizaba de su pro-
pia salud.
En una segunda etapa, que se inicia a mediados de la década de los 70 y
que podríamos llamar «actual», los conceptos y objetivos sufrieron un cam-
bio importante. En los años 60 numerosas investigaciones ya habían de-
mostrado claramente que las conductas humanas no dependen sólo de facto-
res internos del individuo, sino que dependen también en gran medida de fac-
tores externos al individuo, ambientales y sociales. También se había de-
mostrado que las acciones de educación sanitaria dirigidas sólo al individuo
habían sido muy poco eficaces en la modificación de los comportamientos in-
sanos fuertemente enraizados en la sociedad. Por todo ello, la modificación
de los factores externos en sentido favorable, pasó a ser uno de los objetivos
CONCEPTO ACTUAL DE EDUCACIÓN SANITARIA 55

de la educación sanitaria, la cual, además de incidir sobre los individuos, debe


promover también los cambios ambientales y sociales que sean necesarios pa-
ra que el cambio de conducta pueda llevarse a cabo y mantenerse.
Al mismo tiempo, la educación de pacientes pasó a formar parte de la edu-
cación sanitaria, al comprobarse que la conducta humana no sólo es importan-
te en la fase de promoción de la salud, sino que también lo es en la de restaura-
ción de la salud, en especial en las enfermedades crónicas, en las cuales la par-
ticipación activa del paciente y el cumplimiento (compliance) del régimen tera-
péutico prescrito por el médico son fundamentales para su curación o control.
Finalmente, y como consecuencia del desarrollo del concepto de salud co-
munitaria, se incluyó entre las misiones de la educación sanitaria la capacita-
ción de los individuos, grupos y colectividades para que puedan participar ac-
tivamente, a través de sus representantes elegidos democráticamente, en la
planificación, administración y evaluación de las acciones y servicios de pro-
moción y restauración de la salud que se lleven a cabo en su comunidad.

CONCEPTO CLASICO
Una de las primeras definiciones válidas de educación sanitaria la elaboró
Wood6 en 1926, hace cerca de 60 años. Para este autor, la educación sanitaria
es «la suma de experiencias que influyen favorablemente sobre los hábitos, ac-
titudes y conocimientos relacionados con la salud del individuo y de la comu-
nidad».
Para Derryberry7, la educación sanitaria es fundamentalmente «un proce-
so de aprendizaje encaminado a modificar de manera favorable las actitudes y
a influir en los hábitos higiénicos de la población».
Para Grout8, la educación sanitaria es el «procedimiento que entraña tra-
ducir los conocimientos acumulados acerca de la salud en normas de compor-
tamiento adecuadas individuales o comunitarias, valiéndose de la educación.
Para Gilbert9,10, uno de los expertos más importantes en educación sanita-
ria del Canadá francófono en los años 40 y 50, la educación sanitaria de la
población consiste en «instruir a las gentes en materia de higiene, de tal forma
que apliquen los conocimientos adquiridos al perfeccionamiento de su salud».
Según este autor, la educación sanitaria pretende inculcar actitudes sanas y
formar una mentalidad de salud, apoyada en sólidas convicciones, como guía
para la elección de las reglas higiénicas de vida.
Para Seppilli11, fundador de la escuela italiana de educación sanitaria, ubi-
cada en la Universidad de Perugia, la educación sanitaria es una intervención
social que tiende a modificar conscientemente y de forma duradera los com-
portamientos relacionados con la salud. Ello presupone el conocimiento del
patrimonio cultural del grupo y la focalización de sus intereses subjetivos, y
requiere la remoción de las resistencias que el grupo opone a la intervención.
Las definiciones de educación sanitaria elaboradas por otros autores clási-
cos (Turner l2,13, Schneider14, Bauer15, etc.) son parecidas a las que acabamos
de citar.
En todas estas definiciones «clásicas», encontramos el concepto común de
modificar positivamente los conocimientos, actitudes y hábitos relacionados
56 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

con la prevención de las enfermedades y el fomento de la salud (lo que enton-


ces se denominaban hábitos de vida, prácticas higiénicas o, mejor, reglas hi-
giénicas). Ello se pretende conseguir con acciones educativas y persuasivas di-
rigidas exclusivamente al individuo, sin incidir para nada sobre el medio am-
biente físico o social en el que vive inmerso y que hoy en día sabemos influye
de forma importante sobre los comportamientos que adopta.
En la misma línea de pensamiento están las definiciones de educación sani-
taria elaboradas por la Asamblea Mundial de la Salud y por los Comités de
Expertos de la O.M.S., aunque con algunos caracteres diferenciales que las
aproximan al concepto actual de educación sanitaria que analizaremos más
adelante.
De hecho, la educación sanitaria figuró ya, aunque sea implícitamente, en
el preámbulo de la constitución de la O.M.S.l6. En este preámbulo se afirma
textualmente lo siguiente:
«La difusión a todos los pueblos de los beneficios de los conocimientos ad-
quiridos por las ciencias médicas psicológicas y sociales, es esencial para al-
canzar el más elevado nivel de salud».
«Una opinión pública bien informada y una cooperación activa por parte
del pueblo, son de una importancia capital para la mejora de la salud de las
poblaciones».
En su primer Informe 17, el Comité de Expertos de la O.M.S. en educación
sanitaria, reunido en 1953, declaró que uno de los principales objetivos en ma-
teria de educación sanitaria es «ayudar a la gente a alcanzar la salud mediante
sus propios actos y esfuerzos».
En el mismo Informe l7, el Comité señaló que los objetivos generales de la
educación sanitaria son los siguientes:
1. Hacer de la salud un patrimonio de la colectividad.
2. Capacitar a las personas en el desempeño de las actividades que deben
emprender por sí mismas, ya sea individualmente o en pequeños grupos, con
el fin de alcanzar plenamente el estado de salud tal como lo definió la constitu-
ción de la O.M.S.
3. Fomentar el establecimiento y utilización apropiados de los servicios
de salud.
«Asegurar la educación sanitaria de la población es hacer participar a vastos
sectores de esta población en la aplicación de todos los programas de salud pú-
blica, para remarcar así la responsabilidad personal y colectiva de todos los
miembros de la sociedad en la protección de la salud humana».
Por su parte, el Comité de Expertos de la O.M.S. en Planificación y Eva-
luación de los Servicios de Educación Sanitaria 18, declaró a su vez:
«La educación sanitaria representa esencialmente una acción ejercida
sobre los individuos para llevarles a modificar sus comportamientos. De una
manera general, la educación sanitaria pretende que los individuos adquieran
y conserven hábitos de salud sanos, que aprendan a usar más juiciosamente
los servicios de salud que tienen a su disposición y que estén capacitados para
tomar, individual o colectivamente, las decisiones que implican la mejora de
su estado de salud y el saneamiento del medio en que viven».
En su Informe, el grupo científico de la O.M.S. sobre las investigaciones
CONCEPTO ACTUAL DE EDUCACIÓN SANITARIA 57
19
en educación sanitaria , estimó que uno de los objetivos fundamentales de la
educación sanitaria es «desarrollar en los individuos: a) el sentido de la res-
ponsabilidad por su propia salud y por la de la colectividad, y b) sus aptitudes
para participar de manera constructiva en la vida de la colectividad.» La edu-
cación sanitaria tiende, pues, a promover el sentido de la identidad, de la dig-
nidad y de la responsabilidad del individuo al mismo tiempo que el de la soli-
daridad y de la responsabilidad colectiva.
En la 23.a Asamblea Mundial de la Salud20, al anunciar los principios bá-
sicos más eficaces para el establecimiento y desarrollo de los servicios naciona-
les de salud pública, se definió a la educación sanitaria de la siguiente forma:
«Asegurar la educación sanitaria de la población en la aplicación de todos los
programas de salud pública, para remarcar así la responsabilidad personal y
colectiva de todos los miembros de la sociedad en la protección de la salud hu-
mana».
En estas definiciones de la O.M.S, se encuentran los mismos conceptos
presentes en las definiciones clásicas más otros nuevos. En especial, se insiste
en la responsabilización del individuo por su propia salud y por la de la colec-
tividad. También se señala que la educación sanitaria debe preparar a los indi-
viduos para que puedan tomar decisiones juiciosas sobre su salud y la de la co-
munidad. En este punto, la O.M.S. ha sido pionera en establecer y desarrollar
uno de los aspectos fundamentales del concepto actual de educación sanitaria
que analizaremos más adelante: La capacitación de la población para que
pueda participar de forma efectiva en la toma de decisiones que afectan a la
salud de su comunidad.
Algunas definiciones relativamente recientes de educación sanitaria, con-
tienen todavía los conceptos típicos de las definiciones clásicas. Como
ejemplo, vale la pena citar aquí la definición de educación sanitaria adoptada
en 1973 por la «Society for Public Health Education» y la «American Public
Health Association»21:
«La educación sanitaria es un proceso con dimensiones intelectuales, psi-
cológicas y sociales relacionado con las actividades que incrementan las habili-
dades de las poblaciones para tomar decisiones informadas que afectan a su
bienestar personal, familiar y comunitario. El proceso está basado en princi-
pios científicos y facilita el aprendizaje y el cambio de conducta de los consu-
midores, incluidos los niños y los jóvenes».
Como podemos observar, en esta definición todavía no se mencionan las
acciones sobre el medio ambiente ni la educación de pacientes. Pero sí la parti-
cipación de los consumidores en la toma de decisiones sobre la salud de la co-
munidad.
CONCEPTO ACTUAL
En todas las definiciones reseñadas anteriormente, encontramos como ob-
jetivo fundamental de la educación sanitaria la adquisición de conocimientos
y actitudes y la modificación de la conducta individual y colectiva en asuntos
relacionados con la salud. Pero no se mencionan los factores ambientales ex-
ternos al individuo que condicionan o influyen en dicha conducta, por lo que
son definiciones parciales, no comprensivas.
58 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

En efecto, tal como veremos en el capítulo 6.°, al estudiar el proceso de


modificación de los comportamientos de la salud, la conducta humana está
determinada no sólo por factores internos del individuo, sino también por fac-
tores ambientales externos. Si sólo se incide sobre el individuo, aunque se mo-
difiquen favorablemente las actitudes y quede así abierto el camino para la ac-
ción, muchas veces no se va a emprender la conducta adecuada si los factores
externos no son favorables.
Es por ello que las definiciones recientes de educación sanitaria incluyen
además de la acción sobre los individuos, grupos y colectividades, la actuación
sobre los factores externos para hacerlos favorables (o por lo menos neutros) a
la conducta positiva de salud.
En la concepción actual, quizá la definición más comprensiva de educa-
ción sanitaria sea la que ha propuesto el IV Grupo de Trabajo de la «National
Conference on Preventive Medicine» (USA, 1975)22. Presidido por Anne E.
Somers, este grupo de trabajo ha establecido la siguiente definición de educa-
ción sanitaria:
«El término educación Sanitaria del Consumidor* incluye toda una serie
de actividades conducentes a:
1. Informar a la población sobre la salud, la enfermedad, la invalidez y
las formas mediante las cuales los individuos pueden mejorar y proteger su
propia salud, incluyendo el uso más eficaz de los servicios de asistencia médica
del país.
2. Motivar a la población a que quiera cambiar a prácticas o hábitos más
saludables.
3. Ayudar a la población a adquirir los conocimientos y la capacidad ne-
cesarias para adoptar y mantener unos hábitos y "estilos de vida"** salu-
dables.
4. Propugnar cambios en el medio ambiente que faciliten unas condi-
ciones de vida saludables y una conducta saludable.
5. Promover la enseñanza, formación y capacitación de todos los agentes
de educación sanitaria de la comunidad.
6. Incrementar, mediante la investigación y la evaluación, los conoci-
mientos acerca de la forma más efectiva de alcanzar los objetivos relacionados
más arriba».

Resumiendo esta definición, la educación sanitaria del consumidor es un


proceso que informa, motiva y ayuda a la población a adoptar y mantener
prácticas y estilos de vida saludables, propugna los cambios ambientales nece-
sarios para facilitar estos objetivos, y dirige la formación profesional y la in-
vestigación a los mismos objetivos.
El punto diferencial más importante de esta definición es la mención de los

* Consumer = Consumidor: Término anglosajón que se refiere al beneficiario de cualquier


tipo de acción de salud.
** El término «estilo de vida» se refiere a las conductas o comportamientos que afectan a la
salud.
CONCEPTO ACTUAL DE EDUCACIÓN SANITARIA 59

factores ambientales externos al individuo, los cuales condicionan en grado


sumo su comportamiento. La ignorancia de estos factores externos y la no
promoción de los cambios necesarios han sido la causa principal del fracaso
de muchos programas de educación sanitaria.
El segundo punto que diferencia el concepto de educación sanitaria clásico
del actual es la inclusión de la educación de pacientes en el concepto actual de
educación sanitaria23,24.
Hoy en día está totalmente demostrada la necesidad de instruir a los pa-
cientes afectos de enfermedades crónicas sobre la naturaleza de su enferme-
dad, motivándoles para que participen activamente en su control y cumplan
las prescripciones efectuadas por su médico.
La educación sanitaria pues, no sólo sería un instrumento fundamental pa-
ra la consecución de los objetivos de la salud pública en la fase de promoción
de la salud, sino que lo sería también de igual manera en la fase de la restaura-
ción de la salud. En el capítulo 10.° de este libro se trata más a fondo este im-
portante y relativamente reciente aspecto de la educación sanitaria.
Finalmente, el último punto diferencial entre los conceptos clásico y actual
de educación sanitaria es que éste incluye la capacitación del individuo para
que pueda participar activamente, de forma individual o a través de sus repre-
sentantes elegidos democráticamente, en la toma de decisiones que afectan a
la salud de su comunidad.
Al estudiar en el capítulo 2.° la salud comunitaria, se ha señalado que el
principal aspecto diferencial entre la salud pública y la salud comunitaria es la
participación activa de la comunidad en la planificación, administración, ges-
tión y evaluación de las acciones sanitarias (tanto de promoción como de res-
tauración de la salud) que llevan al óptimo estado de salud de sus inte-
grantes25.
Como es lógico, para que esta participación sea real y efectiva, y los ciuda-
danos puedan ejercer con propiedad sus derechos y deberes de participación y
puedan contribuir a la toma de decisiones, es fundamental que hayan sido ca-
pacitados para ello mediante la información y educación sanitarias.

OBJETIVOS DE LA EDUCACIÓN SANITARIA


Haciendo una síntesis de las diferentes definiciones y conceptos citados,
podemos afirmar que, en el momento actual, la educación sanitaria tiene los
siguientes objetivos:
Hacer de la salud un patrimonio de la colectividad.
Modificar las conductas negativas relacionadas con la promoción y res-
tauración de la salud.
Promover conductas nuevas positivas favorables a la promoción y res-
tauración de la salud.
Promover cambios ambientales favorables a los cambios conductuales
preconizados.
Capacitar a los individuos para que puedan participar en la toma de deci-
siones sobre la salud de su comunidad.
En las páginas que siguen se analizan más a fondo estos objetivos.
60 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

1. Hacer de la salud un patrimonio de la colectividad


Hacer que los individuos, grupos y colectividades acepten la Salud como
un valor fundamental, es decir, hacer de la salud un patrimonio de la colectivi-
dad debe ser el primer objetivo de la educación sanitaria 17.
En el sistema de valores de las colectividades, la salud ha ocupado un pues-
to variable a lo largo de la historia. Así, por ejemplo, entre las clases sociales
altas de las ciudades griegas y romanas, la salud fue un valor individual y co-
munitario altamente apreciado, y el estado y los individuos dedicaban una im-
portante cantidad de recursos a su fomento y protección en forma de baños,
abastecimientos de aguas, alcantarillado, juegos deportivos, servicios médi-
cos, etc. En esta época, la profesión del médico alcanzó un gran prestigio, en
consonancia con la posición que la salud como valor, ocupaba en la escala de
valores de la sociedad.
En la Edad Media, por el contrario, la salud fue un valor postergado, en un
sistema de valores en el que la vida espiritual era considerada más importante
que la material, la «salud del alma» más importante que la del cuerpo, y la pro-
fesión del sacerdote más apreciada que la de médico. Al mismo tiempo, los re-
cursos de la comunidad se dedicaban a la construcción de catedrales y castillos,
mientras el saneamiento brillaba por su ausencia. En estas circunstancias no es
de extrañar que las enfermedades transmisibles diezmaran periódicamente a los
desafortunados ciudadanos de la Europa medieval.
A partir del Renacimiento, el panorama empezó a cambiar y la salud como
valor empezó a subir, siendo, con el tiempo, cada vez más apreciada por los
individuos y grupos, sobre todo a partir del siglo pasado, cuando se de-
sarrollaron los conceptos y las técnicas de la Higiene y la Salud Pública.
Pero aún hoy en día, en la mayoría de países, incluidos los más desarrolla-
dos, la salud no siempre ocupa el rango que debería tener. En general, en los
países desarrollados el lugar que ocupa la salud en la escala de valores de indi-
viduos, grupos y colectividades está estrechamente relacionado con variables
sociales y asistenciales, tales como el grado de organización social, el nivel de
instrucción general, el nivel de renta y la cantidad y calidad de los recursos sa-
nitarios asistenciales. Pero aun en aquellas colectividades con alto nivel de
renta y recursos asistenciales óptimos, existen individuos y grupos para los
cuales su salud y la de sus semejantes ocupan un mal lugar en su escala de va-
lores, por debajo de deseos como el poder, el sexo, el ocio o la satisfacción
personal.
Una de las finalidades de la educación sanitaria es, pues, que los indivi-
duos y los grupos asuman la salud como un valor básico de la comunidad y
acepten la responsabilidad que les incumbe en su promoción y cuidado, tanto
a nivel individual como colectivo.

2. Modificar las conductas negativas relacionadas con la


promoción y restauración de la salud
Con ello, se pretende eliminar los hábitos insanos ya establecidos en los in-
CONCEPTO ACTUAL DE EDUCACIÓN SANITARIA 61

dividuos y colectividades. Se trata de conductas de salud que los estudios epi-


demiológicos han demostrado que contribuyen de forma importante en la
causalidad de la morbilidad y mortalidad prevalente en nuestras comunidades
o que influyen desfavorablemente en el proceso de la restauración de la salud.
En el capítulo primero, al estudiar los determinantes de la salud, hemos ci-
tado numerosos ejemplos de conductas insanas a cambiar. Entre ellas, cabe
destacar las siguientes: Consumo de drogas institucionalizadas (tabaco, al-
cohol, medicamentos), consumo de drogas no institucionalizadas (drogas ile-
gales), situaciones de estrés, consumo excesivo de hidrocarbonados, promis-
cuidad sexual, violencias, conducción peligrosa (exceso de velocidad, no usar
el cinturón de seguridad), hábitos reproductivos insanos, no cumplimiento de
las recomendaciones terapéuticas prescritas por el médico, etc.

3. Promover conductas nuevas positivas favorables a la


promoción y restauración de la salud
Una de las finalidades de la educación sanitaria es hacer que los avances en
los conocimientos sanitarios y médicos tengan su aplicación práctica en la co-
munidad y sean incorporados en forma de hábitos o nuevas conductas de sa-
lud a la vida diaria de los individuos, grupos y colectividades. Se trata de
cubrir el bache existente, muy a menudo, entre los conocimientos y las prácti-
ca en relación con la salud, es decir, de promocionar conductas nuevas
todavía no establecidas en la comunidad, pero que serían altamente benefi-
ciosas para el fomento y protección de la salud de la población, o para su res-
tauración cuando se ha perdido.
Ejemplos de estas nuevas conductas a promocionar, serían las siguientes:
Práctica del ejercicio físico, práctica de los exámenes de salud sistemáticos re-
comendados por los servicios sanitarios, planificación de la familia, participa-
ción activa en el control de las enfermedades crónicas y cumplimiento de las
recomendaciones terapéuticas prescritas por el médico, etc.

4. Promover cambios ambientales favorables a los cambios


conductuales preconizados
Como veremos en el capítulo 6.°, al estudiar la modificación de los com-
portamientos de salud, la conducta de los individuos y grupos de la comuni-
dad no sólo obedece a factores internos del ser humano, sino que está condi-
cionada en gran parte por factores ambientales externos, especialmente el me-
dio ambiente físico, psicosocial y sociocultural. Estos factores ambientales
pueden incidir negativamente en los hábitos de salud de las personas y, si no se
modifican, la labor educativo-sanitaria sobre el individuo será ineficaz.
Por todo ello, la educación sanitaria no sólo debe incidir sobre los indivi-
duos y los grupos, sino que también debe propugnar los cambios en el medio
ambiente físico, psicosocial y sociocultural que sean necesarios para la consecu-
ción de los objetivos previstos. La fase de investigación previa a la puesta en
marcha de cualquier programa comunitario de educación en salud, además de
62 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

estudiar los conocimientos, actitudes y hábitos de salud de los individuos y


grupos, debe investigar también los factores ambientales nocivos que influyen
en los comportamientos insanos.
En todos los países, incluido el nuestro, existen zonas o bolsas con bajo ni-
vel de renta, especialmente en los suburbios de las grandes ciudades. En estas
áreas, las gentes habitan muy a menudo viviendas insalubres, el saneamiento
ambiental básico es insuficiente, el aire de la atmósfera está contaminado por
la polución de la industria, y el medio ambiente psicosocial es nocivo y favore-
ce la violencia, la prostitución, el consumo de alcohol y drogas, etc. En estas
circunstancias, no puede esperarse ningún éxito de la labor educativo-sanitaria
sobre la población de estas áreas, en tanto no se incremente su nivel de renta
y se modifiquen estas circunstancias ambientales. Es imposible inculcar las
normas básicas de higiene personal en una colectividad que habita en barracas
y carece de abastecimiento de agua y evacuación de excretas en la vivienda.
Pero, incluso en las zonas de renta media y alta, es frecuente que las condi-
ciones ambientales influencien negativamente las prácticas de salud. Por
ejemplo, en nuestro país, en muchos colegios, las condiciones higiénicas son
deficitarias. En estas circunstancias, la educación sanitaria de los niños en la
escuela pierde gran parte de su valor. No se puede inculcar a los niños una
práctica higiénica tan elemental como es el lavado de manos antes y después
de comer y después de utilizar el W.C., si en los comedores no hay lavabos y
en los lavabos de los aseos no hay jabón ni secadores de papel o de aire.
Pero, en educación sanitaria, mucho más importante que el medio am-
biente físico es el medio ambiente psicosocial. La agresividad, la promis-
cuidad sexual, la violencia, la publicidad, la competitividad, el consumismo
excesivo, etc., son factores de contaminación psicosocial y sociocultural del
medio ambiente que se oponen muchas veces a la adopción de la adecuada
conducta de salud. La mayoría de los educadores sanitarios están convencidos
de que, mientras persistan estos factores, la acción educativa será poco eficaz,
por cuanto que, aunque proporcione el adecuado conocimiento a la población
y cambie sus actitudes, los individuos no pasarán a la acción (conducta), por
serles contrario el medio ambiente. Sin la legislación coercitiva que limite la
publicidad del tabaco y restrinja los lugares en los que esté permitido fumar,
es muy difícil que las acciones de educación sanitaria sean eficaces en la lucha
contra el hábito de fumar. La educación sanitaria tiene poco que hacer en el
control de las dependencias por drogas ilegales mientras persistan los factores
ambientales que las favorecen (música, libros, cultura, medios de comunica-
ción, ambientes especiales, etc.), de la misma forma que es poco eficaz en la
lucha contra las enfermedades venéreas en los medios en los que prevalece la
promiscuidad sexual y la prostitución.
Como es lógico, la modificación de los factores ambientales es competen-
cia de la administración. La misión de los educadores sanitarios es hacer llegar
a los políticos la necesidad de dichos cambios ambientales en beneficio de la
salud pública. La misión de los políticos es aprobar en los parlamentos leyes
que hagan posibles los cambios preconizados por los educadores sanitarios.
En el capítulo 6.°, al estudiar la modificación de los comportamientos de
salud, se analizan más a fondo todas estas cuestiones.
CONCEPTO ACTUAL DE EDUCACIÓN SANITARIA 63

5. Capacitar a los individuos para que puedan participar


activamente en la toma de decisiones sobre la salud de su
comunidad
El futuro de los esfuerzos colectivos para promover y restaurar la salud es
la salud comunitaria. En ella, la participación de los individuos a través de sus
representantes en los diferentes niveles de la administración, es fundamental.
La educación sanitaria, en su concepto actual, no sólo debe modificar las
conductas insanas y promover otras que sean beneficiosas para la salud de los
individuos, sino que también debe fomentar esta participación e instruir a los
ciudadanos para que puedan evaluar sus necesidades de salud y de servicios
sanitarios. Sólo así podrán tomar decisiones razonadas sobres estos temas, en
beneficio de la salud de su comunidad.

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IV
Campos de acción
de la educación sanitaria
INTRODUCCIÓN
El campo de acción de la educación sanitaria es toda la colectividad. Cual-
quier persona, sea cual sea su edad, sexo, nivel de renta, lugar de residencia y
las circunstancias de su vida personal, familiar o social, puede y debe benefi-
ciarse de la educación sanitaria1.
Ahora bien, como es lógico, las necesidades de los distintos individuos y
grupos sociales no son uniformes, y los objetivos a lograr también son dife-
rentes. Ello justifica que no haya un programa único de educación sanitaria,
sino varios programas con objetivos distintos y campos de acción diferencia-
dos 1,2.
Una primera distinción la podemos basar en el «status de salud» de la per-
sona objeto de la acción educativa. Como es lógico, los objetivos de la educa-
ción sanitaria serán diferentes cuando se trata de educar sujetos sanos que
cuando se incide sobre enfermos. Ello nos permite ya una primera separación
de las acciones de educación sanitaria en dos grandes campos de acción: sanos
y enfermos. La dificultad empieza en cuanto tratamos de definir a unos y a
otros, ya que, tal como hemos visto en el capítulo 1, la distinción entre salud y
enfermedad no siempre es fácil, ni siquiera utilizando técnicas objetivas.
A los exclusivos efectos de la educación sanitaria podríamos decir que «sa-
no» es el individuo al que la sociedad le atribuye el status de estar sano y lleva
a cabo con toda normalidad sus actividades habituales (estudio, trabajo,
recreación, etc.), y «enfermo» es aquel sujeto al que la sociedad atribuye tal
status, que recibe asistencia sanitaria, bien en su domicilio, bien en el hospital
u otro centro asistencial, y que tiene limitadas sus actividades habituales a
consecuencia de la enfermedad1. En la literatura americana se conoce con fre-
cuencia a estos dos grupos de personas como «consumers» (consumidores)2, y
«patients» (pacientes)2,3,4,5, respectivamente.
Como podemos observar, se trata de una definición puramente sociológi-
ca, y no clínica (muchos sujetos que hacen vida normal en la comunidad
pueden presentar signos o síntomas y, sin embargo, los consideramos sanos)
pero nos sirve a los efectos de delimitar los dos grandes grupos de acción de la
educación para la salud: «sanos» y «enfermos».
Pero no todos los individuos «sanos» gozan del mismo status. Unos son
jóvenes, no han adquirido todavía hábitos insanos y asisten a la escuela en la
que llevan a cabo su socialización secundaria (la primaria ha tenido lugar en el
hogar). Otros son adultos, muchos de ellos han adquirido ya hábitos insanos y
68 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

llevan a cabo diferentes tipos de trabajo, algunos de los cuales conllevan ries-
gos específicos.
En el primer grupo, la educación sanitaria se efectuará en la escuela for-
mando parte de la socialización secundaria, su objetivo principal será la pro-
moción de la salud y la adquisición de hábitos sanos («construcción de con-
ductas positivas de salud») y la técnica utilizada para lograrlo será la educa-
ción fundamentalmente.
En el segundo grupo, la educación sanitaria se efectuará en la comunidad
o en el medio laboral (en el caso de riesgos específicos condicionados por el ti-
po de trabajo), su objetivo será el fomento y protección de la salud mediante
la erradicación de hábitos insanos («modificación de conductas negativas») y
la técnica a utilizar será la comunicación persuasiva principalmente.
Esta nueva delimitación nos permite ya separar tres campos principales de
actuación dentro del grupo de sanos: La educación sanitaria en la escuela, la
educación sanitaria en la comunidad y la educación sanitaria en el medio labo-
ral, cada uno de los cuales corresponde a un programa concreto y definido de
educación sanitaria.
En el caso del grupo de «enfermos» también podríamos establecer distin-
ciones según el marco en el que se va a realizar la acción educativa (hospital,
ambulatorio, domicilio del enfermo, etc.) o según la clase de enfermedad
(aguda o crónica), pero en general se engloban todas las acciones educativas
en un solo programa.
Tenemos, pues, cuatro grandes campos de acción de la educación sanita-
ria, que se plasman a nivel operativo en forma de cuatro programas concretos,
tres dirigidos a «sanos» y uno a «enfermos».
Pero hemos dicho antes que la acción educativa sobre individuos y grupos,
si no va acompañada de modificaciones en el medio ambiente (lo cual requiere
la toma de decisiones políticas) tendrá muy poco éxito, por lo menos en lo que
concierne a conductas que están muy arraigadas y en las que el sujeto está muy
implicado. Para actuar sobre estos factores ambientales, externos al individuo
hace falta un quinto programa que podríamos llamar «nacional», el cual debe
formar parte del Programa General de Salud del país, y cuya misión principal
debe ser la investigación de los factores externos citados y la actuación en
forma de presiones e influencias sobre los organismos que dirigen la política
nacional para que procedan a la corrección de dichos factores. También le
corresponderá la coordinación de los demás programas, la elaboración de la
legislación básica sobre educación sanitaria y la ejecución de acciones educati-
vas a través de los medios de difusión de alcance nacional.

EDUCACIÓN DE PERSONAS «SANAS»


La educación en salud de las personas «sanas» es uno de los principales
objetivos de la educación sanitaria.
El fomento de la salud de la colectividad llegando al logro de la realización
de todas las posibilidades físicas, mentales y sociales de los individuos y de los
grupos (salud positiva) sólo puede conseguirse mediante la acción educativa.
Además, para muchas de las enfermedades prevalentes en la actualidad en
CAMPOS DE ACCIÓN DE LA EDUCACIÓN SANITARIA 69

los países desarrollados (enfermedades cardiovasculares, cáncer, accidentes,


cirrosis, venéreas, dependencias, etc.), la educación sanitaria es la principal
acción de su prevención primaria, ya que están condicionadas principalmente
por factores conductuales o de comportamiento. La educación sanitaria tam-
bién es fundamental en la prevención secundaria, para descubrir o detectar
precozmente las enfermedades crónicas en la fase presintomática (screening,
autoexamen) o al aparecer los primeros síntomas de estas enfermedades.
Por todo ello es muy importante que la educación sanitaria llegue a toda la
colectividad de «personas sanas».
Para su desarrollo operativo, se suelen distinguir tres ámbitos principales
de actuación1: La escuela, la fábrica y la comunidad general, que inciden
sobre los escolares, trabajadores y público en general, respectivamente.
En la escuela se actúa sobre individuos en fase de formación física, mental
y social, que todavía no han adquirido hábitos insanos y que poseen gran ca-
pacidad de aprendizaje de conocimientos y asimilación de hábitos, lo que hace
de la misma el lugar ideal para la educación en salud, de la misma forma que
lo es para la educación general.
En la fábrica los programas han de ser distintos, porque deben dirigirse
fundamentalmente al control de los riesgos específicos del medio laboral.
En la comunidad general, los programas deben tener por objetivo la pro-
moción de la salud y la prevención de las enfermedades y problemas de salud
prevalentes. Como las necesidades de salud de las distintas comunidades (ur-
banas o rurales, ricas o pobres, etc.,) son distintas, es fundamental adaptar los
programas a las necesidades específicas de las distintas áreas, comarcas y loca-
lidades y, dentro de ellas, a las de grupos especiales.
Estos campos de actuación no son compartimentos estancos, sino que se
complementan e interrelacionan entre sí. Tanto el escolar como el trabajador
se benefician de las experiencias educativas que les proporcionan los progra-
mas educativos comunitarios, y lo que el niño aprende en la escuela o el
trabajador en la fábrica se difunda rápidamente a la comunidad, gracias a la
intensa interacción entre las personas, que condiciona la rápida circulación de
las ideas.
Lo que sí es fundamental es que los conceptos impartidos en los distintos
campos sean coincidentes. Nada hay más nocivo para la educación en salud
que la circulación de ideas contradictorias sobre los mismos problemas y la
forma de solucionarlos. En este punto es indispensable que todas las acciones
educativas en salud sean coordinadas por los departamentos de Educación Sa-
nitaria de los Servicios de Salud Pública, a todos los niveles de la administra-
ción sanitaria.
Ninguno de estos tres ámbitos de actuación de la educación en salud
tendrá gran éxito si al mismo tiempo no se propugnan los cambios necesarios
en aquellas condiciones del medio ambiente que se oponen a la asunción, por
parte de la población, de los hábitos de salud convenientes. Es decir, los
programas escolar, laboral y comunitario de educación sanitaria no tendrán
éxito si no existe un programa nacional efectivo.
70 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

1. Educación sanitaria en la escuela


La educación en salud del escolar tiene por finalidad inculcarle actitudes,
conocimientos y hábitos positivos de salud que favorezcan su crecimiento y
desarrollo, el fomento de su salud y la prevención de las enfermedades evi-
tables de su edad. Además, debe intentar responsabilizarle de su propia salud
y prepararle para que, al incorporarse a la comunidad general, al salir de la es-
cuela, adopte un régimen o estilo de vida lo más sano posible, que favorezca la
consecución de la salud positiva6,7,8.
El programa de educación sanitaria en la escuela es el más eficaz y rentable
de los tres8. El niño es un individuo en período de formación física, mental y
social, con gran capacidad de aprendizaje y asimilación de hábitos, lo cual le
hace el más receptivo de los educandos. Además, la escuela tiene una acción
extensa por todo el país, y, por lo menos en teoría, todos los niños acuden a
ella. Ningún otro programa de educación sanitaria puede siquiera soñar en ser
tan extensivo como el escolar.
Todo ello ha hecho que los programas de educación sanitaria en la escuela
hayan adquirido un auge extraordinario en los últimos años. A través de ellos,
se ofrece a los escolares un curriculum comprensivo, es decir, que cubre todas
las necesidades de salud del niño, de la familia y de la colectividad, y le prepa-
ra para que, al dejar la escuela, sea capaz de tomar sus propias decisiones en
relación con la salud, cuidar de su propia salud y la de sus semejantes y, sobre
todo, adoptar un régimen o estilo de vida que comporte el logro de lo que hoy
en día llamamos «salud positiva», y que no es sino el logro de todas las posibi-
lidades físicas, mentales y sociales por parte del individuo.
El programa de educación sanitaria escolar, es decir, el conjunto de las ac-
tividades educativas encaminadas a la consecución de los objetivos citados, se-
rá tratado con más amplitud en el capitulo 8.°.

2. Educación Sanitaria en el medio laboral


Los trabajadores están expuestos a diversos riesgos ambientales en sus
puestos de trabajo, que pueden tener graves implicaciones para su
salud2,9,10,11. Estos riesgos son de dos categorías principales: a) Riesgo de
sufrir lesiones físicas por accidentes de trabajo, b) Riesgo de sufrir enferme-
dad por niveles insanos de sustancias tóxicas (CO2, Pb, Hg, amianto, etc.) o
pulvígenas (Sílice).
La educación sanitaria laboral tiene por misión informar a los trabajado-
res sobre estos riesgos ambientales y sobre sus derechos en relación con ellos,
así como promover hábitos de comportamiento positivos en relación con la se-
guridad (por ejemplo, uso de cascos o gafas protectoras) y en relación con los
riesgos tóxicos (por ejemplo, utilización correcta de los sistemas de protección
y práctica de los reconocimientos médicos periódicos).
Es importante destacar que los mensajes informativos y educativos impar-
tidos en el medio laboral no sólo deben tener por objetivo al trabajador, sino
que también deben incidir sobre los directivos del Comité de Higiene y Seguri-
dad. Si todos ellos quedan sensibilizados y concienciados por el problema, es
CAMPOS DE ACCIÓN DE LA EDUCACIÓN SANITARIA 71

más fácil que apoyen al trabajador en el logro de los cambios conductuales


preconizados y que promuevan la corrección de los factores ambientales pe-
ligrosos o insanos, que junto con las conductas inapropiadas son los respon-
sables de los accidentes laborales y enfermedades profesionales.
Finalmente, es de destacar que en el medio laboral pueden desarrollarse
también programas de promoción de la salud y educación sanitaria en relación
con problemas de salud que no son propios del medio laboral (detección y
control de la hipertensión, detección precoz del cáncer de mama, lucha antita-
báquica, lucha antialcohólica, etc.)12,13,14. Aunque estas acciones son más pro-
pias de los programas comunitarios, no por ello hay que desechar las numero-
sas oportunidades que ofrece el medio laboral para su implementación.
En nuestro país, la educación sanitaria en el medio laboral es competencia
de los Servicios Médicos de Empresa y de los Institutos Territoriales de Hi-
giene y Seguridad en el Trabajo.

3. Educación sanitaria en la comunidad


El objetivo de los programas comunitarios de educación en salud es fo-
mentar y proteger la salud de la población «sana» mediante la acción educati-
va, haciendo que la salud alcance el primer lugar en su escala de valores, erra-
dicando las actitudes, conocimientos y hábitos insanos, y promoviendo
aquellos nuevos hábitos y prácticas saludables que los estudios epidemiológi-
cos demuestren que son fundamentales para la promoción de la salud2,15 .
Es decir, por un lado fomentar la salud de la población, haciendo que asu-
ma la salud como un valor fundamental e inculcando hábitos de comporta-
miento positivos que mejoren su nivel de salud (actividad física, alimentación
y nutrición, evitación del estrés y otros factores de la salud mental, etc.) para
que los individuos puedan alcanzar la completa realización de sus posibilida-
des físicas, mentales y sociales, es decir, la «salud positiva».
Por otro lado, y en su función de protección de la salud, los programas co-
munitarios de educación sanitaria deben:
Identificar los individuos y grupos en riesgo (para ello se sirven de la
epidemiología).
Informarles y motivarles (persuadirles) para que abandonen los comporta-
mientos que condicionan estos riesgos (prevención primaria).
Estimularles a que se sometan a los exámenes de salud sistemáticos para la
detección precoz de los problemas de salud condicionados por su estilo de vida
y comportamiento insanos (prevención secundaria).
Informarles sobre los primeros síntomas de las enfermedades con alto ries-
go y orientarles sobre los servicios a que deben dirigirse para su diagnóstico y
tratamiento precoces (prevención secundaria).
También les incumbe la capacitación de los ciudadanos para que puedan
participar activamente, a través de sus representantes democráticamente elegi-
dos, en la toma de decisiones en las cuestiones que afectan a la salud de la
comunidad 16.
El programa comunitario de educación sanitaria se implementa en los
centros de asistencia primaria, en los grupos organizados de la comunidad
72 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

(agrupaciones cívicas, religiosas, asociaciones de padres, asociaciones de veci-


nos, clubs sociales o deportivos) y a través de los medios de comunicación.
Los agentes de educación sanitaria son el personal de asistencia primaria
(médico, enfermera y asistente social) y los profesionales de los medios de co-
municación. También intervienen todos los demás profesionales que tienen
encomendadas funciones de organización y promoción de la comunidad (es-
pecialistas en economía doméstica, agentes de extensión agraria, etc.).
Como es lógico, en los centros de asistencia primaria se superponen en
parte los programas de educación sanitaria en los servicios de asistencia sani-
taria y de educación sanitaria en la comunidad.
En el capítulo 9 de este libro, se analiza a fondo el programa de educación
sanitaria comunitaria, y se describe su planificación y evaluación.

EDUCACIÓN DE PERSONAS «ENFERMAS»


Las personas enfermas son, en teoría, muy receptivas a la educación sani-
taria. Nunca se tiene más interés por la salud que cuando se pierde, y la recu-
peración de la salud es una motivación muy fuerte para aquellos que la han
perdido, en especial en las enfermedades agudas. Por ello el médico puede
aprovechar esta especial circunstancia para la educación del paciente en rela-
ción con los factores conductuales responsables de la enfermedad que le aflige
y sobre las conductas a adoptar para facilitar la restauración de la salud. La
receptividad a la educación sanitaria se hace también extensiva a la familia o
allegados del paciente, los cuales también deben recibir los consejos educati-
vos correspondientes.
Por otra parte, hoy en día, en la mayoría de los tratamientos se hace
imprescindible la participación activa del enfermo, sobre todo en las enferme-
dades crónicas. En estos casos, la actuación del médico debe incluir además de
la prescripción terapéutica, la información y educación del paciente sobre la
enfermedad y sobre las medidas de control en las que la participación activa
del enfermo es fundamental. La diabetes, la cirrosis, la hipertensión, la obesi-
dad, las enfermedades cardiovasculares y otras muchas afecciones se contro-
lan mucho mejor si el paciente comprende la enfermedad, sigue las prescrip-
ciones del médico y adopta hábitos positivos de conducta. La expresión «pa-
ciente activo» o «paciente participante» es corriente hoy en día en la literatura
médica, y los médicos asistenciales han comprendido que los esfuerzos del pa-
ciente en mejorar su salud son tan importantes como sus cuidados y prescrip-
ciones en el logro de la curación 17,18.
La educación sanitaria de los pacientes se puede efectuar en su domicilio,
en el centro de asistencia primaria o en el hospital.
En el capítulo 10, al estudiar la educación para la salud en los servicios de
asistencia sanitaria, se trata más a fondo la educación de los pacientes.

PROGRAMA NACIONAL DE EDUCACIÓN SANITARIA


Lo llamamos «nacional» porque debe estar insertado dentro del plan o
CAMPOS DE ACCIÓN DE LA EDUCACIÓN SANITARIA 73

política nacional de salud del país, pero también lo podríamos llamar progra-
ma central, programa general, programa básico, o programa a nivel de país.
A lo largo de este libro se mencionan multitud de estudios y ejemplos que
demuestran que la educación sanitaria no es muy eficaz en la modificación de
conductas muy arraigadas, a no ser que paralelamente a la acción educativa se
proceda a la corrección de los factores externos ambientales que se oponen a
la educación sanitaria.
La principal misión del programa nacional es precisamente el descubri-
miento de estos factores externos, y la promoción de su corrección a través de
presiones e influencias sobre los órganos políticos y de gobierno del país, bien
directamente, incidiendo sobre los representantes legalmente elegidos por el
pueblo y el gobierno que sostienen, o bien indirectamente, concienciando a la
colectividad sobre el problema, a través de los medios de comunicación de ma-
sas. Los otros programas citados prácticamente sólo inciden sobre el indivi-
duo, ya que su capacidad de acción sobre el medio ambiente es muy pequeña
y su capacidad de influencia política prácticamente nula. Para que su acción
educativa sea efectiva, necesitan el concurso del programa nacional.
Otras misiones del programa nacional son la contribución a la promulga-
ción de la legislación básica sobre educación sanitaria en cualquiera de sus
campos de acción, estableciendo así las directrices generales que la deben pre-
sidir, la coordinación de los demás programas, la normalización de técnicas
educativas, la elaboración de material para los métodos indirectos y la fijación
de las prioridades generales de educación sanitaria.
Por último, también corresponde al programa nacional la ejecución de ac-
ciones educativas sanitarias a través de aquellos medios cuyo alcance cubre to-
do el país (televisión, por ejemplo).
Los programas nacionales están íntimamente ligados, en cuanto a su ámbi-
to de cobertura, a la capacidad de toma de decisiones políticas. En España,
hasta muy recientemente, la toma de decisiones políticas estaba exclusivamen-
te en manos del Estado y del Gobierno Central. La Constitución de 1978 y los
diferentes Estatutos de Autonomía aprobados posteriormente dan a las na-
cionalidades y regiones una importante capacidad de autogobierno, y, en co-
secuencia, de toma de decisiones políticas, en especial sobre salud, educación,
medio ambiente y obras públicas. De ahí que hoy en día en España, los
«Programas Nacionales» de educación sanitaria tengan una cobertura auto-
nómica. Ello nos parece positivo, ya que permite la elección de las prioridades
educativas en función de los problemas de salud específicos de cada comuni-
dad, lo cual se traducirá, sin duda, en una mejora del nivel de salud de sus ha-
bitantes.
Por último, hay que insistir en que es muy importante coordinar las
actuaciones de los diferentes organismos e instituciones en educación sanita-
ria, evitando así la superposición de actividades y la posibilidad de que en los
diferentes campos se impartan conceptos de salud distintos. Esta coordinación
deben llevarla a cabo los Servicios de Educación Sanitaria de la Administra-
ción Sanitaria en sus diferentes niveles (en nuestro país, local, provincial,
autonómico y central).
74 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

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V
Los agentes de la
educación
para la salud
INTRODUCCIÓN

Las personas reciben información acerca de la salud de muchas fuentes.


La familia es una buena fuente de aprendizaje en la edad infantil, y sus com-
ponentes constituyen importantes modelos para el niño. Por ejemplo, los ni-
ños cuyos padres son fumadores es más probable que empiecen a fumar que
aquellos cuyos padres no son fumadores. A medida que el niño va creciendo,
aprende de sus hermanos, de la familia extensa y de las personas de su vecin-
dario. Cuando ingresa en la escuela, al llegar a la edad escolar, esta institución
se convierte en una importante fuente de información y de educación sanita-
ria. Pero aún antes de llegar a la edad escolar, el niño recibe ya la influencia de
los medios de comunicación de masas, en especial de la televisión y, una vez
que ha aprendido a leer, los periódicos y revistas empiezan a influenciarle. En
los primeros años de la segunda década de la vida se hace muy importante la
influencia del grupo de compañeros. Durante esta década, la radio, el cine y la
televisión ejercen, con toda probabilidad, más influencia sobre el individuo
que durante todo el resto de su vida. Las relaciones con el otro sexo constitu-
yen una nueva fuente de información, lo mismo que el matrimonio. Con el na-
cimiento del hijo se inicia un nuevo ciclo, y los receptores de antes se convier-
ten, a su vez, en fuentes de información '.
En un sentido amplio, son agentes de educación sanitaria todas aquellas
personas de la comunidad que contribuyen a que los individuos y grupos
adopten conductas positivas de salud. Muchas de estas personas no tienen la
educación sanitaria como actividad principal, pero en su trabajo diario tienen
múltiples oportunidades de transmitir mensajes de salud. Unos son personal
sanitario a todos los niveles, pero especialmente en el nivel primario, y otros
son personal no sanitario que realiza tareas educativas (maestros) o de comu-
nicación (periodistas).
Los profesionales de la salud, en especial los médicos, ejercen una impor-
tante contribución a los conocimientos, actitudes y conductas de la población.
Esta contribución puede ser informal o formal, tanto en la comunidad como
en los servicios de asistencia sanitaria.
La influencia «informal» no es intencionada, pero es muy importante. Las
palabras, gestos, indumentaria y, sobre todo, la conducta de salud de los mé-
dicos constituyen importantes experiencias educativas informales para la
población. Un médico que fuma, tanto si lo hace en un centro sanitario como
78 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

fuera de él, está ejerciendo una fuerte influencia negativa para la educación
sanitaria antitabáquica. Este rol «ejemplar» del médico cada día se considera
más importante en la educación sanitaria, hasta el punto que se considera que
la lucha antitabáquica no será efectiva en tanto el personal de salud no deje de
fumar.
Otras veces la influencia es «formal», intencionada. Esta es la que nos in-
teresa aquí y puede ser indirecta o directa y ejercerse tanto en la comunidad
como en los Centros Sanitarios. Influencia formal indirecta es, por ejemplo,
la que ejerce un médico cuando le hacen una entrevista por la radio o por la te-
levisión, o cuando escribe un artículo en un periódico o en una revista de
amplia difusión. Es la clásica educación sanitaria mediante métodos indirec-
tos de la que no vamos a ocuparnos aquí. La influencia formal directa es la
que se establece en los contactos del médico con individuos y grupos tanto
«sanos» como «enfermos». Es la educación sanitaria derivada de la comuni-
cación de la relación médico-sano o médico-paciente en los centros sanitarios
o en el domicilio del enfermo. También la que se desarrolla cuando el médico
da una charla o dirige una sesión de discusión para individuos «sanos» en la
comunidad o en el centro de salud o para «pacientes» en el hospital.
Los profesionales de la enseñanza tienen también numerosas oportunida-
des de ejercer influencias formales o informales sobre los niños y jóvenes que
tienen a su cargo. Hoy en día nadie discute el importante papel de los maestros
en la promoción de la enseñanza de la salud en la escuela, así como el rol
ejemplar (positivo o negativo) que ejercen en el medio escolar a la vista de sus
alumnos.
Por último, hay que destacar el importante papel de los profesionales de
los medios de comunicación en la educación sanitaria actual, en especial en la
difusión de mensajes informativos y persuasivos a través de los medios de co-
municación de masas.
El término «educador sanitario» se suele reservar en algunos países a aque-
llas personas cuya profesión es precisamente la educación en salud, bien de ni-
ños en la escuela, bien de adultos en la comunidad o enfermos en el hospital.
Este es el criterio que se sigue en E.E.U.U., donde la educación sanitaria es
una profesión bien establecida que realiza labores de enseñanza de la salud en
las escuelas y universidades, o de educación de adultos en la comunidad desde
los servicios de Salud.
En nuestro país no hay educadores sanitarios especializados en la enseñan-
za de la salud en la escuela. En algunos servicios sanitarios locales, y en los
Departamentos de Sanidad de las Comunidades Autónomas, existe personal
que realiza tareas propias de los educadores sanitarios especializados, pero en
general comparten esta labor con otras actividades de la administración sani-
taria. A nivel central, existe una Sección de Educación Sanitaria en el Servicio
de Promoción de la Salud. Esta Sección realiza una labor muy encomiable, es-
pecialmente en la elaboración y distribución de material para los métodos in-
directos y en la formación de personal.
Todo este personal necesita una formación adecuada a su nivel de ac-
tuación y de responsabilidad, para poder llevar a cabo con eficacia su labor
educativa. En el caso de los agentes de educación sanitaria, esta formación
deberían recibirla durante los estudios de sus carreras respectivas. En la ac-
LOS AGENTES DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD 79

tualidad, esta formación es nula o deja mucho que desear, por lo que, para
lograr que la educación sanitaria ocupe el lugar que le corresponde en nuestro
país, se deberían efectuar cursos intensivos de formación para todos aquellos
agentes que ya han acabado su formación profesional y están trabajando en la
escuela o en la comunidad.
En el caso de los educadores sanitarios especializados, la formación debe
ser más completa y debería realizarse en las Escuelas de Salud Pública.

EL PAPEL DEL MEDICO COMO EDUCADOR SANITARIO


De gran interés para la Salud Pública, es la actividad educativa sanitaria
del médico primario. A pesar de que hoy en día, por una serie de circunstan-
cias que analizaremos más adelante, el médico primario en muchos casos no
aprovecha el potencial que posee para la educación en salud de sus clientes,
tanto «sanos» como «enfermos», todo el mundo está de acuerdo en la impor-
tancia de su papel y en la necesidad de adoptar las medidas que sean necesarias
para que pueda desempeñarlo con propiedad en el ejercicio de su actividad
diaria profesional.
En el hospital, por el contrario, las especiales circunstancias en que se de-
sarrolla la labor diaria del equipo asistencial, hacen que el papel del médico
como educador sanitario sea muy limitado.

La contribución del médico primario a la educación sanitaria


En relación con la asistencia sanitaria, clásicamente se han distinguido dos
niveles: Asistencia extrahospitalaria y asistencia hospitalaria.
Hoy en día se prefieren las denominaciones «Asistencia Primaria» (aten-
ción de primer nivel) y «Asistencia secundaria» (asistencia hospitalaria).
La Asistencia primaria la lleva a cabo el equipo de asistencia primaria de
salud, compuesto por el médico primario o de familia, la enfermera y la asis-
tente social. Sus miembros son el primer personal de salud con quien contacta
el paciente al buscar asistencia.
El equipo de asistencia primaria, además de atender a los individuos cuan-
do caen enfermos, vigila y fomenta la salud de los individuos, familias y gru-
pos de su comunidad, investigando los factores ambientales o conductuales
que pueden ser peligrosos para la salud, y promoviendo su corrección.
La asistencia primaria se considera que lleva a cabo, o debería llevar a ca-
bo, como mínimo el 85% de los actos médicos, y debe hacerse cargo de toda la
asistencia que no requiera ninguna especialización importante ni técnicas so-
fisticadas. Es decir, al nivel hospitalario sólo deberían llegar los casos cuyo
tratamiento o diagnóstico así lo exijan, de acuerdo con el concepto de cuida-
dos progresivos en «escalones sucesivos» (escalonamiento de la asistencia).
En la Asistencia Sanitaria actual integrada y comunitaria, el equipo de
Asistencia Primaria tiene cuatro funciones principales3:

— Educación sanitaria de los individuos y grupos de la comunidad a su


cargo.
80 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

— Medicina Preventiva.
— Asistencia Médica.
— Trabajo Social.
Estas funciones integradas constituyen lo que se conoce como asistencia
primaria. Las tres primeras funciones las llevan a cabo el médico y la enferme-
ra, y la cuarta el asistente social, si bien todos trabajan coordinadamente, y el
asistente social realiza también importantes tareas de educación sanitaria. To-
das estas funciones se realizan tanto en el centro de salud como en el domicilio
del enfermo y en la comunidad.
La educación sanitaria ha sido siempre parte integrante de la labor del mé-
dico primario o general. Hoy en día es una de las tareas fundamentales del
equipo de asistencia primaria. El estrecho contacto que tiene con sus pacientes
y la buena relación que puede establecer con ellos y con la comunidad a la que
sirve, lo colocan en una posición óptima para el desarrollo de la acción educa-
tiva.
Tal como veremos más adelante, el papel del médico primario como edu-
cador sanitario deja mucho que desear en la actualidad. Por el contrario, el
papel de la enfermera y de la trabajadora social como educadora sanitaria a
nivel primario es cada vez más importante.
El médico primario, igual que los demás componentes del equipo primario
de salud, debería jugar un papel muy importante en la educación sanitaria4.
El «Education Commitee Study Group of the Royal College of General
Practitioners»5 (1976), señaló que el médico de cabecera está en teoría en una
posición favorable para la educación sanitaria, por las siguientes razones:
El paciente que le consulta espera de él una contribución directa. La razón
para la visita al médico es, a menudo, conocer la significación o falta de im-
portancia de determinados signos y síntomas, y discutir si es aconsejable un
determinado curso de acción o patrón de conducta.
La gente va al médico cuando está ansiosa. La ansiedad, a menos que sea
excesiva, coloca al sujeto en situación de mayor receptividad de la mente. El
miedo a la enfermedad puede motivar un cambio de conducta.
Uno de los factores más efectivos en la modificación de las actitudes y con-
ductas es la confianza del individuo en el educador. Los médicos son las per-
sonas de la sociedad en quienes mayor confianza tiene la población en asuntos
relacionados con la salud, mucho más que la mayoría de las otras fuentes de in-
formación en nuestra sociedad. El cumplimiento de los consejos del médico si
la relación médico-enfermo es fuerte y positiva, es un factor importante en la
evolución de la enfermedad. La confianza en la fuente de información refuer-
za los efectos del miedo producido por la información. El consejo de un pro-
fesional de la salud que goza de la confianza y credibilidad del paciente, puede
ocasionar un cambio de actitudes y conductas, reforzar un mensaje de salud
oído por la radio o por la televisión, o leído en una revista, o constituir un re-
vulsivo para que el sujeto pase a la acción. Es el caso del bronquítico crónico
que sabe que el tabaco le perjudica y tiene una actitud negativa hacia él, pero
que no acierta a dejar de fumar; la entrevista con el médico, informativa y
motivadora, le hace tomar la decisión de abandonar el hábito.
LOS AGENTES DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD 81

Como todos los aprendizajes, el aprendizaje de la salud exige que los men-
sajes educativos se repitan con frecuencia. El médico primario tiene numero-
sas ocasiones de repetir el mensaje en sus contactos con el paciente.
Estudios efectuados en Inglaterra han permitido comprobar que el médico
general ve, por lo menos, una vez al año, a los dos tercios de las personas que
tiene asignadas, y a muchas de ellas las ve varias veces. En nuestro país ocurre,
con toda probabilidad, lo mismo. La continuidad no es, pues, difícil de pro-
porcionar.
En su papel de prescribidor, el médico tiene una herramienta adicional que
favorece el esfuerzo educativo. Para un resfriado no se necesita medicación,
sino consejos, lo cual puede ser reforzado no prescribiendo medicación.
A pesar de esta posición óptima para ejercer la acción educativa, es preciso
reconocer que hoy en día el médico primario no cumple, o cumple poco, su
papel de educador sanitario 16. Los dos factores que más han contribuido a
ello han sido la instauración de sistemas de asistencia sanitaria colectiva, y la
formación que recibe en las Facultades de Medicina.
La instauración de sistemas de asistencia sanitaria colectiva ha sido nefasta
para la relación médico-paciente, y, en consecuencia, para la educación sani-
taria.
En la relación médico-enfermo clásica, la de la medicina individual y libe-
ral, es decir, la que existía antes del establecimiento de los seguros médicos, la
vinculación entre el médico y el enfermo tenía como fundamento lo que Lain7
llama «la amistad médica», que es un modo de amistad especial en el cual uno
de los amigos, el médico, pone su voluntad de ayuda técnica, y el otro, el en-
fermo, su menesterosa confianza en la medicación y en el médico que le atien-
de. Esta relación amistosa entre médico y paciente permite el flujo fácil de i-
deas y de sentimientos entre ambos, por lo que representa una oportunidad
única para la educación sanitaria. Nunca es más receptiva una persona en
asuntos de salud que cuando el mensaje lo recibe de su médico, en el caso de
que la relación médico-enfermo sea óptima.
La aparición de la asistencia colectiva en sus diferentes modalidades ha su-
puesto una ruptura de la relación médico-paciente y la desaparición de la
«amistad» médica. Muchas veces no hay una voluntad real de ayuda técnica
por parte del médico abrumado por el trabajo e insatisfecho de los honorarios
que recibe del Sistema. Tampoco existe ya la confianza del enfermo en el mé-
dico que le atiende, todo lo más esta confianza la sigue teniendo en la medici-
na, influenciado por los grandes avances técnicos que se están produciendo es-
tos últimos años en esta ciencia.
Sin esta amistad médica, fruto de una relación médico-enfermo óptima, el
acto médico se desarrolla en unas condiciones que no son nada favorables a la
educación sanitaria. Pilar Nájera3 lo describe muy claramente cuando expone
las grandes diferencias existentes en la relación médico-enfermo clásica y la
actual: «Por un lado está la situación del médico de familia a la antigua usan-
za o el médico de familia que desearíamos para el futuro, que conoce al enfer-
mo quizás desde su nacimiento y el ambiente socioeconómico en que se desen-
vuelve, que ha sido incluso consejero en asuntos no abiertamente sanitarios,
que goza de la plena confianza del paciente, que dispone de abundante tiempo
82 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

para la consulta y que sabe que sus indicaciones van a ser seguidas con la me-
jor voluntad. En el otro extremo está el médico que dispone de dos horas para
atender a 40 enfermos, a la mayoría de los cuales desconoce y cuyas condi-
ciones de vida únicamente supone, y al que el enfermo acude porque es el úni-
co médico al que puede ir, en el que no tiene, en ocasiones mucha confianza y
del que sólo espera una receta, influido por esta devoción frenética por deter-
minadas drogas que los sensacionales decubrimientos de la medicina han sus-
citado en mucha gente».
La situación actual está, pues, muy lejos de la deseable para que el médico
primario lleve a cabo funciones de educación sanitaria con eficacia. Como que
el sistema de asistencia colectiva, además de justo, es irreversible en el contex-
to social y político de todos los países, parece lógico que se intente hallar la
manera de recuperar la amistad médica dentro de la asistencia colectiva. De
los dos sistemas que ha adoptado la asistencia colectiva en los últimos años,
asistencia integrada (Inglaterra) y asistencia no integrada (Francia, Alemania
Occidental, Estados Unidos), la primera parece, en teoría, la más favorable a
la recuperación de la amistad médica y, por consiguiente, a la realización efec-
tiva de educación sanitaria por parte del médico.
En los países de asistencia integrada con un Servicio Nacional de Salud
(Inglaterra), el equipo primario de salud está al cuidado de la salud y la enfer-
medad de los habitantes de su comunidad. La organización de los servicios
con el equipo trabajando a «full time» permite, al menos en teoría, que el mé-
dico tenga una importante participación en la tarea educativa.
En los países de asistencia sanitaria no integrada (Francia), por el contra-
rio, el médico atiende casi únicamente a los «enfermos» y no hace apenas me-
dicina preventiva. En cuanto a la educación sanitaria, no efectúa acciones
educativas a «sanos» y muy pocas a los «enfermos» que acuden a su consulta.
Los seguros médicos, en la mayoría de los casos, no consideran reembolsable
la medicina preventiva, y en casi ningún caso la educación sanitaria. Todo ello
da lugar a que la educación sanitaria a través de la relación médico-enfermo
sea muy pobre en estos países. Conscientes de esta situación y para paliarla,
los Gobiernos de estos países ejecutan acciones masivas a través de medios in-
directos (televisión, radio, cine, periódicos, revistas, folletos, etc.) las cuales,
como es sabido, son menos eficaces que las directas.
En cualquier caso, un punto importante y fundamental es el tiempo dispo-
nible para la visita médica. Cualquiera que sea el sistema de asistencia sanita-
ria (integrado o no integrado), si la demanda de asistencia es muy elevada y el
médico tiene que dedicar muy poco tiempo a la consulta, le será totalmente
imposible educar sanitariamente a su paciente. La educación sanitaria del
diálogo de la entrevista sanitaria requiere tiempo para escuchar, conversar y
aconsejar. De todas maneras, como dice Pilar Nájera3, si el médico está con-
vencido de la utilidad de su labor educativa, aunque las circunstancias en las
que se desarrolle el acto médico no sean las óptimas, puede, sin un gasto exce-
sivo de tiempo, llevar a cabo acciones educativas que pueden ser muy útiles
para el paciente. Una explicación en un momento determinado, un consejo,
una discusión acerca del valor de un alimento o de una práctica higiénica,
pueden ser importantes estímulos educativos para el paciente.
LOS AGENTES DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD 83

La formación que recibe el médico en las facultades de medicina no es la


adecuada y no favorece el papel de educador sanitario del médico.
Por un lado el enfoque de los estudios está dirigido casi exclusivamente al
tratamiento de la enfermedad y de un tipo determinado de enfermedades, las
que se tratan en los hospitales. La Medicina Preventiva y la Educación Sanita-
ria tienen muy poco desarrollo en los curriculums de las Facultades de Medici-
na en la mayoría de países, incluido el nuestro. No hay que extrañarse de ello,
ya que las Facultades de Medicina están ubicadas en los hospitales y la prácti-
ca totalidad de los Profesores son médicos clínicos que lo que enseñan a sus
alumnos es lo que saben, es decir, «la experiencia clínica hospitalaria», la cual
les será muy útil para tratar a los enfermos en el hospital, pero muy poco para
cuidar a los sanos en la comunidad o para tratar las enfermedades que van a
ver cada día en la práctica médica extrahospitalaria y que son muy diferentes
de las enfermedades que se tratan comúnmente en los hospitales. La experien-
cia clínica que el médico adquiere en las Facultades de Medicina no le sirve pa-
ra hacer medicina preventiva ni educación sanitaria de «sanos» o «enfermos».
Aunque en los últimos años se está produciendo un cambio importante en al-
gunos países (Inglaterra, por ejemplo), con la introducción de las Ciencias de
la Conducta en los niveles preclínicos y de la medicina comunitaria en las
clínicas, la situación todavía deja mucho que desear, y en nuestro país en ma-
yor medida aún.
Por otro lado, en las Facultades de Medicina, todavía se inculca a los mé-
dicos el sentido de la «responsabilidad médica», que durante muchos años ha
sido y sigue siendo en la actualidad el arquetipo de la práctica médica. El mé-
dico es responsable absoluto de la enfermedad de sus pacientes, cuyo destino
está exclusivamente en sus manos. Se otorga muy poca responsabilidad al res-
to del personal de salud (y siempre en cumplimiento de las órdenes del médico)
y ninguna al paciente. Todo ello es contrario a la concepción actual de la edu-
cación sanitaria, que pretende responsabilizar a las personas «sanas» y «enfer-
mas» de su propia salud, mediante influencias educativas llevadas a cabo por
un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud8.
La experiencia clínica y la responsabilidad médica tienden a dar una fuerte
orientación curativa a la actuación del médico, ya que ni la medicina preventi-
va ni la educación sanitaria proporcionan al médico oportunidades de lucir
sus habilidades clínicas ni de intervenir en situaciones críticas. Tampoco le
permiten hacerse responsable absoluto de su paciente.
En «Boys in White», un estudio sobre los estudiantes de medicina, Becker
et al9. (1961), han comprobado que estas dos asunciones (la experiencia
clínica y la responsabilidad médica) las adquiere el médico en los hospitales de
las Facultades de Medicina y no las abandona ya durante el resto de su vida.
Becker realizó su estudio en Estados Unidos, pero sus conclusiones son total-
mente válidas para nuestro país.
Todas estas aseveraciones han sido confirmadas por numerosos estudios y
trabajos llevados a cabo sobre todo en Estados Unidos e Inglaterra y también
en nuestro país.
En Inglaterra, el informe del año 1968 de la «Royal Comisión on Medical
Education» 10, señala que la Comisión encontró que : «La formación de
pregraduado del médico dirige los intereses de los estudiantes casi completa-
84 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

mente a la asistencia de los pacientes». La encuesta efectuada en 1966 a los es-


tudiantes de medicina por la misma Comisión, encontró que los aspectos
físicos de la medicina y la responsabilidad para los pacientes eran los aspectos
que más interesaban a los estudiantes, más del 50% de los cuales pensaban de-
dicarse a la medicina hospitalaria una vez graduados.
Los componentes del Grupo de Trabajo nombrado por la Junta de Facul-
tad de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona pa-
ra la elaboración de la estructura orgánica y funcional del nuevo Departamen-
to de Salud Pública (1978), llamaron la atención también sobre esta cuestión11.
Las Facultades de Medicina de nuestro país enseñan a diagnosticar y tratar
las enfermedades que se ven en la práctica hospitalaria, pero dedican muy
pocos esfuerzos a la formación del estudiante en la práctica extrahospitalaria
y comunitaria.
Como consecuencia de estos dos fenómenos: la asistencia colectiva masifi-
cada que hace que el médico no disponga de tiempo y no esté interesado por la
educación sanitaria, y la formación fundamentalmente clínica que se propor-
ciona al médico en las facultades de medicina, que no le motiva ni le prepara
para que desempeñe con eficacia su papel de educador, cada día se produce
con más frecuencia el fracaso de la comunicación médico-paciente, lo cual es
nefasto para la educación sanitaria.
Aunque el fracaso puede ser atribuible, en algunos casos, al paciente (bajo
nivel de inteligencia, bajo nivel de instrucción, ansiedad que bloquea la com-
prensión de la comunicación, aversión a solicitar aclaraciones por miedo a pa-
recer estúpido) en la actualidad, la mayoría de las veces se debe al médico (fal-
ta de formación para la educación sanitaria) y al modelo de Asistencia Sanita-
ria (desaparición de la «amistad médica», carencia de tiempo para el diálogo
educativo).
Esto ha sido confirmado en numerosos estudios que muestran que los pa-
cientes se sienten insatisfechos de la comunicación con su médico, y sienten la
necesidad de mayor información sobre sus problemas de salud. Así, Ley 12,
analizando ocho estudios publicados, encontró que entre el 5% y el 75% de
los pacientes estaban insatisfechos de los esfuerzos de comunicación de sus
médicos.
En resumen, podemos concluir afirmando que tanto la asistencia colectiva
como la formación de pregraduados son factores no favorables a que el médi-
co primario asuma con eficacia su papel de educador sanitario a través de la
comunicación de la relación médico-paciente, la cual fracasa muy a menudo
en la actualidad.
De todas formas, esta situación no es irreversible y los problemas no son
insalvables. Por un lado, cada vez hay más médicos primarios que están con-
vencidos de la necesidad de la medicina preventiva y de la educación sanitaria
en la asistencia primaria. Estos médicos llevarían a cabo estas actividades en
su práctica diaria, si la organización de los servicios se lo permitiera. Así,
Bluck 13, en 1975, en una encuesta efectuada a los médicos generales del país
de Gales, encontró que el 75% de los médicos encuestados creían que el médi-
co primario tiene un papel clave en la educación de la comunidad en la salud y
en la enfermedad. Todos ellos creían que deberían participar más activamente
en la prevención de la enfermedad.
LOS AGENTES DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD 85

Por otro lado, se están iniciando algunos cambios en la formación de


pregraduados en las Facultades de Medicina. Así, en nuestro país, varias Fa-
cultades de Medicina han ampliado considerablemente el curriculum de la
asignatura «Medicina Preventiva y Social» y han introducido prácticas
de medicina extrahospitalaria y de promoción de la salud en el curso ro-
tatorio. La formación de postgraduados en Medicina Comunitaria y Edu-
cación Sanitaria, también ha sufrido un importante impulso en los últimos
años.
Por último, numerosos estudios12,14,15 han demostrado que es posible el
aumento de la comunicación médico-paciente mejorando la información (para
que aumente la comprensión y la memorización del mensaje) e incluyendo
motivación en el mensaje.
Para que el médico primario recupere, al menos en parte, su papel de edu-
cador sanitario, es preciso que se produzcan cambios en la organización de los
servicios de asistencia sanitaria que proporcionen al médico tiempo suficiente
para el diálogo y mejoren la amistad médica. También debe cambiarse el siste-
ma de formación de pregraduados de los médicos, dando la importancia que
se merece a la medicina preventiva y a la educación sanitaria, de tal forma que
salgan de la Facultad de Medicina interesados por el tema y conociendo a fon-
do las técnicas que incrementan la comunicación médico-paciente.
Los cambios en la organización de los Servicios de Asistencia Sanitaria de-
ben estar dirigidos a disminuir el exceso de trabajo y la burocratización del
médico, y a aumentar la «amistad médica». Dado que el carácter colectivo de
la asistencia es irreversible, hay que intentar organizarlo de tal forma que sea
posible conseguir estos dos puntos fundamentales dentro del marco de la asis-
tencia colectiva. El modelo inglés de asistencia integrada y comunitaria dentro
de un Servicio Nacional de Salud en el que el médico trabaja a «full time»,
tanto a nivel primario como hospitalario, parece el más adecuado para conse-
guirlo, sobre todo a nivel primario. Para ello es preciso regular muy bien el
número de clientes asignados a cada médico para que en la entrevista médico-
paciente disponga de tiempo suficiente para que la comunicación sea eficaz.
También es importante una retribución justa y adecuada a la calidad del tra-
bajo y al nivel profesional del médico, que le haga realizar con satisfacción su
trabajo a «full time».
Si el médico puede dedicar tiempo a su paciente, lo conoce, sabe sus
problemas y le atiende tanto en la salud como en la enfermedad, volverá la
amistad médica y con ella la educación sanitaria.
En cuanto al desarrollo de las actividades de educación sanitaria a nivel
primario, la acción educativa del médico y en general del equipo primario de
salud debe incidir tanto sobre los individuos «sanos» como sobre los «enfer-
mos» de la comunidad a la que sirve. En los individuos «sanos» de la comuni-
dad, la acción educativa debe ir dirigida a la promoción de las conductas que
fomentan la salud y a la modificación de los factores conductuales causantes
de enfermedad. También debe promover las conductas relacionadas con la de-
tección precoz de la enfermedad. En las personas «enfermas», la educación
sanitaria debe ir dirigida a conseguir la participación activa del paciente en el
control de la enfermedad y su adhesión al régimen terapéutico prescrito por el
médico.
86 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

A nivel operativo, el equipo primario de salud puede y debe realizar tres


actividades principales en relación con la educación sanitaria de las personas
«sanas» de su comunidad:
Investigación de las actitudes, conocimientos y hábitos de salud de los in-
dividuos y grupos de su área de actuación.
Para efectuar con eficacia las acciones educativas, es preciso conocer pre-
viamente las necesidades de educación sanitaria de la población en cuestión.
Estas necesidades están en función de los problemas de salud de la población y
de sus conocimientos, actitudes y hábitos de salud. El equipo de asistencia pri-
maria conoce a fondo los problemas de salud de la comunidad a la que sirve
como consecuencia de su estrecho contacto diario con los enfermos, y con un
esfuerzo adicional le es muy fácil saber los conocimientos, actitudes y conduc-
tas que hay que modificar mediante la educación sanitaria. La entrevista sani-
taria es el instrumento ideal para ello.
Investigación de los factores externos al individuo que se oponen a la
adopción de hábitos positivos de salud por parte de los individuos y grupos de
su comunidad.
La educación sanitaria fracasa si las condiciones ambientales (barracas,
carencia de saneamiento, carencia de recursos económicos, etc..) o psicoso-
ciales (promoción de hábitos insanos a través de los medios de comunicación,
por ejemplo) son negativas. El equipo de asistencia primaria en su contacto
diario con la comunidad debe averiguar estos factores y denunciarlos a la
autoridad política para su corrección.
Ejecución de acciones educativas a grupos e individuos.
La estrecha relación que el equipo de asistencia primaria mantiene con los
individuos y grupos sociales primarios de su comunidad hace que sus compo-
nentes sean los agentes idóneos para la educación sanitaria a este nivel. El mé-
dico y los demás miembros del equipo de asistencia primaria son los agentes
fundamentales de la educación sanitaria en la comunidad. A este nivel se su-
perponen, pues, los programas de educación sanitaria en los Servicios de Asis-
tencia Sanitaria y el de Educación Sanitaria en la Comunidad.
Las acciones educativas de grupos pueden realizarlas tanto en el centro de
salud como en grupos organizados de la comunidad (asociaciones de padres
de familia, de vecinos y otras asociaciones cívicas públicas o privadas). Me-
diante charlas o sesiones de discusión pueden ejecutarse acciones educativas
de grupos de «sanos» sobre aquellos problemas en los que el equipo de salud
ha descubierto en sus contactos diarios con el pueblo, conocimientos, actitudes
o hábitos contrarios a la salud positiva y favorecedores de la enfermedad.
La acción educativa de individuos sanos debe formar parte de la actividad
diaria profesional de todos los componentes del equipo de asistencia primaria.
El médico, la enfermera y la asistente social deben aprovechar todos los con-
tactos que mantengan con individuos «sanos», para transmitirles mensajes de
salud. La entrevista sanitaria es un medio ideal para ello.
Los temas de educación sanitaria de personas «sanas» en la comunidad
son los del área de la promoción de la salud. En cada caso concreto se elegirán
los temas que sean de mayor interés para el auditorio, según sus característi-
cas.
LOS AGENTES DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD 87

Las acción educativa de «pacientes» es también una actividad importante


de los componentes del equipo de asistencia primaria, tanto en el domicilio del
enfermo como en el centro de salud.
Todos los contactos con pacientes deben ser aprovechados para transmi-
tirles información y motivación para que participen activamente en el control
de la afección que padecen y para que abandonen los hábitos insanos que les
han conducido a la enfermedad. En teoría, el papel fundamental aquí corres-
ponde al médico, pero, como hemos visto antes, la asistencia colectiva ha da-
do lugar a una ruptura de la relación médico-enfermo y su papel de educador
de pacientes ha perdido eficacia. No obstante, el establecimiento de sistemas
de asistencia integrados con el médico trabajando a «full time» y bien retri-
buido es favorable a la recuperación de la «amistad médica» y, en consecuen-
cia, a que el médico vuelva a asumir su papel de educador sanitario de pacien-
tes.
La educación la deberían recibir todos los pacientes, pero en especial los
enfermos crónicos (en los agudos, la prescripción es suficiente muchas veces).
Hay que señalar que al equipo de asistencia primaria le corresponde también
la continuación de la educación de los enfermos crónicos que han estado
ingresados en el hospital y han sido objeto de los programas organizados de
educación sanitaria de pacientes del hospital. De ahí la necesidad de los con-
tactos de la asistencia primaria con la hospitalaria para evitar que los mensajes
a impartir sean contradictorios. Lo ideal sería que los programas organizados
de pacientes tuvieran su continuación en el centro de salud con el mismo con-
tenido.

EL PAPEL DEL MEDICO HOSPITALARIO EN LA


EDUCACIÓN SANITARIA
El papel del médico hospitalario como educador sanitario todavía está más
degradado que el del médico primario 16.
En el hospital, la educación sanitaria es casi exclusivamente educación de
pacientes, y en ella el papel del médico en la actualidad es aún menos brillante
que en la asistencia primaria.
Los principales factores que se oponen a que el médico desarrolle con efi-
cacia acciones educativas de pacientes son, además de los citados al hablar del
médico primario, los siguientes:
El papel pasivo que adopta el enfermo en el hospital.
La hospitalización supone un trauma importante para el paciente que le
hace adoptar un papel totalmente pasivo y dejar su salud totalmente en manos
del médico o del equipo de salud que le atiende17.
El temor a la enfermedad y a la muerte, la separación del ambiente fami-
liar y social, la pérdida de las responsabilidades ligadas a sus roles habituales y
el derecho a recibir ayuda hacen que el paciente adopte una actitud pasiva y se
deje realizar las maniobras exploratorias y los tratamientos que el equipo que
le atiende crea oportunos. Sólo desea sobrevivir y ser dado de alta pronto y lo
más recuperado posible.
88 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

La verdad es que el hospital también contribuye a esta actitud que resulta


cómoda para el equipo que le atiende, el cual, sin pedir su opinión, somete al
enfermo a una serie de exploraciones para llegar al diagnóstico, no le da ape-
nas explicaciones y lo que pretende es que el paciente se recupere pronto para
darle de alta.
Este papel pasivo es opuesto a la educación sanitaria en el hospital, que lo
que pretende es precisamente lo contrario, es decir, convertir al paciente en ac-
tivo o participante en el manejo de la enfermedad.
La especial organización del trabajo del hospital en la actualidad, que hace
que no haya un solo médico responsable del paciente, sino un equipo. No se
da en este caso la «amistad médica» que Lain cita como imprescindible para
que la comunicación en la relación médico-enfermo sea efectiva.
La complejidad creciente de los mensajes educativos a transmitir a los pa-
cientes, en especial en las enfermedades crónicas.
La creciente complejidad de los tratamientos y regímenes terapéuticos que
se prescriben en la actualidad a los pacientes de enfermedades crónicas, que
incluyen varias medicaciones, dietas complejas, práctica de ejercicio físico,
abandono de hábitos insanos, etc., exige mensajes educativos complejos para
cuya transmisión se requiere la planificación de programas específicos para
cada afección y mucho tiempo para desarrollarlos. Muchos hospitales están
poniendo en marcha programas de este tipo, y su desarrollo corre a cargo de
educadores sanitarios especializados y de las enfermeras, dietistas y demás
personal que normalmente atiende al paciente. El médico participa en la plani-
ficación de los programas educativos y en la confección de los mensajes, pero
no participa en la implementación.
En el capítulo 10 se estudian más a fondo los programas organizados de
educación sanitaria de pacientes en el hospital.

EL PAPEL DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN LA


EDUCACIÓN SANITARIA
La enfermera y en general todo el personal sanitario no médico presenta la
desventaja frente a éste de la menor credibilidad en las cuestiones de salud.
Además, mucha gente todavía tiene el concepto de que la enfermera es sólo la
ayudante del médico, cuyas órdenes debe cumplir, careciendo de funciones
propias. Ambos hechos son negativos para el rol educativo sanitario del per-
sonal de enfermería.
De todas formas, en los últimos años las cosas han cambiado. Por un lado,
a nivel primario, al trabajar en equipo el médico, la enfermera y la trabajado-
ra social, la credibilidad del médico se ha hecho extensiva, en parte, a los otros
componentes del equipo. Por otro lado, la creciente cualificación profesional
del personal de enfermería en los últimos años hace que su papel a la vista del
público esté cambiando. Ya no se le ve sólo como ayudante del médico, sino
que también se le valoran, por parte de los pacientes, las funciones propias
que tiene atribuidas. Ambos hechos son favorables a su rol educativo sanitario.
LOS AGENTES DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD 89

Un hecho a favor del personal de enfermería es que, en general, dispone de


más tiempo que el médico para la educación sanitaria, con lo que su papel es
cada día más importante en la educación de las personas «sanas» y «enfer-
mas» que están al cuidado del equipo primario de salud.
Así pues, hoy en día, el papel de la enfermera como educadora sanitaria de
individuos sanos y enfermos en el nivel primario cada vez es más importante,
en especial en los modelos de asistencia sanitaria integrada. De hecho, en estos
modelos de asistencia, la enfermera se convierte en la directora de educación
sanitaria del equipo, coordina los programas y las acciones educativas y ejecu-
ta la mayoría de las que tienen una base grupal y muchas de las de base indivi-
dual. Precisamente la coordinación en la acción educativa es fundamental pa-
ra que los mensajes transmitidos por los diferentes miembros del equipo no
sean discordantes. Su papel es fundamental, sobre todo en salud materno-
infantil, campo en el que hay una gran necesidad de educación sanitaria (pla-
nificación familiar, embarazo y parto, cuidados y asistencia al recién nacido,
alimentación e higiene del lactante, prevención de accidentes, primeros auxi-
lios, etc.).
En el hospital, su papel es primordial actualmente. Tal como se describe en
el capítulo 10, en la mayoría de hospitales, la educación sanitaria de los pa-
cientes está encomendada a educadores sanitarios especializados y al personal
de enfermería y demás personal sanitario no médico que normalmente atiende
al paciente.

EL TRABAJADOR SOCIAL Y LA EDUCACIÓN SANITARIA


El trabajador social, cuando existe, tiene también un gran papel en la edu-
cación sanitaria de la población que está a cargo del equipo de asistencia pri-
maria de salud. El trabajo de casos del asistente social incluye un importante
componente educativo, en especial en las adolescentes embarazadas, en los
alcohólicos, en los adictos a las drogas ilegales y en los ancianos.
En general, estos profesionales han recibido durante los cursos de pregra-
duados una buena formación en ciencias sociales y, en especial, en ciencias de
la conducta. Su formación de postgraduado específica para la asistencia pri-
maria de salud y en especial para la educación sanitaria, debe incidir principal-
mente en el contenido de la educación sanitaria, ya que es de suponer que las
bases científicas y los métodos ya los conocerán de la etapa de pregraduados.

EL FARMACÉUTICO COMO EDUCADOR SANITARIO


El papel del farmacéutico como educador sanitario ha sido clásicamente
poco valorado, lo cual es injusto, por lo menos en nuestro medio.
De hecho, el farmacéutico que regenta una botica es de los profesionales
sanitarios más consultados en las cuestiones de salud, en especial en relación
con las medicaciones.
El farmacéutico tiene en común con el médico el gozar de una elevada cre-
dibilidad en las cuestiones de salud, pero le aventaja en accesibilidad, lo cual
favorece la actitud educativa sanitaria.
90 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Aunque el papel del farmacéutico como educador sanitario es fundamen-


tal en los temas relacionados con la medicación, en los últimos años se están
publicando en diversos países experiencias que utilizan el extraordinario po-
tencial de estos profesionales para la educación sanitaria en otros campos de
la Salud. En Inglaterra, por ejemplo Bostock y otros20, han demostrado re-
cientemente la eficacia de un programa en el que los agentes principales de
educación sanitaria fueron los farmacéuticos.
Como el médico, el farmacéutico no realiza solamente un papel activo en
la educación sanitaria, sino que también tiene un importante rol pasivo como
modelo o ejemplar. Este rol es fundamental, por ejemplo, en la lucha antita-
báquica, no fumando en presencia de sus clientes y, en general, prohibiendo
fumar en la farmacia.
Por último, la farmacia puede utilizarse como un escaparate de salud. En
sus vitrinas y paredes es factible fijar carteles de educación sanitaria y en el
mostrador pueden instalarse depósitos de folletos para que puedan ser recogi-
dos por los clientes. Si el cartel se coloca en el aparador, la acción informativa
y educativa se hace extensiva a toda la población.

FORMACIÓN DE LOS EDUCADORES SANITARIOS


ESPECIALIZADOS
Los educadores sanitarios especializados deben recibir una formación
completa en la especialidad. En su origen, estos especialistas en muchos países
no son siempre médicos. Muchos de ellos son pedagogos, sociólogos, psicólo-
gos, etc. Una vez terminada la carrera de origen, reciben una formación
completa en una escuela de Salud Pública. Esta formación incluye estudios
sobre Salud Pública, sociología, psicología social, pedagogía, antropología
cultural y comunicaciones. Una vez concluidos sus estudios, están preparados
para enseñar salud en las escuelas o para trabajar en los Servicios de Salud.
Los especialistas en educación sanitaria de los Servicios de Salud son los res-
ponsables de la planificación, programación, administración, organización y
evaluación de las acciones de educación para la salud. También son respon-
sables de la investigación y de la formación de los demás agentes, así como de la
Dirección y Administración de los Departamentos de Educación Sanitaria. A
ellos corresponde la elaboración del material utilizado en los métodos indirec-
tos, con el asesoramiento de los especialistas en medios de comunicación social.
A los demás agentes les corresponde la ejecución de las actividades educa-
tivas en la escuela (maestros), en la comunidad (médicos, asistentes sociales) o
en los medios de comunicación (periodistas).
Un punto importante es que todos estos agentes no sólo deben actuar
sobre el individuo (educándole y persuadiéndole), sino también sobre el medio
ambiente y los factores de política nacional que favorecen conductas insanas o
impiden la adopción de hábitos sanos. Como dice Hochbaum23, la educación
sanitaria sola no soluciona todos los problemas, por lo menos la educación sa-
nitaria tradicional que sólo incide sobre el individuo y no tiene en cuenta el
medio ambiente. Este autor insiste en que los educadores sanitarios deben
ampliar su campo de acción hasta ahora limitado al individuo, y entrar en el
LOS AGENTES DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD 91

terreno de la política, de lo social, de lo económico y de la legislación a todos


los niveles. Hochabum sugiere que los educadores sanitarios deben incidir
sobre «todos los factores, todas las condiciones» que determinan las conduc-
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VI
La modificación de los
comportamientos de salud
INTRODUCCIÓN
En los países desarrollados existe, hoy en día, acuerdo general sobre la im-
portancia de los estilos de vida en la causalidad de los problemas de salud
prevalentes1,2. También hay acuerdo unánime sobre la importancia de la ob-
servancia o cumplimiento (compliance) de las recomendaciones y prescrip-
ciones del médico en la restauración de la salud3,4. En todos estos países se ha
señalado la necesidad de poner en marcha programas de educación sanitaria,
con el fin de prevenir la morbilidad y mortalidad derivadas de los hábitos insa-
nos, fomentar la salud de los ciudadanos, y contribuir a su restauración cuan-
do se ha perdido1,2,3,4. El objetivo último de estos programas es modificar los
comportamientos de la población en sentido favorable a la salud 1,2,3,4.
Si bien existe acuerdo sobre la necesidad de cambiar los comportamientos
insanos prevalentes, no lo hay en cambio sobre «cómo hacerlo», es decir,
sobre cómo debe estructurarse y desarrollarse el proceso de la acción educati-
va para que sea eficaz en el logro del objetivo que se le ha asignado.
En este capítulo intentaremos presentar una visión global de las principales
teorías existentes en la actualidad para explicar los mecanismos a través de los
cuales un comportamiento insano puede cambiarse de forma duradera.
Este es uno de los aspectos más complejos y discutidos de la educación sa-
nitaria. Simonds5, en un artículo reciente, ha recogido más de veinticinco mo-
delos teóricos procedentes de campos tan diversos como la psicología social,
la sociología, la antropología, la psicología, la política económica, la medici-
na conductual y las ciencias de la comunicación, que intentan explicar los me-
canismos a través de los cuales se pueden modificar los comportamientos de
salud.
O'Neill6,7 en una excelente revisión del tema, describe y analiza las princi-
pales teorías o modelos de modificación de los comportamientos de salud: La
teoría psicosociológica («Health Believe Model»), los modelos teóricos proce-
dentes de las investigaciones en «comunicación persuasiva» y los modelos teóri-
cos basados en la «política económica». Los dos primeros serían de aplica-
ción en la educación sanitaria de adultos «sanos» y «enfermos» (modificación
de conductas insanas y cumplimiento de las recomendaciones del médico, res-
pectivamente). El tercero sólo sería de aplicación en la modificación de los es-
tilos de vida insanos de la población adulta «sana».
O'Neill8 (cuadro n.° 7) hace la distinción entre los «enfoques tradiciona-
les» de la educación sanitaria y lo que él llama «enfoque crítico» de la modifi-
96 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

cación de los comportamientos de salud (porque es crítico con los sistemas ac-
tualmente vigentes de educación sanitaria). Uno y otro enfoque son substan-
cialmente diferentes en la concepción de la ciencia, y en la ideología. También
se diferencian en la teoría de los determinantes de la enfermedad y en las estra-
tegias de intervención privilegiadas para cambiar los comportamientos insa-
nos de la población.
En el enfoque tradicional, la concepción de la ciencia es positivista, basada
en la metodología de las ciencias exactas; en lo ideológico se hace responsable
al individuo de las conductas insanas que ha adoptado, y los determinantes
principales de la enfermedad serían los factores individuales biológicos o con-
ductuales. En el enfoque crítico, por el contrario, la concepción de la ciencia
es crítica (para estudiar al hombre no sirve la metodología de las ciencias exac-
tas), la responsabilidad de las conductas insanas no sería individual, sino co-
lectiva y social, y los determinantes de la enfermedad no serían factores indivi-
duales, sino factores sociales, culturales y económicos.
Las estrategias de intervención en uno y otro enfoque son radicalmente
distintas. En el enfoque tradicional, la estrategia preconizada es el cambio de
los estilos de vida insanos mediante intervenciones dirigidas exclusivamente al

Cuadro n.° 7
Diferencias entre el «Enfoque tradicional»
y el «Enfoque crítico de la Educación Sanitaria»

ENFOQUE TRADICIONAL ENFOQUE CRITICO


CONCEPCIÓN Positivista Critica
DE LA CIENCIA (metodología (para estudiar al hombre
de las ciencias exactas) no sirve la metodología
de las ciencias exactas)
IDEOLOGÍA Responsabilidad Responsabilidad colectiva
individual y social
(«victim blaming»)
TEORÍA DE LOS Factores individuales, Factores sociales,
DETERMINANTES biológicos culturales,
DE LA ENFERMEDAD o conductuales económicos
ESTRATEGIAS DE Cambiar los estilos Ambientales
INTERVENCIÓN de vida individuales Políticas
PRIVILEGIADAS (Modelo de las «creencias (Modelo basado en la
de salud») economía política)
(Modelo K.A.P.) (Modelo Freireriano*)

* Pedagogía de la educación desarrollada por el filósofo brasileño PAULO FREIRÉ.

Fuente: O'NEILL, Michel: Communicacion personal. Curs de Sante Communitaire Universite


de Montreal, Junio de 1984.
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 97

individuo (modelo de creencias de salud, modelo K.A.P.)- En el enfoque


critico, las estrategias de intervención privilegiadas serían ambientales y
políticas, es decir, sobre factores externos al individuo los cuales serían los res-
ponsables últimos de las conductas insanas (modelo basado en la política eco-
nómica). En el caso de intervenciones sobre los individuos en el enfoque
crítico, se abandonan las intervenciones clásicas dirigidas exclusivamente al
individuo, con objeto de cambiar las conductas insanas (modelo de la comuni-
cación persuasiva), y se preconiza el modelo Freireriano (pedagogía de la edu-
cación desarrollada por el filósofo brasileño Paulo Freiré)9. Se trata de un en-
foque nuevo de la educación sanitaria («crear una concienciación crítica en sa-
lud de la población», «ayudar a los grupos a adquirir las competencias necesa-
rias para resolver los problemas difíciles, cuya respuesta no se sitúa en el cam-
po sanitario»). Es el mismo enfoque de la salud comunitaria del que hemos
hablado ya en el capítulo 2.°.

TEORÍAS DE LA MODIFICACIÓN DE LOS


COMPORTAMIENTOS DE SALUD
En las páginas que siguen, se hace un análisis de los principales enfoques tra-
dicionales (H.B.M. y K.A.P.) y del enfoque crítico (modelo basado en la
política económica). Finalmente, se propone un modelo pragmático de fac-
tible aplicación en los países occidentales desarrollados con economía de mer-
cado y democracia parlamentaria.

1. Una teoría psicosociológica: El modelo de «creencias de salud»


Como señala O'Neill6, la psicología social es, con toda probabilidad, entre
todas las ciencias sociales la que más ha contribuido al desarrollo de la educa-
ción sanitaria en los últimos 30 años, especialmente en el área de la teoría de la
modificación de los comportamientos. Desde una perspectiva histórica, ello
puede explicarse, en parte, porque los primeros estudiosos que se ocuparon de
las bases científicas de la modificación de los comportamientos de salud,
fueron los psicólogos sociales. Precisamente el modelo teórico que varios de
ellos (Hochbaum, Kegeles, Leventhal y Rosentock) elaboraron a principios de
la década de los 50, durante sus años de trabajo en el Servicio de Salud Públi-
ca de los Estados Unidos, ha sido la base de las teorías psicosociológicas de la
modificación de los comportamientos. Este modelo fue ideado inicialmente
por los psicólogos citados, para explicar las decisiones de los individuos en re-
lación con las acciones preventivas de salud (inmunizaciones, screening, etc.)
recomendadas por los servicios de salud pública10,11,12,13.
Posteriormente ha sufrido varias modificaciones como consecuencia de las
diversas experimentaciones a que ha sido sometido14,15. También ha sido utili-
zado, con modificaciones, para explicar el cumplimiento o no, por parte del Da-
ciente, de las recomendaciones prescritas por el médico («compliance»)1 6 , 1 7 , 1 8 .
La teoría psicosociológica expresada en el «modelo de creencias de salud»
se basa en numerosas investigaciones experimentales publicadas en la literatu-
98 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

ra durante los años 50 y 60, que sugieren que las creencias de los consumidores
y pacientes influyen, de forma sustancial, en la toma de decisiones en relación
con la aceptación de las medidas preventivas recomendadas por las autorida-
des sanitarias y en la cooperación con los planes terapéuticos propuestos por
el médico 14. Estas creencias de salud han sido incorporadas a los diversos mo-
delos psicológicos ideados para explicar las decisiones tomadas por el paciente
en relación con la promoción y restauración de su salud 15.
Según el modelo original (gráfico n.° 11), el que un individuo siga o no las
recomendaciones preventivas de las autoridades sanitarias está en función de
las siguientes percepciones 14:

— La susceptibilidad personal a la enfermedad que se pretende prevenir.


— La gravedad probable (clínica y social) de la enfermedad.
— Los beneficios potenciales de la medida preventiva recomendada (efica-
cia en prevenir o reducir la susceptibilidad personal a la enfermedad o su grave-
dad).
— Las barreras o dificultades encontradas en la adopción de las medidas
preventivas recomendadas (coste económico, molestias físicas o emocionales,
incomodidad, etc.).
El modelo contempla la necesidad de algún tipo de «estímulo a la acción»
o detonante para que la nueva conducta se ponga en marcha (acudiendo a va-
cunarse o a someterse al «screening» recomendado). Estos estímulos (campa-
ñas a través de los medios de comunicación de masas, consejos de otras perso-
nas, etc.) harían salir a la luz las percepciones, es decir, harían consecuente al
individuo de sus opiniones, sentimientos e intenciones en relación con la medi-
da preventiva recomendada.
El modelo asume también, que diversas variables sociodemográficas y
estructurales pueden influenciar las creencias y percepciones del individuo. Se
considera, no obstante, que estas variables no ejercen una influencia directa
sobre la conducta, sino que su efecto lo ejercen indirectamente, a través de las
percepciones y motivaciones.
El modelo original ha sido posteriormente revisado para incluir en él otras
variables que diversas investigaciones han demostrado que son importantes en
la toma de decisiones sobre la aceptación o no de medidas preventivas, o para
hacer factible la aplicación del modelo a la predicción del cumplimiento, por
parte del paciente, de las recomendaciones terapéuticas prescritas por el médi-
co. Entre las nuevas variables (percepciones) incluidas en el modelo, están las
siguientes 17:
— La motivación general sobre las cuestiones de salud.
— La «resusceptibilidad» a la enfermedad (importante en el cumplimiento
del tratamiento).
— La confianza general en el médico y en la asistencia sanitaria (muy im-
portante también para el cumplimiento).
— Las características de la relación médico-paciente (se ha comprobado
que pueden incrementar o disminuir el cumplimiento).
En cuanto a los estímulos a la acción, se ha podido constatar que los
estímulos internos (los síntomas, por ejemplo) son muy importantes en el
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 99
100 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

cumplimiento de los regímenes terapéuticos. También lo son los consejos y re-


comendaciones del médico, tanto para la adopción de conductas preventivas
como para la cooperación en caso de enfermedad.
Es preciso señalar que sus mismos autores han encontrado defectos y
carencias19 en el modelo de «creencias de salud» que acabamos de presentar.
Entre ellas son de destacar la frecuencia con que el individuo se comporta de
forma no consistente con sus creencias, y el papel de las comunicaciones que
producen miedo en el cambio de las conductas de salud. Como consecuencia
de ello y de que algunos estudios sobre el cumplimiento encontraron el modelo
poco satisfactorio20, Eraker, Kurscht y Becker21 han propuesto un nuevo mo-
delo de tercera generación, dirigido a explicar, sobre todo, el cumplimiento de
recomendaciones terapéuticas, el cual se centra más específicamente en las
«decisiones de salud». Este modelo, denominado «Health Decisión Model» o
«Modelo de las Decisiones de Salud», incorpora los principales componentes
del modelo de «creencias de salud» y combina la influencia de las creencias y
factores modificadores con los hallazgos más recientes publicados en la litera-
tura sobre las «preferencias» del paciente22,23,24,25.
Tal como señala O'Neill6,7, la teoría psicosociológica expresada en el mo-
delo de «creencias de salud» con sus modificaciones subsiguientes, pone el én-
fasis principal en las percepciones que el individuo tiene de la realidad y en las
preferencias personales sobre el tema en cuestión. Se trata pues, de un modelo
subjetivo6,7, que mira fundamentalmente a los elementos internos del indivi-
duo y que explica la modificación de las conductas en base a estrategias que
inciden fundamentalmente sobre sus percepciones y preferencias. Al medio
ambiente físico y social en que vive inmerso el ser humano y que sabemos
influye de forma importante las conductas de salud, no lo tiene apenas en
cuenta.
De ahí que este modelo haya sido muy criticado en los últimos años, acep-
tándose, en general, que no es útil para explicar las modificaciones de los com-
portamientos en las personas «sanas» de la población general, ni para la edu-
cación sanitaria de adultos en la comunidad en la que el medio ambiente tiene
un papel fundamental. En cambio, se piensa que puede ser útil en la predic-
ción y mejora del cumplimiento.

2. Modelos teóricos derivados de la investigación


en comunicación persuasiva

Este modelo, en su concepción tradicional, se conoce en la literatura


científica especializada como «modelo K.A.P.» (Knowledge, Attitudes, Prac-
tices)26. Una fuente de comunicación (generalmente un profesional) se dirige a
una población y le transmite la mejor información posible con los mejores me-
dios auxiliares disponibles. El trabajo ha terminado cuando se ha propor-
cionado la información. Según este modelo, bastaría con proporcionar a los
individuos, grupos y colectividades una información veraz y comprensible con
objeto de cambiar los conocimientos, lo cual sería seguido del cambio de acti-
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 101

tudes, al que a su vez seguiría el cambio del hábito o la adopción de uno nuevo
(gráfico n.° 12).
Posteriormente, se añadiría al modelo la motivación, al comprobarse que
la información sola en la mayoría de los casos sólo incide sobre el área de lo
conocimientos y muy poco sobre las actitudes27. Para cambiar las actitudes, el
mensaje de la comunicación, además de proporcionar información, debería
llevar incorporada la motivación correspondiente. El cambio de actitud iría
seguido en todos los casos del cambio del comportamiento (concepción causal
de la actitud).
Aunque ha gozado durante muchos años del favor de algunos psicólogos y
educadores sanitarios, hoy en día este modelo es rechazado por la mayoría de
expertos5,26,28, por no corresponder a la realidad, principalmente por dos
razones26,29: 1.a Porque los receptores de las comunicaciones, incluso de las
persuasivas, desarrollan una serie de mecanismos de defensa que hacen que la

Gráfico n. ° 12
2
Fuente: O'NEILL, M.

comunicación sólo llegue a la fase del cambio de actitudes en muy pocos ca-
sos, y 2.° Porque se ha demostrado que la concepción causal de la actitud no
siempre es verdad, ya que los cambios de conducta no siguen inexorablemente
a los cambios de actitud, o, mejor, el cambio de actitud es una condición pre-
via, necesaria, pero no suficiente, para el cambio del comportamiento (con-
cepción directiva de la actitud)29.
En relación con el primer punto, durante las últimas décadas, se han inver-
tido sumas fabulosas de dinero en investigaciones dirigidas a proporcionar a
empresas y partidos políticos principalmente, los medios para «persuadir» a la
población a adoptar un producto determinado, un candidato político o una
idea. Tal como señala Guise30, estas investigaciones han demostrado que, en
nuestras sociedades democráticas y pluralistas, no es posible hacer adoptar a
la población un producto, un candidato político o una idea, sólo con la comu-
nicación persuasiva. Se ha podido comprobar que, de forma consciente o in-
consciente, el consumidor desarrolla toda una serie de mecanismos de defen-
sa, los más conocidos de los cuales son denominados «exposición selectiva»,
«percepción selectiva» y «retención selectiva» en la jerga profesional de los
psicólogos. Se habría, pues, sobrestimado, por lo general, la capacidad real de
la publicidad para «crear necesidades» y «hacer adoptar de forma mecánica
comportamientos nuevos» a la población. Este hecho es recordado, a menu-
do, por los especialistas en marketing social a los políticos y profesionales de
la administración sanitaria, que piensan que es suficiente con inundar las on-
102 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

das televisivas y radiofónicas, las paredes y los periódicos con mensajes favo-
rables a la salud para que la gente adopte automáticamente conductas positi-
vas y abandone los hábitos insanos31,32.
En relación con el segundo punto, numerosas investigaciones han de-
mostrado de forma fehaciente que la idea prevalente antaño de que el cambio
de actitud de las personas es condición necesaria y suficiente para que se pro-
duzca el cambio de comportamientos es falsa. Tal como señalan Green33 y
Kapferer29, la actitudes y las creencias están a menudo en contradicción con
los comportamientos, y un cambio de actitudes o de creencias, no conduce
inexorablemente a un cambio de comportamiento29,33.
Green33, al igual que otros mucho investigadores, señala que no sólo hay
que preocuparse de los factores internos, es decir, de las actitudes, sino tam-
bién de los factores externos que influencian al individuo. Según este autor, se
debe intervenir especialmente en los diferentes grupos primarios (familia,
compañeros de trabajo, amigos) a los que un individuo pertenece. Butler y
Prisley34, después de efectuar una revisión exhaustiva de la literatura, llegan a
la misma conclusión: los educadores sanitarios, si quieren influenciar de for-
ma eficaz el comportamiento de sus clientes, no sólo deben intervenir sobre
los factores personales (actitudes, creencias) sino también sobre el proceso de
integración de un individuo a diversos grupos sociales (familia, escuela, etc,) y
sobre su medio ambiente social, de forma global.
El cambio de actitudes, pues, no iría seguido siempre del cambio de com-
portamiento. La actitud sólo sería uno más de los factores que determinan el
comportamiento, ya que es preciso tener en cuenta contingencias situaciona-
les. Sería la interacción de la actitud y de estas contingencias, lo que
determinaría el comportamiento (modelo de las contingencias situacionales de
Kapferer)29. En los últimos años han quedado aclaradas las contingencias si-
tuacionales o variables que explican el paso de la actitud al comportamiento.
En el caso de la modificación de los hábitos insanos, parece que estas variables
son, principalmente29: 1) la inclusión en los mensajes de instrucciones sobre
cómo hacer para cambiar la conducta, 2) la existencia de servicios para ayudar
en el cambio de conducta en los casos en que el hábito está profundamente
enraizado (drogas, alcohol), y 3) la presencia de un medio ambiente favorable
que proporcione soporte al cambio de conducta.
El modelo de la comunicación persuasiva, con la incorporación de las con-
tingencias situacionales que acabamos de mencionar, nos parece que es el que
mejor explica la modificación de los comportamientos insanos en las personas
adultas. De ahí que haya sido adoptado en este libro para la educación sanita-
ria de la población general.

3. Modelo teórico basado en la política económica


Las bases de este modelo, uno de los más recientes, se encuentran en las
publicaciones de Navarro35, Waitzkin y Waterman36, Krauze37, Brown y
Margo38, Cohén39 y otros. Según estos autores, los programas de educación
sanitaria dirigidos sólo al individuo, es decir a cambiar conductas, han sido un
fracaso39,40. Ello ha sido debido a que no han tenido en cuenta los factores so-
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 103

ciales y ambientales que influencian de forma importante las conductas huma-


nas y son los responsables de muchos problemas de salud.
Los mismos autores afirman que la salud, como los demás recursos, está
desigualmente distribuida, con una minoría rica que, en general, goza de
buena salud, y una mayoría pobre en general, con bajo nivel de salud. Las ac-
tividades de educación sanitaria dirigidas al individuo contribuirán, según
ellos, a incrementar estas desigualdades, ya que, independientemente de su va-
lor, es más probable que sean más eficaces en los grupos de mayor nivel de
renta, pues éstos son más sensibles a la acción educativa sanitaria, y el medio
ambiente en que viven es más favorable al cambio.
Me Kinley41, en la misma línea de pensamiento que los autores citados, al
analizar el papel de la promoción de la salud en las sociedades capitalistas
avanzadas, sostiene que los programas de educación sanitaria lo que han hecho
normalmente es «culpar a la víctima», cuando el verdadero culpable es la so-
ciedad, tal como ha sido denunciado repetidamente por Ryan 42 y
Crawford43. Los comportamientos insanos prevalentes en los países capitalis-
tas serían consecuencia, según ellos, de las presiones y valores sociales preva-
lentes influenciados y modulados por corporaciones multinacionales cuyo in-
terés principal es ganar dinero, y a las que la salud pública les interesa bien po-
co. Al centrar los esfuerzos educativos sobre el individuo al que se responsabi-
liza de su propia salud, se está, en realidad, «culpando a la víctima» de proble-
mas en cuya eclosión no ha tenido ningún papel. Para subsanarlo, Me
Kinley41 propugna que los educadores sanitarios dediquen sus esfuerzos no
sólo a transformar al individuo sino también a estudiar la manera de «contro-
lar la creciente y desmesurada potencia de ciertos grupos industriales (lobys)
que tienen una extraordinaria influencia sobre la salud de la población»41.
Para Cohén39, si bien la educación sanitaria no carece de méritos y puede
ser útil en el cambio de las conductas de salud de ciertos grupos sociales espe-
cialmente sensibles a la motivación, puede ser perniciosa cuando se convierte
en el eje de la política sanitaria del país. Para este autor, los elevados costos de
la asistencia sanitaria y el estancamiento del nivel de salud de la población,
problemas comunes, hoy en día, en los países occidentales desarrollados, sólo
podrán ser comprendidos y resueltos en el marco del conjunto de la sociedad y
no a nivel individual, mediante acciones educativas39. Las contradicciones del
sistema capitalista imperante en los países occidentales, que hacen, por
ejemplo, que en Washington las mismas personas que por la mañana votan un
presupuesto para luchar contra la caries dental, la cardiopatía coronaria y el
cáncer de pulmón, voten por la tarde un subsidio para sostener a las
compañías productoras de azúcar y de tabaco, sólo podrán vencerse, según
Cohen, con un cambio total de la política económica del país39. Sin ello, la
educación sanitaria dirigida a cambiar los estilos de vida individuales será po-
co eficaz.
Según los autores citados, los educadores sanitarios, además de estudiar y
comprender los mecanismos psicológicos que llevan al individuo a adoptar o
cambiar su conducta de salud, deberán también investigar y comprender las
fuerzas económicas y políticas que modelan el medio ambiente social e influ-
yen sobre la salud.
De la misma forma, las acciones educativas las deberán ejercer, no sólo a
104 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

nivel del individuo y medio ambiente más inmediato (familia, amigos y grupos
sociales organizados) sino también a nivel del medio ambiente social más ge-
neral. Se trata de influir sobre la opinión pública y sobre los políticos que to-
man las decisiones para que corrijan los factores del medio ambiente que son
contrarios a la asunción por el individuo de los hábitos positivos de salud. Co-
mo ejemplo de cambio de este medio ambiente social general, Roter y Li
Wang 44 subrayan cómo han sido estimulados con éxito los cambios de prácti-
cas en el área sanitaria por las campañas masivas de educación política dirigi-
das a labrar un orden nuevo en la China Popular.
Para los autores más radicales, el cambio de la política económica en senti-
do favorable a la salud, sólo será posible con el paso del sistema capitalista de
producción al sistema marxista. Propugnan, en definitiva, un cambio de mo-
delo de sociedad en la línea ideológica de pensamiento que mantienen desde
hace años.
Como es lógico, esta última forma de afrontar la modificación de los com-
portamientos de salud, está lejos de recibir el respaldo general de políticos y
profesionales interesados en el tema6. Tampoco lo desean las poblaciones de
los países democráticos con economía de mercado, las cuales respaldan, pe-
riódicamente, con su voto en las elecciones generales, el modelo de sociedad
occidental que a sí mismo se han dado, conscientes de que, aunque no es per-
fecto, ha demostrado ser útil para proporcionar a los ciudadanos un nivel de
libertades públicas e individuales, de bienestar y de salud nunca alcanzado an-
teriormente en la historia de la humanidad. En cualquier caso, es el mejor de
los modelos actuales y, por ello, hay que conservarlo, manteniendo lo útil y
corrigiendo en lo posible y siempre mediante métodos democráticos, los de-
fectos y desviaciones que en su seno hayan podido producirse.
Quizás la objeción más importante que puede hacerse al modelo teórico
basado en la política económica está en las dificultades insalvables con que se
encuentran sus mismos promotores para intentar explicar por qué lo mismos
hábitos insanos que afligen a las sociedades capitalistas, castigan también y de
una forma cada vez más intensa a los países comunistas, en los que, en teoría,
el medio ambiente social está controlado y no existen los lobys ni la publici-
dad. Vale la pena recordar aquí, que, a pesar de que las estadísticas dispo-
nibles son muy escasas, existe evidencia de que el tabaquismo y el alcoholismo
constituyen hoy día un gravísimo problema de salud pública en la Unión So-
viética y países satélites en donde no existen multinacionales (la producción es-
tá en manos del Estado), y, la publicidad que invita al consumo está
prohibida45,46. En la misma China (uno de los primeros países del mundo por
su producción de tabaco), el tabaquismo se ha convertido en los últimos años
en un grave problema sanitario, que preocupa de forma notable a las autori-
dades del país47.
La segunda objeción importante que puede hacerse al modelo basado en la
política económica es que las evaluaciones más recientes efectuadas en los
países que han adoptado la estrategia de cambio de los estilos de vida l,2 , están
demostrando que las acciones educativas emprendidas hace unos años han si-
do extraordinariamente eficaces48,49 en la reducción de la ingesta de grasas sa-
turadas de origen animal50, y en la disminución de la prevalencia del hábito ta-
báquico en hombres y mujeres51. También lo han sido en el logro de un incre-
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 105

mentó en la proporción de hombres y mujeres que practican ejercicio físico


regularmente52. La detección y control eficaz de la hipertensión se ha intensi-
ficado también de forma importante en los últimos años, y, ello, en parte, ha
sido debido a las actividades educativas emprendidas53,54. Como consecuencia
de estos cambios, las tasas, ajustadas por edades, de la mortalidad por enferme-
dades cerebrovasculares han descendido un 38%, y las de cardiopatía corona-
ria un 25% en U.S.A., durante el período 1968-197850.
En resumen, mientras en Estados Unidos y Canadá con economía de mer-
cado y con los lobys y la publicidad presentes, si bien con el poder recortado
por medidas legislativas aprobadas por el Parlamento, la prevalencia de los
factores de riesgo cardiovascular y la mortalidad por enfermedad cerebrovas-
cular y cardiopatía coronaria están en descenso, en la U.R.S.S., con una
política económica controlada totalmente por el Estado, sin publicidad que
incite al consumo, y con un medio ambiente social en teoría completamente
favorable a la salud, se está produciendo un fenómeno inverso, habiéndose
producido en los últimos años un importante incremento en la prevalencia de
los factores de riesgo y en la mortalidad cardiovascular45,46, lo cual ha obliga-
do a este país a poner en marcha campañas antitabáquicas a base de comuni-
caciones persuasivas55. Es decir, la Unión Soviética ha tenido que recurrir, a
finales de la década de los 70, a las mismas técnicas que los Gobiernos de los
países occidentales vienen utilizando de forma masiva desde mediados de la
década de los 60.
En realidad, el debate carece de sentido, ya que hoy día, en la práctica, la
mayoría de los postulados de la teoría que nos ocupa, son aceptados por los
educadores sanitarios, los cuales estiman que los cambios del medio ambiente
físico y social y el control de los lobys y de la publicidad, pueden y deben ha-
cerse a través de leyes votadas por parlamentos democráticamente elegidos
por el pueblo, es decir, sin que sea preciso cambiar el modelo de sociedad56.

4. Modelo Pragmático
De lo analizado en las páginas precedentes, parecen claros los siguientes
puntos:
1.° La modificación duradera de los comportamientos humanos es una
tarea extremadamente compleja y difícil, fundamentalmente porque estos
comportamientos están profundamente anclados en la cultura y periódica-
mente son revalorizados y reforzados por el medio ambiente físico y socioeco-
nómico. Esta es una afirmación con la que están de acuerdo todos los teóricos
de la educación sanitaria. A pesar de ello, es olvidada muy a menudo por los
políticos y planificadores de las campañas y programas de promoción de la sa-
lud.
2.° El medio ambiente físico, psicosocial, sociocultural y socioeconómi-
co influyen de forma importante sobre los comportamientos de salud que
adopta la población. En consecuencia, las estrategias educativas que sólo inci-
den sobre el individuo (Health Believe Model, Modelo K.A.P.) no sirven para
la educación sanitaria de adultos en la comunidad, ya que el medio ambiente
opone una extraordinaria resistencia al cambio en todos los casos, pero, en es-
106 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

pecial, cuando se trata de modificar hábitos fuertemente arraigados como son


los hábitos de salud.
El mismo Hochbaum28, que durante años ha sido el principal valedor del
«Health Believe Model», el cual, como hemos visto ya anteriormente, se
centra casi exclusivamente en las percepciones del individuo sin hacer referen-
cia a su medio ambiente, ha escrito recientemente: «Hemos de admitir y tener
en cuenta la extraordinaria importancia de numerosos factores que no son fá-
cilmente modificables por las medidas tradicionales de educación sanitaria, y
que influencian directamente y de manera decisiva los comportamientos de la
población. Estos factores son las condiciones sociales, políticas, económicas y
del medio ambiente, incluida la forma como se prestan los servicios de asisten-
cia Sanitaria. Se trata, en resumen, de factores que influencian la vida coti-
diana de las gentes y que impulsan a los individuos a adoptar conductas que
querrían evitar, e imposibilitan el cambio en sentido favorable de los compor-
tamientos insanos fuertemente enraizados».
3. ° Los modelos de la comunicación persuasiva que sólo inciden sobre el
individuo y no tienen en cuenta las contingencias ambientales, y sobre todo el
papel del medio ambiente físico y social, no nos sirven para modificar los
comportamientos de salud de la población adulta.
4.° Se hace, pues, necesario adoptar un enfoque multifactorial de la edu-
cación sanitaria y la promoción de la salud que no sólo incida sobre el indivi-
duo, sino también sobre el medio ambiente. Como en todo, hay que huir de
las posiciones extremas y dogmáticas. O'Neill7 aconseja desechar las teorías
que se decantan de forma ostensible hacia uno de los dos polos o grupos de
factores. No serviría de mucho ocuparse sólo de los factores individuales en
educación sanitaria. De la misma forma, los programas que sólo incidieran
sobre el medio ambiente económico y social no es de prever que obtuvieran re-
sultados positivos. El enfoque óptimo es, pues, el multifactorial (también co-
nocido como holístico o ecológico).
Este enfoque contiene aportaciones de los modelos basados en la comuni-
cación persuasiva y del enfoque crítico (modelo basado en la política económi-
ca), por lo que muy bien lo podríamos llamar modelo pragmático. Este mode-
lo, con muy diferentes nombres, es el adoptado en los últimos años por la
mayoría de los educadores sanitarios y por las administraciones sanitarias, las
cuales, al desarrollar las campañas o programas de promoción de la salud, no
sólo inciden sobre los individuos mediante comunicaciones persuasivas infor-
mativas y motivadoras, sino que también inciden mediante leyes aprobadas
por los parlamentos democráticamente elegidos por el pueblo, sobre el medio
ambiente físico, psicosocial y sociocultural y socioeconómico, con el fin de
convertirlo en favorable al cambio de conducta preconizado.
El programa de prevención y control de las enfermedades cardiovasculares
de North Karelia, Finlandia, es uno de los ejemplos más característicos de este
enfoque multifactorial de la educación sanitaria y la promoción de la
salud57,58,59,60. Los objetivos asignados al programa han sido la mejora de la
detección y del control de la hipertensión, la reducción de consumo de ci-
garrillos y la promoción del consumo de alimentos pobres en ácidos grasos sa-
turados, y ricos en vegetales57. En las actividades del programa, se pueden en-
contrar numerosas ideas prácticas de cómo mejorar los servicios de asistencia
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 107

sanitaria, cómo cambiar conductas insanas y cómo actuar sobre el medio am-
biente para que soporte los cambios de comportamientos de salud58.
También son modélicos los programas de lucha antitabáquica desarrolla-
dos durante los últimos 20 años en casi todos los países occidentales de-
sarrollados, con gran cantidad de actividades de información y educación sa-
nitaria complementadas con numerosas medidas legislativas restrictivas, con
objeto de lograr que el medio ambiente sea favorable al abandono del
hábito61.
De hecho, la O.M.S. viene preconizando este enfoque desde hace años, se-
ñalando que no sirve de nada intentar modificar los comportamientos insanos
de la población sin atacar al tiempo las otras dimensiones económicas y so-
ciales que inciden en el problema62.
El modelo pragmático, que es el adoptado en este libro, se describe en de-
talle en las páginas que restan del presente capítulo.

EL ENFOQUE PRAGMÁTICO DE LA EDUCACIÓN


SANITARIA DE ADULTOS
En las páginas que siguen se analizan las bases científicas de la comunica-
ción persuasiva, y las contingencias situacionales que influyen en el cambio de
conducta una vez que se ha producido el cambio de actitud en sentido favora-
ble (modelo pragmático).

1. La comunicación persuasiva en educación sanitaria.


La comunicación simple que sólo suministra información, no es útil en
educación sanitaria de adultos. La modificación de los comportamientos insa-
nos sólo puede conseguirse mediante la comunicación persuasiva, la cual no
sólo suministra información (conocimientos), sino que también aporta la mo-
tivación necesaria para la modificación de las actitudes, de tal forma que el su-
jeto pueda pasar a la acción. En otras palabras, la comunicación simple sólo
aporta conocimientos. La comunicación persuasiva modifica, además, las ac-
titudes, y deja abierto el camino para el cambio de los comportamientos.
En el fondo de la palabra comunicación está la noción de la puesta en co-
mún. Cuando nos comunicamos, lo que hacemos es compartir una informa-
ción con otra persona o grupo de personas. En el caso de la persuasión, inten-
tamos, además, hacer compartir una actitud, (una opinión, un sentimiento y
una intención) que deje abierto el camino a la acción (cambio de conducta).
El cambio de comportamiento a partir de esta fase, ya es posible, pero, el que
realmente tenga lugar, no depende sólo de la actitud, sino que también depen-
de de contingencias situacionales29.
Si exceptuamos las situaciones coercitivas, el paso de la adquisición de la
información al comportamiento implica la intervención (necesaria, pero no
suficiente) de una variable motivadora, la actitud. Las comunicaciones que
sólo se dirigen al comportamiento (por ejemplo, «acuda al centro de medicina
108 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

preventiva a vacunarse») no tienen influencia sobre él, a no ser que la predis-


posición a la acción (la actitud) exista ya previamente en el receptor29.
Los modelos de la comunicación simple (transmisión de informaciones)
tienen dos fases: La transmisión y el descifrado de los signos.
Los modelos de la persuasión (modificación de actitudes y comportamien-
tos) añaden un tercer aspecto: la aceptación y utilización de los signos por los
que los reciben. El esquema del cuadro n.° 8 ayuda a comprender estos con-
ceptos.
Cuadro n.° 8

Transmisión de los signos


COMUNICACIÓN Descifrado de los signos
SIMPLE Aceptación y utilización PERSUASIÓN
de los signos.

Fuente: Kapferer29

La investigación actual en persuasión reposa casi totalmente en el esquema


conceptual propuesto por el psicólogo C. Hovland63 y su equipo de la Univer-
sidad de Yale.
Este esquema es la base de la mayoría de los modelos actuales de la per-
suasión, el más conocido de los cuales es atribuido a W. McGuire64, un dis-
cípulo de C. Hovland.
Este modelo concibe la persuasión como una secuencia de fases, cada una
de las cuales es una etapa crucial de la que dependen las etapas subsiguientes.
El modelo de Yale divide el proceso de la persuasión en 6 fases o etapas
(cuadro n.° 9).
1. Una fase de exposición al mensaje.
Para que una persona pueda tratar una información, es necesario al menos
que haya estado en contacto con dicha información, por ejemplo, leyendo un
periódico, escuchando la radio, viendo la televisión, asistiendo a una charla de
Cuadro n.° 9
ETAPAS O FASES DE LA PERSUASIÓN
1. Exposición al mensaje.
2. Atención al mensaje.
3. Comprensión del mensaje.
4. Aceptación o rechazo de la opinión presentada
en el mensaje (cambio de actitud o no).
5. Persistencia del cambio de actitud.
6. Cambio de conducta.

Fuente: MCGUIRE M
educación sanitaria, acudiendo a la consulta de su médico de cabecera, etc.,
etc.
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 109

2. Una fase de atención al mensaje.


Numerosos estímulos llaman permanentemente nuestra atención, pero és-
ta es selectiva y sólo se presta atención a aquellos estímulos que tienen signifi-
cado para el sujeto. Importa, pues, que la persona haya prestado atención al
mensaje, por ejemplo, al programa sobre el alcohol que se ha emitido por tele-
visión, al artículo del periódico que habla de los peligros del consumo de taba-
co para la salud o al consejo del médico recomendando la vacunación antigri-
pal o una dieta pobre en calorías.
3. Una fase de comprensión del mensaje.
La atención de la fase previa es necesaria, pero no suficiente para la
comprensión. Haber prestado atención no significa que se haya comprendido
el mensaje. Hace falta una fase más, la de la comprensión del mensaje, en la
que el individuo extrae el sentido de los signos visuales o auditivos que le son
transmitidos, y a los cuales ha prestado atención.
4. Fase de aceptación o rechazo de la opinión defendida o presentada en
el mensaje. En esta fase se cambia la actitud.
5. En el caso de que el individuo se haya formado una nueva actitud a la
salida de la fase 4, interviene el problema de la persistencia de este cambio.
En efecto, salvo circunstancias especiales, las modificaciones de actitud
después de la exposición a un mensaje son siempre provisionales. La actitud
vuelve a su posición original, a no ser que la comunicación persuasiva se vaya
repitiendo.
6. Por último, el modelo comprende una sexta fase, en la que el indivi-
duo actúa sobre la base de su nueva actitud, por ejemplo, acudiendo a vacu-
narse contra la gripe, dejando de comer en exceso, empezando a practicar
ejercicio físico, dejando de fumar, dejando de beber, etc.

A grandes rasgos, las tres primeras fases corresponden a un proceso de re-


cepción técnica y semántica del mensaje, y las tres siguientes corresponden a
un proceso general de aceptación.
El modelo de Yale concibe la persuasión no como una de estas fases deter-
minada, sino como el conjunto de todas ellas. Cada fase es necesaria, pero no
suficiente para la persuasión.
Los modelos de la comunicación simple sólo transmiten información, no
contienen motivación y, sólo llegan a la fase de la comprensión del modelo de
comunicación de Yale.
Los modelos de la persuasión transmiten información y motivación, apor-
tan conocimientos, cambian las actitudes, y pretenden que el sujeto pase a la
acción adoptando la conducta propuesta en el mensaje. Llegan a la fase final
del modelo.
El objetivo de la educación sanitaria es la modificación del comportamien-
to en sentido favorable para la salud. Para lograrlo, en los programas de edu-
cación sanitaria dirigidos a adultos utilizamos la comunicación persuasiva.
Mediante ella, una fuente (el comunicador) transmite mensajes que contienen
informaciones y motivaciones, mediante métodos directos o indirectos, a un
receptor (el educando), con el fin de transmitir conocimientos y modificar las
actitudes y los comportamientos.
110 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Esto, que parece muy simple, no lo es tanto. Existen muchas variables que
influyen en el proceso y que estudiaremos a lo largo de este capítulo.
Para poder comprender y analizar con detalle el proceso de la persuasión
en salud, lo dividiremos en tres estadios o etapas: La primera etapa (sumi-
nistro de información) llega hasta la fase 3 del modelo de Yale. La segunda
etapa (cambio de las actitudes o proceso de aceptación o rechazo) llega hasta
la fase 5. La última etapa (modificación de la conducta de salud) corresponde
a la última fase del modelo de Yale29,65 (cuadro n.° 10).

Cuadro n. ° 10

Fuente: FLETCHER 65

1.1 SUMINISTRO DE INFORMACIÓN

La información es uno de los elementos básicos de la acción educativa. Pe-


ro la información sola no es suficiente para que el individuo pase a la acción,
siendo necesario que previamente cambien las actitudes como consecuencia de
la motivación, lo cual tiene lugar en la etapa siguiente.
Ofrecer una información válida no es sencillo. La información, para ser
válida en educación sanitaria, debe ser veraz, completa, clara y comprensible
(Modolo)66. Una información es veraz cuando se atiene a datos documenta-
les sin deformaciones e interpretaciones por parte del educador. Es completa
cuando ofrece todas las especificaciones necesarias para la comprensión del
problema. Es clara cuando la exposición es presentada con datos precisos y
con el empleo, en caso necesario, de ayudas didácticas. Es comprensible cuan-
do usa un lenguaje y una terminología conocidos por todos los que reciben la
acción educativa.
En la intervención educativa, y sobre todo cuando la relación es ocasional
y esporádica, es siempre necesario verificar la comprensión del lenguaje y de
la información por parte del individuo o del grupo en cuestión, especialmente
cuando la intervención es efectuada por técnicos que están acostumbrados a
una terminología especializada.
La información es muy importante en cualquier programa de educación
sanitaria. Es de prever que las personas no dejarán de hacer algo que conside-
ran agradable (por ejemplo, fumar, beber o comer un determinado tipo de ali-
mentos), a no ser que se le proporcionen buenas razones para ello en forma de
información. Por ejemplo, en el caso del hábito de fumar, la gente debe
comprender en términos claros y sencillos los riesgos que corre el fumador,
que el daño es proporcional al número de cigarrillos fumados, que los riesgos
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 111

pueden ser disminuidos dejando de fumar, y que el dejar de fumar supone un


beneficio inmediato para la salud. También deben saber las dificultades que
encontrarán para dejar de fumar y cómo pueden vencerlas. Estos dos últimos
puntos han sido olvidados muy a menudo en la educación sanitaria
antitabáquica65.
La fuente de la información también es importante. Las opiniones de los
políticos e incluso de los científicos, es probable que sean menos respetadas
que las de los médicos en las cuestiones de salud. Esto se demostró en Gran
Bretaña con el tabaco, al observar que no se producía ninguna respuesta, en
términos de descenso en el consumo de cigarrillos, a los mensajes difundidos a
través de los medios de comunicación de masas en los que se señalaba la rela-
ción entre consumo de tabaco y cáncer de pulmón, que fueron promovidos
por el Gobierno y por el Medical Research Council en 1954 y 1957. Así, en
1960, Cartwright y otros67 encontraron que casi todo el mundo conocía es-
ta relación, pero sólo un tercio creía en ella. Pero cuando un Comité de Médi-
cos informó sobre los riesgos del consumo de cigarrillos (Royal College of Phy-
sicians, 1962)68 a través de una publicidad masiva, los mensajes sobre la peli-
grosidad del tabaco fueron mucho más aceptados y se observó una brusca
caída en el consumo de cigarrillos en los hombres69.
Para que sea eficaz y recordada, la información debe ser dada repetida-
mente y a través del mayor número de fuentes posibles. La memoria es corta
para la información no deseada. Las campañas puntuales de información y
educación sanitaria antitabáquica han tenido muy poco efecto inmediato y
ninguno a largo plazo. O'Neill7 recomienda desplegar simultáneamente múl-
tiples estrategias informativas y educativas a través de diferentes agentes y me-
dios de comunicación. Según este autor, la mayoría de los programas de edu-
cación sanitaria que han tenido éxito, han sido de larga duración, los mensajes
educativos han sido conducidos por múltiples medios, reforzándose unos a
otros, y se ha dado ocasión a la comunidad (o educandos) de participar activa-
mente en el programa.
En el North Karelia Project, durante los 5 primeros años (1972-1977) se in-
formó a la población por todos los medios de comunicación posibles de la pues-
ta en marcha del programa, porque las enfermedades cardiovasculares consti-
tuían en dicha área de Finlandia un gravísimo problema de salud pública, que,
por lo demás, podía ser prevenido con las medidas apropiadas. Durante el perío-
do 1972-1977, se publicaron 1.500 artículos sobre las enfermedades cardiovascu-
lares en los periódicos locales, se repartieron más de medio millón de folletos, y
se efectuaron 251 reuniones con grupos sociales organizados de la comunidad
(colegios, iglesias, supermercados, lugares de trabajo, clubs y organizaciones
de voluntarios) a los que acudieron más de 20.000 personas. La radio y la tele-
visión fueron también muy utilizadas57.
Un último punto a recordar, es que, en muchos casos, por desgracia, la co-
municación no produce el efecto deseado, como consecuencia de lo que los
psicólogos conocen como «exposición selectiva», «percepción selectiva» y
«retención selectiva»7, quedando el proceso de la comunicación abortado en
los estadios 1, 2 y 3 del modelo de Yale, respectivamente.
112 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

1.2 CAMBIO DE LAS ACTITUDES


En esta etapa, el sujeto cambia sus actitudes como consecuencia de la mo-
tivación contenida en el mensaje persuasivo. Se le conoce también como pro-
ceso de aceptación-rechazo, ya que, después de esta etapa, el sujeto ha acepta-
do la información (ha cambiado sus opiniones, sentimientos e intenciones) y
está predispuesto a la acción. El que el cambio de conducta ocurra, no depen-
de sólo de la actitud, como veremos después, sino también de contingencias
situacionales29.
En esta parte del capítulo, vamos a estudiar el proceso del cambio de acti-
tud como consecuencia de la comunicación persuasiva. Este proceso es el pun-
to fundamental de la acción educativa, y debe ser bien conocido y comprendi-
do por los diferentes agentes de educación sanitaria para que su labor sea efi-
caz.
El principal inconveniente para comprender este proceso, es la gran canti-
dad de teorías y modelos que existen en la literatura ideados por psicólogos de
diversos países, principalmente americanos. Todas estas teorías vienen a de-
cir, lo mismo, pero con gran profusión de términos, de la jerga profesional de
los psicólogos americanos, muchos de ellos sin traducción al español. La mis-
ma palabra «actitud» tiene diferentes significados para los diferentes autores.
También existe una importante controversia sobre la evaluación de los cam-
bios de actitud (Halloran, 1967)70.

1.2.1. Concepto de actitud


En general, en el contexto de la educación sanitaria, se considera que una
actitud es «una predisposición mental adquirida y duradera que incita a com-
portarse de una forma determinada frente a un determinado tema de salud». El
cambio de actitud implica la aceptación de la información por parte del indivi-
duo, en el sentido de que es relevante para él. Tal aceptación hace más pro-
bable el comportamiento positivo de salud.
En el contexto de la psicología social, de la educación y de las comunica-
ciones, existe la tendencia a emplear muchas palabras para expresar esta pre-
disposición a la acción (valores, creencias, actitudes, percepciones, tenden-
cias, sentimientos, área afectiva, motivación, valencias, talante, etc.), aunque
no faltan intentos simplificadores e integradores como el de Campbell71. Es-
tos esfuerzos clarificadores, son de gran utilidad para los no especializados en
psicología. Por todo ello, nosotros vamos a adoptar en este libro el concepto
integrado de actitud propuesto por Campbell y recomendado por Kapferer en
su excelente libro «Les chemins de la persuasión»29.
Este no es, sin embargo, el criterio general. Así, por ejemplo, Fishbein72,
en un trabajo reciente (1976) sobre la comunicación persuasiva, rechaza la
simplificación integradora, señalando que, creencias, actitudes y valores son
conceptos muy diferentes.
Para Campbell71, la predisposición mental adquirida y duradera a com-
portarse de una forma determinada (positiva o negativa) frente a objetos, per-
sonas o situaciones, a la que denominaremos actitud, tiene una estructura de-
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 113

terminada, se adquiere de distintas maneras (informales o formales), y tiene


unas consecuencias determinadas (aunque limitadas) sobre los comportamien-
tos. A continuación vamos a estudiar cada una de estas características de la
actitud.

La estructura de la actitud
La mayoría de las definiciones de actitud, señalan su carácter organizado.
Aquí vamos a estudiar la estructura y dimensiones de la actitud. De forma es-
quemática, podemos afirmar que el conjunto de nuestras reacciones frente a
un estímulo (objeto, persona o situación) se resume en tres componentes
principales29: Cognitivo (opinión), afectivo (sentimiento) y conativo (inten-
ción).
El conjunto de lo que sabemos del estímulo, cómo lo percibimos, qué sig-
nificaciones y características le atribuimos, constituye el componente cogniti-
vo (opinión) de la actitud. También se conoce como estructura cognitiva, ya
que todas estas cogniciones no están en desorden e independientes, sino que,
por el contrario, forman un sistema estructurado y dotado de una dinámica
propia. Esta estructura cognitiva o conjunto de opiniones, en el argot publici-
tario se denomina «imagen de marca»29. La imagen de un dentífrico, por
ejemplo, expresa las opiniones del público sobre sus características: ¿Lava
mejor o peor los dientes, estropea más o menos el esmalte, blanquea más o
menos los dientes, previene o no la aparición de caries, ataca o no a los tejidos
blandos?. Las campañas de comunicación tienen por objeto convencer al
público de que tal o cual producto tiene estos o aquellos atributos. Estas cam-
pañas tienden a posicionar el producto, es decir, a persuadir al público de que
este producto ocupa tal o cual posición sobre una de las dimensiones de cali-
dad enunciadas más arriba.
El reconocimiento de que la actitud comporta un componente cognitivo
estructurado, tiene profundas implicaciones en términos de persuasión. El
conjunto de cogniciones adquiridas desde nuestra infancia sobre la mayoría
de los temas (el tabaco, el automóvil, el alcohol, una determinada ideología
política, etc.), ha adquirido, con el paso de los años, complejidad y estabili-
dad, y es muy difícil modificarlo.
La segunda dimensión de la actitud, concierne a nuestros sentimientos
o reacciones emocionales frente al estímulo en cuestión. Se trata de un com-
ponente afectivo (sentimiento) variando en dirección (a favor o en contra)
y en intensidad (poco, mucho, apasionadamente, parcialmente, nada). Es-
te componente expresa nuestra evaluación favorable o no: Amo, o no
amo29.
La tercera dimensión de una actitud incluye todos los planes, decisiones e
intenciones relativas a las acciones a emprender frente al estímulo. Esta dimen-
sión es conocida normalmente como componente conativo (intención) de la
actitud 29.
Como los tres componentes de la actitud son el resultado de las mismas ex-
periencias, es normal que estén estrechamente ligados. La manera como un in-
dividuo percibe un objeto debería influenciar los sentimientos que siente o ex-
114 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

perimenta por él y, a consecuencia de ello, influir en la dimensión conativa


(intenciones).
Los tres componentes de la actitud se comprenden fácilmente con el
ejemplo del candidato político que está en todos los libros de psicología. En
efecto, en el caso de la actitud frente a un candidato político, es clásico plan-
tear tres tipos de preguntas29:
¿Piensa usted que el candidato X seguirá tal o cual política?
Es el componente cognitivo, el de la opinión sobre las características o atri-
butos del candidato.
¿Le gusta a usted el candidato X?
Es el componente afectivo.
¿Irá usted a escuchar los discursos del candidato X?
¿Es usted militante del partido de este candidato?
¿Piensa usted votarle?
Es el componente intencional (conativo)
Las formas de adquisición de las actitudes.
Como ya hemos dicho antes, las actitudes vienen determinadas, principal-
mente, por lo vivido por el individuo, y pueden considerarse como el resultado
de lo que el individuo ha aprendido sobre los más diversos aspectos de la vida
y de la sociedad a través de las diferentes experiencias sufridas desde su naci-
miento.
En la sociedad, las actitudes se adquieren de tres formas principales:
1. A través de la experiencia directa con un objeto, persona o situación.
2. Mediante la observación de los efectos de un estímulo sobre una terce-
ra persona que se toma de referencia y digna de imitación, sobre todo si es del
propio grupo.
3. Como consecuencia de las comunicaciones que constantemente están
describiendo las características, atributos, cualidades y defectos de los dife-
rentes estímulos (personas, objetos o situaciones), lo cual permite a los indivi-
duos formar sus actitudes frente a estos estímulos. Así, por ejemplo, por las
comunicaciones se aprende diariamente lo que piensa tal persona, lo que ca-
racteriza a tal producto, tal partido político, etc.

Las actitudes de salud de la población se adquieren también de esta forma.


Las experiencias propias, las de personas cercanas (del propio grupo familiar
o social), las de personas relevantes y dignas de imitación (personajes famo-
sos), y las comunicaciones, especialmente los medios de difusión de masas y la
comunicación médico-paciente, son las fuentes principales de las actitudes de
salud de los individuos, grupos y colectividades. Muchas de estas actitudes se-
rán positivas. Otras serán negativas. Estas actitudes negativas de salud son las
que pretende modificar la educación sanitaria, sin lo cual, el individuo no pa-
sará a la acción.
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 115

Consecuencias de las actitudes


Todos los psicólogos están de acuerdo en que las actitudes tienen conse-
cuencias sobre el comportamiento. En lo que no están de acuerdo es en el tipo
de influencia, ya que según unos, la actitud ejerce un efecto causal, mientras
que, según otros, sólo ejerce un efecto directivo29.
Los que sostienen el efecto causal, consideran que la actitud determina el
comportamiento. La actitud motiva al individuo a comportarse de tal o cual
manera precisa. Esta concepción tiene dos corolarios. Por un lado, siendo la
actitud una predisposición estable, el comportamiento también lo sería, no va-
riando según las situaciones. De otra parte, sería equivalente utilizar la actitud
o el comportamiento como medida de la persuasión29.
Los que sostienen el efecto directivo, asignan un papel más modesto a esta
variable intraindividual. La actitud no sería mas que uno de los factores que
determinan el comportamiento. La predicción del comportamiento conocien-
do solamente la actitud, sería imposible. Es preciso tener en cuenta contingen-
cias situacionales. Sería la interacción de la actitud y estas contingencias lo
que determinaría el comportamiento29.
Aunque la primera concepción ha gozado de gran predicamento entre los
psicólogos durante muchos años, la experiencia y la investigación demuestran
que es falsa. El papel de las actitudes ha sido sobrestimado, y la actitud predi-
ce mal el comportamiento, como señala Kapferer29. Por el contrario, son
muy importantes los efectos ambientales sobre el comportamiento humano.
La actitud deja abierto el camino a la acción, pero si el individuo no ha recibi-
do instrucciones precisas sobre cómo hacerlo, o el medio ambiente no es favo-
rable, no se adoptará el comportamiento propugnado. Que la actitud sola no
condiciona el comportamiento, lo demuestra la gran cantidad de situaciones
en las que una persona puede tener una actitud no conforme con su comporta-
miento. Hay muchos fumadores que siguen fumando a pesar de tener una ac-
titud negativa sobre el hábito de fumar.

1.2.2. La modificación de las actitudes


Las actitudes no son estables durante toda la vida del individuo, sino que
son modificables por el aprendizaje29.
A lo largo de la vida del individuo, el contacto directo con el estímulo so-
cial, los comportamientos forzados (compulsión), las presiones del grupo y las
comunicaciones persuasivas, modifican constantemente las actitudes de los in-
dividuos sobre los diferentes objetos, personas o situaciones. Así, las actitudes
en relación con la salud, cambian a menudo como consecuencia de experien-
cias con enfermedades propias o ajenas, comportamientos forzados, pre-
siones del grupo o de sus líderes y comunicaciones persuasivas. Como conse-
cuencias de estos cambios de actitud, queda abierto el camino al cambio de
conducta, si el individuo está y se siente capacitado para ello, y el medio am-
biente es favorable. Estos cambios de actitud a veces lo son en sentido positi-
vo, pero otras muchas lo son en sentido negativo (el 70% de los mensajes de
salud que transmite la televisión americana, se ha comprobado que son erró-
116 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
3
neos) . Estos cambios de actitud que a veces son seguidos de comportamientos,
tienen lugar de forma espontánea en la sociedad y deben ser diferenciados de
los cambios desencadenados por la educación sanitaria, la cual tiene las si-
guientes características:
1. Es una actividad formal, planificada y llevada a cabo por un organis-
mo oficial (de salud o de educación) o sus agentes.
2. Su objetivo es la modificación de las actitudes y conductas de salud en
sentido positivo.
3. Se hace siempre a través de la comunicación persuasiva (aunque a ve-
ces se utiliza también la presión del grupo).
A continuación vamos a estudiar más a fondo las formas de modificación
de las actitudes, lo cual es de gran interés en educación sanitaria.

Contacto directo con el estímulo social


El contacto directo con el estímulo social es un determinante importante
de las actitudes.
Este contacto puede ser accidental o no, repetido o no, traumatizante o
no. Los contactos directos con el estimulo social o experiencias, tienen mucha
importancia en la adquisición de actitudes, pero también en el cambio de las
mismas. Así, por ejemplo, un fumador puede vivir la experiencia de un cáncer
de pulmón en un familiar o amigo, y cambiar su actitud acerca del hábito de
fumar.

Consecuencia de los comportamientos


Numerosas investigaciones han puesto de manifiesto los cambios de actitud
como consecuencia de comportamientos forzados. En el campo de la educación
sanitaria, se ha podido comprobar que la puesta en marcha de legislaciones
coercitivas (obligación de ponerse el cinturón de seguridad, prohibición de fu-
mar en un determinado lugar de trabajo, etc.) han sido el punto de partida del
cambio de actitud en relación con el comportamiento de salud en cuestión.

Presiones del grupo y sus líderes


El grupo influencia de forma importante las actitudes y conductas de sus
componentes73. Así, por ejemplo, la decisión en grupo modifica más profun-
damente las actitudes y el comportamiento de sus miembros que una acción
ejercida individualmente sobre cada una de las personas que lo componen. Es-
te hecho es de gran valor en educación sanitaria, siendo la discusión en grupo
un método directo muy eficaz. Las características de las decisiones en grupo
son las siguientes: Son más aceptadas, los objetivos son más elevados, las so-
luciones son poco egoístas, las tensiones se controlan con más facilidad y el in-
terés del individuo aumenta.
Además, el grupo del que una persona forma parte sirve como muestra de
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 117

referencia, de tal forma que el individuo tiende a modelar sus actitudes y com-
portamientos de acuerdo con el grupo al que pertenece (función normativa del
grupo), y a juzgar el comportamiento de un sujeto cualquiera en relación con
las normas de su propio grupo. Todo ello tiene gran interés en educación sani-
taria.
Por último, una persona puede tomar como punto de referencia a un gru-
po al que jamás ha pertenecido, pero al que desea pertenecer (función de com-
paración del grupo de referencia).
El líder o líderes del grupo tienen mucha importancia por su influencia en
la toma de decisiones. Siempre que se haga educación sanitaria de grupos debe
tenerse esto presente y ganar a los líderes para la causa educativa. Esto es espe-
cialmente necesario cuando la acción educativa versa sobre hábitos de salud
profundamente enraizados y, por ello, de difícil modificación (hábitos ali-
mentarios, hábitos reproductivos, drogodependencias, etc.).
En relación con los líderes de los grupos locales y comunidades, investiga-
ciones recientes en el campo de la comunicación persuasiva han demostrado
que en todas las comunidades existen personas que tienen un acceso privile-
giado a la información, la cual descifran e interpretan para el resto de la co-
munidad (mecanismo denominado «comunicación en dos etapas»)74. Este
hecho destaca, una vez más, la importancia del medio ambiente inmediato del
individuo y el efecto multiplicador de las comunicaciones dirigidas a personas
elegidas, en las intervenciones educativas.
De especial importancia es el papel de los grupos sociales, cuando el tema es
importante, y el individuo está muy implicado. El grupo, en estos casos, ade-
más de actuar como «soporte» de los cambios de actitudes logrados mediante
la comunicación persuasiva, actúa también como conductor de cambios de
actitudes. Transmitir una información a una gran fracción del público es una
cosa, pero persuadirlo es otra. Cuanto más importante es un tema o materia
de salud, mayor es la dependencia de los grupos sociales o de personas de refe-
rencia en la formación o el cambio de opiniones. Los líderes de los grupos so-
ciales organizados de la comunidad, los amigos, un experto en el tema y, en
las cuestiones de salud el personal sanitario, en especial el médico, tienen, en
general, mayor importancia como formadores de opiniones que los medios de
comunicación de masas29.
En este caso, la persuasión se obtiene esencialmente por los canales inter-
personales (conversación, discusión en grupo). Así como la propagación de la
información se hace directamente de los medios al público, el flujo de la per-
suasión pasa por el intermedio de los grupos o personas de referencia. El ver-
dadero papel de los medios de comunicación de masas es procurar los temas
de reflexión y su prioridad social29. Así, por ejemplo, diversas investigaciones
sugieren que los medios de comunicación de masas sólo sensibilizan y concien-
cian a la población sobre las consecuencias del consumo de tabaco para la sa-
lud. El cambio de actitud y el paso a la acción (abandono del hábito) se debe a
la presión del grupo o a los consejos de los médicos y personal sanitario inci-
diendo sobre una población previamente interesada y preocupada por el
tema61.
Por el contrario, cuando se abordan temas en los cuales los educandos es-
tán poco implicados, aumenta el poder de las comunicaciones. Precisamente
118 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

la publicidad basa su eficacia en que los productos de gran consumo son pro-
ductos de mínima implicación29.
Es mucho más fácil persuadir a la gente para que se someta a exámenes de
salud o para que practique las normas de higiene dental, que lograr que deje
de fumar cigarrillos o de beber alcohol, los cuales son hábitos muy arraigados
en los que el sujeto está profundamente implicado. En el primer grupo, apli-
cando técnicas adecuadas y si el medio ambiente es favorable, se pueden con-
seguir bastantes éxitos. En el segundo grupo, el éxito es problemático, aun uti-
lizando la mejor técnica de persuasión.
En cualquier caso, al desarrollar los programas de educación sanitaria es
muy importante tener en cuenta los conceptos que se acaban de mencionar.
Además de emitir mensajes informativos y educativos por todos los medios de
comunicación disponibles, se deben emitir comunicaciones dirigidas específi-
camente a los líderes de los grupos locales, o mejor contactar directamente con
ellos mediante entrevistas o reuniones de grupo para ganarlos para la causa.
También son muy importantes las comunicaciones que inciden sobre el grupo
en conjunto para lograr su adhesión al cambio propugnado. Siempre que se
disponga de recursos humanos, es conveniente ejecutar sesiones de discusión o
reuniones de mayor número de personas para beneficiarse de la dinámica de
grupos que se ha mencionado anteriormente.
En el North Karelia Project, por ejemplo, se tuvo especial cuidado, desde
el primer momento, en lograr que los líderes locales aceptaran y apoyaran el
programa. Los responsables operativos les reunieron en sesiones de fin de se-
mana, les informaron de los objetivos del programa, les pidieron su colabora-
ción como modelo o ejemplares, para lo cual debían ser ellos los primeros en
asumir los cambios conductuales preconizados, y les dieron consejos sobre có-
mo estimular a sus familiares, amigos, conocidos y demás conciudadanos a
aceptar el programa y las prácticas recomendadas. Durante el período 1973-
1977, los responsables ejecutivos del programa contactaron con más de mil
líderes locales en reuniones de base grupal efectuadas durante los fines de se-
mana en las diferentes áreas de la provincia ".

Comunicación persuasiva

La comunicación persuasiva es el instrumento más utilizado para modifi-


car las actitudes en educación sanitaria, aunque también se utiliza la presión
del grupo y los comportamientos forzados, mediante la compulsión legislati-
va 75,29
Las actitudes se adquieren y modifican a través de la comunicación per-
suasiva principalmente.
Tradicionalmente se distinguen dos tipos de comunicación: La interactiva
y la de sentido único. En la comunicación interactiva existe un reflujo entre el
comunicador y el receptor (hay ida y vuelta de la información). La discusión
en grupo o el diálogo de la entrevista médico-paciente, son ejemplos de la co-
municación interactiva. En la comunicación de sentido único o comunicación
de masas, no existe reflujo entre el comunicador y los receptores. La publici-
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 119

dad, un libro que sostiene una teoría, un cartel o un folleto de educación sani-
taria, son ejemplos dé este tipo de comunicación.
Las comunicaciones aportan conocimientos e influencian las actitudes de
los receptores y, a través de estas últimas, los comportamientos.
Como ya hemos visto antes, una actitud, frente a un objeto, una idea o una
persona, tiene tres componentes: Cognitivo, afectivo e intencional.
Un cambio de actitud como consecuencia de la comunicación persuasiva,
puede ser debido a29:
Una modificación de las opiniones en relación con los atributos del
estímulo.
Una modificación de las opiniones normativas.
Una modificación directa del componente afectivo.

Cambio de actitud por modificación de las opiniones en relación con los


atributos del estímulo

La primera acción de las comunicaciones incide sobre las opiniones. Por la


transmisión de hechos o impresiones en publicidad, el público modifica su
opinión sobre los atributos del producto, sobre los efectos de su utilización.
De la misma forma, los mensajes de salud modifican la opinión sobre los há-
bitos insanos.

Cambio de actitud por modificación de las opiniones normativas

En este caso, las comunicaciones sacan a la luz presiones sociales. Por


ejemplo, las campañas en favor de los seguros de vida, no buscan tanto hacer
agradable o atractiva la suscripción de pólizas de seguro de vida, como insistir
sobre el carácter normativo de éstas. Es por la comunicación de estas normas
que se manifiestan las presiones sociales sobre el comportamiento. Diferentes
grupos esperan de la gente un comportamiento específico, aún en el caso de
que su sentimiento sea neutro o incluso negativo. El pertenecer a grupos so-
ciales (la familia, la fábrica, la iglesia, el partido político, el club social, etc.)
crea obligaciones normativas que influyen también sobre el comportamiento.
Las comunicaciones pueden, pues, modificar bien las opiniones relativas a
la satisfacción intrínseca derivada del producto (como hemos visto en el punto
anterior) o bien las opiniones relativas a la importancia de conformarse a las
normas sociales.

Cambio de actitud por defecto directo sobre el componente afectivo

Las comunicaciones tienen también un efecto directo sobre el componente


afectivo. En ciertas circunstancias, la atracción ejercida por un candidato
político o por un producto, no es debida a una modificación previa de las opi-
niones en relación con esta persona o este producto, sino a su asociación con
120 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

estímulos emocionales positivos (música, imágenes bellas, personas bellas).


De la misma forma, en educación sanitaria se utiliza el miedo para cam-
biar las actitudes frente a un tema de salud por efecto directo sobre el compo-
nente afectivo (miedo al cáncer de pulmón en la educación sanitaria antitabá-
quica). De todas formas, si el miedo es demasiado intenso, puede desencade-
nar reacciones de defensa o rechazo de la comunicación (cierre de la radio o
televisión) tal como veremos más adelante76,77,78,79,80. También se puede aso-
ciar la práctica de un hábito a sentimientos positivos. Así, por ejemplo, en el
North Karelia Project se propuso a la población, mediante mensajes difundi-
dos a través de todos los medios de comunicación, participar en el programa y
cambiar de estilo de vida, haciendo énfasis en el patriotismo y en el orgullo de
pertenecer a esta provincia de Finlandia. Se insistió en que lo hicieran no sólo
por ellos mismos, sino también por North Karelia57.

1.2.3. La motivación
La motivación es fundamental en la comunicación persuasiva y, por ende,
en educación sanitaria.
Como hemos visto antes, el objetivo último de la educación sanitaria es la
modificación en sentido positivo de los comportamientos que se relacionan
con la salud.
Hemos visto también que, para que se modifique el comportamiento, es
preciso modificar previamente las actitudes. El cambio de actitud es, pues, ne-
cesario, aunque, como veremos después, muchas veces no es suficiente para
que el sujeto pase a la acción (conducta). También hemos visto antes que las
actitudes se adquieren, cambian o modifican de diversas formas. El contacto
directo con el estímulo social, la presión del grupo y los mismos comporta-
mientos, pueden modificar las actitudes de los individuos frente a las diversas
situaciones, objetos o personas. En todos estos casos, el cambio se produce de
forma «natural» o «espontáneo» como consecuencia de la interacción y rela-
ciones sociales o, en el último caso, como consecuencia de comportamientos
que han sido previos al cambio de actitud (compulsión o coerción de la autori-
dad, por ejemplo).
En educación sanitaria nos interesa la modificación de actitudes que
podríamos llamar «artificial» o «provocada» (a diferencia de la anterior, es-
pontánea o natural). Este tipo de modificación es inducido por los Servicios
de Salud Pública y sus agentes, y se realiza mediante un tipo especial de comu-
nicación: la comunicación persuasiva. En la comunicación persuasiva no sólo
se transmite información como en la comunicación simple, sino que se incide
sobre la actitud del receptor en relación con el tema objeto de la persuasión.
Para ello, las comunicaciones persuasivas llevan incorporado un mensaje mo-
tivacional que influye sobre el área afectiva o actitudinal (opiniones, senti-
mientos e intenciones) del individuo, además del mensaje puramente informa-
tivo, que incide sobre el área cognoscitiva. A esta parte motivacional del men-
saje se la conoce como motivación, y es fundamental en educación sanitaria.
Antes de estudiar las motivaciones que podemos utilizar en educación sa-
nitaria, incorporándolas a los mensajes persuasivos, para que contribuyan a la
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 121

modificación «artificial o provocada» de las actitudes, es conveniente estudiar


las motivaciones «naturales» del ser humano.
Una de las teorías más difundidas sobre la motivación humana es la teoría
dinámica de Maslow81, la cual es de gran utilidad en educación sanitaria. Es-
ta teoría establece una jerarquía en las necesidades motivacionales humanas,
que se representa clásicamente mediante una pirámide en cuya base están las
necesidades fisiológicas más elementales ligadas al mantenimiento físico de la
vida, y comunes a todos los seres humanos y, en la cúspide, las necesidades in-
telectuales de la autorrealización, limitadas a escaso número de seres privile-
giados. Entre ambas, están toda una serie de necesidades motivacionales inter-
medias (gráfico n.° 13).
Maslow describe cinco necesidades humanas básicas:
1. Fisiológicas; 2. De seguridad; 3. De amor; 4. De estima; 5. De autorre-
alización.

1. Las necesidades fisiológicas.


Son el punto de partida de la teoría de la motivación. Son fundamentales
para el mantenimiento de la vida en su sentido físico.
(Teoría dinámica de MASLOW) 2

Fuente: Ref. núm. 81.

Gráfico n. ° 13

Jerarquía de las necesidades motivacionales humanas


122 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Las más importantes son las siguientes: El hambre (necesidad de alimen-


tarse), la sed (necesidad de agua), el sexo, el sueño, la necesidad de aire, la ac-
tividad física, etc.
La actividad motivada por necesidades fisiológicas es común a todas las
edades del individuo y la única en los niños pequeños.

2. Necesidades de seguridad.
Surgen cuando están satisfechas las necesidades fisiológicas básicas. Inclu-
yen la protección contra el daño físico y la privación psicológica y el control
de la amenazas.
La conducta motivada por las necesidades de seguridad se inicia ya en los
niños y tiene diversos altibajos a lo largo de la vida del individuo (en los ado-
lescentes tiene un nivel muy bajo).

3. Necesidades de amor y pertenencia.


Son las necesidades sociales, y surgen cuando las otras dos están completa-
mente satisfechas. Incluyen el dar y recibir afecto, el sentido de pertenencia, el
deseo de identidad y el reconocimiento de la calidad de miembro en los grupos
sociales. Las necesidades motivacionales de amor son típicas de la adolescen-
cia.

4. Necesidades de estima.
Las necesidades de estima o del Ego se manifiestan en el deseo de todas las
personas de obtener una evaluación estable y elevada de sí mismo, resumida
en el autorrespeto y en la estima de los demás.
Surgen cuando el deseo de autorrespeto, valor personal y confianza en sí
mismos se convierten en dominantes. Esto ocurre normalmente en los adultos
jóvenes que luchan por un status más elevado y mayores ganancias mate-
riales.

5. Necesidades de autorrealización.
Es el deseo de la completa realización de las capacidades y potencialidades
de la persona.
La autorrealización se da normalmente en la madurez del individuo y
constituye la fusión y la culminación de las restantes necesidades en un deseo
de autorrealización o cumplimiento de las capacidades totales de la personali-
dad.
La gran virtud de la concepción de Maslow consiste en disponer los moti-
vos en una jerarquía tal que los que pertenecen a cierto nivel no producen
efectos acentuados sobre un individuo, cuando los motivos propios de un ni-
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 123

vel más básico no han sido satisfechos. Maslow lo explica muy gráficamente
cuando dice «sólo de pan vive el hombre... cuando no hay pan»81.
Los educadores sanitarios, al construir los mensajes educativos, deben tener
en cuenta esta jerarquía de las necesidades motivacionales. Por ejemplo, es
difícil que los individuos y grupos de menos nivel de renta y que apenas tienen
cubiertas sus necesidades fisiológicas elementales, se interesen por objetivos
motivados por necesidades de nivel más alto en la jerarquía motivacional de
Maslow, tales como las necesidades de seguridad y de amor.
Entrando ya en la acción educativa sanitaria a nivel operativo a través de
las comunicaciones, parece lógico que la salud, mejor dicho la amenaza de
perderla, debería ser una fuerte motivación para los individuos y grupos. Sin
embargo, la investigación y la práctica no confirman esta suposición. En efec-
to, la salud para la mayoría de la gente, es una abstracción. La enfermedad la
ven lejos y no les preocupa. Decir a la gente «hagan esto y tendrán buena sa-
lud» no les interesa apenas. Hay otros valores ligados a la vida diaria (el sexo,
la carrera profesional, el dinero, el poder, etc.) que gozan de preferencia sobre
la salud para la mayoría de las personas. Para motivarlos a actuar, la salud no
nos servirá. Para lograr una motivación tendremos que poner de manifiesto
las relaciones que existen entre la práctica recomendada y la realización de los
objetivos que el ser humano persigue a nivel personal (deseo de alcanzar las
metas individuales o satisfacer las necesidades humanas fundamentales) y el
deseo de conformarse a las normas y conductas del grupo. Es decir, motivar
(cambiar de actitudes) mediante la asociación entre las prácticas de salud y las
metas individuales o normas de grupo y no entre las prácticas y la enferme-
dad.
De todas formas, la salud, o mejor la amenaza de perderla, puede ser tam-
bién una motivación en algunos individuos y grupos. Por ejemplo, las perso-
nas de edad avanzada que ven las amenazas para su salud relativamente cerca-
nas, son mucho más sensibles a la salud como motivación. En cambio, en los
jóvenes, la salud no tiene ningún efecto como motivación y muchas veces la
amenaza de su pérdida (el riesgo de accidente, por ejemplo) es inclusive un in-
centivo para la acción.
La salud de la familia o de personas muy queridas sí es, en cambio, una
fuerte motivación. La salud del hijo, por ejemplo, es una importante motiva-
ción para la madre. Una mujer es posible que no deje de fumar para proteger
su salud, pero es muy probable que lo haga para proteger la salud de su hijo
cuando está embarazada. La salud del marido es también una fuerte motiva-
ción para la esposa. Muchas amas de casa no se preocupan apenas por su sa-
lud, pero en lo que de ellas depende (alimentación, prescripciones de los facul-
tativos) hacen que sus maridos sigan las reglas higiénicas y las recomenda-
ciones de su médico. En algunos medios rurales de nuestro país, por ejemplo,
la salud del marido (que, en definitiva, lleva a casa el sustento de cada día) es
más apreciada que la del resto de la familia.
Volviendo a las motivaciones a utilizar en educación sanitaria, que son las
metas y necesidades fundamentales del individuo, las principales, según
Turner27, son las siguientes:
124 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

1. Necesidades que tienen un origen sexual, familiar o social:


Deseo de ser bello o atractivo en el orden físico.
Deseo de parecer joven.
Deseo de tener hijos.
Deseo de procurar a los hijos todo el bienestar posible y educarlos conve-
nientemente.
Deseo de crecer y desarrollarse (en los niños).
2. Necesidades ligadas a sentimientos de valor personal.
Deseo de agradar.
Deseo de ser aceptado en diversos medios sociales (deseo de pertenencia).
Deseo de participar en las actividades del entorno social.
Deseo de ser el mejor, de ganar en las competiciones (típico de los
jóvenes).
3. Deseo de ganarse la vida.
Deseo de ser rico.
Deseo de lujo.
Unos ejemplos nos ayudarán a comprender lo que acabamos de decir.
Si queremos motivar a una mujer para que controle su peso, no nos servirá
la salud en la mayoría de la ocasiones, sino que deberemos recurrir a otras mo-
tivaciones, que en este caso podrían ser la belleza corporal, la atracción para el
otro sexo, la aceptación por el grupo social que hoy día establece figuras estili-
zadas para las mujeres, etc. Si lo que queremos es motivar a un joven para que
no empiece a fumar o para que deje su hábito, la salud tampoco nos servirá.
Aunque le expliquemos que fumando aumenta el riesgo de cáncer de pulmón
o de enfermedades cardiovasculares en la edad adulta, el joven ve el riesgo de-
masiado lejano para que le sirva de motivación. En cambio, sí nos servirá para
motivarle la disminución de capacidad deportiva que condiciona el hábito de
fumar. En los mensajes dirigidos a jóvenes asociaremos a la información esta
motivación, en el sentido de que su capacidad competitiva en el campo depor-
tivo disminuirá en relación con sus amigos no fumadores. Como el deporte y
el ganar en las competiciones sí que es importante en general para ellos, de esta
forma lograremos modificar sus actitudes en relación con el hábito de fumar.
En cambio, en un sujeto adulto, el tema de la enfermedad por ejemplo, el
cáncer de pulmón, si puede servir de motivación para cambiar sus actitudes.
Además de la motivación proporcionada por el deseo de alcanzar metas in-
dividuales, hay otros factores que modifican directa o indirectamente actitu-
des y comportamientos relacionados con la salud. Uno muy importante es el
deseo de adaptarse a las normas sociales, es decir, el deseo de hacer la cosa
aceptada que viene representada por la conducta o lo que el sujeto considera la
conducta de su propio grupo socioeconómico. Por ejemplo, en nuestro me-
dio, dar a luz en una clínica y hospital, se ha convertido en un hecho aceptado
por casi todas las personas, de manera que se practica en muchos casos sin re-
lacionarla con su mérito médico. Lo mismo podríamos decir, para ciertas cla-
ses sociales del acto de llevar el niño al pediatra o seguir una determinada
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 125

dieta. Otras veces un sujeto practicará ejercicio físico o deporte como una más
de sus relaciones sociales, sin relacionarlo con la salud.
Como vemos, las motivaciones hacen que las informaciones o conocimien-
tos aportados por el mensaje educativo sean aceptados por el individuo (acep-
tación del mensaje). Los mensajes serán más aceptados cuanto la motivación
que llevan incorporada más satisfaga las necesidades fundamentales del indi-
viduo (nutrición, protección física, seguridad, etc). Los publicitarios han
comprendido estos conceptos y utilizan profusamente las necesidades funda-
mentales para incitar al consumo. Uno de los motivos más utilizados es la se-
guridad («utilice este desodorante y se sentirá seguro», «este reloj le propor-
cionará la seguridad que necesita», «utilice tal dentífrico y se sentirá seguro en
sus encuentros amorosos», «beba tal coñac y asegure encuentros felices»).
Otro de los motivos utilizados es el deseo de ser joven («utilice tal jabón y se
sentirá joven», «conduzca tal coche y se sentirá joven», etc). Lo mismo debe-
mos hacer los educadores sanitarios al construir nuestros mensajes educati-
vos.
Otro punto que debemos tener en cuenta, es que normalmente se abusa de-
masiado de los peligros o amenazas para la salud como motivación en educa-
ción sanitaria. Aunque para Richards76, la eficacia del miedo como motiva-
ción en educación sanitaria todavía no está clara, la mayoría de autores
(Janis76, Krisher77, Leventhal78,79,80) piensan que un cierto miedo es bueno y
necesario para motivar a los individuos para que cambien sus actitudes en
aquellos casos en que tal motivación es válida. Pero lo que sí parece claro es
que un miedo excesivo puede ser contraproducente, porque puede desencade-
nar una reacción de defensa del individuo contra la comunicación (cerrar la
radio o la televisión, por ejemplo), consecuencia de la angustia creada por el
miedo. Modolo66 resume estos conceptos en la frase que a menudo pronun-
cian los fumadores después de ser sometidos a mensajes que desencadenan ur
grado de miedo importante: «Es mejor no pensar en ello». Además, hoy en día
parece bien demostrado que existe un nivel a partir del cual las personas
quedan tan atemorizadas por el mensaje que se les presenta, que olvidan inclu-
so la solución que se les propone para luchar contra el comportamiento
insano57. Por ello, McAllister57 recomienda que cualquier mensaje que lleve
incorporado el miedo como motivación, debe de ir acompañado de recomen-
daciones claras y fáciles de seguir sobre cómo actuar para reducir el miedo.
Por ejemplo, el North Karelia Project ha sido extraordinariamente cauteloso
con el uso de la expresión «riesgo elevado». A las personas con hipertensión o
cifras elevadas de colesterol sérico, se les decía que su condición es potencial-
mente grave, pero que con unas sencillas medidas preventivas (medicación an-
tihipertensiva y cambio de los hábitos dietéticos y tabáquicos, el problema
puede quedar fácilmente resuelto. Además se les instruía sobre cómo hacer
para cambiar estos hábitos y se les citaba para el seguimiento periódico del
problema.
A diferencia del miedo, que es una motivación negativa, la publicidad en
favor de los hábitos insanos (consumo de cigarrillos o alcohol, por ejemplo) es
siempre positiva. El fumar forma parte del éxito, de la seguridad, de la elegan-
cia, etc. La lucha es, pues, desigual, y el individuo escoge muchas veces lo más
agradable y fácil para él. Por todo ello existe hoy en día en educación sanitaria
126 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

el criterio de no abusar de las motivaciones negativas para no causar miedo ex-


cesivo y, de utilizar motivaciones positivas en los mensajes de salud en todas
las edades de la vida (no sólo en los jóvenes). Así, por ejemplo, en los mensa-
jes educativos dirigidos a adultos, no sólo se insistirá en los peligros del tabaco
para la salud, sino también en que la calidad de vida y la capacidad física del
individuo aumentarán si deja de fumar. Además se sentirá más «joven» y «se-
guro». En definitiva, las motivaciones escogidas deben satisfacer las necesida-
des de los individuos y de los grupos.
Un punto muy importante que es necesario destacar, es que la información
y la motivación contenidas en el mensaje deben tener en cuenta las creencias,
supersticiones y demás obstáculos psicológicos y culturales presentes en la co-
munidad. Por ejemplo, un mensaje educativo que tenga por finalidad promo-
ver que las mujeres se autoexploren periódicamente las mamas para el diag-
nóstico precoz del cáncer de mama, no será aceptado en una comunidad en la
que existe la creencia de que el cáncer es incurable. En este caso, la acción
educativa deberá eliminar previamente estas creencias.
Un último punto a considerar es el de la ética de la persuasión en salud.
¿Es ético persuadir a la población para que se comporte de una manera deter-
minada interfiriendo con el proceso «normal» de formación de las actitudes y
comportamientos en la sociedad? La respuesta que da McAllister57 es afirma-
tiva. Las políticas sanitarias que promueven los cambios de los estilos de vida
relacionados con la salud se fundamentan en los extraordinarios avances que
se han producido en los últimos 30 años en la epidemiología de las enfermeda-
des crónicas y de los accidentes, que son los problemas de salud prevalentes en
la actualidad en los países occidentales desarrollados. Por otro lado, si consi-
deramos las numerosas fuerzas que en nuestra sociedad ejercen influencias
persuasivas sobre los individuos, grupos y colectividades, muchas de ellas per-
judiciales para la salud, parece lógico que no nos rasguemos las vestiduras
porque los Gobiernos a través de los Servicios de Salud Pública ejerzan
influencias favorables a la salud, ya sea mediante comunicaciones persuasivas
dirigidas a los individuos, ya mediante medidas legislativas dirigidas a contro-
lar el medio ambiente y convertirlo en favorable para la salud. No hacerlo así,
sería dejar que las actitudes y conductas de los individuos de nuestra sociedad
fueran modeladas exclusivamente por los intereses a corto plazo de las fuerzas
económicas más influyentes.
Como resumen, podríamos decir que en educación sanitaria, tanto si se uti-
lizan métodos directos como indirectos, los educadores sanitarios deben
incluir en el mensaje la motivación correspondiente. No basta con que el men-
saje contenga la información o conocimiento sobre la acción a emprender, si-
no que debe llevar también la motivación. Un mensaje que sólo transmita co-
nocimientos no motiva a la acción en absoluto.

1.2.4. La persistencia temporal de los cambios de actitud.

La mayoría de los estudios indican que las actitudes vuelven con el tiempo
a su posición inicial de antes de la comunicación. Es decir, los cambios de acti-
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 127

tud inducidos por la persuasión son, en general, provisionales y temporales, a


no ser que sean reforzados.
Para que el cambio de actitud persista, es preciso repetir periódicamente
los mensajes persuasivos, para, de esta forma, sostener el cambio de actitud
conseguido. Esto se olvida muchas veces, y es la causa del fracaso de muchos
programas de educación sanitaria.

1.3. MODIFICACIÓN DEL COMPORTAMIENTO

En el apartado anterior hemos estudiado el proceso del cambio de actitud.


El sujeto, como consecuencia de la exposición al mensaje persuasivo, ha cam-
biado sus actitudes en relación con el tema de salud objeto de la acción educa-
tiva. El cambio de actitud supone que el sujeto tiene nuevas opiniones, nuevos
sentimientos, y manifiesta la intención de pasar a la acción adoptando la
correspondiente conducta positiva de salud.
En este apartado vamos a estudiar el proceso del cambio de conducta, es
decir, del paso de la intención a la acción.
¿En qué medida la intención de acción consecuencia de la exposición del
sujeto a una comunicación persuasiva será seguida efectivamente de la acción
propugnada?. Esto es lo que vamos a analizar aquí.
Clásicamente, los psicólogos han venido afirmando que la conducta se de-
rivaba de las actitudes. Es decir, que los cambios de actitudes iban seguidos de
cambios en la conducta. Esto podría ser cierto para los temas de poca trascen-
dencia o que no se referían a hábitos estrechamente arraigados en el indivi-
duo.
Para las acciones de medicina preventiva y educación sanitaria, cada vez
parece más claro, como señala Kapferer29, que no basta con modificar las
actitudes para que el individuo pase a la acción. Los mensajes educativos que
sólo informan y motivan (y, en consecuencia, cambian la actitud), no se tra-
ducen, en la mayoría de los casos, en cambios de conducta por parte de los re-
ceptores. Para que ello ocurra, es necesario añadir a los mensajes las instruc-
ciones adecuadas sobre cómo cambiar la conducta (por ejemplo, cómo dejar
de fumar) y, además, en los casos de fuerte implicación o dependencia, la exis-
tencia de servicios asequibles para ayudar en estos cambios (por ejemplo,
clínicas antitabaco, antidroga, antialcohol, antiobesidad, etc.). Por último, es
preciso que el medio ambiente sea favorable o, por lo menos, neutro a la ac-
ción que pretendemos.

2. Las contingencias situacionales en la modificación de los


comportamientos de salud
En las páginas que siguen se analizan las diferentes contingencias si-
tuacionales que influyen en la modificación o no del comportamiento de sa-
lud, una vez que mediante la comunicación persuasiva se ha modificado la ac-
titud, y, en consecuencia, queda abierto el camino para la acción.
128 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

2.1. LAS INSTRUCCIONES PARA SOLUCIONAR EL PROBLEMA OBJETO DE


EDUCACIÓN EN LOS MENSAJES EDUCATIVOS

Aquí nos vamos a ocupar del papel de las instrucciones presentes en el


mensaje para aumentar la competencia o habilidad del individuo, con la fina-
lidad de ayudarle a pasar a la acción.
El papel de las instrucciones sobre cómo hacer para pasar a la acción, ya
fue comprobado por los psicólogos americanos durante la segunda guerra
mundial. El fracaso de las campañas publicitarias para inducir la compra de
bonos del tesoro, estimuló a los psicólogos a averiguar las causas del fenóme-
no. Lo primero que descubrieron fue que la población en su mayoría, conocía
el tema y tenía una actitud favorable hacia él. Más adelante, Cartwright83
averiguó que el fracaso de las campañas publicitarias se debió a la ausencia de
instrucciones en los mensajes difundidos por los medios de comunicación
sobre cómo, cuándo y dónde comprar los bonos. Ello demuestra que no es su-
ficuente motivar al público a que adopte opiniones, sentimientos e intenciones
favorables al tema, sino que además es necesario que sepa y conozca dónde,
cuándo y cómo hacer para pasar a la acción.
Por otro lado, un mensaje que sólo contenga estas instrucciones sobre có-
mo, cuándo y dónde comprar (es decir, un mensaje que sólo aumenta la com-
petencia del público) y no contenga motivación (es decir, que no cambie las
actitudes de la población hacia el problema) tampoco conducirá a la acción. O
sea, que las instrucciones solas tampoco sirven para cambiar la conducta84.
Partiendo de estas dos premisas, Leventhal78 ha señalado que, para
lograr la aceptación de los programas de medicina preventiva, el poder moti-
vador de las comunicaciones es necesario para el cambio de opinión y de in-
tenciones, pero no suficiente para que el público llegue a transformar sus opi-
niones en actos. Para ello hace falta incluir instrucciones sobre cómo pasar a
la acción en el mensaje.
El que en la publicidad dirigida a los productos de consumo no se incluyan
instrucciones en el mensaje (sino solamente información y motivación), no in-
valida lo que acabamos de decir29. En efecto, en el marketing de productos de
gran consumo, éstos son fácilmente accesibles, están en nuestros caminos ha-
bituales en el colmado, supermercados, droguería, perfumería, etc. Los pro-
ductos están casi al alcance de la mano, y no hay que cambiar ningún hábito
para su adquisición. Otra cosa es acordarse de ir al centro de salud a vacunar-
se o modificar un hábito profundamente arraigado.
En esta línea de pensamiento, Leventhal79 y su equipo exploraron la efi-
cacia de los mensajes estudiando los efectos del miedo (motivación) y de las
instrucciones (competencia) sobre actitudes y comportamientos. Se probaron
cuatro mensajes, combinando dos niveles de miedo (débil y fuerte) y la presen-
cia o ausencia de instrucciones específicas.
El estudio tenía por objeto inducir a los sujetos a ir a vacunarse contra el
tétanos, y las instrucciones específicas indicaban claramente dónde se en-
contraba el centro de medicina preventiva, así como las diferentes formas de
llegar a él en el horario habitual de trabajo, y con la autorización correspon-
diente. La experiencia incluía también dos grupos de control, uno que sólo
recibía las instrucciones y otro que no recibía ningún mensaje, para así poder
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 129

establecer una comparación total. Los efectos de las variaciones del mensaje
fueron medidas sobre las opiniones, intenciones y comportamientos.
Los resultados a nivel de la opinión y de la intención fueron, respectiva-
mente, los siguientes:
Cuanto más énfasis hacia el mensaje en el miedo, más se modificaban las
opiniones y las intenciones en sentido favorable.
La presencia aislada de las instrucciones (sin mensaje motivador) no
producía ningún efecto sobre las opiniones e intenciones, lo que viene a con-
firmar que un mensaje no motivador no logra suscitar el cambio de actitud.
Se habría podido pensar que los sujetos más motivados y, además dotados
de instrucciones precisas, habrían manifestado una intención y opinión
todavía más favorables. Esta hipótesis de una interacción entre motivación e
instrucciones no se confirmó. Tanto si estaban presentes las instrucciones, co-
mo si no lo estaban, el efecto sobre la opinión y la intención del mensaje que
inducía un miedo fuerte era el mismo.
El patrón de resultados sobre el comportamiento fue también revelador.
Aunque el aumento del miedo tuvo efecto en las opiniones e intenciones, ello
no se manifestaba en la acción. Por el contrario, cualquiera que fuera el nivel
de miedo provocado por el mensaje, solamente aquellos sujetos que habían re-
cibido las instrucciones se presentaban a la vacunación (acción).
Este estudio sugiere que ciertas variables en una comunicación tienen ,un
efecto independiente sobre las intenciones y sobre la acción. Las instrucciones
no contribuyen para nada a la formación de las intenciones, pero producen un
nexo o vínculo entre las intenciones y la acción. Parece que las instrucciones
específicas hayan ayudado a los sujetos a llevar a cabo la acción de ir al centro
de medicina preventiva, modificando sus hábitos cotidianos.
La experiencia que acabamos de citar implicaba la introducción de una ac-
ción nueva (ir a un centro de medicina preventiva) en la vida cotidiana.
Leventhal80, investigó también la posibilidad cuando se trata de modificar
un hábito, por ejemplo, el hábito de fumar. Los resultados fueron semejantes,
confirmando la importancia de las instrucciones para pasar a la acción.
En resumen, aunque la información y la persuasión son a menudo sufi-
cientes para promover cambios conductuales simples, tales como escoger
entre productos de consumo similares e igualmente accesibles en el supermer-
cado (por ejemplo, mantequilla y margarina) para los cambios de compor-
tamiento que nos interesan en educación sanitaria, por lo general complejos,
no suele ser suficiente la intención para pasar a la acción. Los cambios pro-
fundos de los hábitos dietéticos, tales como los recomendados por el North
Karelia Project, no pueden conseguirse, por lo general, sólo con las comu-
nicaciones persuasivas. Es necesario además, instruir a los responsables de
la alimentación en la familia (las amas de casa generalmente) sobre cómo
efectuar los cambios dietéticos recomendados. Este tarea suele ser compleja, y
requiere instrucciones detalladas que, en general, deben hacerse en base gru-
pal o individual. En North Karelia, durante el período 1972-1977, se efec-
tuaron 344 sesiones de instrucción sobre los cambios dietéticos, en las que par-
ticiparon unas 15.000 personas. A finales de 1976, el 9% de los hombres y el
18% de las mujeres habitantes de North Karelia habían sido instruidos sobre
cómo hacer (qué comprar, cuánta cantidad y cómo cocinar) para cambiar sus
130 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

hábitos dietéticos y los de sus familiares, en las líneas recomendadas por el


programa57.

2.2. SERVICIOS ASEQUIBLES PARA AYUDAR EN LOS CAMBIOS DE CONDUCTA.

Es indudable que en los casos de hábitos muy arraigados, tanto en el indi-


viduo como en la sociedad, y sobre todo en aquellos casos en que ya existe de-
pendencia manifiesta (dependencia al tabaco, alcohol, drogas) de tipo
psíquico o físico, el cambiar las actitudes y el suministro de instrucciones no es
suficiente para cambiar la conducta en muchos casos. Para lograrlo se necesi-
ta el apoyo de unos servicios más o menos especializados (clínicas antitabaco,
antidroga, antialcohol, antiobesidad)65. De todas formas, la educación sanita-
ria es necesaria tanto para suministrar información y cambiar las actitudes del
sujeto que hagan posible el tratamiento, como para que la nueva conducta se
mantenga.
Estos servicios son indispensables en los casos de dependencia física im-
portante (heroína, alcohol). En los otros casos (tabaco) son convenientes y sir-
ven de apoyo a la educación sanitaria en aquellas personas (alrededor del 15%
de los fumadores habituales), que, si bien están motivadas para dejar el hábi-
to, no pueden lograrlo por sí solas. El hecho de que tanto en Estados Unidos
como en Inglaterra, el tanto por ciento de sujetos que han dejado de fumar es
mayor en las clases sociales altas, se debe muy probablemente no sólo a que
se exponen con más frecuencia a las comunicaciones persuasivas, modifican
con más facilidad sus actitudes y el medio ambiente les es más favorable, sino
también a la mayor disponibilidad de servicios especializados.

2.3. LA INFLUENCIA DEL MEDIO AMBIENTE EN LOS CAMBIOS DE CONDUCTA.

Muchas veces, aunque todo lo dicho se cumpla, es decir, aunque el mensa-


je motive un cambio de actitud y lleve instrucciones sobre cómo hacer para
cambiar la conducta y, aun existiendo servicios asequibles para ayudar a ello,
si el medio ambiente es hostil o no favorable al cambio de conducta, puede
que el cambio no se produzca o sea de corta duración29.
La observación de la vida diaria indica que, en numerosos casos, las inten-
ciones dan lugar efectivamente a la acción. Pero esto no siempre es así, tal co-
mo lo atestiguan numerosas experiencias. La ausencia de un medio ambiente
favorable es una de las razones que hace que fracasen los programas de infor-
mación y educación sanitaria efectuados mediante las comunicaciones, aun-
que ésta, como es lógico, no es la única razón.
Al preguntarse por qué el nuevo comportamiento no sigue siempre al cam-
bio de actitud, es decir, a la nueva intención de acción, Kapferer29 señala que,
en cierta manera, la intención formada durante la exposición a la comunica-
ción depende de la situación que rodea a esta comunicación. Si la situación
que rodea la ocasión de acción es muy diferente o difiere de forma no prevista
de la situación durante la comunicación, será normal que la relación inten-
ción-acción sea perturbada.
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 131

Dado que cada situación social tiene sus propias exigencias, las intenciones
manifestadas en una situación social tienen muy poca probabilidad de ser pro-
seguidas en otra. Esto está muy claro en el caso de la reeducación de los delin-
cuentes. El éxito de la reinserción social de los delincuentes no depende tanto
de sus intenciones después del programa de reeducación como de la situación
a la que deberán ajustarse o adaptarse a su salida de la cárcel. En general, el
que las intenciones permanezcan depende del carácter favorable o no favo-
rable del medio ambiente postcomunicación.
El concepto «medio ambiente favorable» no se refiere sólo al medio am-
biente general (político, socioeconómico, sociocultural y psicosocial), sino
que también incluye el macroambiente comunitario y de los grupos sociales
(escuela, familia, ejército, oficina, fábrica, club, hospital, prisión, etc.) y a lo
que en la vida diaria se conoce como microambiente (servicios higiénicos en la
familia, en la escuela, situación en la casa de los objetos de uso personal; si-
tuación en el supermercado de los productos de consumo que han sido objeto
de la publicidad, etc.).
El papel del medio ambiente general es muy importante. Ya hemos habla-
do de ello al estudiar el «enfoque crítico» al principio de este capítulo. Es in-
dudable que la política de producción de alimentos, la política de obras públi-
cas, viviendas y urbanismo, y la política de seguridad social, influyen de for-
ma importante en que el medio ambiente sea o no favorable al cambio de con-
ductas relacionadas con la salud. Lo mismo cabría decir de la política de im-
puestos, en especial sobre el tabaco y el alcohol, y de la política en relación
con la publicidad de los productos de consumo en general, y en especial de los
alimentos, tabaco y alcohol.
El ejemplo de la política alimentaria es uno de los más claros. Será muy
difícil que los individuos de un país, por muy bien que hayan sido educados,
persuadidos e instruidos sobre los cambios dietéticos necesarios para la pro-
moción de la salud en general, o para la prevención de las enfermedades car-
diovasculares en particular, pasen a la acción y adopten las nuevas conductas
preconizadas, si, en los lugares habituales donde hacen sus compras, los
nuevos alimentos preconizados no están fácilmente disponibles. El North Ka-
relia Project se preocupó especialmente de este punto, contactando con los fa-
bricantes de productos alimenticios y con los dueños de las tiendas y supermer-
cados, con objeto de que los nuevos productos recomendados (leche descrema-
da, sustitutos ricos en vegetales y en fibra) estuvieran fácilmente disponibles pa-
ra los consumidores y a los mismos precios que los productos que sustituían57.
El ejemplo de la publicidad del tabaco y del alcohol, también es altamente
demostrativo. La educación sanitaria mediante las comunicaciones dirigidas
al individuo será poco eficaz si al mismo tiempo las compañías productoras
inundan los medios de comunicación con mensajes publicitarios que invitan al
consumo. Esto lo han comprendido claramente los Parlamentos de los países
democráticos que en los últimos veinte años han aprobado legislaciones
restrictivas de la publicidad de estos productos. Lo mismo cabe decir de las
medidas legislativas que restringen la disponibilidad o el consumo del tabaco o
del alcohol. Tal como veremos en el capítulo dedicado al tabaco, estas medi-
das legislativas suponen restricciones de las libertades individuales, pero están
completamente justificadas en beneficio de la salud pública.
132 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

El macroambiente comunitario y de los grupos sociales, es también muy


importante y, si no es favorable, el individuo no pasará a la acción por más
que haya sido educado, persuadido e instruido57.
Hoy en día se sabe que, por muy eficaz que haya sido la educación o la per-
suasión para cambiar una conducta insana, es improbable que el cambio se
produzca o se mantenga, a no ser que sea reforzado por el medio ambiente so-
cial, comunitario y de los grupos sociales organizados de los que forma parte
el individuo. De ahí que sea muy importante en educación sanitaria lo que se
conoce como «organización comunitaria», la cual pretende involucrar a la co-
munidad y a sus líderes en el programa educativo, con el fin de que sea favo-
rable al cambio de conducta y refuercen los cambios conductuales conse-
guidos. El papel de los líderes naturales, es muy importante en el logro de este
macroambiente social favorable al cambio. Ello ha quedado claramente de-
mostrado en el North Karelia Project. Los esfuerzos de los responsables del
programa, que, contactaron con más de 1.000 líderes locales durante el
período 1973-1977, demostraron ser muy eficaces para lograr este soporte co-
munitario.
El microambiente que rodea al individuo se ha visto que también es muy
importante en relación con los cambios de conducta y su mantenimiento.
Es indudable que, si las facilidades higiénicas de las escuelas o de la casa
no son óptimas, será difícil que el niño o la familia practique unos hábitos
tan sencillos como los de la limpieza e higiene personal. Lo mismo puede
ocurrir en una escuela con servicios higiénicos óptimos, si los lavabos no son
suficientes y los niños, aunque hayan sido bien educados e instruidos, no
pueden lavarse las manos o los dientes después de defecar o de comer.
Clásicamente, el papel del microambiente ha sido poco valorado por lo
psicólogos, los cuales daban mayor importancia a los factores internos (acti-
tud) 29. Hoy en día se sabe que muchos hábitos están condicionados o mante-
nidos por el microambiente, el cual se opone con gran fuerza al cambio.
Cuando los hábitos no dependen tanto del individuo mismo como del micro-
ambiente que lo rodea, son muy difíciles de borrar, ya que este microambiente
actuará como un estimulante perfecto del hábito.
Un hábito es una respuesta sistemática a un estimulo29. Así, cuando una
persona nos tiende la mano, respondemos tendiéndole la nuestra. A lo largo
de nuestro desarrollo, adquirimos, pues, diversos hábitos. No se trata siempre
de actos aislados, sino también de secuencias completas de respuestas. Si exa-
minamos nuestro comportamiento por la mañana al levantarnos, veremos
que, de una forma general, la secuencia de las acciones ha adquirido una cier-
ta regularidad. Así, por ejemplo, el aseo matinal se desarrolla según un orden,
siempre el mismo, como un ritual. Después sigue el desayuno, igualmente or-
ganizado de forma estable, y lo mismo diríamos de otras partes de la jornada.
Es decir, el individuo desarrolla hábitos que están parcialmente bajo
control del medio ambiente. Este control puede ir, en ciertos casos, hasta una
verdadera dependencia. Así, por ejemplo, el fumador que utiliza como infor-
mación externa sobre su estado de necesidad el fin del cigarrillo precedente.
Pero los estímulos pueden ser otros: El coche, la oficina y su cenicero, sentar-
se en un sillón, el partido de fútbol. Como estos estímulos guardan la ca-
pacidad de evocar esta respuesta, es suficiente un momento de falta de aten-
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 133

ción por parte del individuo, para que el no fumador que hace poco que lo ha
dejado, vuelva a fumar.
Por esta considerable influencia del microambiente que para muchos fu-
madores actúa como incontables cerillas, se explica que, a pesar de la buena in-
tención contraída durante la campaña, si el medio ambiente no la apoya, el
hábito vuelva a adquirirse.
Cuando un hábito como el fumar está asociado a esta forma de estímulos
externos, Kapferer29 es escéptico sobre las posibilidades de la persuasión. El
medio ambiente apoya demasiado el hábito. La estrategia radical es convertir
el medio ambiente en neutro. Según este autor29, cuanto más se amplíen los
lugares para no fumadores, mayores serán las posibilidades de ver disminuir el
número de cigarrillos fumados por fumador.
Los hábitos no pueden muchas veces ser abandonados más que en la medi-
da en que se cambie el medio ambiente, como, por ejemplo, en el caso del cin-
turón de seguridad, por la aprobación de una ley que lo haga obligatorio. Lo
mismo ocurre con el uso de casco en los motoristas o con la prohibición de fu-
mar en lugares públicos.
Los publicitarios conocen muy bien la extraordinaria importancia del
microambiente post-comunicación en el paso a la acción, aunque se trate de
productos de poca implicación, como en la mayoría de los casos en los
productos de consumo.
El microambiente del supermercado, por ejemplo, es muy importante. El
éxito comercial de un producto de consumo no sólo es consecuencia de los
mensajes publicitarios, como erróneamente se piensa muchas veces, sino de su
situación en el supermercado, precio, ofertas especiales de lanzamiento, etc. Si
después de la exposición a una comunicación publicitaria el individuo se ha
formado una nueva opinión y tiene la intención de comprar el producto, el
que esta intención se convierta en acción (compra) depende en gran parte de la
situación del producto en el supermercado, de su precio, etc. Si el producto es-
tá situado en lugar bien visible y asequible, y el precio es interesante o está de
oferta, será más fácil que el individuo compre el producto, cualquiera que sea
la opinión e intención previas. En este caso, el medio ambiente post-
comunicación será favorable al paso a la acción o compra del producto.
Este punto debemos tenerlo en cuenta al desarrollar los programas de edu-
cación sanitaria. En el North Karelia Project, los responsables del programa
contactaron con todos los dueños de las tiendas y supermercados de la provin-
cia, con el fin de lograr que el microambiente de la compra fuera favorable al
cambio. Se insistió en que los nuevos productos recomendados (leches desna-
tadas, sustitutos de la mantequilla a base de aceites vegetales, alimentos ricos
en vegetales y fibra) estuvieran colocados en los lugares más asequibles, indi-
cando claramente su contenido y a un precio de venta no superior al de los
productos que reemplazaban57.
Quizá valdría la pena aquí entrar en el tema, hoy día de actualidad, de la
comparación entre la publicidad y la persuasión en salud (educación
sanitaria). Una pregunta que oímos con frecuencia es la siguiente: ¿Si la publi-
cidad en diarios, radio y televisión vende artículos de consumo, por qué no
pueden emplearse técnicas semejantes para inducir a las personas a cuidar de
su propia salud y de la de sus semejantes? (por ejemplo, a que se sometan a un
134 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

examen médico anual o que se procuren el beneficio de algún otro procedi-


miento encaminado a mejorar su salud) y, sobre todo, ¿por qué no es igual-
mente eficaz la publicidad que promueve acciones de salud como la que pro-
mociona productos de consumo?29.
Una de las repuestas la encontramos en el hecho de que las personas han de
comprar alguna clase de productos de consumo (alguna clase de comida, de
ropa, de jabón, etc.) y que el publicitario sólo necesita convencerlas de que de-
ben comprar la marca X en lugar de la Y. Esta tarea es mucho más sencilla que
aquella a la que se enfrenta el educador sanitario, pues no se refiere a per-
suadir a las personas a elegir entre diferentes marcas, sino a usar el «producto
mismo». Si alguien deja de comer, de usar ropa o de lavarse, incluso por breve
tiempo, pronto experimenta dificultades, pero puede posponer casi indefini-
damente perder el peso excesivo o someterse al examen médico anual, pues
ello entraña poco peligro inmediato.
Una segunda respuesta la encontramos en el hecho de que, muchas veces,
en educación sanitaria lo que pretendemos es erradicar hábitos que están pro-
fundamente arraigados en la vida diaria del individuo, que dan lugar a depen-
dencia física o psíquica y que, en muchas ocasiones, son hábitos sociales (al-
cohol, tabaco, alimentación) profundamente arraigados en la sociedad.
La tercera respuesta es que, tal como hemos visto ya, aunque muchas veces
la acción educativa logre modificar las opiniones y hacer que el sujeto tenga
una intención positiva a la acción, el medio ambiente en la mayoría de los ca-
sos no es favorable, o incluso es contrario a la práctica de salud recomendada
en el mensaje. Será muy difícil que los habitantes de una barraca sin agua po-
table y sin evacuación higiénica de aguas residuales, adopten las prácticas
mínimas de higiene personal, aunque como consecuencia de la exposición a
uno o varios mensajes educativos hayan adquirido una opinión positiva hacia
las prácticas en cuestión y tuviesen una firme intención de adoptarlas en su vi-
da diaria. De la misma forma, un sujeto que vive en un grupo social en el que
el alcohol es un hábito normal y, por lo tanto, existe presión del grupo (taber-
nas, reuniones con alcohol, etc.) y además en un país que permite la publici-
dad a favor del alcohol, es muy difícil que, aunque reciba mensajes motivado-
res para que cambie su conducta e incluso llegue a someterse a tratamiento an-
tialcohólico, consiga erradicar su hábito o no reincidir en él.
Resumiendo, parece claro que, tanto el medio ambiente físico como el psi-
cosocial y sociocultural, condicionan de forma importante el comportamiento
de las personas.
Por todo ello, como ya hemos avanzado en el tercer capítulo, la educación
sanitaria no sólo debe incidir sobre individuos, sino que también debe promo-
ver las modificaciones que se consideren necesarias sobre el medio ambiente
para que los individuos puedan adoptar las conductas positivas de salud reco-
mendadas. Estas acciones sobre el medio ambiente, son competencia de los
poderes públicos, por lo que los educadores sanitarios deberán presionar
sobre las autoridades políticas para que la administración proceda a subsanar
las deficiencias encontradas. Estas deficiencias pueden ser un problema tan
pequeño y fácil de resolver como un puñado de barracas en los suburbios de
una gran ciudad y, tan grandes y difíciles de resolver como la política de fabri-
cación de alimentos de las empresas multinacionales.
LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD 135

CONCLUSIONES
Del conjunto de consideraciones efectuadas hasta aquí, se deduce que hay
que revisar el concepto clásico de que la actitud dirige el comportamiento.
También hay que revisar el papel de las comunicaciones persuasivas en la mo-
dificación de las actitudes y comportamientos.
El miedo (u otra motivación) suscitado por un mensaje, es necesario pero
no suficiente para pasar a la acción. Las experiencias citadas de Leven-
tna¡ 79,8o,8i i0 demuestran. Además, el aumento del miedo, aunque incremen-
ta las opiniones, sentimientos e intenciones en sentido favorable, no influ-
ye en absoluto en el paso a la acción. En cambio, a partir de un nivel bajo de
miedo, es la adición de instrucciones en el mensaje lo que hace que surta efec-
to sobre la acción. Desde el punto de vista de la acción, es suficiente que el pe-
ligro sea percibido (lo que se traduce, por lo general, en una sensación de
miedo moderado). A partir de aquí, aumentar el miedo es inútil desde el punto
de vista del paso de la actitud a la acción. Es conveniente, por el contrario, uti-
lizar el espacio disponible en la comunicación para suministrar las instruc-
ciones apropiadas para aumentar la competencia del auditorio.
Por otro lado, la existencia de servicios adecuados (clínicas antitabaco, an-
tialcohol, antidroga, de control del peso) es un factor de ayuda y apoyo
complementario, y favorecen el paso a la acción en el caso de hábitos muy
arraigados y causantes de dependencia física o psíquica (tabaco, alcohol, dro-
gas no institucionalizadas, etc.).
Por último, el medio ambiente (en su sentido más amplio) es un factor
muy importante, como hemos visto antes, que puede hacer fracasar el paso a
la acción, en caso de que sea no favorable a la misma, a pesar de que hayan si-
do convenientemente modificadas las actitudes del individuo en relación con
el problema en cuestión.
Por todo ello, hemos de abandonar el modelo lineal mensaje —> motiva-
ción —> acción, y sustituirlo por el modelo que se presenta en el gráfico n.°
14.
Instrucciones sobre cómo hacer para cambiar
la conducta.

servicios para ayudar

medio ambiente favorable

MENSAJE CONDUCTA

(Actitudes)

Motivación

Gráfico n. ° 14
Modelo de la persuasión y de las contingencias situacionales
136 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

En general, cualquier programa educativo sanitario debe tener en cuenta


lo que hemos dicho sobre el medio ambiente, y, actuar no sólo sobre el sujeto,
sino también sobre el medio ambiente. En otras palabras, los programas de-
ben ser mixtos. Por ejemplo, un programa de educación en alimentación y
nutrición que pretenda cambiar los hábitos de la población en relación con el
consumo excesivo de grasas animales, deberá incidir paralelamente en el me-
dio ambiente, por ejemplo, en forma de variación de la política alimentaria,
promocionando que las industrias fabriquen alimentos con grasas vegetales, y
limitando la concentración de grasas animales en los alimentos de uso común
en la región.
El papel de los grupos sociales y sus líderes, explica también la debilidad de
las comunicaciones persuasivas cuando los temas son muy importantes. Cuan-
to más importante es un tema, mayor es la dependencia de los grupos sociales
o de sus líderes en el cambio de actitudes de la población. Es importante no ol-
vidar este punto y ganar a los líderes para nuestra causa, como paso previo al
desarrollo operativo de los programas de información y educación sanitaria.

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VII
Métodos y medios
de educación sanitaria
INTRODUCCIÓN

En el capítulo 3.° hemos visto cuáles son los objetivos de la educación sa-
nitaria: Conseguir que la gente esté bien informada sobre los problemas de sa-
lud y enfermedad, hacer que adopte la salud como un valor fundamental de la
comunidad, modificar los hábitos o conductas insanas y promover las ade-
cuadas conductas positivas de salud.
Para conseguir estos objetivos, los agentes de educación sanitaria deben
elaborar y hacer llegar a la población mensajes educativos y persuasivos, los
cuales, tal como hemos visto en el capítulo 6.°, deben contener una informa-
ción veraz y comprensible, una motivación que modifique las actitudes en re-
lación con el problema en cuestión, e instrucciones sobre cómo actuar para fa-
cilitar el pase a la acción. El proceso o técnica mediante el cual el mensaje al-
canza al o a los educandos, es lo que se conoce como método de educación
sanitaria'.
Los métodos que vamos a estudiar en este capítulo son los que se aplican
en la educación o persuasión de adultos en la comunidad, en el medio laboral
o en el hospital. La educación sanitaria en la escuela tiene sus propios métodos
pedagógicos, de los que trataremos en el capítulo correspondiente.

CLASIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS


DE EDUCACIÓN SANITARIA
El público puede ser alcanzado por diversos métodos que el comité de ex-
pertos de la O.M.S. en educación sanitaria popular, clasifica en dos grandes
grupos, según las características de la relación que se establece entre el educa-
dor (la fuente del mensaje) y los educandos (la población que lo recibe)2: Mé-
todos bidireccionales o socráticos y métodos unidireccionales o didácticos.
Los métodos bidireccionales son aquellos en los que se realiza un intercam-
bio activo entre el docente y el discente, de tal forma que las dos partes pueden
intercambiar sus papeles. El docente, en ciertos casos y para ciertos aspectos,
asume el rol de discente, de tal forma que además de dar información sobre el
tema en cuestión recibe información de su interlocutor sobre sus experiencias,
su modo de vida, sus hábitos y tradiciones, etc. Los dos métodos clásicos bidi-
reccionales son el «diálogo» de la entrevista sanitaria en la educación de indi-
viduos, y la «discusión en grupo» en la educación de grupos.
144 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Los métodos unidireccionales se llaman así porque quien recibe el mensaje


no tiene la posibilidad de discutir su contenido con el educador, o de solicitar
aclaraciones. Todos los medios de comunicación de masas son unidirecciona-
les.
Esta clasificación es válida, pero presenta el problema de que hay algunos
métodos que son difíciles de incluir en uno u otro grupo. Por ejemplo, la clase
y la charla son métodos que, en principio, son unidireccionales, ya que el flujo
de la información es en una sola dirección durante la exposición. Pero, hoy en
día, tanto la clase como la charla suelen complementarse con un período de
coloquio entre el expositor y el auditorio, para aclarar las dudas que se hayan
podido plantear. De alguna manera, una charla, que tal como se efectúa hoy
en día tiene quizás más tiempo de coloquio que de exposición, no puede clasi-
ficarse como un método unidireccional en el sentido clásico.
Por todo ello, creemos más racional y práctica la clasificación que vamos a
adoptar en este libro basada en la relación de cercanía o distancia en el tiempo
y/o en el espacio, entre el educador y el educando1.
Según esta relación, la acción educativa sanitaria puede ser de dos tipos:
Directa o indirecta. En la acción directa existe contacto directo entre el educa-
dor y el educando, utilizándose la palabra hablada con o sin ayuda de medios
auxiliares audiovisuales, como medio de comunicación. En la acción indirec-
ta, existe una lejanía en el espacio y/o en el tiempo entre el educador y el edu-
cando, utilizándose la palabra hablada, la escrita o la imagen, pero interpo-
niendo, entre el educador y los educandos, una serie de medios técnicos (los
medios de comunicación)'. Los métodos indirectos coinciden totalmente con
los métodos unidireccionales.
En general, cuanto más estrecha es la relación entre el educador y el edu-
cando, y mayor la interacción o reflujo entre ellos, mayor es la eficacia del
método 1,2,3,4,5,6. Los métodos directos, en general, son más eficaces que los in-
directos y, entre los primeros, el diálogo de la entrevista y la discusión en gru-
po son mejores que la charla y la clase1,2.
Así pues, vamos a clasificar los métodos de educación sanitaria en directos
(acción directa) e indirectos (acción indirecta).
Los métodos directos se usan en la información y educación sanitaria de
individuos y grupos. Incluyen las siguientes técnicas educativas:
— el diálogo
— la clase
— la charla
— la discusión en grupo
Los métodos indirectos se usan en la información y educación sanitaria de
grupos y colectividades. Incluyen los siguientes medios principales:
1. Medios visuales
— carteles o murales
— folletos y publicaciones
— cartas circulares
— prensa
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 145

2. Medios sonoros
— radio
3. Medios mixtos audiovisuales
— cine
— video
— televisión

Métodos directos
En estos métodos existe contacto directo entre los educadores sanitarios y
los educandos. Se utiliza la palabra hablada, la cual constituye el primer me-
dio y el más efectivo con que siempre ha contado la educación4. Como
complemento de la palabra hablada, pueden utilizarse o no ayudas técnicas
(pizarras, franelograma, diapositivas, etc.).
La O.M.S. ha dado siempre preferencia a los métodos directos sobre los
indirectos, para los programas o campañas de educación sanitaria2.
La gran limitación de estos métodos es que sólo son posibles en el escalón
o nivel local de la administración sanitaria'. A partir del nivel intermedio se
hace necesaria la utilización de los métodos indirectos.
La gran ventaja de estos métodos es que el contacto directo del educador y
el educando facilita la aclaración de las dudas o problemas que puedan pre-
sentársele a éste último, el cual los puede plantear al educador, y éste
resolverlos1,2,3.
La palabra educativa puede utilizar cuatro vías principales de aplicación:
El diálogo, la clase, la charla y la discusión en grupo.

EL DIALOGO

El diálogo educativo o conversación entre dos personas es el método socrá-


tico por excelencia, pues consiste fundamentalmente en la sugestión de ideas
mediante el razonamiento adecuado, que el educador va haciendo exponer y
aceptar a su interlocutor4. Puede ser de muy distinta naturaleza según las cir-
cunstancias que en él intervengan.
El diálogo educativo sanitario se realiza a nivel operativo en forma de
entrevistas. Las tres entrevistas sanitarias de mayor interés para nosotros son:
La entrevista médico-paciente: Es la consulta o visita médica, tanto en un
consultorio, centro de Asistencia Primaria u hospital, como en el domicilio
del enfermo.
La entrevista enfermera-paciente: En el centro de Asistencia Primaria y
hospital y también en el domicilio del paciente (enfermera visitadora).
La entrevista de la asistente médico-social con el individuo o familia
problema: En el centro de Asistencia Primaria o en el domicilio del paciente
durante el trabajo de casos.
La entrevista de cualquier trabajador de la salud con el consumidor.
146 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

La entrevista en todos estos casos tiene una doble finalidad: Adquirir in-
formación de la persona o familia visitada o entrevistada, y aportar forma-
ción sobre los medios de solucionar problemas7.
Sentadas estas premisas, se puede definir la entrevista sanitaria como una
situación de interacción dinámica mediante el lenguaje entre dos o más perso-
nas, una de ellas trabajador sanitario, durante la cual hay un intercambio de
ideas, de opiniones y de conceptos, todo ello con el fin de obtener información
de las necesidades y hábitos higiénicos de la persona y de la familia, y devolver
formación, en orden a cambiar las costumbres o hábitos inadecuados o noci-
vos.
La entrevista requiere, en todos los casos, la creación previa de un clima de
confianza y comprensión mutua. El tacto social del entrevistador debe procu-
rar disipar los recelos que todo tipo de contacto humano provoca en una pri-
mera aproximación.
Las normas básicas que deben presidir cualquier entrevista sanitaria son
las siguientes1:
Saber escuchar: No interrumpir al entrevistado, no argüir, discutir, ni cri-
ticar sus opiniones, ni siquiera las equivocadas.
Saber conversar: Emplear un lenguaje claro, apropiado a la mentalidad y
cultura del entrevistado, estar familiarizado con los temas que le importan y
preocupan, y mostrarse interesado en los mismos.
Saber aconsejar: El consejo debe aportarse con tacto. El entrevistador de-
be tener mucho cuidado en no aportar una solución que parezca personal.
Más bien, al contrario, debe procurar que la respuesta sea hallada espontáne-
amente por el entrevistado y hacer evidente que lo que se persigue es exclusiva-
mente su bien individual y el de su familia.

Entrevista médico-paciente.
Las tres funciones principales del médico primario son: la educación sani-
taria, la medicina preventiva a nivel individual y la asistencia médica.
La consulta médica o entrevista médico-paciente es una de las situaciones
más favorables que existen para la educación sanitaria de individuos, tanto
«sanos» como «enfermos».
En el caso de los enfermos, las singulares condiciones psicológicas con que
el paciente angustiado acude al médico solicitando su ayuda y esperando de él
la curación, le convierten, al menos en teoría, en un receptor ideal para todo
cuanto pueda ser sugerido por el médico, ya que la recuperación de la salud
constituye una fuerte motivación para la aceptación de los consejos y
recomendaciones4. Los familiares desean la recuperación del enfermo, lo que
hace que estén muy motivados, y sean también muy receptivos a la acción
educativo-sanitaria del médico. Ello favorece la ampliación de la educación a
todo el ámbito familiar del paciente4.
En el caso de la entrevista médico-persona sana (exámenes de salud en la
escuela o en la fábrica, consultas en los centros de asistencia primaria), las cir-
cunstancias no son tan favorables, pero el médico debe aprovecharlas también
para hacer educación sanitaria, en especial referida a aquellos riesgos que el
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 147

interrogatorio y los exámenes practicados han puesto de manifiesto (hábitos


nocivos en alimentación y nutrición, consumo de tabaco o drogas, régimen de
vida, hipertensión, tendencia a la obesidad, etc.)1. En este caso, la mejor baza
de que goza el médico, es su credibilidad.
Cualquier médico, durante su trabajo profesional, ya sea en el consulto-
rio, centro de salud u hospital, ya en el domicilio del paciente, puede y debe
ejercer esta función formadora del paciente y de su entorno. Nadie mejor que
él conoce las necesidades del enfermo y de su familia y nadie más allegado a
ésta en orden a la idoneidad y eficacia del consejo4,7. Por desgracia, en la ac-
tualidad el médico ve muchas veces absorbido todo su tiempo por la medicina
asistencial, lo que hace que su papel como educador sanitario deje mucho que
desear, tal como hemos visto ya en el capítulo 4.

Entrevista enfermera-paciente
La enfermera que trabaja en un ambulatorio o centro de salud dedica gran
parte de su trabajo a la educación sanitaria. La visita a domicilio de la enfer-
mera visitadora es una práctica muy extendida en los países con medicina co-
munitaria integrada, y la educación sanitaria es su actividad principal.
Para este tipo de entrevistas, son válidas las mismas consideraciones que
hemos hecho al hablar de la entrevista médico-paciente. El contacto de la en-
fermera con las personas sanas o enfermas, ya sea en el centro de salud u hos-
pital, ya sea en el domicilio del enfermo, debe ser aprovechado para propor-
cionarles información y educación sobre los temas de salud prioritarios, de
acuerdo con su edad y los factores de riesgo detectados mediante la entrevista
y los exámenes practicados.
La enfermera goza de menor credibilidad que el médico, pero tiene la ven-
taja sobre él de disponer de más tiempo para la entrevista con el paciente. Ello
la hace el agente ideal de la educación sanitaria en la comunidad. De hecho, en
la mayoría de los países hoy en día, la responsabilidad de la educación sanita-
ria en los servicios sanitarios corre a cargo, principalmente, de los profesiona-
les de enfermería y trabajo social8,9,10.

Entrevista asistente médico social-consumidor


La asistente médico-social es uno de los agentes de educación sanitaria de
la comunidad, lo cual debe ser tenido en cuenta en su formación, dotándola
de los conocimientos y habilidades necesarios para que pueda ejercer ade-
cuadamente esta función. El «trabajo de casos» de la asistente médico-social
es una entrevista, y puede y debe ser utilizada para la educación sanitaria me-
diante el diálogo.

LA CLASE

Es el método más utilizado en la enseñanza formal de la salud en las es-


148 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

cuelas secundarias o en las universidades. En general, se complementa con el


uso de apuntes, libros de texto o libros de consulta y otros materiales audiovi-
suales. Es un método aceptable para este tipo de enseñanza, en el que el alum-
no está motivado fundamentalmente por las evaluaciones y calificaciones del
profesor4.
El principal inconveniente de la clase es que es un método que impulsa más
a la adquisición de conocimientos que a la modificación de la conducta, por lo
que no es un método aconsejable de educación sanitaria en adultos, a no ser
que el tema de la clase responda exactamente a deseos o necesidades
específicas del grupo a que va dirigida4. Este sería el caso de los cursos de edu-
cación sanitaria materno-infantil, programados en forma de curso regular (es-
cuela de madres) o el de la educación sanitaria en primeros auxilios, progra-
mado en forma de curso de socorrismo dirigido a trabajadores de empresas
con alto riesgo de accidentes1.
Las clases, como las charlas y las conferencias, se pueden complementar
con medios audiovisuales (pizarras, franelogramas, caballetes de hojas super-
puestas, filminas, diapositivas, etc.) y/o demostraciones prácticas (preparar
una papilla, hacer prácticas de respiración artificial en un muñeco de goma,
etc.).
Siempre es necesario recordar que es difícil mantener la atención de los
alumnos durante más de 30 ó 45 minutos, por lo que la duración de la clase no
debe ser superior a tres cuartos de hora.
Para que la clase alcance una mayor eficacia, es conveniente hacer un resu-
men final, resaltando los puntos fundamentales de lo tratado durante la mis-
ma, abriendo seguidamente un período de preguntas y respuestas entre alum-
nos y profesor, para aclarar aquellos puntos que no hayan sido adecuadamen-
te comprendidos1.
Resumiendo, la clase es un método aceptable para la educación sanitaria
de los estudiantes de cualquier nivel que reciben enseñanza formal de la salud.
En cambio, es menos conveniente para la educación sanitaria de adultos, a no
ser que exista un interés común y específico entre los asistentes4.

LA CHARLA

La charla educativa es el procedimiento directo de educación sanitaria más


utilizado en nuestro medio para dirigirse a grupos1.
La charla y la conferencia son procedimientos didácticos muy semejantes.
La charla está dirigida a profanos, y es menos protocolaria que la conferencia,
por lo que permite un mayor acercamiento del que habla con el auditorio4.
Las charlas se suelen dirigir a grupos sociales organizados de la comunidad
(asociaciones de padres, asociaciones de vecinos, entidades cívicas o cultura-
les, etc.).
En la planificación y realización de las charlas deben tenerse muy presentes
los siguientes puntos, para que la acción educativa sea eficaz1.
a) La charla debe ser promocionada por el propio grupo social al que va diri-
gida a través de sus líderes. Si la charla se promueve desde un organismo
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 149

oficial, sin contar con los líderes de la comunidad, difícilmente tendrá éxi-
to. Sólo los líderes naturales tienen capacidad de convocatoria y de orga-
nización para reunir grupos. Además, sin su apoyo, los mensajes transmi-
tidos no serán aceptados.
b) El orador elegido debe ser conocedor del tema, pero, al mismo tiempo,
debe gozar de reconocido prestigio en la comunidad.
El médico que trabaja a nivel primario reúne ambos requisitos, por lo que
es el orador ideal para los grupos sociales de la comunidad a la que sirve1.
También lo son el médico escolar para las charlas dirigidas a las aso-
ciaciones de padres de los colegios en los que desarrolla su labor11 y el mé-
dico de empresa para las efectuadas en la fábrica en la que trabaja1.
c) El tema elegido debe responder a los deseos, necesidades e intereses del
auditorio.
Por ejemplo, en las charlas efectuadas en la escuelas, dirigidas a padres de
familia, los temas elegidos deben estar en relación con la salud de los hijos
y de la comunidad familiar (inmunizaciones en la infancia, higiene perso-
nal e individual, planificación de la familia, etc.). Si la charla va dirigida a
jóvenes, debe tratar la problemática específica de la edad (venéreas, evita-
ción del embarazo no deseado, etc.). Si va dirigida a trabajadores, los te-
mas preferidos serán la prevención de accidentes y el control de los riesgos
tóxicos ambientales.
d) Las condiciones del local deben ser óptimas.
El local debe ser cómodo y agradable y de buenas condiciones acústicas y
de climatización. La disposición de la sala debe procurar el máximo acer-
camiento del educador con el grupo.
Si no se dispone de local adecuado, es mejor posponer la charla, ya que la
gente no atiende si las condiciones ambientales no son óptimas.
e) En el desarrollo de la charla es preciso tener en cuenta una serie de consi-
deraciones técnicas.
Los puntos que vamos a citar a continuación son muy importantes y de-
ben ser tenidos muy en cuenta por el orador. En caso contrario, la charla
correrá el peligro de convertirse en una simple labor de divulgación, sin
ninguna utilidad educativa.
La charla ha de ser breve. Nunca debe exceder de tres cuartos de hora, y
lo ideal es que no sobrepase la media hora.
Es preciso utilizar un lenguaje adaptado a la mentalidad y cultura de los
oyentes. Es muy importante que el orador posponga la ambición de su lu-
cimiento personal a la eficacia educadora de sus palabras.
La exposición comenzará con una introducción que despierte el interés,
continuará con una serie de ideas concretas, expuestas de modo sencillo y
preciso, y concluirá con un resumen final de lo dicho que estimule la dis-
cusión.
Como en todos los métodos directos, el mensaje transmitido debe ser in-
formativo y motivador, es decir, debe ser un mensaje persuasivo. Ade-
150 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

más, se darán instrucciones sobre «cómo hacer» para pasar a la acción.


Es conveniente citar experiencias y anécdotas personales durante la di-
sertación, ya que contribuye a la amenidad de la charla.
También es aconsejable la utilización de ayudas audiovisuales (diapositi-
vas, filminas, franelograma, proyecciones con retroproyector, etc.) para
clarificar y fijar ideas.
Al final de la charla, hay que conceder siempre un tiempo destinado al
diálogo o coloquio. Toda charla en la que sólo hable el encargado de
darla es, desde el punto de vista formativo, no sólo estéril, sino también
perjudicial. Cuando el oyente no puede solicitar aclaraciones o manifestar
sus dudas u opiniones, se engendra un sentimiento de frustración que
puede desencadenar una actitud hostil hacia el orador y los principios que
pretende inculcar.
La charla, como la conferencia, debe ser hablada y no leída, ya que la lec-
tura no permite el contacto con el público ni la apreciación de sus reac-
ciones. El orador debe identificarse totalmente con su auditorio, y mante-
ner permanentemente su atención, lo cual no se consigue con la lectura de
un texto escrito.
Es importante efectuar una evaluación final de la charla.
Los puntos más importantes a valorar son:
— Características y adecuación del local.
— Número de personas asistentes.
— Interés y atención del auditorio,
— Preguntas más interesantes efectuadas por los asistentes.
Este último aspecto es de especial interés, ya que nos permitirá conocer
aquellos conceptos o ideas que son de mayor interés por parte del audito-
rio, así como aquellos problemas o aspectos que son de más difícil
comprensión y deberán merecer atención especial en charlas posteriores.
f ) Cuando un mismo tema va a ser desarrollado por diferentes oradores, es
muy importante unificar los criterios y la exposición de los conceptos.
En los grupos sociales de las colectividades, existe una intensa interacción
entre las personas, y las ideas circulan rápidamente en su interior. Si las
ideas procedentes de diferentes conferenciantes son discordantes, se pro-
duce una sensación de frustración entre los integrantes del grupo, lo cual
es nefasto para la educación sanitaria.
Por ello es conveniente que los Departamentos de Educación Sanitaria de
los servicios de salud, elaboren los guiones de los temas que van a ser de-
sarrollados en forma de charla por lo médicos primarios y otros agentes
de la comunidad. Así se ha hecho, por ejemplo, en el Servicio de Promo-
ción de la Salud del Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la
Generalitat de Catalunya, habiéndose elaborado una serie de «guiones de
educación sanitaria» sobre los principales temas sanitarios que son objeto
de programas concretos por parte del Departamento.
Resumiendo, podemos decir que la charla es un buen método para la edu-
cación sanitaria de grupos sociales organizados a nivel primario o local, y uno
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 151

de los métodos a utilizar por el personal de asistencia primaria y por el perso-


nal sanitario local en el desarrollo de su labor educativa.

DISCUSIÓN EN GRUPO

La reunión de pequeños grupos (12-15 personas) y la discusión entre sus


miembros, moderada por un líder, con el fin de tratar un problema y lograr
una solución que no debe estar prefijada de antemano, pero que, al haber sido
tomada por acuerdo general, es probable que sea más aceptada y seguida que
una decisión tomada individualmente, es una práctica muy utilizada hoy en
día en diferentes ámbitos y profesiones 12. Entre ellos cabe citar la enseñanza,
la educación sanitaria, la psicoterapia de grupo, la formación de equipos, el
desarrollo organizativo, la organización comunitaria y la clarificación de va-
lores. También ha demostrado ser un buen método para el adoctrinamiento
político, y con este fin ha sido utilizada en China, al mismo tiempo que para la
educación sanitaria ".
El estudio científico de la discusión en grupo como método de enseñanza,
se remonta a los años 30, cuando el psicólogo Kurt Lewin 14 inició el estudio
del valor de los pequeños grupos de discusión para la enseñanza y aprendizaje
y, en especial, para el cambio de actitudes y conductas.
Numerosos estudios controlados efectuados desde entonces, han de-
mostrado la superioridad de la discusión en grupo sobre la clase y la charla co-
mo método de educación sanitaria3,5,6,8,12,15. Bond16,17, en un estudio que ha
pasado a ser un clásico, demostró ya en 1956 la superioridad de la discusión-
decisión sobre los otros métodos de educación sanitaria de grupos para conve-
cer a las mujeres para que se autoexaminarán mensualmente las mamas en
busca de bultos ignorados, y para que se sometieran a exámenes médicos pe-
riódicos. Evaluaciones efectuadas trece meses después de la realización del
programa de educación sanitaria, demostraron diferencias significativas entre
el grupo de discusión y el grupo que sólo asistió a una charla. Si bien la ad-
quisición de conocimientos de salud parece ser semejante en todos estos méto-
dos, la discusión en grupo aventaja a los demás en el logro del cambio de acti-
tudes y hábitos (Kauffmann)18. Radke19, en un estudio llevado a cabo en
850 estudiantes de B.U.P., demostró claramente la ventaja de la discusión
sobre la clase en la mejora de los hábitos dietéticos de los estudiantes, median-
te evaluaciones efectuadas a las dieciséis semanas del desarrollo de la activi-
dad educativa.
Hoy en día, la discusión en grupo está considerada como el más eficaz de
los métodos de educación sanitaria de grupos 2,3,4,5,6,8,12, siendo un método es-
pecialmente apreciado por las escuelas italiana5,6 e inglesa8. Es el método más
democrático de modificación de las actitudes y conductas de salud, ya que en
él los educandos se enseñan a sí mismos y se convencen entre sí.
La exposición de las opiniones de los diferentes miembros del grupo, per-
mite una confrontación de sus ideas y una complementación de los distin-
tos puntos de vista sobre el asunto tratado4. Las ideas expuestas por los
miembros del grupo son sometidas a juicio y valoración, de tal forma que las
inconsistentes son rápidamente desechadas muchas veces por el propio exposi-
152 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

tor, el cual se da cuenta de su poco valor mientras las expone, o, lo que es más
frecuente, después de oír a los demás4. El juego de ideas y conceptos entre los
miembros del grupo, mejora la comprensión del problema y hace que las
nuevas conductas de salud sean aceptadas con facilidad.
Si son bien conducidas estas discusiones en grupo, son el más completo de
todos los métodos que se basan en la comunicación verbal del pensamiento.
Permiten a cada uno de los participantes tomar conocimientos de hechos e
ideas presentados desde puntos de vista muy diferentes del suyo, darse cuenta
de errores del comportamiento y de interpretación cometidos por otras perso-
nas, precisar su propia opinión en relación con las informaciones comunica-
das, y expresar sus ideas y sentimientos. También permiten elaborar y hacer
aprobar un plan de acción para el grupo, lo cual tiene la ventaja de dar más
confianza a sus miembros, quienes se sentirán alentados a modificar sus hábi-
tos de comportamiento2,3.
De todas formas, para que su eficacia sea óptima, esta técnica educativa
ha de cumplir los siguientes requisitos8: El tema debe ser del interés de los
educandos, los cuales deben conocerlo, aunque sea superficialmente, antes de
iniciarse la discusión. Además es preciso que tengan un cierto nivel de inteli-
gencia e instrucción, así como una cierta capacidad de exponer ideas y de de-
fenderlas una vez expuestas. Debe tratarse de personas predispuestas a la dis-
cusión, es decir, que no sean tímidas. A ser posible, el grupo no debe ser ni
muy pequeño ni muy grande. El número ideal es el de 12-15 personas, para
que todas ellas tengan oportunidad de intervenir en la discusión.
La discusión en grupo es el procedimiento ideal para la educación sanitaria
de jóvenes en problemas de salud específicos de su edad (educación sexual, en-
fermedades venéreas, etc.), de trabajadores de la industria en sus riesgos es-
pecíficos (accidentes laborales, riesgos tóxicos de los ambientes de trabajo,
etc.) y de pequeños grupos de la comunidad, tales como: mujeres embara-
zadas (educación prenatal) y madres de familia (cuidados a los niños), por
ejemplo 1,8.
En la discusión en grupo debe existir un director o animador y un
reportero4.
La labor del reportero es, simplemente, la realización de un resumen de la
marcha de la discusión y el informe final, con las conclusiones a que se ha lle-
gado durante la misma.
El animador debe reunir al grupo unos días antes para comunicar a sus
miembros el tema que va a ser objeto de discusión para que puedan preparar-
se. Como es lógico, es fundamental que el tema sea del interés de todos los
participantes. Una vez comenzada la reunión, debe hacer una breve introduc-
ción y exponer ordenadamente los diferentes puntos del tema que se irán con-
siderando sucesivamente. A continuación promoverá la intervención de los
miembros del grupo, quedando él en segundo plano, pero manteniéndose
siempre a la expectativa para actuar como moderador en la discusión. En la
discusión en grupo como técnica de educación sanitaria, el agente educativo
(enfermera, médico, trabajador social, etc.), debe adoptar el rol de anima-
dor8. En este caso, además de ser un buen educador sanitario, para lo cual
debe conocer y aplicar las reglas básicas de la enseñanza-aprendizaje (tener
objetivos educativos claros, conocer a fondo el tema y, tener una prepara-
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 153

ción adecuada para la exposición y el diálogo) debe ser un buen animador de


grupos8. Carriere20, después de analizar las cualidades que diversos auto-
res21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31 atribuyen a un buen animador de grupos, clasifica las
funciones del animador de un grupo de discusión en cuatro grandes grupos:
Clarificación, estimulación, control y mantenimiento de un clima favorable.
Clarificación
1. Promover una definición común de los objetivos perseguidos, de la
orientación que se va a dar al grupo, y del vocabulario que se emplea;
verificar hasta qué punto los miembros tienen una percepción común
del problema
2. Reformular o volver a plantear en otros términos la intervención de
un participante; explicarla e ilustrarla con un ejemplo, en especial si
se cree que la intervención no ha sido interpretada del mismo modo
por los diferentes miembros.
3. Enlazar las intervenciones entre ellas; clarificar las semejanzas y las
diferencias entre las ideas expresadas; poner de relieve las inconsis-
tencias aparentes; relacionar las intervenciones sucesivas entre sí y
con la línea general de las ideas expresadas por el grupo.
4. Hacer una pausa y puntualizar; resumir las diferentes ideas de-
sarrolladas hasta el momento; volver a analizar las etapas seguidas en
la evolución de la discusión; delimitar las diferentes corrientes de ba-
se; sugerir una nueva orientación si ha lugar.
Estimulación
5. Cuestionar, formular preguntas al conjunto de participantes rela-
cionadas con el problema discutido; provocar cambios si ha lugar.
6. Suscitar la participación de individuos concretos bajo la forma de
preguntas o provocando respuestas reflejas.
7. Estimular la discusión y reanimarla, poniendo énfasis en las ideas ya
emitidas, haciendo de «abogado del diablo».
8. Valorar la marcha de la discusión, poniendo de relieve el objetivo co-
mún, el progreso y la utilidad de los cambios, etc.

Control

9. Mantener las discusiones dentro del marco propuesto; entroncar, en


la medida que sea posible, las discrepancias aparentes al problema
central.
10. Proponer, si es necesario, procedimientos de discusión; recordar
las pautas convenidas (ejemplo: duración de la discusión) o tácitas
(ejemplo: no hablar más de uno a la vez).
11. Favorecer que todos tengan iguales oportunidades de participar; fre-
nar a aquéllos que tienen tendencia a monopolizar; facilitar las inter-
venciones empezadas por los «silenciosos».
12. Restablecer un mínimo de orden y de coherencia en los momentos de
154 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

confusión o de excitación, canalizando la atención del grupo sobre


un punto común; cuando se producen disenciones motivadas por
discrepancias entre dos puntos de vista opuestos y cuya simple expo-
sición no es suficiente para su aclaración, el animador debe intervenir
haciendo un resumen de la cuestión tal y como se encuentra en el mo-
mento, exponiendo claramente el punto en litigio, y procurando des-
componerlo en varias partes para estudiarlas sucesivamente y tratar
de llegar a un acuerdo sobre la totalidad del problema; si es necesa-
rio, debe hacer de «agente de circulación» en momentos de tensión.

Mantenimiento de un clima favorable.


13. Atribuir un interés semejante a las intervenciones de cada participan-
te. Evitar que el grupo ignore o rechace prematuramente una idea
emitida.
14. Tomar en consideración los sentimientos personales que los
miembros experimentan en el curso de la discusión, y facilitar su
expresión, si ha lugar.
15. Tomar nota de ciertas observaciones sobre el desarrollo de la discu-
sión, e invitar al grupo, en el momento propicio, a hacer una pausa
para evaluar su forma de trabajo, y su grado de satisfacción.
16. Guiar al grupo de forma constructiva y segura frente los conflictos;
clarificar, si ha lugar, las fuentes de tensión; distinguir dentro de las
diferencias de opinión el contenido de las ideas y la carga agresiva
que pueden llevar asociada. Procurar que los acuerdos adoptados lo
sean por unanimidad, ya que, de no ser así, no son válidos, pues no
representan la opinión unánime del grupo. Muchas veces es difícil
conseguir la aquiescencia de todos los miembros del grupo. El anima-
dor debe, entonces, esforzarse para que se llegue a la unanimidad,
analizando los puntos en discusión y aportando nuevas ideas que
contribuyan a hallar la solución.

Métodos indirectos
Utilizan la palabra hablada o escrita, o la imagen, pero interponiendo
entre los educandos y los educadores una serie de medios técnicos, los medios
de comunicación de masas.
Los medios de comunicación de masas utilizados en la acción indirecta son
fundamentalmente de tres órdenes: Visuales (carteles, folletos, cartas circu-
lares, periódicos), sonoros (la radio) y mixtos audiovisuales (cine, video, tele-
visión)1.
Con estos medios de comunicación, a diferencia de los métodos directos,
no hay una relación cara a cara entre el educador y el educando, lo cual hace
que no sea posible el reflujo de la información, con lo que la eficacia de la
comunicación es menor 1,2,3.
También se diferencian de los métodos directos por el número relativa-
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 155

mente elevado de personas que alcanzan, y por el hecho de que los mensajes
no pueden ser diferenciados o específicos para cada grupo de «población ob-
jeto», definido por sus necesidades educativas y por su capacidad de aprendi-
zaje específicas5,6. Además, por lo general, el grupo o colectivo receptor hace
muy poco o ningún esfuerzo para recibir el mensaje, lo cual le resta eficacia6.
Una última diferencia con los métodos directos es que en la comunicación
de masas los mensajes deben ser relativamente simples y tratar un solo tema
que forme una sola «unidad de información o educación»6. Los mensajes
educativos complejos deben transmitirse, a ser posible, mediante los métodos
directos2.
Todo ello hace que los medios de comunicación de masas sean considera-
dos como medios relativamente ineficaces de información y educación sanita-
ria, lo cual no es contradictorio con el hecho de que en términos de economía
de escala, sean considerados, por lo general, como muy eficientes por el bajo
coste económico por individuo alcanzado 12.
La cuestión de la eficacia de estos medios como métodos de educación sa-
nitaria, es decir, para incidir positivamente sobre las conductas de salud, ha si-
do muy controvertida. Tal como hemos visto ya en el capítulo 6, algunos
autores y ciertos gobiernos han preconizado el uso masivo de los medios de
comunicación de masas para persuadir a la población a que adopte conductas
positivas de salud32. Según estos autores, las mismas técnicas utilizadas por
las firmas de publicidad para promocionar y vender lo productos comerciales
de sus clientes, podrían utilizarse para promocionar los estilos de vida salu-
dables. Si la población puede ser persuadida para que compre una determina-
da marca de cigarrillos, de coches o de cepillos de dientes, ¿por qué no utilizar
las mismas técnicas para convencerles de que acudan a vacunar a sus hijos, a
practicarse exámenes periódicos de salud o para que dejen de fumar?32.
Este razonamiento falla, tal como hemos analizado ya en el capítulo 6,
porque no es lo mismo promocionar productos comerciales que cambiar los
estilos de vida insanos". Mientras que la publicidad de los productos comer-
ciales sólo pretende, por lo general, que el consumidor compre un determina-
do producto de entre los existentes en el mercado (el de la casa comercial que
financia la campaña), la educación sanitaria pretende cambiar conductas y es-
tilos de vida que muchas veces son gratificantes, que llevan practicándose des-
de hace muchos años, y cuyo cambio suele ser doloroso o molesto 12,33. Como
hemos señalado ya anteriormente al tratar de la teoría de la modificación de
los comportamientos de salud, estos cambios son muy difíciles de lograr sólo
con la comunicación persuasiva de masas33.
En un artículo que ha pasado a ser clásico en Salud Pública, y cuyas
conclusiones siguen siendo válidas a pesar de los años transcurridos, Griffiths
y Knuson34 señalaron que, en el campo de la educación sanitaria, los medios de
comunicación de masas tienen los siguientes efectos:
Incrementan los conocimientos de la población sobre el tema. Es decir,
son útiles para informar y sensibilizar a los grupos y colectivos sobre el hábito
nocivo que pretendemos cambiar o las conductas positivas que queremos pro-
mover.
Refuerzan las actitudes previamente sostenidas, pero no sirven para cam-
biar las actitudes contrarias firmemente arraigadas.
156 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Pueden dar lugar a cambios de conducta, pero sólo cuando ya existe una
predisposición previa a la acción. De todas formas, se acepta, por lo general,
que los cambios de conducta, por lo menos los cambios sostenidos o perma-
nentes, en la mayoría de los casos no se producen después de la recepción de
un mensaje de un medio de comunicación de masas, sino como consecuencia
de la presión del grupo, del contacto directo con un agente de educación sani-
taria (médico, enfermera, asistente social, etc.) o como consecuencia de una
experiencia personal (un episodio agudo de bronquitis en un fumador) o de los
convivientes próximos (cáncer de pulmón de un familiar o de un amigo, por
ejemplo) relacionada con el hábito33. El efecto sobre las personas ya predis-
puestas a la acción no debe, sin embargo, menospreciarse. Cuando a princi-
pios de la década de los 70 se detectaron sendos cánceres de mama en las espo-
sas del presidente Ford y del vicepresidente Rockefeller, y los medios de comu-
nicación de masas dieron a conocer el hecho a la población, se produjo un im-
portante incremento en el número de exámenes de salud y de mamografias en
las mujeres americanas, detectándose un cierto número de cánceres de mama
en fase inicial. El efecto de este mensaje, no obstante, fue sólo temporal, y, al
cabo de un tiempo, la situación en cuanto a estas prácticas se normalizó hacia
los niveles previos a los hechos que las motivaron.
No obstante lo anteriormente citado, ciertas experiencias recientes, algu-
nas de ellas estudios controlados, parecen confirmar una cierta eficacia de los
medios indirectos de educación sanitaria en la modificación de los estilos de
vida de la población.
John W., Farquar35,36, responsable del programa de prevención de enfer-
medades cardiovasculares de Stanford (California), realizó hace unos años
la evaluación de la eficacia de los métodos de educación para la salud, en un
programa efectuado en varias localidades del Norte de California. En su estu-
dio ha observado que, en el primer año del programa, los métodos directos
fueron más eficaces que los indirectos, evaluando esta eficacia en forma de co-
nocimientos, actitudes y hábitos inculcados a los dos grupos de localidades,
unas recibiendo instrucción personal, y otras a través de medios de comunica-
ción social. En el segundo año, sin embargo, la evaluación dio resultados se-
mejantes en los dos grupos. Ello probaría que la educación directa produce
efectos más inmediatos, pero, a la larga, la educación masiva sería igualmente
útil por lo menos en las comunidades altamente desarrolladas como la ameri-
cana. De todas formas, en los países subdesarrollados y en las bolsas de baja
renta de los desarrollados, serían mas recomendables los métodos directos.
Los trabajos de Haneman37 con los medicamentos y de Blane38 con el al-
cohol, demostraron también, de forma fehaciente, que el impacto de la estra-
tegia educativa que utilizan los medios de comunicación de masas, es siempre
mayor cuando estos medios se combinan con la comunicación interpersonal
que cuando se utilizan aisladamente. De todas formas, las campañas que sólo
utilizan estos medios35,36,37,38 tendrían, para estos autores, un cierto valor, aun-
que los cambios conductuales no se apreciarían de forma inmediata, sino a
medio plazo (6 meses, 1 año después).
La experiencia del programa de prevención y control de las enfermedades
cardiovasculares de North Karelia en Finlandia, en el que se han utilizado con
gran profusión los medios de comunicación de masas, en especial la televisión,
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 157
39
ha sido también muy positiva . Las evaluaciones efectuadas recientemente
indican diferencias importantes en lo que concierne al cambio de hábitos insa-
nos que son factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo y alimentación,
principalmente) entre el área de la intervención y las áreas de control.
Para ciertos autores, los cambios producidos recientemente en sentido fa-
vorable en la prevalencia del hábito tabáquico y en el consumo de colesterol y
grasas saturadas de origen animal en la población americana, y el cada vez
mayor número de hipertensos que conocen que lo son y que siguen correcta-
mente las prescripciones terapéuticas y dietéticas de su médico, serían los res-
ponsables del importante descenso en las tasas de mortalidad por enfermeda-
des cardiovasculares que se ha producido en los últimos años en aquel
país40,41. La gran profusión de mensajes transmitidos a través de todos los me-
dios de comunicación de masas, en especial los periódicos, la radio y la televi-
sión, no serían ajenos a estos cambios, según estos autores40,41.
De todas formas, la mayoría de expertos siguen pensando que los métodos
indirectos por sí solos no modifican conductas de salud, por lo menos de for-
ma importante y duradera, sino que solamente informan y sensibilizan a la
población sobre el tema42. En general, los medios de comunicación de masas
tienen un mayor impacto sobre el área cognitiva que sobre la actitudinal y
conductual. Los cambios de conducta son difíciles de conseguir mediante las
estrategias que sólo utilizan los medios de comunicación de masas43. El cam-
bio de conducta se haría por la presión del grupo o por la acción directa de un
agente de educación sanitaria en la población previamente sensibilizada33,34.
En cualquier caso, aunque siempre que sea posible se preferirán los méto-
dos directos, la O.M.S. recomienda utilizar todos los medios posibles para ha-
cer llegar los mensajes de salud a la población2. Precisamente los medios indi-
rectos se recomiendan especialmente al principio de los programas, para infor-
mar, interesar y sensibilizar a la población sobre el tema45,46.
Un último punto a considerar, es el de la elección de uno u otro medio para
el desarrollo a nivel operativo de la campaña de información y educación sani-
taria, la cual, como es lógico, debe realizarse en función de las ventajas e in-
convenientes específicos de cada medio. Engel y otros47 han efectuado re-
cientemente una importante revisión de las características de los diferentes
medios. Estas características permiten al educador sanitario elegir los más idó-
neos según los objetivos del programa a desarrollar. En el cuadro n.° 11 toma-
do de Green 12, se presenta una clasificación de los medios de comunicación
de masas utilizables en educación sanitaria efectuada en base a criterios de
«selectividad», «coste por persona expuesta», «grupo socioeconómico más al-
canzado», «complejidad posible del mensaje» y «eficacia por persona expues-
ta».

1. CARTELES

Son uno de los medios más utilizados para la propaganda y educación sa-
nitaria.
Su principal función es la de atraer la atención de un modo intenso y rápi-
do sobre un asunto, aunque no sólo deben informar, sino que también deben
158 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

inducir a seguir una línea de conducta4. Su texto muchas veces es una invita-
ción a la acción en un sentido determinado («deje de fumar», «vaya a vacunar
a su hijo», etc.).
Es fundamental que el cartel exponga una sola idea, clara, concisa e incisi-
va, para no perder eficacia ni provocar confusiones4.
Deben instalarse en lugares visibles y estratégicos en exteriores (vallas) o en
interiores (escuelas, centros sanitarios, empresas, etc.).
El elemento principal del cartel es el color (atrae la atención de los que lo
ven). Los colores deben ser llamativos y bien combinados, con objeto de que
despierten el interés por el tema en los que lo vean y provoquen el estado de
ánimo que queremos impulsar.
El segundo elemento por orden de importancia es el dibujo, que debe ser
atrayente y adecuado al tema, de modo que con una sola mirada permita
comprender la idea que se pretende transmitir.
Por último, el texto o leyenda, que ha de ser lo más breve posible (un grito
en la pared) y terminante, de tal forma que cualquier persona lo capte fácil-
mente al pasar.
Por lo directo del impacto que producen en el individuo, son muy utiliza-
dos, junto con la radio y la televisión, al inicio de las campañas y programas
de información y educación sanitaria, con el fin de llamar la atención y des-
pertar el interés en el tema1.

2. FOLLETOS

Los folletos son publicaciones sencillas dirigidas al público, que tratan,


por lo general, un tema específico. Los Departamentos de educación sanitaria
de los servicios de salud confeccionan y editan también otras publicaciones de
mayor o menor complejidad (guiones, manuales) dirigidas a los agentes de
educación sanitaria de la comunidad, pero en este caso no se trata de medios
educativos, sino de formación de personal.
Como todos los medios educativos, los folletos tienen ventajas e inconve-
nientes.
Entre las ventajas más importantes son de destacar las siguientes 1,2,3,4,5,6,12,48.
Son muy versátiles. Se pueden utilizar con diversos fines, y, adaptando
convenientemente su contenido, pueden servir para diferentes clases de públi-
co, de acuerdo con sus necesidades y niveles de instrucción.
El mensaje no es puntual como el de la radio y la televisión, sino que per-
manece. De ahí que su contenido pueda ser asimilado individualmente por el
lector a su propio ritmo.
Constituyen un complemento eficaz de los otros medios de comunicación,
tanto directos (se pueden entregar en el curso de la entrevista sanitaria o a los
asistentes a una charla de educación sanitaria) como de los indirectos (carte-
les, prensa, radio, televisión). En ambos casos son especialmente útiles para
ampliar la información y motivación ya transmitidas, y sobre todo para ins-
truir al educando sobre cómo hacer para pasar a la acción.
Por último, una gran ventaja de los folletos es que si las series de produc-
ción son grandes, el coste por unidad es bajo.
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 159
160 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Entre los inconvenientes, los más importantes son los siguientes 1,2,3,4,5,6,48.
Sólo son aptos para el público alfabetizado. En nuestro medio, el grado de
alfabetización de la población joven es elevado, prácticamente del 100%, pero
no debemos olvidar que entre la población adulta y, sobre todo entre los an-
cianos, y, en especial en el medio rural y en los suburbios de la grandes cuida-
des que han recibido un importante contingente de inmigrantes de este medio
durante los años 50 y 60, la proporción de analfabetos o de personas pobre-
mente alfabetizadas es todavía importante.
La distribución es difícil y costosa, ya que los puntos donde deben estar a
disposición de la población (escuelas, centros de asistencia primaria, farma-
cias, etc.) son muy numerosos. Además está el problema de la reposición del
material. Los folletos, a diferencia de los carteles que una vez colocados no re-
quieren mayor atención, necesitan de un cuidado constante por parte de los
responsables de los Departamentos de educación sanitaria, para que todos los
puntos de distribución reciban de forma continuada la reposición del material
que se vaya agotando.
En cuando a diseño y contenido, deben tenerse en cuenta los siguientes re-
quisitos para que su eficacia sea óptima y los recursos empleados en su elabo-
ración y distribución sean rentables.
El texto deber empezar con una introducción, seguir con el desarrollo del
tema, y terminar con un resumen y conclusiones. A ser posible será breve, pe-
ro de extensión suficiente para cubrir los objetivos que se le hayan marcado.
El lenguaje y el contenido deberán adaptarse al tipo de público al que va di-
rigido. También es muy importante cuidar la claridad de la exposición. En la
redacción del mensaje son muy importantes la concreción y la exactitud. Ade-
más se cuidará la unidad y armonía del texto, así como el tipo de letra, el dibu-
jo y el color.
Como en el cartel, el diseño es fundamental. La forma de díptico o trípti-
co, es la ideal. En la portada es conveniente que figure el mismo dibujo o
fotografía utilizados en el cartel o carteles del programa educativo en cues-
tión.
Con objeto de que el folleto sea eficaz y su rendimiento sea óptimo, es con-
veniente no distribuirlos masivamente, sino solamente a aquellas personas que
previamente estén interesadas en el tema. Por ejemplo, el Departamento de
Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya, cada vez que lanza
un programa de promoción de la salud, abre un apartado de correos al que
pueden dirigirse, en solicitud de folletos, todas las personas que, como conse-
cuencia de los mensajes recibidos a través de los carteles, de la radio o de la te-
levisión, hayan quedado sensibilizadas. También se establecen depósitos de
folletos en los centros sanitarios y en las escuelas, para que sean entregados a
aquellas personas interesadas en el tema que lo soliciten. La distribución masi-
va de folletos puede ser muy eficaz como medio propagandístico de un
programa, pero no es útil como medio de educación sanitaria, ya que las per-
sonas que previamente no hayan sido sensibilizadas e interesadas en el tema ni
siquiera los leerán.
En la evaluación de la eficacia de los folletos, parece que es fundamental el
nivel de instrucción de los lectores. Tones49, en un estudio efectuado en un
hospital inglés, comprobó que el contenido de los folletos sólo era comprendí-
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 161

do por el 40% de los pacientes ingresados, casi todos ellos con un buen nivel
de instrucción.

3. CARTAS CIRCULARES

El correo individualizado es el más selectivo de todos los métodos indirec-


tos de información y educación sanitaria 12.
En Estados Unidos se utiliza mucho por los Servicios de Salud Pública pa-
ra informar sobre temas de salud, y por las Organizaciones de Mantenimiento
de la Salud (H.M.O.) para informar y educar a sus pacientes50. Estas Organi-
zaciones disponen incluso de programas informatizados, mediante los cuales
se remiten periódicamente cartas circulares a sus clientes como recordatorio
de la proximidad de la fecha de nuevos exámenes periódicos de salud y para
informar y educar a sus pacientes sobre los factores de riesgo conductuales
descubiertos durante estos exámenes.
Las cartas circulares son de especial valor cuando se remiten a individuos,
familias o grupos motivados por el tema sobre el que tratan de informar o
educar1.
Los servicios médico-sanitarios en las escuelas las utilizan mucho para co-
municar a los padres instrucciones sobre contingencias epidemiológicas o
sobre subprogramas de salud escolar que van a ponerse en marcha (por
ejemplo, de higiene dental, de alimentación y nutrición, de prevención de acci-
dentes, etc.)11.
Desde la puesta en marcha del Plan de Vacunación Continuada para la
ciudad de Barcelona, el Director del Instituto Municipal de Higiene remite a
los padres de todos los niños nacidos en Barcelona un carnet de vacunaciones
al que acompaña una circular en la que se señala la conveniencia de que vacu-
nen y revacunen correctamente a su hijo de acuerdo con el calendario, indi-
cando los centros de vacunación a los que pueden acudir51.
Igualmente, desde el 1.° de marzo de 1983, el Presidente de la Generalitat
de Catalunya remite a los padres de todos los niños nacidos en Catalunya el
libro «Consejos de Puericultura», acompañado de una carta personal en la
que se les felicita por el nacimiento de su hijo y se les recomienda sigan los
consejos contenidos en el libro, con el fin de proteger y fomentar la salud de
su hijo.
En general, el correo individualizado es considerado como un medio muy
eficaz, aunque el coste por persona expuesta es relativamente elevado 12.

4. LA PRENSA

La prensa es uno de los medios de comunicación social que más influyen


sobre las opiniones y comportamientos humanos. De ahí que no pueda ser ol-
vidada al desarrollar un programa de información y educación sanitaria y, en
general, cuando se trata de dar al público avisos o noticias sobre temas de sa-
lud.
Una de las ventajas de los periódicos y revistas sobre los otros medios es
162 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

que en sus páginas pueden insertarse avisos y anuncios sobre cuestiones de sa-
lud. Estos anuncios pueden insertarse en muy poco tiempo, lo cual tiene su
importancia en situaciones de epidemias verdaderas o de pánico colectivo pro-
vocado por una supuesta epidemia52.
Otra ventaja es que en su interior pueden incluirse folletos o publicaciones
sobre temas de salud con objeto de que lleguen a manos de los suscriptores o
personas que compran el periódico53.
Muchos periódicos tienen un ámbito local, lo que hace que los anuncios o
noticias puedan diseñarse de acuerdo con los problemas, características o inte-
reses específicos de la población objetivo.
Los periódicos tienen la ventaja sobre los demás medios impresos de que
dan lugar a mayor comprensión y retención del mensaje, en especial si se trata
de mensajes detallados. También permiten la repetición diaria o periódica del
mensaje, hasta que se considere que, a base de recordatorios, el mensaje ha
producido el efecto deseado.
Un inconveniente de los periódicos y revistas es que, a menos que sean es-
pecializados, no llegan con facilidad a los adolescentes. Kline53 pudo compro-
barlo en un estudio efectuado sobre el alcohol y la planificación familiar en
los adolescentes.
En relación con la prensa, hay que tener presente que como el cine y la tele-
visión, muchas veces no sólo no actúan como medios positivos de educación
sanitaria, sino que su influencia es negativa sobre la salud. De hecho, el mayor
peligro de la prensa es el sensacionalismo que muchas veces alarma a la
población1. Así, en los últimos tiempos aparecen con frecuencia noticias y co-
mentarios en los periódicos (sobre brotes de meningitis, por ejemplo) que
causan pánico a los padres y fuerzan, a veces, a las autoridades sanitarias a
adoptar medidas preventivas que no son necesarias, tales como la quimiopro-
filaxis masiva. Otras veces se publican noticias sobre curaciones, sin que ha-
yan sido contrastadas científicamente, lo cual crea falsas expectativas entre los
enfermos, con los consiguientes efectos negativos a medio y largo plazo. Por
todo ello es conveniente que los periodistas se asesoren debidamente en los
servicios sanitarios oficiales, antes de dar a la luz pública noticias relacionadas
con la salud que puedan ser conflictivas. No se trata en absoluto de coartar la
libertad de prensa, sino, simplemente, de rendir culto a la verdad científica.
En la prensa se pueden publicar noticias, comentarios, entrevistas o
artículos de divulgación, en relación con la salud. Las noticias informan, es
decir, dan cuenta de los hechos de forma objetiva, sin intentar persuadir a na-
die. Los otros géneros, además de transmitir información, también pueden
motivar al lector sobre el tema en cuestión, con objeto de persuadirle a que ac-
túe en la forma más beneficiosa para su salud. Como es lógico, en los comen-
tarios y artículos de prensa, es conveniente incluir las instrucciones sobre có-
mo hacer para pasar a la acción, hecho por lo demás fácil en este medio, ya
que permite descripciones detalladas.
Algunos periódicos tienen secciones permanentes dedicadas a la salud o a
la educación sanitaria que son muy correctas. La página dominical de la Van-
guardia es modélica en este género, aunque algunas veces aborda temas dema-
siado especializados, interesantes para el médico, pero de poco valor para la
población.
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 163

Las revistas periódicas son, en la actualidad, medios de comunicación de


masas bastante selectivos. Pueden aprovecharse para introducir en sus pági-
nas mensajes educativos de interés para sus lectores. De especial interés para
la educación sanitaria en general y, sobre todo, para la educación sanitaria en
salud maternoinfantil, son las que tienen clientela femenina. A través de ellas
pueden transmitirse a las madres mensajes de salud sobre cuidados a los ni-
ños, prevención de accidentes en el hogar, alimentación y nutrición, economía
doméstica, etc. Algunas de estas revistas tienen una sección permanente dedi-
cada a consultorio sobre temas de salud. Como es lógico en estos casos, es
conveniente que la sección esté asesorada por un médico especialista en educa-
ción sanitaria, con objeto de que las respuestas sean veraces, y el mensaje edu-
cativo sea aprovechado por todas las lectoras de la revista y no sólo por la que
ha formulado la pregunta. Un ejemplo modélico de este tipo de educación sa-
nitaria son la revista francesa «Jours de France» y la italiana «Annabella». La
primera publica en cada número un artículo de educación sanitaria sobre te-
mas de actualidad. La segunda tiene una sección de preguntas y respuestas pa-
ra las lectoras, llevada con gran habilidad, de tal forma que en cada respuesta
a una pregunta concreta van implícitos mensajes de salud útiles para todas las
lectoras.
En cualquier caso, al escribir para la prensa es conveniente observar las si-
guientes reglas48,54.

1. La información debe ser organizada y tener unidad y coherencia.


2. Se deben utilizar palabras incorporadas al lenguaje usual, las que co-
noce todo el mundo.
3. Se preferirán las palabras cortas, de poco número de sílabas.
4. Se procurará expresar cada idea con el mínimo de palabras posible.
5. Como máximo se expondrán dos ideas en cada oración.
6. La redacción se hará en oraciones cortas, con no más de 20 palabras
por oración.
7. A ser posible, los párrafos serán cortos.
8. Se usarán referencias personales siempre que sea posible.
9. Se procurará usar más verbos que sustantivos.
10. Se usarán pocos adjetivos y adverbios.
11. Siempre que sea posible, se utilizarán las voces activas de los verbos.
12. Las abreviaturas y símbolos poco corrientes serán evitados en lo po-
sible.
13. Las ideas importantes es conveniente subrayarlas utilizando letra itá-
lica.
14. Las palabras difíciles es conveniente definirlas (la definición puede ir
entre paréntesis).
15. Es importante acompañar el texto con ilustraciones, fotografías, grá-
ficos, etc., que, además de aportar información, llaman la atención del lector.
16. La información debe presentarse según una secuencia lógica, ya que,
en caso contrario, el lector pierde el interés.
17. Los puntos importantes deben ser resumidos al final en párrafos cor-
tos. Ello ayuda al lector a retener la información.
164 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

5. LA RADIO

La radio es el medio de comunicación de masas de mayor cobertura, pues-


to que llega prácticamente a todos los hogares. También se escucha mucho en
los automóviles, oficinas y fábricas. Esta gran capacidad de cobertura, inclu-
so superior a la de la televisión, es su principal ventaja52. A ello hay que aña-
dir la transportabilidad del receptor, lo que hace que sea un medio cuyos men-
sajes pueden recibirse en prácticamente cualquier lugar.
En los últimos tiempos, las emisoras de radio se han especializado, habién-
dose convertido en un medio bastante selectivo, con gran variedad de progra-
mas para las más diversas audiencias52. Ello permite la emisión de mensajes
educativos específicos de acuerdo con los problemas y las necesidades de edu-
cación sanitaria del tipo de oyentes predominantes. En Barcelona, incluso te-
nemos una emisora especializada en la transmisión de noticias, comentarios y
programas sobre salud (Radio Salud), que parece tiene un cierto nivel de
audiencia.
Una importante ventaja de la radio es que el oyente no debe poseer ningu-
na capacidad especial para recibir el mensaje, a diferencia de lo que ocurre
con los medios impresos, para cuya comprensión el educando debe saber leer
y tener un cierto nivel de instrucción6. El único requisito que debe poseer el
oyente de la radio es conocer la lengua, lo que hace que este medio sea muy
eficaz para hacer llegar mensajes sencillos de salud a los grupos sociales menos
favorecidos6.
Entre los inconvenientes de la radio cabe citar que es un medio que no sirve
para enseñar métodos, es decir, para instruir de forma práctica cómo pasar a
la acción de la conducta deseada, por lo que, en general, debe limitarse a in-
culcar conceptos e ideas y despertar el interés de los oyentes por el tema4.
Otro inconveniente es que el mensaje suele ser de corta duración, excepto
en los programas dialogados en forma de discusión entre varios expertos y un
moderador, por lo que los mensajes deben ser repetidos para que tengan efec-
to, sobre todo los de corta duración (cuñas radiofónicas)52.
Aunque la radio tiene la desventaja sobre la televisión de que carece del im-
pacto visual, lo que le confiere menos incidencia entre el público receptor, las
ventajas mencionadas anteriormente hacen que sea un medio a tener presente
en educación sanitaria, sobre todo al comienzo de las campañas masivas de
promoción de la salud, con objeto de informar, concienciar y sensibilizar a la
población sobre el tema. En definitiva, la radio sigue siendo un medio que
tiene indicaciones concretas en educación sanitaria, en especial para incidir
sobre grupos específicos52.
A través de la radio, pueden retransmitirse cuñas radiofónicas, noticiarios,
charlas, programas dialogados, etc.

Cuñas radiofónicas

Se utilizan mucho al comienzo de las campañas de información y educa-


ción sanitarias. Se trata de mensajes breves, al estilo de los que utiliza la pro-
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 165

paganda comercial, que transmiten consejos o recomendaciones médico pre-


ventivas.

Noticiarios
A través de los noticiarios, pueden hacerse llegar al público de forma ame-
na, aprovechando el estilo propio de la radiodifusión, mensajes, noticias o re-
comendaciones de interés sanitario sobre hechos o acontecimientos sanitarios
de actualidad.

Charlas radiofónicas
Estas charlas tiene algunas características peculiares que las diferencian de
las que se dirigen de forma directa a un grupo organizado de la colectividad.
El amplio alcance de la radiodifusión, permite una cobertura de población
muy superior a la de las dirigidas a grupos. Este hecho, que constituye una in-
dudable ventaja, conlleva la ineludible servidumbre de que, aunque el medio
cada día es más selectivo, la población objeto es muy general y, por lo tanto,
de intereses y objetivos muy dispersos.
Las exigencias de una charla radiofónica se pueden resumir en tres puntos:
1.°) Su brevedad ha de ser extrema, nunca debe sobrepasar los 6-7 minutos.
2.º) El lenguaje ha de ser especialmente sencillo, adecuado al tipo de
público al que va destinado, constituido por una masa muy heterogénea, no
siempre preparada en la mayoría de las cuestiones que van a escuchar.
3.°) Puesto que el diálogo es imposible, hay que retener la atención del
radioyente mediante un estilo ameno y un tono atractivo que le mantenga pen-
diente de la emisora y aleje de él la fácil tentación de cambiar de onda. La
charla radiofónica debe huir de convertirse en una conferencia. Hoy en día,
las charlas radiofónicas se utilizan muy poco, ya que son mucho más ágiles los
programas dialogados.

Programas dialogados (entrevistas, sesiones de discusión)


Dentro de este género radiofónico existe un amplio campo para la forma-
ción del auditorio. Algunos de estos programas dialogados incluyen preguntas
en directo sobre las cuestiones tratadas en la entrevista o sobre otros temas.
Este contacto directo con el público, permite un cierto reflujo de la informa-
ción, lo que permite obviar en parte uno de los inconvenientes de la radio, el ser
un medio unidireccional, pero tiene el inconveniente de que, por lo general,
las preguntas suelen ser muy personales, versando sobre casos concretos. De
todas formas, el entrevistador, con un poco de habilidad, puede dar un cariz
general a la respuesta, de tal forma que el mensaje sea útil para la mayoría de
los radioyentes y no sólo para los que formulan las preguntas, casi siempre
mujeres interesadas por la salud de un familiar.
En todos los géneros radiofónicos, el magnetófono constituye un excelente
166 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

medio auxiliar. Gracias a él se pueden transmitir programas en diferido, lo


cual permite corregir los errores y los defectos de dicción.
Para saber si un programa de radio está cumpliendo sus objetivos, Turner
recomienda evaluarlo respondiendo a las siguientes preguntas3:
1) ¿El día y la hora de la emisión son los adecuados para el público con el
que tratamos de contactar?
2) ¿La frecuencia o periodicidad con que se produce el programa es la in-
dicada?
3) ¿La cadena de emisoras elegidas es la conveniente?
4) ¿El vocabulario empleado es comprensible para la audiencia?
5) ¿Los temas tratados coinciden con las necesidades e intereses del
público?
6) ¿La dicción, velocidad, modulación de las voces es la adecuada?
7) ¿En qué medida el público ha asimilado el mensaje?

6. EL CINE Y EL VIDEO

Su gran difusión y la enorme atracción que ejerce sobre las masas, hacen
del cine un medio muy adecuado para educación sanitaria4.
Sus principales ventajas son la posibilidad de presentar los hechos con
gran sensación de realidad, y la capacidad de ampliar imágenes normalmente
no visibles para el ojo humano.
Las películas pueden clasificarse en dos grupos: Documentales y Argu-
méntales.
Las películas documentales pueden proyectarse para complementar
charlas o como proyección simple, pero, en este caso, es conveniente que la
proyección vaya seguida de discusión.
Actualmente existen en el mercado multitud de películas de educación en
salud y sobre los temas más variados (funcionamiento del cuerpo humano,
vacunaciones, enfermedades venéreas, salud mental, etc.).
Estas películas, generalmente de 20-30 minutos de duración, se suelen pro-
yectar a grupos sociales, asociaciones y entidades cívicas, colegios, etc. Tam-
bién pueden incluirse en los circuitos comerciales como preámbulo a la sesión.
Así se ha hecho en algunos países, pero hoy en día se prefiere proyectarlas a
través de la televisión, ya que la cobertura es muy superior.
Películas arguméntales proyectadas en los circuitos comerciales contienen
muchas veces importantes mensajes educativos, sobre todo en relación con
problemas sanitariosociales (dependencias, salud mental, etc.).
Su labor educativa inconsciente sobre el público, será tanto mayor cuanto
más veraz sea el mensaje. Por ello es conveniente que los guionistas de películas
comerciales, que traten temas relacionados con la salud, sean conveniente-
mente asesorados.
El video educativo ofrece todas las ventajas del cine, pero a ellas hay que
sumar su mayor disponibilidad y sencillez de uso.
Las posibilidades que ofrece este medio para la educación sanitaria, son
extraordinarias, tanto para la educación de personas «sanas» (escuelas, fábri-
cas, centros de asistencia primaria, grupos sociales organizados de la comuni-
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 167

dad, etc.) como en la educación de «pacientes» (hospitales, centros de asisten-


cia primaria, consulta del médico, etc.).
Los principales inconvenientes de este medio son la variedad de sistemas
existentes y el coste del material y de las grabaciones, aún muy superior a lo
que sería de desear.

7. LA TELEVISIÓN

La televisión utiliza conjuntamente la imagen, el sonido, el movimiento y


el color para transmitir su mensaje a la audiencia de televidentes. Participa,
pues, a la vez, de las ventajas de la radio y del cine. Como la radio llega a to-
dos lo hogares y como el cine posee gran realismo, gracias a su doble impac-
to auditivo y visual4. Su único inconveniente es que es un medio unidirec-
cional, es decir, no puede obtenerse un reflujo del auditorio al educador me-
diante preguntas y respuestas. A pesar de ello, la televisión es el medio de co-
municación de masas de mayor potencial para educación sanitaria52. En un
estudio efectuado en 1971, por encargo de la Blue Cross Association, se
encontró que el 55% de los americanos obtienen la mayor parte de su infor-
mación médica y de salud a través de los anuncios y programas de televisión.
El segundo medio de mayor influencia en asuntos de salud eran los periódicos
y las revistas. Sólo el 51 % de los americanos encuestados citaron a los médicos
como fuentes de información de salud, y muchos de ellos creían que la infor-
mación que recibían normalmente de sus médicos era insuficiente55.
Como dice Somers55, los valores, mores y conductas relacionadas con la
salud de grandes sectores de la población en los países occidentales, están hoy
en día más influenciados por la televisión que por las leyes, las escuelas o los
organismos de salud.
El Surgeon General 's Scientific Advisory Commitee on Televisión and So-
cial Behavior sostiene que la televisión es el medio de comunicación de más al-
cance o cobertura en USA, ya que el 97% de los hogares americanos tiene uno
o más receptores de televisión55. Según este comité, la familia media america-
na tiene encendido su televisor un promedio de seis horas al día. A los tres
años de edad, los niños americanos ya empiezan a ver la televisión, y el prome-
dio de horas de audiencia al día permanece relativamente alto hasta la edad de
12 años. A este edad empieza a declinar y se llega al punto mínimo de audien-
cia en los adolescentes. Al llegar al matrimonio, el tiempo de audiencia vuelve
a aumentar, y permanecerá relativamente estable durante toda la edad adulta.
Al llegar a la tercera edad, se incrementa de nuevo el número de horas de ex-
posición a la televisión.
En nuestro medio, una reciente encuesta del Estudio General de Medios rea-
lizada en Febrero de 1983, ha puesto de manifiesto que cada español dedica
de promedio tres horas y doce minutos diarios a ver la televisión56. Aunque las
cifras españolas son inferiores a las americanas, la televisión es, con toda se-
guridad, el medio de comunicación de masas de mayor influencia en nuestro
país.
Diversos estudios efectuados en USA sobre la calidad científica de los
mensajes televisivos y su influencia sobre la audiencia, han demostrado que el
168 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

70% de los mensajes eran erróneos o falsos, y que gran parte de ellos eran
considerados como verdaderos por los niños de 10 y 11 años57. Esto es una
muestra de la nefasta influencia que ejerce la televisión sobre la salud futura
de los niños americanos. Carecemos de datos de este tipo en España, pero es
de presumir que no difieren mucho de los americanos.
Otros problemas para los niños se derivan de la promoción que la televi-
sión hace de la violencia, velocidad, machismo, sexo y otras formas de con-
ducta individual que pueden conducir a estilos de vida autodestructivos 55,58,59,60,61
Se calcula que entre las edades de cinco a quince años, el niño medio ame-
ricano presencia en la televisión el asesinato de más de 13.000 personas. Diver-
sos trabajos han estudiado la relación entre la violencia en televisión y la agre-
sividad individual55. La televisión no es el único medio de comunicación en el
que prevalece la violencia, ya que la industria del cine está mucho peor que la
televisión en cuanto a violencia y sexo, pero sí es el de mayor capacidad de co-
bertura y difusión. La violencia en televisión es mucho más peligrosa para los
jóvenes que la violencia tradicional enmarcada en el contexto de la alta trage-
dia (la Biblia, la tragedia griega, Shakespeare), ya que la violencia en televi-
sión está relacionada con personajes contemporáneos o situaciones actuales
de la vida real, es decir, se presenta en el marco de la vida cotidiana y como so-
lución de problemas rutinarios. En este caso, existe una gran posibilidad de
identificación personal con el asesino, con la víctima o con ambos55.
La televisión, por último, tiene un impacto mucho mayor, porque, a dife-
rencia del cine, los niños tienen fácil acceso a la misma, y su poder persuasivo
sobre ellos es muy grande.
Todo ello ha forzado a las cadenas de televisión americanas a limitar vo-
luntariamente los programas violentos en ciertas horas de audiencia predomi-
nantemente infantil.
Por las consecuencias negativas que los anuncios y programas de televisión
pueden tener para la salud, es conveniente que haya un cierto control del esta-
do a través de la legislación correspondiente. Pero debemos tener en cuenta
que cualquier legislación que limite la libertad de expresión, limita de alguna
forma la libertad individual. Por esto es mejor no abusar de esta posibilidad, y
centrar el esfuerzo en la educación de los dirigentes de televisión, para que
ellos mismos autocensuren sus programas o soliciten asesoramiento de los ser-
vicios de salud.
Uno de los objetivos de los programas nacionales de educación sanitaria es
promocionar la educación sanitaria a través de los medios de difusión, y
controlar en lo posible que los mensajes «relacionados con la salud» sean lo
menos dañinos posible.
En la televisión, el mensaje de educación sanitaria puede transmitirse a la
población mediante spots de propaganda e información sanitaria, entrevistas,
sesiones de discusión, películas documentales, programas específicos de edu-
cación para la salud, y películas arguméntales con mensaje sanitario61,62,63.
MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA 169

Spots de propaganda e información sanitaria


en los espacios de anuncios
Los anuncios en televisión tienen la ventaja sobre los otros medios de lo
que los psicólogos llaman «psicología de la atención»47. El televidente se ve
sometido a la inercia psicológica, lo que hace que sea más probable que conti-
núe viendo el programa durante el espacio de anuncios, y no que cambie a
otro programa. En la radio, por el contrario, en especial cuando la escucha un
conductor en el automóvil, no se da este fenómeno, y lo más probable es que
el radioyente cambie a otra emisora al escuchar los primeros anuncios.
Como en la radio, los spots de televisión son cortos, por lo que es conve-
niente que sean repetidos para lograr con facilidad la reexposición al mensaje.
Los spots televisivos se utilizan con gran profusión en los programas in-
formativos de sensibilización y concienciación, junto con las vallas publicita-
rias, los carteles y las cuñas radiofónicas.

Entrevistas
Son útiles para tratar un tema de actualidad, en especial si el entrevistado
es conocido por el gran público y, en consecuencia, goza de prestigio y credibi-
lidad entre los televidentes.

Sesiones de discusión
El público puede conocer las ideas concordantes o discordantes de diver-
sas personalidades. Se utilizan más para debates políticos, ideológicos o cien-
tíficos que para educar en salud a la población. Tanto en las sesiones de dis-
cusión como en las entrevistas, es muy importante el rol educativo pasivo
(como modelo o ejemplar) del personaje o personajes que aparecen en la pan-
talla. Es importante que aparezcan pulcramente vestidos y que se abstengan
de fumar o de tomar alcohol durante el período de tiempo que aparezcan en
pantalla.

Películas documentales
Siempre es conveniente complementarlas con los comentarios adecuados.
Hoy en día, prácticamente todos los programas de educación de adultos que
se transmiten en horas de baja audiencia (televisión educativa), son programas
grabados en película o en video.
Las películas y el video educativos son muy útiles, porque permiten efec-
tuar demostraciones prácticas para los televidentes. Estas demostraciones son
especialmente útiles para temas de alimentación y nutrición, primeros auxi-
lios, etc. Las demostraciones también pueden hacerse en directo, pero, en ge-
neral, se prefiere grabarlas previamente en película o video.
170 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Programas específicos de educación sanitaria


Han proliferado mucho en los últimos años en nuestro país («más vale pre-
venir», en TV-1; «Curarse en salut», en TV-3). Son programas que tratan un
tema específico a base de entrevistas, películas o videos con voz en off, dibu-
jos, etc. Se emiten en las horas de máxima audiencia y han tenido gran acepta-
ción de público. Su principal inconveniente es que, a veces, por necesidades de
programación o por presiones de personas interesadas (Instituciones o médi-
cos famosos) tratan temas de divulgación, poco educativos, que sólo son de
interés para un sector de la población o que son demasiado clínicos y poco
preventivos.

Películas arguméntales con mensaje sanitario


Los seriales médicos que con gran abundancia prodigó hace unos años la
televisión americana y exportó a todos los países del mundo, hay que recono-
cer que han sido muy nocivos para la educación sanitaria. En general, en estos
seriales, las «situaciones médicas» que presentaban estaban muy lejos de la re-
alidad (médicos especialistas en todas las materias, cirujanos que un día ope-
raban un corazón y otro un cerebro, etc.).
Un punto importante a destacar es que no hay que desaprovechar las posi-
bilidades que ofrecen los protagonistas de los seriales televisivos como
«ejemplares» o «modelos». En este sentido, hemos de reconocer que la televi-
sión americana ha sido pionera en este punto. Humphrey Bogart salía en pan-
talla fumando cigarrillos y bebiendo alcohol, J.R. Ewing y los demás protago-
nistas de las serie actuales americanas ya no fuman nunca, pero siguen be-
biendo alcohol. Esto significa que la población americana está ya cocienciada
y sensibilizada por el problema sanitario del tabaco, pero todavía no lo está
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VIII
La educación sanitaria
en la escuela
INTRODUCCIÓN

El campo de acción de la educación para la salud o educación sanitaria, es


toda la comunidad. Toda persona, cualquiera que sea su edad y las circuns-
tancias de su vida personal, familiar y social, puede y debe beneficiarse de la
educación sanitaria.
Sin embargo, como las circunstancias y las necesidades de los distintos in-
dividuos y grupos sociales que componen la comunidad no son uniformes, y
los objetivos a lograr a veces son diferentes, las acciones de educación sanita-
ria se suelen dirigir a grupos o ámbitos concretos de actuación. Uno de estos
ámbitos es la escuela, y su objetivo es la educación sanitaria de los escolares.
En la escuela se actúa sobre individuos en fase de formación física, mental
y social, los cuales, en función de su edad, no han podido adquirir todavía
formas de comportamiento insanas, y, además, son muy receptivos al apren-
dizaje de conocimientos y a la asimilación de hábitos.
La escuela, factor trascendente en la cultura de los pueblos, posee, ade-
más, la ventaja adicional de desarrollar una acción extensa en todo el país, ya
que por ella pasan, por lo menos en teoría, todos los niños del país. Ningún
programa de educación sanitaria puede aspirar a ser tan extenso como el de
educación sanitaria en la escuela.
Todo ello hace de la escuela un lugar ideal para la educación en salud, de la
misma forma que lo es para la educación general y de los escolares el grupo so-
cial más receptivo de los de la comunidad.
La salud debe aprenderse en la escuela igual que las demás ciencias so-
ciales. Así lo han reconocido las organizaciones internacionales relacionadas
con la salud y la educación. Por ejemplo, la recomendación conjunta de la
UNESCO y la Oficina Internacional de Educación, n° 63 de 14 de Julio de
1967, dirigida a los Ministerios de Educación y de Salud de los diferentes
países, establece: «Que una Educación Sanitaria adecuada a la edad, a las ne-
cesidades e intereses de los alumnos, práctica primero y después práctica y teó-
rica, sea dada por los maestros en colaboración con los correspondientes ser-
vicios de Salud Escolar; que los programas, los métodos y las técnicas de esta
educación sean determinados por acuerdo entre las diferentes autoridades in-
teresadas (autoridades de Salud y de Educación). En la misma línea de pensa-
miento, el Dr. Candau y el Sr. Maheu, Directores Generales de la O.M.S. y
de la UNESCO, formularon la siguiente declaración en 1966, al presentar el
176 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

libro del profesor Turner «Planificación de la Educación Sanitaria en las Es-


cuelas»1: «la O.M.S. y la UNESCO en su calidad de organismos especializa-
dos que se ocupan de la Salud y de la Educación respectivamente, consideran
que la Educación Sanitaria es una parte importante de la educación general, y
un medio de promover la Salud».
En el mismo sentido se han pronunciado numerosos organismos o institu-
ciones sanitarias de diferentes países, recomendando a sus Gobiernos la pues-
ta en marcha o la mejora de los programas de educación para la salud en la es-
cuela. Así, por ejemplo, recientemente, el Comité de Salud Escolar de la Ame-
rican Academy of Pediatrics2 ha efectuado una recomendación dirigida a las
autoridades de salud y de educación federales, estatales y locales, de U.S.A.,
para que reafirmen su apoyo a la Educación Sanitaria en la escuela, desde el
jardín de infancia hasta el nivel más alto de escolaridad. Esta recomendación
tiene mayor significado por tener lugar en un país como Norteamérica, en el
que ya desde hace más de 40 años se viene efectuando educación para la salud
en todas las escuelas. Una recomendación similar fue efectuada por el grupo
de trabajo sobre educación sanitaria del consumidor de la National Conferen-
ce on Preventive Medicine, que tuvo lugar en Washington en 19753.

OBJETIVOS DE LA EDUCACIÓN SANITARIA


EN LA ESCUELA
La educación en salud del escolar tiene por finalidad inculcarle actitudes,
conocimientos y hábitos positivos de salud, que favorezcan su crecimiento y
desarrollo, el fomento de su salud y la prevención de las enfermedades evi-
tables de su edad. Además, debe intentar responsabilizar al niño de su propia
salud y prepararle para que, al incorporarse a la comunidad general al salir de
la escuela, adopte un régimen o estilo de vida lo más sano posible que favorez-
ca la consecución de la salud positiva4.
En definitiva, la educación sanitaria en la escuela ha de pretender tres ob-
jetivos básicos1:
Desarrollo de las actitudes e ideales que motiven a cada individuo a obte-
ner el mayor grado posible de salud y bienestar.
Adquisición de los conocimientos necesarios para la promoción y protec-
ción de la salud.
Establecimiento de los hábitos y prácticas esenciales para la salud.
Estos tres objetivos básicos no son independientes, sino que están interre-
lacionados. Cada uno de ellos sirve de vehículo para los demás, es decir, el de-
sarrollo de uno de ellos promueve indirectamente la consecución de los demás,
aunque lo ideal es promoverlos conjuntamente, incidiendo especialmente en el
más asimilable a cada edad, de acuerdo con el desarrollo psicomotor del
niño4.
Existe evidencia, según Anderson5 de que sin las actitudes apropiadas se
hace poco uso de los conocimientos de salud, y, a menos que los conocimien-
LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA ESCUELA 177

tos de salud se pongan en práctica y se transformen en hábitos, el resultado de


la educación sanitaria es mínimo.
En los niños pequeños, la educación en salud debe pretender inculcar fun-
damentalmente hábitos, pero también actitudes. En la salud del niño influye
principalmente lo que hace más que lo que sabe. Por ello, la educación sanita-
ria en los niños pequeños debe basarse fundamentalmente en la conducta, in-
culcándoles los hábitos higiénicos fundamentales aún antes de que tengan la
edad suficiente para comprender los hechos científicos en que descansan.
A los niños mayores (cuatro últimos cursos de E.G.B. y B.U.P.) se les
instruirá sobre las bases teóricas de los hábitos adquiridos, con lo cual se re-
forzará su conducta positiva de salud. Además se les incorporarán conoci-
mientos y actitudes nuevos que sean el fundamento de un régimen o estilo de
vida sanos en su vida futura en la comunidad.

LA MOTIVACIÓN EN LA EDUCACIÓN SANITARIA


DEL NIÑO
La motivación es muy importante para la educación sanitaria del niño, co-
mo lo es en el adulto. La motivación hace que el mensaje transmitido o comu-
nicado se convierta en actos o hábitos de salud. Lo que hace la motivación, es
establecer un vínculo entre los conocimientos y la acción.
En el campo de la educación para la salud, la comunicación tiene una fun-
ción diferente de la que cumple cuando se trata simplemente de transmitir in-
formaciones o enseñar ciencias no conductuales (geografía, matemáticas,
etc.). La finalidad de la educación sanitaria es influir los comportamientos de
los individuos y de los grupos en sentido positivo en relación con la salud.
En este campo, es, pues, necesario, no solamente que los educandos compren-
dan el mensaje, sino también que queden convencidos de su veracidad e im-
portancia, y en tercer lugar que el mensaje suscite una acción positiva de su
parte (comportamiento). En estas dos últimas fases, es fundamental la moti-
vación.
Las motivaciones y estímulos que fomentan hábitos de vida sana en el niño
varían según la edad. Según Turner1, en los niños pequeños el deseo de cre-
cer es el más importante. Debemos, pues, relacionar esta motivación con los há-
bitos que queramos inculcar. Otras motivaciones, que tienen mayor o menor
importancia según la edad del niño, son las siguientes:
— Deseo de hacer lo que hacen las personas mayores
— Deseo de sentirse útil en la escuela y en el hogar
— Deseo de merecer la aprobación del grupo social (grupo escolar, grupo
familiar)
— Deseo de ver que se aprecia el resultado de sus esfuerzos
— Deseo de imitar a los que admira (maestro, compañeros mayores, pa-
dres, hermanos mayores)
— Deseo de tener buena presencia
— Deseo de lograr éxito en los estudios
— Deseo de participar con éxito en los juegos y en los deportes
178 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

— Deseo de adquirir diversas habilidades


— Deseo de ganar en los concursos o competiciones con otros niños o de
batir su propio récord
— Deseo de llegar a ser un buen ciudadano.
Todas estas motivaciones no son sino reflejos diversos del deseo funda-
mental del ser humano de que se le reconozcan sus méritos personales.
El maestro, en su acción educativa, debe tener en cuenta todas estas moti-
vaciones, al transmitir mensajes de salud a los niños.

AGENTES DE EDUCACIÓN SANITARIA


EN LA ESCUELA
El maestro es el agente fundamental de educación en salud en la escuela.
Mientras en la primera infancia toda la responsabilidad de la educación del ni-
ños recae en los padres, a partir de la entrada de aquel en la escuela, un nuevo
personaje la comparte con ellos: el maestro M. A él compete la parte más im-
portante del programa de educación sanitaria en la escuela, que es la enseñanza
de la salud. También le corresponde promover que las experiencias educativas
derivadas del contacto del niño con un medio ambiente escolar sano y de la vi-
da sana en la escuela sean lo más beneficiosas posible. Para ello debe vigilar las
condiciones de higiene y seguridad de la escuela y las prácticas del niño duran-
te la jornada escolar. Por último debe promocionar la educación sanitaria me-
diante las relaciones entre la escuela, la familia y la comunidad.
Los hábitos higiénicos del maestro son de mucha importancia e influyen
notablemente en la conducta de los alumnos en materia de salud (rol educador
pasivo o ejemplar del maestro). El niño es un imitador por naturaleza y obser-
va constantemente a su maestro. Por ello es importante que los maestros
extremen su limpieza e higiene personal, vayan correctamente vestidos y
peinados, y no muestren en la escuela ningún hábito insano.
También es muy importante que el maestro promocione la educación sani-
taria positiva en la escuela. La educación en salud debe ser en lo posible positi-
va y no negativa. El maestro debe insistir en lo que se ha de hacer, más que en
lo que se debe evitar. Debe felicitar a menudo al niño que adopta hábitos posi-
tivos, más que recriminar a los que se retrasan en su adquisición.
El médico y la enfermera escolar (equipo médico-sanitario en la escuela)
también son agentes de educación sanitaria para el niño. La importancia de
estos agentes varía según el mayor o menor desarrollo del programa de salud
escolar y la mayor o menor permanencia en la escuela del equipo médico-
sanitario 6. Algunas escuelas americanas tienen médicos a «part time» y enfer-
meras a «full time». En estos casos, su labor educativa es muy importante por
la continuidad con que se realiza 15. En nuestro medio, los equipos médico-
sanitarios en la escuela sólo se desplazan a la misma para la práctica de los
exámenes en salud o para el control de cualquier contingencia epidemiológica
que se presente. Aunque sólo se practican tres veces en la vida escolar del niño
(1.°, 5.° y 8.° de E.G.B.), los exámenes de salud son motivo de fecundas expe-
riencias que se prolongan en la familia cuando recibe la carta circular infor-
LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA ESCUELA 179

mativa sobre los resultados de estos exámenes, en la que se señalan las


anomalías valorables encontradas y se recomienda su control por el especialis-
ta correspondiente4. De la misma forma, la presencia del médico en la escuela
con ocasión de un brote de enfermedad transmisible (pediculosis, por
ejemplo) será una experiencia que el niño no olvidará.

EL PROGRAMA DE EDUCACIÓN SANITARIA


EN LA ESCUELA
El programa de educación sanitaria en la escuela es el conjunto de expe-
riencias y actividades escolares organizadas que contribuyen a la educación en
salud de los alumnos.
Durante los años escolares, los niños tienen muchas y variadas experien-
cias relacionadas con la salud, tanto dentro como fuera de la escuela, que
contribuyen a la educación sanitaria1.
Las experiencias en la escuela tales como los contactos con el servicio mé-
dico escolar o los derivados de un medio ambiente saludable y la práctica de
una vida sana en la escuela, contribuyen a la educación sanitaria, y su efecto
beneficioso o nocivo está en relación con la calidad de estas dos parcelas del
programa escolar.
Las experiencias extraescolares, tales como las recomendaciones y cuida-
dos en el hogar (generalmente por la madre), la enfermedad de algún miembro
de la familia, las visitas al médico o al dentista, la lectura de periódicos o revis-
tas, los programas de radio o televisión sobre problemas de salud, pueden ser
beneficiosos o nocivos según el grado o nivel de educación sanitaria de la co-
munidad.
Ambos grupos de experiencias (intra y extraescolares), aun siendo impor-
tantes, no son suficientes. Si las actitudes, hábitos y conocimientos de salud
sólo tuvieran este origen, serían inadecuados, como señala Anderson5, ya
que la información adquirida con estas experiencias tiende a ser aislada e in-
completa, y la falta de integración tiende a disminuir su valor educativo.
Para las necesidades de la vida diaria, se necesita un cuerpo integrado y
comprensivo de doctrina aprendido en la escuela en forma de enseñanza for-
mal, que es lo que constituye la enseñanza de la salud.
De estas consideraciones, se desprende que el programa de Educación Sa-
nitaria debe comprender las siguientes cuatro parcelas o apartados:

1. La educación sanitaria por medio de los servicios médicos sanitarios


en la escuela.
Es el conjunto de experiencias educativas derivadas del contacto de los
alumnos con el personal y servicios sanitarios de la escuela.
2. La educación sanitaria mediante la vida sana en la escuela.
Son las experiencias educativas derivadas del contacto del alumno con un
medio ambiente escolar sano, y de la práctica de una vida sana en la escuela.
180 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

3. La educación sanitaria mediante las relaciones entre la escuela, la fa-


milia y la comunidad.
Si existe una estrecha relación entre la familia, la escuela y la comunidad,
el niño puede beneficiarse en el hogar de las experiencias educativas derivadas
de los contactos de la familia, en especial de la madre, con los maestros y per-
sonal sanitario de la escuela. Este es un apartado fundamental de la educación
sanitaria en la escuela, ya que, cuando el maestro y los padres preconizan
prácticas higiénicas contradictorias, o cuando el hogar rechaza las recomenda-
ciones educativas de la escuela, la educación sanitaria pierde todo su valor.
4. La educación sanitaria mediante la enseñanza de la salud en la escuela.
Es la educación derivada del aprendizaje de conocimientos, actitudes y há-
bitos de salud en forma de enseñanza formal de la salud.
Los tres primeros apartados constituyen lo que podríamos llamar educa-
ción sanitaria informal. Los agentes son el personal sanitario de la escuela y el
maestro. El cuarto apartado o enseñanza de la Salud es la educación formal.
Es la actividad educativa propia de la escuela, y el agente único y fundamental
es el maestro.
A continuación no ocuparemos con más extensión de cada uno de estos
apartados.

LA EDUCACIÓN SANITARIA POR MEDIO


DE LOS SERVICIOS MEDICO-SANITARIOS
EN LA ESCUELA
El contacto de los alumnos con el personal sanitario de la escuela, es fuen-
te de instructivas experiencias educativas sobre los medios de prevenir las en-
fermedades y sobre la clase de asistencia que pueden darles los médicos y las
enfermeras, los dentistas y otros profesionales sanitarios. Los siguientes
ejemplos son demostrativos:
Exámenes de salud
Los alumnos se acostumbrarán a ser reconocidos estando sanos y adquiri-
rán el hábito de seguir sometiéndose a ellos al llegar a la edad adulta.
Además, al realizar estos exámenes, los médicos y enfermeras pueden dar
consejos instructivos a los alumnos, especialmente sobre los problemas detec-
tados (obesidad, caries, etc.)7.
La carta circular enviada a los padres comunicando el resultado de los exá-
menes y recomendando la corrección de las anomalías valorables, es otra for-
ma de hacer educación sanitaria.
La prevención y control de las enfermedades infecciosas
La aparición de una enfermedad infecciosa en la clase, y las medidas pre-
ventivas tomadas por el médico, son fuente de experiencias prácticas que el ni-
ño no olvidará.
LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA ESCUELA 181

La aplicación de una vacunación masiva en la escuela, tendrá el mismo


efecto (por ejemplo, la vacunación contra la rubéola de las niñas de 11 años).
Primeros auxilios
La estancia en la enfermería para recibir los primeros auxilios en caso de
accidente o enfermedad, es una experiencia altamente educativa para el niño,
tanto si el que le atiende es el personal sanitario, como si es el maestro.
En general, todos los contactos de los alumnos con el personal sanitario y
con los servicios médico-sanitarios de la escuela, constituyen instructivas ex-
periencias de salud, y el personal a todos los niveles debería esforzarse para
que así sea.
LA EDUCACIÓN SANITARIA MEDIANTE LA VIDA
SANA EN LA ESCUELA
El medio ambiente escolar saludable y la vida sana en la escuela, además
de ser fundamentales para la salud del niño, contribuyen a desarrollar hábitos
positivos de salud en la medida en que el alumno vive en un ambiente sano,
donde lleva un régimen de vida higiénico, y donde prevalecen unas relaciones
personales adecuadas.
Ambiente sano y seguro
Si el niño dispone de servicios de saneamientos adecuados, aprenderá a ha-
cer buen uso de ellos, lavándose las manos antes y después de comer y después
de utilizar el W.C.
Un comedor que reúna las óptimas condiciones higiénicas, contribuirá al
establecimiento en el niño de hábitos higiénicos en alimentación y nutrición,
valorando la limpieza de los vasos y demás utensilios de comida, y abstenién-
dose de beber en el vaso de un compañero, por ejemplo.
El mantenimiento de un ambiente escolar seguro, tanto en las aulas y pa-
sillos como en los campos de deportes, le hará comprender la importancia de
las medidas de seguridad, adquiriendo al mismo tiempo responsabilidad en su
mantenimiento, que se manifestará, por ejemplo, retirando piedras de los pa-
tios, no tirando ningún objeto en los pasillos que puedan hacer resbalar a sus
compañeros, etc.
Vida sana en la escuela
La escuela ha de servir para establecer relaciones personales favorables a la
salud mental del niño, que le den la impresión de que forma parte de un gru-
po, de que se cuenta con él y se le aprecia. Las buenas relaciones personales
hacen de la clase un lugar de ambiente cordial, grato e interesante.
Mediante una vida sana en la escuela, el niño se acostumbra a disfrutar de
un ambiente limpio, seguro y agradable, a ajustarse a un horario sano y a
mantener buenas relaciones sociales. Más tarde, cuando tenga edad para ello,
comprenderá la importancia que estos elementos tienen para la salud y los
practicará en su vida en la comunidad.
182 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

LA EDUCACIÓN SANITARIA MEDIANTE LAS


RELACIONES ENTRE LA ESCUELA, LA FAMILIA Y LA
COMUNIDAD

Las experiencias educativas del alumno no se limitan a la escuela, sino que


se adquieren también en el hogar y en la comunidad.
La escuela y la comunidad contribuyen a la educación sanitaria del niño en
edad escolar. Por ello son muy importantes las relaciones entre estos estamen-
tos, ya que cuando el maestro y los padres preconizan conductas de salud
contradictorias o cuando el hogar rechaza las recomendaciones de la escuela,
se crea una situación que no permite obtener resultados positivos4,8.
Por ello es muy importante que al mismo tiempo que se enseña salud en las
escuelas, se eduque en salud a los padres y adultos en la comunidad, por lo
menos en aquellos países como el nuestro, en que los conocimientos y hábitos
de salud de la población adulta no son todo lo perfectos que sería de desear.
Los contactos con los maestros o el personal sanitario en forma de entre-
vistas, son sumamente útiles para educar a los padres en beneficio de sus
hijos4. Una medida de control de una enfermedad transmisible (por ejemplo,
pediculosis o meningitis meningocócica) puede ser el vehículo para estos con-
tactos.
También son muy útiles las charlas efectuadas en la escuela dirigidas a los
padres de los alumnos, escogiendo como tema aquellos problemas de salud
que la experiencia diaria demuestra no son bien comprendidos por ellos y en
relación con los cuales tienen actitudes, conocimientos o hábitos insanos o pe-
ligrosos para la salud de sus hijos.
Un ejemplo de educación sanitaria a través de las relaciones entre la es-
cuela, la familia y la comunidad es la que viene realizando desde hace tiempo
el Instituto Municipal de Higiene de Barcelona, mediante charlas efectuadas
en la escuela dirigidas a padres de familia con niños en edad escolar4.

LA EDUCACIÓN SANITARIA MEDIANTE


LA ENSEÑANZA DE LA SALUD EN LA ESCUELA
La educación sanitaria mediante la enseñanza de la salud en la escuela,
tiene por objeto inculcar, en forma de enseñanza formal, actitudes, hábitos y
conocimientos que capaciten al alumno para cuidar de su propia salud y la de
sus semejantes.
De la misma forma que el alumno aprende en la escuela los conocimientos
científicos y hábitos sociales que le permitirán enfrentarse a los problemas de
la vida en la comunidad, también debe aprender y adquirir los conocimientos
y hábitos higiénicos que le permitirán alcanzar el mayor grado posible de sa-
lud física, mental y social.
Según Anderson5, al planificar el programa de enseñanza de la salud, de-
ben tenerse en cuenta los siguientes principios:
LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA ESCUELA 183

El programa debe establecerse como una materia específica que abarca un


área concreta de instrucción dentro del plan de estudios.
Su objetivo debe ser el desarrollo de actitudes, hábitos y conocimientos en
relación con la salud.
Debe adaptarse al grado de desarrollo físico y psicológico del niño (grada-
ción de la enseñanza).
Su contenido debe ser comprensivo, es decir, debe reflejar las necesidades
de la salud de los alumnos, de la familia y de la comunidad.
Siempre que sea posible, se recurrirá a la correlación e integración de la sa-
lud con otras materias del curso, lo cual constituirá un complemento, pero
no un sustituto de la enseñanza formal de la higiene.
Deberá evaluarse la eficacia del programa en función de la consecución de
los objetivos fijados para el mismo.
La instrucción en salud, como cualquier otra materia del curso escolar, re-
quiere un presupuesto adecuado que permita disponer de: Un programa
escrito cuidadosamente organizado, un amplio suministro de libros y ma-
teriales, clases y equipamientos adecuados a los distintos métodos de ense-
ñanza utilizados, tiempo suficiente para alcanzar los objetivos de la ins-
trucción y profesores preparados e interesados en la instrucción en salud.

1. LOS OBJETIVOS DE LA ENSEÑANZA DE LA SALUD EN LA ESCUELA

De acuerdo con TURNER 1, en términos generales la escuela ha de procurar


inculcar a los alumnos:
1) Actitudes, creencias e ideales que fomenten en ellos:
La observancia voluntaria de las normas de higiene.
El deseo de gozar de la mejor salud posible.
Satisfacción en el cumplimiento de las prácticas higiénicas.
La voluntad de asumir las obligaciones que les incumben en materia de
higiene.
La convicción de que la salud es un medio de gozar de la vida con pleni-
tud, y que las prácticas higiénicas mantienen y mejoran la salud.
2) Buenos hábitos higiénicos en los siguientes aspectos:
Régimen de vida en general.
Equilibrio afectivo.
Nutrición.
Actividad física sana y recreativa.
Utilización racional de los servicios médicos y paramédicos.
Medios de evitar las enfermedades e infecciones.
Participación en las actividades destinadas a conservar y mejorar la salud
de la comunidad.
184 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

3) Los conocimientos básicos requeridos sobre:


Las funciones corporales.
La higiene mental y las relaciones psicosomáticas.
Los principales peligros que amenazan la salud.
La conservación de la salud en las personas, la familia y la comunidad.
El carácter de los servicios de Salud Pública.
Según el nivel o grado escolar en que esté el niño, varía la importancia que
se debe dar a cada uno de estos tres objetivos5.
En efecto, estudios en psicología y en educación sugieren que en ciertos es-
tadios de desarrollo el niño está más preparado para adoptar hábitos, en otros
para desarrollar actitudes e ideales, y en otros para adquirir conocimientos.
Así, por ejemplo, según Anderson y Creswell, en los niños de 6-9 años,
ambos inclusive (primeros 4 años de E.G.B.), los mejores resultados se ob-
tienen poniendo especial énfasis en la adquisición de hábitos a través de las di-
versas experiencias de la escuela relacionadas con la salud. Las actitudes se de-
sarrollarán secundariamente. Los conocimientos que el niño adquiere son fre-
cuentemente incidentales relacionados con las prácticas que el alumno experi-
menta.
En los años 5.º y 6.º de E.G.B. (10, 11 años), el énfasis debe ser puesto en
el desarrollo de las actitudes, y en segundo lugar de los hábitos en relación con
la salud. En estas edades 10, 11 años, el niño es muy impresionable y las acti-
tudes se adquieren rápidamente. Por ello es importante que los maestros lo
tengan en cuenta, ayudando a los alumnos de estas edades a adquirir las dese-
ables actitudes en relación con la salud.
Los hábitos ya formados en el período anterior serán reforzados y
ampliados. Al mismo tiempo se desarrollarán conocimientos que sean el
soporte de las actividades y prácticas ya adquiridas.
En 7. ° y 8. ° de E.G.B. (12 y 13 años), el énfasis relativo debe establecerse
sobre actitudes, conocimientos y hábitos, por este orden. En este momento,
los hábitos y prácticas en relación con la salud ya suelen estar totalmente es-
tablecidos. El idealismo de los niños de esta edad permite que acepten y reco-
nozcan los ideales en relación con la salud, lo que permite el desarrollo de
nuevas actitudes. Los conocimientos ya son más importantes en esta edad, y
ayudan a comprender el significado de los conceptos de salud.
En los años de Bachillerato (B.U.P.), 14, 15 y 16 años, los hábitos y actitu-
des previamente formados deberán ser reforzados por el adecuado conoci-
miento científico.
En este estadio es importante conocer no sólo el «qué», sino también el
«cómo» y el «porqué» de los conceptos relacionados con la salud.
El convencimiento de que sus hábitos y actitudes son científicamente
correctos, cimentará la instrucción en salud de los estudiantes y les asegurará
la adecuada preparación para tomar las necesarias decisiones sobre su salud.
En el esquema de Anderson y Creswell5, que se presenta en el cuadro
n.° 12, se sintetizan los conceptos que acabamos de desarrollar.
LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA ESCUELA 185

CUADRO N. ° 12
Importancia relativa de los objetivos básicos de la instrucción en salud
en los distintos niveles de escolaridad

4,5,9,10
2. EL CONTENIDO Y LA GRADACIÓN DE LA ENSEÑANZA

El contenido del curriculum de la enseñanza de la salud debe ser compren-


sivo, es decir, reflejar las necesidades de salud de los alumnos, de la familia
y de la comunidad.
Los problemas sanitarios y los hábitos de salud nocivos o ausentes son dis-
tintos en las diferentes comunidades. Por ello los maestros deben adaptar los
programas generales elaborados por las autoridades de Salud y de Educación
a las necesidades específicas de la comunidad en que trabajan. Por ejemplo,
en ciertas áreas rurales puede que sea conveniente incidir especialmente en la
higiene personal, alimentación y nutrición y enfermedades transmisibles de
fuente de infección animal (zoonosis) propias de la zona. En ciertas áreas ur-
banas industrializadas y de alto nivel de renta, por el contrario, puede que la
higiene personal y la alimentación higiénicamente correcta se hayan converti-
do ya en hábitos sociales y no sea necesario insistir mucho sobre estos tópicos
en la escuela. En estas zonas puede ocurrir que sea una necesidad imperiosa la
educación en relación con las drogas causantes de dependencia, salud ambien-
tal, salud mental, etc.
El curriculum debe adaptarse, además, al grado de desarrollo físico y
psíquico del niño (gradación de la enseñanza). Aunque muchos tópicos son
comunes a todas las edades escolares, la enseñanza debe ser progresiva y adap-
tada a la capacidad de aprendizaje y comprensión del niño, teniendo en cuenta
lo dicho antes de la receptividad específica para actitudes, conocimientos y há-
bitos de las distintas edades de la infancia.
Por último, ciertos ítems son específicos de determinadas edades. Un niño
en los primeros años de E.G.B. debe realizar el aprendizaje de los hábitos bá-
sicos (limpieza y aspecto personal, actividad física, sueño, reposo, relajación,
salud dental, etc.). En los años de B.U.P., estos hábitos ya se habrán adquiri-
do, incluidos los conocimientos científicos que les sirven de soporte, por lo
que ya no será necesario insistir en ellos. En estas edades, en cambio, es cuan-
do se debe efectuar la educación para la vida sexual, familiar, drogas, utiliza-
ción correcta de los servicios de salud, prevención de enfermedades venéreas,
etc.
Los grandes temas de este curriculum en nuestro país podrían ser los si-
siguientes: (Tomados de Willgoose9,10 y adaptados a nuestro país por el autor):
1.°, 2.°, 3." y 4.° de E.G.B.
Limpieza y aspecto personal
186 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Actividad física, sueño, reposo y relajación


Alimentación, nutrición y crecimiento
Salud dental
Estructura y funciones del cuerpo humano
Prevención y control de las enfermedades
Prevención de accidentes, seguridad y primeros auxilios
Salud mental
Salud ambiental
5.°, 6.°, 7." y 8." de E.G.B.
Limpieza y aspecto personal
Actividad física, sueño, reposo y relajación
Alimentación, nutrición y crecimiento
Salud dental
Estructura y funciones del cuerpo humano
Prevención de accidentes, seguridad y primeros auxilios
Salud mental
Salud ambiental
Sexo y familia
Alcohol, Tabaco y drogas
1.°, 2.º y 3.º de B.U.P.
Actividad física, sueño, reposo y relajación
Alimentación, nutrición y crecimiento
Salud dental
Prevención y control de enfermedades
Prevención de accidentes. Seguridad
Salud mental
Alcohol
Tabaco
Drogas
Educación para la vida familiar y sexual
Salud ambiental
Uso correcto de los servicios de salud.
La plasmación a nivel operativo de la enseñanza de estos temas, es otra de
las tareas del maestro, el cual elegirá los métodos pedagógicos más adecuados.
Anderson y Creswell5 aconsejan establecer una asignatura específica
de Salud a partir de 7.° de E.G.B., cuando la adquisición de conocimientos
tiene ya cierta importancia. Si no se hace así, se puede incluir los tópicos de sa-
lud en otras áreas del programa (ciencias naturales, ciencias sociales, etc.).
También es conveniente efectuar, siempre que sea posible, la educación corre-
lacionada con otras asignaturas que tengan relación con la salud. En especial
Anderson y Creswell4 recomiendan incorporar mensajes de salud en las si-
guientes materias:
LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA ESCUELA 187

Educación física
La educación física ofrece muchas posibilidades de subrayar la importan-
cia del ejercicio físico, la aptitud necesaria para dirigir un grupo, buena utili-
zación del tiempo libre, la necesidad de abstenerse del tabaco, alcohol y dro-
gas para participar en los concursos deportivos, así como la relación que existe
entre la buena educación y la capacidad deportiva, las normas de seguridad en
los deportes, etc.

Biología
En ella se estudian los procesos vitales del organismo basándose en la
estructura del cuerpo humano. El alumno también adquiere nociones sobre
elementos nutritivos, insectos como vehículos de infección, la ecología de las
plantas o animales útiles para el hombre, etc.
Física
Pueden darse nociones de higiene con ocasión del estudio de la temperatu-
ra, humedad, ventilación y calefacción, peligros de la electricidad, etc.
Química
Pueden darse nociones de contaminación ambiental, medicamentos, cos-
méticos, etc.
Ciencias sociales
Problemas de salud que pueden tratarse dentro de las ciencias sociales son
los siguientes: Atención médica, higiene del trabajo, administración sanitaria,
problemas de la seguridad y responsabilidad cívicas, etc.
Economía doméstica
Es de gran utilidad para la Educación Sanitaria, ya que se enseñan aspec-
tos como la conservación de los alimentos, dietética, cualidades de las diferen-
tes prendas de vestir en relación con la salud, etc.
El Comité de Expertos que ha elaborado el «Projecte de Programa d'Edu-
cació Sanitària a l’Escola de la Generalitat de Catalunya» acordó no estable-
cer ninguna materia específica para la enseñanza de la salud en la escuela, con-
siderando que es preferible integrar la enseñanza de la salud con otras mate-
rias del curriculum ".

3. LOS MÉTODOS DE LA EDUCACIÓN SANITARIA MEDIANTE


LA ENSEÑANZA DE LA SALUD EN LA ESCUELA

En la enseñanza de la salud en la escuela son de aplicación los mismos mé-


todos que se utilizan en la pedagogía en general. A las autoridades educativas
corresponde la recomendación de los métodos pedagógicos a emplear en los
188 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

distintos niveles de escolarización. Aquí sólo vamos a reseñar los más utiliza-
dos en la enseñanza de la salud 1,4,5.
La enseñanza «ocasional»
Es útil en todos los niveles, pero especialmente en la escuela primaria.
En la vida diaria de los alumnos, se dan multitud de situaciones que se
prestan a la enseñanza ocasional. Esta enseñanza puede consistir en una sim-
ple observación hecha a un alumno, o puede ser una actividad que interese a
toda la clase.
La aparición de una enfermedad contagiosa en la escuela, la comida en la
escuela, el accidente ocurrido a un niño, los hábitos de higiene y limpieza per-
sonal o cualquier hecho relacionado con la salud que haya acontecido en la es-
cuela o en la colectividad local, puede ser aprovechado para la enseñanza oca-
sional.
La clase o exposición oral
Es el método propio de la enseñanza cuando el curriculum se estructura en
asignatura, o sea, en la enseñanza secundaria. Las clases deben ir siempre se-
guidas de coloquios para aclarar los puntos oscuros que no hayan sido sufi-
cientemente comprendidos. La clase puede completarse con ayudas audiovi-
suales (pizarras, franelogramas, filminas, diapositivas, e incluso películas).

La discusión en clase
Facilita la comunicación de las ideas y conceptos y estimula la compren-
sión. El maestro hace de director y moderador del grupo, y procura que se lle-
gue a conclusiones concretas. Durante la discusión, el maestro debe procurar
que participen todos los alumnos, no menospreciar ninguna opinión y hacer
que se rectifique cualquier idea falsa. Son especialmente útiles en los niños
mayores.

Las demostraciones
Es un método muy útil en la enseñanza de la salud. La limpieza de las ma-
nos, el cuidado de los dientes, la preparación de los alimentos, los primeros
auxilios y respiración boca a boca pueden beneficiarse de las demostraciones
que haga el maestro a los alumnos. Los alumnos pueden colaborar muchas ve-
ces en estas demostraciones (cuidados dentales, limpieza de manos). Otras ve-
ces se utilizarán elementos naturales (alimentos) o modelos (respiración boca a
boca).

Las exposiciones
Pueden montarse en la propia clase o en la escuela para todos los alumnos.
Los temas más tratados son los alimentos y la nutrición, la higiene dental, los
primeros auxilios y las normas de seguridad.
Algunos Departamentos Locales de Salud americanos tienen montadas ex-
posiciones permanentes para que las visiten todos los escolares de su distrito.
LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA ESCUELA 189

Las excursiones
Los niños pequeños pueden visitar explotaciones agrícolas, mercados, jar-
dines zoológicos, etc. Los mayores, hospitales, centros de salud, estaciones de
depuración de aguas, etc.
Antes de la visita se instruirá a los alumnos sobre lo que podrán ver y
aprender, y después debe organizarse una sesión de discusión sobre el tema al
llegar a la escuela.
Las conferencias y charlas
Su utilidad para la enseñanza de la salud en la escuela es limitada.
Pueden ser utilizados estos métodos directos para educar a los niños mayo-
res en temas que escapan a la capacidad del maestro. Entonces puede invitarse
a un especialista en la materia, que acudirá al colegio para dar la charla o con-
ferencia.
El tema escogido debe ser de interés para los alumnos (por ejemplo: cam-
bios en la pubertad, educación sexual, economía doméstica, etc.). Es conve-
niente organizar un coloquio al final de la charla.
De todas formas, este método educativo debe ser excepcional. El agente de
educación sanitaria, mediante la enseñanza de la salud en la escuela, debe ser
el maestro y su formación debe ser la adecuada para que esté capacitado para
ofrecer a sus alumnos una enseñanza comprensiva, es decir, que incluya todos
los temas de salud de interés para ellos, para la familia y para la colectividad.
Enseñanza por compañeros
Un enfoque educativo de reciente adquisición es el que utiliza las presiones
del grupo y los líderes en sentido positivo12,13,14.15,16 («Youth to youth
programs», «Health education by children for children», «Peer teaching»). Se
trata de que los niños mayores eduquen a los más pequeños en un tema deter-
minado. Para esta tarea de «instrucción por compañeros» es necesario utilizar
a los líderes que tengan más influencia entre los grupos de la escuela. Como es
lógico, estos líderes deben ser «ejemplares» por su conducta de salud (no
pueden ser fumadores si han de educar a sus compañeros sobre este tema de sa-
lud).

4. LA EVALUACIÓN DE LA ENSEÑANZA DE LA SALUD


EN LA ESCUELA

La enseñanza de la salud en la escuela debe ser evaluada lo mismo que


cualquier otra acción sanitaria.
En educación para la salud, la evaluación de los programas suele hacerse
investigando los conocimientos, actitudes y hábitos positivos de salud adquiri-
dos o modificados en los educandos.
El maestro debe evaluar la eficacia de la enseñanza de la salud en sus alum-
nos, y tener siempre presente que no sólo debe valorar los conocimientos ad-
quiridos a lo largo del curso como hace en las demás asignaturas, sino que
190 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

también debe tener en cuenta las actitudes y comportamientos de los alumnos


en los temas de salud que han sido objeto de instrucción en clase4.
Las evaluaciones efectuadas de los programas tradicionales de educación
sanitaria en la escuela han demostrado que este tipo de educación sanitaria es
muy útil para incrementar los conocimientos, algo eficaz para mejorar las ac-
titudes y, por lo general, aunque hay algunas excepciones, ineficaz para cam-
biar conductas de salud de los alumnos17,18. No obstante, existe evidencia de
que, si la educación es intensa y se utilizan los modernos métodos de enseñan-
za, pueden conseguirse también cambios de conductas de salud (en relación
con la alimentación y el ejercicio físico, por ejemplo)19,20.
En la actualidad, en Estados Unidos, están en marcha programas de edu-
cación sanitaria en la escuela diseñados para la prevención primaria de enfer-
medades crónicas, en especial del cáncer y de las enfermedades cardiovascula-
res. Por ejemplo, el programa «Know Your Body»21, de la American Health
Foundation, ha sido planificado y ejecutado con el convencimiento de que
una gran parte de la morbilidad y mortalidad prevalentes actualmente en los
adultos, puede ser prevenida mediante la adopción de conductas positivas de
salud y la evitación de las negativas durante la infancia.

LA FORMACIÓN DE LOS MAESTROS EN EDUCACIÓN


SANITARIA
El agente de Educación Sanitaria por excelencia en la escuela, es el ma-
estro.
En algunas escuelas americanas con abundantes recursos, las clases de sa-
lud las dan maestros especialistas en educación sanitaria que han seguido los
cursos que se imparten en las escuelas de salud pública, de las que salen titula-
dos como especialistas en la enseñanza de Educación Sanitaria. Lo normal,
sin embargo, en la mayoría de los países, es que la enseñanza de la salud la im-
partan los maestros. De ahí la extraordinaria importancia de que los maestros
reciban formación en Educación Sanitaria durante sus estudios en la escuela
normal.
El comité mixto OMS/UNESCO sobre «Preparación del maestro para la
Educación Sanitaria»22 (Informe técnico de la OMS n.° 193), sugiere que los
objetivos principales de la preparación del maestro para la Educación Sanita-
ria deben ser los siguientes:
1. Hacerle apreciar el valor, la importancia y el lugar de la educación sa-
nitaria en el programa general de estudios.
2. Proporcionarle los conocimientos necesarios sobre el crecimiento y de-
sarrollo del niño, la salud personal y colectiva, y el programa y los mé-
todos de educación sanitaria.
3. Inculcarle normas de higiene personal que le ayuden a conservar su
propia salud y le permitan servir de ejemplo a sus alumnos.
4. Hacer que comprenda y aprecie la importancia de un medio ambiente
sano y lo que es preciso hacer para mantenerlo.
Todos estos objetivos se deben alcanzar en la escuela normal durante la
LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA ESCUELA 191

etapa de formación profesional de los enseñantes. Para que el maestro pueda


desempeñar el papel de educador sanitario con éxito y satisfacción personal,
es preciso darle, con este fin, en la escuela normal, una preparación específica
y sistemática como parte de sus estudios profesionales que le instruya sobre
salud individual y colectiva, sobre higiene escolar y sobre los métodos de la
educación sanitaria en la escuela.
En el caso de que esta formación durante sus estudios profesionales no ha-
ya sido satisfactoria, deben programarse cursos de formación en Educación
Sanitaria para maestros ya graduados, en los que se les ponga al día sobre los
conocimientos de Salud y las técnicas actuales de Educación Sanitaria en la es-
cuela.

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192 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES
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SAINZ MARTÍN, M.—Educación para la Salud. Impresos, Martín, 1984. Madrid.
IX
La educación sanitaria
en la comunidad
INTRODUCCIÓN

En el capítulo 4, al hablar de los campos de acción de la educación sanita-


ria hemos establecido tres grandes programas de educación sanitaria dirigidos
a personas «sanas». El escolar, el laboral y el comunitario.
El programa de educación sanitaria comunitario incluye todas aquellas ac-
ciones educativas planificadas distintas de las escolares y laborales, efectuadas
en la comunidad y dirigidas al fomento y protección de la salud de las perso-
nas «sanas» que habitan en ella. Se trata fundamentalmente de la modifica-
ción de conductas insanas ya establecidas en la comunidad. Decimos «activi-
dades educativas planificadas» porque las acciones educativas comunitarias,
lo mismo que las escolares y las laborales, deben ser cuidadosamente planifi-
cadas y organizadas, si se quiere que sean eficaces, y la planificación debe
efectuarla el Departamento de Salud en estrecha colaboración con las fuerzas
vivas y representativas de la comunidad que va a beneficiarse de la acción
educativa 1,2. Y ello es así porque, como ya hemos dicho antes, la educación sa-
nitaria es una actividad muy compleja que incluye no sólo acciones sobre el in-
dividuo, sino también sobre el medio ambiente. Solamente desde el Departa-
mento de Salud se puede tener la perspectiva suficiente para comprender las
necesidades, fijar las prioridades de las acciones educativas y evaluar los resul-
tados. Todas aquellas acciones aisladas que se efectúen sin planificación pre-
via y sin el soporte técnico adecuado, están condenadas al fracaso. Por todo
ello y porque es necesaria la coordinación de los programas comunitarios con
los demás programas, es por lo que decimos que las acciones han de ser plani-
ficadas y no incluimos las aisladas.
Ahora bien, si la planificación corresponde a los Departamentos de Salud,
no ocurre lo mismo con la ejecución, ya que, aunque el personal de este De-
partamento deberá participar activamente en la acción educativa, la mayor
parte de la labor a nivel de la ejecución deberá ser llevada a cabo por los dife-
rentes agentes de educación sanitaria de la comunidad, especialmente por el
personal de salud y de trabajo social y por los profesionales de los medios de
comunicación. Si el programa escolar va a ser ejecutado en gran medida por
los maestros, y el laboral por los servicios médicos de empresa y técnicos de se-
guridad en el trabajo, la ejecución del programa comunitario corresponderá
mayormente al personal de asistencia primaria (médico de familia, enfermera
y trabajador social), aunque también participarán todas aquellas personas que
tienen encomendadas funciones de organización y promoción de la comuni-
196 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

dad (especialistas en economía doméstica, agentes de extensión agraria, agen-


tes de saneamiento, etc.) y los periodistas.
En cuanto a los ámbitos de ejecución del programa de educación sanitaria
comunitaria, básicamente son los centros de asistencia primaria, los grupos
sociales organizados de la comunidad (organizaciones cívicas, religiosas, cul-
turales, asociaciones de padres de niños escolares, asociaciones de vecinos,
clubs sociales o deportivos, etc.) y los medios de comunicación de masas
(vallas, carteles, folletos, periódicos, revistas, radio y televisión)3.
Como es lógico, a nivel de los centros de salud se superponen, en parte, los
programas de educación para la salud en los servicios de asistencia sanitaria y
de educación sanitaria en la comunidad.

OBJETIVOS DE LA EDUCACIÓN SANITARIA


COMUNITARIA
Los programas comunitarios de educación en salud tienen por finalidad
fomentar y proteger la salud de la población mediante la acción educativa, ha-
ciendo que la salud alcance el primer lugar en su escala de valores, erradican-
do los hábitos insanos prevalentes y promoviendo aquellos hábitos y prácticas
saludables nuevos que los avances de la epidemiología demuestren que son
fundamentales para la promoción de la salud2.
Es decir, por un lado fomentar la salud de la población haciendo que los
individuos, grupos y colectividades asuman la salud como un valor fundamen-
tal e inculcando hábitos de comportamiento positivos que mejoren su nivel de
salud (actividad física, alimentación y nutrición, evitación del estrés y otros
factores de la salud mental, etc.) para que los individuos puedan alcanzar la
completa realización de sus posibilidades físicas, mentales y sociales, o por lo
menos elevados niveles de «salud positiva».
Por otro lado, y en su función de protección de la salud, los programas co-
munitarios de educación sanitaria deben:
Identificar los individuos y grupos en riesgo (para ello se sirven de la
epidemiología.
Persuadirles (informarles y motivarles) para que abandonen los comporta-
mientos insanos que condicionan estos riesgos (prevención primaria).
Estimularles a que se sometan a los exámenes en salud sistemáticos para la
detección precoz de los problemas de salud condicionados por su estilo de vida
y comportamientos insanos, y a que practiquen el «autoexamen» (prevención
secundaria).
Y, finalmente, informarles sobre los primeros síntomas de las enfermeda-
des con alto riesgo y orientarles sobre los servicios a que deben dirigirse para
su diagnóstico y tratamiento precoces.
También corresponde al programa comunitario de educación sanitaria la
concienciación e instrucción de los ciudadanos para que hagan un uso razo-
nable y adecuado de los servicios de salud, y para que puedan tomar, a través
de sus representantes en los diferentes niveles de la administración, las deci-
siones que sean más convenientes en relación con las acciones de promoción y
restauración de la salud a implementar en la comunidad en la que viven.
LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA COMUNIDAD 197

DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS


DE EDUCACIÓN SANITARIA COMUNITARIA
Un punto previo y fundamental que es preciso destacar, es que los progra-
mas de educación sanitaria en la comunidad no se deben planificar y ejecutar
independientemente de los programas de salud que se llevan a cabo en la co-
munidad por los servicios de salud. Los programas de salud han de ser in-
tegrados y uno de sus apartados es la educación sanitaria. Si en una comunidad,
por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares son un problema de salud
pública, habrá que planificar un programa de lucha contra estas enfermeda-
des que comprenda diversas medidas preventivas y curativas, una de las
cuales, pero no la única, será la educación sanitaria. Las actividades aisladas
de educación sanitaria que no forman parte de un programa no pueden dar
buenos resultados.
Para que sean eficaces las actividades de educación sanitaria que forman
parte de los programas de salud comunitaria, deben planificarse cuidadosa-
mente, siguiendo las siguientes etapas: Investigación de la comunidad a edu-
car, construcción de los mensajes educativos, elaboración del material educa-
tivo, formación del personal, ejecución de las actividades educativas y eva-
luación de las actividades educativas3,4.

1. Investigación de la comunidad que va a ser objeto


de la acción educativa
Una comunidad es un grupo social de base territorial y con intereses y ob-
jetivos comunes.
Se ha dicho, y es verdad, que no hay dos personas idénticas. Lo mismo
puede aplicarse a las comunidades, es decir, no hay dos comunidades iguales.
Muchos programas de educación sanitaria han fracasado porque antes de ser
puestos en marcha no se ha investigado a fondo la comunidad a educar, lo
cual es siempre un paso previo e indispensable.
Las características mínimas que deben ser investigadas son las siguientes:
Demografía, problemas de salud, factores socioeconómicos y laborales, cono-
cimientos, actitudes y hábitos de salud, ambiciones y prioridades de la pobla-
ción, nivel de instrucción de la población y grupos sociales y líderes.

1.1. DEMOGRAFÍA
Es importante conocer el volumen y estructura (por edades y sexos) de la
población a educar. No es la misma la educación que hay que dar a una comu-
nidad en la que predominan los jóvenes que a una en la que predominan los vie-
jos. En los jóvenes hay que promocionar hábitos positivos y erradicar los nega-
tivos que puedan condicionar problemas de salud en la edad adulta y en la ve-
jez. En los viejos, la educación sanitaria se debe referir a los problemas inme-
diatos que requieren atención. Las mismas consideraciones las podemos hacer
198 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

en relación con el sexo. En el caso de los accidentes, por ejemplo, los domésti-
cos son más frecuentes entre las mujeres, mientras que los de trabajo y circula-
ción lo son más entre los hombres.

1.2. PROBLEMAS DE SALUD

Si uno de los objetivos de la acción educativa es la protección de la salud,


un paso previo fundamental es el conocimiento profundo de los problemas de
salud de la comunidad que queremos educar.
Este conocimiento nos vendrá suministrado por los estudios de epidemio-
logía descriptiva (mortalidad y morbilidad). Sería absurdo hacer educación
vial en una comunidad rural sin apenas tráfico o hacer educación sanitaria so-
bre la hidatosis en un área urbana en la que la enfermedad no supone ningún
problema importante.

1.3. FACTORES SOCIOECONÓMICOS Y LABORALES

Está suficientemente establecido que la salud, mejor dicho, la enfermedad,


está estrechamente correlacionada con factores sociales. Así, por ejemplo,
ciertos problemas son propios de determinadas clases sociales o niveles de ren-
ta. Los trastornos nutritivos y ciertas enfermedades transmisibles, por ejem-
plo, son propios de los sectores menos favorecidos de la comunidad. Al pla-
near la acción educativa deberemos tener presentes estos factores y los proble-
mas que condicionan.
Otro de los factores a tener en cuenta es la ocupación u ocupaciones predo-
minantes en la comunidad. El programa de educación sanitaria laboral que in-
cide sobre los riesgos específicos del medio laboral sólo se realiza en las in-
dustrias grandes. En aquellas comunidades con industrias pequeñas o en las
comunidades cuya característica principal es el tipo de trabajo (comunidade.
mineras, colonias textiles, etc.), el programa comunitario se superpone en
cierta forma con el laboral.

1.4. CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y HÁBITOS DE SALUD


DE LOS INDIVIDUOS Y GRUPOS DE LA COMUNIDAD

Esta fase nos proporcionará información acerca de los hábitos insanos


prevalentes y de aquellas prácticas convenientes en materia de salud que la
población todavía ignora o no practica. También nos permitirá fijar las priori-
dades de acuerdo con la importancia de los distintos hábitos nocivos o no
practicados.
También deben ser investigadas las creencias y supersticiones en relación
con la salud. Incluso en las sociedades más desarrolladas, hay creencias muy
arraigadas que harán fracasar cualquier programa de educación sanitaria si no
son tenidos en cuenta. Por ejemplo, hoy en día muchas gentes creen todavía
que la tos crónica se debe al tabaco (con lo que se retrasan muchos diagnósti-
LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA COMUNIDAD 199

cos de bronquitis o cáncer de pulmón), o que el cáncer es incurable, con lo que


no se someten al tratamiento.

1.5. FACTORES AMBIENTALES RELACIONADOS CON LAS CONDUCTAS


DE SALUD

La investigación de los factores ambientales que se oponen a la asunción


por la población de prácticas positivas de salud, es una fase tan importante co-
mo la anterior. Si no se corrigen los factores externos descubiertos, la acción
educativa no será eficaz. Es imposible efectuar una campaña de educación sa-
nitaria en higiene personal en grupos sociales que viven en un medio ambiente
insalubre. Tampoco será efectivo un programa de educación sanitaria para el
control del consumo de tabaco o de alcohol si la política nacional está en
contraposición y permite la publicidad de estos productos. Por el mismo moti-
vo, un programa de educación sanitaria en planificación de la familia con la
finalidad de mejorar la salud de la madre y el niño no será operativo si la
política nacional prohíbe la prescripción de métodos de control de natalidad,
o aunque no los prohíba, si no fomenta el establecimiento de centros de plani-
ficación familiar para que acudan a ellos las parejas motivadas por el progra-
ma educativo.
La investigación de los factores ambientales y de política nacional también
nos permitirá fijar las prioridades, dirigiendo los programas hacia aquellos
problemas de salud en los que estos factores externos al individuo no sean ne-
gativos o predominen los factores conductuales internos.

1.6. AMBICIONES Y PRIORIDADES

No hay dos comunidades que tengan las mismas ambiciones. En la comu-


nidad urbana desarrollada, el deseo de ganar dinero y obtener con él productos
de consumo y una posición lo más elevada posible en la escala social puede ser
la ambición principal. En otras comunidades rurales menos desarrolladas
pueden prevalecer los deseos de orden espiritual sobre los de orden material.
En ciertas comunidades, la capacidad física y el ganar en las competiciones de-
portivas puede ser muy valorado, mientras en otras serlo muy poco. La belleza
física es otra cualidad que tiene valoraciones muy diferentes en las diferentes
comunidades.
En cuanto a las prioridades de la comunidad, en general, están estrecha-
mente relacionadas con las ambiciones, aunque a veces no siempre es así.
Tanto las ambiciones como las prioridades deberán ser tenidas en cuenta
en educación sanitaria, ya que nos serán de gran utilidad en la confección de
las motivaciones de los mensajes educativos.

1.7. NIVEL DE INSTRUCCIÓN GENERAL

La educación sanitaria se realiza básicamente mediante la transmisión de


200 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

mensajes educativos y persuasivos a través de las comunicaciones. Es por ello


que es fundamental conocer el nivel de educación general y el de ciertos secto-
res en particular antes de poner en marcha la acción educativa, ya que, por
ejemplo, si en cierto sector el porcentaje de analfabetos es muy grande, no nos
serán útiles los métodos indirectos (cartas, folletos, carteles, etc.) para la ac-
ción educativa. No sólo hay que averiguar si saben leer y escribir, sino tam-
bién el nivel de cultura general y la capacidad de comprensión de los mensajes
educativos, para adaptar los que elaboremos a dicha capacidad.

1.8. GRUPOS SOCIALES Y LÍDERES

En la comunidad, la gente se agrupa en grupos sociales más o menos nu-


merosos y con mayor o menor interacción entre sus miembros. Estos grupos
presentan una dinámica particular y en ellos hay gente que adopta el papel de
líder, constituyéndose en los dirigentes naturales del grupo y ejerciendo una
considerable influencia sobre los demás componentes del mismo.
Ningún programa de educación sanitaria dirigido a grupos será eficaz si no
se tiene esto en cuenta, se estudia previamente la dinámica del grupo y se con-
tacta con sus líderes, involucrándolos en el programa educativo.
Los grupos organizados más importantes en educación sanitaria, son la fa-
milia, la escuela, las asociaciones de vecinos, las asociaciones de padres, etc.
Incluso en el grupo familiar hay un líder o persona influyente en lo que con-
cierne a la salud, que en nuestro medio es la madre, y a ella debe ir especial-
mente dirigida la acción educativa, pero en otros medios puede ser el padre o
el abuelo la persona más influyente. También es importante conocer a aque-
llas personas que mayormente influyen en la comunidad o actúan como trans-
misores o vectores de opiniones. En unas sociedades estas personas influyen-
tes son los maestros, en otras los médicos, en otras los sacerdotes o los bru-
jos, en otras los periodistas, etc. Todas estas personas deben ser tenidas en
cuenta para implicarles en el programa. Ningún programa de educación sani-
taria será eficaz si las opiniones de estas personas son contrarias a los concep-
tos del mensaje educativo5.

2. Construcción de los mensajes educativos


La construcción de los mensajes de educación sanitaria se hará de acuerdo
con los resultados de la fase de investigación, de las prioridades establecidas y
de los objetivos que se deseen alcanzar.
Esta fase es competencia de los Departamentos de Educación Sanitaria de
los Servicios de Salud.

3. Elaboración del material educativo


Según el ámbito de actuación del programa, se utilizarán métodos directos
(entrevistas, charlas, sesiones de discusión) o indirectos (medios de comunica-
ción social fundamentalmente) o los dos.
LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA COMUNIDAD 201

Los departamentos de Educación Sanitaria estudiarán los agentes más


adecuados para los métodos directos y los métodos indirectos más convenien-
tes. También planificarán la formación de personal y elaborarán el material
para los métodos indirectos.

4. Formación de personal
Corresponderá a los servicios de educación sanitaria de los Departamentos
de Salud.

5. Ejecución del programa


La ejecución de las actividades de educación sanitaria comunitaria se lleva-
rá a cabo a través de los medios de comunicación de masas (medios indirec-
tos), en los servicios de asistencia primaria (entrevistas, charlas, sesiones de
discusión) y en los grupos organizados de la comunidad (charlas, sesiones de
discusión).
Las actividades realizadas a través de los medios de comunicación son es-
pecialmente útiles al comienzo de los programas de salud, para informar, sen-
sibilizar, concienciar e interesar a la población en el tema objeto del progra-
ma.
Los métodos directos, en especial la entrevista personal de salud-comuni-
dad, son más eficaces que los indirectos en la educación sanitaria comunita-
ria. Son ellos los que conseguirán los verdaderos cambios conductuales, al ac-
tuar sobre una población ya previamente sensibilizada por el tema, a través de
los medios de comunicación de masas.

6. Evaluación del programa


Corresponde a los Servicios de Educación Sanitaria del Departamento de
salud. Es de muy difícil realización 5,6,7,8.
Se evaluarán el proceso (eficacia con que se llevan a cabo las actividades
incluidas en el programa) y los resultados (cambios en los conocimientos, acti-
tudes y hábitos y cambios en la mortalidad y morbilidad por las enfermedades
relacionadas con las conductas que se han intentado modificar).
La evaluación del proceso es la más fácil de efectuar, pero su valor es rela-
tivo. Se puede haber alcanzado los objetivos fijados en el programa (por
ejemplo en el número de vallas y carteles colocados, número de folletos distri-
buidos, número de charlas efectuadas), pero ello no significa que las activida-
des realizadas hayan sido eficaces en la información y sensibilización de la
población por el problema, y en la modificación de conductas en sentido favo-
rable.
La evaluación de los resultados midiendo los cambios de comportamientos
de la población es el mejor método de evaluación de los programas de educa-
ción sanitaria. La medición de los conocimientos adquiridos y de las actitudes
202 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

adquiridas o modificadas es menos útil, porque, tal como hemos visto en el


capítulo 6.°, la adquisición de los conocimientos y actitudes favorables no ne-
cesariamente va seguida del cambio de comportamiento. Tampoco suele ser
útil la medición de los efectos (descenso de la morbilidad y mortalidad de las
enfermedades que pretendemos prevenir con el cambio de conducta), ya que el
descenso puede haberse debido en todo o en parte a otras acciones sanitarias
implementadas concomitantemente en la comunidad.

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X
La educación para la salud
en los servicios de
asistencia sanitaria
INTRODUCCIÓN

En un sentido amplio, pueden considerarse como educación sanitaria to-


das las influencias formales e informales que determinan los conocimientos,
actitudes y conductas relacionadas con la promoción (fomento y protección) y
restauración de la salud de los individuos, grupos y colectividades1.
Las influencias informales ocurren sobre todo en la familia, en especial
durante la edad infantil, a través de los contactos del niño con sus padres y en
la comunidad, a través de los contactos con los semejantes, las presiones de
los grupos sociales y la influencia de los medios de comunicación. También
ocurren influencias informales en los servicios de asistencia sanitaria (el medio
ambiente del hospital o centro de salud, la organización de los servicios y las
conductas de salud de los profesionales sanitarios constituyen importantes ex-
periencias informales de salud, tanto para los individuos sanos como para los
enfermos que toman contacto con estos servicios).
Las influencias formales2,3,4 se llevan a cabo en la escuela (programa de
educación sanitaria en la escuela), en la fábrica (programa de educación sani-
taria en el medio laboral), en la comunidad (programa de educación sanitaria
en la comunidad) y en los servicios de asistencia sanitaria (programas de edu-
cación sanitaria en el hospital y centros de salud).
Las influencias formales, a diferencia de las informales, son siempre posi-
tivas y forman parte de una acción planificada con objetivos concretos, y lle-
vada a cabo por los diferentes agentes de educación sanitaria23.
En este capítulo vamos a ocuparnos de la educación sanitaria formal reali-
zada en el marco de los servicios de asistencia sanitaria por el personal de sa-
lud y trabajo social.
Los servicios de asistencia sanitaria tienen como misión fundamental la
promoción y restauración de la salud de la comunidad a la que sirven median-
te acciones sanitarias y médicas que inciden sobre el individuo. La educación
sanitaria tanto de las personas «sanas» como de las «enfermas» que acuden a
estos servicios, es fundamental para el logro de estos objetivos.
Los agentes de la educación sanitaria en los servicios de asistencia sanitaria
son el personal de salud y de trabajo social de los hospitales y centros de salud.
En el ejercicio de esta función, los médicos, enfermeras y demás personal de
salud y de trabajo social del sistema de asistencia sanitaria actúan como verda-
deros educadores sanitarios, ejerciendo influencias educativas formales e in-
tencionadas dirigidas tanto a las personas «sanas» como a las «enfermas» que
acuden a estos servicios.
206 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Todas las tareas preventivas y curativas de los servicios de asistencia sanita-


ria ofrecen innumerables oportunidades a su personal para que desarrolle in-
fluencias educativas formales. El consejo educativo es fundamental para que
el individuo acepte y se someta a las medidas preventivas y de screening. Tam-
bién lo es para que el individuo participe activamente en la curación de la en-
fermedad. En algunos sistemas de asistencia sanitaria, la educación sanitaria
es la principal tarea de parte de su personal. Tal es el caso de las visitadoras sa-
nitarias del National Health Service inglés, cuya misión principal es la educati-
va.

LOS OBJETIVOS DE LA EDUCACIÓN SANITARIA EN


LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA

Al analizar el campo de acción de la educación sanitaria, se hace aparente


que, a los exclusivos efectos de esta disciplina, los individuos de la sociedad
pueden dividirse en dos grandes grupos, de acuerdo con su estado de salud2:
«Sanos» y «Enfermos». Individuos «sanos» son aquéllos a los que la sociedad
atribuye el estado de estar sano y que llevan a cabo con toda normalidad sus
actividades habituales (estudio, trabajo, recreación, etc.). «Enfermos» son
aquellos sujetos a los que la sociedad atribuye tal estado, que reciben asisten-
cia sanitaria, bien en su domicilio, bien en el hospital u otro centro asistencial,
y que tienen más o menos limitadas sus actividades habituales como conse-
cuencia de la enfermedad. En la literatura americana se conoce con frecuencia
a estos grupos de personas como consumidores («consumers»)4,5 y pacientes
(«patients»)5,6,7,8 respectivamente.
Tanto los individuos «sanos» como los «enfermos» son objeto de las aten-
ciones de los servicios de asistencia sanitaria cuando la asistencia se presta de
forma integrada. A nivel primario, se atiende a «sanos» y «enfermos», mien-
tras que en el hospital el sistema atiende casi exclusivamente a «pacientes».
Los individuos «sanos» que no han tenido experiencia de la enfermedad,
pueden, sin embargo, estar en riesgo por su conducta de salud o bien padecer
enfermedades crónicas en fase inicial, cuyos signos y síntomas no son aparen-
tes todavía o, si lo son, son tan leves que no son apreciados o valorados por el
paciente. Todos ellos, sin embargo, quedan incluidos en el grupo de «sanos»,
pues la sociedad les confiere tal estado de acuerdo con la definición sociológi-
ca que hemos formulado.
La distinción entre «sanos» y «enfermos» es importante, porque la estrate-
gia de acción de los servicios de asistencia sanitaria sobre unos y otros es dis-
tinta, y también lo son las acciones de educación sanitaria2.
Sobre los individuos «sanos», la estrategia de los servicios de asistencia sa-
nitaria es doble1: Por un lado, «prevenir» la aparición de la enfermedad, me-
diante la aplicación sobre el individuo de medidas preventivas específicas (va-
cunaciones, evitación de la exposición a un agente nocivo, etc.) y mediante la
modificación de las conductas de salud insanas (consumo de tabaco, alcohol,
drogas, consumo excesivo de grasas animales saturadas, de colesterol o de
hidratos de carbono, promiscuidad sexual, conducir con exceso de velocidad,
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 207

etc.,). Por otro lado, «descubrir» o detectar precozmente las enfermedades


crónicas (en la fase asintomática o al aparecer los primeros síntomas) para así
poder efectuar el tratamiento precoz en una fase incipiente de la enfermedad,
lo que en algunos casos mejora el pronóstico de la enfermedad y permite man-
tenerla bajo control.
Sobre los individuos «enfermos», la estrategia va dirigida a la restaura-
ción de la salud perdida, mediante el diagnóstico y tratamiento adecuado de la
enfermedad y la rehabilitación y reinserción social cuando sean necesarias.
Es decir, sobre los individuos «sanos» los servicios de asistencia sanitaria
aplican medidas «preventivas» (prevención primaria y la primera fase de la
prevención secundaria que es el diagnóstico precoz). Sobre los «enfermos»
aplican medidas «curativas» para la restauración de la salud del paciente (tra-
tamiento adecuado de la enfermedad o segunda fase de la prevención secunda-
ria y rehabilitación y reinserción social o prevención terciaria.
En los sistemas de asistencia sanitaria integrada, ambos tipos de acciones
se prestan de forma integrada en los mismos servicios y por el mismo perso-
nal, por lo menos a nivel primario. A nivel hospitalario, las acciones son prin-
cipalmente «curativas».
La educación sanitaria juega un importante papel, tanto en las «acciones
preventivas» como en las «curativas», y tanto en el nivel «primario» (centros
de salud) como en el «secundario» (hospital), aunque en el centro de salud las
actividades predominantes son las de educación de «sanos» y en el hospital las
de «enfermos».
En resumen, la estrategia de la acción sanitaria de los servicios de asisten-
cia sanitaria incluye a grandes rasgos tres tipos de medidas: medidas preventi-
vas en personas «sanas», con objeto de evitar la aparición de la enfermedad;
acciones dirigidas a individuos «sanos» encaminadas a la detección precoz de
las enfermedades; y acciones dirigidas a individuos «enfermos», encaminadas
a restaurar su salud.
En los apartados que siguen, se analiza el papel de la educación sanitaria
en cada una de estas acciones.

LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA ACTIVIDAD


PREVENTIVA DE LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA
SANITARIA
El fomento de la salud y la prevención de la enfermedad constituyen tareas
importantes de los servicios que prestan asistencia sanitaria integrada. Todos
los profesionales de la salud, sea cual sea el lugar en que trabajen, tienen innu-
merables oportunidades de ejecutar acciones sanitarias dirigidas a incremen-
tar y defender la salud de la población.
Hay que señalar, sin embargo, que el fomento y protección de la salud no
son una tarea exclusiva de los servicios de asistencia sanitaria. Es más, las ac-
ciones que con este fin se realizan en el marco de estos servicios por los profe-
sionales sanitarios, no son las más importantes. En realidad, la promoción de
la salud de la población depende en su mayor parte de medidas distintas de las
que se prestan en el marco de los servicios de asistencia sanitaria. Las acciones
208 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

de educación sanitaria formal en la escuela, en la comunidad y en los medios


de comunicación de masas, y las de control del medio ambiente (abastecimien-
to público de agua potable, evacuación higiénica de residuos líquidos y sólidos
domésticos e industriales, control sanitario de los alimentos, etc.) son, junto
con el desarrollo económico y social de las poblaciones, medidas mucho más
efectivas para el incremento y defensa de la salud del pueblo que las que pres-
tan los profesionales sanitarios en los servicios de salud.
El fomento de la salud y la prevención de la enfermedad mediante acciones
dirigidas al individuo, comprende tres tipos de estrategias. En todas ellas la
educación sanitaria juega un papel fundamental. Son las siguientes:

1. Estrategias dirigidas a la promoción de las conductas


que incrementan la salud y a la modificación de los factores
conductuales causantes de enfermedad
El fomento de la salud es principalmente una cuestión de comportamien-
tos (conductas en relación con la alimentación, ejercicio físico, sueño, reposo,
recreación, relaciones interpersonales, etc.). De la misma forma, la prevención
de la enfermedad está también en gran medida relacionada con el control de
los factores conductuales, ya que, en la actualidad, tal como hemos visto ya en
el capítulo I, la conducta humana es una de las causas más significativas de las
enfermedades crónicas (cardiovasculares, cáncer, cirrosis hepática, etc.), de
los accidentes (de tráfico sobre todo) y de otros muchos problemas de salud
(enfermedades venéreas, dependencia a las drogas, embarazo no deseado,
etcétera).
En esta estrategia, la educación sanitaria de la población es una medida
específica que pretende promover las conductas que favorecen la salud positi-
va y erradicar aquellas conductas insanas que los epidemiólogos han rela-
cionado claramente con la enfermedad.
Esta acción educativa que va dirigida a individuos «sanos», es decir, que
todavía no han tenido experiencia de la enfermedad, pero que están en riesgo
por su conducta, no es exclusiva de los servicios de asistencia sanitaria, sino
que constituye también uno de los objetivos de los programas escolar, comuni-
tario y laboral de educación sanitaria2. De hecho, una parte importante de la
educación sanitaria comunitaria se realiza con base en los centros de salud por
el personal del equipo de asistencia primaria, con lo que se superponen, en
parte, los programas de educación sanitaria comunitaria y el de educación sa-
nitaria en los servicios de asistencia sanitaria.
Uno de los ejemplos más demostrativos del papel de la educación sanitaria
en la actividad preventiva de los Servicios de la Asistencia Sanitaria nos lo
proporciona la lucha antitabáquica. Russell y cols9, han demostrado que el
consejo del médico primario es una de las acciones más eficaces para lograr
que los fumadores de cigarrillos abandonen su hábito. En la experiencia reali-
zada por este autor con 2.138 fumadores de cigarrillos, que eran atendidos por
29 médicos generales en cinco consultas de asistencia primaria de Londres, un
5,1 % de los pacientes que recibieron consejo educativo dejó de fumar y
mantenía la abstención un año después de la experiencia, en comparación con
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 209

el 0,3% del grupo control que no recibió consejo educativo. Según este autor,
en Inglaterra, cada médico primario que incorporara el consejo educativo an-
titabaco a su actividad diaria profesional, podría lograr un mínimo de 25 cesa-
ciones a largo plazo cada año. Si todos los médicos primarios británicos adop-
taran esta práctica, el número de fumadores de cigarrillos que abandonaría
su hábito cada año, excedería del medio millón. Según Russell, para obtener
un éxito semejante con las clínicas antitabaco especializadas, sería necesario
incrementar hasta 10.000 las 50 existentes en la actualidad, lo cual, desde el
punto de vista económico, es insostenible.

2. Estrategias dirigidas al control de la exposición


de los individuos a los factores nocivos
Muchas de las enfermedades y problemas de salud son ocasionados por
agentes nocivos (físicos, químicos, biológicos, etc.) que contaminan el medio
ambiente.
El control de estos agentes se basa en dos grandes grupos de medidas. Por
un lado, las medidas de lucha contra la contaminación en su más amplio senti-
do (saneamiento ambiental y control sanitario de los alimentos) y, por otro,
las medidas que tienen por objeto evitar la exposición de los individuos a los
factores nocivos. Las primeras son acciones de control del medio ambiente y
su cumplimentación no corresponde a los servicios de asistencia sanitaria. Las
segundas son acciones sobre el individuo, y en ellas sí que tienen intervención
los servicios de asistencia sanitaria en algunos casos (por ejemplo, cuando el
personal de salud toma medidas para evitar la exposición de un individuo o
grupo de individuos a un agente infeccioso). Otras veces son servicios de salud
distintos de los de asistencia sanitaria lo que deben promover esta medida (por
ejemplo, en el medio laboral, en lo que concierne a las medidas de protección
individual para la prevención de los accidentes y enfermedades profesionales).
En todos estos casos, la educación sanitaria es un factor muy importante
para la aplicación eficaz de las medidas recomendadas, aunque su implemen-
tación sólo en parte se realiza en los servicios de asistencia sanitaria.

3. Estrategias dirigidas a aumentar la resistencia


de los individuos a los factores nocivos
Estas son medidas preventivas sobre el individuo que corresponde imple-
mentar a los servicios de asistencia sanitaria. El ejemplo más claro son las va-
cunaciones preventivas.
En este grupo de medidas, la educación sanitaria de la población juega un
papel fundamental. Su objetivo es lograr que la población acepte las medidas
preventivas y acuda a los centros de salud para su aplicación.
Con frecuencia, los grupos sociales que menos participan en los programas
preventivos son los que más necesidad tienen de la acción sanitaria. Tal es el
caso de las inmunizaciones preventivas, en que la población más receptiva a
las enfermedades contra las que protegen (la de menor nivel socioeconómico)
210 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

suele ser la peor inmunizada. De ahí la necesidad de que la programación de


medidas preventivas por los servicios de salud vaya acompañada de las corres-
pondientes medidas de educación sanitaria.
El mantenimiento de la aplicación de las medidas preventivas, puede, a ve-
ces, ser tan difícil como su introducción. Cuando la ola de entusiasmo por la
nueva medida empieza a declinar, a menudo es difícil mantener su aplicación,
en especial si ha venido acompañada, tal como ocurre con las vacunaciones,
por una marcada caída de la incidencia de la afección contra la cual se dirige la
medida preventiva. La introducción de la vacunación contra una enfermedad
infecciosa puede ser aceptada de forma entusiasta por la población, si la en-
fermedad en cuestión constituye un importante problema de salud que pre-
ocupa a la población, y su lanzamiento va acompañado de una campaña edu-
cativa bien montada 10. Pero cuando, como consecuencia de la propia vacuna-
ción, la incidencia de la enfermedad disminuye, y la población percibe cada
vez más remota la posibilidad de padecerla, la tasa de vacunaciones puede em-
pezar a declinar. Esto es lo que ha ocurrido en los países desarrollados,
incluido el nuestro, con la vacuna antipoliomielítica. Una vacunación efectiva
contra la enfermedad meningococica sería inmediatamente aceptada por la
población en nuestro país, en donde esta afección constituye un importante
problema de salud pública en la actualidad, y es percibida por los padres como
una amenaza para la salud de sus hijos. Pero cuando la incidencia de la enfer-
medad alcanzara cotas muy bajas y la población dejara de percibir la amenaza
de la enfermedad, sería muy difícil mantener las tasas-de vacunación.
Un punto importante para que las medidas preventivas sean aceptadas, es
la opinión de los médicos y demás personal sanitario sobre dichas medidas. Si
los criterios de los médicos sobre la eficacia e inocuidad de las medidas pre-
ventivas no son uniformes, la aceptación del público puede ser escasa. Este es
el caso de la vacuna antisarampión en nuestro país, donde, hoy en día, dispo-
nemos de una vacuna de virus vivos sobreatenuados, muy eficaz para la pre-
vención de la enfermedad. A pesar de que el sarampión clínico todavía produ-
ce una importante mortalidad (unos 40 casos al año en España) y morbilidad
en forma de complicaciones encefalíticas y respiratorias, esta vacuna tiene re-
lativamente poca aceptación entre la población, debido a que parte de los pe-
diatras están en contra de la vacunación contra esta enfermedad, desde que la
vacuna utilizada anteriormente causara algunos casos de encefalitis saram-
pionosa vacunal10. Aunque con la vacuna actual están claros lo beneficios
económicos (el tratamiento del sarampión es más caro que la vacunación) y de
salud (las complicaciones de la vacuna son 1.000 veces menos frecuentes que
las de la enfermedad natural)11, las opiniones contradictorias de los médicos
hacen que haya tenido poca aceptación. La conclusión que se desprende de es-
tas consideraciones es que es muy importante que los médicos estén bien infor-
mados y tengan opiniones uniformes sobre las medidas preventivas. Para
lograrlo, lo ideal es hacer participar a profesionales relacionados con la salud
en la planificación de las acciones sanitarias. Así lo ha hecho el Departamento
de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat, al elaborar el Calendario de
Vacunaciones para Cataluña, encomendándoles esta misión a un Comité de
Expertos en el que estaban representados todos los Organismos, Instituciones
y Asociaciones relacionadas con el tema. Con este sistema, en realidad, el Ca-
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 211

lendario no lo ha elaborado la Administración 12Sanitaria de Cataluña, sino un


Comité de Expertos nombrado por la misma . Todos los médicos se han
visto representados de alguna manera en el Comité, y ello ha de favorecer la
aplicación real del Calendario Vacunal en todo el país.

LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA DETECCIÓN


PRECOZ DE LA ENFERMEDAD
El gran incremento experimentado por las afecciones crónicas en años re-
cientes en los países desarrollados, ha despertado un inusitado interés por la
detección precoz de las enfermedades 13.
La asunción básica de esta acción sanitaria es que el diagnóstico precoz y el
tratamiento precoz mejoran el pronóstico de las enfermedades crónicas y per-
miten manternerlas bajo control con más facilidad 13. En base a esta asunción
en estas enfermedades, en la mayoría de las cuales la prevención primaria es
muy difícil o no es posible, la estrategia de los servicios de asistencia sanitaria
se dirige a su descubrimiento precoz, para así poderlas tratar pronto y mejorar
el pronóstico de la afección. Aunque esta asunción también es válida para las
enfermedades agudas que no tienen prevención primaria eficaz, es en las en-
fermedades crónicas donde alcanza su máxima significación. En efecto, la
mayoría de las enfermedades agudas se detectan en una fase muy precoz, por-
que los síntomas son molestos y dan lugar a una pronta decisión del paciente o
de su familia para buscar asistencia y consejo médico. En las enfermedades
crónicas, por el contrario, los estadios iniciales son inaparentes o producen
síntomas muy leves, cuya diferenciación de la normalidad puede ser difícil.
Para solucionar el problema del retraso en el descubrimiento de los prime-
ros síntomas de las enfermedades crónicas, se han adoptado tres tipos de
estrategias1:
Aplicar diversos procedimientos de selección para la detección de los pri-
meros signos de las enfermedades entre los individuos asintomáticos (scre-
ening de población).
Informar a la población sobre la naturaleza y significado de los primeros
signos y síntomas leves de las enfermedades crónicas y urgir a los que los
sufran a buscar asistencia precoz (diagnóstico y tratamiento precoz).
Instruir a la población sobre la detección precoz de signos anormales me-
diante exámenes periódicos practicados por el propio individuo (autoexamen).
Los tres enfoques dependen claramente de que la población esté bien in-
formada y coopere activamente, es decir, de la educación sanitaria. A conti-
nuación examinaremos más profundamente cada uno de estos apartados.

1. El «screening» de la población
Esta técnica de prevención secundaria está todavía en fase de controversia,
sobre todo en lo que concierne a su aplicación como programa de salud públi-
ca. Hoy en día muy pocos autores discuten la validez de la aplicación de las
212 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

técnicas de «screening» al paciente individual con gastos a su cargo, ya sea en


el consultorio del médico o en una organización de mantenimientos de la sa-
lud. La cosa cambia cuando se trata de aplicar estas técnicas a toda la pobla-
ción o a grupos de alto riesgo, mediante programas de «screening» masivos fi-
nanciados por el Sistema de Salud Pública 14. Sólo en unos pocos casos se ha
podido demostrar que los resultados de estos programas justifiquen los costos
en recursos (coste-beneficio) y la ansiedad que comportan para la población.
El «screening» de cáncer de cuello uterino en grupos de población femenina
de alto riesgo parece ser uno de ellos 15.
Pero lo que aquí nos interesa es la aceptabilidad de la técnica de «scre-
ening» por parte de la población a la que va dirigido el programa, ya que el
hábito de someterse a exámenes capaces de descubrir problemas de salud de-
sagradables es de difícil adquisición, y puede perderse rápidamente después de
una corta sucesión de experiencias negativas que además han causado un im-
portante grado de ansiedad al paciente.
Con los «screenings» de población ocurre lo mismo que con las vacuna-
ciones, ya que la participación de la población en estos exámenes es baja gene-
ralmente, a no ser que se monten campañas para alentar su uso. Estas campa-
ñas deben ser planificadas científicamente para que tengan éxito. Para ello es
necesario un conocimiento exacto de la naturaleza de las actitudes del público
hacia las medidas preventivas, con objeto de diseñar la acción educativa de la
forma más eficaz. Por ejemplo, la no utilización de los servicios de «scre-
ening» de cáncer de cuello uterino puede ser debido a ignorancia sobre cómo
obtener el servicio, a hostilidad al servicio, a miedo o a alguna otra objeción
de base emocional, así como a la ignorancia de su función y valor. Wake-
field 16, ha comprobado que todos estos factores pueden intervenir en la no
utilización de los servicios de «screening» de cáncer de cuello uterino. La
información y educación para estimular el uso del servicio debe estar en fun-
ción de cuáles sean los factores predominantes en un área determinada.
Igual que hemos visto al hablar de las medidas preventivas, el manteni-
miento de los servicios de «screening» puede, a veces, ser tan difícil como su es-
tablecimiento. Cuando la ola de entusiasmo por un nuevo programa empieza
a declinar, hay que intensificar la acción educativa para evitar un descenso en
el porcentaje de población en riesgo que se somete al «screening». Las moles-
tias ocasionadas por los tests y los continuos resultados negativos, son factores
que frenan la prosecución regular de las pruebas selectivas.
Un último punto a señalar es que el proceso de determinación del estado de
salud a través de los exámenes de salud y «screenings» hace, por lo general, al
individuo más receptivo a la comunicación sobre la enfermedad y sobre los
factores que influyen en la detención de su progreso, así como sobre la salud y
las prácticas más convenientes para su promoción y mantenimiento l7. Parece
lógico, pues, aprovechar la ocasión del examen de salud para efectuar educa-
ción sanitaria en los individuos involucrados. El Advisory Commitee for the
National Center for Health Research and Development de Estados Unidos, ha
recomendado la ejecución de acciones educativas sanitarias adjuntas a los exá-
menes de salud 18. Las acciones recomendadas son las siguientes:
— Informar al paciente sobre las pruebas de «screening» y sobre su valor.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 213

— Proporcionar al paciente educación sanitaria y consejos sobre los pro-


blemas detectados y las medidas preventivas y asistenciales a adoptar.
— Proporcionar al paciente educación sanitaria general y consejos sobre
las medidas preventivas generales a adoptar.
En Estados Unidos, la mayoría de las Organizaciones de mantenimiento
de la Salud (H.M.O.) han incluido la educación sanitaria en sus cadenas de
exámenes selectivos multifásicos, siguiendo las recomendaciones del citado
Comité. . .
La educación sanitaria se realiza en el centro de chequeo con ocasión del
examen de salud (información mediante folletos y carteles sobre el valor de los
exámenes, sobre las pruebas a practicar y sobre los principales factores de ries-
go relacionados con los problemas de salud que se están detectando, tales co-
mo factores de riesgo cardíaco al practicar el E.C.G.), y se continúa más ade-
lante en el Servicio de Educación Sanitaria de la Organización. La educación
incide, principalmente, sobre los factores de riesgo detectados durante el exa-
men (exceso de peso, hipertensión, consumo del alcohol, tabaco, drogas, ali-
mentación excesiva o desequilibrada con exceso de grasas animales o de hidro-
carbonados, etc.). En este servicio se dispone de abundantes medios indirectos
(folletos, películas, video, etc.) que se entregan o se dejan ver al paciente. Se
efectúa también educación sanitaria individual (counseling) o de grupo (se-
siones de discusión sobre todo), cuando se considera necesario. Modélico en
su género es el programa desarrollado por el Kaiser Permanente de Oackland,
California, planificado por Bobie Collen 18.

2. Información de la población sobre la naturaleza


y significados de los primeros síntomas
de las enfermedades crónicas

La instrucción de la población en el reconocimiento de síntomas mínimos


precoces requiere la delimitación clara de lo que es normal y de lo que no lo es.
Esto puede verse dificultado por la falta de una opinión unánime sobre el te-
ma por parte de los médicos, acerca de cuándo una determinada manifesta-
ción debe ser considerada como anormal y cuándo no, sobre todo en los an-
cianos. Una de las tareas principales de los educadores sanitarios ha de ser la
de establecer unas normas base derivadas de la experiencia médica sobre lo
que es normal y lo que no lo es y transmitírselo a la población1.
En relación con este punto, hay que señalar que muchas personas no infor-
man al médico de sus síntomas, porque piensan que es normal padecerlos,
sobre todo con la edad («algo hay que tener», «de algo hay que morir»). Esto
se da especialmente en ciertas culturas y en grupos de menor nivel de renta de
la población.

3. El autoexamen
El autoexamen es un sistema todavía en discusión, aunque ya ha encontra-
do varias aplicaciones, sobre todo en cancerología (detección precoz del can-
214 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

cer de mama), si bien no se tiene todavía evidencia clara de que las técnicas
correspondientes puedan ser enseñadas con seguridad, aplicadas regularmente
y empleadas con eficacia, aunque las perspectivas son alentadoras 19.

LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA CURACIÓN


DE LA ENFERMEDAD (educación sanitaria de pacientes)

Un consumidor se convierte en paciente cuando aprecia un problema de


salud presente o potencial y acude a un médico, un hospital o centro de asis-
tencia primaria, o a cualquier otro componente del sistema de asistencia sani-
taria. Los pacientes o enfermos son, pues, personas que están teniendo la ex-
periencia de la enfermedad.
En teoría, la distinción entre consumidor y paciente es importante, ya que
es de suponer que la experiencia de la enfermedad hará mucho más receptivo a
la educación sanitaria al paciente de lo que lo es el consumidor6,7,8.
La educación sanitaria de pacientes, a diferencia de la comunitaria, escolar
y laboral, centra sus esfuerzos en las personas que están sufriendo la experien-
cia de la enfermedad y, por lo tanto, están siendo sometidas a tratamientos en
un centro sanitario (hospital o ambulatorio) o en su domicilio. También va di-
rigida a los familiares de estos pacientes para, de esta forma, incidir indirecta-
mente sobre ellos7.
La estrategia de la fase curativa de la asistencia sanitaria se dirige a la res-
tauración de la salud del individuo enfermo al nivel anterior al de la enfer-
medad y, si ello no es posible, a lograr el máximo control de la enfermedad
y la rehabilitación y reinserción social del paciente. También incluye la pre-
vención de las posibles recaídas1.
Para el logro de estos objetivos, las acciones básicas son el diagnóstico pre-
coz y exacto, la instauración de un tratamiento precoz y adecuado, el manteni-
miento del régimen terapéutico prescrito por el médico, y la eliminación de los
factores de riesgo responsables de la enfermedad cuando ello sea posible. En
todas estas medidas, la educación sanitaria del paciente juega un papel esen-
cial, pero sobre todo en las dos últimas4.
Green y otros20, utilizan las palabras «educación de pacientes» para refe-
rirse a las combinaciones planificadas de actividades educativas diseñadas pa-
ra ayudar a las personas que padecen una enfermedad o que acaban de pade-
cerla, a adoptar conductas de salud que influyan positivamente en su enferme-
dad.
Estas actividades educativas y de aprendizaje no se limitan a las desarrolla-
das en el hospital, según este autor, sino que incluyen también los esfuerzos
educativos desarrollados en los ambulatorios y centros de salud, consultas pri-
vadas, clínicas, etc., siempre y cuando vayan dirigidos a pacientes.
Según Ulrih Adcock7, el objetivo principal de la educación sanitaria de
pacientes es «estimular y capacitar a los pacientes a convertirse en tan autosu-
ficientes como sea posible en el manejo de sus problemas de salud». Según es-
te autor, de la educación sanitaria de pacientes se espera que el enfermo ad-
quiera «aquellos conocimientos y habilidades que le ayudarán a controlar sus
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 215

problemas médicos inmediatos y en lo posible también a mantener su salud y a


evitar la recidiva de la enfermedad».
En todas estas definiciones queda muy claro que el objetivo fundamental
de la educación sanitaria de pacientes es dotar al enfermo de los conocimien-
tos, actitudes y habilidades necesarios para que participe activamente en el
tratamiento de su enfermedad. Es decir, en los individuos enfermos que están
sufriendo la experiencia de la enfermedad, la educación sanitaria debe tener
por objeto contribuir a la restauración de la salud promoviendo la institución
de un tratamiento precoz y efectivo, estimulando la participación y coopera-
ción activa del paciente en el control de la enfermedad y el mantenimiento del
régimen terapéutico prescrito por el médico, y promoviendo la eliminación de
los factores conductuales que hayan podido contribuir a la eclosión de la en-
fermedad con objeto de evitar las posibles recidivas.
Ulrich Adcock7 ha descrito muy gráficamente la necesidad de la educa-
ción sanitaria de pacientes con las siguientes palabras «Imagínese usted que es-
tá enfermo, tan enfermo que tiene que cambiar de dieta, de estilo de vida y há-
bitos personales y además le han prescrito como terapéutica unos ejercicios
físicos concretos y una serie de medicamentos que tiene que autoadministrarse
de acuerdo con unas instrucciones muy concretas. Ahora imagínese tratando
de hacer todas estas cosas sin ser instruido sobre cómo hacerlo. Después de
ello, usted tendrá una idea exacta de lo importante que es la educación sanita-
ria de pacientes».
En el campo de la asistencia sanitaria, normalmente el primer paso es dado
por el individuo buscando la solución de un determinado problema de salud.
Por ello, generalmente, se ha asumido que la misma motivación que le ha lle-
vado a buscar asistencia le llevaría también a seguir los tratamientos y reco-
mendaciones prescritos por el médico21,22. Sin embargo, cuando se han efec-
tuado estudios de seguimiento, se ha podido comprobar que no siempre es así,
y que muchas veces el paciente no sigue los consejos o tratamientos del médico,
a pesar de haber buscado voluntariamente asistencia sanitaria8,21. Por ello, ca-
da vez es más evidente la necesidad de un componente educativo en la asisten-
cia sanitaria que pueda motivar al paciente a participar activamente en la res-
tauración de su salud siguiendo las prescripciones y consejos del médico ".
En esta línea de pensamiento, hoy en día existe acuerdo general en que la
educación sanitaria de pacientes sobre su enfermedad y la forma de contro-
larla es una actividad recomendable.
Así como en los sujetos sanos no existe garantía de que las comunicaciones
sobre la salud sean efectivas y conduzcan a la acción deseada, los esfuerzos
educativos dirigidos a sujetos enfermos durante la asistencia sanitaria, mo-
mento en que el sujeto busca ayuda voluntariamente, parece que deberían ser
prometedores. Parece lógico que el miedo y la angustia ligados a la enferme-
dad conviertan al individuo en más receptivo a la educación sanitaria que se le
brinde con objeto de hacerle comprender su enfermedad y motivarle para que
participe activamente en su control.
Tradicionalmente, el concepto de educación de pacientes ha sido conside-
rado como una función de la relación médico-enfermo en la prestación coti-
diana de la asistencia sanitaria24. Esta relación confidencial altamente apre-
ciada, conducida a través del diálogo, ha sido dada por supuesta durante años
216 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

por el médico asistencial en la creencia de que está sirviendo como un medio


de educación sanitaria25. En la actualidad, sin embargo, esta aseveración no
puede manternerse, ya que la comunicación médico-paciente fracasa muy a
menudo. El fracaso es atribuible en mayor grado al médico que al paciente,
aunque la causa última está con toda seguridad en el sistema de asistencia sa-
nitaria26,27,28
La dificultad que supone para el médico en el ejercicio de la medicina ac-
tual la ejecución de acciones educativas sanitarias, está en vías de solución en
la mayoría de los países desarrollados. En estos países, la educación sanitaria
se encomienda cada vez más al personal de enfermería y personal paramédico.
Ante la imposibilidad de ejecutar educación sanitaria efectiva por parte del
médico, se traspasa esta función al personal sanitario no médico y a los me-
dios impresos y audiovisuales (programas organizados de educación sanitaria
de pacientes)6,7,8.
A continuación se analizan más a fondo cada uno de estos puntos.

1. La participación activa del paciente


La educación sanitaria de pacientes es necesaria tanto en los pacientes
afectos de enfermedades agudas como en los afectos de enfermedades cróni-
cas, pero es indispensable en estos últimos. En efecto, las enfermedades agu-
das son de corta duración, no suelen requerir ningún cambio a largo plazo de
la conducta y estilo de vida, el tratamiento prescrito por el médico no es
complejo, y las molestias asociadas al cuadro clínico suelen ser suficiente mo-
tivación para que el paciente siga fielmente las prescripciones del médico y se
recupere rápidamente de su enfermedad. En estas afecciones, la colaboración
activa del paciente es importante, pero no es indispensable, dado que la enfer-
medad se cura con la sola prescripción del médico, aunque el enfermo adopte
un papel pasivo. Por el contrario, en las enfermedades crónicas, que son las
prevalentes en la actualidad en los países desarrollados, se sabe desde hace
tiempo que la colaboración activa del paciente en la asistencia médica que se le
presta es una requisito importante para un tratamiento óptimo, e influye de
forma marcada en la evolución de la enfermedad y el resultado del tratamien-
to (Martín)29. Estas enfermedades requieren para su control tratamientos
complejos y de larga duración y cambios de conductas de salud que venían
siendo practicadas durante años, incluyendo dependencias y hábitos dietéti-
cos. También precisan la adquisición de nuevas conductas y de nuevas habili-
dades para el manejo de la enfermedad. Todo ello puede ser muy dificultoso
para el paciente sin la adecuada intervención educativa.
En estos casos, la actuación del médico debe incluir, además de la prescrip-
ción terapéutica, la información y educación del paciente sobre la enfermedad
y sobre las medidas de control en las que la participación activa del enfermo es
fundamental. La diabetes, la cirrosis, la hipertensión, la obesidad, las enfer-
medades cardiovasculares, la hemofilia, las enfermedades broncopulmonares
crónicas, las enfermedades renales crónicas y otras muchas afecciones, se
controlan mucho mejor si el paciente comprende la enfermedad, sigue las
prescripciones del médico y adopta hábitos positivos de conducta. La expre-
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 217

sión «paciente activo» o «paciente participante» es corriente hoy en día en la


literatura médica, y los médicos asistenciales han comprendido que los esfuer-
zos del paciente son tan importantes como sus cuidados en la consecución de
la curación de la enfermedad.
Clásicamente, la responsabilidad de la asistencia y el tratamiento del enfer-
mo ha sido de forma absoluta del médico, y el paciente ha adoptado un papel
pasivo. Precisamente la educación sanitaria de pacientes lo que pretende es
cambiar este papel que todavía es el predominante en la actualidad en nuestro
medio y convertir al paciente en activo o participante.
Esta concepción que la mayoría de los médicos ven como necesaria en be-
neficio de la evolución y pronóstico de la enfermedad, ya que mejora de for-
ma ostensible los resultados del tratamiento, encuentra todavía cierta resisten-
cia en otros que ven que el médico que hasta ahora ha sido el responsable úni-
co de la salud del enfermo pasa a compartirla en parte con el propio paciente
y, en definitiva, pierde parte de las prerrogativas ligadas a su status profe-
sional. Estos sectores médicos, aunque no ponen en duda la conveniencia de
esta evolución, la condicionan en la medida en que pueda entrar en conflicto
con las prerrogativas y los usos establecidos de la profesión médica29.
Algunos van más allá y preconizan que el paciente debe integrarse como
miembro de pleno derecho al equipo de salud que se ocupa de su tratamiento.
Esta última modalidad parece más difícil que sea aceptada por los médicos.
Como señala Martín, esta manera de proceder supone cambios importantes
en relación con los usos actuales, particularmente en lo que se refiere a la co-
municación médico-paciente, en lo que podría denominarse la «transparen-
cia» en la relación médico-enfermo. Pe todas formas, dada la realidad actual
del papel casi totalmente pasivo del enfermo, las mejoras a introducir en la co-
municación de la relación médico o equipo de salud-enfermo son muy
amplias, sin que necesariamente haya que llegar de forma inmediata al extre-
mo opuesto con la inclusión del enfermo en el equipo de salud de igual a igual
con sus componentes. La evolución puede ser gradual y progresiva, y no por
ello ser menos efectiva. Los cambios bruscos no suelen ser útiles en las ciencias
sociales.
Finalmente, es preciso señalar que no se trata de conseguir una obediencia
ciega a las recomendaciones y prescripciones del médico, sino que se trata de
interesar al paciente por su enfermedad y obtener su participación activa en el
tratamiento. De hecho, la obediencia ciega no parece conveniente a la vista de
las estadísticas sobre cirugía innecesaria (en Estados Unidos se realizaron, en
1977, unos 2,4 millones de intervenciones quirúrgicas innecesarias, principal-
mente amigdolectomías, apendicectomias, prostatectomías, colecistectomías
y sobre todo histerectomías, según informe de un Subcomité del Senado de
USA) y sobre la hiperprescripción de medicamentos que se publican periódi-
camente en Estados Unidos. Desde que se tiene conocimiento de estos datos,
numerosas organizaciones de consumidores de Estados Unidos y los mismos
educadores sanitarios están en contra de la responsabilidad única del médico y
creen que el paciente debe tener oportunidad de recibir información de otras
fuentes distintas del médico, precisamente para que su papel de participación
activa sea más libre y más razonado7.
218 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

2. Adhesión al régimen terapéutico prescrito por el médico


(observancia o cumplimiento)
Un tema de gran actualidad en la literatura médica es el de la adhesión y
cumplimiento del régimen terapéutico prescrito por el médico por parte del
paciente («Compliance»)8.
El paciente acude al médico cuando aprecia un problema de salud en su
persona y lo hace voluntariamente. Clásicamente se ha asumido que la misma
motivación que lo ha llevado a buscar la ayuda del médico le llevaría también
a seguir los consejos y tratamiento prescrito por el mismo médico. Es decir, se
ha supuesto que el paciente es mucho más receptivo que el consumidor a la
intervención médica y acepta y cumple con facilidad las recomendaciones de
su médico.
Sin embargo, cuando se han efectuado estudios de seguimiento para com-
probar el cumplimiento de las prescripciones terapéuticas por parte del pa-
ciente, se ha podido comprobar que no siempre es así, es decir, que existe un
bache importante entre lo que el médico indica y prescribe y lo que el paciente
hace. Esto es especialmente manifiesto en las enfermedades crónicas. Pre-
cisamente lo que la educación sanitaria de pacientes pretende es cubrir este
bache y hacer que el paciente siga las recomendaciones terapéuticas de su mé-
dico.
Sacket8, en una revisión general, ha señalado que sólo el 50 por 100 de los
pacientes por término medio siguen las recomendaciones de su médico, aun-
que con amplias variaciones de unos estudios a otros. Este autor afirma que,
en general, un tercio de pacientes cumple siempre los regímenes terapéuticos
prescritos, otro tercio no cumple nunca y otro tercio cumple a veces. Marsh
et al.30, en un estudio sobre pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva,
han demostrado que sólo menos de la mitad de los pacientes toman la digital
tal como les ha sido prescrita. Según estos autores, «la aplicación de la medi-
cación se relaciona con el conocimiento que tiene el enfermo del proceso pato-
lógico. Los pacientes que no comprendían su enfermedad contestaron a su
entrevistador que sus médicos o bien no les habían explicado nada acerca de
su enfermedad, o bien su explicación fue demasiado técnica». Es decir, se tra-
taba de fallos en la comunicación médico-paciente atribuibles al medico según
el paciente. Como es lógico, parte de la dificultad pudo ser debida al paciente.
Se ha comprobado que el nivel de inteligencia del paciente, su nivel cultural, la
aversión a solicitar aclaraciones por miedo a parecer estúpido o un nivel de an-
siedad elevado que pueden llegar a bloquear la capacidad de compresión del
paciente, son factores que intervienen también en algunos casos en el fracaso
de la comunicación, si bien hemos de reconocer que la mayor parte de los fra-
casos se deben al médico, el cual, presionado por el trabajo y corto de tiempo,
no actúa como un verdadero comunicador26,27,28,29.
En relación con el paciente, una variable importante parece ser el nivel de
educación30. El 75% de los pacientes de niveles educativos elevados tomaba la
digital correctamente en el estudio citado anteriormente, en comparación con
el 39% de los que tenían niveles educativos inferiores. Las implicaciones de es-
tas aseveraciones, tanto para la educación general como para la educación
sanitaria de pacientes, son obvias. Existen otras razones más para no cumplir
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 219

los regímenes terapéuticos recomendados. El paciente puede tomar esta deci-


sión en razón de una apreciación realística de la incapacidad del médico de ob-
tener algún resultado positivo con su enfermedad. Otras veces el fracaso de la
comunicación puede ser debido al uso de una terminología inadecuada por
parte del médico.
No obstante, la causa más frecuente de no seguimiento de indicaciones del
médico es la falta de motivación para ello, es decir de una actitud positiva ha-
cia el tratamiento, y ello es debido a su vez al fracaso de la comunicación per-
suasiva de la relación médico-enfermo28.El médico, agobiado por el trabajo,
falto de tiempo, sin preparación para la educación sanitaria y sin vocación pa-
ra ello, no realiza con propiedad su papel informador-motivador del paciente,
limitándose a prescribir una serie de medicamentos al enfermo sin hacerle
comprender su enfermedad y sin motivarle a participar en su curación siguien-
do el tratamiento prescrito. La culpa no es sólo de él, sino también del sistema
de asistencia sanitaria que, además de atosigar al médico con exceso de traba-
jo asistencial y burocrático, ha deteriorado o incluso acabado con lo que
Lain31 llama «amistad médica», sin la cual la comunicación efectiva con el
paciente no es posible.
Resumiendo, podemos decir que en la actualidad, sobre todo en las enfer-
medades crónicas, la adhesión del enfermo al régimen terapéutico prescrito
por el médico deja mucho que desear, y que el deterioro de las comunicaciones
a través de la relación médico-enfermo tiene que ver mucho con ello.
La pregunta que viene a la mente después de estas consideraciones es la si-
guiente: ¿Se asocia el cumplimiento de las prescripciones del médico con resul-
tados positivos en la asistencia sanitaria? Esta pregunta es importante, porque
de ella se derivará, en caso de que la contestación sea positiva, la necesidad de
desarrollar algún tipo de acción (presumiblemente educativa) en los servicios
de asistencia sanitaria para estimular la adhesión del enfermo al tratamiento.
En estas acciones no se podría contar con el médico, en vista de la dificultad
que encuentra la relación médico-enfermo en los sistemas actuales de asisten-
cia sanitaria.
Volviendo a la pregunta, parece ser que, dejando de lado los casos ya cita-
dos de cirugía innecesaria o hiperprescripción de medicamentos en los que la
adhesión al tratamiento puede ser negativa para el paciente, hoy en día hay
acuerdo general en que, en caso de enfermedad real y diagnóstico correcto, la
adhesión y cumplimiento del régimen terapéutico prescrito por el médico es
beneficiosa para la evolución positiva de la enfermedad del paciente6,20.
La siguiente pregunta es: ¿Puede la educación sanitaria mejorar la partici-
pación activa del paciente en el tratamiento de su enfermedad y el cumpli-
miento de los regímenes terapéuticos prescritos por el médico? Esta pregunta
es también fundamental, porque en caso positivo indica la necesidad de imple-
mentar acciones educativas sanitarias integradas y/o complementarias con la
asistencia sanitaria. La respuesta es positiva. Cuando el paciente ha sido edu-
cado para que participe activamente en el control de su enfermedad, la adhe-
sión al tratamiento es mayor6,20. De todas formas, D'Onofrio32 insiste en
que, para que la educación sanitaria sea eficaz, debe cumplir unos requisitos
mínimos de calidad.
Numerosos estudios efectuados recientemente han confirmado que la con-
220 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

secución de los objetivos de la educación sanitaria de pacientes no sólo sería


beneficiosa para el enfermo, sino también para la comunidad, ya que se ha
comprobado que podría contribuir a solucionar algunos de los problemas que
en la actualidad tienen planteados los sistemas de asistencia sanitaria de los
países desrrollados33. Estos sistemas se enfrentan en la actualidad a dos gran-
des problemas: La mejora de la calidad de la asistencia sanitaria, y la conten-
ción del coste creciente de la asistencia. Como señala el «White paper» de la
Blue Cross Association34, la educación sanitaria de pacientes es uno de los me-
canismos que pueden contribuir a la consecución de ambos objetivos.
En relación con la mejora de la calidad de la asistencia, numerosos estu-
dios han demostrado que la educación sanitaria de pacientes en el hospital me-
jora la comprensión de la enfermedad y la adhesión del paciente a la prescrip-
ciones y recomendaciones del médico, todo lo cual contribuye a una mejor
evolución de la enfermedad y, en último término, a una mejora de la calidad
de la asistencia.
Uno de los temas en que este hecho se manifiesta más claramente es en la
asistencia a los diabéticos. Así, por ejemplo, en el Medical Center de la Uni-
versidad de Southern California35, la reorganización del sistema de asisten-
cia a los diabéticos y la iniciación de un programa de educación sanitaria sobre
la enfermedad en los pacientes asistidos, dio lugar a una reducción de aproxi-
madamente los 2/3 de la incidencia de coma diabético entre 1968 y 1970. Ello
se explica porque la asistencia a los diabéticos se basa en dos acciones tera-
péuticas principales: Dieta e insulina, y en ambas la educación sanitaria del
paciente es una acción fundamental e imprescindible en todas las fases de la
enfermedad, pero sobre todo en la fase inicial. De ahí que sea recomendable
que los hospitales establezcan programas de educación sanitaria para diabéti-
cos, con el fin de instruir a fondo a los pacientes de nuevo diagnóstico cuando
son ingresados en el hospital para la estabilización de su enfermedad. Median-
te la instrucción, el paciente comprende su enfermedad, aprende a efectuar los
análisis de orina, a preparar el régimen dietético y a administrarse la insulina.
También se le explican los síntomas de la hipoglucemia y demás complica-
ciones de la enfermedad, así como la forma de controlarlas.
La importancia de la educación sanitaria en los diabéticos se hace más apa-
rente al valorar la prevalencia de la enfermedad: Un 1% de la población de los
países occidentales son diabéticos clínicos conocidos y otro 1% diabéticos
clínicos desconocidos.
Otra afección en la que la educación de pacientes ha demostrado ser efi-
caz en la mejora de la calidad de la asistencia es la insuficiencia cardiaca con-
gestiva. Rosenberg ha demostrado que en los pacientes que reciben edu-
cación sanitaria sobre su enfermedad durante la estancia en el hospital,
la mejora de la capacidad física es mucho mayor que en los que no la reci-
ben 36.
En estos últimos años se han diseñado otros programas de educación sani-
taria de pacientes para otras enfermedades crónicas, sobre todo en Estados
Unidos e Inglaterra37, la mayoría de los cuales han demostrado ser eficaces en
la mejora de la evolución de la enfermedad y, en consecuencia, de la calidad
de la asistencia. Entre ellos cabe citar los dirigidos a enfermos de hipertensión,
cardiopatía coronaria, obesidad, hemofilia, glaucoma, enfermedad respirato-
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 221

ria crónica, insuficiencia renal crónica, enfermedades reumáticas y cirrosis he-


pática.
Por último, uno de los programas de educación sanitaria de pacientes que
está teniendo más éxito es el de educación de pacientes quirúrgicos. Un traba-
jo reciente efectuado en el Massachussets General Hospital por Egbert y
otros38, ha demostrado que la provisión de información preoperatoria y pos-
toperatoria intensiva había contribuido a disminuir el dolor entre los pacien-
tes. 97 pacientes de este hospital recibieron instrucción preoperatoria sobre la
naturaleza de su enfermedad, sobre las posibles molestias y sobre complica-
ciones en el postoperatorio, y se les enseñó a relajarse, a respirar profunda-
mente y a moverse para permanecer más cómodos en el postoperatorio. En
comparación con un grupo control que no había recibido instrucción preope-
ratoria, se comprobó que en el grupo instruido la dosis de analgésicos pudo re-
ducirse a la mitad. Además, aquellos pacientes que recibieron instrucción post-
operatoria pudieron ser dados de alta por los cirujanos 2, 27 días de promedio
antes que los pacientes del grupo control. Los autores concluyen que la ins-
trucción preoperatoria es eficaz tanto en la mejora de la asistencia como en la
reducción del costo, por lo que sería interesante el establecimiento de progra-
mas de educación sanitaria de pacientes quirúrgicos en los hospitales. Así lo
han hecho numerosos hospitales americanos e ingleses. En algunos hospitales
de Londres39, la instrucción corre a cargo de las enfermeras de las salas de re-
cuperación, las cuales visitan a todos los pacientes antes de la operación y les
atienden y aconsejan en la sala de recuperación en el período postoperatorio.
Para ello han recibido previamente la adecuada formación en educación sani-
taria, en especial sobre las técnicas de la comunicación interpersonal.
En relación con los efectos sobre los costes podemos afirmar que, por lo
menos en teoría, la educación sanitaria de pacientes tiene un importante po-
tencial para contribuir a la reducción de los costes de la asistencia sanitaria. El
paciente que haya recibido instrucción adecuada sobre su enfermedad es de es-
perar que se haga más autosuficiente y menos dependiente de los servicios de
asistencia sanitaria y que haga un mejor uso de estos servicios, en caso de que
sea necesario34. Esta asunción ha sido ampliamente confirmada en los últimos
años en numerosos trabajos llevados a cabo sobre el tema. Estos trabajos han
demostrado que la disminución del coste de la asistencia en los pacientes que
han recibido educación sanitaria se consigue a través de la disminución de los
días de estancia del paciente en el hospital38, de la menor utilización de los ser-
vicios de urgencia35,40, del descenso en el número de reingresos y de los días de
estancia en el hospital de los reingresados36, de la reducción total de ingresos
hospitalarios para una población determinada36, de la menor utilización de
servicios y tratamientos caros, en especial de las unidades de cuidados
intensivos34, y de un mejor uso, en general, de los servicios por parte del
paciente34.
Así, por ejemplo, Avery40 ha demostrado que la educación sanitaria de
pacientes es eficaz en la reducción de las visitas de urgencia a los asmáticos.
Este autor comprobó que la discusión en grupo sobre:
a) Estilo de vida, con especial atención al tabaco, obesidad, relaciones
interpersonales, tensión, emoción, estrés y fatiga.
222 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

b) Alérgenos en el ambiente y medidas que pueden ser emprendidas para


eliminarlos.
c) Medidas higiénicas generales.
d) Uso de fármacos como profilácticos.
fue capaz de reducir el uso de los servicios de urgencia por parte del grupo ins-
truido en comparación con un grupo control.
Otro ejemplo es el del TUFTS-NEW ENGLAND-Medical Center Research41.
Esta institución comprobó que la educación sanitaria de una muestra de pa-
cientes hemofílicos redujo los días de ingreso de todos estos pacientes de 432 a
42, y el número de consultas externas por paciente de 23,0 a 5,5 de un año a
otro. Como consecuencia de ello, el coste total por paciente disminuyó en un
45%.
En el Medical Center de la Universidad de Southern California35, la reor-
ganización del sistema de asistencia de diabéticos incorporando un programa
completo de educación sanitaria de pacientes que incluía consejo telefónico
permanente, dio lugar a una disminución del 50% en las visitas urgentes y al
ahorro de más de 2.300 visitas normales.
Todos estos datos sugieren que la educación sanitaria de pacientes hace
que los enfermos acudan menos a los servicios de asistencia sanitaria, solu-
cionando el problema por la vía de la autoasistencia o de la búsqueda de infor-
mación.
Además, la educación organizada de pacientes ha demostrado ser eficaz en
la reducción de la utilización innecesaria de ciertos servicios de salud y en la
promoción del uso más apropiado de servicios de menos coste por parte de la
población34.

3. Programas educativos organizados de pacientes


La consideración que enseguida surge es que es necesario poner en marcha
programas organizados de educación sanitaria de pacientes que reúnan un
mínimo de calidad, y en los que no se cuente con el médico en su ejecución.
Conscientes de la imposibilidad del médico de desarrollar con eficacia ac-
ciones de educación sanitaria de pacientes, en especial en el hospital, los siste-
mas de asistencia sanitaria están traspasando esta función en los últimos años
al personal sanitario no médico que normalmente atiende al paciente, 7a los
medios impresos y audiovisuales y a educadores sanitarios especializados .
Estos programas van dirigidos en especial a las enfermedades crónicas que
son las que, como hemos visto antes, requieren en mayor grado la participa-
ción activa del paciente.
Se trata de programas cuidadosamente planificados y organizados, en los
que el médico sólo interviene en la planificación y en la confección de los men-
sajes educativos. La ejecución del programa corre a cargo de educadores sani-
tarios especializados o del personal sanitario no médico que normalmente
atiende al paciente.
Estos programas planificados de educación sanitaria de pacientes son,
pues, distintos de los programas generales de educación sanitaria de la pobla-
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 223

ción y de los programas educativos para la prevención de la enfermedad o pa-


ra el mantenimiento de la salud. El programa planificado es para pacientes en
tratamiento.
No se trata de menospreciar el papel del médico como educador sanitario,
sino del reconocimiento de la realidad de la ruptura de la relación médico-
enfermo, que hace que el médico no pueda desarrollar con eficacia su función
de educador sanitario de pacientes. En todo caso, la puesta en marcha de estos
programas organizados no se opone ni estorba a las acciones que pueda de-
sarrollar el médico en los casos en los que la relación médico-enfermo sea la
correcta, ya que tanto en la planificación del programa organizado como en la
confección de los mensajes educativos, interviene el médico. De esta forma, es
imposible que lleguen al enfermo mensajes contradictorios sobre un mismo te-
ma de salud desde distintas fuentes, lo cual sería fatal para la educación sani-
taria. En último término, como el médico es el que prescribe la educación sa-
nitaria, si considera que la educación impartida por él es suficiente, puede, si
así lo cree conveniente, no indicar a su paciente el programa organizado.
En la actualidad, están en marcha numerosos programas organizados de
educación sanitaria de pacientes en Estados Unidos e Inglaterra. La mayoría
de estos programas inciden sobre las enfermedades crónicas y la preparación
del enfermo quirúrgico para la intervención, y se planifican y desarrollan en
los hospitales por los educadores sanitarios especializados y personal no médi-
co que atiende al enfermo, en especial las enfermeras y dietistas, y se conti-
núan o refuerzan en el medio ambulatorio, una vez dado de alta el paciente.
La dirección del programa la llevan educadores sanitarios especializados. Las
técnicas utilizadas para la transmisión de los mensajes educativos son las clá-
sicas de la educación de individuos (diálogo de la entrevista) y de grupos
(charla, discusión en grupo), apoyadas con abundantes ayudas audiovisuales
(pizarra, dibujos, franelograma, láminas, modelos, etc.) y medios indirectos
(folletos, video, cine, etc.,).
En la planificación y desarrollo de la educación sanitaria de pacientes en
los centros sanitarios, es preciso tener en cuenta que las bases psicológicas de
la educación de pacientes son las mismas que las de la educación de sanos, es
decir, el proceso de obtener la colaboración activa del paciente en el trata-
miento de su enfermedad es el mismo que para conseguir el abandono de un
hábito o la creación de otro nuevo en un individuo sano.
Para obtener la participación activa del paciente, éste debe ser informado
a fondo sobre la enfermedad que padece, haciendo que adquiera un conoci-
miento profundo de la misma. Al mismo tiempo, debe ser motivado (cambio
de actitud) a participar en su tratamiento y a cambiar las conductas insanas
que son factores de riesgo de la enfermedad que le aflige, con objeto de evitar
las recidivas.
El proceso es el mismo que para las demás modalidades de educación sani-
taria. Se trata de un proceso de comunicación persuasiva, en el que la fuente
de la comunicación son los educadores sanitarios especializados y el personal
de salud no médico y el receptor el paciente.
Los mensajes transmitidos deben ser, pues, informativos y motivadores.
El paciente debe recibir la información necesaria para conocer y comprender a
fondo la enfermedad y la motivación conveniente para que le impulse a parti-
224 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

cipar activamente en el tratamiento. Aunque el cumplimiento de los regímenes


terapéuticos puede lograrse en algunos casos con la compulsión (presiones ex-
ternas), o como consecuencia de la autoridad del médico en los paciente total-
mente dependientes que colocan su destino en sus manos ciegamente (pacien-
tes pasivos), sólo si los pacientes sufren el proceso psicológico del cambio de ac-
titud y sus opiniones, sentimientos e intenciones se hacen favorables a la parti-
cipación en el tratamiento de la enfermedad, el cumplimiento del régimen te-
rapéutico prescrito por el médico se hará de forma eficaz y duradera2.
En cuanto a la motivación, hay que señalar que, en la educación de pacien-
tes, la pérdida de la salud ya constituye de por sí una fuerte motivación para la
acción, por lo menos cuando la amenaza es importante (enfermedad aguda).
En las enfermedades crónicas, la amenaza es menos aparente e incluso puede
no ser apreciada por el paciente, por lo que debe intensificarse la motivación a
través de la educación sanitaria.
Por último, es necesario señalar que, como en la educación sanitaria co-
munitaria, la comunicación de la educación de pacientes no tendrá éxito si el
medio ambiente no es favorable y si no se enseñan al paciente las habilidades y
destrezas necesarias para que pueda contribuir activamente al manejo de su
enfermedad.
Para que ello pueda conseguirse, el personal encargado de la educación sa-
nitaria debe tener la capacidad adecuada.
En el último apartado de este capítulo, trataremos más a fondo el tema de
la educación sanitaria de pacientes en el hospital.

LA EDUCACIÓN SANITARIA
EN LA ASISTENCIA PRIMARIA
En relación con la asistencia sanitaria, clásicamente se han distinguido dos
niveles: Asistencia extrahospitalaria y asistencia hospitalaria.
Hoy en día se prefieren las denominaciones «Asistencia Primaria» (aten-
ción de primer nivel) y «Asistencia secundaria» (asistencia hospitalaria).
La asistencia primaria la lleva a cabo el equipo de asistencia primaria de
salud, compuesto por el médico primario o de familia, la enfermera y la
asistente social. Sus miembros son el primer personal de salud con quien
contacta el paciente al buscar asistencia.
El equipo de asistencia primaria, además de atender a los individuos cuan-
do caen enfermos, vigila y fomenta la salud de los individuos, familias y gru-
pos de su comunidad, investigando las factores ambientales o conductuales
que pueden ser peligrosos para la salud y promoviendo su corrección.
La asistencia primaria se considera que lleva a cabo, o debería llevar a cabo
como mínimo el 85% de los actos médicos, y debe hacerse cargo de toda la
asistencia que no requiere ninguna especialización importante ni técnicas so-
fisticadas. Es decir, al nivel hospitalario sólo deberían llegar los casos cuyo
tratamiento o diagnóstico así lo exijan, de acuerdo con el concepto de cuida-
dos progresivos en «escalones sucesivos» (escalonamiento de la asistencia).
En la Asistencia Sanitaria actual integrada y comunitaria, el equipo de
Asistencia Primaria tiene cuatro funciones principales42:
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 225

Educación sanitaria de los individuos y grupos de la comunidad a su car-


go.
Medicina Preventiva.
Asistencia Médica.
Trabajo Social,
Estas funciones integradas es lo que se conoce como asistencia primaria.
Las tres primeras funciones las llevan a cabo el médico y la enfermera, y la
cuarta el asistente social, si bien todos trabajan coordinadamente y el asistente
social realiza también importantes tareas de educación sanitaria. Todas estas
funciones se realizan tanto en el centro de salud como en el domicilio del en-
fermo y en la comunidad.
La educación sanitaria ha sido siempre parte integrante de la labor del mé-
dico primario y general. Hoy en día es una de las tareas fundamentales del
equipo de asistencia primaria. El estrecho contacto que tiene con sus pacientes
y la buena relación que puede establecer con ellos y con la comunidad a la que
sirve, le colocan en una posición óptima para el desarrollo de la acción edu-
cativa.
Tal como hemos visto ya en el capítulo 5, el papel del médico primario como
educador sanitario deja mucho que desear en la actualidad. Por el contrario,
el papel de la enfermera y el de la trabajadora social a nivel primario es cada
vez más importante.
La acción educativa del equipo primario de salud debe incidir tanto sobre
los individuos «sanos» como sobre los «enfermos» de la comunidad a la que
sirve. En los individuos «sanos» de la comunidad, la acción educativa debe ir
dirigida a la promoción de las conductas que fomentan la salud y a la modifi-
cación de los factores conductuales causantes de enfermedad. También debe
promover las conductas relacionadas con la detección precoz de la enferme-
dad. En las personas «enfermas», la educación sanitaria debe ir dirigida a
conseguir la participación activa del paciente en el control de su enfermedad y
su adhesión al régimen terapéutico prescrito por el médico. Estudiaremos am-
bos grupos de actividades.

1. Educación de personas «sanas»


El equipo primario de salud puede y debe realizar tres actividades princi-
pales en relación con la educación sanitaria de las personas «sanas» de su co-
munidad.

INVESTIGACIÓN DE LAS ACTITUDES, CONOCIMIENTOS Y HÁBITOS DE


SALUD DE LOS INDIVIDUOS Y GRUPOS DE SU ÁREA DE ACTUACIÓN

Para efectuar con eficacia las acciones educativas, es preciso conocer pre-
viamente las necesidades de educación sanitaria de la población en cuestión.
Estas necesidades están en función de los problemas de salud de la población y
de sus conocimientos, actitudes y hábitos de salud. El equipo de asistencia pri-
maria conoce a fondo los problemas de salud de la comunidad a la que sirve,
226 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

como consecuencia de su estrecho contacto diario con los enfermos, y con un


esfuerzo adicional le es muy fácil saber los conocimientos, actitudes y conduc-
tas que hay que modificar mediante la educación sanitaria. La entrevista sani-
taria es el instrumento ideal para ello.

INVESTIGACIÓN DE LOS FACTORES EXTERNOS AL INDIVIDUO QUE SE


OPONEN A LA ADOPCIÓN DE HÁBITOS POSITIVOS DE SALUD POR PARTE DE
LOS INDIVIDUOS Y GRUPOS DE SU COMUNIDAD

La educación sanitaria fracasa si las condiciones ambientales (barracas,


carencia de saneamiento, carencia de recursos económicos, etc.) o psicoso-
ciales (promoción de hábitos insanos a través de los medios de comunicación,
por ejemplo) son negativas. El equipo de asistencia primaria en su contacto
diario con la comunidad debe averiguar estos factores y denunciarlos a la
autoridad política para su corrección.

EJECUCIÓN DE ACCIONES EDUCATIVAS A GRUPOS E INDIVIDUOS

La estrecha relación que el equipo de asistencia primaria mantiene con los


individuos y grupos sociales primarios de su comunidad hace que sus compo-
nentes sean los agentes idóneos para la educación sanitaria a este nivel. El mé-
dico y los demás miembros del equipo de asistencia primaria son los agentes
fundamentales de la educación sanitaria en la comunidad. A este nivel se su-
perponen, pues, los programas de educación sanitaria en los Servicios de Asis-
tencia Sanitaria y el de Educación Sanitaria en la Comunidad.
Las acciones educativas de grupos pueden realizarlas tanto en el centro de
salud como en grupos organizados de la comunidad (asociaciones de padres
de familia, de vecinos y otras asociaciones cívicas públicas o privadas). Me-
diante charlas o sesiones de discusión, pueden ejecutar acciones educativas de
grupos de «sanos» sobre aquellos problemas en los que el equipo de salud ha
descubierto, en sus contactos diarios con el pueblo, conocimientos, actitudes
o hábitos contrarios a la salud positiva y favorecedores de la enfermedad.
La acción educativa de individuos sanos debe formar parte de la actividad
diaria profesional de todos los componentes del equipo de asistencia primaria.
El médico, la enfermera y la asistente social deben aprovechar todos los con-
tactos que mantengan con individuos «sanos» para transmitirles mensajes de
salud. La entrevista sanitaria es un medio ideal para ello.
Los temas de educación sanitaria de personas «sanas» en la comunidad
son los del área de la promoción de la salud. En cada caso concreto, se elegi-
rán los temas que sean de mayor interés para el auditorio, según sus
características.

2. Educación de pacientes
La acción educativa de pacientes es también una actividad importante de
los componentes del equipo de asistencia primaria, tanto en el domicilio del
enfermo como en el centro de salud.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 227

Todos los contactos con pacientes deben ser aprovechados para transmi-
tirles información y motivación para que participen activamente en el control
de la afección que padecen y para que abandonen los hábitos insanos que les
han conducido a la enfermedad. En teoría, el papel fundamental aquí corres-
ponde al médico, pero, como hemos visto antes, la asistencia colectiva ha da-
do lugar a una ruptura de la relación médico-enfermo y su papel de educador
de pacientes ha perdido eficacia. No obstante, el establecimiento de sistemas de
asistencia integrada con el médico trabajando a «tiempo completo» y bien
retribuido es favorable a la recuperación de la «amistad médica» y, en
consecuencia, a que el médico vuelva a asumir su papel de educador sanitario
de pacientes.
La educación la deberían recibir todos los pacientes, pero en especial los
enfermos crónicos (en los agudos, la prescripción es suficiente muchas veces).
Hay que señalar que al equipo de asistencia primaria le corresponde también
la continuación de la educación de los enfermos crónicos que han estado
ingresados en el hospital y han sido objeto de los programas organizados de
educación sanitaria de pacientes en el hospital, de las que hablaremos en el
último apartado de este capítulo. De ahí la necesidad de los contactos de la
asistencia primaria con la hospitalaria para evitar que los mensajes a impartir
sean contradictorios. Lo ideal sería que los programas organizados de
pacientes tuvieran su continuación en el centro de salud con el mismo
contenido.

LA EDUCACIÓN SANITARIA EN EL HOSPITAL


El hospital, como los demás centros y servicios de asistencia sanitaria, es
fuente de importantes experiencias de salud, tanto informales como formales,
para los individuos sanos y enfermos que acuden a él. El medio ambiente del
hospital (condiciones de higiene general que reinan o deberían reinar en el hos-
pital, tales como limpieza, calma, silencio, prohibición de fumar, etc.), las pa-
labras, gestos, indumentarias y sobre todo las conductas de salud de los médi-
cos y demás personal sanitario, así como la organización de los servicios, son
fuentes de instructivas experiencias informales de salud para el paciente y para
sus acompañantes y familiares, si bien hay que reconocer que en la actualidad
estas experiencias no siempre son positivas. Pero las experiencias que nos inte-
resan aquí son las formales, es decir, las acciones de educación sanitaria for-
mal llevadas a cabo en el marco del hospital, por el personal de salud y trabajo
social, con la intención específica de influenciar los conocimientos, actitudes y
conductas de salud de los pacientes.
Antes de describir el desarrollo de los programas de educación sanitaria en
el hospital, es preciso analizar el papel del hospital en la asistencia sanitaria
actual.
Hoy en día se considera que el hospital moderno debe dejar de ser la insti-
tución cerrada que había sido durante siglos y convertirse en un agente de Salud
Pública que irradia a la comunidad, es decir, en un servicio integrado en la ac-
ción sanitaria total y profundamente ligado en la vida de la comunidad. Así lo
ha recomendado la O.M.S.22, cuando define al hospital como «parte in-
tegrante de una organización médica y social cuya misión consiste en propor-
228 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

cionar a la población una asistencia médico-sanitaria completa, tanto curativa


como preventiva, y cuyos servicios externos irradian hasta el ámbito familiar;
el hospital es también un centro de formación de personal médico sanitario y
de investigación biosocial».
De acuerdo con estos conceptos, las funciones del hospital son tanto «pre-
ventivas» como «curativas», y están dirigidas a los individuos de la colectivi-
dad a la que sirve. Ello es completamente lógico, ya que las actividades curati-
vas son muchas veces indisociables de las preventivas (la prevención específica
a la fiebre reumática es el tratamiento correcto de la angina estreptocócica, de
la misma forma que la peritonitis se previene con el tratamiento precoz de la
apendicitis).
Ahora bien, aunque en un sistema integrado de asistencia sanitaria el hos-
pital y los centros de salud deberían realizar de forma integrada y coordinada
acciones preventivas y curativas, si se analizan las poblaciones atendidas pre-
ferentemente en uno y otro medio, a la luz de la clasificación sociológica de
los individuos, que hemos efectuado al estudiar el campo de acción de la edu-
cación sanitaria, se llega a la conclusión de que el hospital atiende preferente-
mente a individuos «enfermos», y sus actividades principales son las «curati-
vas», mientras que la asistencia primaria atiende tanto a individuos «sanos»
como «enfermos», y las actividades que desarrolla son mixtas: «preventivas»
y «curativas».
El programa de educación sanitaria propio del hospital será, pues, el
programa de educación de pacientes, sin perjuicio de que pueda realizar tam-
bién algunas acciones de educación sanitaria de sanos, aunque éstas son más
propias de los programas de educación sanitaria en la escuela, en la fábrica, en
la comunidad y en los centros de salud.
En este apartado vamos a ocuparnos exclusivamente de la educación sani-
taria de pacientes en el hospital.
La educación sanitaria de los pacientes siempre ha formado parte de la re-
ponsabilidad profesional de los médicos, enfermeras, dietistas, terapeutas
físicos y demás miembros del personal de salud del hospital. Tradicionalmente,
estos profesionales han venido proporcionando información a sus pacientes
sobre la naturaleza de su enfermedad y sobre el tipo de tratamiento prescrito.
También proporcionaban algún tipo de instrucción al paciente o sus familias
sobre el régimen de vida a seguir por el enfermo. La mayor parte de esta labor
era llevada a cabo por el médico, el cual informaba e instruía al enfermo me-
diante la entrevista de la relación médico-paciente.
Este tipo de educación sanitaria podía ser suficiente en una época en que el
trabajo en el hospital no había adquirido la complejidad técnica actual y en
que existía un médico responsable de cada paciente que disponía de tiempo su-
ficiente para sus contactos con el paciente, con lo que la relación médico-
enfermo era buena. Además, en esta época, las enfermedades predominantes
eran las agudas, en las cuales la participación activa del enfermo en el control
de su enfermedad no es fundamental, y, en consecuencia, las necesidades de
educación sanitaria no eran muy grandes.
En la actualidad ésta no es la situación en los hospitales. La creciente
complejidad técnica de la asistencia sanitaria en el hospital ha hecho necesario
el trabajo en equipo, con lo que la asistencia al paciente ya no es responsabili-
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 229

dad de un sólo médico, sino de un equipo de médicos que trabajan coordina-


damente con el resto del personal de salud. Al no existir un único médico res-
ponsable del paciente, la comunicación médico-enfermo deja de ser óptima,
ya que no es posible la «amistad médica» entre médico y paciente que, según
Lain31, es indispensable para la correcta comunicación médico-paciente.
Además, la demanda creciente de asistencia que se viene produciendo en los
hospitales desde hace años, hace que el médico tenga cada vez menos tiempo
para la acción educativa. Ambos hechos han ocasionado que el papel del mé-
dico como educador sanitario en el hospital haya quedado muy menguado.
Por otro lado, las enfermedades agudas han dado paso a las enfermedades
crónicas como patología predominante en la actualidad en los hospitales de
los países desarrollados. En estas enfermedades, la participación activa del pa-
ciente en el control de su enfermedad, es fundamental, tal como hemos visto
anteriormente, y para conseguirla es necesaria la educación sanitaria del pa-
ciente.
Enfrentados a esta doble problemática (necesidad creciente de educación
sanitaria de pacientes e imposibilidad de contar con el médico para su ejecu-
ción) los hospitales se han visto en la necesidad de poner en marcha programas
organizados de educación sanitaria de pacientes para cada una de las enferme-
dades objeto de la acción educativa, y de traspasar la función de educador sa-
nitario, que clásicamente venía ejerciendo el médico, al personal sanitario no
médico del hospital y a los medios impresos y audiovisuales. La necesidad del
establecimiento de programas estructurados y organizados específicos para
cada enfermedad, se hace imprescindible, dada la complejidad creciente de los
mensajes educativos a transmitir, para los cuales se precisa una educación pla-
nificada y estructurada, no siendo suficiente la instrucción individual propor-
cionada por los diferentes miembros del cuerpo no médico del hospital.
Conscientes de la necesidad de la educación sanitaria del paciente en el
hospital, tanto para mejorar la calidad de la asistencia como para contener el
coste creciente de los gastos de la asistencia sanitaria, el gobierno de los Esta-
dos Unidos y varias Organizaciones públicas y privadas relacionadas con el te-
ma (la Blue Cross Association34 en 1974, la American Medical Association43
en 1975, y la American Hospital Association44 en 1975) han recomendado a
los hospitales de aquel país que pongan en marcha programas planificados y
estructurados de educación sanitaria de pacientes, con objeto de obtener la
participación y cooperación activa del paciente en el control de su enferme-
dad, en aquellas enfermedades e invalideces en las cuales existen fundamentos
científicos suficientes para creer que el paciente será capaz de participar en el
tratamiento, y que éste será más eficaz con tal programa planificado que sin
él34,43,44
Estas Asociaciones recomiendan que la educación sanitaria de pacientes
sea una actividad reembolsable por los seguros médicos. Estas recomenda-
ciones han sido seguidas por algunas Compañías de Seguros Médicos del país
(Blue Cross) y también por los Sistemas Federales de Asistencia Médica para
los ancianos y para los pobres (Medicare y Medicaid).
La American Hospital Association44, que, como hemos dicho, se pronun-
ció, en 1975, de forma clara a favor de la educación sanitaria de pacientes,
mantiene incluso un pequeño cuerpo de educadores sanitarios especializados,
230 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

que se desplazan a los diferentes hospitales del país, donde pronuncian confe-
rencias y llevan a cabo sesiones de trabajo sobre el tema, con el fin de promo-
ver el desarrollo de estos programas.
A pesar de ello, sólo un pequeño número de hospitales ha establecido
programas formales hasta la fecha. Las dificultades son muy grandes y van
desde la falta de fondos hasta la demanda inadecuada por parte de los pacien-
te, y, lo que es muy frecuente, falta de soporte por parte de los médicos y en-
fermeras del hospital o por parte de la administración del hospital.
En cuanto a la organización y desarrollo operativo de la educación sanita-
ria en el hospital, en los programas de educación de pacientes puestos en
marcha hasta el momento, se observan algunas tendencias comunes y algunos
factores diferenciales. Los lugares comunes son la creación de un Departa-
mento de Educación Sanitaria y el papel atribuido al médico en el programa, y
los factores diferenciales se refieren a la ejecución de la acción educativa.
Todos los hospitales que han decidido poner en marcha programas de edu-
cación sanitaria de pacientes, han empezado por crear un Departamento o
Servicio de educación sanitaria y contratar uno o más educadores sanitarios
especializados. Se trata de enfermeras o pedagogos que han recibido forma-
ción especializada en Educación Sanitaria en alguna escuela de Salud Pública.
Su misión es promover la puesta en marcha de los programas, dirigir la plani-
ficación de las acciones educativas, coordinar la ejecución y ejecutar algunas o
todas las acciones educativas, según los casos.
También ha habido acuerdo en el papel del médico. En todos los progra-
mas, el cuerpo médico, a través de representantes de los diferentes Departa-
mentos Asistenciales, interviene en la planificación de los programas y en la
confección, o por lo menos aprobación, de los mensajes educativos. En nin-
gún programa el médico interviene en la ejecución de las acciones educativas,
pero en todos los casos éstas se efectúan por indicación suya, es decir, el médi-
co es el que prescribe u ordena la educación del paciente.
En cuanto a la ejecución de las acciones educativas, hay dos tendencias
principales. En algunos hospitales la ejecución de la educación sanitaria corre
a cargo del cuerpo de especialistas del Departamento de Educación Sanitaria37.
El paciente en la convalecencia, una vez superada la fase aguda de la enfermeT
dad, es remitido por el médico que le atiende al Departamento de Educación
Sanitaria donde se le proporciona la instrucción. La educación sanitaria se
efectúa, por lo general, en una base grupal (charlas seguidas de coloquio,
charlas con demostraciones prácticas, sesiones de discusión, televisión en cir-
cuito cerrado, video, etc.) reuniendo grupos de enfermos con una misma afec-
ción, aunque, en caso necesario, también se efectúa instrucción individual
(counseling). En todos los casos se proporciona al paciente abundante mate-
rial impreso (folletos, monografías) para que le sirvan de recordatorio en su
domicilio, una vez dado de alta. En caso necesario, la instrucción se continúa
en el mismo servicio al ser dado de alta el paciente, hasta que ha aprendido to-
dos los conocimientos y habilidades necesarias para el control de su enferme-
dad, aunque lo ideal sería que la continuación de la educación sanitaria la
efectuara el médico de familia en régimen ambulatorio. En el Servicio de Edu-
cación Sanitaria, también se instruye a pacientes externos remitidos por los
Servicios de consultas externos o por médicos asistenciales de la comunidad.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 231

Paralelamente al desarrollo de los programas de educación sanitaria de pa-


cientes, ha proliferado el material educativo (films, cassettes, diapositivas, mo-
delos anatómicos, libros de texto y otras ayudas audiovisuales) fabricado por
diferentes casas comerciales.
Algunos programas completos de educación sanitaria, han sido adquiridos
por empresas de gran potencia. Este es el caso del Weight Watchers, adquirido
por Pillsbury Flour Company y del Smoke Enders, adquirido por Schick Ma-
nufacturing Corporation. Estos dos programas se ofrecen a los hospitales pa-
ra desarrollarlos en su Departamento de Educación Sanitaria.
En otros hospitales, la ejecución de la educación sanitaria de los pacientes
ingresados se encomienda al personal sanitario no médico que normalmente
atiende al paciente (enfermeras, dietistas, auxiliares de farmacia, etc.). En
este caso, la educación se presta integrada con el resto de la asistencia. Los
educadores sanitarios especializados del Departamento de Educación Sanita-
ria sólo ejecutan algunas acciones educativas en casos complejos que requieren
una cierta especialización. También llevan a cabo la instrucción, de los sujetos
dados de alta o de pacientes externos que no han estado ingresados en el hos-
pital. La planificación la realizan conjuntamente los educadores especializa-
dos y representantes del personal que normalmente atiende al paciente, y que
será el que deberá llevar a cabo la acción educativa. La ejecución la realizan
las enfermeras, dietistas, auxiliares de farmacia y demás personal que atiende
a los pacientes ingresados. Este personal, en una primera fase, investiga los
conocimientos y actitudes del paciente en relación con su enfermedad, es decir,
la necesidad de educación que tiene el paciente, y seguidamente establece de
forma conjunta las pautas de la instrucción a desarrollar, las cuales quedan re-
gistradas en una «hoja de educación del paciente» que se incorpora a la histo-
ria clínica. Posteriormente, cada uno de ellos procede a efectuar la instrucción
del paciente de forma individual, mediante el diálogo de la entrevista que tiene
lugar en la misma habitación del paciente, ayudada de medios audiovisuales.
La instrucción se desarrolla de acuerdo con las pautas acordadas previamente
y registradas en la «hoja de educación del paciente», y los mensajes educativos
son los elaborados por el grupo planificador. Los progresos del paciente se
anotan en la hoja de educación sanitaria, para evaluar así la eficacia de la ac-
ción educativa.
El proceso es complejo y requiere la existencia de un sistema de comunica-
ción entre los diferentes Departamentos y de protocolos escritos en los que se
especifiquen claramente las responsabilidades de cada miembro del cuerpo en
la educación sanitaria.
Además, hay que formar en educación sanitaria al cuerpo no médico del
hospital. La formación debe incidir tanto sobre las bases psicológicas y los
métodos de la educación sanitaria como sobre el contenido de los diferentes
programas. Además, al poner en marcha el programa educativo, hay que re-
elaborar los planes de trabajo de las enfermeras, dietistas y demás personal no
médico del hospital, con objeto de incluir la educación sanitaria en los nuevos
planes y prever tiempo para esta nueva función.
Los que son partidarios del primer sistema, piensan que la instrucción pro-
porcionada por el personal especializado con dedicación exclusiva al tema en
un marco especialmente preparado para la instrucción con toda clase de ayu-
232 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

das audiovisuales y medios indirectos, será más efectiva que la proporcionada


por el personal sanitario no médico, que no es especialista en el tema y que,
además, la mayoría de las veces está sobrecargado de trabajo y en algunos ca-
sos no sirve o no tiene vocación para ello.
Los partidarios del segundo sistema creen que la comunicación es más efi-
caz efectuada de forma individual, y que la receptividad del paciente es mayor
con el personal que les atiende normalmente, el cual merece su confianza por-
que se interesa por ellos. Además, la integración de la educación del paciente
en la asistencia siempre es beneficiosa para el enfermo, según estos autores.
Desde luego, el segundo sistema tiene el grave inconveniente de que distor-
siona todos los planes de asistencia del personal no médico. Para que. la educa-
ción sea efectiva, se necesita tiempo, y, para obtenerlo, hay que reelaborar los
planes de trabajo de este personal, lo cual encuentra, a veces, serias resisten-
cias. Además, este segundo sistema requiere la formación en educación sanita-
ria del personal antes de la puesta en marcha del programa.

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XI
La educación sanitaria en
acción: la lucha contra el
hábito de fumar
INTRODUCCIÓN

El consumo de cigarrillos es, sin duda, la principal causa prevenible de pér-


dida de la salud y de muerte prematura en la actualidad en los países de-
sarrollados, España incluida 1,2,3,4,5.
Hoy día, está completamente demostrado que el hábito de fumar es un im-
portante factor causal de la cardiopatía isquémica, de otras enfermedades vas-
culares, de la bronquitis crónica y del enfisema, de los cánceres de pulmón, de
laringe, de faringe, de cavidad bucal, del esófago, del páncreas y de la vejiga
urinaria, así como de la úlcera de estómago y de otras afecciones2,3 . Además,
el consumo de tabaco durante el embarazo produce un retraso del crecimiento
fetal e incrementa el riesgo de complicaciones durante el embarazo y de muer-
te perinatal del producto2,3,6 Los fumadores de cigarrillos tienen de promedio
un 70% más de probabilidades de morir por todas las causas que los no fu-
madores 2. El consumo de dos o más paquetes de cigarrillos al día disminuye
más de ocho años la expectativa de vida del fumador. El consumo de un pa-
quete diario la disminuye más de seis años2. El tabaco es el responsable direc-
to de aproximadamente el 10% del total de muertes que ocurren actualmente
en España4.
Dada la gravedad del problema del tabaquismo, la O.M.S. está recomen-
dando desde hace años a los Gobiernos que pongan en marcha planes de lucha
antitabáquica para controlar esta grave epidemia de nuestro tiempo 1,7,8. La úl-
tima recomendación fue efectuada el año 1980, en el cual el día Mundial de la
Salud fue dedicado al tabaco con el lema «Tabaco o salud, elija»9. De hecho,
siguiendo las recomendaciones de la O.M.S., la mayor parte de los países occi-
dentales desarrollados han puesto en marcha planes de lucha antitabáquica en
el transcurso de estos últimos años 10.
El tabaquismo es el ejemplo más claro de conducta insana individual, pero
muy condicionada por el medio ambiente. De ahí la elección de este tema co-
mo ejemplo práctico de la aplicación de la filosofía del modelo pragmático de
la modificación de los comportamientos de salud, adoptado en este libro, me-
diante actuaciones dirigidas al individuo (educación sanitaria) y al medio am-
biente (legislación).
A lo largo de este capítulo analizaremos los aspectos operativos de las acti-
vidades educativas dirigidas a informar y a motivar a los individuos, grupos y
colectividades para que adopten conductas positivas de salud en relación con
el tabaquismo y de las medidas legislativas preconizadas por el Gobierno y
238 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

aprobadas por el Parlamento elegido democráticamente por el pueblo, con


objeto de lograr que el medio ambiente físico y social sea favorable al abando-
no del hábito y el mantenimiento de la abstinencia en los adultos, y soporte el
mantenimiento de su conducta positiva en los que nunca han fumado.

OBJETIVOS DE LA LUCHA ANTITABAQUICA


Cualquier plan destinado a reducir el número de enfermedades, incapaci-
dades y defunciones prematuras resultantes del hábito de fumar, deberá
incluir cinco objetivos fundamentales:
1. Reducir al máximo posible el número de jóvenes que empiezan a fu-
mar y retrasar al máximo el momento de inicio de los que lo hagan.
2. Reducir el número de fumadores, aconsejando y ayudando al mayor
número posible de fumadores para que dejen de fumar.
3. Procurar que los fumadores que no puedan abandonar el hábito dis-
minuyan la inhalación de las sustancias nocivas presentes en el humo
del tabaco (por ejemplo, fumando cigarrillos con filtro y de bajo con-
tenido de sustancias nocivas o adoptando formas de fumar menos pe-
ligrosas que impliquen la reducción de la cantidad de humo inhalado).
4. Proteger a los no fumadores de los efectos nocivos o molestos del hu-
mo del tabaco.
5. Crear un medio ambiente social negativo para el hábito de fumar que
lo convierta en socialmente inaceptable.
Estos cinco objetivos básicos sólo se podrán conseguir mediante la imple-
mentación de medidas educativas, legislativas y asistenciales adecuadas.
La educación sanitaria y la legislación son las dos armas fundamentales de
que disponen los Gobiernos y los Servicios de Salud para controlar el hábito
de fumar5,6,11. Es importante señalar que las dos medidas tendrán que aplicar-
se de forma conjunta y coordinada. La implementación aislada de sólo una de
ellas no será efectiva. Es difícil que la educación sanitaria obtenga resultados
positivos si, al mismo tiempo, se hace publicidad incitando al consumo de ta-
baco, a través de los medios de comunicación social. Asimismo, las medidas
legislativas tendrán un efecto muy limitado sin el apoyo de la educación sani-
taria. No es suficiente legislar que se fabriquen cigarrillos de bajo contenido
en alquitrán, nicotina y monóxido de carbono. Es necesario, al mismo tiem-
po, informar y educar a la población sobre los riesgos que implican estos com-
ponentes del tabaco para la salud y sobre las ventajas de consumir cigarrillos
de bajo contenido de estos productos. Además, muchas medidas legislativas
que suponen prohibiciones (por ejemplo, la prohibición de fumar en vehículos
de transporte público o en locales públicos) podrían no ser bien aceptadas sin
el apoyo de la acción educativa.
Por el contrario, el papel de las medidas asistenciales es muy limitado en la
lucha antitabáquica, tal como veremos más adelante, a diferencia de lo que
sucede con otras drogodependencias.
EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 239

LAS ACTUACIONES SOBRE EL INDIVIDUO:


LA INFORMACIÓN Y LA EDUCACIÓN SANITARIA
EN LA LUCHA ANTITABAQUICA
La información y la educación sanitaria son fundamentales para alcanzar
los objetivos mencionados anteriormente.
El Comité de Expertos de la O.M.S. en lucha antitabáquica6 distingue
entre programas informativos y programas educativos. A pesar de que no hay
una división clara entre ambos programas, y forzosamente hay alguna zona de
superposición entre ellos, el Comité considera que los programas de informa-
ción están destinados, principalmente, a despertar la atención de la población
y favorecer la comprensión de la naturaleza y de la magnitud del problema del
tabaquismo por parte del público y de las personas importantes de la comuni-
dad, especialmente de las que toman decisiones y deben dar ejemplo. Se trata
de crear un ambiente en el que puedan prosperar los programas de educación
sanitaria. El objetivo de estos últimos es la adecuación de los comportamien-
tos de la población a las necesidades de salud12. Como es lógico, los progra-
mas informativos han de ser previos a los educativos.
Según la Unión Internacional Contra el Cáncer (U.I.C.C.)11 y el Comité
de Expertos de la O.M.S. en lucha antitabáquica5,6, los objetivos de los
programas informativos son los siguientes:
— Conseguir que el público esté informado de las consecuencias del con-
sumo de tabaco para la salud y comprenda mejor el problema del taba-
quismo y su magnitud.
— Lograr que las personas encargadas de tomar decisiones, es decir, los
políticos, se den cuenta de la necesidad de la lucha antitabáquica y de
las posibilidades de acción en este tema.
— Procurar que las personas cuyo ejemplo y acciones son fundamentales
en la lucha antitabáquica (políticos, maestros, personal de salud) to-
men conciencia de la importancia de su papel y actúen en consecuencia.
— Contrarrestar los efectos de una información inexacta, en especial la
diseminada por los fabricantes de cigarrillos.
— Ayudar a proteger los derechos de los no fumadores.
— En general, crear una atmósfera social en la cual la abstinencia de fu-
mar sea considerada conducta normal y socialmente aceptable.
A pesar de que la información está dirigida a toda la población, se pueden
escoger determinados grupos como objetivos a los que deben llegar mensajes
específicos (fumadores, no fumadores, políticos, educadores, personal de sa-
lud, etc.). Como es lógico, es inevitable y conveniente que los mensajes dirigi-
dos a grupos especiales sean percibidos por otros.
Los mensajes deben ser precisos y exactos y no deben producir temor, a fin
de no provocar ansiedad excesiva en la población, la cual muchas veces es
contraproducente.
Los métodos utilizados variarán según el subgrupo de la población objeto
de información. Los políticos que deben dar ejemplo y tomar decisiones, y los
profesionales que deben dar ejemplo y ejecutar acciones educativas, será pre-
240 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

ciso que reciban una información muy completa a través de informes técnicos,
manuales, cartas, circulares, etc.
A la población general podrá llegarse mediante los métodos indirectos de
información y educación sanitaria (carteles, folletos, prensa, radio, cine, tele-
visión y otros medios de comunicación social). Actualmente, son de especial
importancia los medios de comunicación de masas (prensa, radio, televisión).
Según el Comité de Expertos de la O.M.S.5,6 , estos medios son de especial re-
levancia al principio de la lucha antitabaquica para que la gente conozca el
problema y empiece a interesarse por él, ya que su cobertura es muy amplia y
llega prácticamente a toda la población.
Estos programas informativos parece que no son efectivos para prevenir la
inciación del hábito por parte de los jóvenes ni para estimular el abandono
entre los fumadores adultos. Pero sí lo son para conseguir una cierta concien-
ciación y sensibilización de la población sobre el problema del tabaquismo, lo
que es fundamental para que las medidas legislativas sean aceptadas y para
que tengan éxito las medidas de educación sanitaria.
A diferencia de los programas informativos que sólo pretenden sensibilizar
y concienciar a la población, los programas educativos tienen por objeto inci-
dir en los comportamientos12.
El hábito de fumar se adquiere, generalmente, durante la adolescencia y la
juventud. El que llega a adulto sin haber fumado, probablemente no será un
fumador.
En los «jóvenes», los programas educativos tendrán como objetivo preve-
nir que se inicien en el hábito. En este grupo de población, la educación es cla-
rificadora de valores y forjadora de actitudes y conductas positivas, se imple-
menta en las escuelas y en los Institutos, y el maestro es el agente principal12.
En los «adultos», el objetivo es que abandonen el hábito o, en caso de im-
posibilidad, que adopten formas de fumar menos peligrosas. En este grupo, la
educación debe ser persuasiva (informativa y motivadora), se implementa en
los Servicios de Asistencia Sanitaria, en el medio laboral y a través de los me-
dios de comunicación de masas, y los agentes principales son el personal de sa-
lud y los profesionales de los medios de comunicación 12.
A continuación trataremos más a fondo la educación sanitaria de jóvenes
y de adultos.

1. Educación sanitaria de niños y jóvenes


En este grupo, la acción educativa debe ir dirigida a conseguir que los ni-
ños y jóvenes no adquieran el hábito de fumar, y el ámbito de implementación
son las escuelas, los institutos y otros centros de enseñanza.
A fin de planificar la acción educativa, es muy importante el estudio de los
factores unidos a la adquisición del hábito en la juventud5,13.
Parece ser que la mayoría de niños y jóvenes empiezan a fumar por condi-
cionamientos externos al individuo (ambientales o sociales), si bien de alguna
forma también influirían los factores internos. La curiosidad juega un papel
importante en el inicio del hábito. Asimismo, parece ser que influyen de for-
ma relevante las compañías y el grupo en el que se integra el joven. La atrac-
EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 241

ción y el mimetismo del grupo juvenil y sus «líderes» son muy importantes en
lo que concierne a la iniciación del hábito.
También influye mucho el grupo familiar. Se ha comprobado que el hábi-
to de fumar es más frecuente entre los jóvenes cuyos padres o hermanos ma-
yores son fumadores.
Por otra parte, se ha observado que el hábito de fumar está más extendido
entre los niños que tienen peores notas en la escuela o que se han marcado ob-
jetivos menos ambiciosos. Los niños que empiezan a fumar muy temprano
acostumbran a ser poco brillantes.
Un punto importante que es preciso señalar es que en determinados niños
ei consumo de cigarrillos es un símbolo de independencia y de rebelión contra
las normas impuestas por la familia o por la sociedad.
Para otros jóvenes, la adopción del hábito de fumar sería un componente
más del ritual del paso de la infancia y juventud a la edad adulta.
Otro punto de interés en relación a los jóvenes fumadores, es que una gran
proporción de ellos no se sienten personalmente afectados por una amenaza
para su salud que producirá sus efectos al cabo de 30 ó 40 años. Los peligros
del consumo de tabaco los ven lejanos, por lo que difícilmente se podrán utili-
zar como motivación para que no empiecen a fumar o para que dejen el hábito
incipiente. Además, diferentes estudios psicológicos parecen haber demostra-
do que los riesgos o peligros son, en algunos jóvenes, una motivación positiva
que los impulsa a la acción (algunos deportes peligrosos gozan de la predilec-
ción de algunos jóvenes)12. Por todo ello, no parece interesante utilizar los
riesgos para la salud como motivación al llevar a cabo la acción educativa en
la escuela14.
Finalmente, es difícil que la acción educativa en la escuela sea efectiva
mientras persistan en el medio ambiente y en la comunidad factores que im-
pulsen al consumo de tabaco. Estos factores son principalmente la publicidad
y los hábitos tabáquicos de los padres, de los maestros, de los médicos y de las
personas notables de la sociedad 12.
El agente fundamental de educación sanitaria en la escuela es el maes-
tro 12,14. Con el fin de que pueda llevar a cabo su acción educativa en la es-
cuela con aprovechamiento, serán precisas dos condiciones: 1. Que se abs-
tenga de fumar, por lo menos durante el horario escolar, ya que su ejemplo es
muy beneficioso para los niños y jóvenes (el alumno admira e imita a su maes-
tro); 2. Que esté debidamente capacitado para impartir la acción educativa.
Es preciso que el maestro conozca los mensajes y las técnicas de educación sa-
nitaria antitabáquica. Por ello es muy importante que se incluya el tabaco en
el curriculum de la enseñanza de la salud en las escuelas normales. Para los
maestros en ejercicio que no hayan recibido información adecuada en la es-
cuela normal, será preciso programar cursos de formación en salud que inclu-
yan el tema del tabaco.
El Comité de Expertos de la O.M.S. sobre las consecuencias del tabaco pa-
ra la salud5, recomienda que las autoridades sanitarias colaboren con las
autoridades docentes en la preparación de los planes de estudio y del material
didáctico que puedan ser utilizados en los programas de educación para la sa-
lud organizados en las escuelas, en los centros de formación del profesorado,
en las Universidades y en otras instituciones.
242 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

El programa de educación antitabáquica en la escuela no se puede imple-


mentar de una manera aislada, sino que debe estar integrado en el progra-
ma general de educación sanitaria, mediante la enseñanza de la salud en la
escuela2,15.
El objeto de este programa es preparar al niño para que durante su estan-
cia en la escuela adquiera las actitudes y adopte los comportamientos más fa-
vorecedores de su crecimiento y de la salud positiva y, además, para que cuan-
do se incorpore a la comunidad esté plenamente capacitado para tomar sus
propias decisiones en relación con su salud, de manera que sea capaz de cuidar
de ella y de la de sus familiares 12,14.
Durante la enseñanza de la salud, se intentará hacer comprender al niño
que ésta es un valor fundamental del individuo y de la comunidad; que las de-
cisiones personales sobre la conducta pueden influir en la salud positiva actual
y en la protección de la salud futura; que la falta de salud es debida no sólo a la
mala suerte, sino que muy a menudo es consecuencia directa de un comporta-
miento insano, totalmente voluntario; y que la decisión de fumar es tan sólo
una más de todas cuantas opciones puede tomar el individuo en relación con
su conducta de salud 12,14.
Se trata de una educación sanitaria «clarificadora de valores» y forjadora
de actitudes y comportamientos positivos de salud12. Es preciso que ayude al
niño y al joven a tomar decisiones inteligentes sobre el hábito de fumar (igual
que sobre otras conductas que afecten a la salud). También debe ayudarle a
reforzar las decisiones tomadas contra las posiciones y presiones de los compa-
ñeros y otras fuerzas que le impulsen a adoptar el hábito2. Como es lógico, el
objetivo básico es evitar que los niños y los jóvenes empiecen a fumar.
Las motivaciones hay que buscarlas más en los efectos beneficiosos que la
abstención de fumar supone para la salud positiva, que en los riesgos para la
salud condicionados por el consumo de tabaco. Se insistirá en la disminución
de la capacidad física y, en consecuencia, de las marcas deportivas del indivi-
duo como consecuencia de fumar cigarrillos, así como en el mal aliento, el
mal sabor de boca, las manchas en los dientes, el mal olor producido en el am-
biente y en las molestias para las demás personas. Se trata de motivar al niño,
enseñándole que su calidad de vida disminuirá desde el momento en que em-
piece a fumar, y que su capacidad competitiva respecto a sus compañeros dis-
minuirá desde un punto de vista físico y estético 12,14.
El tema se tratará en cualquiera de la áreas o clases de E.G.B. y B.U.P.,
ciencias naturales, química, ciencias sociales, educación física, etc., que ten-
gan relación con el tabaco. La enseñanza debe ser gradual de acuerdo con la
edad del niño y su capacidad para comprender el problema que se le explique.
Un enfoque educativo de reciente adquisición es el que utiliza las presiones
del grupo y los líderes en sentido positivo («Youth to youth programs»)16. Se
trata de que los niños mayores no fumadores eduquen a los más pequeños en
el tema. Para esta tarea «de instrucción por compañeros», es necesario utilizar
a los líderes que tengan más influencia entre los grupos de la escuela o del Ins-
tituto.
Un último punto a mencionar es que los programas de educación sanitaria
en la escuela serán poco efectivos si cuando el niño llega a su casa no tiene el
apoyo de los padres, o si éstos mantienen una actitud negativa hacia la cues-
EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 243

tión. Cuando los maestros y los padres preconizan prácticas higiénicas contra-
dictorias o cuando la familia rechaza las recomendaciones de la escuela, se
crea una situación que no permite obtener resultados prácticos. Por eso son
muy importantes los programas informativos que hemos mencionado anterior-
mente. También es fundamental que al mismo tiempo que se educa a los niños
en la escuela, se efectúe educación sanitaria antitabáquica a los adultos en la
comunidad. Es preciso señalar que la escuela es un ámbito muy útil para
implementar acciones educativas a los padres de familia, especialmente en te-
mas de su interés como son los que afectan a la salud de sus hijos. Los contac-
tos en forma de entrevistas de los maestros y personal sanitario de la escuela
con los padres, pueden aprovecharse para transmitirles mensajes de salud.
También son muy útiles las charlas o sesiones de discusión efectuadas en la es-
cuela y dirigidas a los padres de los alumnos 14.

2. Educación sanitaria de adultos


La educación sanitaria antitabáquica de los adultos tiene como objetivo
principal que los fumadores actuales abandonen el hábito, es decir, reducir la
prevalencia de fumadores adultos17,18,19. Otros objetivos son procurar que
aquéllos que no puedan abandonar el tabaco, adopten formas de fumar me-
nos peligrosas, proteger a los no fumadores del humo del tabaco en ambien-
tes cerrados, y convertir el hábito de fumar en socialmente inaceptable5,6,11.
El primer objetivo está totalmente justificado desde el punto de vista epi-
demiológico, ya que hoy en día está claramente demostrado que los fumado-
res que abandonan su hábito disminuyen el riesgo de forma importante en re-
lación con los que continúan fumando2,20. De hecho, el exceso de riesgo de
muerte por cardiopatía coronaria disminuye de forma importante a los dos
años de dejar de fumar, y al cabo de 10-15 años prácticamente ha desapareci-
do (Gráfico n.° 15)21. El riesgo de cáncer de pulmón y vejiga urinaria se redu-
ce también progresivamente con los años y al cabo de 10-15 años es sólo lige-
ramente superior al de las personas que no han fumado nunca (Gráfico n.°
16) 2,22.
Para conseguir el abandono del hábito en los adultos, es preciso que la
educación sanitaria sea «persuasiva», es decir, informativa y motivadora, ya
que el elevado número de vidas perdidas y el elevado coste sanitario y social
atribuible al tabaco justifican claramente la necesidad de la persuasión 12,23.
En lo que se refiere a los mensajes y motivaciones de las comunicaciones
persuasivas destinadas a obtener el abandono del hábito, es preciso insistir
tanto en el riesgo del tabaco para la salud como en las ventajas de la abstinen-
cia para la consecución de un estado óptimo de salud positiva. En los adultos,
a diferencia de lo que sucede con los jóvenes, los riesgos son una motivación
importante12,21. La salud de los hijos es también una motivación importante
para que las mujeres embarazadas dejen de fumar 12,20,24.
Es preciso tener en cuenta que, para obtener el abandono del hábito, la co-
municación persuasiva debe ir acompañada de instrucciones sobre cómo ha-
cerlo (instrucciones detalladas del médico durante la visita, folletos, charlas,
sesiones de discusión, etc.)12. También es muy importante que el medio am-
biente sea favorable para el abandono del hábito y contrario al manteni-
244 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Gráfico n.º 15

Disminución del riesgo de cardiopatía coronaria


en los exfumadores
miento 12. Cuanto más numerosos sean los lugares donde esté prohibido fu-
mar, más fácil será, para aquellos fumadores que deseen abandonar el há-
bito, el mantenimiento de la cesación. No podemos profundizar más aqui
sobre el tema de la comunicación persuasiva. Remitimos al lector a las publi-
caciones especializadas sobre el tema23.
Por último, debemos señalar que hay un porcentaje de fumadores que, a
pesar de haber sido bien motivados por las acciones educativas, y de haber re-
cibido instrucciones sobre cómo dejar el tabaco, y teniendo un medio ambien-
te favorable, son incapaces de conseguirlo25. Estos son los fumadores que
serían tributarios de una «terapia de supresión del hábito» en una clínica
antitabaco25,26,27.
En aquellos casos en los que no sea posible obtener la cesación del hábito,
la acción educativa deberá ir dirigida a promover que los fumadores disminu-
yan la inhalación de las sustancias nocivas presentes en el humo del tabaco (ni-
cotina, alquitrán y monóxido de carbono)5,6,11. Si no puede evitarse el proble-
ma, se trata al menos de disminuir su magnitud28.
Con el fin de conseguir este último objetivo, las estrategias actuales en los
países desarrollados son dobles:
Por una parte, promover que los fumadores que no puedan abandonar su
hábito pasen a consumir cigarrillos con filtro y que contengan bajas con-
centraciones en alquitrán y medias en nicotina («low-tar médium nicotine ci-
garettes»)29, toda vez que se ha observado que, al reducir demasiado la con-
centración de nicotina de los cigarrillos, los fumadores, para compensarlo,
inhalan más humo y fuman más cigarrillos. Esto parece justificado, ya que se
ha demostrado que las tasas de cáncer de pulmón disminuyen en los fumado-
res que consumen este tipo de cigarrillos en comparación con los que conti-
EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 245

Gráfico n. ° 16
núan fumando el tipo clásico, sin filtro o con concentraciones elevadas de al-
quitrán y nicotina (Gráfico n.° 17)3O,31. Por el contrario, no hay evidencia de
que se reduzca el riesgo de cardiopatía coronaria, bronquitis, enfisema y efec-
tos 31
gestacionales con el consumo de cigarrillos de bajo contenido del alqui-
trán .
El informe del «Royal College of Physicians of London» de 197732, señala
que la mayoría de los fumadores encuentran satisfactorios los cigarrillos que
contienen 1 mg. de nicotina. Los cigarrillos que contienen cantidades infe-
riores no satisfacen al fumador, el cual aumenta la cantidad de humo inhalado
y/o el número de cigarrillos fumados. El mencionado informe recomienda
que los Gobiernos y los Servicios de Salud programen acciones educativas di-
rigidas a conseguir que los fumadores que no puedan abandonar el tabaco pa-
sen a consumir cigarrillos que contengan 1 mg. de nicotina y menos de 16 mg.
de alquitrán. Se recomienda también promover la legislación adecuada para
que los cigarrillos que contienen más concentración de sustancias nocivas qu-
las mencionadas, sean progresivamente retirados del mercado.
Con los cigarrillos «low-tar médium nicotine», el riesgo disminuye, pero
no desaparece. Por eso es muy importante que los receptores de los mensajes
comprendan que no se trata de una solución definitiva, sino tan sólo transito-
246 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Gráfico n.° 17

Riesgo relativo de muerte por cáncer de pulmón en función del contenido


de alquitrán del cigarrillo fumado

ria, y que el fin último es el abandono del tabaco31. Estos cigarrillos son sólo
un paso intermedio hacia la cesación definitiva.
Por último, es preciso evitar que las compañías elaboradoras de tabaco
aprovechen estos cigarrillos para promocionar la venta del tabaco, utilizando
expresiones como «cigarrillos seguros» o «cigarrillos sin peligro», lo que
podría dar una falsa sensación de confianza a los fumadores11.
La otra estrategia es menos prometedora. Se trata de promover, mediante
la educación sanitaria, que los fumadores que no puedan abandonar el hábito,
reduzcan la cantidad de humo inhalado, lo que se puede conseguir32:
— Fumando menos.
— Aspirando menos cantidad de humo.
— Dejando las puntas del cigarrillo más largas (la concentración de las sus-
tancias más nocivas presentes en el humo del tabaco aumenta a medida
que se va consumiendo el cigarrillo).
— Haciendo menos pipadas a cada cigarrillo.
— Retirando el cigarrillo de la boca entre una pipada y otra.
— Fumando con boquilla filtrante.
La acción educativa sanitaria antitabáquica de los adultos debe llevarse a ca-
bo, fundamentalmente, a través de los medios de comunicación de masas, en
el medio laboral y en los Servicios de Asistencia Sanitaria. En el primer caso se
incide sobre la colectividad. En los demás, sobre individuos y grupos12.
EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 247

2.1. ACCIONES EDUCATIVAS A TRAVÉS DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN


DE MASAS

Los medios de comunicación de masas (prensa, radio, televisión) son muy


útiles en la fase informativa de los Planes de Lucha Antitabáquica. Como me-
dios de educación sanitaria son mucho menos efectivos5,6,33. De todas formas,
dado que su cobertura es muy amplia y llegan a toda la población, se acos-
tumbran a utilizar también en la fase educativa del Plan.
En esta fase, es preciso que los mensajes que se transmitan sean informati-
vos y motivadores, es decir, persuasivos. Además es preciso que se reiteren
con frecuencia.
De especial importancia es la televisión33. Este medio, además de transmi-
tir comunicaciones persuasivas con el fin de motivar a los fumadores para que
abandonen el hábito, tiene un importante rol ejemplar a jugar, ya que la ima-
gen llega a todas las casas. Además de la prohibición absoluta de la publicidad
sobre el tabaco, es muy importante que, en los diferentes programas, el perso-
nal y los invitados se abstengan de fumar durante la transmisión. Da muy mal
ejemplo un personaje famoso fumando en la televisión y, por desgracia, ésta
es una imagen que se repite frecuentemente en nuestro país.
Las evaluaciones efectuadas señalan que los medios de comunicación son
muy poco efectivos para estimular el abandono del hábito. A pesar de que los
mensajes transmitidos sean motivadores, normalmente sólo se consigue una
cierta sensibilización y concienciación de la población hacia el tema5. En estas
condiciones, las acciones individuales y de grupo sobre una población pre-
viamente sensibilizada y concienciada serían las verdaderamente efectivas5.
De ahí la gran importancia de las acciones educativas implementadas por el
personal sanitario.

2.2. EDUCACIÓN SANITARIA EN EL MEDIO LABORAL

Es la acción educativa que tiene lugar en la fábrica y que incide sobre los
trabajadores.
Aquí encontramos dos grupos de trabajadores5: Por una parte, aquellos
que trabajan en un medio ambiente nocivo, el cual predispone al cáncer de
pulmón (minas de uranio, industrias donde se manipula el asbesto) o a enfer-
medades respiratorias (trabajos que condicionan las diferentes neumoco-
niosis). En este grupo, la acción educativa es preciso que sea especialmente in-
tensa, y la acción antitabáquica debe realizarse conjuntamente con otras me-
didas preventivas que se lleven a cabo para el control del riesgo condicionado
por el lugar de trabajo l2. Por otra, el resto de los trabajadores que no tengan
ningún riesgo adicional en relación con las enfermedades respiratorias condi-
cionadas por el medio ambiente laboral. En este grupo, la acción educativa
antitabáquica tendrá los mismos objetivos y los mensajes serán los mismos
que los utilizados en la educación de adultos en la comunidad generall2.
El personal de servicio médico de empresa es el agente principal de la edu-
cación sanitaria en el medio laboral, la cual puede llevarse a cabo mediante ac-
ciones individuales y de grupo.
248 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

2.3. ACCIONES EDUCATIVAS EN LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA

Aquí los agentes son el personal sanitario a todos los niveles, pero especial-
mente los componentes del equipo de asistencia primaria (médico, farmacéuti-
co, enfermera y asistente social) a nivel primario, y la enfermera en el hospi-
tal. Estos profesionales tienen numerosas oportunidades para efectuar educa-
ción sanitaria antitabáquica mediante el diálogo de la entrevista sanitaria, tan-
to en sujetos sanos como en enfermos. Una parte muy importante de su acción
educativa es el ejemplo que pueden dar absteniéndose de fumar, si es posible
totalmente, y, si no, al menos en los centros de salud, farmacia y hospitales,
durante el horario de trabajo. Es digno de mención el hecho de que los médi-
cos ingleses, en su mayoría, hayan dejado de fumar desde la publicación del
informe sobre el tabaco del Real Colegio de Médicos de Londres de 1959 32.
En un coloquio sobre la contribución de los médicos en la lucha contra el
tabaco, celebrado el año 1968 en Estados Unidos bajo los auspicios de la
American College of Chest Physicians y del Public Health Service34, se hi-
cieron las recomendaciones siguientes:
«En el ejercicio de sus funciones, el médico tendrá, por lo menos, que:

1) Conocer los hábitos de sus enfermos en lo que hace referencia al con-


sumo de tabaco.
2) Informar a cada uno de los pacientes de los riesgos que implica el há-
bito de fumar.
3) Aconsejarles con firmeza para que abandonen el hábito de fumar».

La acción del médico es de interés especial en los casos de enfermos de alto


riesgo (bronquíticos, arterioescleróticos, sujetos con diferentes factores de
riesgo para las cardiopatías coronarias, etc.) y en las mujeres embarazadas.
Para que la acción educativa del personal de salud sea efectiva, es preciso
que adquieran durante su formación los conocimientos suficientes sobre los
efectos de los cigarrillos sobre salud y las técnicas de la acción educativa a ni-
vel individual y de grupo.
Rusell y colaboradores35 han demostrado que el consejo del médico pri-
mario es una de las acciones más eficaces para conseguir que los fumadores
de cigarrillos abandonen su hábito. En la experiencia realizada por este autor
con 2.138 fumadores de cigarrillos, que eran atendidos por 20 médicos genera-
les en cinco consultas de asistencia primaria de Londres, un 5,1% de los pa-
cientes que recibieron consejo educativo de su médico y un folleto con instruc-
ciones sobre cómo dejar de fumar, abandonaron el hábito y mantenían la abs-
tinencia un año después de la experiencia, en comparación con el 0,3% del
grupo control que no recibió consejo educativo ni folletos explicativos. Según
este autor, en Inglaterra, cada médico primario que incorporase el consejo
educativo antitabaco a su actividad diaria profesional, podría conseguir un
mínimo de 25 cesaciones a largo plazo cada año. Si todos los médicos prima-
rios británicos adoptasen esta práctica, el número de fumadores de cigarrillos
que abandonarían su hábito cada año rebasaría el medio millón. Según Ru-
sell, para obtener un éxito parecido con las clínicas antitabaco especializa-
EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 249

das, sería preciso incrementar hasta 10.000 las 50 existentes en la actualidad,


lo que desde el punto de vista económico es insostenible.
Un reciente trabajo efectuado por un subcomité del «Research Committee
of the British Thoracic Society»36 ha vuelto a confirmar el valor del consejo
médico en la lucha antitabáquica. Un 9,7% de los 1.550 pacientes atendidos
en hospitales y ambulatorios de diversas áreas de Inglaterra, afectos de enfer-
medades relacionadas con el tabaco, y que recibieron un consejo firme y repe-
tido de su médico para que dejaran de fumar, así como instrucciones verbales
sobre cómo hacerlo, lograron abandonar el hábito, y mantenían la cesación al
cabo de un año de iniciada la experiencia. La importancia del papel del médico
en la lucha antitabáquica, queda aún más de manifiesto si consideramos que
no se observaron mejores resultados en los pacientes que, además del consejo e
instrucciones de su médico, recibieron un folleto en el que se explicaba de for-
ma detallada los peligros del tabaco para la salud y se daban consejos para
conseguir el abandono del hábito. Recientemente se ha comercializado en
España el clicle de nicotina tamponada, disponible desde hace años en varios
países de Europa y América del Norte. Su eficacia ha sido demostrada en las
clínicas antitabaquicas especializadas. Su uso en ámbitos no especializados ha
sido discutido por algunos en parte debido al elevado coste del producto, pero
Oster et al. han demostrado, recientemente, que es un complemento eficiente
(coste-efectivo) del consejo educativo del médico en la asistencia primaria.
Los servicios de asistencia primaria son también un ámbito muy adecuado
para la práctica de acciones educativas de grupo 12. La dinámica de grupo es
muy importante en la educación sanitaria, ya que, además de los mensajes
informativos y motivadores que recibe el grupo (charlas, discusiones en gru-
po,...) o circulan libremente entre sus miembros, están las presiones y la in-
fluencia del grupo en conjunto y de sus líderes.
Los adultos de una comunidad pertenecen, en su mayoría, a algún grupo
social organizado (profesional, religioso, cultural, deportivo, cívico, etc.), en
el que es posible ejercer alguna acción.
Se puede incidir en los grupos a través del personal de salud y de trabajo
social de la comunidad que tienen encomendadas funciones comunitarias. Los
componentes del equipo de asistencia primaria que trabajan para la comuni-
dad, son los elementos esenciales de la acción educativa de grupo.
Se utilizarán métodos de acción directa en grupo (charlas, sesiones de dis-
cusión) acompañados o no de ayudas audiovisuales.
En nuestro país, los grupos más asequibles son las asociaciones de padres
de niños en edad escolar, las asociaciones de vecinos, las asociaciones cívicas
y culturales, etc.12.
El papel de la enfermera y del asistente social en la educación antitabá-
quica en los servicios de Asistencia Primaria y en la comunidad es también
muy importante, si bien en este tema lo es menos que en otros (salud materno-
infantil, asistencia a ancianos) en los cuales es fundamental2.
En el hospital, la creciente complejidad técnica de la asistencia y el trabajo
en equipo, hacen que no haya un solo médico responsable de la asistencia del
paciente, dando lugar a que el papel del médico como educador sanitario
quede muy diluido, a diferencia de lo que sucede en la asistencia primaria37,38,39.
Conscientes de esta situación, en los últimos años, los hospitales están tras-
250 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

pasando la responsabilidad de la ejecución de las acciones de educación sani-


taria al personal sanitario no médico que normalmente atiende al paciente, y
a educadores sanitarios especializados. La enfermera y el personal del Servicio
de Educación Sanitaria del hospital, en el caso de que exista, serían los agentes
principales de la educación sanitaria antitabáquica en el hospital. Para que la
acción educativa sea efectiva, será preciso que reciban la debida formación es-
pecializada sobre el tema37.
Las acciones educativas antitabáquicas es preciso que lleguen a todos los
pacientes atendidos en el hospital que sean fumadores, pero especialmente a to-
dos aquellos pacientes afectados de enfermedades relacionadas con el tabaco
(cardíacos, bronquíticos, enfisematosos, etc.) y a las mujeres embarazadas.
El proceso es el mismo que para las otras modalidades de educación sani-
taria antitabáquica. Se trata de un proceso de comunicación persuasiva en el
que las fuentes de comunicación son las enfermeras y los educadores sanita-
rios especializados, cuando existen, y el receptor es el paciente. Igual que en la
educación sanitaria comunitaria, los mensajes deben ser informativos y moti-
vadores y deben incluir instrucciones para ayudar al paciente, es decir, sobre
«cómo hacerlo» para dejar de fumar. Un punto a destacar es que, al tratarse
de pacientes, la enfermedad que sufren y la pérdida de salud que implica,
constituyen una fuerte motivación que favorece el éxito de las acciones educa-
tivas. La gestación y la salud del futuro hijo, también son una fuerte motiva-
ción para que las mujeres embarazadas dejen de fumar.
Por último, es preciso señalar que la educación sanitaria antitabáquica en
el hospital, como las otras modalidades de educación sanitaria, se beneficia de
un «rol ejemplar positivo» por parte de los agentes y de un «medio ambiente
favorable». Por esto es preciso que el personal sanitario se abstenga de fumar
en los hospitales y que se dicten legislaciones que restrinjan o prohíban el con-
sumo de tabaco en el hospital, excepto en las áreas expresamente autori-
zadas 38,39.

LAS ACTUACIONES SOBRE EL MEDIO AMBIENTE:


MEDIDAS LEGISLATIVAS ANTITABÁQUICAS

Tal como ya ha sido señalado anteriormente, la legislación es un compo-


nente fundamental de los Planes de Lucha Antitabáquica.
Las únicas objeciones serias contra las medidas legislativas proceden de la
industria del tabaco y de las empresas que hacen su publicidad, las cuales se
han opuesto a la adopción de medidas legislativas firmes contra el hábito de
fumar, basándose principalmente en la afirmación de que estas medidas cons-
tituyen restricciones innecesarias de la libertad, y en que su eficacia no está su-
ficientemente probada. Ninguno de estos argumentos es aceptable hoy en día.
La principal objeción que se ha planteado a las medidas legislativas es que
atenían contra las libertadas individuales de los ciudadanos. El Gobierno, se-
gún los que sostienen este argumento, sólo tendría que informar a la pobla-
ción de los riesgos del tabaco para la salud, con el fin de que cada persona to-
me su propia decisión sobre la cuestión, pero sin legislar medidas restrictivas.
EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 251

Ya hemos dicho antes que este argumento es hoy en día insostenible. El taba-
quismo es, actualmente, en los países desarrollados, un importante problema
de salud pública que ocasiona un elevado coste sanitario y social, el cual debe
ser soportado por toda la sociedad. Además, es preciso respetar los derechos
de los no fumadores, que pueden sufrir molestias y ver afectada su salud como
consecuencia de la exposición al humo del tabaco en lugares cerrados. Todo
ello justifica la necesidad de implementar planes de lucha antitabáquica, que
incluyan medidas educativas y legislativas destinadas a reducir en lo posible la
magnitud y los efectos del problema. Por otra parte, no es la primera ni será la
última vez que los Gobiernos coartan la libertad individual en el ejercicio de su
deber como responsables de la protección de la Salud Pública. Las medidas de
cuarentena, la obligatoriedad de ciertas vacunaciones, la obligatoriedad del
uso de cinturones de seguridad o las limitaciones de velocidad son medidas
que restringen más las libertades del individuo que las que se recomiendan
normalmente para combatir el tabaquismo. Por libertad, no deberíamos en-
tender la libertad de los industriales y de los publicitarios que fabrican y pro-
mueven un producto que constituye un riesgo para la salud, sino la libertad de
los gobiernos y de los sociedad para implantar medidas de protección de la sa-
lud de la colectividad, aunque con ellas se vean afectados algunos intereses y
se restrinjan las libertades individuales de algunos miembros de esta colecti-
vidad40,41.
En lo que hace referencia al segundo argumento (el de que su eficacia no
ha sido probada), es indudable que para obtener la «prueba definitiva» de la
eficacia de las medidas legislativas tendrían que pasar muchos años. Aunque
la experiencia de países donde se han aplicado planes comprensivos de lucha
antitabáquica (Finlandia, Noruega y Suecia) es, tal como veremos más adelan-
te, alentadora6, tendrá que pasar mucho tiempo hasta que se puedan apreciar
los efectos duraderos de las medidas tomadas, y en cualquier caso será difícil
saber qué parte de los efectos es debida a las medidas legislativas y cuál a las
medidas educativas. El Comité de Expertos en lucha antitabáquica afirma ro-
tundamente que, si bien la eficacia a largo plazo de las medidas legislativas
no está probada, existen indicios de su eficacia a corto y medio plazo, por lo
que la necesidad de estas medidas es evidente6. En el peor de los casos, no per-
judicarán a nadie y todo Gobierno que espere a obtener «la prueba» de su efi-
cacia definitiva asumirá la grave responsabilidad de saber que su pasividad es-
tá contribuyendo al aumento de las enfermedades, incapacidades y defuncio-
nes prematuras debidas al tabaco, y esta última es una cuestión que no ofrece
hoy en día lugar a dudas.
El Comité de Expertos de la OMS, en sus informes5,6 y la U.I.C.C.11 han
recomendado firmemente que los Gobiernos pongan en marcha medidas le-
gislativas que coadyuven a los programas educativos de lucha antitabáquica.
Sin embargo, es preciso tener en cuenta que ninguna medida de lucha anti-
tabáquica resolverá por sí sola el problema del tabaquismo. El comité señala
que no hay que esperar que las medidas legislativas tengan un gran efecto por
sí solas. Las medidas recomendadas constituyen sólo una parte de la estrategia
general de lucha antitabáquica, en la que la legislación, si bien es indispen-
sable, es sólo uno de los diversos elementos componentes. El más importante
es la acción educativa, mientras que las medidas legislativas sólo son un sopor-
252 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

te de esta acción. Tampoco hay que intentar implantar todas las medidas po-
sibles de una sola vez, sino que habrá que hacerlo progresivamente, Además,
hasta que no sean evidentes los efectos de la acción educativa, algunas medi-
das legislativas pueden suscitar actitudes negativas por parte del público. Será
preciso también que las medidas que se legislen sean de posible aplicación por
parte de los Gobiernos y de posible acatamiento por parte del público, ya que,
si no es así, quedarán desacreditadas rápidamente. Por último, es importante
que las medidas sean aprobadas por el Parlamento, lo que les da un cariz más
democrático y menos autoritario que si se trata de una acción puramente de
Gobierno9.
Según el mencionado Comité de Expertos5,6, los objetivos de las medidas
legislativas son los siguientes:
— Reducir el consumo de tabaco o evitar que aumente.
— Complementar las medidas educativas, las cuales no serán del todo efi-
caces si no van apoyadas por medidas legislativas.
— Demostrar la preocupación del Gobierno. Este punto es muy impor-
tante, ya que la mayoria del público considera que la ausencia de estas
medidas pone de manifiesto que el Gobierno no considera el hábito de
fumar como un problema grave para la salud pública.
— Influir en las actitudes del público hacia el consumo de tabaco. La in-
troducción y puesta en práctica de una legislación adecuada demuestra
que los Gobiernos y autoridades sanitarias consideran el hábito de fu-
mar como socialmente (y médicamente) indeseable.
— Reducir los riesgos para la salud de los que continúan fumando.
— Limitar la exposición de los no fumadores al humo de los cigarrillos.
El informe efectuado en el año 1979 por el Comité de Expertos de la
OMS6, señala que las medidas legislativas despliegan sus efectos en cuatro fa-
ses:
1. El simple anuncio del Gobierno de su intención de legislar ya supone
una cierta propaganda y la adopción de una postura negativa hacia el
tabaquismo.
2. Los debates del proyecto de ley en el Parlamento implican también
una importante acción propagandística.
3. La aprobación de las medidas y su entrada en vigor suelen producir,
juntamente con la propaganda concomitante, un impacto inmediato
en la población.
4. Por último, la legislación como parte de un Plan de lucha antitabáqui-
ca, produce un efecto a largo plazo juntamente con las medidas educa-
tivas.
Las medidas legislativas a aplicar son de dos tipos:
Unas van destinadas a cambiar las prácticas de fabricación, promoción y
venta de cigarrillos (por ejemplo, restricción de la publicidad, reducción de las
cantidades de alquitrán, de nicotina y de monóxido de carbono en los ci-
garrillos, prohibición de la venta de cigarrillos a los menores de 16 años, etc.).
Otras están destinadas a cambiar las prácticas de los fumadores (por ejem-
plo, limitación de fumar en lugares públicos).
EDUCAC1ONTSANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 253

El Comité de Expertos en lucha antitabáquica de la OMS5,6 y la U.I.C.C.11


han recomendado a los Gobiernos que examinen la conveniencia de adoptar
disposiciones legislativas con las siguientes finalidades:

1. Regulación de la promoción de las ventas de tabaco


La promoción de las ventas de tabaco adopta diferentes formas, pero la
más importante es la publicidad directa (prensa, radio, cine y televisión) o a
través de carteles y murales situados en exteriores. El patrocinio de actividades
deportivas y culturales es otra forma de publicidad (indirecta en este caso), que
goza de gran aceptación entre los fabricantes de cigarrillos.
El Comité de Expertos, en su informe del año 19745, recomendó «limitar
de momento la publicidad de cigarrillos, con el objetivo de suprimirla». El
mismo Comité, en su informe del año 19796, afirma que las prohibiciones
parciales de la publicidad no han dado los resultados esperados (los fabrican-
tes han orientado los gastos de promoción hacia actividades permitidas), por
lo que se pronuncia por la «prohibición total de la publicidad de tabaco». La
misma recomendación está efectuada en el informe del Real Colegio de Médi-
cos de Londres de 197732, en el que se recomienda que todas las formas de pro-
moción del tabaco sean prohibidas en un período de pocos años, empezando
por las marcas de mayor contenido de alquitrán.
Actualmente la publicidad del tabaco está prohibida totalmente en 15 paí-
ses. En otros 32 países, existen legislaciones más o menos restrictivas, sin que la
publicidad esté totalmente prohibida42.
De los 15 países en los que la prohibición es total (Mozambique, Jordania,
Bulgaria, Checoslovaquia, Finlandia Alemania Oriental, Hungría, Islandia,
Italia, Noruega, Polonia, Rumania, U.R.S.S., Yugoslavia y Singapore) sólo 6
pertenecen al mundo libre con economía de mercado. Los demás son países
comunistas con economía centralizada, en los que está prohibido todo tipo de
publicidad y, como es lógico, también la del tabaco. En Italia, la legislación es
estricta (ley n.° 165 de 10 de Abril de 1962) y prohíbe la publicidad de cual-
quier producto a base de tabaco, ya sea nacional o extranjero, pero las san-
ciones previstas son tan bajas (de 20.000 a 200.000 libras, y en caso de reinci-
dencia de 200.00 a 2.000.000 de libras) que, en la práctica, la legislación no se
cumple. Así, por ejemplo, sólo en el mes de Abril de 1980, la publicidad de los
productos de tabaco en los periódicos de Italia supuso unos 250 millones de
libras43,44.
En España, la publicidad del tabaco tan sólo está limitada en la radio y en
la televisión, y es libre en los demás medios de comunicación. El Real Decreto
1.109/78 de 12 de Mayo, que regula la publicidad del tabaco y de las bebidas
alcohólicas en los medios de comunicación del Estado (B.O.E. de 28 de mayo
de 1978), sólo permite los anuncios de tabaco y alcohol a partir de las 9,30 h.
de la noche y grava las facturaciones con el 100% de recargo. Además, prohi-
be incluir la mencionada publicidad en los programas dirigidos a una audien-
cia principalmente infantil, en los de contenido específicamente pedagógico y
en los de carácter informativo sobre temas de interés público que promueva la
Administración o los Organismos o Instituciones públicas tuteladas o subven-
cionadas por el Estado. Por último, en la confección de la publicidad del taba-
254 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

co o del alcohol, prohíbe la utilización de argumentos dirigidos a menores de


edad, así como los fundados en alusiones a la eficacia social del consumo de
tabaco o de alcohol. También se prohíbe expresamente la intervención de me-
nores de 18 años en la realización de los anuncios.
En el mes de marzo de 1984, con la entrada en vigor del Real Decreto 709/1982
de 5 de Marzo (B.O.E. del 15 de Abril de 1982), la publicidad destinada a
fomentar el consumo de tabaco ha quedado totalmente prohibida en los me-
dios de comunicación del estado y otras entidades de derecho público. Se ex-
ceptúa la publicidad puramente informativa de la aparición de nuevos produc-
tos que, por su bajo contenido en alquitrán y nicotina y otras características,
supongan un riesgo menor para la salud. La publicidad de estos productos so-
lamente se podrá efectuar durante un plazo de dos años a partir de su intro-
ducción en el mercado.
La evaluación de la eficacia de las medidas legislativas que prohíben la
publicidad del tabaco, es muy difícil de efectuar, ya que muchas veces las
prohibiciones han sido parciales y casi siempre han ido acompañadas de edu-
cación sanitaria. El caso de Noruega, sin embargo, ha demostrado la eficacia
a corto plazo de las medidas tomadas ".En este país, se inició en el año 1975
un Plan de lucha antitabáquica comprensivo, que incluía la prohibición total
de la publicidad del tabaco y un amplio programa de educación sanitaria.
Aunque los objetivos fijados en el Plan eran a largo plazo, en la tabla adjunta
(Tabla n.° 5) que presenta la prevalencia del hábito de fumar en Noruega du-
rante el periodo 1973-1979, podemos observar cómo se ha producido una rá-
pida e importante disminución de la prevalencia de hombres fumadores de-
pués de la puesta en marcha del Plan, y un estacionamientos de la prevalencia

Tabla n.° 5

Prevalencia del hábito de fumar en Noruega 1973-1979


Tasas por 100 habitantes de 16 o más años

Hombres% Mujeres %
Diciembre 1973 51 32
Marzo 1974 52 31
Junio 1974 52 32
Septiembre 1974 55 31
Diciembre 1974 53 32
Junio 1975 52 32
Introducción de la
legislación antitabáquica
Septiembre 1975 49 32
Diciembre 1975 48 33
Diciembre 1976 49 32
Diciembre 1977 44 30
Diciembre 1978 45 31
Diciembre 1979 43 33

Fuente: GRAY , N. y D AUBE , M., Guidelines for smoking control. U.I.C.C. Technical Report
Series-Volume 52. Geneve. 1980.
EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 255

en las mujeres, lo que contrasta con el incremento constante de mujeres fuma-


doras que se venía produciendo en este país durante la década de los 50 y de los
60.
La legislación que prohíbe totalmente la publicidad del tabaco en Finlan-
dia es más reciente (data del primero de Marzo de 1978) y también forma parte
de un Plan comprensivo de lucha antitabáquica claramente apoyado por el
Gobierno y por la comunidad. Las primeras evaluaciones efectuadas indican
una clara disminución de la prevalencia del hábito de fumar en los jóvenes de
este país.
Los resultados obtenidos en estos dos países son esperanzadores y hacen
pensar que la puesta en marcha de un Plan de Lucha Antitabáquica que inclu-
ya medidas legislativas prohibiendo totalmente la publicidad de tabaco, puede
dar resultados más rápidos de lo que se pensaba hasta hoy.

2. Impresión obligatoria de avisos y advertencias sanitarias


en los paquetes de cigarrillos y en los anuncios
La impresión en los paquetes de cigarrillos de mensajes informativos avi-
sando a los fumadores de los peligros del tabaco para la salud, ha sido reco-
mendada por el Comité de Expertos de la OMS en los informes de los años
19745 y 19796. La misma recomendación ha sido efectuada por el Royal
College of Physicians de Londres32 en sus informes y por la U.I.C.C.11.
Aunque lo ideal sería que los fabricantes llegasen a acuerdos con el Go-
bierno y aceptasen libremente la impresión de avisos y advertencias en los pa-
quetes de cigarrillos, la experiencia ha demostrado, al igual que con la publici-
dad del tabaco, que los fabricantes, en general, no admiten voluntariamente la
impresión de advertencias que reflejen exactamente el parecer de las autorida-
des sanitarias, y que hacen lo posible por reducir al mínimo el impacto de las
mencionadas advertencias. Por esto el Comité de Expertos de la OMS en
lucha antitabáquica ha recomendado la adopción de disposiciones legales obli-
gando a la impresión de avisos y advertencias en los paquetes de cigarrillos.
La introducción de un sistema obligatorio de avisos y advertencias tiene la
ventaja adicional de comprometer al Gobierno en la lucha antitabáquica y po-
ne todavía más de relieve su preocupación por las consecuencias del hábito de
fumar sobre la salud pública del país. La ausencia de avisos en los paquetes,
en cambio, puede ser interpretada por los niños y por el público en general co-
mo reflejo de la ausencia de opiniones sobre el tema por parte del Gobierno,
lo que no conviene para un Plan de lucha antitabáquica.
Siguiendo las recomendaciones del Comité de Expertos, 34 países han es-
tablecido ya legislaciones que obligan a las industrias tabaqueras a imprimir en
todos los paquetes de cigarrillos avisos y advertencias de salud. En otros 4
países, el Gobierno y los fabricantes han llegado a acuerdos voluntarios en es-
te sentido sin necesidad de legislar sobre el tema42.
El Comité recomienda que la legislación especifique exactamente las
características que deben tener las advertencias (medida, color, diseño y lugar
donde deben ir imprimidas), con el fin de atraer la atención del fumador, al
menos igual que cualquier otra parte del paquete. Con esto se pretende evitar
256 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

que los fabricantes disminuyan sus efectos con un diseño cuidadoso del pa-
quete o cualquier otro artificio.
Las advertencias deben ser veraces y comprensibles para el público en ge-
neral, y el Gobierno debe reservarse el derecho de modificarlas a medida que
progresen los conocimiento sobre el tabaco o que dejen de tener el efecto dese-
ado.
El principal problema que plantean los avisos y advertencias es que, con el
tiempo, el público se acostumbra y deja de prestarles atención. En Estados
Unidos, desde el año 1972, todos los paquetes de cigarrillos deben llevar
impresa en la cubierta esta advertencia: «Aviso: el cirujano general ha deter-
minado que el consumo de cigarrillos es peligroso para su salud». Los datos
de dos encuestas y el convencimiento actual de que el consumo de cigarrillos es
más peligroso de lo que se creía cuando se estableció la primera legislación
sobre las advertencias y avisos en los paquetes de cigarrillos, han sido la causa
de que la Federal Trade Comission de Estados Unidos45, recomendase recien-
temente cambiar el actual sistema de avisos por otro en el que los mensajes no
sean siempre los mismos, sino que vayan cambiando periódicamente y que se-
an rotativos entre los diferentes productores de cigarrillos. Los mensajes en
cuestión deberían tratar los diferentes efectos específicos del tabaco sobre la
salud, así como los efectos sobre el feto. También ha recomendado cambiar el
tamaño y la forma de la advertencia para que sea más evidente para el consu-
midor.
En Suecia, la legislación antitabáquica obliga a los fabricantes a imprimir
16 avisos diferentes, los cuales deben aparecer con la misma frecuencia, es de-
cir, un fabricante no se puede limitar a poner siempre el mismo aviso. De esta
manera el fumador no se habitúa a un mismo texto y, presta más atención a la
advertencia. Los avisos obligatorios a imprimir por la legislación sueca en los
paquetes de cigarrillos tratan la mayoría de los aspectos de las consecuencias
del consumo de tabaco para la salud, es decir, no sólo advierten del peligro del
tabaco para la salud, sino que informan de los aspectos específicos de este
peligro11.
El Real Decreto 709/1982 de 5 de Marzo (B.O.E. del 15 de Abril), estable-
ce por primera vez en España la obligatoriedad de imprimir en el exterior de
todos los paquetes de tabaco destinados al consumo nacional, el siguiente avi-
so: «La Dirección General de Salud Pública advierte que el uso del tabaco pue-
de ser perjudicial para la salud».
Recientemente (Real Decreto 2072/1983 de 28 de Julio, B.O.E. de 5 de
Agosto) el Gobierno ha modificado el texto del mensaje para darle mayor cre-
dibilidad. El mes de Marzo de 1985, todos los cigarrillos vendidos en España,
deberán llevar impresa esta advertencia: «La Dirección General de Salud
Pública advierte que el uso del tabaco es perjudicial para la salud».
A pesar de que esta legislación llega con mucho retraso a nuestro país y
con una redacción anticuada, debemos reconocer que supone un avance im-
portante, ya que compromete al Gobierno en la lucha antitabáquica.
EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 257

3. Impresión obligatoria en los paquetes de cigarrillos y en los


anuncios de los valores medios de emisión de alquitrán,
de nicotina y de monóxido de carbono, resultantes de la
combustión de cada cigarrillo fumado en condiciones normales

Al hablar de la educación sanitaria de los adultos, hemos dicho que el ob-


jetivo fundamental de la acción educativa es que los fumadores abandonen su
hábito. También hemos dicho que en aquellos casos en los cuales no sea po-
sible obtener la cesación, la acción educativa tendrá que ir dirigida a promover
que los fumadores disminuyan la inhalación de las sustancias nocivas presen-
tes en el humo del tabaco (nicotina, alquitrán, monóxido de carbono) pasando
a consumir cigarrillos con filtro y que tengan una concentración baja de al-
quitrán y media de nicotina. Los cigarrillos que reúnen estas condiciones son
los que contienen 1 mg de nicotina y menos de 15 mg de alquitrán. Los ci-
garrillos con una cantidad inferior de nicotina no satisfacen al fumador, el
cual aumenta la cantidad de humo inhalado y/o el número de cigarrillos fu-
mados a fin de compensar su necesidad de nicotina.
Con el fin de que la acción educativa sea operativa, y para ayudar a los fu-
madores a escoger las marcas de cigarrillos menos peligrosas y que reúnan las
condiciones mencionadas, el Comité de Expertos de la OMS ha recomendado
que en los paquetes de cigarrillos y en los anuncios figuren las cantidades de
nicotina, de alquitrán y de monóxido de carbono emitidas por el cigarrillo fu-
mado en condiciones normales.
En algunos países, esto se ha conseguido en base a un acuerdo voluntario
entre el Gobierno y las compañías (Canadá, Dinamarca, Alemania Occiden-
tal, Inglaterra). En otros, ha sido preciso dictar las correspondientes disposi-
ciones legislativas (Egipto, Bélgica, Finlandia, Francia, Holanda, Suecia y
Suiza)42.
Como es lógico, esta acción legislativa sólo será efectiva si a las cifras de
emisión de nicotina y de alquitrán se les da un significado a través de la educa-
ción sanitaria. En Inglaterra, el DHSS ha publicado unas tablas de contenido
de nicotina y de alquitrán de todas las marcas de cigarrillos vendidas en el país
y, de acuerdo con las recomendaciones del último informe del Royal College
of Physicians of London32, ha aconsejado que los fumadores de cigarrillos
que no puedan abandonar su hábito, pasen a consumir cigarrillos que conten-
gan alrededor de 1 mg de nicotina y menos de 15 mg de alquitrán.
Un punto fundamental que destaca el Comité de Expertos es que se debe
evitar que los fabricantes utilicen la información sobre el contenido del humo
para dar a entender que algunas marcas no son peligrosas y así promover las
ventas. Ya hemos dicho antes que no hay ningún cigarrillo no peligroso y que
la única manera segura de eliminar el riesgo es dejar de fumar.
En España, el Real Decreto de 4 de abril de 1979 (B.O.E. de 31 de Mayo de
1979) regula las calificaciones de «bajo en nicotina» y «bajo en alquitrán» uti-
lizadas en la comercialización y publicidad del tabaco en nuestro país. La
expresión «bajo en nicotina» sólo se podrá utilizar cuando el contenido en ni-
cotina del cigarrillo medido según normas ISO 3.400 sea inferior a 1 mg; la
expresión «bajo en alquitrán» sólo se podrá utilizar cuando el contenido en al-
258 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

quitrán medido según normas ISO 3.308 sea inferior a 16 mg. La expresión
«bajo en nicotina y alquitrán» sólo se podrá utilizar en los cigarrillos que
reúnan conjuntamente las dos características citadas. Estas expresiones, que
serán las únicas susceptibles de utilización, podrán figurar impresas en los pa-
quetes o en las etiquetas que estén fijadas a ellos, y no se podrá autorizar la
publicidad de cigarrillos basada en las expresiones citadas u otras similares
que pudieran inducir a confusiones al público consumidor.
Este Real Decreto no obliga a la impresión en los paquetes de cigarrillos de
las cantidades de nicotina y de alquitrán emitidas por el cigarrillo, y sólo pare-
ce destinado a evitar la publicidad engañosa que da lugar a una falsa seguri-
dad en los consumidores.
En la Tabla n.° 6 se presentan las cifras de emisión de alquitrán y de nicoti-
na de los cigarrillos de producción nacional, vendidos en España46.
El rango de las cifras de emisión de alquitrán va desde 28 mg del «Fetén» a
10,6 mg del «Sombra».
En la Tabla n.° 7 se presenta la misma relación con los cigarrillos extranje-
ros vendidos en España46.
En este caso, el rango va desde los 28 mg. de alquitrán del Lucky Strike y
del Pall Mall, a los 9 mg. del Merit.
Las cifras presentadas sobre el contenido de alquitrán y de nicotina por ci-
Tabla n. ° 6

Contenido de alquitrán y de nicotina


en los cigarrillos Peninsulares y de Canarias

MARCA ALQUITRÁN NICOTINA


(mg) (mg)
Cigarrillos negros:
Bonanza 14,3 1,93
Celtas cortos 14,4 1,48
Celtas filtro 15,4 1,84
Celtas hebra largo 15,6 1,44
Ducados 16,2 1,79
Fetén 28 1,15
Goya 26 1,32
Habanos 22,7 2,50
Ideales 23,5 1,91
Record 21 1,18
Rex 22 1,20
Rocío 12,3 1,59
Sombra 10,6 1,25
Yuste 19,7 2,12
46 24 1,22
Cigarrillos rubios:
Bisonte 21,1 2,10
Fortuna 13,5 1,13
Lola 17,1 2,16
Piper 23,2 2,68
Un-X-Dos 25,7 2,31

Fuente: ZARAGOZA, J.R.; LLANOS, M. Tabaco y Salud, Editorial A.C. Madrid, 1980.
EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 259

Tabla n. ° 7
Contenido de alquitrán y de nicotina
de los cigarrillos extranjeros vendidos en España

MARCA ALQUITRÁN NICOTINA


(mg) (mg)
Benson and Hedges 15 1,1
Camel (con filtro) 19 1,3
Camel (sin filtro) 23 1,5
Chesterfield (con filtro) 19 1,4
Chesterfield (sin filtro) 25 1,5
Du Maurier 16 1,1
Dunhill 16 1,1
Eve 18 1,3
Craven A 15 1,1
Kent (paquete de cartón) 15 0,9
Kent (paquete de papel) 16 1,0
Kool Mentol 17 1,3
Lark 17 1,2
LM (paquete de cartón) 18 1,3
LM (paquete de papel) 19 1,3
Lucky Strike 28 1,7
Marlboro 17 1,1
Merit 9 0,7
Multifilter 13 0,9
Newport Mentol 17 1,2
Pall Malí 28 1,8
Parliament 15 0,9
Peter Stuyvesant 19 1,4
Philips Morris 22 1,4
Reyno Mentol 17 1,1
Rothmans 12 0,7
True 11 0,7
Winston 19 1,3

Fuente: ZARAGOZA, J.R.; LLANOS, M. Tabaco y Salud. Editorial A.C. Madrid, 1980.

gárrulo sólo son una orientación, ya que, tal como señala Zaragoza Llanos,
las diferencias de cosecha, la mezcla realizada, las variaciones en el proceso in-
dustrial y las diferentes condiciones de conservación influyen y modifican los
contenidos de alquitrán y de nicotina, incluso en la misma marca de ci-
garrillos.
En la Tabla n.° 8, observamos que la primera marca en venta de cigarrillos
negros en España en el año 1980 (Ducados con filtro) tiene una concentración
relativamente baja de alquitrán (16,2 mg.).
En la Tabla n.° 9 se observa que las dos primeras marcas en ventas de ci-
garrillos rubios en España (Fortuna con filtro y Winston con filtro) tienen
concentraciones baja (13,5 mg.) y media (19 mg.) de alquitrán respectivamen-
te.
Estos datos indican que, incluso en ausencia de medidas educativas y le-
gislativas, el consumidor español demuestra su preferencia por las labores de
tabaco menos peligrosas de las disponibles en el mercado.
260 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Tabla n. ° 8
Distribución porcentual de la venta de cigarrillos negros
en el mercado español durante los años 1979 y 1980
Orden Orden % PARTICIPACIÓN % PARTICIPACIÓN
1980 1979 MARCA 1980 1979
1 1 Ducados con filtro 52,4 46,7
2 2 Rex con filtro 9,5 10,1
3 3 Celtas largo con filtro 8,0 9,1
4 4 Celtas sin filtro 5,6 5,5
5 5 Record con filtro 3,4 4,1
6 7 Sombra con filtro 3,2 3,2
7 6 «46» con filtro 2,8 3,7
8 8 Kaiser con filtro 1,3 2,9
9 11 Fetén con filtro 0,9 1,3
10 — Condal con filtro 0,9 0,8
Otros 12,0 12,6
TOTAL 100,0 100,0

Fuente: Actualidad tabaquera. Octubre, 1981.

Tabla n. ° 9
Distribución porcentual de la venta de cigarrillos rubios
en el mercado español durante los años 1979 y 1980

Orden Orden % PARTICIPACIÓN % PARTICIPACIÓN


1980 1979 MARCA 1980 1979

1 1 Fortuna con filtro 67,1 60,8


2 2 Winston con filtro 14,5 13,8
3 4 Lola con filtro 2,4 3,4
4 5 Bisonte sin filtro 2,3 3,0
5 3 Florida con filtro 2,2 4,1
6 7 Marlboro con filtro 2,2 1,9
7 6 Un-X-Dos con filtro 2,0 2,5
8 8 Piper Mentol con filtro 1,2 1,4
9 10 3 Carabelas con filtro 0,9 1,1
10 11 Chesterfield sin filtro 0,7 1,1
Otras 4,5 6,9
TOTAL 100,0 100,0

Fuente: Actualidad tabaquera. Octubre, 1981.

4. Establecer los límites máximos de sustancias nocivas


en los cigarrillos
El Comité de Expertos de la O.M.S. en lucha antitabáquica, en su último
informe (1979)5, ha recomendado a los países miembros de la O.M.S., que
adopten legislaciones estableciendo lo límites máximos para los productos de
la combustión de cigarrillos (nicotina, alquitrán y monóxido de carbono).
EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 261

También ha recomendado que estos límites se vayan rebajando progresiva-


mente en el plazo más breve posible.
Según la U.I.C.C. u, la finalidad inicial de la legislación debe ser la eli-
minación del mercado de todas las marcas que contienen más de 20 mg. de
alquitrán. La concentración de nicotina no debería rebajarse a menos de 1 mg.
La de monóxido de carbono debería de rebajarse al máximo que permita la
tecnología actual de la industria tabaquera.
El Royal College of Physicians de Londres ha recomendado, en su último
informe (1977)32, que el Parlamento apruebe la legislación necesaria para que,
lo más pronto posible, se eliminen del mercado inglés las marcas de cigarrillos
que contengan más de 15 mg. de alquitrán o de 1 mg. de nicotina.
En el Estado Español, la primera legislación sobre esta cuestión es la con-
tenida en el Real Decreto 709/1982 de 5 de marzo (B.O.E. de 15 de Abril de
1982). A partir de ahora no podrán introducirse en el mercado español ci-
garrillos nuevos que contengan más de 24 mg. de alquitrán y más de 1,6 mg.
de nicotina. El Decreto aprobado no dice nada sobre la retirada de las labores
de tabaco ya existentes en el mercado que contengan cantidades superiores de
alquitrán y/o de nicotina, por lo que es de suponer que se continuarán ven-
diendo.

5. Adoptar una política de impuestos sobre el tabaco


contraría al habito de fumar
Clásicamente los países han utilizado los impuestos sobre el tabaco (igual
que sobre el alcohol) como un medio fácil de obtener ingresos para el fisco.
Incluso muchas veces se piensa que la no adopción de un Plan de lucha antita-
báquica por parte del Gobierno puede ser debida al temor de perder esta im-
portante fuente de ingresos para el Presupuesto del Estado. Este argumento
no es sostenible hoy en día por ningún Gobierno si se valoran adecuadamente
las graves consecuencias del tabaco para la salud pública en término de enfer-
medades, invalideces, muertes producidas y del coste sanitario y social.
El Comité de Expertos de la OMS5,6 , el Royal College of Physicians de
Londres32 y la U.I.C.C.11 han recomendado que los Gobiernos utilicen la
política de impuestos sobre el tabaco pensando en la lucha antitabáquica y no
en los presupuestos del Estado.
Entre las recomendaciones efectuadas, está, en concreto, la de aumentar
progresivamente los impuestos de forma sustancial, con el objetivo de dismi-
nuir el consumo de tabaco. La experiencia ha demostrado que los incrementos
sustanciales de los impuestos van seguidos a menudo de una disminución en el
consumo, lo que persiste generalmente de 6 a 12 meses. El incremento de los
impuestos debe ser tal que el precio del tabaco vaya siempre, como mínimo,
por delante de la inflación. El argumento más favorable al aumento progresi-
vo de los impuestos sobre el tabaco es que el encarecimiento del precio del pro-
ducto hará que cada vez sea menos asequible a los jóvenes, lo que es presu-
mible que coadyuve para que no empiecen a fumar.
En el Gráfico n.° 18 se observa que en España los precios del tabaco ajus-
262 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

Fuente: Servicio de Estudios de Tabacalera, S.A. Documento n.° 1. Actualidad Tabaquera,


1981.

Gráfico n. ° 18
índices de precios del tabaco elaborado
(Base 1970 = 100)

tados, según el índice de precios al consumo, han disminuido durante el período


1970-1980 (índice ajustado con base 100 el año 1970 = 55,3 el año 1980)47.
El inconveniente principal del incremento gradual y progresivo de los im-
puestos son las consecuencias negativas que puede tener sobre la economía de
las familias de bajo nivel de renta, el cabeza de las cuales siga dependiendo del
tabaco y no pueda abandonar el hábito.
Además, si el aumento es excesivo puede ser contraproducente ya que
puede dar lugar a un mercado negro importante si en los países vecinos los
precios son mucho más bajos. Es por eso que el Comité de Expertos de la
OMS recomienda que los aumentos no superen el 20% anual (en el supuesto
que la inflación no sea superior a esta cifra).
También se ha recomendado establecer un sistema de tributación diferen-
cial que grave más los cigarrillos más peligrosos. El objetivo de esta tributa-
ción diferencial es que los cigarrillos de bajo contenido en alquitrán y medio
en nicotina sean más baratos que los de elevado contenido de estas sustancias
EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 263

nocivas. Como es lógico, cuando en los países hay legislaciones que prohíben
la fabricación y venta de cigarrillos peligrosos, esta tributación no es necesa-
ria. El impuesto diferencial puede gravar la marca en proporción a su conteni-
do en alquitrán o puede ser un importe suplementario para penalizar las mar-
cas cuyo rendimiento supera un nivel determinado de alquitrán. En 1978 se
aprobó en Inglaterra un impuesto suplementario para las marcas que propor-
cionaban más de 20 mg. de alquitrán por cigarrillo. En Austria ha sido apro-
bada una legislación parecida.
El Comité de Expertos ha recomendado que el nivel de alquitrán a partir
del cual se recauda el impuesto suplementario, se vaya reduciendo progresiva-
mente.
Una última posibilidad legislativa es establecer que una parte de los im-
puestos obtenidos del tabaco se dedique obligatoriamente a la lucha antitabá-
quica. En Finlandia, por ejemplo, la ley sobre el tabaco exige que una propor-
ción de los ingresos obtenidos de los impuestos del tabaco se dedique a la
educación sanitaria antitabáquica.

6. Restricciones de las ventas de tabaco


Es una idea bastante extendida en todos los países desarrollados que no de-
be venderse cigarrillos a los menores de 16 años ya que, en caso contrario, es
difícil que los niños se tomen en serio los mensajes de educación sanitaria.
Muchos países han adoptado ya medidas legislativas declarando ilegales la
venta y el ofrecimiento de cigarrillos a los niños menores de 16 años. El Comi-
té de Expertos de la OMS recomienda que la legislación penalice al vendedor
que transgreda la ley, pero en ningún caso al niño.
Ningún país del mundo se ha planteado la posibilidad de restringir o prohi-
bir las ventas de tabaco, ya que la experiencia de la ley seca americana con el
alcohol fue demostrativa de la ineficiencia de estas medidas, que lo único que
consiguen es crear un mercado negro del producto cuya venta se ha prohibido.
Pero el Comité de Expertos de la OMS, en su último informe6, se pronun-
cia claramente por una cierta restricción en las ventas. Según este Comité, el
tabaco no debería venderse en máquinas automáticas, en la calle o en otros lu-
gares a los que los jóvenes tengan un fácil acceso. También debería prohibirse
la venta de tabaco en los Centros y Servicios sanitarios y en las escuelas e insti-
tutos de enseñanza media.
El Real Decreto 709/1982 de 5 de Marzo (B.O.E. de 15 de Abril) establece
por primera vez en España la prohibición de la venta de tabaco a los menores
de 16 años. Esta prohibición está ya en vigor.

7. Restricciones al consumo de tabaco en lugares públicos


Desde hace mucho tiempo se conocen las molestias que ocasiona a los no
fumadores la exposición al humo del tabaco en lugares cerrados5,6 . En los fu-
madores pasivos el humo del tabaco puede dar lugar a irritación de las muco-
sas nasales, oculares y de garganta. Con menos frecuencia puede ocasionar ce-
264 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

faleas y náuseas. Estos síntomas han sido atribuidos al formaldehido, la acro-


leina, el acetaldehido y a los óxidos de nitrógeno. Aunque no suponen ningún
riesgo para la salud a largo plazo, causan notables molestias e, incluso,
pueden disminuir el rendimiento en el trabajo de los fumadores pasivos.
También hace bastantes años se conoce que la exposición al humo del ta-
baco en lugares cerrados puede ser peligrosa para la salud de las personas que
sufren algunas enfermedades crónicas (cardíacos, bronquíticos, enfisemato-
sos, asmáticos, alérgicos, etc.)5,6.
Se sabe también, pero desde hace menos tiempo, que la exposición invo-
luntaria al humo de tabaco puede ser nociva para la salud de las personas sa-
nas, especialmente las que son muy jóvenes. Estudios efectuados en Ingla-
terra 48 han demostrado que los hijos de los padres que fuman están más ex-
puestos a sufrir enfermedades del aparato respiratorio (bronquitis y neumo-
nía) durante los primeros años de vida que los hijos de padres que no fuman.
También se ha demostrado que los fumadores pasivos expuestos a cantidades
importantes de humo de tabaco en lugares cerrados, tienen disminuidas las
pruebas funcionales pulmonares, y las diferencias con los individuos no ex-
puestos son estadísticamente significativas49. Hirayama, incluso ha encontra-
do un incremento del riesgo de cáncer de pulmón en las viudas (no fumadoras)
de fumadores de un importante número de cigarrillos50.
Los datos que acabamos de mencionar han hecho que los no fumadores se-
an cada vez más conscientes de su derecho a respirar aire no contaminado por
el humo del tabaco. Diferentes encuestas de opinión efectuadas en los países
desarrollados han puesto de manifiesto que aproximadamente unas tres
cuartas partes de la población, incluida la mayoría de los fumadores, son fa-
vorables a las restricciones de fumar en los lugares públicos6. Muchos países
ya han adoptado legislaciones restringiendo o prohibiendo fumar en lugares
públicos, con el fin de salvaguardar los derechos de los no fumadores.
El Comité de Expertos de la OMS, en su informe del año 19745, recomen-
dó el estudio de la adopción de medidas legislativas con el fin de:
a) Prohibir fumar en los hospitales y otras Instituciones de salud, excep-
to en los lugares expresamente reservados al efecto.
b) Delimitar o ampliar los espacios reservados a los no fumadores en los
vehículos de transporte colectivo y en otros lugares públicos en los que
no esté totalmente prohibido fumar.
c) Delimitar de forma precisa los lugares en que está prohibido fumar y
anunciar de forma inequívoca esta prohibición con el objeto de que
todos los usuarios la conozcan.
d) Adoptar disposiciones especiales para la protección de niños menores
de un año, contra el contacto con personas que están fumando.
El Royal College of Physicians de Londres, ha recomendado en su último
informe (1977)n que se establezcan, de forma progresiva, más restricciones al
fumar, en especial en lugares públicos cerrados como pueden ser tiendas, te-
atros, restaurantes, transportes públicos. En Estados Unidos, 30 Estados han
adoptado ya disposiciones legales restringiendo el consumo de tabaco en luga-
res públicos.
El Comité de Expertos de la OMS6 insiste en que esta prohibición no debe
EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 265

tener por objeto perseguir a los fumadores, sino sobre todo proteger los de-
rechos de los no fumadores. La reserva de zonas especiales para fumadores,
en especial en transportes públicos, puede contribuir a que el fumador se
sienta perseguido, pero también puede poner de manifiesto que la norma es no
fumar y que el fumar es la excepción, lo que tiene un gran valor educativo.
Aunque el objetivo principal de las restricciones que estamos describiendo
es la protección de los derechos de los no fumadores, es indudable que tam-
bién contribuyen a la lucha antitabáquica. Cuanto más numerosos sean los lu-
gares en los que esté prohibido fumar, menos serán las oportunidades que
tendrán los fumadores para encender un cigarrillo, y será más fácil el manteni-
miento de la abstención de los fumadores que hayan podido abandonar su há-
bito. La creación de medio ambientes libres de la contaminación tabáquica
(smoking free enviroments)51 se considera hoy en día una medida fundamen-
tal en la lucha antitabáquica.
Existen dos lugares en los que la prohibición de fumar, además de los obje-
tivos mencionados, contribuye también a que la educación sanitaria sea más
efectiva. Se trata de las escuelas e institutos por una parte, y de los Centros y
Servicios Sanitarios por otra. Está claro que la prohibición de fumar induce a
que el «rol ejemplar» de los agentes de educación sanitaria en esos ámbitos (el
personal de enseñanza y el personal sanitario) sea en todos los casos positivo.
En las escuelas, la prohibición tiene el inconveniente de que puede ser que
algunos alumnos encuentren el tabaco más deseable como consecuencia de la
prohibición.
El Real Decreto 709/1982 de 5 de Marzo (B.O.E. de 15 de Abril) establece,
por primera vez en nuestro país, restricciones y limitaciones al consumo de ta-
baco en medios de transporte público, establecimientos y grandes locales co-
merciales cerrados y centros y servicios sanitarios y docentes.
En cuanto a los transportes colectivos, ya sean urbanos o extraurbanos, el
Decreto establece la prohibición absoluta de fumar en los vehículos en los que
se acepten viajeros sin ocupar asiento. En los otros vehículos de transporte, la
prohibición sólo afecta a los asientos reservados para no fumadores.
En cuanto a los establecimientos públicos y grandes locales comerciales
cerrados en los que no esté prohibido fumar, el Decreto establece la obligato-
riedad de habilitar zonas para no fumadores. Estas zonas estarán delimitadas
por una comisión integrada por representantes de los Ministerios de Hacien-
da, Sanidad, Consumo, Economía y Comercio.
Por último, en el caso particular de los centros sanitarios y docentes, el Re-
al Decreto encomienda a la Dirección la creación de zonas en las que esté per-
mitido fumar. Estas zonas estarán debidamente señaladas.

8. Restricciones al consumo de tabaco en los lugares de trabajo

El consumo de tabaco en los centros de trabajo cerrados puede producir


molestias e incomodidades a los no fumadores, igual que en los otros lugares
públicos mencionados en el apartado anterior. Además, los trabajadores no fu-
madores que sufren cardiopatías crónicas, bronquitis, asma o alergia pueden
266 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

ver empeorado su problema de salud como consecuencia de la exposición al


humo del tabaco consumido por sus compañeros de trabajo.
Por todo ello, el Comité de Expertos de la OMS recomendó, en su informe
del año 19745, la adopción de reglamentos con el fin de proteger a los no fuma-
dores contra la exposición involuntaria al humo del tabaco en los lugares de
trabajo.
Como es lógico, los Organismos oficiales deberían dar ejemplo en este
punto. Así, en Estados Unidos en el año 1971, el Departament of Health, Edu-
cation and Welfare estableció una reglamentación restrictiva para sus emple-
ados durante el horario de trabajo. Más adelante (1978) han sido adoptadas
reglamentaciones incluso más rigurosas que afectan a todos los empleados y
dependencias del Gobierno americano. En estos reglamentos se establece que
no se obligue a nadie a trabajar en una atmósfera contaminada por el humo
del tabaco, que se prohíba fumar en las aulas y salas de conferencias, y que se
disponga, en los comedores, de zonas separadas para los fumadores y los no
fumadores.
En ciertas ocupaciones, la prohibición de fumar está totalmente justifica-
da en beneficio de la seguridad de las personas de las que es responsable el tra-
bajador (por ejemplo, pilotos de líneas aéreas).
En otras profesiones, la prohibición de fumar es necesaria porque el ci-
garrillo puede poner en peligro inmediato al propio fumador y a sus compañe-
ros (por ejemplo, en la minería de carbón, o en aquellas profesiones que mani-
pulen materiales inflamables).
Por último, en ciertas profesiones, el consumo de tabaco incrementa de
forma extraordinaria el riesgo de cáncer de pulmón (industria del amianto,
minas de uranio, de cromo, de níquel, etc.), o el riesgo de sufrir enfermedades
del aparato respiratorio diferentes del cáncer (industrias de minería, de fundi-
ción, de mármol, de cemento, etc.). En estas industrias, el Comité de
Expertos6 recomienda que, además de las medidas de higiene industrial desti-
nadas a disminuir la exposición al riesgo (por ejemplo, filtrado de aire, utiliza-
ción de chorros de agua), la ley prohíba el trabajo en estas industrias de los
trabajadores fumadores, tal como ya establece la legislación laboral de No-
ruega en la actualidad.

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C. Martín, y J. L. Carrasco.
— Marihuana, tabaco, alcohol y reproducción. E. L. Abel.
— Toxicología de la drogadicción. M. Peppeto y colaboradores.
— Manual de atención primaria de salud. P. Pritchard.
— Las fronteras de la medicina. J. R. Reverte Coma.
— Sistema local de salud. J. L. Román Punar.
— Fundamentos de oncología ginecológica. H. Celorio, F. Calero y A.
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— SIDA. Un problema de salud pública. R. Nájera y otros.
— Epidemiología moderna. K. /. Rothman.
— Salud Comunitaria (teoría y práctica). H. San Martín y V. Pastor.

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