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MICROBIOLOGÍA

en ciencias de la salud
Conceptos y aplicaciones

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MICROBIOLOGÍA
en ciencias de la salud
Conceptos y aplicaciones
Tercera edición

Manuel de la Rosa Fraile

José Prieto Prieto

José María Navarro Marí

ERRNVPHGLFRVRUJ

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© 2011 Elsevier España, S.L.
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El editor

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CAPÍTULO

Micosis
18
José María García-Arenzana Anguera,
Estrella Martín Mazuecos y
Jesús Guinea Sánchez

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
• Las principales características y grupos de hongos patógenos para el hombre, así como los
procedimientos usados para su identificación.
• La diferencia entre micosis superficiales y profundas.
• Los diferentes tipos de tiñas, los mecanismos de transmisión de sus agentes etiológicos y
los procedimientos para su diagnóstico.
• Los principales hongos productores de micosis sistémicas y oportunistas.

tratamiento de las micosis se usa otro grupo de


18.1  CARACTERÍSTICAS quimioterápicos denominados antifúngicos.
GENERALES DE LOS HONGOS Muchos hongos tienen la posibilidad de re-
Los hongos, a diferencia de las bacterias, producirse sexualmente y además todos ellos
son células eucarióticas y tienen por tanto un se reproducen mediante esporas no sexuales.
núcleo con membrana nuclear que contiene En los hongos con relevancia clínica, la repro-
varios cromosomas. Además del núcleo, ducción asexual es tan eficaz que la sexual es
presentan otras organelas como la mitocon- muy infrecuente. Por ello, cuando se recuperan
dria, membrana citoplásmica con esteroles en medios de cultivo, casi siempre se visualiza
característicos (ergosterol), y la pared celular, la forma asexuada.
que no contiene peptidoglucano sino glucanos Dentro de los hongos existen dos grandes
específicos (beta-1,3-d-glucanos y beta-1,6-d- grupos:
glucanos) y quitina. Estas estructuras tienen 1. Mohos u hongos filamentosos. Las células
especial relevancia, puesto que la mayoría de crecen unidas unas a otras de forma apical,
los fármacos con actividad antifúngica actúan formando filamentos o hifas que se en-
inhibiendo la síntesis de algunos de estos trecruzan formando una especie de tejido
componentes. algodonoso llamado micelio (fig. 18.1). Un
Dadas las enormes diferencias bioquími- ejemplo de este tipo de hongos es el género
cas y estructurales entre hongos y bacterias, Aspergillus, causa importante de micosis
los antibióticos con actividad antibacteriana invasoras en pacientes inmunodeprimidos.
(betalactámicos, macrólidos, quinolonas, etc.) 2. Hongos levaduriformes. Son células de
suelen ser ineficaces para el tratamiento de forma generalmente ovalada y se reproducen
las infecciones causadas por hongos. Para el por gemación (formación de yemas en cada
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174 CAPÍTULO 18  Micosis

tiempo. Casi todas estas especies son saprófitas


ambientales, e incluso algunas resultan bene-
ficiosas por su uso para producir antibióticos
(p. ej., penicilina) o fermentar azúcares para
producir alimentos (vino, pan, cerveza, etc.).
Las micosis se pueden clasificar en cuatro
tipos (en función de los órganos afectados o
del estado inmunitario del huésped): a) mi-
cosis superficiales; b) micosis subcutáneas;
Figura 18.1 
c) micosis profundas o sistémicas, y d) mi-
Micelio y levaduras. cosis oportunistas (tabla 18.1).
Algunas micosis pueden ser de más de un
célula, que se acaban desprendiendo), aun- tipo simultáneamente: por ejemplo, la meningi-
que a veces no lo hacen y forman seudohifas tis por Cryptococcus en un enfermo con sida es
o seudomicelio (v. fig. 18.1). El patógeno a la vez una micosis profunda y oportunista.
levaduriforme más importante es Candida El tipo de micosis producida depende de va-
albicans, que en pequeña cantidad puede rios factores, entre los que los más importantes
encontrarse colonizando mucosas (boca, son: 1) el tropismo (la apetencia o predilección)
intestino, vagina) y piel en gran parte de los del hongo por ciertos tejidos, y 2) la situación
individuos sanos; puede ser causa de infec- inmunitaria del huésped, pues toda alteración
ción oportunista en huéspedes susceptibles. de las defensas de éste favorece de manera de-
En ocasiones, los hongos pueden tener la capaci- finitiva la instauración de una micosis.
dad de crecer en forma levaduriforme o filamen- En los últimos años ha aumentado la lista
tosa en función de la temperatura de incubación, de especies de hongos causantes de infecciones
denominándose a este fenómeno dimorfismo. en humanos. Esto se considera una consecuen-
Así, cuando se encuentran en la naturaleza cia del avance médico que conlleva un aumen-
(su hábitat natural) a temperatura ambiental to de la esperanza de vida de los pacientes, a
se observa su forma filamentosa, mientras que expensas de predisponerlos para la adquisición
cuando se recuperan de muestras clínicas (o se de micosis invasoras (cáncer y sus tratamien-
incuban en la estufa a 37 °C), se presentan en tos, diabetes, uso de corticoides, otros inmu-
forma levaduriforme (no filamentosa). nosupresores, uso de catéteres endovasculares,
etc.). Las micosis que aparecen en el huésped
inmunocompetente son, por lo general, leves y
18.2  CARACTERÍSTICAS DE pueden cronificarse; por el contrario, cuando
LAS MICOSIS. IDENTIFICACIÓN se producen en el paciente inmunodeprimido
suelen ser muy graves, incluso mortales.
DE LOS HONGOS El método más habitual para abordar la
Se denomina micosis a las enfermedades pro- identificación de los hongos causantes de mi-
ducidas por hongos. De las más de 500.000 cosis es mediante cultivo del material infectado
especies descritas hasta el momento en la natu- (piel, mucosas, hemocultivo, muestras de líqui-
raleza, solamente unas 250 son capaces de pro- do cefalorraquídeo, secreciones pulmonares,
ducir enfermedad en humanos. La taxonomía etc.) en medios de cultivo adecuados, como es
de los hongos está cambiando en la actualidad el agar Sabouraud, agar patata-dextrosa, e
gracias al avance de la biología molecular, y incluso aquellos en los que se cultivan habitual-
por ello estas cifras quedarán obsoletas en poco mente bacterias.
18.3  Micosis superficiales 175

Tabla 18.1  Tipos de micosis más comunes y sus agentes causales


Tipo Enfermedad Microorganismo causal
Infecciones superficiales
  a) Dermatófitos Dermatofitosis Epidermophyton sp.
Trichophyton sp.
Microsporum sp.
  b) No dermatófitos Onicomicosis Scopulariopsis brevicaulis
Aspergillus sp, Penicillium sp.,
Candida sp.
Candidiasis Candida albicans, Candida sp.
Pitiriasis versicolor Malassezia furfur
Infecciones subcutáneas Cromoblastomicosis Fonsecaea pedrosoi
Esporotricosis Sporothrix schenckii
Micetomas Pseudallescheria boydii
Infecciones sistémicas Criptococosis Cryptococcus neoformans
Cryptococcus gattii
Infecciones oportunistas Candidiasis Candida albicans, Candida sp.
Aspergilosis Aspergillus sp.
Mucormicosis Absidia, Mucor, Rhizopus

Una vez aislado el hongo pueden obser- permite observar con gran seguridad elemen-
varse las características macroscópicas de tos fúngicos en preparaciones en fresco, puesto
las colonias (pigmento, aspecto, velocidad que quedan resaltados; una limitación de este
de crecimiento, etc.) y microscópicas (esporas, procedimiento es que requiere la observación
estructuras especiales, etc.). Estas diferencias con un microscopio de fluorescencia. La visua-
morfológicas son las que van a permitir dife- lización directa sirve para diagnosticar una in-
renciar unas especies o género de hongos de fección fúngica con rapidez (p. ej., candidiasis,
otros. Uno de los mayores avances en la iden- aspergilosis, mucormicosis, tiñas, etc.), pero
tificación de especies de hongos oportunistas no permite llegar a la identificación definiti-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

reside en la amplificación de genes conserva- va del patógeno (fig. 18.2). Si se sospecha la


dos por medio de PCR, y su posterior secuen- presencia de hongos en tejidos (biopsias) ha de
ciación. La comparación de las secuencias de recurrirse en general a tinciones histológicas
nucleótidos en bases de datos fiables permite específicas como PAS, plata metenamina u
llegar al nivel de especie de forma más fiable otras, además de cultivar la muestra en medios
que la clásica identificación morfológica. microbiológicos adecuados.
También es posible observar los hongos
directamente a partir del material infectado,
como exudado vaginal, escamas dérmicas,
pelo, uñas, muestras respiratorias, etc. El exa- 18.3  MICOSIS SUPERFICIALES
men de muestras puede realizarse directamente También llamadas dermatomicosis, son in-
con el microscopio, o tras tratarlo con KOH fecciones sobre todo de la piel, pliegues, pelos
o NaOH al 10%. La tinción con calcoflúor y uñas. El principal grupo de dermatomicosis
176 CAPÍTULO 18  Micosis

las uñas (onicomicosis) cursa con defor-


mación y decoloración de éstas. Las tiñas
del pelo de la cabeza (tinea capitis) y las
tiñas del pelo de la barba se caracterizan
porque el hongo puede penetrar dentro del
pelo (endotrix) o no (ectotrix). Aparecen
inflamación, descamación de la piel afec-
tada, pelo quebradizo y a veces alopecia.
El tratamiento de estas afecciones se
realiza con antifúngicos tópicos u orales,
como la griseofulvina, los derivados azó-
Figura 18.2 
licos o la terbinafina, y pueden ser nece-
Observación microscópica de dermatofitos en sarios varios meses de tratamiento, sobre
escamas de piel en una preparación tratada con todo en el caso de las onicomicosis.
KOH al 10%. 2. Micosis superficiales por hongos no der-
matófitos. También pueden causar micosis
son las producidas por los hongos dermató- superficiales otros hongos no dermatófitos,
fitos, que tienen un tropismo especial por el como Malassezia furfur, que es microbiota
tejido queratinizado (piel, pelo y uñas). normal de la piel. Las infecciones provoca-
1. Micosis superficiales por hongos derma- das por este hongo se originan bajo deter-
tófitos. Se llaman dermatofitosis o tiñas. minadas condiciones, locales o sistémicas,
Hay especies que afectan sólo al hombre que favorecen el sobrecrecimiento de esta
(especies antroprofílicas), mientras que levadura. Se trata de una levadura lipofílica
otras son residentes habituales del suelo que puede ocasionar infecciones sistémicas
(geofílicas) o de animales (zoofílicas). La y micetomas (masas fúngicas) pulmonares
transmisión se produce por contacto direc- en enfermos tratados con nutrición parente-
to con los animales infectados (fundamen- ral de alto contenido lipídico. La infección
talmente perros y gatos), o por medio de cutánea causada es la tiña versicolor o
fómites (ropa, peines, etc.), de una persona pitiriasis versicolor y aparece confinada
infectada a otra, o a través de medios con- al tronco y las partes proximales de los
taminados (agua en piscinas o en duchas miembros; las lesiones consisten en máculas
colectivas en gimnasios, cuarteles, etc.). hipopigmentadas o hiperpigmentadas que
Existen tres géneros entre los hongos usualmente no molestan y pueden desapa-
dermatófitos: Trichophyton, Microsporum recer de forma espontánea. El diagnóstico
y Epidermophyton con varias especies se realiza por observación microscópica
cada uno. Varios dermatófitos distintos del hongo en las escamas dérmicas. Esta
pueden causar infecciones similares y una micosis no es contagiosa y su importancia es
sola especie puede causar infecciones en fundamentalmente estética. El tratamiento
localizaciones anatómicas distintas: infec- se realiza con antifúngicos tópicos o con una
ciones del estado córneo de la piel (tiña loción de sulfuro de selenio. Las zonas de
corporal [tinea corporis], tiña crural [ti- la piel afectadas sólo recobran su pigmen-
nea cruris] en la ingle, tiña del pie [tinea tación normal después de muchos meses,
pedis o pie de atleta]). En todas hay sensa- aunque el tratamiento haya sido efectivo.
ción de quemazón, descamación y forma- Otras micosis superficiales frecuentes
ción de pápulas. La infección fúngica de son la candidiasis superficial, que puede
18.5  Micosis sistémicas o profundas 177

aparecer en la mucosa bucal (muguet), en en contenedores apropiados o en un sobre de


la mucosa vaginal (candidiasis vaginal) papel nuevo y limpio.
en personas que han recibido tratamiento
antibiótico como consecuencia de la re-
ducción de la flora bacteriana de las muco-
sas, la candidiasis esofágica, frecuente en
18.4  MICOSIS SUBCUTÁNEAS
enfermos de sida antes de la introducción Se trata de formas clínicas que afectan a planos
de la terapia antirretroviral de alta eficacia, más profundos de la piel. La más frecuente es
la candidiasis de la piel, frecuente en plie- la esporotricosis, causada principalmente por
gues sobre todo en personas obesas y dia- el hongo dimórfico Sporothrix schenckii, que se
béticas, onicomicosis por Candida, etc. encuentra sobre todo en la vegetación y el suelo
de zonas boscosas. El contagio se produce con
frecuencia en personas que sufren pequeñas le-
Obtención de muestras para diagnóstico
siones o escoriaciones dérmicas con vegetación
de micosis superficiales
infectada (jardineros, excursionistas, etc.).
1. En las tiñas del pelo, deben arrancarse Los micetomas son micosis producidas
pelos infectados con unas pinzas estériles; por hongos que invaden el tejido celular sub-
preferentemente deben obtenerse pelos cutáneo, habitualmente tras un traumatismo en
que presenten fluorescencia a la luz ultra- el que se producen lesiones nodulares o ulce-
violeta (lámpara de Wood). En las tiñas rosas de evolución lenta muy destructivas que
endotrix los pelos infectados pueden ser drenan por múltiples trayectos fistulosos. Exis-
tan frágiles que resulta a veces imposible te diseminación local, pero no diseminación
obtenerlos con pinzas y es necesario ex- sistémica. Son comunes en países tropicales,
traerlos con la punta de un bisturí estéril. aunque excepcionales en nuestro medio.
2. En las tiñas de la piel, las muestras se Otras micosis subcutáneas menos frecuen-
toman después de desinfectar y limpiar con tes son: cromomicosis, rinosporidiosis, etc.
alcohol o de limpiar cuidadosamente con
agua estéril. Después de esta limpieza, las
muestras de escamas dérmicas se toman por
raspado de los bordes activos de la lesión 18.5  MICOSIS SISTÉMICAS
con un bisturí o un portaobjetos de cristal. O PROFUNDAS
3. Las uñas deben ser cuidadosamente de-
Se denominan así las micosis que afectan a
sinfectadas con alcohol. La muestra más
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órganos profundos. La mayor parte de los


apropiada es la procedente de la cara
casos que aparecen en pacientes con diversos
interna de la uña cercana al borde. Para
grados de inmunodepresión suelen ser graves.
obtenerla debe rasparse primero con un
Las principales micosis sistémicas están cau-
bisturí para disminuir la contaminación,
sadas por hongos dimórficos y se denominan
y luego se recogen partículas por ras-
también micosis regionales por ser típicas casi
pado del borde ungueal. En caso de que
exclusivamente del continente americano (p.
la lesión esté en la cara externa, también
ej., las micosis causadas por Coccidioides, His-
debe rasparse antes de obtener la muestra
toplasma, Paracoccidioides, Blastomyces). Di-
para disminuir la contaminación.
chos hongos causan al principio una infección,
Los pelos, las escamas dérmicas o el material generalmente pulmonar, que a veces simula la
ungueal obtenido se pueden conservar varios tuberculosis. Se adquieren por inhalación de
días hasta su cultivo y examen microscópico esporas de los hongos habitantes saprófitos
178 CAPÍTULO 18  Micosis

del suelo. En pacientes inmunodeprimidos se pacientes inmunodeprimidos. Cuando se pro-


producen formas clínicas diseminadas que re- duce invasión de órganos profundos hablamos
quieren tratamiento antifúngico. de candidiasis invasoras, una entidad clínica
Otra micosis sistémica causada por leva- de mayor gravedad, sobre todo en pacientes
duras es la criptococosis (causada por Crypto- inmunodeprimidos o en aquellos que portan
coccus neoformans), cuya manifestación clíni- catéteres endovasculares. Las formas clínicas
ca más frecuente es la meningitis en pacientes de la candidiasis invasora dependen del ór-
con inmunodeficiencias profundas, sobre todo gano afectado: meningitis, bronconeumonía
sida. Se trata, por tanto, de una infección ge- y candidemia son las manifestaciones más
neralmente oportunista. Otras localizaciones frecuentes. El diagnóstico de la candidiasis
de la criptococosis son más raras (pulmonar, invasora puede hacerse por observación al
dérmica, etc.). El hábitat de esta levadura microscopio de Candida en los tejidos afec-
es el suelo, en especial aquel en el que hay tados o por cultivo. En casos de candidiasis
excretas de pájaros. Existe otra especie del diseminada, los hemocultivos son positivos
género, Cryptococcus gattii, presente en algu- en algunos casos (candidemia); sin embargo,
nos lugares del planeta (zonas subtropicales, hasta en un 40% de los casos no se recupera
cuenca mediterránea, isla de Vancouver, Aus- la levadura de muestras de sangre. Para paliar
tralia), caracterizada por ser capaz de infectar esta falta de sensibilidad del hemocultivo se
a individuos inmunocompetentes y provocar han evaluado algunos marcadores antigénicos
infecciones del sistema nervioso central que propios del hongo que pueden ser detectados
dejan secuelas graves. en el suero de pacientes con candidiasis in-
vasora. Uno de los más esperanzadores es el
beta-1,3-d-glucano. La candidiasis invasora
puede tratarse con azoles (fluconazol, vorico-
18.6  MICOSIS OPORTUNISTAS nazol), anfotericina B o cualquiera de las tres
El término oportunista indica que se trata de in- equinocandinas.
fecciones acaecidas en pacientes con alteraciones
en su inmunidad, y no en una localización anató-
mica concreta como en los tres casos anteriores. 18.6.2  Aspergilosis
Aunque en general casi todos los hongos tienen Se trata de una forma clínica muy grave cau-
algo de oportunistas, llamamos así a aquellos que sada por distintas especies del moho Aspergi-
en condiciones normales del huésped no causan llus, siendo Aspergillus fumigatus la especie
enfermedad. Las principales micosis oportunis- responsable de más del 80% de los casos. Se
tas son la candidiasis invasora, la aspergilosis y trata de un hongo cuyas esporas se encuen-
la mucormicosis. tran en el suelo, especialmente en vegetación
en descomposición, y éstas son vehiculadas
por el aire. La enfermedad más frecuente es la
18.6.1  Candidiasis pulmonar, tras inhalación de esporas, y ocurre
Es la infección causada por levaduras del preferentemente en enfermos hematológicos
genero Candida, siendo Candida albicans con neutropenia profunda, en pacientes some-
aún la especie más frecuente. Esta infección tidos a trasplante de órgano sólido o de pro-
(la más frecuente de las micosis oportunistas) genitores hematopoyéticos y en enfermos que
puede localizarse en la mucosa oral (muguet), reciben corticoides (p. ej., pacientes con exa-
vaginal, esofágica, etc. Es muy frecuente en cerbaciones de enfermedad pulmonar obstruc-
diabéticos, tras tratamientos antibióticos o en tiva crónica [EPOC]). Sobre todo en pacientes
18.6  Micosis oportunistas 179

profundamente inmunodeprimidos, Aspergi- 18.6.3  Mucormicosis


llus puede diseminarse a otros órganos, entre
los cuales destaca el sistema nervioso central. Se trata de una micosis filamentosa causada
El diagnóstico de la aspergilosis pulmonar (y por hongos pertenecientes a varios géneros del
de otras micosis invasivas) puede ser extraor- orden Mucorales, entre los que destacan Mu-
dinariamente difícil al tener una presentación cor, Rhizopus, Rhizomucor y Absidia. Ocurre
clínica inespecífica y al no disponer de pruebas sobre todo, como en el caso de la aspergilosis,
microbiológicas de alta sensibilidad y especi- en enfermos con tumores hematológicos o
ficidad. El diagnóstico definitivo se basa en la en aquellos con cetoacidosis diabética. Una
demostración de hifas invasoras en los tejidos, forma común de presentación clínica de esta
lo que no suele ser común por la dificultad para infección es la mucormicosis rinocerebral,
obtener biopsias en estos enfermos. Los hemo- casi siempre mortal cuando progresa y afecta
cultivos son casi siempre negativos, y el cultivo al sistema nervioso central. La enfermedad se
de muestras respiratorias puede ser falsamente adquiere por inhalación de esporas ambienta-
negativo hasta en un 50% de los enfermos. les. La mucormicosis puede presentarse tam-
Para el diagnóstico de aspergilosis es bién como una infección pulmonar, e incluso
también posible estudiar otros marcadores diseminarse a otros órganos. En formas dise-
antigénicos en sangre. Uno de los más uti- minadas, la mortalidad es cercana al 100%.
lizados es el galactomanano, componente La mucormicosis de herida también puede
celular casi exclusivo de Aspergillus. La aparecer en individuos inmunocompetentes.
detección de esta molécula en suero de El tratamiento de las micosis oportunistas
pacientes de alto riesgo, especialmente en invasoras en enfermos inmunocomprometidos,
aquellos con neutropenia, ha demostrado sobre todo las causadas por hongos filamentosos
ser sensible para la detección precoz de la (como aspergilosis o mucormicosis), puede ser
enfermedad invasora por Aspergillus, lle- muy difícil por la dificultad del diagnóstico, la
gando a adelantarse a la aparición de signos gravedad del cuadro y la toxicidad de los anti-
clínicos de la infección. Sin embargo, su uso fúngicos disponibles para el tratamiento. Los an-
no está exento de falsos negativos y en al- tifúngicos más utilizados para estas indicaciones
gunas situaciones se puede detectar sin que son la anfotericina B (especialmente las formas
el paciente tenga aspergilosis (p. ej., con la lipídicas y liposomales que presentan menor
administración de algunos antibióticos beta- nefrotoxicidad) y los nuevos triazoles, entre los
lactámicos y en neonatos). que destacan voriconazol y posaconazol.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.