Fecha:

Señores
NIT 900.910.081 - 6
CONSORCIO FOPEP 2015
Carrera 20 No.39-32
Bogotá – Colombia

Solicitud Traslado de EPS

Datos del Pensionado:

NOMBRES Y APELLIDOS:

TIPO DE DOCUMENTO: CC CE TI No. RESOLUCIÓN:

No. DOCUMENTO:

DIRECCIÓN:

TELÉFONO FIJO: TELÉFONO CELULAR:

EMAIL: CIUDAD:

Información EPS:

A partir del 01 del mes de del año , he decidido

trasladarme de Entidad Promotora de Salud, razón por la cual solicito que los aportes

descontados, sean girados a la EPS ______________________________, para lo cual adjunto

fotocopia de la afiliación con fecha inferior a tres meses.

FIRMA: ________________________________

NOTA: Diligencie todos los campos, imprima, firme, anexe, si es el caso, los requisitos solicitados para este trámite y remítalo al Consorcio
Fopep 2015.