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FUNERALES Y CAPILLAS

“MOREIRA”
Frente a Hospital Nacional San Benito, Petén

Certifica que el día.________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

A las __________________________ Hrs____________________ En la ______________________

De Sexo_______________________ Edad____________________Estado Civil_________________

Originario de _______________________________________Vecino de ______________________

Ocupación. Profesión ú Oficio________________________________________________________

Nombre del Cónyuge_______________________________________________________________

Hijo de_____________________________________ y de _________________________________

CAUSAS DE LA DEFUNCION

Enfermedades o Condición Patológica

Que produjo la muerte directamente__________________________________________________

Intervalo entre el comienzo de la enfermedad y la muerte_________________________________

No. DPI___________________ ___________________Ext. En______________________________

Fecha de nacimiento_______________________________________________________________