UNIDAD II: Alteraciones de las Condiciones Generales de los Signos Vitales.

TEMA 1, Sintomatología general

En el interrogatorio del paciente es importante recoger información sobre algunos síntomas

adicionales a la enfermedad actual: Malestar, Astenia, Apetito, Variaciones en el peso corporal,
Fiebre.

Malestar: consiste en un estado afectivo desagradable, en el cual el paciente manifiesta una

sensación incómoda no dolorosa, que le interfiere en su desempeño cotidiano. Contraria a sensación
placentera de bienestar. Dada por una alteración de la sensibilidad general.

Molestia: es una sensación desagradable, que manifiesta el paciente en su organismo, la cual

puede ser: localizada o generalizada.

Lasitud: sinónimo de decaimiento, debilidad. Es una sensación general en el paciente, descrita

como una falta de energía física. Debida a agotamiento de las reservas metabólicas.

Puede ser de causa Fisiológica o Patológica.

Fisiológica: puede presentarse después de una actividad física o mental intensa inhabitual.
Generalmente desaparece después del descanso.

Patológica. Puede deberse a alguna alteración orgánica, y no desaparece posterior al reposo.

 Infecciones agudas o crónicas.

 No infecciosas: neoplasias, metabólicas, endocrinas.

Astenia: consiste en una debilidad muscular generalizada, el paciente refiere sensación de

cansancio previo a una actividad y que se mantiene aún después del descanso. Es importante
resaltar que antecede a la realización de la actividad física (a diferencia de la fatiga).

Puede ser por causa Fisiológica o patológica:

Fisiológica: en ancianos y en pacientes encamados por tiempo prolongado.

Patológica: por causas orgánicas y Psicogénicas.

 Orgánicas: infecciones crónicas y agudas graves- Neoplasias y causas endocrinas.

 Psicogénicas: estrés, depresión y ansiedad.

Apetito: se define como una sensación o deseo agradable de ingerir determinados alimentos,
sirviendo como estímulos, los recuerdos, la vista, el olor, referida habitualmente en la garganta, por
tanto, es un reflejo condicionado adquirido por la experiencia. Se acompaña de secreción copiosa de
saliva y jugo gástrico, aumentando el tono de la musculatura del estómago.

Hambre: consiste en una sensación de vacío desagradable generalmente referida al epigastrio,

acompañada de borborigmos, debilidad, que se presenta varias horas después de no haber ingerido
alimento, puede aliviar con la presión sobre el abdomen, pero desaparece solo con la ingestión de
alimento, abundante. Todo esto, es importante tenerlo presente, ya que el Apetito y el Hambre,
puede sufrir alteraciones, Hiperorexia (aumento del apetito), Hiporexia (disminución), Anorexia (falta
de apetito), y Perversiones.

Anorexia: más frecuente, y clínicamente importante, por su repercusión sobre el estado nutricional,
llevando al paciente a estados caquécticos. Puede ser selectiva: a las grasas en colelitiasis; a la
carne en el cáncer gástrico. O acentuada, apareciendo náuseas, al mencionar los alimentos, verlos u
olerlos, siente repulsión.

Hiperorexia: consiste en aumento del apetito, y sensación de hambre antes de transcurrir el debido
tiempo después de la ingesta de alimentos, si se acompaña de un deseo obsesivo de alimentarse, se
denomina Bulimia, puede ser selectiva, por azúcar o caramelos en caso de hipoglucemia; por sal en
la Enfermedad de Addison.

Perversiones: pueden estar presentes en las enfermedades mentales, como la Esquizofrenia, en la

cual el paciente puede llegar a comer excrementos (coprofagia). La Geofagia (come tierra) se ve en
niños con teniasis intestinal. Hielo en la anemia.

Variaciones del peso corporal:

El peso corporal tiene estrecha relación con la edad, sexo y talla pero su valoración aislada sólo
informa, sobre el estado general, de nutrición de manera relativa, pues también, depende de la
constitución.

En cambio, las variaciones de Peso, es más o menos, ganar o perder peso según informaciones
suministrada por el propio enfermo o establecidas exámenes sucesivos (tabla del peso) no
solamente son de gran valor diagnóstico, sino también pronóstico y terapéutico.

El peso del cuerpo depende todos sus constituyentes; es decir, el 70 % es agua y sólo el resto
hidratos de carbono, grasas, proteínas y minerales.

Los materiales del cuerpo humano, responsables del peso, pueden ser separados en líquidos y
sólidos, y sus variaciones son causas de las modificaciones del peso corporal.

El aumento o disminución del material líquido, particularmente el intestinal por ser el más libre,
originan, respectivamente, el ascenso y el descenso de peso, generalmente rápido: 1/4,1/2 y más
kilogramos por día. En cambio, las mismas variaciones del material sólido también determinan
idénticos ascensos y descensos, pero lentos: no más de 50, 100 o 200 gramos diarios.

Pérdida de peso:

Por la disminución de los líquidos: se presenta cuando se reduce voluntaria (ayuno) o

involuntariamente la ingesta (cáncer esofágico, síndrome pilórico), o si no se pierde más líquido que
el ingerido por diversas causas (vómito incoercible, diarreas, transpiraciones profusas),como también
cuando se elimina líquido retenido como en la resorción de edemas en general, crisis diurética de la
glomerulonefritis aguda y de los síndromes nefróticos: insuficiencia cardiaca en el periodo de
recuperación, generalmente por tratamiento adecuado, crisis poliúricas de la enfermedad de Addison
y de la insuficiencia cortico suprarrenal, poliuria acentuada en la diabetes mellitus con glucosuria y
acidosis, transfusión de sangre en la hipoproteinemia, etcétera.
En cambio, la pérdida de peso: Por disminución del material sólido:

Se presenta cuando se aumenta la actividad física sin el correspondiente incremento de la ingesta.

En las inapetencias en general, que ya fueron consideradas, en la falta de absorción adecuada de
los alimentos por deficiencias digestivas (aquilia gástrica, insuficiencia pancreática, ictericia
obstructiva), o disminución de las superficies (resecciones amplias intestinales) o tránsito acelerado
(diarreas crónicas.).

También son causas importantes el aumento del metabolismo por la fiebre en general, el
hipertiroidismo ciertos blastomas (linfomas especialmente) y las leucemias, como asimismo la falta
de aprovechamiento, por ejemplo, la diabetes sacarina.

Aumento de peso:

Por incremento de la masa líquida: Particularmente intersticial, depositada en el tejido subcutáneo en

forma de edema, se observa en todo caso de retención de agua, como en insuficiencia cardíaca,
glomerulonefritis aguda, síndrome nefrótico, toxemia del embarazo y cirrosis 'hepática, como también
en oclusiones de gruesos troncos venosos, por ejemplo, tromboflebitis femoroilíaca, en las
insuficiencias de las válvulas venosas de los miembros inferiores (várices) y en los bloqueos
linfáticos extensos (filariasis).

A la vez, el aumento de peso: Por incremento del material sólido: O sea de los tejidos, se presenta
en la disminución de la actividad física con la misma ingesta, por ejemplo, reposo, o a la inversa;
mucha ingesta, verbigracia, las hiperorexias en general, especialmente con polifagia (obesidad). En
el crecimiento, algunas enfermedades endocrinas, como son la acromegalia, o bien por metabolismo
bajo, por ejemplo, el síndrome de adiposogenital, el hipotiroideo, lesiones del hipotálamo (obesidad
postencefalítica).

Fiebre: se describe en alteraciones de signos vitales.

UNIDAD II: Alteraciones de las Condiciones Generales.

TEMA 2, Alteraciones de las condiciones generales

Las condiciones generales del paciente pueden conocerse desde el primer momento en que médico
y paciente, se ponen en contacto, y es una manera rápida del médico orientarse sobre el estado
general del enfermo, es decir sobre sus condiciones físicas, mentales y en ocasiones hasta sociales
del paciente que está abordando, y del estado mórbido, que lo afecta.

De esta manera, es muy importante la información que el médico pueda obtener simplemente a
través de la observación e inspección general desde el inicio de la exploración. La inspección
general del paciente forma parte de la exploración clínica, y es fundamental en la práctica médica, la
cual es una habilidad que se debe desarrollar y perfeccionar. El examen físico se inicia con la
observación del paciente desde el primer momento, que está a la vista del médico, que estrecha sus
manos, que le responde el saludo. Y se debe continuar de manera sistemática, pero discreta,
durante toda la entrevista.

En la inspección se emplea el sentido de la vista, auxiliados por una buena iluminación, a través de
ella se puede abordar el estado emocional del paciente inclusive.
Las condiciones generales acerca del paciente se puede determinar observando: la marcha, actitud,
fascies, constitución, estatura y peso, coloración de la piel (rubicundez, palidez, cianosis, ictericia,
melanodermia), exantemas, edemas, fiebre, enumerados según el orden habitual de la exploración, y
proporciona información general del estado físico y emocional en forma relativa, ya que en ocasiones
un enfermo grave puede llegar caminando. Otras veces, procesos mórbidos son compatibles, con
algunas condiciones del paciente observable desde el primer momento (marcha, fascies, actitud y
otras) que serán descritas más adelante.

Además se debe complementar está información de las condiciones generales, indagando sobre el
estado nutricional, estado de hidratación y de conciencia del paciente, en donde además de la
inspección, el médico tendrá que utilizar otras técnicas de exploración física como: la palpación
(estado de hidratación), audición (estado de conciencia).

En resumen, el examen físico general que sigue al interrogatorio, y que a la vez precede al examen
topográfico y sistémico como los exámenes especiales, instrumentales o no puede revelar los
siguientes signos generales fundamentales: fascies , constitución, marcha, estatura y peso,
rubicundez, palidez, cianosis, ictericia, melanodermias, exantemas ,edemas, y fiebre.

FACIES:

Es el conjunto de datos manifestados en la cara del paciente como resultado de las características
anatómicas y la de la expresión fisonómica. No son solo elementos estáticos, sino, principalmente la
expresión de los ojos, los movimientos de las alas de la nariz y la posición de la boca.

Ciertas enfermedades imprimen en la cara rasgos característicos, el diagnostico se establece con la

simple observación del rostro del paciente.

Varía de una persona a otra, y su inspección nos permite identificar rápidamente a una persona. Está
determinada por los rasgos faciales (pliegues, prominencias óseas, proporciones y tamaños de las
diferentes zonas del cuerpo, mirada, características de la piel de la cara, expresiones).

En la cara se refleja el estado emocional del individuo (alegría, tristeza, angustia, preocupación,
dolor), también muestra los trastornos funcionales viscerales, por contracturas de determinados
músculos faciales y fenómenos en la irrigación de la piel (palidez, rubor, sudoración), dando a la cara
un aspecto que permite al observador experto apreciar la causa que lo produce.

En resumen, la facies resume la expresión fisonómica, la coloración y la forma de la cara, permite el

inmediato y rápido conocimiento del intelecto, ánimo y salud del paciente. Muchas veces orienta
hacia la alteración de un sistema, o de una enfermedad.

Expresión fisonómica:

Se debe al tono y contracción de los músculos faciales, agonistas y antagonistas, como los
extrínsecos del ojo y la actividad de las glándulas lagrimales, dependiendo del a acción del tálamo e
hipotálamo, a su vez controlada por estímulos corticales emocionales (afecto, carácter, conducta) e
intelectuales. Hay infinidad de expresiones, pero las más importantes por su significación médica.

Normal: expresiva e inteligente, atenta, con la mirada vivaz y escudriñadora por tono armonioso y
apropiado de los músculos faciales y externos de los ojos.
Dolorosa: rasgos desencajados y mirada vaga por hipotonía, si hay inhibición (generalmente dolor
profundo), o bien rasgos acentuados con boca fruncida o comisuras estiradas, maseteros
prominentes y dientes apretados, ojos fruncidos o abiertos por hipertono, cuando hay excitación
(generalmente dolor somático), aunque esta reacción diferente depende mucho del carácter o
temperamento individual (agresivo, introvertido, otros).

Somnolienta: inexpresiva, y hasta estuporosa de sueño, sopor, coma, depresión mental, abulia y
letargia, caracterizada por rasgos borrados, labios entreabiertos, párpados semiocluídos y mirada
indiferente, o sino, párpados cerrados y bien quietos, por hipotonía de los músculos faciales y
oculares, como también por disminución de la secreción lagrimal. Esta facies es imitada a veces por
conveniencia (simulación) o sugestión (histeria). Aquí puede ser más o menos inexpresiva, por
relajación de los músculos faciales, pero el cierre de los párpados es activo con un esbozo de
parpadeo.

Ansiosa: se caracteriza por hipertono y mayor secreción lagrimal, presenta rasgos faciales
acentuados, comisuras estiradas, ojos bien abiertos y brillantes y mirada movediza. Se presenta en
la angustia, ansiedad, neurosis, manía, excitación psicomotriz y libido.

Coloración: la coloración de la cara, al igual que la del resto de los tegumentos, depende del
número y volumen de los vasos de la piel, como de la cantidad y calidad de los pigmentos
contendidos en la sangre, particularmente hemoglobina, y de la cantidad de melanina u otros
pigmentos de la dermis, debido a la transparencia de la piel, epidermis y dermis, lo cual a su vez
tiene relación directa con el espesor o grosor.

De acuerdo a la coloración se distinguen Las facies: rubicunda, pálida, cianótica, ictérica y

melanodérmica.

 Rubicunda o eritrosica: presenta tintes progresivos del rojo, el cual puede ser sólo de la
mejilla, frente, naríz y barbilla o de toda la cara.

La facies rubicunda puede ser normal, dependiendo ello de factores familiares, raciales y de la edad.
Es habitual en el niño, debido a su piel fina con transparencia de la red capilar papilar. También es
normal en la emoción (facies púdica) y en las personas expuestas al calor (panaderos, herreros,
maquinistas) o a la intemperie, rica en rayos actínicos (mar, montaña), pero en estos casos se deben
a vasodilatación de la red subpapilar, y por ello cuando es de larga data, a menudo coexiste con
pequeñas telangiectasias a nivel de las mejillas y aún del lóbulo de la nariz. En los procesos agudos
febriles se hace presente esta facies rubicunda por vasodilatación capilar. Las enfermedades
eruptivas como: rubéola, sarampión y escarlatina tienen una fase eritrósica.

Otra causa menos común es la causada por aumento del pigmento hemático normal, denominada
poliglobulia. También se encuentra como causa de facies rubicunda las eritrodermias en general
(alérgicas, físicas, químicas e infecciosas) como por exposición al sol, lupus eritematoso dispuesto
en ala de mariposa en el dorso de la nariz y ambas regiones malares.

 Pálida: se caracteriza por la desaparición del sonrosado normal de la frente, mejillas, nariz y
labios. Como: palidez familiar, senectud. por frío, emoción, hipertensión arterial primaria o
secundaria en fase avanzada o maligna). Anemia, glomerulonefritis, uremia.
  Cianótica: consiste en la coloración azulada de toda la cara, incluso de las conjuntivas
palpebrales, o solo de las mejillas, mentón, lóbulo de la nariz y labios, por existencia en la
sangre capilar de 5gr % o más de hemoglobina reducida (umbral de la cianosis). Se observa
en niños con cardiopatías congénitas, en adultos con enfermedad broncopulmonar obstructiva
crónica, insuficiencia ventricular derecha, insuficiencia circulatoria periférica (colapso o shock).

 Ictérica: consiste en la coloración amarilla limón (flavínica), amarilla rojiza (rubínica) o amarilla
verdosa (verdínica) de la cara, incluso las conjuntivas oculares, por aumento de la bilirrubina.
Se observa en hemólisis de los glóbulos rojos, resorción de sangre (hematoma, infarto
pulmonar), por alteración hepática, por resorción de bilis (icterobstructivo).

 Melanodérmica: consiste en la coloración morena y aún negra por acumulación anormal de

melanina (exposición prolongada al sol, raza negra, enfermedad de Addison) o de
hemosiderina (hemocromatosis). La primera es parda negruzca; en cambio la segunda es
ocre. Hay otras dos facies melanodérmicas, que no son uniformes sino en manchas: el
cloasma gravídico (manchas simétricas de tamaño variable, circulares, pero irregulares, más
en las mejillas y frente, desapareciendo en el puerperio. Otra, la neurogliomatosis o
enfermedad de Von Recklinghausen: manchas melanodérmicas con tumores de pequeño
tamaño.

Configuración de la cara: depende del espesor de la dermis y tejido celular subcutáneo, del tono y
contracción de sus músculos y del volumen y forma de los huesos.

Hay infinidad de configuraciones, dentro de esta variedad hay ciertas modificaciones, que tienen
valor diagnóstico, dependen en su mayoría de enfermedades endocrinas, inflamaciones locales,
obstrucción nasal y alteración del metabolismo hídrico:

 Mongólica: forma, tamaño, orejas, epicanto.

 Adenoidea

 Cretina: forma, tamaño, naríz y ojos.

 Hipertiroidea

 Hipotiroidea

 Acromegálica

 Sardónica

 Miasténica

 Hipocrática

 Asimétrica

Los principales tipos de facies son:

FACIES MONGOLICA: elemento característico es la abertura palpebral estrecha a causa de un

pliegue cutáneo (epicanto), que hace los ojos oblicuos y bien separados, lo que recuerda los ojos de
los chinos. Además se observa rostro redondo, boca casi siempre entreabierta y expresión de poca
inteligencia e incluso de retraso mental profundo. Se observa en el mongolismo, actualmente
denominado trisomía 21 o Síndrome de Down, que refleja un defecto genético.

FACIES ADENOIDEA: elementos fundamentales son nariz pequeña, afilada y boca siempre
entreabierta. En individuos que padecen hipertrofia adenoidea, con respiración nasal difícil por
obstrucción de los orificios posteriores de las fosas nasales.

FACIES CRETINA: por hipotiroidismo congénito endémico o esporádico: cara redonda y algo
infiltrada en luna llena, con la boca entreabierta y la lengua algo afuera, permitiendo el escurrimiento
de la saliva:

FACIES DE BASEDOW o HIPERTIROIDEA: los ojos saltones (exoftalmia) y brillantes constituyen el

rasgo más característico, con el rostro delgado y alargado. La expresión fisonómica indica vivacidad.
Sin embargo, a veces el rostro expresa miedo y angustia. Otro elemento sobresaliente de esta facies
es la presencia del bocio, que indica hipertiroidismo.

FACIES MIXEDEMATOSA o HIPOTIROIDEA: Está constituida por rostro redondo, nariz y labios
gruesos, piel seca, engrosada y con surcos acentuado. Los párpados denotan infiltración y arrugas.
Las cejas son escasas, y el cabello seco y sin brillo. Además estas características morfológicas
destaca la expresión fisonómica, que indica desánimo, apatía y poca inteligencia. Esta facies se
observa en el hipotiroidismo o el mixedema.

FACIES ACROMEGÁLICA: se caracteriza por arcos supraorbitarios acentuados, prominencia de la

masa facial, gran desarrollo de maxilar inferior, y además nariz, labios y orejas aumentados de
tamaño. En ese conjunto de estructuras hipertrofiadas los ojos parecen pequeños, esta facies se
observa en la acromegalia, enfermedad causada por hiperfunción de la hipófisis.

FACIES VIRILIZADA: mejillas, mentón, labio superior y cuello con vello poblado y aún barba en la
mujer. Se encuentra en el adenoma basofilohipofisiario, tumores cortico suprarrenal (síndrome de
Cushing), y en los adrenoblastomas de ovario.

FACIES SARDÒNICA: la mitad superior de la cara expresa concentración y la inferior risa forzada.
Es provocada por contracturas musculares en el tétanos.

FACIES DE HUTCHINSON: consiste en la inmovilización de los ojos y ptosis palpebral unilateral o

bilateral por oftalmoplejía externa nuclear progresiva con extensión de la cabeza a fin de poder ver.

FACIES MIASTÉNICA: de la Miastenia gravis, se asemeja mucho a la anterior, aún en la mirada fija
(ojo cuajado de Hutchinson), pero se diferencia por no haber parálisis, no existir al despertar e
instalarse progresivamente en el curso del día y desaparecer con el Bromuro o metilsulfato de
prostigmina.

FACIES PARKINSONIANA O FACIES FIJA: cabeza inclinada un poco hacia delante e inmóvil. La
mirada fija, las cejas elevadas y la frente arrugada confieren una expresión de espanto. La fisonomía
es impasible y de ordinario se dice que el rostro de estos pacientes semeja una máscara. Se observa
en el síndrome o enfermedad de Parkinson.
FACIES DE LA PARALISIS FACIAL PERIFÉRICA O FACIES ASIMÉTRICA: es bastante común y
llama la atención el rostro asimétrico, la imposibilidad para cerrar los párpados, la retracción de la
boca hacia el lado sano y el aplanamiento del surco nasolabial.

FACIES CUSHINGOIDE O CARA DE LUNA LLENA: como su nombre lo indica, lo que llama de
inmediato la atención es el rostro redondo con rasgos faciales atenuados. En forma secundaria se
nota la presencia de acné. Esta facies ocurre en el síndrome de Cushing por hiperfunción de la
cabeza suprarrenal; también puede aparecer en paciente bajo tratamiento con corticosteroides.

FACIES DEL PACIENTE DEPRIMIDO: rostro inexpresivo; el paciente permanece cabizbajo con los
ojos sin brillo y mirando a la distancia. Muchas veces la mirada esta fija en el suelo. El surco
nasolabial se acentúa y los cantos de la boca están hacia abajo. En conjunto, el rostro denota
indiferencia, tristeza y sufrimiento moral. Esta facies se observa en el síndrome depresivo o de
origen reactivo o endógeno.

FACIES SEUDOBULBAR: su principal características son las crisis súbitas, involuntarias pero
consientes, de llanto o de risa, que dan al rostro aspecto espasmódico al tratar de controlarlas. Por lo
general aparecen en la parálisis seudobulbar.

FACIES HIPOCRÁTICA: los ojos hundidos, fijos e inexpresivos, llaman de inmediato la atención del
examinador. También es común observar “aleteo nasal” y el rostro casi siempre está cubierto de
sudor. La palidez de la piel y cianosis labial ligera completan las facies hipocrática. Este tipo de
facies indica enfermedad grave y no es raro encontrarla en estado agónicos de enfermedades que
evalúan lentamente.

FACIES RENAL: elemento principal el edema predominante periorbitario, con palidez cutánea. En
enfermedades Renales, sobre todo en el síndrome nefrótico y la glomérulo nefritis difusa aguda.

FACIES LEONINA: se debe a lesiones causadas por el mal de Hansen. La piel engrosada, muestra
numerosas marcas lepromatosas confluentes y de tamaño variable, sobre todo en la frente. Hay
alopecia de las cejas, nariz engrosada, labios gruesos y prominentes, mejillas y mentón deformes
por la presencia de nódulos, barba escasa o ausente. En conjunto, estas alteraciones dan al rostro
aspecto de león, origen del nombre de esta facies.

FACIES DE LA DEFICIENCIA MENTAL: es muy característica pero difícil de describir. Los rasgos
faciales son toscos e inexpresivos; la boca permanece entreabierta, a veces con salivación.
Hipertelorismo y el estrabismo acentuados. El elemento fundamental de esta facies es la expresión
del rostro; mirada indiferente, ojos que mueven sin objetivo alguno, lo que traduce indiferencia
permanente hacia el mundo, se acompaña de voz grave que se percibe a través de un habla con
medias palabras, a veces sustituida por simples ruidos guturales, risa incompleta.

FACIES ETÍLICAS: llaman la atención los ojos enrojecidos y cierto rubor en la cara, lo que se le
complementa con aliento etílico, voz pastosa y sonrisa indefinida.

FACIES ESCLERODÉRMICA: también denominada facies de momia por su inmovilidad facial casi
completa. Piel que se muestra apergaminada, endurecida y adherida a los planos profundos, con
labios estirados, nariz afilada y párpados inmóviles. El rostro es inexpresivo, inmóvil e inmutable.
ACTITUD:

Es la postura estando de pie, acostado o decúbito, como también sentado. Se describen a

continuación:

1.-ACTITUD DE PIE:

La postura de pie en posición de firme o de descanso, segura, con los pies juntos y los ojos
cerrados, es característica de la especie humana, desde el primer año de vida, y que puede
alterarse, por la edad (senectud extrema), enfermedades, y permanencia prolongada en cama.

ALTERACIONES DE LA POSICIÓN DE PIE:

 Incapacidad parcial de mantenerla o adoptarla: solo es posible con ayuda de un apoyo.

 Incapacidad total: imposibilidad completa de la posición erecta.

 Modificación de algunas de sus características fundamentales (una distorsión, por ejemplo,

anteroflexión y lateroflexión, o un aumento del polígono de sustentación, balanceo, etcétera.

INCAPACIDAD O DISTORSIÓN FISIOLÓGICA:

 Permanencia prolongada en cama: más precoz y más acentuada, mientras más edad tenga el
paciente.

 La senectud.

 Pérdidas del equilibrio por excitación laberíntica (girar, cambiar bruscamente la postura), o por
imágenes visuales desacostumbradas y aún temor (vértigo de las alturas).

INCAPACIDAD O DISTORSIÓN PATOLÓGICA:

Debida fundamentalmente a enfermedades del aparato locomotor o del sistema nervioso (incluyendo
los síndromes vestibulares, aún de origen óptico).Los más frecuentes son:

 Dificultad para incorporarse (pacientes obesos, ancianos, luego de estar sentado).En

problemas de osteoartrosis de rodillas, con impotencia muscular, también en casos de astenia
acentuada o paresia de uno o ambos miembros inferiores, particularmente por lesión de la
neurona motora periférica (polineuritis, poliomielitis), o de neurona motora central (hemiplejías
y paraplejías espásticas).

 Imposibilidad para mantenerse de pie por fracturas y luxaciones de los miembros inferiores,
parálisis fláccidas (monoplejías, paraplejías, hemiplejías).

 Posición de pie inclinada hacia un lado, con el brazo pegado al cuerpo y miembro inferior
correspondiente en abducción con rotación hacia fuera, más facies asimétricas en la
hemiplejía espástica. También inclinada hacia un lado pero con la rodilla contraria algo
flexionada y la otra en hiperextensión y pie sólo apoyado por la punta, por acortamiento
congénito o adquirido de un miembro inferior (luxación congénita de cadera, osteomielitis,
etc).
  Posición de pie con el tronco inclinado hacia delante, en:

 A.1.- Ancianas con diversos grados de obesidad y nalgas acentuadas o espondilitis

anquilosante.

 A.2.-Como posición antiálgica, por cólicos abdominales (la misma actitud, pero manos
comprimiendo el abdomen y facies dolorosa).

 A.3.-En la enfermedad de Parkinson: cabeza inclinada hacia delante, codos y rodillas algo
flexionados, temblor, facies fija. (Actitud Parkinsoniana).

 A.4.-Posición recta, con el tronco algo inclinado hacia atrás y lordosis más acentuada, para
poder vencer la acción de la gravedad (postura de Tenor): por distrofias musculares o
miopatías.

 A.5 Posición erecta con los pies separados, para aumentar la base de sustentación y
mantener el equilibrio: en la Tabes dorsal y sindrome cerebeloso, pero en la primera con
genurecurvatum y mirada fija en el suelo, para suplir la pérdida de la sensibilidad profunda,
mientras que la segunda con el tronco hacia atrás, para oponerse a la acción de la gravedad,
por la hipotonía existente.

 Posición de pie, con los miembros inferiores en genu valgum y los pies rotados hacia fuera o
en varo equino, es decir, apoyados por las puntas: en las paraplejías espásticas adquiridas o
congénitas (enfermedad de Little).

2.- ACTITUD EN DECÚBITO:

ACTITUD DEL PACIENTE EN LA CAMA: o Decúbito preferido es la posición adoptada por el

paciente en su lecho o fuera del mismo por comodidad, habito o por ocupar posición antálgica
(mejora de dolor). Así tenemos:

 Decúbito dorsal o supino

 Décúbito lateral izquierdo o derecho.

 Decúbito ventral o prono

Determinadas por la posición del paciente, según se encuentre acostado: sobre la espalda, sobre
uno de sus costados, o sobre el vientre. Como se ilustra, a continuación, siguiendo el orden en que
se nombran:

El decúbito que presenta un enfermo puede ser el que adopta por su propia voluntad y fuerzas
(DECUBITO ACTIVO) o puede ser aquel en que las fuerzas exteriores, especialmente la gravedad,
lo coloquen, por encontrarse inerte, falta de fuerzas o inconsciente (DECUBITO PASIVO).

ACTITUDES VOLUNTARIAS: corresponden a los diferentes decúbitos activos.

DECÚBITO ACTIVO: el decúbito activo es aquel en el cual el enfermo participa por su propia
voluntad y fuerza; puede ser indiferente o forzado según se modifique o no voluntad, sin
inconveniente o molestia. ACOSTADO O SENTADO.
DÉCUBITO ACTIVO ACOSTADO:

 El decúbito activo indiferente ofrece poco interés semiológico. No así:

 El decúbito activo forzado u obligado, importante por la orientación diagnostica que a

menudo proporciona. Los decúbitos activos forzados se encuentran principalmente en
aquellas enfermedades que se acompañan en disnea, dolor, parálisis, contracturas
musculares o retracciones tendinosas, trastornos articulares, etc.

Decúbito Lateral: es una posición adoptada de ordinario cuando hay dolor de origen pleurítico. En
esta posición el paciente disminuye los movimientos de las vainas pleurales del lado sobre el cual
reposa, porque se acuesta del lado que le duele, para disminuir el dolor.

Decúbito Dorsal: con las piernas flexionadas sobre los muslos y este sobre la pelvis, esta posición
se observa en procesos inflamatorios pelvi peritoneales .Para disminuir la presión sobre el vientre, y
con ella el dolor.

Decúbito Ventral: es común en quienes sufren cólico intestinal. El paciente permanece boca abajo y
a veces coloca una almohada debajo del vientre. En las lumbalgias se observan decúbitos con
diferentes grados de flexión en la columna (posición antálgica).

DECUBITO SENTADO:

Semisentado o sentado en la cama, es la posición de elección para estar en cama (leer, escribir,
conversar, comer) y para dormir, pero solo en ciertas condiciones (costumbre, obesidad,
cifoscoliosis).

Es posición obligada en procesos de abdomen superior (hernia diafragmática, absceso subfrénico)

y principalmente en la disnea de origen cardíaco y aún pulmonar, pero intensa (asma bronquial). Más
aún en la disnea cardíaca (asma cardíaca, edema de pulmón, ortopnea) se inclina el cuerpo hacia
delante en el mismo lecho (posición de plegaria Mahometana), generalmente abrazando una
almohada (signo de almohadón), o fuera del lecho par verticalizar los pies y disminuir el retorno
venoso al corazón, por la acción de la gravedad.

 ACTITUD GENUPECTORAL (DE “PLEGARIA MAHOMETANA”): el paciente permanece de

rodillas con el tronco flexionado sobre los muslos, en tanto que la cara del tórax (pecho) se
pone en contacto con el piso o el colchón. Apoya el rostro sobre las manos, que también
permanecen apoyadas en el suelo o en el colchón. Esta posición facilita el llenado del corazón
en casos de derrame pericárdico. suelen acostarse los enfermos pericárdicos, los portadores
de un tumor auricular del corazón, a veces los enfermos aórticos y los pancreáticos
(carcinoma).

“ACTITUD EN CUCLILLAS” (AGACHADO) o squatting: esta posición se observa en niños con

cardiopatía congénita cianótica. Los pacientes descubren de manera instintiva que esta posición
alivia un poco la hipoxia generalizada que acompaña a estas cardiopatías, causada por disminución
del retorno venoso hacia el corazón. Suelen adoptarlas los enfermos con cardiopatías congénitas
cianógenas para el alivio de sus paroxismos disneicos:

3.- ACTITUD EN POSICIÓN SENTADA:

Es la posición natural de descanso, comida, lectura y ciertos trabajos, y la obligada en los estadios
finales de la insuficiencia cardíaca congestiva, primeramente ventricular izquierda y secundariamente
ventricular derecha. También puede ser la posición obligada de la insuficiencia coronaria (angina de
pecho de décubito).

ACTITUDES INVOLUNTARIAS: las actitudes involuntarias no dependen de voluntad del paciente e

incluyen:

Actitud pasiva: el paciente permanece en la posición en que fue colocado en el lecho, sin
contractura muscular. Se observa en pacientes inconscientes o comatosos.

El decúbito pasivo o inercia dorsal, como también se le llama, es una actitud pasiva. El paciente yace
sobre su espalda, por lo general, con tendencia a deslizarse hacia los pies de la cama, o hacia
cualquier otro lado. Conserva la posición en que se coloca en el lecho, habitualmente en los casos
en que el enfermo ha perdido la conciencia o se halla extremadamente debilitado, sin fuerzas.
Manifiesta una gran debilidad muscular y apatía mental. Se observa en:

•Enfermedad del sistema nervioso (hemorragia cerebral).

•Shock traumático o quirúrgico.

•Atrofias musculares.

•Tabes dorsales y Fiebre tifoidea.

Ortótonos: (orthos =; tonus = tensión).

Actitud en la cual todo el tronco y los miembros se encuentran rígidos, sin encorvarse hacia delante,
atrás o los lados. .

El enfermo aparece en actitud recta: se puede levantar de una pieza.

Esta rigidez tónica es interrumpida por crisis convulsivas. (Tétanos recto de Larrea).

Opistótonos: (opisthen = hacia atrás; tonus = tensión).

Actitud en la cual el tronco está arqueado por contractura de los músculos paravertebrales. El cuerpo
se apoya en la cabeza y los talones. Se observa en el tétanos y la meningitis. Es decir que:

El enfermo aparece en forma de arco de concavidad posterior por contractura de los extensores,
descansando en la cama sólo por la cabeza y los pies.

A veces sólo se afecta el cuello, lo que constituye el opistótonos cervical.

Emprostótonos: (emprosten = hacia delante; tonus = tensión).Tétanos en bola.

Cuando la contractura flexiona el cuerpo, el cual forma una concavidad hacia adelante. Es lo
contrario del opistótonos.

El enfermo está incursado hacia delante, en posición de feto, por contractura de los flexores.

Pleurostótonos: (pleurothen = de lado; tonus = tensión).

La contractura es hemilateral. El cuerpo se encorva lateralmente, de forma que brazo y pierna del
mismo lado se acercan y se apartan del otro lado. Derecho o izquierdo. Es decir que el cuerpo se
flexiona sobre uno u otro lado. Es la variedad más rara. Tétanos lateral de Sauvages. Es raro en el
tétanos, la meningitis y la rabia.

Posición en gatillo de fusil: Se observa en la irritación meníngea; es más común en niños y se

caracteriza por hiperextensión de la cabeza, flexión de las piernas sobre los muslos e encurvamiento
del tronco con la concavidad hacia delante.

OTRAS ACTITUDES SEGMENTARIAS:

No corresponden a la posición de pie, pero son posturas que pueden intervenir en el aspecto
general.

Las más significativas son las siguientes:

A).-Cabeza flexionada y rotada en la tortícolis congénita.

B).-Lateralizada en el síndrome laberíntico.

C.-Mano simiana: por atrofia de los músculos de la eminencia tenar e hipotenar (síndrome de Aran-
Duchenne).

D).-Mano en garra: por parálisis de los músculos inter oseos y lumbricales (parálisis cubital).

E).-Mano de predicador por parálisis del mediano y cubital.

F).-Mano péndula o caída por parálisis radial.

G).-Mano en cuerno por parálisis del extensor común.

MARCHA:

La marcha o modo de caminar del paciente, puede ser de gran utilidad diagnostica. Si no existe
incapacidad que lo impida el médico debe siempre observar atentamente la marcha del paciente,
especialmente su regularidad y estabilidad, la alternancia entre el movimiento de los brazos y piernas
y el movimiento en péndulo de los brazos, también la longitud de los pasos, forma como descansan
los pies sobre el piso. En el individuo normal todos estos detalles son coordinados.

Se explora con el paciente descalzo, en ropa interior, con ojos cerrados y abiertos, en una dirección
o en dirección opuesta.

Las alteraciones de la marcha, pueden ser temporales o permanentes. Y sus causas pueden ser
fisiológicas o patológicas.

Puede comprender desde una incapacidad parcial (subir escaleras), hasta la incapacidad completa.

Entre las alteraciones de la marcha están:

A) Fisiológicas:
  Por permanencia prolongada en cama: se caracteriza por una marcha insegura, titubeante, a
pequeños pasos, con los pies más abiertos y los brazos extendidos, pronto a asirse. Su causa
es la debilidad muscular y la realización de movimientos involuntarios, asinérgicos,
adiadococinéticos o dismétricos, por el temor a sufrir una caída.

B) Patológicas:

Dependen de procesos localizados en los miembros inferiores o por enfermedades del sistema
nervioso.

 Por alteraciones en los miembros inferiores: debido a:

Desigual longitud, aumento de volumen, dolores, anquilosis, luxaciones o fracturas. Entre estas
tenemos las siguientes:

Marcha coja, marcha pesada, marcha de palo y marcha de pato.

 Marcha claudicante: o de las afecciones dolorosas de los miembros inferiores. Según su

localización y la causa, toma diferentes formas; es característica de la marcha como
saludando, de la ciática. Ocurre en pacientes con Insuficiencia arterial periférica y del aparato
locomotor.

 Marcha coja: Es frecuente observarla, por dolor, acortamiento o inutilización de un

miembro inferior.

Se caracteriza por pasos asimétricos, más cortos del lado enfermo, con balanceo corporal también
asimétrico, más acentuado hacia el lado enfermo, avance discontinuo y desigual, propulsión del
cuerpo más amplia, seguida de otra más breve, y así sucesivamente.

 Marcha pesada: aumento de volumen de los miembros inferiores por obesidad o

edemas acentuados.

Se caracteriza por marcha lenta, a pequeños pasos, los pies algo separados y rotados hacia fuera,
puede haber cierto arrastre de ellos, balanceo lateral del tronco algo más notable, todo esto
dependiente de la dificultad para la flexión de pies, piernas o muslos.

 Marcha de palo: Se caracteriza por flexión incompleta de un miembro inferior, con

inclinación contralateral del busto para la propulsión del pie hacia delante (pierna de
palo). Puede deberse a anquilosis de tobillo, rodilla o cadera.

 Marcha de pato: andar con lordosis lumbar exagerada y balanceo laterolateral, es decir con
inclinación alternante derecha e izquierda del tronco (pato). Se observa en los enfermos
miopáticos con disminución de la fuerza muscular de la pelvis (la cual se desliza por falta de
sosténóseo o muscular, respectivamente. También puede deberse a luxación congénita de
cadera o amiotrofias.

 Por enfermedades del sistema nervioso:

Enfermedades que producen paresias o parálisis fláccidas o espásticas de los miembros inferiores, o
por incoordinación o rigidez de los mismos. Entre ellas tenemos las siguientes:
Quede aquí… Marcha Parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos y rápidos, sin balanceo
automático de brazos, cuerpo inclinado hacia delante, como si cayera de frente, camina rígido. Es
característica de la enfermedad de Parkinson.

Marcha hemipléjica: camina describiendo un semicírculo externo con el pie afectado, logrando así
levantarlo a veces y otras arrastrarlo por su borde. Se denomina también “marcha de segador”.

Marcha Histérica o psicógena, del hemipléjico histérico: en vez de tratar de levantar el pie, lo
arrastra linealmente (marcha en draga).

Marcha espástica o espasmódica o del parapléjico espástico: se caracteriza por pasos lentos,
cortos, con dificultad, rozando las puntas de los pies al suelo; anda de puntillas con los pies en
equinismo. Corresponde a un síndrome piramidal bilateral con paraparesia espástica.

Marcha Atáxica o Tabética: se hace levantando las piernas al dar el paso y dejándolas caer
golpeando el suelo con el talón (taloneando) a poca distancia del otro pie. Como levanta y extiende
exageradamente las piernas en el aire, se parece a la marcha del soldado alemán.

Marcha cerebelosa: se caracteriza por la incoordinación, la irregularidad de los pasos y la

inestabilidad. Es propia del síndrome cerebeloso y de la tabes. Cerebelosa o ebria, en zig-zag. Se
parece a la atáxica, pero los trastornos del equilibrio obligan al enfermo a andar con las piernas
separadas y los brazos apartados, oscilaciones hacia uno o ambos lados, como en el estado de
embriaguez y titubeando hacia delante y atrás, desplazándose en zig-zag.

Marcha en tijeras: es una marcha espástica con las rodillas pegadas y cruzando las piernas entre
sí. Levanta la rodilla al caminar para no arrastrar el pie, el que después apoya en la punta antes que
el talón, originando el “paso de parada” o steppage. Aparece en la diplejía espástica cerebral infantil
(enfermedad de Little). O del polineurítico.

Marcha vestibular: se caracteriza por la desviación hacia un lado, y si se hace andar al paciente
hacia delante y hacia atrás con los ojos cerrados describe ángulos sucesivos en “estrella de
Babinsky” que le apartan del lugar inicial. (El cerebeloso hemilateral, puede hacerlo también).

CONSTITUCIÓN O HÁBITO CORPORAL:

Se refiere a la forma general del cuerpo dependiente de la distribución de sus diferentes estructuras.

Pero el estado constitucional total es el producto de la combinación de factores físicos, psicológicos y

funcionales (hábito), en los cuales han intervenido la herenciay el medio ambiente.

Describe el aspecto morfológico o complexión física del individuo, según sea el equilibrio o
predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus diámetros longitudinales o
transversales.

Los médicos antiguos,señalaban una correlación entre la figura corporal y la aparición y curso
evolutivo de las enfermedades

Existen diferentes clasificaciones, nosotros seguiremos la de Kresrchmer:

Kretschmer ha demostrado que la estructura física de una persona se asocia a menudo con cierto
tipo de personalidad, y en casos de enfermedades psiquiátricas, con una perturbación
peculiar.Todos ellos son desviaciones del biotipo normal (o normotipo). Caracterizado por no ofrecer
ningún detalle disonante en su morfología, la cual se adapta a losdatos biométricos (talla, peso,
superficie corporal)que corresponden a su edad y sexo; hay también un desarrollo armónico de los
grandes sistemas orgánicos, así como de las actividades metabólicas y psíquicas.

Tipo pícnico:

Su arquetipo es la figura de Sancho Panza.

Predomina el diámetro anteroposterior abdominal con respecto al transverso.

Facies redonda con papada, cuello corto, tóraxy abdomen, anchos, miembros superiores anchos y
cortos: manos anchas y cortas, articulaciones delicadas, cabeza algo hundida entre los hombros,
piernas delgadas.

La cara del pícnico propende al enrojecimiento, y la grasa tiende a concentrarse especialmente

debajo del mentón (papada). Buen desarrollo genital y piloso.

Los hombres pícnicos son calvos precoces, por seborrea.

En mujeres la menstruaciónes precoz.

Psicológicamente ciclotímicos, efectivos y entran en fácil alegría y depresión;son realistas, viven

mejor el presente, sin mucha preocupación por el futuro. Tienen predisposición a la locura
maniacodepresiva.

Son propensos a las enfermedades cardiovasculares (arteriosclerosis, hipertensión arterial, varices,

enfermedad coronaria). Enfermedades metabólicas (diabetes, gota, litiasis biliar o renal),
enfermedades reumáticas (del tipo crónico degenerativo), enfermedades del aparato respiratorio
(bronquitis crónica, enfisema, asma bronquial, neumoconiosis), así como cirrosis hepática,
nefroesclerosis, pancreatitis, tumores malignos.

Tipo leptosomático o asténico.

Su arquetipo es la figura de don Quijote. En el mismo predomina el diámetro longitudinal, vertical,

sobre todos los demás. Se trata de sujetos delgados, de hombros estrechos, pecho largo y aplanado,
vientre sin grasa y caderas poco prominentes. La cara es también alargada, estrecha y pálida, con
frente inclinada, hacia atrás, gran nariz y micrognatia, que produce un perfil angular (cara de pájaro).

El perímetro craneal es escaso, se ensancha por encima de las orejas y aparece cubierto de un pelo
fuerte, con largas cejas muy unidas. Las extremidades son largas y delgadascon tendencia a la
cianosis de mano y pie. En las mujeres es frecuente que resulten también pequeñas las medidas
longitudinales.

Kretschmer conoce gran importancia, como signo de estigma biológico, al envejecimiento prematuro
de este biotipo. Señala además que su característica dinámica es el ritmo acelerado de sus
funciones, pero con valores de tono e intensidad y poca resistencia a la fatiga. Hay predisposición a
úlcera gástrica, ptosis visceral, al corazón péndulo en bota y hernias, jaqueca, tuberculosis pulmonar,
signos frecuentes de hipoplasiae hipofunción genital. Son propensos a la úlcera péptica y la
depresión, mientras que su temperamento es habitualmente esquizoide.

Tipo atlético:

Presenta fuerte desarrollo del esqueleto y de la musculatura. Las extremidades son largas. Destaca
el imponente tórax ricamente musculado. La parte inferior del cuerpo se adelgaza
considerablemente, así como la pelvis estrecha y las piernas delgadas, conjunto de caracteres que
dotan el contorno frontal del tronco de una forma trapezoide.

La armazón ósea es compacta y sólida particularmente en las regiones escapulohumeralesy en las

partes distales de los miembros superiores e inferiores: los músculos,recubierto de piel elástica y
pobre de grasa, se hallan magníficamente desarrollados y exhiben fuertes relieves plásticos. Sobre
el cuerpo elevado y sólido descansa una cabeza firme, alargada, con un rostro igualmente alargado
en su parte media y mentón y relieves óseos acentuados. El contorno de la cara es de forma ovoide,
alargado, sin perfil característico, y el cráneo es alto y estrecho. Su temperamento se caracteriza por
escasa reacción a los estímulos. Son lentos y vigorosos. Propenden a la locura maniacodepresiva y
a la epilepsia.

DISPLASICOS: aquellos que no pertenecen a ninguno de los anteriores.Su morfología sale de lo

normal.Hay tres variedades:

 Hipoplásicos o Infantiles.

 Gigantes eunocoides.

 Eunocoides obesos.

ESTADO NUTRICIONAL.

Para apreciarlo adecuadamente, hay que considerar:

Peso y talla.

Panículo adiposo.

Masa muscular.

Estado de la piel.

Presencia o no de alteraciones: obesidad, delgadez, caquexia, desnutrición (kwashiorkor,

Marasmo).

Talla y peso: existen tablas que correlacionan ambos parámetros con la edad; también se acepta un
peso ideal que, de acuerdo a la formula de Broca, sería igual a la talla en centímetros menos 100
(adultos). Además se estima que la relaciónpeso actual/peso ideal debe ser lo más posible a 1.
Agregando 1 ó 2 Kg por cada década a partir de los 30 años de edad, dado que al menor contenido
de agua del organismo a medida que se envejece, naturalmente medido en ayunas y sin vestidos.
Sería: Talla – 100 + 2Kg por cada 10 años en mayores de 30 años, es sólo para el adulto de talla
usual, entre 1,50 y 1,80 m y de hábito mediolíneo. En el hábito brevilíneo hay que agregar un 10% y
en el longilíneo reducir también un 10%.

Panículo adiposo y masa muscular (cantidad relativa y distribución).

Estado de la piel (turgor, elasticidad, humedad).

LAS ALTERACIONES DEL ESTADO DE NUTRICIÓN, más frecuentes, lo constituyen la obesidad,

la delgadez y la caquexia.

A.- Obesidad: caracterizada por aumento anormal del tejido adiposo, la mayoría de las veces es
debido a mayor ingesta calórica: Contribuyen también factores hereditarios, malos hábitos
alimentarios familiares y, rara vez, trastornos endocrinos. La relación peso actual/peso ideal es
mayorde 1,10. Es importante prevenirla y/o corregirla a cualquier edad, porque expone a diabetes,
hipertensión, enfermedad coronaria, gota, artrosis de rodillas y caderas, pie plano, etc.

B.-Delgadez: Aquí la disminución relativa del tejido adiposo y del peso corporal lleva la relación peso
actual/peso ideal a menos de 0,90. Cuando es constitucional y permanente, está la mayoría de las
veces en relación con factores hereditarios. Otras veces obedece a ingesta insuficiente, sea por
miseria o por enfermedades intercurrentes, la mayoría de las cuales se acompañan de anorexia.
Hacen excepción la Diabetes, el Hipertiroidismo y el síndrome de malabsorción, los cuales se
acompañan habitualmente de enflaquecimiento a pesar de conservar el apetito y tener una buena
ingesta calórica.

C.-Caquexia: Se denomina así al compromiso extremo del estado general por pérdida acentuada de
grasa, musculatura y, por consiguiente, de peso corporal. Representa habitualmente la etapa
terminal de enfermedades consuntivas crónicas, como los diferentes tipos de cáncer y algunas
endocrinopatías no tratadas o descuidadas (enfermedades de Addison, sindrome de Sheehan,
enfermedad de Simonds). También la insuficiencia cardíaca crónica, tratada por años con dieta
hiposódica y con diuréticos, así como la ateroesclerosis cerebral avanzada, terminan frecuentemente
en caquexia.

C.-Desnutrición: peso por debajo del normal, musculatura hipotrofica y panículo adiposo escaso.

Puede clasificarse:

I grado: 10 a 15%de déficit ponderal con respecto al promedio para la edad.

II grado: déficit de peso de 15 a 25% del peso corporal para su edad.

III grado: más del 25 % de déficit ponderal.

Tipo de Desnutrición, en relación al predominio en déficit de nutrientes:

Marasmo: Desnutrición calórica crónica/déficit o mala utilización de energía y nutrientes. Existe una
pérdida de grasa y masa muscular manteniendo valores adecuados de proteínas séricas.
Kwashioskor: Desnutrición aguda por estrés o desnutrición proteica. Existe disminución de aporte
calórico con aumento de requerimientos nitrogenados.Y disminución de proteínas séricas con
tendencia al edema. Puede deberse a infecciones graves, politraumatismo, cirugía, déficit nutricional
durante la infancia.

El estado de la nutrición se aprecia cuantitativamente por la relación de la estatura con el

peso y la edad, pero el examinador debe tener presente que existen factores que puedan
falsearla: edemas, colecciones líquidas en las cavidades naturales, quistes o tumores.

Al hablar del estado nutricional, es necesario, referirse a:

EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC): es un índice de peso de una persona en relación con su
altura. A pesar de que no hace distinción entre los componentes grasos y no grasos de la masa
corporal total, éste es el método más práctico para evaluar el grado de riesgo asociado con la
obesidad.

Se calcula: IMC: Peso/talla al cuadrado.

Entre 25 y 30 Kg/m2 se observa un aumento de riesgo. Los pacientes con este peso son
considerados con “sobrepeso” o “exceso de peso”.

Entre 30 y 35 se considera “obesidad leve”.

Entre 35 y 40 se considera “obesidad moderada”.

Por encima de 40 se considera “obesidad mórbida”.

Bajo los 20 Kg/m2 también se observa mayores índices de dolencias pulmonares y desnutrición.
Están en esta lista, por ejemplo, quienes padecen de anorexia nerviosa.

El índice ideal, por tanto, se sitúa entre los 20 y 25 Kg/m2

UNIDAD II: Alteraciones de las condiciones Generales de los Signos Vitales.

TEMA 3, Alteraciones de las constantes vitales.

INTRODUCCIÓN

Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores del estado funcional del
paciente, constituye parte de toda evaluación clínica.

La interpretación de sus resultados permite al médico, y al personal paramédico que interactúa con
el paciente tener una noción del estado general de este, y a decir conductas, antes diferentes
situaciones o casos clínicos.

La determinación de los signos vitales tiene particular importancia en los servicios de urgencia,
donde llegan pacientes con gran variedad de cuadros clínicos, algunos en estado crítico.

DEFINICIÓN
Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro,
corazón, pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el
organismo, cambios que de otra manera no podrían ser cualificados ni cuantificados.

Los signos vitales constituyen parte del examen físico que el médico realiza al paciente. Además es
rutinario en los centros de atención médica, en la actividad diaria con el paciente, porque permite de
forma práctica conocer la condición clínica en que se encuentra el paciente, como son las siguientes
situaciones:

Al ingreso y egreso del paciente a la consulta o servicio de hospitalización de un centro asistencial

con el fin de registrar datos basales de su estado de salud.

Cuando el paciente presenta cambios en su condición funcional.

Según la prescripción médica, en el paciente hospitalizado estable se requiere control de signos

vitales por turno, por parte del servicio de enfermería.

En el paciente en estado crítico la monitorización de los signos vitales es una acción permanente.

Antes y después de un procedimiento diagnóstico o tratamiento invasor o no invasor y de cirugía

menor o mayor.

Antes y después de la administración de medicamentos que puedan afectar el sistema respiratorio o

cardiovascular.

Los principales signos vitales, cuyas alteraciones estudiaremos son los siguientes:

1. Presión arterial.

2.Pulso y Frecuencia cardiaca

3.Respiración: Patrón respiratorio

4.Temperatura

5. Peso

PRESIÓN ARTERIAL (PA).

Definición:

Es una medida de la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales en su impulso a través
de los vasos sanguíneos.

La PA está determinada por el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica; por ello la PA
refleja tanto el volumen de eyección de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales.

Debido a que la sangre se mueve en forma de ondas, existen dos tipos de medidas de presión: la
presión sistólica, que es la presión de la sangre debida a la contracción de los ventrículos, es decir,
la presión máxima; y la presión diastólica, que es la presión que queda cuando los ventrículos se
relajan; ésta es la presión mínima. La diferencia de estas dos es la Presión diferencial o de pulso,
rango normal de 30 a 40 mmHg.
La Presión Arterial Media (PAM) se calcula con la siguiente fórmula: Presión sistólica – Presión
diastólica / 3 + Presión diastólica.

Factores que determinan la presión arterial:

a) El gasto cardiaco (presión sistólica)
b) Resistencia vascular periférica
c) Volemia
d) Elasticidad
e) Viscosidad de la sangre.

Registros de presión arterial (Fenómeno de Korotkoff). Se distinguen fases:

1era Fase: Brusca aparición de ruidos claros que se intensifican.
2da Fase: ruidos se vuelven más suaves y prolongados
3era Fase: ruidos se vuelven a intensificar y se hacen más nítidos
4ta Fase: ruidos vuelven a bajar de intensidad
5ta Fase: Desaparición de los ruidos.
La fase 5ta correspondería mejor a la diastólica en los adultos, excepto en caso de insuficiencia
aórtica y en estados hiperkinéticos.
La fase 4ta sería mejor índice de la diastólica en niños.

RECOMENDACIONES PARA LA TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL:

El brazo y el antebrazo deben estar descubiertos, o por lo menos, las prendas de vestir no deben
ejercer compresión inadecuada.

El tamaño del manguito debe escogerse de acuerdo con el diámetro del brazo. La desigualdad
relativa entre el tamaño del brazo y el manguito puede ser causa de error; en brazos muy obesos,
generalmente, se obtienen valores falsos elevados y en brazos muy delgados se obtienen valores
por debajo de lo normal.

El estetoscopio se coloca sin hacer demasiada presión sobre el sitio donde se palpa la arteria
humeral evitando que haga contacto con el manguito para suprimir ruidos adventicios.

La aplicación del manguito demasiado flojo hace que se obtengan cifras por encima de lo normal.

El paciente debe dejarse en reposo el tiempo suficiente (10 a 15 min) antes de la toma de la presión
arterial para eliminar la influencia que ejerce el ejercicio previo o cualquier estado emocional.

Existen factores que afectan la tensión arterial: la edad, en los ancianos se aumentan las cifras; el
ejercicio, el estrés y la raza. Los varones negros mayores de 35 años manejan cifras tensionales
más altas que los blancos de la misma edad.

Aunque la PA se mida rutinariamente en un brazo, se debe medir en ambos brazos, para determinar
diferencias. La PA es 10 mmHg mayor en el brazo dominante. En caso necesario (presión diastólica
>90 mmHg, coartación o insuficiencia aórtica) se puede medir en el muslo, idealmente con el
paciente en decúbito prono, ubicando el pulso poplíteo.

TECNICA PARA LA TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL:

  Para la toma de la PA se deben promediar dos o más mediciones tomadas con un intervalo de
por lo menos dos minutos. Si éstas difieren por más de 5 mm Hg, se deben obtener
mediciones adicionales.

 Para la toma de la presión arterial, deben seguirse las siguientes recomendaciones:

 Paciente sentado con la espalda apoyada y los brazos a la altura del corazón, con los pies en
el piso.

Toma de la PA después de 5 minutos de reposo.

No debe haber fumado ni consumido cafeína en los 30 minutos previos a la toma de la PA.

No hablar durante la medición.

Tome la PA sistólica palpable, para lo cual se infla el manguito hasta la desaparición del pulso radial
y luego se desinfla rápidamente.

Espere entre 15 a 30 segundos.

Infle el manguito en forma rápida hasta 30 mm Hg por encima de la PA sistólica palpada.

Desinfle a razón de 2 mm Hg por segundo o por latido.

Lea la presión sistólica donde usted oye el primero

 por lo menos dos latidos regulares.

Lea la presión diastólica donde el sonido desaparece (fase V de Korotkoff).

PRESIONES SANGUÍNEAS NORMALES

Edad Presión sistólica (mmHg)Presión diastólica (mmHg)

Lactante 60 – 9030 – 62

2 años 78 – 11248 – 78

8 años 85 – 11452 – 85

12 años 95 – 13558 – 88

Adulto 100 – 13560 – 85

D = S/2 + 10 o 20 mmHg.

Variabilidad de la presión arterial:

En reposo influenciada por respiración y frecuencia cardiaca.

Durante el día determinada por el estado mental y actividad física.

En la noche, durante el sueño, tiene un promedio de descenso de 20 %

Así, para una persona adulta (joven o de mediana edad) se considera que una presión normal es de
120 y 80 mmHg (que se expresa por 120/80 mmHg, donde, evidentemente, 120 es la presión
sistólica o máxima y 80 es la presión diastólica o mínima.

Se pueden presentar elevaciones transitorias de presión arterial, resultado de diversas

circunstancias como ejercicio físico y estados de dolor y ansiedad.

ALTERACIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL:

Es necesario conocer cómo actúan los mecanismos de compensación de la presión arterial, como se
explica a continuación:

Mecanismos de compensación

Existen tres factores que determinan la presión arterial:

 La cantidad de sangre bombeada desde el corazón.

 El volumen de sangre en los vasos sanguíneos y

 La capacidad de éstos.

1).Cuanta más sangre salga del corazón (volumen de expulsión cardíaco) por minuto, más elevada
será la presión arterial. La cantidad de sangre bombeada puede disminuir si el corazón late más
lentamente o sus contracciones son débiles, como sucede después de un ataque al corazón (infarto
de miocardio). Un latido muy rápido, así como muchos otros tipos de arritmias, pueden reducir la
eficacia de bombeo del corazón y el volumen de expulsión.

2).Cuanta más sangre contenga el sistema circulatorio, más alta será la presión arterial. Si se pierde
sangre por deshidratación o una hemorragia, el volumen de sangre disminuye y, en consecuencia,
disminuye la presión arterial.

3).Cuanto menor sea la capacidad de los vasos sanguíneos, mayor será la presión arterial. Por
consiguiente, el ensanchamiento (dilatación) de los vasos sanguíneos provoca la caída de la presión
arterial; cuando se contraen, la presión arterial aumenta.

Determinados sensores (Baroreceptores), particularmente los que se hallan en el cuello y en el tórax,

controlan constantemente la presión arterial. Cuando detectan un cambio causado por la acción de
uno de estos tres factores, los sensores provocan a su vez una modificación en alguno de los otros
factores para compensar tal cambio y, de esta manera, mantener la presión estable. Los nervios
conducen señales desde estos sensores y desde los centros del cerebro hacia varios de los órganos
clave:

 El corazón, para modificar la frecuencia y fuerza de los latidos (de esta manera se modifica la
cantidad de sangre bombeada).

 Los riñones, para regular la excreción de agua (y por tanto, para modificar el volumen de la
sangre en circulación).

 Los vasos sanguíneos, para que se contraigan o dilaten (es decir, cambiando su capacidad).
Por lo tanto, si los vasos sanguíneos se dilatan y se reduce la presión arterial, los sensores
inmediatamente envían señales a través del cerebro al corazón para que éste incremente la
frecuencia de sus pulsaciones, con lo cual aumentará la expulsión de sangre

En consecuencia, la presión arterial sufrirá pocos cambios o ninguno. Sin embargo, estos
mecanismos de compensación tienen limitaciones. Por ejemplo, en caso de hemorragia, la
frecuencia cardíaca aumenta, se incrementa la expulsión de sangre y los vasos sanguíneos se
contraen y reducen su capacidad.

No obstante, si se pierde una gran cantidad de sangre rápidamente, los mecanismos de

compensación son insuficientes y la presión arterial disminuye. Si la hemorragia se detiene, el resto
de los líquidos del organismo tienden a entrar en la circulación sanguínea, se recupera el volumen y
la presión sube. Finalmente, se producen nuevas células y el volumen de la sangre se restaura
totalmente. Así mismo, una transfusión de sangre permite recuperar el volumen de la sangre
rápidamente.

La hipotensión arterial también puede ser el resultado de un mal funcionamiento en los mecanismos
que mantienen la presión arterial. Por ejemplo, si existe un trastorno en la capacidad de los nervios
para conducir señales, los mecanismos de control de compensación pueden no funcionar
correctamente.

El mantenimiento de la presión de la sangre cuando sale del corazón y circula por todo el organismo
es tan esencial como mantener la presión del agua en las cañerías de una vivienda. La presión debe
ser lo suficientemente alta como para llevar oxígeno y nutrientes a las células del organismo y
extraer de ellas los productos de desecho. No obstante, si la presión arterial es demasiado elevada,
puede romperse un vaso sanguíneo y causar una hemorragia en el cerebro (hemorragia cerebral) u
otras complicaciones.

Hipertensión arterial:

Existe hipertensión cuando el corazón bombea sangre hacia las arterias con una fuerza superior a la
necesaria para mantener un flujo sanguíneo continuo.

Clasificación:

1- Presión arterial normal es aquella menor de 120 mmHg de presión arterial sistólica y menor de
80 mmHg de presión arterial diastólica.

2- Pre-hipertensión: aquellos pacientes que presentan presión arterial sistólica entre 120 y 139
mmHg, ó presión arterial diastólica entre 80 a 89 mmHg.

3- Hipertensión arterial estadio 1: aquellos pacientes que presentan presión arterial sistólica entre
140 y 159 mmHg, ó presión arterial diastólica entre 90 a 99 mmHg.

4- Hipertensión arterial estadio 2: aquellos pacientes que presentan presión arterial sistólica mayor
o igual a 160 mmHg, ó presión arterial diastólica mayor o igual a 100 mmHg.

Tomado de: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
Cabe aclarar que en niños y mujeres embarazadas sanas, las cifras suelen ser más bajas, de modo
que lecturas superiores a 120/80 mmHg pueden considerarse anormales.

Esta clasificación es más simple y fácil de aplicar en la práctica clínica. Vale la pena destacar que
cuando la PAS y la PAD caen en diferentes categorías, debe seleccionarse la más alta para la
clasificación de la HTA, según la siguiente tabla:

Clasificación de niveles de PA (ESH-ESC):

Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

Óptima<120<80

Normal120 – 12980 - 84

Normal alta130 – 13985 - 89

Grado 1 (leve)140 – 15990 - 99

Grado 2 (moderada)160 – 179100 -109

Grado 3 (severa)>180> 110

HTA sistólica aislada>140<90

Tomado de: 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology Guidelines
for the Management of Arterial Hypertension.Guidelines Committee. J Hypertension 2003; 21: 1011 –
1053.

Según los nuevos datos, el 90% de la población normotensa, a los 55 años de edad desarrollan la
enfermedad. Esta enfermedad se asocia con un incremento del riesgo cardiovascular de tipo
continuo, consistente e independiente. Este riesgo se duplica cada 20 mmHg de incremento de la
tensión arterial sistólica (TAS) desde los 115 mmHg, y cada 10 mmHg de incremento de la tensión
arterial diastólica (TAD) desde los 75 mmHg.

De allí, la importancia de los grandes estudios realizados en los últimos años, los cuales han
fundamentado que la reducción de la presión arterial se asocia con una disminución de entre el 35%
y el 50% del riesgo de presentar accidente cerebrovascular (hemiplejías o hemorragias cerebrales);
entre el 20% y el 25% de presentar infarto agudo de miocardio; y del 50% de presentar insuficiencia
cardiaca. En base a estos datos, si en un paciente hipertenso se logra una reducción sostenida de la
presión arterial de 12 mmHg, previene a los 10 años una muerte de cada 11.

Diagnóstico:

No existen síntomas características de la hipertensión arterial, por lo cual se denomina el asesino

silencioso, puede cursar sin síntomas aún con cifras muy elevadas.

Cuando se presentan síntomas en la hipertensión arterial estos suelen ser inespecíficos: cefalea,
mareos, tinnitus, palpitaciones, rubor facial, entre otros, por tal razón es aconsejable que las
personas con predisposición a sufrir hipertensión controlen periódicamente su presión arterial,
preferiblemente mensual.
En ocasiones la primera manifestación puede ser el daño de órganos blancos, la cual se expresa
como:

Enfermedad cardíaca: hipertrofia ventricular izquierda (HVI), angina o infarto del miocardio previo
(IM), revascularización coronaria previa e insuficiencia cardíaca (IC); a nivel cerebral, ECV o ataque
isquémico transitorio; enfermedad arterial periférica, ERC y retinopatía.

Con aparición de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad renal crónica, enfermedad
cerebrovascular (ECV), enfermedad coronaria e infarto agudo de miocardio (IAM).

Para la toma de la presión arterial (PA) se deben promediar dos o más mediciones, tomadas con un
intervalo de por lo menos dos minutos. Si estas difieren por más de 5 mmHg, se deben obtener
mediciones adicionales.

Los hipertensos en quienes se sospecha HTA secundaria, requieren la práctica de exámenes

especializados para confirmar el diagnóstico.

Complicaciones

El principal peligro de una presión alta mantenida durante muchos años consiste en el accidente
cardiovascular. El continuado ejercicio forzado del corazón produce lesiones en el interior de las
arterias coronarias favoreciendo el depósito de sustancias grasas (ateroma) y el estrechamiento y
posible bloqueo que puede dar lugar a una trombosis coronaria. La persona hipertensa tiene,
además, un elevado índice de riesgo de sufrir insuficiencia cardíaca congestiva o apoplejía. Los
riñones también se ven afectados por una tensión elevada, pudiendo producirse una insuficiencia
renal crónica que, a su vez, es causante de hipertensión, con lo cual se crea un círculo vicioso de
difícil tratamiento.

No obstante, si la presión arterial es demasiado elevada, puede romperse un vaso sanguíneo y

causar una hemorragia en el cerebro (hemorragia cerebral) u otras complicaciones.

HIPOTENSIÓN ARTERIAL.

Definición:

Se denomina Hipotensión arterial: cuando la presión arterial presenta cifras bajas considerándose,
cuando el paciente presenta valores iguales o por debajo de 90/60 mmHg. Las cifras no afectan a
todo el mundo por igual. Hay personas cuya presión normal es siempre baja y no tienen ningún tipo
de molestia. Es un trastorno de menor frecuencia que la hipertensión arterial. El problema es cuando
produce en el individuo síntomas como: sensación de fatiga, mareo, visión borrosa y falta de tono
muscular, entre otros. Debido a que la sangre no puede lograr una adecuada perfusión tisular.

Incluso en ocasiones desmayo o lipotimia, impidiendo al paciente sostenerse de pie. O con

afectación de la conciencia con recuperación rápida (sincope). Debido que el cerebro no recibe el
flujo necesario de sangre.

Causas principales de presión arterial baja:

Cambios en el mecanismo Causas

 compensador

Rendimiento cardíaco reducido Arritmias. Lesiones, pérdida o mal

funcionamiento del músculo
(volumen de expulsión de sangre cardíaco.
reducido)
Valvulopatías.

Embolia pulmonar.

Disminución del volumen de sangre Hemorragias

Diarrea

Sudor excesivo

Micción excesiva

Dilatación de los vasos sanguíneos shock séptico

(aumento de su capacidad) Exposición al calor

Fármacos vasodilatadores (nitratos,

bloqueadores del calcio,
inhibidores de la enzima de
convertidora de la angiotensina

Se puede observar que las causas son muy diversas y van desde el exceso de calor (muchas
personas sufren de hipotensión en verano), deshidratación, efectos secundarios de algunos
medicamentos, problemas cardíacos, un shock emocional, muchas horas sin comer, incorporarse
demasiado rápido tras un descanso prolongado (hipotensión ortostática), una hemorragia, etc.

La forma más habitual es la denominada hipotensión postural u ortostática, que se presenta al

levantarse rápidamente de la cama o de un sillón. El cambio brusco de posición causa, como acto
reflejo, una contracción de los vasos sanguíneos con la consiguiente falta de irrigación del cerebro.

Entre las causas de hipotensión cabe mencionar algunas enfermedades, como la diabetes y la
arteriosclerosis, y la sobre dosificación de algunos fármacos destinados a combatir la hipertensión.

La hipotensión arterial también puede ser el resultado de un mal funcionamiento en los mecanismos
que mantienen la presión arterial. Por ejemplo, si existe un trastorno en la capacidad de los nervios
para conducir señales, los mecanismos de control de compensación pueden no funcionar
correctamente.

Manifestaciones clínicas:

Como se señaló al inicio, algunos pacientes pueden tener cifras tensionales por debajo de las
normales, y nunca presentar síntomas. Pero en otros casos pueden ser tan sensibles a descensos
leves de las cifras tensionales, como el cambio postural, al levantarse bruscamente (hipotensión
ortostática).

Comprende desde síntomas leves hasta llegar a perder la conciencia brevemente en forma súbita.

Cuando la persona está de pie, previamente al desmayo, puede sentir sensación de fatiga, mareo,
visión borrosa, diaforesis, palidez y falta de tono muscular, incluso en ocasiones presentar
desmayo o lipotimia, impidiendo al paciente sostenerse de pie pero sin perder la conciencia. O con
afectación de la conciencia en forma transitoria (sincope). Cuando cae al suelo, la presión arterial
aumenta en parte porque la persona está tendida y, a menudo, porque la causa del síncope ya pasó.
Levantarse demasiado rápido puede provocar un nuevo desmayo.

Cuando la causa es una arritmia, el desmayo aparece y desaparece bruscamente. En ocasiones, se

experimentan palpitaciones (percepción de los latidos cardíacos) justo antes del desmayo.

DIAGNÓSTICO:

Para el diagnóstico, tenemos dos circunstancias:

 El paciente con cuadro clínico agudo de hipotensión arterial.Y

 El paciente que consulta simplemente manifestando que ha presentado hipotensión arterial

sintomática diagnosticada como tal, en varias oportunidades.

En primer lugar, ante un paciente con síntomas producidos por hipotensión arterial, es necesario
evaluar:

 Piel y lechos ungueales, observándose llenado capilar lento. Puede presentar palidez,
cianosis, diaforesis y frialdad generalizada.

 Estado circulatorio: se determina con la toma de pulsos arteriales, presión arterial y presión
venosa central:

 Pulsos: pueden presentar taquicardia o pulso débil. Presión arterial baja.

 Renal: diuresis disminuida.

 Neurológico: alteración de la conciencia, desde visión borrosa hasta inconsciencia transitoria

(sincope).

En el segundo caso, es necesario determinar la causa subyacente de Hipotensión arterial, que está
produciendo tales manifestaciones en el paciente, ya que algunas causas son más graves que otras.
Las enfermedades del corazón, como un ritmo cardíaco anómalo o una estenosis aórtica, pueden ser
mortales; otros trastornos son mucho menos preocupantes.

Los factores que facilitan el diagnóstico son:

 La edad de comienzo de los episodios de desmayo.

 Las circunstancias en que se producen.

 Las señales de alarma antes del episodio y

  Las maniobras que ayudan a que la persona se recupere (como acostarse, contener el aliento
o beber zumo de naranja).

Las descripciones que aporten los testigos sobre el episodio pueden ser útiles. El médico también
necesita saber si la persona tiene cualquier otra dolencia y si está tomando algún fármaco, sea o no
bajo prescripción médica.

Un electrocardiograma puede indicar una enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente. Para

determinar si la causa del síncope, es una arritmia cardíaca, se emplea un monitor Holter, un
pequeño dispositivo que registra los ritmos cardíacos durante 24 horas mientras el paciente realiza
normalmente sus actividades diarias.

Si la arritmia coincide con un episodio de desmayo, es probable (pero no seguro) que sea la causa
del mismo. Otras pruebas, como el ecocardiograma (una técnica que produce imágenes utilizando
ultrasonidos sobre el área cardíaca), pueden poner de manifiesto anomalías cardíacas estructurales
o funcionales.

Por otro lado, los análisis de sangre pueden detectar una baja concentración de azúcar en la sangre
(hipoglucemia) o un número reducido de glóbulos rojos (anemia).

Para diagnosticar una epilepsia (que en algunas ocasiones se confunde con un desmayo), pueden
realizarse un electroencefalograma, una prueba que muestra los patrones de las ondas eléctricas
cerebrales.

HIPOTENSIÔN ARTERIAL ORTOSTÄTICA:

Definición:

La hipotensión ortostática es una reducción excesiva de la presión arterial al adoptar la posición

vertical (más de 15 mmHg, la diastólica) lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo al
cerebro y el consiguiente desmayo.

La hipotensión ortostática no es una enfermedad específica, sino más bien una incapacidad de
regular la presión arterial rápidamente.

Puede deberse a diversas causas.

Cuando una persona se levanta bruscamente, la gravedad hace que una parte de la sangre se
estanque en las venas de las piernas y en la parte inferior del cuerpo. La acumulación reduce la
cantidad de sangre que vuelve al corazón y, por tanto, la cantidad bombeada. La consecuencia de
ello es un descenso de la presión arterial. Ante esta situación, el organismo responde rápidamente:
el corazón late con más rapidez, las contracciones son más fuertes, los vasos sanguíneos se
contraen y se reduce su capacidad. Cuando estas reacciones compensadoras fallan o son lentas, se
produce la hipotensión ortostática.
Los episodios de hipotensión ortostática, habitualmente, se producen por efectos secundarios de los
fármacos, sobre todo los que se administran para combatir problemas cardiovasculares y, en
especial, en los ancianos. Por ejemplo, los diuréticos, especialmente los potentes en dosis elevadas,
pueden reducir el volumen de la sangre debido a que eliminan líquido del organismo y, por tanto,
reducen la presión arterial. Los fármacos que dilatan los vasos sanguíneos (como los nitratos, los
antagonistas del calcio y los inhibidores de la enzima de convertidora de la angiotensina) aumentan
la capacidad de los vasos y por ello también disminuyen la presión arterial.

Las hemorragias o una excesiva pérdida de líquidos por vómitos intensos, diarrea, sudación
excesiva, diabetes no tratada o enfermedad de Addison, pueden provocar una reducción del
volumen de sangre circulante. Los sensores arteriales que desencadenan las respuestas
compensadoras a veces se deterioran por la acción de ciertos fármacos, como los barbitúricos, el
alcohol y los fármacos utilizados para tratar la hipertensión arterial y la depresión.

Las enfermedades que lesionan los nervios que regulan el diámetro de los vasos sanguíneos pueden
también causar hipotensión ortostática. Estas lesiones son una complicación frecuente de la
diabetes, la amiloidosis y las lesiones de la médula espinal.

Síntomas y diagnóstico:

Las personas que padecen hipotensión ortostática, generalmente, experimentan desmayos, ligeros
mareos, vértigo, confusión o visión borrosa cuando se levantan de la cama bruscamente o se
incorporan tras haber estado sentadas mucho tiempo. La fatiga, el ejercicio, el alcohol o una comida
copiosa pueden agravar los síntomas. Una pronunciada reducción del flujo de sangre al cerebro
puede provocar un síncope e incluso convulsiones.

Cuando se producen estos síntomas, el médico puede diagnosticar una hipotensión ortostática. El
diagnóstico puede confirmarse si la presión arterial desciende de forma significativa cuando el
paciente se levanta y vuelve a la normalidad cuando se acuesta. El médico debe entonces intentar
determinar la causa de la hipotensión ortostática.

PULSO ARTERIAL

DEFINICIÓN

Es la onda pulsátil de la sangre, originada en la contracción del ventrículo izquierdo del corazón y
que resulta en la expansión y contracción regular del calibre de las arterias.

Se define como el número de pulsaciones en una arteria periférica por minuto.

La onda pulsátil representa el rendimiento del latido cardiaco, que es la cantidad de sangre que entra
en las arterias con cada contracción ventricular y la adaptación de las arterias, o sea, su capacidad
de contraerse y dilatarse. El pulso periférico se palpa fácilmente en cara, cuello, manos y pies.
Realmente puede palparse en cualquier zona donde una arteria superficial pueda ser fácilmente
comprimida contra una superficie ósea.

Existen varias zonas anatómicas para la palpación del pulso arterial.

Pulso temporal: la arteria temporal se palpa sobre el hueso temporal en la región externa de la
frente, en un trayecto que va desde la ceja hasta el cuero cabelludo.

Pulso carotídeo: se encuentra en la parte lateral del cuello entre la tráquea y el músculo
esternocleidomastoideo. No se debe ejercer presión excesiva porque produce disminución de la
frecuencia cardiaca e hipotensión. Tampoco, se debe palpar simultáneamente en ambos lados para
evitar la disminución del flujo sanguíneo cerebral o, aun, paro cardiaco.

Pulso braquial: se palpa en la cara interna del músculo bíceps o en la zona media del espacio
antecubital.

Pulso radial: se palpa realizando presión suave sobre la arteria radial en la zona radial de la cara
interna de la muñeca. Es el método clínico más usado.

Pulso femoral: se palpa la arteria femoral localizada debajo del ligamento inguinal.

Pulso poplíteo: se palpa realizando presión fuerte sobre la arteria poplítea, por detrás de la rodilla,
en la fosa poplítea.

Pulso tibial posterior: se palpa la arteria tibial localizada por detrás del maléolo interno.

Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta del dorso del pie.

RECOMENDACIONES

PARA LA VALORACIÓN DEL PULSO

 El paciente debe adoptar una postura cómoda y relajada.

 Se debe verificar si el paciente ha recibido medicamentos que afectan la frecuencia cardiaca.

 Si el paciente ha realizado actividad física, es importante esperar entre 10 y 15 minutos antes

de controlar el pulso.

 Valorar las características del pulso (frecuencia, ritmo, amplitud, tensión, forma, igualdad,
simetría).

 El pulso se valora mediante la palpación utilizando la porción distal de los dedos índice y
medio. En el caso de los pulsos pedio y tibial posterior, se utiliza la mano derecha para palpar
los pulsos en el pie izquierdo, y viceversa.

 Palpar cada pulso en forma individual y evaluar frecuencia, ritmo, amplitud y contorno, y en
forma simultánea para detectar cambios en la sincronización y la amplitud.Comparar los
pulsos de las extremidades del mismo lado y del contralateral con el fin de detectar
variaciones. Los pulsos asimétricos sugieren oclusión arterial.

 Amplitud y forma solo pueden ser estudiadas por palpación del mismo.

 La arteria radial es la arteria periférica que se utiliza para determinar la frecuenciay el ritmo
delpulso.

 La arteria carótida se utiliza para buscar características del pulso.

  La arteria femoral es ideal para buscar el pulso paradójico.

 El pulso cardiaco apical, y los tonos cardiacos, se valoran mediante auscultación con
estetoscopio.

A). FRECUENCIA:

Es el número de pulsaciones en la unidad de tiempo (un minuto); la frecuencia del pulso en

circunstancias normales varía con la edad, el sexo, la actividad física y el estado emocional; en los
niños oscila entre 90 y 120 pulsaciones por minuto, y en los adultos entre 60 y 90; para una misma
edad, la frecuencia es un poco mayor en las mujeres que en los hombres.

La frecuencia cardiaca, varía con la edad, sexo, actividad física, estado emocional, fiebre,
medicamentos y hemorragias.

Edad: el pulso sufre variaciones desde el momento del nacimiento hasta la madurez y la senectud.

Sexo: después de la pubertad el pulso es más lento en el hombre que en la mujer.

Ejercicio físico: la velocidad del pulso aumenta con la actividad física. En los atletas en reposo la
frecuencia aparece disminuida (bradicardia) debido al gran tamaño y fuerza del corazón. Los atletas
mantienen normalmente un estado de bradicardia.

Fiebre: aumenta el pulso por la vasodilatación periférica secundaria al ascenso de la temperatura.

Medicamentos: los medicamentos pueden afectar el pulso; algunos lo aumentan y otros lo

disminuyen.

Hemorragias: la pérdida de sangre mayor de 500 ml aumenta el pulso. La taquicardia es signo de

anemia aguda.

Estado emocional: las emociones como el miedo, la ansiedad y el dolor pueden estimular el
sistema simpático aumentando la actividad cardiaca.

La frecuencia promedio en adultos normales es de 60 a 80 latidos por minuto. A continuación se

muestra en la tabla los valores normales de la frecuencia del pulso de acuerdo con la edad:

EDAD PULSACIONES POR MINUTO

Recién nacido 140 -160

Lactante100 -120

Pre escolar 90 -115

Escolar70-110

Adolescente y Adultos 60 - 90

Las alteraciones del pulso arterial en relación a la frecuencia, se aprecian mejor con la auscultación
cardiaca. Tenemos:
Taquifigmia: es la presencia de pulsaciones mayores de 100 por minuto.

La aceleración del pulso es normal durante el ejercicio, o después de él.

La frecuencia del pulso disminuye durante el sueño, aumenta después de comer y durante el coito
puede aumentar a 140 por minuto, o más. Cambia ligeramente durante la respiración, pues es más
rápida durante la inspiración que durante la expiración.

La excitación causa aumento transitorio de la frecuencia del pulso, y el médico, al tomar el pulso del
paciente, debe esperar dos a tres minutos antes de comenzar a contar la frecuencia.

En algunos pacientes el pulso puede ser rápido durante la exploración física, pero vuelve a ser
normal después de que el paciente está completamente tranquilo.

En la mayor parte de las enfermedades que se acompañan de fiebre, la frecuencia del pulso está
aumentada. la frecuencia del pulso comúnmente guarda relación con la temperatura corporal, pues
aumenta a razón de ocho latidos por cada grado centígrado, en promedio (cinco latidos por cada
grado Fahrenheit).

En algunas anemias hay aumento de la frecuencia del pulso, y después de hemorragia considerable
el pulso aumenta notablemente en frecuencia.

Algunos medicamentos como la Adrenalina aumentan la frecuencia del pulso. Enfermedades como
la enfermedad de Graves.

Un pulso rápido asociado a ruidos cardíacos poco definidos sugiere enfermedad del miocardio.

Bradisfigmia: Frecuencia de pulso por debajo de 60 latidos por minuto.

Se observa durante la convalecencia de algunas enfermedades infecciosas, especialmente influenza

y neumonía.

El mixedema,la arteriosclerosis y la ictericia son causas comunes de bradisfigmia

.La fiebre tifoidea causa bradisfigmia relativa, la temperatura se eleva considerablemente, mientras
que la frecuencia del pulso aumenta solo ligeramente.

Las enfermedades cardíacas relacionadas contrastornos de la conducción: bloqueo

auriculoventricular, el síndrome del nodo sinusal enfermo, pueden dar lugar a períodos alternativos
de frecuencia del pulso alta y en ocasiones baja, que cuando desciende por debajo de 40 puls/min,
el paciente puede presentar síncope, en otros casos puede existir por años, sin daño aparente de la
salud.

Déficit de pulso: se observa en la fibrilación auricular, donde los latidos ventriculares son tan débiles
que aunque se pueden escuchar en la punta o apex,no llegan hasta la muñeca. Si se cuentan los
latidos en la puntay en la arteria radial simultáneamente la frecuencia en la punta es mayor que en el
pulso radial. Al cesar la fibrilación el déficit d pulso desaparece. El déficit de pulso también acompaña
frecuentemente a las contracciones prematuras.

B ).RITMO:
Se refiere a la regularidad de las pulsaciones. En estado de salud, el ritmo es regular, o sea que el
tiempo entre cada pulsación es el mismo en esencia. Al pulso irregular se le llama arritmia

El pulso normal es una serie de latidos rítmicos que se suceden con intervalos regulares, el ritmo
normal es regular.

La irregularidad está asociada con trastornos del ritmo como fibrilación auricular. El pulso regular con
pausas (latidos omitidos) o los latidos adicionales reflejan contracciones ventriculares o auriculares
prematuras.

La frecuencia y el ritmo si van acompañada de latidos acelerados se aprecian mejor por la

auscultación cardíaca

C).MAGNITUD O AMPLITUD:

Es la magnitud o fuerza del impulso de la sangre que perciben los dedos a cada pulsación.

Depende del grado de llenado de las arterias durante la sístole y del vaciamiento durante la diástole.

Se habla de amplitud normal, cuando el pulso es fácilmente palpable, no desaparece de manera

intermitente y todos los pulsos son simétricos, con elevaciones plenas, fuertes y rápidas.

Amplitud y forma son las que mejor ilustran sobre el vaciamiento del VI.

Para apreciarlos resulta mejor la carótida derecha, se palpa con el pulgar izquierdo contra la
columna, se comprime la arteria hasta casi suprimir los latidos para luego ir paulatinamente la
presión hasta que se percibe el máximo deamplitud, momento en que la presión ejercida se equipara
con la presión arterial diastólica.

Forma: normalmente la expansión sistólica de la arteria describe una onda que asciende con cierta
rapidez, se mantiene por un tiempo similar en la cúspide, para descender luego con menor rapidez
que el ascenso. Las desviaciones de este patrón da origen a diversos tipos de pulso.

Las alteraciones en cuanto a magnitud del pulso son:

Pulsos de Amplitud Aumentada:

Generalmente se observan en circunstancias en las cuales hay presión sistólica alta por volumen
latido aumentado y presión diastólica baja por disminución de las resistencias periféricas, requieren
además para su producción, de un estado contráctil satisfactorio para poder eyectar mayor volumen
latido con mayor velocidad de eyección.

1.-Pulso amplio y celer: es un pulso de amplitud aumentada con ascenso y caída rápida, de cúspide
no sostenida y de una sola onda sistólica. La incisura y onda dícrota son bajas y poco diferenciadas.

Se observa en la insuficiencia aórtica, persistencia del conducto arterioso, estados circulatorios

hiperquinéticos (anemia severa, embarazo, tirotoxicosis, fistulas AV, etc) y en el bloqueo AV
completo. El aumento de la amplitud del pulso es consecuencia del aumento en el volumen latido, y
el ascenso rápido es por un aumento en la fuerza de contracción, por ser sobrecargas de volumen.
2.-Pulso Bisferiens: (doble onda), es un pulso de amplitud aumentad, ascenso y caída rápida
formado por dos ondas sistólicas de igual tamaño (percusión y marea) difiere del pulso Dicroto en
que la onda pequeña de este se oblitera fácilmente, mientras que el bisferiens se produce por
presión firme. Ocurre en presencia de estenosis e insuficiencia aórticas. Pues la insuficiencia aórtica
aumenta la fuerza de la onda de percusión, mientras que la estenosis aórtica la prolonga.

Como hallazgo raro y poco frecuente se puede observar en los estados circulatorios hiperquinéticos.

3.-Pulso saltón: es un pulso de amplitud aumentada y ascenso rápido pero que en el registro gráfico
tiene morfología tipo senil (la onda de marea es de mayor amplitud que la de percusión). Se observa
en la ateroesclerosis aórtica e hipertensión arterial. Desde el punto de vista clínico es muy difícil, si
no imposible, diferenciarlo del amplio y celer antes descrito.

Pulsos de Amplitud Disminuida:

1.-Pulso Parvus: es un pulso pequeño de una sola onda, de forma triangular y de ascenso lento.
Indica disminución del volumen latido y presión diferencial disminuída. Se observa en cardiopatías
derechas con disminución del gasto cardíaco: hipertensión y estenosis pulmonar severa, estenosis
tricuspídea, en los estados que cursan con severa alteración miocárdica: miocardíopatías,
cardiopatías isquémicas avanzadas, en las valvulopatías con alteración miocárdica asociada, en la
pericarditis constrictiva y derrame pericárdico, y en general, en todas las causas que disminuyen el
gasto cardíaco.

2.-Pulso Dicroto: es un pulso formado por dos ondas palpables.

La primera debida a la eyección ventricular y la segunda debida a la onda dícrota aumentada. La

onda dícrota aumenta de amplitud en relación directa con la disminución del volumen latido. Se ve en
la disminución del volumen latido producido por daño miocárdico. Doble onda pero la segunda es
menor y más retrasada, se presenta en algunas enfermedades febriles, principalmente fiebre
tifoidea, hay relajación notable de las arterias, la onda dícrota es más notable y se puede sentir como
una onda pequeña inmediatamente después de la onda del pulso. Es más intensa cuando la presión
diastólica es baja. El pulso dícroto desaparece fácilmente al aumentar ligeramente la presión del
dedo que examina.

3.-Pulso Parvus y celer: es un pulso disminuido de amplitud pero deascenso y caída rápida, con una
sola onda e incisura dícrota más baja de lo normal. Se observa en comunicación interventricular e
insuficiencia mitral.

4.-Pulso Parvus y tardus o en meseta: es un pulso pequeño y duro de amplitud disminuída y se eleva
y desciende lentamente. Se observa en la estenosis valvular aórtica.

5.-Pulso filiforme: es un pulso de amplitud muy disminuída, casi impalpable. Se acompaña de

disminución de la presión diferencial e implica disminución muy importante del volumen latido y
resistencias periféricas elevadas. Se observa en el shock.

D).TENSIÓN O DUREZA:

Para estimar la tensión del pulso es necesario emplear los dedos de ambas manos.
El dedo índice de una mano se coloca en forma distal sobre la arteria radial, y se hace presión firme
en ese lugar para evitar que el pulso vuelva a la arteria radial desde la arteria cubital a través del
arco palmar.

Los dedos índices y medio de la otra mano se colocan sobre la arteria radial, se hace presión con el
dedo índice, y se palpa el pulso con el dedo medio.

Si la presión necesaria para obliterar el pulso es ligera, se tiene un pulso suave, blando, que se
puede comprimir, pulso de baja tensión. Si el pulso se oblitera con dificultad, se tendrá un pulso duro,
pulso de hipertensión arterial. La presión del pulso corresponde a la presión arterial diastólica

La arteria radial normal es palpable solo durante lasístole y no durante la diástole. Si la presión
diastólica excede de 100 mmHg, la arteria puede palparse durante todo el ciclo del pulso.

E).IGUALDAD O SIMETRÍA:

Comparar la amplitud y el sincronismo entre pulsos simétricos. Ejm: radial menos amplitud que la
otra radial, sugiere estenosis de alguna rama arterial precedente (humeral, axilar o subclavia),
secundario a procesos congénitos o adquiridos.

En el caso de desaparición de un lado se puede hablar de la enfermedad de Takayasu.

Se describen, otras alteraciones del pulso arterial, tales como:

Pulso alternante: muestra alternancia regular en el tamaño de los latidos. Fue descrito por primera
vez como una sucesión de pulsos altos y bajos, de manera que un pulso bajo sigue regularmente a
uno alto, y este pulso bajo está separado del siguiente pulso alto por una pausa más corta que la que
existe entre el y el pulso alto precedente. Esta alternancia del pulso se advierte mediante el dedo que
palpa, y ocasionalmente es muy notable y se aprecia por inspección, particularmente de las arterias
humerales en pacientes arterioscleróticos viejos.

Ocurre principalmente en pacientes ancianos que sufren de enfermedad miocárdica, resultante de

hipertensión arterial, enfermedad coronaria o lesiones aórticas. Este pulso es un signo cardinal de
insuficiencia cardiaca y frecuentemente se acompaña de ritmo de galope. En fibrilación auricular. En
ocasiones suele ser de pronóstico grave.

Pulso paradójico: se caracteriza por disminución en la magnitud del pulso, incluso por su
desaparición momentánea, durante la inspiración. Este fenómeno está normalmente presente
durante la inspiración forzada, pero cuando ocurre no como resultado de esfuerzo, sino durante la
respiración tranquila, es patológico. Se mide colocando un manguito de esfigmomanómetro en el
brazo y midiendo la caída del pico de la presión sistólica durante la inspiración. Un descenso de 5
mmHg ocurre normalmente. Este tipo de pulso es frecuente en pacientes con pericarditis constrictiva,
en tumores del mediastino, insuficiencia cardiaca, miocarditis, derrame pleural y enfisema pulmonar.

Se considera que se produce por el siguiente mecanismo: el movimiento hacia abajo del diafragma
durante la inspiración distiende el pericardio sobre el corazón, impide el retorno venoso y,
subsecuentemente, se produce disminución del gasto cardiaco. Este mecanismo aumenta la presión
venosa durante la inspiración (signo de Kussmaul).
F).ELASTICIDAD O ESTADO DE LA PARED ARTERIAL

La elasticidad refleja el estado de la pared arterial y muestra la capacidad de expansión o de

deformación de la pared arterial bajo la onda pulsátil. En un individuo normal, se aprecia mejor el
latido que el estado de la pared arterial, una arteria normal, por lo general, es rectilínea, lisa, suave
y blanda. Si se palpa dura y flexuosa sugiere fibrosis (hipertensos).Si se palpa rugosa, con
sensación de palpar un rosario, sugiere calcificación.

RESPIRACIÓN

Definición:

La respiración es el proceso mediante el cual se toma oxígeno del aire y se expulsa el anhídrido
carbónico del organismo.El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiración y otra de espiración.

EMA 3, Alteraciones de las constantes vitales. cont.

FASES DE LA VENTILACIÓN

La ventilación es el proceso mecánico de la movilización de aire entre el interior y el exterior de los

pulmones para introducir oxígeno al alvéolo y expeler anhídrido carbónico.

Se afecta por las propiedades anatómicas de la pared torácica, la cavidad torácica, las vías aéreas
superiores e inferiores.

Inspiración: fase activa; se inicia con la contracción del diafragma y los músculos intercostales.

Espiración: fase pasiva; depende de la elasticidad pulmonar.

En condiciones patológicas intervienen los músculos accesorios de la inspiración (escálenos y

esternocleidomastoideo) y de la espiración (abdominales).

FACTORES QUE INFLUYEN

El ejercicio por aumento del metabolismo.

El estrés.

El ambiente cuando hay aumento de la temperatura.

Ascenso a grandes alturas, debido a la disminución de la presión parcial (tensión) de oxígeno en el

aire del ambiente.

Medicamentos que disminuyan la frecuencia respiratoria.

La edad.

PARA LA VALORACIÓN

Se valora el patrón respiratorio del paciente (tipo, amplitud, frecuencia, ritmo y simetría).
El patrón respiratorio normal se caracteriza por ser suave, regular, con frecuencia de 12 a 20
respiraciones/minuto en el adulto, y presencia de suspiros ocasionales.Normalmente, la respiración
no exige esfuerzos y es silenciosa.

TIPO DE RESPIRACIÓN: en estado normal existen tres tipos de respiración, que pueden variar con
la enfermedad:

-Tipo diafragmático o abdominal: se encuentra en niños y en el varón adulto.

-Tipo costodiafragmático: se presenta en los adolescentes de los dos sexos.

-Tipo costal o torácico. Es especial de las mujeres adultas.

Alteraciones del tipo de respiración:

Respiración torácica en el hombre:se observa en casos de feminización, asma bronquial y

proceso abdominales (Ascitis a tensión, irritación peritoneal).
Respiración toracoabdominal (o masculina) en la mujer: se observa en procesos dolorosos del
tórax o con signos de de virilización, en casos de irritación pleural u otro proceso que la dificulte.

AMPLITUD de los movimientos respiratorios: se comprueba por los movimientos del tórax,
pudiendo distinguir la respiración superficial y la profunda (disminución y aumento de la amplitud)es
función de la frecuencia, a mayor frecuencia menor amplitud y viceversa.

Alteraciones:

Respiración superficial: se caracteriza por disminución de la amplitud, que se da en casos de

Meningitis e inconsciencia.

Batipnea: se refiere al aumento de la amplitud de los movimientos respiratorios sin modificación

ostensible de su número. Se ve en los deportistas entrenados en actividad y en la de Kussmaul.

La respiración profunda (Respiración de Kussmaul): Suele ser más o menos rápida – lenta en las
fases finales – y ruidosa. (La respiración aumenta en frecuencia e intensidad). Se caracteriza por una
respiración rápida (frecuencia mayor de 20 por minuto), profunda, “suspirante” y sin pausas. Se
presenta en estados metabólicos que causan acidosis: cetoacidosis diabética pacientes con
insuficiencia renal y algunos fármacos. Las enfermedades del sistema nervioso central, como la
meningitis, pueden aumentar la ventilación minuto, o a la inversa, la respiración puede disminuir de
frecuencia por hemorragia o tumor cerebral que aumenta la presión intracraneal, y medicamentos
como anestésicos, pueden deprimir la respiración.

FRECUENCIA RESPIRATORIA: disminuye paulatinamente con la edad. En la mujer es más rápida

que en el hombre.

Valor promedio en el adulto: 14 a 18 resp/minuto.

VALORES NORMALES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO

Recién nacido :40 – 60

Lactante:25 –35

Pre-escolar :20 – 30

Escolar:16 – 22

Adolescente:12 – 20

Adulto :12 – 20

Alteraciones:

Bradipnea: es la disminución de la frecuencia respiratoria con una frecuencia inferior a 12

respiraciones por minuto. Se encuentra en pacientes con alteración neurológica o electrolítica,
infección respiratoria o pleuritis, enfisema pulmonar avanzado, acidosis metabólica, uremica o
diabética y depresiones del centro respiratorio.

Taquipnea: frecuencia respiratoria persistente superior a 20 respiraciones por minuto; es una

respiración superficial y rápida. Se observa en pacientes con dolor por fractura costal o pleuritis,
insuficiencia cardiaca izquierda y procesos pleuropulmonares.

Respiración de Kussmaul: la respiración aumenta en frecuencia e intensidad. Se caracteriza por

una respiración rápida (frecuencia mayor de 20 por minuto), profunda, “suspirante” y sin pausas. Se
presenta en estados metabólicos que causan acidosis: cetoacidosis diabética pacientes con
insuficiencia renal y algunos fármacos. Las enfermedades del sistema nervioso central, como la
meningitis, pueden aumentar la ventilación minuto, o a la inversa, la respiración puede disminuir de
frecuencia por hemorragia o tumor cerebral que aumenta la presión intracraneal, y medicamentos
como anestésicos, pueden deprimir la respiración.

RITMO:Se refiere a la regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios. Si son normales,

unos siguen a otros con los mismos caracteres, sin variaciones en la longitud de las pausas entre
inspiración y espiración. Y se dice que es ritmica o regular.

Relación inspiración /espiración.: Inspiración (fenómeno activo), más corta que espiración (fenómeno
pasivo). Relación 1:3.

A la auscultación del patrón normal, la inspiraciónse oye de comienzo a fin, mientras espiración es
breve y casi inaudible.

Alteraciones del ritmo respiratorio:

Respiración de Cheyne-Stokes: Es uno de los tipos de irregularidades respiratorias mas notables.

Se caracteriza por una serie de respiraciones de creciente y luego decreciente profundidad y
frecuencia, donde posteriormente a esto el enfermo cesa de respirar (apnea) por un intervalo corto
de tiempo (10 a 70 seg), luego vuelve a respirar, primero suavemente y cada vez más profundo
hasta llegar a apnea nuevamente, y así continúa en ciclo. Este tipo de respiración ocurre cuando en
centro respiratorio bulbar pierde su fina sensibilidad a las fluctuaciones de la concentración del
dióxido de carbono o a los estímulos aferentes. Se presenta en pacientes con tumores cerebrales,
enfermedad cardiaca,nefritis crónica, meningitis, neumonía, o enfermedades que se acompañan de
intoxicación profunda Morfina). Aunque es un signo de pronóstico grave, no siempre significa
desenlace fatal.

Respiración de Biot: se caracteriza por extremada irregularidad en la frecuencia, el ritmo y la

profundidad de las respiraciones. Se presentan periodos de apnea. Esta irregularidad de los
movimientos respiratorios no es periódica, a veces son lentos, otras rápidos, en ocasiones
superficiales, a veces profundos, pero sin relación constante alguna de sucesión entre los dos tipos,
con pausas después de intervalos irregulares, precedidas y a menudo seguidas de un suspiro más o
menos prolongado. Se observa en meningitis y lesiones de protuberancia y bulbo, en estados
preagónicos graves.

Simetría: se refiere a que los movimientos respiratorios son sincrónicos en ambos lados del tórax.
Tanto por los lados como en su diámetro AP. El tórax se encuentra inmovilizado en caso de derrame
pleural, neumotórax. Y relativamente inmovilizado en neuralgias, pleuritis, neumonía, infarto y
embolias pulmonares.

OTROS HALLAZGOS ANORMALES:

Hiperpnea o hiperventilación: Respiración profunda y rápida de frecuencia mayor a 20

respiraciones/minuto. Es producida por ansiedad, ejercicio, alteraciones metabólicas o del sistema
nervioso central.

Polipnea: se caracteriza por aumento de la amplitud y del número.

Bradibatipnea: término que se refiere al aumento de la amplitud, pero con frecuencia respiratoria
disminuída

Apnea: es la ausencia de movimientos respiratorios.

Disnea: sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar. Puede ser
inspiratoria o espiratoria. La disnea inspiratoria se presenta por obstrucción parcial de la vía aérea
superior y se acompaña de tiraje. La disnea espiratoria se asocia con estrechez de la luz de los
bronquiolos y la espiración es prolongada como en los pacientes con asma bronquial y enfisema
pulmonar. Puede ser de ambas, se ve en la afecciones pulmonares no obstructivas (fibrosis
intersticial, pérdida de elasticidad,trastornos de difusión o perfusión); pleurales, en caso de
restricción de la superficie respiratoria (bloque, derrame pleural, neumotórax) y en otras muchas
afecciones.

Clínicamente en las disneas se debe observar:

Frecuencia respiratoria, tiempo respiratorio esforzado (inspiración , espiración o ambas), momento

de aparición (diurna, nocturna, indiferente), Circunstancias de aparición (grandes o pequeños
esfuerzos, en reposo),actitudes de la disnea( ortopnea, genupectoral), Superficial o profunda,
paroxística (accesos) o continua,regular o irregular (Cheyne. Stokes, Biot).

Inspiración Forzada:

Durante la inspiración normal solo hay algo de retracción de espacios intercostales y

supraclaviculares. Si el pulmón se ha hecho mecánicamente rígido como resultado de la fibrosis del
edema pulmonar, la presión intratorácica muy baja que se requiere para aumentar el inflamiento de
los pulmones, se hará evidente por la retracción de las estructuras intercostales y supraclaviculares.
El bloqueo de las grandes vías aéreas, tráquea, o laringe produce alteraciones similares.

Espiración Forzada:

La respiración normal es tranquila y pasiva. Ello no es así cuando una enfermedad limita el libre flujo
del aire. En asma, bronquitis crónica y enfisema pulmonar puede ser necesario aumentar mucho la
presión positiva en el interior del tórax para expeler el aire. El esfuerzo necesario para aumentar la
presión intratorácica se refleja por una fase prolongada d espiración y por el empleo visible de los
músculos respiratorios accesorios de cuello, cintura escapular y espacios intercostales. Los signos
asociados incluyen abombamiento de los espacios supraclaviculares y fijación de los músculos
abdominales.

Tiraje o retracción inspiratoria: Se observa como en los espacios intercostales y en las fosas
supraclaviculares se produce una depresión inspiratoria, como si fuera atraída la piel por una fuerza
desde adentro de la cavidad torácica (los músculos accesorios de la inspiración traccionan hacia
arriba y atrás), aumentando el diámetro de la cavidad torácica, indican obstrucción a la inspiración
(obstáculo de vía que dificulta la entrada de aire)

Ortopnea: es la incapacidad de respirar cómodamente en posición de decúbito.

TEMPERATURA

DEFINICIÓN

Es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida. El centro termorregulador

está situado en el hipotálamo. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel normal se activan
mecanismos como vasodilatación, hiperventilación y sudoración que promueven la pérdida de calor.
Si por el contrario, la temperatura cae por debajo del nivel normal se activan mecanismos como
aumento del metabolismo y contracciones espasmódicas que producen los escalofríos.

SITIOS PARA LA MEDICIÓN:

Oral: sublingual utilizando el clásico termómetro de mercurio durante un tiempo aproximado de

cuatro minutos. Se debe tener en cuenta la última ingesta; se puede tomar la temperatura mínimo 15
minutos después de la ingesta. La temperatura oral se puede medir en todos los pacientes, excepto,
en los que están inconscientes, sufren confusión mental, convulsiones, afecciones de nariz, boca o
garganta y los niños menores de 6 años. VN: 37 - 37,4 ºC.

Rectal: lubricar el termómetro y proteger la intimidad del paciente. El resultado tiende a ser 0,5 a
0,7ºC mayor que la temperatura oral. La temperatura rectal es recomendable para el paciente menor
de 6 años, a menos, que se le haya practicado cirugía rectal o presente algún tipo de anormalidad en
el recto. VN: 37,3 - 37,8 ºC.

Axilar: es recomendable en adultos y niños mayores de 6 años; se deja el termómetro durante cinco
minutos. El resultado es 0,5ºC menor que la temperatura oral. VN: 36,5 – 37 ºC.

VALORES NORMALES
En la siguiente tabla, se muestra los valores normales de temperatura según la edad.

TABLA. VALORES NORMALES TEMPERATURA

Edad Grados centígrados (ºC)

Recién nacido36,1 – 37,7

Lactante37,2

Niños: 2 a 8 años 37,0

Adulto36,0 – 37,0

FACTORES QUE VARÍAN LA TEMPERATURA

 Edad: los niños son más susceptibles a las variaciones climáticas. En los ancianos la
hipotermia se da por la pérdida de grasa subcutánea, dieta inadecuada, cese de actividad y
disminución de los controles termorreguladores.

 Ejercicio: por aumento en la producción de calor.

 Hormonas: en las mujeres los estrógenos secretados durante la ovulación aumenta la

temperatura.

 Estrés: la estimulación del sistema nervioso simpático aumenta el metabolismo y la

producción de calor.

 Medio ambiente: las variaciones extremadas de la temperatura ambiental alteran los

sistemas termorreguladores de las personas.

HALLAZGOS ANORMALES

Febrícula:Si la temperatura axilar es mayor de 37º C y menor de 38º C se llama febrícula. (Fiebre
leve)

Pirexia o hipertermia: temperatura por encima del límite superior normal. Si la temperatura axilar es
mayor o igual a 40º C. Temperaturas superiores a 42º C en el hombre suelen ser incompatibles con
la vida. Se presenta aumento de la frecuencia cardiaca, escalofríos, piel pálida y fría y lechos
ungueales cianóticos, por vasoconstricción.

Hipotermia: temperatura corporal por debajo del límite inferior normal. Si baja de 35ºC, se denomina
hipotermia. Se puede presentar somnolencia e incluso coma, lo cual, favorece la inadecuada
producción de calor y la aparición de hipotensión, disminución de la diuresis, desorientación,
sensación de frío y piel pálida y fría.

CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE

A ).Según la intensidad de la temperatura.

 Febrícula: temperatura hasta 38 ºC.

  Fiebre moderada: temperatura entre 38 y 39 ºC

 Fiebre alta: temperatura superior a 39 ºC.

B ).Según la forma de la curva térmica.

 Fiebre continua: oscilación diaria inferior a un grado.

 Fiebre remitente: oscilaciones diarias mayores de un grado.

 Fiebre intermitente: la temperatura desciende hasta lo normal, para luego ascender

nuevamente.

 Fiebre recurrente: episodios febriles (fiebre por encima de 38,3ºC) alternados con periodos de
temperatura normal por días o semanas.

SINTOMATOLOGÍA GENERAL.

Fiebre:

Definición: Aumento de la temperatura corporal por encima de lo que se considera normal.

En la especie humana, un aumento de esa temperatura medida en la axila, superior a 37º C (38º C
medida en el recto). Debida a una causa patológica que ocasiona excesiva producción de calor, o
bien, una interferencia con su disipación.

La intensidad de la fiebre puede ser leve, moderada o intensa.

 Si la temperatura axilar es mayor de 37º C y menor de 38º C se llama febrícula. (fiebre leve)

 Si la temperatura axilar es mayor o igual a 38º C y menor de 40º C.

 Si es mayor o igual a 40º C se llama hiperpirexia. Temperaturas superiores a 42º C en el

hombre suelen ser incompatibles con la vida.

 Si baja de 35ºC, se denomina hipotermia.

 La magnitud de la fiebre no siempre guarda relación con la gravedad del proceso que la
origina. En general la respuesta febril es mayor en el niño y menor en el anciano. Además la
repercusión de la fiebre sobre el enfermo es algo individual, algunos pueden presentar
molestias acentuadas ante cualquier febrícula, mientras otros como los tuberculosos y
cirróticos febriles, pueden tener alzas febriles de 39 o más grados sin malestar alguno. La
elevación prolongada de fiebre superior a 41ºC, puede provocar daño cerebral permanente y
si pasa de 43ºC, provocar coma y muerte, por lo cual ésta última situación constituye una
emergencia.

 La fiebre al igual que la temperatura normal, tiende a ser más alta en la tarde. Cuando ocurre
lo contrario, se habla de fiebre invertida y se debe plantear interferencia de antipiréticos o de
maniobras fraudulentas (fiebre facticia).
  El comienzo de la fiebre puede ser brusco o insidioso. Ejemplos de inicio brusco son la
neumonía neumocócica, el tifus exantemático y las crisis hemolíticas; mientras que en la
fiebre tifoidea y tuberculosis la fiebre es habitualmente de comienzo insidioso.

 La fiebre es un síntoma inespecífico que aparece en un número importante de enfermedades,

causadas por mecanismo de distinto origen. Produce alteración del estado general de
intensidad variable.

La fiebre es un aumento de la temperatura corporal, medido en forma objetiva, que sobrepasa los
37.8º C en la región oral o los 38.4º C en la rectal, acompañado por un estado de quebrantamiento,
intranquilidad o estupor.

La fiebre conviene confirmarla y cuantificarla con un termómetro; pero al examen físico el paciente
presenta signos y síntomas característicos, que constituyen el síndrome febril, tales: como una
fascies rubicunda y sudorosa, su piel al inicio es seca y pálida y luego húmeda y roja; presentan
taquicardia cuyo valor se relaciona con la intensidad de la fiebre, aumentando la frecuencia del pulso
en 10 a 15 pulsaciones por grado de fiebre; igualmente la frecuencia respiratoria aumenta, en 4 a 5
respiraciones por cada grado de fiebre.

La temperatura corporal varía en el transcurso del día, siendo más baja en horas tempranas de la
mañana y más elevada en las horas de la tarde (4:00-8:00 p.m.). La variación puede ser de 1º C.

Recuérdese que fiebre e hipertermia son procesos fisiológicamente distintos, y que en ésta la
producción de calor excede la pérdida del mismo, como se observa en la hipertermia maligna.

El concepto práctico clínico que resulta de esta distinción es que los antipiréticos son más efectivos
en el manejo de la fiebre que en la hipertermia.

El aumento de la temperatura corporal es un signo y síntoma de varios tipos de patologías

infecciosas y no infecciosas. Puede acompañar brotes de diferentes tipos (exantemas vesiculares y
no vesiculares), adenopatías grandes y pequeñas, únicas o múltiples, hepatomegalia, varios tipos de
anemia y otros cambios hematológicos como eosinofilia. Generalmente se acompaña de un aumento
de la frecuencia del pulso a razón de 15 pulsaciones por grado centígrado, pero en algunos casos se
presenta bradicardia o no hay este aumento, lo cual se conoce como disociación esfigmotérmica o
signo de Faget, de mal pronóstico en enfermedades como el dengue hemorrágico y la fiebre
amarilla.

La fiebre puede ser aguda o crónica, continua, remitente, ondulante, periódica y bifásica y a cada
uno de estos patrones se asocia generalmente un tipo de patología. Por esta razón es importante
establecer en el análisis de la fiebre no solo sus valores, por ejemplo matutino y vespertino, influidos
por el ejercicio (actividad muscular), el metabolismo (comidas, reposo, ciclos circadianos), sino que
es también importante definir su tendencia y patrón. Para esto es indispensable hacer mediciones
seriadas y a intervalos regulares.

La fiebre puede ceder por crisis (brusca) y por lisis (insidiosa) y esto también constituye un indicio
importante de su etiología. La evolución espontánea de la fiebre en la neumonía neumocócica, antes
de la introducción de los modernos antibacterianos, terminaba clásicamente en crisis con abundante
sudación seguida de bienestar general, ahora prácticamente todos los neumocócicos reciben
antibióticos y ya no se observa ya crisis en ellos. Por el contrario cuando en el curso de un cuadro
febril se observa una brusca caída de la fiebre a valores normales o bajos, en vez de mejoría, se
debe sospechar interferencia de antipiréticos, o lo que es más grave, una complicación como:
hemorragia, perforación intestinal o schock de otro origen (pseudocrisis).

Ordinariamente la temperatura corporal no supera los 40-41ºC, excepto cuando hay invasión o
lesiones del SNC (hemorragias) y rara vez en la insolación (shock por exposición solar). En estos
casos se habla no de fiebre, sino de hipertermia.

ETIOLOGIA

Causas de fiebre:

o Infecciosas: Bacterianas, virales, Parasitarias, Rikettsias, clamydia, hongos.

o No infecciosas: enfermedades neoplásicas (hematoma, hipernefroma, cáncer

pulmonar y pancreático, linfoma (Hodgkin y no Hodgkin), leucemias.

o Infartos: cardíaco, pulmonar, cerebral.

o Afecciones inmunológicas: masenquimopatías, drogas, hemólisis (crisis hemolíticas).

o Trastornos metabólicos agudos: Porfirio, gota, crisis tiroidea, crisis Addisoniana

o Mixoma auricular

o Traumatismos con atrición.

PATRONES DE LA FIEBRE

La fiebre presenta variaciones durante el día, lo cual puede tener algún valor orientador del
diagnóstico causal, es necesario registrarla mañana y tarde para construir curvas a lo largo de los
días. Así pueden distinguirse diversos tipos de curvas febriles, como se señalan más adelante.

Generalmente un patrón febril (curso de la temperatura) no debe ser considerado patognomónico de

un agente infeccioso en particular en un paciente, sin embargo, la curva de la temperatura puede
convertirse en una valiosa pista para el estudio etiológico de la fiebre.

Fiebre continua: Es una fiebre mantenida que experimenta oscilaciones diariasmenores de 1º C.

Orienta a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea y neumonía neumocócica.

Fiebre remitente: Experimenta variaciones diarias superiores a un grado, sin llegar a lo normal. La
mayoría de las afecciones febriles tienen este tipo de curva.. Ejemplos son las infecciones
viralesrespitatorias, la neumonía por micoplasma y el paludismo por Plasmodium falciparum.

Fiebre intermitente: Es aquella en que las variaciones diarias de la temperatura llegan por
momentos a lo normal. Es decir oscilaciones diarias de fiebre y temperatura normal incluso
subnormal, pero con ritmo fijo. El uso irregular de antipiréticos y los abscesos piógenos son las
causas más comunes de este patrón intermitente. También se observa en la tuberculosis
diseminada, en la pielonefritis aguda con la bacteremia y menos frecuentemente en el paludismo.

Fiebre recurrente: Caracterizada por periodos alternantes de fiebre con otros periodos de
temperatura normal. Durante los episodios febriles, la fiebre puede presentarse bajo una de las
formas antes descritas. Se ve como manifestación de brucellosis, infecciones por streptobacilos
moniliforme e infecciones por borelia.

Una variedad de fiebre recurrente es la llamada fiebre de Pel Ebstein que se presenta en algunos
casos de enfermedad de Hodgkin

Fiebre ondulante: similar a la anterior pero con ascenso y descenso gradual.

Fiebre Héctica, séptica o en agujas: Se caracteriza por oscilaciones diarias muy irregulares, es
una variedad de fiebre intermitenteen que la variación entre el acmé y el nadir de la fiebre. Se
observa en cuadros septicosgraves y tambiense observaba en la cuarta semana de la fiebre tifoidea
antes de la introducción de los antibióticos (período anfibólico).

Disociación esfigmotérmica (disparidad pulso-temperatura): Se presenta con elevación de

temperatura sin incremento en la frecuencia cardiaca. Puede observarse en la brucelosis, fiebre
tifoidea y psitacosis.

Fiebre facticia o ficticia: se define así a la fiebre fabricada fraudulentamente por el presunto
enfermo con artificios (como frotar el termómetro o acercarlo a una fuente de calor) con el propósito
de engañar al médico o la familia. Debe sospecharse cada vez que no haya cusa demostrable, que
no existan las variaciones diarias habituales de la fiebre o cuando exista franca disociación entre el
grado de temperatura por un lado, y el pulso, la respiración y el estado general por el otro. El fraude
se puede descubrir controlando el médico personalmente la temperatura del paciente.

Recaída: se llama así la reaparición de la fiebre durante la convalecencia de un proceso febril.

Recidiva: es la reaparición del cuadro febril ya pasad la convalecencia.

Reinfección: es la reaparición de un cuadro febril ocasionado por un germen diferente al del

proceso inicial.

Fiebre de origen desconocido: se designa a las fiebres iguales o superiores a

38,3ºC,comprobadas en diversas ocasiones, que persisten por tres o más semanas y cuya etiología
no ha podido ser resuelta a pesar de estudio adecuado durante una semana de hospitalización. Al
final, la evolución de estos casos demuestran un origen infeccioso en alrededor del 40% de los
casos.

Aunque la mayoría de los procesos febriles son producidos por infecciones, fiebre no es sinónimo de
infección, ya que existen muchas causas de fiebre que no corresponden a infecciones, como se ha
señalado.

RESPUESTAS FEBRILES ATENUADAS

A pesar de existir infección, la fiebre algunas veces puede no presentarse. Esto es detectado en
recién nacidos severamente enfermos, algunas ocasiones en ancianos y otras en urémicos o en
pacientes que reciben corticosteroides.

COMPLICACIONES

La principal y más importante complicación de la fiebre son las convulsiones y en la hiperpirexia el

desequilibrio hidroelectrolítico. Pero en general, el aumento moderado de la temperatura corporal no
reviste mayor gravedad y más bien puede tener un efecto potenciador de la respuesta inmune como
se mencionó anteriormente.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de un síndrome febril debe empezar por definir si se trata de un caso agudo (menos
de tres semanas de evolución) o crónico (FOD). El patrón de la fiebre puede orientar a su etiología,
si se registra juiciosamente al menos en dos días consecutivos. Luego se debe tratar de definir si la
posible causa es infecciosa o no y en caso de pensar en origen infeccioso, se deben tomar las
muestras pertinentes para confirmar esta etiología, antes de iniciar la terapia respectiva.

En algunos casos puede ser importante establecer si se trata de "fiebre ficticia" y un método simple
de confirmar si el aumento de temperatura es real, consiste en medir la temperatura de una muestra
fresca de orina.

En el síndrome febril agudo las causas más frecuentes son infecciosas.

En el síndrome febril crónico (fiebre de origen desconocido, FOD), si bien las infecciones siguen
siendo la primera causa etiológica, las neoplasias, colagenosis y enfermedades granulomatosas son
causas igualmente importantes. Por otra parte como se ha establecido en varias series aún usando
las más modernas técnicas y métodos diagnósticos, entre 7 y 13% de las veces no se puede aclarar
la etiología.