A 24

LAPORAN TUTORIAL
SKENARIO A BLOK 24
Tutor: dr. H. Zulkifli, Sp.An,

M.Kes, KIC, MARS
DISUSUN OLEH:
Kelompok B6
Fildzah
Hashifah Taufiq 04011181520007

Shagnez Dwi Putri 04011181520015
Anugrah Qalbi 04011181420060
M. Fadlillah Al Fitrah 04011281520114
Shafira Irmayat 04011281520118
Dian Natalia 04011281520123
Griselda 04011281520124
Salsya Medin Putri 04011281520125
Vedhaa Naayyagen K. P. 04011381520192
Vinil Kiran Kalaichelvan 04011381520193
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan karunia-Nya Laporan
Tutorial Skenario A Blok 24 ini dapat terselesaikan dengan baik.
1
Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas kelompok yang merupakan pengembangan
dalam menggali ilmu di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, sarandan
kritk yang membangun dari pembaca akan sangat kami harapkan guna perbaikan di masa yang akan
datang.
Semoga Tuhan memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua
orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan
ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Tuhan Yang Maha Esa. Amin.
Akhir kata, kembali kami sampaikan terima kasih.
Palembang, Januari 2018
Kelompok B6
DAFTAR ISI
Kata Pengantar..................................................................................................................2
Daftar Isi...........................................................................................................................3
I. Skenario...................................................................................................................4
II. Klarifikasi Istlah.....................................................................................................4
III. Identfikasi Masalah................................................................................................5
IV. Analisis Masalah.....................................................................................................6
VI. Learning Issue.......................................................................................................45
VII. Tinjauan Pustaka...................................................................................................46
VIII. Kerangka Konsep................................................................................................. 63
IX. Kesimpulan...........................................................................................................64
X. Daftar Pustaka.......................................................................................................64
2
I. Skenario
Mrs. Siti, a pregnant woman (34 years old) come to the public health center with
complains malaise and dizzy. G6P4A1 and 32 weeks gestational age. She is a housewife and
his husband only a temporary laborer. They are a very poor family. The youngest child is 2
years old. You act as the doctor in public health center and be pleased analyze this case.
In the examination findings :
Upon admission :
Height = 155 cm ; Weight 48 kg ;
Sense : compos mentis
BP : 100/60 mHg, HR : 96x/min, RR : 20 x/m
Palpebral conjuctival : pale
Obstetric examination :
External examination : Cephalic presentation, FHR 150 x/m, no uterine contraction
Laboratory examination : Hb 8,6 g/dL; WBC 9.600/mm; Ht 25,8%; MCV = 70 fl, MCH =
23 pg; MCHC = 29 g/dl; Ferritin : 7 ng/ml, TIBC : 400 ug/dl, SI :
260 ug/L
Peripheral blood smear : hypochromic microcytic anemia
3
II. Klarifikasi Istlah
No. Istilah Klarifikasi
1 Pregnant Keadaan mengandung embrio atau fetus yang
bertumbuh di dalam tubuh, setelah penyatuan sel telur
dengan spermatozoon
2 Malaise Perasaan umum tidak sehat, tidak nyaman dan lesu.
3 Dizzy Perasaan terhadap ruang yang terganggu; sensasi
terombang ambing dan perasaan adanya gerakan
dalam kepala.
4 G6P4A1 Status kehamilan berupa enam kali gestasi, empat kali
partus dan satu kali abortus
5 Gestational age Usia kehamilan yang dihitung dari Hari Pertama Haid
Terakhir (HPHT)
6 Cephalic Presentation Presentasi bagian apapun dari kepala janin dalam
persalinan, termasuk verteks, dahi, atau muka.
7 FHR Denyut jantung janin yang normalnya adalah frekuensi
denyut rata-rata wanita tidak sedang bersalin atau
diukur antara dua kontraksi normalny yaitu 120-160
bpm.
8 Uterine Contraction Kontraksi uterus (His) adalah serangkaian kontraksi
rahim yang teratur karena otot polos rahim yang
bekerja dengan baik dan sempurna secara bertahap
untuk mendorong janin melalui serviks dan vagina
sehingga janin keluar dari rahim ibu.
9 Preterm Pregnancy Persalinan yang terjadi sebelum usia kehamilan 37
minggu
10 Very Poor Family Keluarga yang memiliki tingkat ekonomi rendah
dimana terjadi ketidakmampuan memenuhi kebutuhan
dasar seperti makanan, pakaian, pendidikan dan
kesehatan.
11 Dietary Intake Jumlah zat gizi yang masuk melalui konsumsi
makanan sehari-hari untuk memperoleh energi guna
melakukan kegiatan fisik sehari-hari
III. Identfikasi Masalah

No. Identfikasi Masalah Concern
1. Ny. Siti, (34 tahun) hamil 32 minggu (G 6P4A1) datang ke ***
4
Puskesmas dengan keluhan malaise dan dizzy.
Ny. Siti merupakan seorang ibu rumah tangga dan suaminya
merupakan buruh lepas. Mereka merupakan keluarga dengan
2. **
sosioekonomi sangat rendah. Anak termuda mereka berusia 2
tahun.
Keadaan Umum (Height = 155 cm ; Weight 48 kg ; Sense :
3. compos mentis BP : 100/60 mHg, HR : 96x/min, RR : 20 x/m *
Palpebral conjuctival : pale)
Pemeriksaan Kehamilan (External examination : Cephalic
presentation, FHR 150 x/m, no uterine contraction; Laboratory
examination : Hb 8,6 g/dL; WBC 9.600/mm; Ht 25,8%; MCV =
4. *
70 fl, MCH = 23 pg; MCHC = 29 g/dl; Ferritin : 7 ng/ml, TIBC :
400 ug/dl, SI : 260 ug/L; Peripheral blood smear : hypochromic
microcytic anemia)
IV. Analisis Masalah

1. Ny. Siti, (34 tahun) hamil 32 minggu (G6P4A1) datang ke Puskesmas dengan keluhan
malaise dan dizzy.
a) Apa hubungan usia ibu dan usia kehamilan dengan keluhan yang dialami?
Ibu hamil yang berumur 20 – 35 tahun yaitu 50,5% menderita anemia. Anemia
inilah yang menimbulkan gejala lesu dan pusing pada Ny. Siti. Usia kehamilan
berhubungan dengan konsentrasi hemoglobin dalam plasma darah. Semakin
bertambah usia kehamilan, peningkatan volume plasma darah semakin lebih tinggi
dibandingkan peningkatan eritrosit.
5
Perubahan total volume darah dan komponennya
b) Bagaimana mekanisme keluhan terkait kasus?

Anemia pada ibu hamil biasanya terjadi pada trimester ke II dan ke III kehamilan.
Pada trimester ini anemia cenderung akan muncul apabila asupan tidak memadai,
6
sedangkan cadangan sudah banyak digunakan pada trimester ke I kehamilan. Ibu
hamil dengan keluhan lemah, pucat, mudah pingsan, dengan tekanan darah dalam
batas normal, perlu dicurigai anemia, biasanya yang banyak terjadi yaitu anemia
defisiensi besi,
Cadangan besi yang akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan dalam

pembentukan RBC digunakan terus pada trimester 1  cadangan besi berkurang 
Terdapat factor resiko berupa asupan diet yang buruk  konsumsi Fe rendah 
absorpsi Fe menurun  cadangan besi menurun, kebutuhan semakin meningkat 
Sumsum tulang berusaha untuk menggantikan kekurangan zat besi  mempercepat
pembelahan sel  menghasilkan RBC baru yang sangat kecil (mikrositik) 
transport oksigen kejaringan sangat rendah  malaise & pusing.
c) Berapa usia gestasi normal untuk melahirkan ?

Buku Ajar Neonatologi membedakan masa gestasi atau umur kehamilan
sebagai berikut:
1. Bayi kurang bulan (BKB), yaitu bayi yang dilahirkan dengan masa gestasi <37
minggu (<259 hari).
7
2. Bayi cukup bulan (BCB), yaitu bayi yang dilahirkan dengan masa gestasi antara
37-42 minggu (259-293 hari), ditandai dengan ukuran bayi meliputi seluruh
uterus dan air ketuban mulai berkurang dalam batas normal.
3. Bayi lebih bulan (BLB), yaitu bayi yang dilahirkan dengan masa gestasi >42
minggu (>294 hari).
d) Bagaimana pembagian trimester berdasarkan usia gestasi ?

 Trimester 1 (0-12 minggu)
e) Bagaimana fisiologi kehamilan dan perkembangan janin pada usia kehamilan 32

minggu ?
Perkembangan ibu trimester 3
a. Uterus
Pada akhir kehamilan berat uterus menjadi 1000 gram (normal 20 gram)
dengan panjang 20 cm dan dinding 2,5 cm, pada kehamilan 28 minggu fundus uterus
terletak kira-kira 3 jari di atas pusat atau 1/3 jarak antara pusat ke prosesus
xipoedeus. Pada kehamilan 32 minggu fundus uterus terletak 1/2 pusat denga
prosesus xipoedeus. Pada kehamilan 36 minggu fundus uterus berada kira-kira 1 jari
di bawah prosesus xipoedeus. Bila pertumbuhan janin normal, maka tinggi fundus
uteri 28 minggu adalah 25 cm, pada 32 minggu adalah 27 cm, pada 36 minggu
adalah 30 cm.
b. Vagina dan Vulva
Akibat hormone esterogen mengalami perubahan adanya hipervaskularisasi
yang mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah dan kebiru-biruan (tanda
chadwick), cairan vagina mulai meningkat dan lebih kental.
c. Payudara
Mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan
ASI pada laktasi. Perkembangan payudara tidak dapat dilepas dari pengaruh horman
saat kehamilan, yaitu esterogen, dan progesterone.
d. Sirkulasi Darah
Setelah kehamilan lebih dari 30 minggu, terdapat kecenderungan peningkatan
tekanan darah. Sama halnya dengan pembuluh darah yang lain, vena tungkai juga
mengalami distensi vena tungkai berpengaruh pada kehamilan lanjut karena terjadi
8
obstruksi aliran balik vena, akibat tingginya tekanan darah yang kembali dari uterus,
keadaan ini menyebabkan varises pada vena tungkai.
e. Sistem Respirasi
Elespansi diafragma dibatasi oleh pembesaran uterus, diafragma naik 4 cm.
Kondisi ini menyebabkan ibu bernafas pendek dan saat terjadi pada 60% wanita
hamil.
f. Sistem Pencernaan
Karena pengaruh esterogen, pengeluaran asam lambung meningkat hal ini
yang menyebabkan pengeluaran air liur berlebihan (hipersaliva), daerah lambung
terasa panas dan mual muntah. Pengaruh esterogen menimbulkan gerakan usus
makin berkurang dapat menyebabkan sembelit.
g. Sistem Perkemihan
Pada akhir kehamilan, muncul keluhan sering berkemih karena kepala janin
turun ke pintu atas panggul, desakan ini menyebabkan kandung kemih terus terasa
penuh. Akibat terjadinya hemodiaksi menyebabkan metabolisme air makin lancar
sehingga pembentukan urin pun bertambah (Winkjosastro, 2007).
Fisiologi perkembangan janin usia 29-32 minggu
Lemak subkutan mulai terkumpul, tampak lebih bulat, kulit merah muda dan
licin, mulai mengambil posisi persalinan. Panjangnya 31 cm dengan berat 2100
gram. Falang medial keempat mengalami penulangan, terlihat primordial gigi
permanen, dapat menengok ke samping. Mulai sadar pada suara diluar tubuh ibu.
Testis turun kedalam skorotum.
Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untuk hidup (50%-70%). Tulang telah
terbemtuk sempurna, gerakan nafas regular (40-60x/menit), dan suhu relatif normal.
f) Apa dampak riwayat abortus dengan kehamilan saat ini?
9
Berdasarkan hasil penelitian ini terdapat beberapa faktor yang yang
mempengaruhi faktor risiko riwayat abortus sebelumnya menyebabkan abortus
spontan, diantaranya adalah prilaku ibu hamil dan gaya hidup (pola makan dan
jenis makanan yang dikonsumsi). Ketika seorang perempuan sudah pernah
mengalami abortus spontan, ketika kehamilan berikutnya harus mempersiapkan
dan memelihara kondisi fisik dengan baik, mengendalikan aktifitas yang berisiko
seperti berjalan menaiki tangga, mengangkat benda-benda yang berat, tidak
merokok dan menghindari lingkungan yang terkontaminasi asap rokok, tidak
minum-minuman beralkohol dan minuman yang mengandung kafein yang tinggi.
Pola hidup seperti pemilihan menu makanan yang kurang beragam dan tidak
sehat seperti kebiasaan menambahkan bahan pengawet dan atau penyedap rasa
yang berlebihan pada makanan dapat mempengaruhi kondisi otot rahim karena
nutrisi yang tidak optimal.
Hal ini sesuai dengan teori yang dinyatakan oleh Prawirohardjo bahwa
kejadian abortus meningkat pada wanita yang memiliki riwayat abortus
10
sebelumnya. Setelah satu kali mengalami abortus spontan memiliki risiko 15%
untuk mengalami keguguran lagi, sedangkan bila pernah dua kali risikonya
meningkat sebesar 25%.
2. Ny. Siti merupakan seorang ibu rumah tangga dan suaminya merupakan buruh lepas.
Mereka merupakan keluarga dengan sosioekonomi sangat rendah. Anak termuda mereka
berusia 2 tahun.
a) Apa hubungan dari tingkat sosioekonomi sangat rendah dengan keluhan yang
dialami ? (nutrisi Ibu)
1. Tingkat Pendidikan.
Tingkat pendidikan sangat berpengaruh terhadap perubahan sikap dan perilaku
hidup sehat. Hasil penelitian Hendro (2006), mengatakan ada hubungan yang
signifikan antara pendidikan dengan status anemia, karena dengan tingkat
pendidikan ibu yang rendah diasumsikan pengetahuannya tentang gizi rendah,
sehingga berpeluang untuk terjadinya anemia sebaliknya jika ibu hamil
berpendidikan tinggi, maka kemungkinan besar pengetahuannya tentang gizi juga
tinggi, sehingga diasumsikan kecil peluangnya untuk terjadi anemia.
2. Jenis Pekerjaan.
Sesuai dengan pendapat Gibson (1995) menyatakan bahwa salah satu tingkatan
anemia gizi besi adalah hilangnya zat besi ditandai dengan adanya pengurangan
jumlah cadangan zat besi dalam hati yang berakibat pada rendahnya nilai
konsentrasi serum feritin, walaupun proses transport hemoglobin masih normal.
Pengurangan zat besi salah satu penyebabnya adalah beban kerja atau seberapa berat
aktivitas fisik yang dilakukan oleh ibu selama kehamilannya, semakin berat aktivitas
fisik yang dilakukan ibu hamil mempunyai kemungkinan lebih besar terjadi
pengurangan cadangan zat besi.
3. Tingkat Pendapatan
Kemiskinan sebagai penyebab gizi kurang menduduki posisi pertama pada kondisi
yang umum. Hal ini harus mendapat perhatian serius karena keadaan ekonomi ini
berpengaruh terhadap ketersediaan pangan dirumah tangga. Pertumbuhan ekonomi
akan dapat meningkatkan pendapatan, dengan meningkatnya pendapatan maka
persoalan gizi terutama pada ibu hamil akan teratasi. Tingkat pendapatan juga
menentukan jenis pangan apa yang dibeli. Semakin tinggi pendapatan semakin besar
pula persentasi perbelanjaan termasuk untuk buah-buahan, sayur sayuran dan jenis
makanan lain, tetapi walaupun makanan yang berkualitas tinggi masuk ke dalam
11
suatu rumah tangga tidak ada jaminan apakah makanan ini akan sampai kepada
mereka yang sangat membutuhkan terutama pada ibu hamil .
4. Asupan Nutrisi
Tingkat sosioekonomi yang rendah biasanya berdampak pada jumlah asupan nutrisi
dan zat gizi yang tidak adekuat akibat ketidakmampuan dalam memenuhi
kebutuhan. Pada wanita hamil kebutuhan nutrisi yang harus dipenuhi menjadi lebih
banyak. Seorang ibu hamil memiliki kebutuhan gizi khusus. Beberapa kebutuhan
gizi ibu hamil dapat ditutupi oleh makanan sehat yang seimbang. Pada wanita hamil
semua kebutuhan nutrisi tersebut harus dipenuhi, jika tidak dipenuhi maka akan
berdampak pada ibu dan juga janin yang dikandung nya. Secara umum kebiasaan
makan yang buruk tersebut dapat berdampak :
 Terhadap Ibu
Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu
antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan
terkena penyakit infeksi.
 Terhadap Persalinan
Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan
persalinan sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (premature), pendarahan
setelah persalinan, serta persalinan dengan operasi cenderung meningkat.
 Terhadap Janin
Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin
dan dapat menimbulkan kegururan , abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal,
cacat bawaan, anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati dalam kandungan), lahir
dengan berat badan lahir rendah (BBLR)
Gizi yang kurang akan menyebabkan pertumbuhan janin terganggu baik secara
langsung oleh nutrisi yang kurang ataupun tidak langsung akibat fungsi plasenta
terganggu. Status gizi dan nutrisi ibu sangat berpengaruh pada pertumbuhan plasenta
dan janin. Wanita yang kurus dan kehilangan berat badan ataupun mempunyai
pertambahan berat badan sangat rendah selama hamil, maka akan menggunakan
protein tubuhnya untuk memenuhi kebutuhan dirinya sendiri dan janin. Pengaruh
terbesar adalah ibu yang memiliki berat badan rendah sehingga cadangan nutrisi
juga sedikit. Dengan demikian akan terjadi kompetisi antara ibu, janin dan plasenta
untuk mendapatkan nutrisi dan hal ini akan berpengaruh terhadap pertumbuhan
plasenta serta janin yang akan berdampak pada berat lahir bayi dan berat plasenta.
b) Apa dampak kehamilan terlalu dekat ?
12
Yang dimaksud terlalu dekat adalah jarak antara kehamilan satu dengan
berikutnya kurang dari 2 tahun (24 bulan). Risiko untuk menderita anemia berat
dengan ibu hamil dengan jarak kurang dari 24 bulan dan 24 – 35 bulan sebesar 1,5
kali dibandingkan ibu hamil dengan jarak kehamilan lebih dari 36 bulan. Hal ini
dikarenakan terlalu dekat jarak kehamilan sangat berpengaruh terhadap kesiapan
organ reproduksi ibu. Jarak kehamilan sangat berpengaruh terhadap kejadian anemia
pada saat kehamilan yang berulang dalam waktu singkat akan menguras cadangan
zat besi ibu. Risiko yang mungkin terjadi akibat jarak kehamilan yang terlalu dekat
diantaranya :
- Maternal depletion syndrome. yakni terjadinya pengikisan nutrisi ibu oleh janin
karena ibu tidak memiliki waktu cukup untuk mengembalikan cadangan
makanan
- Keletihan fisik ibu dalam kehamilan ditambah dengan harus merawat dan
mengasuh bayi sendiri.
- Stress psikis ibu, yang juga dapat berdampak pada janin berupa kemungkinan
BBLR
- Kelahiran premature.
- Penyusutan air susu ibu.
- Abortus
- Anemia
- Persaingan antar saudara.
3. Keadaan Umum (Height = 155 cm ; Weight 48 kg ; Sense : compos mentis BP : 100/60
mHg, HR : 96x/min, RR : 20 x/m Palpebral conjuctival : pale)
a) Bagaiamana interpretasi keadaan umum pada kasus ?
No. Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi
Height : 155 cm
Weight : 48 kg
IMT : 20
Underweight
1 Perkiraan BB sebelum hamil : -
(malnutrisi)
48- (10-12 penambahan berat)
=36-38 kg
IMT sebelum hamil : 15
2 Kesadaran : Compos Mentis Compos Mentis Normal
3 Blood Pressure : 100/60 mmHg 120/80 mmHg Hipotensi
4 Heart Rate : 96x/min 60-100x/min Normal
13
5 Resp. Rate : 20x/min 16-24x/min Normal
Abnormal
6 Palpebral Conjunctival : pale -
(Conjungtiva Anemis)
b) Bagaimana mekanisme abnormalitas keadaan umum?

Hipotensi :
 Peningkatan penggunaan zat besi saat kehamilan meningkat → tidak
diimbangi dengan intake zat besi yang adekuat → terjadi deplesi besi (iron depleted
state). → Kekurangan besi berlanjut → cadangan besi menjadi kosong sama sekali,
penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan
pada bentuk eritrosit (iron deficient erythropoiesis).→ Penurunan jumlah besi terus
terjadi → eritropoesis semakin terganggu → kadar hemoglobin menurun →
penurunan viskositas darah → tekanan darah rendah
Konjunctiva Pucat :
 Peningkatan penggunaan zat besi saat kehamilan meningkat → tidak
diimbangi dengan intake zat besi yang adekuat → terjadi deplesi besi (iron depleted
state). → Kekurangan besi berlanjut → cadangan besi menjadi kosong sama sekali,
penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan
pada bentuk eritrosit (iron deficient erythropoiesis).→ Penurunan jumlah besi terus
terjadi → eritropoesis semakin terganggu → kadar hemoglobinmenurun. → anemia
defisiensi besi (iron deficiency anemia) → pucat pada konjunctiva
c) Berapa penambahan berat badan normal pada ibu hamil ?

Kurus (IMT <18,5) 12,7-18,1 kg 0,5 kg/minggu
Normal (IMT 18,5-22,9) 11,3-15,9 kg 0,4 kg/minggu
Overweight (IMT 23-29,9) 6,8-11,3 kg 0,4 kg/minggu
Obesitas (IMT >30) 0,2 kg minggu
Bayi kembar 15,9-20 15,9-20,4 kg, 0,7 kg/minggu
4. Pe
me
rik
saa
n
14
Kehamilan (External examination : Cephalic presentation, FHR 150 x/m, no uterine
contraction; Laboratory examination : Hb 8,6 g/dL; WBC 9.600/mm; Ht 25,8%; MCV =
70 fl, MCH = 23 pg; MCHC = 29 g/dl; Ferritin : 7 ng/ml, TIBC : 400 ug/dl, SI : 260
ug/L; Peripheral blood smear : hypochromic microcytic anemia)
a) Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan kehamilan ?
External Examination
Indikator Hasil pemeriksaan

Leopold I Fundus uteri 3 jari di atas pusat, Presentasi kepala.
Leopold II Memanjang, Puki
FHR 140x/menit  normal
Normalnya 120 – 160x/menit
Leopold III Terbawah kepala.
Leopold IV Kepala Floating
Laboratory Examination
No. Indikator Hasil pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi

Anemia ringan. Pada kasus
ini anemia terjadi karena
1 Hb 8,6 g/dL 13,7 – 15,5 g/dL asupan gizi yang tidak baik
sehingga produksi Hb
berkurang.
Mikrositik. Pada kasus,
suplai besi untuk komponen
2 MCV 70 fl 80 - 94fl darah terganggu sehingga
Hb yang terbentuk kecil-
kecil.
3 MCH 23 pg 27 - 34pg Hipokrom
4 MCHC 29 gr/dl 32 - 37g/dl Hipokrom
5 Fe serum 26 μg/L 61 - 157 ng/dl Abnormal (Menurun)
6 TIBC 400 μg/dl 112 – 346 μg/dl Abnormal (Meningkat)
7 Ferritin 7 ng/ml 13 – 400 ng/ml Abnormal (Menurun)
b) Bagaimana mekanisme abnormalitas dari hasil pemeriksaan kehamilan ?
15
Ibu hamil  janin dibentuk  kebutuhan oksigen meningkat  kompensasi
tubuh meningkatkan hormone eritropoeitin >50%  pembentukan RBC meningkat
 pada ibu hamil, peningkatan plasma jauh lebih tinggi daripada peningkatan RBC
 konsentrasi RBC dalam plasma menurun  terjadi hemodilusi  konsentrasi hb
dan ht menurun  MCV MCH MCHC menurun, diperparah dengan asupan nutrisi
yang kurang kesediaan besi untuk eritropoesis kurang  menggunakan cadangan
besi pada ibu  asupan besi tidak adekuat  penurunan cadangan besi pada ibu 
Fe serum dan ferritin menurun  TIBC meningkat ADB
c) Apa pemeriksaan standar yang dibutuhkan pada ibu hamil ?

Anjurkan ibu untuk memeriksakan diri ke dokter minimal 1 kali untuk deteksi
kelainan medis secara umum.
Pelayanan/asuhan standar minimal termasuk “7T”:
1) Timbang berat badan

2) Ukur Tekanan darah
3) Ukur Tinggi fundus
4) Pemberian imunisasi (Tetanus Toksoid) TT lengkap
5) Pemberian Tablet zat besi minimum 90 tablet selama kehamilan
6) Tes terhadap penyakit menular seksual
7) Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan.
16
17
5. Aspek Klinis
a) Apa diagnosis banding pada kasus ?
Pada kasus, Ny. Siti menderita anemia mikrositik hipokrom. Penyakit yang
dapat ditemukan dengan gambaran darah tepi tersebut antara lain :
Thalasmia beta Anemia defisiensi besi Anemia cronic disease
minor
Hb A2 ↑ Serum Fe ↓ Serum Fe ↓
Serum Fe ↑ Ferritin ↓ Ferritin N/ ↑
Ferritin ↑ Tibc ↑ Tibc ↑
Gangguan pada rantai Indeks Eritrosit (MCV, MCH,
beta hemoglobin MCHC), Hb↓, Ht ↓
b) Bagaimana algoritma diagnosis pada kasus?

Penegakan diagnostik untuk penderita anemia yaitu berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan penunjang lainnya.
1. Anamnesis
Tanya mengenai riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu,
riwayat gizi, keadaan lingkungan fisik sekitar, apakah ada paparan terhadap bahan
kimia atau fisik serta riwayat pemakaian obat. Tanyakan riwayat penyakit keluarga
untuk mengetahui apakah ada faktor keturunan.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan dilakukan secara sistematik dan menyeluruh. Perhatian khusus
diberikan pada:
a. Warna kulit : pucat, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning
b. Kuku : koilonikia (kuku sendok)
c. Mata : ikterus, konjungtiva pucat
d. Mulut : ulserasi, hipertrofi gusi, atrofi papil lidah
e. Limfadenopati, hepatosplenomegali
3. Pemeriksaan laboratorium hematologi
a. Tes penyaring
1) Kadar hemoglobin
2) Indeks eritrosit (MCV, MCHC dan MCHC)
3) Hapusan darah tepi
4) Ferritin, SI dan TIBC
b. Pemeriksaan rutin
1) Laju endap darah
2) Diff. Count
3) Hitung retikulosit
c. Pemeriksaan sumsum tulang
d. Pemeriksaan atas indikasi khusus
Pada anemia defisiensi besi periksa besi serum, TIBC, saturasi transferin
4. Pemeriksaan laboratorium non hematologi
Pemeriksaan faal ginjal, hati, endokrin, asam urat, kultur bakteri.
18
5. Pemeriksaan penunjang lainnya
USG
c) A
pa
di
ag
n
os
is
ke
rj
a
pada kasus ?
Ny. Siti, 34 tahun, hamil G6P4A1 menderita anemia defisiensi besi karena
asupan gizi yang kurang baik.
d) Bagaimana epidemiologi dari diagnosis kerja ?

Frekuensi ibu hamil dengan anemia cukup tinggi di Indonesia yaitu 63,5%,
sedangkan di amerika hanya 6%. Kekurangan gizi dan perhatian yang kurang
terhadap ibu hamil merupakan predisposisi anemia defesiensi pada ibu hamil di
Indonesia. Menurut WHO, 40% kematian ibu di Negara berkembang berkaitan
dengan anemia dalam kehamilan. Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan
oleh anemia defesiensi besi dan perdarahan akut bahkan tidak jarang keduanya
saling berinteraksi. Defeisiensi besi merupakan defisiensi nutrisi yang paling sering
ditemukan baik di negara maju maupun negara berkembang. Risikonya meningkat
pada kehamilan dan berkaitan dengan asupan besi yang tidak adekuat dibandingkan
kebutuhan pertumbuhan janin yang cepat.
e) Apa Etiologi dan Faktor Risiko dari diagnosis kerja ?

Anemia dalam kehamilan sebagian besar disebabkan oleh kekurangan besi (anemia defisisensi
besi) yang dikarenakan kurangnya masukan unsur besi dalam makanan, gangguan reabsorbsi,
gangguan penggunaan, atau karena terlampau banyaknya besi keluar dari badan, misalnya pada
perdarahan.
19
Anemia hanyalah suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh bermacam- macam penyebab.
Selain disebabkan oleh defisiensi besi, kemungkinan dasar penyebab anemia, diantaranya:
penghancuran sel darah merah yang berlebihan dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis),
kehilangan darah / perdarahan kronik, produksi sel darah merah yang tidak optimal, gizi yang buruk /
gangguan penyerapan protein dan zat besi oleh usus, gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum
tulang belakang. Sedangkan etiologi anemia defisiensi besi pada kehamilan, yaitu :
1. Hipervolemia, menyebabkan terjadinya pengenceran darah
2. Pertambahan darah tidak sebanding dengan pertambahan plasma
3. Kurangnya zat besi dalam makanan
4. Kebutuhan zat besi meningkat
5. Gangguan pencernaan dan absorbs
f) Bagaimana patofisiologi dari diagnosis kerja ?

Keperluan zat besi bertambah selama kehamilan, seiring dengan bertambahnya
usia kehamilan. Peningkatan penggunaan zat besi yang diabsorpsi di dalam tubuh
meningkat dari 0.8mg/hari di awal kehamilan hingga 7.5mg/hari pada trimester
akhir. Zat besi rata-rata yang dibutuhkan untuk wanita hamil adalah 800 mg, 300 mg
adalah untuk janin dan plasenta, dan 500 mg ditambahkan untuk hemoglobin ibu.
Jadi, penyimpanan minimal zat besi di dalam tubuh wanita hamil adalah lebih dari
500 mg di awal kehamilan. Apabila zat besi tidak ditambahkan dalam kehamilan
maka akan mudah terjadi anemia defisiensi zat besi terutama pada kehamilan
kembar, multipara, kehamilan yang sering dalam jangka waktu yang singkat dan
pada vegetarian.
Hampir semua kebutuhan zat besi terjadi pada paruh kedua kehamilan yaitu
ketika pembentukan organ janin terjadi. Rata-rata kebutuhan zat besi harian adalah
antara 6 hingga 7 mg dibandingkan pada kondisi yang normal yaitu 1 mg / hari.
Selama 6 sampai 8 minggu terakhir kehamilan, kebutuhan zat besi meningkat
hingga 10 mg / hari. Pada wanita yang memasuki kehamilan dengan cadangan zat
besi yang rendah, pemberian suplemen zat besi sering gagal untuk mencegah
kekurangan zat besi. Perdarahan menahun yang menyebabkan kehilangan zat besi
atau kebutuhan zat besi yang meningkat akan dikompensasi oleh tubuh sehingga
cadangan besi makin menurun.
Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat besi yang
negatif yaitu tahap deplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai oleh
penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta
pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut
20
terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk
eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi
anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai iron deficient
erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan
kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi
transferin menurun dan kapasitas ikat besi total (total iron binding capacity = TIBC)
meningkat, serta peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila penurunan
jumlah besi terus terjadi maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar
hemoglobin mulai menurun. Akibatnya timbul anemia mikrositik hipokrom yang
disebut sebagai anemia defisiensi besi (iron deficiency anemia).
g) Bagaimana manisfestasi klinik dari diagnosis kerja ?

Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada
anemia jenis lain adalah koilonychia, atropi papil lidah, stomatitis angularis,
disfagia, atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia, pica.
Gejala anemia pada kehamilan yaitu ibu mengeluh cepat lelah, sering pusing,
palpitasi, mata berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun
(anoreksia), konsentrasi hilang, nafas pendek (pada anemia parah) dan keluhan mual
muntah lebih hebat pada hamil muda, perubahan jaringan epitel kuku, gangguan
sistem neurumuskular, lesu, lemah, lelah, disphagia dan pembesaran kelenjar limpa.
h) Apa saja pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan dari diagnosis kerja ?

 Pemeriksaan darah tepi:
 Darah rutin
 Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC)
 Status besi: ferritin, saturasi transferrin, TIBC, Fe serum
 Morfologi darah tepi
 USG
i) Bagaimana tata laksana dari diagnosis kerja ?

Penanganan anemia defisiensi besi adalah dengan preparat besi yang diminum
(oral) atau dapat secara suntikan (parenteral). Terapi oral adalah dengan pemberian
preparat besi : fero sulfat, fero gluconat, atau Na-fero bisitrat. Pemberian preparat 60
mg/hari dapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr% per 19 bulan. Sedangkan
pemberian preparat parenteral adalah dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20
ml) intravena atau 2×10 ml secara intramuskulus, dapat meningkatkan hemoglobin
21
relatif cepat yaitu 2gr%. Pemberian secara parenteral ini hanya berdasarkan indikasi,
di mana terdapat intoleransi besi pada traktus gastrointestinal, anemia yang berat,
dan kepatuhan pasien yang buruk. Pada daerah-daerah dengan frekuensi kehamilan
yang tinggi dan dengan tingkat pemenuhan nutrisi yang minim, seperti di Indonesia,
setiap wanita hamil haruslah diberikan sulfas ferosus atau glukonas ferosus
sebanyak satu tablet sehari selama masa kehamilannya. Selain itu perlu juga
dinasehatkan untuk makan lebih banyak protein dan sayur-sayuran yang
mengandung banyak mineral serta vitamin.
Kebutuhan besi pada ibu hamil dapat diketahui dengan mengukur kadar
hemoglobin. Kadar Hb < 11 mg/dL sudah termasuk kategori anemia defisiensi besi.
Namun pengukuran yang lebih spesifik dapat dilakukan dengan mengukur kadar
feritin, karena walaupun kadar Hb normal belum tentu kadar feritin tubuh dalam
keadaan normal. Kadar feritin memberikan gambaran cadangan besi dalam tubuh.
Beberapa hal yang bisa dipakai sebagai pedoman untuk mencukupi kebutuhan besi
antara lain:
1. Pemberian suplement Fe untuk anemia berat dosisnya adalah 4-6mg/KgBB/hari
dalam 3 dosis terbagi. Untuk anemia ringan-sedang: 3 mg/kg BB/hari dalam 3
dosis terbagi
2. Mengatur pola diet seimbang berdasarkan piramida makanan sehingga
kebutuhan makronutrien dan mikronutrien dapat terpenuhi.
3. Meningkatkan konsumsi bahan makanan sumber besi terutama dari protein
hewani seperti daging, sehingga walaupun tetap mengkonsumsi protein nabati
diharapkan persentase konsumsi protein hewani lebih besar dibandingkan
protein nabati.
4. Meningkatkan konsumsi bahan makanan yang dapat meningkatkan kelarutan
dan bioavailabilitas besi seperti vitamin C yang berasal dari buah-buahan
bersama-sama dengan protein hewani.
5. Membatasi konsumsi bahan makanan yang dapat menghambat absorpsi besi
seperti bahan makanan yang mengandung polifenol atau pitat.
6. Mengkonsumsi suplemen besi ferro sebelum kehamilan direncanakan minimal
tiga bulan sebelumnya apabila diketahui kadar feritin rendah.
Semua pedoman di atas dilakukan secara berkesinambungan karena proses
terjadinya defisiensi besi terjadi dalam jangka waktu lama, sehingga untuk dapat
mencukupi cadangan besi tubuh harus dilakukan dalam jangka waktu lama pula.
22
j) Bagaimana pencegahan dan edukasi dari diagnosis kerja ?
Program pemerintah saat ini, setiap ibu hamil mendapatkan tablet besi 90 tablet
selama kehamilannya. Tablet besi yang diberikan mengandung FeSO4 320 mg (zat
besi 60 mg) dan asam folat 0,25 mg. Program tersebut bertujuan mencegah dan
menangani masalah anemia pada ibu hamil. Adapun program pemerintah dalam hal
ini Departemen Kesehatan dalam mencegah anemia meliputi:
1. Pemberian tablet besi pada ibu hamil secara rutin sebanyak 90 tablet untuk
meningkatkan kadar hemoglobin secara tepat. Tablet besi untuk ibu hamil sudah
tersedia dan telah didistribusikan ke seluruh provinsi dan pemberiannya dapat
melalui Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Posyandu dan Bidan di Desa. Dan
secara teknis diberikan setiap bulan sebanyak 30 tablet.
2. Diterbitkannya buku pedoman pemberian zat besi bagi petugas, dan poster-poster
mengenai tablet besi sudah dibagikan.
3. Diterbitkan buku Pedoman Operasional Penanggulangan Anemia Gizi bagi
petugas.
k) Bagimana komplikasi dari diagnosis kerja ?

1. Selama kehamilan
a. Dapat terjadi abortus
b. Persalinan prematuritas
c. Hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim
d. Mudah terjadi infeksi
e. Ancaman dekoinpensasi kordis (Hb < 6 gr%)
f. Mola Hidatdosa
g. Hiperemesis Gravidarum
h. Pendarahan antepartum
i. Ketuban pecah dini ( KPD )
2. Bahaya saat persalinan
a. Gangguan his – kekuatan mengejan
b. Kala pertama dapat berlangsung lama, dan terjadi portus terlantai
c. Kala kedua berlangsung lama sehingga dapat melelehkan dan sering memerlukan
tndakan operasi kebidanan.
d. Kala ketga dapat diikut retensio plasenta, dan pendarahan postpartum karena
atonia uteri
e. Kala keempat dapat terjadi pendarahan post partum sekunder dan atonia uteri
3. Pada kala nifas
a. Terjadi subinvolusi uteri menimbulkan pendarahan post partum
b. Memudahkan infeksi puerpertum
c. Pengeluaran ASI berkurang
d. Terjadinya dekompensasi kordis mendadak setelah persalinan
4. Bahaya terhadap janin
a. Abortus
23
b. Terjadi kematan intro uterin
c. Berat badan lahir rendah
d. Dapat terjadi cacat bawaan
l) Bagimana prognosis dari diagnosis kerja ?

Quo ad vitam: Bonam
Quo ad sanationam: Bonam
Quo ad functionam: Bonam
m) Berapa SKDI dari diagnosis kerja ?

Tingkat Kemampuan 4A: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara
mandiri dan tuntas yang dicapai pada saat lulus dokter
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan
penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.
V. Learning Issues dan Keterbatasan Ilmu Pengetahuan
What I Don’t What I Have

No. Learning Issue What I Know How I learn
Know to Prove
Perkembangan
Fisiologi janin  Jurnal
1. Proses fertlisasi Proses nidasi
Kehamilan berdasarkan usia  Buku
 Diskusi
gestasi
Tata laksana, dengan
Anemia pada SKDI, faktor
2 Definisi, etologi komplikasi, teman
kehamilan risiko
patofisiologi
VI. Tinjauan Pustaka

FISIOLOGI KEHAMILAN
A. Proses Pembuahan
1. Ovum
Saat ovulasi, ovum keluar dari folikel ovarium yang pecah. Kadar estrogen yang tinggi
meningkatkan gerakan tuba uterina, sehingga ovum disapu oleh mikrofilamen-mikrofilamen
fimbria infundibulum tuba kea rah ostium tuba abdominalis dan disalurkan terus ke arah
medial. Ovum dilingkari zona pelusida. Di luar zona pelusida ditemukan sel-sel korona
radiate dan di dalamnya terdapat ruang perivitelina. Ovum tidak dapat berjalan sendiri. Ovum
24
dianggap subur selama 24 jam setelah ovulasi. Apabila tidak difertilisasi oleh sperma, ovum
berdegenerasi dan diabsorpsi.
2. Sperma
Saat hubungan seksual dalam kondisi normal dikeluarkan 200 sampai 500 juta sperma ke
dalam vagina. Hanya beberapa ratus ribu spermatozoa dapat terus ke kavum uteri dan tuba,
dan hanya beberapa ratus akan samapi ke bagian ampula tuba di mana spermatozoa
memasuki ovum. Hanya satu spermatozoa yang mempunyai kemampuan untuk membuahi.
Sperma berenang dengan gerakan ekornya. Beberapa sperma dapat mencapai tempat
fertilisasi dalam lima menit, tapi rata – rata waktu yang dibutuhkan adalah 4 sampai 6 jam.
Sewaktu sperma berjalan melalui tuba uterina, enzim yang dihasilkan disana akan membantu
kapasitasi sperma. Yakni perubahan fisiologis yang membuat lapisan pelindung lepas dari
kepala sperma ( akrosom ) sehingga terbentuk lubang kecil di akrosom yang memungkinkan
enzim hialuronidase keluar. Enzim ini dibutuhkan agar sperma dapat menembus lapisan
pelindung ovum sebelum fertilisasi.
3. Proses Fertilisasi (pembuahan)
Didefinisikan sebagai persatuan antara sebuah ovum dan spermatozoa, yang menandai
yang biasanya berlangsung di ampula tuba. Pembuahan meliputi penetrasi spermatozoa ke
dalam ovum, fusi sperma dan ovum, diakhiri dengan fusi materi genetic. Sperma melewati
korona radiate dan zona pelusida yaitu lapisan yang menutupi dan mencegah ovum
mengalami fertilisasi lebih dari satu sperma. Suatu molekul komplemen khusus di permukaan
kepala sperma kemudian mengikat ZP3g likoprotein di zona pelusida. Pengikatan ini memicu
akrosom melepaskan enzim yang membantu sperma menembus zona pelusida.
Apabila sebuah sperma berhasil menembus membran yang mengelilingi ovum, baik
sperma maupun ovum akan berada di dalam membran yang tidak dapat lagi ditembus oleh
sperma lain. Hal ini disebut reaksi zona. Sperma membesar dan menjadi pronukleus pria,
sedangkan ekornya berdegenerasi. Nucleus menyatu dan kromosom bergabung sehingga
dicapai jumlah yang diploid yakni 46. Dengan demikian, konsepsi berlangsung dan
terbentuklah zigot. Karna telur yang difertilisasi membelah dengan cepat sedangkan
ukurannya tidak bertambah maka terbentuklah sel kecil yang disebut blastomer yang
terbentuk pada setiap pembelahan. Morula terdiri dari 16 sel berupa satu bola sel padat yang
dihasilkan dalam 3 hari. Morula masih dikelilingi oleh lapisan pelindung zona pelusida.
Cairan masuk ke dalam zona pelusida dan menyusup ke dalam ruang unterseluler diantara
blastomer, lalu kemudian terbentuk pula blastosis. Pembentukan ini menandai diferensiasi
25
utama pertama embrio. Massa padat sel bagian dalam berkembang menjadi embrio dan
membrane embrio, yang disebut amnion.
Pertumbuhan dan
perkembangan
janin dimulai dari
saat konsepsi.
Proses fertilisasi
B. Nidasi
Pada hari ke-4 hasil konsepsi mencapai stadium blastula disebut blastokista dengan
bagian luarnya adalah trofoblas dan bagian dalam disebut massa inner cell. Massa inner cell
ini berkembang menjadi janin manakala trofoblas menjadi placenta. Sejak trofoblas dibentuk,
produksi hormone human chorionic gonadotropin (hCG) dimulai. Produksi hormone ini
meningkat sampai kurang lebih hari ke-60 dan kemudian turun lagi. Antara 7 sampai 10 hari
setelah konsepsi, trofoblas menyekresi enzim yang membantunya membenamkan diri ke
dalam endometrium sampai seluruh bagian blastosis tertutup. Trofoblas ini sendiri
mempunyai kemampuan menghancurkan dan mencairkan jaringan endometrium. Nidasi
diatur oleh proses antara trofoblas yang mempunyai kemampuan invasi yang kuat manakala
endometrium mengontrol invasi trofoblas dengan menyekresikan inhibitor cytokines dan
protease. Blasokisata dengan bagian mengandung massa inner cell aktif mudah masuk ke
dalam lapisan desidua dan luka desidua kemudian menutup kembali. Luka yang kadang-
26
kadang terjadi pada lapisan desidua ini sewaktu nidasi disebut tanda Hartman. Umumnya
nidasi terjadi pada dinding anterior atau posterior uterus, dekat pada fundus uteri. Proses
inilah yang disebut implantasi.
C. Pembentukan Plasenta
1. Struktur Plasenta
Plasenta merupakan organ penting bagi janin, karena sebagai alat pertukaran zat antara
ibu dan bayi atau sebaliknya. Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter
15-20 cm dan tebal ± 2,5 cm, berat rata-rata 500 gram. Umumnya plasenta terbentuk sampai
12-18 minggu setelah fertilisasi. Plasenta terletak di depan atau di belakang dinding uterus,
agak ke atas kearah fundus uteri, dikarenakan alasan fisiologis, permukaan bagian atas korpus
uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplementasi. Plasenta berasal dari
sebagian besar dari bagian janin, yaitu villi koriales atau jonjot chorion dan sebagian kecil
dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.
Dalam 2 minggu pertama perkembangan hasil konsepsi, trofoblas invasive telah
melakukan penetrasi ke pembuluh darah endometrium. Terbentuklah sinus intertrofoblastik
yaitu ruangan-ruangan yang berisi darah maternal. Pertumbuhan ini berjalan terus, sehingga
timbul ruangan interviler di mana vili korialis seolah-olah terapung-apung di antara ruangan-
ruangan tersebut sampai terbentuknya plasenta.
Tiga minggu pascafertilisasi sirkulasi darah janin dapat diidentifikasi dan dimulai
pembentukan vili korialis. Sirkulasi darah janin ini berakhir di lengkung kapilar (capillary
loops) di dalam vili korialis yang ruang intervilinya dipenuhi darah maternal yang dipasok
oleh arteri spiralis dan dikeluarkan melalui vena uterine. Vili korialis ini bertumbuh menjadi
plasenta. Darah ibu dan janin dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan
korion yang dinamakan plasenta hemokorial.
Plasenta mempunyai dua permukaan, yaitu permukaan fetal dan maternal.
Permukaan fetal adalah permukaan yang menghadap ke janin, warnanya keputih-putihan dan
licin. Hal ini disebabkan karena permukaan fetal tertutup oleh amnion, di bawah tampak
pembuluh-pembuluh darah. Permukaan maternal adalah permukaan yang menghadap dinding
rahim, berwarna merah dan terbagi oleh celah-celah yang berasal dari jaringan ibu. Jumlah
celah pada plasenta dibagi menjadi 16-20 kotiledon.
27
Penampang plasen
ta terbagi menjadi dua
bagian yang terbentuk
oleh jaringan anak dan
jaringan ibu. Bagian
yang terdiri dari
jaringan anak disebut
membrana chorii, yang
dibentuk oleh amnion,
pembuluh darah janin, korion dan villi. Bagian dari jaringan ibu disebut piring desidua atau
piring basal yang terdiri dari desidua compacta dan desidua spongiosa.
Permukaan plasenta Struktur plasenta
2. Fungsi Plasenta
a) Nutrisi: tempat pertukaran zat dan pengambilan bahan nutrisi untuk tumbuh
kembang janin
b) Respirasi: memberikan O2 dan mengeluarkan CO2 janin
c) Ekskresi: mengeluarkan sisa metabolisme janin
d) Endokrin:sebagaipenghasil hormon-hormon kehamilan seperti HCG, HPL, esterogen,
progesteron
e) Imunologi: menyalurkan berbagai komponen antibodi ke janin
f) Farmakologi: menyalurkan obat-obatan yang diperlukan janin, diberikan melalui ibu
g) Proteksi: barier terhadap infeksi bakteri dan virus, zat toksik
C. Perkembangan Embrio dan Janin

Perkembangan intrauterin dibagi dalam tiga tahap yakni : ovum, embrio dan janin. Tahap
ovum berlangsung sejak konsepsi sampai hari ke 14. Pada periode ini terjadi replikasi seluler,
pembentukan blastosis, perkembangan awal selaput embrio lapisan germinal primer.Tahap
embrio berlangsung dari hari ke 15 sampai sekitar 8 minggu setelah konsepsi atau sampai
ukuran embrio sekitar 3 cm, dari puncak kepala sampai bokong.
28
Perkembangan embrio.
1. Kehamilan 4 minggu
Tampak luar : badan fleksi membentuk huruf C, terdapat bakal lengan dan tungkai, kepala
pada sudut kanan badan. Ukuran puncak kepala 0,4 cm sampai 0, 5 cm dengan berat 0,4
gram. Perut berada pada garis tengah dan berbentuk fusiform, hati jelas terluhat, esofagus
pendek, usus halus berupa tabung pendek. Pada sistem muskulo semua somit telah ada.
Jantung terbentuk, terlihat dua serambi, mulai berdenyut, terbentuk lengkung aorta dan vena
utama. Bakal paru dan ureter pun telah muncul. Lengkungan otak tengah jelas terlihat, tidak
terdapat otak belakang atau lengkungan servikal dan alur saraf pun menutup. Mata dan
telinga muncul sebagai pembuluh optik dan atosis. Parit genital muncul pada minggu kelima.
Badan mulai terbentuk, hidung rata, mata jauh terpisah, jari sudah terbentuk, kepala mulai
terangkat, ekor hampir hilang, mata, telinga hidung dan mulut dapat dikenali. Ukuran puncak
29
kepala ke bokong 2,5 sampai 3 cm dengan berat 2 gram. Mula – mula terlihat adanya
osifikasi penulangan, oksiput, mandibula, dan humerus, janin dapat sedikit bergerak, otot
badan, anggota gerak, dan kepala sudah dapat dilihat dengan jelas. Pembuluh darah utama
sudah hampir selsai dibentuk, darah banyak mengandung sel darah merah berinti.
Pembentukan rongga pleura, dan pericardial, percabangan bronkiolus, lubang hidung tertutup
sumbatan epitel. Tubulus sekretori dini berdiferensiasi, kandung kemih-uretra memisahkan
diri dari rectum. Korteks serebri mulai membentuk sel khas, diferensiasi korteks serebri,
meningens, foramen ventrikel, sirkulasi cairan serobrospinal, medulla spinalis meluas
sepanjang tulang belakang. Fleksus koroid primordial terbentuk, ventrikel relative besar
dibandingkan korteks, perkembangan terus berlanjut, mata saling mendekat dengan cepat dan
terbentuk telinga dalam. Belum dapat dibedakan jenis kelaminnya, namun mulai
berdiferensiasi.
Kuku terbentuk menyerupai manusia, kepala tegak tapi besarnya tidak sebanding, kulit
merah muda dan lembut. Ukuran puncak kepala ke bokong 6 sampai 9 cm dan berat 19 gram.
Empedu disekresi, penyatuan langit-langit selesai, usus halus terpisah dari medulla spinalis
dan mulai menempati tempat yang khusus. Beberapa tulang mulai dibentuk, osifikasi meluas,
lengkung servikal dan sacral bagian bawah dan tubuh mulai menjadi tulang, lapisan otot
polos mulai terdapat di rongga visera. Pembentukan darah di sumsum tulang, paru – paru
mendapatkan bentuk yang tetap dan muncul pita suara. Ginjal dapat mensekresi urin,
kandung kemih menggembung seperti kantung. Konfigurasi structural otak secara garis besar
telah selesai, medulla spinalis menunjukkan pembesaran di daerah servikaldan lumbar,
terbentuk foramen ventrikel keempat dan janin mulai mengisap jari. Mulai ada bakal
pengecap yang pertama, karakteristik dan organisasi mata mulai terjadi. Jenis kelamin dapat
dikenali, organ seks internal dan eksternal semakin spesifik.
Kepala masih dominan, wajah menyerupai manusia pada pemeriksaan kasar, mata, telinga
dan hidung mulai menyerupai bentuk sebenarnya. Perbandingan lengan kaki sesuai, muncul
rambut kepala. Ukuran puncak kepala ke bokong 11,5 cm dengan berat 100 gram. Mekonium
di dalam usus, mulai menyekresi beberapa enzim dan anus terbuka. Kebayakan tulang dapat
dibedakan di seluruh tubuh, muncul rongga sendi, pergerakan otot dapat di deteksi. Otot
jantung berkrmbang dengan baik, pembentukan darah secara aktif di limpa. Serabut elastic
30
muncul pada paru – paru, muncul bronkiolus terminalis dan respiratorius. Ginjal menempati
tempat yang tetap mulai menyerupai bentuk dan fungsi yang khas. Lobus – lobus serebri
terbentuk, serebelum mulai menonjol. Organ perasa berdiferensiasi. Testis dalam posisi turun
ke dalam skorotum, dan pada janin wanita terlihat vagina mulai membuka.
Verniks kaseosa dan lanugo muncul, tungkai sangat bertambah panjang dan mulai terlihat
kelejar sebasea. Ukuran puncak kepala ke bokong 16 sampai 18,5 cm dengan berat 300 gram.
Kolon asenden dapat dikenali. Sternum mengalami osifikasi, gerakan janin cukup kuat untuk
dirasakan oleh ibu. Lubang hidung terbuka kembali, gerakan primitive mirip pernapasan
dimulai. Secara kasar otak terbentuk, mielinisasi medulla spinalis dimulai dan berakhir pada
tingkat S1. Hidung dan telinga membentuk tulang.
Tubuh menjadi langsing. Kulit menjadi merah dan berkeriput, terdapat verniks kaseosa,
pembentukan kelenjar keringat. Ukuran puncak kepala ke bokong 23 cm dengan berat 600
gram. Pembentukan darah meningkat dalam susmsum tulang tapi berkurang di hati. Terdapat
duktus dan sakus alveolaris, lesitin mulai muncul pada cairan amnion pada minggu ke 26
hingga ke 27. Korteks serebri dilapisi secara khas, proliferasi neuron pada korteks serebri
berakhir. Telinga mulai berfungsi. Testis dalam proses turun ke skorotum.
Badan langsing, keriput berkurang dan berwarna merah. Ukuran puncak kepala ke
bokong 27 cm dengan berat 1100 gram. Talus dan tulang tumit menjalani osifikasi, gerkana
lemah dan cepat, tonus minimum. Lesitin terbentuk pada permukaan alveolus. Tampak visura
serebralis, pembentukan lipatan otak dengan cepat, siklus tidur bangun yang tidak tetap.
Kelopak mata terbuka kembali, lapisan retina selsai dibentuk, dapat menerima cahaya, pupil
dapat bereaksi pada cahaya.
Lemak subkutan mulai terkumpul, tampak lebih bulat, kulit merah muda dan licin, mulai
mengambil posisi persalinan. Panjangnya 31 cm dengan berat 2100 gram. Falang medial
keempat mengalami penulangan, terlihat primordial gigi permanen, dapat menengok ke
samping. Mulai sadar pada suara diluar tubuh ibu. Testis turun kedalam skorotum.
31
Kulit merah muda, tubuh bulat. Panjang 35 cm dengan berat antara 2200 – 2900 gram.
Gerakan mulai pasti dan dapat bertahan, tonus cukup kuat, dapat membalik dan mengangkat
kepala. Pembentukan nefron baru berhenti. Siklus bangun ke tidur menetap.
Kulit halus dan berwarna merah muda, rambut sedang hingga banyak, tampak tulang
rawan hidung dan cuping hidung. Panjangnya 40 cm dengan berat 3200 gram. Gerakan aktif
dan bertahan, tonus baik, dapat mengangkat kepala. Percabangan paru hanya selesai 2/3.
Mielinisasi otak dimulai, siklus tidur-bangun teratur, emnangis bila lapar dan tidak nyaman,
reflex mengisap kuat. Pada wanita labia mayora telah berkembang dengan baik.
D. Perubahan Fungsi dan Struktur pada Kehamilan

Sistem Reproduksi
Uterus
Proyeksi Pembesaran Abdomen

selama Kehamilan.
Tumbuh
membesar primer,
maupun sekunder
akibat pertumbuhan
isi konsepsi
intrauterin. Estrogen
menyebabkan
hiperplasi jaringan,
progesteron berperan untuk elastisitas / kelenturan uterus. Taksiran kasar perbesaran
uterus pada perabaan tinggi fundus :
a. Tidak hamil / normal : sebesar telur ayam (+ 30 g)
b. Kehamilan 8 minggu : telur bebek
c. Kehamilan 12 minggu : telur angsa
d. Kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat
e. Kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat
f. Kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat
g. Kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid
h. Kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid
32
i. Kehamilan 36–40 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid. Ismus uteri, bagian
dari serviks, batas anatomik menjadi sulit ditentukan, pada kehamilan trimester
i memanjang dan lebih kuat.
Pada kehamilan 16 minggu menjadi satu bagian dengan korpus, dan pada
kehamilan akhir di atas 32 minggu menjadi segmen bawah uterus. Vaskularisasi
sedikit, lapis muskular tipis, mudah ruptur, kontraksi minimal, berbahaya jika lemah,
dapat ruptur, mengancam nyawa janin dan nyawa ibu. Serviks uteri mengalami
hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron (tanda
Hegar), warna menjadi livide / kebiruan. Sekresi lendir serviks meningkat pada
kehamilan memberikan gejala keputihan.
1. Vagina dan Vulva
Vagina dan vulva akibat hormon estrogen mengalami perubahan. Adanya
hipervaskularisaso mengakibatkan vagina dna vulva tampak lebih merah, agak kebiru-
biruan (livide), tanda ini disebut tanda Chadwick. Pembuluh-pembuluh darah alat
genitalia interna akan membesar. Hal ini karena oksigenisasi dan nutrisi pada alat-alat
genitalia tersebut meningkat. Sehingga apabila terdapat kecelakaan pada kehamilan atau
persalinan, maka perdarahan akan banyak sekali, sampai dapat menyebabkan kematian.
2. Ovarium
Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi
produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak
terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi
siklus hormonal menstruasi.
33
Siklus Menstruasi
Perubahan Struktur dan Fungsi Sistem Reproduksi pada Kehamilan secara Periodik
(Trimester)
1. Trimester 1
Terdapat tanda Chadwick, yaitu perubahan warna pada vulva, vagina dan serviks
menjadi lebih merah agak kebiruan/keunguan. pH vulva dan vagina mengalami
peningkatan dari 4 menjadi 6,5 yang membuat wanita hamil lebih rentan terhadap infeksi
vagina. Tanda Goodell yaitu perubahan konsistensi serviks menjadi lebih lunak dan
kenyal. Pembesaran dan penebalan uterus disebabkan adanya peningkatan vaskularisasi
dan dilatasi pembuluh darah, hyperplasia & hipertropi otot, dan perkembangan desidua.
Dinding-dinding otot menjadi kuat dan elastis, fundus pada serviks mudah fleksi disebut
tanda Mc Donald. Pada kehamilan 8 minggu uterus membesar sebesar telur bebek dan
pada kehamilan 12 minggu kira-kira sebesar telur angsa. Pada minggu-minggu pertama,
terjadi hipertrofi pada istmus uteri membuat istmus menjadi panjang dan lebih lunak
yang disebut tanda Hegar. Sejak trimester satu kehamilan, uterus juga mengalami
34
kontraksi yang tidak teratur dan umumnya tidak nyeri.Proses ovulasi pada ovarium akan
terhenti selama kehamilan. Pematangan folikel baru juga ditunda. Tetapi pada awal
kehamilan, masih terdapat satu corpus luteum gravidarum yang menghasilkan hormon
estrogen dan progesteron. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu,
kemudian mengecil setelah plasenta terbentuk.
2. Trimester 2
Hormon estrogen dan progesteron terus meningkat dan terjadi hipervaskularisasi
mengakibatkan pembuluh-pembuluh darah alat genetalia membesar. Peningkatan
sensivitas ini dapat meningkatkan keinginan dan bangkitan seksual, khususnya selama
trimester dua kehamilan. Peningkatan kongesti yang berat ditambah relaksasi dinding
pembuluh darah dan uterus dapat menyebabkan timbulnya edema dan varises vulva.
Edema dan varises ini biasanya membaik selama periode pasca partum.
Pada akhir minggu ke 12 uterus yang terus mengalami pembesaran tidak lagi cukup
tertampung dalam rongga pelvis sehingga uterus akan naik ke rongga abdomen. Pada
trimester kedua ini, kontraksi uterus dapat dideteksi dengan pemeriksaan bimanual.
Kontraksi yang tidak teratur dan biasanya tidak nyeri ini dikenal sebagai kontraksi
Braxton Hicks, muncul tiba-tiba secara sporadik dengan intensitas antara 5-25 mmHg.
Pada usia kehamilan 16 minggu, plasenta mulai terbentuk dan menggantikan fungsi
corpus luteum gravidarum.
3. Trimester 3
Dinding vagina mengalami banyak perubahan sebagai persiapan untuk persalinan
yang seringnya melibatkan peregangan vagina. Ketebalan mukosa bertambah, jaringan
ikat mengendor,dan sel otot polos mengalami hipertrofi. Juga terjadi peningkatan volume
sekresi vagina yang berwarna keputihan dan lebih kental.
Pada minggu-minggu akhir kehamilan, prostaglandin mempengaruhi penurunan
konsentrasi serabut kolagen pada serviks. Serviks menjadi lunak dan lebih mudah
berdilatasi pada waktu persalinan.
Istsmus uteri akan berkembang menjadi segmen bawah uterus pada trimester akhir.
Otot-otot uterus bagian atas akan berkontraksi sehingga segmen bawah uterus akan
melebar dan menipis, hal itu terjadi pada masa-masa akhir kehamilan menjelang
persalinan. Batas antara segmen atas yang tebal dan segmen bawah yang tipis disebut
lingkaran retraksi fisiologis.
35
Payudara
Anatomi Payudara
dilihat dari Aspek
Lateral.
Akibat
pengaruh estrogen
terjadi hiperplasia
sistem duktus dan
jaringan interstisial
payudara. Hormon
laktogenik plasenta
(diantaranya
somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara,

serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak,
kolostrum. Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi
kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting
susu membesar dan menonjol. (beberapa kepustakaan tidak memasukkan payudara dalam
sistem reproduksi wanita yang dipelajari dalam ginekologi)
Perubahan Struktur dan Fungsi Payudara pada Kehamilan secara Periodik (Trimester)
1. Trimester 1
Mammae akan membesar dan tegang akibat hormon somatomamotropin, estrogen dan
progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan ASI. Vena-vena di bawah kulit juga akan
lebih terlihat. Areola mammae akan bertambah besar pula dan kehitaman. Kelenjar
sebasea dari areola akan membesar dan cenderung menonjol keluar dinamakan tuberkel
Montgomery.
2. Trimester 2
Pada kehamilan 12 minggu keatas dari puting susu dapat keluar cairan kental
kekuning-kuningan yang disebut Kolustrum. Kolustrum ini berasal dari asinus yang
mulai bersekresi.selama trimester dua. Pertumbuhan kelenjar mammae membuat ukuran
payudara meningkat secara progresif. Bila pertambahan ukuran tersebut sangat besar,
dapat timbul stria stria seperti pada abdomen. Walaupun perkembangan kelenjar
mammae secara fungsional lengkap pada pertengahan masa hamil, tetapi laktasi
terlambat sampai kadar estrogen menurun, yakni setelah janin dan plasenta lahir.
36
3. Trimester 3
Pembentukan lobules dan alveoli memproduksi dan mensekresi cairan yang kental
kekuningan yang disebut Kolostrum. Pada trimester 3 aliran darah di dalamnya lambat
dan payudara menjadi semakin besar.
Kulit
1. Trimester 1
Diketahui bahwa terjadi peningkatan suatu hormon perangsang melanosit sejak akhir
bulan kedua kehamilan sampai aterm yang menyebabkan timbulnya pigmentasi pada
kulit. Linea nigra adalah pigmentasi berwarna hitam kecoklatan yang muncul pada garis
tengah kulit abdomen. Bercak kecoklatan kadang muncul di daerah wajah dan leher
membentuk kloasma atau melasma gravidarum (topeng kehamilan). Aksentuasi pigmen
juga muncul pada areola dan kulit genital. Pigmentasi ini biasanya akan menghilang atau
berkurang setelah melahirkan.
Angioma atau spider naevi berupa bintik-bintik penonjolan kecil dan merah pada kulit
wajah, leher, dada atas, dan lengan. Kondisi ini sering disebut sebagai nevus angioma
atau teleangiektasis. Eritema palmaris terkadang juga dapat ditemukan. Kedua kondisi
ini kemungkinan disebabkan oleh hiperestrogenemia kehamilan.
2. Trimester 2
Peningkatan melanocyte stimulating hormone (MSH) pada masa ini menyebabkan
perubahan cadangan melanin pada daerah epidermal dan dermal.
3. Trimester 3
Pada bulan-bulan akhir kehamilan umumnya dapat muncul garis-garis kemerahan,
kusam pada kulit dinding abdomen dan kadang kadang juga muncul pada daerah
payudara dan paha. Perubahan warna tersebut sering disebut sebagai striae gavidarum.
Pada wanita multipara, selain striae kemerahan itu seringkali ditemukan garis garis
mengkilat keperakan yang merupakan sikatrik dari striae kehamilan sebelumnya.
Peningkatan Berat Badan Selama Hamil
1. Trimester 1
Terjadi pertambahan berat badan selama kehamilan yang sebagian besar diakibatkan
oleh uterus dan isinya payudara, dan peningkatan volume darah serta cairan ekstraseluler.
Sebagian kecil pertambahan berat badan terebut diakibatkan oleh perubahan metabolik
yang menyebabkan pertambahan air selular dan penumpukan lemak serta protein baru,
yang disebut cadangan ibu. Pada awal kehamilan, terjadi peningkatan berat badan ibu
kurang lebih 1 kg.
2. Trimester 2
Kenaikan berat badan ibu terus bertambah terutama oleh karena perkembangan janin
dalam uterus.
37
3. Trimester 3
Pertambahan berat badan ibu pada masa ini dapat mencapai 2 kali lipat bahkan lebih
dari berat badan pada awal kehamilan. Pitting edema dapat timbul pada pergelangan kaki
dan tungkai bawah akibat akumulasi cairan tubuh ibu. Akumulasi cairan ini juga
disebabkan oleh peningkatan tekanan vena di bagian yang lebih rendah dari uterus
akibat oklusi parsial vena kava. Penurunan tekanan osmotik koloid interstisial juga
cenderung menimbulkan edema pada akhir kehamilan.
Jaringan dan cairan 10 minggu 20 minggu 30 minggu 40 minggu
Janin 5 300 1500 3400

Plasenta 20 170 430 650
Cairan amnion 30 350 750 800
Uterus 140 320 600 970
Mammae 45 180 360 405
Darah 100 600 1300 1450
Cairan ekstraseluler 0 30 80 1480
Lemak 310 2050 3480 3345
Total 650 4000 8500 12500
Penambahan Berat Badan selama Kehamilan (Satuan Gram).
Sistem Respirasi
Kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma juga terdorong ke
kranial, akan terjadi hiperventilasi dangkal (20-24x/menit) akibat kompliansi dada (chest
compliance) menurun. Volume tidal meningkat. Volume residu paru (functional residual
capacity) menurun. Kapasitas vital menurun. Seorang wanita hamil tidak jarang mengeluh
tentang rasa sesak dan pendek napas. Hal ini ditentukan pada kehamilan 32 minggu ke atas,
oleh karena usus-usus tertekan oleh uterus yang membesar ke arah diafragma, sehingga
diafragma kurang leluasa bergerak. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen yang meningkat
kira-kira 20%, seorang wanita hamil selalu bernapas lebih dalam dan bagian bawah toraksnya
juga melebar.
38
Perubahan Struktur dan Fungsi Sistem Respirasi pada Kehamilan secara Periodik
(Trimester)
.
Skema 1. Grafik Sistem Pernapasan Ibu saat Hamil
1. Trimester 1
Kesadaran untuk mengambil nafas sering meningkat pada awal kehamilan yang
mungkin diinterpretasikan sebagai dispneu. Hal itu sering mengesankan adanya kelainan
paru atau jantung padahal sebenarnya tidak ada apa-apa. Peningkatan usaha nafas selama
kehamilan kemungkinan diinduksi terutama oleh progesteron dan sisanya oleh estrogen.
Usaha nafas yang meningkat tersebut mengakibatkan PCO2 atau tekanan karbokdioksida
berkurang.
2. Trimester 2
Selama kehamilan, sirkumferensia thorax akan bertambah kurang lebih 6 cm dan
diafragma akan naik kurang lebih 4 cm karena penekanan uterus pada rongga abdomen.
Pada kehamilan lanjut, volume tidal, volume ventilasi per menit, dan pengambilan
oksigen per menit akan bertambah secara signifikan.
3. Trimester 3
Pergerakan difragma semakin terbatas seiring pertambahan ukuran uterus dalam
rongga abdomen. Setelah minggu ke 30, peningkatan volume tidal, volume ventilasi per
39
menit, dan pengambilan oksigen per menit akan mencapai puncaknya pada minggu ke
37. Wanita hamil akan bernafas lebih dalam sehingga memungkinkan pencampuran gas
meningkat dan konsumsi oksigen meningkat 20%. Diperkirakan efek ini disebabkan oleh
meningkatnya sekresi progesterone.
Sistem Gastrointestinal
Perubahan Struktur dan Fungsi Sistem Gastrointestinal pada Kehamilan secara
Periodik (Trimester)
1. Trimester 1
Timbulnya rasa tidak enak di ulu hati disebabkan karena perubahan posisi lambung
dan aliran asam lambung ke esophagus bagian bawah. Produksi asam lambung menurun.
Sering terjadi nausea dan muntah karena pengaruh human Chorionic Gonadotropin
(HCG), tonus otot-otot traktus digestivus juga berkurang. Saliva atau pengeluaran air liur
berlebihan dari biasa. Pada beberapa wanita ditemukan adanya ngidam makanan yang
mungkin berkaitan dengan persepsi individu wanita tersebut mengenai apa yang bisa
mengurangi rasa mual.
2. Trimester 2
Seiring dengan pembesaran uterus, lambung dan usus akan tergeser. Demikian juga
dengan organ lain seperti appendiks yang akan bergeser ke arah atas dan lateral.
Perubahan lainnya akan lebih bermakna pada kehamilan trimester 3.
3. Trimester 3
Perubahan yang paling nyata adalah adanya penurunan motilitas otot polos pada organ
digestif dan penurunan sekresi asam lambung. Akibatnya, tonus sphincter esofagus
bagian bawah menurun dan dapat menyebabkan refluks dari lambung ke esofagus
sehingga menimbulkan keluhan seperti heartburn. Penurunan motilitas usus juga
memungkinkan penyerapan nutrisi lebih banyak, tetapi dapat muncul juga keluhan
seperti konstipasi. Sedangkan mual dapat terjadi akibat penurunan asam lambung.
Sistem Sirkulasi dan Kardiovaskular
Perubahan Hematologis
1. Trimester 1
Volume darah ibu meningkat secara nyata selama kehamilan. Konsentrasi hemoglobin
dan hematokrit sedikit menurun sejak trimester awal kehamilan. Sedangkan konsentrasi
dan kebutuhan zat besi selama kehamilan juga cenderung meningkat untuk mencukupi
kebutuhan janin.
2. Trimester 2
40
Peningkatan volume darah disebabkan oleh meningkatnya plasma dan eritrosit.
Terjadi hiperplasia eritroid sedang dalam sumsum tulang dan peningkatan ringan pada
hitung retikulosit. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya kadar eritropoetin plasma ibu
setelah usia gestasi 20 minggu, sesuai dengan saat produksi eritrosit paling tinggi.
3. Trimester 3
Konsentrasi hematokrit dan hemoglobin yang sedikit menurun selama kehamilan
menyebabkan viskositas darah menurun pula. Perlu diperhatikan kadar hemoglobin ibu
terutama pada masa akhir kehamilan, bila konsentrasi Hb < 11,0 g/dl, hal itu dianggap
abnormal dan biasanya disebabkan oleh defisiensi besi.
Sistem Kardiovaskuler
1. Trimester 1
Perubahan terpenting pada fungsi jantung terjadi pada 8 minggu pertama kehamilan.
Pada awal minggu kelima curah jantung mengalami peningkatan yang merupakan fungsi
dari penurunan resistensi vaskuler sistemik serta peningkatan frekuensi denyut jantung.
Preload meningkat sebagai akibat bertambahnya volume plasma yang terjadi pada
minggu ke 10-20.
2. Trimester 2
Sejak pertengahan kehamilan, pembesaran uterus akan menekan vena cava inferior
dan aorta bawah saat ibu berada pada posisi terlentang. Hal itu akan berdampak pada
pengurangan darah balik vena ke jantung hingga terjadi penurunan preload dan cardiac
output yang kemudian dapat menyebabkan hipotensi arterial.
3. Trimester 3
Selama trimester terakhir, kelanjutan penekanan aorta pada pembesaran uterus juga
akan mengurangi aliran darah uteroplasenta ke ginjal. Pada posisi terlentang ini akan
membuat fungsi ginjal menurun jika dibandingkan dengan posisi miring.
Parameter Jumlah perubahan Penentuan waktu
Tekanan darah arteri
Sistolik  4-6 mmHg Semua dasar pada 20-24
minggu, kemudian
Diastolik  8-15 mmHg
berangsur-angsur naik ke
Rata-rata  6-10 mmHg nilai-nilai prakehamilan
pada masanya.
41
Frekuensi denyut jantung  12-18 BPM Trimester dua awal
kemudian stabil
Volume stroke  10-30% Trimester dua awal,

kemudian stabil
Curah jantung  33-45% Mencapai puncak pada

trimester dua, kemudian
stabil sampai masanya
Tabel 3. Perubahan Kardiovaskular dalam kehamilan

Metabolisme
Basal metabolic rate meningkat sampai 15%, terjadi juga hipertrofi tiroid. Kebutuhan
karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari (menyusui).
Kebutuhan protein 1 g/kgBB/hari untuk menunjang pertumbuhan janin. Kadar kolesterol
plasma meningkat sampai 300 g/100ml. Kebutuhan kalsium, fosfor, magnesium, cuprum
meningkat. Ferrum dibutuhkan sampai kadar 800 mg, untuk pembentukan hemoglobin
tambahan.
Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma
ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :
1. Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat,
2. Produksi glukosa dari hati menurun
3. Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun
4. Aktifitas ekskresi ginjal meningkat
5. Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon-hormon plasenta
lainnya, hormon-hormon ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).
Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino. Terjadi juga
peningkatan aktifitas enzim-enzim metabolisme pada umumnya.
Sistem urinarius
Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan
progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), laju filtrasi meningkat sampai 60%-150%.
Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran uterus, menyebabkan hidroureter dan
mungkin hidronefrosis sementara. Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin
menurun namun hal ini dianggap normal.
42
Perubahan Struktur dan Fungsi Sistem Urinarius pada Kehamilan secara Periodik
(Trimester)
1. Trimester 1
Pada bulan-bulan awal kehamilan, vesika urinaria tertekan oleh uterus sehingga
sering timbul keinginan berkemih. Hal itu menghilang seiring usia kehamilan karena
uterus yang telah membesar keluar dari rongga pelvis dan naik ke abdomen. Ukuran
ginjal sedikit bertambah besar selama kehamilan. Laju filtrasi glomerulus (GFR) dan
aliran plasma ginjal (RPF) meningkat pada awal kehamilan.
2. Trimester 2
Uterus yang membesar mulai keluar dari rongga pelvis sehingga penekanan pada
vesica urinaria pun berkurang. Selain itu, adanya peningkatan vaskularisasi dari vesica
urinaria menyebabkan mukosanya hiperemia dan menjadi mudah berdarah bila terluka.
3. Trimester 3
Pada akhir kehamilan, kepala janin mulai turun ke pintu atas panggul menyebabkan
penekanan uterus pada vesica urinaria. Keluhan sering berkemih pun dapat muncul
kembali. Selain itu, terjadi peningkatan sirkulasi darah di ginjal yang kemudian
berpengaruh pada peningkatan laju filtrasi glomerulus dan renal plasma flow sehingga
timbul gejala poliuria. Pada ekskresi akan dijumpai kadar asam amino dan vitamin yang
larut air lebih banyak.
Perubahan Psikis
Sikap atau penerimaan ibu terhadap keadaan hamilnya, sangat mempengaruhi juga
kesehatan atau keadaan umum ibu serta keadaan janin dalam kehamilannya.
Umumnya kehamilan yang diinginkan akan disambut dengan sikap gembira, diiringi dengan
pola makan, perawatan tubuh dan upaya memeriksakan diri secara teratur dengan baik.
Kadang timbul gejala yang lazim disebut "ngidam", yaitu keinginan terhadap hal-hal tertentu
yang tidak seperti biasanya (misalnya jenis makanan tertentu, tapi mungkin juga hal-hal lain).
Tetapi kehamilan yang tidak diinginkan, kemungkinan akan disambut dengan sikap yang
tidak mendukung, napsu makan menurun, tidak mau memeriksakan diri secara teratur,
bahkan kadang juga ibu sampai melakukan usaha-usaha untuk menggugurkan kandungannya.
Sistem Muskuloskeletal
1. Trimester 1
43
Pada trimester pertama tidak banyak perubahan pada musuloskeletal. Akibat
peningkatan kadar hormone estrogen dan progesterone, terjadi relaksasi dari jaringan
ikat, kartilago dan ligament juga meningkatkan jumlah cairan synovial. Bersamaan dua
keadaan tersebut meningkatkan fleksibilitas dan mobilitas persendian. Keseimbangan
kadar kalsium selama kehamilan biasanya normal apabila asupan nutrisinya khususnya
produk terpenuhi.
2. Trimester 2
Tidak seperti pada trimester 1, selama trimester 2 ini mobilitas persendian sedikit
berkurang. Hal ini dipicu oleh peningkatan retensi cairan pada connective tissue,
terutama di daerah siku dan pergelangan tangan.
3. Trimester 3
Akibar pembesaran uterus ke posisi anterior, umumnya wanita hamil memiliki bentuk
punggung cenderung lordosis. Sendi sacroiliaca, sacrococcigis, dan pubis akan
meningkat mobilitasnya diperkirakan karena pengaruh hormonal. Mobilitas tersebut
dapat mengakibatkan perubahan sikap pada wanita hamil dan menimbulkan perasaan
tidak nyaman pada bagian bawah punggung.
Sistem Persarafan
1. Trimester 1
Wanita hamil sering melaporkan adanya masalah pemusatan perhatian, konsentrasi
dan memori selama kehamilan dan masa nifas awal. Namun, penelitian yang sistematis
tentang memori pada kehamilan tidak terbatas dan seringkali bersifat anekdot.
2. Trimester 2
Sejak awal usia gestasi 12 minggu, dan terus berlanjut hingga 2 bulan pertama
pascapartum, wanita mengalami kesulitan untuk mulai tidur, sering terbangun, jam tidur
malam yang lebih sedikit serta efisiensi tidur yang berkurang.
3. Trimester 3
Penelitian Keenan dkk (1978) menemukan adanya penurunan memori terkait
kehamilan yang terbatas pada trimester tiga. Penurunan ini disebabkan oleh depresi,
kecemasan, kurang tidur atau perubahan fisik lain yang dikaitkan dengan kehamilan.
Penurunan memori yang diketahui hanyalah sementara dan cepat pulih setelah kelahiran.
Sistem Endokrin
44
Pembentukan hCG meningkat pada awal kehamilan dan akan mencapai puncaknya
pada hari ke 50 hingga hari ke 80 kehamilan. Hormon khorionik ini memicu sintesis seks,
tidak hanya di korpus luteum, melainkan juga di plasenta. Jumlah progesteron ini dapat
dibuktikan dengan memeriksa pregnandiol dalam urin 24 jam atau dalam serum secara
teraradioimun (TRI). Pada pihak lain produksi estrogen meningkat perlahan-lahan dan
mencapai puncaknya pada akhir kehamilan, kadar estrogen yang dibentuk oleh plasenta dapat
mencapai 40ng sehari. Dalam kehamilan dijumpai pula peningkatan aktivitas adrenal. Ini
tampak dari peningkatan pengeluaran 17-ketosteroid dan 17-hidroksisteroid. Peningkatan
kortikosteroid ini menimbulkan striae pada wanita hamil. Selain itu berat kelenjar tiroid
ternyata meningkat dalam kehamilan. Akibat pengaruh estrogen, maka terjadi peningkatan
kapasitas pengikatan yodium oleh protein plasma. Metabolisme tubuh juga meningkat dalam
kehamilan.
Dalam kehamilan biasa, kelenjar gondok (tiroid) mengalami hiperfungsi dan kadang-
kadang disertai pembesaran ringan. Metabolisme basal dapat meningkat sampai 15-25%.
Setelah persalinan, fungsi dan besarnya kelenjar gondok pulih lagi. Akan tetapi walaupun
tampak gejala-gejala yang dapat menyerupai hiperfungsi glandula tiroid, namun pada wanita
hamil normal tidak menderita hipertiroidisme.
ANEMIA PADA KEHAMILAN

Definisi
Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin darah kurang dari normal,
yang berbeda untuk kelompok umur dan jenis kelamin. Secara klinis, definisi anemia berupa
hemoglobin (Hb) atau hematokrit di bawah persentil 10.
Berdasarkan WHO batas normal hemoglobin untuk ibu hamil adalah 11gr
%.Berdasarkan Centers for Disease Control and Prevention, definisi anemia dalam
kehamilan adalah seperti yang berikut :
1. Hb kurang dari 11,0 gr/dL di trimester pertama dan ketiga
2. Hb kurang dari 10,5 gr/dL di trimester kedua.
Epidemiologi
Frekuensi anemia dalam kehamilan di seluruh dunia cukup tinggi yaitu berkisar antara
10-20%. Menurut WHO, 40% kematian ibu di negara berkembang berkaitan dengan anemia
dalam kehamilan yang penyebabnya merupakan defisiensi zat besi.
Di Indonesia prevalensi anemia pada kehamilan masih tinggi yaitu sekitar 63,5%.Dari
31 orang wanita hamil pada trimester II didapati 23 (74 %) menderita anemia. Pada tahun
45
2003, dilaporkan dari 60 wanita hamil, yang terdiri dari 20 orang trimester I, 20 orang
trimester II, dan 20 orang trimester III, bila diambil batasan kadar Hb < 11 gr/dl adalah
anemia pada wanita hamil, maka didapatkan 32 orang (53,3 %) mengalami anemia dengan
distribusi 4 orang (20 %) pada trimester I, 14 orang (70 %) pada trimester II, dan 14 orang
(70 %) pada trimester III.
Karena defisiensi gizi memegang peranan yang sangat penting dalam timbulnya
anemia maka dapat dipahami bahwa frekuensi anemia dalam kehamilan lebih tinggi di negara
berkembang dibandingkan dengan negara maju.
Dari keseluruhan anemia dalam kehamilan sekitar 95% merupakan anemia defisiensi
besi. Insidens wanita hamil yang menderita anemia defisiensi besi meningkat. Hal ini
menunjukkan keperluan zat besi maternal yang bertambah pada saat kehamilan. Kematian
maternal meningkat oleh karena terjadinya pendarahan post partum yang banyak pada wanita
hamil yang sebelumnya memang sudah menderita anemia.
Etiologi
Etiologi anemia dalam kehamilan terbagi menjadi dua yaitu :
Acquired Herediter
Anemia defisiensi besi Thalasemia
Anemia karena kehilangan darah Hemoglobinopati lain
secara akut
Anemia karena inflamasi atau Hemoglobinopati sickle cell
keganasan
Anemia megaloblastik Anemia hemolitik herediter
Anemia hemolitik
Anemia aplastik
Anemia disebabkan oleh penurunan produksi darah yaitu hemopoetik, peningkatan
pemecahan sel darah (hemolitik), atau kehilangan darah yaitu hemoragik. Dalam kehamilan,
anemia yang sering ditemukan adalah anemia hemopoetik yaitu karena kekurangan zat besi
(anemia defisiensi besi), asam folat (anemia megaloblastik), dan protein
Faktor Risiko
Anemia pada kehamilan yang terjadi pada trimester pertama sampai ketga dapat dipengaruhi oleh
faktor-faktor sebagai berikut:
1. Faktor Dasar
a. Sosial ekonomi
Menurut Istiarti (2000) menyatakan bahwa perilaku seseorang di bidang kesehatan
dipengaruhi oleh latar belakang sosial ekonomi. Sekitar 2/3 wanita hamil di
46
negara berkembang diperkirakan menderita anemia dibanding di negara maju
yaitu hanya 14 %.
b. Pengetahuan
Pengetahuan seseorang biasanya diperoleh dari pengalaman yang berasal dari
berbagai sumber misalnya media masa, media elektronik, buku petunjuk
kesehatan, media poster, kerabat dekat dan sebagainya.
Kebutuhan ibu hamil akan zat besi (Fe) meningkat 0,8 mg sehari pada trimester I
dan meningkat tajam selama trimester III yaitu 6,3 mg sehari. Jumlah sebanyak itu
tidak mungkin tercukupi hanya melalui makanan apalagi didukung dengan
pengetahuan ibu hamil yang kurang terhadap peningkatan kebutuhan zat besi (Fe)
selama hamil sehingga menyebabkan mudah terjadinya anemia defisiensi zat besi
pada ibu hamil. Ibu hamil dengan pengetahuan tentang zat besi (Fe) yang rendah
akan berperilaku kurang patuh dalam mengkonsumsi tablet zat besi (Fe) serta
dalam pemilihan makanan sumber zat besi (Fe) juga rendah. Sebaliknya ibu hamil
yang memiliki pengetahuan tentang zat besi (Fe) yang baik, maka cenderung lebih
banyak menggunakan pertimbangan rasional dan semakin patuh dalam
mengkonsumsi tablet zat besi (Fe).
c. Pendidikan
Pendidikan adalah proses perubahan perilaku menuju kedewasaan dan
penyempurnaan hidup. Biasanya seorang ibu khususnya ibu hamil yang
berpendidikan tinggi dapat menyeimbangkan pola konsumsinya. Apabila pola
konsumsinya sesuai maka asupan zat gizi yang diperoleh akan tercukupi, sehingga
kemungkinan besar bisa terhindar dari masalah anemia.
d. Budaya
Faktor sosial budaya setempat juga berpengaruh terjadinya anemia.
Pendistribusian makanan dalam keluarga yang tidak berdasarkan kebutuhan untuk
pertumbuhan dan perkembangan anggota keluarga, serta pantangan-pantangan
yang harus diikuti oleh kelompok khusus misalnya ibu hamil, bayi, ibu nifas
merupakan kebiasaan-kebiasaan adat istiadat dan perilaku masyarakat yang
menghambat terciptanya pola hidup sehat dimasyarakat.
2. Faktor Tidak Langsung
a. Kunjungan Antenatal Care (ANC)
Antenatal care adalah pengawasan sebelum persalinan terutama pada
pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. Menurut Arisman (2004)
kasus anemia defisiensi gizi umumnya selalu disertai dengan malnutrisi infestasi
parasit, semua ini berpangkal pada keengganan ibu untuk menjalani pengawasan
antenatal. Dengan ANC keadaan anemia ibu akan lebih dini terdeteksi, sebab pada
47
tahap awal anemia pada ibu hanil jarang sekali menimbulkan keluhan bermakna.
Keluhan timbul setelah anemia sudah ke tahap yang lanjut.
b. Paritas
Paritas adalah jumlah kehamilan yang menghasilkan janin yang mampu hidup di
luar rahim. Paritas ≥3 merupakan faktor terjadinya anemia yang berhubungan
dengan jarak kehamilan terlalu dekat < 2 tahun. Hal ini menurut Arisman (2004)
disebabkan karena terlalu sering hamil dapat menguras cadangan zat gizi tubuh
ibu.
c. Umur
Ibu hamil pada usia terlalu muda (< 20 tahun) tidak atau belum siap untuk
memperhatikan lingkungan yang diperlukan untuk pertumbuhan janin. Di
samping itu akan terjadi kompetisi makanan antar janin dan ibunya sendiri yang
masih dalam pertumbuhan dan adanya pertumbuhan hormonal yang terjadi selama
kehamilan. Sedangkan ibu hamil di atas 30 tahun lebih cenderung mengalami
anemia hal ini di sebabkan karena pengaruh turunnya cadangan zat besi dalam
tubuh akibat masa fertilisasi.
d. Menderita sakit selama hamil
Riwayat kesehatan dan penggunaan obat membantu dokter dalam penyiapan gizi
khusus. Wanita berpenyakit kronis memerlukan bukan hanya zat besi untuk
mengatasi penyakitnya, tetapi juga untuk kehamilannya yang sedang ia jalani.
3. Faktor Langsung
a. Pola konsumsi tablet besi (Fe)
Pada trimester ke 2 dan ke 3, faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya anemia
kehamilan adalah konsumsi tablet besi (Fe) dan kadar hemoglobin pada trimester
sebelumnya. Konsumsi tablet besi (Fe) sangat berpengaruh terhadap terjadinya
anemia khususnya pada trimester II, trimester III dan masa nifas. Hal ini
disebabkan kebutuhan zat besi pada masa ini lebih besar di banding pada trimester
I dan menunujukkan pentingnya pemberian tablet besi (Fe) untuk mencegah
terjadinya anemia pada kehamilan dan nifas. Defisiensi makanan atau kekurangan
gizi dan perhatian yang kurang terhadap gizi ibu hamil merupakan predisposisi
terjadinya anemia defisiensi besi pada ibu hamil di Indonesia.
Penyebab anemia gizi besi dikarenakan kurang masuknya unsur besi dalam
makanan, karena gangguan reabsorbsi, gangguan penggunaan atau terlampau
banyaknya besi keluar dari badan misalnya perdarahan. Sementara itu kebutuhan
ibu hamil akan Fe meningkat untuk pembentukan plasenta dan sel darah merah
sebesar 200-300%. Perkiraan jumlah zat besi yang di perlukan selama hamil
adalah 1040 mg. Sebanyak 300 mg Fe di transfer ke janin dengan rincian 50-75
48
mg untuk pembentukan plasenta, 450 mg untuk menambah jumlah sel darah
merah, dan 200 mg hilang ketika melahirkan. Kebutukan Fe selama kehamilan
trimester 1 relatif sedikit yaitu 0,8 mg sehari yang kemudian meningkat tajam
selama trimester III yaitu 6,3 mg sehari, jumlah sebanyak itu tidak mungkin
tercukupi hanya melalui makanan.
b. Penyakit infeksi
Penyakit infeksi seperti TBC, cacing usus dan malaria juga penyebab terjadinya
anemia karena menyebabkan terjadinya peningkatan penghancuran sel darah
merah dan terganggunya eritrosit.
c. Perdarahan
Penyebab anemia besi juga di karenakan terlampau banyaknya besi keluar dari
badan misalnya perdarahan.
Klasifikasi
Secara umum, anemia dalam kehamilan diklasifikasikan menjadi:
1. Anemia defisiensi besi sebanyak 62,3%
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam
darah. Pengobatannya adalah pemberian tablet besi yaitu keperluan zat besi untuk wanita
hamil, tidak hamil dan dalam laktasi yang dianjurkan. Untuk menegakkan diagnosis
anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan anamnese. Hasil anamnesa didapatkan
keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang dan keluhan mual muntah
pada hamil muda. Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan
menggunakan metode sahli, dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan yaitu trimester I
dan III.
2. Anemia Megaloblastik sebanyak 29%.
Anemia ini disebabkan karena defisiensi asam folat (pteryglutamic acid) dan defisiensi
vitamin B12 (cyanocobalamin) walaupun jarang. Menurut Hudono (2007) tablet asam
folat diberikan dalam dosis 15-30 mg, apabila disebabkan oleh defisiensi vitamin B12
dengan dosis 100- 1000 mikrogram sehari, baik per os maupun parenteral.
3. Anemia Hipoplastik dan Aplastik
Anemia disebabkan karena sum-sum tulang belakang kurang mampu membuat sel-sel
darah baru.
4. Anemia Hemolitik sebanyak 0,7%
Anemia disebabkan karena penghancuran sel darah merah berlangsung lebih cepat
daripada pembuatannya. Menurut penelitian, ibu hamil dengan anemia paling banyak
disebabkan oleh kekurangan zat besi (Fe) serta asam folat dan viamin B12. Pemberian
makanan atau diet pada ibu hamil dengan anemia pada dasarnya ialah memberikan
makanan yang banyak mengandung protein, zat besi (Fe), asam folat, dan vitamin B12.
49
Patofisiologi
Kehamilan berhubungan dengan perubahan fisiologis yang berakibat pada
peningkatan volume cairan dan sel darah merah serta penurunan konsentrasi protein pengikat
zat gizi dalam sirkulasi darah, termasuk penurunan zat gizi mikro. Peningkatan produksi sel
darah merah ini terjadi sesuai dengan proses perkembangan dan pertumbuhan masa janin
yang ditandai dengan pertumbuhan tubuh yang cepat dan penyempurnaan susunan organ
tubuh. Adanya kenaikan volume darah pada saat kehamilan akan meningkatkan kebutuhan
zat besi. Pada trimester pertama kehamilan, zat besi yang dibutuhkan sedikit karena
peningkatan produksi eritropoetin sedikit, oleh karena tidak terjadi menstruasi dan
pertumbuhan janin masih lambat. Sedangkan pada awal trimester kedua pertumbuhan janin
sangat cepat dan janin bergerak aktif, yaitu menghisap dan menelan air ketuban sehingga
lebih banyak kebutuhan oksigen yang diperlukan. Akibatnya, kebutuhan zat besi semakin
meningkat untuk mengimbangi peningkatan produksi eritrosit dan karena itu rentan untuk
terjadinya anemia terutama anemia defisiensi besi.
Konsentrasi hemoglobin normal pada wanita hamil berbeda pada wanita yang tidak
hamil. Hal ini disebabkan karena pada kehamilan terjadi proses hemodilusi atau pengenceran
darah, yaitu terjadi peningkatan volume plasma dalam proporsi yang lebih besar jika
dibandingkan dengan peningkatan eritrosit. Dalam hal ini, oleh karena peningkatan oksigen
dan perubahan sirkulasi yang meningkat terhadap plasenta dan janin, serta kebutuhan suplai
darah untuk pembesaran uterus, terjadi peningkatan volume darah yaitu peningkatan volume
plasma dan sel darah merah. Namun, peningkatan volume plasma ini terjadi dalam proporsi
yang lebih besar yaitu sekitar tiga kali lipat jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit
sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi. Hemodilusi berfungsi
agar suplai darah untuk pembesaran uterus terpenuhi, melindungi ibu dan janin dari efek
negatif penurunan venous return saat posisi terlentang, dan melindungi ibu dari efek negatif
kehilangan darah saat proses melahirkan.
Hemodilusi dianggap sebagai penyesuaian diri yang fisiologis dalam kehamilan dan
bermanfaat pada wanita untuk meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat
semasa hamil karena sebagai akibat hipervolemi cardiac output meningkat. Kerja jantung
akan lebih ringan apabila viskositas darah rendah dan resistensi perifer berkurang sehingga
tekanan darah tidak meningkat. Secara fisiologis, hemodilusi ini membantu si ibu
mempertahankan sirkulasi normal dengan mengurangi beban jantung.
Ekspansi volume plasma dimulai pada minggu ke-6 kehamilan dan mencapai
maksimum pada minggu ke-24 kehamilan, namun dapat terus meningkat sampai minggu ke-
50
37. Volume plasma meningkat sebesar 45-65 % dimulai pada trimester II kehamilan dan
mencapai maksimum pada bulan ke-9 yaitu meningkat sekitar 1000 ml, menurun sedikit
menjelang aterm serta kembali normal dalam tiga bulan setelah partus. Stimulasi yang
meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta yang menyebabkan peningkatan
sekresi aldosteron.
Volume plasma yang bertambah banyak ini menurunkan hematokrit, konsentrasi hemoglobin darah,
dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah absolut Hb atau eritrosit dalam sirkulasi. Penurunan
hematokrit, konsentrasi hemoglobin, dan hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu ke-7 sampai ke-8
kehamilan dan terus menurun sampai minggu ke-16 hingga ke-22 ketika titik keseimbangan tercapai. Oleh
sebab itu, apabila ekspansi volume plasma yang terus-menerus tidak diimbangi dengan peningkatan produksi
eritropoetin sehingga menurunkan kadar Hct, konsentrasi Hb, atau hitung eritrosit di bawah batas “normal”,
timbullah anemia.
Manifestasi Klinis
Grafik menunjukkan kekurangan asam folat, protein dan zat besi dapat menyebabkan
kekurangan oksigen jaringan dan mengakibatkan terjadinya anemia
Gejala klinis dari anemia bervariasi bergantung pada tingkat anemia yang diderita.
Berdasarkan gejala klinisnya anemia dapat dibagi menjadi anemia ringan, sedang dan berat.
Tanda dan gejala klinisnya adalah :
a) Anemia ringan : adanya pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu, dan sesak.
b) Anemia sedang : adanya lemah dan lesu, palpitasi, sesak, edema kaki, dan tanda
malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis, emesis atau diare.
c) Anemia berat : adanya gejala klinis seperti anemia sedang dan ditambah dengan
tanda seperti demam, luka memar, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis, termogenesis yang
51
terganggu, penyakit kuning, rambut halus dan rapuh, hepatomegali dan splenomegali bisa
membawa seorang dokter untuk mempertimbangkan kasus anemia yang lebih berat.
Algoritma Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis anemia dalam kehamilan dibutuhkan anamnesis yang
akan diperoleh keluhan berupa pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu, sesak, berdebar-debar,
muntah-muntah, diare. Selain itu dari pemeriksaan fisis dapat ditemukan edema kaki, tanda
malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis, stomatitis, koilonikia, pika,
gastritis, termogenesis yang terganggu, penyakit kuning, hepatomegali dan splenomegali
sesuai dengan derajat anemia yang diderita. (1,3,7,14)
Pemeriksaan penunjang dan pengawasannya dapat dilakukan dengan alat sahli. Hasil
pemeriksaan Hb dengan sahli dapat digolongkan sebagai berikut:
a) Anemia ringan : Hb 10 – 11 gr%
b) Anemia sedang : Hb 7 – 10 gr%
c) Anemia berat : Hb < 7 gr%. (1)
Pada pemeriksaan laboratorium berupa indeks sel darah merah membantu
menentukan ada tidaknya kelainan abnormal pada sel darah merah seperti defisiensi zat besi
(MCV yang rendah) atau makrositosis (MCV yang tinggi). Pemeriksaan hemoglobin atau
hematokrit harus diulang saat trimester ketiga (lebih kurang 28 sampai 32 minggu) dan lebih
sering jika diindikasikan. Ras tertentu harus mempunyai tes skrining untuk kondisi tertentu
seperti pada pasien kulit hitam harus menjalani tes Sickledex atau elektroforesis hemoglobin
untuk melihat sickle cell trait disease dan menentukan defisiensi glucose 6-phosphate
dehydrogenase.
Kriteria
Kriteria anemia
anemia menurut
menurut
Centers
Centers for Disease Control
for Disease Control Reticulocyte count
Meningkat
Meningkat Normal
Normal atau
atau menurun
menurun
Pertimbangkan
angkan :: Anemia Makrositik, MCV >
Anemia ia Mikrositik,
Mikrositik,
1.
1. Kehilangan darah
Kehilangan darah 100,Pertimbangkan
100,Pertimbangkan ::
MCV
MCV <80,
<80,
akut.
akut. 1.
1. Defisiensi
Defisiensi As.Folat
As.Folat
Pertimbangkan
Pertimbangkan ::
2.
2. Terapi
Terapi zat
zat besi
besi 2.
2. Defisiensi
Defisiensi vit.
vit. B12
B12
1. Defisiensi zat besi.
yang baru.
yang baru. Cek
Cek serum
serum folat
folat dan
dan B12
B12 level.
level.
Cek
Cek ferritin,
ferritin, TIBC
TIBC dan
dan
3. Anemia Hemolitik. Pertimbangkan malabsorbsi,
plasma iron level.
plasma iron level.
Cek
Cek apusan
apusan darah
darah gangguan
gangguan makan
makan dandan ekstrim
ekstrim
2.
2. Hemoglobinopati.
Hemoglobinopati.
tepi
tepi dan tingkat
dan tingkat diet sebagai kemungkinan
diet sebagai kemungkinan
Cek
Cek hemoglobin
hemoglobin dandan
heptaglobin.
heptaglobin. etiologi.
etiologi.
elektroforesis.
Anemia Normositik, MCV 80-100. Pertimbangkan: 52

1.
1. Defisiensi
Defisiensi zat
zat besi
besi ringan
ringan
2.
2. Anemia
Anemia disebabkan
disebabkan penyakit
penyakit kronik.
kronik. Cek
Cek fungsi
fungsi tes
tes renal,
renal, hepatik
hepatik dan
dan
tiroid.
tiroid.
Komplikasi
1. Pengaruh anemia terhadap kehamilan dapat terjadi abortus, persalinan prematur
hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim, mudah terjadi infeksi, ancaman
decompensasi cordis (Hb kurang dari 4 g/dl), hiperemesis gravidarum, perdarahan
antepartum dan ketuban pecah dini.
2. Pengaruh anemia pada persalinan dapat terjadi gangguan his-kekuatan mengejan kala I
berlangsung lama, kala II lama, retensio plasenta dan perdarahan post partum karena
atonia uteri.
3. Pengaruh anemia pada kala nifas terjadi sub involusio uteri yang menyebabkan
perdarahan post partum, infeksi puerperium, dekompensasi kordis yang mendadak,
pengeluaran ASI berkurang, mudah terjadi infeksi mammae.
4. Pengaruh anemia terhadap janin yaitu abortus, kematian intra uterin, prematuritas, berat
badan lahir rendah, kelahiran dengan anemia, cacat bawaan, bayi mudah mendapat
infeksi sampai kematian perinatal.
A. Anemia Defisiensi Besi
Definisi
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya zat besi dalam tubuh, sehingga
kebutuhan zat besi (Fe) untuk eritropoesis tidak cukup, yang ditandai dengan gambaran sel darah merah
hipokrom-mikrositer, kadar besi serum (Serum Iron = SI) dan jenuh transferin menurun, kapasitas ikat besi total
(Total Iron Binding Capacity/TIBC) meninggi dan cadangan besi dalam sumsum tulang serta ditempat yang lain
sangat kurang atau tidak ada sama sekali.
Banyak faktor yang dapat menyebabkan timbulnya anemia defisiensi besi, antara lain, kurangnya
asupan zat besi dan protein dari makanan, adanya gangguan absorbsi diusus, perdarahan akut maupun kronis,
dan meningkatnya kebutuhan zat besi seperti pada wanita hamil, masa pertumbuhan, dan masa penyembuhan
dari penyakit. Mengingat besarnya dampak buruk dari anemia defisiensi besi pada wanita hamil
dan janin, oleh karena itu perlu kiranya perhatian yang cukup terhadap masalah ini. Dengan
diagnosa yang cepat serta penatalaksanaan yang tepat komplikasi dapat diatasi serta akan
mendapatkan prognosa yang lebih baik.
Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan
sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta dari pertumbuhan payudara. Volume
plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester ke II kehamilan, dan maksimum terjadi
pada bulan ke 9 dan meningkatnya sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterm serta
53
kembali normal 3 bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti
laktogen plasenta, yang menyebabkan peningkatan sekresi aldesteron.
Anemia defisiensi besi ditandai ciri –ciri yang khas, yaitu mikrositosis dan
hipokromasia. Anemia yang ringan tidak selalu menunjukan hal itu, bahkan banyak yang
bersifat normositer dan normokrom. Hal itu disebabkan karena defisiensi besi dapat
berdampingan dengan defisiensi asam folat. Sifat lain yang khas bagi defisiensi besi adalah :
 kadar besi serum rendah
 daya ikat besi serum tinggi
 protoporfirin eritrosit tinggi
 tidak ditemukan hemosiderin dalam sumsum tulang
Etiologi
Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh banyak faktor. Etiologi anemia
defisiensi besi pada kehamilan, yaitu:
1) Hipervolemia, menyebabkan terjadinya pengenceran darah.
Selama hamil volume darah meningkat 50 % dari 4 ke 6 L, volume plasma meningkat sedikit
menyebabkan penurunan konsentrasi Hb dan nilai hematokrit. Penurunan ini lebih kecil pada ibu
hamil yang mengkonsumsi zat besi. Kenaikan volume darah berfungsi untuk memenuhi kebutuhan
perfusi dari uteroplasenta. Ketdakseimbangan antara kecepatan penambahan plasma dan
penambahan eritrosit ke dalam sirkulasi ibu biasanya memuncak pada trimester kedua ( Smith et al.,
2010 ).
Namun bertambahnya sel-sel darah adalah kurang jika dibandingkan dengan bertambahnya
plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Di mana pertambahan tersebut adalah sebagai berikut :
plasma 30%, sel darah 18%, dan hemoglobin 19%. Pengenceran darah dianggap sebagai penyesuaian
diri secara fisiologi dalam kehamilan dan bermanfaat bagi wanita hamil tersebut. Pengenceran ini
meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat dalam masa hamil, karena sebagai akibat
hipervolemia tersebut, keluaran jantung (cardiac output) juga meningkat. Kerja jantung ini lebih
ringan apabila viskositas darah rendah. Resistensi perifer berkurang pula, sehingga tekanan darah
tdak naik.
2) Kurangnya zat besi dalam makanan.
3) Kebutuhan zat besi meningkat.
4) Gangguan pencernaan dan absorbsi.
Gejala Klinis
Wintrobe mengemukakan bahwa manifestasi klinis dari anemia defisiensi besi sangat
bervariasi, bisa hampir tanpa gejala, bisa juga gejala-gejala penyakit dasarnya yang menonjol,
ataupun bisa ditemukan gejala anemia bersama-sama dengan gejala penyakit dasarnya.
54
Gejala-gejala dapat berupa kepala pusing, palpitasi, berkunang-kunang, perubahan jaringan
epitel kuku, gangguan sistem neuromuskular, lesu, lemah, lelah, disphagia dan pembesaran
kelenjar limpa.
Ibu hamil dengan keluhan lemah, pucat, mudah pingsan, dengan tekanan darah dalam
batas normal, perlu dicurigai anemia defisiensi besi. Dan secara klinis dapat dilihat tubuh
yang pucat dan tampak lemah (malnutrisi). Guna memastikan seorang ibu menderita anemia
atau tidak, maka dikerjakan pemeriksaan kadar Hemoglobin dan pemeriksaan darah tepi.
Pemeriksaan Hemoglobin dengan spektrofotometri merupakan standar.
Proses kekurangan zat besi sampai menjadi anemia melalui beberapa tahap: awalnya
terjadi penurunan simpanan cadangan zat besi dalam bentuk fertin di hati, saat konsumsi zat
besi dari makanan tidak cukup, fertin inilah yang diambil. Daya serap zat besi dari makanan
sangat rendah, Zat besi pada pangan hewan lebih tinggi penyerapannya yaitu 20 – 30 %
sedangkan dari sumber nabati 1-6 %. Bila terjadi anemia, kerja jantung akan dipacu lebih
cepat untuk memenuhi kebutuhan O2 ke semua organ tubuh, akibatnya penderita sering
berdebar dan jantung cepat lelah. Gejala lain adalah lemas, cepat lelah, letih, mata berkunang
kunang, mengantuk, selaput lendir , kelopak mata, dan kuku pucat.
Tata Laksana
1. Dosis Pencegahan
Diberikan pada kelompok sasaran tanpa pemeriksaan Hb. Dosisnya yaitu 1 tablet (60
mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat) berturut-turut selama minimal 90 hari masa
kehamilan mulai pemberian pada waktu pertama kali ibu memeriksa kehamilannya. Obat
yang sering digunakan adalah tablet Fe sulfat, furamat, atau glukonat secara oral dengan
dosis 1x200mg.
2. Dosis Pengobatan
Diberikan pada sasaran (Hb < ambang batas) yaitu bila kadar Hb < 11gr% pemberian
menjadi 3 tablet sehari selama 90 hari kehamilannya.
Pada beberapa orang, pemberian tablet zat besi dapat menimbulkan gejala-gejala seperti
mual, nyeri di daerah lambung, kadang terjadi diare dan sulit buang air besar, serta pusing.
Selain itu, setelah mengonsumsi tablet tersebut tinja dapat berwarna hitam, namun hal ini
tidak membahayakan. Frekuensi efek samping tablet zat besi ini bergantung pada dosis zat
besi dalam tablet tersebut, bukan pada bentuk campurannya. Semakin tinggi dosis yang
diberikan maka kemungkinan efek samping akan semakin besar. Tablet zat besi yang
diminum saat perut dalam keadaan terisi akan mengurangi efek samping yang ditimbulkan
namun hal ini juga menurunkan tingkat penyerapannya.
55
Terapi parenteral zat besi diberikan hanya apabila terdapat kontraindikasi dengan terapi
oral. Zat besi parenteral diberikan dalam bentuk ferri secara intramuskular, dapat disuntikkan
dekstran besi, Imferon, atau sorbitol besi. Hasilnya akan lebih cepat tercapai dan penderita
hanya merasa nyeri pada tempat suntikan. Akhir-akhir ini, Imferon banyak pula diberikan
dengan infus dengan dosis total antara 1000-2000 mg unsur zat besi sekaligus dengan hasil
yang sangat memuaskan.
Walaupun zat besi intravena dengan infus kadang-kadang menimbulkan efek samping,
namun apabila ada indikasi yang tepat maka cara ini dapat dilakukan. Efek sampingnya lebih
kurang dibandingkan dengan transfusi darah. Darah secukupnya harus tersedia selama
persalinan yang harus segera diberikan apabila terjadi perdarahan yang lebih dari biasanya,
walaupun tidak lebih dari 1000 ml. Makanan kaya zat besi yang dianjurkan untuk ibu hamil
yaitu seperti daging sapi (besi dalam hemoglobin dan mioglobin), daging ayam dan ikan (besi
dalam mioglobin), sayuran hijau dan kacang-kacangan (kaya zat besi dan asam folat).
B. Anemia Megaloblastik
Definisi
Anemia megaloblastik karena defisiensi asam folat merupakan penyebab kedua
terbanyak setelah anemia defisiensi besi. Anemia megaloblastik adalah kelainan yang
disebabkan oleh gangguan sintesis DNA dan ditandai dengan adanya sel-sel megaloblastik
dalam sumsum tulang.Sel megaloblas adalah sel precursor eritrosit dengan bentuk sel yang
besar disertai adanya kejadian dimana maturasi sitoplasma normal tetapi inti besar dengan
susunan kromosom yang longgar.
Anemia megaloblastik yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 selama
kehamilan sangat jarang terjadi, ditandai oleh kegagalan tubuh menyerap vitamin B12 karena
tidak adanya faktor intrinsik. Ini adalah suatu penyakit autoimun yang sangat jarang pada
wanita dengan kelainan ini. Defisiensi vitamin B12 pada wanita hamil lebih mungkin dijumpai
pada mereka yang menjalani reseksi lambung parsial atau total. Kausa lain adalah penyakit
Crohn, reseksi ileum, dan pertumbuhan bakteri berlebihan di usus halus.
Etiologi
Penyebab anemia megaloblastik adalah sebagai berikut :
1. Defisiensi vitamin B12.
2. Defisiensi asam folat
3. Gangguan metabolisme vitamin B12 dan asam folat
4. Gangguan sintesis DNA akibat dari :
56
- Defisiensi enzim congenital
- Didapat setelah pemberian obat atau sitostatik tertentu.
Patofisiologi
Timbulnya megaloblas adalah akibat gangguan maturasi sel karena terjadi gangguan
sintesis DNA sel-sel eritroblast akibat defisiensi asam folat dan vitamin B12, dimana vitamin
B12 dan asam folat berfungsi dalam pembentukan DNA inti sel dan secara khusus untuk
vitamin B12 penting dalam pembentukan mielin. Akibat gangguan sintesis DNA pada inti
eritoblas ini, maka meturasi ini lebih lambat sehingga kromatin lebih longgar dan sel menjadi
lebih besar Karena pembelahan sel yang lambat. Sel eritoblast dengan ukuran yang lebih
besar serta susunan kromatin yang lebih longgar di sebut sebagai sel megaloblast. sel
megaloblast ini fungsinya tidak normal,dihancurkan saat masih dalam sumsum tulang
sehhingga terjadi eritropoesis inefektif dan masa hidup eritrosit lebih pendek yang berujung
pada terjadinya anemia.
Klasifikasi
Menurut penyebabnya anemia megaloblastik di bagi beberapa jenis yaitu :
1. Anemia megaloblastik karena defisiensi Vitamin B12
a. Penderita yang tidak makan daging hewan atau ikan,telur serta susu yang
mengandung vitamin B12.
b. Adanya malabsorpsi akibat kelainan berikut ini,
 Kelainan lambung (anemia pernisiosa, kelainan congenital,factor intrinsic,
serta gastrektomi total atau parsial)
 Kelainan usus (intestinal loop syndrome, tropical sprue dan post reseksi
ileum)
2. Anemia megaloblastik karena defisiensi asam folat
a. disebabkan oleh makanan yang kurang gizi asam folat
b. Malabsorpsi asam folat karena penyakit usus
c. Kebutuhan yang meningkat akibat keadaan fisiologis (hamil,laktasi prematuritas)
dan keadaan patologis (anemia hemolitik, keganasan serta penyakit kolagen).
d. Ekskresi asam folat yang berlebihan lewat usus biasanya terjadi pada penyakit
hati yang aktif atau kegagalan faal jantung.
e. Obat-obatan antikonvulsan dan sitostatik tertentu.
3. Anemia megaloblastik karena kombinasi defisiensi vitamin B12 dan asam folat
Merupakan anemia megaloblastik akibat defisiensi enzim congenital atau pada
eritroleukemia.
57
Gejala Klinis
1. Anemia karena eritropoesis yang inefektif
2. Ikterus ringan akibat pemecahan hemoglobin meninggi karena usia eritrosit memendek
3. Glositis (lidah bengkak, merah), stomatitis, angularis, gejala-gejala syndrom malabsorbsi
ringan.
4. Purpura trombositopenik karena maturasi megakariosit terganggu
5. Neuropati pada defisiensi vitamin B12. pada penderita dengan defisiensi vitamin B12 yang
berat dapat terjadi kelainan saraf sensorik pada kolumna posterior dan neuropati bersifat
simetris, terutama mengenai kedua kaki. Penderita mengalami kesulitan berjalan dan mudah
jatuh.
Tatalaksana
Untuk mencegah kekambuhan anemia,terapi vitamin B12 harus diteruskan selama
hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.
Terapi pengobatan yang biasa digunakan adalah sebagai berikut :
1. Terapi suportif
Transfusi bila ada hipoksia dan suspensi trombosit bila trombosotopenia mengancam
jiwa.
2. Terapi untuk defisiensi vitamin B12
Terapi yang biasa digunakan untuk mengatasi terapi defisiensi vitamin B12 adalah
sebagai berikut:
a. Diberikan vitamin B12 100-1000 Ug intramuskular sehari selama dua
minggu,selanjutnya 100-1000 Ug IM setia bulan. Bila ada kelainan
neurologist,terlebih dahulu diberikan setiap dua minggu selama enam bulan,baru
kemudian diberikan sebulan sekali. Bila penderita sensitive terhadap pemberian
suntikan dapat diberikan seara oral 1000 Ug sekali sehari,asal tidak terdapat
gangguan absopsi.
b. Transfusi darah sebaiknya di hindari,kecuali bila ada dugaan kegagaln faal jantung,
hipotensi postural,renjatan atau infeksi berat. Bila diperlukan transfuse darah
sebaiknya diberi eritrosit yang di endapkan.
3. Terapi untuk defisiensi asam folat
Diberikan asam folat 1-5 mg/hari per oral selama empat bulan, tanpa gangguan absorpsi.
4. Terapi penyakit dasar
Menghentikan obat-obatan penyebab anemia megaloblastik.
58
C. Anemia Aplastik
Definisi
Anemia aplastik adalah kelainan hematologik yang ditandai dengan penurunan
komponen selular pada darah tepi yang diakibatkan oleh kegagalan produksi di sumsum
tulang. Pada keadaan ini jumlah sel-sel darah yang diproduksi tidak memadai. Penderita
mengalami pansitopenia, yaitu keadaan dimana terjadi kekurangan jumlah sel darah merah,
sel darah putih, dan trombosit.
Anemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yang ditandai
dengan pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum tulang. 4 Pada anemia aplastik terjadi
penurunan produksi sel darah dari sumsum tulang sehingga menyebabkan retikulositopenia,
anemia, granulositopenia, monositopenia dan trombositopenia.9 Istilah anemia aplastik sering
juga digunakan untuk menjelaskan anemia refrakter atau bahkan pansitopenia oleh sebab
apapun. Sinonim lain yang sering digunakan antara lain hipositemia progressif, anemia
aregeneratif, aleukia hemoragika, panmyeloptisis, anemia hipoplastik dan anemia paralitik
toksik.
Etiologi
Anemia aplastik sering diakibatkan oleh radiasi dan paparan bahan kimia. Akan
tetapi, kebanyakan pasien penyebabnya adalah idiopatik, yang berarti penyebabnya tidak
diketahui. Anemia aplastik dapat juga terkait dengan infeksi virus dan dengan penyakit lain.
Kasus kehamilan dengan anemia aplastik telah pernah dilaporkan, tetapi hubungan
antara dua kondisi ini tidak jelas. Pada beberapa pasien, kehamilan mengeksaserbasi anemia
aplastik yang telah ada dimana kondisi tersebut akan membaik lagi setelah melahirkan. Pada
kasus yang lain, aplasia terjadi selama kehamilan dengan kejadian yang berulang pada
kehamilan-kehamilan berikutnya.
Diagnosis
Diagnosis anemia aplastik dapat ditegakkan berdasarkan gejala subjektif, gejala objektif,
pemeriksaan darah serta pemeriksaan sumsum tulang. Gejala subjektif dan objektif
merupakan manifestasi pansitopenia yang terjadi. Namun, gejala dapat bervariasi dan
tergantung dari sel mana yang mengalami depresi paling berat. Diagnosa pasti anemia
aplastik adalah berdasarkan pemeriksaan darah dan pemeriksaan sumsum tulang. Penegakkan
diagnosa secara dini sangatlah penting sebab semakin dini penyakit ini didiagnosis
kemungkinan sembuh secara spontan atau parsial semakin besar
Gejala Klinis
59
Pada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala yang timbul
adalah akibat dari pansitopenia tersebut. Hipoplasia eritropoietik akan menimbulkan anemia
dimana timbul gejala-gejala anemia antara lain lemah, dyspnoe d’effort, palpitasi cordis,
takikardi, pucat dan lain-lain. Pengurangan elemen lekopoisis menyebabkan granulositopenia
yang akan menyebabkan penderita menjadi peka terhadap infeksi sehingga mengakibatkan
keluhan dan gejala infeksi baik bersifat lokal maupun bersifat sistemik. Trombositopenia
tentu dapat mengakibatkan pendarahan di kulit, selaput lendir atau pendarahan di organ-
organ. Pada kebanyakan pasien, gejala awal dari anemia aplastik yang sering dikeluhkan
adalah anemia atau pendarahan, walaupun demam atau infeksi kadang-kadang juga
dikeluhkan.
Anemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan rutin
Keluhan yang dapat ditemukan sangat bervariasi dengan pendarahan, lemah badan dan
pusing merupakan keluhan yang paling sering dikemukakan.
Tatalaksana
Anemia berat, pendarahan akibat trombositopenia dan infeksi akibat granulositopenia dan
monositopenia memerlukan tatalaksana untuk menghilangkan kondisi yang potensial
mengancam nyawa ini dan untuk memperbaiki keadaan pasien. Terapi pada pasien hamil
dengan anemia tipe ini adalah dengan terminasi kehamilan elektif, terapi suportif,
imunosupresi atau transplantasi sum-sum tulang setelah persalinan.
a. Terapi Suportif
Bila terapat keluhan akibat anemia, diberikan transfusi eritrosit berupa packed red
cells sampai kadar hemoglobin 7-8 g% atau lebih pada orang tua dan pasien dengan penyakit
kardiovaskular.
Resiko pendarahan meningkat bila trombosis kurang dari 20.000/mm3. Transfusi
trombosit diberikan bila terdapat pendarahan atau kadar trombosit dibawah 20.000/mm3
sebagai profilaksis. Pada mulanya diberikan trombosit donor acak. Transfusi trombosit
konsentrat berulang dapat menyebabkan pembentukan zat anti terhadap trombosit donor. Bila
terjadi sensitisasi, donor diganti dengan yang cocok HLA-nya (orang tua atau saudara
kandung).
Pemberian transfusi leukosit sebagai profilaksis masih kontroversial dan tidak
dianjurkan karena efek samping yang lebih parah daripada manfaatnya. Masa hidup leukosit
yang ditransfusikan sangat pendek.
b. Terapi Imunosupresif
60
Obat-obatan yang termasuk terapi imunosupresif adalah antithymocyte globulin
(ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG) dan siklosporin A (CSA). ATG atau ALG
diindikasikan pada :
-
Anemia aplastik bukan berat
-
Pasien tidak mempunyai donor sumsum tulang yang cocok
-
Anemia aplastik berat, yang berumur lebih dari 20 tahun dan pada saat pengobatan tidak
terdapat infeksi atau pendarahan atau dengan granulosit lebih dari 200/mm3
Mekanisme kerja ATG atau ALG belum diketahui dengan pasti dan mungkin melalui
koreksi terhadap destruksi T-cell immunomediated pada sel asal dan stimulasi langsung atau
tidak langsung terhadap hemopoiesis. Karena merupakan produk biologis, pada terapi ATG
dapat terjadi reaksi alergi ringan sampai berat sehingga selalu diberikan bersama-sama
dengan kortikosteroid. Siklosporin juga diberikan dan proses bekerjanya dengan menghambat
aktivasi dan proliferasi preurosir limfosit sitotoksik.
D. Anemia Hemolitik ( Penyakit Sel Sabit)

Definisi
Anemia hemolitik disebabkan karena penghancuran sel darah merah
berlangsung lebih cepat dari pembuatannya. Wanita dengan anemia hemolitik sukar menjadi
hamil, apabila ia hamil, maka anemianya biasanya menjadi lebih berat. Sebaliknya mungkin
pula bahwa kehamilan menyebabkan krisis hemolitik pada wanita yang sebelumnya tidak
menderita anemia.
Frekuensi anemia hemolitik dalam kehamilan tidak tinggi. Terbanyak anemia ini
ditemukan pada wanita negro yang menderita anemia sel sabit, anemia sel sabit-hemoglobin
C, sel sabit-thalassemia, atau penyakit hemoglobin C. Di Indonesia terdapat juga penyakit
thalassemia.
Klasifikasi
Secara umum anemia hemolitik dapat dibagi dalam 2 golongan besar, yakni :
 Golongan yang disebabkan oleh faktor intrakorpuskuler, seperti pada sferositosis,
eliptositosis, anemia hemolitik herediter, thalassemia, anemia sel sabit,
hemoglobinopatia C, D, G, H, I, dan paroxysmal nocturnal haemoglobinuria.
 Golongan yang disebabkan oleh faktor ekstrakorpuskuler, seperti pada infeksi,
keracunan arsenikum, neoarsphenamin, timah, sulfonamide, kinin, paraquin,
pimaquin, nitrofurantoin, racun ular, pada defisiensi G-6-PD, antagonismus, rhesus
atau ABO, leukemia, penyakit Hodgkin, limfosarkoma, penyakit hati, dan lain – lain.
61
Gejala Klinis
Gejala – gejala yang lazim dijumpai ialah gejala – gejala proses hemolitik, seperti
anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria, hiperbilirubinemia, hiperurobilinuria, dan
sterkobilin lebih banyak dalam faeses. Disamping itu terdapat pula sebagai tanda regenerasi
darah seperti retikulositosis dan normoblastemia, serta hyperplasia erithropoesis dalam
sumsum tulang. Pada hemolisis yang berlangsung alam dijumpai pembesaran limpa
(splenomegali) karena limpa membersihkan sel-sel yang mati hingga menimbulkan krisis
akut dan anemia hemolitik yang herediter kadang – kadang disertai kelainan pada tengkorak
dan tulang – tulang lain.
Sumsum tulang menunjukan gambaran normoblastik dengan hyperplasia yang nyata,
terutama sistem eritropoetik. Perbandingan mieloit : eritoit yang biasanya 3:1 atau 2:1 dalam
kehamilan berubah menjadi 1:1 atau 1:2.
Tatalaksana
Pengobatan anemia hemolitik dalam kehamilan tergantung pada jenis dan beratnya.
Obat – obat penambah darah tidak memberi hasil. Tranfusi darah, yang kadang – kadang
diulang beberapa kali, diperlukan pada anemia berat untuk meringankan penderitaan ibu dan
untuk mengurangi bahaya hipoksia janin. Splenektomi dianjurkan pada anemia hemolitik-
bawaan dalam trimester II atau III. Pada anemia hemolitik yang diperoleh harus dicari
penyebabnya. Sebab – sebab itu harus disingkirkan, misalnya pemberian obat – obat yang
dapat menyebabkan kelumpuhan sumsum tulang harus segera dihentikan.
VII. Kerangka Konsep
VIII. Kesimpulan
Ny. Siti 34 tahun G6P4A1 mengalami anemi defisiensi besi et causa intake nutrisi
inadekuat
IX. Daftar Pustaka
Agarwal KN, Gupta V, & Agarwal S. 2013. Effect of Maternal Iron Status on Placenta, Fetus and Newborn.
International journal of Medicine and Medical Sciences, 5(9), 5.
Cunninggham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse & Spong. (2013). Obstetri Williams. Jakarta: EGC.
Kalaivani. 2009. Prevalence & consequence of anemia in pregnancy. Indian J Med Res, 130, 7.
Purba, Regina Tatiana. Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Perbandingan Efektivitas Terapi Besi Intravena dan Oral pada Anemia Defisiensi Besi dalam Kehamilan.
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 4, April 2007. Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
Waryana. 2010. Gizi Reproduksi. Yogyakarta : Pustaka Rihama.
WHO. 2012. Daily Iron and Folic Acid Supplement in pregnant Women. In W.H. Organization (Ed.). Geneva.
62
Winkjosastro Hanifa. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta : EGC.
Kenneth J.L., et all . Anemia in Williams Manual of Obstetrics, 21rd edition, Mc Graw Hill,
United States, 2003.
Abdulmuthalib, Kelainan Hematologik. Dalam : Winkjosastro H, Saifuddin A.B.,
Rachimhadhi T (editor). Ilmu kebidanan, edisi ke-4. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Praworiharjo, Jakarta; 2009.
DeCherney A, Nathan L, Laufer N, Roman A. Hematologic Disorder in Pregnancy in
Current Diagnosis and Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th edition, Mc Graw Hill ;
2008.
Huch R, Breymann C. Anaemia in pregnancy and the puerperium. International Medical
Publishers Bremen; 2005
Samuels P. hematological Complications of Pregnancy. Dalam : gabbe: Obstetrics-Normal
and problem Pregnancies, 4th ed. Churshill Livingstone; Philadelphia: 2002.
Hercberg G, Galan P, Preziosi P, et al.Consequences of iron deficiency in pregnant
women. Clin Drug Invest 2000.
Bernard J. Brabin, Mohammad Hakimi and David Pelletier, An Analysis of Anemia and
Pregnancy-Related Maternal Mortality, Journal of Nutrition.2001.
Corwin E.J. Anemia in Handbook of Pathophysiology, 3rd ed, Lippincott William and
Wilkins, USA ; 2008.
Cunningham dan Garry F. 2001. Obstetri Williams. Edisi 21 Vol 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Departemen Kesehatan R.I. 2001. Program Penanggulangan Anemia Gizi pada Wanita Usia
Subur (WUS); (Safe Motherhood Project: A Partnership and Family Approach).
Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Depkes
Hanifa, Winkjosastro. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
63

A 24

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

A 24

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

LAPORAN TUTORIAL

Tutor: dr. H. Zulkifli, Sp.An,

Hashifah Taufiq 04011181520007

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Palembang, Januari 2018

III. Identfikasi Masalah

IV. Analisis Masalah

b) Bagaimana mekanisme keluhan terkait kasus?

Cadangan besi yang akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan dalam

c) Berapa usia gestasi normal untuk melahirkan ?

d) Bagaimana pembagian trimester berdasarkan usia gestasi ?

e) Bagaimana fisiologi kehamilan dan perkembangan janin pada usia kehamilan 32

f) Apa dampak riwayat abortus dengan kehamilan saat ini?

b) Apa dampak kehamilan terlalu dekat ?

b) Bagaimana mekanisme abnormalitas keadaan umum?

c) Berapa penambahan berat badan normal pada ibu hamil ?

Indikator Hasil pemeriksaan

Leopold IV Kepala Floating

No. Indikator Hasil pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi

b) Bagaimana mekanisme abnormalitas dari hasil pemeriksaan kehamilan ?

c) Apa pemeriksaan standar yang dibutuhkan pada ibu hamil ?

1) Timbang berat badan

b) Bagaimana algoritma diagnosis pada kasus?

d) Bagaimana epidemiologi dari diagnosis kerja ?

e) Apa Etiologi dan Faktor Risiko dari diagnosis kerja ?

f) Bagaimana patofisiologi dari diagnosis kerja ?

g) Bagaimana manisfestasi klinik dari diagnosis kerja ?

h) Apa saja pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan dari diagnosis kerja ?

i) Bagaimana tata laksana dari diagnosis kerja ?

k) Bagimana komplikasi dari diagnosis kerja ?

l) Bagimana prognosis dari diagnosis kerja ?

m) Berapa SKDI dari diagnosis kerja ?

V. Learning Issues dan Keterbatasan Ilmu Pengetahuan

What I Don’t What I Have

VI. Tinjauan Pustaka

C. Perkembangan Embrio dan Janin

D. Perubahan Fungsi dan Struktur pada Kehamilan

Proyeksi Pembesaran Abdomen

somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara,

Jaringan dan cairan 10 minggu 20 minggu 30 minggu 40 minggu

Janin 5 300 1500 3400

Cairan amnion 30 350 750 800

Uterus 140 320 600 970

Mammae 45 180 360 405

Darah 100 600 1300 1450

Cairan ekstraseluler 0 30 80 1480

Lemak 310 2050 3480 3345

Total 650 4000 8500 12500

Penambahan Berat Badan selama Kehamilan (Satuan Gram).

Volume stroke  10-30% Trimester dua awal,

Curah jantung  33-45% Mencapai puncak pada

Tabel 3. Perubahan Kardiovaskular dalam kehamilan

ANEMIA PADA KEHAMILAN

Anemia Normositik, MCV 80-100. Pertimbangkan: 52

D. Anemia Hemolitik ( Penyakit Sel Sabit)

VII. Kerangka Konsep

También podría gustarte