UNIVERSIDAD NACIONAL

“SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO”

UNASAM
FORMULARIO DE TRÁMITE PARA RECONSIDERACIÓN

Solicita: Recurso de Reconsideración

a la RCU-R N° 262-2017-UNASAM.
Sr. Presidente de la Comisión Técnica de Reconsideración Dr. Esmelin Niquín Alayo.

1.- Apellidos y Nombres:

_______________________________________________________________________________________

2.- Identificación:
DNI Nº _______________________________ Código Nº _________________________________

3.- Domicilio:
Av./Jrn./Psje.________________________________________________Lugar: ______________________
Correo electrónico: ___________________________________________Celular: _____________________

4.- Motivo o Asunto:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

5.- Anexos Adjuntos:

Documentos Para la recepción

marcar con (x)

Certificado Médico del Solicitante impidió su normal desempeño y logros académicos.

Hecho que deberá ser debidamente justificado, evidenciado y certificado por MINSA,
ESSALUD y/o Bienestar Universitario con las fechas pertinentes-2016.

Certificado Médico de algún familiar directo (padre, madre, hijos y/o hermanos) del
Solicitante que limitó el normal desempeño académico. Justificado y evidenciado por
MINSA y/o ESSALUD con las fechas pertinentes-2016.

Otros Documentos:

Nota: Presentar formulario original y una copia (cargo).

Fecha: ____ /07/ 2017

_____________________________
RECEPCIÓN HUELLA DIGITAL (Índice Derecho) FIRMA