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No.

De Seguro: 6204160

HISTORIA CLINICA
VIDAL JAUREGUI MARIELA ESTHER Sexo F
Apellido Paterno Apellidos Materno Nombre

Edad: 52 años Raza: B. N. I. A. M Natural de: Lima

Estado Civil: Viuda Ocupación: Artesanía

Domicilio: Mz O – Lote 1b – Calle 10

Fecha de Ingreso: 13/07/14

Alta: 19/07/14

DIAGNOSTICO CODIGO

1.-Diabetes Mellitus tipo 2 con complicaciones tardías E11.7


2, ITU N29.0
3,- Obesidad Tipo 1 x IMC E66

OPERACIONES

Curado Aliviado Muerto Autopsia

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Firma del Médico Tratante
SS: 6204160
EPICRISIS

Fecha de Ingreso: 13/07/14 Fecha de Alta: 19/07/14

Diagnóstico Final:
1.-Diabetes Mellitus tipo 2 con complicaciones tardías E11.7
2, ITU N29.0
3,- Obesidad Tipo 1 x IMC E66

Nombre: VIDAL JAUREGUI MARIELA ESTHER Sexo:Femenino Edad: 56 años


Transferido de: Emergencia

Antecedentes de:DM tipo 2 hace 12 años, HTA hace 12 años., Depresión hace 05 años
Historia Clínica (Síntomas, Signos y/o Problemas principales: Paciente refiere que hace
aproximadamente una semana presenta cefalea pulsátil frontal del lado derecho que se irradia
hacia región temporal y le hace lagrimear de manera ipsilateral, para lo que toma paracetamol-
cafeína-AAS, “Excedrin” el cual disminuye el dolor, así mismo manifiesta que presentaba prurito
en labios vaginales para lo cual acude a consulta particular donde le recetan una crema
antibiótica, nombre que no refiere. De un momento a otro, al realizar sus actividades (limpieza)
nota que después de agacharse presenta escotomas centellantes que se acompañan de
sensación de desvanecimiento, por lo que familiar le asiste y la acomoda en un silla, familiar
(hija) refiere que la paciente entra en un estado de somnolencia, y se pone a llorar y pedía que
la lleven a su casa, también empieza a llamar a su hermano, el cual vive lejos de ahí, por estos
síntomas se decide traerla a emergencia,
Exámenes Auxiliares: Ex Orina Leu más 100xc, Leu:8,33 Ab:1%, Creat:0,7, Glu:417, Na:137,
K:4,4, Alb:4, Ph:7,478, K:3,9, Hco3:22,6; Urocultivo: candida spp, HbA1c:15,5

Tratamiento recibido: Insulina NPH + R según glicemias, Dimenhidrinato EV PRN, Ceftriaxona


2gr ev c/24h x 05 días, fluconazol 150mg vo 01 dosis, Losartán 50mg vo c/12h, sertralina 1tab
almuerzo, clonazepam 0,5mg vo D/A/C..
Evolución: Favorable, paciente mejora sintomatología, recibe tratamiento antibiótico y
antifúngico completo, es evaluada por Psiquiatría ; es dada de alta afébril, hemodinámicamente
estable y metabólicamente compensada.
Tratamiento post-alta: Insulina XLV+15/+17/15+ XL, Losartán 50mg vo c/12h, sertralina 1tab
almuerzo, clonazepam 0,5mg vo D/A/C..
TRANSFERENCIA: Control por Consultorio de endocrinología, psiquiatría.

Bernuy Coloma Ivonne


MR3 Endocrinología
CMP 56367