Ventilación Mecánica Invasiva

Prolongada

Dr. Daniel Zenteno Araos Prof Asistente Univ de Concepción

Neumólogo Pediatra Hospital Gmo Grant Benavente
Programa AVNI - AVI
 Contenido

Definiciones
Justificación
Epidemiología
Causas
En quienes y como?

Pronóstico
Reagudizaciones/ hospitalizaciones
Sobrevida/ destete
 Definiciones
Ventilación Mecánica Prolongada Requerimientos de VM, mínimo 1
mes, todo o parte del día

“Paciente clínicamente estable que requiere apoyo ventilatorio invasivo o

no invasivo todo o parte del día”
Jardine E et al BMJ 1999 ; 318 : 295 – 9 .

“”Soporte ventilatorio invasivo o no invasivo requerido al menos durante 3

meses en forma diaria generalmente en el domicilio”
Lloyd-Owen S et al. Eur Respir J 2005;25:1025–1031.

• “Dependencia total o parcial de ventilador al menos de 1 m, luego

de
fracasados de decanulación en ausencia de enfermedad aguda respiratoria”
Jeffrey D et al. J Pediatr 2010;157:955-9.

“Mas de 20 días con soporte presión positiva por más de 6 horas durante el día”
Prado F. Capacitación AVNI, Viña 2010
 Definiciones
Ventilación Mecánica Prolongada

Escenario:
Agudo (subagudo): 10 – 20% pacientes UCI
• Vía VM x: TET…. ¿TQT ? /VMNI

Crónico:
• Ventilación mecánica institucional
• Ventilación mecánica domiciliaria
• Vía VM x: TQT / VMNI

En lo posible preferir VMNI

Siempre que se proporcione seguridad
 Ventilación Mecánica Invasiva Prolongada (VMIP)

• La VM por TQT es quizá una

condición tecnológica de mayor
demanda y riesgo

• Desde los 60s se inician estos

programas en USA

• Eficacia y seguridad demostrada

en domicilio

Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.

 Justificación…. VMIP domicilio

Escenario Institucional Escenario Domiciliario

• Ocupan alto % da camas UCI (30%)… • Implican:

↓ Disponibilidad cupos Aspectos sociales compatibles
Capacitación a cuidadores
• Impacto morbimortalidad Soporte técnico eficiente
↑ Infecciones (IIH); mas agresivas y Profesionales Capacitados
resistentes Sistemas de Contingencia
“Es factible con Equipos MD”
• Alto costo
Sistemas domiciliarios reducen • Aumentan:
mínimos a un 35%
Disponibilidad Cupos UCI
Calidad de vida
• Repercusión calidad de vida pte y
familiares:
Inserción social, familiar, educación, • Disminuyen:
etc Morbimortalidad
Costos

Zenteno D. Curso Internacional en Red. SOCHINEP 2011

 Epidemiologia

Prevalencia VMP niños

VMP aumento prevalencia
Italia: 4.2/100.000 (2010)
Suiza: 3.4/100000 (2000)

UK; n 933
AVNI: (n=704; 75%)
AVI: (n=206; 22%).

Domicilio 844 (91%)

“Depende de legistación y aspectos éticos”

Walis et al. Arch Dis Child . Nov 2010. In press

Racca F et al. Pediatr Pulmonol. Dic 2010 In press
 Epidemiologia

Prevalencia VMI en niños:

6,3/100.000 (Utah, USA, 2004) =
4100 niños USA

Edad inicio: 6,5 m

Varones 61%
86% sector publico

Gowans et al. Pediatr Pulmonol. 2007; 42:231–236.

 Epidemiologia

Chile
 Programa Asistencia Ventilatoria en niños se inicia 2006
 Incorpora modalidad Invasiva 2008

Actualmente

VMP AVI
Activos 307 65 21%
Totales 404 83 21%

Programa AVNI – MINSAL Chile, Octubre 2011

A quienes ventilamos?

…… Por traqueotomía en el hogar

 Criterios de Inclusión y Exclusión AVI en Chile

Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión

Estabilidad, sin cambios Estado vegetativo crónico y/o mínimo

importantes de PV en 3 sem. responsivos, Anaencefalia ,
Sd. cromosómicos letales: trisomia 18 , 13.
Estabilidad hemodinámica. ENM de progresión rápida : Atrofia espinal
congénita tipo I. (Relativo)
FiO2 inferior a 0.5, Enfermedades del parénquima pulmonar
PIM < 25 , PEEP < 8 cm H20. terminales : DPC postviral , FQ

Vía aérea estable Compromiso mayor de otros sistemas

Traqueostomia permeable. (cardiovascular, renal, intestinal, etc)
Hipercapnea sin acidosis
respiratoria. Situación Social adecuada
•Cuidadores responsables
T Deglución resuelto: GTT •Redes sociales
y/o cirugía AR si es
necesario

Protocolo AVI 2008– MINSAL Chile

VMI Causas

N= 228 (19 centros, 6 paises)

57% varones
Edad: 11 m

CHS Central hypoventilation syndromes

CPD Chronic pulmonary diseases Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.
VMW Ventilatory muscle weakness
 Ventilación Invasiva Domiciliaria en Chile
N= 83
Distribución pacientes según estado (%)
12% (10))
•De ingreso / Edad actual
78% (65)
2,5 a (1-24) / 3,9 a (1 – 26)
10% (8))

•Sexo
Femenino 39 (47%)
Masculino 44(53%)

•Duración Hospitalización Previa al Alta •Permanencia en Domicilio

(meses) Meses: 25 (1 – 45m)
20,5 (8 – 146m) (n=44)

AVI Chile, Octubre 2011

 Ventilación Invasiva Domiciliaria en Chile
Distribución pacientes según patología

47

34

%
19

ENM: Enf Neuromusculares

DPC: Daño Pulmonar Crónico + VA
SNC: Sistema Nervioso Central
AVI Chile, Octubre 2011
Como ventilamos?

…… Por traqueotomía en el hogar

 Modalidades VMI. Ventajas y desventajas

3 Modalidades:
Cpap
Bipap (S, S/T, C)
SIMV

Prado et al. Enf clínico de Enf Resp 2007

 Funcionalidad Programa AVI - Chile
Modalidad: Full service que incluye:
• Soporte tecnológico, insumos y recursos humanos
• Plan de Contingencia

Recursos humanos
Visitas
 Medico (1v/mes)
 Enfermera (2v/mes)
 Kine (2-3 v/sem)
Asistencia TENS Plan de contingencia
 0, 12, 24 hrs

• Semaforización “triage”
Recursos tecnológicos • Telefónico gratuito (Salud Responde)
 Ventilador mecánico, monitores CR, • Posibilidad de ambulancias de rescate
aspirador (HELP/SAMU)
 Resucitador manual, baterías de respaldo • Contingencia insumos y equipos
Insumos respiratorios
 Características del Ventilador Domiciliario

•Según paciente • Flujo autogenerado (no aire comprimido)

• No todos tienen blender (FiO2 variable)
•Seguros • Exhalación activa y pasiva (algunos)
•Amigables • Baterías para dar autonomía
•Transportables
• Turbina permite ventilar a fuga
•Avaps
•Auto - trak
•Tarjetas de memoria

Montes S, Méndez M, Barañao P, Salinas P, Prado F. Rev Chil Pediatr 2008; 79(5):471-480.
Prado et al. Enf clínico de Enf Resp 2007
Synchrony (Sy) y Harmony (Ha)

Generador de flujo
Modalidades: CPAP, Espontáneo (S), Espontáneo /
Controlado (S/T), Controlado (T), Presión Control (PC)
VMNI, puede VMI (a TQT)
Base calefactora opcional

AVAPS (Sy)
Auto – trak (Sy)
Tarjeta encore card
(6- 9 meses)
 Trilogy 100

• Pacientes desde 5 kg
• Modalidades: Presión y volumen control
Presión: CPAP, S, S/T, T, PC, SIMV
• Permite dualidad
• VMI y VMNI

• AVAPS
• Auto - trak
• Liviano (5k)
• Baterías mínimo 6 horas (BI y BD)
• Circuito activo o simple pasivo
• Tarjeta encore card (1 año)
 iVent 201

• Modalidades: Presión y volumen control

• VMI y VMNI
• VMI: CMV, AMV, SIMV, PSV
• VMNI: CPAP, BIPAP

• Válvula exhalatoria externa.

• Liviano, menos de 10 k “transporte”
• Bateria interna 3 hrs

• Monitoreo integrado : Presiones máximas,

mínimas y media de vía aérea (PIM/PEEP,
PMVA),apnea, volumen minuto espirado, nivel
de carga de batería, monitoreo de tendencias
de parámetros entregados al paciente.
Y después del alta?... Su pronóstico

Reagudizaciones – Eventos Severos -

Rehospitalizaciones – Sobrevida y
decanulación/ destete
Eventos Severos
N=54 VMP domicilio
45 VMI

Eventos severo =68

(0.2 x pte/año)
Muertes =4 (7,5 %)

66%

38%

Definición: evento que amenaza la vida con deterioro de parámetros

vitales que requieren intervención inmediata
Reiter K et al. Clin Pediatr . 2011;50:237-43
Solo edad se asocio a
eventos

Reiter K et al. Clin Pediatr . 2011;50:237-43

Incidencia Hospitalizaciones no electivas y FR; 12 meses

N= 109

Hosp 40%
+ 1os 3 m

Causas Resp 65%

(pulmonar y
traqueítis)

No FR demostrados

Kun S et al. Pediatr Pulmonol. 2011 Sep [Epub ahead of print]

N= 109
Hosp 40%

• Principales causas respiratorias

• NO FR identificables
Kun S et al. Pediatr Pulmonol. 2011 Sep [Epub ahead of print]
• Probable relación con preparación
para el alta
 Reagudizaciones y hospitalizaciones AVI 2008 - 2010

Reagudizaciones en domicilio
N > 6 m: 27 (62%) número Promedio DE
Total 130 4,8 3,8
Edad: 4,6 a (1,7- 9)
Respiratoria 109 4,4 3,5
Tpo en domicilio: 13
m (7-28)
84% reagud resp
Hospitalizaciones
número Promedio DE

Totales 35 1,2 1,3

Días hosp : 203 d
Reagud resp 19 0,7 1,4
Promedio: 7,5 + 9,7 d
Mediana: 3 d (1-25)
Reagud no 10 0,4 0,7
resp
Falla equipo/ 5 0,2 0,4
corte luz

54% Hospitalizaciones causa resp

Zenteno D, Prado P et al. SOLANEP 2010
VMI – Pronostico- Sobrevida
• 61 % vivos con VM
N= 228 (19 centros, 6 países) • Sobrevida 5 años: 80%
57% varones • Sobrevida 10 años: 63%
Edad: 11 m • 47 murieron (20%)

CHS Central hypoventilation syndromes

CPD Chronic pulmonary diseases Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.
VMW Ventilatory muscle weakness
VMI Sobrevida y causas Sobrevida 5 años: 80%
Sobrevida 10 años: 63%

Curvas de Supervivencia
No hay diferencia (p=0.25)

Fecha inicio VMI menor

supervivencia (P = .036)
Sin diferencias entre
subgrupos

Curvas de Supervivencia de Kaplan-Maier por

subgrupo (N= 228)

Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.

VMI Fallecidos

“Cierto grado de subjetividad”

Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.

 Ventilación Invasiva Domiciliaria en Chile

Ev Natural de enfermedad 3
Fallecidos
N=10 (12%)
Cardiovascular 3

Respiratoria 2
Sepsis 1

Altas 8 (10%)
Accidente de cánula 1
Mejoría 7
Inestabilidad 1

Decanulados
5 Pacientes (6%)
AVI Chile, Octubre 2011
VMI pronostico - destete
• 41 liberados de VM (18%)
• Edad: 28,5 meses

Incidencia de liberación
• 5ª: 24%
• 10ª. 29%

• Diferencia significativa
CPD
• CPD se asocia a destete
mas temprano (P <.0001)

Incidencia curvas acumulativas de liberación de VM x

subgrupos n= 181
CHS Central hypoventilation
syndromes
CPD Chronic pulmonary diseases
VMW Ventilatory muscle weakness Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.
 Protocolo Decanulación

Consideraciones previas al proceso

Evaluaciones
 Patología específica y status evolutivo; Acciones
comorbilidad o altera secundarias • Entrenamiento muscular
 Anatomía de la vía aérea respiratorio
 Función respiratoria y muscular • Fonación
respiratoria • Destete de ventilador mecánico
 Evaluación tos • Inducción a la AVNI
 Deglución • Plan nutricional
 Fonación • Intervención psicológica
 Nutrición
 Aspectos psicológicos

Consideraciones posteriores al
Consideraciones durante el proceso proceso
• Preparación para recanular
• Seguimiento y adherencia VMNI
• Monitorización no invasiva
• Entrenamiento muscular
• Monitorización hipoventilación y/o respiratorio
gasometría
• Reconstrucción cicatriz TQT
• Apoyo psicológico
14 a/TRM
3 fracasos
Evaluó MD
Intervención
Decanular- Alta
 En suma….

La AVI en domicilio ha mostrado sus beneficios e nivel nacional e

internacional
Existe un evidente incremento de su empleo… experiencia y
tecnología
Pacientes con EPC y ENM son sus principales causas
– Sobrevida independiente de causas
– Decanulación/destete más en EPC
– Causas de muerte: Principal Ev natural de enfermedad

Es necesario un equipo de trabajo multidisciplinario activo

Existen prestaciones y protocolos complementarios que
benefician a estos pacientes
 Gracias

“ Su lugar es su hogar”
Menos infecciones, mejor
neurodesarrollo, niños mas felices,
mejor calidad de vida