REGISTRO DE PARTICIPANTES

Nombre de la Actividad:

Provincia: ZAMORA CHINCHIPE Cantón: ZAMORA Parrroquia: ZAMORA FECHA:

Responsable: DIEGO ABARCA Y RAMIRO CARTUCHE

IDENTIDAD

Tiene Us. algún tipo

de discapacidad
GÉNERO AUTODEFINICIÓN
No. de EN EL CASO

Pueblo Afroecuatoriano
Identifique su Pueblo o
CÉDULA DE INSTITUCIÓN
NOMBRE Y CARGO o
Edad

Pueblo Montubio
MASCULINO
No. CIUDADANÍA o PASAPORTE ORGANIZACIÓN E-MAIL TELÉFONO FIRMA

FEMENINO

Nacionalidad
APELLIDO FUNCIÓN

Indígena

Indígena
LGBTI

Mestizo
No. de INDICAR PAÍS SOCIAL

Otros
PASAPORTE DE ORIGEN
SI NO

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