JISETH ARRIETA

ANTONELLA ARRIETA
MARIEL BARBOZA

Universidad de Cartagena
Toxicología- IX Sem.
 GENERALIDADES
Usos: fabricación de cerillas
(antiguamente), explosivos,
abonos, compuestos Fosforo
electrónicos y plaguicidas

El fósforo rojo no es volátil, ni

soluble y no se absorbe, por lo
que es menos tóxico. USO: Blanco Rojo
Componente de cerillas

El fósforo blanco es un
No
tetrámero, P4, insoluble en Tóxico Rodenticida absorbibles
agua, altamente volátil. por V.O

Gutierrez, Myriam. Ministerio de Protección Social. Cap. 7.6. Fosforo. Pág. 273 – 275.
Roa Bernal, Jaime y cols. Intoxicaciones comunes no medicamentosas. Guias de practica clinica basadas en la evidencia – ASCOFAME. Cap. 4. Pag. 31 – 36.
Robert S. Hoffman, et al. Goldfrank’s. MANUAL OF TOXICOLOGIC EMERGENCIES. 2007 by The McGraw-Hill Companies. Cap 107. Phosphorus. Pag 830 – 833
 GENERALIDADES DEL FOSFORO
BLANCO

- Sólido volátil que se oscurece - Sustancia traslucida.

- No libre en naturaleza.
cuando esta expuesto a la luz .
- Fosforescente en la oscuridad.
- Unido en rocas y apatita mineral
- Se inflama al entrar en contacto
(fosfato tricálcico).
con el aire. - Baja temperatura de inflamación.

- Dosis fatal VO:1mg/kg

La concentración permisible en el
Rodenticida ambiente laboral es de 0.1mg/m3
- Dosis más bajas: intoxicaciones (0.02ppm) en 8 horas de trabajo
severas (15mg)

Gutierrez, Myriam. Ministerio de Protección Social. Cap. 7.6. Fosforo. Pág. 273 – 275.
Roa Bernal, Jaime y cols. Intoxicaciones comunes no medicamentosas. Guias de practica clinica basadas en la evidencia – ASCOFAME. Cap. 4. Pag. 31 – 36.
Robert S. Hoffman, et al. Goldfrank’s. MANUAL OF TOXICOLOGIC EMERGENCIES. 2007 by The McGraw-Hill Companies. Cap 107. Phosphorus. Pag 830 – 833
 EPIDEMIOLOGÍA DE INTOXICACIÓN POR FOSFORO
BLANCO

Documento por 1ra vez en 1838 → La exposición laboral al fósforo

produce "fosfonecrosis" o necrosis mandibular.

Colombia 1967 aparece por 1ra vez reportado: intoxicación

frecuente entre nosotros desde la aparición de la fabricación de
los denominados totes o martinicas.

Diarios dan alarma del gran número de intoxicaciones y muerte

por este tóxico, tanto suicidas como accidentales.

Actualmente se presentan casos asociados a la ingesta de “totes”

o “martinicas” en los juegos pirotécnicos en las festividades
navideñas.
Gutierrez, Myriam. Ministerio de Protección Social. Cap. 7.6. Fosforo. Pág. 273 – 275.
Roa Bernal, Jaime y cols. Intoxicaciones comunes no medicamentosas. Guias de practica clinica basadas en la evidencia – ASCOFAME. Cap. 4. Pag. 31 – 36.
Robert S. Hoffman, et al. Goldfrank’s. MANUAL OF TOXICOLOGIC EMERGENCIES. 2007 by The McGraw-Hill Companies. Cap 107. Phosphorus. Pag 830 – 833
 TOXICOCINÉTICA DEL FOSFORO BLANCO

ABSORCIÓN DISTRIBUCIÓN ELIMINACIÓN

• TGI • Hígado • En forma de fosfato y
• Liposoluble: atraviesa • Riñón fosforo elemental
membranas por difusión • Corazón
pasiva • Cerebro

Irrita por contacto

 MECANISMO DE TOXICIDAD DEL FOSFORO BLANCO

Inhibe la enzima Fosforo

fosfatidiletanolamina inorgánico Radicales libres
oxidado

Predominan cadenas Alteran la membrana

de difícil asimilación del hepatocito

Acumulan e infiltran el - Inflamación y Entrada de calcio a la

parénquima hepático necrosis del célula
parénquima hepático
- Daño
centrolubulillar
Degeneración grasa → Lesión mitocondrial
cirrosis. → muerte

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Roa Bernal, Jaime y cols. Intoxicaciones comunes no medicamentosas. Guias de practica clinica basadas en la evidencia – ASCOFAME. Cap. 4.
Pag. 31 - 36
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
2da fase: Asintomática o de
1ra fase: Síntomas generales
calma aparente
(1ras 24 h)
(24-72 h)

• Irritación • No hay signos y síntomas

• Náuseas • ↑ discreto de las
• Vómito severo bilirrubinas / directa
• Diarrea • PT prolongado o normal
• Hematemesis • Muerte 40%
• Epigastralgia
• Muerte 10-20%

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 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
3ra fase: Hepatitis tóxica
(72 h. a15 días)
• Evolucionar → mejoría/estado terminal
• Hepatitis tóxica
• Ictericia
• Hepatomegalia dolorosa
• Diarrea
• Acolia
• Coluria
• Casos avanzados: trastornos de la coagulación, cefalea, delirium.
• Muerte 60%

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 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
4ta fase: Falla multisistémica o terminal

• Degeneración grasa hepática, cardiaca y renal,

cirrosis hepática
• Deterioro del estado de conciencia, convulsiones
• Trastornos del movimiento
• Falla renal aguda por necrosis tubular renal
• Arritmias cardíacas
• Trastornos severos de la coagulación
• Muerte 100%
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Roa Bernal, Jaime y cols. Intoxicaciones comunes no medicamentosas. Guias de practica clinica basadas en la evidencia – ASCOFAME. Cap. 4.
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 LABORATORIO CLÍNICO
DIAGNOSTICO
FASES EXAMENES E INTERPRETACIONES

FASE I  Pruebas de función hepática: No presentan alteraciones.

 Biopsia de hígado: Lesiones variables hasta en el 15% del parénquima
hepático.
FASE II  Biopsia: Signos de inflamación en el parénquima hepático.
 Niveles de bilirrubina en sangre: ↑ bilirrubina total/directa
 Tiempo de protrombina: PT prolongado/normal
FASE III  Biopsia: + necrosis que inflamación; daño severo centrolobulillar
Tiempo de protrombina: PT no corrige con vitamina K.
Hemograma: Leucopenia < 4.000; Trombocitopenia < 80.000.

FASE IV EKG: Trastornos electrocardiográficos.

 Caída valores transaminasas.
 Cilindruria y hematuria.
 Histológicamente: cirrosis.
↑ ferritina sérica, la gamma-glutamil transpeptidasa y la SGOT mitocondrial : Etapa
inflamatoria (hepatitis) a degeneración grasa y necrosis
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Estabilización del ABCD toxicológico
paciente Administrar oxígeno de ser necesario 100 %
Intubar el paciente en caso de paro
respiratorio.
Canalización venosa de forma inmediata
Control de saturación de oxigeno, signos
vitales, patrón respiratorio y hoja neurológica
estricta cada hora.
• Emesis: Para esto se puede utilizar KMnO4
(Permanganato de potasio), que aparte de
Prevención de la adsorber el toxico genera emesis en el paciente.
• Lavado gastrico con KMnO4 en solución acuosa
absorción
1:5000. 1 a 2 L en adulto y 500 ml y en ninos c/4-6
horas hasta por las primeras 48 horas. Por el
tamaño de los “totes” o martinicas” puede ocurrir
que estos no salgan por la sonda.
 Tratamiento • N-acetyl cisteína:
Presentación en sobres de 200 y 600mg,
especifico ampollas de 300mg/3ml.
• Oral: Dosis carga: 140 mg/kg
Dosis mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas por
tres días (17 dosis).
• Intravenoso (Protocolo Europeo): Dosis Carga:
150mg/kg en 200ml de DAD 5% en 15 minutos.
Dosis de Mantenimiento 50mg/kg en 500ml de
DAD 5% pasar en 4 horas y continuar con
100mg/kg en 1000ml de DAD 5 % en 16 horas.

Incremento de No son aplicables las medidas para

incrementar la eliminación.
la eliminación
TERAPIA DE Vitamina E: 400 UI c/8 h VO.
SOPORTE Vitamina C: 1 gr c/12 h por 7 días.
Vitamina K1
-Adulto: 10 – 25 mg IV.
- Niños: 1 mg/1 cc IV.
Interconsulta por psiquiatría en caso de
intentos suicidas.
Paciente femenina de 66 años de edad, natural de
Villavicencio, procedente de Bogotá, raza blanca,
ocupación hogar, estado civil viuda, religión católica.
Ingresa el 25 de diciembre de 2003.
Motivo de consulta: vomito alimentario fosforescente,
dolor abdominal con moco.
Síntomas posteriores a la ingesta de 40 totes con fines
suicidas. La paciente previamente había ingerido
aproximadamente una botella de aguardiente.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Sin antecedentes de importancia
EXAMEN FISICO: en regular estado general, somnolienta.
TA: 130/80 FR: 14 R x min FC: 90 lat x min.
Escleras aniectericas. Mucosas semisecas. Aliento alcohólico.
Auscultación cardiopulmonar normal. Peristaltismo aumentado.
Dolor a la palpación en el hemiabdomen inferior sin signos de
irritación peritoneal. Pares craneales normales. Sensibilidad
conservada. Romberg positivo.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
•Intoxicación por fosforo blanco
•Intoxicación por alcohol etílico
•Intento suicida.

PARACLINICOS:
DIC. 26/03: cuadro hemático normal; BUN 27 mg/dl. Creatinina
0.99 mg/dl. AST 198 mg/dl; ALT 11mg/dl. Fosfatasa alcalina 182
mg/dl. Bilirrubina total 65 mg/dl; Bilirrubina directa 14 mg/dl.
PT-PTT normales. Glicemia 90mg/dl.
DIC. 28/03: cuadro hemático normal; AST 173 mg/dl; ALT 130
mg/dl. Bilirrubina total 0.81 mg/dl; Bilirrubina directa 0.25
mg/dl.
DIC. 31/03: 33 mg/dl; ALT 49 mg/dl. Bilirrubina total 0.51 mg/dl;
Bilirrubina directa 0.2 mg/dl. Glicemia 85 mg/dl.
TRATAMIENTO: 25 a 29 de Diciembre de 2003
Lactato de Ringer 200cc IV/Hora
Furosemida 5 mg IV c/8 horas
N- acetil cisteína 600 mg VO c/6 horas
Lavado gástrico con permanganato de potasio.
Enema evacuador c/12 horas
Aceite mineral 30 cc VO c/8 horas
Sonda nasogástrica.
VIT C 1gr VO c/12 horas
VIT E 400 UI VO c/8 horas
30 de diciembre de 2003
Se inicia dieta blanda con 1200 Kcal día y 0.5 gr de proteína/kilo
Se suspende lavad gástrico y enema evacuador. Hay buena
respuesta clínica dándose salida el 2 de enero de 2004, con paciente
asintomática.
 Absorción del 2 - 10% de
N atómico: 26 y peso
hierro suministrado en la
atómico: 55,8.
dieta.

Uso frecuente en
suplementos de hierro y
multivitamínicos con
hierro.
DISTRIBUCION CORPORAL

Hierro de reserva • Contenido en ferritina y hemosiderina

1-1,5g en hígado, bazo y médula ósea

• En forma de hemoglobina (3g), otras

Hierro funcional heminas y enzimas celulares (0,5g)

Hierro circulante • Unido a la transferrina 3mg

Las lesiones en estructura y función celular por sobredosis de hierro se
producen por daños en los componentes celulares dados a los radicales
libres generados

Fe2+ + O2 Fe3 + O2-. (1)

2 O2-. + 2 H+ H2O2 + O2 (2)
Fe2+ + H2O2 OH. + Fe3+ + OH (3)

En la etapa de propagación el hierro interviene incrementando la

velocidad de oxidación de lípidos a través de la conversión de los
hidroperóxidos lipídicos (ROOH) en radicales alcoxilos (RO.) o peroxilos
(ROO.) (reacciones 4 y 5)

ROOH + Fe2+ RO. + OH- + Fe3+ (4)

ROOH + Fe3+ ROO. + H+ + Fe2+ (5)
La intoxicación por Fe afecta sobre todo a:
1. Tracto GIT
2. Hígado
3. Sistema cardiovascular
4. Coagulación
5. Equilibrio ácido-base
 • Efecto corrosivo local + daño por radicales libres (ulcera,
hemorragias y necrosis de muscosas
GIT

• Grandes concentraciones a través de vena porta. Mayor

daño hepatocitos de zona 1 (edema mitocondrial y
Hígado destrucción de crestas)

• Alt temprana: inhibe la activación protombina, no

activación fibrinógeno y depresión factores V, VII, IX y X
Coagulación • Alt tardía: coagulopatía progresiva dps 3 día

• Disminución producción de ATP

• Disminución de la actividad del retículo sarcoplasmico
Corazón • Disminución en la activación de los canales lento de Ca
SOBREDOSIS Liberación de
DE HIERRO hidrogeniones ACIDOSIS
METABOLICA

Se copa
capacidad de Hidrólisis del
fijación por hierro libre
transferrina
• Animales: 150 – 200mg hierro elemental/kg.
(Ratas: DL50 = 30mg/Kg.)
•Humanos:
Toxicidad Leve: < 20mg hierro elemental/kg.
Toxicidad Moderada: 20 – 40mg hierro
elemental/ kg.
Toxicidad Severa: 40 – 60mg hierro elemental/ kg
Toxicidad Letal: >60mg hierro elemental/kg.
 DOSIS POTENCIAL DE HIERRO CONSUMIDA
DOSIS POTENCIAL DE HIERRO CONSUMIDA
PESO
PRESENTACION COMERCIAL
PESO
PRESENTACION
EJEMPLO COMERCIAL

EJEMPLO
Gluconato ferroso 360 ml (200mg/100ml)----12% de hierro elemental :
360 ml: 720 mg  86.4 mg
1 TAB SULFATO
Paciente FERROSO
de 30kg 325mg----20% de hierro
ingiere aproximadamente elemental
4 frascos (65mg)
de gluconato
Paciente de ml
ferroso 360 30kg
-- ingiere 15 TAB.
CALCULAR
CALCULAR DOSIS
DOSIS INGERIDA
INGERIDA
15TABX65mg
4 X 86.4mg dedehierro
hierroelemental/30kg=
elemental/30kg=11.5
32,5mg Feelemental/kg
mg Fe elemental/kg
Fase Tiempo

1 1-6 h luego de la ingesta

2 6-24 luego de la ingesta

3 12-48 luego de la ingesta

4 48-72 luego de la ingesta

5 2-6 semanas luego de la ingesta

 MANIFESTACIONES CLINICAS
FASE 1 inicial o FASE 2 latente o
gastrointestinal estable
Síntomas Gastrointestinales (1-6 horas) Fase Latente ( 6 – 24 horas)
Nausea Hematoquezia Hipoperfusión
Vomito Acidosis metabólica
Deshidratación
Dolor abdominal Hipovolemia
FASE 5 (2-6-semanas)
FASE 3 choque secuelas como estenosis FASE 4 necrosis
circulatorio y acidosis) pilórica u obstrucción hepática
abdominal
Toxicidad Sistémica ( 12- 48 horas) Falla Hepática ( 2 – 3 días después)
Shock Sistémico, (carcinogénico, Falla hepática ( hipoglucemia,
hipovolemico o distributivo) coagulopatia, ictericia, encefalopatía,
Acidosis metabólica SDRA aumento de transaminasas)

Coagulopatía Falla renal Falla renal Choque y falla miocárdica

Síntomas SNC Muerte Muerte

 DIAGNOSTICO

Historia clínica Rx abdomen

( cantidad sugestiva (radiopacidades por
de vomito) tabletas ingeridas)

Concentraciones Concentraciones Toxicidad

séricas de hierro de hierro
( se debe medir en <350 µg/dl Mínima o nula
todo paciente con
ingesta de > de 60 350-500 µg/dl Mínima o
mg/kg y en pacientes moderada
sintomáticos cuyo 500-1000 µg/dl Toxicidad sistémica
tiempo de ingestión grave
de desconoce) > 1000 µg/dl Riesgo de muerte
Gases arteriales

Hemoleucograma completo

Glucemia

Pruebas de función renal y hepática

Ionograma

Pruebas de coagulación
 TRATAMIENTO
• ABCD toxicológico
• Administrar oxígeno de ser necesario 100 %
Estabilización • Intubar el paciente puede facilitar la descontaminación en
del paciente pacientes con alteración del estado de conciencia.
• Canalización venosa de forma inmediata
• Rx abdomen y paraclinicos necesarios

• Determinar la cantidad de hierro elemental ingerido

• Si es > 40 mg /kg o se desconoce, realizar lavado gástrico con
solución salina normal , sin agregar bicarbonato .
• NO usar: carbón activado ya que el hierro es pobremente
Prevención adsorbido por este, soluciones fosfatadas porque pueden
de la producir hipernatremia, hipocalcemia e hiperfosfatemia,
absorción bicarbonato de sodio y deferoxamina ya que favorecen la
disolución del hierro y potencia su absorción G-I.
• Irrigación intestinal total oral o por sonda nasogástrica con
polietilenglicol 15 ml/kg/h hasta obtener evacuación rectal
clara

Cuarta edición
GUÍA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO , Universidad de Antioquia. Editores Lina M. Peña, MD Sergio Parra, MD, MSc Carlos A.
Rodríguez, MD, MSc Andrés F. Zuluaga, MD, MSc Profesores de Medicina Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica E
 TRATAMIENTO
• Administrar deferoxamina en infusión intravenosa continua de
10- 15 mg/kg/h (máximo 30 mg/kg/h) si:
• A. Los niveles pico de hierro sérico son >500 µg/dL, ó
• B. Niveles séricos entre 350µg/dl - 500 µg/dl en un paciente muy
sintomático
Tratamiento
• C. Hay toxicidad significativa (síntomas gastrointestinales que no
especifico mejoran, acidosis metabólica con anión gap elevado ,hipotensión
(antídoto) o choque, sangrado G-I , coma)
• D . La radiografía abdominal muestra tabletas de hierro a pesar de
las medidas de descontaminación
• Nota: la deferoxamina es segura en el embarazo y puede
emplearse.

• Paciente asintomático
Criterios • Niveles séricos por debajo de 350µg/dl
de • Coloración de la orina normal ( si estuvo vino rosa)
descontinuación • Desaparición de las tabletas en placa de abdomen
 TRATAMIENTO

• Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico.

• Vitamina E: 400 UI c/8 h VO.
• Vitamina C: 1 gr c/12 h por 7 días.

Terapia • Vitamina K1
• Adulto: 10 – 25 mg IV.
• Niños: 1 mg/1 cc IV.

de • En caso de convulsiones repetidas, administración de

diazepam por vía intravenosa.
Dosis de diazepam:

soporte Adultos: 10-20 mg a razón de 0,5 ml (2,5 mg) en 30

segundos. Si se repitieran las convulsiones, puede
reiterarse igual dosis a los 30-60 minutos y
seguidamente puede hacerse una perfusión
intravenosa.
Niños: 0,1 a 0,3 mg/kg/dosis
•Hipotensión
•Falla renal
•Daño pulmonar
•Liberación de histamina
•Toxicidad ocular
•Ototoxicidad
•Sepsis por Yersinia enterocolitica,
Zygomicetos, Aeromonas bydrophilia
 CASO CLINICO
• Paciente de 1 año y 3 meses de edad que presenta un cuadro clínico de aproximadamente
+/- 2 horas de evolución caracterizado por presentar vómitos en 10 oportunidades de inicio
con características alimenticias, posteriormente liquidas y de color café, con espuma en
abundante cantidad, además la madre refiere que su hijo se encontraba somnoliento y
débil. Este cuadro se presenta posterior a la ingesta accidental de +/- 40 tabletas de sulfato
ferroso, desconoce la dosis de los mismos. Por lo cual el niño es llevado por su madre al
Centro de salud , en el cual le realizan un lavado gástrico por sonda nasogastrica y reportan
la eliminación de +/- 3 tabletas de sulfato ferroso, posteriormente es referido a emergencia
del Hospital Pediátrico Manuel Asencio Villarroel con diagnóstico de Intoxicación con
Sulfato Ferroso.

• Al examen físico paciente obnubilado con mucosas bucal húmedas y teñidas de color café,
en regular estado general, hidratado, afebril, sin signos de dificultad respiratoria.
• Signos vitales: P.A. 135/90, FC: 125 X min,
FR:36Xmin, T°: 37°C Sat: 96%
• Cardiopulmonar clínicamente normal. El abdomen sin cambios de coloración, blando
depresible no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos positivos (RHA+) hiperactivos.
• Paciente ingresa con diagnostico de, intoxicación por ingesta de tabletas de sulfato ferroso,
se le realizan exámenes de laboratorio que reportan hemograma GB. 16200 mm3, GR. 5
260 000 mm3, hematocrito 35%, hemoglobina 11.4g/dl, plaquetas 628 000mm3,TP 15 sg;
Perfil de hierro que reportó: TIBC (capacidad total de fijación del hierro) 648ug/dl.
 CASO CLINICO
• Inmunoensayo: quimioluminiscencia; Ferritina: 318ng/ml.
• Hierro sérico: 124 ug/dl último laboratorio; porcentaje de
saturación de 19 %
• También le solicitan un coproparasitológico en cual reporta
sangre oculta en heces positiva
• Una Radiografía simple de abdomen: En el que Se aprecian
imágenes radio opacas en la luz intestinal compatibles con
intoxicación.
• Tratamiento y Evolución
Paciente fue internado al llegar a emergencias y recibió el
siguiente manejo y tratamiento en los 3 días de internación:
Solución DSA 5% 500cc; Cefotaxima 350mg EV c/8hrs;
Ranitidina 15 mg EV c/8 hrs; Dipirona 150 mg EV; Control de
signos vitales cada 6 hrs.
• También se solicitó valoración por toxicología el cual informó
favorablemente.
• Paciente con diagnóstico de intoxicación por sulfato ferroso se
encuentra en buen estado general, con mucosas húmedas,
rosadas, hidratado afebril, activo, cardiopulmonar clínicamente
normal.