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VIGILANCIA

EPIDEMIOLÓGICA
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

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Edificio Valrealty, 1ª planta
Basauri, 17
28023 Aravaca (Madrid)

ISBN: 84-486-0245-5
Depósito legal: M.

Preimpresión: MOIRE Composición, S. L.


Impreso en

IMPRESO EN ESPAÑA - PRINTED IN SPAIN


Colaboradores

Carmen Amela Heras


Consejero Técnico de la Secretaría del Plan Nacional contra el SIDA
Ministerio de Sanidad y Consumo
Madrid, España

Carmen Arredondo Miguel


Presidenta de la Fundación de Salud y Comunicación
Madrid, España

Gustavo Bergonzoli
Escuela de Salud Pública
Universidad de Valle
Organización Panamericana de la Salud
Cali, Colombia

Luis Gerardo Castellanos


Asesor de Enfermedades Transmisibles
Organización Panamericana de la Salud
Brasil

Pedro Luis Castellanos


Representante de la Organización Panamericana de la Salud
Organización Mundial de la Salud
Guatemala

Juan de Mata Donado Campos


Centro Nacional de Epidemiología
Instituto de Salud Carlos III
Madrid, España

José Manuel Echevarría Mayo


Jefe de Servicio de Microbiología Diagnóstica
Centro Nacional de Microbiología
Instituto de Salud Carlos III
Madrid, España

vii
viii Colaboradores

Juan Carlos Fernández Merino


Epidemiología
Dirección General de Salud Pública y Participación
Consejería de Salud
Junta de Andalucía
Sevilla, España

Javier García León


Jefe de Servicio de Información y Evaluación
Viceconsejería de Salud
Junta de Andalucía
Sevilla, España

Enrique Gil López


Director General del Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid
Madrid, España

Javier Guillén Enríquez


Jefe de Sector de Epidemiología
Dirección General de Salud Pública y Participación
Consejería de Salud
Junta de Andalucía
Sevilla, España

Isabel Pachón del Amo


Jefe de Servicio de Enfermedades Transmisibles
Dirección General de Salud Pública
Ministerio de Sanidad y Consumo
Madrid, España

Odorina Tello Anchuela


Director
Centro Nacional de Epidemiología
Instituto de Salud Carlos III
Madrid, España
Dedicatoria

En reconocimiento a todos aquellos expertos en salud pública y en vigilancia epidemiológi-


ca que, a través de su experiencia, ejercieron su magisterio a los jóvenes colegas que, en su
momento, acudimos a ellos; a los que legislaron, desarrollaron y gestionaron los sistemas de
vigilancia en nuestros países; a los que publicaron sus experiencias, y a aquellos con los que
intercambiamos nuestros conocimientos y experiencias cotidianamente.

ix
Presentación

El presente libro viene a llenar el vacío de manuales de vigilancia epidemiológica que exis-
te en la literatura profesional tanto en castellano como, en general, en otros idiomas. Sí existe
una larga tradición –desde finales del siglo XIX– en la práctica de la vigilancia, que se refleja en
legislación, reuniones, seminarios, publicaciones en revistas científicas, publicaciones institucio-
nales, guías y protocolos sobre vigilancia, pero no en manuales o libros especializados en la
materia.
En España, y como antecedente, podemos citar el libro de Antonio María Vallejo de
Simón: Técnica epidemiológica y elementos de desinfección aplicados al medio rural (1928),
con prólogo de José Palanca. Éste es un libro, el primero sobre la práctica epidemiológica,
orientado al control del enfermo infeccioso pero situando el énfasis en el diagnóstico y la pro-
filaxis individual y de fómites, con escasa referencia al tratamiento y al análisis epidemiológi-
co, lo que provoca un divertido enfrentamiento con el prologuista, que insiste en la diferencia
existente entre España y Estados Unidos acerca de la práctica de la vigilancia, allí centrada en
el análisis epidemiológico de los datos, aquí en el diagnóstico microbiológico y el dominio de
la higiene clásica. Otro sanitario de la época, Ortiz de Landázuri, publicó en la Revista de Sani-
dad e Higiene Pública (1929) un interesante estudio, «Epidemiología Moderna», que significó la
incorporación de la epidemiología moderna en España. El autor sentó las bases de la práctica
epidemiológica del uso del método estadístico para el tratamiento de los datos epidemiológi-
cos y en la importancia de la encuesta epidemiológica en la investigación de los brotes. Tam-
bién, en los mismos años, Albadalejo publicó el primer estudio moderno de un brote epidémi-
co en España, el brote epidémico de poliomielitis en Madrid (1929), en la primera memoria de
la Brigada Epidemiológica Central. Por último, en el período comprendido entre 1925 y 1936
se modernizó el sistema de notificación obligatoria de las enfermedades infecciosas, y se orga-
nizaron las secciones de epidemiología y estadística en España.
En los años sesenta y setenta, tras la incorporación del concepto de vigilancia epidemioló-
gica, la difusión de su práctica se hizo a partir de la experiencia acumulada desde los años
treinta, sintetizada, en 1963, por Langmuir en su definición de vigilancia epidemiológica. La
actividad de la OMS, y especialmente de la OPS, en la organización de la vigilancia epidemio-
lógica significó el fortalecimiento de los servicios de salud pública y aportó, igualmente, docu-
mentación en castellano sobre la materia. Materiales como los aportados por el Seminario de
Praga, organizado por la OMS (1974), las publicaciones contenidas en el Boletín de la OPS
más los boletines epidemiológicos de ambas organizaciones nos ayudaron en la comprensión
de los objetivos, las actividades, los elementos, la organización y la evaluación de la vigilancia,
que han sido extraordinariamente útiles para proponer la reforma de esta actividad en España
en los años setenta, publicada en la Revista de Sanidad e Higiene Pública (1977).
A finales de los ochenta y durante la década de los noventa, una serie de publicaciones
colectivas editadas por Eylenbosch y Noah (1988), Halparin y Baker (1992), Teusch y Elliot

xi
xii Presentación

Churchill (1994) y Gregg (1996) reflejaban el renovado interés sobre esta materia, especial-
mente a partir de iniciativas de organismos internacionales como la OMS, la OPS y la Unión
Europea. El esfuerzo es muy evidente en la actividad de la OPS, que está reforzando la vigi-
lancia epidemiológica nacional en los países de América Latina; del Banco Mundial, y de la
Unión Europea, a partir de la creación de la Red europea de Vigilancia Epidemiológica, del
boletín epidemiológico Eurosurveillance y del Programa de Entrenamiento en Epidemiología
de Intervención (EPIET). Las experiencias de ámbito nacional, como la de los CDC de los
EE.UU. de América, con su proyección internacional a través del Field Epidemiology Training
Program; la de los países de la Unión Europea, como España, Francia, Alemania, etc., han
consistido en la reforma de la vigilancia, acompañada de la mejora de su práctica mediante la
formación de sus cuadros (en España, a partir del Programa de Epidemiología Aplicada de
Campo). Tal iniciativa ha hecho más evidente la falta de publicaciones especializadas en vigi-
lancia, cuestión que este libro quiere contribuir a subsanar.
La falta de manuales y libros especializados en vigilancia es una realidad que en España, y
estamos convencidos de que también en América Latina, ha repercutido de forma negativa en
la práctica de la vigilancia epidemiológica y en la investigación de brotes.
Este texto pretende aportar, a los epidemiólogos que trabajan en los departamentos de
salud pública y, concretamente, en las unidades de vigilancia epidemiológica, los nuevos ele-
mentos que definen su concepto y su práctica. Desde esa perspectiva, se ha conformado el
presente libro, donde existe una primera parte, de tipo conceptual, y una segunda, básicamen-
te metodológica y de aplicación. Se acompaña de un documento en formato electrónico para
el aprendizaje autodidacta del método epidemiológico y de su aplicación a la vigilancia epide-
miológica y al estudio de brotes.
El primer capítulo vincula la evolución del concepto de vigilancia con la transformación
de la salud pública en el ámbito de la administración sanitaria. La vigilancia es concebida
como un elemento del sistema de toma de decisiones y control de la salud pública, ajustándo-
se su organización y métodos a los cambios y nuevas necesidades de la salud pública. El
segundo capítulo corresponde a la práctica de la vigilancia en los servicios de salud pública.
En él se incide en sus aspectos conceptuales, funciones, subsistemas y organización por nive-
les administrativos. Especial importancia cobra la necesidad de vincular la información con la
acción, ajustar ambas a los niveles de intervención y a los cambios observados en los hechos a
vigilar, concretamente el tránsito de las enfermedades a los hechos sociales como objeto de
vigilancia. El capítulo correspondiente a los sistemas de información incide en la importancia
que éstos tienen en los modernos sistemas de vigilancia y de trabajo en salud pública, sus ele-
mentos básicos y la importancia del Benchmarketing y de los sistemas de información geográ-
fica. Por último, en el capítulo sobre la evaluación de los sistemas de vigilancia que cierra la
primera parte del libro, el autor plantea qué enfermedades debemos vigilar y cómo se debe
abordar la evaluación de los sistemas de vigilancia, más allá de sus actividades y atributos.
En estos capítulos, los autores responden a una misma cultura acerca de lo que se conside-
ra la práctica de la vigilancia en el marco de los servicios de salud pública, y su importancia en
el proceso de toma de decisiones para la reducción de la incertidumbre; y del valor estratégico
de la vigilancia en la aplicación de las políticas de salud, su seguimiento y modificaciones. Pen-
samos que esta coincidencia, lógica por otra parte, da coherencia al contenido del libro.
Lo que podríamos considerar segunda parte trata básicamente de los aspectos metodológi-
cos. El análisis epidemiológico aplicado a la vigilancia y a sus fundamentos estadísticos, la
descomposición de las series temporales y el estudio espacial constituyen el contenido de un
capítulo de carácter metodológico general. Se añaden, asimismo, dos capítulos específicos: el
primero, sobre el estudio de brotes epidémicos, con especial énfasis en la parte descriptiva y
Presentación xiii

en los estudios de observación; el segundo hace referencia al abordaje de las crisis sanitarias.
La exposición se completa con el contenido de índole práctica incluido en el CD.
Se ha considerado necesario también incluir un conjunto de capítulos más heterogéneos
con aspectos complementarios de la vigilancia, no por ello menos importantes. El análisis de
situación de salud es un elemento complementario de la vigilancia que orienta al salubrista
sobre cuáles son los problemas prioritarios y, consecuentemente, qué y a quiénes debemos
vigilar. El uso del laboratorio y, en concreto, las técnicas moleculares, se contempla en vigilan-
cia epidemiológica no sólo desde la perspectiva del análisis de los datos, sino también para la
identificación de brotes epidémicos y su significado y vinculación internacional. Por último, la
comunicación adecuada de los hallazgos de la vigilancia por el epidemiólogo se considera
cada vez más necesaria, tanto para la transformación de la información científica en informa-
ción válida de cara a la toma de decisiones, como para su transformación en información útil
de cara a la comprensión y colaboración de la población en los problemas de salud pública.
Una mirada al futuro cierra el libro: el uso cada vez mayor de los sistemas de alerta, sobre
la base de una experiencia regional concreta, su organización y los sistemas de información
que son necesarios para su eficiente funcionamiento, con valoraciones acerca de los proble-
mas planteados en su aplicación, con un carácter eminentemente práctico. También asume
este carácter práctico el último capítulo, que mira al futuro desde una visión pragmática, con-
siderando no sólo los sistemas de información para la gestión y la toma de decisiones, sino
también el impacto que las nuevas tecnologías de la información están teniendo sobre los sis-
temas tradicionales de vigilancia epidemiológica.
Esperamos que el libro responda a las expectativas que el lector haya depositado en su
lectura. Por nuestra parte, hemos procurado que sea una síntesis de los conceptos y prácticas
de la vigilancia tanto en Europa como en América Latina; por ello, se ha buscado un equilibrio
entre autores de ambas comunidades. Igualmente, ha dominado un sentido pragmático de la
vigilancia, como lo refleja el hecho de que sus autores sean, todos ellos, personas que trabajan
y que tienen una larga experiencia en el campo de la vigilancia epidemiológica y de la salud
pública.

Ferran Martínez Navarro


Madrid 14 de abril de 2004
Contenido

Capítulo 1 Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica. Ferran Martínez


Navarro, Odorina Tello Anchuela ..................................................................... 1

Capítulo 2 La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contem-


poránea. Pedro Luis Castellanos ........................................................................ 15

Capítulo 3 Sistemas de Información Sanitaria (SIS). Gustavo Bergonzoli ........................ 37

Capítulo 4 Evaluación de los sistemas de vigilancia. Luis Gerardo Castellanos ............... 57

Capítulo 5 Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia. Carmen


Amela Heras, Juan de Mata Donado Campos, Isabel Pachón del Amo........... 67

Capítulo 6 Estudio de brotes. Ferran Martínez Navarro, Juan de Mata Donado Campos 121

Capítulo 7 Vigilancia en salud pública y comunicación. Carmen Arredondo Miguel,


Enrique Gil López................................................................................................ 169

Capítulo 8 Vigilancia epidemiológica en situaciones de crisis. Javier García León y


Javier Guillén Enríquez ...................................................................................... 181

Capítulo 9 Análisis de situación de salud de poblaciones. Pedro Luis Castellanos .......... 193

Capítulo 10 Papel del laboratorio en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades


infecciosas. José Manuel Echevarría Mayo ........................................................ 215

Capítulo 11 Alerta de salud pública. Javier Guillén Enríquez, Juan Carlos Fernández
Merino ................................................................................................................. 231

Capítulo 12 Hacia las tecnologías de la información y la comunicación. Javier García


León ..................................................................................................................... 251

Índice analítico ......................................................................................................................... 263

xv
CAPÍTULO 1
Vigilancia en salud pública:
una perspectiva histórica
Ferrán Martínez Navarro
Odorina Tello Anchuela

La larga tradición en el uso de la información estadística en el ámbito demográfico y sanita-


rio (que se inició en los siglos XVII-XVIII como un instrumento necesario del Estado absolutista
para la toma de decisiones políticas de tipo poblacionista, económico, militar o sanitario) se
completó a finales del siglo XIX con los sistemas de declaración de enfermedades infecciosas,
fundamentados en la teoría del contagio. Su formulación significó una nueva estrategia, en este
caso no miasmática sino biológica, para el control de la enfermedad infecciosa en la población.
Esto implicó un cambio en la forma de valorar la enfermedad infecciosa como fenómeno
colectivo. Hasta finales del siglo XIX, la principal preocupación de las autoridades civiles fue
conocer la magnitud de las epidemias medida en términos de afectados. Esta actividad dio
lugar a la notificación obligatoria del caso. Reino Unido, Estados Unidos y, de forma progresi-
va, el resto de los países europeos y americanos fueron incorporando esta práctica, cuya regu-
lación y desarrollo constituyen los actuales sistemas de vigilancia epidemiológica, una de las
actividades básicas de la salud pública. Dos han sido los ejes centrales:

a) Las enfermedades infecciosas y su difusión; los microorganismos circulantes; el segui-


miento de los programas de prevención y control de las enfermedades, infecciosas o
no; los parámetros ambientales (aire, agua); las situaciones epidémicas, etc., constitu-
yen su principal atención en un largo proceso histórico de más de 125 años, cuya bon-
dad ha servido para vertebrar los sistemas de vigilancia.
b) El diagnóstico rápido del caso, su aislamiento temprano y la desinfección constituyeron
el conjunto de medidas para el control de las enfermedades infecciosas que implicaron,
entre otras actividades, la declaración del caso a las autoridades sanitarias lo más rápida-
mente posible.

1
2 Vigilancia epidemiológica

En la formulación clásica de la higiene pública, el control de la enfermedad infecciosa se


basó en la rotura de la cadena de transmisión mediante la aplicación de las medidas de aisla-
miento del caso, la protección de sus contactos (aislamiento y vigilancia), la identificación de la
fuente de infección y el control de su ambiente inmediato. Por ello, la vigilancia (Tabla 1.1)
estuvo orientada a la notificación obligatoria e inmediata del caso para su posterior control. Fue
un sistema de vigilancia pasiva, sólo para unas enfermedades infecciosas seleccionadas median-
te criterios de contagio, magnitud, gravedad y vulnerabilidad1. El análisis epidemiológico estaba
limitado a sus aspectos descriptivos, bastando con conocer las características de la presentación
de la enfermedad, su dinámica y grupos afectados, con el apoyo instrumental de la microbiolo-
gía2 y, poco a poco, de la estadística. Su finalidad era sencilla: participar en el control del caso
infeccioso y de las epidemias aplicando las medidas de aislamiento del caso, la vigilancia de los
contactos, la profilaxis individual, la desinfección y, en su caso, la desinsectación y desratiza-
ción. En España, la Instrucción General de Sanidad de 1904 y el Decreto sobre Prevención de
las Enfermedades Infecciosas de 1919 responden a esta estrategia. En este modelo predomina
una valoración del diagnóstico sobre personas y lugares frente a la valoración epidemiológica
que resulta de la encuesta del caso.

Tabla 1.1. Modelos de vigilancia según los sistemas de salud pública.

Sistema Tratamiento
Sistemas Hechos
de salud Elementos de la Finalidad
de vigilancia de observación
pública información

Higiene notificación vigilancia Casos de análisis participación


pública obligatoria pasiva enfermedad epidemiológico en el control
de casos infecciosa de los casos del caso y de
(listado) las epidemias

Salud vigilancia vigilancia la enfermedad análisis ídem;


pública epidemiológica pasiva infecciosa epidemiológico valoración
clásica y activa; (listado); de la predictiva;
sistemas y otros información formar parte
centinela; problemas (sistema de del proceso
registro relevantes procesamiento de toma
de casos de salud de transacciones) de decisiones

Nueva vigilancia ídem; ídem; ídem; ídem;


salud en salud bases de datos datos sobre reducción de la evaluación
pública pública relacionados la gestión incertidumbre de la
y sus redes de los programas de situaciones intervención
de transmisión de control de complejas en salud
e integración la enfermedad y mal pública;
(prevención, estructuradas integración
atención, (sistemas en el sistema
costes, etc.) de información de decisión-
para soporte control de la
de la decisión) salud pública

El segundo modelo correspondió a la salud pública clásica. A partir de los años treinta, el
desarrollo de la epidemiología, apoyada por la incorporación de la estadística3 a la salud
Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica 3

pública, junto a los avances en el control de las enfermedades, modificó su papel, pasando
de ser preventiva a promover la salud, mediante el desarrollo de los programas de salud y la
planificación, asimismo potenció la perspectiva de la población frente a la del individuo. De
esta manera, la vigilancia se orientó progresivamente hacia la población y al análisis epide-
miológico de los datos, incorporando a la descripción, la predicción y evaluación de las
medidas de control adoptadas en el proceso de toma de decisiones. La clásica definición de
Langmuir4 concretó la práctica de la vigilancia epidemiológica de este período. Así, «la obser-
vación continuada de la distribución y tendencia de la incidencia a través de la recogida sis-
temática, consolidación y evaluación de la morbilidad y mortalidad y otros hechos relevantes,
junto a la difusión regular y rápida a todos los que necesitan conocerlos», representó no sólo
la incorporación de esa práctica sino también la formulación de las funciones básicas de la
vigilancia: observación, análisis, difusión y control, al vincular la información con la acción,
incluyendo como parte de éstas las recomendaciones y otras medidas de control. En España,
la Real Orden sobre normas para la confección del servicio de Estadísticas Sanitarias (1930)
representa el cambio cualitativo respecto a la situación precedente, al formularse desde la
organización sanitaria integrando los niveles de decisión y control5.
El tercer modelo, la nueva salud pública, representa la consolidación de la promoción de
la salud como área prioritaria de la salud pública, junto a las modernas orientaciones de la
protección ambiental y alimenticia, que refuerzan la capacidad de intervención de la salud
pública exigiendo nuevas aplicaciones de la vigilancia que, si bien en muchos casos son facti-
bles por las disponibilidades técnicas –telecomunicación, ampliación de la información, ges-
tión de las bases de datos relacionadas, sistemas inteligentes, etc.–, deben ir acompañadas de
reformas políticas orientadas a la adecuación de los servicios de salud pública a las necesida-
des de estas nuevas realidades sociales. Por ello, la incorporación de la vigilancia en el circui-
to de toma de decisiones, el reconocimiento de su condición de autoridad sanitaria y la auto-
nomía de su funcionamiento, son condiciones necesarias que deben ser resueltas en los
sistemas de vigilancia. Por último, la ampliación del uso de la vigilancia a la evaluación de los
programas de intervención, tal como indica Thacker6 para quien la vigilancia en salud pública
es un sistema que «incluye la capacidad funcional para la recogida, análisis y difusión de los
datos ligada a los programas de salud pública» amplía el uso de la vigilancia en el marco de
los servicios de salud pública. En España, el Real Decreto por el que se crea la Red Nacional
de Vigilancia Epidemiológica, en 1995, responde a este concepto.

LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN EL MARCO EUROPEO Y ESPAÑOL

El desarrollo de la Red Europea está determinado por el proceso político que conlleva la
construcción de la salud pública de la Unión y que ha supuesto diferentes tiempos en su apli-
cación, así como un proceso de confluencia para integrar progresivamente las redes de vigi-
lancia existentes aprobadas en el programa de acciones concertadas: legionelosis, salmonelo-
sis, meningitis, etcétera.
La Decisión 2119/98 de la Unión Europea, por la que se crea la Red Europea de Vigilancia
de las Enfermedades Transmisibles, garantiza la rapidez de circulación de la información; su
homogeneidad (definición de caso, circuito y criterios para la notificación, métodos de análisis
epidemiológico y microbiológico, medidas de control); la notificación de las epidemias y las
nuevas enfermedades y, por último, las directrices sobre las medidas de protección y las bue-
nas prácticas. Para ello define la vigilancia epidemiológica como «la recogida, el análisis, la
interpretación y la difusión sistemática y continua de datos sanitarios, incluidos los estudios
4 Vigilancia epidemiológica

epidemiológicos, relativos a las categorías de enfermedades transmisibles a, en particular los


relativos a la forma de propagación temporal y espacial de estas enfermedades y el análisis de
los factores de riesgo de contraerlas, con objeto de poder tomar las medidas de prevención y
lucha pertinentes».
Está integrada en la Red europea de información en materia de salud públicab (EUPHIN-
HSSCD), y tiene dos sistemas de vigilancia complementarios: (a) la vigilancia de las enferme-
dades transmisiblesc, propiamente dicha, y (b) un sistema de alerta precoz y respuestad, para
su prevención y control (Fig. 1.1).

Red europea de información


en materia de salud pública

Sistema de vigilancia
de enfermedades transmisibles

Red de intercambio
de información

Alerta y respuesta rápida

Redes específicas
de vigilancia

Figura 1.1. Sistema de información de salud pública. Unión Europea.

El valor añadido de este proceso ha sido el renovado interés por la vigilancia y su práctica
en los diferentes países europeos, reflejado en el esfuerzo para reformar y fortalecer los siste-
mas nacionales de vigilancia. Los elementos comunes en los diferentes países de la Unión,
incluida España, son:

1. El fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles y


la mejora de su práctica (definiciones de casos, protocolos, estudio de los brotes, incor-
poración de las nuevas tecnologías de difusión de la información), así como la amplia-
ción de la información de uso epidemiológico, incorporando a la declaración de casos
la información microbiológica.

a Se han formulado dos listas de enfermedades de declaración obligatoria. La primera propuesta se hizo en la
Decisión 2119/98; la segunda en la Decisión 2000/96/CE.
b Consta de tres elementos: sistema de alerta precoz y respuesta; intercambio de información; redes específicas

relativas a enfermedades objeto de vigilancia (considerando punto 7, apart. (a), (b) y (c), Decisión 2000/96/CE).
c Decisión 2000/96/CE relativa a las enfermedades transmisibles que deben quedar progresivamente comprendi-

das en la red comunitaria.


d Decisión 2000/57/CE relativa al sistema de alerta precoz y respuesta para la vigilancia y control de las enferme-

dades transmisibles.
Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica 5

2. La necesidad de disponer de una red de laboratorios de referencia de ámbito nacional


y europeo como soporte del sistema.
3. La aplicación de este modelo a la vigilancia ambiental y ocupacional.
4. La incorporación de otros sistemas, como los centinelas (médicos, enfermedades traza-
doras y lugares centinelas), vigilancia de hábitos y comportamientos de la población,
etcétera.
5. La garantía de obtención de la información epidemiológica en tiempo oportuno.
6. La evaluación de los programas de control y prevención de las enfermedades transmisi-
bles.

En España, existe una larga tradición en la práctica de la vigilancia epidemiológica


(Tabla 1.2), destacando de las medidas legislativas de los años 1904, 1930 y 1995 el carácter
estructural de sus cambios. La reforma de 1995 significó la incorporación de esta visión, en
un marco descentralizado y con un énfasis en la información para la acción. Sus principales
características son:

Tabla 1.2. Legislación de la vigilancia epidemiológica en España.

1900 Circular sobre la obligación de declarar los casos de enfermedades infectocontagiosas


1901 Circular dando normas de lucha contra la meningitis cerebroespinal epidémica
1901 Obligación de la declaración de las enfermedades infectocontagiosas
1904 Instrucción general de Sanidad
1916 Real Orden incorporación de la poliomielitis en la lista de declaración
1917 Real Orden incorporación de la rabia en la lista de declaración
1919 Decreto sobre Prevención de las Enfermedades Infecciosas
1920 Real Orden incorporación de la encefalitis letárgica en la lista de declaración
1928 Real Orden incorporación del dengue en la lista de declaración
1930 Real Orden para la creación del Sistema de Estadísticas Sanitarias
1936 Orden sobre el servicio de estadística
1944 Ley de Bases de Sanidad Nacional
1945 Reglamento para la lucha contra las enfermedades infecciosas, desinfección y desinsectación
1981 Resolución por la que se modifica la lista de enfermedades de declaración obligatoria
1982 Real Decreto por el que se complementa el reglamento de Lucha contra las enfermedades
infecciosas, desinfección y desinsectación (en lo relativo a las enfermedades de declaración
obligatoria)
1986 Ley General de Sanidad
1995 Real Decreto por el que se crea la Red nacional de Vigilancia Epidemiológica

1. Tiene una estructura descentralizada con alta autonomía regional y está organizado
como una red de redese, tanto en sentido territorial como en sentido funcional.
2. Forma parte del sistema de decisión y controlf. Se corresponden los niveles de vigilan-
cia (observación, tratamiento y análisis epidemiológico) con los de decisión de inter-
vención en la población.
3. La Red está constituida por sistemas de vigilancia generales y especializados:

e RD 2210/95, art. 4 punto 3.


f
RD 2210/95, art. 5.
6 Vigilancia epidemiológica

a. Sistema básico de vigilancia. Es el sistema general propiamente dicho, que cons-


tituye la estructura orgánica y funcional de la red. Está orientado a la vigilancia
de las enfermedades transmisiblesg, siendo sus niveles de observación, agrega-
ción, análisis e intervención los del sistema nacional de saludh: zona básica de
salud, área de saludi y nivel central: autonómico y estatal. Tiene tres subsistemas:
declaración de casos; notificación de epidemias y brotes, e información micro-
biológica.
b. Sistemas especializados de vigilancia. Podemos agruparlos en:
i. Integrados en programas o planes nacionales:
• Registro nacional del SIDA, dependiente del Plan nacional del SIDA.
• Infección por VIH.
• Parálisis aguda flácida, Plan para la certificación de la erradicación de la
poliomielitis.
• Registro nacional de la lepra.
• Registro nacional de encefalopatías transmisibles espongiformes humanas.
ii. Red Europea de Vigilancia de las Enfermedades Transmisibles:
• Infecciones intestinales (Enternet).
• Legionelosis (EWGLI).
• Gripe (EISS).
• Inmunoprevenibles (EUVAC-net).
• Enfermedad meningocócica.
• Tuberculosis.
• Encefalopatías transmisibles espongiformes.

En los Anexos 1 y 2 se presentan las características de los sistemas de vigilancia existentes


en España en sus aspectos territoriales y funcionales. Junto al sistema básico se han ido imple-
mentando en los últimos años, desde los gobiernos autonómicos, otros sistemas de vigilancia
tales como encuestas sistemáticas en población (serovigilancia), sistemas centinelas, por ejemplo
las redes de médicos centinelas, y mejoras en las actividades de captación y análisis epidemioló-
gico de los datos en general, pero está poco desarrollado el uso de indicadores específicos.

FUTURO DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA

Actualmente existe consenso7 al considerar como actividades específicas de la vigilancia,


las siguientes:

1. Sistema de información propiamente dicho:


a. detección (identificación de casos y brotes); registro; confirmación (epidemiológica
y de laboratorio);
b. notificación;
c. análisis e interpretación (preparación periódica de los resultados en gráficos, tablas
y mapas para describir los datos en tiempo, espacio y persona. Identificación de las

g en el caso de las epidemias se incluye cualquier etiología (infecciosa o no).


h Sin embargo, los datos son agregados por municipios, provincias, comunidades autónomas y total del país.
i Algunas comunidades autónomas mantienen todavía la organización provincial, al no haber desarrollado las
áreas.
Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica 7

tendencias o patrones que excedan los valores normales, interpretando los resulta-
dos y justificando las posibles acciones de salud pública).
2. Intervención:
a. control/respuesta; investigación de brotes;
b. ajustes en los programas;
c. cambios en la política y en la planificación;
d. retroalimentación y evaluación y monitorización.
3. Soportes para la vigilancia:
a. fijación de estándares (definición de casos, protocolos, procedimientos estándar
para la investigación de casos y brotes);
b. adiestramiento (vigilancia, epidemiología, laboratorio), supervisión, sistemas de
comunicación (radio, fax, teléfono, correo electrónico);
c. recursos humanos adecuados en número; habilidades y competencias; materiales:
vehículos, equipamiento laboratorio, existencias, etc.; financieros.

Respecto al sistema de información debe garantizar su máxima representatividad y


capacidad para captar los parámetros más significativos de la enfermedad: historia natural
(transmisibilidad, patogenia); historia asistencial, y las etapas de aplicación de los progra-
mas de control. Su diseño debe hacerse en función de la historia asistencial de la enferme-
dad, lo que implica diferenciar el carácter hospitalario o primario de la atención impartida,
así como los cambios que, de acuerdo con las variaciones de la incidencia y con el des-
arrollo de los programas de prevención y control, presentan algunas enfermedades a lo
largo del tiempo. Así, la tuberculosis puede ser una enfermedad diagnosticada en atención
primaria cuando la incidencia es elevada, o en atención especializada cuando es ésta baja.
Esto significa que debe mejorar no sólo su capacidad para la captación de los casos sino
también la validez y representatividad del sistema. No podemos confundir los sistemas de
información con la vigilancia. Ésta necesita disponer de sistemas de información, pero se
diferencia en que la vigilancia identifica problemas, los analiza y elabora propuestas de
intervención y control.
Respecto a la capacidad de intervención, requiere la incorporación de la vigilancia en
el sistema de decisión y control, lo que implica una estrategia centrada en el proceso de toma
de decisiones. Cuando hablamos, además, de vigilancia en salud pública, esta necesidad de
vincular la información para la acción se hace más concreta. Por ello, la organización de los
sistemas de vigilancia debe de hacerse en función a su intencionalidad, que no es otra cosa
que definir su objetivo. Hemos de tener presente8 (Fig. 1.2) que el proceso de transformación
del dato en información dependerá no sólo de su relevancia desde el punto de vista de la
salud pública, sino de la aceptación o rechazo público del problema definido en términos
epidemiológicos. Es, pues, un proceso político, al ser la información un elemento estratégico
de la administración sanitaria que la integra de forma escalonada en los diferentes niveles de
decisión. Esto quiere decir que el análisis epidemiológico y la decisión deben corresponderse
en sus diferentes niveles, ya sean territoriales o funcionales, como forma de asegurar la
mayor eficiencia del sistema.
En países con sistemas nacionales de salud, que tienen cobertura universal, y cuyos minis-
terios de salud tienen gran capacidad de penetración social a través de los sistemas asistencia-
les y de los servicios de salud pública, esta coordinación es necesaria, ya sea en el interior del
propio sistema sanitario, esto es, cuando las decisiones son tomadas en este marco, o por los
servicios político-administrativos del Estado, como son los municipios y el resto de las admi-
nistraciones públicas.
8 Vigilancia epidemiológica

referente control político y económico


supervisión técnica
validación consensuada
signo imagen
conjunto de observaciones
selección de gestión y de decisión
y verificación primaria
sistema operativo
conjunto informativo
seleccionado
validación consensuada
rumor
y redundancias
control de pertenencia información
y relevancia

decisión control

Figura 1.2. Flujo de conversión del hecho en información. (Tomado de Botasso, F; Desideri, M;
Santocrace, P).

Son los sistemas generales de vigilancia los que plantean mayores problemas para la coor-
dinación entre los niveles de vigilancia y decisión. Su organización y su sistema de informa-
ción en la mayoría de los países son los propios del sistema sanitario, por lo que, en general,
la coordinación es alcanzada cuando la vigilancia y la decisión están integradas en el sistema
sanitario; una vez más el ejemplo de las enfermedades inmunoprevenibles es el más demos-
trativo, pero cuando la decisión para la resolución del problema se encuentra fuera del siste-
ma sanitario su eficacia es muy limitada, debiéndose buscar los enlaces con la administración
político-administrativa y su integración en el proceso comunitario de toma de decisiones. Sin
embargo, la organización territorial de los sistemas de vigilancia se enmarca en el sistema asis-
tencial.
Desde un punto de vista funcional, el incremento de los sistemas específicos de vigilancia
está evidenciando necesidades, especialmente en la monitorización y evaluación de los pro-
gramas de intervención, que los sistemas generales no están ofreciendo. Por ello, estos siste-
mas deben ser parte integrante de los programas de intervención. Los programas de vacuna-
ción de la población y el desarrollo de la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles
son el ejemplo más paradigmático de lo que queremos decir. Asimismo, las demandas de
salud de la población, tales como las generadas por los brotes u otros incidentes graves, exi-
gen de los servicios de salud pública respuestas rápidas, cuya garantía reside en la necesaria
correspondencia entre los niveles de análisis y de decisión de los sistemas de vigilancia, del
sistema sanitario y del Estado. No se trata sólo de que exista un consenso acerca de las activi-
dades de información y control, sino de que la organización territorial y funcional de la vigi-
lancia se corresponda con el sistema de decisión.
La necesidad de garantizar la toma de decisiones está, de alguna manera, reorganizando
las estrategias de la vigilancia al buscar mejorar su eficiencia mediante el desarrollo de la vigi-
lancia por programas. Esto es, agrupar varias enfermedades en las que la vigilancia o la inter-
vención son similares; por ejemplo, las enfermedades inmunoprevenibles, las de transmisión
sexual, etc., de manera que no sólo se mejora la eficiencia sino que además se favorece la
vigilancia de los programas de prevención y control.
Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica 9

BIBLIOGRAFÍA

1
Teutsch SM: Considerations in Planning and Surveillance Systems. En Teutsch MD, Elliot Churchill
R: Principles and Practice of Public Health Surveillance. 2ª ed. New York. Oxford University Press, 2000.
2
Ortiz de Landázuri: La epidemiología moderna. Rev San Hig Pública, 1929.
3
Stallybras CO: The principles of epidemiology and process of infections. Georgia Routledge Son Limi-
ted, London, 1931.
4
Langmuir DA: Surveillance of Communicable Diseases of national importance. NEJM, 1963; 182-
192.
5
Martínez Navarro JP: Vigilancia epidemiológica en España. Primer encuentro Marcelino Pascua.
Instituto Carlos III, Madrid, 1989.
6 Thacker SB, Stroup DF: Future Directions for Comprehensive Public Health Surveillance and Health

Information Systems in the United States. A J Epidemiology 1994; 140(5):383-396.


7 OMS: Protocol for the Assessment of National Communicable Disease Surveillance and Response

Systems. WHO/CDC/CSR/ISR/2001.2. HTTP://www.who.intT/ecm.


8 Botasso F, Desideri M, Santacroce P: Modello Informativo del Sistema. En Varios autores: La política

dell’informazione nel sistema socio-sanitario. Ijotesi Teoriche e sperimentazioni. Seminario de Villalago


(Terni). Firenza, 1979. Le Monnier.
ANEXO 1

10
Vigilancia Epidemiológica en España.

Vigilancia epidemiológica
tipo de vigilancia análisis de datos
Red nacional responsa- proto- retro- programa
de Vigilancia bilidad recogida tipo de frecuen- método trata- indicado- otros colos alimen- de inter-
Epidemiológica de gestión de datos datos cia miento res espe- análisis tación vención
estándar cíficos

Sistema declaración unidades reglada agregada semanal pasivo tiempo no no sí boletín no


básico obligatoria de vigi- individua- y espacio epidemio-
lancia lizada lógico
epidemio-
lógica de
las CCAA
alertas y CNE reglada agregada urgente pasivo no no estudio no no
alerta

información reglada indivi- semanal pasivo tiempo, no no sí no


micro- dualizada,
biológica anónima

Sistemas SIDA plan reglada individua- semestral pasivo tiempo, sí sí registro sí sí


espe- nacional lizada espacio,
cíficos contra el factores
de Vigi- SIDA y de riesgo
lancia planes de
de las CCAA
riesgo
VIH plan reglada individua- semestral pasivo tiempo, sí sí registro sí sí
nacional lizada, espacio,
contra el anónima factores
SIDA y de riesgo
planes de
las CCAA

lepra CNE reglada individua- inme- pasivo tiempo, registro sí no


lizada diata espacio,
factores
de riesgo
Vigilancia Epidemiológica en España (cont.)

tipo de vigilancia análisis de datos


Red nacional responsa- proto- retro- programa
de Vigilancia bilidad recogida tipo de frecuen- método trata- indicado- otros colos alimen- de inter-
Epidemiológica de gestión de datos datos cia miento res espe- análisis tación vención
estándar cíficos

Sistemas Creutzfeldt- CNE reglada individua- inmediato registro tiempo sí sí no


espe- Jackob lizada espacio,
cíficos factores
de Vigi- de riesgo

Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica


lancia
de serovigi- unidades espo- agregada encuesta sí sí sí calendario
riesgo lancia vigilancia rádica de vacuna-
(cont.) (inmuno- epidemio- ción
prevenibles) lógica
CCAA/CNE

serovigi- plan agrega- encuesta sí sí plan


lancia nacional das nacional
(SIDA) contra el contra
SIDA y el SIDA
planes de
las CCAA

sistemas unidades reglada agregada activo sí sí sí sí no


centinelas vigilancia
epidemio-
lógica
CCAA

11
ANEXO 2

12
Red de Vigilancia Epidemiológica en España. Niveles

Niveles tareas por nivel responsable tiempo técnicas documentación soportes requeridos

Vigilancia epidemiológica
Zona detección equipo de aten- cuando se diagnóstico clínico registro de caso, protocolos, supervisión
de salud ción primaria identifica y de laboratorio parte declaración,
notificación/iden- (médicos el caso/ ficha estándar
tificación de brotes y enfermería) semanal-
mente identicación
análisis primario agrupaciones

control control de casos


y sus contactos

Área detección Unidad de cuando se registro caso protocolos, sistema


de salud/ vigilancia identifica de procesamiento
provincia confirmación epidemiológica el caso diagnóstico clínico ficha estándar de transacciones,
del área y laboratorio supervisión,
notificación o de la semanal parte declaración adiestramiento,
provincia retroalimentación,
investigación inmediata entrevista, encuesta evaluación de las fuentes
epidemiológica valoración epidemiológica para de información y su
del caso situación cada enfermedad circuito
y seguimiento
del enfermo

análisis semanal análisis informe


epidemiológico y notificación
en vigilancia semanal

identificación urgente análisis notificación de brotes,


de brotes índices incluye sospecha
epidémicos y/o confirmación

estudio de brotes parte diario estudio sobre el terreno informe final de brote

medidas de continuada aplicación y informe sobre


control seguimiento de las evaluación de las
individuales medidas preventivas medidas de control
y de grupo individuales
y de grupo
evaluación
de la vigilancia anual evaluación de las informe anual de
fuentes y del circuito evaluación: cobertura,
de información aceptabilidad
Red de Vigilancia Epidemiológica en España. Niveles (cont.)

Niveles tareas por nivel responsable tiempo técnicas documentación soportes requeridos

Central análisis Unidad semanal, análisis epidemiológico informe y notificación protocolos, sistema
Comuni- de Vigilancia anual en vigilancia semanal de procesamiento
dad Autó- Epidemiológica de transacciones, sistema
noma identificación de la urgente análisis de índices notificación de información para
de brotes Comunidad epidémicos de brotes soporte de la decisión,
Autónoma supervisión,
estudio de brotes urgente estudio sobre el te- informe final de brotes; adiestramiento

Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica


rreno; evaluación informe sobre la cali-
dad de su estudio

medidas de control anual medidas preventivas elaboración de reco-


y su evaluación individuales mendaciones, informes
en la población y de grupo, de evaluación de la
estudio de eficacia intervención y
y efectividad programas de control

evaluación de trimestral, monitorización de la recomendaciones,


programas anual gestión, estudios de informes
de control eficacia y efectividad; de evaluación
vigilancia por
programas

evaluación del anual monitorización de recomendaciones,


sistema básico la gestión informe
de vigilancia de evaluación

retroalimentación semanal boletín de vigilancia

13
14
Vigilancia epidemiológica
Red de Vigilancia Epidemiológica en España. Niveles (cont.)

Niveles tareas por nivel responsable tiempo técnicas documentación soportes requeridos

Central análisis unidad de semanal, análisis informe epidemio- protocolos, sistema


Estatal vigilancia anual epidemiológico lógico semanal de procesamiento de
epidemiológica en vigilancia transacciones,
sistemas de información
identificación análisis de índices notificación de soporte de decisión,
de brotes continuada epidémicos de brotes supervisión,
adiestramiento,
estudio de brotes programa de epi- urgente diseño, estudio informe de brote legislación
demiología apli- descriptivo y y propuesta de
cada de campo de observación medidas de control

propuestas y unidad de anual medidas preventivas elaboración de


evaluación de las vigilancia individuales y de recomendaciones,
medidas epidemiológica grupo ad hoc, informes de
de control estudio de eficacia evaluación de la
y efectividad intervención y
programas de control

evaluación anual monitorización de la recomendaciones,


programas gestión, vigilancia por informes
de control programas de eficacia de evaluación
y efectividad

homologación bianual panel de discusión protocolos

evaluación del programa de anual monitorización recomendaciones,


sistema básico epidemiología de la gestión informes de
de vigilancia aplicada evaluación
de campo

retroalimentación unidad de semanal boletín epidemio-


vigilancia lógico semanal
epidemiológica
CAPÍTULO 2
La práctica de la vigilancia epidemiológica
en la salud pública contemporánea
Pedro Luis Castellanos*

EL CAMPO DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN LA SALUD PÚBLICA

La Epidemiología y la vigilancia epidemiológica en la Salud Pública

La Salud Pública se define como los esfuerzos organizados de una sociedad para la pre-
vención, control y atención de los problemas de salud y para promover una vida saludable1.
La Salud Pública es una función de Estado que involucra a los gobiernos y la sociedad civil,
vinculada a la responsabilidad social de atender a la salud desde la perspectiva del interés
colectivo, de poblaciones, y como bien público. La Epidemiología estudia la salud de pobla-
ciones y, como tal, es una de las disciplinas básicas de la Salud Pública2. Le corresponden
varios campos de acción, generalmente considerados esenciales para el cumplimiento de los
fines de aquélla. Estos campos de acción de la Epidemiología en la Salud Pública han sido his-
tóricamente clasificados desde diferentes puntos de vista3. Muchos expertos consideran que
los diferentes campos se distinguen por el propósito del abordaje epidemiológico sobre el
objeto de estudio de la salud de poblaciones y por la utilidad de cada campo en la práctica de
la Salud Pública, y no necesariamente por los conceptos, métodos y técnicas utilizados, los
cuales son esencialmente los mismos y forman parte del arsenal común de la Epidemiología
como disciplina científica4. Desde esta perspectiva se distinguen cuatro grandes campos: a) el

* castellp@gut.ops-oms.org
Este artículo es responsabilidad exclusiva del autor, no es un documento oficial de la OPS/OMS y no necesaria-
mente la OPS/OMS comparte todos los conceptos contenidos en el mismo.

15
16 Vigilancia epidemiológica

estudio de la situación de Salud de poblaciones; b) la vigilancia epidemiológica; c) la evalua-


ción epidemiológica, y d) los estudios etiológicos de focos y de cadenas epidemiológicas.
El estudio de la situación de salud de poblaciones tiene como propósito la identificación,
descripción y explicación de los perfiles de problemas prioritarios de salud en diferentes
poblaciones y subpoblaciones, y está estrechamente vinculado a los procesos de decisión
sobre políticas y planes de salud. La evaluación epidemiológica de políticas, planes, progra-
mas y técnicas enfatiza en el impacto y contribuye a las decisiones operativas basadas en
coste-beneficio y coste-efectividad. Los estudios etiológicos de focos y de cadenas epidemioló-
gicas son aportes al desarrollo del cuerpo de conocimiento básico de la Salud Pública y de las
ciencias en general. La vigilancia epidemiológica, desde sus inicios, está esencialmente vincu-
lada a las decisiones operativas de los programas e intervenciones de prevención y control de
problemas prioritarios de Salud Pública en poblaciones5, 6.
Desde esta perspectiva, la vigilancia epidemiológica no agota todo el campo de la práctica
epidemiológica en la Salud Pública, aun cuando sin duda es uno de sus más importantes com-
ponentes. En ocasiones se demanda a los sistemas de vigilancia el cumplimiento de las otras
funciones (análisis de situación de salud, evaluación, estudios etiológicos, etc.) recargándolos
de tareas que pueden limitar el cumplimiento de sus funciones específicas, mientras que, por
otra parte, se limita el desarrollo de los otros campos al quedar subordinados.
La vigilancia es una de las funciones más antiguas de la Salud Pública y, probablemente,
de todos los campos de la práctica epidemiológica, el más típicamente considerado una fun-
ción de Estado. A escala internacional, en 1902 nace la Organización Panamericana de la
Salud, que desde sus inicios incorpora funciones de vigilancia epidemiológica internacional.
En 1965 se creó la Unidad de Vigilancia Epidemiológica de la Organización Mundial de la
Salud y poco después la Asamblea Mundial de la Salud recomendó que todos los países de-
sarrollaran sistemas de vigilancia epidemiológica. En la actualidad, prácticamente todos los
países cuentan con algún tipo de sistema que cumple estas importantes funciones.

Definiciones básicas de la vigilancia epidemiológica en Salud Pública

Diferentes definiciones de vigilancia epidemiológica han sido formuladas, enfatizando en


cada caso algunas de sus características y funciones, de acuerdo al propósito del autor y la
finalidad del documento7, 8, 9. En algunas escuelas se diferencia entre vigilancia epidemiológica
y vigilancia de Salud Pública10, 11, limitando la primera al estudio de enfermedades y la segun-
da a todo el complejo campo de los determinantes de la saluda. Todas las definiciones, sin
embargo, identifican la vigilancia epidemiológica en Salud Pública como «la recolección siste-
mática de información sobre problemas específicos de salud en poblaciones, su procesamiento
y análisis, y su oportuna utilización por quienes deben tomar decisiones de intervención para
la prevención y control de los riesgos o daños correspondientes».
En algunos países, los sistemas de vigilancia no incluyen los programas de prevención y
control de problemas prioritarios de salud; en otros, ambas funciones (la de vigilar y la de
intervenir) forman parte de dichos sistemas. En todos los países suele haber una estrecha vin-

a
Consideramos que esta diferenciación no hace más que enfatizar que la vigilancia epidemiológica actualmente
no se limita al recuento de casos y enfermedades. Para los fines de este artículo la llamada vigilancia de Salud Pública
es considerada como la vigilancia epidemiológica en el contexto de la Salud Pública contemporánea y no como un
conjunto diferenciado de la misma.
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 17

culación entre los procesos de vigilancia y las decisiones cotidianas, operativas, de los pro-
gramas e intervenciones de prevención y control. Estos vínculos entre información, procesa-
miento e interpretación, decisión y acción son considerados esenciales en todo sistema de
vigilancia.
Los sistemas de vigilancia no son sólo sistemas de información. Todo sistema de salud
desarrolla múltiples sistemas de información para apoyar los procesos de decisión que le
corresponden, pero los sistemas de vigilancia tienen componentes y atributos que les son
característicos.

Componentes y atributos de un sistema de vigilancia epidemiológica


en Salud Pública

Los sistemas de vigilancia epidemiológica tienen, al menos, tres componentes: mecanis-


mos de recolección de información, mecanismos de procesamiento y análisis e interpretación
de las informaciones y mecanismos para divulgar estas informaciones interpretadas hasta ase-
gurar que las mismas son utilizadas en los procesos de decisión sobre las intervenciones de
prevención y control. Estos componentes del sistema de vigilancia están presentes a todos los
niveles de decisión del sistema de salud12.
Una de las más frecuentes limitaciones de algunos sistemas de vigilancia es la de separar
estos componentes de tal forma que, por ejemplo, los niveles locales de salud recolectan
información, los niveles intermedios la transmiten, los niveles regionales o nacionales la pro-
cesan e interpretan y otros niveles nacionales, regionales o locales intervienen en consecuen-
cia. La experiencia demuestra que cuando esto ocurre la vigilancia epidemiológica tiende a ser
deficiente y las decisiones retrasadas. Todo nivel de decisión sobre salud necesita recolectar,
procesar e interpretar información y decidir para actuar, con relación a los objetos de vigilan-
cia. Mientras más fuerte sea la capacidad local para decidir e intervenir, mayor tiende a ser la
efectividad y utilidad del sistema de vigilancia.
Los sistemas de vigilancia epidemiológica comparten en general algunos atributos conside-
rados necesarios para ser efectivos13. Entre ellos destacamos:

a) Se recolecta información en forma sistemática. Interesa vigilar los problemas priori-


zados en forma permanente y a lo largo del tiempo. Esta información, como se mos-
trará posteriormente, no se limita a registros, y utiliza diversas fuentes y mecanismos
que pueden tener diferente ritmo y periodicidad, pero se necesita mantener con base
en el conjunto de ellos una visión permanentemente actualizada de los problemas
vigilados.
b) La información es específica y selectiva. No se espera recolectar toda la información
disponible sino aquella que es útil para mantener una permanente vigilancia de los
problemas seleccionados. Un exceso de información puede ser tan perjudicial como
la carencia de la misma, en cuanto retrasa su interpretación y uso oportuno o dificulta
apreciar los aspectos fundamentales del comportamiento epidemiológico del proble-
ma para adoptar decisiones. La información debe ser oportuna. Las decisiones, para
ser útiles, deben ser adoptadas a tiempo. Por lo tanto, en la información para vigilan-
cia hay un necesario balance entre la cantidad de información, los procedimientos
para obtenerla y el período de tiempo en el cual es útil para la toma de decisiones.
c) La información debe conducir y estar vinculada a acciones de prevención y control.
No se trata sólo de recopilar y almacenar información. En este sentido, es importante
18 Vigilancia epidemiológica

diferenciar claramente un sistema de vigilancia de un sistema de registro de morbili-


dad o de mortalidad. Por esto, generalmente, sólo se vigila problemas de salud de
poblaciones, ante los cuales se tiene o se espera desarrollar programas de interven-
ción.
d) El interés del sistema de vigilancia es apreciar lo que está ocurriendo en la población
bajo vigilancia. Aun cuando mucha de la información disponible no es de base pobla-
cional sino proveniente de servicios de salud, para la vigilancia es esencial referir
estas informaciones a una población determinada.
e) La vigilancia es una función de Estado, generalmente respaldada por leyes u otros
basamentos jurídicos que favorecen la recolección de información y las intervenciones
en resguardo de la salud colectiva. Esto confiere a los sistemas de vigilancia epide-
miológica una importante autoridad que debe ser aplicada con adecuado criterio, res-
ponsabilidad y, a veces, confidencialidad.

LAS FUNCIONES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA

Clásicamente, a la vigilancia epidemiológica en salud pública se le identifican dos funcio-


nes básicas: la detección oportuna de situaciones de riesgo público en salud y la monitoriza-
ción del impacto de las intervenciones de prevención y control de problemas prioritarios de
salud en las poblaciones14.

La detección oportuna de situaciones de riesgo público en salud

La oportuna detección de situaciones de riesgo público relacionadas con problemas espe-


cíficos de salud sustenta intervenciones de prevención y control para limitar su impacto nega-
tivo en la población, en la economía y en la vida cotidiana. Estas situaciones suelen expresar-
se en la aparición, o en la posibilidad de aparición, de brotes y epidemias en la población bajo
vigilancia, o en la conformación de clusters (conglomerados) de casos o de riesgos, o bien en
cambios en la tendencia de los problemas vigilados, en determinadas subpoblaciones15.
Una epidemia es un aumento, en una unidad de tiempo, de la frecuencia o severidad de
un problema específico de salud en una población16. Una epidemia limitada a una población
relativamente pequeña o circunscrita territorialmente es, generalmente, denominada un
brote17. Como puede entenderse, los límites cuantitativos para «diagnosticar» la existencia de
una epidemia o brote dependen de la situación habitual. Lo que confiere este carácter no es el
nivel de la frecuencia, distribución o severidad habitual de un problema, sino la ruptura de
esa realidad habitual esperada, contra la cual se compara la situación observada. Si en una
comunidad latinoamericana habitualmente ocurren 1 000 casos de diarreas agudas en niños
menores de cinco años, con 10 muertes, la ocurrencia de 800 casos o de 5 muertes en un mes
no sólo no es una epidemia, sino una frecuencia menor que la esperada. En cambio, la ocu-
rrencia de un solo caso de poliomielitis en esa comunidad seguramente será considerado un
brote o epidemia si, como ocurre en América Latina, la frecuencia esperada es de ningún caso.
La frecuencia, distribución y severidad endémica (habitual o esperada) de un problema de
salud en una determinada población expresa la interacción de múltiples procesos determinan-
tes de carácter individual y colectivo. Las epidemias y brotes ocurren cuando alguno de los
factores o procesos que determinan el comportamiento esperado se ha modificado en un
tiempo relativamente corto.
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 19

Un cluster es un conglomerado de casos de un problema de salud en una determinada


localidad y unidad de tiempo, aun cuando su frecuencia no necesariamente haya rebasado la
esperada en esa población18, 19, 20. Esto puede ocurrir por la exposición selectiva de una parte
de la población a un determinado factor. Por ejemplo, la contaminación de un limitado sector
de la red de acueducto, o la contaminación selectiva con plomo de algunas manzanas cerca-
nas a una determinada fábrica.
La frecuencia, distribución y severidad de los problemas de salud, vistos a lo largo del
tiempo, en varios años, quinquenios o más, se expresan en una determinada tendencia. Ésta
puede ser estacionaria, descendente o ascendente. La vigilancia trata de identificar cambios no
esperados en esta tendencia que puedan expresar modificaciones en los agentes de enferme-
dades; por ejemplo, la introducción de un nuevo agente o un cambio en su virulencia o en su
sensibilidad ante los medicamentos habitualmente utilizados, o cambios en la susceptibilidad
o en los riesgos de las poblaciones humanas involucradas, o cambios en las prácticas de
salud. Un ejemplo de esto último es la vigilancia de las cepas de Mycobacterium tuberculosis
resistentes a la rifampicina y a la isoniazida (multirresistentes) para tratar de evitar su propaga-
ción a otras personas o poblaciones no afectadas. Otros ejemplos son la vigilancia de cepas de
Plasmodium falciparum resistentes a la cloroquina, de cepas de Staphilococus aureus resisten-
tes a la meticilina y de cepas de Salmonella tiphy resistentes al cloramfenicol.
Este estudio de epidemias y brotes será mejor tratado en otro capítulo. Ahora interesa ilus-
trar que un propósito básico de la vigilancia epidemiológica, como función de Salud Pública,
es detectar lo más precozmente posible la aparición, o mejor aún los riesgos de aparición, de
brotes y epidemias, de clusters y cambios de tendencias, e identificar los factores y procesos
involucrados, para que puedan adoptarse medidas de prevención y control que limiten el
daño a la población. En algunos casos, el riesgo de daño potencial y su trascendencia pueden
ser tan altos que la vigilancia epidemiológica tiene como propósito evitar hasta donde sea
posible la aparición de un solo caso o, si ocurriera, asegurar su detección inmediata. Éste es el
caso de los cuadros por virus hemorrágicos (p. ej., Ébola, Hanta). En otros casos, como el de
la infección por VIH/SIDA o el de la violencia doméstica, el propósito de la vigilancia es iden-
tificar las poblaciones más vulnerables y las circunstancias en las cuales más probablemente
serán afectadas, para orientar las medidas de promoción y prevención más efectivas en ellas.

Monitorización de la efectividad de las intervenciones

Las intervenciones de prevención y control de problemas de Salud Pública han de ser efi-
cientes, eficaces y efectivas21. La eficiencia se refiere al coste por actividad realizada. Es más
eficiente (menor coste) detectar displasias epiteliales precancerosas en el cuello uterino
mediante Papanicolau y colposcopia que hacer cirugía y radioterapia a los carcinomas invaso-
res. La eficiencia se refiere a la capacidad de intervención para controlar el riesgo o el proble-
ma. La vacuna contra la poliomielitis es más eficaz (reduce el riesgo en vacunados alrededor
del 80 al 90 %) que la vacuna celular contra la coqueluche o tos ferina (sólo reduce el riesgo
en vacunados alrededor del 60 %). La efectividad se refiere al impacto de la intervención en la
población. Esto depende de la eficacia, pero también del coste y de las condiciones operati-
vas, es decir, de la posibilidad real de que la población sea alcanzada por intervención. Una
intervención puede ser de alta eficacia y, sin embargo, baja efectividad22.
En América Latina y en muchos países de otros continentes tenemos numerosos ejemplos
de programas establecidos por la alta eficacia de las intervenciones, pero que en algunos
casos tienen baja efectividad. Un ejemplo es el control prenatal para reducir la mortalidad
20 Vigilancia epidemiológica

materna y perinatal. La eficacia de esta intervención está suficientemente documentada, pero


la efectividad en muchas poblaciones ha sido baja debido a la calidad del control prenatal y a la
cobertura del mismo en la población prioritaria. Las intervenciones en Salud Pública, como
ocurre con las intervenciones en salud individual, tienen un comportamiento similar al de cur-
vas dosis-respuesta. Para que el problema se modifique es necesaria cierta potencia, que
depende de la cobertura y la calidad de la acción.
Las intervenciones pueden ser evaluadas desde diferentes perspectivas. La monitorización
de los problemas prioritarios sobre los que se están aplicando intervenciones de Salud Pública
es un valioso aporte para las decisiones en los programas de prevención y control. Por ejem-
plo, la aparición de un brote o un cluster de diarreas agudas transmitidas por agua puede ser
la primera evidencia de una falla en el tratamiento del agua en el acueducto. Un aumento en la
proporción de fracasos de tratamientos de tuberculosis puede indicar fallas importantes en la
aplicación de la estrategia de «Tratamiento Acortado Directamente Supervisado». La identifica-
ción de un cluster de accidentes de tráfico en un lugar de una carretera o de una ciudad
puede ser evidencia de una falla en la aplicación de las regulaciones de tráfico o del diseño.

SUBSISTEMAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA

Tradicionalmente se ha distinguido entre la vigilancia pasiva y la activa23 para destacar la


diferencia entre los procedimientos que operan basados en la recolección pasiva de informa-
ciones notificadas (las esperan) y los que se movilizan activamente para buscar los casos y
problemas. Los dos tipos de procedimiento son utilizados por todos los subsistemas de la vigi-
lancia epidemiológica, algunos de los cuales veremos a continuación.
Los sistemas de vigilancia epidemiológica, para el mejor cumplimiento de sus funciones,
generalmente cuentan con varios subsistemas: subsistema de alerta temprana; subsistema de
vigilancia especializada, subsistema de vigilancia de laboratorios y otros, dependiendo de la
complejidad de las intervenciones de la Salud Pública y de los recursos disponibles.

Subsistemas de alerta temprana

Su función básica es asegurar la capacidad del sistema de vigilancia para detectar en forma
oportuna situaciones que puedan representar riesgo público en salud. Para estos fines se han
desarrollado diferentes estrategias: la vigilancia internacional, la vigilancia en puertos y aero-
puertos, la notificación obligatoria de casos sospechosos, la vigilancia de absentismo laboral y
escolar, la vigilancia de rumores, entre otras.
Estos subsistemas utilizan numerosas fuentes y procedimientos de información pasivos y
activos que recopilan y analizan en forma sistemática y conjunta. Su interés es aumentar al
máximo la sensibilidad del sistema de vigilancia epidemiológica y, por lo tanto, tratan de obte-
ner información no necesariamente confirmada cuyo principal valor es la rapidez. Una vez
detectada una sospecha, el conjunto del sistema de vigilancia reacciona para confirmar o des-
cartar la situación y, si es el caso, para contenerla. Frecuentemente utilizan mecanismos infor-
males como la comunicación telefónica, correo electrónico, entrevistas informales, monitoriza-
ción de noticias y otros. En muchos países la notificación inmediata y semanal de casos
sospechosos es un componente importante de estos subsistemas.
Como su nombre indica, el subsistema de alerta temprana tiene la responsabilidad de
alertar al conjunto del sistema de vigilancia y del sistema de salud sobre sospechas de situa-
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 21

ciones potencialmente peligrosas. Su objeto no es un problema de salud en particular sino


cualquier problema que pueda representar riesgo público para la población. En algunos paí-
ses, estos subsistemas incorporan también la función de «respuesta rápida» frente a las sos-
pechas, a fin de apoyar los servicios locales de salud correspondientes hasta que se haya
asegurado la respuesta de otras unidades del sistema de vigilancia y del conjunto del siste-
ma de salud.

La vigilancia internacional

En 1965 se creó la Unidad Epidemiológica de la Organización Mundial de la Salud y desde


hace varias décadas se han desarrollado mecanismos de información rápida sobre epidemias
notificadas por sus países miembros24, 25.
Desde una perspectiva nacional, consiste en la monitorización de situaciones potencial-
mente peligrosas para la salud de la población, que ocurren en otros países o poblaciones.
Por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud ha desarrollado un mecanismo de informa-
ción rápida a escala internacional sobre epidemias notificadas por cualquiera de sus países o
instituciones con particular interés en alguna enfermedad. Éste es el caso del sistema de vigi-
lancia internacional de gripe, promovido por una red de centros colaboradores de la OMS y el
sistema de vigilancia de legionelosis, desarrollado básicamente por laboratorios de Europa,
por ejemplo. Asimismo, se han desarrollado sistemas no oficiales en el ámbito internacional
que operan sobre la base de informaciones no necesariamente confirmadas, como es el caso
de la red electrónica PROMED, y se están desarrollando sistemas de monitorización de epide-
mias, de acceso más restringido a instituciones oficiales, que utilizan variadas fuentes (periódi-
cos, noticiarios de radio y televisión, informes oficiales, y otros), como es el caso de la red
promovida por autoridades de salud de Canadá.
En la actualidad existen numerosas redes informales de intercambio de información entre
autoridades de diversos países con intereses comunes, aprovechando las posibilidades y bajos
costes de la comunidad electrónica. Un ejemplo puede ser la red que vincula diversas institu-
ciones de países que son destino turístico con instituciones de países que son origen de gran-
des corrientes turísticas. Estas redes informales, en muchos casos, han resultado más rápidas y
útiles que los mecanismos formales y oficiales de intercambio de información ante emergen-
cias epidemiológicas.

La vigilancia en puertos y aeropuertos

Desarrollada en la época en que las restricciones cuarentenarias al comercio y a los viajes


de personas constituían una de las medidas más eficaces de prevención y control de la disemi-
nación de enfermedades a escala internacional, aún conserva alguna utilidad. En nuestros
días, más que en restricciones a la movilización de personas, consiste en mecanismos para
asegurar, cuando se considere necesario, que los viajeros han cumplido con medidas de pre-
vención establecidas, o que están suficientemente informados sobre las acciones que deben
cumplir en caso de presentar alguna sospecha de algunas enfermedades. Como ejemplo, algu-
nos países en determinadas circunstancias exigen que los viajeros que ingresan demuestren
estar inmunizados contra la fiebre amarilla, para limitar sus riesgos personales. Algunos países
advierten a los viajeros al llegar sobre riesgos de malaria en determinadas áreas y los exhortan
a buscar atención médica inmediata ante la aparición de síntomas sospechosos.
22 Vigilancia epidemiológica

Hay muchos ejemplos que muestran la utilidad de estos subsistemas, pero en general la
tendencia contemporánea es que los mismos, más que barreras para el ingreso, constituyan
instancias que promuevan la cooperación del viajero con las autoridades de salud locales. La
experiencia ha demostrado que las restricciones compulsivas a los viajeros internacionales
resultan difíciles de aplicar, producen pocos beneficios y pueden tener efectos contrarios a los
buscados, por estimular el ocultamiento de información y la clandestinidad.
Asimismo, la vigilancia en los puertos y aeropuertos se orienta a asegurar que las mercan-
cías, sobre todo alimentos, cumplan requisitos sanitarios establecidos. También en este campo
la tendencia predominante contemporánea, más que enfatizar un carácter punitivo, es la de
propiciar la colaboración entre los interesados (productores, exportadores, importadores) para
asegurar que las mercancías cumplen las normativas sanitarias en el lugar de origen, antes de
que su transporte sea autorizado.

La notificación obligatoria de sospechosos

Prácticamente todos los sistemas de vigilancia cuentan con un listado de problemas que
deben ser notificados de forma obligatoria por diferentes unidades de información. Con fre-
cuencia, deben notificarse los casos sospechosos, a fin de alertar al sistema, y posteriormente
informarse de la confirmación o del descarte de los mismos. Frecuentemente, la notificación
de sospechosos forma parte del sistema de alerta, mientras que el seguimiento y apoyo para la
confirmación corresponde a los sistemas de vigilancia especializada.
La notificación obligatoria suele tener una base legal. Los listados de problemas notifica-
bles incluyen generalmente diferentes tipos de problemas: a) enfermedades de notificación
obligatoria internacional (cólera, fiebre amarilla y peste) según el Reglamento Sanitario Inter-
nacional; b) problemas que representan riesgos públicos y ante los cuales deben adoptarse
medidas inmediatas de control; éstos varían según los países, pero suelen incluirse problemas
para los cuales existen programas de control o eliminación y problemas que no existen en el
país pero podrían ser introducidos y representar alto riesgo; ejemplos son el sarampión, las
enfermedades transmitidas por alimentos, etc., y c) problemas que son objeto de monitoriza-
ción por su importancia y transcendencia social en salud; ejemplos de éstos son la mortalidad
infantil y materna.
Estos listados de problemas suelen ser agrupados en: a) problemas cuya notificación debe
ser inmediata y por la vía más expedita (teléfono, fax, e-mail, etc.); b) problemas de notifica-
ción obligatoria semanal, y c) problemas de notificación obligatoria mensual. Como es fácil
percibir, en el primer grupo se incluyen los problemas que representan mayor riesgo a corto
plazo y generalmente se exige la notificación de cualquier sospecha. En el segundo grupo
normalmente se incluye la notificación de sospechosos de un número relativamente reducido
de problemas, para los cuales funcionan sistemas de vigilancia especializada vinculados a pro-
gramas de control. En el tercer grupo se incluyen generalmente casos confirmados o proba-
bles de un listado mayor de problemas, además de los incluidos en la notificación semanal.

Subsistema de vigilancia especializada

Suelen ser subsistemas de vigilancia que forman parte de los programas específicos de
prevención y control. Básicamente tienen dos funciones: la de investigar y confirmar activa-
mente las sospechas detectadas por el subsistema de alerta temprana y la de monitorear el
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 23

comportamiento epidemiológico de problema de salud que le corresponde. Por lo tanto, sue-


len tener dos tipos de fuentes de información: la que les suministra el subsistema de alerta
temprana sobre casos y situaciones sospechosas, y algún mecanismo de registro sistemático de
casos, factores de riesgo, fuentes y procesos condicionantes y determinantes.
En términos de la información sobre casos tiene gran interés asegurar el valor predictivo
positivo del sistema, es decir, asegurar la confirmación de los casos según las normas naciona-
les respectivas, a partir de los cuales analiza y monitoriza el comportamiento del problema de
salud bajo su responsabilidad. Desde la perspectiva del problema específico bajo vigilancia,
tienen la responsabilidad de mantener un conocimiento actualizado sobre la frecuencia, distri-
bución y gravedad y de monitorizar los cambios que se produzcan en la tendencia. Estos sub-
sistemas de vigilancia especializada deben tener acceso a un adecuado apoyo de laboratorio y
de investigación de campo. Asimismo, suelen disponer de registros sistemáticos de informa-
ción validada que hacen posible su análisis e interpretación comparable en el tiempo y en
diferentes territorios.

Subsistema de vigilancia de laboratorios y bancos de sangre

Aun cuando podrían ser considerados parte de alguno de los dos sistemas anteriores, en
la actualidad muchos sistemas de vigilancia han desarrollado subsistemas específicos para
estos fines, debido a su importancia y a la especificidad de sus aportes. En general suelen
asignárseles varias responsabilidades: detectar e informar sobre la identificación de agentes de
enfermedad, monitorizar la susceptibilidad y resistencia de los agentes bajo vigilancia ante los
antibióticos disponibles y, en algunos casos como VIH, hepatitis B, hepatitis C y otros, monito-
rizar la frecuencia de determinados marcadores biológicos en exámenes de laboratorio practi-
cados para otros fines en diferentes poblaciones.

Subsistema de vigilancia centinela

Existen varias modalidades de vigilancia centinela: médicos y servicios centinela, poblacio-


nes centinela, encuestas centinela de prevalencia, escuelas y empresas centinela, entre otros.
Todos estos tienen en común algunas características: son espacios privilegiados para obtener
información fiable y oportuna, de mejor calidad o más complejidad que en la generalidad del
sistema de salud. No tienen como finalidad medir la incidencia o prevalencia de un problema
de salud en la totalidad de una población, sino obtener información en poblaciones o unida-
des seleccionadas por la fiabilidad. La posibilidad de hacer inferencias sobre la población
general a partir de estas informaciones depende de la representatividad cualitativa, más que
cuantitativa, de los informantes. Constituyen fuentes de información relativamente estables
que permiten recolectar las informaciones por largos períodos de tiempo con calidad relativa-
mente constante y comparable. Veamos resumidamente algunos de estos desarrollos.

Médicos y servicios de salud centinela

Consiste en un cierto número de médicos o de servicios de salud, seleccionados según su


posibilidad de obtener y transmitir información sobre determinados problemas de salud en las
condiciones anteriormente definidas. Iniciado en Francia en los años sesenta26, hoy en varios
24 Vigilancia epidemiológica

países europeos funcionan redes de médicos centinela que notifican los casos, de un listado
de problemas, que acuden a solicitar sus servicios27. Esta información se considera fiable en
cuanto a la oportunidad y en cuanto a la calidad de los diagnósticos. En general, la participa-
ción suele ser voluntaria. Estas redes han demostrado su utilidad para monitorizar la aparición
y la evolución de los problemas seleccionados en el tiempo, en el espacio y en diferentes sub-
poblaciones.
Un ejemplo es la selección de algunos hospitales para vigilar las meningitis bacterianas y
tuberculosas en la República Dominicana. Como se trata de patologías severas, la mayoría
tiende a concentrarse en los centros de salud con mayor capacidad de resolución. Si se obtie-
ne la información de estos centros no sólo se cuenta con la información más fiable en cuanto
al diagnóstico, sino que de hecho se obtiene información sobre la mayoría de los casos.
Otro ejemplo es la selección de algunos hospitales en Guatemala para vigilar la resistencia
bacteriana a los antibióticos de uso común. Se seleccionan los hospitales con mejores condi-
ciones de servicios clínicos, de laboratorio y de registros, y a partir de las conclusiones que se
obtienen se pueden adoptar decisiones sobre los protocolos de tratamiento en el país y sobre
los riesgos de agentes infecciosos según su respuesta terapéutica. También se han realizado
estudios de costes que han resultado útiles para decisiones sobre coste-beneficio de los siste-
mas de vigilancia y control de infecciones hospitalarias.

Poblaciones centinela

En Centroamérica existe una amplia experiencia en la utilización de poblaciones centinela


para vigilar la mortalidad infantil. Su utilidad ha sido demostrada, sobre todo cuando los regis-
tros de natalidad y mortalidad son poco fiables. Son poblaciones seleccionadas por su repre-
sentatividad cualitativa de diferentes sectores sociales, según sus condiciones de vida. En esas
poblaciones se asegura obtener información fiable y oportuna sobre las muertes de menores
de un año y sobre los nacimientos, lo cual permite no sólo conocer su frecuencia sino los
diagnósticos involucrados y las circunstancias en las cuales ocurren dichas muertes. Cuando
estas observaciones se extienden en el tiempo y se asegura la comparabilidad de las condicio-
nes de las mediciones, es posible monitorizar cambios y evaluar el impacto mayor o menor de
las intervenciones de control.
La vigilancia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha hecho
uso intensivo, durante más de 10 años, de la vigilancia centinela en poblaciones seleccionadas
(embarazadas, trabajadoras sexuales, y otros) para monitorizar mediante encuestas periódicas
de prevalencia las tendencias en la transmisión28.
Este tipo de técnicas puede ser de mucha utilidad en la vigilancia de violencia social, de
adicciones a drogas y de algunos problemas crónicos de salud que generan poca demanda
de atención, como la hipertensión, la diabetes y otras.

Escuelas o empresas centinela

Se trata de redes o unidades en las cuales hay una población conocida y que se considera
cualitativamente representativa de una población más general, donde se puede obtener, sin
alterar su funcionamiento habitual, información fiable sobre algunos fenómenos, que ya son
registrados habitualmente por necesidades propias de dichas instituciones. Por ejemplo, el
absentismo en escuelas y en grandes empresas. En ambos casos se llevan registros relativa-
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 25

mente fiables del absentismo por necesidades propias de estos establecimientos y existe una
garantía de continuidad en el tiempo y de fiabilidad.
Cuando se cuenta con unidades de este tipo ubicadas en diferentes localidades y sectores
sociales, y se puede monitorizar el absentismo diario o semanal, cualquier aumento brusco del
mismo en alguna de ellas o en varias es un buen indicador de alerta sobre algo que afecta a
las poblaciones, por ejemplo, una epidemia de gripe o de dengue. En la medida que se
extiende la observación en el tiempo y se desarrollan más las habilidades, estos centros centi-
nela aumentan su utilidad.
Aun cuando su mayor uso ha sido en la detección de epidemias de problemas agudos,
como los señalados, también han mostrado su utilidad para problemas crónicos. Por ejemplo,
cuando se cuenta con un programa de control o de eliminación de la filariasis linfática, como
en la República Dominicana, es muy importante identificar las comunidades en las cuales hay
transmisión y jerarquizar las mismas según la prevalencia de infección para atacar primero los
focos más activos, en los cuales se aplica como técnica de control la medición masiva con
antiparasitarios sistémicos. En estas situaciones se ha utilizado un mecanismo de búsqueda
activa en escuelas, combinándolo con técnicas de muestreo de «calidad de lote» (lot quality
assurance: LQA), y pruebas serológicas rápidas de campo.
Estrategias semejantes de vigilancia serológica en escuelas centinela han sido también utili-
zadas para la enfermedad de Chagas, en zonas donde se establecen programas de control vec-
torial para interrumpir la transmisión.

SOBRE LOS OBJETOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA.


¿QUÉ VIGILAMOS?

Como es fácil suponer, los objetos de vigilancia han evolucionado a lo largo del tiempo en
la medida que han evolucionado los problemas incorporados a las intervenciones de Salud
Pública. Esta evolución ha sido impulsada por los cambios en el perfil epidemiológico de las
poblaciones, pero también, en buena parte, por el desarrollo cientificotécnico que ha dotado a
la Salud Pública de posibilidades de intervención efectivas.

De las enfermedades transmisibles a las no transmisibles


y a hechos sociales en salud

Inicialmente, el objetivo de vigilancia fueron algunas enfermedades transmisibles, sobre


todo las que provocaban grandes epidemias, como el cólera, la viruela, la peste, la fiebre ama-
rilla, la gripe. Posteriormente, y en muchos casos sobre la base de estas experiencias iniciales,
se fueron incorporando otras enfermedades transmisibles según la prioridad asignada en cada
país. Después fueron incorporándose enfermedades crónicas no transmisibles como objeto de
vigilancia. Las enfermedades nutricionales, las diferentes localizaciones de cáncer, las enferme-
dades cardiovasculares y renales, la diabetes y muchas otras son hoy objeto de vigilancia en
los países donde son considerados problemas prioritarios de Salud Pública. También se incor-
poraron progresivamente problemas de salud que no son enfermedades, tales como las lesio-
nes y muertes por violencia y por accidentes. Más recientemente se han incorporado como
objeto de vigilancia problemas de salud como la mortalidad infantil y la mortalidad materna y
las inequidades sociales en salud29, 30, 31. Éste es el caso de la República Dominicana, por ejem-
plo, que cuenta con un sistema de vigilancia de estos problemas desde 1997. Por este camino,
26 Vigilancia epidemiológica

en algunos países como Honduras, se ha incluido la vigilancia de inequidades sociales en


salud como parte de la práctica en Salud Pública desde 1994.

De los enfermos a la vigilancia de procesos sociales en salud. De los casos


a los «trazadores» y «predictores» de riesgos

El recuento de casos y la notificación obligatoria de casos de enfermedades transmisibles


fue sin duda la técnica principal de la vigilancia epidemiológica en sus inicios. Ya en el siglo XIX
existía en Inglaterra la notificación obligatoria de enfermedades. A comienzos del siglo XX se
estableció la notificación obligatoria en Estados Unidos. En el ámbito internacional, este interés
por las enfermedades transmisibles, y en particular por aquellas que podían provocar grandes
epidemias en el pasado, se tradujo en el Reglamento Sanitario Internacional establecido por la
Organización Mundial de la Salud, el cual especifica la obligatoriedad de la notificación de
cólera, fiebre amarilla y peste y establece las medidas sanitarias a ser aplicadas en cada caso.
Como el recuento de casos era anteriormente el instrumento principal (si no el único)
disponible para identificar cambios en el comportamiento de estas enfermedades transmisi-
bles de interés público, la notificación obligatoria de casos se convirtió en la técnica funda-
mental de la vigilancia. Mientras el desarrollo y la complejidad de los sistemas de salud era
limitado y las medidas de aislamiento y cuarentena eran las principales intervenciones efecti-
vas disponibles, la notificación obligatoria fue la técnica esencial de la vigilancia y control de
enfermedades.
El desarrollo de los conocimientos sobre los agentes de enfermedades transmisibles y sus
mecanismos de transmisión, así como la capacidad de intervenir sobre los mismos, se tradujo
en la incorporación de los llamados «factores de riesgo» como objeto de vigilancia de enferme-
dades transmisibles. Así, por ejemplo, para la eliminación de la viruela fue muy relevante vigi-
lar el estado inmunológico de las poblaciones con relación a la misma, porque se disponía de
una vacuna efectiva. Aunque la notificación de casos era útil para identificar territorios y
poblaciones donde circulaba el virus, más interesaba identificar poblaciones en las cuales la
cobertura de vacunación era menor al 80 % de las personas, hubieran tenido o no casos de
viruela. Un caso semejante ocurre hoy con la vigilancia de las enfermedades prevenibles por
vacunas (poliomielitis, sarampión, difteria, tétanos y otras). Se incorporó así como objeto de
vigilancia la condición de riesgo, traducida operativamente en la cobertura de una medida de
control, sea una vacunación, el suministro de agua potable o la cobertura de disposición higié-
nica de excretas y residuos sólidos.
Asimismo, se incorporó como objeto de vigilancia los resultados esperados de las inter-
venciones en cuanto «trazadores» de la efectividad de las intervenciones; por ejemplo, las
muertes por diarreas agudas cuando se dispuso de la rehidratación oral altamente efectiva
para evitar estas muertes, las muertes humanas por rabia, como trazador de la efectividad de
las vacunaciones caninas, las muertes infantiles y maternas, como trazador de la efectividad de
intervenciones frente a inequidades sociales en salud.
En algunos países se utiliza el absentismo laboral en grandes empresas o el absentismo
escolar de escuelas centinela como «trazador» para identificar tempranamente la aparición de
grandes epidemias de enfermedades respiratorias agudas (por ejemplo, gripe).
En la actualidad son objeto de vigilancia algunos cambios en los agentes de enfermeda-
des. Ya hemos mencionado la vigilancia de cepas resistentes de plasmodios de malaria, de
bacilos tuberculosos, de estafilococos. Éstos son considerados «trazadores» de riesgo para la
población. Por ejemplo, un estudio aún no publicado encontró que en la República Dominica-
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 27

na prácticamente todas las cepas de Streptococus neumoniae aisladas de pacientes con neu-
monía adquirida en la comunidad eran sensibles a la penicilina, al cloranfenicol y al trimeto-
prin con sulfas, mientras que prácticamente todas las cepas aisladas de pacientes que habían
contraído neumonía como infección nosocomial eran resistentes a estos medicamentos. Ésta
ha sido la base para normar el tratamiento de primera línea con los mencionados medicamen-
tos, de bajo coste, en todos los hospitales de ese país para neumonías que provienen de las
comunidades32.
También en algunos casos se ha incorporado como objeto de vigilancia algunos procesos
o hechos que funcionan como «predictores». Por ejemplo, la muerte de algunos animales como
predictores de riesgo humano (monos selváticos americanos para fiebre amarilla, equinos para
encefalitis venezolana), o cambios de comportamiento de algunos animales, como variaciones
en la densidad de roedores selváticos en domicilios rurales, como predictor de riesgo de peste
y de hantavirus en varios países del continente americano; cambios en el estado inmunológico
de especies silvestres (monitorización de anticuerpos en roedores silvestres en focos selváticos
de encefalitis en Venezuela); cambios climáticos o ambientales ocasionales, como el caso de la
vigilancia de la temperatura del agua y la composición del plancton marino como «predictor»
de riesgo de intoxicación por marea roja en mariscos bivalvos, en Guatemala; cambios climáti-
cos periódicos, como la «temporada anual de huracanes» en los países de la cuenca del Mar
Caribe en el continente americano, que permite a los asistentes de salud prepararse y actuar
para mitigar el impacto en salud de estos desastres naturales.
Como puede apreciarse, en la actualidad los sistemas de vigilancia son mucho más que
sistemas de notificación obligatoria de enfermedades. Esta complejidad de objetos de estudio
se traduce en una variedad de fuentes de información y mecanismos de recolección de la
misma, así como en la composición multidisciplinaria de los equipos a cargo de la vigilancia.

De los casos confirmados a la vigilancia por síndromes

El dilema de la sensibilidad y valor predictivo positivo del sistema de vigilancia

Los sistemas de vigilancia operan con las llamadas definiciones de «caso». Éstas son defini-
ciones operativas, adaptadas a las posibilidades de cada país y situación, que hacen posible
recopilar información en condiciones comparables, aun con diferentes fuentes de información
con distinta capacidad técnica. Por ejemplo, en algunas circunstancias puede establecerse que
un caso de malaria será toda persona con fiebre con más de 5 días de evolución que no tenga
erupción cutánea ni manifestaciones evidentes de infección respiratoria o digestiva. Las defini-
ciones epidemiológicas de «caso», en muchas situaciones, no son adecuadas para fines clíni-
cos, pero siempre son indispensables para la vigilancia y para el estudio de emergencias epi-
demiológicas. Estas definiciones pueden variar según las circunstancias (emergencia o no) y
según los recursos disponibles para la confirmación de casos por laboratorio.
Los desastres naturales producen el desplazamiento de grandes masas de población en
forma forzada y en poco tiempo, por lo cual se modifica considerablemente el mapa de ries-
gos de salud de las poblaciones afectadas. En algunos casos, cientos o miles de personas
son alojadas por períodos de tiempo variables en condiciones higiénicas muchas veces pre-
carias. Otros se dirigen a lugares no afectados por el desastre, aumentando considerable-
mente la densidad de población, sobrecargando los servicios básicos y aumentando los ries-
gos de epidemias. En estas condiciones, los sistemas de vigilancia son sometidos a fuertes
tensiones por la necesidad de detectar inmediatamente cualquier indicio de brote ante el
28 Vigilancia epidemiológica

cual se debe actuar con prontitud y fortaleza para evitar grandes epidemias de consecuen-
cias imprevisibles.
Los sistemas de vigilancia de los países frecuentemente afectados por desastres naturales,
por ejemplo en Centroamérica (terremotos) y países del Caribe (huracanes) han aprendido a
implantar rápidamente un sistema simplificado de registro e información basado en grandes
síndromes, los cuales pueden ser identificados por personal de diferente nivel de capacitación
(síndrome diarreico agudo, síndrome respiratorio agudo, dermatitis, síndrome febril eruptivo,
etc.). De esta manera, modificando las definiciones de «caso» que deben ser vigilados, aumen-
tan la posibilidad y la oportunidad (rapidez) de detectar y controlar rápidamente situaciones
de riesgo de epidemias en esas poblaciones aunque, como fácilmente puede apreciarse, en
muchos casos el sistema estará reaccionando ante «falsas alarmas».
En realidad lo que ocurre en este ejemplo es un incremento de la sensibilidad del sistema.
Es decir, una disminución de la probabilidad de que se dejen de detectar situaciones que
merecen intervención, aunque claramente se está disminuyendo el valor predictivo positivo.
Todos los sistemas de vigilancia se debaten permanentemente en este dilema. Si aumenta
la sensibilidad de sus definiciones de «caso» se les escaparán menos situaciones que merece-
rían intervenir con urgencia pero aumentará la posibilidad de intervenir ante situaciones «fal-
sas» o innecesarias. Si, por el contrario, se aumenta el valor predictivo positivo, estableciendo
definiciones de «caso» más precisas, se estará reduciendo la sensibilidad del sistema y aumen-
tando la posibilidad de que no se detecten casos o situaciones en las que se debía intervenir.
Por esta razón, muchos sistemas de vigilancia operan con varias definiciones de «caso»:
caso sospechoso, caso probable y caso confirmado organizadas en forma de cascada.
Un ejemplo de este tipo de sistema es la vigilancia de poliomielitis y la de sarampión en la
mayoría de los países de América Latina, tan efectivas, que han contribuido a que en la actua-
lidad la circulación de poliovirus salvaje haya sido interrumpida en todo el continente ameri-
cano, y el sarampión parece estar en un proceso similar. Un caso sospechoso de poliomielitis
es toda parálisis flácida aguda. Inmediatamente identificado uno de éstos, el sistema reacciona
con dos acciones: lo primero es realizar una amplia vacunación perifocal exhaustiva para ase-
gurarse de que se reduce considerablemente la probabilidad de que existan niños susceptibles
en la localidad; lo segundo es evaluar el caso con procedimientos de confirmación clínica y de
laboratorio. Si no se reúnen los criterios establecidos para la confirmación o descarte, el caso
queda como probable y la vigilancia epidemiológica por búsqueda activa de otros sospecho-
sos en las poblaciones expuestas se mantiene por un tiempo considerable. Si la investigación
llegara a confirmar el caso como polio, el sistema debe tratar de confirmar si se trata de un
poliovirus salvaje o vacunal.
Lo destacable es que la definición de sospechoso asegura una alta sensibilidad del sistema
y permite actuar rápidamente para acortar la posibilidad de diseminación del problema en la
comunidad, mientras que la investigación posterior sobre el caso para confirmarlo permitirá
aumentar el valor predictivo del sistema. Algo similar se hace con la vigilancia del sarampión
en los mismos países.
Otro ejemplo puede ser el diseño de la vigilancia de la enfermedad meningocócica en
algunos países33. Como es sabido, esta enfermedad, sobre todo en su forma meningococémi-
ca, tiene alta letalidad en pocas horas de evolución. La definición de sospechoso es toda per-
sona con cuadro febril y manifestaciones neurológicas o con manifestaciones hemorrágicas en
piel (equimosis). También se considera sospechoso a toda persona con cuadro febril agudo, si
ha tenido contacto con algún caso confirmado o probable. Ante la detección de un caso sos-
pechoso, el sistema de vigilancia reacciona de inmediato asegurando que el paciente recibe
tratamiento y se realiza la toma de muestras para confirmación. Una vez que el servicio local
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 29

de salud ha remitido el paciente y las muestras, toma las medidas de quimioprofilaxis de los
contactos íntimos del caso sospechoso en el ámbito domiciliario. El inmediato manejo clínico
de los casos sospechosos ha permitido disminuir considerablemente la letalidad de los casos.
La toma de muestras en el lugar más inmediato mejora la posibilidad de confirmación. Si no se
confirma la etiología, pero los especialistas clínicos consideran el caso compatible, éste queda
clasificado como probable. La inmediata intervención en el ámbito domiciliario por parte del
nivel primario de atención contribuye a disminuir la posibilidad de casos secundarios y a eli-
minar posibles portadores.
Este tipo de estrategias de vigilancia que combinan definiciones de sospechosos, proba-
bles y confirmados, permite asegurar un alto valor predictivo de los sistemas de vigilancia, sin
sacrificar la sensibilidad del mismo, en beneficio de las poblaciones potencialmente expuestas.

Los nuevos desafíos. La vigilancia por síndromes y problemas emergentes

Muchas de las características del mundo contemporáneo representan riesgos importantes


de salud para las poblaciones. El crecimiento de la población en muchos países pobres, el
deterioro ecológico, el desarrollo del transporte y las comunicaciones, la intensificación del
turismo y las migraciones, se traducen en un aumento del contacto entre poblaciones huma-
nas con diferentes ambientes ecológicos y condiciones de vida. La consecuencia ha sido la
internacionalización de los riesgos de enfermedades y problemas de salud, sobre todo infec-
ciosos.
Asimismo, desde el año 2001 ha crecido la preocupación internacional por los riesgos del
uso intencionado de productos biológicos para producir daños a la salud de los habitantes
civiles de algún país. Se ha hecho evidente la posibilidad de producir agentes biológicos alta-
mente peligrosos aun con recursos tecnológicos escasos. Las armas biológicas y químicas, tra-
dicionalmente limitadas en su uso a conflictos militares, han pasado a ser un motivo de preo-
cupación de los servicios de Salud Pública y de la población civil de muchos países.
Todos estos hechos representan grandes desafíos para los sistemas de vigilancia epidemio-
lógica de los países. El principal desafío es asegurar que cualquier situación como las señala-
das, que represente un riesgo «emergente» para la población, aun cuando no sea conocido
para el personal de salud, podrá ser detectada a tiempo y manejada adecuadamente, de tal
forma que él o los casos iniciales tengan mejores oportunidades de sobrevivir y la población
en general tenga mejores posibilidades de ser protegida.
La respuesta frente a este desafío ha sido la vigilancia por síndromes34. En esencia, es una
aplicación de lo que ya habíamos comentado de los sistemas de vigilancia que utilizan defini-
ciones de casos sospechosos, probables y confirmados, pero aplicada a los nuevos riesgos
que representan los problemas «emergentes» y «reemergentes». El sistema consiste en una com-
binación de un listado de síndromes (definiciones de casos sospechosos) suficientemente
amplio para asegurar una buena sensibilidad, con algoritmos operatorios a nivel clínico, epi-
demiológico y de laboratorio que permiten ir progresivamente descartando los diagnósticos
probables, hasta asegurar que el caso se confirma con alguna patología.
Por ejemplo, una persona con cuadro febril agudo y manifestaciones hemorrágicas en piel
es un caso sospechoso de enfermedad meningocócica, pero lo es también para dengue hemo-
rrágico, leptospirosis, y cualquiera de las enfermedades virales hemorrágicas más graves. Ante
esta situación, el sistema deberá reaccionar guiado por la epidemiología y la clínica para tratar
de confirmar un diagnóstico, comenzando con el más probable según la epidemiología del
lugar. El laboratorio estaría preparado para realizar una batería de pruebas correspondientes a
30 Vigilancia epidemiológica

síndrome febril agudo con manifestaciones hemorrágicas. Si descarta enfermedad meningocó-


cica, dengue y leptospirosis, entonces debe realizar una batería de pruebas de segunda línea
para patologías no comunes en el país o enviar las muestras biológicas a otro laboratorio de
referencia previamente establecido. Al mismo tiempo, el sistema de vigilancia reaccionaría
adoptando inicialmente las medidas de protección para la población indicada según el diag-
nóstico más probable, pero si inmediatamente es alertado sobre los resultados de laboratorio y
se abre la posibilidad de diagnóstico de un problema emergente, reaccionaría con medidas
más intensivas de protección hasta tanto se estableciese el diagnóstico confirmatorio o al
menos más probable.
Este concepto de que los sistemas de vigilancia y de laboratorio operen en forma coordi-
nada y con base en algoritmos fortalece mucho las posibilidades de detectar problemas «emer-
gentes», sea que hayan llegado en forma natural, accidental o intencionada, y contribuye a
reducir los riesgos de la población en general sin elevar demasiado los costes operativos del
sistema o el desperdicio de recursos. Obviamente, para operar de esta forma se requiere una
adecuada capacitación del personal, adecuado apoyo de laboratorio y adecuada coordinación
entre el sistema de vigilancia, los laboratorios y el personal clínico.

De la vigilancia de enfermedades a la vigilancia de Salud Pública

Si bien la vigilancia epidemiológica durante mucho tiempo se limitó a la vigilancia de


enfermedades, progresivamente, en la medida en que se fue ampliando el campo de los pro-
blemas objeto de la Salud Pública y fueron variando los perfiles epidemiológicos de las pobla-
ciones, fue incluyendo dentro de su campo de interés y de aportes problemas que no son
enfermedades (accidentes y violencia social, por ejemplo) y, en la medida que aumentaron los
conocimientos sobre las cadenas epidemiológicas y se aumentaron las posibilidades de pre-
vención primaria, fue incluyendo la monitorización de factores de riesgo, reservorios y fuentes
de enfermedades. Más recientemente se han ampliado los objetos de vigilancia para incluir
procesos relativos a los servicios de salud; por ejemplo la cobertura de servicios, el cumpli-
miento de normas técnicas, etcétera.
En la práctica, todo el campo de las intervenciones en Salud Pública ha pasado a ser obje-
to potencial de vigilancia, dependiendo de la prioridad asignada y los recursos tecnológicos y
financieros disponibles.

SOBRE LA VIGILANCIA EN DIFERENTES NIVELES DEL SISTEMA DE SALUD

Articulación entre diferentes niveles de decisión y vigilancia epidemiológica

Los sistemas de Salud Pública suelen estar organizados por niveles, y frecuentemente cada
nivel se corresponde con unidades de población y niveles de autoridad del Estado. Suele
haber un nivel nacional, niveles subnacionales (estados, provincias, departamentos o comuni-
dades autónomas), niveles municipales y niveles comunitarios más desagregados, hasta llegar
al nivel local. Cada nivel de decisión en Salud Pública necesita el apoyo de la vigilancia epide-
miológica.
Cada nivel del sistema de vigilancia tiene, por tanto, tres perspectivas de observación y
análisis: la correspondiente a la población de su nivel o territorio como conjunto (estructural),
la que corresponde a las subunidades desagregadas de la población que forma parte del con-
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 31

junto (analítico), y la perspectiva desde las unidades mayores de las cuales forma parte su
población (contextuales). El sistema de vigilancia tiene, así, la responsabilidad de sintetizar
estas tres perspectivas, complementarias pero diferentes, para apoyar los procesos de decisión
en su nivel correspondiente. Esta realidad plantea a los sistemas de vigilancia la necesidad de
articular información correspondiente a diferentes niveles.
En los últimos años se ha fortalecido el interés por las técnicas de análisis epidemiológicos
multinivel, que tratan de apreciar el efecto de variables de varios niveles sobre los fenómenos
en salud estudiados35.

Limitaciones y soluciones a la articulación entre diferentes niveles del sistema


de vigilancia

La solución más simple y tradicional ha sido el diseño de sistemas verticales que recolec-
tan información en unidades desagregadas, información que progresivamente se va integrando
a medida que se asciende en los niveles de decisión. Así, la información que maneja un nivel
es el agregado de la información recolectada por los niveles inferiores, conformándose un sis-
tema piramidal de base ancha y vértice superior.
En este tipo de diseños el número y tipo de información que recolectan los niveles locales
suele estar definido por las necesidades de los niveles superiores, y tiende a ser demasiado
abundante y demasiado inadecuado para las necesidades del nivel local. En estas situaciones,
la calidad de la información disponible en niveles superiores está limitada por la capacidad
técnica de los niveles locales, a pesar de disponer de mayores recursos y capacidades. Tiende
a predominar una división del trabajo en la cual los niveles locales y periféricos tienen la fun-
ción de recolectar las informaciones y los niveles superiores analizan e interpretan. Como con-
secuencia, las decisiones suelen ser tardías. En cambio, mientras mayor sea la capacidad de
procesar e interpretar información en los niveles locales, más oportunas y efectivas suelen ser
las respuestas para el control de los problemas.
Una de las ventajas de agregar la información en unidades mayores de población al ascen-
der en el sistema es que pueden detectarse problemas que son de baja frecuencia y, por lo
tanto, pueden pasar desapercibidos en pequeñas unidades. Pero, a medida que se va ascen-
diendo en la pirámide del sistema, se va perdiendo sensibilidad por incrementarse el tamaño
de las unidades de población. Problemas que pueden ser relevantes para una unidad pobla-
cional pequeña pasan a ser inadvertidos al agregarse la información en unidades de población
mucho mayores.
No hay solución satisfactoria si no se logra que todo nivel del sistema recolecte, procese e
interprete la información necesaria para las decisiones que corresponden a dicho nivel. Un
distrito de salud, por ejemplo, tendrá que disponer de información analítica, suministrada por
los niveles inferiores, para la cual la unidad de observación son dichas subunidades, digamos
los municipios que forman parte de dicho distrito. Tendrá que disponer de información estruc-
tural; por ejemplo, la cobertura del acueducto del distrito, servicios de salud, tasa de desem-
pleo y características económicas del distrito, etc., para la cual la unidad de observación es el
distrito como un todo, y su recolección necesariamente debe ser realizada por el mismo nivel.
Tendrá además que disponer de información contextual, digamos de nivel provincial, la cual
deberá suministrársela dicho nivel provincial.
Esto significa que entre niveles del sistema de vigilancia no sólo hay una diferencia cuanti-
tativa, sino también cualitativa. A cada nivel del sistema corresponden problemas, variables,
técnicas que responden a sus necesidades y posibilidades y pueden ser diferentes en otros
32 Vigilancia epidemiológica

niveles, y algunos fenómenos de salud sólo son evidentes cuando se analizan en niveles agre-
gados adecuados36.
Por ejemplo, en un sistema de vigilancia de tuberculosis, en un nivel local correspondien-
te a una población pequeña, puede interesar mucho más la monitorización de los factores que
dificultan el acceso de los pacientes al tratamiento directamente observado y supervisado, que
la tendencia de la incidencia anual, porque sus decisiones corresponden más a cómo lograr
una más efectiva aplicación de dichos tratamientos y porque la tasa seguramente será tan ines-
table, por los pequeños números, que no será de utilidad. El número de casos y las tasas res-
pectivas pueden ser poco relevantes para las decisiones en este nivel local. En ese nivel es
muy importante hacer adecuados estudios de casos, historias de vida, mapas de riesgo y otras
técnicas que aportan información más cualitativa. En cambio, para una unidad de población
mayor, de la cual forma parte nuestro nivel local, es posible que sea mucho mas interesante
monitorizar la frecuencia y distribución de los casos de acuerdo a variables de riesgo, por
ejemplo, en diferentes sectores sociales, diferentes sectores laborales o territorios. Para hacer-
lo, se necesitará el recuento de casos con los atributos de cada uno de ellos que permitan cla-
sificarlos según las variables de riesgo que se usarán en el análisis (condición social, laboral,
etc.), y se necesitará conocer las subpoblaciones que servirán de denominador para calcular
las tasas específicas correspondientes. Estas subpoblaciones podrían no corresponderse con
las unidades territorio-población de sus servicios locales y tendrán que ser construidas desde
la perspectiva de este nivel mayor. Por ejemplo, los trabajadores de la construcción o los emi-
grantes integrados en el mercado laboral podrían ser una pequeña parte de la población asig-
nada a cada servicio local. En este supuesto, sólo una reagrupación de los casos desde un
nivel mayor permitiría visualizar el comportamiento de la tuberculosis en este grupo, con res-
pecto a los otros grupos laborales de la población.
En el ejemplo anterior, para que tanto los niveles locales como los más agregados dispon-
gan de la información que necesitan para sus decisiones, el nivel local tendrá que recopilar los
casos de tuberculosis incluyendo los atributos que son requeridos para un nivel de análisis
superior (en nuestro ejemplo, nacionalidad o procedencia, lugar de trabajo u oficio, etc.), aun-
que tal vez no sean muy útiles para el nivel local, pero sí para los niveles superiores; y tendrá
que producir la información cualitativa más necesaria para que sus propias decisiones permi-
tan lograr que los casos cumplan adecuadamente el tratamiento supervisado. Los niveles supe-
riores, por su parte, tendrán que agregar la información que les envían los niveles locales
sobre los casos y reorganizarlas según las variables de ocupación laboral, y tendrán que pro-
ducir la información sobre las poblaciones en diferentes grupos laborales. Las conclusiones
que obtenga el nivel superior de este análisis, por ejemplo, que la tuberculosis está aumentan-
do en los trabajadores de la construcción, servirán a este nivel superior para reevaluar estrate-
gias de prevención, asignación de recursos, etc., y servirán a los niveles locales para orientarse
mejor en cuanto a búsqueda y captación de nuevos casos entre las subpoblaciones considera-
das de mayor riesgo.

LA VIGILANCIA COMO CONSTRUCCIÓN COLECTIVA Y COMO ARTE

Complejidad y sencillez de la vigilancia

La vigilancia epidemiológica en la Salud Pública involucra procesos de relativa compleji-


dad conceptual, aunque operativamente sencillos. La efectividad de los sistemas depende
mucho de la capacidad de combinar estas dos características. La complejidad conceptual
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 33

deviene de la complejidad de procesos involucrados en la determinación y condicionamiento


del comportamiento epidemiológico de los problemas prioritarios de Salud Pública. Sólo una
adecuada conceptualización hace posible definir las dimensiones y variables de observación
que han de ser monitorizadas, y conocer al mismo tiempo la forma de articular información de
diferente índole, fuentes, frecuencia y unidades de observación, para obtener del conjunto
una apreciación fiable del comportamiento de los problemas bajo vigilancia.
Al mismo tiempo, la vigilancia es un proceso complejo porque involucra conocimientos,
métodos y técnicas de diferentes disciplinas: ciencias sociales, epidemiología, microbiología,
ciencias ambientales y muchas otras, y por su compleja articulación con los procesos de deci-
sión a diferentes niveles del sistema de la Salud Pública.
No obstante, la experiencia acumulada ha desarrollado estrategias que permiten, en la
práctica, operar con mecanismos relativamente sencillos y repetitivos, y adecuarlos a las posi-
bilidades y necesidades de niveles de decisión con variados medios y recursos técnicos. Pero
tras esta sencillez operativa está la difícil y compleja labor de interpretar las informaciones y
asegurar que las mismas son utilizadas en los procesos de decisión. Una de las soluciones a
este dilema han sido las llamadas «salas de situación».

Las salas de situación en la vigilancia epidemiológica

El concepto ha sido desarrollado inicialmente para uso militar. Una sala de situación es un
espacio (real o virtual) de encuentro de tomadores de decisiones y de especialistas en «vigilar»
los problemas bajo estudio. En este espacio se hace presente toda la información analizada e
interpretada, en forma que pueda ser fácilmente comprendida y utilizada por los tomadores
de decisiones. El propósito básico es tomar decisiones informadas a todos los niveles. Una
sala de situación no es, por lo tanto, sólo el ámbito donde el sistema de vigilancia recopila,
valida, procesa y analiza informaciones, es un espacio privilegiado donde se construye y se
enriquecen las interpretaciones con la apreciación de otras perspectivas y en el cual se cumple
la función de sustentar los procesos de decisión.
Las salas de situación han demostrado también ser de gran utilidad en condiciones de desas-
tres naturales o provocados por el ser humano. Ejemplos de esto fueron la aplicación de esta
técnica en Perú durante la epidemia de cólera en los años noventa y en el caso de los catastrófi-
cos deslaves ocurridos en las costas centrales de Venezuela en el año 1999.
Las salas de situación han sido desarrolladas como ejercicio permanente en Nicaragua,
tanto en el ámbito central como en las Regiones de Salud (llamadas SILAIS en este país) desde
comienzos de los años ochenta, y se han realizado esfuerzos similares en Guatemala a partir
de finales de los años noventa. Esta larga experiencia ha permitido mostrar su utilidad y tam-
bién sus limitaciones. Su principal ventaja es la de fortalecer la cultura de análisis e interpreta-
ción de informaciones para la toma de decisiones sustentadas y en tiempo útil. Su principal
limitación parecería ser la tendencia a la burocratización y, en consecuencia, a la sustitución
de los esfuerzos creativos por procedimientos rutinarios y rituales, con lo cual se pierde pro-
gresivamente su valor y atractivo para los tomadores de decisiones.

La vigilancia como construcción colectiva y como proceso creativo

La vigilancia epidemiológica es un proceso de construcción colectiva que involucra los


conocimientos, métodos y técnicas de muchas disciplinas. Un buen sistema de vigilancia resul-
34 Vigilancia epidemiológica

ta esencial para una buena práctica de la Salud Pública. Los dos principales propósitos de la
vigilancia, la detección oportuna de situaciones de riesgo para la salud de las poblaciones y
la monitorización de los cambios en el comportamiento de los problemas colectivos de salud,
como evaluación del impacto de las intervenciones, se entrelazan con los fundamentos mis-
mos de la Salud Pública como función del Estado.
En la actualidad se dispone de una larga experiencia y de un amplio arsenal de conoci-
mientos, metodologías y técnicas para el desarrollo y la gestión de sistemas de vigilancia epi-
demiológica adecuados para sustentar una práctica de la Salud Pública efectiva en las más
disímiles circunstancias de perfiles de salud y recursos técnicos y financieros; sin embargo, el
más importante atributo de todo el sistema de vigilancia dependerá grandemente de su capaci-
dad cientificotécnica, de su sentido de compromiso con la misión, y de su actitud de acometer
con creatividad y firme voluntad los desafíos que cada día le plantean sus funciones y respon-
sabilidades.

BIBLIOGRAFÍA

1 Committee for the Study of the Future of Public Health. Institute of Medicine: The Future of Public
Health. Washington, DC, National Academy Press, 1998.
2 Terris M: The Society for Epidemiologic Research (SER) and the future of epidemiology. Am J Epi-

demiol 1992; 136:909-915.


3 Morris JN: Uses of Epidemiology. Edimburgh ES. Churchill Livingstone, 1957. Versión en español:

Aplicaciones de la Epidemiología. Barcelona (España), Salvat Editores S.A.,1985.


4 Organización Panamericana de la Salud: Usos y Perspectivas de la Epidemiología. Washington, DC,

Pub. OPS-OMS, 1984.


5 Langmuir AG: Surveillance of Communicable Diseases of National Importance. N Engl J Med 1963;

266(4):182-192.
6 Langmuir AG: Founder of Modern Concepts of Surveillance. Int J Epidemiol 1976; 5:13-18.
7 Last J: A Dictionary of Epidemiology. 3rd ed. New York. Oxford University Press, 1995.
8 Chin J: Surveillance Report of Communicable Diseases. En: Control of Communicable Diseases

Manual. 17th ed. Washington DC. American Public Health Association, 2000.
9 Center for Diseases Control: Principles of Epidemiology. 2 nd ed. Atlanta GA, US Department of

Health and Human Services, 1992.


10 Last J: Op. cit.
11 Last J: Op. cit.
12 Fossaert H, Llopis A, Tigre C: Sistemas de Vigilancia Epidemiológica. Boletín Oficial Sanitario Pan-

americano, 1974; 1:515-528.


13 Martínez Navarro M: Vigilancia Epidemiológica. Entre la consolidación y la crisis. En: Vigilancia

Epidemiológica ¿Hacia qué modelo vamos? Madrid, Centro Nacional de Epidemiología (ed.), 1991.
14 Center for Diseases Control: Principles of Epidemiology. 2nd ed. Atlanta GA, US Department of

Health and Human Services, 1992.


15 Thacker S, Stroup D: Public Health Surveillance. En: Applied Epidemiology. Brownson R, Petitti D

(eds.). New York, Oxford University Press, 1992.


16 Last J: Op. cit.
17
Last J: Op. cit.
18
Last J: Op. cit.
19 Cuzick J, Elliot P: Small-area Studies: pourpose and methods. En: Geographical and Environmen-

tal Epidemiology: Methods for Small-Areas Studies. Elliot P, Cuzick J, English D et al. New York, Oxford
University Press, 1992.
20 Brownson R: Outbreack and Cluster Investigations. En: Applied Epidemiology. Brownson R, Petitti

D. New York, Oxford University Press, 1998.


La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 35

21
Oleske D: Epidemiology and Delivery of Health Care Services. New York, Plenum Press, 1995.
22
Banta D: Aplicaciones de la Epidemiología en la evaluación de la tecnología médica. En: Usos y
perspectivas de la Epidemiología. Washington DC. Organización Panamericana de la Salud, 1984.
23
Thacker S: Surveillance. En: Field Epidemiology. Gregg M (ed.). New York, Oxford University
Press, 1996.
24
World Health Organization: Workshop on communicable diseases monitoring. Nov 19-21, 1985.
Roma, WHO Collaborating Center for Health and Disease Surveillance, 1987.
25
Raska T: National and International Surveillance of Communicable Diseases. WHO Chronicle 1996;
20:315-321.
26
Valleron AJ, Bouvert E, Garnerin P, et al.: A computed network for the surveillance of communica-
ble diseases. The French Experiment. Am J Public Health 1986; 76:289-292.
27
World Health Organization: Epidemiological Surveillance. Development of an International Senti-
nel Network of General Practitioners (Eurosentinel). Weekly Epidemiological Record 1990; 41:313-314.
28
UNAIDS/World Heslth Organization: Guidelines for sexually transmitted diseases surveillance.
Genève, 1998.
29
Braverman P: Monitoring Equito in Health: A Policy-Oriented Approach. Geneve. World Health
Organization, 2000.
30
Castellanos PL: National Surveillance Systems of Health Situation According to Living Conditions.
Washington DC, Panamerican Health Organization, 1991.
31 SESPAS: Movilización Nacional para la Reducción de la Mortalidad Infantil y Materna 1997-2000.

Santo Domingo (República Dominicana). Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social, 1997.
32 Iglesias J: Comunicación personal en proceso de publicación.
33 SESPAS: Normas Nacionales para la Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles.

Santo Domingo (República Dominicana). Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social. Serie
Normas Nacionales n.º 11, 1998.
34 Organización Mundial de la Salud: Normas de Vigilancia Epidemiológica Recomendadas por la

OMS. Documento WHO/EMG/DIS/97.1. Genève, OMS, 1997.


35 Diez-Roux A: Bringing Context Back into Epidemiology: Variables and Falacies in Multilevel Analy-

sis. Am J Public Health 1998; 88:216-222.


36 Ge CG: A Multilevel Analysis of the Relationship Between Institutional and Individual Racial Discri-

mination and Health Status. Am J Public Health 2002; 92(4):615-623.


CAPÍTULO 3
Sistemas de Información Sanitaria (SIS)
Gustavo Bergonzoli

INTRODUCCIÓN

Para identificar las características que debe tener un sistema de información sanitaria (SIS)
es conveniente conocer con anterioridad el contexto en el cual operará dicho sistema, ya que
no es igual la estructura y función de un sistema dentro de un sector salud, e incluso de un
país, políticamente centralizado, abarcador y dependiente de recursos humanos super especia-
lizados, comparado con otro cuyo marco se ha descentralizado, selectivo y flexible en el senti-
do de aceptar la diversidad en la formación, capacidad y competencias de los recursos huma-
nos que lo operarán en diferentes niveles de gestión.
El punto crucial de todo sistema de información es convertirse en un instrumento para la
acción, es decir, un soporte para el proceso de tomar decisiones informadas. Para lograr esto
es necesario tener la información disponible a tiempo y en un formato amigable, pero también
es indispensable contar, además, con gerentes que dispongan de las habilidades suficientes
para entender y usar correctamente la información presentada.
La calidad ha sido una preocupación permanente en los servicios de salud en la historia
de la Medicina, en general, y de la atención de salud, en particular.
Cualquier organización comprometida efectivamente con la calidad de los productos de
sus servicios debe abrir espacios de participación eficaz para todos sus trabajadores en dos
áreas indisolubles: las rutinarias y aquellas que representan un desafío para el cambio,
mediante el mejoramiento continuo de sus procesos. Si la principal preocupación de los
gerentes del sector salud es mejorar la práctica de la salud pública y, en consecuencia, tener
mejores indicadores del nivel de salud y bienestar, la gestión de resultados y la garantía de
la calidad en los servicios sanitarios debería ser la meta de todos los funcionarios de la orga-
nización y no sólo del gerente. El logro de estas metas pasa por el mejoramiento continuo
de los sistemas de información sanitaria como apoyo a la gestión.

37
38 Vigilancia epidemiológica

LA GESTIÓN DE LA CALIDAD Y LOS SIS

La garantía de calidad ha sido definida como «... una actividad formalmente organizada
cuya función es obtener información respecto al desempeño de los procesos, la interpretación
de dicha información, el traspaso de los hallazgos a los responsables de tomar las decisiones
apropiadas, y, cuando la acción es tomada, verificar sus resultados.»1
Como se puede observar, la garantía de calidad es un eje estratégico en el desarrollo de la
prestación de los servicios de salud y conviene destacar en este punto que, para el proceso
estratégico de la gestión de calidad sea posible, un prerrequisito indispensable es la existencia
de un Sistema de Información Sanitaria (SIS), lo cual, a su vez, convierte al SIS en otro proce-
so estratégico para la gestión de los servicios.
Es paradójico ver que, a pesar de tener la connotación de estratégico y de saber que la
información de calidad tiene un coste, muy pocos países e instituciones son proclives a inver-
tir en el desarrollo de los SIS. La gestión de la calidad debe ser un proceso facilitador para
desencadenar cambios profundos en la organización con el menor trauma posible. La perspec-
tiva fundamental tanto de la calidad total como de la mejora continua de la calidad es promo-
ver la calidad como preocupación central de todos los trabajadores de la institución.
En otras palabras, la gestión de la calidad propone una serie de pasos sistemáticos para
romper el paradigma predominante y considerado ya obsoleto. Recordemos que los paradig-
mas no son más que un conjunto de reglas, estándares y relaciones que orientan el pensa-
miento, la acción y el comportamiento de un campo dado de la ciencia o de la práctica2.
La gestión de la calidad en los servicios sanitarios pasa por el reconocimiento de saber
como manejarse en la complejidad que caracteriza al sector. Por otro lado, creer en la calidad co-
mo una panacea para todo es un riesgo muy serio, ya que esta propuesta no tiene la respuesta
para todos los problemas encontrados.

MARCO CONCEPTUAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS DE UN SISTEMA


DE INFORMACIÓN SANITARIA

El creciente énfasis de cambio de paradigma desde la respuesta a problemas clínicos indi-


viduales hacia el manejo de riesgos en el ámbito de las poblaciones parece ser, en el futuro
cercano, inevitable para la definición de la estructura y funcionamiento de los servicios de
salud y, en consecuencia, de los sistemas de información sanitarios en la posmodernidad.
Desde la época de los griegos sabemos que Asclepios era el dios de la salud y éste tenía
dos hijas: Panakeia e Hygeia, la primera era la diosa de la curación, versada en las artes de
recetar medicamentos a los enfermos basándose en plantas; Hygeia, en cambio, era la diosa
encargada de mantener el estado natural de las cosas, es decir, la salud; actualmente rendimos
culto a su presencia utilizando la palabra higiene.
En el mundo actual, globalizado y tecnocrático, estos dos puntos de vista están más
enfrentados que nunca. Independientemente del punto de referencia que tengamos para defi-
nir el estado de salud de una persona o comunidad, es evidente que está determinada por
muchos más factores que los estrictamente referidos a los servicios a los enfermos3.
Es claro que un concepto o definición de salud que sirva de referencia para la organiza-
ción de los servicios sanitarios tiene una importancia capital en la posterior organización y
función del SIS, así, si la definición hace énfasis en los servicios curativos, la captura, procesa-
mientos, análisis y usuarios serán diferentes comparados con una estructura que obedezca a
una definición que busque un equilibrio entre los servicios curativos y preventivos de la enfer-
Sistemas de Información Sanitaria (SIS) 39

medad y los promocionales de la salud. En este último caso, la base de datos capturados, pro-
cesados, analizados y divulgados será muchísimo más amplia.
Existe una gran variedad de propuestas conceptuales para tener en cuenta en la definición
del marco de referencia para el diseño del SIS: Lalonde4, Dever5, Evans, Barer y Marmor6, Ber-
gonzoli y Victoria7. Una necesidad imperiosa, a nuestro juicio, es que el marco conceptual
escogido permita superar el tradicional reduccionismo de considerar en el ámbito de la salud
como resultado exclusivo de la acción de los servicios de salud institucionalizados. No quere-
mos, con esta posición, negar la importancia que tienen las intervenciones directas de los ser-
vicios en algunos eventos, tales como la reducción de la muerte prematura, y en su acción
sobre algunas causas de morbilidad evitables, pero siempre en el contexto de que salud es un
enunciado que trasciende los límites de los servicios institucionales.
Para responder mejor a las necesidades de la población es necesario desarrollar un marco
conceptual coherente y comprehensivo que, a su vez, oriente la información sanitaria requeri-
da; esto significa identificar, recolectar nuevos datos para llenar lagunas existentes y, también,
poder prescindir de aquéllos redundantes o superfluos, permitiendo que el SIS recolecte datos
e información sobre todos aquellos factores que la modifican, sea favorable o no8, 9. Se ha
dicho que el SIS actual captura datos y provee información relacionada más con los recursos
utilizados en la asistencia que con los resultados o beneficios alcanzados en el ámbito de la
salud y esto representa sólo una visión muy limitada, a veces sesgada por la estructura de la
oferta, de toda la situación10, 11.
Se puede corregir, sin temor alguno, que los determinantes de la estructura y función del
SIS son muchísimos y de variada naturaleza, unos dentro del sector salud mismo y otros fuera
de él. Así cuando la decisión para el diseño de un SIS está en manos de personas pertenecien-
tes a un grupo de profesionales de una determinada institución, léase hospital, seguramente el
diseño estará muy orientado, sesgado a satisfacer, prioritariamente los intereses representados
por dichos grupos.
Se requiere de un ente lector que conduzca al diseño u operación del SIS de manera que
se ajuste a un marco conceptual más amplio y comprehensivo, ya que el SIS no tiene existen-
cia propia, no es un fin en sí mismo, sino que depende de condicionamientos más globales
dentro y fuera del sector salud, por ejemplo, si el modelo de atención de salud, y no sólo en
enfermedad, tiene como referencia la integridad, la universalidad, la equidad, etc., entonces, el
SIS tendrá unas características que le permitan adecuarse a ese mandato.
Un buen punto de partida para la definición de las características de un sistema de infor-
mación sanitaria es contar con políticas públicas en salud formuladas, con unas prioridades
establecidas y unos compromisos de gestión; pero son estas precondiciones precisamente las
que generan cierto grado de complejidad en su diseño. Esto es así debido a que para la for-
mulación de la política sanitaria, el establecimiento de las prioridades y los compromisos de
gestión, se requiere una gran cantidad de datos, cuya transformación mediante un procesa-
miento inteligente produzca información y conocimiento suficiente sobre la situación de salud
en el ámbito nacional y subnacional. En el desarrollo de un proceso de formulación de políti-
ca en salud pública, como la mencionada, se debe tener cuidado, pues una política sanitaria
formulada con base, exclusivamente, en los datos obtenidos en las unidades sanitarias tende-
ría a centrar su atención en la enfermedad más que en la salud. ¿Cómo convertir este aparente
círculo vicioso en uno virtuoso?
La respuesta representa un tremendo desafío para los diseñadores de sistemas de informa-
ción, en las instituciones de salud en particular, y para el sector salud en general. Si partimos
de que existe una política sanitaria formulada, la cual usualmente está en el marco del plan de
gobierno de turno y que debido a la escasez de recursos para atender todas las necesidades
40 Vigilancia epidemiológica

de la población, se establecen unas prioridades y unos compromisos de gestión –metas de


reducción o aumento– para modificar favorablemente aquellos eventos considerados como
amenazas para la salud pública, entonces el sistema de información sanitario (SIS) deberá ser
descentralizado, flexible y selectivo. Se entiende por selectivo, un sistema que capturará, pro-
cesará, analizará y difundirá datos e información pertinente para el seguimiento y evaluación
de la política sanitaria, las prioridades y compromisos en salud y ninguna otra cosa; por flexi-
ble se entiende que el sistema es dinámico en el sentido de permitir los ajustes que demanda
el cambiante mundo externo, es decir, que se ajuste a las nuevas demandas que se originen a
partir de los procesos sociales y de desarrollo y, finalmente, por descentralizado se entiende
que el sistema se interesará especialmente por las necesidades de su entorno inmediato, según
los diferentes niveles de atención, donde la exigencia de intervenciones coste/efectivas es un
imperioso ético de cara a contribuir al cierre de las brechas para el mejoramiento continuo de
las condiciones de salud y de vida de la población. Esta situación exige una reorientación en
el desempeño del SIS, para que esté más orientado hacia los resultados y menos hacia los
insumos de los procesos. La recolección de los datos e información debería estar orientada
por los resultados alcanzados, en términos del mejoramiento de las condiciones de salud y
calidad de vida de las personas, familias y comunidades.
Basado en los principios de descentralización, flexibilidad y selectividad, el SIS deberá
atender las demandas de los procesos que se establezcan, y no, como se ha propuesto siem-
pre, atender a las necesidades del usuario. Esta sutil diferencia hace que las modificaciones a
los sistemas de información estén orientadas por los cambios en el entorno y no por los
«caprichos» del gerente de turno. Este nuevo paradigma en la orientación del diseño de los SIS
exige que los equipos técnicos, gerentes, profesionales, técnicos y auxiliares se sienten a pen-
sar en los procesos que quieren conducir y definan los datos e información que hagan posible
su gestión. La consulta amplia y la búsqueda de consenso permitirán el desarrollo del plan
estratégico para la ampliación de las modificaciones pertinentes al SIS actual. Ésta es una pre-
condición que, usualmente, no se tiene en cuenta durante el proceso de diseño o reestructura-
ción de un SIS.
Sin embargo, conviene anotar que la experiencia señala que al hacer el ejercicio de con-
sulta casi siempre resulta que los gerentes no suelen responder con seguridad sobre sus nece-
sidades de datos, razón por la cual recomendamos, antes de hacer el inventario de necesida-
des, realizar una definición sobre los procesos que se quieren gestionar.
Visto así, el SIS no debería ser considerado nunca como un medio en sí mismo, sino como
un medio de apoyo a la gestión, pero para que esta visión sea posible es necesario tener clari-
dad sobre qué es lo que se desea gerenciar o conducir para poder apoyar.
El modelo conceptual (Fig 3.1) intenta representar un proceso en donde, a la manera de
una espiral, cada componente modifica a los otros y, a su vez, recibe la influencia de ellos.
Estos componentes o mementos diferentes en la dinámica social, ya sea en el ámbito nacional
o subnacional, reflejan la interacción compleja entre el ambiente externo o contorno, la situa-
ción sanitaria, y el ambiente interno o entorno sectorial o institucional. Conviene agregar que
este proceso dista mucho de ser lineal, es más bien un proceso social dialéctico inmerso en un
contexto histórico que determinará los resultados, pues así como hay sociedades proclives a
producir bienestar también existen aquellas propensas a producir lo contrario.
El componente del análisis de la situación sanitaria, debería ser un momento establecido
con amplia participación de los diferentes actores de la sociedad civil, es el momento de la
representación de las necesidades sociales y de desarrollo en un determinado espacio-pobla-
ción. Visto así, el SIS debe responder no solamente a las necesidades y demandas instituciona-
les o incluso sectoriales, sino a las necesidades de los actores de la sociedad civil en su con-
Sistemas de Información Sanitaria (SIS) 41

Política, prioridades
estrategias y compromisos

¿Cómo ¿Qué debe


hacerlo? hacerse?

Sistema
Planes y programación de información Situación
/normativas sanitaria sanitaria
-SIS-

¿Qué se está ¿Cómo se está


haciendo? modificando?

Supervisión, seguimiento
y evaluación

Figura 3.1. Modelo conceptual para el diseño del SIS.

junto; de manera que contenga no sólo información sobre daños a la salud y sus factores de
riesgo, tanto agresores como protectores, sino también información y datos sobre las condicio-
nes de vida de la población y sobre el estado actual de la garantía de salud como un derecho
humano.
Este nuevo paradigma determina un modelo de SIS diferente al tradicional, en el que, por
ejemplo, además de la información cuantitativa tradicional se refiere dar ingreso a la informa-
ción cualitativa, junto con datos e información referida a otros sectores de gobierno y de la
sociedad civil, para que las salidas del SIS permitan el control y evaluación de la articulación
entre la salud y el desarrollo social, aspecto aún no manejado con mucha capacidad por los
funcionarios de los servicios de salud.

EQUIDAD EN EL SIS

Equidad es un valor sociopolítico que toda persona o comunidad espera le sea brindado
durante determinado episodio que amenace su salud, independientemente de su capacidad de
pago.
En el concepto de equidad subyace el criterio de justicia social y es, precisamente, el tema
tratado en los instrumentos de protección de los derechos humanos, tales como la Declaración
Universal de los Derechos Humanos –DUDH–, la cual establece en su artículo 2, numeral 1:
«Toda persona tiene los derechos y libertades proclamadas en esta Declaración, sin distinción
alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, ori-
gen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición» y en el artí-
culo 25, sostiene: «todos tienen derecho a un nivel de vida adecuado para su salud y bienestar
propio y de su familia, incluyendo alimentación, ropa, vivienda y atención médica, además de
los servicios sociales necesarios y el derecho a la seguridad en caso de desempleo, enfermedad,
discapacidad, viudez, vejez u otra escasez de su vida a circunstancias fuera de su control»
42 Vigilancia epidemiológica

iguales principios filosóficos se encuentran consignados en la Declaración Americana de los


Derechos y Deberes del Hombre.
Algunos autores han defendido la búsqueda de la equidad sugiriendo que los escasos
recursos del sector salud deberían aplicarse en aquellas actividades que sean capaces de gene-
rar el mayor rendimiento en salud y bienestar de las poblaciones. Más concretamente, la equi-
dad propone que los fondos públicos, en lo que se refiere a salud, deben ser invertidos prefe-
rencialmente en aquellos servicios de salud que cumplan los siguientes criterios: que sean
coste/efectivos en generar grandes ganancias en el ámbito de la salud en el marco de la esca-
sez de recursos económicos y que generen beneficios que vayan más allá de los individuos
que utilizan los servicios.
La principal preocupación del equipo de salud debe ser la identificación, medición y
reducción de las brechas o desigualdades injustas y evitables en salud que creen obstáculos
para el desarrollo humano sostenible con equidad.
La primera tarea a realizar, para hacer operacional el concepto de equidad, es la recolec-
ción de datos que puedan ser transformados en información útil para caracterizar las desigual-
dades en el interior del país. Para ello, es indispensable disponer de un sistema de informa-
ción que permita, mediante procesamientos sencillos, identificar las brechas y estimar su
magnitud. La estratificación de las poblaciones dentro del país permitirá la identificación más
cierta de grupos de mayor exclusión social, económica, étnica, de género, etc., para definir las
intervenciones más apropiadas, según la realidad cultural local, que permitan actuar sobre
aquellos determinantes del estado de salud susceptibles de ser modificados, en un plazo razo-
nable para la gente que más los sufre.
Este nuevo paradigma está produciendo una revolución permitiendo la comparación de
algunas ideas conocidas, pero aún no entendidas perfectamente, tales como que los servicios
de salud son menos importantes en la situación de salud, individual y colectiva, comparados
con otros factores externos al sector salud, tales como educación, ocupación, ingreso, clase
social, etc. Estos conocimientos están produciendo una revolución en el concepto de salud.
Existen muchas y variadas formas de cuantificar las inequidades, el rango de metodolo-
gías, técnicas e indicadores es realmente inagotable, por lo que recomendamos utilizar, eclécti-
camente, aquellos que sirvan para resolver, en un determinado momento, la necesidad de
medición, subrayando que todo proceso de medición exige atención a la precisión y a la vali-
dez de la misma12.
Se han propuesto los llamados indicadores de efecto, tales como la razón de la tasa de
mortalidad (Mortality Ratio) entre países con alto y bajo producto interior bruto (ajustado por
el poder de compra) o la expectativa de vida entre los pobladores de diversos países agrupa-
dos por el producto interior bruto. Otro es el de riesgo atribuible poblacional (absoluto o rela-
tivo). Este procedimiento epidemiológico ha sido utilizado para estimar la reducción propor-
cional de la tasa de morbilidad o mortalidad general que podría ocurrir si todos los países
tuvieran la misma tasa de un país de alto nivel socioeconómico. También ha sido utilizado el
porcentaje del riesgo atribuible (PAR%) de la población para calcular la tasa de mortalidad por
infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años, teniendo como patrón de refe-
rencia la tasa de un país desarrollado; de esta manera se estima el porcentaje de muertes que
podrían ser evitadas, si se tuviera la misma tasa del país industrializado. De igual manera se
utilizan los análisis de regresión y las líneas de regresión como el «índice de regresión de
inequidad» (slope index of inequality) y el «índice relativo de inequidad» (relative index of
inequality). Estos indicadores consideran tanto la situación socioeconómica de los grupos
como el porcentaje y tamaño de la población, siendo los grupos de población agrupados de
acuerdo a las condiciones socioeconómicas. El coeficiente de Gini es otro indicador que,
Sistemas de Información Sanitaria (SIS) 43

usado para medir las inequidades en el campo económico, es ahora aplicado al área de salud.
Mackenbach y Kunst han propuesto un menú de 12 indicadores resumen para cuantificar,
monitorizar y evaluar las inequidades.
Todas estas medidas serán útiles para la caracterización de las inequidades en tanto se
apliquen cuando estén recomendadas. Es necesario recordar que no existe un indicador per-
fecto, por lo tanto, es la combinación de ellos lo que nos ayudará a resolver los problemas de
medición. Por ello es importante conocer algunas de las fortalezas y debilidades de cada uno
de los indicadores o técnicas utilizadas en la medición de inequidades. El uso de métodos
multivariados para apoyarse en los coeficientes de regresión –betas– es útil siempre y cuando
se tenga en cuenta que en el campo de la salud pública algunos principios estadísticos no fun-
cionan tal como se han expuesto tradicionalmente, por ejemplo la colinealidad o multicolinea-
lidad, que es un evento indeseable en la investigación en salud es, por el contrario, muy dese-
able cuando se trata de intervenir sobre inequidades, pues aquí la lógica funciona de otra
manera, en el sentido de que variables íntimamente correlacionadas permiten intuir que la
intervención sobre una o algunas de ellas harán que el impacto sea mayor por afectar a otras,
aunque no hayan sido tenidas en cuenta13. Otra característica a considerar cuando se utilicen
estas técnicas e indicadores es la calidad y cobertura de los datos bases para los cálculos; nin-
guna técnica estadística por muy sofisticada que sea podrá corregir defectos de calidad y
cobertura de los mismos.

SITUACIÓN ACTUAL DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN INSTITUCIONALES

Muchos de los sistemas de información sanitaria han surgido a partir de necesidades muy
particulares, muchas veces como consecuencia de presiones de agencias internacionales inte-
resadas en una determinada enfermedad sin la articulación suficiente con el resto del queha-
cer del sistema de información nacional. También es cierto que la necesidad de poner bajo
control un grupo de enfermedades infecto-contagiosas hizo que los sistemas de recolección de
datos, y posterior vigilancia epidemiológica, facilitara el desarrollo de este tipo de sistema de
registro igualmente desvinculado de la globalidad del sistema nacional.
Esta situación, junto con otras exigencias, ha llevado a que los sistemas nacionales de
información sanitaria se puedan, con contadas excepciones, caracterizar así14, 15:

• Múltiples sistemas de recolección de datos e información, pues difícilmente podría


denominárseles sistemas de información, ya que no cumplen algunos requisitos básicos
muy pobremente coordinados entre sí.
• Buena parte de los datos e información recolectada es, la mayoría de las veces, irrele-
vante, pues no contribuye a incrementar el conocimiento de los gerentes para poder
tomar decisiones más informadas.
• El «sistema de información» es más un proceso de recolección y envío de datos, sin pro-
cesamiento tipificado en ninguno de los niveles administrativos del sistema y, en conse-
cuencia, los datos tienden a ser almacenados durante cierto tiempo, lo que hace que
pierdan vigencia (oportunidad) rápidamente, cuando no que desaparezcan físicamente.
Tampoco cuentan con un módulo que garantice la calidad y cobertura de los datos e
información recolectados.
• Poco análisis, interpretación y contextualización de los datos e información recolectados;
en consecuencia, su aplicación a la gestión es muy limitada. Esta situación tiene mucho
que ver con la pobre capacidad y el escaso desarrollo de competencia de los recursos
44 Vigilancia epidemiológica

humanos encargados de procesar estos datos, capítulo en el que las instituciones de


salud no son proclives a invertir, a sabiendas de que la información de calidad tiene un
coste económico importante. Por lo tanto no existe una estrategia sistemática, hacia los
niveles productores de datos, que les permita utilizar la información en forma de nuevos
conocimientos para tomar decisiones informadas.
• La «explosión de la informática» como herramienta útil para el proceso de volúmenes
importantes de datos de disímil naturaleza, en vez de facilitar el trabajo, en algunos
casos lo ha agravado, pues existe la tendencia a pensar que los problemas conceptuales,
de organización y operacionales de los sistemas de información se pueden corregir
incorporando más tecnología acríticamente, sin un marco conceptual que le dé sustento.

COMPONENTES BÁSICOS PARA EL DISEÑO DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN


SANITARIA

Es evidente que las características y funcionamiento de un SIS dependen, en gran medida,


de las condiciones del contexto en que va a operar; sin embargo, existen algunos principios
fundamentales a tener en cuenta para su desarrollo:

• A partir del concepto y modelo de atención en salud, y no sólo de enfermedad, definir


el marco conceptual –epidemiológico– que servirá de referencia para el desarrollo del
SIS. Esta etapa persigue evitar el desarrollo de sistemas en paralelo o descoordinados
que duplican las actividades e incrementan los costes.
• Utilizando como referencia las políticas, prioridades y compromisos de gestión en salud,
definir un marco metodológico y, a partir de éste, crear una base de datos básicos o
mínimos que sirva de soporte para el seguimiento y evaluación de dichas políticas, prio-
ridades y compromisos de gestión. Ésta debe ser una base de datos que guarde un equi-
librio entre lo deseable, lo factible y lo costeable; por ello es necesario ser enérgicos
para contener el deseo de algunas personas de incluir todos los datos. El acceso a la
base de datos debe ser franco a todos y con esto queremos significar a los trabajadores
del sector salud y otros sectores de gobierno, independientemente de la institución o
nivel de desempeño; a los académicos; a los investigadores; a estudiantes; a periodistas;
a la agencia de cooperación técnica y financiera, nacionales e internacionales; a organi-
zaciones no gubernamentales, nacionales e internacionales; grupos organizados de la
sociedad civil y al público en general. Por supuesto, habrá unas medidas de seguridad
para que los datos no puedan ser modificados por los usuarios. Con este principio se
pretende reforzar la democratización de la información. Esta base de datos será el ele-
mento central, el corazón, del SIS.
• Mediante un proceso participativo caracterizar el proceso de operación o gestión e iden-
tificar las necesidades de datos e información en cada uno de los pasos claves (estructu-
ra, procesamiento, salidas y resultados) para la conducción del proceso, en cada uno de
los niveles de administración de la organización y en cada uno de los niveles de presta-
ción de servicios en la institución. Esta fase suele ser tediosa por la dificultad manifiesta
de muchos gerentes o directores de programas en identificar los datos claves necesarios
para su propia gestión. Es una etapa que consume mucho tiempo pero que es necesario
realizar, pues permite implementar un proceso de aprendizaje permanente mientras se
ejecutan las tareas y, de paso, desarrollar un sentido de pertenencia a un equipo de tra-
bajo y disminuir la incertidumbre y, con ello, la resistencia al cambio.
Sistemas de Información Sanitaria (SIS) 45

• Una vez identificadas las necesidades de datos para los procesos y no para los usuarios,
se debe proceder a negociar la presentación y frecuencia con que dichos datos fluirán a
través del SIS y los compromisos de realimentación hacia los niveles productores o reco-
lectores de los datos básicos. En esta etapa es necesario, también, definir o reacondicio-
nar los instrumentos de captura de datos y los de reporte de los mismos. Los datos que
pasen de un nivel a otro inmediatamente superior deben ser los mínimos requeridos
para la gestión en el nivel superior; de esta manera se ahorran recursos de todo tipo en
la recolección de los datos en los niveles periféricos y no se aplica mucho tiempo a la
recolección de datos que después nadie analizará.
• La siguiente etapa es definir estrategias para el procesamiento de los datos, en cada
nivel, para convertirlos en información útil para la gestión. El grado de complejidad de
estos procesamientos dependerá de la disponibilidad de recursos humanos con compe-
tencias suficientes para realizar los análisis correspondientes en respectivos niveles de
desempeño, aunque con la explosión de la informática y la disminución de los precios
de compra de hardware y software la posibilidad de incrementar la oferta tecnológica a
todo nivel es, prácticamente, ilimitada. Sin pretender subvalorar la gran contribución de
los procesos automatizados, esto es, la posibilidad de manejar simultáneamente grandes
volúmenes de datos, sin errores y en un breve período de tiempo; de ahí en adelante el
cerebro humano sigue siendo vital para planear, organizar y conducir el sistema. En esta
etapa se debe alcanzar consenso sobre las salidas que el sistema entregará a los gerentes
o conductores de procesos, las cuales deben ser sencillas y amigables para que puedan
ser fácilmente interpretables; se persigue desarrollar la cultura de análisis y uso de los
datos e información en cada uno de los niveles de gestión de la organización. Esta cultu-
ra tendrá, necesariamente, un efecto positivo sobre la calidad del sistema en su conjun-
to, ya que la experiencia nos enseña que los sistemas de información tienden a mejorar
su calidad en la medida en que son utilizados con propiedad.
• Implementar un proceso de educación continua para el desarrollo de competencias en el
recurso humano encargado de velar por el funcionamiento, mantenimiento, monitoriza-
ción, evaluación y actualización de todos los componentes del SIS, incluyendo la revisión
periódica de los costes de operación. Recordemos que si bien la implantación de un SIS
facilita la labor de los gerentes, la efectividad y eficiencia de los mismos no mejora, per se,
se precisa de un proceso de actualización permanente. Esta etapa pretende evitar la rápida
obsolescencia y mantener altos niveles de calidad en los datos incluidos en el SIS.
• Desarrollar un módulo de divulgación pública sobre los resultados de la gestión para
implementar un proceso de rendición de cuentas (accountability) hacia los extramuros.
El tema ético de la confidencialidad en el manejo de la información también debe ser
muy tenido en cuenta. Esta etapa pretende estimular la transparencia en el manejo de
los recursos de todo tipo y controlar el despilfarro y la corrupción.

MÉTODOS PARA LA CARACTERIZACIÓN DE UN PROCESO E IDENTIFICACIÓN


DE SUS ETAPAS CLAVES –BENCHMARKETING–

Existen muchas otras herramientas cualitativas y cuantitativas, igualmente útiles para carac-
terizar los procesos.
Una de las herramientas frecuentemente utilizada para definir las etapas claves de un pro-
ceso es el ciclo PDCA o ciclo de Schewhart, también denominado ciclo de Deming, cuyos
principios reguladores aún tienen vigencia:
46 Vigilancia epidemiológica

• Aislar el proceso de interés del ruido de procesos paralelos.


• Intentar comprender el proceso con detenimiento.
• Identificar sus fortalezas y debilidades.
• Proponer cómo corregir las debilidades.
• Aplicar las propuestas de corrección de las debilidades.
• Evaluar los resultados de dicha aplicación.
• Implementar el nuevo proceso renovado.

La aplicación de la gestión de calidad requiere tener estándares de excelencia o bench-


marketing. El benchmarketing es una práctica que significa la búsqueda metódica, consistente
y continua de los mejores procesos observables con relación a los distintos aspectos de un
proceso productivo o a la calidad de sus resultados.
Como regla, la práctica del benchmarketing comprende el desarrollo de bases de datos
para el soporte del esfuerzo de optimización de procesos y sus consecuentes productos. Exige
el diseño de protocolos para las actividades del SIS desde la captura de los datos hasta la
divulgación de la información, pasando por el procesamiento, análisis, interpretación y con-
textualización.
El benchmarketing puede ser considerado más adecuado para orientar la mejora conti-
nua de procesos en la fase de agotamiento o cuando las modificaciones rutinarias introdu-
cidas para mejorarlo ya no se muestran efectivas. Igualmente brinda la oportunidad de
administrar el cambio planeado; el término cambio, que siempre representa un desafío a la
cultura institucional, se aplica solamente en aquellos casos donde éstas han sido satisfe-
chas:

• Se ha hecho todo el esfuerzo para incluir a los miembros clave en el proceso de cambio.
• Existe una justificación racional para el cambio.
• El proceso de cambio ha sido bien diseñado y planeado previa su implementación.
• Se ha realizado un análisis coste/beneficio que sirve de soporte para el cambio pro-
puesto.
• El cambio va a responder o exceder las perspectivas de adaptación a las exigencias
internas o externas.
• Las partes impactadas por el cambio tuvieron oportunidad de expresar sus opiniones al
respecto.

El contexto de organización adecuado para que el SIS tenga el mayor número de garantías
para su desempeño exitoso se puede resumir así:

• Funcionamiento en red.
• Orientado hacia resultados.
• Fiel a la misión, visión y valores de la organización.
• Trabajo en equipo.
• Apoderamiento de los responsables de su funcionamiento.

En el modelo de gestión de calidad, el benchmarketing, cada equipo elige los procesos


que pretende cambiar y se lanza a la tarea de mejorarlos, con la intención de lograr resultados
con el uso mínimo de resultados, es decir, con eficiencia; esto hace indispensable un marco
estratégico en la organización16.
Sistemas de Información Sanitaria (SIS) 47

LOS INDICADORES

Es conveniente tener claro en la mente que la inclusión de un dato en el sistema represen-


ta un tremendo coste en términos de horas/trabajo, dinero, esfuerzo, energía, etc., por lo que,
además de estar orientada por la política y prioridades en salud, la frecuencia de uso debe ser
otro de los criterios a tener en cuenta en el momento de decidir su inclusión o no. Si un dato
va a ser utilizado muy esporádicamente será mejor que su recolección se haga mediante un
proceso puntual –una encuesta–, y en la medida en que la frecuencia de uso justifique su
recolección rutinaria, a través del sistema, en ese momento se incluirá y no antes.
En última instancia el mejor indicador sobre la calidad del SIS es tener la evidencia de que
las salidas del sistema han, efectivamente, contribuido a incrementar las decisiones tomadas
en forma informada y que el primer impacto de esas decisiones sobre la salud de la población
ha sido positivo. Por ello es necesario no perder de vista que el marco conceptual, las políti-
cas y prioridades en salud, los compromisos de gestión, el marco metodológico e instrumen-
tal, representan la visión de un grupo de personas en un contexto y momento determinado, el
cual no perdurará para siempre; lo que exige una revisión permanente del sistema per se.
Por otro lado, la velocidad con que un sistema responda y se adecue a las exigencias
externas es una buena señal sobre su flexibilidad.
Una mención especial merece la tarea, omnipresente, relacionada con la identificación de
los indicadores, la cual aunque necesaria casi siempre se convierte en una tarea tediosa llena
de conflictos y muchas veces con pocos resultados positivos, entre otras razones debido a que
suele ser, para los planificadores tradicionales, una de las primeras tareas a realizar aun antes
de tener un marco conceptual y metodológico previamente definido17, 18, 19, 20.
Esto conlleva a una pérdida importante de tiempo, energía y oportunidades de rápido
acuerdo sobre los instrumentos; recordemos que los indicadores son eso, instrumentos, y
por tanto, pertenecen a la tercera etapa de la planificación, es decir, al marco instrumental.
La lógica del proceso de diseño del SIS debe partir de un exhaustivo conocimiento y com-
prensión del contexto social e institucional en el cual operará y, por supuesto, de una clara
y previa definición del marco conceptual y metodológico. Estos parámetros marcarán el
ámbito en el cual será posible su desarrollo, desempeño y un mínimo de garantías para su
funcionamiento exitoso, en el marco de la misión institucional. La selección de indicadores
sin un contexto definido, es decir, sin tener un marco conceptual y metodológico previo, es
un salto al vacío; sin perder de vista que algunos indicadores tradicional o comúnmente uti-
lizados no tienen la validez que dicen tener, por lo que su uso, muchas veces, no está técni-
camente indicado21, 22.
Es indiscutible que la calidad de los datos básicos debe ser una preocupación constante
en los productores o recolectores de los libros; sin embargo, si por un momento pudiéramos
contar con datos de buena calidad esta situación no resolvería todo, pues muchas veces los
datos obtenidos a través de los servicios ofrecidos, red institucional, no reflejan otra cosa que
la estructura de la demanda atendida de acuerdo con el perfil de los servicios ofrecidos. Por
ello, es muy arriesgado pretender planear servicios de atención de salud a partir, exclusiva-
mente, de la información recolectada por las unidades de servicios de la institución. Este
punto representa un problema de cobertura de los servicios aún no resuelto en muchos países
del tercer mundo23, 24.
La calidad de los datos, la cobertura poblacional, su oportunidad, las fuentes de los mismos
y la forma como se recolecten, tendrán un marcado efecto sobre la utilidad de la información
presentada para tomar decisiones, y no existe ningún medio de procesamiento que pueda
corregir, a posteriori, cualquier fallo presente en alguna de esas etapas del proceso25, 26, 27, 28, 29.
48 Vigilancia epidemiológica

Por supuesto, tampoco se quiere decir que si no se cuenta con datos que hayan resuelto
completamente todas esas deficiencias no se podrá hacer nada por mejorar las condiciones de
salud de la población; no es ese el mensaje, pues lo perfecto es enemigo de lo bueno, pero
deberíamos hacer el máximo esfuerzo por alcanzar lo bueno.
Por otro lado está la motivación y capacidad de los funcionarios responsables, en los nive-
les locales o periféricos, de la recolección de los datos básicos, los cuales no siempre son
conscientes de los efectos de la mala calidad de los mismos, de la parcial cobertura en térmi-
nos poblacionales y de su oportunidad.
La base de datos básicos que se construya debe tener en cuenta estos criterios y tender a
contener los datos que sirvan para construir el número mínimo de indicadores que permitan
monitorizar y evaluar el comportamiento del fenómeno o eventos de interés, e identificar la
contribución que las intervenciones aplicadas por la institución, programa o sector logra la
modificación positiva en dicho evento. La identificación y cuantificación de la contribución no
es, en absoluto, una tarea fácil y a menudo está llena de sesgos, pues los gerentes y el equipo
técnico encargado de planear y ejecutar la intervención suelen ser los mismos encargados de
su seguimiento y evaluación del impacto, por lo que el sesgo del conductor o responsable es
un fantasma permanente.

SISTEMA DE INFORMACIÓN GEOGRÁFICO Y REPRESENTACIÓN ESPACIAL –SIG–

La representación espacial o georeferenciada no es un procedimiento nuevo, ya que la


mayoría de los datos recolectados rutinariamente por los servicios de salud tiene una base
relacionada con un espacio-población, generalmente asignado al ámbito de acción de una ins-
titución de salud30, 31, 32.
El uso moderno de la representación espacial de los eventos en salud, inicialmente deno-
minados geografía médica, empezó en Europa a mediados del siglo XVIII. La epidemia de fie-
bre amarilla a finales del siglo XVIII y la de cólera a principios del siglo XIX fueron las dos pri-
meras enfermedades «mapeadas», es decir, representadas en forma espacial, y curiosamente
este trabajo fue hecho por médicos, los primeros epidemiólogos, y no por geógrafos como
pudiera pensarse33. Uno de estos trabajos hizo a su autor mundialmente conocido, nos referi-
mos a John Snow y su estudio de la epidemia de cólera en Londres en 1854.
Es conocido, desde hace más 25 siglos, que la enfermedad y la muerte, aunque patrones
similares han sido referidos para los nacimientos, están muy ligadas a algunas características
del lugar en donde residen las personas y a sus cambios climáticos o estacionales34.
Las contribuciones más destacadas sobre la estacionalidad de las muertes se deben a la
investigadora japonesa Masako Sakamoto-Momiyamahan, quien después de estudiar la ocu-
rrencia de las muertes durante más de 25 años en varios países, demostró un comportamiento
bimodal con picos en verano y en invierno. En algunos países, es el caso de Estados Unidos,
ella pudo demostrar una tendencia a la disminución del pico de invierno, debido al acceso a
la calefacción de la mayoría de la población35.
Puede decirse que casi todos los gerentes en salud, los epidemiólogos, personal técnico y
auxiliar, han usado y utilizan los mapas como una herramienta de apoyo para la representa-
ción de su trabajo. Un mapa temático no es otra cosa que la representación de los valores de
un evento o variable, tal como la mortalidad materna, infantil, los casos de una enfermedad
como malaria, tuberculosis, SIDA o la representación de grupos humanos excluidos social-
mente y la distancia a la red de servicios de salud o de educación. Estos mapas han sido tradi-
cionalmente hechos a mano, pero ahora, con la aparición de software, a veces de distribución
Sistemas de Información Sanitaria (SIS) 49

gratuita, se ha logrado masificar el uso de esta herramienta con una gran economía de tiempo
y gran precisión geográfica.
Se entiende, entonces, por sistema de información geográfica con conjunto de herramien-
tas que permiten la entrada, almacenamiento, procesamiento, análisis y presentación de datos
georreferenciados, es decir, ligados a un sistema de coordenadas. La representación espacial
no requiere de información sobre coordenadas. La información básica para el SIG se refiere a
los datos georreferenciados o geográficos, basados en las coordenadas y el evento de salud
que se requiera representar. Estos datos deben estar contenidos en la base de datos básicos
para la gestión ya mencionada, la cual a su vez es alimentada teniendo como referencia el
marco conceptual definido, a partir de diversas fuentes tales como censos nacionales de
población y vivienda, encuestas de salud o de otro tipo y datos de otras fuentes oficiales o no.
Como hemos mencionado, el coste de la inversión inicial para el montaje de estas herra-
mientas y su mantenimiento han venido bajando sustancialmente en estos últimos años,
haciéndose accesible a casi todos los países del mundo.
Las principales aplicaciones, casi de rutina en los servicios de salud, se pueden agrupar así:

• Representar el nivel de salud de la población.


• Planificar la distribución de la inversión en la infraestructura sanitaria.
• Establecer programas de prevención y control de enfermedades prioritarias.
• Representar el nivel de cobertura poblacional de los servicios de salud.
• Desplegar los indicadores de impacto en salud.
• Articular –intersectorializar– la información de diversos sistemas y sectores.

En resumen, podemos decir que el SIG es una herramienta atractiva para muchos funcio-
narios, profesionales o no, a los que facilita su trabajo. Los mapas son útiles para revelar
inequidades en salud, al menos aquellas que puedan ser representadas geográficamente; los
mapas temáticos pueden ser actualizados fácilmente, sus costes son relativamente bajos y, por
tanto, soportables por la mayoría de las instituciones del sector salud.
Sin embargo, existen algunos puntos que merecen atención y solución, por ejemplo: el
uso de mapas no debe ser privativo de un grupo especialista, la implementación de métodos y
procedimientos para facilitar el proceso de tomar decisiones, y el desarrollo en métodos inno-
vadores para el análisis de series de tiempo36.

ANEXO: PROCESAMIENTO INTENCIONADO

El SIS será exitoso en el cumplimiento de su misión en la medida en que provea de infor-


mación oportuna, veraz y rentable para la gestión a los tomadores de decisiones. Esto incluye
la posibilidad de anticipar las complicaciones que amenacen la salud pública y predecir su
comportamiento en el futuro. Recordemos que los gerentes están obligados a demostrar la efi-
cacia y eficiencia de sus programas, pues ésta no se puede presumir. Uno de los objetivos de
las salidas del SIS debe ser suministrar evidencias cuantificables sobre las inequidades en
salud, de manera que las intervenciones sean fácilmente monitorizables y evaluables y el
impacto, si lo hay, demostrable. Una de las formas de realizar este trabajo es mediante la
estratificación de los espacios-población según un criterio que permita construir los estratos o
territorios sociales, y sobre éstos examinar los eventos prioritarios en salud. En el ejemplo que
mostraremos a continuación se trata de la mortalidad materna, pero el procedimiento es igual
para cualquier otro evento de interés para la salud pública.
50 Vigilancia epidemiológica

En este caso el criterio para estratificar provino del sector económico; se trata del PIB/per
cápita para cada uno de los estados de Venezuela. Es obvio que la estratificación variará
dependiendo del criterio que se seleccione, y la desagregación geográfica o espacial, en esta
metodología, no tiene límite, es decir, se pueden utilizar todas estas técnicas independiente-
mente del nivel geopolítico que se defina (estado, provincia, departamento, municipio, can-
tón, parroquia, vereda, etc.); el límite estará marcado por la disponibilidad de los datos. Las
salidas recomendadas son:

• Diagrama de cajas para caracterizar las inequidades.


• Prueba de ANOVA para evaluar la magnitud de la diferencia entre los estratos.
• Examen de la existencia o no de una tendencia y de qué tipo (lineal, cuadrática, cúbi-
ca, etc.).
• Análisis de tramos de la tendencia histórica o serie de tiempo y comportamiento futuro.
• Análisis relacional mediante la gráfica de barras para observar diferencias intra-país.
• Mapas temáticos según estratos.
• Evaluación de la concentración de la distribución del evento de interés (Índice de Gini y
Curva de Lorenz).

Diagrama de cajas para la caracterización de las inequidades, estimación


de su magnitud y prueba de tendencia

En la figura 3.2 el estrato número 1 está conformado por los estados de menor PIB/per
cápita, y en la medida en que nos movemos hacia el estrato número 5, allí estarán los estados
con el mayor PIB/per cápita.
Se observa lo que parece ser un gradiente o tendencia a la disminución de la mortalidad
materna en la medida en que nos acercamos a los estratos con mayor producción de riqueza,
como es lo esperado. Este diagrama de cajas muestra unas diferencias, desigualdades, en los

Venezuela, 2001.
200
Tasas por 1 0 00,000 nvr

100

0
N= 4 6 5 6 2
1 2 3 4 5
11 Estratos según PIB/per cápita

Figura 3.2. Desigualdades en Mortalidad Materna.


Sistemas de Información Sanitaria (SIS) 51

niveles de mortalidad materna que son injustos, innecesarios y evitables; ésta es, exactamente,
la definición propuesta para las inequidades.
Al aplicar el análisis de varianza (ANOVA) para examinar la diferencia entre los estratos se
obtiene el siguiente resultado (Tabla 3.1). El nivel de significancia estadística, o nivel alfa,
seleccionado es de 0.10.

Tabla 3.1. Desigualdades en mortalidad materna.

Estratos I II III IV V

Media 112.1 65.8 48.5 59.4 53.9

Desv. estándar 54.8 34.4 20.2 15.0 22.9

F 4.18 gl = 2.56 p = 0.07


FTL 1.18 gl = 4.39 p = 0.05

Estos resultados estadísticos enseñan una evidencia de que la diferencia entre los estratos
es real, el azar es una explicación poco probable, y que existe un gradiente o tendencia a dis-
minuir el nivel de mortalidad materna en la medida en que nos acercamos a los estratos mejo-
res, es decir, con mayor PIB/per cápita.
Al aplicar uno de los métodos para múltiples comparaciones, Bonferroni en este caso,
observamos que existe una diferencia entre los estratos 1 y 3.

Series cronológicas y análisis de tramos por décadas

El análisis de las series históricas y su examen mediante el estudio de tramos de las mis-
mas es una técnica que nos permite estimar la velocidad de descenso o aumento del evento
de interés en distintos momentos de la serie histórica. Usualmente, cuando se toma en cuenta
toda la serie hay diferencias, hacia el interior de la serie, que quedan enmascaradas. Esta infor-
mación es de utilidad para conocer el impacto de las intervenciones, si lo hay, en diferentes
momentos del desarrollo.
En la Figura 3.3 tenemos la tendencia de la mortalidad materna entre 1940 y 1999.
Como puede verse hay una fuerte tendencia al descenso, cuando se toma la gráfica en su
conjunto; sin embargo, se puede apreciar que en las dos últimas décadas parece que dicha
tendencia hubiese desaparecido o, al menos, desacelerado.
En la ecuación de regresión, para el período, se aprecia que por cada año que pasa, el
descenso en la mortalidad materna es de 2.602. Este coeficiente de regresión es estadística-
mente significativo, t = 17.0 p = 0.05. (Nivel alfa = 0. 10.)
Cuando efectuamos el análisis por tramos de la serie, en este caso por décadas, observa-
mos importantes variaciones en el coeficiente de regresión (Tabla 3.2).
Obsérvese que desde la década 1950-59 la velocidad de descenso de la mortalidad mater-
na ha venido descendiendo, hasta llegar a la década de 1980-89, en la cual la velocidad no
solamente dejó de descender sino que aumentó, y lo hizo en forma estadísticamente significa-
52 Vigilancia epidemiológica

Mortalidad materna. Venezuela, 1940-2000


250

200
Tasas por 100.000 nvr

Y = 186.1 - 2.602(t)
150

100

50

0
9 40 2 4 6 8 50 2 4 6 8 60 2 4 6 8 70 2 4 6 8 80 2 4 6 8 90 2 4 6 8 00
1 19 19 19 19 19 20
Años
Figura 3.3. Mortalidad materna en Venezuela, 1940-1999.

Tabla 3.2. Análisis por tramos –décadas– de la tendencia de la mortalidad infa/materna.

Década TMI –promedio– Coef. Beta T –Student– b Probabilidad Juicio valor % Cambio

1940-49 179.7 + 1.17 0.62 0.55 NS Basal


1950-59 187.4 –7.77 –6.51 0 Sig 4.3
1960-69 111.1 –1.95 –2.02 0.08 Sig –40.7
1970-79 94.4 –3.24 –3.44 0.01 Sig –15
1980-89 52.3 + 0.84 2.29 0.05 Sig –44.6
1990-99 58.9 + 0.29 0.48 0.64 NS 12.6

tiva. En la última década, 1990-99, el comportamiento de este evento ha sido errático, pues a
pesar de que la velocidad se desaceleró, fue un comportamiento totalmente aleatorio, ya que
no hubo significancia estadística.
Esta diferencia, al interior de la serie, hace que sea muy difícil utilizar toda la serie históri-
ca para evaluar o estimar el nivel del evento en un futuro inmediato y esto se debe, principal-
mente, a que la ecuación de la línea recta funciona mejor con series no estacionarias, es decir,
en aquellas series que muestran una tendencia simple. En esos casos, cuando se quiera prede-
cir el evento es mejor utilizar la técnica ARIMA, que no explicaremos en este momento pues
rebasa el objetivo de este capítulo.

Análisis relacional para el examen de diferencias internas

Esta técnica, muy sencilla, es muy útil para evaluar simultáneamente dos variables. La
riqueza de información, dada la sencillez de la técnica, es impresionante, como puede obser-
varse en la Figura 3.4.
Se puede apreciar que no existe correlación entre el nivel de mortalidad y la asignación
del gasto per cápita en salud (r = 0.02 p = 0.93). De manera que si la mortalidad materna es
Sistemas de Información Sanitaria (SIS) 53

160
140
120 Coef de Pearson = 0,02 p = 0,93
100
Valores

80
60
40
Gasto per cápita
20 en dólares (Bls. 720)
0 Tasa mort. materna
De

Ya
M

Bo a

Gu egu
M
Co

Am ma

La

An
Tá y
ira

on

ér

ra
ra

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ESTADOS

Figura 3.4. Relación entre nivel de mortalidad materna y presupuesto en salud. Venezuela, 1998.

una prioridad política al estar incluida en el Plan Nacional de Salud, no existe aún correspon-
dencia con la asignación de los recursos económico-financieros.
Conviene destacar que en muchos países en desarrollo se presenta una situación a veces
difícil de resolver, y es que la decisión técnica de definir un evento como prioritario no se
corresponde después con la asignación de los recursos, debido a la normativa de la Ley
Nacional de Presupuesto, en la cual se determina que dicha asignación debe hacerse basada
en el criterio de tamaño de la población y no según el nivel de riesgo de la población, en este
caso el riesgo de morir por causas maternas.
Este tipo de gráfica también es importante para revisar las diferencias, desigualdades, al
interior del país en el ámbito de un evento considerado casi totalmente evitable, lo cual lo
convierte en una inequidad.

Mapas temáticos (Información georreferenciada o espacialmente


representada)

Este tipo de representación de información es muy útil para revisar, rápidamente, la distri-
bución espacial de un evento. Aunque la técnica es estática, la incorporación de la variable
tiempo en los sistemas geográficos no ha sido totalmente resuelta aún, su utilización para
representar eventos de interés para la salud pública en términos de territorios o estratos socia-
les es importantísima, pues refleja el conjunto de espacios-población que, construidos con un
determinado criterio, comparten niveles de riesgos, daños o deficiencias.
La Figura 3.5 contiene la representación espacial de los diferentes territorios o estratos
sociales para la mortalidad materna en el país, en 1998.
Nótese que los estados que pertenecen a un estrato no necesariamente tienen que ser
vecinos, pues el criterio para crear los estratos, en nuestro caso, es económico –el PIB/per
cápita– y a partir de ahí sobre esos estratos se examina la distribución del evento de interés,
en este caso la mortalidad materna.
54 Vigilancia epidemiológica

Estratos Mort. Matern.

35,0 a 45,0

45,1 a 54,0

54,1 a 56,0

56,1 a 69,0

Figura 3.5. Territorios sociales, según mortalidad materna.

Distribución –concentración– de la variable de interés


(Índice de Gini y Curva de Lorenz)

La información sobre este indicador econométrico ha sido publicada profusamente (ver la


ref. 12). Sin embargo, conviene agregar que esta técnica es muy informativa con relación a la
desigual distribución de un evento de interés para la salud pública según un criterio utilizado
para construir los estratos (Fig. 3.6).
Esta gráfica enseña la distribución de los médicos generales, del Ministerio de Salud y De-
sarrollo Social –MSDS–, donde, aproximadamente el 3 % de los médicos están trabajando en
los estados más pobres, estrato I, y alrededor del 55 % en los estados del estrato más rico,
estrato V. Por supuesto que esta situación –distribución– no puede ser evaluada sin tener en
cuenta otras variables determinantes.
En resumen, lo que queremos proponer es una serie de salidas para que los gerentes pue-
dan tener una visión de conjunto de la situación a la que se están enfrentando y puedan iden-
tificar diversas alternativas de solución. No es posible contar con una sola salida que nos dé
información sobre el conjunto, pero tampoco podemos pretender utilizar un número ilimitado
de salidas, pues su uso en la gestión será muy complicado en la medida en que el responsable
de tomar decisiones tenga que utilizar muchas salidas difíciles de interpretar y de poner juntas
con cierta lógica.

BIBLIOGRAFÍA

1
Donabedian A: Reflexions on effectiveness of quality assurance. En Palmer RH, Povar GJ: Striving
for quality in health care – An inquiry onto policy and practice. Health Administration Press. Ann Harbor.
Michigan, 1991.
Sistemas de Información Sanitaria (SIS) 55

100

90

80 Gini = 0.29

70
% médicos acumulado

60

50

40

30

20

10

0
0 I II III IV V
Estratos según PIB/per cápita

Figura 3.6. Índice de concentración –Gini– para médicos. Venezuela, 1997.

2
Kuhn T: The structure of scientific revolution. 2.a ed. ampliada. University of Chicago Press, 1970.
3
Renaud M: El futuro: ¿Hygeia versus Panakeia? En: ¿Por qué alguna gente está sana y otra no? Evans
RG, Barer ML, Marmor TR. Madrid, Díaz de Santos, S.A., 1996, pp. 347-366.
4 Lalonde M: A new perspective on the health of canadians, a working document. Ottawa, Govern-

ment of Canada. Ministry of National Health and Welfare, 1975.


5 Dever Alan GE: Epidemiología y administración de servicios de salud. Fundación Panamericana de

la Salud y Educación, 1991.


6 Evans RG, Barer ML, Marmor TR: ¿Por qué alguna gente está sana y otra no? Madrid, Díaz de Santos

S.A., 1996.
7 Bergonzoli G, Victoria D: Rectoría y vigilancia de salud pública. San José, Costa Rica, Organización

Panamericana de la Salud, 1994.


8 World Health Organization: Information Support for a new public health action at the district level.

Report of a WHO Expert Committee. Geneva, World Health Organization, 1994. (WHO Technical Report
Series, n.º 845.)
9 Rodrigues RJ, Israel K: Conceptual framework and guidelines for stablishment of district-based

information system. Barbados, Pan American Health Organization, 1995.


10 Tekle DI: Health information system assessment study: findings and recommendations. Asmara,

Ministry of Health, 1885.


11 World Health Organization: Design and implementation of health information systems. Genève,

2000.
12
Bergonzoli G: Sala situacional: instrumento para la vigilancia de salud pública. Manual de
autoinstrucción. Guatemala, Organización Panamericana de la Salud, 2000.
13
Bergonzoli G: Métodos, técnicas e instrumentos para el análisis de la situacion de salud. En: Recto-
ría y vigilancia de la salud. Bergonzoli G, Victoria D. San José, Costa Rica, Organización Panamericana
de la Salud, 1994, pp. 59-101.
14 Sandiford P, Annett H, Cibulskis R: What can information systems do for primary health care? An

International Perspective. Soc Sci Med 1992; 34:1077-1087.


56 Vigilancia epidemiológica

15
Lippeved TJ, Foltz A, Mahouri YM: Transforming health facility–based reporting system into mana-
gement information system: lessons from the Chad experience. Cambridge, MA, Harvard Institute of Inter-
national Development, 1992.
16
De Azevedo AC, Korycan TL: Transformar las instituciones de salud por la calidad. Santiago. PAR-
NASSAH, 1999.
17
United Nations: Special issues. Future directions of the work on social indicators. EICN.3. New
York, United Nations, 1984.
18
Mooths, M: Health Indicators. Soc Sci Med 1986; 22:255-263.
19
Hansluwka H: Measuring health in populations: Indicators and interpretations. Soc Sci Med 1985;
20:1207-1244.
20
Stumant R, Falk I: Health indices: A Study of objective indices of health in relations to environment
and sanitation. League of Nations. Q Bull Health Org 1936; 5:901-1081.
21
Rosenberg H: El índice de desarrollo humano. Bull of Saint Panam 1995; 119:74-87.
22
Bergonzoli G: La razón de mortalidad proporcional ¿Cuán válida es? Colombia Médica 1999;
30:132-137. http:/www.colombiamedica.univalle.edu.co
23
Bulatao RA: Key indicators for family planning projects. Washington DC, World Bank, 1995 (World
Bank Technical Paper n.º 297).
24
World Health Organization: Catalogue on health indicators. Geneva. World Organization, 1996
(available on request from Department of Organization of Health Services Delivery).
25 Macintry L, Petticrew M: Methods of health impact assessment: A literature review. Paper for the

XVth International Conference on the Social Sciencies and Medicine. Einddoven (The Netherlands), 2000.
http:/www.elsevier.nl:80/homepage/sag/ssmconf/
26 Becker R: Lineamientos básicos para el análisis de la mortalidad. Programa análisis de la situa-

ción de salud y sus tendencias (SHA). Publicación n.º PNSP/92-15. Washington DC, Organización Pan-
americana de la Salud, 1992.
27 Murray CJL, Salomon JA, Mathers C: A critical examination of summary measures of population

health. Bulletin of the World Organization 2000; 78(8).


28 Valadez J, Bamberger M: Monitoring and evaluating social programs in developing countries. A

handbook for policy makers, managers and researches. Washington DC, The World Bank, 1994.
29 Corvalan C, Nurminen M, Pastides H: Linkage methods for environment and health analysis: Tech-

nical guidelines. Geneva, World Health Organization, 1997.


30 Monmonier M: Maps in the humanities and social sciencies. Chicago, University of Chicago Press,

1993, pp. 3-18.


31
Picheral HE: Place, space and health. Soc Sci Med 1994; 39:1589-1590.
32 Selvin S: Statistical analysis of epidemiologic data. New York, Oxford University Press, 1991.
33 Meade MS, Florin JW, Gesler WM: Medical Geography. New York, The Guilford Press, 1988.
34 Saurborn R, Karam M: Geographic information systems. En: Design and implementation of health

information systems. Geneva, World Health Organization, 2000, pp. 213-224.


35 Sakamoto- Momiyama M: Seasonality in human mortality. Tokyo, University of Tokyo, 1977.
36 Langran G: Time in geographic information systems. London, Taylor & Francis, 1992.
CAPÍTULO 4
Evaluación de los sistemas de vigilancia
Luis Gerardo Castellanos

INTRODUCCIÓN

Hoy en día, la vigilancia epidemiológica es uno de los instrumentos más conocidos y


aplicados en la salud pública de los países, y el mecanismo más regularizado y práctico que
se usa para conocer y registrar sistemáticamente el comportamiento de las enfermedades y
problemas de salud en un área geográfica determinada. Se reconoce que un sistema de vigi-
lancia epidemiológica es útil cuando aporta información que facilita la identificación, la pre-
vención y el control del problema de salud que se vigila, sea éste uno o más. Prácticamente
todos los países con un nivel mínimo de organización en salud cuentan con un sistema
(nacional) de vigilancia y con una lista de enfermedades o problemas prioritarios que deben
ser notificados periódica y obligatoriamente. Sin embargo, de un país a otro e incluso dentro
de cada país, varían tanto el esfuerzo como la capacidad para realizar un seguimiento y una
evaluación adecuados de la calidad y cantidad de información recolectada, el uso que se
hace de la misma, la difusión interna y externa de la información disponible y su influencia
en el proceso de tomar decisiones realizado por las autoridades responsables de la salud,
decisiones que necesariamente implican la asignación de recursos financieros.
En este capítulo se describen y analizan los aspectos más relevantes para el diseño, imple-
mentación y evaluación de un sistema de vigilancia en salud pública. También se analizan las
áreas críticas que, en la práctica, dificultan la operatividad y funcionamiento regular (adecua-
do) de estos sistemas. El capítulo ofrece en su texto algunas sugerencias prácticas sobre cómo
abordar dichos problemas y superarlos, para disponer de sistemas funcionales y simples, útiles
y sostenibles.

57
58 Vigilancia epidemiológica

DEFINICIONES EN VIGILANCIA

Se reconoce el principio de que todo sistema de vigilancia epidemiológica debe tener


objetivos claros, tal y como lo indican S. Teutsch y E. Churchill1, pero el desarrollo de defini-
ciones operativas de las enfermedades y problemas de salud que se desea vigilar es, sin duda
alguna, el primer paso en el proceso de construcción de un sistema que posteriormente pueda
ser evaluado y mejorado de forma continua. Es fundamental que en el momento de vigilar,
todos los involucrados en el sistema tengan una misma idea de lo que se vigila, para lo cual es
recomendable la utilización de definiciones operacionales que permitan disponer de informa-
ción estandarizada y comparable (para su uso en el ámbito nacional e internacional). En la
realidad sucede que, aparentemente, el uso de definiciones está ampliamente difundido en los
países, sin embargo, la observación del funcionamiento de estos sistemas demuestra que exis-
ten muy pocos mecanismos de control sobre la verdadera utilización de las definiciones en el
momento de registrar los eventos objeto de la vigilancia. Es decir que, aunque los países dis-
ponen de normas y manuales operativos, las personas responsables de llevarlos a la práctica
muchas veces no los usan por diversas razones, entre ellas: falta de comprensión de la impor-
tancia de utilizarlos, falta de motivación para realizar su trabajo (empleados sobrecargados de
trabajo y con malos salarios y condiciones laborales), falta de conocimiento o desactualización
sobre el uso y manejo de definiciones y sus componentes, etc. En ocasiones el personal utiliza
las definiciones de forma irregular y no existen mecanismos establecidos para dar seguimiento
a este proceso, dando como resultado el registro de datos que no necesariamente reflejan el
comportamiento epidemiológico de las enfermedades.
La situación descrita anteriormente puede complicarse aún más cuando, en un mismo
lugar, se utilizan varias definiciones de caso para una misma enfermedad (definición de caso
sospechoso, caso probable, caso confirmado, etc.), situación que muchas veces confunde al
personal del campo y dificulta la aplicación y utilización de las normas existentes.
Por lo anterior, es conveniente analizar estos tres conceptos (confirmado, probable o inter-
medio y sospechoso) que, a pesar de su amplia difusión y conocimiento, siguen siendo moti-
vo de discusión y confusión:
Primero, es fundamental considerar que un «caso confirmado» es aquel que cumple con los
criterios (generalmente clínicos, epidemiológicos y de laboratorio) establecidos en la definición
operacional para ser considerado como tal. Un «sospechoso» no es un caso, sino una persona
con características que, por su semejanza o proximidad a la definición operativa (posee algunos
de los criterios establecidos en la definición operacional), hacen sospechar al personal de salud
(o a los responsables de la vigilancia) la posibilidad de que ese sospechoso sea un caso y, por
eso, deba ser mejor estudiado y documentado para confirmar esta posibilidad (de nuevo,
siguiendo los criterios de la definición operacional). Finalmente, un «probable» tampoco es un
caso, sino una persona (inicialmente un sospechoso) que ya está en proceso de ser mejor docu-
mentado y que paulatinamente acumula más evidencia (clínica, epidemiológica o de laboratorio)
que lo aproxima a ser clasificado como «caso». En otras palabras, un «caso» será aquel que, no
siendo confirmado inmediatamente, deba pasar por los pasos intermedios o «filtros» que le per-
mitan cumplir con los criterios establecidos en la definición. Por esta razón es muy importante
analizar las características de la definición del caso que se desea analizar antes de adaptarla, con-
siderando en este análisis las condiciones operacionales del país o institución que ejecutará la
vigilancia, el nivel de entrenamiento de su personal, equipos e infraestructura disponible, labora-
torios, etc., y no solamente los aspectos técnicos de los criterios a incluir en la definición.
También se observa en la práctica que muchos trabajadores de la salud pública no tie-
nen clara la diferencia entre las definiciones de caso utilizadas para «vigilancia con fines de
Evaluación de los sistemas de vigilancia 59

salud pública y epidemiología» y las utilizadas en «medicina clínica para el manejo de indivi-
duos enfermos», creando confusión y hasta polémica que limitan la credibilidad del trabajo
realizado en el sistema de vigilancia. Es importante mencionar que, a pesar de la necesidad
de apoyarse en el laboratorio, existe una gran discusión sobre la aplicabilidad y uso rutina-
rio de las pruebas para fines de vigilancia rutinaria, reconociendo la limitada capacidad de
la red de laboratorios de salud pública en muchos países, lo cual prolonga significativamen-
te el tiempo necesario entre la toma de la muestra y la disponibilidad del informe con los
resultados. Lo anterior es, principalmente, el producto de limitaciones de presupuesto y
equipo, falta de personal entrenado y actualizado, o bien falta de sistemas de control de
calidad, internos y externos, establecidos, que garanticen la credibilidad de los resultados2.
Esto también deberá ser analizado cuidadosamente en el momento de revisar o actualizar un
sistema de vigilancia.
Por todo lo anterior, es importante que el personal responsable de ejecutar las acciones
de vigilancia, particularmente a escala local, conozca las razones que motivan la necesidad
de hacer vigilancia; esto dará un sentido orientador y de utilidad al esfuerzo realizado, más
allá que la simple indicación de registrar datos rutinariamente y enviarlos al nivel superior o
central.

CRITERIOS PARA LA INCORPORACIÓN DE LAS ENFERMEDADES A VIGILAR

La Organización Mundial de la Salud –OMS3– señala que alguno de los aspectos más rele-
vantes a ser considerados, al seleccionar las enfermedades o problemas de salud a vigilar, se
obtienen al responder las siguientes preguntas:

1) ¿Tiene la enfermedad repercusiones graves para el país? (es decir, magnitud, profundi-
dad y extensión del daño expresado en morbilidad, incapacidad o mortalidad).
2) ¿Tiene la enfermedad un potencial epidémico o representa una amenaza para la salud
pública del país?
3) La enfermedad a vigilar, ¿es objeto de una meta o programa de control o erradicación
específico del país, de una región o de ámbito internacional? (polio, sarampión, lepra,
filariasis, tuberculosis, malaria, dengue, etc.).

Con estas y otras preguntas similares, elaboradas y respondidas por los ejecutores de la
vigilancia, será mucho más fácil implementar un sistema de vigilancia motivado por un sentido
de utilidad del trabajo que se realiza y no como una rutina de trabajo sin objetivos. También
se recomienda analizar cuánto sentido tiene para el personal del nivel local aceptar las res-
puestas de las preguntas planteadas por la OMS, ya que, en muchos casos, las enfermedades o
problemas objeto de vigilancia podrían no ser motivo de preocupación de la población local,
aun reconociendo que existe una visión distinta en el personal que trabaja en el ámbito cen-
tral o intermedio de la del personal que trabaja a escala local. («¿Por qué vigilar polio si hace
muchos años que no tenemos casos?, ¿no sería más importante luchar contra la diarrea que
aún mata tantos de nuestros niños en esta comunidad?, ¿por qué gastar recursos en vigilar fie-
bre amarilla si ésa no es una enfermedad existente en nuestro país?»). Una vez identificados
los objetivos (razón de ser del sistema) y establecidas las enfermedades y problemas a vigilar,
la construcción de las definiciones de caso deberá realizarse sin dejar de considerar el nivel de
conocimiento y experiencia del personal encargado de operar el sistema, la capacidad diag-
nóstica del país y sus recursos en términos de laboratorio, toma y conservación de muestras,
60 Vigilancia epidemiológica

naturaleza del problema y tiempo necesario para hacer disponible la información (oportuni-
dad); se dispondrá así de información necesaria para la toma de decisiones y acciones de
intervención y prevención. En la construcción de las definiciones de caso, también puede
resultar de gran ayuda el uso de los conceptos de sensibilidad y especificidad, como es descri-
to por Klaucke4, DG y otros libros de texto especializados5, 6, 7, 8, 9.
Además de las consideraciones antes mencionadas respecto a la selección de qué enfer-
medades deben vigilarse, se recomienda considerar la importancia en salud pública, el grado
de prevención y los mecanismos disponibles en el país que garanticen a la población el acce-
so a dichos mecanismos de «prevención», sean éstos una vacuna, un medicamento o literatura
con información y educación específica (eliminación de criaderos del mosquito vector como
mecanismo para prevenir dengue). El nivel de prioridad y apoyo institucional que las institu-
ciones y gobiernos dedican a la lucha de las enfermedades debe ser un elemento esencial al
considerar la pertinencia de vigilar las enfermedades o problemas de salud.
En un proceso iniciado desde 1995, los países adscritos al Reglamento Sanitario Internacio-
nal (RSI)10 han venido realizando una revisión del mismo, considerando que en la actualidad
éste es el único documento legal de aceptación internacional que regula la vigilancia de even-
tos de notificación obligatoria de importancia sanitaria internacional. En este proceso se está
recomendando incluir criterios más específicos para decidir qué enfermedades deben ser
incluidas en la lista actual de notificación obligatoria (internacional), además de las tres que
actualmente existen (cólera, fiebre amarilla y peste). Algunos de estos criterios son los siguien-
tes: potencial de propagación de la enfermedad, tasa de letalidad, ocurrencia de una enferme-
dad desconocida o rara, capacidad del país para contener la diseminación oportuna de la
enfermedad, densidad poblacional y riesgo de introducción (importación) de la enfermedad o
de un vector en un área geográfica determinada.
En la realidad, muchos países incorporan la vigilancia de problemas de salud, movidos
por compromisos internacionales y comerciales, que sobrepasan su capacidad operativa y so-
brecargan de trabajo al personal de nivel local, que no recibe retroalimentación del trabajo
que realiza. Como resultado de esto no es raro descubrir que algunos países comunican ruti-
nariamente la no existencia de estas enfermedades, sin tener en realidad un sistema funcio-
nando que realice vigilancia de las mismas; esto puede observarse claramente con el caso
de la fiebre amarilla. También se identifica, en algunos sistemas de vigilancia, la presencia de
problemas cuyo registro no pasa de ser un documento histórico, dada la limitada capacidad
de respuesta resolutiva del país (el caso de las enfermedades no transmisibles es un buen
ejemplo).
En muchos casos, es conocida la dificultad de aquellos países que trabajan en sistemas de
vigilancia individuales que complican el flujo de envío de datos o información y en ocasiones
duplican la misma, con divergencias que dificultan la interpretación de los datos y generan
serios inconvenientes en el momento de ofrecer información oficial (países con más de una
institución recolectando información de mortalidad general o específica, con resultados signifi-
cativamente distintos).
Otro problema conocido es el funcionamiento de sistemas de vigilancia que responden a
las metas particulares de agencias y organismos que financian los mismos, sin que estas metas
sean consistentes con las prioridades del gobierno. Para esto, será necesario que los gobiernos
de los países mantengan una política clara, tanto de sus prioridades de salud como también
del papel de las instituciones sin fines de lucro, agencias internacionales, fundaciones y otros
donantes, en su relación de trabajo con el Ministerio de Salud del país y la consistencia de sus
planes de trabajo e inversiones en relación a las prioridades y metas definidas por el propio
gobierno.
Evaluación de los sistemas de vigilancia 61

ACTIVIDADES Y ATRIBUTOS DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA

La presencia de atributos y actividades específicas dentro de un sistema de vigilancia será


determinante al iniciar un proceso de evaluación.
La OMS11 promueve que el funcionamiento efectivo de los sistemas de vigilancia epide-
miológica depende de la presencia y desempeño adecuado de las siguientes actividades:

1) Detección (de casos y brotes).


2) Registro sistemático de datos.
3) Confirmación (apoyada por laboratorio y epidemiología).
4) Comunicación oportuna de «caso» (sospechoso o confirmado) entre los distintos nive-
les operativos (local, municipal, regional, estatal, federal, etc.)a.
5) Análisis e interpretación periódica de datos en los distintos niveles operativos, particu-
larmente en aspectos de tiempo, lugar y persona.
6) Mecanismos de respuesta establecidos y protocolizados tanto para casos como para
brotes identificados (actividades de intervención para control o prevención, definidas
y plausibles de ser realizadas, tales como: identificación de contactos, vacunación,
administración de profilaxis, actividades educativas e informativas para la población
en riesgo, público en general y medios de comunicación).
7) Actividades de seguimiento (monitorización) y evaluación.

Por su parte, los centros para el control y prevención de enfermedades (CDC) de los
EEUU12, sugieren un grupo de atributos que, idealmente, deben identificarse en un sistema de
vigilancia epidemiológica en el momento de realizar una evaluación:

1) Simplicidad (en estructura y funcionamiento).


2) Flexibilidad (capacidad de adaptación a cambios en las necesidades de información a
ser registradas y recolectadas).
3) Calidad de los datos (validez de los datos).
4) Aceptabilidad (deseo de las personas e instituciones para participar del sistema).
5) Sensibilidad (para detectar casos y brotes).
6) Valor predictivo positivo (según definición clásica de VPP).
7) Representatividad (de lo que sucede en tiempo, persona y espacio).
8) Oportunidad (velocidad de captura y envío de información entre los distintos niveles
operativos involucrados en la vigilancia).
9) Estabilidad (fiabilidad en función de la consistencia del trabajo de recolección de
información y disponibilidad de la información recolectada en el momento de ser
requerida).

Tal y como indican los CDC12, «el propósito de evaluar los sistemas de vigilancia en salud
pública es asegurar que los problemas con importancia de salud pública están siendo monito-
rizados con eficiencia y efectividad».
Reconocemos que la presencia de estos elementos (atributos y actividades) es significati-
vamente importante en un sistema, pero no debe ignorarse que la implementación de un sis-

a
Se recomienda al lector utilizar los conceptos de «caso» discutidos anteriormente en este capítulo y recordar que
un sospechoso no es un caso.
62 Vigilancia epidemiológica

tema así resulta extremadamente difícil de lograr en la práctica. Por eso, tanto al diseñar e
implementar un sistema, como en el momento de iniciar una evaluación del mismo, deberá
mantenerse presente el contexto económico, político y social del país que utiliza el sistema,
las condiciones operativas y funcionales que lo apoyan, los resultados obtenidos por dicho
sistema y el perfil epidemiológico, incluyendo la ocurrencia, detección y manejo de brotes. Es
importante reconocer que muchos países hacen grandes esfuerzos por sostener el funciona-
miento de sus sistemas de vigilancia epidemiológica y que las evaluaciones realizadas deben
intentar ofrecer soluciones viables para mejorar las condiciones generales de dichos sistemas,
estimulando el apoyo político de las autoridades de salud, identificando recursos financieros si
fuera necesario, e incentivando el trabajo de aquellos que ya participan en estos sistemas.
Debemos concentrar nuestra atención y esfuerzo en producir recomendaciones mucho más
viables y ajustadas a las posibilidades de cada país, de tal forma que el sistema en vigencia
mejore (dentro de lo posible) y no cierre las puertas a la posibilidad de incorporar actividades
de acompañamiento y supervisión más permanentes y evaluaciones futuras al sistema de vigi-
lancia.

INDICADORES CUALITATIVOS Y CUANTITATIVOS

El uso de indicadores para realizar una evaluación es el componente que permite hacer
mensurable el proceso; pero antes de considerar estos indicadores debemos tomar en cuenta,
y asegurar que ocurran una serie de acciones que serán determinantes para garantizar el éxito
de todo el trabajo. Al evaluar un sistema de vigilancia debemos asegurarnos de que todas las
autoridades involucradas en el funcionamiento de dicho sistema están informadas y de acuer-
do en colaborar con la evaluación. La existencia de esta condición facilitará el acceso a los
datos, personas involucradas y mecanismos utilizados. Para facilitar la participación de las
autoridades es necesario conocer de dónde nace la idea de una evaluación (¿quién la deci-
dió?, ¿quién la solicitó?), y cuál es el objetivo de dicha evaluación (determinar las necesidades
del país en función de recursos, actualizar planes de trabajo, solicitar ayuda financiera, etc.).
Con esto, es casi seguro que la presencia de dichas autoridades también aparecerá al final del
proceso, en el desarrollo de un plan operativo que busque poner en práctica las recomenda-
ciones de la evaluación, intentando que el tiempo y recursos invertidos en el sistema de vigi-
lancia sean aprovechados de la mejor forma posible.
Evaluar un sistema de vigilancia demanda el uso de información con credibilidad. Para
esto es necesario que los mecanismos de recolección y de tipo de datos utilizados sean fiables
y válidos, lo cual demandará una selección cuidadosa de las fuentes de información utilizadas,
para que al seleccionar las variables y construir los indicadores (de proceso o de resultado),
éstos sean objetivos con calidad técnica y funcionales al proceso, dentro del contexto y reali-
dad en el que se realiza la evaluación.
Considerando la información anterior, la selección de indicadores deberá ajustarse a las
condiciones y necesidades existentes en el momento de iniciar el trabajo. En algunos casos,
variables como mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad, porcentajes, etc. podrían consi-
derarse como indicadores objetivos, pero no necesariamente han de estar disponibles, o bien
pueden ser considerados por el equipo de evaluación como información poco fiable.
Por otro lado, la calidad de un sistema de vigilancia epidemiológica también dependerá de
la presencia y desempeño de los atributos, algunos de los cuales son de carácter cualitativos
por lo que pueden documentarse qué atributos están o no presentes y cuál es el grado de con-
tribución de estos atributos al funcionamiento de sistema de vigilancia. Así, el grado de simpli-
Evaluación de los sistemas de vigilancia 63

cidad de un sistema puede ser responsable del éxito de la sostenibilidad y cumplimiento del
registro de información generado por la mayoría de las unidades de notificación pero, a la
vez, puede estar limitando la posibilidad de identificar información que facilitaría la toma de
decisiones oportunas para un mejor control y prevención (se informa de un caso o un sospe-
choso, pero no se informa la dirección o residencia específica del mismo; se identifica un siste-
ma con gran control de calidad en sus datos registrados pero, a la vez, se identifican unidades
en las que un gran porcentaje de fichas tienen información escasa o desconocida, e incluso se
identifica un número importante de unidades que no informan). El detalle de cómo evaluar
estos atributos está descrito a las guías para la evaluación de sistemas de vigilancia en salud
pública, elaboradas por los CDC12.
En la práctica, y dependiendo del objetivo primario que impulsa el desarrollo de la eva-
luación, podrían diseñarse evaluaciones ad hoc, que contemplen un conjunto de elementos
(objetivos, definiciones de caso, infraestructuras y capacidad operativa existente, presupuesto,
etc.), variables (actividades y atributos del sistema, indicadores de salud del país, etc.) y carac-
terísticas (posibilidades de cambio, situación política, económica y social, compromiso de las
autoridades de turno, disponibilidad de organismos financieros, etc.) que, sin ser comparables
a un sistema ideal, aporten información adecuada para hacer recomendaciones simples y prác-
ticas que, sin mayores inversiones, faciliten el mejoramiento rápido del sistema evaluado.
Es indispensable no realizar estas evaluaciones aisladas del contexto general del país
donde funciona el sistema de vigilancia: comprensión del idioma; conocimiento de la cultura
local; situación política; relaciones entre las autoridades e instituciones, en un nivel como
entre varios niveles operativos, etc. De esta forma, los ejecutores de la evaluación podrán
manejar un proceso objetivo, pero al mismo tiempo inmerso en la realidad de aquel lugar, y
finalizar un informe con recomendaciones que sean comprendidas, reconocidas y valoradas
por las autoridades de salud.

SISTEMAS DE VIGILANCIA Y EVALUACIÓN DE RIESGOS

Al inicio de este capítulo señalamos que los sistemas de vigilancia epidemiológica son úti-
les cuando aportan información que facilita la prevención y el control del problema de salud
que se vigila. Es decir que, de alguna forma, los sistemas de vigilancia epidemiológica aportan
información que permiten evaluar el riesgo que representan las enfermedades y las posibles
consecuencias en caso de no tomar decisiones sobre medidas de intervención que permitan
controlar y prevenir. Entonces también es posible que estos sistemas permitan la vigilancia de
los «riesgos o factores de riesgo» que representan algunas condiciones para que ocurran pro-
blemas de salud identificados (vigilancia del uso de cinturón de seguridad, consumo de ciga-
rrillos, exposición a contaminantes o vectores, etc.), o las enfermedades mismas consideradas
como factores de riesgo (hipertensión arterial o diabetes), todo esto como un mecanismo más
activo de anticiparse a la sucesión de eventos adversos a la salud.
En este sentido, desde finales de los años ochenta se viene aplicando, cada vez más, el
uso de la «evaluación de riesgo», como un abordaje sistemático que permite a los «evaluado-
res» la caracterización del riesgo en individuos y poblaciones13. Relativamente nueva, esta
metodología ha sido aplicada principalmente en el campo de la salud ambiental y la vigilan-
cia sanitaria14, 15. Sin embargo, cada vez más, vemos el papel de la epidemiología, desarro-
llando y conduciendo investigaciones y aportando conocimientos que fortalece al evaluador
de riesgo, permitiéndole y facilitándole realizar su labor informar (influir) al gerente de riesgo
(«risk manager») que, para fines prácticos, es quien tomará la decisión final sobre las regula-
64 Vigilancia epidemiológica

ciones, normas e intervenciones a ser aplicadas. El esquema presentado en la Figura 4.1, des-
arrollado por el National Research Council en 1983, ilustra la relación entre la investigación,
la valoración del riesgo y la gestión del mismo. La idea de combinar la información epide-
miológica para retroalimentar a los evaluadores de riesgo (en forma estandarizada y conti-
nua) podría resultar en una nueva estrategia de salud pública para la prevención de proble-
mas y, a la vez, dar paso a una nueva visión de evaluación, que pudiera orientar a
recomendar que los sistemas de vigilancia epidemiológica se integren sistemáticamente en el
proceso de evaluación y gerencia de riesgo.

INVESTIGACIÓN VALORACIÓN DEL RIESGO GESTIÓN DEL RIESGO

Observaciones de
laboratorio y de
campo de los efectos Identificación del riesgo Desarrollo de las
adversos sobre la Caracterización de la causa opciones normativas
Salud Pública y las
exposiciones a agen-
tes específicos
Valoración de la Salud
Informaciones Valoración dosis-respuesta Caracterización Pública y las conse-
basadas en métodos del riesgo cuencias económicas,
de extrapolación sociales y políticas de
las normativas legales
Medidas de campo,
estimación
de exposiciones Valoración de la exposición Agencia de Decisiones
y caracterización y Acciones
de las poblaciones

Figura 4.1. Relaciones entre investigación, valoración y gestión del riesgo.

CONSIDERACIONES FINALES

En la actualidad, existe la necesidad casi universal de compartir información epidemiológi-


ca entre las distintas áreas geográficas de un país e igualmente entre los distintos países, parti-
cularmente aquellos que por su proximidad fronteriza, cultural o comercial, comparten intere-
ses y mantienen un intercambio permanente de bienes y personas. Ante esta realidad, se
genera la responsabilidad de que los gobiernos garanticen que sus sistemas de vigilancia epi-
demiológica en función cumplan con algunas características que permitan la producción y
difusión de información comparable, oportuna y fiable. Es por esto que las actividades perma-
nentes de seguimiento, acompañamiento y evaluación de los sistemas de vigilancia deben ser
incluidas en los planes de trabajo de los programas nacionales, responsables de la vigilancia y
guiados por normas y reglas claras y actualizadas, que faciliten el trabajo a los ejecutores.
Estas actividades, normas y reglas deberían ser permanentemente revisadas y actualizadas, de
acuerdo a los conocimientos nuevos y a las necesidades y problemas detectados. Se recomien-
da que la práctica de estas funciones sea desarrollada en distintas modalidades que permitan
la participación del personal que normalmente desarrolla la vigilancia (evaluaciones internas),
como un mecanismo de capacitación y retroalimentación que, de forma natural, identifique los
Evaluación de los sistemas de vigilancia 65

problemas del sistema y presione su análisis y búsqueda de soluciones. También se recomien-


da la consideración ocasional de evaluaciones externas con personal nacional invitado que
trabaje fuera del sistema, o bien con personal internacional invitado, siempre en colaboración
con personal nacional. Finalmente se anota que las actividades de evaluación, muchas veces,
deban ampliar su trabajo y objetivos al análisis de los procesos administrativos, financieros,
operacionales y logísticos que marcan las condiciones dentro de las cuales se realiza la vigi-
lancia. En conclusión, no debe ignorarse la posibilidad de que, al evaluar un sistema, se iden-
tifique que técnicamente el mismo es apropiado, pero que los mecanismos administrativos
establecidos para su funcionamiento son ineficientes, o que el financiamiento y distribución
de recursos es incoherente, o que el estilo de gerencia del sistema es inadecuado. Esta posibi-
lidad siempre deberá ser considerada en las evaluaciones y, mejor aún deberá anticiparse la
posibilidad de discutirlo con las autoridades que solicitan la evaluación, para hacer incluir
indicadores en los instrumentos a utilizar que documenten esta situación y faciliten su análisis
y elaboración de recomendaciones. Esto también implica que los equipos de evaluadores no
necesariamente deberán estar limitados a expertos técnicos en el campo de la enfermedad o
enfermedades que se vigilan, sino que podría requerirse la participación de profesionales con
experiencia en áreas como gerencia de sistemas y servicios de salud, manejo de recursos y
financiación, etcétera.

BIBLIOGRAFÍA

1 Teutsch SM, Churchill RE: Principles and Practice of Public Health Surveillance. New York, Oxford

University Press, 1994.


2 OMS: Manual de bioseguridad en el laboratorio. 2.ª ed. España, Gráficas Reunidas, 1994.
3 OMS: Normas de Vigilancia recomendadas por la Organización Mundial de la Salud.

WHO/EMC/DIS/)/.1. Genève, 1997.


4 Klaucke DN: Evaluating Public Health Surveillance Systems. En: Public Health Surveillance Systems.

Halperin W, Baker Jr. EL. New York, Van Nostrand Reinhold, 1992.
5 Friis RH, Sellers TA: Epidemiology for Public Health Practice. Maryland (US), Aspen Publishers Inc,

1996.
6 Lilienfeld DE, Stolley PD: Foundations of Epidemiology. 3a ed. New York, Oxford University Pres,

1994.
7 Hennekens CH, Buring JL: Epidemiology in Medicine. Boston (US), Little, Brown and Company,

1987.
8 Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T: Epidemiología Básica. Publicación Científica n.º 551. Organi-

zación Panamericana de la Salud. Washington DC, 1994. Reimpresión, 1996.


9 Guerrero VR, Gonzáles CL, Medina: Epidemiología. Delaware (US), Addison-Wesley Iberoamerica-

na, 1986.
10
OMS: Reglamento Sanitario Internacional de la Asamblea Mundial de la Salud, n.º 176. Genève,
1969.
11
WHO: Protocol for the Assessment of National Communicales Disease Surveillance and Response
Systems. Guidelines for Assessment Teams. WHO/CDS/CSR/ISR/2001.2 Geneve, 2001.
12
Centers for Disease Control: Updated Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems.
Recommendations for the Guidelines Working Group. MMWR 2001; 50(RR13):1-28.
13 Samet JM, Burke TA: Epidemiology and risk Assessment. En: Applied Epidemiology: Theory to Prac-

tice. Brownson RC, Petitti DB. New York, Oxford University Press, 1998.
14 National Research Council (NRC), Committee on the Institutional Means for Assessment of Risks to

Public Health: Risk Assessment in the Federal Government: Managing the Process. Washington DC, Natio-
nal academy Press, 1983.
66 Vigilancia epidemiológica

15
National Research Council (NRC), Committee on Risk Characterization, Commission of Behavioral
and Social Sciencies and Education. En Stern PC, Fineberg HB (eds.): Understanding Risk. Informing
Decisions in a Democratic Society. Washington DC, National Academy Press, 1996.
CAPÍTULO 5
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico
en vigilancia
Carmen Amela Heras, Juan de Mata
Donado Campos, Isabel Pachón del Amo

INTRODUCCIÓN

Los sistemas de vigilancia están orientados a reconocer cambios en la incidencia de la


enfermedad en la población y a responder de una manera rápida y adecuada. Para ello, regis-
tran información rutinariamente sobre cuándo, dónde y cuántos casos ocurren de cada una de
las enfermedades sometidas a vigilancia.
La vigilancia recoge el número de casos en un período de tiempo en una determinada
comunidad; para algunas enfermedades también recoge información relacionada con las
características de la enfermedad y los factores de riesgo conocidos o bajo sospecha.
Estos sistemas identifican todos los casos de enfermedad incluidos en una lista previamen-
te conocida, que ocurren en una población en una determinada área geográfica.
La vigilancia aporta una información que se utiliza para:

– Detectar cambios en la incidencia de la enfermedad.


– Conocer la tendencia de las enfermedades.
– Identificar patrones de estacionalidad.
– Detectar epidemias, realizar comparaciones entre regiones y países.
– Evaluar el impacto de los programas de prevención.
– Proponer futuras necesidades en salud pública1.

Con la colaboración de:


* Fuensanta Saura Igual, Ignacio Mahillo Fernández, Isabel Peña-Rey, M.ª José Bleda Hernández.

67
68 Vigilancia epidemiológica

Para cumplir estos objetivos es importante que el sistema tenga una gran sensibilidad y
estabilidad en la detección de casos. La sensibilidad se puede ver afectada por varios factores:
que el paciente acuda a un médico; una vez que ha acudido al médico que éste realice el
diagnóstico, y una vez diagnosticado que el médico notifique de su existencia al sistema.
Los datos de la vigilancia permiten describir los problemas de salud según las variables de
persona, lugar y tiempo y hacer comparaciones en diferentes poblaciones en distintos
momentos. El análisis de los datos a través del tiempo puede revelar tendencias en las enfer-
medades sobre las que es necesario actuar, o ayudar a estimar el impacto de las medidas de
control tomadas.

Persona: Los datos sobre la persona ayudan a identificar a quienes están enfermando. Las
características de las personas que se usan con mayor frecuencia, en cualquier tipo de estudio
epidemiológico, son la edad y el sexo. Ambas pueden aportar claves sobre la fuente de infec-
ción. En ocasiones también se puede disponer de información sobre ocupación y nivel socio-
económico, hábitos culturales, etcétera.
Para el análisis por edad, ésta se agrupará, según la enfermedad de que se trate, en aque-
llos grupos de edad con mayor significación epidemiológica. En el rango de edad donde se
observa el mayor número de casos se hace una división en dos o tres grupos, mientras que
para el resto de las edades se forman grupos cada cinco o diez años.
Para poder calcular incidencias es necesario disponer, además del número de casos, de
datos de población (denominadores) para las agrupaciones seleccionadas.
La interpretación de la distribución por edad de una enfermedad a veces es complicada.
Las encuestas de seroprevalencia, en enfermedades que dejan inmunidad para toda la
vida, permiten estimar la incidencia de la enfermedad en distintos períodos de tiempo2.

Lugar: Permite identificar dónde se está produciendo la transmisión de la infección. Es una


variable fundamental que orienta sobre la búsqueda de factores causantes y la toma de medi-
das de control. En numerosas ocasiones el lugar en donde se notifica un caso no se correspon-
de con el lugar en que se ha producido la transmisión (la legionelosis se notifica en el país de
residencia cuando la transmisión se ha producido en algún lugar del recorrido del viaje, la
meningitis suele notificarse por el hospital aunque la transmisión sea de origen comunitario).
Para localizar el lugar en donde se ha producido la transmisión es de gran ayuda visualizar
la distribución geográfica de los casos.

Tiempo: La distribución temporal de los casos de una enfermedad permite detectar cam-
bios en la tendencia de la enfermedad. Cuando se analiza la variable tiempo siempre hay que
tener en cuenta los períodos de tiempo entre el momento de la infección, el inicio de sínto-
mas, el diagnóstico y la notificación del caso. El sistema de vigilancia debería notificar el caso
según la fecha de inicio de los síntomas, por ser detectable y menos dependiente del funcio-
namiento del sistema sanitario.
Conociendo el período de incubación del germen causante de la enfermedad y el inicio
de los síntomas, se puede estimar el período de tiempo en que se produjo la infección para
comenzar la búsqueda de la fuente infecciosa.
Cuando se estudia la evolución de la aparición de casos en un brote epidémico se pueden
comparar los casos notificados en períodos consecutivos de horas, días o semanas.
Los sistemas de vigilancia epidemiológica comparan los casos nuevos notificados en semanas
o meses consecutivos. También se puede comparar el número de casos notificados en un pe-
ríodo de tiempo, y el número de casos notificados durante ese mismo período en los últimos
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 69

5 años. Con estos casos observados en años anteriores se puede establecer el número espera-
do de casos en ese período en una determinada población y compararlos con los actuales
(canal endemo-epidémico).
Los cambios en la tendencia temporal pueden ser debidos a uno o más de los siguientes
factores:

a) Cambios en las técnicas diagnósticas.


b) Modificaciones en la definición de caso.
c) Cambios en la exactitud de la población a riesgo.
d) Cambios en la distribución por edad de la población.
e) Cambios en la supervivencia de los enfermos.
f) Cambios en la incidencia por alteración de factores medioambientales o estilos de vida.

ANÁLISIS PRELIMINAR DE LOS DATOS

El análisis de los datos de la vigilancia se basa en la utilización de métodos que permitan


agregar los datos que han sido notificados y en la evaluación de los patrones emergentes de
una enfermedad.
En este capítulo se presentan las bases para analizar los datos disponibles habitualmente
en vigilancia: medidas de frecuencia, estandarización de tasas, estimación de la probabilidad
de transmisión, tipos de variables, estadística descriptiva, representación gráfica de mapas,
descripción de una serie temporal y obtención de sus componentes.

Medidas de frecuencia: Incidencia, Tasa de ataque y Prevalencia

Con los datos de población residente en cada lugar obtenidos a partir del padrón, del
censo o del registro municipal, se pueden calcular incidencias y así comparar riesgos de enfer-
medad en distintos lugares y en distintos períodos de tiempo. Información adicional sobre las
medidas de frecuencia puede encontrarse en la bibliografía1, 3, 4, 5, 6.

Incidencia

Es el número de casos nuevos de una enfermedad que aparecen en una población en un


período. Hay dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada y la densidad de
incidencia.
Incidencia acumulada (IA): es la proporción de individuos que estando libres de enfer-
medad la adquieren a lo largo del período de estudio. De ahí que el denominador de esta pro-
porción esté compuesto por la población total a riesgo de enfermar durante ese período. Si no
se especifica el período de tiempo se asume que es de un año.
Es una medida que permite hacer comparaciones en la misma población a lo largo del
tiempo, así como entre distintas poblaciones en el mismo o en distinto período de tiempo, ya
que el cálculo de la incidencia tiene en cuenta el tamaño de la población.
Para mejorar la comprensión de la fracción resultante se suele multiplicar por una poten-
cia de 10 según la frecuencia de la enfermedad, generalmente suelen usarse valores entre 100
(102) y 100 000 (105).
70 Vigilancia epidemiológica

Número de casos nuevos en un período de tiempo


IA= ᎏᎏᎏᎏᎏᎏ × 105
Total población al inicio del período estudiado

Se pueden calcular incidencias por edad, sexo o por las variables de las que se disponga
de información.
Las incidencias acumuladas se pueden utilizar para comparar una misma población en dis-
tintos períodos de tiempo únicamente cuando se pueda asumir que el tamaño de la población
no ha sufrido cambios a lo largo del tiempo que se está comparando.
La IA es una medida del riesgo medio de enfermar en esa población. El riesgo es la proba-
bilidad que tiene un individuo de desarrollar la enfermedad en la población estudiada y en el
período de tiempo definido.

Tasa de ataque

Es la proporción de personas que estando expuestas a una infección adquieren la enfer-


medad7.

Número de casos
Tasa de ataque = ᎏᎏᎏᎏᎏᎏ × 100
Número de susceptibles expuestos a la infección

Mide la probabilidad o el riesgo de enfermar tras una determinada exposición. Para su cál-
culo es necesario conocer una población en la que todos sus miembros hayan estado expues-
tos al patógeno. El denominador incluirá a todas las personas susceptibles; las personas inmu-
nes deberán excluirse.
La tasa de ataque aumentará si se infraestima el número de personas expuestas y dismi-
nuirá si no se detectan todos los casos o si se considera a toda la población susceptible, cuan-
do realmente no lo es por existir un porcentaje de población inmune (en enfermedades vacu-
nables).

Prevalencia

Es la proporción de personas enfermas en una población en un determinado período de


tiempo.

Número de personas enfermas en un período de tiempo


Prevalencia = ᎏᎏᎏᎏᎏᎏᎏ × 100
Total población en el período estudiado

Mientras que la incidencia sólo tiene en cuenta los casos nuevos de enfermedad, la preva-
lencia tiene en cuenta los casos nuevos y los casos que aún no se han curado. La prevalencia
depende de la incidencia y de la duración media de la enfermedad:

P=I×D
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 71

En las enfermedades infecciosas, donde la curación suele ser rápida, la prevalencia apenas
tiene interés. Sin embargo en infecciones de larga duración como la infección por VIH, o en
las que existe estado de portador, hepatitis B, la prevalencia es un indicador del riesgo de
exposición a la población susceptible.
En estudios seroepidemiológicos cuyo objetivo es medir el porcentaje de población que
presenta anticuerpos protectores frente a una infección en un momento de su vida, la medida
más utilizada es la seroprevalencia.

Estandarización de tasas: métodos directo e indirecto

Las tasas crudas son las que se calculan para toda la población y habitualmente son de las
que se dispone. Sin embargo esta información no tiene en cuenta la distribución por edades u
otras variables de interés de la población y por ello se calculan las tasas específicas por grupos
de estas variables. El problema que presentan las tasas crudas es que no permiten la compara-
ción entre dos poblaciones con distintas distribuciones por grupos de la variable de ajuste.
Para solventar este problema se utiliza la estandarización de tasas.
A veces es útil disponer de una medida resumen para cada población que tenga en cuenta
las diferencias en la estructura de la misma; la estandarización es un procedimiento estadístico
para construir tasas resumen que consideren las diferencias entre poblaciones en relación a
diferentes categorías. Cuando se comparan tasas estandarizadas por un factor o categoría, las di-
ferencias observadas no pueden ser atribuidas a la variable de confusión (utilizada para la
estandarización). También se pueden ajustar las tasas para controlar el efecto de una variable
de confusión y obtener una visión no distorsionada del efecto de las demás variables sobre el
riesgo de enfermar.
Las variaciones en la tasa en diferentes grupos de la población se deben a varios factores:

– Historia natural de la enfermedad estudiada.


– Grupos de población con diferente distribución de susceptibilidad.
– Diferencias genéticas en subgrupos de población.

El ajuste de tasas cuando se comparan poblaciones se llama estandarización de tasas. Hay


dos técnicas de estandarización: directa e indirecta.

Estandarización directa

Las tasas estandarizadas por este método representan la tasa cruda que tendría la pobla-
ción estudiada si hubiera tenido la misma distribución que una población estándar en lo refe-
rente a las variables para las que se ha realizado la estandarización. Las tasas estandarizadas
de dos o más poblaciones podrán ser comparadas cuando se haya utilizado la misma pobla-
ción estándar para su cálculo.
Se puede utilizar como población estándar la distribución de una de las poblaciones estu-
diada o una distribución que combine las dos poblaciones (por ejemplo, la suma de ambas) o
bien una población externa a las estudiadas, como la población europea, la americana o la
mundial. El valor absoluto de las tasas estandarizadas dependerá de la población estándar uti-
lizada; en la mayoría de los casos la magnitud de las diferencias observadas para las tasas
estandarizadas será similar.
72 Vigilancia epidemiológica

Para utilizar este método es necesario conocer el número de casos, las tasas específicas
por grupo y el número de individuos distribuidos en cada grupo de la población estudiada.

Método directo:
1. Se define una población estándar distribuida por grupos (edad), que podría ser la suma
de ambas poblaciones a comparar.
2. Para cada grupo (de edad u otros) se calculan los casos esperados, es decir los casos
que tendría que haber si la población a comparar tuviera las mismas características que
la población estándar. Para ello se multiplica la tasa de incidencia o mortalidad por
grupo en cada una de las poblaciones por la población estándar en el mismo grupo.
3. Se suma el número esperado de casos en todos los grupos de edad en cada una de las
poblaciones a comparar.
4. Se calcula la incidencia estandarizada (TIE) para cada población dividiendo los casos
esperados en cada una de ellas por la población estándar.

N.º total de casos esperados en la población estándar


TIE = ᎏᎏᎏᎏᎏᎏ × 100
Población estándar

Ejemplo: El sistema de vigilancia de un país conoce la incidencia de casos de hepatitis A en una pro-
vincia K y en el conjunto del país. ¿La incidencia de hepatitis A en la provincia K es superior a la del
conjunto del país?
En este caso podríamos utilizar la población del país como población estándar. Calculamos el número
de casos esperados en cada grupo de edad multiplicando la incidencia por edad en la población K por la
población de esa edad en el país, sumamos los casos esperados en cada grupo de edad y finalmente cal-
culamos la incidencia estandarizada dividiendo el total de casos esperados por la población nacional. Con
los datos iniciales, la incidencia a nivel nacional (0.008) era superior a la de la provincia K (0.005), pero
cuando ajustamos por edad la incidencia de la provincia K (0.018) es muy superior a la nacional.

Incidencia
Población provincia K Población nacional estandarizada
(RIE)

Población Casos Incidencia Población Casos Incidencia Casos IE

0.1 ·
≥5 años 1 000 100 0.1 5 000 100 0.02
5 000 = 500

0.002 ·
<5 años 30 000 50 0.002 25 000 150 0.006
25.000 = 42

542/
Total 31 000 150 0.005 30 000 250 0.008 542 30 000
= 0.018

Estandarización indirecta: Este método se utiliza cuando no están disponibles las tasas
específicas en las poblaciones que queremos comparar o cuando los casos en cada categoría o
estrato son pequeños o inestables. Las tasas estandarizadas indirectamente de dos o más
poblaciones podrán ser comparadas cuando la población estándar utilizada para su cálculo
haya sido la misma.
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 73

Para utilizar este método se necesitan los siguientes datos: las tasas específicas en la
población estándar seleccionada, la distribución en la población estudiada de cada una de las
categorías para las que se van a calcular las tasas específicas, la tasa cruda en la población
estudiada y la tasa cruda en la población estándar.

Método indirecto:
1. Se elige un conjunto de tasas específicas estándar.
2. Para cada grupo (de edad u otros), se multiplica la tasa de incidencia estándar por el
número de personas en ese grupo o categoría en la población estudiada. El resultado
es el número esperado de casos en la población estudiada distribuido por grupos.
3. Se suma el número de casos esperados en todos los grupos en la población estudiada.
4. La razón de morbilidad (o mortalidad) estandarizada (RME) es:

Número de casos observados en la población estudiada


RME = ᎏᎏᎏᎏᎏᎏᎏ × 100
Número de casos esperados en la población estudiada

La razón de los casos observados y los casos esperados en la población estudiada es el


porcentaje del número de casos esperados si la población estudiada y la población estándar
usada como referencia tuvieran las mismas incidencias específicas.
Cuando se trabaja con datos de mortalidad, la razón de mortalidad estandarizada informa
sobre el número de muertes que ocurrirían en la población de estudio. Se presenta la razón de
mortalidad estandarizada como el porcentaje del número de muertes esperado si la población
estudiada y la estándar tuvieran las mismas tasas específicas.
Siguiendo con el ejemplo anterior, en este caso desconocemos el número de casos y la
incidencia por grupos de edad en la provincia K. Para comparar estas poblaciones debemos
calcular los casos esperados, es decir los que se hubieran encontrado en la provincia K si
ambas poblaciones, la provincial y la nacional, hubieran presentado las mismas incidencias
específicas por edad.

Población provincia K Población nacional

Población Casos Incidencia Población Casos Incidencia

≥5 años 1 000 ¿? ¿? 5 000 100 0.02

<5 años 30 000 ¿? ¿? 25 000 150 0.006

Total 31 000 150 0.005 30 000 250 0.008

Casos esperados = (incidencia nacional en ≥5 años · población provincia K en ≥5 años) +


(incidencia nacional en <5 años · población provincia K en <5 años) = (0.02 · 1 000) + (0.006 ·
30 000) = 20 + 180 = 200.

冢 冣
150
RME = ᎏᎏ × 100 = 75
200
74 Vigilancia epidemiológica

El RME nos indica que la población general de la provincia K tiene menor riesgo de pade-
cer hepatitis A que la población nacional. Con la estandarización indirecta se ajusta el posible
efecto confusor de la edad calculando la incidencia media ponderada específica para cada
edad. Cuando las incidencias específicas varían de forma importante entre las diferentes cate-
gorías estudiadas, la incidencia estandarizada será la media ponderada de las incidencias espe-
cíficas y los pesos dependerán de la población estándar elegida. En este caso la incidencia
estandarizada tiende a enmascarar las diferencias y, por tanto, la medida resumen que se
obtiene no mostrará estas diferencias. La incidencia estandarizada nunca debe ser usada para
sustituir a las incidencias específicas.

Probabilidad de transmisión: Tasa de Ataque Secundario

Se define como la probabilidad de que, dado un contacto entre un infectado y un hués-


ped susceptible, se produzca la transmisión del parásito y por tanto el susceptible pase a ser
infectado8.
Para entender la dinámica de la infección y los efectos de las intervenciones es importante
estimar la probabilidad de transmisión y su variabilidad en una población.
La probabilidad de transmisión va a depender de:

– la fuente de infección,
– el agente infeccioso,
– el huésped susceptible y
– la definición de contactos.

La fuente de infección puede ser otra persona, en las enfermedades de transmisión respi-
ratoria (gripe, sarampión, varicela, tos ferina), un insecto vector (paludismo, leishmaniasis), un
objeto contaminado (agua o alimentos contaminados, jeringas contaminadas).
El concepto de contacto es muy amplio y debe ser definido al inicio de cada estudio. El
mecanismo de transmisión del agente infeccioso va a determinar qué tipos de contactos son
potencialmente infectivos. Se pueden aplicar diferentes definiciones de contacto para el
mismo agente, incluso dentro del mismo estudio.
Uno de los mayores problemas de la epidemiología de las enfermedades infecciosas es
identificar las fuentes de infección y a los huéspedes susceptibles, para cuantificar la infectivi-
dad y la susceptibilidad.
El cálculo de la tasa de ataque secundaria, como aproximación para estimar la probabili-
dad de transmisión, se basa en identificar a las personas infecciosas y posteriormente a los
susceptibles que contactan con ellas, siguiendo una definición de contacto establecida. Las
personas que inicialmente son identificadas como infectadas se llaman casos primarios o índi-
ces. El caso índice es el que nos indica o el que da la alarma de que existe un brote y el caso
primario es el primero que aparece y que no tiene por qué ser el índice; en ocasiones este
caso primario se identifica durante el estudio.
La tasa de ataque secundaria (TAS) es la probabilidad de que ocurra una enfermedad entre
las personas susceptibles, dado que ha habido un contacto con un caso primario.

Número de personas expuestas que desarrollan la enfermedad


TAS = ᎏᎏᎏᎏᎏᎏᎏ
Número total de susceptibles expuestos
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 75

La TAS es una proporción, no una tasa.


Se usa para definir la exposición en un espacio con poca población, como una vivienda, o
un aula. En este espacio se supone que los encuentros y la exposición a la enfermedad son
homogéneos.
La TAS en una vivienda indicaría la probabilidad de que un susceptible adquiriera la infec-
ción, ya que ha vivido en la misma casa que un infectado durante su período de infectividad.
Es el parámetro utilizado para medir eficacia vacunal en infecciones de transmisión
directa.
Para su cálculo es necesario conocer:

– la fecha de inicio de la enfermedad de cada caso,


– el número de susceptibles por vivienda,
– una aproximación del período de incubación máximo y mínimo,
– el período latente y
– el período infeccioso.

Se suele asumir que el inicio de los síntomas coincide con el inicio de la infectividad y
que no existen casos asintomáticos.

Estimación del período de aparición de los casos secundarios

Caso primario/índice

Transmisión Casos secundarios

Período de
incubación mínimo

Período infeccioso Período de incubación


máximo máximo

Tiempo

Caso Caso Caso Caso Caso


Primario Co-primario Secundario Secundario Terciario

El primer paso para la estimación del período de aparición de los casos secundarios será
definir, para la enfermedad que se estudie, el intervalo de tiempo que va desde que se puede
presentar el primer caso secundario hasta que aparece el último caso secundario.
Casos secundarios serán aquellos que aparecen entre el final del período de incubación
mínimo del caso primario y el final del período de incubación máximo del mismo caso pri-
mario.
76 Vigilancia epidemiológica

Casos coprimarios son aquellos en los que se inician los síntomas antes del período míni-
mo de incubación de la enfermedad en el caso primario, y por lo tanto se supone que no fue-
ron infectados por éste.
Los casos terciarios ocurren después del período máximo de incubación de la enfermedad
en el caso primario.
Las dificultades en el cálculo de la TAS incluyen la estimación del período latente y de
incubación, la valoración del inicio de síntomas de los casos y conocer cuándo tuvo lugar la
exposición a la infección.

ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA

La estadística es la ciencia que se ocupa de la obtención, análisis y elaboración de


conclusiones adecuadas sobre datos cuyo valor antes de observarse es desconocido. Por
ejemplo, no todas las personas tienen el mismo color de ojos y, por tanto, a priori no se
sabe cómo los tendrá una determinada persona elegida en un grupo. La estadística tam-
bién puede definirse como la ciencia que tiene por objeto la organización, presentación,
descripción, resumen y comparación del conjunto de datos numéricos obtenidos en mues-
tras y poblaciones. El contenido de este apartado está más en consonancia con esta segun-
da definición. Así pues, antes de empezar vamos a repasar algunos conceptos que nos
serán útiles.
En primer lugar debe considerarse el término de variable, el cual hace referencia a una
característica general que es de interés y que es o será observada en un grupo de individuos,
por ejemplo el sexo o la estatura. Un dato es la observación recogida de una variable en un
individuo, por ejemplo varón o mujer, 1.67 o 1.50 cm. A su vez, los datos pueden clasificarse
en homogéneos y no homogéneos (o temporales). Se dice que los datos son homogéneos si el
orden en el que se consideren no importa, por ejemplo, el número de hermanos, el color del
pelo, etc. En el caso de que sigan un orden temporal y éste sea relevante en el comportamien-
to de los datos se dirá que éstos son no homogéneos, por ejemplo, la evolución de la tempe-
ratura corporal de una persona. Este apartado va a estar enfocado a los datos no temporales u
homogéneos.

ANÁLISIS DE DATOS NO TEMPORALES

Estadística descriptiva
Tipos de variables Escala de medida
véase Figura 5.2

Cuantitativas Para variables Para variables


Cuantitativas
o numéricas cualitativas cuantitativas

Escala Escala Escala Escala


Nominal Ordinal Discreta Continua
nominal ordinal de intervalo de razón

Figura 5.1. Análisis de datos no temporales.


Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 77

ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA

Tabulación Gráficos Medidas

Para Medidas Medidas


Para una Para dos Para variables
variables de centralización de dispersión
variable: Tabla variables: Tabla discretas
continuas – Medias – Varianza
de frecuencias de contingencia o cualitativas
– Mediana y desviación
– Moda típica
– Rango
– Otras

Frecuencias Frecuencias – De barras – Histograma Medidas Otras medidas


Relativas Absolutas – De Pareto – Polígono de simetría
– De sectores de frecuencias Medidas
– De caja de apuntamiento
y de área
Frecuencias Frecuencias
– De tallo
Relativas Absolutas
y hojas
Acumuladas Acumuladas

Figura 5.2. Métodos de estadística descriptiva.

Tipos de variables: cualitativas y cuantitativas

Las variables pueden ser cualitativas y cuantitativas. Las variables cuantitativas son aque-
llas que recogen como información una medida de una característica que se está observando,
como puede ser la edad, la altura, el peso y el número de hermanos de un individuo.
Las variables cualitativas o categóricas son aquellas que recogen una característica del
individuo que no se puede expresar mediante una cantidad, aunque sí por una categoría,
como podría ser el sexo (masculino o femenino), el color de los ojos (negro, marrón, azul,
verde…), etcétera.
Las variables cuantitativas pueden ser continuas, si el conjunto de valores posibles está
entre dos números fijos o más (peso, altura y edad de una persona) o discretas, aquellas cuyo
conjunto de valores posibles es finito o, en caso de ser infinito no incluye como valores los
que están entre dos números fijados (número de hijos, número de galaxias, etc.).
Las cualitativas se clasifican en nominales u ordinales. Las nominales se caracterizan por
tener como valores un conjunto de categorías entre las que no se da ningún tipo de jerarquía
u orden; por ejemplo el tipo de religión, etc. Por el contrario, en las ordinales sí es importante
el orden jerárquico; por ejemplo, el grado de gravedad de las enfermedades, el estado de
salud de un individuo, etcétera.

Escala de medida para variables

Por último, también se puede hablar de los datos según la escala de medida que se les
puede aplicar, hablándose de escalas de medida nominales, ordinales, de intervalo y de
78 Vigilancia epidemiológica

razón. La analogía entre escalas y variables nominales y ordinales se da exactamente. En las


escalas de intervalo el valor 0 no representa ausencia de la cantidad medida (no representa el
cero absoluto), sino un estatus; por ejemplo, si hablamos de la temperatura ambiente,
el hecho de hablar de 0° centígrados no implica que no exista temperatura, también puede
haber temperatura bajo cero. En las escalas de razón el valor 0 sí indica que en el individuo
que se está observando la cantidad que se mide es nula, no existe; por ejemplo, tener 0 her-
manos o tener, hipotéticamente, 0 gramos de glucosa en sangre. En la Figura 5.1 aparecen las
relaciones existentes entre todos estos conceptos.

Estadística descriptiva*

Una vez presentadas las diferentes clasificaciones que se pueden realizar, vamos a introdu-
cir los métodos para describir los datos obtenidos. En la Figura 5.2 exponemos esquemática-
mente los conceptos que vamos a describir a continuación.
Para describir los datos pueden extraerse valores resumen y representaciones gráficas.
Ambos tipos de procedimientos cambian según el tipo de variable, por lo tanto se expondrán
a partir de la clasificación descrita anteriormente.

Tablas de frecuencia

La forma de describir las observaciones de las variables cualitativas o discretas con pocos
valores es el cálculo de las frecuencias absolutas, (frequency). Estos valores son el número de
observaciones que se han registrado dentro de cada categoría de la variable, como ejemplo se
puede ver la Tabla 5.1:

Tabla 5.1. Tabla de frecuencias para la variable sexo.

Frecuencia Frecuencia Frecuencia relativa


Frecuencia relativa relativa válida acumulada
absoluta Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulativo

Válidos Hombre 10 195 48.4 48.5 48.5


Mujer 10 828 51.4 51.5 100.0
Total 21 023 99.8 100.0
Perdidos 9 38 0.2
Total 21 061 100.0

Como puede observarse, se partió de un conjunto de 21.061 personas, de las cuales fue-
ron 10.195 hombres y 10.828 mujeres. Del resto (38 personas) no se conoce el sexo, se ha
considerado su valor como valores perdidos (missing). Nótese que un valor perdido puede ser

* Debido a la existencia de programas informáticos estadísticos desarrollados en inglés y sin traducción al espa-
ñol, junto a los términos españoles aparece entre paréntesis su equivalente en inglés.
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 79

tanto un valor que inicialmente no se conoce porque no se pudo observar (porque el indivi-
duo no proporcionó esa información, por falta de medios…) o como un valor erróneo que ha
sido detectado y no ha sido posible restablecer la información correcta.
Las frecuencias relativas (percent) son el cociente de las frecuencias absolutas entre el
número de observaciones, esto es útil en el sentido que el resultado es una proporción y no
depende de la cantidad de individuos sobre los que se ha medido la variable (total). Pueden
hallarse a partir del número total de observaciones (los valores perdidos están incluidos en el
denominador de los cocientes) o solamente a partir de los datos válidos (lo que equivale en la
tabla a observar la columna encabezada por Frecuencia relativa válida (valid percent).
Frecuencias relativas acumuladas (cumulative percent) son aquellas cuyos valores son el
resultado de ir sumando al valor anterior una nueva frecuencia relativa de la columna Fre-
cuencia relativa válida. Conocido el número de observaciones que divide a las frecuencias
absolutas, las columnas de frecuencias absolutas, relativas y relativas acumuladas son equiva-
lentes, esto es, se pueden calcular unas a partir de otras. Cuando tenemos datos de origen dis-
creto con muchos valores posibles o datos de origen continuo, las frecuencias vistas anterior-
mente no son útiles, ya que normalmente suele haber pocas repeticiones de cada valor, lo que
produce confusión. Por ello lo que hacemos es agruparlos en conjuntos (Tabla 5.2). Los crite-
rios para realizar el agrupamiento son diversos, pero suele elegirse el número de intervalos
(valor recomendado entre 5 y 20) de forma que su cuadrado sea cercano al número de obser-
vaciones; también es aconsejable que los intervalos sean de la misma longitud, y los valores
recogidos se incluyan en uno u otro sin ambigüedad (intervalos mutuamente excluyentes).
Una vez hecho el agrupamiento, el cálculo de las frecuencias absolutas, las relativas y también
las acumuladas se hace de la forma explicada anteriormente.

Tabla 5.2. Tabla de frecuencias para la variable peso

Acumuladas
Intervalos Frecuencias %
absolutas Frecuencia
absoluta %

40 49 697 3.6 697 3.6


50 59 3 961 20.2 4 658 23.7
60 69 5 704 29.1 10 362 52.8
70 79 5 407 27.6 15 769 80.4
80 89 2 779 14.2 18 548 94.6
90 99 816 4.2 19 364 98.7
100 109 192 1.0 19 556 99.7
110 120 57 0.3 19 613 100.0

Total 19 613 100.0

Representación gráfica

La representación gráfica consiste en la creación de una imagen en la que se recoja la dis-


tribución de los datos obtenidos para conseguir una rápida visión de la estructura de los mis-
mos. Existe una gran variedad de gráficos, por lo que a continuación se mostrarán únicamente
80 Vigilancia epidemiológica

los más comunes. Para representar gráficamente las variables cualitativas y discretas con pocos
valores posibles tenemos:
Diagrama de barras: son diagramas en los que se crean determinadas columnas, cada una
correspondiendo a un valor de la variable, la altura de las barras puede ser la frecuencia abso-
luta o la relativa; como ejemplos se presentan los gráficos de los datos de la variable estado de
salud, Figura 5.3.

Salud
14 000
12 175
12 000
10 000
8 000
6 000 5 111
4 000
2 275
2 000 1 223
219 58
0
Muy bueno Bueno Regular Malo Muy malo No
Contestan

Figura 5.3. Diagrama de barras para las categorías de la variable salud.


En el eje Y se indican las frecuencias absolutas.

En la Figura 5.3 los valores para cada columna son el número de individuos de cada caso,
esto es, la frecuencia absoluta de cada categoría. Podemos observar qué categoría ha tenido
un mayor número de observaciones, la que ha tenido un número menor, si hay alguna ten-
dencia, o cómo se han distribuido en general. En caso de representar las frecuencias relativas
se obtiene la Figura 5.4.

Salud
100
90
80
70
60 57.81 %
50
40
30 24.27 %
20 10.80 %
10 5.81 %
1.04 % 0.28 %
0
Muy bueno Bueno Regular Malo Muy malo No
Contestan
Figura 5.4. Diagrama de barras para las categorías de la variable salud por categorías.
En el eje Y se indican las frecuencias relativas en porcentajes.
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 81

Si no se observan los valores, si solamente se ve la forma de los gráficos, ésta ha permane-


cido invariable, evidentemente se da la equivalencia entre las frecuencias absolutas y las relati-
vas. La Figura 5.4 es equivalente a la Figura 5.5.

Salud
100 %

80 %

57.81 %
60 %

40 %
24.27 %
20 %
10.80 %
5.81 % 0.28 %
1.04 %
0%
Bueno Regular Muy bueno Malo Muy malo No
Contestan
Figura 5.5. Diagrama de barras para las categorías de la variable salud.
En el eje Y se indican las frecuencias relativas expresadas en porcentajes.

También resulta interesante destacar la presencia o no de datos perdidos, aunque muchas


veces no aparecen representados, Figura 5.6.

Comunidad

0% 2% 4% 6% 8% 10 %
Comunidad 1
4.76 % 9.46 %
Comunidad 2
Comunidad 3 3.69 %
Comunidad 4 3.79 %
Comunidad 5 4.73 %
Comunidad 6 3.80 %
Comunidad 7 4.74 %
Comunidad 8 7.13 %
Comunidad 9
Comunidad 10 7.13 % 9.48 %
Comunidad 11 4.75 %
Comunidad 12 7.13 %
Comunidad 13
Comunidad 14 3.80 % 9.40 %
Comunidad 15 3.80 %
Comunidad 16 7.07 %
Comunidad 17 3.78 %
Perdidos 1.56 %

Figura 5.6. Diagrama de barras para los datos de la variable comunidad por categorías,
según frecuencias relativas expresadas en forma de porcentaje, incluyendo datos perdidos.
82 Vigilancia epidemiológica

El gráfico de la Figura 5.7 es igual al de la Figura 5.6, pero sin la representación de los
datos perdidos.

Comunidad

0% 2% 4% 6% 8% 10 % 12 %
Comunidad 1 9.61 %
Comunidad 2 4.84 %
Comunidad 3 3.75 %
Comunidad 4 3.85 %
Comunidad 5 4.80 %
Comunidad 6 3.86 %
Comunidad 7 4.81 %
Comunidad 8 7.24 %
Comunidad 9 9.63 %
Comunidad 10 7.24 %
Comunidad 11 4.82 %
Comunidad 12 7.24 %
Comunidad 13 9.55 %
Comunidad 14 3.86 %
Comunidad 15 3.86 %
Comunidad 16 7.18 %
Comunidad 17 3.84 %

Figura 5.7. Diagrama de barras para los datos de la variable comunidad por categorías,
según frecuencias relativas expresadas en forma de porcentaje, excluyendo datos perdidos.

Diagrama de Pareto. Es un gráfico donde se organizan diversas clasificaciones de datos


por orden descendente, de izquierda a derecha, por medio de un diagrama de barras. Se utili-
za cuando existe la necesidad de llamar la atención sobre los problemas o causas de una
forma sistemática.
Con el diagrama de Pareto se pueden detectar los problemas que tienen más relevancia
mediante la aplicación del principio de Pareto que dice que hay pocos problemas importantes
y muchos triviales.
La forma de realizarlo es como sigue: a) se ordenan los datos según su frecuencia absoluta de
mayor a menor, si existe una categoría «otros» debe ser colocada al final, sin importar su valor; b)
se calcula la frecuencia acumulada; c) se traza un eje de abscisas (x) y dos de ordenadas (y pri-
mario – y secundario); d) en el eje y primario (a la izquierda) se indican los valores de la frecuen-
cia absoluta, como diagrama de barras, de cada categoría, y e) en el eje y secundario (a la dere-
cha) se indican los valores de las frecuencias relativas acumuladas, como gráfico de líneas.
La categoría más importante aparece en primer lugar con indicación de sus frecuencias. Por
ejemplo, en la Figura 5.8 representamos el tipo de actividad que hace una muestra de sujetos en
su tiempo libre. Se observa que 11 320 sujetos no realizan ningún ejercicio (eje y izquierdo), lo
que equivale a aproximadamente el 50 % de la muestra (eje y derecho). Asimismo, observamos
que 6 984 sujetos realizan algún tipo de actividad (eje y izquierdo), lo que equivale, aproximada-
mente al 30 % de la muestra (eje y derecho). Si nos fijamos en el gráfico lineal (frecuencia relativa
acumulada) podemos decir que aproximadamente el 80 % de la muestra estudiada realiza alguna
actividad. Vemos que este gráfico nos permite identificar visualmente en una sola revisión las
características relacionadas con el tipo de actividad de una población.
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 83

Entre las utilidades de este tipo de gráfico están: a) el determinar cuál es la causa clave de
un problema, separándola de otras presentes pero menos importantes; b) contrastar la efectivi-
dad de las mejoras obtenidas en un programa de intervención que pudiéramos realizar para
fomentar la realización de ejercicios, comparando sucesivos diagramas obtenidos en momen-
tos diferentes; c) se pueden utilizar tanto para investigar efectos como causas, y d) sirven para
comunicar fácilmente las conclusiones sobre causas, efectos y otros aspectos de interés.

30 000

Porcentaje
100
20 000

11 320 50
Valores absolutos

10 000

6 894

0 1 871 0
No hace ejercicio Actividad regular No Contesta

Alguna actividad Entretenimiento

Figura 5.8. Diagrama de Pareto para los datos de la variable tiempo libre. Se indican
las frecuencias absolutas (a la izquierda) y las frecuencias relativas acumuladas (a la derecha).

Dependiendo del paquete estadístico utilizado, el gráfico de Pareto puede presentar otro
aspecto, Figura 5.9.

Tiempo libre
1

0.8

0.6 0.54

0.4 0.33

0.2 0.09
0.04 0.01
0
No hace Alguna Actividad Entretenimiento No Contesta
ejercicio actividad regular

Figura 5.9. Diagrama de Pareto para los datos de la variable tiempo libre según frecuencias relativas.
No se representan las frecuencias absolutas ni las frecuencias relativas acumuladas.
84 Vigilancia epidemiológica

Los diagramas de sectores de la Figura 5.10, consisten en el reparto de un círculo o «pastel»


(pie chart) en un número de partes igual al número de categorías de cada variable. El tamaño
de cada parte es proporcional al número de observaciones que se hayan dado en esa catego-
ría, respecto del total. La Figura 5.11 incluye los datos perdidos.

Hábitat
Inferior a 10 000
Superior 12,89 %
a 1 000 000
29,25 %

De 10 001
a 100 000
21,78 %
De 400 001
a 1 000 000
10,40 %
De 100 001
a 400 000
25,68 %

Figura 5.10. Diagrama de sectores para los datos de la variable hábitat, indicándose
las frecuencias absolutas, y las relativas expresadas en forma de porcentaje.

Hábitat

Perdidos Inferior a 10 000


12,99 % 11,22 %

De 10 001
a 100 000
Superiores 18,95 %
a 1 000 000
25,45 %

De 400 001
a 1 000 000
9,05 % De 100 000 1
a 400 000
22,35 %
Figura 5.11. Diagrama de sectores para los datos de la variable hábitat, indicándose las frecuencias
absolutas, y las relativas expresadas en forma de porcentaje, incluyendo datos perdidos.

Los gráficos utilizados para representar las variables discretas con muchos valores posibles
y las continuas, son más amplios y son los siguientes:
El histograma. Es de aspecto similar al de un diagrama de barras, de hecho en algunos
libros se identifica erróneamente ambos tipos de gráficos. Al contrario que en un diagrama de
barras, en un histograma la altura de la barra no corresponde a la frecuencia del valor sobre la
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 85

que se ha construido. Así, mientras que en un diagrama de barras la altura de cada barra
depende del valor de la frecuencia absoluta, Figura 5.3, o relativa, Figuras 5.4 y 5.5, la altura
de cada barra de un histograma depende de los valores de la frecuencia absoluta y de la
amplitud del intervalo, Figura 5.12. El motivo es que se admite que al representar una variable
discreta con muchos valores posibles o una variable continua, en nuestro caso el peso, todos
los valores comprendidos en cada intervalo, 40-45, 46-50, etc., tienen igual probabilidad. En
este caso la amplitud es constante e igual a 5. Por tanto, en caso de no haberse definido los
intervalos con la misma amplitud debe construirse el histograma de forma que las columnas
sigan conservando como área la misma cantidad proporcional al número de observaciones;
esto es, lo que representa el número de observaciones (o una cantidad proporcional) por
intervalo es el área de las columnas, por eso la actividad se simplifica cuando las bases de
todas ellas tienen la misma longitud.

4 000

3 000

2 000

1 000

0
40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 110.0 120.0
45.0 55.0 65.0 75.0 85.0 95.0 105.0 115.0
Peso

Figura 5.12. Histograma para los datos de la variable peso. Tamaño de la anchura de cada
barra = 5 (kg). En el eje Y se representan valores absolutos del n.º de personas.

El polígono de frecuencias se construye uniendo los puntos medios del lado del rectángu-
lo, de un histograma, opuestos a la base. Este punto tiene como abscisa (valor en el eje hori-
zontal X) el punto medio de cada intervalo. En este caso se ha elegido también la variable
peso como ejemplo, obsérvese que en la Figura 5.13 no aparece la representación de los datos
perdidos, puesto que los datos perdidos no tienen ya una posición entre los datos ordenados
(un dato perdido no puede ser mayor o menor que 55 kilogramos, por ejemplo, simplemente
es un dato que no existe o es erróneo y, por tanto, se ignora a la hora de realizar este tipo de
representaciones).
86 Vigilancia epidemiológica

1 600

1 400

1 200

1 000

800

600

400
Recuento

200

0
40 48 56 64 72 80 88 96 104 113
44 52 60 68 76 84 92 100 108 120

Peso
Figura 5.13. Polígono de frecuencias para los datos de la variable peso,
según frecuencias absolutas. La anchura de cada intervalo es de 1 (kg).

Hay que hacer notar que la suma de las áreas de las columnas de un histograma es igual
al área comprendida en el polígono de frecuencias.
Diagrama de tallo y hojas (stem and leaf). Una desventaja de los histogramas es que per-
demos la información individual de los datos que estamos representando, ya que las columnas
representan intervalos. Con el diagrama de tallo y hojas intentamos solventar este inconve-
niente. En la Tabla 5.3 vemos un ejemplo: en ella se representan algunas observaciones de la
variable vacaciones (cantidad de tiempo, en días, de vacaciones en un año).

Tabla 5.3. Diagrama de tallo y hojas para los datos de la variable vacaciones.

Frecuencia Tallo y hoja

5.00 1 · 11223
7.00 1 · 5677789
10.00 2 · 1123344444
1.00 2·5
1.00 Extremos (>=243)

Anchura de tallo: 10.00


Cada hoja: 1 caso(s)

Observamos que ha habido un total de 5 + 7 + 10 + 1 + 1 = 24 observaciones. En la prime-


ra fila de la representación de los datos se han incluido 5 de ellos: 11, 11, 12, 12 y 13; como
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 87

puede verse, en esta ocasión la parte común es la cifra de las decenas y la que varía es la de las
unidades, que sirve para representar la observación; esta información la proporciona el valor
de anchura de tallo, que aquí es 10. En la segunda fila ha habido 7 observaciones, en la tercera
10 observaciones, en la cuarta 1 observación (con valor 25) y en la última fila otra observación,
cuyo valor ha sido muy diferente de los anteriores, de ahí que aparezca como extremo. Como
vemos, aunque la información aparece agrupada como en un histograma, podemos saber el
valor individual de cada observación. Es importante comentar el significado de cada hoja:
cuando el número de datos es muy grande y cada dato tiene gran frecuencia, lo que se suele
hacer es que cada «hoja» del árbol no represente 1 dato, sino más, así el gráfico resultante es
práctico, de otro modo no sería manejable, puesto que sus dimensiones serían mucho mayores.
Diagrama de caja (box plot). Para la interpretación de este tipo de diagramas es necesario
conocer algunos términos que se explican a continuación.
Se llama cuantil o percentil p a aquel dato de entre los considerados ya ordenados, que
deja a su izquierda una proporción de ellos igual a p. Existen diversos tipos. Los cuartiles se
caracterizan por formar 4 porciones entre los datos ordenados, donde cada una de ellas con-
tiene aproximadamente un 25 % de los mismos; también se suele trabajar con quintiles (que
toman cinco porciones) y deciles (que toman diez porciones). El primer quintil deja a su
izquierda el 20 % aproximadamente de los datos ordenados, de modo que el segundo dejará a
su izquierda un 40 %, y así sucesivamente hasta el cuarto, que tendrá a su izquierda un 80 %.
Si se consideran los percentiles se hablará de los porcentajes 1 %, 2 %, …, 99 %; y si se consi-
deran los deciles, de 10 %, 20 %, …y 90 %.
Volviendo a nuestro gráfico, la caja tiene como extremo superior el tercer cuartil (per-
centil 75) y como inferior el primero (percentil 25), señalándose en su interior el cuartil del
50% (mediana o percentil 50). La altura de la caja, distancia entre el tercer y primer cuartil,
es el rango intercuartílico. Dentro de la caja está el 50 % de los datos centrales. Las líneas
horizontales son el mínimo y el máximo, respectivamente, de los datos; siempre y cuando
la longitud de las líneas verticales no supere cierta medida (1.5 veces el rango intercuartíli-
co). La Figura 5.14 es un ejemplo de diagrama de cajas.
En este ejemplo el mínimo ha sido un valor relativamente inferior a 20, el máximo cercano
a 100, y la mediana (línea negra en el interior de la caja) superior a 40. Obsérvese que de este
gráfico puede extraerse información muy interesante y rápida acerca de los datos y de la
forma conjunta de ellos.
En la Figura 5.15, que indica la edad de la madre de cada individuo en el año en que éste
nació, observamos algo distinto al anterior. En la parte inferior aparecen dos elementos nue-
vos, ésta es la forma de indicar que hay datos muy diferentes del resto (denominados outliers,
o también valores extremos o atípicos), porque su distancia a los extremos de la caja supera
determinadas cantidades.
Según estas distancias, se señalan los puntos mediante un símbolo u otro. Cuando se dan
valores atípicos por debajo de la caja, la línea vertical que sale de su parte inferior acaba en el
valor más pequeño no registrado como extremo. Los valores extremos estarían a P75 – 1,5 ·
(P75 – P25) y a P75 – 3 · (P75 – P25). En caso de que los valores atípicos se registren en valores
por encima de la caja, la línea que sale de su extremo superior acaba en el valor más alto
observado, pero que no es extremo. Los valores extremos estarían a P75 + 1,5 · (P75 – P25) y a
P75 + 3 · (P75 – P25). En relación con el ejemplo de la Figura 5.15 se tiene que el primer cuartil
tiene como valor 32, P25, y el tercero, P75, 35, con lo que la longitud de la caja, es 35 – 32 = 3.
La observación número trece, cuyo valor era 27, estaba a una distancia de la caja igual a 32 –
27 = 5, distancia que está entre 1,5 · 3 = 4,5 y 3 · 3 = 9. La observación número cinco, con
valor 22, estaba a una distancia de la caja igual a 32 – 22 = 10 superior a 9.
88 Vigilancia epidemiológica

120

100

80

60

40

20

0
N= 20741
Edad

Figura 5.14. Diagrama de cajas para los datos de la variable edad.

40

30

O13

*5
20
N= 13

Nacimiento
Figura 5.15. Diagrama de cajas de los datos de la variable nacimiento.
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 89

Medidas de centralización, dispersión, simetría y apuntamiento

Una vez que hemos visto la representación gráfica de las variables, vamos a describir los
distintos tipos de medidas que podemos estimar. Éstas se clasifican en medidas de tendencia
central o medidas de centralización, medidas de dispersión, de simetría y de apuntamiento,
entre otras.
Medidas de tendencia central. Son aquellas que proporcionan un valor central representa-
tivo de una variable. Es decir, si toda la información que se pudiera dar para orientar sobre las
posibles observaciones de una variable fuese un número, éste sería una de las medidas de
tendencia central que van a verse. Estas medidas incluyen las siguientes.
Media aritmética. Es el «centro de gravedad» de los datos observados, así, en caso de
darse valores muy pequeños y valores muy grandes si únicamente se puede dar un valor
representativo se tomará uno de los situados entre ambas zonas. La forma de obtenerla es
mediante la suma de todos ellos dividida entre el número total de datos (número de ele-
mentos que se suman), así, se ha hallado un punto de equilibrio entre todos los iniciales.
Por ejemplo, un uso que se ha hecho cotidiano entre los estudiantes es el cálculo de la nota
media. Si un alumno tiene como notas de exámenes 2 y 8, podría pensarse que ha aprobado
la asignatura puesto que aunque una nota ha sido muy baja la otra lo ha «compensado», o
viceversa, una nota es alta pero la otra no ha llegado al aprobado (5 puntos). Este problema
se suele resolver hallando el valor medio, que en este caso es un (2 + 8)/2 = 5, lo cual con-
firma la intuición sobre el «aprobado» del estudiante. Dados unos datos, el valor medio de
los mismos es único. La media es una medida que se ve muy influenciada por valores extre-
mos (muy grandes o muy pequeños).
Media ponderada. Es similar a la anterior, la diferencia consiste en dar más importancia a
unos valores que a otros, de modo que el cálculo se realiza multiplicando cada valor por el
peso que se le quiera dar, obteniendo después la suma y dividiéndola por la suma de los
pesos. Siguiendo con el ejemplo anterior, si la nota «2» corresponde a dos trimestres del curso
y el «8» sólo a 1, la primera debería tener el doble de importancia que la segunda porque
corresponde al doble de tiempo, la intuición dice que este valor ahora va a ser inferior a 5,
puesto que el examen suspendido tiene más importancia. En efecto, la media ponderada es
(2 · 2 + 1 · 8)/3 = 4. La media ponderada de un conjunto de datos también es única.
Media recortada o truncada. Este cálculo evita el efecto que sobre el valor medio tiene la
presencia de observaciones muy extremas, los outliers vistos anteriormente, ya que la media
aritmética es muy sensible a este efecto. Por ejemplo, si tenemos los valores 1; 8; 20; 25; 26; 28
la media aritmética es (1 + 8 + 20 + 25 + 26 + 28)/6 = 18. En cambio si se elimina el 1, que es
un valor extremo (muy diferente a los demás), la media es de (8 + 20 + 25 + 26 + 28)/5 = 21,4.
Así, la media truncada se halla a través de los datos originales, eliminando los más extremos,
tanto superior como inferiormente, según determinados criterios. Los valores de las medias
vistas anteriormente son únicos.
Mediana. Esta medida es más «robusta», más estable, frente a la existencia de datos atípi-
cos o extraños, ya que no tiene en cuenta explícitamente todos los valores. Es el valor que,
tras ordenarlos, ocupa el lugar central; por lo tanto, para calcularla importa mucho el orden.
En caso de tratarse de un número par de datos se hallaría la media de los dos datos centrales
implicados. La mediana tiene como característica que el 50 % de los datos observados está por
debajo de ella, y el 50 % por encima. Volviendo a los datos del ejemplo anterior 1; 8; 20; 25;
26; 28, los cuales ya están ordenados, tienen como mediana (20 + 25)/2 = 22,5. Si solamente
fuesen 8; 20; 25; 26; 28, la mediana sería 25 (el valor situado en el centro). La mediana de
unos datos también es única.
90 Vigilancia epidemiológica

Moda. Es el valor más registrado en el conjunto de los datos, el más frecuente, que tam-
bién puede ser representativo del total. Según los datos con los que se trabaje podrían darse
diferentes modas, esto se da cuando hay diferentes valores que tienen la misma frecuencia.

Tabla 5.4. Tabla de frecuencias para los datos de la variable compras.

Valores Frecuencia % % válido % acumulado

1.00 1 5.9 5.9 5.9


2.00 4 23.5 23.5 29.4
3.00 1 5.9 5.9 35.3
5.00 4 23.5 23.5 58.8
6.00 1 5.9 5.9 64.7
7.00 2 11.8 11.8 76.5
8.00 2 11.8 11.8 88.2
9.00 2 11.8 11.8 100.0

Total 17 100.0 100.0

En la Tabla 5.4 observamos los valores de la variable compras, número de veces por sema-
na que se realizan compras para el hogar, vemos que hay dos valores, el 2 y el 5 con la fre-
cuencia máxima, lo cual implica que no hay una única moda, como se indica en la Tabla 5.5:

Tabla 5.5. Tabla donde se indica el valor de una de las modas para los datos
de la variable compras. Algunos paquetes estadísticos indican sólo una moda aunque existan varias.

Compras

N Válidos 17
Perdidos 0
Moda 2.00a

ª Existen múltiples modas. Se muestra el valor mínimo.

Medidas de dispersión. Proporcionan una medida de lo diferentes que son los datos regis-
trados, así, una dispersión próxima a 0 indica una gran similitud entre los datos. Una mayor
dispersión indicará que los datos son distintos entre sí. Las medidas de dispersión son las
siguientes:
Varianza. Hemos visto que la media aritmética de los datos puede representar el centro
de los mismos. La varianza lo que hace es comparar cada uno de los datos con su media.
Intuitivamente la variabilidad de los siguientes datos: 2, 3, 4, 5, 6 es mucho menor que la de
éstos: 1, 20, 40, 40, 50, es decir, los primeros datos son más parecidos entre sí que los segun-
dos. En el primer caso la media aritmética es 4 y el cálculo de su varianza será:

((2 – 4)2 + (3 – 4)2 + (4 – 4)2 + (5 – 4)2 + (6 – 4)2)/5 = 2.


Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 91

En el segundo caso la media aritmética es 30.2 y el cálculo de la varianza será:

((1 – 30.2)2 + (20 – 30.2)2 + (40 – 30.2)2 + (40 – 30.2)2 + (50 – 30.2)2)/5 = 308.16.

También suele hacerse uso de una medida muy semejante a la varianza, denominada cua-
sivarianza, la cual se obtiene de la misma manera pero siendo el denominador una unidad
inferior al denominador usado en el cálculo de la varianza. La cuasivarianza de 2; 3; 4; 5; 6 es

((2 – 4)2 + (3 – 4)2 + (4 – 4)2 + (5 – 4)2 + (6 – 4)2)/4 = 2.5.

y la cuasivarianza de 1; 20; 40; 40; 50 es:

((1 – 30.2)2 + (20 – 30.2)2 + (40 – 30.2)2 + (40 – 30.2)2 + (50 – 30.2)2)/4 = 385.2.

Desviación típica. Es la raíz cuadrada de la varianza. Mide la dispersión de los datos en las
mismas unidades que éstos.
Desviación media. Así como en el cálculo de la varianza se sumaba el cuadrado de las dife-
rencias de cada dato con respecto al valor medio, aquí se opta por sumar las diferencias siem-
pre con valor positivo (si se tomasen los valores con sus correspondientes signos, la suma
siempre sería cero).
De este modo, la desviación media de 2; 3; 4; 5; 6 es:

|2 – 4| + |3 – 4| + |4 – 4| + |5 – 4| + |6 – 4| = 6,

inferior a la de 1; 20; 40; 40; 50, cuyo valor es:

|1 – 30.2| + |20 – 30.2| + |40 – 30.2| + |40 – 30.2| + |50 – 30.2| = 78.8.

Coeficiente de variación. Es el cociente entre la desviación típica y el valor absoluto de la


media (siempre que la media sea diferente de cero). Se caracteriza por no tener unidades ya
que es la variación media, hecha relativa, lo cual permite comparar la variabilidad entre varia-
bles cuyas unidades de medida no son las mismas. Siguiendo con el ejemplo, este valor para
2; 3; 4; 5; 6 será 1.414/4 = 0.3535, también inferior al de 1; 20; 40; 40; 50, que es 0.5813. Como
conclusión podemos decir que los datos del ejemplo 1 tienen una variabilidad relativa menor
que los datos del ejemplo 2.
Rango. Otra forma de medir lo diferentes que son los datos es comparar el máximo valor
y el mínimo. De esta forma si los datos extremos son similares, los intermedios también lo
serán, y si son diferentes, indicará que al menos con esos dos valores hay cierta discrepancia
(aunque no se obtenga información acerca de los intermedios). Por ejemplo, el valor máximo
de 2; 3; 4; 5, 6 es 6, y el mínimo es 2, con lo cual el rango es igual a 4 (6 – 2). Por otra parte el
rango de 1; 20; 40; 40; 50 es 49 (50 – 1), indicando que hay valores mucho más diferentes que
en el primer conjunto, con rango 4.
Rango intercuartílico. Comparamos lo diferentes que son los datos que ocupan el 50 % de
las observaciones centrales. En el caso de tener como datos 2; 3; 4; 5; 6 el tercer cuartil es 5.5,
el primer cuartil es 2.5, con lo cual el rango intercuartílico es 3. Si los datos son 1; 20; 40; 40;
50 el rango intercuartílico es 45 – 10.5 = 34,5.
Coeficiente de variación intercuartílico. Es semejante al coeficiente de variación, no tiene
unidades. Es el cociente entre el rango intercuartílico y la suma del primer y el tercer cuartil.
92 Vigilancia epidemiológica

Su valor para los grupos de datos considerados será, para 2; 3; 4; 5; 6 igual a 3/8 = 0.375, y
para 1; 20; 40; 40; 50 igual a 34.5/55.5 = 0.622.
MEDA. Es la mediana de los valores que se obtienen al tomar el valor absoluto de las dife-
rencias entre cada dato y la propia mediana. La MEDA es robusta frente a datos muy extremos,
puesto que no se ha obtenido a partir del valor medio sino de la mediana. Por ejemplo, si tene-
mos los valores 2, 3, 4, 5, 6, la mediana es 4. Por tanto la MEDA se calcula como ⎟4 – 2⎟, ⎟4 – 3⎟,
⎟4 – 4⎟, ⎟4 – 5⎟, ⎟4 – 6⎟ y que ordenados por valores de menor a mayor es ya: 0, 1, 1, 2, 2. El
valor de la MEDA es 1. Valor 1 central.
Dispersión modal. Es el porcentaje de datos que no se corresponden con el valor modal. En el
caso de los datos 2; 3; 4; 5; 6 la dispersión modal es 0, puesto que todos los datos son moda, es
decir son igual de frecuentes. Si ahora trabajamos con los datos 1; 20; 40; 40; 50, hay 3 de 5 valo-
res que no son la moda (moda = 40), entonces la dispersión modal tiene como valor 3/5 = 0.6.
No todos los gráficos y medidas vistas hasta ahora sirven para describir todos los datos. En
las Tablas 5.6 y 5.7 vemos cuándo se pueden utilizar cada uno de ellos.

Tabla 5.6. Cálculos que pueden realizarse según el tipo de escala.

Tipo de escala Cálculos

Nominal Frecuencias, moda

Ordinal Frecuencias, moda, cuantiles

Intervalo Frecuencias, moda, cuantiles, medias, varianza, desviación típica y variantes,


dispersión modal, rango y variantes, MEDA

Razón Frecuencias, moda, cuantiles, medias, varianza, desviación típica y variantes,


dispersión modal, rango y variantes, MEDA, coeficientes

Tabla 5.7. Gráficos que pueden realizarse según el tipo de escala.

Tipo de escala Gráficos

Nominal y ordinal Diagrama de barras, diagrama de Pareto, diagrama de sectores

Intervalo y razón Histograma, polígonos de frecuencias, diagramas de áreas; diagrama de tallo y


hojas, diagrama de cajas

Medidas de simetría. Nos indican la correspondencia en la disposición regular de las observa-


ciones con relación a un centro, que en nuestro caso podría ser la media aritmética o la mediana.
Es decir, lo que queremos observar es si al dividir el gráfico en 2 partes contiguas, éstas son simé-
tricas respecto del punto de corte o no, como si se tratase de un espejo. En caso de simetría y de
que haya una única moda, cosa que se va a suponer para las siguientes definiciones, ésta coinci-
de con la media y la mediana. Un buen indicador puede ser el cociente de la diferencia entre la
media y la moda, y la desviación típica. Así, dado que se sabe que en caso de simetría la media y
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 93

la moda son iguales, valores bajos (en valor absoluto) del coeficiente serán indicadores de alto
grado de simetría, indicándose lo contrario para valores altos de dicho coeficiente. Otra opción
sería tomar como numerador del cociente la diferencia entre la media y la mediana.
Coeficiente de asimetría (skewness). Carece de unidad de medida. Si el valor del coeficien-
te es positivo y muy alto se nos está indicando que la cola o extremo del histograma de la
derecha es más grande que la cola de la izquierda, en el sentido de que hay muchas más
observaciones o que éstas están más alejadas de la media que las observaciones de la otra
cola, Figura 5.16. Si el valor del coeficiente es nulo o próximo a cero, diremos que los datos
son simétricos o lo son aproximadamente, dado que ambas colas, la izquierda y la derecha
tienen la misma «fuerza» en el histograma, Figura 5.17. En caso de que el coeficiente sea nega-
tivo y muy alejado de cero se nos está indicando que la cola izquierda es más grande que la
derecha, en el mismo sentido que antes, Figura 5.18.

16

14

12

10

4
Frecuencia

2 Desviación estándar = 12.38


Media = 9.0
N = 25.00
0
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
Pago

Figura 5.16. Histograma para los datos de la variable pago (cantidad de unidades monetarias
gastadas en la última compra para el hogar). Coeficiente de asimetría 2.632. Asimetría derecha.

Como último ejemplo se verá, a continuación, la representación de un conjunto de datos


con coeficiente de simetría negativo (Figura 5.18), lo cual indica que la cola de la izquierda se
extiende más que la de la derecha, o tiene más valores.
Medidas de apuntamiento o curtosis. Se calculan a partir de la comparación entre las fre-
cuencias de los distintos valores próximos al valor medio y la curva de la distribución Normal
más compatible con esos datos.
Coeficiente de apuntamiento o curtosis. Dependiendo de sus valores, las distribuciones se
dividen en platicúrtica, Figura 5.19, si su valor es inferior a 0; leptocúrtica, Figura 5.20, si es
superior a cero y mesocúrtica, Figura 5.21, si es 0.
94 Vigilancia epidemiológica

5 000

4 000

3 000

2 000

1 000
Desviación estándar = 8.78
Media = 166.2
N = 18 481.00
0
125.0 135.0 145.0 155.0 165.0 175.0 185.0 195.0
130.0 140.0 150.0 160.0 170.0 180.0 190.0 200.0

Altura

Figura 5.17. Histograma para los datos de la variable altura. Coeficiente de asimetría 0.1.
Curva simétrica.

12

10

4
Frecuencia

2
Desviación estándar = 2.13
Media = 6.2
N = 29.00
0
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0
Libros

Figura 5.18. Histograma para los datos de la variable libros (número de libros leídos por cada
individuo estudiado, durante el año 2001). Coeficiente de asimetría –1.22. Asimetría izquierda.
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 95

1
Frecuencia

Desviación estándar = 1.89


Media = 3.2
N = 22.00
0
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
Empleos

Figura 5.19. Histograma para los datos de la variable empleos. Ejemplo de distribución platicúrtica.
Coeficiente de curtosis –1.001. La parte central del histograma es más achatada que la curva normal.

2
Frecuencia

Desviación estándar = 1.82


Media = 5.0
N = 21.00
0
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0

Compañeros

Figura 5.20. Histograma para los datos de la variable compañeros (número de compañeros
que se tiene en el trabajo). Ejemplo de distribución leptocúrtica. Coeficiente de curtosis 0.92.
La parte central del histograma es más puntiaguda que la curva normal dibujada.
96 Vigilancia epidemiológica

5 000

4 000

3 000

2 000

1 000

Desviación estándar = 8.78


Media = 166.2
0 N = 18481.00
125.0 135.0 145.0 155.0 165.0 175.0 185.0 195.0
130.0 140.0 150.0 160.0 170.0 180.0 190.0 200.0

Altura

Figura 5.21. Histograma para los datos de la variable altura. Ejemplo de distribución mesocúrtica.
Coeficiente de curtosis –0.044 (muy cercano a 0). Se observa una elevada semejanza
entre la curva normal dibujada y el perfil del histograma.

Análisis de la asociación entre variables

Una vez que hemos vistos cómo realizamos la descripción de los datos, vamos a introducir
el concepto de asociación entre variables. Aunque en este apartado haremos sólo una intro-
ducción, en la Figura 5.22 indicamos las medidas más frecuentes.
Entre dos variables x e y se dice que hay asociación cuando y depende de x o al contra-
rio (x depende de y). El que y dependa de x quiere decir que en función de lo que valga la
variable x la y va a tomar un determinado valor; por lo tanto, los valores que tome x condi-
cionan los de y. En este caso a la variable y se le llama variable dependiente y a la x variable
independiente. La asociación puede ser positiva o negativa. Si al incrementarse una variable la
otra también se incrementa la relación es positiva, si en cambio decrece entonces es negativa.
Una variable puede depender de varias variables simultáneamente.
Gráfico de dispersión. Es la forma más rápida de averiguar si existe una relación de cual-
quier tipo entre dos variables. Además también nos dice si la asociación es positiva o negativa
y nos da una idea inicial de lo fuerte que es esta asociación. Consiste en dibujar en un eje de
coordenadas los pares de valores (y, x) que se observen. En el eje de ordenadas, eje Y, se
representa la variable que se ha tomado como dependiente (y), mientras que en el de absci-
sas, eje X, se representa la variable independiente (x).
Tipos de asociación: Se consideran de forma general dos tipos de asociación: lineal y no
lineal. La asociación lineal entre dos variables se da cuando la nube de puntos del gráfico de
ANÁLISIS DE LA ASOCIACIÓN
ENTRE VARIABLES

Asociación lineal Asociación no lineal

Con dos variables Con más de dos variables Con dos variables Con más de dos variables
(Una dependiente (Una dependiente y dos (Una dependiente (Una dependiente y dos
y otra independiente) o más independientes) y otra independiente) o más independientes)

Representación gráfica Medidas de asociación Regresión lineal múltiple Representación gráfica: Regresión no lineal múltiple
– Gráfico de dispersión lineal: – Gráfico de dispersión
– Covarianza
– Correlación

Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia


Regresión lineal simple Supuestos o Hipótesis Estimación de parámetros Regresión no lineal simple
– Recta de regresión del modelo Interpretación
de las estimaciones

Supuestos o Hipótesis Estimación de parámetros


– Regresión de Poisson
del modelo Interpretación – Linealidad – Ordenada en el origen
– Regresión de Cox
de las estimaciones – Homocedasticidad – Coeficiente
– Regresión logística
– Independencia de regresión
– Otras regresiones
– Normalidad – Varianza del modelo
no lineales
– Linealidad – Ordenada en el origen
– Homocedasticidad – Pendiente o coeficiene
– Independencia de regresión
– Normalidad – Varianza del modelo Análisis de la varianza Contrastes de significación
– Tabla ANOVA y de regresión
– Coeficiente Intervalos de confianza
Análisis de la varianza Contrastes de significación de determinación para los parámetros
– Tabla ANOVA Intervalos de confianza – Coeficiente
– Coeficiente de determinación para los parámetros de determinación
ajustado

Validación de las hipótesis Validación de las hipótesis


del modelo: del modelo:
– Análisis de los residuos – Análisis de los residuos

– Gráficos de dispersión – Gráficos de dispersión


– Gráfico P-P y Q-Q – Gráfico P-P y Q-Q
– Histograma – Histograma

97
Figura 5.22. Análisis de la asociación entre variables.
98 Vigilancia epidemiológica

dispersión se asemeja a una recta, Figuras 5.23 y 5.24. La asociación entre dos variables será
no lineal cuando la forma de la nube de puntos del gráfico de dispersión se asemeje a cual-
quier función o curva que no sea una recta. Lógicamente dentro de esto caben muchas posibi-
lidades, la nube de puntos se puede asemejar a una parábola, a una función exponencial,
logarítmica, etc. (Figura 5.25). Cabe también la posibilidad de que no haya asociación o que
sea tan poca que consideremos que no hay. En este caso la nube de puntos del gráfico de dis-
persión no tendrá ninguna forma concreta, será como una nube de puntos.

300

200

100
PESO2

0
20 40 60 80 100 120 140
PESO

Figura 5.23. Gráfico de dispersión entre las variables Peso y Peso2 (que es el peso al cuadrado).
Ejemplo de asociación lineal positiva perfecta.

A pesar de su utilidad, con el gráfico de dispersión no se puede cuantificar de forma con-


creta la asociación de dos variables. Únicamente se puede decir si, más o menos, va a ser alta
o baja, pero lo interesante sería poder decir de forma concreta; es decir, numéricamente, el
grado de asociación que hay.

Medidas de asociación lineal

Son medidas que permiten cuantificar de forma numérica la asociación lineal entre dos
variables. Hay dos medidas: la covarianza y el coeficiente de correlación. Para utilizar estas
medidas es necesario que la variable sea de razón y que la distribución de las variables en la
población sea normal. La covarianza es una medida del grado de asociación lineal entre dos
variables, expresa el grado de variación conjunta de ambas. Se basa en las unidades de medi-
da originales de las dos variables, por eso no está acotada, ni se puede comparar con la cova-
rianza obtenida de las variables de otras poblaciones. Para que se pueda comparar es preciso
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 99

140

120

100

80

60

40
PESO

20
120 140 160 180 200 220

ALTURA

Figura 5.24. Gráfico de dispersión de las variables peso y altura. La asociación es también lineal,
como en el caso anterior, pero más baja.

10
Y

-10

-20
40 60 80 100 120 140
X

Figura 5.25. Gráfico de dispersión de dos variables x e y.


En este caso no se observa una asociación lineal.

estandarizarla dividiéndola por el producto de la desviación típica de x e y, lo que da lugar al


coeficiente de correlación, que veremos a continuación. Puede ser negativa, positiva o nula.
Una covarianza negativa indica que la relación lineal es negativa; es decir, que si aumentan los
100 Vigilancia epidemiológica

valores de una de las variables los valores de la otra disminuyen y viceversa. Una covarianza
positiva indica que la relación lineal es positiva; esto significa que si una de las variables
aumenta la otra también lo hace y, al revés, si una disminuye la otra también disminuye. Una
covarianza nula (valor 0) indica que entre las variables no existe asociación lineal. Sin embar-
go, el que la covarianza valga cero no quiere decir que no pueda existir otro tipo de relación
no lineal entre las variables.
El coeficiente de correlación lineal es, al igual que la covarianza, una medida que cuantifi-
ca numéricamente la relación lineal entre dos variables.
Puede ser negativo, positivo o nulo. Al igual que la covarianza, si es negativo indica que la
relación lineal negativa, si es positivo indica que la relación lineal es positiva y si es nulo que
no hay relación lineal. Sin embargo, existen diferencias entre ambas medidas. El coeficiente de
correlación, al contrario de lo que ocurre con la covarianza, siempre va a estar comprendido
entre –1 y 1, ambos inclusive. El coeficiente de correlación no tiene unidades de medida, la
covarianza hemos visto que sí. Esto implica que para cuantificar la relación lineal entre dos
variables es mejor utilizar el coeficiente de correlación y no la covarianza. Al igual que ocurría
con la covarianza, que el coeficiente de correlación valga cero quiere decir que no hay asocia-
ción lineal entre las dos variables, pero esto no implica que no pueda haber otro tipo de rela-
ción no lineal.

Gráficos de coordenadas geográficas. Mapas

Un mapa es una representación geográfica de la Tierra o parte de ella en una superficie


plana, en la que se da información relativa a una ciencia determinada. En Salud Pública utili-
zamos los mapas para: a) conocer el patrón de distribución geográfica y temporal por áreas;
b) detectar la existencia de agrupaciones geográficas (clusters), y c) cuantificar en términos
absolutos y relativos la importancia de las diferencias observadas. Esta utilización lleva implíci-
to el convencimiento de que las enfermedades son más frecuentes en unas áreas que en otras
y por lo tanto es posible hacer descender la morbi-mortalidad hasta los niveles de las áreas de
menor riesgo.
La utilización simultánea de mapas para diferentes patologías o su comparación con
mapas temáticos de otros indicadores socio-sanitarios son útiles para sugerir posibles hipótesis
de investigación. Por ejemplo, si representamos una determinada enfermedad y existen unos
rangos amplios entre sus tasas más altas y más bajas, es más probable que la etiología sea
debida a factores ambientales más que a factores genéticos.
Al utilizar los mapas hay que tener en mente que el lugar de residencia, variable central de
los estudios geográficos, no es más que una variable sustituta de las exposiciones y marcado-
res de riesgo que se producen en ese lugar. La restricción más extendida a la hora de presen-
tar e interpretar los diversos patrones de morbilidad, mortalidad, etc., es la desigual distribu-
ción de las poblaciones en riesgo. Este hecho siempre nos obliga a utilizar tasas para así poder
controlar simultáneamente la distribución de los numeradores y de los denominadores.
Existen diversas soluciones estadísticas para intentar solucionar el problema de los indica-
dores referidos a tamaños desiguales de población y para evaluar diferencias geográficas, estu-
diar cambios temporales y detectar interacciones. Entre éstas tenemos el modelo de regresión
de Poisson, que es el más adecuado para estudios geográficos que utilizan tasas a partir de
datos agrupados. Para detectar patrones geográficos utilizamos el indicador de agregación
geográfica D. Una D estadísticamente significativa indica la existencia de algún patrón geográ-
fico.
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 101

Los mapas más frecuentemente utilizados son:

1. Mapas de colores / tramas, de áreas o de cloropetas.


2. Cartogramas o mapas demográficos.
3. Mapas de (densidades de) puntos.
4. Mapas de isolíneas.
5. Técnica de mapa sobre mapa.
6. Mapas de flujos o dinámicos.
7. Mapas de símbolos proporcionales.

1. Mapas de colores / tramas, de áreas o de cloropetas

Es el más familiar de todos los formatos geográficos utilizados en mapas geopolíticos rela-
cionados con el conocimiento de poblaciones en riesgo. Se utiliza para la representación de
datos de naturaleza discreta. Se calculan las tasas de ataque para cada área y se representan
por diferentes sombreados o colores. Este tipo de mapa sirve para identificar el riesgo de que
aparezca un determinado evento cuando se toma en consideración el tamaño de la población.
No pretenden mostrar valores individuales concretos, sino obtener una idea de la distribución
general de la variable cartografiada. Su función más importante suele ser la de comparar unos
mapas con otros.
Al construir este tipo de mapas hay que tener en cuenta tres consideraciones: a) si se va a
representar número de eventos, tasas u otra cosa; b) cuántos rangos diferentes se van a utili-
zar, y c) cuál será el límite de cada rango.
Una vez que hemos decidido el número de rangos, debemos elegir los símbolos que se
utilizarán para la representación de cada uno. Los mejores mapas dicen su contenido sin que
el lector tenga que leer las leyendas. Esto significa que los rangos con valores altos deberían
estar representados por colores pesados (el color rojo) o tramas densas y los rangos más bajos
deberían provocar menos impacto, por ejemplo utilizando los colores amarillo, verde y azul.
La ceguera para rojo-verde (daltonismo) es bastante común y por ello los mapas representa-
dos en estos colores deberían estar apoyados por tramas que reforzasen el mensaje ofrecido
por los colores.

2. Cartogramas o mapas demográficos

Cuando interpretamos un mapa de colores-tramas nos podemos encontrar con un impor-


tante problema. Por ejemplo, un área extensa pero poco densa capta más frecuentemente la
visión del investigador que un área pequeña pero muy densa.
Una posible solución a este hecho es el representar los datos mediante un mapa demo-
gráfico o cartograma. En este tipo de mapa las diferentes zonas son contraídas o ampliadas
para hacerlas proporcionales a las poblaciones en riesgo. Antes de proceder a la realización
del mapa tendremos que hacer una comparación entre los datos a cartografiar y la base geo-
gráfica.
En caso de observaciones poco densas, los eventos particulares se pueden señalar como
marcas sobre el mapa. Sobre un mapa demográfico la localización exacta puede ser difícil de
identificar, pero una vez que se consigue tiene sus ventajas. La aparición de grupos de marcas
sobre un mapa de colores-tramas representa fundamentalmente la diferente distribución de las
102 Vigilancia epidemiológica

poblaciones en riesgo pero sobre un mapa demográfico o cartograma representan una genui-
na concentración de riesgo.
Las distancias sobre este tipo de mapas no representan distancias físicas como kilómetros,
por lo tanto las interpretaciones biológicas no se deducen directamente. Las deformaciones de
las distancias serán una desventaja a la hora de examinar los datos sobre la presencia de un
modelo de difusión de un nube tóxica, pero una ventaja en el estudio de una hipótesis sobre
infección caso a caso.
Su utilización puede resultar impactante. Sin embargo, son difíciles de leer y parecen
mapas incompletos, en algunos casos.

3. Mapa de densidades de puntos

Se utilizan para representar datos de naturaleza discreta y en forma absoluta. En estos


mapas se señala, por medio de puntos u otros símbolos, el lugar donde ocurre un evento o
donde existe una condición dada. Cada punto representa un valor unitario. Si ocurren
muchos eventos en una localización y esto hace que el punto pierda su identidad, se pue-
den utilizar uno o más símbolos adicionales para señalar un rango de frecuencias de even-
tos. La utilidad de este tipo de mapas está en su descripción de la distribución demográfica
de la ocurrencia de una clase de evento. Sin embargo, no proporcionan ninguna medida del
riesgo de que ocurra un evento en un determinado lugar (por ejemplo, que un residente de
una ciudad adquiera una enfermedad), ya que el tipo de población en riesgo de ese evento
no se toma en consideración.
Estos mapas se comprenden fácilmente y muestran variación de una cierta densidad espa-
cial. Sin embargo su diseño lleva tiempo ya que es necesario estudiar los factores que contro-
len la distribución de la variable en el mapa, adquirir información, etc., y por tanto el costo
puede ser elevado. A veces puede ser dificultoso acceder a los datos originales.

4. Mapa de isolíneas

Se utilizan para representar valores absolutos (altitudes, temperaturas, precipitaciones,


etc.) y valores derivados (medias, proporciones, etc.). Este tipo de mapas es el más adecuado
para representar distribuciones continuas. Se utilizan contornos de igual densidad para cada
enfermedad. Por lo tanto, su forma no sigue patrones geopolíticos. Es parecido a un mapa en
el que se señalan las elevaciones, como un mapa isotérmico o de isobaras (mapas meteoroló-
gicos). Este tipo de mapas evita la dependencia de un conocimiento directo de las poblacio-
nes locales mediante la recogida de una serie de «observaciones controles», además de los
casos de la enfermedad.
Esta técnica puede ser utilizada en aquellas zonas donde no existe información adecuada,
como por ejemplo en las regiones poco desarrolladas. Asimismo, es de gran utilidad cuando
las hipótesis epidemiológicas que se están investigando no están expresadas claramente en
términos de las divisiones geopolíticas disponibles.
Las presentaciones de colores o tramas no pueden mostrar detalles finos, mientras que un
mapa de isolíneas puede, en principio, mostrar pequeños agrupamientos en forma de nidos
concéntricos de isolíneas estrechamente espaciadas. Sin embargo, en la práctica los mapas de
isolíneas tienen una seria desventaja. Al basarse en un pequeño número de observaciones
controles, comparadas con los mayores denominadores disponibles para las tasas en los
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 103

mapas de colores o tramas, nos conducen a una pérdida de resolución. Así, concentraciones
sospechosas de enfermedades, visibles sobre un mapa de colores o tramas, pueden desapare-
cer completamente dentro del ruido de las variaciones muestrales sobre un mapa de isolíneas.

5. Técnica de mapa sobre mapa

En este tipo de técnica tenemos, por ejemplo, un mapa con la distribución de las enferme-
dades que se superpone con un mapa con la distribución de los factores de riesgo. El método
que utilicemos depende del formato de los mapas originales. Los problemas que surgen cuan-
do relacionamos diferentes formatos de mapas de una manera estrictamente formal son extre-
madamente dificultosos. Usualmente es necesario apoyarse en análisis de correlación con una
dimensión intrínsecamente no geográfica. Los problemas se intensifican debido a que las
enfermedades no siempre se representan como puntos simples. El modelo biológico que este-
mos investigando nos dirá por sí mismo el modo de presentación necesario.

6. Mapas de flujos o dinámicos

Se denominan así porque muestran movimientos lineales representados como flechas que
indican la dirección y sentido del flujo. En estos mapas el ancho de las flechas es proporcional
a las cantidades que representan. Con estos mapas podemos representar datos absolutos, rela-
tivos y los procedentes de variables de tipo nominal, ordinal o de intervalo. Los símbolos utili-
zados normalmente en esta clase de mapas son de tipo lineal.

7. Mapas de símbolos proporcionales

Estos mapas se utilizan frecuentemente en el área de la cartografía cuantitativa. Como sím-


bolos utilizan diversas formas como círculos, cuadrados, triángulos, etc. El tamaño de los mis-
mos cambia de un lugar a otro proporcionalmente a las cantidades que se representan. El sím-
bolo proporcional por un lado localiza el dato, y por otro da la información de cantidad
relativa a ese punto. Se utilizan para representar datos absolutos, como número de personas
enfermas, y se relacionan con superficies.
En la representación gráfica de los círculos existe una tendencia general a subestimar los
tamaños, por lo que puede resultar difícil la percepción de los datos, e incluso la percepción
de las diferencias entre datos. Sin embargo, la utilización de puntos y círculos a la vez puede
resultar muy efectiva para superar alguna dificultad en el diseño del mapa. La relación entre el
tamaño de los símbolos y la cantidad que representan debe indicarse en el mapa.

SERIES TEMPORALES

El primer análisis de series temporales se cree que fue realizado por J. Graunt en 1662 a par-
tir del número de defunciones, por causas, y nacimientos que tuvieron lugar en cada parroquia
londinense entre 1604 y 1661. A partir de entonces se extiende el análisis de series temporales
en diversos campos. En 1970, GEP Box y JM Jenkins presentan su trabajo, Time Series Analysis:
Forecasting and Control, y desde entonces el análisis de series temporales se desarrolla rápida-
104 Vigilancia epidemiológica

mente en el campo de la epidemiología y salud pública. Los objetivos del análisis de series tem-
porales son, principalmente, dos: comprender o modelar los mecanismos que han generado la
serie observada y predecir, basándose en la historia de esa serie, sus valores futuros9.
En el ámbito de la salud pública existen fundamentalmente dos fuentes, cuya información,
recogida periódicamente, permite construir series temporales: los datos de mortalidad y la
notificación de enfermedades. Los patrones que conforman los casos notificados de enferme-
dad en un determinado lugar y en una unidad de tiempo frecuentemente proporcionan claves
sobre la etiología de la misma. Por esta razón es importante caracterizar y analizar las series
temporales, porque permiten estudiar la evolución que en el transcurso del tiempo ha experi-
mentado una variable, tanto para construir un modelo descriptivo de la historia de un fenóme-
no como para predecir valores futuros10.

Definición y componentes de la serie temporal

Se denomina serie temporal, cronológica, histórica o de tiempo a una sucesión de obser-


vaciones cuantitativas de un fenómeno, ordenadas en el tiempo y registradas a intervalos de
tiempo.
La mayoría de las series temporales presentan un esquema regular de comportamiento y
se definen los siguientes componentes:

• Tendencia, T.
• Componente cíclico, C; algunos autores engloban estos dos componentes en uno solo
que denominan ciclo-tendencia.
• Componente estacional, E.
• Componente irregular (o aleatorio), I.

Una serie temporal puede adoptar diversas formas según predomine uno u otro de sus
componentes; desde series que son totalmente irregulares, aleatorias y completamente impre-
decibles (por ejemplo, los números de la lotería); hasta series cuyo comportamiento es tan
regular que permite realizar predicciones muy precisas (por ejemplo, el horario de las mare-
as); pero la mayoría de las series temporales contienen en su comportamiento un componente
regular y otro irregular10, 11.
Los componentes de una serie pueden combinarse adoptando un modelo multiplicativo
(T · C · E · I), un modelo aditivo (T + C + E + I) o un modelo mixto (T × C × E + I).

Tendencia

Se denomina también variación secular o tendencia secular; es el movimiento regular de la


serie a largo plazo e indica la marcha general y persistente del fenómeno que se está obser-
vando. Traduce las variaciones debidas a modificaciones estructurales de naturaleza biológica,
sociológica, demográfica, etcétera.
El concepto «a largo plazo» depende fundamentalmente de la longitud de la serie observa-
da, y siempre se ha de tener en cuenta que una serie empieza con la observación más antigua
de que se dispone y termina con la última observación que se posee, pero que forma parte de
un proceso que viene desde un pasado más lejano y que, probablemente, se extenderá en el
futuro.
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 105

Hay series que presentan una tendencia claramente descendente (Fig. 5.26); otras series
presentan una tendencia ascendente (Fig. 5.27), o presentan diferentes tendencias en función
del período que se analice (Figs. 5.28 y 5.29).

7 000

6 000

5 000
nº casos

4 000

3 000

2 000

1 000

0
83

85
86

98
84

88

90
91

94
95

99
87

89

92
93

96

00
97

01
19

19
19

19
19

19

19
19

19
19

19
19

19

19
19

19

20
19

20
años
Fuente: Centro Nacional Epidemiología

Figura 5.26. Tosferina, España 1983-2001: serie cuatrimestral.

1 400

1 200

1 000

800
nº casos

600

400

200

0
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001

años
Fuente: Centro Nacional Epidemiología

Figura 5.27. Tuberculosis, España 1971-2001: serie cuatrimestral.

Para describir la tendencia se ajusta una función que relacione la variable en estudio en
función del tiempo, que sea sencilla y que recoja de manera satisfactoria la marcha general del
fenómeno; una vez ajustada la función se determinan los valores concretos de los parámetros
que la definen, según el ajuste elegido.
106 Vigilancia epidemiológica

100 000
90 000
80 000
70 000
60 000
nº casos

50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1997
1998
1999
2000
2001
1996
años
Fuente: Centro Nacional Epidemiología

Figura 5.28. Varicela, España 1971-2001: serie cuatrimestral.

1 200

1 000

800
nº casos

600

400

200

0
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001

años
Fuente: Centro Nacional Epidemiología

Figura 5.29. Brucelosis, España 1971-2001: serie cuatrimestral.

Antes de calcular la tendencia hay que tener en cuenta diversas consideraciones:

• Si la serie temporal presenta estacionalidad es conveniente eliminarla, ya que puede dis-


torsionar la estimación de la tendencia.
• Si la serie presenta una ruptura brusca, de tal forma que podemos distinguir dos partes
completamente diferenciadas y con una evolución general marcadamente diferente, es
aconsejable ajustar diferentes funciones para cada conjunto de datos con tendencia
homogénea.

Se pueden realizar diversos tipos de ajustes en función del movimiento general que descri-
ba la serie:
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 107

• Lineal: T (t) = a + bt
• Exponencial: T (t) = a exp (bt)
• Logarítmico: T (t) = a log (bt)
• Parabólico, curva cuadrática: T (t) = a + bt + ct 2
• Hipérbole: T (t) = a + b/t.

Componente estacional

Son oscilaciones a corto plazo, de período regular, inferior o igual al año, y de amplitud
bastante regular, que describen un movimiento periódico. Las variaciones estacionales pueden
deberse a:

– cambios inherentes a las estaciones del año;


– determinadas costumbres o normas sociales;
– fuerzas exógenas consideradas incontrolables (la apertura de los colegios en la difusión
de las enfermedades infantiles de transmisión respiratoria).

Este tipo de variaciones deben eliminarse de la serie temporal antes de realizar un análisis
del resto de los componentes.
Hay series que tienen un componente estacional muy marcado a lo largo de toda la serie
(Figs. 5.28 y 5.29), pero en otras es difícil percibirlo (Fig. 5.26) o claramente inexistente (Fig.
5.27).

Componente cíclico

Son fluctuaciones a medio plazo alrededor de la recta o curva de tendencia, variables en


intensidad, de larga duración, generalmente entre 3 y 8 años, y pueden ser o no periódicas.
En la Figura 5.26 puede observarse un ciclo cada 3-4 años y en la Figura 5.29 se aprecian dos
grandes ciclos a lo largo de la serie temporal.
Es el componente más difícil de detectar puesto que, a diferencia de la tendencia, que es
un movimiento a largo plazo muy general, y de las variaciones estacionales, que tienen un
período fijo, las variaciones cíclicas tienen un período no fácilmente identificable y en muchos
casos incluso variable. Además, es frecuente que haya dos o más ciclos que se superponen,
en cuyo caso la identificación se hace todavía más difícil.
La detección de los ciclos suele hacerse después de eliminar de la serie la tendencia y el
componente estacional. A diferencia de lo que ocurre con estos dos componentes, no hay
métodos fiables de aplicación mecánica para proyectar el componente cíclico hacia el futuro,
debido a la relativa irregularidad de su comportamiento.
El modelo de descomposición puede, pues, perder en parte su utilidad para hacer predic-
ciones, si el componente cíclico es de cierta importancia.

Componente irregular

Son variaciones irregulares, no periódicas, superpuestas y en general de débil amplitud.


Tienen una naturaleza residual, no muestran comportamientos sistemáticos a corto, medio ni
108 Vigilancia epidemiológica

largo plazo; son, por lo tanto, impredecibles. Pueden deberse a factores perturbadores no per-
manentes y no dependen de los otros tipos de movimientos.
En este componente es donde se detecta una de las mayores debilidades de las técnicas des-
criptivas de uso habitual, pues con técnicas más avanzadas estas fluctuaciones aparentemente
irregulares pueden revelar un patrón fácilmente reconocible y, en parte, ajustable a un modelo.

Descripción del método de descomposición de las series temporales

El análisis clásico de series temporales se basa en la aplicación de un modelo de descom-


posición que permita la obtención de los cuatro componentes básicos: tendencia, componente
estacional, componente cíclico y componente irregular10, 11, 12, 13, 14.
Antes de iniciar el análisis de la serie hemos de tener en cuenta la periodicidad con la que
se han recogido los datos de la serie temporal:

• Si son datos anuales se obtienen series que permiten describir la tendencia y los ciclos u
oscilaciones de la serie de gran amplitud (superior a 1 año), se pueden observar com-
portamientos irregulares esporádicos y puntuales o discontinuidades. Este tipo de series
son útiles para describir la evolución de enfermedades de baja incidencia (poliomielitis,
difteria, tétanos...), pero se pierden todas aquellas variaciones estacionales o de pequeña
amplitud, menor de 1 año (Fig. 5.30).

7 000
6 000
5 000
nº casos

4 000
3 000
2 000
1 000
0
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994

años

Figura 5.30. Serie anual de meningitis.

• Si son datos semanales se obtienen series con un gran número de observaciones, recogi-
das en un periodo de tiempo muy pequeño, lo que se da lugar a una gran cantidad de
fluctuaciones que, en muchas ocasiones, traducen errores erráticos inherentes al sistema
de notificación, al sistema de registro, a la recogida de los datos, etc. (Fig. 5.31).
• Si son datos mensuales o cuatrisemanales se evitan los errores de las series semanales;
estas series permiten detectar movimientos a largo plazo y oscilaciones a corto y medio
plazo (Fig. 5.32). A lo largo de la descripción del método de análisis de serie temporal
se utilizará una serie original de datos cuatrisemanales, de trece períodos anuales.

El método de descomposición de series que se utiliza se basa en la aplicación de medias


móviles y, en general, se elige un modelo multiplicativo para la obtención de los distintos
componentes, por lo que la serie de datos obtenidos, que denominamos serie original (O),
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 109

300
250
200

150
100
50

0
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
años

Figura 5.31. Serie temporal de meningitis: casos semanales.

1 000

800

600
nº casos

400

200

0
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
años

Figura 5.32. Serie temporal de meningitis: casos cuatrisemanales.

estará definida por el producto de la tendencia (T ), el componente estacional (E ), el compo-


nente cíclico (C) y el componente irregular (I ):

O=T×E×C×I

Una limitación de estos métodos es la falta de un modelo explícito que se aplique a todo
el rango de la serie original. Las medias móviles hacen asunciones sobre los componentes de
las series, pero estas asunciones únicamente son válidas en el período que recoge el grupo
de pesos establecido para tomar las medias móviles.
Para la obtención de los componentes de la serie se utiliza la hoja de cálculo EXCEL
SERIE.XLS (que se encuentra en el CD).

Desestacionalización de la serie temporal

El primer paso en el análisis de series es estimar la tendencia de las mismas y, para ello,
previamente se ha de extraer de la serie de datos originales (O) el componente estacional,
110 Vigilancia epidemiológica

obteniéndose una serie desestacionalizada que permite estimar la tendencia sin las interferen-
cias que la estacionalidad de la serie puede producir (serie.xls).
Uno de los métodos para realizar la desestacionalización es mediante la aplicación de una
media móvil simple, que consiste en aplicar la media a un conjunto de términos de la serie e
ir desplazando dicha media a lo largo de la serie.
El número de términos de la media móvil que es necesario tomar para calcular la serie
desestacionalizada, Dt, debe ser el número total de períodos en los que se produce la oscila-
ción estacional (12 períodos si son datos mensuales o 13 períodos si son cuatrisemanales).
Partiendo de una serie temporal Xt (t = 1, 2, ... T), una media móvil de 13 términos se
obtiene:

Xt – 6 + ... + Xt – 1 + Xt + Xt + 1 + ... + Xt – 6
Dt = ᎏᎏᎏᎏᎏ

Este procedimiento de medias móviles simples es el resultado de ajustar una tendencia


lineal a cada 13 puntos consecutivos de la serie temporal y tomar, en cada ajuste, solamente el
punto central de la recta (Fig. 5.33).
Una desventaja de las medias móviles es que se pierde un número de observaciones al ini-
cio y final de la serie, la mitad menos uno de los términos en los que se aplica la media móvil.
En algunas ocasiones la estructura de los datos no se corresponde con una tendencia li-
neal y, en estos casos, puede ser preferible ajustar una función cuadrática (polinomio de
segundo grado) a los términos de la serie. Aquí el método de las medias móviles consistirá en
sustituir cada valor de la serie por la media ponderada de los trece valores consecutivos para
los cuales el elegido constituye el centro; para una media móvil de (2k + 1) términos, aj será la
escala de pesos según el grado de polinomio elegido:
k
Dt = 冱 aj yt + j
j = Δk

1 000
Y = -0.56 + 295.5
900
R2 = 0.3005
800
700
600
500
400
300
200
100
0
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
2001

años

ORIGINAL MEDIA MÓVIL SIMPLE


TENDENCIA MEDIA MÓVIL PONDERADA

Figura 5.33. Serie temporal: original, media móvil y tendencia.


Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 111

A un polinomio de segundo y tercer grado le corresponderán los siguientes pesos para


calcular una media móvil de 13 términos (Fig. 5.33):

1/143 · (–11, 0, 9, 16, 21, 24, 25, 24, 21, 16, 9, 0, –11)

Las ponderaciones presentan las siguientes propiedades:

– su suma es igual a la unidad;


– son simétricas respecto al valor central;
– las fórmulas de ponderación son las mismas para polinomios de segundo y
tercer grado.

La serie desestacionalizada Dt se formará a partir de los valores obtenidos al calcular la


media móvil ponderada a cada una de las observaciones de la serie de la forma siguiente:

Dt = 1/143 · (-11 yt – 6 + 0 yt – 5 + 9 yt – 4 + 16 yt – 3 + 21 yt – 2 + 24 yt – 1 + 25 yt + 24 yt + 1 +
+ 21y yt + 2 + 16 yt + 3 + 9 yt + 4 + 0 yt + 5 –11 yt + 6)

Cálculo de la tendencia

La estimación de la tendencia se realiza a partir de la serie desestacionalizada Dt, introdu-


ciendo la variable tiempo como variable independiente y ajustando a la serie Dt una función
lineal, polinómica, exponencial, etc. (Fig. 5.33).

Cálculo del componente estacional

Componente estacional variable

Las series pueden presentar un componente estacional que no permanece fijo a lo largo
del período estudiado. En estos casos la serie con el componente estacional se obtiene elimi-
nando de la serie original la serie desestacionalizada (Fig. 5.34).

C. Estacional = Ot /Dt

Coeficientes estacionales

Si la estacionalidad que presenta la serie se mantiene a lo largo del tiempo es aconsejable


calcular los coeficientes estacionales. Para ello, en primer lugar eliminamos la tendencia, Tt, de
la serie de datos para evitar que influya en la estimación del componente estacional, así
obtendremos una serie sin tendencia:

Serie sin tendencia: Ot /Tt

Al componente estacional se le va a imponer la condición de que la suma de sus valores,


a lo largo de toda la serie, sea igual a 0. Para cumplir esta condición, a partir de la serie sin
112 Vigilancia epidemiológica

2.50

2.00

1.50

1.00

0.50

0.00
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
2001
años

Figura 5.34. Componente estacional.

tendencia, se calcula la media de los valores observados en todos los primeros períodos de
cada año que integra la serie, y1, la media de todos los segundos, y2, y así sucesivamente, yi (i
= 1..13). Se obtienen 13 medias de cada una de las cuatrisemanas en que se divide el año; a
continuación se calcula la media de las 13 medias recién obtenidas, Yyi; la media de las
medias se utiliza como factor corrector que, una vez restado a los valores medios de cada
período va a garantizar que se cumpla la condición inicial (Fig. 5.35).

0.80

0.60

0.40

0.20

0.00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
-0.20

-0.40
períodos cuatrisemanales
-0.60

Figura 5.35. Coeficientes estacionales.


Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 113

Cálculo del componente cíclico

Si se elimina la tendencia y el componente estacional de la serie original, se obtiene el


conjunto de los componentes cíclico e irregular (CIt):

CIt = Ot /(Tt × Et )

Si la serie presenta un comportamiento cíclico, para separarlo del componente irregular se


toma una media móvil de orden 5 ó 7. Esta media móvil permite eliminar las fluctuaciones de
frecuencia inferiores a las que se están estudiando (Fig. 5.36).

Cálculo del componente irregular

Finalmente, el componente irregular se obtiene eliminando de la serie original (O), la ten-


dencia (T), el componente estacional (E) y el componente cíclico (C). Si la serie no presenta
componente cíclico el componente irregular coincidirá con el cíclico-irregular (Fig. 5.36):

It = Ot /(Tt × Et × Ct )

Influencia de los niveles de notificación en el estudio de las series temporales.


Método de estandarización

El número de casos notificados puede reflejar tanto las variaciones en la actividad de los
agentes patógenos responsables de la transmisión de la enfermedad como las variaciones
debidas a distintos niveles de notificación que se producen en diferentes períodos de tiempo
o en lugares distintos15, 16, 17.

2.50

C. CÍCLICO C. IRREGULAR
2.00

1.50

1.00

0.50

0.00
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
2001

años
Figura 5.36. Componentes cíclico e irregular.
114 Vigilancia epidemiológica

En España, en los últimos años, se han realizado importantes esfuerzos para mejorar los
niveles de notificación en las distintas comunidades autónomas. Esta mejora produce un
aumento de los casos notificados que puede, en muchas ocasiones, reflejar la modificación del
sistema de declaración.
Un método para eliminar las distorsiones provocadas por los diferentes niveles de notifica-
ción es la estandarización, que permite reducir este problema y facilitar la comparación en
diferentes lugares o en distintos tiempos.
La estandarización se realiza a partir de los propios valores de la serie temporal, siguiendo
los siguientes pasos (estadarizada.xls):

1. Se agrupan los casos notificados semanalmente en períodos cuatrisemanales.


2. Se calcula la incidencia acumulada cuatrisemanal (IA) por 100 000 habitantes, dividien-
do el número de casos notificados en cada período cuatrisemanal por la población esti-
mada para cada año y se multiplica por 100 000.
3. Se calcula un índice de incidencia, para cada una de las 13 cuatrisemanas, restando a
las IA cuatrisemanales una medida de centralización, y (media o mediana), correspon-
diente a cada cuatrisemana y dividiendo por una medida de dispersión, ␴ (desviación
estándar o rango intercuartil), para el mismo período.

La serie estandarizada tendrá el mismo número de observaciones que la serie original. El


primer término de la serie obtendrá:

y1 – y苶1
S1 = ᎏ ᎏ
σ1

El término 13:

S13 = y13 – 苶y13


ᎏ ᎏ
σ13

El término 14 coincidirá con la cuatrisemana 1 del segundo período estudiado (asumiendo


que las observaciones comienzan en la cuatrisemana 1 del año 1), y obtendrá:

y14 – y苶1
S14 = ᎏ ᎏ
σ1

De esta forma, obtenemos la serie estandarizada que no es más que la serie temporal de
datos originales re-expresada en términos de nivel medio de casos notificados y de la variabili-
dad establecida por los propios sistemas de registro (Figs. 5.37 y 5.38).

Aplicación del riesgo atribuible y riesgo atribuible poblacional en el estudio


de series temporales

El riesgo atribuible mide el exceso de posibilidades de enfermedad en los sujetos expues-


tos a un determinado factor de riesgo frente a los no expuestos. Su incorporación en el análi-
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 115

1000
900
800
700
600
500
400
nº casos

300
200
100
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
2001
años

Figura 5.37. Serie temporal cuatrisemanal.

4.00

3.00

2.00

1.00

0.00

-1.00

-2.00
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
2001

años

Figura 5.38. Serie temporal estandarizada.

sis de series temporales nos permitirá estimar el exceso de riesgo de padecer una enferme-
dad que tiene la población de una determinada comunidad frente al resto del país, conside-
rando que el factor de riesgo es el hecho de vivir en dicha comunidad y que su población
está compuesta en este caso por los «expuestos», frente al resto del país que actuaría como
«no expuestos»18.
Para su cálculo necesitamos conocer el número de casos y la incidencia anual de la enfer-
medad que se va a estudiar, por comunidad autónoma y a escala nacional. A partir de ahí cal-
cularemos, para cada comunidad autónoma, la población expuesta (e), la población no
expuesta (ne) y su correspondiente incidencia anual (IA) de enfermedad, que sería el resto de
116 Vigilancia epidemiológica

las comunidades (riesgos.xls). Calculando la diferencia de incidencia entre expuestos y no


expuestos obtendríamos el riesgo atribuible (RA) para cada comunidad autónoma y sus
correspondientes intervalos de confianza (IC):

RA = Ie – Ine
IC 95% = RA · [1 ± (z/χ)]

siendo ␹ la raíz cuadra del ␹ 2 de Mantel-Haenszel

La interpretación del RA se basa en suponer que existe una causa-efecto entre la exposi-
ción y la enfermedad y que RA>0. Si RA = 0 no hay asociación. Si hay asociación el valor de
RA indicaría el exceso de riesgo de padecer la enfermedad que tiene la población de esa
comunidad autónoma, por el propio hecho de vivir allí, comparada con el resto del país, Figu-
ra 5.39.

RIOJA

P. VASCO

NAVARRA

MURCIA

MADRID

GALICIA

EXTREMADURA

C.VALENCIANA

CATALUÑA

CAST-LEÓN

CAST-MANCHA

CANTABRIA

CANARIAS

BALEARES

ASTURIAS

ARAGÓN

ANDALUCÍA

-5,00 -4,00 -3,00 -2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00

IC-INF RA IC-SUP

Figura 5.39. Riesgo atribuible.

El riesgo atribuible poblacional (RAP) mide el exceso de incidencia de enfermedad en el


total de la población estudiada, expuestos y no expuestos, que es imputado a la exposición,
en este caso, que es atribuido a cada comunidad. Esta medida ayuda a determinar qué comu-
nidad tiene más importancia en la incidencia total de una determinada enfermedad en todo el
país.
Para su cálculo hallamos la diferencia entre la incidencia total en la población (IAp), o inci-
dencia a escala nacional, y la incidencia en los no expuestos (IAne), o incidencia en el total de
comunidades excepto para la que se está calculando el RAP:
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 117

RAP = IAp – IAne


IC 95% = RAP · [1 ± (z/χ)]

En este caso mide el exceso de tasa de enfermedad en la población que es atribuida a


cada comunidad autónima (Fig. 5.40).

RIOJA

NAVARRA

MADRID

EXTREMADURA

CATALUÑA

CAST-MANCHA

CANARIAS

ASTURIAS

ANDALUCÍA

-0.30 -0.20 -0.10 0.00 0.10 0.20 0.30

IC-INF RA IC-SUP

Figura 5.40. Riesgo atribuible poblacional (RAP).

Aplicación del análisis de series temporales a la vigilancia epidemiológica

El sistema de vigilancia de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) en España


permite disponer de información sobre casos nuevos de unas determinadas enfermedades
infecciosas19. La información obtenida a través de este sistema presenta unas características
importantes, que van a condicionar las técnicas a utilizar en el posterior análisis de los datos:

– El diagnóstico de los casos notificados es de sospecha.


– La declaración es obligatoria y se puede asumir que el número de declarantes es cons-
tante para un mismo período del año.
– La notificación tiene una periodicidad semanal.
– El sistema lleva funcionando, para algunas enfermedades, desde 1990, lo que permite
obtener series largas en las que es más fácil y fiable identificar sus componentes.

Los datos en el sistema de vigilancia EDO se presentan en forma de series temporales. La


incidencia de enfermedades infecciosas suele presentar tendencias seculares oscilatorias. La
amplitud, duración y periodicidad en las oscilaciones, así como el aumento o disminución de
118 Vigilancia epidemiológica

la tendencia, permiten comparar distintos períodos de tiempo al igual que distintas zonas geo-
gráficas.
El análisis de series temporales permite descomponer series de datos ordenados cronoló-
gicamente y realizar una aproximación a la dinámica de estas enfermedades en la comunidad,
determinando la tendencia secular de las enfermedades, los componentes cíclico, estacional e
irregular de una serie, las modificaciones introducidas por los programas de control, etcétera.
Mediante el análisis de series temporales obtenidas a partir de los sistemas de notificación
se pueden alcanzar los siguientes objetivos:

1. Conocer la frecuencia y distribución de las enfermedades.


2. Examinar la dinámica de presentación de la enfermedad en la comunidad, en diferen-
tes lugares geográficos.
3. Examinar las regularidades presentes en las series de las distintas enfermedades y su
evolución a lo largo del tiempo.
4. Examinar el impacto de las medidas de control (programas de vacunación, nuevos
tratamientos, etc.) en el comportamiento de cada uno de los componentes de las
series.
5. Predecir a corto plazo; generar una información del futuro que permite planificar o
tomar decisiones en salud pública ganando en eficiencia.

Previo al análisis de una serie a partir de los datos de EDO, es fundamental poseer un
conocimiento profundo de la epidemiología de la enfermedad que se va a estudiar, así como
de las medidas de prevención y control que se hayan tomado.

BIBLIOGRAFÍA

1 Teutsch SM, Churchill RE (eds.): Principles and practice of Public Health Surveillance. 2.ª ed. Oxford

University Press, 2000.


2 Grenfell BT, Anderson RM: The estimation of age-related rates of infection from case notification

and serological data. J Hyg Camb 1985; 95:419-436.


3 Ahlbom A, Norell S: Fundamentos de epidemiología. 3.ª ed. Siglo Veintiuno de España Editores,

1992.
4 Fleiss JL: Statistical methods for rates and proportions. New York, John Wiley and Sons, 1981.
5 Hennekens Ch H, Buring JE: Epidemiology in Medicine. Boston/Toronto, Little, Brown and Com-

pany, 1987.
6 Rothman KJ, Greenland S: Modern Epidemiology. 2nd ed. Lippincott-Raven, 1998.
7 Giesecke J: Modern Infectious Disease Epidemiology. Ed. Arnold, 1994.
8 Halloran ME: Concepts of Infectious Disease Epidemiology. In Rothman KJ, Greenland S: Modern

Epidemiology. 2nd ed. Lippincott-Raven, 1998.


9 Diggle J: Time series. A biostatistical introduction. Oxford University Press, 1990.
10
Aguirre A: Introducción al tratamiento de Series Temporales: Aplicación a las Ciencias de la Salud.
Madrid, Díaz de Santos, 1994.
11
Murillo C: Métodos Estadísticos de Series Temporales. Aplicaciones sanitarias. Barcelona. SG Edito-
res, 1994.

1 Véanse capítulos 3, 5, 7, 11 y 12 del SAME y hoja de cálculo serie.XLS, riesgos.XLS y estandarizada.XLS en


el CD.
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 119

12
Otero JM: Análisis clásico de series temporales. En: Modelos econométricos y predicción de series
temporales. Madrid, Editorial A.C., 1989.
13
Stroup DF, Wharton M, Kafadar K, Dean AG: Evaluation of a Method for Detecting Aberrations in
Public Health Surveilllance Data. Am J Epidemiol 1993; 137:373-380.
14
Bartman M: Elaboración de corredores o canales endémicos mediante planillas de cálculo. Rev
Panam Salud Pública 1999; 5(1):1-8.
15
Kafadar K, Stroup D: Analysis of aberrations in Public Health Surveillance Data: Estimating varian-
ces on correlated samples. Statistics in Medicine 1992; 11:1551-1568.
16
Cliff AD, Haggett: Time Series. In: Atlas of disease distributions: analytic approaches to epidemiolo-
gical data. Oxford, Balckwell, 1988.
17
Anderson RM, Grenfell BT, May RM: Oscillatory fluctuations in the incidence of infectious diseases
and the impact of vaccination: time series analysis. J Hyg Camb 1984; 93:587-608.
18
Nieto García J, Peruga Urrea A: Riesgo Atribuible: Sus formas, usos e interpretación. Gac. Sanit.
18(4), 1990.
19
Tello O, Amela C, Pachón I, Martínez F: Vigilancia de la Salud Pública. En: Salud Pública. Martínez
F, Antó JM, Castellanos PL, Gili M, Marset P, Navarro V (eds.). Madrid, McGraw-Hill Interamericana, 1998.

Lecturas recomendadas

Aguilera del Pino AM: Tablas de contingencia bidimensionales. Madrid: La Muralla / Salamanca: Hes-
pemérides, 2001.
Aiteco Consultores: Diagrama de Pareto. 18 de octubre de 2002. http://www.aiteco.com.
Arenal Gutiérrez E: Apéndice E. Estadística descriptiva. [23 de agosto de 2002].
http://www.est.cie.uva.es/~use/MEMontes/a05descriptiva.pdf.
Bisquerra R: Introducción a la estadística aplicada a la investigación educativa. Barcelona, PPU,
1987.
Cleveland WS: The elements of graphing data. New Jersey, Bell Telephone Laboratories, 1985.
Cox, DR, Hinkley DV: Theoretical Statistics. Boca Raton, Chapman and Hall, 1996.
Knox EG: Spatial and Temporal studies in epidemiology. En: Oxford Textbook of Public Health. 2nd
ed. Holland WW, Detels R, Knox G (eds). vol. 2. Oxford, Oxford University Press, 1991.
Lane DM: Hyperstat Online Contents [citado 23 de agosto de 2002] http//davidlane.com/
hyperstat/A37797.html.
López-Abente G, Pollán M, Escobar A, Errezola M, Abraira V: Atlas de mortalidad por cáncer y otras
causas en España, 1978-1992. Instituto de Salud Carlos III. Madrid, 2001.
Peña Sánchez de Rivera, D: Estadística. Modelos y Métodos 1. Fundamentos. 2.ª ed. Madrid, Alianza
Editorial, 1988.
Ríos García S: Iniciación Estadística. Madrid, Editorial Paraninfo, 1992.
Rosner B: Fundamentals of Biostatistics. Belmont, Duxbury Press, 1995.
Sales M, Pérez M: Diagrama de Pareto. 18 de octubre de 2002. http://www.uch.edu.ar.
Sarabia Alegría JM: Curso práctico de estadística. Madrid, Editorial Civitas, 1993.
Schmid CF: Graphics. Design Principles and Practices. Malabar, Krieger Publishing Company, 1992.
Sierra Bravo R: Diccionario práctico de estadística. Madrid, Editorial Paraninfo, 1991.
Singer PA, Feinstein AR: Graphical Display of Categorical Data. J Clin Epidemiol 1993 (46); 3:231-236.
Vallés Sagalés A: Cómo describir una variable. Jano 1986 (30); 725:1995-2003.
CAPÍTULO 6
Estudio de brotes
Ferrán Martínez Navarro
Juan de Mata Donado Campos

CONCEPTO DE EPIDEMIA

La idea de epidemia es antigua y forma parte del patrimonio cultural de la medicina y


específicamente de la salud pública, si bien su conceptualización ha seguido un proceso más
complejo. Para la medicina hipocrático-galénica1 la epidemia era un fenómeno determinista
causado por la confluencia de las visiones teológica (la epidemia como castigo sobrenatural) y
cosmológica (la constelación de los astros y los movimientos sísmicos); de los elementos natu-
rales (factores meteorológicos), y de las acciones humanas (actos voluntarios realizados por
las personas). Dos fueron las grandes teorías explicativas de la epidemia que produjo la medi-
cina hipocrática:

• La teoría miasmática la consideró relacionada con las alteraciones ambientales, concreta-


mente con su degradación.
• La teoría del contagio animado de Fracastor considera que la enfermedad es contagiosa
a través de la transmisión de las seminarias, material biológico producido por la altera-
ción del organismo como resultado de la presencia de la enfermedad y de acuerdo con
la teoría de simpatía-antipatía de Platón.

Sin embargo, en la medicina hipocrática, epidemia y contagio no estaban relacionados,


ya que mientras la primera era considerada ambiental y constituía un hecho autónomo, el
contagio era considerado humano y relacionado. Durante el siglo XIX, la observación de la
enfermedad como fenómeno colectivo llevó a la identificación de la relación entre casos pri-

121
122 Vigilancia epidemiológica

marios y secundarios, lo que se interpretó por Henle, en la primera formulación moderna de


la teoría del contagio (posteriormente llamada teoría del contagio de Henle-Koch), y por Bre-
tonneau, en sus estudios sobre la difteria, como evidencia de contagio por exposición a
enfermos. La formulación de los postulados de Koch y los estudios epidemiológicos sobre el
cólera, la tuberculosis, la fiebre tifoidea, el sarampión, etc., proporcionaron las bases científi-
cas para la formulación de la teoría de contagio, proceso completado por la obra de Chapin,
ya en 1912, acerca de las fuentes de contagio de las enfermedades infecciosas.
Ya en el siglo XX, la epidemia se identificó mediante criterios cuantitativos y comparati-
vos. Así, la magnitud, el diferencial de casos, las agregaciones temporoespaciales de éstos,
etcétera, son los criterios más utilizados para definir un hecho que se manifiesta por la apa-
rición inusitada de casos en tiempo, espacio y persona, como la definió paradigmáticamen-
te Maxcy2 en los años veinte. Actualmente, son tres los conceptos que utilizamos para refe-
rir su diferente manifestación: epidemia, endemia y pandemia. Ellos constituyen el
conjunto de conceptos básicos de la epidemiología, existiendo un consenso general acerca
de sus definiciones y una progresiva incorporación de los criterios estadísticos para su
identificación, sin que esto excluya otros criterios centrados en la historia natural de las
enfermedades y su manifestación en la población. Son, pues, conceptos definidos en térmi-
nos cuantitativos y comparativos, basados en los parámetros tradicionales de la epidemio-
logía descriptiva.
Hoy, nuestro patrimonio científico acepta las siguientes definiciones básicasa:

1. Endemia, se refiere a la presencia cotidiana de casos de una enfermedad en la pobla-


ción.
2. Epidemia hace referencia a un incremento de los casos respecto a su nivel de ende-
mia. Dentro de la epidemia podemos distinguir entre:
a. Epidemia propiamente dicha, cuando el incremento afecta, ya sea combinado o no,
a un tiempo, a un espacio o a un grupo de población.
b. Brote epidémico, es una epidemia limitada en tiempo y espacio.
c. Agregación temporoespacial de casos (cluster), se aplica cuando el número de casos
es pequeño y la posible relación epidemiológica entre ellos no está implícita,
excepto en tiempo, espacio o ambos.
3. Pandemia es la extensión del territorio de la epidemia a escala mundial.

Pero la salud pública es cada vez más exigente en su necesidad de controlar los proble-
mas de salud, de cualquier etiología, que se presentan de forma más o menos súbita en la
población. De esta manera, problemas relacionados con alteraciones ambientales, ocupaciona-
les, catástrofes, etc., se han ido incorporando a las actividades de vigilancia epidemiológica.
En este caso se prefiere el concepto de incidente3, para hacer referencia a la alteración grave
de la salud de la población producida por sucesos químicos, radioactivos, etcétera.
Concluyendo, los criterios dependerán, como hemos visto, no sólo de la orientación de la
vigilancia sino también de la magnitud del problema, de su significado epidemiológico, del
tipo de riesgo, de la población afectada, etc., pudiendo dividirse en criterios:

a
Debido a las perversiones del idioma observadas en los últimos años, hemos de recordar que estas definiciones
son válidas sólo para poblaciones humanas. Cuando nos referimos a las poblaciones animales debemos sustituir
demos por zoo, así enzootia y epizootia, igual que si hablamos de plantas debemos hablar de plagas.
Estudio de brotes 123

1. Cuantitativos:
a) Magnitud, se valora el incremento simple de casos en un tiempo y un territorio.
b) Estadístico, cuando este incremento es significativo desde una perspectiva esta-
dística.
2. Cualitativos:
a) Específico, se identifica a partir de la existencia de casos con características comu-
nes, tales como la etiología (epidemiología molecular), edad, lugar, ocupación, etc.
b) Operativo, se basa en la identificación de casos relacionados con la misma fuente
de infección. Para ello se valora el período de incubación4 (2 ó más casos que apa-
recen en un territorio y en un tiempo inferior al período de incubación) o el de
generación (1 o más casos expuestos a un caso fuente durante el período conta-
gioso).
c) Incidentes, se considera que la exposición aguda a una alteración ambiental, a un
tóxico o a otro producto que dañe a la salud, producida de forma accidental, debe
ir seguida de la identificación de la cohorte expuesta y su vigilancia.
d) Importado, cuando el caso procede de un territorio en el que existe la enfermedad
y ésta no existe en el lugar donde enferma. Lo más importante es identificar la exis-
tencia de transmisión local.

Como se ha podido apreciar, se da una progresiva ampliación del concepto de epidemia


incorporando nuevos términos para mejorar y hacer más eficiente la intervención en salud
pública. La Red nacional de Vigilancia Epidemiológica (RnVE) española recoge en su art. 15
(2210/95) estos matices al hablar tanto de epidemias como de proceso, problema o riesgo, y
definirlas como:

1. «Incremento significativamente elevado de casos, en relación a los valores esperados. La


simple agregación de casos de una enfermedad en un territorio y en un tiempo com-
prendido entre el mínimo y el máximo del período de incubación o de latencia, podrá
ser considerada, asimismo, indicativa.
2. La aparición de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en una zona hasta
entonces libre de ella.
3. La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicación aguda colectiva, imputable
a causa accidental, manipulación o consumo.
4. La aparición de cualquier incidencia de tipo catastrófico que afecte, o pueda afectar, a
la salud de una comunidad.

Detección de las epidemias

En rigor, no deberíamos aplicar criterios generales e inespecíficos para su detección,


ya que éstos dependen no sólo de normas estadísticas, sino de la especificidad de la
enfermedad: características del agente etiológico, transmisión, difusión, incidencia, forma
de presentación de los casos, etc. Por ello, realizaremos la detección de epidemias bajo
tres criterios:

1. Análisis epidemiológico de los datos de la vigilancia epidemiológica.


2. Características epidemiológicas de la enfermedad.
3. Detección de riesgos y de las poblaciones expuestas.
124 Vigilancia epidemiológica

Análisis epidemiológico de los datos de la vigilancia epidemiológica

En la práctica, corresponde a un conjunto de métodos tipificados, inespecíficos, que son


utilizados para la detección de las epidemias y otras situaciones epidémicas o de alerta de
salud pública (Tabla 6.1). Éstos han demostrado, a lo largo del tiempo, unas evidentes ventajas
pero también unas innegables limitaciones. Como principal ventaja se considera la capacidad
para detectar la actividad epidémica de aquellas enfermedades de incidencia alta, con datos
agregados para unidades territoriales amplias y sistemas de vigilancia de cobertura universal.
Por el contrario, cuando vigilamos enfermedades de baja incidencia y territorios de observa-
ción pequeños se hace evidente su limitación.

Tabla 6.1. Identificación cuantitativa de brotes

Canal endemoepidémico

Gráficos históricos Gráficos pasado-presente

Índice epidémico

Tiempo Modelo clásico Identifica los componentes de la serie: secular,


cíclico, estacional e irregular.
Series
temporales Métodos Identifica los componentes de la serie: secular,
autoregresivos cíclico, estacional e irregular utilizados
para estimar los casos.

Tiempo- Análisis de las agregaciones temporales, espaciales


Casos relacionados
espacio o temporoespaciales de casos.

Análisis geográfico Establece, en un territorio definido, una línea base


Espacio mapas de la incidencia que compara, de forma probabilística,
de probabilidad con los datos actuales.

Características Se observa un incremento de casos relacionados


Persona
de la persona con una variable individual no habitual

El análisis epidemiológico de los datos caracteriza el patrón epidemiológico de la enferme-


dad en tiempo, espacio y persona, lo que permite establecer la línea básica para su compara-
ción, identificando las epidemias mediante la aplicación de un criterio de significación estadís-
tica compatible con su significado epidemiológico. En todas las definiciones el concepto
crítico es la comparación de los casos observados con los esperados.

Tiempob

Constituye el conjunto de métodos tradicionales de la vigilancia, que vienen siendo utili-


zados de forma generalizada. Los agrupamos bajo la denominación de gráficos históricos.

b
Una aplicación práctica de los contenidos de este apartado se encuentra en la hoja «canal.xls».
Estudio de brotes 125

Están constituidos por métodos gráficos (canal endemoepidémico y gráficos pasado-presente)


y por medidas sintéticas, como el índice epidémico. Otros métodos más complejos, como son
el análisis de las series temporales –métodos clásicos–, se han estudiado en el capítulo prece-
dente.
Se aplican sobre territorios definidos generalmente en términos administrativos, en los
que analizamos la serie temporal de una enfermedad, estableciendo los valores esperados
como la línea base de su estacionalidad, o lo que es lo mismo, sus valores centrales y de
dispersión para cada unidad de tiempo observada. La identificación de la epidemia se hace
al contrastar los casos observados con los esperados. Son métodos descriptivos, gráficos y
predictivos.
El canal endemoepidémico (Figs. 6.1 y 6.2) es el método más clásico y de uso más difun-
dido en la práctica de la vigilancia epidemiológica, siendo su objetivo medir la actividad epi-
démica de una enfermedad en un territorio y unidad de observación. Para su cálculo es preci-
so realizar las siguientes operaciones:

1. Seleccionar la enfermedad, el territorio de observación, la longitud de la serie temporal


y las unidades temporales de observación (semanas cuando la incidencia es elevada, si
bien se pueden agrupar varias cuando ésta es baja).
2. Calcular:
a) Medidas de tendencia central: media aritmética, media geométrica y mediana.
b) Medidas de dispersión:
i) Valores máximos y mínimos para cada unidad temporal de observación.
ii) Desviación estándar y sus intervalos de confianza cuando usamos las medias
aritmética y geométrica.
iii) Intervalos intercuartiles 1.º y 3.º cuando hemos seleccionado la mediana.
3. Hacer la representación gráfica.
4. Comparar los casos observados con los esperados, debiendo valorar el significado esta-
dístico de la diferencia.
5. Realizar la interpretación epidemiológica es igualmente sencillo. Se comparan los datos
observados con los correspondientes valores centrales y de dispersión estimados,
detectándose:
a) Alta actividad epidémica, cuando los valores observados son próximos o superiores
al intervalo de confianza superior.
b) Actividad epidémica normal, cuando los valores observados están próximos al
valor central o entre los intervalos de confianza superior e inferior.
c) Baja actividad epidémica, cuando los valores observados son próximos o inferiores
al intervalo de confianza inferior.

Ejemplo: vigilancia epidemiológica de la enfermedad meningocócica (véase canal.xls).


Para la mejor comprensión de las diferentes formas de calcular el canal endemoepidémico5 hemos
seleccionado la incidencia notificada de la enfermedad meningocócica durante los años 1997 a 2002 (Fig.
6.1 y Tabla 6.2), tiempo que ha sido especialmente interesante por el incremento de la actividad de la
Neisseria meningiditis C, que produjo una onda epidémica en España. El año 2002 es el de observación.

a) Método de la mediana: Su principal ventaja es que esta medida de tendencia central no está
influida por los valores extremos de la serie. Presentamos dos modos de realizarlo.
i) El más simple se basa en la identificación, para cada semana, del máximo, del mínimo y de
la mediana de los casos notificados y su posterior representación gráfica (Fig. 6.2.A).
126 Vigilancia epidemiológica

120

100

80

60

40

20

0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
-97 -97 -99 - -01 -02 -03

Figura 6.1. Enfermedad meningocócica en España (1997-2002).

ii) El segundo método propuesto, algo más elaborado, consiste en calcular, para cada semana,
la mediana y los correspondientes cuartiles 1.º y 3.º. El intervalo intercuartil incluye el 50%
de los casos notificados cada semana, posteriormente se hace la representación gráfica
(Fig. 2.B).

Tabla 6.2. Casos de Enfermedad Meningocócica notificados por semanas.


España, 1997-2002.

Años
Semanas
1997 1998 1999 2000 2001 2002

39 15 8 16 13 14 27
40 18 17 13 13 13 12
41 24 12 26 11 17 12
42 24 14 28 16 17 9
43 18 20 16 20 16 16
44 21 18 16 22 10 6
45 20 14 22 15 25 2
46 20 19 35 14 14 23
47 20 18 19 23 15 11
48 17 20 26 21 15 19
49 20 14 22 18 23 4
50 23 21 36 16 22 12
51 23 22 37 20 19 22
52 19 32 36 21 26 25
1 36 36 38 51 12 42
2 59 37 53 68 28 50
3 88 20 42 47 17 53

(Continúa)
Estudio de brotes 127

Tabla 6.2. Casos de Enfermedad Meningocócica notificados por semanas.


España, 1997-2002 (Continuación)

Años
Semanas
1997 1998 1999 2000 2001 2002

4 66 33 52 53 24 35
5 77 32 43 57 23 27
6 91 39 39 47 30 39
7 84 40 38 37 15 38
8 110 43 55 45 30 39
9 70 27 37 24 24 27
10 66 36 28 29 19 24
11 75 31 30 23 23 27
12 80 29 32 34 19 23
13 57 28 17 34 21 23
14 73 16 43 34 18 32
15 49 22 14 26 16 26
16 45 35 19 36 13 26
17 50 27 25 44 15 24
18 45 25 27 39 21 20
19 50 22 30 36 20 19
20 52 18 17 32 17 25
21 58 25 18 40 23 17
22 60 27 24 36 13 20
23 42 20 17 28 16 13
24 28 17 26 27 21 21
25 51 16 24 27 10 9
26 43 12 20 23 13 15
27 31 14 10 22 14 18
28 18 10 16 20 11 10
29 23 16 19 15 21 16
30 21 13 15 14 18 16
31 26 12 11 18 18 10
32 24 9 15 7 9 16
33 13 15 14 16 12 9
34 21 9 15 17 8 14
35 15 17 11 9 18 10
36 13 12 8 10 7 13
37 14 11 10 17 13 16
38 24 12 17 9 12 14

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.

b) Método de la media aritmética: Implica asumir que la serie sigue una distribución normal, por
eso las medidas de dispersión son, en este caso, la desviación estándar y su intervalo de confian-
za, se asume para su cálculo que ␣=0.05, y se aplica la siguiente fórmula:

s
IC 95% = x– ± 1.96 ᎏᎏ
兹苶n
128 Vigilancia epidemiológica

120 70

100 60

50
80
c c
a a
40
s s
o 60 o
s s 30

40
20

20 10

0
39 43 47 51 3 7 11 15 19 23 27 31 35 39 43 47 51 3 7 11 15 19 23 27 31 35
semanas semanas

A. mediana y máximos y mínimos B. mediana y 1.er y 3.er cuartil

90 80

80 70

70
60
60
c c 50
a 50 a
s s
40
o 40 o
s s
30
30

20 20

10 10

0 0
39 43 47 51 3 7 11 15 19 23 27 31 35 39 42 45 48 51 2 5 8 11 14 1720 23 26 29 32 35 38
semanas semanas
C. mediana aritmética e intervalos de confianza D. media geométrica e intervalos de confianza

Valor mínimo Valor real


Valor central Valor máximo

Figura 6.2. Canales endemoepidémicos de la enfermedad meningocócica. España 1997-2002.


Estudio de brotes 129

s s
Al valor ᎏᎏ se le denomina error estándar, al valor 1,96*ᎏᎏ se le llama precisión (en este
兹苶n s 兹苶n
caso al 95%), al intervalocomprendido entre x– ± 1.96*ᎏᎏ intervalo de confianza (al 95%), y a
s s 兹苶n
cada uno de los valores x– + 1.96*ᎏᎏ y x– – 1.96*ᎏᎏ, límites de confianza.
兹苶n 兹苶 n
Una vez realizados los cálculos construimos la gráfica (Fig. 6.2.C), donde apreciamos igualmente
la actividad epidémica. El uso de la media aritmética implica asumir que la serie sigue una distri-
bución normal, lo que no es frecuente, por lo que su uso es limitado.
c) Método de la media geométrica: Las series utilizadas en vigilancia epidemiológica presentan dis-
tribuciones asimétricas con valores aislados muy altos o muy bajos, siendo por ello valores muy
desiguales. En este caso el uso de la media geométrica es el más adecuado (Fig. 6.2.D). Se calcu-
la, además, la desviación estándar y sus intervalos de confianza.
d) Otros métodos:
i) El Índice epidémico (Fig. 6.3) es la razón entre los casos observados y los esperados, calcula-
dos estos últimos a partir de la mediana de los 5 últimos años. Cuando la razón es 1 la activi-
dad epidémica es la esperada. Si el valor supera a la unidad nos indica el incremento de la
actividad epidémica, siendo más elevada cuanto más alto sea el valor. Se calcula el índice
epidémico semanal y el índice epidémico acumulado.

2.00
1.80
1.60
1.40
c 1.20
a 1.00
s
0.80
o
s 0.60
0.40
0.20
0.00
39 42 45 48 51 2 5 8 11 14 17 20 23 26 29 32 35 38
semanas

Figura 6.3. Enfermedad Meningocócica. Índices epidémico semanal y acumulado

ii) Los Gráficos pasado-presente6 permiten mejorar la estimación de los casos esperados al redu-
cir la variabilidad de las observaciones semanales, producidas tanto por la desigual declara-
ción de los médicos como por la propia presentación de los casos. Para su cálculo se procede:
1) se seleccionan de los casos notificados por unidad temporal de observación – semana-
durante los últimos 5 años;
2) se agrupan los casos semanales notificados en períodos de 4 semanas:
a) las 4 semanas previas al período de observación,
b) las 4 correspondientes al período de observación,
c) las 4 correspondientes al período siguiente;
3) se calcula la media aritmética del período en estudio;
4) se calcula la razón de los valores observados respecto a los esperados;
5) para establecer los valores históricos se calcula la desviación estándar y los intervalos de
confianza. De esta manera se obtiene el valor esperado (el valor central) y el máximo y
mínimo histórico, valores que se comparan con el valor observado. Cuando supera el
máximo histórico estamos ante una situación epidémica.
En la Tabla 6.3 podemos ver la diferencia entre estos métodos, indicando sólo las coincidencias
encontradas entre las semanas que superaron los límites históricos del período en estudio. Se
130 Vigilancia epidemiológica

puede observar que los más coincidentes son la mediana y sus cuartiles y las medias aritmética y
geométrica. Los que menos coinciden son la mediana y valores extremos y el índice epidémico.
Sin embargo, no disponemos de información acerca de la sensibilidad y valor predictivo positivo
–los indicadores que mejor expresan la capacidad para identificar epidemias– de los métodos uti-
lizados, si bien sabemos que son altos para los gráficos pasado-presente7.

Tabla 6.3. Concordancia de los diferentes métodos

Semanas Semanas epidémicas 2002


Método con valores
elevados 1 2 3 20 27 32 36 37 45 49

Mediana
y valores 1 X
extremos

Mediana
6 X X X X X X
y cuartiles

Media
3 X X X
aritmética

Media
geométrica 3 X X X
índice

Epidémico
6 X X X X X X
gráfico

Pasado-
3 X X X
presente

Tiempo-espacio

Algunas veces la información epidemiológica indica la existencia de casos cuya única rela-
ción es su coincidencia en el tiempo, en el espacio o en ambas dimensiones. En estas ocasio-
nes, utilizamos definiciones operativas, como se verá más adelante, siendo posible establecer
la existencia de agregaciones témporo-espaciales8 que pueden indicar incrementos epidémi-
cos. Para ello se procede a:

a) Establecer las divisiones territoriales, como los municipios, cuando trabajamos en el


ámbito del área; los distritos municipales, cuando lo hacemos en un municipio, o cual-
quier otra división espacial que estimemos oportuna, como territorios socialmente con-
solidados y sus subdivisiones.
b) Ubicar los casos en cada uno de estos territorios.
c) Establecer los criterios de asociación temporal: período de incubación, tiempo de gene-
ración de casos, período de latencia, etc. y sus subdivisiones.
d) Establecer las distancias entre los casos y cuáles de ellas son compatibles con las carac-
terísticas de la enfermedad que estemos estudiando.
Estudio de brotes 131

Tabla 6.4. Detección de las agregaciones témporo-espaciales

Casos próximos en el tiempo

sí no Todos

Sí a b a+b

Casos próximos No c d c+d


en el espacio
Todos a+c c+d a+b+c+d

e) Se considera que los casos están próximos en el tiempo cuando aparecen en el lapso
de tiempo entre el período de incubación mínimo y el máximo, o en la misma genera-
ción de casos. Si el lapso es mayor, entonces podemos considerar que los casos están
relacionados en el tiempo siempre que los períodos de observación sean consecutivos
o entre ellos haya un período de incubación, o de generación, sin casos. La transmi-
sión se puede considerar rota cuando entre los casos haya un lapso de tiempo supe-
rior a 3 períodos de incubación consecutivos. Estos criterios son generales y deben ser
ajustados para cada enfermedad.
f) Para considerar que los casos están próximos en el espacio es necesario tener en cuen-
ta la difusión de la enfermedad. En las infecciones relacionadas con la transmisión
hídrica, o en las alimentarias, se puede establecer un criterio de proximidad espacial
relacionado con la red de distribución de agua o la cadena comercial del alimento sos-
pechoso. En el caso de infecciones transmitidas persona a persona, como es el caso de
la enfermedad meningocócica, gripe, tuberculosis, etc., el criterio de proximidad lo da
la pertenencia a la misma familia, escuela, lugar de trabajo, etc., y en el caso de pobla-
ciones, la red de comunicaciones y los territorios socialmente consolidados o la estruc-
tura urbana; en el caso de la legionelosis u otros riesgos ambientales, la proximidad la
marca la dispersión del penacho de emisión de las torres de refrigeración, por ejemplo.
g) Por último, se consideran relacionados en tiempo-espacio cuando ambos criterios de
proximidad coinciden en la presentación de los casos.
h) Identificar los pares de casos que están relacionados en tiempo, en espacio o en tiem-
po-espacio y construir una tabla de 2 × 2 que contenga la siguiente información: en la
casilla (a) están los pares coincidentes en tiempo y espacio; en la (b) los que sólo coin-
ciden en el espacio, no en el tiempo; en la (c) los que lo hacen sólo en el tiempo, y en
la (d) los que no coinciden (Tabla 6.4).
i) Para su cálculo podemos utilizar la prueba de Knox, estableciendo la significación esta-
dística mediante una distribución de Poisson.

Espacio

El uso del espacio como unidad específica de observación es clásico, tanto en epidemiolo-
gía como en geografía. La aparición de los sistemas de información geográfica ha significado
una importante aportación en este aspecto al mejorar la capacidad de análisis de la vigilancia
epidemiológica.
En la vigilancia epidemiológica lo primero que debemos hacer es delimitar el territorio a
vigilar, normalmente definido en términos administrativos, y fijar en él la incidencia esperada,
132 Vigilancia epidemiológica

de la misma manera que hicimos con el parámetro tiempo. Pero podemos incorporar elemen-
tos geográficos de interés en la difusión de la enfermedad, tales como densidad de la pobla-
ción, distribución urbana, existencia de espacios urbanos consolidados, centros nodales, siste-
ma de comunicaciones, etc. Existen los siguientes procedimientos:

1. Construir el mapa de densidad de puntos, en él señalamos, con alfileres o con puntos,


el lugar de aparición de casos, ya sea de acuerdo a criterios de residencia, en relación
al trabajo, escolar, identificación de centros nodales, etc.
2. En los mapas de cloropetas, establecer el patrón espacial de la incidencia, mediante la
estimación de los casos esperados y la construcción de las escalas. Los criterios para la
construcción de las escalas son similares a los estudiados anteriormente en relación
con el tiempo:
a) Cálculo de un valor central de la incidencia de un territorio, para un período de
tiempo de 5 ó 7 años, que define los casos esperados.
b) Cálculo de sus intervalos de confianza.
c) Fijación de los casos observados.
d) Cálculo de la diferencia entre casos observados y esperados.
3. La comparación de tasas entre dos territorios o el uso de la razón estándar de inciden-
cia (REI) son instrumentos metodológicos de aplicación sistemática para determinar el
exceso o no de la misma en territorios a comparar.
4. Una variante a esta propuesta es la aplicación de la distribución de probabilidades
de Poisson9. Se aplica cuando estudiamos sucesos raros. Se dice que un suceso es
raro si N es grande mientras que la probabilidad p de ocurrencia del suceso está
cerca de 0, de forma que q = (1 – p) está cerca de 1. En definitiva, se considera que
un suceso es raro cuando siendo N al menos 50, N * p es <5. (por ejemplo, la tasa
de mortalidad general).
λXe–λ
p (X) = ᎏ
X!

siendo
N = el número de efectivos de la muestra.
p = la probabilidad de que ocurra el suceso estudiado.
λ = N * p.
X = el número de casos que presentan la característica dada.
e = 2.71828…, base de los logaritmos neperianos.

Ejemplo: ¿Cuál es la probabilidad de que 5 (X) enfermos seleccionados al azar de una población
tengan tuberculosis si en una muestra a escala nacional de 1 000 (N) enfermos la tenían?

λ = 1000 (0.003) = 3

35e–3 243 · 0.0497


p (x) = ᎏ = ᎏᎏ = 0.10125 ⇒ 10.125%
5! 120

5. Desde una visión dinámica se debe intentar establecer la difusión de la enfermedad de


acuerdo a las características de ocupación del espacio. Esto es, en función de la estruc-
tura y jerarquía urbanas, analizando la difusión espacial de la enfermedad.
Estudio de brotes 133

Cuando la vigilancia se realiza con relación a las características


epidemiológicas de la enfermedad

En este caso se aplican criterios operativos, tales como las características epidemiológicas
de una enfermedad, la situación endémica de la enfermedad, o la aplicación de los programas
de control de la enfermedad o grupo de enfermedades, y no sólo el uso de medidas estadísti-
cas. Así, cuando valoramos las características epidemiológicas de una enfermedad, podemos
aplicar varios criterios:

1. Se considera la posibilidad de un brote cuando dos o más casos de la misma enferme-


dad, o producidos por la misma cepa de un microorganismo, aparecen en un tiempo:
a) Compatible con el período de generación. En tal caso, su presencia indica que la
exposición se produjo durante el período de contagio del caso fuente, pertenecien-
do los casos a la misma generación.
b) Comprendido entre el máximo y mínimo del período de incubación. Esta circuns-
tancia indica que están expuestos a la misma fuente de infección.
2. Cuando aparece un caso de enfermedad en un territorio libre hasta entonces de ella,
debemos considerar la necesidad de intervenir para su control, independientemente
del número de casos. Debemos darle especial importancia cuando se trate de microor-
ganismos emergentes o re-emergentes.
3. Por último, la vigilancia epidemiológica debe adaptarse a la fase de aplicación de los
programas de prevención y control de las enfermedades. En este sentido, la aparición
de casos relacionados con el programa de control debe estudiarse para la verificación
diagnóstica, o para la valoración de la efectividad de las medidas de control. En fases
avanzadas de la eliminación de la enfermedad todos los casos deben ser investigados.

Cuando la vigilancia se realiza desde el punto de vista del riesgo

Cuando en un territorio se produzca una alteración brusca de sus condiciones ambienta-


les habituales (contaminación, climatología, accidente fortuito o intencionado) que suponga
un riesgo para la población, consideraremos que estamos ante un incidente de interés para
la salud pública. En este caso, se debe establecer un programa de seguimiento de la cohorte
expuesta, identificando la aparición de casos nuevos de enfermedad relacionados con el
riesgo específico. El principal problema lo representa la identificación de la población
expuesta y, consecuentemente, de las características del riesgo: difusión, duración de la
exposición, etcétera.

ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DE LAS EPIDEMIAS

Una epidemia es un hecho no repetible, conformado por la interacción del agente etioló-
gico con el huésped en un contexto histórico-social concreto que determina tanto su forma de
presentación (distribución témporo-espacial de los casos y su agrupación en función de las
variables biológicas, demográficas, sociales y, en concreto, las condiciones de vida) como la
adopción de las estrategias para su abordaje y su control. Por ello, un brote es un hecho sin-
gular cuyo estudio presenta objetivos diferentes a los otros tipos de estudios epidemiológicos.
Las principales diferencias son:
134 Vigilancia epidemiológica

a) Es una urgencia en salud pública. Por tanto, el uso del tiempo para su estudio y control
debe ser eficiente a partir de la identificación de las causas y la aplicación de las medi-
das de control.
b) Las condiciones de precisión y validez del estudio pueden estar limitadas, si bien
deben ser controladas en lo posible.
c) El abordaje debe ser diferenciado en función de la diversidad de las formas de su pre-
sentación y sus circunstancias específicas. El diseño, métodos y criterios de interven-
ción debe responder a las características concretas del brote y a la identificación de sus
causas.
d) El principal objetivo de su estudio es su control. Éste es una acción de gobierno que
requiere la coordinación de diferentes administraciones y sólo finaliza cuando se tiene
la evidencia de que las medidas de control han sido efectivas.

Tabla 6.5. Abordaje de un brote, conocimientos previos

1. El dominio de la realidad:
a. La concreción social del riesgo: contexto socal, económico y sanitario.
b. El estudio descriptivo de la epidemia.
2. El campo teórico:
a. La historia natural de la enfermedad.
b. La producción de conocimiento.
3. El marco metodológico:
a. El dominio metodológico.
b. La capacidad de reproducción del conocimiento.
c. Las limitaciones de la realidad.

e) El pragmatismo de la acción no excluye el estudio de las causas concretas que lo han


generado. Su finalidad es explicar lo ocurrido, no limitándose a la mera valoración de
los factores de riesgo asociados.

Su abordaje y, más específicamente, su control requieren capacidad para contextualizar la


situación (tabla 6.5), tanto en los aspectos que se refieren a su profesionalización como a su
gestión.

1. Respecto a la profesionalidad, el epidemiólogo necesita tener dominio de:


a) La realidad, lo que implica capacidad para:
i) Caracterizar rápidamente el brote, mediante la realización de un estudio descrip-
tivo que permita identificar el territorio, la curva epidémica y las características
personales, y de grupo, de los enfermos respecto a la población de origen.
ii) Caracterizar el contexto social, económico y sanitario en el que se ha producido,
valorando de forma especial la información acerca de los hechos que puedan
estar relacionados con el brote.
iii) Caracterizar el riesgo: las condiciones de vida de los casos o de los grupos
expuestos. Para una eficiente investigación del brote se requiere que los estudios
descriptivo y de observación estén ajustados al contexto social en el que éste se
ha generado. Además, la aplicación eficiente de las medidas de control se incre-
menta al integrar la información acerca del riesgo y su distribución social.
Estudio de brotes 135

iv) Conocer las fuentes de información que aporten datos útiles para el estudio del
brote: demografía, economía, condiciones laborales, condiciones de vida,
ambiente, centros asistenciales públicos y privados (teléfonos, fax, correos elec-
trónicos, etc.). La información debe recogerse de la forma más disgregada posi-
blec.
v) Se recomienda el acceso telemático (Tabla 6.6) a organismos públicos de salud
pública, con información útil para la vigilancia epidemiológica y el estudio de
brotes.

Tabla 6.6. Direcciones electrónicas de organismos públicos de interés


para la vigilancia epidemiológica

• Instituto Nacional de Estadística (www.ine.es)


• Ministerio de Sanidad y Consumo (www.msc.es)
• Instituto de Salud Carlos III (www.isciii.es)
• Comunidades autónomas, a través de (www.la-moncloa.es)
• Unión Europea (europa.eu.int/comm/health/ph_threats/)
• Organización Mundial de la Salud (www.who.org)
• Organización Panamericana de la Salud (www.who.paho.org)
• Centros para la Prevención y control de Enfermedades (www.cdc.gov)

b) El campo teórico
i) Historia natural de la enfermedad: características de los agentes etiológicos,
patogenicidad, virulencia y forma de transmisión. Se completa, junto a otras
informaciones, con una revisión bibliográfica d relacionada con la enferme-
dad.
ii) Producción de conocimiento. Todo brote debe ser estudiado de acuerdo a las
exigencias de la comunidad científica y, a su vez, los informes del mismo deben
ser rigurosos desde el punto de vista científico. La publicación científica de los
brotes debe realizarse cuando haya finalizado su estudio, garantizando la confi-
dencialidad de los datos y los problemas legales.
c) El marco metodológico
i) El dominio del método y su aplicación al estudio de brotes. Su objetivo es iden-
tificar las causas que lo ha producido y no sólo el establecimiento de asociacio-
nes causales con las variables de riesgo. Existen aplicaciones informáticas de
libre disposición para uso de los epidemiólogos, como EPIINFO (www.cdc.gov/
epiinfo), EPIDAT (www.paho.org), el Proyecto SAME y EPISAMEe (http:://
same.ens.isciii.es) y OPENEPI (www.openepi.com). Aunque no es de libre dis-
posición, se puede obtener a precio asequible el SIGEPI (www.paho.org) para
tratamiento geográfico.

c La Junta de Andalucía dispone de un sistema de información geográfica a escala municipal que permite asignar

las coordenadas de localización de los casos por calles y número de la casa.


d Para ambos aspectos se pueden consultar las siguientes direcciones electrónicas: www.who.org, y

www.cdc.gov.
e Se encuentra disponible en el CD del libro.
136 Vigilancia epidemiológica

ii) Accesibilidad a las fuentes de datos: historias clínicas, información de los labora-
torios y otros servicios de la administración. Igualmente, se valorará la calidad
de la información disponible.
iii) Conocimiento de las limitaciones del estudio.
a) Problemas de precisión, ya que sólo se dispone del número de casos que ha
producido el brote. Esta falta de precisión se puede mejorar incrementando
el número de controles.
b) Problemas de validez. La calidad de la información no siempre es alta pero
es la única disponible, por lo que debemos ser rigurosos en el control de los
sesgos del estudio e identificar las limitaciones existentes. Éstas determinan la
estrategia de abordaje del estudio.
c) Otras limitaciones se refieren a la oportunidad del estudio, la organización
sanitaria del lugar, la cobertura del sistema sanitario, la capacidad diagnósti-
ca, la accesibilidad y calidad de la información disponible, etc.
2) Respecto a la gestión de los brotes se requiere organización, legitimidad, competencia,
capacidad de respuesta y comunicación
a) Organización:
i) Su estudio y control es una responsabilidad de los servicios de salud pública, en
concreto de la vigilancia epidemiológica, que debe coordinar todas las activida-
des propias de la investigación así como los estudios complementarios que se
estimen necesarios.
ii) La investigación de los brotes corresponde al equipo de intervención. Cada uno
de sus miembros debe tener definidas sus competencias, responsabilidades y
tareas, de acuerdo con su formación específica.
iii) el equipo de intervención del brote centralizará toda la información y estudios
relacionados con el mismo (Tabla 6.7).
b) Legitimidad:
i) Al intervenir sobre la población, es necesario garantizar la capacidad legal del
equipo de intervención.
ii) Es necesario insistir en el carácter público de la investigación y el valor legal de
los documentos y estudios generados.
iii) El informe epidemiológico es un documento público con implicaciones legales y
carácter administrativo, por lo que debe ajustarse a la ley, garantizar la exactitud
de sus fuentes de información, la calidad y confidencialidad de sus bases de
datosf y los diferentes informes específicos relacionados con el estudio.
c) Competencias:
i) El diseño, métodos y criterios de intervención deben responder a las característi-
cas concretas del brote, a la identificación de sus causas y sólo finaliza cuando
se tiene la evidencia de que las medidas de control han sido efectivas o de que
se ha roto la cadena de transmisión.
ii) El informe final del brote debe contener: resumen ejecutivo, estudio epidemioló-
gico, medidas adoptadas, conclusiones y recomendaciones y anexos (fuentes de
información, método, formularios, laboratorio, informes técnicos, etc.). Forman
parte del mismo, los informes parciales que recogen toda la información produ-
cida durante la investigación y los cuadernos de notas.

f En España es la Ley 15/99.


Estudio de brotes 137

d) Capacidad de respuesta:
i) Está vinculada a los niveles de decisión técnica y política. La respuesta técnica
requiere autonomía para la toma de decisiones, si bien adecuada a la concreción
del brote.
ii) La respuesta política se fundamenta en el estudio técnico y en las decisiones de
gobierno, requiriendo acciones contingentes con otras administraciones.
iii) Cuando proceda, en función de las características del brote, se dispondrá de
comisiones técnicas (para apoyo científico y metodológico) y políticas (cuando
la intervención requiera la coordinación de otras administraciones o adoptar
decisiones con impacto sobre la población).
e) Comunicación:
i) Social. La población debe estar bien informada de lo que ocurre, para lo que se
requiere: α) la transformación del lenguaje técnico en lenguaje asequible para la
población, especialmente en la explicación de los hechos y en la adopción de
las medidas de control que requiera la participación de la población y de los
niveles de decisión políticos; β) la centralización de la información, que implica
un único interlocutor con capacidad de comunicación; esta función no debe
tener implicaciones políticas.

Tabla 6.7. Gestión de brotes epidémicos (SEE, Maó 2002).

1. Es una prioridad de salud pública, cuya competencia y responsabilidad corresponde a


la administración sanitaria.
2. La necesidad de la protección de la población es la principal prioridad; otras como
atender su preocupación deberán ser igualmente atendidas.
3. La responsabilidad en la dirección del estudio del brote, la coordinación del equipo
de investigación, la redacción del informe y la evaluación de las medidas de control
corresponden a los equipos de intervención integrados en las unidades de vigilancia
epidemiológica.
4. La investigación de los brotes fortalece a las unidades de vigilancia epidemiológica.
5. Siempre que se considere oportuno, el equipo de intervención podrá solicitar la asisten-
cia de expertos externos, incluido el correspondiente asesoramiento jurídico.
6. Se considerará la conveniencia de disponer de un Comité de Crisis que sirva de entor-
no de comunicación entre las decisiones técnicas y políticas y la relación con la
población.
7. Hay que potenciar la red de laboratorios de salud pública, los de referencia y tener
información sobre laboratorios más específicos, como los de toxicología.

ii) Científica. Si bien no constituye el objetivo fundamental del estudio del brote, la
difusión científica de los brotes en boletines epidemiológicos y revistas científi-
cas forma parte del proceso de socialización del conocimiento científico y debe
ser estimulado.

ESTUDIO DESCRIPTIVO DEL BROTE

Es el análisis preliminar de la información, que permite identificar los hechos más relevan-
tes y significativos del brote y, consecuentemente, elaborar la hipótesis explicativa del mismo.
138 Vigilancia epidemiológica

Su objetivo va más allá de la mera clasificación ordenada en tiempo, espacio y persona, al rea-
lizar la primera síntesis entre lo biológico y lo social o, lo que es lo mismo, entre la historia
natural de la enfermedad y las condiciones de vida de las personas afectadas y del grupo al
que pertenecen.

Historia natural de la enfermedadg

1. Enfermedades infecciosas: Debemos diferenciar entre infección y enfermedad, dis-


tinguiendo las líneas de la infección y de la enfermedad10 (Fig. 6.4) como compo-
nentes para comprender la transmisión de la enfermedad y, consecuentemente, su
significado epidemiológico y clínico al poder medir la contagiosidad y la virulencia.
a) Por línea de la infección se entiende el proceso biológico que va desde la exposi-
ción de un susceptible a la fuente de infección a su conversión en contagioso. Esta
línea tiene dos componentes: el período latente, que es el tiempo que transcurre
desde el momento de la exposición hasta el inicio de su capacidad de contagio; y el
período contagioso, que es el tiempo durante el cual el infectado es contagioso,
pudiendo corresponder o no con la enfermedad clínica.

punto de infección curación


inmunidad
latente infeccioso muerte

incubación síntomas

tiempo de generación

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
unidades de tiempo

Figura 6.4. Historia natural de la enfermedad (tomado de Anderson RM; May RM).

b) La línea de la enfermedad está formada por el período de incubación, que es el


tiempo que transcurre desde la exposición hasta la primera manifestación de los
signos y síntomas; y el período clínico, que corresponde a la manifestación clínica
de la enfermedad.
c) Por último, el tiempo de generación es la combinación de los períodos de incuba-
ción y de contagio.

g
Una ampliación de la historia natural de la enfermedad se encuentra en el capítulo 3 del Proyecto SAME y EPI-
SAME (¿Cómo enfermamos y qué importancia tiene el substrato a la hora de prevención y diagnóstico de la enfe-
rmedad?).
Estudio de brotes 139

Estos componentes tienen un alto valor práctico en el estudio de la transmisión de


la enfermedad y, más concretamente, en el estudio de los brotes epidémicos, al per-
mitir establecer el tiempo de generación de casos, que depende del momento y
duración del contagio y de los contactos con la fuente de infección. Así, la capaci-
dad de contagio es diferente si:
i) El período de incubación y el de latencia son iguales. En este caso la enferme-
dad se transmite durante el período clínico.
ii) El período de latencia es menor que el de incubación. Entonces el contagio se
inicia antes de los primeros síntomas y tiene una duración variable, finalizando a
los pocos días del inicio de la enfermedad o con la curación clínica, según la
enfermedad.
iii) El período infeccioso dura más que el período clínico, con lo que la capacidad
de infección se alarga en el tiempo. El alta clínica no se corresponde siempre
con el alta epidemiológica.
Para determinar cuál es el período contagioso de una enfermedad se calcula la tasa
de ataque secundario para cada uno de los períodos: de incubación y clínico. Si hay
transmisión durante el período de incubación quiere decir que el período contagio-
so es anterior al clínico.
2. En el caso de las enfermedades no infecciosas se debe distinguir los siguientes perío-
dos y componentes:
a) Período de inducción es el comprendido entre el momento de la exposición y las
modificaciones moleculares, no clínicas, de la enfermedad (no detectable).
b) Período de latencia o período subclínico es el comprendido desde las alteraciones
moleculares de la enfermedad (no detectable) hasta que aparece la enfermedad con
signos y síntomas. Mediante pruebas de laboratorio se puede detectar la enferme-
dad antes de que aparezcan los signos y síntomas.
c) Momento diagnóstico (lead time) es el período comprendido desde el momento en
que se realiza el diagnóstico precoz hasta que aparecen los signos y síntomas.
d) Período de expresión o período clínico es el tiempo comprendido desde la aparición
de los signos y síntomas hasta que ocurre el desenlace.
e) Período de latencia o período de inducción empírico es la unión del período de
inducción con el de latencia en uno solo. Se usa porque, normalmente, no se
conoce el tiempo exacto en el cual aparecen las primeras alteraciones (nivel
molecular) de la enfermedadh. La longitud del período de inducción-latencia
dependerá de la causa. Asimismo, la duración del período de expresión o período
clínico dependerá de la tecnología médica que se utilice y de la vigilancia médica
que se realice.

La aportación de los parámetros epidemiológicos básicos


al estudio de los brotes

El uso de los parámetros básicos de persona, tiempo y espacio es clave en el estudio de


los brotes para caracterizarlos, elaborar la hipótesis causal y aportar la información para su

h En el caso de que se trate de una enfermedad infecciosa se le denomina período de incubación. Los términos

inducción, latencia e incubación se suelen utilizar indistintamente.


140 Vigilancia epidemiológica

control. Otras razones son el mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad, de la


población en riesgo, de los factores de riesgo asociados, etc.
Un brote es un proceso complejo y cambiante en su evolución, relacionado con los dife-
rentes elementos implicados en el proceso y sus interacciones:

a) Agente microbiano: patogenicidad, virulencia, dosis infectiva, estabilidad ambiental,


inmunogenicidad, etc.
b) Relación agente etiológico-huésped: la dosis infectante, la patogenicidad y la viru-
lencia.
c) Huésped, edad, capacidad de respuesta inmunitaria: congénita, adquirida (nutri-
ción, agente infeccioso, yatrogénica).
d) Característica de la exposición: que el caso fuente esté en la fase de contagio; que
la fuente de infección sea eficiente; contactos y su estado inmunitario; relación
entre las pequeñas cadenas relacionadas con el caso fuente o con la fuente de
infección y la población, etc.

Por ello, el estudio descriptivo debe ser detallado, ya que debe establecer las característi-
cas específicas de cada uno de los elementos que intervienen en el proceso (Tabla 6.8).

Tabla 6.8. Descripción de la epidemia. Conceptos básicos y sus mediciones.

Conceptos
Parámetros Medición Interpretación
epidemiológicos

Persona Caso: primario; secundario; Patrón de contactos; Contagiosidad y virulencia.


(caso: índice; contacto. probabilidad
infectado de transmisión; tasa
y enfermo) de ataque secundario;
letalidad

Tiempo Punto de exposición; Caso mediano; intervalo Patrón de exposición: única


(curva período de incubación; intercuartil; parámetros y de corta duración
epidémica) período de contagio; de velocidad de la onda; o mantenida en el tiempo;
período de generación. coeficiente de difusión; exposiciones múltiples
número de generaciones y continuadas.
de casos.
Patrón de transmisión:
persona a persona
o mediante soportes
materiales: aire, agua,
alimento, fómites, etc.;
mixto.

Espacio Distribución de los casos; Cluster; incidencia; Fuente de infección


(territorio de las fuentes de infección; patrones de distribución y distribución de vectores,
epidémico) de los vectores; de los y difusión de los casos. reservorios, fuentes
vehículos de infección. de infección; centros
nodales.
Estudio de brotes 141

Persona

Es el sujeto de la enfermedad. Su estudio incluye información acerca de la edad, género y


exposiciones de riesgo, pero también información sobre las condiciones en las que se produ-
ce la relación entre los casos y sus contactos y su potencialidad epidémica.

1. Respecto al sujeto, se debe diferenciar entre estar infectado y ser enfermo. Lo primero
indica que el contacto entre el agente microbiano y el huésped ha ido seguido de la
infección. Ser enfermo indica que la infección ha vencido la respuesta inmunitaria y
tiene manifestación clínica. Depende de la patogenicidad y virulencia del microorganis-
mo, de la dosis infectiva, de la respuesta del huésped, etc. Esta diferencia tiene enorme
valor en el estudio de los brotes epidémicos en relación con:
a) El lapso de tiempo entre la infección y la enfermedad. Éste es variable, corto para la
mayoría de las infecciones y largo para algunas (tuberculosis, hepatitis, y otras). En
el estudio de brotes debemos tener en cuenta esta circunstancia ya que, cuando el
lapso de tiempo es largo, sólo hemos de incluir aquellos casos en los que pueda
documentarse el estado de susceptibilidad pre-exposición, dicho de otra manera,
que la infección sea reciente y, por tanto, imputable a la exposición de riesgo.
b) La identificación de los infectados. Si bien no hay grandes dificultades para identifi-
car al caso enfermo, sí las hay para identificar al infectado, incurriendo en sesgos de
clasificación que dificultan la medición de la incidencia, de la transmisión o la aso-
ciación causal. Los infectados son personas que pueden ser, o no, susceptibles en el
momento de la exposición. Si son susceptibles la exposición puede ser eficiente,
pero si son inmunes la exposición no tiene efecto causal, lo que debe tenerse en
cuenta en el diseño de los estudios de observación. Esta situación limita de forma
importante los estudios epidemiológicos y, especialmente, las medidas epidemioló-
gicas, siendo necesario realizar estudios serológicos que permitan identificar a los
infectados recientes, que indicarían exposición, y a los antiguos, que indicarían
inmunidad pre-exposición.
2. Respecto a los contactos, se debe diferenciar entre el estado de susceptibilidad y el de
inmunidad en el momento de la exposición, así como también en la selección para el
estudio de los brotes.
a) Respecto a la exposición, la capacidad de transmisión está en función de la suscep-
tibilidad de los contactos al caso fuente o a la fuente de infección, pero también de
la inmunidad de grupo o de la prevalencia de la infección en la población. Existe
otro concepto de susceptibilidad más relacionado con la virulencia y se refiere a la
baja eficiencia de la respuesta inmunitaria en los pacientes inmunodeprimidos.
b) La selección de contactos inmunes en el grupo de control puede modificar las
medidas de frecuencia y también las de asociación, lo cual incluiría un sesgo de cla-
sificación.

Estudio de las características de las personas

Se inicia mediante la definición de caso, específica en cada brote, que contiene criterios:

a) Clínicos, los síntomas más frecuentes que refieren los enfermos, que no deben con-
fundirse con el proceso clínico del diagnóstico.
142 Vigilancia epidemiológica

b) Etiológicos, la información de laboratorio, a ser posible molecular.


c) Epidemiológicos, que restringen la definición al tiempo y al espacio epidémicos y a
las condiciones generales de exposición.

La definición de caso debe ser consistente y de fácil aplicación durante todas las fases del
estudio, así como estar fundamentada en los signos y síntomas patognomónicos o en la rela-
ción epidemiológica entre los casos, lo que es factible estableciendo de forma precisa los cri-
terios de inclusión y exclusión, evitando o corrigiendo el sesgo de clasificación que puede
invalidar el estudio, si bien la existencia de los casos subclínicos y la capacidad diagnóstica
son limitaciones a tener en cuenta. Igualmente, no discriminar los casos por no disponer de la
definición de caso, o aplicarla mal, provoca errores en la interpretación de la curva epidémica.
Así, en el estudio de un brote de hepatitis A11 la curva epidémica fue bimodal, correspon-
diente a un patrón de exposición de larga duración, que contrastaba con el cambio observado
en las características de los enfermos en ambas ondas: la primera era compatible con un brote
de hepatitis A de transmisión hídrica, que afectó a niños menores de 10 años, con agrupaciones
familiares y casos secundarios relacionados con la exposición; la segunda onda se caracterizó
por afectar a adultos, con predominio de casos aislados y alguna pequeña cadena familiar con
un amplio rango de edad. Este patrón diferente en el curso del brote indicaba problemas en el
uso de la definición de caso y criterios de inclusión utilizados en la investigación del brote.
El objetivo de la definición de caso es diverso, ya que se aplica como criterio de inclusión,
como clasificador de los casos, para orientar el diseño del estudio de observación o para la
aplicación y evaluación de las medidas de control. Por ello, éstos son clasificados inicialmente
de acuerdo con:

1. Criterio clínico, en relación con la especificidad o sensibilidad de la definición de


caso:
a) Sospechoso. Sólo se dispone de síntomas clínicos inespecíficos.
b) Probable. Sólo se dispone del cuadro clínico específico presente de la enfermedad,
de acuerdo con lo descrito por los enfermos del brote.
c) Confirmado. Cuando la información clínica se acompaña de la confirmación de
laboratorio. En muchas ocasiones, ante el uso reducido que se hace del laboratorio,
se considera que el caso puede ser confirmado cuando un caso probable tiene rela-
ción epidemiológica documentada con un caso confirmado.
2. Criterio epidemiológico, en relación con la exposición al factor de riesgo:
a) Casos primarios y coprimarios. Los primeros casos del brote son los que están
expuestos directamente a la fuente de infección y constituyen la primera generación
de casos.
b) Caso secundario, terciario, etc. Aquellos que se infectan después de un contacto
contagioso y cuyos primeros síntomas son compatibles con el período de incuba-
ción.
c) Caso fuente. El caso infeccioso que está en la fase de contagio.
d) Caso índice i. Aquel que indica la existencia de la epidemia. No debemos confundir-
lo con el caso primario.

i Frecuentemente se confunde caso índice con caso inicial. Navarro, en su Diccionario crítico de dudas inglés-

español de Medicina, señala la confusión en la que incurrimos cuando traducimos del inglés, la expresión index case
como caso índice en epidemiología corresponde al caso inicial de una enfermedad contagiosa, señala. Así, quedaría:
Caso índice, el que indica la existencia de una epidemia; caso inicial o primario (es el index case), el primer caso;
Estudio de brotes 143

En brotes de enfermedades transmitidas por formas mixtas, tal como ocurre con las infec-
ciones intestinales, que pueden ser transmitidas en su primera fase por alimentos y en la
segunda por contagio persona a persona, la identificación del caso secundario es muy impor-
tante; en primer lugar, porque aporta información acerca del contagio de la enfermedad y, en
segundo lugar, porque no debe ser incluido en el análisis causal de la exposición inicial, ya
que está expuesto al caso fuente y no a la causa concreta que ha producido el brote. Su estu-
dio permite conocer el contagio, identificado por los casos secundarios, terciarios, etc., en
general por el número de generaciones de casos producidos en la epidemia; y la virulencia,
identificada por la tasa de letalidad.

Tratamiento de los datos de la persona

De ellos, especial interés tiene el estudio de la edad y del género. La edad aporta infor-
mación muy útil en los estudios descriptivos. La mayor parte de las enfermedades infeccio-
sas afectan a las edades con menor capacidad de respuesta inmunitaria: niños y ancianos.
Por ello, la distribución de la enfermedad en rangos de edad diferentes a los esperados,
identificados por la vigilancia epidemiológica, ayuda a la elaboración de las hipótesis cau-
sales.

La identificación de los casos secundarios

Para identificar un caso secundario es necesario indicar su relación con el caso fuente, la
fecha del contacto, su intensidad y la fecha de comienzo de la enfermedad, considerándose
caso secundario aquel que aparece tras una exposición a un caso fuente, siempre que se den
las siguientes condiciones:

a) Que se conozca la fecha del contacto y se determine que se ha producido durante el


período contagioso del caso fuente.
b) Que el contacto sea susceptible.
c) Que la aparición de los primeros síntomas sea compatible con el período de incuba-
ción. El punto de exposición es la fecha del contacto infeccioso.

Para su identificación construiremos una tabla maestra (Fig. 6.5) en la que las columnas
son las unidades de tiempoj de la epidemia (horas, días, etc.), establecidas de acuerdo con el
período de incubación; las filas son los casos.
Con esta información se dibuja en la tabla una línea de unión entre el caso fuente y sus
casos expuestos y se cuenta el período de tiempo existente entre ambos. En caso de duda
pueden utilizarse otros criterios, como son la fecha de contacto y la duración del mismo. Se
considera que los familiares marcarían el mayor grado de exposición, junto a los compañeros
de aula o de trabajo que realicen tareas en su proximidad.

y casos coprimarios, los que son simultáneos al caso inicial. Last (A Dictionary of Epidemiology, 2.ª ed. Oxford Univer-
sity Press, 1988) lo define como el primer caso que aparece en una familia o en un grupo definido que llama la aten-
ción al investigador.
j Los intervalos del tiempo se fijarán de acuerdo con lo propuesto, más adelante, para la construcción de la curva

epidémica.
144 Vigilancia epidemiológica

semanas
casos
48 49 50 51 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2 caso fuente
3 caso secundario
4 caso primario
5 caso coprimario
6 caso coprimario
7 caso coprimario
8 caso fuente
9
10
11 caso fuente
12
13
14 caso fuente
15 caso secundario
16 caso secundario
17
18
19 caso secundario

Figura 6.5. Tabla maestra para el estudio de la identificación de los casos secundarios.
Brote de Hepatitis A en Guadalajara11.

Un ejemplo ayuda a entender lo señalado. La infección por norovirus afecta más a los
niños menores de 9 años; sin embargo, en un brote estudiado por nosotros, observamos que
la tasa de ataque (Tabla 6.9) presentaba también un incremento elevado para el grupo de 30 a
34 años, en ambos sexos pero mayor en las mujeres, lo que sugirió la existencia de casos
secundarios en esa edad introducidos en el domicilio por los hijos pequeños afectados; así,
tenemos que la tasa de ataque secundario familiar fue del 43% siendo el caso primario un
niño, y del 19% siendo un adulto12 (p = 0.003).

Tabla 6.9. Brote de gastroenteritis por norovirus, 2000

Total Población Mujeres Hombres


Grupo
de
Habitantes Casos Tasa Habitantes Casos Tasa Habitantes Casos Tasa
edad
por por por
(años)
1000 1000 1000

0-4 162 14 86 78 4 51 83 10 121


5-9 187 23 123 97 16 165 90 7 78
10-14 238 15 63 125 6 48 113 9 79
15-29 805 17 21 432 11 28 373 6 18
30-34 326 16 49 163 11 68 163 5 31
35-59 1156 20 17 553 11 20 603 9 15
>60 393 9 23 202 5 25 191 4 21
desc. 7 5 5 2
Total 3267 121 36 1650 69 43 1617 52 32

Este ejemplo pone en evidencia, a su vez, cómo un brote epidémico está formado por la
situación general y por pequeños brotes epidémicos de tipo familiar o de subgrupos de pobla-
ción.
Estudio de brotes 145

Tiempo

El análisis de la dimensión tiempo es enormemente importante, ya que indica, en primer


lugar, la evolución de la epidemia; en segundo lugar, aporta información acerca de la posible
fecha de exposición; en tercer lugar, permite identificar las generaciones de casos que ha pro-
ducido el brote (Fig. 6.6a y b).
El tiempo se representa en un eje de coordenadas que construiremos de la siguiente
manera:

a) En el eje de ordenadas (y) se ubican los casos y en el de abscisas (x) el tiempo.


b) La escala del eje de ordenadas depende del número de casos del brote, pero a ser
posible debería representar unidades.
c) Cada caso se representa por un cuadrado, en cuyo interior podemos adjuntar informa-
ción útil, como número de orden, edad, sexo o cualquier otra variable descriptiva que
consideremos de interés. La adscripción de los casos se hace en la fecha de inicio de
los síntomas.
d) La escala del eje de abscisas representa el tiempo, su rango depende del período de
incubación de la enfermedad, aconsejándose que cada unidad temporal sea de 1/8, 1/3
ó 1/4 del período de incubación14. La escala de tiempo debe iniciarse un período de
tiempo igual al período máximo de incubación, si lo conocemos en el momento de
hacer la curva epidémica, para poder identificar en ella la fecha probable de exposi-
ción. La conclusión de la epidemia necesita, al menos, dos períodos de incubación (o
de generación) sin la aparición de casos.

período máximo de incubación

período
de exposición

brote epidémico
de toxiinfección
alimentaria
caso mediano

caso
primario

caso último
período mínimo
de incubación

-6 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9
horas en divisiones de 30 minutos
Figura 6.6a. Determinación de la fecha de exposición en un brote de exposición única
y de corta duración.
146 Vigilancia epidemiológica

casos secundarios
período máximo
de incubación 2.a generación

3.a generación
período 4.a generación
de exposición

Brote epidérmico
por norovirus

caso mediano

caso primario

período mínimo
de incubación

día mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
día epidemia -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Figura 6.6b. Determinación de la fecha de exposición en un brote de exposición múltiple y duradera.

e) Una vez construida la curva se procede a identificar los casos primero, índice, mediano
(divide la serie al 50%) y último. Con ellos identificados podemos calcular, utilizando el
período de incubación, la fecha probable de exposición. Así, tendremos que el caso
primario o inicial corresponde al período mínimo de incubación; el caso mediano, al
período medio; y el caso último, al período máximo, sólo cuando la curva epidémica
corresponde a una exposición única, es decir, cuando las fechas de inicio de síntomas
del primer caso y del último se corresponden a los períodos mínimo y máximo del
período de incubación.
f) La curva así construida permite conocer no sólo la fecha de la exposición, sino también
la duración de la misma:
i) Cuando la curva epidémica presenta una sola onda y el rango de días se correspon-
de a un período y medio del período de incubación estamos ante un brote por
exposición única.
ii) Cuando la curva epidémica supera este rango temporal, o presenta una forma bimo-
dal o trimodal, significa que la exposición se mantiene o que estamos ante una fase
de transmisión persona a persona, es decir, ante la presencia de casos secundarios,
terciarios, etc. En este caso la curva puede tener 2 tipos de desviación: a la izquierda,
cuando la transmisión se inicia persona a persona hasta que se produce una exposi-
ción masiva; y a la derecha, cuando la exposición general va seguida de transmisión
persona a persona, con la aparición de una o más generaciones de casos.
iii) Cuando la exposición se mantiene durante un período de tiempo prolongado la
curva epidémica mantiene una meseta cuya longitud está en relación con la dura-
ción de la exposición.
Estudio de brotes 147

Espacio

El espacio ha sido el parámetro epidemiológico más valorado y con mayor tradición en


epidemiología, donde constituía el único elemento de referencia y las investigaciones se orien-
taban al conocimiento de sus característicask. Para su identificación se usa de forma conven-
cional mapas con los límites administrativos: zonas censales, municipio, provincia, divisiones
sanitarias, etc. Sin embargo, en el estudio de brotes los límites geográficos los marca el territo-
rio epidémico. La distribución geográfica de los casos aporta información acerca de la relación
entre la distribución de las variables de riesgo y de los casos. Se trata, por tanto, de un método
descriptivo donde la visualización del problema, al igual que en el parámetro tiempo, tiene
enorme importancia. Para la delimitación del territorio epidémico procedemos a:

a) Obtener un mapa de la localidad o localidades afectadas lo más detallado posible, inclu-


yendo sus poblaciones. En caso de que la epidemia sea transmitida por agua, alimentos,
incluso por el aire, se ha de indicar en el mapa la red de distribución del agua, la exten-
sión de la red comercial, las fuentes de infección o de contaminación ambiental, tales
como industrias, torres de refrigeración y, en general, instalaciones de riesgo, etc.
b) Es conveniente delimitar el territorio de riesgo socialmente conformado: áreas metropo-
litanas, estructura urbana jerarquizada, población, etc., para lo que debemos disponer
de un mapa del territorio, con términos municipales y sus límites, red de comunicacio-
nes, movimientos de la población, etc., que nos oriente acerca de la posible difusión
de la epidemia.
c) Elaborar el mapa de puntos. Los casos son marcados en el lugar de domicilio, trabajo u
otros lugares de exposición, etc. Para su marcaje utilizamos indicadores donde cada
punto identifica un caso. Si se utilizan diferentes colores para indicar las diferentes
generaciones de casos se aporta información precisa sobre la difusión de la epidemia.
Nos fijaremos también en la existencia de agregaciones espaciales de casos, coincidien-
do o no en el tiempo.
d) Con esta información podemos delimitar el territorio epidémico, si bien debemos tener
en cuenta que la difusión de la enfermedad sigue la ley inversa de la distancia, según
la cual los casos aparecen en relación inversamente proporcional al cuadrado de la dis-
tancia13, esto es, los casos disminuyen cuando nos alejamos del punto central de la epi-
demia. Los criterios son:
i) Aplicar de forma adecuada la definición de caso.
ii) Identificar como grupo central el lugar donde la tasa de incidencia sea más elevada.
Observaremos cómo la tasa disminuye conforme nos alejamos de ese punto, en el
cual se centrará la investigación de la posible causa.
iii) Trazar una trama que englobe los casos más distantes del grupo central (core
group) del brote. Valorar, posteriormente, si los casos extremos corresponden o
no al brote.
iv) También podemos agregar los casos en pequeños territorios (zonas censales, muni-
cipios) que tengan límites territoriales comunes estableciendo de esta manera el
posible territorio epidémico (sirve igualmente cuando desconocemos el posible
foco de emisión o la fuente de infección).

k
Recordemos el uso en el siglo XIX del término «geografía médica» y los magistrales mapas de Hauser sobre la
difusión del cólera en la epidemia de 1885 en España.
148 Vigilancia epidemiológica

v) Calcular, si se considera conveniente, las tasas para cada unidad geográfica identifi-
cada. Las tasas pueden ser ajustadas por edad o por cualquier otra variable que se
pueda considerar de confusión. En el caso de que se comparen las tasas entre terri-
torios, como son fenómenos pequeños, debemos utilizar preferentemente la χ2
basada en la distribución de Poisson.

Tiempo-espacio

La investigación de brotes no debe ser contemplada como un hecho atemporal, al contra-


rio; el brote, y en sentido más amplio la epidemia, es un hecho dinámico que depende tanto
del germen como del huésped, por lo que tiempo y espacio se analizan de forma relacionada,
especialmente cuando las enfermedades son transmitidas persona a persona o por vectores.
En ambas situaciones debemos valorar las dinámicas de las poblaciones, sus movimientos dia-
rios y migratorios, la estructura urbana o los fenómenos de transformación del espacio, etc. En
enfermedades transmitidas por agua o alimentos, las condiciones de difusión dependen de la
extensión de las conduciones de agua o de los circuitos comerciales, de la distribución de los
productos contaminados, de su dispersión, del tiempo diferente de su consumo, etc., como
veremos más adelante.
Aquí nos referimos a la forma de analizar el tiempo-espacio, que no es otra cosa que la
difusión de la enfermedad. Se trata de una representación tridimensional de la epidemia (caso-
tiempo-espacio) en vez del tradicional esquema bidimensional (caso-espacio; caso-tiempo), lo
que dificulta su representación y estudio.
En el estudio del tiempo-espacio debemos de considerar que:

1. Entre los diferentes territorios existe una relación asimétrica, muy marcada en los paí-
ses con sistemas consolidados de ciudades y fuertemente jerarquizados. En ellos la
enfermedad se desplaza de los núcleos grandes a los pequeños, agotándose la difusión
en éstos; en aquellos territorios donde el sistema de ciudades está poco desarrollado, y
por tanto tampoco lo están las estructuras de comunicaciones, la difusión es más lenta
y los factores locales más influyentes.
2. En el marco general del brote existen pequeñas cadenas de transmisión relacionadas
entre sí, donde están presentes las diferentes formas de transmisión de una enferme-
dad, es decir, pequeñas agregaciones de casos producidas por cadenas de transmisión
integradas en el brote pero autónomas. Por ejemplo, en un brote de hepatitis A, que
afectó a una población de adultos, se observó una única curva epidémica de larga
duración, multimodal, y tres territorios epidémicos, enlazados por manipuladores de
alimentos expuestos con anterioridad a una fuente común.

Medición: las medidas descriptivasl

El uso de las medidas en el estudio de brotes debe estar orientado a obtener conocimiento
acerca de las características biológicas –contagiosidad y virulencia– y epidemiológicas de la

l Ampliación de las medidas generales en CD, Proyecto SAME y EPISAME, capítulo 5 (¿Cómo se mide la frecuen-
cia de la enfermedad y el riesgo de enfermar?).
Estudio de brotes 149

distribución de la enfermedad en relación con los posibles factores de riesgo: exposiciones al


caso fuente, al consumo de agua y alimentos, a ambientes específicos, etc., siendo su objetivo
aportar información útil para la formulación de la hipótesis explicativa del brote. Éste es un
hecho epidemiológico y, por ello, biológico y social, tal como se explicó anteriormente. Es
un hecho dinámico que conocemos a través de las dimensiones tiempo, espacio y persona,
identificadas mediante la curva epidémica, la difusión espacial y las características de los casos
y su diferente nivel de exposición, esto es, del estudio descriptivo que acabamos de exponer.
Sin embargo, debemos recordar que la existencia de diferentes estados en los infectados
–enfermos y asintomáticos–, contagioso o no, y susceptible o inmune, confieren dificultades
para los estudios de los brotes, ya que habitualmente contamos los casos clínicos y no valora-
mos el papel de los infecciosos inmunes en la transmisión de la infección.
Las principales medidas descriptivas se exponen en la Tabla 6.10, basada en Halloran14.

a) La virulencia se calcula clásicamente con la tasa de letalidad (proporción de


casos fallecidos de una enfermedad con relación al total de casos de esa enfer-
medad).
b) La contagiosidad requiere medidas específicas tales como la probabilidad de trans-
misión, la tasa de ataque secundario y el número básico de reproducción. Éstas
miden con precisión no sólo la exposición sino también las condiciones en las que
se produce la transmisión y sus diferentes factores: duración de los componentes de
la línea de infección (latencia y contagioso), ya descritos; el caso fuente y sus con-
tactos; la prevalencia de la infección en la población; la susceptibilidad individual;
la exposición a los factores de riesgo, la transmisión y el pool de contactos entre la
población, etc.

Las medidas generales –como son las tasas de incidencia, de ataque o de prevalen-
cia– aportan una información más inespecífica porque su cálculo parte del supuesto de
considerar que las condiciones de exposición son uniformes a lo largo del tiempo y que
la susceptibilidad es homogénea para todo el grupo, circunstancia que no se da en el
curso de los movimientos cíclicos, estacionales y epidémicos de las enfermedades trans-
misibles.
Interés especial tiene la relación de sucesos dependientes al considerar que la incidencia
de la enfermedad es el resultado de la relación entre la prevalencia, la duración de la conta-
giosidad y del número de contactos, de manera que cualquier modificación que se produzca
en ellos tiene un efecto inmediato en la tasa de incidencia.

LA FORMULACIÓN DE LA HIPÓTESISm

La hipótesis se formula mediante un proceso inductivo-deductivon en el que el estudio


descriptivo y sus mediciones permiten formular la hipótesis causal. El estudio debe explicar de
forma plausible las circunstancias que han generado el brote y no ser una mera valoración de

m
Ampliación en CD, Proyecto SAME y EPISAME: capítulo 2 (¿A qué llamamos causa en epidemiología?) y capítu-
lo 4 (¿Qué son las hipótesis?).
n
Los falsacionistas no consideran el método inductivo como válido para generar conocimiento científico, pero en
este caso se ha seguido la propuesta de Chalmers de considerar que el proceso de generación de conocimiento es
inductivo-deductivo.
150 Vigilancia epidemiológica

Tabla 6.10. Medidas epidemiológicas descriptivas (adaptado de Halloran ME)

Significado
Medidas Fórmula Símbolos
epidemiológico biológico

incidencia (I) I = A/T T, total de unidades probabilidad de que ocurra


persona-tiempo una infección por unidad
en riesgo; A, casos de persona-tiempo en riesgo
nuevos observados
durante el total de T
proporción l(t) probabilidad fuerza de la infección
de riesgo λ(t) instantánea de que
Generales

ocurra un suceso
proporción R = A/N N, población; fuerza de la infección
de incidencia A, personas
( R) infectadas tasa de ataque. Se usa
en poblaciones cerradas
expuestas a riesgo
prevalencia (P) P(t) = A, total de casos; los casos nuevos y viejos
= A/N N, población que existen en una
población dada
probabilidad p = A/n n, número de probabilidad de que contagiosidad
de transmisión contactos entre dado un contrato
(p) susceptibles entre un caso
e infecciosos fuente y un
en una población; susceptible
A, número ocurra una infección
de infectados
por esos contactos

ataque TAS = M, total de probabilidad de que contagiosidad


secundario = A/M susceptibles dado un contacto caso
(TAS) expuestos; A, fuente y un susceptible
enfermos nuevos ocurra una infección
en las personas
expuestas
Específicas

número R0 = cpd c, número número de infecciones contagiosidad


básico de contactos por producidas por
de unidad de tiempo; un infeccioso durante
reproducción p, probabilidad su período
(R0) de transmisión; de contagiosidad
d, duración de la
contagiosidad

relación (t) = cpP(t). I(t), tasa la incidencia de la infección la


de sucesos de incidencia; depende de la prevalencia contagiosidad
dependientes c, tasa constante de la infección está en
de contactos; en la población, función
p, probabilidad del patrón de contactos de los
de transmisión; y de la probabilidad de factores
P(t), prevalencia la transmisión de riesgo
en tiempo t relacionados
con la
exposición a
la enfermedad
Estudio de brotes 151

la exposición a los factores de riesgo. Se trata, en última instancia, de articular lo biológico


con lo social y aplicar las medidas de control idóneas al brote. En este sentido, el estudio des-
criptivo es estratégico. De él obtenemos los siguientes datos:

a) Tiempo. La curva epidémica nos indica el carácter de la exposición: única y de corta


duración o mantenida en el tiempo; el momento en que se produjo; su duración; forma
de transmisión: directa e indirecta, ambiental, alimentaria, hídrica, aérea, persona a per-
sona, etc.
b) Espacio. Tipo de difusióno: por expansión o por «relocación»; distribución amplia o
concentrada del territorio epidémico; presencia de agregaciones temporo-espacia-
les.
c) Persona. Síntomas y signos clínicos, definición de caso, tipo y forma de presentación
de la epidemia, clasificación de caso de acuerdo con los criterios epidémicos, clínicos,
inmunológicos, etc., distribución por grupos de la enfermedad, exposición a factores
de riesgo.
d) Agente etiológico. El cuadro clínico orienta acerca de la posible etiología que será con-
firmada mediante laboratorio. La biología molecular aporta información específica que
ayuda tanto a la definición de caso y a la aplicación de los criterios de inclusión como
a la verificación de la hipótesis.
e) Marco social en el que se produce la epidemia. La caracterización del brote, como
hecho concreto, favorece la identificación de los posibles factores de riesgo y su con-
creción, en un proceso de reconstrucción histórica de los acontecimientos que lo con-
forman.

A partir de esta información inferimos la hipótesis causal, de acuerdo con los cánones de
Stuart Mills15 (métodos de la diferencia, de la concordancia, de la variación concomitante y de
la analogía), según nos indique la información descriptiva del brote. La posterior verificación
será la de los criterios causales, formulados por Hill16 y Susser17. Su adecuado uso e interpreta-
ción deben ser tenidos en cuenta en el diseño de los estudios epidemiológicos de observa-
ción, ya que se trata de la confirmación de la hipótesis. Éstos constituyen un conjunto en el
que cada elemento por sí solo no es suficiente para establecer o rechazar la asociación causal,
necesitando para ello la presencia de más de uno.
Recordemos, siguiendo a Susser18, el significado de cada uno de ellos:

1. Probabilidad: Se define en términos estadísticos para medir la relación existente entre


dos variables; en este caso, posible causa y efecto. El rechazo de la hipótesis nula con-
firma la existencia de una asociación estadística que deberá ser estudiada. Sin embargo,
desde el punto de vista epidemiológico, la simple asociación estadística no implica
relación causal, como tampoco a la inversa. Los problemas relacionados con la asocia-
ción estadística son los que tienen que ver con la potencia estadística del estudio y su
validez.
2. Secuencia temporal: Significa que la causa precede al efecto. La mejor manera de esta-
blecerla es mediante el estudio de cohorte. Los estudios de caso y control y los trans-

o La transmisión por expansión se produce de dos formas: por contagio, directa sobre contactos próximos, y por

propagación jerárquica, cuando se produce en secuencias ordenadas de clases o lugares (difusión en cascada, difu-
sión jerárquica); la transmisión por «relocación» se produce al pasar del área donde se ha originado a otra.
152 Vigilancia epidemiológica

versales no la establecen, porque analizan simultáneamente la exposición y el efecto.


Eso no implica una subvaloración de la secuencia temporal, ya que si es demostrable
la asociación causal es fortalecida.
3. Dirección: Es una relación asimétrica que indica que la causa conduce al efecto. Para
su verificación es necesario valorar los criterios de:
a) Fuerza de la asociación, que mide el grado de coincidencia existente en la distribu-
ción de la causa y el efecto. Se expresa por el riesgo relativo –en los estudios de
cohorte– y por la odds ratio en el de caso y control. Cuando su valor es superior a
la unidad indica la existencia de asociación causal. Debe excluirse la existencia del
sesgo de confusión.
b) Consistencia del estudio, que depende de la coincidencia de resultados realizados
en diferentes tiempos, lugares, circunstancias y personas, siempre y cuando los
métodos utilizados sean homogéneos. La coincidencia de los resultados valida la
asociación. Los sesgos pueden producirlos diferentes diseños, mediciones o méto-
dos de análisis utilizados por los distintos investigadores. Su valor es muy alto como
criterio causal.
c) Especificidad, que describe la precisión con la que una variable, en ausencia de
otras, predice la aparición de un efecto, con exclusión de otros. Importa a ambos:
causa y efecto. Tiene gran importancia cuando la fuerza de la asociación es débil.
d) Coherencia de los resultados obtenidos con el marco teórico y el conocimiento
científico preexistente. Esto implica su discusión en el marco de cuatro elementos:
i) Teoría: los resultados deben estar en línea con una teoría preexistente.
ii) Hechos: son preexistentes a la teoría que los explica y a la posible exposición.
iii) Biología: la asociación encontrada es aceptable a la luz del conocimiento bioló-
gico existente.
iv) Estadística: expresada en forma de relación dosis-respuesta.
e) Verificación de la predicción, que se enlaza con la deducción e implica la capaci-
dad que tiene la hipótesis para predecir el resultado ante una situación determina-
da. Es decir, la hipótesis se confirma cuando es capaz de predecir la consecuencia
de un hecho determinado.

Como se ha señalado anteriormente, el establecimiento de la asociación causal o su


rechazo no es un atributo imputable a un solo criterio, ni exige la confirmación de todos
ellos. Susser estima que se puede rechazar la hipótesis si no se cumplen los siguientes crite-
rios: secuencia temporal, consistencia y coherencia, especialmente la compatibilidad de los
hechos; y que puede aceptarse en presencia de los siguientes criterios: fuerza, consistencia,
verificación de la predicción y coherencia estadística, en la forma indicada de relación de
exposición-efecto.

LA VERIFICACIÓN DE LA HIPÓTESIS: LOS ESTUDIOS DE OBSERVACIÓN

Los estudios de caso y control y los de cohortep constituyen la tercera fase del estudio de
brotes. Su objetivo es la confirmación de la hipótesis causal mediante la comparación de la

p
Son los estudios clásicos de la epidemiología de observación, cuyo detalle corresponde a los libros de metodo-
logía epidemiológica, propósito que no es el de la presente obra.
Estudio de brotes 153

frecuencia de la enfermedad en el grupo de personas expuestas y no expuestas a la causa


(estudio de cohortes); o la comparación de la frecuencia de la exposición a la causa en el
grupo de enfermos y en el de sanos (estudios de casos y controles).
Si bien su estudio es conveniente no siempre es necesaria su realización, debiendo el epi-
demiólogo valorar, en función de los resultados del estudio descriptivo y de los complementa-
rios; de la revisión bibliográfica del problema; y de la aplicación de los criterios de causalidad
estudiados, sí son o no necesarios, bajo las siguientes condiciones podrían no serlo:

a) Especificidad. La investigación etiológica con técnicas moleculares, al establecer la


misma identidad microbiana en la fuente de infección y en los casos, aporta suficiente
evidencia para confirmar la relación causal. Igual ocurre con la aplicación de medidas
específicas –como la desinfección del agua, etc.– para el control de un brote, siempre
que vayan seguidas de la desaparición de los casos.
b) Coherencia estadística. Es el caso de aquellos estudios descriptivos que muestren tasas
de ataque concordantes con los niveles de exposición (dosis de exposición, distancia
del foco emisor, etc.). En este caso, debemos disponer de estudios complementarios
cuyos resultados aporten evidencias consecuentes con los resultados epidemiológicos.
c) En estudios con pocos casos, con riesgo relativo bajo y con insuficiente evidencia epi-
demiológica, pueden no ser necesarios si los estudios complementarios aportan indi-
cios en la misma dirección que los resultados epidemiológicos.

En general, hemos de tener presente que la prioridad en los resultados corresponde a los
estudios epidemiológicos, siempre que den respuesta a los criterios para la asociación causal y
se hayan controlado los posibles sesgos inherentes a estos estudios. Una vez más debemos
insistir en que el estudio de los brotes requiere una buena organización y un uso adecuado de
los tiempos y los recursos. Si las circunstancias anteriores no se dan, se debe confirmar la
hipótesis mediante cualquiera de los estudios de observación –caso y control o cohorte–,
dependiendo de si la información disponible son casos o población expuesta al riesgo, res-
pectivamente.

El diseño de los estudios de observaciónq

Los brotes son identificados frecuentemente por los casos y no por el riesgo siendo, por
ello, el método de uso más frecuente el de caso y control y, en menor grado, los estudios ani-
dados a una cohorte; la cohorte es menos utilizada, principalmente, por la dificultad para
identificar el riesgo y estimar la población expuesta, excepto en comidas colectivas, brotes en
el ámbito laboral, en comunidades cerradas o semicerradas, como son grupos familiares,
miembros de una institución, etc. Otros factores que influyen son criterios operativos, tales
como el tiempo disponible, siempre escaso en el estudio de los brotes; el momento del inicio
del estudio con relación a la evolución del brote; la calidad de los datos disponibles, incluido
el acceso a la población; la capacidad del sistema sanitario para aportar toda la información
necesaria, etcétera.

q Los aspectos detallados de los estudios de observación son estudiados con mayor detalle en los libros de méto-

dos epidemiológicos, mientras que nuestro propósito es su aplicación al estudio de brotes. (Ampliación en CD, Pro-
yecto SAME capítulo 6).
154 Vigilancia epidemiológica

Validez y precisión en el estudio de los brotes*

Los brotes son un hecho único que debe ser controlado inmediatamente. Esta afirmación
de tipo básicamente pragmático es una realidad que limita o puede limitar la calidad del estu-
dio, pero nunca debe justificar su falta de rigurosidad, de manera que hace inapropiada la
vieja discusión de métodos rápidos pero sucios que caracterizaría a los estudios de brotes,
frente a los métodos lentos pero limpios de los diseños de investigación epidemiológica. La
rapidez del estudio y la necesidad de intervenir no debe nunca justificar la improvisación, la
falta de un diseño ajustado a la entidad del problema, el deficiente manejo de los datos, ni los
errores de validez y precisión, en conjunto la mala práctica.
Es la situación, el hecho, lo que determina la posibilidad de realizar un tipo de estudio con-
creto. Pero el dominio de esa realidad y la experiencia del grupo en el estudio de los brotes
mejora su capacidad operativa. Es necesario hacer un buen estudio descriptivo, conocer, si ello
es factible, la relación que cada uno de los casos del brote ha tenido: sus contactos, la forma de
la exposición, su duración, etc., es decir todos aquellos elementos que ya han sido estudiados.
Igualmente, se debe conocer las fuentes de información; como influye la historia natural de la
enfermedad en el estudio del brote –casos asintomáticos, infectados, casos clínicos, portadores,
etc.–; el tipo de escala de los datos recogidos: nominal, ordinal, intervalo o razón; la revisión
bibliográfica; la capacidad diagnóstica; la posibilidad de aplicar determinados métodos. Todos
estos elementos son los que van a determinar qué tipo de diseño se puede aplicar y, especial-
mente, el valor que tienen los resultados obtenidos para lo cual es necesario que conozcamos
su validez y su precisión. Los tipos de errores que se pueden cometer en los estudios de brotes
son los mismos que en los estudios de investigación epidemiológica y su conocimiento y la
experiencia los pueden reducir o controlar. Los errores son: aleatorio y sistemático.

Error aleatorio

Es debido al azar y está presente en los diferentes subgrupos que componen el estudio
por las diferencias de sus varianzas y por su desviación del conjunto de la población. La
importancia del error aleatorio depende inversamente del tamaño de la muestra, de manera
que a mayor tamaño menor es su error. Dos son los componentes que debemos estudiar en el
error aleatorio: el contraste de la hipótesis y la precisión del estudio, por ello, las medidas de
asociación, como veremos más adelante.
Los estudios epidemiológicos están basados en la comparación de diferentes subgrupos de
población. Uno, al menos, es el grupo problema, los casos o las personas expuestas, y otro los
controles o personas sanas o no expuestas. La estrategia consiste en comparar ambos grupos
sobre la base de dos hipótesis, es lo que se denomina contraste de hipótesis. En primer lugar,
se plantea una hipótesis estadística, que se define como una asunción relativa a una o varias
poblaciones, que puede ser cierta o no. Se considera que la hipótesis nula (H0) es aquella en
la que las diferencias de las observaciones encontradas en cada uno de los subgrupos son
debidas al azar. La hipótesis alternativa (Ha) es la que confrontamos con la nula; si es acepta-
da le confiere un posible carácter causal a las observaciones encontradas, es decir, son debido
a las diferencia reales de cada grupo. En H0 las medidas de frecuencia y de asociación son
iguales, mientras que en Ha son diferentes.

* Ampliación en CD, Proyecto SAME y EPISAME capítulo 9.


Estudio de brotes 155

Las hipótesis estadísticas se pueden contrastar con la información extraída de las muestras
y tanto si se aceptan como si se rechazan se puede cometer error. Son los denominados error
tipo I y error tipo II:

a) Error tipo I o error alfa (α) es el que se comete al rechazar H0 cuando ésta es cierta,
imputando una asociación causal que no existe.
b) Error tipo II o error beta (β) es el contrario, cuando aceptamos H0 siendo falsa.
c) Potencia o poder es 1 - β, es la probabilidad de rechazar H0 si es falsa.

Una vez establecidas las hipótesis y elegido un determinado nivel de significación r, se


elige un estadístico de contraste cuya distribución muestral se conozca en H0 y que esté rela-
cionado con la estimación puntual (RR u OR), estableciendo, a partir de dicha distribución, la
región crítica: región en la que el estadístico tiene una probabilidad menor que α si H0 fuera
cierta y, en consecuencia, si el estadístico cayera en la misma, se rechazaría H0. En los estu-
dios de observación se utiliza la Ji al cuadrado (χ2).
Prueba de la χ2. Se utiliza para contrastar H0 de los resultados que se obtienen de una
muestra en relación a la población total, valorando su significación o la posibilidad de exten-
der los resultados a ésta. Asimismo, se utiliza como prueba de independencia para comprobar
si existe o no correlación entre las variables de la tabla, rechazando o no H0 según la indepen-
dencia o la asociación entre dichas variables. La χ2 sólo indica la existencia o no de asociación
pero no su grado, que se calcula a través de las medidas de asociación19.

Tabla 6.11. Cálculo de la χ2 de Mantel-Haenszel.

χ2 = (a – E)2/V.

donde: a son los casos expuestos observados; E son los casos estimados [E= N1M1/T ]; [V= ((N1N0M1M0/
T 2(T-1))] es la varianza de a en una distribución hipergeométrica.
La distribución de χ nos da el valor de p

Los programas al uso en epidemiología [EPIINFO, EPISAME (ampliación en CD, Proyecto


SAME y EPISAME, cap. 8), EPIDAT, etc.] calculan las siguientes fórmulas de la χ2:

a) No corregido de Pearson: da el valor mayor, pero el menor de p.


b) Corregido de Yates: da el mayor valor de p.
c) Mantel-Haenszel (Tabla 6.11), que es el más utilizado, nos proporciona un valor inter-
medio entre el de Pearson y el de Yates. El uso de este test es el recomendado en la
estratificación.
d) Cuando la tabla tiene un valor igual o menor que 5 en alguna de sus celdas debemos
utilizar el test exacto de Fisher.
e) En EPISAME se calcula la raíz cuadrada de la χ2 que se distribuye según una N (0. 1).

r La comunidad científica ha convenido que cuando el valor de p sea menor de 0.05, tendría la consideración de

significación estadística. Se aconseja poner el valor de p sin la consideración de su significación estadística, que es un
valor arbitrario. Algunos autores proponen no usarlo.
156 Vigilancia epidemiológica

Los brotes epidémicos están especialmente afectados por los errores tipo I y tipo II, ya
que el número de casos viene fijado por el problema, no siendo posible disponer, en muchas
ocasiones, de la potencia necesaria para asegurar que no incurrimos en errores aleatorios en
la formulación de las conclusiones del estudio. El incremento de la potencia se hará aumen-
tando el número de controles cuando los casos son pocos. O si su número es elevado, deter-
minando la potencia del estudio, si no se considera necesario, o no es posible, entrevistar a
todos los casos. Estas limitaciones no excluyen valorar la precisión del estudio, mediante la
inclusión de los intervalos de confianza, ni su poder, esto es, la probabilidad de rechazar H0
cuando existe la asociación con la población, ya que esta información ayuda a la interpreta-
ción de los resultados. Por ello, en los brotes debemos conocer, al menos su potencia y, si es
posible, determinar el tamaño de la muestra procediendo según la siguiente secuencia*:

a) Fijar la magnitud de los errores alfa y beta que, convencionalmente, se han establecido
en 0.05, para el error alfa, y entre el 20 y el 30%, para el error beta.
b) Aplicar la medida de asociación (riesgo relativo y odds ratio, según el diseño del estu-
dio) detectada y la prevalencia de la enfermedad en la población.

Intervalo de confianza

Completa la medición del significado estadístico de la asociación al valorar la precisión de


la estimación. Su cálculo depende del parámetro que estemos analizando: tasa, medida de ten-
dencia central, riesgo relativo, etc., dando dos valores, máximo y mínimo, respecto a ese pará-
metro.
La amplitud de los intervalos de confianza está relacionada con el tamaño de la muestra; si
el intervalo es amplio, indica que el tamaño de la muestra es pequeño; y si el intervalo es estre-
cho, indica que el tamaño de la muestra es grande. En los estudios de asociación si el límite infe-
rior es menor de 1 se acepta la hipótesis nula, y se rechaza cuando es superior a este valor.

En cohortes. Incidencia acumulada (método de Greenland y Robins):

冢 冣
1 1 1 1
Exp [lnRR ± 1.96 ᎏᎏ + ᎏᎏ – ᎏᎏ – ᎏᎏ .
a c N1 N0

En casos y controles (método de Greenland, Robins y Breslow):


Exp [lnOR ± 1.96 * 兹苶
1/a + 苶
1/b + 苶 苶)].
1/c + 1/d

Error sistemático**

Lo podemos definir como el error debido a otros factores distintos al azar, que producen
diferencias entre los valores observados y reales. Estos errores o sesgos son los de selección,
información y confusión.
Sesgo de selección. Afecta a los sujetos que participan en el estudio, al medir de diferente
manera la exposición a la enfermedad en los sujetos del estudio (grupo problema y grupo

* El cálculo de la potencia se desarrolla mediante la hoja de cálculo potencia xls que aparece en el CD-rom.*
** Ampliación en CD, SAME capítulo 9.
Estudio de brotes 157

control). Este sesgo se comete durante la fase de diseño al seleccionar los criterios de inclu-
sión en el estudio. Se produce cuando en la elección de los controles:

a) Se selecciona una población que no está expuesta al mismo riesgo que el grupo pro-
blema.
b) Se selecciona a personas sanas, como ocurre en estudios de epidemiología laboral al
seleccionar a trabajadores sanos; es el sesgo del trabajador sano.
c) No se tiene en cuenta a los casos perdidos durante el estudio, o a las personas que no
responden.
d) Se hace una sobrerrestricción.

Sesgo de información. Afecta a la definición de caso y de exposición, al clasificar de dife-


rente manera su participación en el estudio. Se comete en el diseño del estudio al definir la
recogida de la información. Existen tres tipos: 1) error en la clasificación o clasificación indebi-
da, que puede ser diferencial o no diferencial; 2) regresión a la media; 3) falacia ecológica. En
el estudio de brotes son más frecuentes los del primer tipo:

a) Clasificación errónea no diferencial. El grado de error de clasificación de la exposición


es independiente de que se trate de un enfermo o de una persona sana. En este caso
valor de las estimaciones de RR u OR tiende a la nulidad (valor 1). Este tipo de error
aumenta cuando la enfermedad es rara y cuanto menor es la prevalencia de la exposi-
ción en casos y controles.
b) Clasificación errónea diferencial. En este caso el grado de error al medir la exposición
es distinto en los enfermos y en los sanos. En los estudios de caso y control este error
puede estar causado por el sesgo de memoria. Puede producir una infra o sobre esti-
mación de la exposición respecto a la enfermedad.

Su importancia y magnitud dependen de la sensibilidad y especificidad de los criterios


aplicados para la definición de caso o para las determinaciones de la exposición.

Sesgo de confusión. Se produce cuando una variable o factor se distribuye de forma dife-
rente en el grupo de estudio y en el de control, afectando al resultado de la estimación. Para
poder identificar una variable de confusión es necesario tener un conocimiento previo sobre
las asociaciones causales relevantes en la población. La diferencia entre un sesgo de confu-
sión y los sesgos de selección e información estriba en que podemos controlar el sesgo de
confusión, en la fase de análisis de datos, mediante el análisis estratificado o la regresión
logística.

Estudio de caso y control*

Consiste en el estudio de la diferente frecuencia de exposición a un determinado factor de


riesgo entre dos grupos seleccionados por la presencia o ausencia de la enfermedad. Son estu-
dios que valoran la exposición pasada y cuyo criterio de selección de los grupos es la presen-
cia o ausencia de enfermedad. Su principal objetivo es la identificación de la causa de la

* Ampliación en CD, Proyecto SAME y EPISAME capítulo 8.


158 Vigilancia epidemiológica

enfermedad, considerando que los casos han tenido una exposición previa al factor de riesgo,
dependiendo de la respuesta de la duración de la exposición y de la dosis. Es el estudio de
observación más utilizado en epidemiología y, por supuesto, en el estudio de los brotes, por
las evidentes ventajas logísticas que tiene la aplicación del criterio de inclusión y la presencia
de la enfermedad, ya que permite:

a) Reducir el tiempo necesario para su realización.


b) Reunir los casos, incluso en enfermedades en las que su número es reducido o raro.
c) Tener acceso a la información, en estudios retrospectivos, a través de las historias clíni-
cas y procedentes de otras fuentes de información.

Selección de los casos y los controles

El criterio de selección de los casos fue definido en el estudio descriptivo del brote (ver
definición de caso). Recordemos que son casos incidentes, próximos al punto de infección o
exposición, lo que reduce el sesgo de memoria. Los casos conocidos deben completarse
mediante una búsqueda activa de más casos en las fuentes de información al uso, normalmen-
te hospitales, centros de atención primaria, laboratorios clínicos y de salud pública, siempre
limitada al tiempo de exposición identificado por la curva epidémica, como se ha explicado
en la parte descriptiva. En aquellas enfermedades en las que el lapso de tiempo entre la infec-
ción y la enfermedad es largo, como en la tuberculosis o las hepatitis, es conveniente que los
pacientes incluidos en el estudio de observación sean aquellos en los que se haya podido
establecer la seroconversión recientemente.
La selección de los controles20, al igual que en los casos, ha de ser independiente de la
exposición, debiendo proceder de la misma población base y ser un buen estimador de la ex-
posición de esa población, considerada también base. Otros criterios utilizados son que no
padezcan la misma enfermedad que el caso o enfermedades relacionadas con la misma expo-
sición; que la selección de los controles sea aleatoria, excepto cuando en los estudios por
emparejamiento el criterio de restricción obligue a realizar la selección por aquellas variables
que consideremos de confusión. Por ello, las fuentes para su obtención son:

a) En brotes comunitarios:
i) La población base, mediante selección aleatoria a partir de una lista de habitantes,
como el padrón municipal o el listín de teléfonos. En este caso, se hará un mues-
treo simple aleatorio mediante una lista de números aleatorios, o un muestreo estra-
tificado por conglomerados.
ii) En los hospitales y centros de atención primaria, seleccionando aquellos pacientes
con patología no relacionada con la enfermedad en estudio que hayan ingresado, o
sido vistos en consulta, en fechas inmediatas al caso, si bien siempre teniendo en
cuenta el punto de infección o de exposición obtenido de la curva epidémica.
iii) Otras fuentes son los vecinos, los compañeros de clase, los participantes en la
misma comida, los compañeros de habitación en residencias, asilos, etc.
b) En brotes hospitalarios y en instituciones cerradas:
Los controles son otros enfermos o residentes ingresados, que no presenten el cua-
dro clínico del brote pero sí estén expuestos a las mismas intervenciones médicas o
quirúrgicas, o sean compañeros de habitación.
Estudio de brotes 159

c) Por último, si realizamos un estudio por emparejamiento, ya sea para controlar la varia-
bles de confusión o por conveniencia de la investigación, la selección se hará en aque-
llas personas que –ya sean vecinos, enfermos ingresados en el hospital, etc.– reúnan
las mismas condiciones de restricción que se considera deben ser controladas.

Medición

En los estudios simples, no apareados, las medidas (Tabla 6.12) utilizadas son las de aso-
ciación e impacto. Para su determinación se procede a la construcción de una tabla de 2x2 en
la que se distribuyen los casos y los controles en las columnas y los niveles de exposición en
las filas (Tabla 6.12), y se calculan las medidas de asociación (Razón de posibilidades u Odds
Ratio) y las de impacto (riesgo atribuible). Los estudios de caso y control no permiten el cál-
culo de las tasas de incidencia.

Tabla 6.12. Tabla de 2x2 para el cálculo de la Odds Ratio

estado
exposición Total
enfermo control

expuesto a b N1= a + b
no expuesto c d N0= c + d

Total M1= a + c M0= b + d T= a + b + c + d

a) Medida de asociación o del efecto: La Razón de Posibilidades u Odds Ratio (OR) es la


razón de la posibilidad de exposición en el grupo de los casos (O= a/c) respecto al
grupo de los controles (O= b/d) (Tabla 6.12). Expresa la fuerza de la asociación y,
cuando la incidencia es baja, su valor es equivalente al riesgo relativo. Se calcula
mediante la expresión:

OR = ad/cb

siendo (ad) el producto de los casos expuestos por los controles no expuestos y (cb) el
producto de los casos no expuestos por los controles expuestos. Si la razón de posibili-
dades es superior a 1 indica que existe una asociación entre la exposición y la enferme-
dad; si es igual a 1, no existe esa asociación; y, por último, si es inferior a 1 es factor de
protección. Este valor es independiente del tamaño del estudio, por lo que debe comple-
tarse con las pruebas de contraste de la hipótesis nula y de la valoración de la precisión,
ya que la medición de la asociación es válida en ausencia de sesgos y de confusión.
b) Medida de impacto. Es la proporción atribuible en los sujetos expuestos y la propor-
ción atribuible en la población. Sólo se utiliza cuando la Odds Ratio es mayor que 1, y
se mide:
i) Proporción de riesgo atribuible en los sujetos expuestos, también denominada frac-
ción etiológica, es el porcentaje de casos atribuible a la exposición. Se calcula:

PRAE = (E1 – E0)/E1= (OR – 1)/OR


160 Vigilancia epidemiológica

ii) Proporción de riesgo atribuible en la población es la proporción de casos, en la


población, atribuible a la exposición.

冢 冣 冢 冣
a OR – 1
PRAP = (E1 – E0)/E1= ᎏᎏ * ᎏᎏ
M1 OR
a = casos expuestos; M1 = total casos expuestos y no expuestos

En el estudio de brotes se estima la responsabilidad del factor de riesgo en su pro-


ducción, si su valor es bajo su importancia explicativa es pequeña, esto es, no
explicaría la epidemia.
El cálculo del intervalo de confianza y de la significación estadística se vieron ante-
riormente.

Factor de confusión, interacción y su control*

Este factor es, como vimos antes, uno de los principales sesgos que suelen cometerse en
el análisis epidemiológico de la asociación causal. Se define como una distorsión en la medi-
ción de la relación causa-efecto producida por una tercera variable, relacionada con ambas
pero independiente21.
En el estudio de brotes, donde es necesario una conclusión rápida, suele ser un sesgo fre-
cuente, que puede ser corregido o disminuido su efecto si seleccionamos durante la fase del
diseño los factores de riesgo que vamos a estudiar y, de ellos, identificamos los que son posi-
bles factores de confusión, de acuerdo con criterios basados en los datos. En la confusión lo
principal es la identificación y su control. Elwood se propone varios métodos, dependiendo
de si estamos en la fase de diseño del estudio o en la de análisis.

1. Control de la confusión en el diseño del estudio. Podemos evitar o corregir el factor de


confusión mediante:
a) La restricción. Consiste en limitar la selección de personas a aquellas que no estén
expuestas o que no puedan padecer la enfermedad. Es decir, la población base
seleccionada debe ser homogénea.
b) El emparejamiento. Consiste en seleccionar a los controles con criterios similares a
los casos en relación con las variables de confusión a controlar, tales como edad,
estado inmunitario, hábito de fumar, etc. Su uso se justifica porque mejora la efi-
ciencia del estudio, controla el factor de confusión y mejora la comparación de la
información recogida. Los casos y controles se organizan en parejas de acuerdo con
la concordancia entre el caso y sus controles, de manera que 1 par (caso y su con-
trol) es concordante cuando ambos coinciden en su exposición a la variable de ries-
go y discordante cuando no es así. Igual procederemos cuando se disponga de más
de un control (Tabla 6.13).
En el caso de asociación mediante emparejamiento con 1 par (Tabla 6.13a), la nota-
ción significa: a, el par es concordante, el caso y el control están expuestos; b, el
par es discordante, el caso está expuesto y el control no; c, el par es discordante, el
caso no está expuesto y el control sí; d, el par es concordante, ninguno de los dos

* Ampliación en CD, Proyecto SAME y EPISAME capítulo 9.


Estudio de brotes 161

está expuesto. La OR se calcula mediante el cociente de los pares discordantes


(OR= b/c). Como siempre, se calculará el valor p y los intervalos de confianza.
En el caso de la asociación de triples o más pares (Tabla 6.13b), la notación signifi-
ca: f12, el caso y sus dos controles están expuestos; f11, el caso y un control están
expuestos; f10, el caso está expuesto pero ninguno de sus controles; f02, el caso no
está expuesto pero sí los dos controles; f01, el caso no está expuesto y sólo un con-
trol está expuesto; f00, ni los casos ni los controles están expuestos. La OR se calcula
OR = 2f10+ f11/2f02+ f01.

Tabla 6.13. Estudio de caso y control emparejados

13a: Medida de la asociación con 1 par

controles
casos Total
expuestos no expuestos

expuestos a b a+b
no expuestos c d c+d
total a+c b + dd a+b+c+d

OR = b/c

13b: Medida de la asociación de triples o más pares

controles
casos
2 de 2 1 de 2 0 de 2

expuestos f12 f11 f10


no expuestos f02 f01 f00

OR = 2f10+f11/2f02+f01

2. Control de la confusión. En esta fase del estudio podemos utilizar como métodos los
siguientes:
a) Restricción. Sólo se selecciona una parte de la base de datos de los casos y sus con-
troles en función de las variables a controlar.
b) Estratificación (Tabla 6.14). Consiste en la comparación de los casos y los controles
en función del factor de confusión sospechoso. Para ello:
i) Se ordenan los datos según el nivel de exposición.
ii) Se construyen las tablas (estratos) para cada uno de los niveles de exposición.
iii) Se calcula la Razón de Posibilidades para cada estrato de exposición y su signifi-
cación estadística mediante la χ2 y los intervalos de confianza. Si los estimadores
de los estratos son iguales al crudo no hay confusión. En este caso se calcula el
estimador global de Mantel y Haenszel, y si éste es igual o próximo a la estima-
ción cruda no hay factor de confusión, finalizando el estudio.
162 Vigilancia epidemiológica

3. Idfentificación de la interacción.
a) Si los estimadores de los estratos tienen direcciones opuestas, ya sean mayores o
menores de 1, existe interacción cualitativa.
b) Si los estimadores de los estratos no tienen diferencias opuestas y no se puede asu-
mir la homogeneidad en el efecto mediante el cálculo de la χ2 de Wolf, existe inter-
acción cuantitativa.
c) Si, al contrario, se puede asumir el test de homogeneidad, se calcula el estimador
global de la asociación de Mantel y Haenszels, que indicará que no existe confusión
si su valor no difiere del estimador crudo, finalizando el estudio.
4. Análisis multivariante. En el estudio de brotes, el uso de muchas variables es frecuente y,
por ello, es conveniente reducir la complejidad que conlleva la estratificación, como méto-
do para controlar los factores de confusión. El uso de los métodos multivariantes lo facili-
ta, mejorando la eficiencia del estudio. En los brotes, normalmente, las variables en estu-
dio son discretas, por lo que el método de elección a utilizar es la regresión logística. En
ella la variable dependiente se presenta en términos dicotómicos (enfermo vs sano;
expuesto vs no expuesto, etc.), siendo la función logística:

P (x) = 1/1+e –z = 1/1+ e –(α+Σβi Xi )


Donde e, es la base del logaritmo neperiano, y (α + Σβi Xj ) es la ecuación que indi-
ca una relación lineal. Se realiza un análisis condicional cuando la selección de los
controles es mediante el emparejamiento, y un análisis no condicional cuando la
selección de los controles es un estudio simple no emparejado. P(x) es la probabili-
dad de no estar enfermo o expuesto dando su resultado un rango de 0 a 1. La
Razón de Posibilidades u Odds Ratio es el coeficiente de regresión (OR = eβi Xi ) y
expresa la probabilidad de padecer la enfermedad en el grupo de enfermos (en el
estudio de caso y control) o en el grupo de expuestos (en el estudio de cohortes).

Estudio de cohorte*

Su objetivo es determinar la frecuencia de la enfermedad en una población, libre de ella,


que está expuesta al factor de riesgo bajo investigación. Se compara con otra población, igual-
mente libre de la enfermedad y no expuesta o con el nivel de exposición de la población
general. Esto implica identificar el riesgo y su efecto, definir la población expuesta y seguir la
cohorte durante el tiempo necesario para identificar los casos que se producen desde el inicio
de la exposición. En las enfermedades infecciosas está en relación con el período de incuba-
ción y la generación de casos. Su estudio permite conocer:

1. La historia natural de la enfermedad; desde el inicio de la exposición cada participante


de la cohorte es sometido a un seguimiento que permite identificar el inicio de la infec-
ción y de la enfermedad, su evolución, curación o muerte, la duración de la infección,
de la inmunidad, del período de contagio, así como el impacto de las medidas de pro-
filaxis o tratamiento.

s Propuesta por Mantel y Haenszel en 1959 para corregir los posibles errores producidos por la disminución del

tamaño de las observaciones incluidas en cada celda.


* Ampliación en CD, Proyecto SAME y EPISAME, capítulo 8.
Estudio de brotes 163

2. La variabilidad de la exposición de la población a lo largo del seguimiento de la cohor-


te y su medición dinámica, al tener en cuenta el tiempo o velocidad de ocurrencia de
la enfermedad22.
3. La transmisión de la infección, a partir de una cohorte compuesta por personas suscep-
tibles, contagiosos y contactos. En este caso, la cohorte general está conformada por
pequeñas cohortes generadas en ámbitos específicos –familias, escuelas, instituciones
cerradas o semicerradas– que producen cadenas de transmisión limitadas y que están
en función de la relación entre los casos, sus contactos y la población.

Selección de la población, criterios de inclusión y seguimiento de la cohorte

Estar sano y ser susceptible al inicio de la exposición es el criterio de inclusión en la


cohorte. Se excluyen las personas que ya estuviesen infectadas, enfermas o en período de
incubación en el momento del inicio de la cohorte.
La población seleccionada se clasifica según el nivel de exposición, con criterios cualitati-
vos, como presencia o ausencia de exposición; y con criterios cuantitativos, como dosis, tiem-
po y cambios en la exposición. Para ello, es necesario conocer el factor de riesgo en estudio,
su difusión espacial, la duración de la exposición, la prevalencia del riesgo en la población
general, etc. En el estudio de los brotes lo más frecuente es que la población se seleccione
porque se conozca su exposición, en tiempo y espacio, a un riesgo, determinando, si es posi-
ble, la dosis de la exposición en forma de tiempo, cantidad y frecuencia en la práctica de
comportamientos asociados al riesgo.
Una vez seleccionada la cohorte se inicia el seguimiento –durante el período correspon-
diente a la duración de la exposición más el período de latencia o de incubación– cuyo pro-
pósito es identificar a los casos que aparecen entre sus participantes.
Para cada individuo integrado en la cohorte se establece:

1. Estado de salud en el momento de su incorporación, debe estar sano.


2. Se anota el principio y final de la observación.
3. Abandono de la cohorte, no localizable, etc., anotando la fecha.
4. Se fijan los niveles de exposición de acuerdo con el tipo de riesgo:
a) En las enfermedades transmitidas por contacto, frecuencia del mismo.
b) En las infecciones transmitidas por agua o alimentos, cantidad del producto ingeri-
do como vasos de agua al día.
c) En las infecciones de transmisión aérea, tiempo del contacto en horas.
d) En las enfermedades de transmisión sexual, frecuencia de las relaciones y número
de contactos.
5. Búsqueda activa de la aparición de casos, infectados y enfermos, anotando en los
enfermos la fecha de inicio de los síntomas y en los infectados la fecha de diagnóstico;
recordemos que en los infectados se incluyen sólo las infecciones recientes, producidas
durante el período de seguimiento, siendo necesario probar la seroconversión.

Medición en la cohorte

Las medidas (Tabla 6.14) utilizadas son las de:


1. Frecuencia: Tasa de incidencia e incidencia acumulada.
164 Vigilancia epidemiológica

2. Asociación: Riesgo Relativo (RR), mide la fuerza de la asociación y es uno de los crite-
rios de causalidad. Se calcula mediante la razón de tasas cuando usamos la tasa de
incidencia en el grupo de expuestos respecto a los no expuestos; y la razón de riesgo,
cuando utilizamos la incidencia acumulada del grupo de expuestos respecto a los no
expuestos. En las cohortes cerradas la incidencia en expuestos se calcula mediante la
incidencia acumulada, mientras que en las cohortes dinámicas se hace a través de la
densidad de incidencia. El estudio de las medidas de asociación se completa, al igual
que en los estudios de caso y control, con la contrastación de la hipótesis nula y el cál-
culo de los intervalos de confianza. Las fórmulas para su cálculo son las que vimos en
los estudios de caso y control, sustituyendo, si procede, OR por RR.

Tabla 6.14. Medidas del estudio de cohorte

Medidas Fórmula Símbolos Significado epidemiológico

incidencia I = A/Ne A, casos incidentes proporción de incidencia,


acumulada en el período de seguimiento; es la probabilidad de
Ne, población en riesgo enfermar de la población
(al principio del período) expuesta durante
Frecuencia

la totalidad del período


de seguimiento

densidad I = a/Pte a, casos nuevos observados mide la velocidad de cambio


de incidencia durante el total de T; PTe, en el tiempo de la incidencia
total de unidades
persona-tiempo en riesgo;

riesgo RR = RR, razón de riesgos mide la fuerza de la asociación


relativo = (RE/R0)-1 (en cohorte fija); del factor de riesgo entre
RE, incidencia acumulada el grupo de expuestos
en expuestos; R0, incidencia y el de no expuestos;
acumulada en no expuestos si RR = 1 no hay
asociación; si RR es mayor
Asociación

RR = Te/T0 RR, razón de tasas de 1, indica asociación,


Te= a/PTe (en cohorte dinámica); el riesgo aumenta
T0= b/PT0 Te, tasa incidencia acumulada la probabilidad de la
en expuestos por unidad infección o enfermedad;
de tiempo; T0, tasa incidencia si RR es menor de 1, es
acumulada en no expuestos un factor protector
por unidad de tiempo;
a, casos nuevos espuestos;
b, casos nuevos no expuestos

riesgo PAR = PAR, % de riesgo atribuible; proporción de casos


atribuible, = (Re – R0)/ Re, incidencia en expuestos; entre los expuestos
Impacto

mayor = (Re-R0)/Re R0, incidencia en atribuible a la exposición


de 1 no expuestos

PAR = PAR, riesgo atribuible; proporción de casos entre


= P(RR-1)/ P, población; RR, riesgo la población atribuibles
[P(RR-1)+1) relativo a la exposición
Estudio de brotes 165

3. Medida de impacto: Es el Riesgo Atribuible (RA) y estima el porcentaje de casos imputa-


bles al factor de riesgo en el grupo en estudio y para el conjunto de la población. En el
estudio de brotes estima la responsabilidad del factor de riesgo en su producción, si su
valor es bajo su importancia explicativa es pequeña, esto es, no explicaría la epidemia.

Estudios de caso y control anidado a una cohorte23

Consiste en un estudio de caso y control en el que tanto los casos como los controles son
seleccionados de una cohorte. Se usa fundamentalmente por razones logísticas, ya que se
acorta tiempo y recursos en la investigación. En el estudio de brotes se puede utilizar cuando
es posible definir de forma precisa la cohorte, como es el caso de las toxiinfecciones alimenta-
rias o de la exposición a riesgos laborales. Podemos hacer dos diseños: casos y cohorte y
casos y controles anidado.
Mientras los casos son incorporados y encuestados conforme aparecen, los controles se se-
leccionan de forma diferente de acuerdo con el diseño. En el diseño de casos y cohorte se
hace entre los que la formaban en su inicio y no han enfermado, aquí se calcula como medida
de asociación el riesgo relativo. En el segundo diseño citado los controles son seleccionados
entre aquellos que todavía están integrados en la cohorte, y la medida de asociación se obtie-
ne de un análisis de regresión logística condicional.

Otros tipos de análisis

En los brotes epidémicos el tipo de análisis dependerá del origen de la exposición:

1. En las infecciones transmitidas persona a persona, la dosis de la exposición se estable-


ce mediante una estimación del tiempo del contacto entre el caso fuente y el huésped.
La dosis-respuesta se mide con la Ji al cuadrado de la tendencia (χ2).
2. En las infecciones transmitidas por alimentos o por agua, la dosis se establece por la
cantidad del producto consumido. La dosis-respuesta se mide con la Ji al cuadrado de
la tendencia (χ2).
3. En aquellos brotes en los que la exposición está relacionada con la permanencia a
un lugar, por ejemplo infecciones por tuberculosis en instituciones cerradas, riesgos
del personal sanitario a una infección por tuberculosis, etc., la medición de la dosis
se hace de acuerdo a la duración de la estancia en el lugar de riesgo. La medición se
realizará mediante un análisis persona-tiempo, determinando primero la densidad
de incidencia y el riesgo relativo para cada uno de los subgrupos. Nieto24 propone,
en el análisis unifactorial, utilizar la razón estandarizada de mortalidad o de inciden-
cia (REM o REI), tanto si es interno a la cohorte como si es la comparación de la
cohorte con la población. Para el análisis multifactorial, se utilizaría la Regresión de
Poisson, donde la variable dependiente es el número de casos que produce la expo-
sición.
4. Otras variables como son las condiciones del contacto, directo o indirecto; el lugar del
mismo, en sitios cerrados o abiertos; la composición de la cohorte en susceptibles, con-
tagiosos y contactos; la prevalencia del riesgo en la población, etc. deben considerarse
y, consecuentemente, medirse. Halloran25 propone estimar la razón de incidencia,
razón de riesgo proporcional y razón de proporción de incidencia, y calcular la proba-
166 Vigilancia epidemiológica

bilidad de transmisión a partir de la información sobre los contactos entre contagiosos


y susceptibles en el interior de la cohorte.

Consideraciones finales

El estudio de brotes constituye una actividad de gran importancia en los servicios de salud
pública, tanto por sus implicaciones prácticas, dada su capacidad de intervención, como por
su interés científico.
Respecto a la primera de las cuestiones, ya se ha señalado con anterioridad su importan-
cia. Respecto a la segunda, es evidente que un buen desarrollo del estudio de un brote aporta
información de buena calidad acerca de aspectos como son la etiología, la historia natural de
la enfermedad, el marco social en el que se produce su transmisión y su control.
Sin embargo, queremos llamar la atención acerca de dos aspectos sobre la finalización del
estudio del brote. El primero es menor, pero no por ello menos importante; se trata de cuándo
consideramos que éste ha finalizado. En el caso de los brotes de enfermedades infecciosas
transmisibles ha finalizado cuando tenemos varios períodos de generación, al menos dos, sin
casos. Pero es una propuesta a considerar específicamente, sobre todo en enfermedades como
la meningocócica donde la presentación de pequeños clusters, relacionados en el espacio,
aparecen después de varios períodos de generación sin casos pero dentro del tiempo epidé-
mico.
La segunda consideración acerca de su finalización es de tipo causal. El estudio de los
brotes no finaliza con las pruebas de asociación causal. Éstas aportan las asociaciones empíri-
cas encontradas y que responden a los criterios de causalidad señalados en la parte corres-
pondiente a la verificación de las hipótesis. A partir del establecimiento de las asociaciones
causales establecidas debemos explicar por qué se ha producido el brote. Éste debe tener la
consideración de un hecho concreto, producido por un proceso de conformación de cada uno
de los elementos constitutivos del mismo: agente etiológico, concreción de las formas de
transmisión, circunstancias locales que lo han hecho posible y que pueden ir desde la gestión
de la política local –ya sea en un municipio, en una fábrica o en un hospital– a las formas de
relacionarse los miembros de la comunidad o del grupo afectado, el lugar e intereses que este
grupo tiene en el marco de su formación social, etc. Ello requiere que en esta fase de la inves-
tigación del brote, no siempre realizable, se proceda a reconstruir el proceso histórico de cada
uno de los elementos del mismo en los que hayamos identificado la asociación causal, e
intentemos explicar su porqué.

BIBLIOGRAFÍA

1
Amasuno, MV: La peste en la Corona de Castilla durante la segunda mitad del siglo XIV. Valladolid,
Consejería de Educación y Cultura, 1996.
2 Pascua M: Metodología Bioestadística. Madrid, Ed. Paz Montalvo, 1965.
3
Anónimo: Interim guidance for the investigation and management of outbreaks and incidents of
unusual illnesses. PHLS, 2001.
4 Martínez Navarro JF: Vigilancia Epidemiológica. Rev San Hg Púb,1979; 53:1-57.
5
Pascua M: Op. cit.
6 Stroup DF: Special Analytic Issues. En: Livingstone Ch: Principles and Practice of Publich Health

Surveillance. New York, Oxford University Press, 1994.


7 Stroup DF: Op. cit.
Estudio de brotes 167

8
Stroup DF: Op. cit.
9
White RR: Probability Maps of Leukaemia Mortalities in England and Wales. En: Medical Geo-
graphy. Techniques and Field Studies. Editor McGlashan ND. London, Methuen Co. Ltd., 1972.
10
Anderson RM, May RM: Infectious Diseases of Humans. New York, Ed. Oxford University Press,
1991.
11
Programa de Epidemiología Aplicada de Campo: Brote de hepatitis A en Guadalajara (no publica-
do).
12
Programa de Epidemiología Aplicada de Campo: Brote de diarrea por norovirus en Camarma,
Madrid (no publicado).
13
Cliff AD, Haggett P, Ord JK, Versey GR: Spatial Diffusion. An historical geographyy of epidemics in
an island community. Cambridge, Camgridge University Press, 1981.
14
Halloran ME: Overview of Study Design. En Thomas JC y Weber DJ: Epidemiologic Methods for the
Study of Infectious Diseases. New York, Oxford University Press, 2001.
15
Mac Mahon B, Pugh ThF, Ipsen J: Métodos de Epidemiología. México, La Prensa Médica Mexicana,
1965.
16
Hill AB: The Environment and Disease: Association or Causation? Reproducción en Greenland S:
Evolution of Epidemiologic Ideas. Annotated Readings on Concepts and Methods. Massachusetts, Epide-
miology Ressources Inc., 1987.
17 Susser M: Falsification, Verification and Causal Inference in Epidemiology: Reconsiderations in the

Light of Sir Karl Popper’s Philosophy. En Rothman KJ, edit.: Causal Inference. Massachusetts, Epidemio-
logy Ressources Inc., 1988.
18 Susser M: Op. cit.
19 Last JM: A dictionary of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 1983.
20 González Svatetz C: Estudios de caso y control. En Martínez Navarro JF y otros: Salud Pública.

Madrid, McGraw-Hill, 1997.


21 Elwood JM: Causal Relationships in Medicine. A practical System for Critical Appraisal. Oxford,

Oxforx University Press, 1988..


22 Nieto FJ: Estudio de cohorte. En Martínez Navarro F: Salud Pública. Madrid, MacGraw-Hill, 1997.
23 Nieto FJ: En Martínez Navarro F: Op. cit.
24 Nieto FJ: Op. cit.
25 Halloran ME: Op. cit.
CAPÍTULO 7
Vigilancia en salud pública
y comunicación
Carmen Arredondo Miguel, Enrique Gil López

INTRODUCCIÓN

Las políticas de salud pública precisan el apoyo de la comunicación social para ser aplica-
das, porque sin recurrir a la comunicación no pueden lograrse los objetivos poblacionales
intrínsecos de las mismas1. Vista como un proceso social, la comunicación para la salud es un
mecanismo de intervención para generar, a escala poblacional, la necesaria influencia social
que proporcione conocimientos, forje actitudes y provoque prácticas favorables al cuidado de
la salud colectiva.
Como ejercicio profesional, la comunicación para la salud es el empleo sistemático de
medios de comunicación individuales, de grupo, masivos y mixtos, como herramientas de
apoyo para el logro de comportamientos colectivos funcionales que busquen el cumplimiento
de los objetivos de los programas de salud pública2.
La primera labor de comunicación que debe realizar la salud pública es darse a conocer,
porque ni la población general, ni los medios de comunicación, ni los líderes sociales, ni los
políticos sanitarios –salvo honrosas excepciones– saben, en la mayoría de los casos, qué
cometidos corresponden a la sanidad pública y cuáles a la salud pública en el mantenimiento
de la salud de la población. No podemos dejar que su imagen quede únicamente ligada a
situaciones de conflicto, como las originadas, por ejemplo, por las vacas locas, la legionela, la
neumonía asiática o la gripe del pollo.
Es necesario dar a conocer la salud pública y para ello se necesita una labor continuada
de comunicación. Quienes buscan preservar y mejorar la salud de la población no pueden
limitarse a dar información puntual, porque informar aunque, es necesario, es sólo una de las
fases de una buena comunicación que implicaría una relación de doble dirección entre el emi-

169
170 Vigilancia epidemiológica

sor y el receptor de los mensajes, con posibilidades de diálogo y respuesta; tampoco deben
tratar, únicamente, de convencer de la bondad de los conceptos que transmiten, sino que han
de recoger también las dudas y objeciones que estos mensajes originen e intentar solventarlas.
Para ello se necesita una buena comunicación continuada y una buena estrategia que emplee
las mismas técnicas de comunicación que la sociedad está acostumbrada a consumir.
Por otra parte, una estrecha asociación entre los medios de información y el sector de la
salud contribuirá al bienestar de la población. Sin la participación de los medios de comunica-
ción, el sector de la salud no puede tener la esperanza de informar al público sobre cuestio-
nes relativas a la misma o de contribuir a estimular la participación de la comunidad, decisiva
para el éxito de cualquier esfuerzo sanitario. Sin la aportación técnica del sector de la salud,
los medios informativos no pueden cumplir sus obligaciones de servir los intereses del públi-
co, entre los cuales figura, sin duda, la salud.3
Parafraseando el refrán que dice que sólo nos acordamos de Santa Bárbara cuando truena,
diríamos que en salud pública sólo nos acordamos de los medios de comunicación cuando
nos enfrentamos a una crisis. Entonces se convierten en el medio idóneo para informar a la
población, para tranquilizarla, hacerle llegar las recomendaciones oportunas o para intentar
que actúe de la forma que nosotros consideramos más adecuada. Pero es difícil manejar
mediáticamente una crisis cuando no se mantiene una relación fluida con los medios de
comunicación. Y especialmente difícil cuando la crisis ha saltado porque esos medios han
hecho pública una situación anómala y preocupante.
Situaciones como éstas adolecen de doble mal: para los medios de comunicación sólo
existe la salud pública cuando se produce una crisis, mientras que para los gestores de la
salud pública los medios representan un «enemigo» al que hay que silenciar o convencer para
conseguir su alianza. Si no cambiamos esta visión mutua, no conseguiremos que la sociedad
conozca y valore el papel de la salud pública.
En este capítulo nos ocuparemos de dos vertientes de la comunicación: 1) las estrategias
que permiten mantener una comunicación abierta y permanente entre los gestores de la salud
pública y la población; y 2) las actuaciones en situación de crisis.

LA ESTRATEGIA DE COMUNICACIÓN

La comunicación social y la vigilancia y control de los problemas de salud están íntima-


mente ligadas al nivel de desarrollo de la comunidad sobre la que tienen que actuar. Por
esta razón, antes de diseñar una estrategia de comunicación conviene estudiar los factores
socioculturales de los grupos a los que vamos a dirigirnos, así como sus posibles necesida-
des de información, el grado de conocimiento, desconocimiento y comprensión de las ideas
que queremos hacerles llegar. Debemos identificar a los líderes que podrían ayudarnos en la
difusión de los mensajes preventivos; evaluar el nivel de percepción de riesgo que tiene
cada grupo con respecto a determinadas prácticas sobre las que queremos actuar. Hemos de
identificar, igualmente, los canales a través de los que reciben información y el grado de fia-
bilidad que adjudican a cada uno de ellos. Todos éstos son elementos que nos ayudarán a
establecer las prioridades sobre las que se debe actuar para alcanzar los objetivos necesa-
rios.
Mantener abiertas estas líneas de observación permite hacer de la estrategia algo dinámi-
co, en la que se mantengan sin rigidez unas directrices claras, pero susceptibles de adaptarse a
las reacciones que la línea de comunicación vaya provocando y que permitan renovar los
mensajes de acuerdo con la nueva situación. No hay que confundir la estrategia de comunica-
Vigilancia en salud pública y comunicación 171

ción con alguno de sus elementos. La estrategia es aquello que da sentido al conjunto de los
elementos. En el plan integral cobra sentido todo lo que se comunica o lo que se deja de
comunicar. Un ejemplo de ello es cómo las formas de actuar de un colectivo, como es el per-
sonal que se relaciona con la salud, dan mensajes permanentes a la población. Comunican
más que una rueda de prensa.
Cuando los responsables de la salud pública disponen de una buena estrategia todo fun-
ciona mejor, porque al reforzarse los elementos unos a otros, e ir todos en la misma dirección,
hacen más fácil conseguir los objetivos marcados.
El diseño de una estrategia de comunicación necesita de un grupo multidisciplinar que
pueda decidir de qué manera se abordará el tema, así como el marco conceptual y referencial
a utilizar; determinará los grupos sociales a los que dirigirse y la forma de involucrar a esos
grupos; elaborará los mensajes que quiere hacerles llegar; determinará qué canales y medios
se utilizarán; elegirá a los portavoces y a aquellos que deban hacer de fuente secundaria de
información y, sobre todo, deberá ser capaz de establecer las prioridades de acuerdo con los
recursos de que se disponga.
Mantener una línea de comunicación abierta en el tiempo permite actuar sobre las posi-
bles causas que limitan el potencial persuasivo que se le suponía a la estrategia concebida en
un principio. El análisis de los efectos que los mensajes emitidos tienen sobre la población
permite analizar si se ha producido una situación extra comunicativa en la recepción y asimi-
lación de estos mensajes, como puede ser la debida a actitudes previas –ocultas o no– entre
los individuos que forman la audiencia, a la reacción que provocan las fuentes de información
(comunicador), al sistema de valores que caracteriza a un grupo social, a la personalidad de
los individuos que reciben el impacto comunicativo, a la actitud psicológica de cada individuo
en el momento de recibir la comunicación, a la falta de una atención selectiva, etc. En cual-
quier caso, el mantenimiento de una comunicación permanente permite corregir los fallos
observados.
Por otra parte, una buena estrategia permitirá crear un entorno en el que el comunicador
y las personas que constituyen los canales de comunicación –ya sean periodistas o líderes de
opinión– serán capaces de comprender el valor del intercambio de información, y la informa-
ción técnica o científica que necesiten dar los representantes de la salud pública tomará forma
de mensajes directos, comprensibles y útiles para la población. Un buen ambiente de coopera-
ción permite adelantarse a los acontecimientos y hacer circular mensajes de alerta antes de
que un proceso se convierta en un problema, de forma que los mensajes posteriores puedan
orientar a la población sobre la conveniencia de tomar determinadas medidas de control o
prevención, sin dar ocasión a que se origine una alarma innecesaria.
Toda estrategia de comunicación debe responder a las preguntas básicas del paradigma de
Laswell: Qué, quién, cómo, cuándo, dónde, por qué y para qué. Pero esas preguntas, que
siempre han sido la base de todo proceso informativo, pueden tener diferente orden y énfasis
según el mensaje, el público y las circunstancias en las que haya de producirse la comunica-
ción.

Los elementos de la comunicación

El receptor

No debemos nunca olvidar que el público objetivo de los mensajes relacionados con el
control y la prevención de la salud, la población diana, la constituyen fundamentalmente tres
172 Vigilancia epidemiológica

grupos de individuos: la población general, los trabajadores del sector de la salud y los políti-
cos. Las características de unos y otros condicionan el mensaje, tanto en lo que se refiere a su
contenido como en la forma y el canal de transmisión utilizado.
En líneas generales, la población no acepta la enfermedad y se interesa por todo aquello
que pueda ayudar a combatirla. Según sea su nivel cultural oirá por la radio los consejos de
los expertos, leerá las secciones de salud que publica la prensa o buscará la información espe-
cializada. Si un individuo, o alguien de su entorno, está aquejado de algún mal específico,
leerá y escuchará todo lo que a éste se refiera, venga la información de donde venga. Esto es
terreno abonado para la noticia y el rumor.
En cuanto a las personas cuyo trabajo se relaciona con la salud son a su vez emisores de
mensajes hacia su entorno; a través de sus comentarios o su actitud ante un problema de
salud pueden transmitir seguridad, o también miedo, desconfianza o rechazo hacia las medi-
das que las autoridades proponen, obstaculizando, aunque no sea de forma consciente, la
resolución de un problema o la consecución de unos objetivos. Por eso siempre es esencial
establecer con ellos una línea especial de comunicación que les mantenga bien informados
sobre las razones y objetivos de cualquier campaña destinada a promover la salud o a contro-
lar un problema relacionado con ella.
Por supuesto, cuando se trata de afrontar una crisis, la audiencia puede dividirse en
muchos subgrupos: los afectados directamente; sus familiares; las personas relacionadas con
ellos; los colectivos profesionales, vecinales, sindicales, ciudadanos, etc. Cada crisis tiene su
propio público antes de generalizarse.
Pero además de estos colectivos existe otra audiencia, la llamada audiencia secundaria
que, aun no formando parte de este público objetivo, también recibe el mensaje, aunque no
vaya dirigido específicamente hacía ella, y puede, a su vez, influir en la difusión, aceptación o
emisión del mismo, reforzándolo o modificándolo.
De ahí la necesidad de conocer y recoger las reacciones que el mensaje provoca, de man-
tener el diálogo abierto, de comunicación.

El mensaje

Sería imposible establecer una comunicación efectiva sin tener en cuenta que todos los
temas que se relacionan con la salud tienen una característica especial: pertenecen al regis-
tro afectivo. Son temas que suscitan emociones como el temor, la compasión, el rechazo o
la solidaridad, y que rara vez dejan indiferente a la sociedad. Cada individuo interpreta el
mensaje según sus propias vivencias y esto influye en su actitud. Por ello se hace impres-
cindible la delimitación del público al que se quiere llegar y el estudio de todas sus varia-
bles, de forma que el mensaje sea el adecuado para él y no suscite reacciones adversas,
que podrían ser incluso contraproducentes. No es lo mismo dirigirse a profesionales de la
información que a una asociación de padres, a un grupo de profesionales, a posibles afec-
tados por un brote, a habitantes de zonas rurales o a habitantes de ciudades. Cada uno de
estos colectivos tiene sus propias características, y los mensajes, la forma de darlos y el
momento de hacerlo, deben ser los más idóneos para cada uno de los grupos, porque el
fin de toda comunicación personal o institucional es persuadir al interlocutor de que la
información que le estamos dando es veraz, actual, buena y fundamental para él. No pode-
mos olvidar que el lenguaje empleado en el mensaje tiene una influencia decisiva en su
asimilación. Ha de ser claro, fácil de comprender y muy persuasivo, sin caer en la utiliza-
ción de registros emotivos, como el miedo, porque aunque captan fácilmente la atención
Vigilancia en salud pública y comunicación 173

del receptor, le originan también un bloqueo que perjudica cualquier cambio de actitud
duradera.
Cuando el mensaje se transmite a través de un medio de comunicación, conviene no olvi-
dar nunca que los propios periodistas también forman parte de alguno de los grupos de
audiencia a los que antes nos referíamos. Igualmente, se debe tener en cuenta las característi-
cas propias de cada medio. No es lo mismo dar un comunicado para la prensa escrita que
hacerlo para la radio o la televisión. La radio necesita de una voz que transmita solvencia y
confianza. La televisión precisa de la fuerza de las imágenes.
La transmisión de cualquier mensaje exige unas reglas elementales:

– Tener las ideas claras. Saber lo que se quiere decir y asegurarse de que se dice de
forma comprensible para que pueda ser asimilado por aquellos a quienes va dirigido.
– Saber para quién se está hablando. Quién es la audiencia primaria y si existe una
audiencia secundaria.
– Utilizar un lenguaje fácilmente comprensible y adecuado al público al que va dirigido.
– Saber con quién se está hablando. Si existe un intermediario entre el emisor y el
público objetivo, hay que asegurarse de que el mensaje no se pierde o deteriora en el
camino.
– Tener previstas las reacciones que el mensaje puede provocar en el interlocutor, con el
fin de poder darles respuesta.
– No dejarse intimidar por el interlocutor hasta el punto de decir algo que no se quiere
decir.

La fiabilidad del emisor

La aceptación del mensaje depende en muchos casos del grado de solvencia científica,
honestidad y veracidad, que los receptores otorguen al emisor.
Cuando se establece una estrategia de comunicación es muy importante la elección del
portavoz. El nivel de credibilidad de la fuente depende, entre otras cosas, de la coherencia del
mensaje que expone, de sus habilidades comunicativas, su sinceridad, su nivel de conocimien-
to y la posición socio-cultural que ocupa.
Son habilidades comunicativas, además de la claridad en la expresión del mensaje, la
modulación de la voz, la actitud corporal, la mirada y la disposición receptiva hacia el interlo-
cutor.
El público percibe un mensaje como creíble cuando detecta que el comunicador tiene
información correcta sobre aquello de lo que habla y, además, no parece tener una intención
oculta que le haga mostrar las cosas de modo diferente a como son en realidad. Es creíble
cuando transmite objetividad o, cuando menos, sinceridad e imparcialidad.
Un emisor creíble puede conseguir un cambio de actitud en el receptor una vez que éste
haya interiorizado el mensaje. De ahí la trascendencia de elegir un buen emisor de los mensa-
jes de salud, cuando cambiar un comportamiento, o seguir unas recomendaciones puntuales,
puede ser esencial para evitar la extensión de un problema.
En ocasiones puede ser conveniente medir la credibilidad de un emisor y su poder de per-
suasión sobre un público determinado. En este caso deberán estudiarse también las conviccio-
nes previas que tenían los individuos antes de recibir los mensajes, puesto que siempre influi-
rán en su receptividad y asimilación. De no hacerlo así, los resultados podrían inducir a error
y llevarnos a pensar que el mensaje o el portavoz no eran los adecuados.
174 Vigilancia epidemiológica

En cualquier caso, el portavoz ha de ser una persona que reúna las siguientes condi-
ciones:

– Ha de ser capaz de transmitir seguridad y credibilidad, tanto a través de sus palabras,


como de su imagen y de la actitud corporal que mantenga.
– Ha de expresarse con claridad, utilizando una línea argumental fácil de seguir, así como
un lenguaje comprensible para todos.
– No debe emplear tecnicismos, ni términos cuya significación dependa del contexto. No
se debe dejar a la imaginación del interlocutor la comprensión del mensaje, el riesgo de
que no lo interprete correctamente es muy alto. No debe caer en la tentación de hacer
un alarde de su nivel de conocimientos. Un exceso de conocimientos o especialización
en el tema puede resultar perjudicial si no va acompañado de una capacidad comunica-
tiva que le permita entenderse con el receptor.
– No debe dar respuestas evasivas, daría la sensación de que se está escapando, de que
quiere ocultar algo. Despertaría sospechas.
– Debe estar abierto al diálogo y dispuesto para responder cuando se lo soliciten. Si la
demanda no tiene respuesta se buscará en otro lugar, dando pie a que se originen
varias fuentes de información no controladas que pueden entrar en conflicto.
– Si tiene que dirigirse a colectivos amplios debe saber cómo controlar sus reacciones y
reconducir las situaciones conflictivas que puedan originarse.
– Cuando un grupo implicado en un tema de información se convierte en fuente, la
audiencia identificada con él tenderá a asumir sus posturas4.

El papel del epidemiólogo

En salud pública, el epidemiólogo es una pieza clave en el proceso de comunicación5. En


su calidad de experto es una fuente de información fiable para la autoridad política, para los
medios de comunicación y, en último término, para la población. Sin embargo, la realidad nos
demuestra que con frecuencia la figura del epidemiólogo queda desvaída, cuando no depre-
ciada, ante la opinión pública. No se le da la credibilidad que le corresponde, porque no se
conoce su función ni su trabajo. Su imagen no es la de un científico, sino la de un funcionario
que proporciona unos datos estadísticos.
En momentos de crisis, cuando la autoridad política sanitaria siente que la situación se le
va de las manos, intenta recuperar la credibilidad haciendo que el epidemiólogo se dirija a los
afectados o a la población general. En esas circunstancias el epidemiólogo se siente utilizado,
manipulado, y ese malestar se refleja en la actitud que toma durante su comparecencia ante el
público, restándole credibilidad y prestigio.
El epidemiólogo debe reivindicar su papel de experto. Es él quien está capacitado para
recoger y evaluar los datos que pueden reflejar una situación alarmante o no. Nadie mejor que
él podrá recomendar cuándo es preciso actuar para corregir una situación. El epidemiólogo no
debe sustituir el papel del político o del gestor en la toma de decisiones; su papel es introdu-
cir más racionalidad en el proceso, pero debe hacer que ese cometido se le reconozca. No
puede aparecer ante la opinión pública simplemente como un técnico responsable de las esta-
dísticas, porque en ese caso la opinión pública dará siempre más credibilidad a cualquier jui-
cio que emita un médico vestido con su bata blanca, aun cuando no sea ningún experto. Para
la población general el «doctor» es alguien que se preocupa por su salud, mientras el epide-
miólogo –al que nadie presenta como doctor aunque lo sea– es un funcionario que trabaja
Vigilancia en salud pública y comunicación 175

para la autoridad político-sanitaria y, como tal, queda bajo el paraguas de falta de credibilidad
que suele acompañar a ésta.
Por otra parte, los epidemiólogos deben ser sensibles a las necesidades de los gestores,
proporcionándoles datos útiles y presentados en tal forma que sean fácilmente comprensibles.
Esto significa que deben aprender a comunicar los datos.
Los profesionales de la salud pública se enfrentan a menudo con el dilema de cómo com-
paginar la necesidad de comunicar, propia de su ejercicio profesional, con la situación que
ocupan en una organización de la administración, dirigida por responsables políticos cuyos
objetivos pueden, a veces, no ser coincidentes (administración versus gobierno). Si la comuni-
cación en salud precisa ser continua para ser efectiva: ¿cómo conjugar la necesaria presencia
en los medios de estos profesionales, con el hecho de evitar ésta o limitarla a una participa-
ción controlada, sólo en determinadas ocasiones y para trasmitir mensajes previamente indica-
dos o ya seleccionados?
La solución al dilema excede de las posibilidades y planteamientos de este capítulo, sin
embargo es necesario presentarla, al menos desde un punto de vista teórico, porque tiene
influencia en la comunicación de salud pública y se asienta tanto en las raíces del ejercicio
profesional y en sus componentes prácticos, éticos y jurídicos, como en la organización y
dependencia personal de quienes ejercen su labor en la salud pública.
La comunicación en salud precisa, desde la óptica profesional, una mayor formación, así
como profundizar en los elementos que la hagan posible, analizando y adaptando los nuevos
retos y necesidades de la población a la práctica profesional, siempre dentro de un marco de
responsabilidad y autonomía.

Por qué la Administración no tiene credibilidad

En circunstancias normales, la información que procede de la Administración es recibida


casi siempre como «información política» y, por tanto, queda bajo sospecha de ser una infor-
mación interesada, partidista, compuesta de medias verdades.
Cuando se produce una situación de crisis, las autoridades administrativas suelen actuar
de forma conservadora. No toman la iniciativa; no dan información motu propio; no evalúan
las consecuencias de su no intervención. Simplemente van a remolque de los acontecimien-
tos.
En los casos en que la Administración sí da información, la mayoría de las veces se origina
una pregunta: ¿por qué lo hace? Estamos tan poco acostumbrados a que se dirija a la ciudada-
nía, si no es para hacer propaganda o «advertir» de algún peligro, que cuando quiere estable-
cer comunicación recelamos de sus intenciones. Sospechamos que su actitud se debe a alguna
intención oculta: ¿Evita un compromiso? ¿tapa un error?

– Si las fuentes de información son variadas no ofrecen una información homogénea, a


veces incluso resulta contradictoria. Faltan directrices claras o un coordinador que con-
trole los mensajes y a sus emisores.
– En otras ocasiones no utiliza un lenguaje claro y comprensible. Se mueve en la ambi-
güedad, por lo que lo único que logra transmitir es la sensación de que las cosas no
están claras.
– Cuando se inicia un rumor no lo desmonta, suele esperar que desaparezca de forma
natural, por lo que la mayor parte de las veces cuando actúa ya es tarde, y el rumor se
ha extendido hasta convertirse en el verdadero problema.
176 Vigilancia epidemiológica

– Se producen con frecuencia situaciones en las que, a pesar de ser consciente de que los
rumores, o determinados conflictos sociales, se deben a operaciones interesadas, no los
denuncia como tales.
– Sus técnicos no se sienten valorados ni defendidos, especialmente cuando es un políti-
co quien desmiente a un experto para atajar una situación conflictiva.

Aun cuando estas situaciones no siempre se detectan en el momento en que se producen,


el tiempo acaba por ponerlas de manifiesto –especialmente entre los representantes de los
medios de comunicación–, por lo que los periodistas suelen constituir el grupo que menos
credibilidad da a los gestores políticos, y eso frecuentemente se refleja en el tratamiento que
dan a la información, cuando buscan corroborar los datos u opiniones que les llegan a través
de los gestores políticos.

Los riesgos del silencio. El rumor

El silencio informativo puede parecer una situación cómoda para los gestores de la salud,
quienes tienden a pensar: «Hay silencio, luego todo marcha bien, eso indica que no hay con-
flictos». Pero ésa es una situación engañosa; simplemente indica que no hay comunicación. Y
ese silencio no es rentable, porque es imposible que no haya ningún tema relacionado con la
salud pública que merezca el interés del público, lo único que refleja es que los responsables
sanitarios no saben cómo presentarlo para despertar la atención de los medios de comunica-
ción, de los políticos y de la población.
¿Por qué esperar a que surja un problema para hablar de un tema? Mediante el silencio es
imposible transmitir la actividad de un sector, de unos profesionales que continuamente vigi-
lan y velan por nuestra salud.
El vacío informativo abre la puerta a los rumores porque:

– Se da imagen de ineficacia, falta de control, ocultación de datos.


– Se produce una pérdida de credibilidad por parte de la autoridad.
– El periodista busca nuevas fuentes.
– Se convierten en emisores de mensajes personas sin conocimiento real de la situación,
pero a las que el entorno adjudica una cierta solvencia informativa.

Un rumor es un mensaje sin emisor identificable, que se propaga de una forma anárquica
puesto que nadie controla su difusión. Generalmente, los rumores actúan sobre el registro emo-
cional de las personas. Muchas veces son expresión de un malestar que puede estar originado
por el miedo, la sensación de abandono, la rivalidad política o científica, o el interés comercial.
Los rumores son peligrosos porque deforman la verdad. Pueden transformar «algunos afec-
tados» en «numerosos muertos», o una «crisis de tesorería» en una «suspensión de pagos». Los
rumores se extienden precedidos de frases que no comprometen a quien los difunde, como:
«he oído decir que...», «existen buenas razones para pensar que...», «en medios bien informados
se dice...». Como generalmente se apoyan en algún indicio de realidad, crecen rápidamente y
de forma incontrolable.
Ante un rumor siempre es conveniente preguntarse a quién beneficia el bulo. Esto, proba-
blemente, nos dará las pistas para deducir de dónde viene y qué hacer para combatirlo.
Cuando se produce una crisis los rumores la amplifican, complican las resoluciones de los
conflictos y pueden ser muy perjudiciales. De ahí la necesidad de combatirlos a través de una
comunicación eficaz.
Vigilancia en salud pública y comunicación 177

Características del rumor:

– Está ligado a las circunstancias del momento.


– Seduce porque es verosímil para quien lo escucha.
– Llega acompañado de «pruebas».
– Suele estar apoyado por alguien a quien se considera líder de opinión.

Sólo con una información clara y veraz, ofrecida por una fuente de prestigio, puede cor-
tarse, o por lo menos paliarse, el efecto de un rumor.

Los canales de comunicación

Los canales a través de los que se difunden los mensajes influyen por sí mismos en los
conocimientos, actitudes y conducta de los individuos. Nuestra aceptación de un mensaje
depende en gran parte de la forma en que nos llega, porque el medio utilizado condiciona al
propio mensaje. De ahí la importancia de que cada mensaje circule a través del canal más idó-
neo, que dependerá de quiénes sean el emisor y el receptor, del propio mensaje y de las cir-
cunstancias en que se produzca.
La elección de los canales adecuados forma parte de la estrategia de comunicación.
Una vez estudiadas las características del grupo receptor, se podrá determinar en qué casos
conviene dirigirse a los líderes de opinión, a colectivos implicados, mantener contactos
personales, emplear medios tradicionales (carteles, folletos, etc.) o emplear recursos espe-
ciales.
En la relación directa con grupos de afectados, o cuando se hace una determinada promo-
ción de hábitos saludables entre colectivos específicos, es muy importante elegir con especial
cuidado el mensaje y las personas que van a difundirlo, así como apoyarles con materiales físi-
cos –tradicionales o no, según convenga– que expongan con claridad las líneas argumentales
y proporcionen un recuerdo fiable y seguro.
Las relaciones que el individuo tiene con el grupo al que pertenece, o con el que más se
identifica, constituyen verdaderas redes comunicativas en las que dichas relaciones interperso-
nales influyen en la consolidación de las actitudes del grupo. Cuando se considera la conve-
niencia de utilizar la comunicación interpersonal es imprescindible recurrir a los líderes de
opinión para difundir el mensaje. Ellos consiguen una adhesión mayor que cualquier fuente
de información externa.
En cualquier caso, el canal más idóneo será aquel que llegue más fácilmente al receptor,
no permita la distorsión del mensaje y sea capaz de provocar adhesión.
En cuanto a los medios de comunicación, si consideramos su potencial persuasivo, tene-
mos que preguntarnos ¿quién es más persuasiva la televisión, la radio o la prensa? ¿en función
de qué y para quién? ¿en qué circunstancias?
Un estudio realizado por Eco Consulting para la Asociación de la Prensa de Madrid en
1998, reflejaba que el 70.1% de los encuestados atribuían a la radio bastante credibilidad,
mientras que la televisión sólo obtenía un 56,4% y la prensa escrita un 55.6%6.
También existen diferencias en cuanto al grado de atención que cada medio requiere por
parte de la audiencia. El periódico o la revista no permiten a sus lectores realizar otra activi-
dad simultánea, la radio y la televisión, en cambio, sí. Por lo tanto, también habrá que adaptar
el mensaje a esa circunstancia.
178 Vigilancia epidemiológica

Los medios de comunicación

La dedicación, por parte de los medios de comunicación, de cada vez más tiempo y espa-
cio a los temas de salud responde a una demanda creciente del público. Prensa, radio y televi-
sión actúan siguiendo los resultados de las encuestas sociológicas que nos dicen que la salud
ocupa un lugar prioritario entre los grandes valores de la sociedad. Lógico si consideramos
que la salud es el valor que más afecta al individuo a lo largo de su vida.
El poder de influencia atribuido a los medios de comunicación radica especialmente en su
capacidad para crear la realidad: es real aquello que aparece en los medios, lo demás no exis-
te para el gran público. Todo aquello que no se vea reflejado en las páginas de los periódicos,
de lo que no se hable en la radio, o no podamos ver por la televisión carece de importancia e
influencia. Cuanto más hablan los medios de comunicación de un tema, más se persuaden
colectivamente de que ese tema es indispensable y de que hay que cubrirlo más todavía, con-
sagrándole más tiempo, más medios y más periodistas.
La función primera de los media es difundir información que será recibida como verdad
por el público que, la mayor parte de las veces, no dispone de medios para verificarla. Ésa es
precisamente la ventaja y desventaja de la utilización de los medios de comunicación en la
promoción de la salud.
Esa posibilidad de difundir y potenciar un mensaje funciona también con respecto al per-
sonal sanitario, cuya receptividad se acrecienta cuando ve un tema de su interés reflejado en
los medios de comunicación. Así pues, conviene hacerles llegar el mensaje por los canales tra-
dicionales y, además, reforzarlo publicándolo en los media.
Siempre que se quiera utilizar los medios informativos como canales de comunicación
conviene tener presente que:

– Los temas «noticiables» no siempre son seleccionados por los medios en función de su
importancia real, sino del interés que puedan despertar en su audiencia.
– Entre dar una noticia antes que sus competidores y darla mejor, la mayoría eligen lo pri-
mero.
– Los medios de información general prefieren ocuparse de temas sencillos y fáciles de
tratar, mejor que de otros más complejos y difíciles.
– Tienden a destacar lo que es chocante con la realidad diaria. Buscan lo raro, lo negati-
vo. Pueden dar una imagen distorsionada de la realidad.
– Los medios de comunicación son intermediarios entre el hecho y el público, y co-
mo tales no son neutros. Raramente muestran el acontecimiento tal cual es, lo «po-
nen en escena» con el fin de hacerlo más asombroso o atrayente. Reescriben la rea-
lidad.
– La necesidad de ofrecer continuamente noticias les hace saltar de un tema a otro. No
hacen un seguimiento continuado, salvo que se produzcan novedades.
– Las opiniones que difunden no siempre se corresponden con las de los expertos en la
materia que tratan. Depende muchas veces de la calidad de sus fuentes, la credibilidad
que les merezcan y el sensacionalismo que estén buscando.
– El informador, o alguno de sus jefes, puede estar emocionalmente implicado en el tema
sobre el que debe informar.
– La mayor parte de los periodistas no tiene conciencia de su responsabilidad como difu-
sores de noticias relacionadas con la salud: no valora la importancia que puede tener y
la situación que puede desencadenar una noticia incompleta, falsa o dada en un
momento inadecuado.
Vigilancia en salud pública y comunicación 179

– El posicionamiento ideológico y comercial de cada medio de comunicación y de quie-


nes en él deciden puede condicionar la publicación o no de una información y su trata-
miento.

No se debe olvidar que el trabajo del periodista está mediatizado por las características de la
empresa para la que trabaja. Una empresa periodística es una industria, compitiendo en el mer-
cado con otras de sus mismas características y que, como tal, busca beneficios económicos.
La identidad de un medio de comunicación no se encuentra en su supuesta «independen-
cia», sino en su dependencia exclusiva de la empresa del sector privado que la edita. Todo
medio de comunicación tiene una vocación innata: influir7.
Cada medio de comunicación determina su propia actualidad de acuerdo con sus intereses
y los de sus seguidores. Hay que tener en cuenta que se dirige a una audiencia dispersa y
heterogénea, por lo que tiene que emitir un discurso diversificado en su temario y estilo, con
el fin de dar satisfacción al mayor número posible de lectores, oyentes o televidentes.
La aceptación de las informaciones que dan uno u otro medio de comunicación es el
resultado de una voluntad libre por parte de los individuos de la audiencia y, por lo tanto,
dependerá de los intereses particulares de cada uno, ya que la disponibilidad de una gran
oferta comunicativa permite a cada individuo elegir aquello que más le interese según sus dis-
posiciones previas.
Cuando es necesario pasar un mensaje a través de los medios de comunicación conviene
tener en cuenta que las personas tienden a seleccionar como suyo el medio con el que más
frecuentemente están de acuerdo. Este modo de selección nos indica que la principal influen-
cia de los medios de comunicación no se basa en su posibilidad de formar o cambiar la opi-
nión de su audiencia, sino en la de reforzar una opinión ya sostenida. Si el público al que se
dirige el mensaje es variado, igualmente deberán serlo los medios de comunicación utilizados.
El mensaje debe enviarse, pues, a todos los medios de comunicación.
Cuanto más hablan los medios de comunicación de un tema, más tienden a creer los
periodistas que ese tema es fundamental, que hay que consagrarle más medios y más tiempo.
Así, se genera una situación en la que la necesidad de ofrecer más información que sus com-
petidores lleva a los medios de comunicación, en muchas ocasiones, a dar importancia a cir-
cunstancias y personajes que no aportan nada más que confusión. Esto es especialmente noto-
rio en situaciones de crisis.

La comunicación en situaciones de crisis

La comunicación nunca es un fin en sí misma. Cuando todo va bien es una compañera de


viaje; cuando surgen los problemas se convierte en un sistema de defensa. La crisis suscita una
necesidad de información, de diálogo, de apertura. Cuanto más se tarde en reaccionar ante el
problema, menor será el margen de maniobra y más incómoda la situación. En períodos de cri-
sis, ni la información ni la comunicación pueden adolecer de mediocridad ni de improvisación.
Si bien este tema es tratado en el capítulo Vigilancia epidemiológica en situaciones de cri-
sis, debemos recordar que ante una situación de crisis es posible:

• Atacar
• Defenderse
• Contraatacar
• Ignorarla
180 Vigilancia epidemiológica

Si hay falta de comprensión entre el comunicador y la audiencia, el comunicador debe


asumir la culpa, porque no puede confiar en que los demás cambien para acomodarse a él
(lo que sería una estrategia de reacción). La mejor manera de influir sobre los otros es
hacerlo activamente. Esto exige que el comunicador asuma toda la responsabilidad sobre el
flujo de las comunicaciones. Si lo hace, podrá cambiar la forma y el flujo de cada acto
comunicativo.
Un cierto mecanismo de defensa puede hacer retener la historia durante un breve período
de tiempo, pero las tácticas de aplazamiento conseguirán despertar la sospecha no sólo de
que los hechos no son lo que parecen, sino también de que el propio origen del incidente fue
tratado mediante una comunicación dudosa.

Líneas maestras frente a la crisis

En cualquier caso, frente a una crisis conviene:

1. Tomar la iniciativa. La falta de noticias o el «sin comentarios» será interpretado como


malas noticias. El silencio parecerá culpabilidad.
2. Decir siempre la verdad.
3. Mantener una buena comunicación interna para evitar rumores.
4. Mantener contacto con los medios de comunicación.
5. Respetar el trabajo del informador. El periodista tiene un trabajo que hacer y no hay
que predisponerse en su contra a priori, ni tratarlo como a un adversario.
6. Evitar los enfrentamientos con críticos y detractores.
7. Referirse siempre a hechos. Conviene evitar las especulaciones aun considerándolas
off the record.
8. Evitar las retractaciones, desmentidos, etc. Muchas veces sólo sirven para abultar una
historia.
9. Hacer unas comunicaciones sencillas. Se debe decir lo necesario pero no más. Debe
evitarse la jerga profesional.
10. Pensar en los titulares. Toda frase llamativa o contundente puede convertirse en el
titular de una noticia. Puede hablarse en titulares o rehuirlos. Como en todas las
comunicaciones, el transmisor debe colocarse en el lugar del receptor.
11. Prever las preguntas que pueden suscitarse.
12. Hacer un seguimiento.

BIBLIOGRAFÍA

1
Beltrán LR.: Salud pública y comunicación social. Chasqui, vol. 51, julio 1995.
2
www.cepis-oms.org
3 Ling JS.: Salud Mundial enero-febrero. OMS, 1989.
4
León JL: Persuasión de masas. Ediciones Deusto, 1989.
5 Dussault G: «La epidemiología y la gestión de los servicios de salud». Boletín epidemiológico. Orga-

nización Panamericana de la Salud, 1995:6:2.


6 La credibilidad de los medios de comunicación en España. Asociación de la Prensa de Madrid,

1998.
7 Borrat H: El periódico actor político. Ed. Gustavo Gili, 1989.
CAPÍTULO 8
Vigilancia epidemiológica
en situaciones de crisis
Javier García León y Javier Guillén Enríquez

INTRODUCCIÓN

Definición

Una crisis en una organización es una situación de incertidumbre en la que hay que tomar
decisiones rápidas y actuar urgentemente para evitar efectos negativos importantes, ya sean
reales o simbólicos1.
La respuesta a estas situaciones se considera una función esencial de los servicios de salud
pública2 y una de las actividades de los epidemiólogos3.
Estas crisis son cada vez más frecuentes, de mayor intensidad y sobre problemas cada vez
más diversos, a pesar de lo cual los servicios de salud pública no están creciendo ni en recur-
sos ni en conocimientos al mismo ritmo que lo hace la creciente demanda social para respon-
der a estas situaciones4,5,6
Las crisis de salud pública se debieron en el pasado a convulsiones sociales, grandes epi-
demias, catástrofes naturales y tecnológicas, mientras que en la sociedad de la información
están cada vez más asociadas a la percepción del riesgo, con un papel importante de los
medios de comunicación. Este papel es tan importante que, en ocasiones, se tiende a confun-
dir la crisis con su expresión mediática. De hecho hay quien considera que sin expresión
mediática no hay crisis7.
Las crisis son situaciones en las que8 existen daños o amenazas importantes, sean reales o
percibidas como tales, la población siente una amenaza para su salud, seguridad, valores, tra-
diciones, propiedades, etc., reaccionando de forma más emocional que racional, por lo que
sólo la evidencia científica es insuficiente.

181
182 Vigilancia epidemiológica

Las crisis son infrecuentes, pero abundan situaciones en las que aunque no llega a produ-
cirse su estallido, la respuesta es como si de una crisis se tratara. Cualquier organización se
puede ver afectada y su respuesta ser planificada, aunque no siempre podrá evitarse. La crisis
aparece de forma súbita, hay sensación de incertidumbre y alta tensión emocional, deben
tomarse decisiones importantes en poco tiempo y a veces con información insuficiente,
pudiéndose responder de una forma incoherente, por lo que suele percibirse falta de control
(aunque no sea cierto).
Los métodos habituales de gestión en una organización dejan de ser válidos en las crisis,
aparecen intereses contrapuestos, surgen «expertos» con afán de protagonismo que ocupan el
vacío de información y despiertan interés en los medios de comunicación.
La magnitud de una crisis se ve afectada por9: 1) la imagen social que tenía previamente la
organización, tanto en términos generales como por su conducta en crisis anteriores, 2) la acti-
tud que se adopte ante la crisis, siendo perjudicial la actitud de negación y positiva la de trans-
parencia y responsabilidad, 3) la actuación durante las primeras horas, 4) la ausencia de infor-
mación, o su comunicación de forma inadecuada, 5) el desconocimiento de las causas, 6) la
acción de grupos de presión (internos y externos) y 7) la confrontación política.

Tipos de crisis

Cada crisis es una situación única, pero las podemos agrupar según sus características:

1. En función de su evolución, las crisis pueden ser agudas o crónicas. Las crisis agudas
son poco probables, su aparición es súbita y su impacto elevado e inmediato10: desas-
tres, accidentes, brotes epidémicos, etcétera.
Las crisis crónicas han estado larvadas durante largo tiempo, hasta que acontecimientos
incluso banales producen su estallido. Son las más frecuentes, estimándose que dos
tercios de las crisis que ocurren en las organizaciones tienen estas características11
(Siomkos).
Las crisis de tipo agudo se gestionan mejor, dado que el problema es visible, la actua-
ción es inmediata y toda la organización se implica en la búsqueda de soluciones.
2. Ha habido una propuesta de clasificar las crisis según se trate de un problema real
(objetivo) o percibido (subjetivo)12; en la práctica da igual que el problema sea objeti-
vable o no, el mero hecho de que la situación sea percibida como crítica ya es una cri-
sis en sí mismo. Las crisis que responden a un problema objetivable y objetivado sue-
len tener un mejor abordaje que aquellas que se derivan de una percepción del riesgo.
En la disyuntiva entre percepción y realidad siempre gana la percepción, por lo que la
preocupación de la población es el eje primordial de la respuesta a estas crisis y, en
consecuencia, es precisa su implicación13, tal como se contempla en la metodología de
estudio de agrupaciones de casos (cluster)14, o valoración de exposición a productos
tóxicos15.
3. Según su origen, las crisis pueden ser desencadenadas por acciones de las personas,
calidad de los productos o servicios, los principios que rigen la conducta de una orga-
nización y el entorno organizativo y cultural, sea aisladamente o por interacción entre
ellos16.
En salud pública nos encontramos crisis derivadas de la mala praxis asistencial; defec-
tos en la tecnología, medicamentos u organización de servicios y prestaciones; falta de
trasparencia, o entorno de crispación institucional o social.
Vigilancia epidemiológica en situaciones de crisis 183

La población suele ser más tolerante con las crisis de tipo tecnológico, especialmente si
éstas aparecen como accidentales o inevitables. Por otra parte el abordaje es más com-
plicado en las relacionadas con los valores y el entorno social u organizacional (actitud
autoritaria, falta de transparencia, etc.).
El análisis de crisis ocurridas en empresas ha mostrado que en la última década han
disminuido las debidas a la gestión y los problemas ambientales17, y que la mayoría
son achacables a la propia dirección18.
4. En función de su gravedad podemos distinguir entre las crisis de menor intensidad y
que afectan parcialmente al desarrollo de la organización, como sería un brote epidé-
mico localizado, y aquellas que la colapsan completamente.
La respuesta a crisis de pequeña intensidad contribuye a adquirir experiencia y fortale-
cer la capacidad de respuesta a crisis más graves, mientras que la insuficiencia de
recursos de salud pública obliga a que todos se dediquen a responder a situaciones crí-
ticas, con el abandono del resto de las actividades.
5. Las crisis pueden desencadenarse en nuestra propia organización (internas) o fuera de
la misma (externas), aunque acaben afectándonos. Dada la dimensión intersectorial de
la salud pública, es frecuente que ésta tenga que intervenir en colaboración con otras
instituciones.

GESTIÓN DE CRISIS

La gestión de crisis es un proceso continuo, con una fase de prevención y preparación,


seguido de detección de señales19 que nos avisan de su estallido inminente, contención y limi-
tación de daños, y recuperación y aprendizaje de la experiencia, que es incorporada en la pre-
vención de nuevas crisis.
La respuesta de los servicios de salud pública a las crisis es más intuitiva que sistemática,
no disponiéndose de un modelo propio de gestión. Por ello hemos adaptado a la salud públi-
ca un modelo general de gestión de crisis (Figura 8.1), distinguiendo tres etapas: Preparación,
respuesta y recuperación.
También hemos generado un listado de elementos (Tabla 8.1) que consideramos básicos a
tener en cuenta para una correcta gestión de las crisis en Salud Pública, en sus distintas fases.

Preparación

a) Crisis potenciales

La finalidad de esta fase es conseguir que los servicios de salud pública consigan identifi-
car las crisis potenciales; adquirir el conocimiento necesario para evitarlas, si es posible, o
anticiparse para gestionarlas correctamente; formar grupos de decisión preparados y flexibles;
y aprender de la experiencia de crisis anteriores.
Para ello debemos identificar las metas, actividades, competencias, cultura, recursos y cua-
lificación, tanto de nuestra organización como de aquellas con las que trabajaremos en la ges-
tión de crisis, ya que en salud pública muchas acciones son intersectoriales.
También debemos identificar los grupos de interés: personas, organizaciones o institucio-
nes que pueden afectar al desarrollo de la crisis o que pueden verse afectadas por el desarro-
llo de la misma, cuyo punto de vista habrá de ser tenido en cuenta. En las crisis en salud
184 Vigilancia epidemiológica

Plan de Crisis
Conocimiento Gestión de Crisis
Preparación

Conocimiento Tipos
de la organización de
Catálogo de Crisis Escenarios
y su entorno crisis

Material docente
Vigilancia
Formación
en Salud Pública
Experiencia en Crisis

Información Equipo Sistema de Alerta


sobre cualificado
recursos
Centro de Crisis

Gabinete de Crisis Conocimiento


Gestión Instrucciones
de Situación Monitorización
recursos de la Crisis
Respuesta

Nivel
Equipo Investigación
de recursos
Asesoría

Medidas de control Magnitud


de la Crisis Evaluación
Recuperación

Informes

Experiencia Evaluación Recuperación


de la Crisis Plan
de recuperación

Figura 8.1. Modelo de Gestión de Crisis en Salud Pública. (Modificado de Nunamaker y cols.).

pública nos encontramos, entre estos grupos: enfermos, expuestos, población general o una
parte de la misma, asociaciones ciudadanas, organizaciones sindicales y empresariales, legisla-
dores, políticos, profesionales y directivos sanitarios, proveedores, medios de comunicación
etcétera. Por su actitud suelen encajar en uno de estos arquetipos: héroes, víctimas, villanos,
protectores, aliados, enemigos o salvadores.
A fin de identificar las situaciones que pueden generar crisis en salud pública podemos
establecer un catálogo de riesgos20, a partir de la vigilancia en salud pública y la información
Vigilancia epidemiológica en situaciones de crisis 185

Tabla 8.1. Elementos para la gestión de crisis en salud pública.

1. Coordinación entre unidades sanitarias y otras instituciones u organismos con los que compartir
crisis, especialmente Protección Civil.
2. Sistemas de información y comunicación compatibles.
3. Catálogo de crisis obtenido de:
– Catálogo de riesgos en salud pública.
– Crisis en salud pública propias o ajenas.
– Experiencia en crisis de otras instituciones.
– Priorización por paneles de expertos.
4. Agrupar las crisis en familias.
5. Elaboración de un plan de crisis para cada una de estas familias.
6. Simulacro para cada plan de crisis.
7. Formación en gestión de crisis, comunicación y aspectos técnicos de cada plan de crisis.
8. Sistemas de vigilancia en salud pública adecuados.
9. Existencia de un sistema permanente de alerta en salud pública.
10. Manual de buenas prácticas en crisis.
11. Identificación de los recursos disponibles.
12. Acceso a documentación científica y bases de datos.
13. Disponibilidad de recursos para investigación de campo.
14. Facilidad para desarrollar sistemas de monitorización de las crisis.
15. Evaluación de la actuación en crisis anteriores.
16. Identificación de puntos débiles en crisis previas.
17. Planes de comunicación en situaciones de normalidad.
18. Portavoces establecidos y entrenados en comunicación en crisis.
19. Argumentario básico y argumentarios adaptados a las distintas familias de crisis.

suministrada por otras instituciones, identificando riesgos: epidemiológicos, alimentarios,


ambientales, industriales, laborales, de privación social, etc. Haremos un listado de crisis
potenciales con el catálogo de riesgos, además de las crisis que ha sufrido nuestra organiza-
ción en el pasado y las padecidas por otros servicios de salud pública u otras instituciones.
Completaremos el listado con las aportaciones de técnicas de grupo nominal, que además nos
ayudará a priorizarlas.

b) Escenarios

Dado que es imposible tener planes específicos para todas las posibles crisis, podemos
establecer unos principios generales de buenas prácticas en situaciones de crisis. Partiendo del
catálogo de crisis intentaremos agruparlas según sus características, definiendo un número
limitado de escenarios.
Éste sería un posible listado de escenarios de crisis en salud pública:

– Problemas en los que estén implicados varios organismos públicos, especialmente Pro-
tección Civil, Medio Ambiente, Agricultura, Industria y Asuntos Sociales.
– Un problema de tipo agudo (ejemplo, brote epidémico) y otro crónico (exceso de mor-
talidad).
– Un problema de higiene alimentaria.
– Un problema agudo de contaminación ambiental.
186 Vigilancia epidemiológica

– Un problema relacionado con la percepción de riesgo.


– Un problema derivado de acciones en salud pública, como efectos adversos de las
vacunas.
– Exposición a tóxicos.

La definición de estos escenarios nos ayudará a definir los aspectos generales a contem-
plar en los planes de formación y a priorizar los planes de crisis: un plan específico para una
crisis perteneciente a cada uno de estos escenarios, que además contribuya a aumentar la
comunicación entre los implicados.

c) Planes de crisis (Tabla 8.2)

Un plan de crisis es un documento en el que se especifica qué tiene que hacer, quién y
con qué medios ante una crisis. Ha de reflejar: quién aprueba el plan y su fecha de actualiza-
ción, descripción de la situación, competencias legales, alcance territorial y temporal, diversas
situaciones que se pueden presentar y acciones ante las mismas, autoridad que activa la crisis,
dirección, sectores sociales o poblacionales interesados, servicios u organismos afectados,
composición y ubicación del gabinete de crisis, composición de la comisión asesora o de
investigación, recursos disponibles y plan de comunicación.
Es preciso realizar simulacros periódicos para probar la validez de los planes, revisando los
procedimientos, y los roles asignados21 a cada uno de los implicados. Intentaremos que tengan
la máxima verosimilitud y son un excelente medio para aprender, cohesionar equipos, identifi-
car las debilidades y favorecer la iniciativa; en suma, contribuyen a dar seguridad en la respues-
ta. Elementos básicos de los mismos son la comunicación del riesgo a la población y la relación
con los medios de comunicación.

Tabla 8.2. Elementos de un plan de crisis.

Descripción del problema.


Base legal.
Ámbito territorial y temporal.
Escenario de riesgos y amenazas.
Titularidad de la competencia.
Autoridad que activa/desactiva los planes.
Dirección.
Públicos interesados.
Servicios implicados.
Gabinete de crisis.
Comisión asesora o de investigación.
Comisión de participación u otras.
Recursos.
Plan de Comunicación:
Responsable de su elaboración.
Emisor.
Destinatarios.
Medio.
Mensaje.
Medios complementarios (Argumentario, atención telefónica, reuniones con los implicados, etc.).
Vigilancia epidemiológica en situaciones de crisis 187

d) Sistemas de vigilancia en salud pública

La vigilancia en salud pública incluye tanto la vigilancia de los efectos en salud como de
los riesgos y la exposición a los mismos22, lo que implica la coordinación entre las distintas
redes de vigilancia existentes (fundamentalmente epidemiología, seguridad alimentaria, sani-
dad ambiental y medicamentos y productos sanitarios).
De la actividad de estos sistemas de vigilancia se deriva la detección temprana de los sig-
nos que preceden a las crisis, que forman parte de lo que consideramos alertas en salud públi-
ca: fenómeno de potencial riesgo para la salud de la población o de trascendencia social, fren-
te al cual sea necesario el desarrollo de actuaciones de salud pública urgentes y eficaces.
Existe una tendencia a potenciar los sistemas de detección de alertas23 y una necesidad de
mejorar la coordinación entre ellas24. Un reflejo de esto es la potenciación de las redes euro-
peas de vigilancia epidemiológica, de higiene alimentaria, ambiental, laboral, industrial o tóxi-
ca, farmacéutica o de productos y tecnologías sanitarias, emergencias debidas a catástrofes
naturales o a efectos adversos de la asistencia sanitaria.
Las características de estos sistemas son: detección e intervención continua (24 horas),
cobertura territorial y poblacional completa, coordinación entre redes temáticas, alta sensibili-
dad, comunicación urgente, sistemas de información ágiles, capacidad de movilizar recursos,
acciones protocolizadas y responsabilidades definidas.

e) Formación

La formación ayuda a proporcionar habilidades en la respuesta a las crisis, pero además


contribuye a cohesionar los grupos de trabajo y a establecer la cultura de la organización.
Podemos distinguir una formación común a los técnicos que intervengan en crisis: gestión
de crisis, comunicación del riesgo y sistemas de información.
Además, estableceremos los planes de formación específicos para las crisis que hayan sido
priorizadas; es necesario preparación científica para la investigación de brotes epidémicos,
agrupaciones de casos (cluster), evaluación de exposición a tóxicos, análisis de riesgos, y las
habilidades oportunas para desarrollar en los planes de emergencia establecidos por Protec-
ción civil.

Respuesta

La respuesta a las crisis es un proceso complejo que se realiza en condiciones de incerti-


dumbre25. El principal obstáculo para la respuesta efectiva es la ausencia de canales adecua-
dos para acceder a los datos relevantes o los expertos que nos permitan tener una imagen
precisa y comprensible de la realidad.
Para evitar el desarrollo de acciones aisladas, la respuesta a la crisis debe contemplar acti-
vidades integradas, dirigidas hacia una meta esencial y facilitadas a través de la comunicación
con los interesados.
Cuando estalla una crisis, si las organizaciones no están preparadas, nos podemos encon-
trar con26:

1. Centralización autoritaria de las decisiones: Se crea un grupo decisor muy cohesionado,


sin colaboradores externos ni posiciones divergentes y dominado por el individuo de
188 Vigilancia epidemiológica

más rango en la organización. Este grupo vela para que la respuesta a la crisis sea acor-
de con los intereses fundamentales de la organización y no haya fugas de información,
teniendo sensación de control de la situación (más ficticio que real), con actitud auto-
complaciente, tomándose medidas rutinarias, subestimando incluso la propia informa-
ción que se posee y que podría sugerir medidas más acertadas.
2. Falta de información: La problemática puede ser muy diversa, desde el exceso de
datos, inmanejables por su volumen, hasta las carencias de información, sea por no
existir realmente, no transmistirse adecuadamente, o no poder ser utilizada (por ejem-
plo, por emplear sistemas de información o cartografía no compatibles). A esto hay que
añadir la tendencia a la acción en lugar de la valoración serena de la situación, igno-
rando que en ocasiones la obtención de información puede ser la acción prioritaria.
3. Respuesta rígida: La organización trata de aplicar en situaciones de crisis sus normas de
funcionamiento habituales, que en general suelen ser rígidas y jerárquicas. Como en
estas situaciones las organizaciones han de ser flexibles, surge un conflicto interno
entre la jerarquía y la operatividad, agravado por la centralización autoritaria de las
decisiones y la falta de información. En estas condiciones son más difíciles las alternati-
vas creativas. Para evitar estos conflictos, en los planes de crisis en las empresas se
contempla un organigrama distinto del habitual, con un mayor protagonismo de las
unidades operativas.
4. Conflicto por la gestión de recursos: El conflicto surge entre los recursos necesarios para
el mantenimiento de las actividades habituales de la organización y los extraordinarios
para responder a la crisis. Una crisis es una situación extraordinaria y por tanto prioridad
de toda la organización, por lo que las organizaciones débiles quedan paralizadas por la
crisis. Otros conflictos surgen entre distintas unidades para conseguir recursos; una
variante es cuando los recursos están disponibles pero no se movilizan por conflictos
competenciales. El resultado final de estas situaciones es un retraso de las actuaciones.
5. Exigencia de una explicación: La organización se ve sometida a presiones para dar
explicaciones inmediatas de lo ocurrido. La falta de respuesta crea ansiedad en los
afectados y tensión en la dirección; ante el desconocimiento de las verdaderas causas,
se tiende a dar posibles explicaciones que pueden agravar aún más la situación.
6. Tensión en la dirección: Debido a la tensión de la crisis, la dirección puede perder
facultades para procesar adecuadamente la información de que dispone, no valorando
adecuadamente la información ambigua (que es la más importante), por lo que sus
decisiones corren el riesgo de ser rutinarias e inapropiadas. Además, no es infrecuente
que una crisis de causa externa rompa el equilibrio en la organización y desencadene
otra crisis interna: la crisis dentro de la crisis.

Estas respuestas inadecuadas se pueden tratar de evitar con técnicas de grupo que faciliten
la generación anónima de ideas, acceso a datos27 y expertos externos, ambiente sereno, plani-
ficación previa, existencia de normas generales de actuación, formación en gestión de crisis,
disponibilidad de recursos específicos para crisis, evaluación de crisis previas y establecimien-
to de canales de comunicación adecuados.
Los aspectos básicos de la respuesta a la crisis incluyen: recogida de datos para saber qué
es lo que está pasando, análisis de los mismos, adopción de medidas de control de daños y
comunicación.
Por ello, los aspectos a considerar en la respuesta a las crisis son: establecimiento de un
gabinete de crisis, creación de un grupo de investigación o asesoría técnica, gestión de los
recursos y obtención de información sobre la evolución de la crisis.
Vigilancia epidemiológica en situaciones de crisis 189

a) Gabinete de crisis

Es el equipo responsable de coordinar todas las actividades de respuesta a la crisis y cons-


tituye el núcleo central de la toma de decisiones28. Se recomienda que su número esté consti-
tuido por un mínimo de cuatro y un máximo de nueve personas. En las crisis de salud públi-
ca, debe estar presidido por la autoridad sanitaria acorde con el alcance de la crisis, y en el
mismo estarán incluidos los responsables de: comunicación, unidades técnicas implicadas en
la crisis, sistemas de información, e investigación o comisión técnica asesora. Para determina-
dos niveles es preciso disponer de un centro de crisis, que provea las herramientas que el
equipo necesita para funcionar eficazmente en un ambiente propicio. En el caso español, y
para las crisis de ámbito nacional o internacional, se dispone de un Centro de Crisis depen-
diente de la Presidencia del Gobierno29, con tres unidades: Alerta y Seguimiento, Conducción
de Crisis e Infraestructura.
La actividad inicial del equipo de crisis es determinar la extensión y efectos de la misma.
El segundo paso es tomar las medidas para que los daños en la salud de la población sean los
menores posibles y la exposición a los riesgos sea minimizada. Un paso adicional es procurar
que los daños sean circunscritos al menor ámbito poblacional o territorial y que, igualmente,
se circunscriban a una parte de los servicios de salud pública y no colapsen toda la organiza-
ción.

b) Comité asesor técnico

En algunas ocasiones tanto el problema como las posibles alternativas están bien defini-
dos, pero existe un grado de incertidumbre en cuanto a las acciones a tomar, mientras que en
otras ocasiones se desconocen las causas o los posibles efectos a medio o largo plazo.
Un comité de expertos o un equipo de investigación darán soporte técnico al gabinete de
crisis. Su composición estará en función del problema en estudio, y sus principios serán la
competencia e independencia profesional, y el rigor ético.
En los planes de crisis se indicará la dirección, composición y funciones de estos comités
y de cada uno de sus integrantes.

c) Otros comités

Además de los canales de comunicación establecidos, en ocasiones puede ser adecuado


tener comisiones de participación como puente de diálogo entre los responsables de la ges-
tión de la crisis y los representantes de los afectados o población especialmente interesada.
Debe quedar clara la separación entre los distintos comités.

d) Gestión de recursos

Para que los recursos puedan ser gestionados de una forma adecuada es preciso que en la
fase de preparación se disponga de información sobre los recursos propios y ajenos implica-
dos en la respuesta de salud pública. El gabinete de crisis ha de tener la autoridad suficiente
para dar las instrucciones oportunas, por lo que habrá un responsable de la localización,
movilización y asignación de los recursos necesarios.
190 Vigilancia epidemiológica

Entre los recursos, nos encontramos con los propios recursos de salud pública, los servi-
cios asistenciales, otras instituciones e incluso la población: hemos de tratar de implicarla
como un recurso más en la resolucion de la crisis, por ello la importancia de la comunicación.

e) Monitorización de la crisis

El gabinete de crisis ha de tener un conocimiento en tiempo real del alcance y evolución


de la crisis, lo cual suele ser difícil de conseguir. Por ello es necesario disponer de sistemas de
información suficientemente flexibles para adaptarse a la situación, pudiendo ser necesario
implantar sistemas adicionales que nos permitan conocer en todo momento los efectos de la
crisis, la disponibilidad de recursos y la percepción de la población30.

Recuperación

Las organizaciones no son las mismas después de haber sufrido una crisis. Aunque en oca-
siones sus efectos son negativos, esto no tiene por qué ser así: la crisis debe suponer una
oportunidad de mejora y la experiencia puede ayudar a afrontar mejor el futuro.
Lógicamente las crisis en salud pública con daños en la salud suponen una pérdida irrepa-
rable, pero incluso en estas condiciones se ha de aprovechar la experiencia adquirida para
mejorar la protección de la salud de la población.
Para ello es preciso tener documentada la crisis para poder evaluar las actuaciones. Esta
evaluación ha de hacerse de forma inmediata a la conclusión de la crisis, siempre con espíritu
constructivo y autocrítico.
De la evaluación de las crisis surgirán propuestas de modificación o de inclusión de ele-
mentos nuevos en la planificación de las mismas. Igualmente, surgirán los planes a medio y
largo plazo de reparación de daños o fortalecimiento de la organización.
Ejemplo a destacar de revisión de una crisis es el informe sobre la actuación del Reino
Unido ante el problema de la encefalopatía espongiforme bovina, con implicaciones posterio-
res en la organización de los servicios de salud pública31, o las lecciones aprendidas en las
limitaciones en la capacidad de respuesta al bioterrorismo32.

CRISIS Y COMUNICACIÓN

Muchas organizaciones responden a las crisis con silencio informativo con justificaciones
como: necesitamos conocer mejor los hechos, no queremos sembrar el pánico, no tenemos
derecho a hablar, debemos considerar las implicaciones legales, debemos ser cautelosos con
la imagen corporativa, debemos salvaguardar los intereses de la institución, no conocemos la
solución del problema, queremos ser cautelosos para no revelar información útil a nuestros
competidores u oponentes políticos.33
Todas estas razones enmascaran realmente una actitud autoritaria, paternalista y poco res-
petuosa con los derechos de los ciudadanos. Sin embargo, al informar adecuadamente mostra-
mos preocupación y respeto por los afectados, iniciamos el contacto o respondemos a los
medios de comunicación, controlamos el crecimiento exponencial de información no contras-
tada evitando la confusion y los rumores, aseguramos que se van a tomar medidas, y pode-
mos dar consejos a la población sobre lo que puede hacer para proteger su salud. Una buena
Vigilancia epidemiológica en situaciones de crisis 191

estrategia es anticiparse y abrir canales de comunicación franca, eficiente y planificada con los
generadores de opinión pública y con los afectados por el problema de salud.
El mensaje básico a transmitir en el primer momento es la preocupación por las víctimas y la
información sobre la crisis (qué ha pasado, cuándo, por qué, a quién, cómo y qué estamos hacien-
do), cómo puede afectar a nuestra salud y qué medidas debemos tomar para protegernos34.
Cada crisis tiene sus propios interesados pero, en general, la comunicación en salud públi-
ca estará dirigida a: afectados, expuestos, población general, profesionales sanitarios, autorida-
des y medios de comunicación.
El mensaje a transmitir variará en función de los destinatarios (divulgativo para la pobla-
ción, técnico para los profesionales), al igual que el medio: los medios de comunicación ofre-
cen la posibilidad de llegar de una forma directa a una audiencia amplia, mientras que las reu-
niones son más adecuadas para informar a colectivos específicos (como centros docentes); los
profesionales sanitarios podrán ser informados en reuniones y por medios de comunicación
propios (boletines, listas de distribución en Internet, etc.), y para las autoridades son adecua-
dos los documentos de síntesis ejecutiva.
Medios complementarios, como teléfono de atención continuada o argumentarios de pre-
guntas y respuestas, han mostrado ser de gran utilidad.
Las relaciones con los medios de comunicación suelen ser difíciles, por lo que hemos de
tener en cuenta cuáles son sus puntos de vista: ¿quién es el culpable?, ¿cuándo se descubrió el
problema y qué se hizo desde ese momento hasta que fue conocido por la población?, ¿por-
qué no se informó antes?, ¿qué se está haciendo ahora?, ¿cómo pueden protegerse o compen-
sarse los distintos intereses (económicos, de salud, etc.) de la población afectada?
No hay una solución mágica para salir airosos de estas situaciones, pero los resultados
pueden mejorar con transparencia informativa, cualificación técnica35 y puesta en marcha de
planes de comunicación en situaciones de normalidad.

BIBLIOGRAFÍA

1 Nunamaker JF, Weber ES, Chen M: Organizational crisis management system: Planning for intelli-

gent action. Journal of Management Information System 1989; 5 (4):7-32.


2 OPS: Funciones esenciales de salud pública. 42.º Consejo directivo. CD42/15. Washington, DC, del

25 al 29 de septiembre de 2000. Disponible en http://www.paho.org/Spanish/GOV/CD/cd42_15-s.pdf.


3 Council of State and Territorial Epidemiologists: Epidemiologic capacity assessment guide. Atlanta,

1997. Disponible en http://www.cste.org/pdffiles/Epi%20cap%20assess%20guide.pdf


4 Inglesby TV, Grossman R, O’Toole T: A plague on your city: Observations from TOPOFF. Clinical

Infectious Diseases 2001;32:436-445.


5 Nicoll A, Wilson D, Calvert N, Borriello P: Managing major public health crises. British Medical

Journal 2001; 323(7325):1321-1322.


6
Sullivan P: Canada´s public health system beset by problems: Report. Canadian Medical Associa-
tion Journal 2002;166(10):1319.
7
Courtois C: Cómo afrontar la crisis del sector sanitario. Madrid, Marco Gráfico SL, 2001.
8 Pascale R: Dirigir en el filo de la navaja. Madrid, Ediciones Díaz de Santos, 1995.
9
Kabak IW, Siomkos GJ: How can an industrial crisis be managed effectively? Industrial Engineering
1990; 22(6):18-21.
10 Westphalen MH, Piñuel JL: La dirección de comunicación. Madrid, Ediciones del Prado, 1993.
11
Courtois C: Cómo afrontar la crisis del sector sanitario. Madrid, Marco Gráfico, SL, 2001.
12 Fita J: Comunicación en programas de crisis. Barcelona, Ediciones Gestión 2000, SA, 1999.
13 Adans J: Cars, Cholera and cows: Virtual risk and the management of uncertainty. London, Man-

chester Statistical Society, 1996.


192 Vigilancia epidemiológica

14
CDC: Guidelines for investigating clusters of health events. MMWR 1990; 39(RR-11).
15
Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR): Evaluación de riesgos en salud por la
exposición a residuos peligrosos. Atlanta, US Department of Health and Human Services, 1992.
16
Mitroff IA, Pearson CM: Cómo gestionar una crisis. Barcelona, Ediciones Gestión 2000, SA, 1997.
17
Millar D: Institute for Crisis Management. ICM crisis Report: News coverage of business crisis during
2001. The Institute for Crisis Management, 2002; 11(1).
18
Irvine RB, Dan P, Millar DP: Crisis communication and management: How to gain and maintain
control. San Francisco, International Association of Business Communicators, 1998.
19
Mitroff II, Harrington LK, Gai E: Thinking about the unthinkable. Across the board 1996; 33 (8):44.
20
Nájera P, Martínez R, Vidaurre M, Loyola E, Castillo-Salgado C: SIGEpi: Sistema de Información
Geográfica en Epidemiología y Salud Pública. Boletín Epidemiológico / OPS 2001, vol. 22, n.º 3, 4-10.
21
Westphalen M H, Piñuel JL: La dirección de Comunicación. Madrid, Ediciones del Prado.
22
Thacker SB, Stroup DF: Future directions of comprehensive public health surveillance and health
information systems in the United States. Am J Epidemiol 1994; 140:383-397.
23
Decision No 1786/2002/EC of the European Parliament and of the Council of 23 September 2002.
Adopting a programme of Community action in the field of public health (2003-2008). Official Journal of
the European Communities 2002; L 271/1, 9 October 2002. Disponible en: http://europa.eu.int/eur-lex/
en/dat/2002/l_271/ l_27120021009en00010011.pdf.
24 David Byrne: European Commissioner for Health and Consumer Protection. Reinforcing the fron-

tline of European public health - tackling Communicable Diseases in a changing environment. European
Regional Conference of the Red Cross and Red Crescent. Berlin, 15 April 2002. Disponible en:
http://www.europa.eu.int/ rapid/start/cgi/guesten.ksh?p_action.gettxt=gt&doc=SPEECH/02/152|0|AGED
&lg=EN&display=. Acceso el 24 de octubre de 2002.
25 Hale J: A layered communication architecture for the support of crisis response. Journal of Mana-

gement Information Systems, 1997; 14,1:235-255.


26 Nunamaker (obra citada).
27 Rodríguez Artalejo F: Salud pública basada en la evidencia. Gac Sanit 1997; 11(5):201-203.
28 Lewton KL: Public relations in health care: a guide for professionals. AHA, Trump, 1991.
29 Real Decreto 1087/2000, de 8 de junio, por el que se modifica la estructura orgánica de la Secreta-

ría General de la Presidencia del Gobierno. BOE n.º 139 de 10-06-2000, pp. 20730-20731.
30 Sole Arques R, Cruz Piqueras MT: Percepción de riesgo ambiental: estudio cualitativo en el área

afectada por la rotura de la riada tóxica de Aznalcóllar. Gac Sanit 2000, Mayo-Junio;14(3):226-232.
31 Lord Phillips, Bridgeman J, Malcolm Ferguson-Smith J: BSE Inquiry Report. London, House of

Commons, 2000. Disponible en: http://www.bseinquiry.gov.uk/.


32 Coignard B: Bioterrorism preparedness and response in European public health institutes. Euro-

surveillance 2001; vol 6 (11-12):159-166.


33 Privy Council Office: Crisis management. Government of Canada. Disponible en: http://www.hc-

sc.gc.ca/hpb-dgps/therapeut/zfiles/english/crisis/pcosop_e.html.
34 Coombs WT: Designing post-crisis messages: Lessons for crisis response strategies. Review of Busi-

nes 2000; 21 (3-4):37-41.


35 Sly T: Comunicating about risks: A checklist for health agencies. Journal of Environmental Health

Nov 2000.
CAPÍTULO 9
Análisis de situación de salud de poblaciones
Pedro Luis Castellanos1

INTRODUCCIÓN

La Salud Pública ha sido definida como los esfuerzos organizados de una sociedad para la
prevención, control y atención de los problemas de salud y para promover una vida
saludable1,2. Es una práctica social fuertemente demandada por la necesidad de intervencio-
nes. Los análisis de situación de salud (ASIS), como parte de la Salud Pública, conllevan una
intención de intervenir, son intencionados, dirigidos a fortalecer las decisiones, e involucran
un compromiso con la transformación de la salud de las poblaciones y, sobre todo, con la
reducción de las inequidades sociales en salud.
El análisis de situación de salud (ASIS) de poblaciones es uno de los campos de aplicación
de la epidemiología en la Salud Pública2. Si la vigilancia epidemiológica aporta un énfasis en
el estudio de la «epidemiología de qué», el ASIS aporta un énfasis en el estudio de la «epide-
miología de quién». Consiste en la descripción y explicación del perfil de problemas priorita-
rios de salud de una población y es un aporte básico para la definición de políticas, estrategias
y planes de salud. Así como la vigilancia epidemiológica está estrechamente vinculada con los
procesos de programación y gestión de programas de prevención y control de problemas
específicos de salud, el Análisis de Situación de Salud está íntimamente vinculado con los pro-
cesos de planificación estratégica y de decisión política en los diferentes niveles de decisión:
local, subnacional, nacional, internacional3,4; incorpora la incertidumbre, reconoce la compleji-

1
castellp@gut.ops-oms.org
Este artículo es responsabilidad exclusiva del autor, no es un documento oficial de la OPS/OMS y no necesaria-
mente la OPS/OMS comparte todos los conceptos contenidos en el mismo.

193
194 Vigilancia epidemiológica

dad y se concentra en la construcción de viabilidad y factibilidad para los cambios y resulta-


dos deseables5.
En este contexto, el ASIS podría ser entendido como el proceso de construir el escenario
actual de salud de una población y sus tendencias previsibles desde la perspectiva de las deci-
siones sobre intervenciones de Salud Pública.

ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD Y PROCESOS DE DECISIÓN


EN SALUD PÚBLICA

ASIS y decisiones sobre políticas de salud pública

Las políticas de salud pública (explícitas o implícitas) se expresan en prioridades entre


diferentes poblaciones, entre diferentes problemas de salud y entre diferentes estrategias de
intervención; responden a los valores predominantes, a la visión (imagen de futuro) de la
sociedad y a la percepción de riesgo social que tiene los actores que participan en los proce-
sos de decisión. Estas percepciones no siempre son coincidentes. Las decisiones sobre priori-
dades políticas son resultantes de la interacción entre diferentes «criterios técnicos», cada uno
válido en la perspectiva de un determinado actor social. Cuando formulamos un ASIS estamos
organizando y presentando la situación desde una de las perspectivas posibles.

ASIS y decisiones sobre estrategias de Salud Pública

Las estrategias en Salud Pública se expresan como las diferentes opciones técnicas disponi-
bles (conjunto de intervenciones) para enfrentar un problema de Salud Pública, o mejor aún
como diferentes conjuntos de intervenciones que se consideran más efectivas y costo-efectivas.
En el campo de la salud pública se puede identificar dos grandes grupos de estrategias de
intervención: las estrategias poblacionales y las estrategias individuales. Aun cuando no son
necesariamente excluyentes, en la práctica el predominio de uno u otro abordaje se traduce
en importantes diferencias en cuanto a la direccionalidad de las intervenciones, la priorización
de problemas, la asignación de recursos y, sobre todo, en los espacios en los cuales intervie-
ne6,7. En algunos ámbitos estos dos tipos de estrategias aparecen como el debate entre «produ-
cir salud o producir más asistencia de salud»8.
Las estrategias individuales se fundamentan generalmente en el llamado «enfoque de ries-
go», se orientan a modificar factores de riesgo en las personas con mayor prevalencia de los
mismos. Éstas son las estrategias clásicas de la medicina preventiva. Las evaluaciones de la
situación de salud tienden a concentrarse en variables sobre la «calidad de vida» individual9. El
objeto de conocimiento y de trabajo son individuos que se diferencian entre sí por determina-
dos riesgos, los problemas de salud aparecen como conjunto de enfermedades y diagnósticos
y las intervenciones se concentran en el diagnóstico precoz, la atención de los casos y las
intervenciones preventivas sobre individuos o agrupaciones de individuos según su condición
de riesgo10, por ejemplo, reducir el hábito de fumar, ejercitarse, cambiar la dieta, exámenes
periódicos para la detección temprana, etc.
Las estrategias poblacionales se fundamentan en el llamado «enfoque poblacional» y el
«enfoque de equidad». Enfatizan en el abordaje de los procesos que determinan la salud en el
ámbito colectivo y en las inequidades sociales11. Tal como en 1994 lo describieron las autori-
dades de la salud de Canadá, las estrategias poblacionales de salud: a) Se dirigen al conjunto
Análisis de situación de salud de poblaciones 195

de factores que determinan la salud, más que enfocarse en factores clínicos y de riesgo rela-
cionados con una enfermedad particular. b) Atienden a la población como un todo y no sólo a
individuos de alto riesgo12. Esto tiene consecuencias relevantes para el estudio de la situación
de salud. Según la declaración de Leed (Reino Unido) de 1993, focalizan hacia las estructuras
y procesos sociales, antes que concentrarse exclusivamente en riesgos individuales, y en pro-
cesos que producen salud más que sólo en los que producen enfermedad, incorporan aborda-
jes multidisciplinarios, valoran el conocimiento popular, combinan metodologías cuantitativas
y cualitativas y promueven la participación13. Los objetos de estudio y de trabajo son perfiles
de problemas de salud que no sólo son definidos en el ámbito de lo individual sino también
en el colectivo, y las intervenciones se orientan a cambiar las condiciones de vida y de trabajo
de poblaciones como colectivo. Por ejemplo, saneamiento del medio, seguridad alimentaria,
fortalecimiento de las redes sociales, entre otras.
Las intervenciones de Salud Pública, entendida como salud de la población, generalmente
incluyen intervenciones en el ámbito tanto individual como colectivo, con diferentes opciones
estratégicas disponibles.

CONCEPTOS DE POBLACIÓN

La Salud Pública se ocupa de la salud de poblaciones mientras que la clínica trata con indivi-
duos, y prioriza estrategias poblacionales de intervención, las cuales incluyen y subordinan las
estrategias individuales. El análisis de la situación de salud, con fines de Salud Pública, ha de ser
también poblacional para tener coherencia entre los niveles de análisis y de intervención14. El
ASIS no sólo ha de ser sobre la salud de poblaciones sino en el nivel de poblaciones. Estas
poblaciones constituyen un nivel agregado cuyo estudio demanda una adecuada conceptualiza-
ción y la utilización de metodologías, técnicas, unidades y variables apropiadas para ese nivel15.
No todo agregado de personas actúa en realidad como una población. El rasgo determi-
nante de una población son las interacciones entre sus miembros, de tal manera que confor-
man una unidad que interactúa a su vez con otras unidades de población. Como toda interac-
ción, genera jerarquías y organizaciones. Una población es, por tanto, una agrupación de
subpoblaciones que interactúan como sistemas complejos, jerárquicos y abiertos, de tal forma
que cada subpoblación es a su vez una totalidad en su nivel, está integrada por subpoblacio-
nes, y también forma parte a su vez de una población mayor. Toda población es a la vez una
totalidad y una parte, dependiendo del nivel de abordaje. Esta estructura sistémica ha sido
reconocida no sólo en poblaciones humanas sino como una constante en todas las poblacio-
nes de seres vivos y aún en las interacciones a nivel fisicoquímico16,17,18.
En cualquier nivel de complejidad que abordemos el estudio de la situación de salud de la
población, encontramos al menos tres niveles de observación y análisis: a) Cuando tomamos
nuestra población como un todo y la comparamos en sus interacciones con otras poblaciones
de su mismo nivel que junto con ella forman parte de una población mayor (nivel estructural).
b) Cuando tomamos nuestra población como la totalidad y estudiamos las interacciones entre
las diferentes subpoblaciones que la componen (nivel analítico). c) Cuando comparamos
nuestra población con la población mayor de la cual forma parte (nivel contextual).
Las interacciones en poblaciones humanas acontecen en espacios institucionales: familias,
barrios, escuelas, lugares de trabajo, organizaciones sociales, provincias, países, y muchos
otros, cada uno de los cuales se constituye así en un espacio de observación para el análisis
de situación de salud y de intervención para la Salud Pública. El ASIS aparece como un proce-
so complejo que requiere un esfuerzo de reconstrucción a partir de una teoría de la salud y
196 Vigilancia epidemiológica

enfermedad en poblaciones19. Un importante desafío es desarrollar metodologías adecuadas a


la complejidad del objeto de estudio, pero operativamente sencillas, al alcance de los trabaja-
dores de salud.

ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD Y EQUIDAD

El enfoque de equidad

Toda población, en cuanto está compuesta por subpoblaciones, involucra diferencias


internas en la situación de salud. Toda población es heterogénea desde el punto de vista de su
composición. La más pequeña unidad de población, la familia, involucra una evidente hetero-
geneidad desde la perspectiva de la situación de salud de sus integrantes. Uno de los más ele-
mentales conocimientos que sustentan la Salud Pública es que los problemas de salud no se
distribuyen al azar y, menos aun, tienen una frecuencia y gravedad similar a todos los grupos
humanos. La esencia de la Salud Pública es precisamente enfrentar y tratar de eliminar estos
comportamientos diferenciales a escala local, nacional e internacional.
Estas diferencias pueden explicarse como múltiples procesos y factores. Algunos corres-
ponden a condiciones naturales o a tendencias históricas que escapan a las posibilidades de
intervención inmediata, como la transición demográfica20, pero la mayoría se corresponden
con diferenciales de condiciones de vida. Se considera una inequidad social a las diferencias
en la situación de salud que son reducibles, y por lo tanto éticamente inaceptables, dados los
recursos económicos y cientificotécnicos disponibles21. Es claro que esto encierra una valora-
ción y que está relacionado con los valores predominantes en la sociedad. La salud es indis-
pensable para el ejercicio de los derechos y de las oportunidades que en una sociedad ofrece
a sus integrantes, un componente básico en la condición de ciudadanía22. Es una función bási-
ca de todo Estado el velar por la salud de sus ciudadanos.
En muchos de los países de América Latina y otras zonas subdesarrolladas del mundo se
han vivido importantes crisis económicas que han afectado considerablemente la disponibili-
dad de los que ya eran limitados recursos asignados a salud y a otros servicios23. Desde una
perspectiva de Salud Pública, toda consideración sobre la eficiencia y sobre coste-efectividad
debe estar subordinadas a las consideraciones sobre equidad y solidaridad social24.
Desde la perspectiva de equidad, es tan importante saber cuáles son los problemas de salud
prioritarios en determinada población como conocer cuál es el comportamiento diferencial de
los mismos entre las diferentes subpoblaciones que la componen y en qué medida estas dife-
rencias sociales son reducibles o eliminables; por lo tanto, la comparación entre subpoblaciones
y con otras poblaciones es indispensable. Estas disparidades no siempre son evidentes al enten-
dimiento común, se requiere una conceptualización y un sustento teórico para hacerlas eviden-
tes y una cierta habilidad para lograr que las mismas sean comprendidas y asumidas como rele-
vantes en los procesos de decisión25. Como ha sido demostrado muchas veces, no basta mostrar
las inequidades sociales en salud. Las decisiones son adoptadas en complejos procesos donde
diversos actores sociales participan desde sus diferentes perspectivas e intereses26.

Inequidades sociales en salud

Numerosas investigaciones han demostrado que hay un gradiente socioeconómico en


salud. Este gradiente puede mostrarse al comparar entre países según su nivel económico27, y
Análisis de situación de salud de poblaciones 197

aun en el interior de cada grupo de países con niveles económicos relativamente similares28,
no sólo al comparar las poblaciones más pobres con las menos pobres, sino en el interior de
los diferentes estratos socioeconómicos, aun en aquellos que no pueden ser considerados
pobres, como por ejemplo los empleados públicos de Inglaterra y Suecia29. Esto ha sido
demostrado tanto en países desarrollados como subdesarrollados y para diferentes períodos, y
es un hecho generalmente admitido.
Al estudiar la evolución de estos gradientes diferenciales en el tiempo, se ha encontrado
que las causas de muerte han variado considerablemente, pero los gradientes persisten, y en
algunos casos tienden a aumentar entre las poblaciones con diferentes estatus y jerarquía
social30.
Se ha encontrado que estos gradientes diferenciales no expresan tanto las diferencias eco-
nómicas a nivel individual como a nivel colectivo. Personas o familias que residen en barrios
empobrecidos o habitan en territorios o países pobres tienen mayor probabilidad de tener un
menor nivel de salud que aquellas de su mismo nivel de ingresos que viven en barrios, territo-
rios o países menos pobres31. Al mismo tiempo, se ha encontrado que en muchos casos la
situación de salud de una población guarda más relación con la forma como se distribuyen los
ingresos entre las diferentes subpoblaciones que con el nivel medio de ingresos32,33. Algunos
autores han planteado que los ingresos económicos se relacionan causalmente con la situa-
ción de salud por dos mecanismos: a) En forma directa porque determinan las condiciones
materiales de vida necesarias para la supervivencia biológica, más marcadas alrededor de la
gestación, el parto y los primeros años de vida. b) En forma indirecta al afectar la participación
social y las oportunidades para controlar las circunstancias a lo largo de la vida34.
La relación directa ha sido demostrada hasta la saciedad. En los últimos años se ha acumu-
lado creciente evidencia de la segunda. La organización social, las redes sociales de apoyo, el
carácter más o menos solidario de una comunidad o una sociedad, tienen un efecto determi-
nante sobre la situación de salud de la población. Se ha encontrado que la segregación social,
por sí sola, es capaz de afectar considerablemente la salud de los individuos y de las poblacio-
nes35. Al mismo tiempo, se ha demostrado que las limitaciones en las probabilidades indivi-
duales de sobrevivir y de tener una vida saludable al nacer pueden ser compensadas, y en
muchos casos superadas, si a lo largo del curso de la vida se puede disfrutar de condiciones
más saludables y sobre todo si puede contarse con la solidaridad comunitaria y con redes
sociales de apoyo; por el contrario, las limitaciones aumentarán en la medida que esta solida-
ridad y apoyo no se hagan presentes36.
No cabe duda de que hay una fuerte relación entre nivel de ingresos y situación de salud,
pero esta relación es más compleja que una relación causal mecánica; no sólo refleja las carencias
de la pobreza, aunque es más dramática en estos casos, y no se relaciona necesariamente con un
grupo de causas de enfermedad y muerte, por ejemplo, enfermedades transmisibles. Una trama
más compleja de determinantes y mediaciones se expresa en la vida cotidiana de las poblaciones
en términos de inequidad y segregación social, en paralelo a su ubicación en la jerarquía social.
En los últimos años se ha incorporado el concepto de «capital social»37 para referirse al conjunto
de acumulaciones sociales, en términos de redes, puentes sociales que fortalecen la adherencia y
la autoestima colectiva de los integrantes de la comunidad o población. Cada vez se encuentran
más evidencias de su importancia en la determinación de la situación de salud38.
La condición de subordinación y de minusvalía social tiene un efecto de aumentar los pro-
blemas de salud y la mortalidad prematura aunque, según las circunstancias, se manifiesta a
través de diferentes problemas específicos de salud. La investigación en animales y humanos
sugiere cada vez más que el «estrés social» tiene como mediadores biológicos al sistema ner-
vioso central y sus vínculos con el sistema endocrino y el sistema inmunológico, en combina-
198 Vigilancia epidemiológica

ción con los mecanismos de adaptación y de selección. Estos hallazgos significan que las
intervenciones preventivas sobre enfermedades específicas, a menos que impacten en las des-
igualdades sociales, podrán modificar la frecuencia y severidad de algunas enfermedades,
pero no los diferenciales sociales en la situación de salud, los cuales continuarán expresándo-
se por otras vías. Cambiará el perfil de diagnósticos pero la situación de salud seguirá sin ser
equitativa y los sectores subordinados seguirán representándose su salud como negativa y
deteriorada, pero aun, generando demandas cada vez mayores sobre los servicios médicoasis-
tenciales que han prometido resolver la situación.
A la luz de estos conocimientos, debemos destacar la importancia de los indicadores
menos dependientes de diagnósticos específicos. Por ejemplo, las tasas de mortalidad general,
las tasas específicas por grupos de edad y sexo (para todas las causas o por grandes grupos de
causas), las brechas reducibles de mortalidad en diferentes edades, los indicadores de condi-
ciones de vida y otros. Así mismo, se refuerza la necesidad del uso de técnicas que permitan
recuperar la subjetividad de los diferentes actores involucrados en el proceso de identificar
problemas prioritarios en una población.

Salud y condiciones de vida

Las condiciones de vida son la expresión, en el espacio de la vida cotidiana, de los proce-
sos de reproducción social de los individuos (especímenes) y poblaciones. La reproducción
social es el conjunto de procesos que hacen posible la existencia de los individuos y poblacio-
nes en unas determinadas condiciones naturales, en una determinada jerarquía social, en un
momento dado39. La situación de salud es una de las expresiones particulares de estos proce-
sos de reproducción social.
La concepción de salud ha evolucionado desde una mayor vinculación con las enfermeda-
des y la muerte, es decir, aproximaciones «negativas», hasta concepciones más relacionadas
con las posibilidades de realización personal y colectiva, es decir, aproximaciones «positivas».
La clásica definición de salud de la OMS como sinónimo de bienestar físico, mental y social, es
un ejemplo de esas aproximaciones40.
La salud no puede ser entendida como la ausencia de enfermedades. No existe persona ni
población alguna, salvo circunstancias extremadamente excepcionales y transitorias difícilmen-
te imaginables, que pueda ser considerada como absolutamente ausente de alguna patología.
Cada individuo y población, en cada momento de su existencia, tiene necesidades y riesgos
que le son característicos, sea por sus atributos individuales (edad, sexo, nivel educativo, lugar
de trabajo y otros) o por su ubicación geográfica o social, que se traducen en un perfil de pro-
blemas de salud-enfermedad peculiares, que favorecen o dificultan en mayor o menor grado
su realización como proyecto personal o colectivo. En la práctica no es posible vivir sin «enfer-
medades», en el sentido más general del concepto. Sólo la muerte es la negación absoluta de
la salud y también de la enfermedad. Salud y enfermedad son inherentes a la vida y expresan
la forma como vive cada persona y cada población.
Salud, enfermedad, vida, son procesos. Cada «estado de salud» en realidad es un instante en
dichos procesos y por lo tanto cambia, mejora o empeora, se transforma permanentemente.
Las condiciones de vida de cada individuo y población expresan en su cotidianeidad su
inserción (individual y particular) en los procesos más generales de la sociedad. Es precisa-
mente en este espacio de las condiciones de vida cotidianas donde se expresan las interven-
ciones de la Salud Pública, sean realizadas en el ámbito de individuos, poblaciones específicas
o de la sociedad en general.
Análisis de situación de salud de poblaciones 199

Las condiciones de vida pueden operar en diferentes dimensiones, según el tipo de proce-
so reproductivo predominante, aunque es necesario destacar que esto no es sino un instru-
mento de trabajo, pues en la realidad todos estos procesos están estrechamente enlazados y
son mutuamente interdependientes. Nos ha resultado útil agrupar estos complejos procesos en
cuatro dimensiones:
La dimensión de los procesos predominantemente biológicos, que atañan al potencial
genético y del sistema inmunológico, así como al conjunto de circunstancias más estrecha-
mente vinculadas a la concepción, gestación, nacimiento y primeros meses y años de vida.
La dimensión de los procesos predominantemente ecológicos, que atañen a los múltiples
sistemas ecológicos de los cuales formamos parte y que se expresan en el medio ambiente
residencial, laboral y de los lugares geográficos que ocupamos.
La dimensión de los procesos reproductivos de las formas de conciencia y de conducta,
que atañen a nuestra cultura, valores, hábitos; a nuestros estilos de vida personales y colecti-
vos, a las redes y puentes sociales, y a las formas de organización y de participación cuyo
espacio privilegiado es la educación, tanto formal como informal y no formal.
La dimensión de los procesos predominantemente económicos, que atañen a la participa-
ción en los procesos de producción, distribución y consumo de bienes y servicios, cuyo espa-
cio privilegiado es el trabajo.
En su conjunto, el proceso de reproducción social hace posible la existencia y reproduc-
ción de los integrantes de una determinada población en sus diferentes identidades: como
individuo (identidad individual), como miembro de una familia (identidad familiar), como
miembro de agrupaciones e instituciones o sistemas sociales (identidad social) y como parte
de un proyecto colectivo de su población o sociedad (identidad política)41.

NECESIDADES Y PROBLEMAS DE SALUD

Necesidades y problemas

Hemos postulado y aplicado los conceptos de «necesidad» y «problema» como herramienta


en la práctica de los ASIS. El punto de partida es que toda población tiene necesidades que se
expresan en problemas de salud. Las necesidades derivan de sus condiciones de vida y pue-
den ser identificadas mediante procedimientos relativamente «objetivos»; por ejemplo, median-
te la comparación con patrones y estándares previamente establecidos y consensuados con los
diferentes actores sociales. Un problema, en cambio, es un conjunto de necesidades, tal como
son representadas por un actor social, y jerarquizadas desde la perspectiva de las intervencio-
nes. Entre las necesidades y su identificación como problemas media el proceso de represen-
tación social de las mismas por un actor social. Todo problema generalmente se sustenta en
una o varias necesidades, pero no toda necesidad forzosamente es asumida como problema.
La identificación de necesidades es sólo un primer paso, muy importante pero sólo el primero,
en la identificación de problemas prioritarios susceptibles de la intervención. Ésta implica un
proceso más complejo de negociaciones.

Los actores sociales

Un actor social es cualquier persona, institución u organización que, potencial o efectiva-


mente, tiene capacidad para movilizar recursos de poder en intervenciones sobre problemas
200 Vigilancia epidemiológica

de salud. Los recursos de poder pueden clasificarse en tres campos: económicos, técnicos y
políticos42. Los económicos pueden ser en efectivo o en materiales; los técnicos se refieren al
saber, a capacidades de hacer cosas; y los políticos se refieren a la movilización de las volun-
tades, de personas y están muy vinculados al valor simbólico. El poder es un activo produci-
do, reproducido y acumulado por los diferentes actores sociales en el seno de las poblaciones,
en el proceso de su conformación como actores.
Los actores sociales se conforman como tales mediante sus acciones en el seno de la
poblaciones. Los que son individualidades se comportan en la práctica como líderes en dife-
rentes campos de la vida cotidiana de la población. Los que son colectivos constituyen organi-
zaciones e instituciones, formales o informales, en el seno de las cuales se adoptan decisiones
colectivas. El poder, principal activo de los actores sociales, se gana o se pierde, se fortalece o
se debilita en el devenir de la vida cotidiana de las poblaciones.
Los actores sociales actúan en función de sus intereses específicos y, en mayor o menor
grado, los intereses colectivos de la población. Una característica frecuente de los actores
sociales, individuales y colectivos, es tener una visión prospectiva. Cada actor social tiene por
lo tanto una cierta imagen a futuro y se autodefine con una cierta misión. Su poder político
estará relacionado con su poder financiero y técnico, pero sobre todo con el contenido simbó-
lico de sus acciones. Mientras más sea percibido por la población como identificado con sus
intereses generales y con posibilidades de lograr resultados, mayor será su poder político. Por
lo tanto, cada actor social opera en la práctica con un proyecto, es decir, con un conjunto de
expectativas y aspiraciones a futuro inmediato o mediato.
Ante las necesidades de salud, los actores sociales reaccionan según la valoración de las
mismas desde la perspectiva de sus proyectos individuales y colectivos. Obviamente, primero
han de conocer la existencia de dichas necesidades, y aquí juega un papel importante la inter-
acción entre el personal de Salud Pública y los diferentes actores sociales. Pero la valoración
de las necesidades involucra una consideración desde la perspectiva de cuánto amenazan a
los proyectos, individuales y colectivos, y cuánto debilitarán o fortalecerán su poder como
actores. Este cálculo político está generalmente presente en los procesos de decisión en forma
explícita o implícita.
Esta complejidad de las interacciones entre actores sociales y los servicios de Salud Públi-
ca necesariamente debe ser incorporada al procesos de definición de problemas prioritarios.
No se trata de manipular a los «líderes de las comunidades» sino de contribuir con la práctica
de salud pública a la conformación de actores sociales más fuertes, más conscientes, más par-
ticipativos, lo cual es a su vez una importante contribución al fortalecimiento de un Estado
democrático y participativo. De lo contrario, se corre el grave riesgo de que las intervenciones
no sean viables o requieran ser impuestas por la coherción o mediante manipulación, que
degrada moralmente tanto a las poblaciones como a los trabajadores de salud.

Clasificación de necesidades y problemas de salud

Una primera clasificación corresponde al ámbito en el cual son definidos: individuales y


colectivos. Los problemas de salud se definen en el ámbito de lo individual cuando las necesi-
dades son percibidas como basadas en las diferencias individuales. Por ejemplo, unas perso-
nas presentan diarreas porque no hierven el agua, o consumen drogas adictivas porque no
saben el daño que se hacen. Se definen en el ámbito de lo colectivo cuando son percibidos
como expresión de necesidades comunes a la población o alguna de sus subpoblaciones. Por
ejemplo, las personas tienen diarreas porque la población no tiene acceso a agua de calidad, o
Análisis de situación de salud de poblaciones 201

hay problemas de adicción a drogas porque no hay parques recreativos o porque el desem-
pleo les desespera. El espacio en el cual se concretan los problemas tiene gran importancia en
la definición de las prioridades de intervención. Mientras más se vinculen al ámbito de lo indi-
vidual, más tenderán a expresarse como problemas y demandas de intervenciones individua-
les. Por el contrario, mientras más se vinculen al ámbito colectivo, más tenderán a expresarse
como problemas y demandas de intervenciones colectivas.
En consideración a los espacios donde las necesidades se perciben o se organizan como
problema, los problemas pueden ser definidos en términos de daños a la salud, por ejemplo:
lesiones, enfermedades, muertes, discapacidades. Pueden ser definidos también como caren-
cias o deficiencias de las respuestas sociales ante las necesidades vinculadas a las condiciones
de vida, como, por ejemplo: nacen muchos niños, no tenemos acceso al acueducto, hay resi-
duos sólidos acumulados, no tenemos acceso a alimentos adecuados, no tenemos recreación,
no se respetan nuestras organizaciones. O bien pueden ser definidos en el espacio de las res-
puestas sociales: necesitamos un centro de salud, necesitamos más médicos, queremos que
cambien al personal de salud, no hay medicamentos accesibles, queremos un acueducto, que-
remos transporte, queremos un parque recreativo, etc. Es posible que algunos actores organi-
cen los problemas (o algunos de ellos) más en el espacio de los daños, otros en el de las con-
diciones de vida y otros más en el espacio de las respuestas sociales.
El trabajador de Salud Pública deberá tener capacidad de apreciar los problemas de salud
en los tres espacios. El ASIS debe, por tanto, identificar el perfil de daños a la salud, deberá
describir y explicar este perfil de daños a sus relaciones con las condiciones de vida y con las
respuestas sociales, para lo cual debe estar sustentado en una comprensión teórica de la situa-
ción de salud43,44. En definitiva, se trata de propiciar decisiones sustentadas en evidencias que
conduzcan a intervenciones efectivas de los diferentes actores sociales, entre ellos los servicios
de salud.

LA PRÁCTICA DEL ASIS DE POBLACIONES

Las unidades de observación

Probablemente el primer paso para realizar ASIS con enfoque de equidad es definir las
unidades de observación y de análisis. Es decir, las unidades de población que utilizaremos.

Estudios con unidades individuales

Las unidades pueden estar constituidas por individuos, para cada uno de los cuales se
obtiene información respecto a las variables clasificatorias («independientes» o «predictoras») y
las variables sobre situación de salud («dependientes»). Agrupando a los individuos de acuerdo
a diferentes variables descriptivas, podemos observar las variaciones en el comportamiento
diferencial en las variables «dependientes».
Este tipo de estudios son ampliamente utilizados en la llamada epidemiología clínica, en
investigaciones para valorar el peso de factores de riesgo a nivel individual. Desde la perspec-
tiva de la salud poblacional, colectiva, cuando se realizan estudios de este tipo, también pue-
den ser útiles para conocer la mayor o menor homogeneidad de una población, mientras
mayor sea la desviación alrededor del valor promedial de la población, mayor será la hetero-
geneidad interna.
202 Vigilancia epidemiológica

Estudio con unidades poblacionales

Las unidades pueden estar constituidas por poblaciones, es decir, colectivos de individuos.
En este caso estamos realizando estudios que en epidemiología son denominados ecológicos.
Agrupando las unidades según las variables «predictoras» podemos observar el comportamien-
to diferencial de las variables «dependientes». Éstos son los estudios más importantes desde la
perspectiva de la salud poblacional. Los estudios con unidades poblacionales (ecológicos)
miden niveles diferentes a los estudios individuales, fenómenos que responden más a proce-
sos colectivos45,46, los cuales son precisamente el campo de intervención de las estrategias
poblacionales de la Salud Pública.
Las unidades poblacionales pueden ser territoriales y no territoriales, según el criterio con
el cual han sido seleccionadas.

Unidades territorio-población

En las sociedades contemporáneas, el Estado constituye el más importante agente regula-


dor de la reproducción social de individuos y poblaciones. Esta intervención está mediada por
el pacto social que sustenta esa sociedad en particular y que se expresa en el conjunto de
derechos y deberes de sus ciudadanos, en los componentes inherentes a la ciudadanía que, en
definitiva, expresan el conjunto de valores asumidos como universalmente válidos en cada
sociedad.
El Estado se organiza territorialmente. Cada Estado y cada nivel de su organización delimi-
ta un territorio sobre el cual impera su autoridad. De ahí que la mayoría de las intervenciones
estatales, la Salud Pública entre ellas, tiendan a organizarse sobre una base predominantemen-
te territorial. Por otra parte, el territorio, en la medida que es ocupado por poblaciones huma-
nas, adquiere progresivamente una fisonomía social, una distribución social del espacio que se
traduce en una tendencia a que poblaciones relativamente homogéneas, desde la perspectiva
de sus condiciones de vida, compartan los mismos territorios. En este sentido, las unidades
territorio-población constituyen unidades privilegiadas, aunque ciertamente no las únicas en
las cuales se expresan y pueden estudiarse las condiciones de vida y la salud de las poblacio-
nes, desde la perspectiva de las intervenciones de Salud Pública47. Esto le confiere gran impor-
tancia a las jerarquías de unidades territorio-población en los ASIS.
En este sentido, por ejemplo, la unidad más pequeña sería la vivienda que, en muchos
casos, se corresponde con la unidad familiar, en un nivel mayor estaría el barrio del cual
forma parte esa vivienda (o algún nivel intermedio), luego la ciudad o el municipio, después
la provincia o departamento o estado, luego las unidades subnacionales o el país como un
todo, las organizaciones internacionales (Unión Europea, por ejemplo) y así sucesivamente.
A pesar de las grandes ventajas de utilizar unidades territorio-población, es importante
destacar, al utilizarlas en los procesos de ASIS, que toda población es por definición heterogé-
nea desde la perspectiva de sus condiciones de vida y de salud. Mientras más pequeña sea la
unidad mayor será la homogeneidad relativa y, al contrario, la heterogeneidad crece a medida
que trabajamos con unidades mayores. Éste es un problema que consideramos posteriormente
desde el punto de vista de la práctica del ASIS. Ahora destacamos la importancia de considerar
la homogeneidad relativa de nuestras unidades territorio-población. Es importante que nos
esforcemos por diferenciar en el interior de cada población unidades de mayor homogeneidad
relativa. Es decir, que son a su interior más relativamente homogéneas, desde la perspectiva
de sus condiciones de vida y salud, que con respecto a otras unidades. Esto, en la práctica,
Análisis de situación de salud de poblaciones 203

frecuentemente significa que unidades territorio-población contiguas pueden diferir entre sí en


sus condiciones de vida predominantes, mientras que se asemejan más a otras distantes. Por
tanto, el ASIS basado en unidades territorio-población debe permitir diferentes reagrupaciones
de unidades de observación, sin que necesariamente sean contiguas, a fin de aumentar la
homogeneidad relativa de las unidades de análisis utilizadas.

Unidades no territoriales

Algunas poblaciones no se organizan territorialmente. Por ejemplo, los trabajadores de


una determinada rama productiva pueden estar diseminados en diferentes unidades territorio-
población y, por lo tanto, para estudiar su situación de salud será necesario prescindir de los
límites territoriales. Algo similar puede ocurrir cuando estudiamos las inequidades en salud
según grupos étnicos, religiosos y otras que recientemente han sido denominadas inequidades
horizontales por cuanto expresan gradientes aun al interior de todos los sectores sociales48.
Estas inequidades han mostrado ser relevantes para explicar algunos conflictos sociales e
incluso bélicos de gran envergadura y con gran impacto sobre la salud y condiciones de vida
de las poblaciones.

Diseños metodológicos

Los diseños (con unidades individuales o poblacionales) pueden ser transversales y longi-
tudinales, según la estrategia utilizada para la recolección de las informaciones.

Estudios transversales

En estos estudios se utiliza información recolectada simultáneamente para las variables


«predictoras» y para las variables «dependientes». No necesariamente las informaciones sobre
las variables han de provenir de la misma fuente, siempre que ambas puedan ser referidas
(matching) a unidades de población similares. Por ejemplo, es frecuente utilizar datos de cen-
sos para clasificar unidades territorio-población según condiciones de vida, y los registros de
mortalidad como indicadores de salud, si éstos están disponibles para las mismas unidades.
Una de sus grandes ventajas es que permiten utilizar información ya disponible, sobre
todo de los censos y encuestas previamente realizadas para otros fines, con lo cual se reducen
considerablemente los costos y se amplía la posibilidad de construir variables a partir de otras
fuentes que utilizan las mismas unidades territoriales. Gran cantidad de estudios sobre inequi-
dades sociales en salud han sido de este tipo, desde los clásicos estudios sobre mortalidad y
pobreza realizados por Farr en Inglaterra en 1864. Si las unidades se clasifican según variables
de condiciones de vida, los comportamientos diferenciales de las variables de salud, expresan
frecuentemente inequidades sociales49,50.
La principal limitación de los estudios transversales es la posibilidad de sesgo numera-
dor/denominador, lo cual ocurre cuando no hay correspondencia entre la población conside-
rada como denominador y la que corresponde a los datos del numerador51. Por ejemplo, las
muertes (y también los nacimientos) tienden a concentrarse en las ciudades con servicios de
salud de mayor capacidad resolutiva. Aun cuando los registros de mortalidad generalmente
corrigen esta información, según la residencia de la persona fallecida, no siempre es posible y
204 Vigilancia epidemiológica

la muerte podría ser atribuida a una población que no corresponde. Las tasas de mortalidad
tienden a ser más bajas en poblados pequeños por esta razón. Otro ejemplo son los acciden-
tes y enfermedades ocupacionales. Cuando los trabajadores viven en «ciudades dormitorios» y
se desplazan a trabajar en otros territorios, muchas veces resulta difícil decidir cuál es la pobla-
ción realmente expuesta.
Cuando estos estudios transversales se repiten periódicamente, por ejemplo, cada vez que
se hace un nuevo censo, permite evaluar tendencias y aumentar así su utilidad para los proce-
sos de decisión, con costos razonables. Debe considerarse, sin embargo, las limitaciones deri-
vadas de cambios en la distribución territorial de la población, así como en las definiciones de
las variables registradas. Buenos ejemplos son los cambios en definiciones de desempleo y los
cambios en la Clasificación Internacional de Enfermedades.

Estudios longitudinales

En estos estudios se hace seguimiento de una población a lo largo del tiempo, con lo cual
se puede observar cómo evolucionan las inequidades y también el impacto en salud de los
procesos que requieren un cierto tiempo. Por ejemplo, las crisis económicas suelen expresarse
en la salud con cierto periodo de latencia. La mejora del nivel educativo de las mujeres se vin-
cula con una reducción de la mortalidad infantil después de varios años. Este tipo de diseños
son necesarios para estudiar las relaciones llamadas diacrónicas (no sincrónicas) entre varia-
bles «predictoras» y las «dependientes». Otra ventaja de estos diseños es que permiten incorpo-
rar los cambios que ocurran en la composición social de las poblaciones. Su principal limita-
ción es el elevado costo y el tiempo requerido para obtener conclusiones.
Ejemplos de estos estudios son el seguimiento de una cohorte del 1% de la población cen-
sada en Inglaterra y Gales desde 197151 y el seguimiento de una cohorte de niños durante más
de 20 años en la ciudad de Pelotas, Brasil.

Estudios espaciales

Esta categoría no es de diseños excluyentes con los anteriores. Los estudios espaciales son
transversales y longitudinales y, por lo tanto, más que como tipos de diseño se agrupan por el
hecho de aplicar intensivamente las técnicas de la geografía. En los últimos años han adquiri-
do mucha importancia a raíz del desarrollo de la capacidad de expresión gráfica en mapas
inteligentes y por el desarrollo de técnicas estadísticas de análisis espacial. En términos gene-
rales, estos estudios se ocupan de identificar y describir patrones de distribución espacial de
problemas de salud. Constituyen una herramienta muy útil en la descripción epidemiológica,
en la identificación de asociaciones con determinados factores y procesos determinantes y en
la identificación de conglomerados (clusters) de problemas que merecen intervención.
Uno de los ejemplos más clásicos es, sin duda, el estudio de Show, que le permitió formu-
lar hipótesis sobre el mecanismo de transmisión del cólera, a partir de la distribución espacial
de la mortalidad en Londres en 1854 y los de Lancaster, que sustentaron su hipótesis en el
efecto de la exposición solar sobre la mortalidad por melanoma53. Han sido ampliamente utili-
zados por la epidemiología ambiental para mostrar las posibles relaciones entre fenómenos de
salud-enfermedad y algunas fuentes fijas conocidas de contaminantes y, más recientemente, se
han usado mucho en los estudios que buscan, a partir de una distribución espacial conocida
de algunas enfermedades crónicas, posibles procesos ambientales explicativos.
Análisis de situación de salud de poblaciones 205

Los mapas inteligentes están vinculados a bases de datos y permiten sobreponer gráfica-
mente diversas capas de información y mostrar visualmente la asociación entre informaciones
de múltiples fuentes. Por ejemplo, zonas climáticas y enfermedades diarreicas, zonas de inun-
dación y enfermedades transmitidas por vectores, asma y emanaciones industriales.
Su principal ventaja es la fácil visualización de asociaciones espaciales, sobre mapas.
Actualmente disponemos de potentes programas de informática que permiten, con relativa
facilidad, realizar estudios exploratorios de posibles asociaciones entre múltiples variables
«predictoras» y fenómenos de salud, y se utilizan en computadoras personales. Contamos ade-
más con instrumentos portátiles y de muy bajo costo que permiten georreferenciar con relativa
precisión cualquier punto de un territorio. Los sistemas de información que explotan estas
posibilidades con frecuencia son denominados SIG (sistemas de información geográfica) o GIS
por sus siglas en inglés.
La principal limitación puede ser la disponibilidad de mapas electrónicos georreferencia-
dos con suficientes detalles e informaciones en sus bases de datos. No todos los países dispo-
nen de estos mapas y el costo de construir y alimentar las bases de datos para explotar todo el
potencial de estos paquetes puede ser alto para muchos servicios de Salud Pública. Otra limi-
tación podría ser la relativa complejidad de las técnicas estadísticas de análisis espacial.

Las variables para ASIS

Selección de variables según modelo teórico

En definitiva se trata del problema de reducción de la complejidad, al cual se enfrentan


todas las disciplinas científicas y que ha sido ampliamente acometido por la teoría general de
las ciencias. La forma más adecuada de reducir la complejidad de nuestro objeto de estudio es
asumir un modelo teórico del mismo. Una buena teoría sobre la salud de las poblaciones nos
guiará en la selección de las dimensiones y las variables relevantes, y más aún en el análisis e
interpretación de los resultados.
Si seguimos la conceptualización que hemos descrito anteriormente al hablar sobre repro-
ducción social y salud, podríamos identificar tres grandes dimensiones de variables: la dimen-
sión de los daños a la salud, la dimensión de las condiciones de vida y la dimensión de las
respuestas sociales en salud.
Lo que habitualmente hacemos en los ASIS es caracterizar unidades territorio-población, lo
más pequeñas posible, según variables de condiciones de vida de tal forma que luego pode-
mos agruparlas y reagruparlas según diferentes jerarquías (territoriales, sociales, climáticas,
etcétera). Por ejemplo, podemos agrupar unidades contiguas para reconstruir un municipio, o
podemos agrupar unidades relativamente homogéneas según sus condiciones de vida predo-
minantes, aunque no sean contiguas, para construir estratos poblacionales grandes que nos
permita realizar análisis estadísticos más potentes y evitar el efecto de los pequeños números,
manteniendo la relativa homogeneidad en cada estrato. En este caso las variables de condicio-
nes de vida son asumidas como «predictoras» y las de daños como «dependientes». Las varia-
bles de respuestas sociales, en algunos casos podemos asumirlas como «predictoras» y en otros
como «dependientes» según el tipo de análisis que necesitemos realizar.
Al seleccionar las variables de condiciones de vida, si nos guiamos por el modelo teórico
utilizado, deberíamos considerar las 4 dimensiones señaladas (procesos predominantemente
biológicos, procesos predominantemente ecológicos, procesos de reproducción de las formas
de conciencia y conductas, y procesos de reproducción predominantemente económicos). Las
206 Vigilancia epidemiológica

variables específicas a utilizar pueden depender de la disponibilidad de información y recur-


sos, y su mayor o menor validez estará vinculada a la potencia de las variables seleccionadas
para representar cualitativamente al conjunto de la dimensión correspondiente. El propósito es
encontrar el menor número de variables, que nos permita una adecuada representación de
cada dimensión, con suficiente confiabilidad.
Un ejemplo de esto es el estudio sobre salud y condiciones de vida en las Américas54, en
el cual se clasificó a los países de similar nivel económico (de acuerdo a su ingreso per capita
ajustado por el poder adquisitivo real: PPP) según un índice construido a partir de informa-
ción disponible sobre cada una de estas 4 dimensiones. En este caso, se prefirió utilizar varia-
bles que reflejaran acumulaciones sociales no sujetas a variaciones bruscas en periodos cortos
de tiempo. La dimensión de procesos predominantemente biológicos estuvo representada por
el consumo de proteínas per cápita y por la disponibilidad total de calorías; la dimensión de
procesos predominantemente ecológicos estuvo representada por las coberturas de agua intra-
domiciliaria y de disposición sanitaria de excretas; la dimensión de los procesos de reproduc-
ción de las formas de conciencia y conductas se representó por el analfabetismo y por el
número de años promedio de estudio formal; y la dimensión de los procesos predominante-
mente económicos, por la relación entre remuneración al trabajo y remuneración al capital, y
por nivel de desempleo abierto. Las respuestas sociales fueron expresadas mediante la promo-
ción de atención institucional del parto y por la proporción de muertes certificadas por un
médico.
En este estudio el perfil de daños se reflejó en las tasas de mortalidad específicas por gru-
pos de edad. Se pudo mostrar que en un período de 30 años las tasa de mortalidad, sobre
todo en los grupos de edad más jóvenes, estaban fuertemente asociadas a políticas sociales
agresivas y estables durante largos períodos de tiempo. Al agrupar los países por similar nivel
de recursos económicos, aquellos que habían mantenido políticas sociales agresivas de forma
prolongada mostraron una evolución más favorable de la mortalidad y un menor impacto des-
favorable de la crisis económica de los años ochenta; mientras que a