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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA

QUINTO SEMESTRE

DOCENTE: DR. VACA

Grupo: 7 Subgrupo: 2

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS ALUMNOS

Alvarracin Rosero Fanny Beatriz

Guevara Acuña Ulises Paolo

Espinosa Rodas Javier Abraham

Guevara Martinez Gary Joel

Intriago García Nicole Lynette

TEMA

Antihipertensivos (Sistema renina angiotensina - Aldosterona)

FECHA

08/01/2018
Contenido
1. Sistema renina angiotensina- Aldosterona ............................................................................................ 1
1.1. Receptores AT1 y AT2 ................................................................................................................... 1
2. Antihipertensivos (Sistema renina angiotensina - Aldosterona) ........................................................... 2
2.1. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ................................................................ 3
Captopril ................................................................................................................................................ 3
Enalapril ................................................................................................................................................ 6
Lisinopril .............................................................................................................................................. 10
2.2. Bloqueadores de los receptores de angiotensina II..................................................................... 14
Losartán............................................................................................................................................... 14
Valsartán ............................................................................................................................................. 18
2.3. Inhibidores de renina .................................................................................................................. 20
Aliskiren............................................................................................................................................... 20
2.4. Antagonistas de la Aldosterona .................................................................................................. 22
Espironolactona................................................................................................................................... 22
Bibliografía .................................................................................................................................................. 27
1. Sistema renina angiotensina- Aldosterona

La angiotensina se origina en el organismo por la acción de la renina renal sobre su sustrato plasmático el
angiotensinógeno y además a partir de sistemas enzimáticos tisulares extrarrenales localizados en arterias
y corazón. Renina renal es producida en las células yuxtaglomerulares y su liberación esta regulada por:

a) Barorreceptores en la arteriola aferente

b) Quimiorreceptores sensibles a las concentraciones de sodio en la mácula densa

c) Las fibras nerviosas simpáticas que rodean el aparato yuxtaglomerular. Los sistemas tisulares
generadores de angiotensina están constituidos por enzimas del tipo de la quimotripsina. La renina renal
corta el enlace peptídico leucina 10-valina 11 del angiotensinógeno liberando un decapéptido inactivo, la
angiotensina I. Esta a su vez sufre la acción enzimática de la enzima de conversión (ECA) liberando un
octapéptido activo, la angiotensina II. El sistema renina angiotensina (SRA) desempeña un rol importante
entre los mecanismos hormonales interrelacionados que regulan la PA. Los factores que reducen la
volemia, la presión de perfusión y la natremia tienden a activar el sistema en tanto aquellos que
incrementan las variables lo reprimen.

Angiotensina II es un octapéptido con importantes funciones:

a) Constricción de las células musculares lisas de los vasos incrementando la resistencia periférica,

b) Cambios estructurales estimulando la hipertrofia de los miocitos cardiacos de las células musculares lisas
de los vasos así como también incrementa la síntesis de matriz colágena,

c) Promueve la retención de sodio y agua de modo directo y a través de la secreción de aldosterona y

d) Facilita además, la recaptación de neurotransmisores y la activación del sistema nervioso simpático.

1.1. Receptores AT1 y AT2

La acción de AII se traduce en señales a través de receptores altamente específicos localizados en la


superficie celular. Los mejor caracterizados son los AT1 y AT2. Los principales efectos de AII son mediados
por los receptores AT1: vasoconstricción, liberación de aldosterona, regulación de la volemia, activación
del sistema nervioso simpático (SNS) y crecimiento celular. El receptor AT1 es un receptor de la superficie
celular de 7 hélices que interactúa con la proteica G en la superficie interior de la membrana celular. Luego
de la unión de AII a su receptor de superficie se activa la proteína G y se desencadena una serie de eventos
en cascada: se activa la fosfolipasa C, la que hidroliza el fosfatidil inositol difosfato (PIP2) en la parte interior
de la membrana celular liberando dos segundos mensajeros, el inositol trifosfato (IP3) y el diacilglicerol
(DAG). El IP3 se vuelca al citosol estimulando el ingreso de calcio a través de los canales de membrana y la
liberación de calcio del retículo sarcoplásmico.

El incremento del calcio iónico en el citoplasma "gatillará" el proceso contráctil. El DAG activara las
proteínas cinasas que son las que fosforilan a las proteínas contráctiles de las células. La consecuencia final

1
del incremento tisular de AII, a nivel del AT1, es un aumento de la concentración intracelular de Ca. Ello a
nivel "cardiaco" aumenta la contractilidad y frecuencia cardiaca, a nivel "vascular" aumenta el tono arterio-
venoso y a nivel "adrenal" aumenta la síntesis de aldosterona. La actividad del receptor también activa la
expresión de determinados genes que aumentan la síntesis de proteínas y ADN, estimulando la migración,
el crecimiento y la división celular. La angiotensina II aumenta la transcripción de genes que codifican
factores de crecimiento implicados en los fenómenos de hipertrofia e hiperplasia celular y proteínas de la
matriz extracelular (colagenasas y fibronectina). La activación de los receptores AT1 estimula también a la
fosfolipasa A2 que convierte a la fosfatidilcolina en ácido araquidónico, el que posteriormente es
metabolizado a prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienes.

La función de los receptores AT2 es aun incierta y estaría relacionada con el control del crecimiento y la
diferenciación durante la vida embrionaria. Se sabe que también se reexpresan cuando existe daño
endotelial y tras el infarto de miocardio y las angioplastías. Se especula que ejercen acciones
antiproliferativas, atenuando la actividad de AII mediada por los AT1 para promover el crecimiento y la
proliferación celular. Se ha postulado que el AT1 mediaría la angiogénesis y la vasoconstricción y el AT2
tendría efectos antiproliferativos, vasodilatadores y protectores.

Acciones deletéreas y protectoras del AT1 y del AT2

La "sobreactivación" del SRAA hace que su principal efector, angiotensina II, provoque una excesiva
vasoconstricción, incremento de la postcarga y mayor retención de sodio y agua, lo que conduce a la
hipertensión arterial. Los efectos a más largo plazo, del incremento de AII, incluyen remodelado cardiaco y
vascular, así como incremento en los riesgos cardiacos, vasculares y renales que conducen a una mayor
morbimortalidad.

Las principales acciones mediadas por los AT1 son:

a) Vasoconstrictoras a nivel cardiaco, vascular y renales

b) Proliferativas.

La acción protectora de los antagonistas AT1 se debería a que ante la imposibilidad de actuar sobre el AT1
angiotensina actuaría sobre los AT2 provocando una acción antiproliferativa indirecta. El bloqueo de AT1
reduciría la síntesis de matriz extracelular y la estimulación de los AT2 aumentaría la actividad de diversas
colagenasas, siendo el resultado de ambas una reducción de la fibrosis.

2. Antihipertensivos (Sistema renina angiotensina - Aldosterona)

Con frecuencia, se usa uno o más de estos medicamentos para tratar la hipertensión arterial:

 Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (también llamados inhibidores IECA)


relajan los vasos sanguíneos, lo cual reduce su presión arterial.
 Los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (también llamados BRA) funcionan más o
menos de la misma manera que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

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 Los inhibidores de renina, actúan reduciendo la cantidad de precursores de angiotensina, relajando
por ende los vasos sanguíneos.
 Los antagonistas de la aldosterona se usan en medicina como diurético del tipo diurético ahorrador
de potasio.

2.1. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Captopril
El captopril es el primero de los fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Se utiliza
en el tratamiento de la hipertensión.

Mecanismo de acción: Los efectos beneficiosos del captopril en la hipertensión y la insuficiencia cardíaca
parecen resultar fundamentalmente de la supresión del sistema renina-angiotensina- aldosterona,
produciendo una reducción de las concentraciones séricas de angiotensina II y aldosterona. Sin embargo
no existe una correlación consistente entre los niveles de renina y la respuesta al fármaco. La reducción de
angiotensina II produce una disminución de la secreción de aldosterona, y, por ello, se pueden producir
pequeños incrementos de potasio sérico, junto con pérdidas de sodio y fluidos.Como la ECA es idéntica a
la bradiquininasa, captopril puede interferir con la degradación de la bradiquinina incrementando las
concentraciones de bradiquinina y prostaglandina E2, pudiendo explicar la falta de correlación entre los
niveles de renina y la respuesta al fármaco. Las reducciones de presión sanguínea son habitualmente
máximas a los 60-90 minutos de la administración oral de una dosis única de captopril. La duración del
efecto es dosis-dependiente. La reducción de la presión sanguínea puede ser progresiva, pudiendo
necesitar varias semanas de tratamiento para alcanzar el efecto terapéutico máximo.

Farmacocinética: El captopril se absorbe rápidamente del tracto gastrointestinal alcanzándose el pico de


niveles plasmáticos aproximadamente en una hora. La absorción mínima es del 75% por término medio. La
presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal reduce la absorción en un 30-40%: por tanto, captopril
debe administrarse una hora antes de la ingesta. Aproximadamente el 25-30% del fármaco circula unido a
las proteínas plasmáticas. La vida media aparente de eliminación sanguínea es probablemente inferior a 3
horas. Más del 95% de la dosis absorbida se elimina por orina; del 40 al 50% como fármaco inalterado y el
resto como metabolitos (dímeros de captopril por formación de puentes disulfuro y captopril y cisteína
conjugados mediante una unión disulfuro). La insuficiencia renal puede originar acumulación del fármaco.
Los estudios en animales demuestran que el captopril no atraviesa la barrera hematoencefálica en
cantidades significativas.

Toxicidad: No hubo evidencia de efectos carcinogénicos en estudios realizados en rata y ratón, de 2 años
de duración, en los que se administraron dosis de 50 a 1.350 mg/kg/día de captopril. Los estudios de
toxicidad crónica oral se realizaron en rata, ratón, perro y mono. Los efectos tóxicos relevantes y
relacionados con el fármaco incluyen: alteración de la hematopoyesis, toxicidad renal, erosión/ulceración
gástrica y alteraciones de los vasos sanguíneos retinianos. En estudios realizados en rata y hámster
preñados no se observaron efectos teratogénicos de captopril. Las dosis utilizadas fueron de hasta 150
veces en hámster y 625 veces en rata la máxima recomendada en humanos.

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Indicaciones y posologia
Hipertensión: El captopril está indicado en el tratamiento de la hipertensión. El captopril es eficaz solo o en
combinación con otros agentes antihipertensivos, especialmente con los diuréticos tiazídicos. Los efectos
hipotensores del captopril y de las tiazidas son prácticamente aditivos.

Administración oral:

Adultos: La dosis inicial de captopril es de 50 mg al día. Si no se consigue reducir satisfactoriamente la


tensión arterial tras una o dos semanas de tratamiento, la dosis puede incrementarse a 100 mg en dosis
única diaria o dividida en dos dosis.

La dosis de captopril para tratar la hipertensión generalmente no debe exceder los 150 mg al día. En ningún
caso se debe superar una dosis máxima de 450 mg al día de captopril. La restricción concomitante de sodio
puede ser beneficiosa cuando se utiliza captopril en monoterapia. Si la presión sanguínea no se ha
controlado adecuadamente tras una o dos semanas de tratamiento, se deberá añadir una dosis baja de un
diurético tipo tiazida como hidroclorotiazida (25 mg al día). La dosis de diurético puede incrementarse a
intervalos de una a dos semanas hasta alcanzar la dosis antihipertensiva máxima habitual.

Niños y lactantes: la dosis usual es de 0,30 mg/kg de peso, 3 veces al día. En niños propensos a la
hipotensión, la dosis inicial debe reducirse a 0,15 mg/kg. Si es preciso, se añadirá un diurético.

Insuficiencia cardíaca: el captopril está indicado en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Administración oral:

Adultos: En pacientes normotensos o hipotensos que hayan sido tratados con diuréticos y que puedan estar
hiponatrémicos y/o hipovolémicos, una dosis inicial de 6,25 ó 12,5 mg de captopril administrada tres veces
al día puede minimizar la magnitud o la duración del efecto hipotensor. En estos pacientes la dosis diaria
habitual puede alcanzarse en los días siguientes.

Para la mayoría de los pacientes la dosis diaria inicial es de 25 mg de captopril 3 veces al día. Tras alcanzar
la dosis de 50 mg tres veces al día, los incrementos posteriores de dosis deben retrasarse, al menos cada
dos semanas o más si es posible, para establecer una respuesta satisfactoria. La mayoría de los pacientes
estudiados presentaron una mejoría clínica significativa con dosis de 50 ó 100 mg tres veces al día. No debe
superarse una dosis máxima de 450 mg al día de captopril). Generalmente, el captopril se administrará
asociado con diurético y digital. El tratamiento con captopril se iniciará bajo estricto control médico.

Infarto de miocardio:

El captopril está indicado en el postinfarto de miocardio tras 72 horas de estabilidad hemodinámica en


pacientes que hayan presentado insuficiencia cardíaca en el curso de la enfermedad o que tenga evidencia
de fracción de eyección disminuida. El tratamiento debe iniciarse precozmente, a partir del 3er día
postinfarto de miocardio.

Administración oral:

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Adultos: Tras una dosis inicial de 6,25 mg de captopril, la dosis se incrementará a 12,5 mg 3 veces al día, y
de forma gradual en función de la tolerancia a 25 mg 3 veces al día, hasta una dosis de 150 mg al día de
captopril. Si se presentase hipotensión sintomática, se requerirá una reducción de la dosis. Los intentos
sucesivos por alcanzar la dosis óptima de 150 mg deberán basarse en la tolerancia del paciente al captopril.

El captopril puede ser administrado a pacientes en tratamiento con otras terapias postinfarto de miocardio,
como trombolíticos, salicilatos o beta-bloqueantes.

Nefropatía diabética:

El captopril está indicado en el tratamiento de la nefropatía diabética en pacientes insulinodependientes,


ya sean normotensos o hipertensos. El captopril previene la progresión de la enfermedad renal y reduce
las secuelas clínicas que a ella se asocian (incluyendo la necesidad de diálisis, trasplante renal y la
mortalidad).

Administracion oral:

Adultos: En los pacientes con nefropatía diabética, la dosis recomendada de captopril, es de 75 mg a 100
mg al día fraccionados en varias tomas. Si se precisara una reducción de la presión arterial mayor que la
obtenida con estas dosis, se pueden asociar a captopril betabloqueantes, vasodilatadores o hipotensores
de acción central. El captopril a dosis diarias de 75 mg a 100 mg en tomas fraccionadas se suele tolerar bien
en pacientes con nefropatía diabética y deterioro leve a moderado de la función renal.

Ajuste de dosis en insuficiencia renal: el captopril se excreta principalmente por vía renal. Por ello, la
eliminación es más lenta en los pacientes con insuficiencia renal. Estos pacientes pueden responder a dosis
inferiores o intervalos más prolongados (menos frecuentes) de captopril. Por tanto, en pacientes con
insuficiencia renal significativa, deberá reducirse la dosis diaria inicial de captopril y se realizarán
incrementos menores y más lentos (con intervalos de 1 a 2 semanas). Si se precisara tratamiento diurético
concomitante, los diuréticos de asa (por ejemplo, furosemida) son preferibles a las tiazidas en pacientes
con deterioro renal grave.

Contraindicaciones y precauciones

El captopril está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este medicamento o a cualquier


inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) (por ejemplo, pacientes que hayan presentado
angioedema durante la terapia con cualquier IECA).

Neutropenia y agranulocitosis: la aparición de neutropenia es muy rara (incidencia < 0,02%) en pacientes
hipertensos con función renal normal (Crs < de 1,6 mg/dl) y no afectos de enfermedad vascular del
colágeno. En pacientes con algún grado de insuficiencia renal (Crs > 1,6 mg/dl) pero sin enfermedad
vascular del colágeno, el riesgo de neutropenia en ensayos clínicos fue aproximadamente de un 0,2%. En
pacientes con insuficiencia renal, la utilización de alopurinol concomitantemente con captopril se relaciona
con la aparición de neutropenia. En pacientes con enfermedades vasculares del colágeno (por ejemplo,
lupus eritematoso sistémico, esclerodermia) e insuficiencia renal se presentó neutropenia en un 3,7% de
los pacientes en ensayos clínicos.

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Proteinuria: se ha observado proteinuria >1 g/día en el 0,7% de los pacientes en tratamiento con captopril.
El 90% de estos pacientes mostraba evidencia de nefropatía previa, habían recibido dosis relativamente
altas de captopril (> 150 mg/día) o ambos. Aproximadamente 1/5 de los pacientes proteinúricos
presentaron síndrome nefrótico. En la mayoría de los casos, la proteinuria decrece o desaparece en 6
meses, tanto si se continúa el tratamiento con captopril como si no. Los parámetros de función renal como
el nitrógeno ureico y la creatinina raramente se alteran en los pacientes con proteinuria.

Hipotensión: en raras ocasiones se observó hipotensión grave en pacientes hipertensos, pero es una
consecuencia posible del uso de captopril en pacientes con depleción hidrosalina (por ejemplo, los tratados
intensamente con diuréticos), con insuficiencia cardíaca o en diálisis.

Insuficiencia renal. Hipertensión: en pacientes con hipertensión arterial tratada con captopril, en especial
los pacientes que padecen estenosis severa de la arteria renal, se han producido incrementos del nitrógeno
ureico y la creatinina sérica tras reducirse la presión arterial con captopril. De aparecer este síndrome,
puede ser preciso reducir la dosis de captopril y/o suspender el diurético. Insuficiencia cardíaca: durante
los tratamientos prolongados con captopril alrededor de un 20% de los pacientes con insuficiencia cardíaca
desarrollan elevaciones estables del nitrógeno ureico y la creatinina sérica de más de un 20% sobre su nivel
basal. Menos del 5% de los pacientes, generalmente afectos de enfermedades renales graves previas,
precisan la interrupción del tratamiento por el progresivo incremento de la creatinina.

Hiperpotasemia: se han observado elevaciones del potasio en algunos pacientes tratados con IECAs,
captopril incluido. Los pacientes con riesgo de desarrollar hipercaliemia al ser tratados con IECAs son: los
afectos de insuficiencia renal, diabetes mellitus, y los que están tratados concomitantemente con
diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio, o
con otros fármacos asociados con elevaciones del potasio sérico (por ejemplo, heparina).

Tos: se detectó en el 0,5-2% de los pacientes. Suele ser no productiva, persistente y ceder al suspender el
tratamiento. La tos inducida por los IECAs debe tenerse en cuenta como parte del diagnóstico diferencial
de la tos.

Cirugía y anestesia: en pacientes sometidos a cirugía mayor, o durante la anestesia con agentes que
producen hipotensión, el captopril puede bloquear la formación de angiotensina II secundaria a la
liberación compensatoria de renina. Si aparece hipotensión y se considera producida por este mecanismo,
podría corregirse mediante expansores del volumen plasmático.

Uso pediátrico: no se ha establecido la eficacia y seguridad de captopril en niños ni lactantes. Se utilizará


bajo estricto control médico y exclusivamente en los casos en que los beneficios potenciales justifiquen
posibles riesgos.

Enalapril
El Enalaprilato es un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA). El enalapril, es un pro-
fármaco del enalaprilato diseñado para su administración oral.

Mecanismo de acción: el enalaprilato i.v. o el enalapril oral, después de ser hidrolizado a enalaprilato, inhibe
la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) tanto en el hombre como en los animales de

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experimentación. La ECA es una peptidil-dipeptidasa que cataliza la conversión de la angiotensina I a la
angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. La angiotensina II también estimula la secreción de
aldosterona por la corteza suprarrenal. Los efectos beneficiosos del enalapril en la hipertensión y la
insuficiencia cardíaca se deben a la supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

La inhibición de la ECA lleva consigo una disminución de los niveles plasmáticos de angiotensina II
produciendo una disminución de la respuesta vasopresora y de la secreción de aldosterona. Aunque la
disminución de la secreción de aldosterona no es muy grande, ocasiona un pequeño aumento de los niveles
plasmáticos de potasio. En los pacientes hipertensos tratados con enalapril durante 48 semanas, este
aumento llevó a ser de 0.2 mEq/L. En los pacientes tratados con enalapril asociado a un diurético tiazídico,
no se observó practicamente ningún cambio en los niveles de potasio.

Farmacocinética y metabolismo: Después de la administración oral del enalapril se observan unas


concentraciones séricas máximas al cabo de 1 hora. A partir de los datos de la excreción urinaria, se deduce
que el enalapril se absorbe en un 60% aproximadamente. La absorciòn del enalapril no es afectada por la
presencia de alimento en el tracto digestivo. Una vez absorbido, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, el
verdadero inhibidor de la ECA. Las concentraciones máximas de enalaprilaro se alcanzan unas 4 horas
después de una dosis oral de enalapril. La excreción del enalapril es sobre todo renal. Aproximadamente el
94% de la dosis administrada es recupera dela orina o las heces como enalaprilato o enalapril. En la orina
se detectan enalaprilato y enalapril, sin que se hayan observado otros metabolitos diferentes.

Después de una inyección IV de una dosis única, el perfil farmacocinético del enalaprilato es poliexponencial
con una prolongada fase de eliminación terminal que se corresponde con la parte del fármaco que se une
a la ECA. La cantidad de fármaco unida no aumenta con la dosis, lo que indica que el punto de fijación es
saturable. La semi-vida de eliminación efectiva, determinada a partir de datos cinéticos después de dosis
orales múltiples es de unas 11 horas. La eliminación del enalaprilaro es sobre todo renal, recuperándose
más del 90% de la dosis administrada.

Farmacodinamia:

Después de una dosis oral de enalapril, el inicio del efecto antihipertensivo se observa una hora después
de la administración, pruduciédose la máxima reducción de la presión arterial a las 6 horas. A las dosis
recomendadas el efecto antihipertensivo se mantiene al menos durante 24 horas, aunque en algunos
pacientes hay que esperar algunas semanas para que se alcanze la reducción óptimas de la presión arterial.
Los efectos antihipertensivos del enalapril se mantienen durante la administración crónica del fármaco y
no se observado efectos de rebotes hipertensivos cuando se discontinuado la medicación de forma
abrupta.

Indicaciones y posologia
El enalapril está indicado también en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva. El enalapril se
debe administrar únicamente por vía oral. Dado que su absorción no se ve afectada por la comida, el
enalapril puede administrarse antes, durante y después de las comidas. En presencia de insuficiencia renal,

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en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, o en aquellos que estén recibiendo tratamiento
diurético puede ser necesario emplear una dosis inicial más baja de enalapril (ver más adelante).

Hipertensión arterial esencial:

Administración oral

Adultos:la dosis inicial recomendada es de 5 mg, administrada una vez al día. La dosis usual de
mantenimiento es de 20 mg una vez al día. Esta dosis debe ajustarse según las necesidades del paciente.
En pacientes de edad mayor o igual a 65 años, la dosis inicial recomendada es de 2,5 mg.

Hipertensión renovascular:

Administración oral

Adultos: dado que en estos pacientes la tensión arterial y la función renal pueden ser particula-rmente
sensibles a la inhibición de la ECA (enzima de conversión de angiotensina), el tratamiento debe comenzarse
con una dosis de inicio baja, de 2,5 a 5 mg, hasta llegar a un comprimido de 20 mg una vez al día.

Tratamiento concomitante con diuréticos en hipertensión:

Puede ocurrir hipotensión sintomática tras la dosis inicial del enalapril, más probable en pacientes que
están siendo tratados con diuréticos, por lo que se recomienda precaución, ya que estos pacientes pueden
tener depleción de volumen o de sal. El tratamiento diurético debe suspenderse 2-3 días antes del
comienzo del tratamiento con enalapril. Si no fuese posible, la dosis inicial de enalapril debe ser baja (2,5-
5 mg) para determinar el efecto inicial sobre la presión arterial y ajustar posteriormente las dosis a las
necesidades del paciente.

Insuficiencia cardíaca congestiva:

Administración oral

Adultos: la dosis inicial de enalapril en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (especial-mente
aquellos con función renal alterada o depleción de sodio y/o volumen) debe ser baja (2,5-5 mg) y se debe
administrar bajo estricta supervisión médica para determinar el efecto inicial sobre la tensión arterial. Si es
posible debe reducirse la dosis de diuréticos antes de iniciar el tratamiento. La aparición de hipotensión
tras la dosis inicial de enalapril no implica que ésta recurrirá durante el tratamiento crónico con enalapril y
no excluye el uso continuado del fármaco. La dosis usual de mantenimiento es de 10 a 20 mg diarios,
administrados en dosis únicas o divididas. Esta dosis debe alcanzarse por incrementos graduales tras la
dosis inicial, y puede llevarse a cabo durante un periodo de 2 a 4 semanas o más rápidamente si la presencia
de signos y síntomas residuales de insuficiencia cardíaca lo indican. Antes y después de comenzar el
tratamiento con enalapril. debe controlarse estrechamente la presión arterial y la función renal, ya que se
han descrito hipotensión y, más raras veces, fracaso subsiguiente.

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Contraindicaciones y precauciones
El enalapril está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este fármaco o a cualquiera de los
componentes de su formulación.

Hipotensión sintomática: La hipotensión sintomática tras la dosis inicial o en el curso del tratamien-to es
una eventualidad poco frecuente (2,3 por 100 de los tratados en términos globales). En los pacientes
hipertensos es más frecuente cuando existe depleción de volumen (tratamiento previo con diuréticos,
restricción de sal en la dieta, diálisis, diarreas o vómitos) o en la hipertensión con renina alta,
frecuentemente secundaria a enfermedad renovascular. En pacientes con insuficiencia cardíaca es más
probable que aparezca en aquellos con grados más severos de insuficiencia cardíaca, reflejada por el uso
de dosis elevadas de diuréticos de asa, hiponatremia o alteración renal funcional.

Función renal alterada: Los pacientes con insuficiencia renal pueden necesitar dosis menores o menos
frecuentes de enalapril. En algunos pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de
la arteria de un riñón solitario o riñón trasplantado, se han observado incrementos de los niveles de urea y
creatinina séricas, reversibles con la suspensión del tratamiento.

Hipersensibilidad edema angioneurótico: En pacientes tratados con inhibidores de la enzima de conversión,


incluyendo enalapril, ha aparecido en raras ocasiones edema angioneurótico de la cara, extremidades,
párpados, lengua, glotis y/o laringe. En tales circunstancias, el enalapril debe suspen-derse inmediatamente
y el paciente debe permanecer en observación hasta que desaparezca la tumefacción.

Cirugía/anestesia: En pacientes que van a sufrir cirugía mayor o durante la anestesia con agentes que
producen hipotensión, el enalapril bloquea la formación de angiotensina II secundaria a la liberación
compensadora de renina. Si apareciese hipotensión y se considerase secundaria a este mecanismo, puede
ser corregida por expansión de volumen.

Potasio sérico: El potasio sérico generalmente permanece dentro de límites normales. En pacientes con
insuficiencia renal, la administración de enalapril puede llevar a elevación de potasio sérico, especialmente
en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus y/o diuréticos ahorradores de potasio
concomitantes.

Advertencia: Si se administran durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, los inhibidores del
enzima de conversión de angiotensina (grupo al que pertenece este producto) pueden causar daño y
muerte fetal. Si se detecta embarazo, la administración de este medicamento debe ser suspendida lo antes
posible.

Madres lactantes: No se conoce si el enalapril se excreta por la leche materna. Debido a que por la leche
materna se excretan muchos fármacos, debe tenerse precaución si se administra enalapril en una madre
lactante.

Efectos secundarios

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El enalapril ha demostrado ser generalmente bien tolerado. En los estudios clínicos, la incidencia global de
efectos indeseables no fue mayor con el enalapril que con placebo. Para la mayoría, los efectos indeseables
han sido leves y transitorios. La suspensión del tratamiento fue requerida en el 6% de los pacientes.

Los efectos secundarios más comúnmente descritos fueron: sensación e inestabilidad y cefalea. En el 2-3
por 100 de las pacientes se describieron: fatigabilidad y astenia. Otros efectos secundarios con una
incidencia menor del 2 por 100 fueron: hipotensión ortostática, síncope, náuseas, diarrea, calambres
musculares y erupción cutánea. Se ha descrito tos seca y persistente con una frecuencia entre el 1 y el 2
por 100, y puede requerir la suspensión del tratamiento. Hipersensibilidad/edema angioneurótico: Se ha
comunicado, raras veces, la aparición de edema angioneurótico de la cara, extremidades, párpados, lengua,
glotis y/o laringe.

Hallazgos en las pruebas de laboratorio: Se han observado incrementos en la urea y creatinina séricas,
reversibles con la suspensión de enalapril. Estos hallazgos son de más probable aparición en presencia de
estenosis bilateral de las arterias renales, especialmente en pacientes con insuficiencia renal (ver
Precauciones).

Lisinopril
El lisinopril es un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) activo por vía oral para el
tratamiento de la hipertensión, la insuficiencia cardíaca congestiva, el infarto postmiocárdico y la nefropatía
o retinopatía diabética. Químicamente, es el ester del enalaprilato con la lisina. En la mayor parte de los
pacientes el enalapril y el lisinopril son equivalentes. Las propiedades farmacodinámicas del lisinopril son
similares a las de otros inhibidores de la ECA. A diferencia del enalapril, el lisinopril no es un profármaco
sino que es activo como tal. El lisinopril tiene un comienzo del efecto antihipertensivo más lento y una
duración más larga que el enalapril y que el captopril y, por tanto, puede usarse con dosis únicas al día.
Además, el lisinopril carece del grupo SH al que se ha atribuído parte de las reacciones adversas del
captopril.

Mecanismo de acción: el lisinopril compite con la angiotensina I, sustrato de la enzima de conversión de la


angiotensina, bloqueando su conversión a angiotensina II. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor
y mediador de la actividad de la renina, La reducción de los niveles plasmáticos de angiotensina ocasiona
una reducción de la presión arterial y un aumento de la renina plasmática. También se cree que los
inhibidores de la ECA bloquean la producción de la cininasa II, con una estructura parecida. Dado que la
cininasa II degrada la bradicinina, un potente vasodilator, su inhibición aumenta los niveles plasmáticos de
bradicinina, con el correspondiente reducción de la presión arterial. Este mecanismo puede contribuir a la
inducción de edema angioneurótico que tiene lugar en algunos pacientes tratados con inhibidores de la
ECA. Los fármacos inhibidores de la ECA pueden actuar localmente reduciendo el tono vascular
disminuyendo la actividad simpática vasconstrictora inducida por la angiotensina II. Tambien inhiben la
liberación presináptica de la norepinefrina y la actividad del receptor postsnáptico adrenérgico, reduciendo
de esta manera la sensibilidad vascular a la actividad vasopresora.

La disminución de los niveles plasmáticos de angiotensina II también reduce la secreción de aldosterona


con la subsiguiente reducción de la retención de agua y sodio y con aumento del potasio. Como

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antihipertensivo, los inhibidores de la ECA no empeoran la resistencia a la insulina, no alteran el perfil
lipoproteico ni ocasionan disfunción sexual. El lisinopril ocasiona una dilatación arterial reduciendo la
resistencia vascular periférica. En los sujetos hipertensos, el lisinopril reduce la presión arterial sin alterar
la frecuencia cardíaca, el volumen-latido o el gasto cardíaco. Después de la administración del lisinopril, se
reducen tanto la presión sistólica como la diastólica. La hipotensión sintomática es poco frecuente y se
observa sólo en pacientes hipovolémicos e hiponatrémicos.

Los efectos beneficiosos del lisinopril después de un infarto de miocardio se deben a la reducción de
resistencia vascular periférica, al aumento de la perfusión y a una acción directa sobre el miocardio. El
tratamiento precoz (en las primeras 24 horas) de un infarto de miocardio atenúa la dilatación del ventrículo
izquierdo y mejora la perfusión del miocardio, reduciendo la postcarga e inhibiendo la producción de
colágeno.

Farmacocinética: el lisinopril se absorbe mal después de su administración oral (sólo el 25%). Después de
una dosis oral, se observan los primeros efectos al cabo de una hora, siendo estos máximos a las 6 horas.
El fármaco se distribuye ampliamente por el organismo, y sólo cruza la barrera hematoencefálica en
cantidades mínimas. El lisinopril no se metaboliza y la mayor parte de la dosis absorbida se elimina en la
orina, y por lo tanto la semivida plasmática depende de la función renal. En los pacientes con la función
renal normal, la semi-vida de eliminaciòn es de 12 horas. El lisinopril es eliminado por hemodiálisis.

Indicaciones y posologia
El lisinoipril está indicado en la hipertensión arterial (esencial y renovascular) en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca congestiva no controlada adecuadamente con digital y/o diuréticos, y en el
tratamiento de pacientes hemodinámicamente estables dentro de las 24 horas siguientes a un infarto
agudo de miocardio, para prevenir el desarrollo posterior de disfunción ventricular izquierda o insuficiencia
cardiaca y mejorar la supervivencia. Puede administrarse antes, durante o después de las comidas. Se
administrará en una sola toma diaria.

Hipertensión esencial: la dosis recomendada es de 10 mg. La dosis efectiva de mantenimiento es 20 mg, en


una sola toma diaria. La dosis se debe ajustar según la respuesta de la tensión arterial. La dosis máxima es
80 mg/día. En presencia de afectación renal se requiere una dosis inicial menor, lo mismo que en pacientes
en los que el tratamiento con diuréticos no puede ser suspendido, en los enfermos deplecionados de
volumen y/o sal por alguna razón, y en pacientes con hipertensión renovascular.

Pacientes tratados con diuréticos: puede ocurrir hipotensión sintomática tras el inicio del tratamiento; esto
es más probable en pacientes tratados a la vez con diuréticos. Se recomienda precaución, pues estos
pacientes pueden estar deplecionados de sal y/o volumen. El diurético debe suspenderse 2 a 3 días antes
de comenzar el tratamiento con lisinopril s. En los hipertensos en los que no puede suspenderse el diurético
se debe iniciar el tratamiento con una dosis de 5 mg. La subsiguiente posología se ajustará de acuerdo a la
respuesta de la tensión arterial. Ajuste de la dosis en la insuficiencia renal: se debe basar en el aclaramiento
de creatinina.

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Aclaramiento de creatinina: Dosis inicial <70- >30 ml/min. 5-10 mg/día <30 -> 10 ml/min. 2,5-5 mg/día < 10
ml/min. (incluyendo pacientes en diálisis) 2,5 mg/día La dosis y/o frecuencia de administración se ajustará
según la respuesta de la presión arterial. La dosis puede ser aumentada hasta conseguir el control de la
tensión arterial o hasta un máximo de 40 mg/día.

Hipertensión renovascular: algunos pacientes con hipertensión renovascular, especialmente con estenosis
bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un riñón solitario, pueden desarrollar una
respuesta exagerada a la primera dosis de lisinopril. Se recomienda una dosis inicial más baja, de 2,5 ó 5
mg. Después la dosis se ajustará según la respuesta de la presión arterial.

Insuficiencia cardiaca congestiva: en pacientes no controlados adecuadamente con digital y/o diuréticos,EL
lisinopril puede ser añadido en una dosis inicial de 2,5 mg en una toma diaria. La dosis efectiva usual va
desde 5 a 20 mg al día, en una sola toma diaria. En pacientes con alto riesgo de hipotensión sintomática,
se deben corregir estos problemas previamente a la administración de lisinopril, si ello es posible. El efecto
de la dosis inicial sobre la presión arterial debe ser monitorizado cuidadosamente.

Infarto agudo de miocardio: el tratamiento puede iniciarse dentro de las primeras 24 horas de la aparición
de los síntomas. La dosis inicial es de 5 mg administrada por vía oral, seguida de 5 mg después de 24 horas,
10 mg a las 48 horas y, posteriormente, 10 mg diarios. En pacientes con baja presión arterial sistólica al
inicio del tratamiento o durante los 3 primeros días después del infarto, se deberá administrar una dosis
más baja, 2,5 mg, por vía oral. Si se produce hipotensión podrá administrarse una dosis diaria de
mantenimiento de 5 mg con reducciones temporales a 2,5 mg si fuera necesario. Si se produce hipotensión
prolongada deberá procederse a la retirada del lisinopril. El tratamiento deberá continuar durante 6
semanas. Es compatible con nitroglicerina intravenosa o transdérmica.

Uso en pediatría: no se ha establecido la seguridad y eficacia. Uso en el anciano: si la edad avanzada se


asocia a disminución de la función renal, se deben seguir las guías expuestas en la tabla anterior para
determinar la dosis inicial.

Contraindicaciones y advertencias
Hipersensibilidad a cualquier componente de este producto o que hayan presentado edema
angioneurótico en tratamientos previos con un inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina

Pacientes en hemodiálisis: se han comunicado reacciones anafilactoides en pacientes sometidos a ciertos


procedimientos de hemodiálisis y tratados con un IECA. Emplear un tipo diferente de membrana de diálisis
o diferente clase de antihipertensivo.

Hipersensibilidad y edema angioneurótico: en pacientes con historia de angioedema no relacionado con la


terapia con IECAs, el riesgo de angioedema puede aumentarse al administrarles un IECA. Se han descrito
en raras ocasiones edema de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe en pacientes tratados
con IECAs. En estos casos, el lisinopril debe suspenderse rápidamente y un adecuado control debe ser
establecido hasta asegurarse de la completa resolución de los síntomas.

Cirugía y anestesia: en pacientes sometidos a cirugía mayor durante la anestesia con agentes que producen
hipotensión, el lisinopril puede bloquear la formación de angiotensina II secundaria a la liberación

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compensadora de renina. Si se produce hipotensión debida a este mecanismo, puede corregirse con
expansión de volumen.

Interacciones
Antihipertensivos: los efectos del lisinopril son aditivos con los de otros fármacos antihipertensivos,
incluyendo los diuréticos. Estos efectos pueden ser ventajosos, pero también pueden ocasionar
hipotensiones, por lo que las dosis deberán reajustadas convenientemente. La hiponatremia y la
hipovolemia predisponen a los pacientes a desarrolar una insuficiencia renal cuando se administra lisinopril
y diuréticos concomitantemente.

Diuréticos: cuando se añade un diurético a un paciente que toma lisinopril, el efecto antihipertensivo se
suele adicionar. En los pacientes que ya tomaban diuréticos, se puede producir ocasionalmente una
excesiva reducción de la tensión arterial al añadir lisinopril. Se puede minimizar la probabilidad de
hipotensión sintomática suspendiendo el diurético antes de dar lisinopril.

Potasio sérico: ha ocurrido hipercaliemia en algunos casos. Son factores de riesgo la insuficiencia renal,
diabetes mellitus, y el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio.
Si se considera apropiado el uso conjunto de lisinopril y los agentes antes mencionados, se deben usar con
cuidado y con frecuentes controles de potasio sérico. Si el lisinopril se da junto a un diurético no ahorrador
de potasio se puede disminuir la hipocaliemia inducida por el diurético.

Reacciones adversas
Los efectos indeseables más frecuentes fueron: mareos, cefalea, diarrea, fatiga y náuseas. Ha sido
reportada tos. La tos inducida por IECAs debe ser considerada parte del diagnóstico diferencial de la tos.
Otros efectos indeseables menos frecuentes fueron: efectos ortostáticos, erupción cutánea y astenia.

 Efectos indeseables que aparecieron raramente incluyen:


 Cardiovasculares: infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, palpitaciones y
taquicardia.
 Digestivos: dolor abdominal, sequedad de boca, hepatitis-ictericia hepatocelular o
colestática.
 Sistema nervioso: alteraciones del humor, confusión mental.
 Respiratorios: broncospasmo. Cutáneos: urticaria, diaforesis.
 Urogenitales: uremia, oliguria y anuria, disfunción renal, insuficiencia renal aguda,
impotencia.
 Hipersensibilidad y edema angioneurótico: se ha descrito en raras ocasiones edema
angioneurótico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe.
 Otros: ha sido reportado un complejo sintomático que puede incluir fiebre, vasculitis,
mialgia, artralgia o artrosis, test de anticuerpos antinucleares positivo, velocidad de sedimentación elevada,
eosinofilia y leucocitosis. Hallazgos de laboratorio: raramente aumentos de la urea, creatinina sérica,

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enzimas hepáticos y bilirrubina sérica, usualmente reversibles al suspender el tratamiento. Ha ocurrido
hipercaliemia e hiponatremia.

2.2. Bloqueadores de los receptores de angiotensina II

Losartán
El losartan es el primer miembro de una nueva familia de antihipertensivos orales denominada antagonistas
de los receptores de angiotensina II. Tanto el losartan como su metabolito activo son antagonistas
selectivos del receptor AT1. En comparación con el captopril (fármaco que bloquea la enzima de conversión
de la angiotensina) el losartan produce menos efectos adversos como tos, rash o alteraciones del gusto.
Como al iniciarse un tratamiento la mayor parte de los receptores AT1 están saturados, la curva dosis-
respuesta del losartan no es lineal. Las mayores efectos antihipertensivos se consiguen cuando se asocia
un diurético. El losartan tiene, adicionalmente, un modesto efecto uricosúrico.

Mecanismo de acción: el losartan y su metabolito activo de larga duración E-3174, son antagonistas
específicos y selectivos de los receptores de la angiotensina I. Mientras que los inhibidores de la enzima de
conversión (ECA) bloquean la síntesis de la angiotensina II a partir de la angiotensina I, el losartan impide
que la angiotensina II formada pueda interaccionar con su receptor endógeno. El metabolito activo del
losartan es 10-40 veces más potente que el mismo losartan como ligando de los receptores AT1, siendo el
principal responsable de los efectos farmacológicos del losartan. Una vez unidos al receptor, ni el losartan,
ni su metabolito, muestran actividad agonista. Como es sabido, la angiotensina II es la principal hormona
vasoactiva del sistema renina-angiotensina, jugando un importante papel en la patofisiología del
hipertensión. Adicionalmente, la angiotensina II estimula la secreción de aldosterona por las glándulas
suprarrenales, por lo cual, al bloquear el receptor AT1, el losartan reduce las resistencias vasculares sin
producir cambios significativos de la frecuencia cardíaca. El losartan tiene, además, efectos proteinúricos
dosis-dependientes y un modesto efecto uricosúrico.

Farmacocinética: el losartan se absorbe muy bien por el tracto digestivo, pero experimenta un importante
metabolismo de primer paso. Su biodisponibilidad sistémica es de aproximadamente el 35%.
Aproximadamente el 14% de una dosis oral es metabolizada en el hígado al E-3174, el metabolito
hidroxilado activo. En el rango de dosis de 10 a 200 mg, la farmacocinética del losartan y de su metabolito
es linear, si bien la curva dosis-respuesta no lo es: a medida que aumentan las dosis, las reducciones de la
presión arterial son proporcionalmente más pequeñas. Las concentraciones séricas máximas se obtienen
al cabo de una hora para el losartan y de 3-4 horas para su metabolito activo, si bien la AUC del metabolito
es unas 4 veces mayor. Los alimentos reducen las máximas concentraciones plasmáticas y la AUC del
losartan en un 10%. Tanto el losartan como su metabolito activo se unen extensamente a las proteínas del
plasma, sobre todo a la albúmina. Este fármaco no atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica. El
losartan es metabolizado a su metabolito activo y a otros metabolitos inactivos por el citocromo P430
hepático en particular por los sistemas CYP2C9 y CYP3A4. Este metabolismo se encuentra reducido en los

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pacientes con insuficiencia hepática o cirrosis, pacientes en los que el aclaramiento del fármaco disminuye
considerablemente, siendo necesarios reajustes en las dosis.

Aproximadamente el 35% de una dosis oral se excreta por vía renal: un 4% de la dosis se elimina como
losartan sin alterar y el resto en forma de metabolitos. El 60% de la dosis se excreta en las heces. En los
pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) las AUCs del losartan y de su
metabolito aumentan un 50%, mientras que en los pacientes bajo hemodiálisis aumentan hasta en un
100%. Ni el losartan, ni su metabolito activo son eliminados por hemodiálisis. Las semi-vidas de eliminación
del losartan y de su metabolito activo son de 2 y 6 horas, respectivamente, en los pacientes sin insuficiencia
renal. Los efectos máximos del losartan se observan por lo general en la primera semana de tratamiento,
aunque en algunos casos son necesarias entre 3 y 6 semanas.

Indicaciones y posologia

Tratamiento de la hipertensión como monofármaco o asociado a otras antihipertensivos

Administración oral

Adultos: las dosis iniciales deben de ser 50 mg una vez al día a menos que el paciente sufra una depleción
de volumen. Las dosis de mantenimiento oscilan entre 25 y 100 mg administrados en 1-2 dosis divididas.
Los máximos efectos antihipertensivos se observan al cabo de 3 a 6 semanas.

El uso concomitante de un diurético tiene un efecto más importante que el aumentar las dosis de losartan
más allá de los 50 mg/día. Por ejemplo, la adición de 12.5 mg de hidroclorotiazida a 50 mg de losartan
resulta en una reducción adicional del 50% de las presiones arteriales sistólica y diastólica, mientras que el
pasar de 50 a 100 mg/día de losartan sólo reduce la presión arterial en 3 mm de Hg. En los pacientes con
depleción de volumen, las dosis iniciales de losartan deben ser de 25 mg/día

Ancianos: se utilizan las mismas dosis que en los adultos

Adolescentes y niños: no se han evaluado a seguridad y eficacia del losartan en estas poblaciones

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva:

Administración oral:

Adultos: inicialmente, las dosis recomendadas son de 12.5 mg una vez al día, dosis que serán aumentadas
progresivamente hasta un total de 50 mg una vez al día,. Varios estudios clínicos han mostrado que las
dosis de 25 mg y 50 mg de losartan durante 8 semanas son tan eficaces como el enalapril. En comparación
con el captopril (estudio ELITE I) el grupo de pacientes tratados con losartan mostró una incidencia de
mortalidad y una necesidad de hospitalización menor que el grupo tratado con captopril

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Ancianos: no se requieren reajustes en las dosis. En el estudio ELITE II en pacientes con insuficiencia
cardíaca de grado NY II-IV de más de 60 años fueron tratados con losartan o captopril. Los resultados
clínicos fueron similares para ambos fármacos, pero el número de pacientes que tuvieron que discontinuar
el estudio por reacciones adversas fue menor en los tratados con losartan

Adolescentes y niños: no se han establecido la seguridad y eficacia del losartan

Tratamiento de la microalbuminuria y proteinuria en pacientes con diabetes tipo II :

Administración oral:

Adultos: el estudio RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan)
ha puesto de manifiesto que el tratamiento con dosis de 50 a 100 mg/día de losartan, reduce en un 16% el
riesgo de desarrollar una enfermedad renal terminal, frena el aumento de la creatinina plasmática y
disminuye el número de muertes en diabéticos tipo II con proteinuria. En los más de 1.500 pacientes de
este estudio el losartan redujo la proteinuria en un 34% y la progresión de la enfermedad renal en un 18%.

Máximas dosis recomendadas

Adultos: 100 mg/día por vía oral.

Ancianos: 100 mg/día por vía oral.

Adolescentes: No se han establecido la seguridad y eficacia

Niños: No se han establecido la seguridad y eficacia

Pacientes con insuficiencia hepática: comenzar el tratamiento con 25 mg una vez al día

Pacientes con insuficiencia renal: no se requieren reajustes a las dosis a menos que los pacientes
experimenten depleción de volumen

Hemodiálisis intermitente: ni el losartan ni su metabolito activo son eliminados. No se requieren reajustes


en las dosis a menos que los pacientes experimenten depleción de volumen

Contraindicaciones y precauciones
El losartan debe utilizarse con precaución en los pacientes con enfermedades hepáticas. Se requieren
reajustes en la dosis en los pacientes con cirrosis alcohólica ligera a moderada ya que la biodisponibilidad
del fármaco puede aumentar hasta 5 veces.

Igualmente, el losartan debe ser administrado con precaución en pacientes cuya función renal sea
dependiente del sistema renina-angiotensina (p.ej. pacientes con insuficiencia cardíaca). Se han reportado
cambios en la función renal en sujetos susceptibles tratados con losartan, cambios que fueron reversibles
al discontinuar el tratamiento. Igualmente, en pacientes susceptibles, los antagonistas del receptor de la
angiotensina II, incluidos el losartan pueden aumentar los niveles séricos de creatinina. Generalmente,

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estos niveles vuelven a la normalidad con el uso continuo del losartan, pero ocasionalmente puede darse
oliguria, azoemia y más raramente, insuficiencia renal aguda.

El bloqueo de la angiotensina II puede elevar las concentraciones de potasio al bloquear la secreción de


aldosterona, pudiendo empeorar una hiperkaliemia existente. Se debe instruir a los pacientes para que no
utilicen suplementos de potasio o sales de régimen a base de potasio sin consultar previamente al médico.

El losartan puede aumentar los efectos hipotensores de los anestésicos generales utilizados en cirugía. Por
lo tanto, debe ser administrado con precaución previamente a una intervención quirúrgica. Si durante la
anestesia o el procedimiento se desarrollase una hipotensión debida al bloqueo de la angiotensina II, puede
ser corregida mediante la expansión de volumen.

El losartan se clasifica dentro de la categoría D de riesgo en el embarazo y no se debe utilizar durante el


segundo o tercer trimestre, a menos que los beneficios para la madre superen los posibles riesgos para el
feto. No se recomienda la lactancia durante el tratamiento con losartan por los posibles efectos secundarios
en el lactante. Se desconoce si el losartan o sus metabolitos se excretan en la leche materna, aunque si se
detecta el fármaco en la leche de las ratas.

Interacciones
No se han comunicado interacciones significativas del losartan con otros fármacos. El losartan no afecta la
farmacocinética de la digoxina, ni de la hidroclorotiazida, ni de la warfarina.La administración concomitante
de losartan y cimetidina incrementa la AUC del losartan en un 15%, pero no afecta la biodisponibilidad de
su metabolito. Esta interacción no tiene ninguna relevancia clínica.

Por el contrario, el fenobarbital y el ritonavir reducen la AUC del losartan y de su metabolito en un 20%, si
bien se desconoce la significancia clínica de esta interacción. El uso concomitante del losartan con
diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio pueden ocasionar un aumento de los niveles
plasmáticos de potasio.

El losartan puede incrementar los efectos antihipertensivos de otros fármacos o diuréticos administrados
simultáneamente. Este efecto puede ser aprovechado clínicamente, siendo necesario el reajuste de la
dosis. Cuando se asocia a diuréticos tiazídicos el losartan revierte la pérdida de potasio y el aumento de
ácido úrico que suelen ocasionar dichos diuréticos.

El fluconazol es un potente inhibidor del sistema enzimático hepático CYP2C9 y puede inhibir la conversión
del losartan a su metabolito activo, aunque no hay datos clínicos acerca de esta interacción. Un informe
sugiere que el losartan puede aumentar los niveles plasmáticos de litio, por lo que se recomienda
monitorizar los niveles plasmáticos de este elemento en los pacientes que sean tratados con losartan. La
rifampina es un potente inductor enzimático y puede aumentar el metabolismo del losartan y de su
metabolito activo, reduciendo la biodisponibilidad y semi-vida de ambos compuestos. Se recomienda que
los pacientes bajo tratamiento con losartan y rifampina sean monitorizados frecuentemente por si
ocurriera una pérdida de la eficacia antihipertensiva.

Reacciones adversas

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En general el losartan es bien tolerado. La incidencia de reacciones adversas observada en los estudios
clínicos realizados sobre más de 4000 pacientes, muchos de ellos tratados durante 6 a 12 meses, fue similar
a la del placebo. Los efectos adversos digestivos (diarrea, 2.4% y dispepsia, 1.3%) fueron ligeramente
superiores a los del placebo. En menos del 1% de los pacientes se observó hipotensión ortostática y síncope
y algunos efectos musculoesqueléticos detectados con una frecuencia algo mayor que el placebo fueron
mialgia (1.1% vs 0.38% para el losartan y el placebo, respectivamente), calambres musculares (1% vs. 0.9%)
dolor de espalda (1.8% vs. 1.2%) y dolor de piernas (1% frente al 0%).

Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central son mareos (3.5%) e insomnio (1.4%) También se
han comunicado cefaleas, astenia y fatiga pero estos también fueron observados y con mayor frecuencia
en los pacientes tratados con placebo. Los efectos sobre el sistema respiratorio que se observaron con
mayor frecuencia en los pacientes tratados con losartan fueron congestión nasal (3.4% vs 3.3%), tos (3.4%
vs 3.3%) e infecciones del tracto respiratorio superior (7.9% vs 6.9%). El losartan produce menos tos que
los inhibidores de la enzima de conversión al no inhibir la kinasa II de la enzima convertidora que se cree es
la responsable de la tos que estos fármacos producen en muchos pacientes. Otros efectos adversos que
aparecieron con una frecuencia menor o igual que el placebo fueron las faringitis.

Valsartán
El valsartán es un medicamento antihipertensivo con capacidad selectiva de ser antagonista de los
receptores de angiotensina II, actuando sobre los receptores AT1. Por esta razón se le considera un
medicamento de la familia "ARA II" o Antagonista de los Receptores de Angiotensina II. Al bloquear la acción
de la angiotensina, valsartán dilata las paredes de las arterias causando la reducción de la presión arterial.
Se utiliza para el tratamiento de la hipertensión arterial leve a moderada de diferentes etiologías,
enfermedad congestiva y postinfarto agudo de miocardio. El empleo de valsartán puede reducir el periodo
de hospitalización en casos de enfermedad congestiva. Fue aprobado por el FDA en diciembre del año
1996.

Administración

Se presenta como un medicamento oral en pastillas fácilmente divisibles, conteniendo unos 40 mg (poco
frecuente), 80 mg, 160 mg o 320 mg de valsartán. Las dosis habituales diarias se encuentran en el rango
que va desde 40 a 320 mg.5 En algunos mercados se presenta valsartán en cápsulas de gelatina o
recubiertos de película en cápsulas de 40 mg, 80 mg o 160 mg de valsartán. La dosis máxima es de 320 mg
diarios. La máxima reducción de la presión arterial se produce a las cuatro semanas de tratamiento. En el
caso de que se administre el medicamento por fallo congestivo, la dosis es de 40 mg dos veces al día. Las
dosis pueden ser incrementadas a 80-160 mg dos veces al día. Existen comercializaciones de valsartán que
se combinan con hidroclorotiazida y se prescriben sólo en casos de hipertensión.

Interacciones

El empleo de valsartán en combinación con diuréticos ahorradores de potasio (como puede ser la
espironolactona) puede producir hiperpotasemia (elevados niveles de potasio en sangre). El valsartán en

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combinación con suplementos de potasio puede causar los mismos efectos de hiperpotasemia. En los casos
de insuficiencia cardiaca se suele monitorizar periódicamente la actividad de los riñones, comprobando
que no haya insuficiencia cardiaca. No se recomiendan dosis mayores de 80 mg cuando el paciente
presente problemas hepáticos.

Si el paciente ha sido tratado de un ataque cardiaco, no se recomienda la combinación con inhibidores de


la ECA (se trata de una medicación empleada en el tratamiento del ataque cardiaco). Se ha comprobado
que el empleo simultáneo de un antiinflamatorio no esteroideo, como puede ser la aspirina o ibuprofeno,
en algunos casos disminuye los efectos del valsartán.

Usos

Se emplea en el tratamiento de la hipertensión arterial leve a moderada de diferentes etiologías,


enfermedad congestiva y postinfarto agudo de miocardio, entendiéndose como reciente entre las 12 horas
y los 10 días. Este medicamento puede ser empleado como protector de los riñones en casos de diabetes.

Propiedades

El valsartán disminuye la presión arterial. La angiotensina II es una sustancia del cuerpo que disminuye el
diámetro de los vasos sanguíneos, causando un aumento de la presión arterial. Valsartán actúa bloqueando
el efecto de la angiotensina II. Como consecuencia, los vasos sanguíneos se relajan y la presión arterial
disminuye. Es un derivado de los antagonistas de la angiotensina II, que desarrolla un efecto
antihipertensivo sistodiastólico gradual y sostenido con una sola dosis diaria. Es un antagonista competitivo
de la angiotensina II (AT II), el cual compite sobre el receptor del tipo AT1 localizado en las células
musculares lisas del corazón, riñón, cerebro, pulmón e hipófisis. A través del receptor AT1, la angiotensina
II bloquea los canales de potasio y estimula los canales del calcio. El valsartán es en realidad un compuesto
no heterocíclico; en el imidazol de losartán se ha reemplazado por una acilación de aminoácidos.

Su biodisponibilidad es del 23%, circulando por plasma unido a las proteínas séricas (94%-97%). Su ingesta
con alimentos reduce la absorción un 40%, pero no disminuye sus efectos hipertensivos. El ARA II con mayor
biodisponibilidad es el irbesartán. El efecto se manifiesta dentro de las dos horas siguientes y la máxima
normalización tensional se consigue entre dos y cuatro semanas después. Se elimina por la orina (30%) y
principalmente por las heces (70%) como compuesto inalterado. Valsartán no se acumula en el cuerpo
durante la ingesta prolongada.

Efectos secundarios

El valsartán es generalmente bien tolerado. Se han observado en porcentajes pequeños: mareos, artralgias,
fatiga, náuseas, diarrea, dolor abdominal y sarpullido. En casos muy raros puede asociarse con reducciones
de la hemoglobina, el hematócrito y los neutrófilos. Se ha comprobado que el empleo de valsartán no
disminuye el deseo sexual en pacientes hipertensos.

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Contraindicaciones

Embarazo: el empleo de valsartán está contraindicado durante el embarazo. Tan pronto como se detecte
el embarazo, la administración de valsartán debe finalizar. Si se está pensando en tener un niño, resulta
aconsejable consultar con el médico.

Lactancia: No se recomienda debido a que valsartán se excreta en la leche de la lactancia.

2.3. Inhibidores de renina

Aliskiren
El aliskiren (en forma de hemifumarato) es un inhibidor de la renina, activo por vía oral. Sólo o en
combinación con otros antihipertensivos (valsartan, amlodipina, hidroclorotiazida) se utiliza en el
tratamiento de la hipertensión.

Mecanismo de acción: La renina es secretada por el riñón en respuesta a una disminución del volumen de
la sangre y de la perfusión renal. La renina escinde el angiotensinógeno para formar el decapéptido inactivo
angiotensina I (Ang I). La angiotensina I se convierte en el octapéptido activo angiotensina II (Ang II)
mediante la enzima de conversión de la angiotensina ECA y otras vías. La Ang II es un potente
vasoconstrictor y ocasiona la liberación de catecolaminas de la médula suprarrenal y de las terminaciones
nerviosas presinápticas. También promueve la secreción de aldosterona y reabsorción de sodio. En
conjunto, estos efectos aumentan la presión arterial. La Ang II también inhibe la liberación de renina,
proporcionando así un sistema negativo de retroalimentación. Este ciclo se conoce como el sistema renina-
angiotensina-aldosterona (RAAS). El acliskiren es un inhibidor directo de la renina, con la consiguiente
disminución de la actividad de e la renina (ARP) e inhibición de la conversión de angiotensinógeno a Ang I.

Todos los agentes que inhiben el sistema renina-angiotensina-aldosterona, incluyendo los inhibidores de la
renina, suprimen el bucle de realimentación negativa, lo conduce a un aumento compensatorio en la
concentración de renina en plasma. Cuando se produce este aumento durante el tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversión el resultado es un aumento de los niveles de la actividad de la renina
en plasma. Sin embargo durante el tratamiento con aliskiren, el efecto del aumento de los niveles de renina
se bloquea de manera que están reducidos la Ang I, Ang II y ARp.

Farmacocinética: tras la administración oral de aliskiren, las concentraciones plasmáticas máximas se


alcanzan de 1 a 3 horas. Cuando se toma con una comida de un alto contenido en grasa, la media de AUC
y Cmax del aliskiren se redujeron en un 71% y 85%, respectivamente. El aliskiren no se absorbe bien
(biodisponibilidad aproximadamente el 2,5%) con una semi-vida de acumulación aproximada de 24 horas.
Los niveles en sangre de estado estacionario se alcanzan en aproximadamente 7 a 8 días.

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Una cuarta parte de la dosis absorbida aparece en la orina como fármaco original. La parte de la dosis
absorbida que se metaboliza es desconocido. Con base en los in vitro estudios, la principal enzima
responsable del metabolismo del aliskiren es la CYP3A4. Aliskiren no inhibe las isoenzimas del citocromo
P450 (CYP 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1, y 3A) y tampoco induce la CYP3A4. Los transportistas : PGP
(MDR1 / Mdr1a / 1b) se encontró que el sistema de eflujo relacionado con la absorción y disposición de
aliskiren en estudios preclínicos. El potencial de interacciones farmacológicas en el lugar de Pgp
probablemente dependerá del grado de inhibición de este transportador.

Toxicidad: el potencial carcinógeno del aliskiren se evaluó en un estudio de 2 años en ratas de 6 meses en
ratones trans-génicos (rasH2) con dosis orales de aliskiren hemifumarato de hasta 1500 mg de
aliskiren/kg/día. Aunque no hubo un aumento estadísticamente significativo en la incidencia de tumores
asociada al fármaco, se observó una hiperplasia epitelial de la mucosa (con o sin erosión/ulceración ) en la
parte inferior del tracto gastrointestinal con dosis mayores o iguales a 750 mg/kg/día en ambas especies.
Se detectó un adenoma de colon en una rata y un adenocarcinoma de ciego fue identificado en otra.

Indicaciones

Tratamiento de la hipertensión solo o en combinación con otros fármacos antihipertensivos:

Administración oral

Adultos:La dosis inicial recomendada de aliskiren es 150 mg una vez al día. En los pacientes cuya presión
arterial no se controla adecuadamente, la dosis diaria puede aumentarse a 300 mg. Las dosis superiores a
300 mg no aumentan la respuesta antihipertensiva y.en cambio, producen un aumento de la diarrea. El
efecto antihipertensivo de una dosis dada se consigue sustancialmente (85% a 90%) por 2 semanas.

Contraindicaciones y precauciones
El aliskitren está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a cualquiera de los
componentes. Igualmente, el aliskiten esta contraindicado en pacientes con diabetes que estén siendo
tratados con inhibidores de la enziuma de conversión (IECA) o antagonistas de los receptores de la
angiotensina (ARA II) debido al aumento del riesgo de insuficiencia renal, hiperpotasemia e hipotensión. En
general, evitar el uso combinado de aliskiren con IECA o ARA II, sobre todo en pacientes con aclaramiento
de creatinina (CrCl) inferior a 60 ml/min. Descontinuar inmediata y permanentemente el aliskiren en
pacientes que desarrollen reacciones anafilácticas o angioedema.

No se sabe si aliskiren se excreta en la leche materna humana, si bien este fármaco se excreta en la leche
de ratas lactantes. Debido a la posibilidad de efectos adversos sobre el bebé se debe decidir si interrumpir
la lactancia o descontinuar el tratamiento.

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Interacciones
En general, evitar el uso combinado de aliskiren con IECA o ARA II (ramipril, valsartán, etc) sobre todo en
pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min. El bloqueo dual del sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA) se asocia con un mayor riesgo de hipotensión, hiperpotasemia , y cambios
en la función renal (incluyendo aguda insuficiencia renal) en comparación con la monoterapia. La mayoría
de los pacientes que recibieron la combinación de dos fármacos que inhiben el sistema renina-angiotensina
no obtienen ningún beneficio adicional en comparación con la monoterapia. El uso concomitante de
aliskiren con ARA II o un IECA en pacientes diabéticos está contraindicado.

No se ha comprobado ningún clínicamente significativo de una dosis única de 25 mg de warfarina sobre la


farmacocinética de aliskiren. Evitar la administración conjunta de ciclosporina con aliskiren. Evitar la
administración concomitante de itraconazol con aliskiren.

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo los inhibidores selectivos de la


ciclooxigenasa-2 (inhibidores COX-2) pueden causar el deterioro de la función renal, incluyendo una posible
insuficiencia renal aguda . El efecto antihipertensivo del aliskiren puede ser atenuado por los AINEs.

Reacciones adversas
Debido a que los ensayos clínicos se llevan a cabo en condiciones muy variables, las tasas de reacciones
adversas observadas en los ensayos clínicos de un fármaco no pueden compararse directamente con las
tasas en los ensayos clínicos de otro fármaco y pueden no reflejar las tasas observadas en la práctica.

Los datos descritos a continuación reflejan la evaluación de la seguridad del aliskiren en más de 6.460
pacientes, incluyendo más de 1.740 tratados durante más de 6 meses, y más de 1.250 pacientes durante
más de 1 año. En los ensayos clínicos controlados por placebo, la interrupción del tratamiento debido a
eventos adversos, incluyendo hipertensión no controlada se produjo en el 2,2% de los pacientes tratados
con aliskiren en comparación con el 3,5% de los pacientes que recibieron placebo.

2.4. Antagonistas de la Aldosterona

Espironolactona
La espironolactona es un diurético ahorrador de potasio. En los enfermos con insuficiencia cardíaca (NYHA
Clase IV) la espironolactona ha mostrado mejorar la supervivencia global y reducir la necesidad de
hospitalizaciones cuando se añade a una terapia convencional (es decir un inhibidor de la ECA, digoxina y
un diurético de asa). La espironolactona se utiliza para tratar la ascitis asociada a la cirrosis y para
diagnosticar el hiperaldosteronismo primario. En un diurético relativamente débil cuando se compara con
las tiazidas, aunque sus efectos son aditivos. La espironolactona también se ha utilizado para tratar el
síndrome del ovario poliquístico y el hirsutismo [2]. Por sus efectos ahorradores de potasio, también se
utiliza a veces en la hipokaliemia.

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Mecanismo de acción: la espironolactona inhibe los efectos de la aldosterona sobre los túbulos renales
distales. A diferencia del triamterene y de la amilorida, la espironolactona ejerce sus efectos sólo en
presencia de la aldosterona, siendo sus efectos más pronunciados en casos de hiperaldosteronismo. El
antagonismo a la aldosterona estimula la secreción de sodio, cloro y agua y reduce la secreción de potasio.
La espironolactona no altera los mecanismos de transporte renal ni la actividad de la anhidrasa carbónica.
La espironolactona tiene una modesta actividad antihipertensiva cuyo mecanismo se desconoce. Es posible
que este efecto sea debido a la capacidad del fármaco para inhibir los efectos de la aldosterona en el
músculo liso arteriolar, alterando el gradiente de sodio a través de la membrana celular.

Farmacocinética: aproximadamente el 70-90% de la dosis de espironolactona es absorbida por el tracto


digestivo después de una administración oral. El alimento puede aumentar la absorción del fármaco. El
comienzo de la diuresis es gradual, alcanzándose el máximo a los 3 días. Después de dosis múltiples el
efecto se mantiene durante 2 o 3 días. La semivida plasmática de la espironolactona es de 1.2 a 3 horas
después de una dosis única. La espironolactona es extensamente metabolizada en el hígado a metabolitos
que también tienen propiedades diuréticas. El metabolito más importante, la canrenona, es tan activo o
más que la propia espironolactona. Los metabolitos de la espironolactona pueden cruzar la placenta y la
canrenona es excretada en la leche materna. Tanto la espironolactona como sus metabolitos se unen
extensamente a las proteínas del plasma (> 90%). El fármaco sin metabolizar (< 10%) y los metabolitos se
eliminan a través de la orina. Una pequeña parte se elimina por excreción biliar. La semivida de eliminación
de la canrenona es de 10 a 35 horas.

Indicaciones y posologia

Para el tratamiento de la hipertensión:

Adultos: Inicialmente, 50 a 100 mg por vía oral en dosis únicas o divididas. Continuar el tratamiento durante
dos semanas ya que la respuesta máxima no se obtiene hasta transcurrido este tiempo. Las dosis máximas
pueden llegar a 200 mg/día en 2 a 4 administraciones

Niños: 1.5 a 3.3 mg/kg/día o 60 mg/m2/día p.os administrados en 2 a 4 veces.

Tratamiento de la hipokaliemia inducida por diuréticos cuando no son apropiados los suplementos potásicos:

Adultos 25-100 mg/día p.os divididos en 2 a 4 administraciones;

niños: las dosis en niños no han sido establecidas para esta indicación

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca (Clase IV NYHA) en combinación con una terapia estándar (inhibidor
de la ECA + diurético de asa + digoxina) [1] :

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Adultos: Inicialmente, 25 mg por vía oral una vez al día durante 8 días aumentando seguidamente a 50 mg
una vez al día si no hay evidencia de hipokaliemia. Si se presentase hiperkaliemia, la dosis se debe reducir
a 25 mg al día.

Tratamiento del edema debido a síndrome nefrótico o fallo cardíaco congestivo:

Adultos: Inicialmente, 100 mg/día por vía oral (dosis usuales entre 25 y 200 mg/día) administrados en una
dosis o en dosis divididas. Si la espironolactona se usa como monoterapia, el tratamiento se debe continuar
durante 5 días por lo menos. Si al cabo de este tiempo no se ha conseguido la respuesta diurética deseada,
puede añadirse un segundo diurético sin reducir la dosis de espironolactona

Ancianos: pueden ser más sensibles a los efectos diuréticos y es más probable en ellos una insuficiencia
renal

Niños: dosis de 1.5 a 3.3 mg/kg/día p.os o 60 mg/m2/día en una sola dosis o en dosis divididas

Neonatos: se han usado dosis de 1-3 mg/kg/día p.os en una sola dosis o en 2-4 administraciones

Tratamiento del edema pulmonar en la insuficiencia cardíaca en el displasia pulmonar en niños:

Niños: dosis de 1.5 a 3.3 mg/kg/día p.os o 60 mg/m2/día en una sola dosis o en dosis divididas

Neonatos: se han usado dosis de 1-3 mg/kg/día p.os en una sola dosis o en 2-4 administraciones

Tratamiento del hiperaldosteronismo y la ascitis asociada a la cirrosis hepática:

Adultos: se recomienda una dosis inicial de 100 mg/día en una dosis o dosis divididas aumentando
progresivamente las dosis. Estas pueden determinarse a partir de la razón Na+/K+ urinaria. Si esta razón es
> 1, administrar 100-150 mg una vez al día; si la razón es < 1, administrar 200-300 mg una vez al día. Esta
dosis es reajustada hasta conseguir que la razón Na+/K+ se mantenga superior a 1.

Para el tratamiento de las ascitis, algunos autores recomiendan aumentar las dosis de espironolactona
hasta un máximo de 400 mg p.os una vez al día, considerando la posibilidad de una terapia combinada con
furosemida. Otros sugieren la combinación de espironolactona con una diurético de asa [3]

Ancianos: pueden ser más sensibles a los efectos diuréticos y es más probable en ellos una insuficiencia
renal

Para el diagnóstico del hiperaldosteronismo primario:

Adultos: Test corto: 400 mg/día p.os durante 4 días. Si las concentraciones de potasio aumentan
inicialmente durante el tratamiento con espironolactona y disminuyen cuando el fármaco es disminuido,
se deduce un hiperaldosteronismo.

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Test largo: 400 mg p.os durante 3 a 4 semanas. Si las concentraciones de potasio aumentan dentro de los
límites normales y se corrige la hipertensión puede haber presunción de hiperaldosteronismo primario

Niños: Dosis de 125-375 mg/m2/día p.os en dosis dividida

En pacientes con insuficiencia renal: si el CrCl > 50 ml/min no se requiere reajuste de la dosis; si el CrCl 10-
50 ml/min: incrementar en 24 horas los intervalos entre dosis; si el CrCl < 10 ml/min: evitar el uso de este
fármaco. Se recomienda la administración de la espironolactona con el alimento.

Contraindicaciones y precauciones
El balance ácido/base en los pacientes con enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus deberá ser
vigilado dado que estos pacientes son más propensos a desarrollar una acidosis respiratoria o metabólica,
lo que ocasiona un rápido aumento de los niveles de potasio.

La espironolactona está contraindicada en los pacientes con hiperkaliemia (potasio sérico > 5.5 mEq/l) o
bajo tratamiento con otros agentes ahorradores de potasio, o en pacientes que reciban suplementos de
potasio. La hiperkaliemia ocasionada por la espironolactona puede producir arritmias fatales, y los
pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus o ancianos son más propensos a este efecto. Todos ellos
deberán ser adecuadamente controlados determinando con frecuencia, electrolitos y función renal (BUN
y creatinina).

La espironolactona debe ser usada con precaución en pacientes con hiponatremia preexistente ya que
puede empeorar esta condición. La canrenona, el metabolito más importante de la espironolactona se
excreta en la leche materna, de forma que la espironolactona no se debe utilizar durante la lactancia. En
los pacientes con insuficiencia hepática, las fluctuaciones de los electrolitos producida por la
espironolactona pueden precipitar una encefalopatía hepática en pacientes susceptibles. Se deberá usar
con precaución en estos pacientes. La espironolactona puede ocasionar efectos antiandrogénicos y
endocrinos y deberá usarse con precaución en mujeres con irregularidades menstruales.

Interacciones
El uso simultáneo de la ciclosporina o del tacrolimus con los diuréticos ahorradores de potasio como la
espironolactona aumenta el riesgo de hiperkaliemia. Por el mismo motivo, no se recomienda la
administración concomitante de triamterene o amilorida con la espironolactona.

Los inhibidores de la ECA, los antagonistas del receptor de la angiotensina II, la heparina, los suplementos
potásicos, las medicinas que contengan potasio (por ej, la penicilina G), los sustitutos de la sal, etc., pueden
aumentar el riesgo del desarrollo de una hiperkaliemia en los sujetos tratados con amilorida o
espironolactona, especialmente en casos de insuficiencia renal. Estos fármacos deben ser utilizados con
precaución, determinando frecuentemente los niveles de potasio. La espironolactona puede mostrar
efectos aditivos si se administra con otros antihipertensivos o diuréticos. Estos efectos pueden ser

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beneficiosos, pero en algunos casos se puede producir hipotensión ortostática. Las dosis deberán ser
reajustadas en caso necesario.

La espironolactona puede producir falsos aumentos en las pruebas para determinar niveles de digoxina.
Asimismo puede producirse una reducción del aclaramiento renal y una reducción de los efectos
inotrópicos positivos de este digitálico. Los pacientes tratados con espironolactona y digoxina deberán
vigilados estrechamente para comprobar cualquier alteración que pueda producirse en los efectos de la
digoxina. El aclaramiento del litio puede ser reducido en pacientes tratados con espironolactona, pudiendo
producirse una toxicidad por litio.

Los AINES, especialmente la indometacina, pueden reducir los efectos diuréticos y antihipertensivos de la
espironolactona. La indometacina inhibe la síntesis de las prostaglandinas renales, lo que puede ocasionar
una retención de líquidos y un aumento de la resistencia vascular periférica. La administración
concomitante de AINES con diuréticos puede aumentar el riesgo de una insuficiencia renal debido a la
reducción del flujo renal ocasionado por el antiinflamatorio. Los pacientes que reciban espironolactona y
AINES deberán ser vigilados para comprobar la eficacia del tratamiento diurético y el estado de su función
renal. La administración de AINES ha estado también asociada a aumentos de los niveles de potasio,
pudiéndose producir hiperkaliemia si se administran conjuntamente con fármacos ahorradores de potasio.

La aspirina ha mostrado inhibir la secreción tubular del la canrenona, el metabolito activo de la


espironolactona. Sin embargo, este efecto no parece tener una significancia clínica importante. La
espironolactona ha sido asociada a un descenso de la respuesta anticoagulante a la warfarina. Se deberán
monitorizar los INR en los pacientes que reciban ambas medicaciones.

Reacciones adversas
La hiperkaliemia inducida por la espironolactona puede ocasionar arritmias fatales y es más probable en
pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus, o geriátricos. Los signos y síntomas de hiperkaliemia
incluyen debilidad muscular, parestesia, fatiga, parálisis flácida de las extremidades, bradicardia sinusal,
bradicardia, shock y alteraciones del ECG.

La espironolactona tiene una estructura química que recuerda los compuestos esteroídicos y puede causar
efectos secundarios parecidos: en el hombre se han observado ginecomastia, disminución de la líbido e
impotencia. En las mujeres, irregularidades menstruales, hemorragias postmenopaúsicas,
reblandecimiento de los pechos o mastalgia, hirsutismo, y amenorrea. Estos efectos endocrinos pueden
traducirse en infertilidad y suelen ser reversibles cuando se discontinua el tratamiento.

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Bibliografía

http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/e024.htm

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