SEMINARIO VIII: NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA GESTION DE LA HISTORIA CLINICA

INTEGRANTES:Rodríguez Reis, Jannet Jesse;Salas Rojas, Jannics Lissett;Salazar Ildefonso, Susan Katherine;
Ubaqui Dueñas, Liz Estrella.FECHA: 6 de Julio del 2016

1. INTRODUCCION
La norma técnica es un documento aprobado por una resolución ministerial elaborada por el Ministerio de Salud. En la
actualidad la Resolución Ministerial Nº 597-2006/MINSA, de fecha 28 de Junio del 2006, que aprobó la Norma Técnica
Nº 022-MINSA/DGSP-V. 02: “Norma Técnica de Salud para la Gestión de Historias Clínica” es la que se encuentra
vigente, y asi deja sin efecto la Resolución Ministerial N° 776- 2004/MINSA de fecha 27 de Julio 2004, que aprobó la
NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del sector público
y privado”; con el cual se quiere fortalecer la calidad de atención y proteger los intereses legales de los usuarios y del
personal de salud.
2. OBJETIVOS
 Establecer las normas para el manejo,conservación y depuración de Historias Clínicas.
 Establecer y Estandarizar el contenido básico a ser registrado en la Historia Clínica, teniendo en cuenta los diferentes
tipos de atención, respetando los aspectos legales y administrativos.
3. DEFINICIONES:
Acto Médico: Es toda acción o disposición que realiza el médico (diagnóstico, terapéutica y pronóstico)
Alta: Es el egreso de un paciente vivo de E.S. cuando culmina el periodo de hospitalización e internamiento.
Atención de Salud: Es el conjunto de acciones de salud que se brinda a la persona
Carpeta Familiar
Comité de Historia Clínica: Tienen la responsabilidad de velar por la calidad del registro de la
Historia Clínica así como el cumplimiento de todas las disposiciones incluidas en la presente norma.
Consentimiento Informado
Egreso: Es la salida del paciente del establecimiento de salud, dando fin a su hospitalización (alta, retiro vol., defunción,
traslado)
Establecimiento de Salud: Constituye la Unidad Operativa de la oferta de servicios de salud,
Etapas de Vida: Para el I nivel de atención, se tendrá en cuenta las etapas de vida definidas en el documento marco
del Modelo de Atención Integral de Salud
Historia Clínica: Es el documento médico legal, que registra los datos, de identificación y delos procesos relacionados
con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros
profesionales brindan al paciente.
Hoja de Retiro Voluntario: Es el documento en el que el paciente o su representante legal ejerciendo su derecho deja
constancia de su decisión de abandonar el establecimiento donde permaneció hospitalizado, o en observación para el
caso de emergencias, en contra la opinión médica, asumiendo la responsabilidad de las consecuencias que de tal
decisión.
Médico Tratante: Es el médico que toma bajo su responsabilidad la atención de un paciente.
Paciente: Es todo usuario de salud que recibe atención
4. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
ESTRUCTURA BASICA:
1.- Identificación de pacientes: datos de identificación del paciente, número de su historia clínica.
2.- Registro de la Atención de Salud: registro de la atención de salud que se le brinda al paciente.
3.- Información complementaria: resultados de exámenes auxiliares; así como documentos que sirven como sustento
legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de atención.
FORMATOS DE LA HISTORIA CLINICA:
A. FORMATOS BASICOS:
1.- Ficha familiar: identificación del grupo familiar, así como la definición de riegos familiares.
2.- Formatos en consulta Externa:
 En el I NIVEL de ATENCIÓN: se utiliza los formatos por etapas de vida:
a. Formato de Atención Integral del Niño. c. Formato de Atención Integral Del Adulto.
b. Formato de Atención Integral Del Adolescente d. Formato de Atención Integral Del Adulto Mayor.
 En el II y III NIVEL:
 Examen Fisico: funciones vitales, examen general,
 Fecha y hora de la atención.
examen regional.
 Nombre y apellidos del paciente.  Diagnostico (CIE 10)
 Valoración clínica del adulto mayor VACAM:
valoración funcional, valoración mental, valoración  Plan de trabajo.
socio familiar.
  Enfermedad Actual: tiempo de enfermedad, motivo
de la consulta, síntomas y signos principales,  Fecha de la próxima cita
funciones biológicas.
 Firma, sello y colegiatura del profesional que presta
 Antecedentes; personales y familiares.
la atención.

3.- Formatos en Emergencia: se debe elaborar una historia clínica breve, en la que se registra una información mínima,
debe contener como mínimo:
 fecha y hora de atención.  Exámenes auxiliares.
 Filiación.  Diagnóstico presuntivo.
 Anamnesis, enfermedad actual, motivo  Plan de Trabajo.
principal de la consulta.  Terapéutica y seguimiento.
 Antecedentes.  Fecha y hora.
 Examen físico.  Firma, sello y colegiatura del médico tratantes.

4.- Formatos en hospitalización: debe registrarse en un conjunto de formatos específicos.

Anamnesis:
 Fecha y hora de la atención.  Antecedentes personales: generales, fisiológicos y
 Enfermedad actual: síntomas y signos patológicos.
principales, forma de inicio, curso, relato de la  Antecedentes familiares.
enfermedad y funciones biológicas.
Examen Clínico:
 Controles vitales.  Examen clínico regional
 Examen clínico general
Diagnóstico:
 Diagnostico (S) presuntivo(s) o definitivo (s) de  Firma, sello y colegiatura del profesional que brinda
acuerdo al CIE -10. la atención.
Tratamiento:
 Indicaciones terapéuticas; dieta, cuidados de  Nombre y apellidos, sello, firma, y colegiatura del
enfermería y de otros profesionales. médico que prescribe.
Plan de trabajo:
 Exámenes de ayuda diagnostica.  Interconsultas
 Procedimientos médico quirúrgico.
Evaluación: la frecuencia de las evoluciones se realizarán una vez al día, pudiendo ser mayor dependiendo del estado
del paciente.
Epicrisis: elaborada por el médico tratante al egreso del paciente.
 Fecha y hora de ingreso.  Fecha y hora del egreso, estadía total (días).
 Servicio, número de cama.  Tipo de alta, condición de egreso.
 Diagnóstico de ingreso.  Diagnóstico principal y secundarios (CIE 10)
 Resumen de la enfermedad actual, examen físico,  Información sobre mortalidad (si fuera el caso); indicar
exámenes auxiliares, evolución y tratamiento. si se realizará necropsia y causas de muerte.
 Procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos  Nombres y Apellidos, firma, sello y colegiatura del
realizados, con sus respecticos códigos. médico tratante en la hospitalización.
 Complicaciones
En el caso de parto, la epicrisis materno perinatal, contiene además de lo descrito, información sobre el nacimiento y
muerte perinatal si fuera el caso.
B. FORMATOS ESPECIALES:Representan el resto de formatos no consignados dentro de la categoría de básicos,
como los de Identificación/filiación, solicitud de exámenes auxiliares,interconsulta,anatomía patológica, consentimiento
informado, de referencia y contrareferencia,de seguros:SIS Y SOAT.
1. FORMATO DE FILIACION
2. NOTAS DE ENFERMERIA: Contiene notas de ingreso, evolución durante la hospitalización, tratamiento
aplicado, nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura de la enfermera
3. HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS U HOJA DE CONTROL VISIBLE
4. GRAFICA DE SIGNOS VITALES
5. HOJA DE BALANCE HIDROELECTRICO
6. FORMATO DE INTERCONSULTA: Consta de 2 secciones: Solicitud e Informe de Interconsulta.
7. ORDEN DE INTERVENCION QUIRURGICA
8. REPORTE OPERATORIO:
 Es el formato donde se registra la información referente al procedimiento quirúrgico obstétrico.
9. FORMATOS DE ANESTESIA: Debe incluir el resumen pre-operatorio, así como las actuaciones que se
produzcan antes, durante y en el post-operatorio inmediato mientras este bajo responsabilidad del anestesiólogo.
Contiene la Hoja de evaluación pre anestésica, anestésica y post anestésica
10. FORMATO DE LA HC PERINATAL: Para el registro de atención médica perinatal se utilizara el formato de la
HC perinatal básica. Notas de obstetricia
11. FICHAS ODONTOESTOMATOLOGICAS: Se encuentran las Fichas del niño, Fichas del adolescente, adulto
y adulto mayor y Ficha de la gestante.
12. FORMATOS DE PATOLOGIA CLINICA: Se consideran los formatos de solicitud y de informe del examen.
13. FORMATO DE DX. POR IMÁGENES:
14. FORMATO DE ANATOMIA PATOLOGICA:
15. FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:
En el caso de tratamientos especiales, pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psíquica o
físicamente al paciente, debe realizarse y registrarse el consentimiento informado, para lo cual se utiliza un formato. Se
exceptúa de lo dispuesto en situaciones de emergencia. En caso de menores de edad o pacientes con discapacidad
mental se tomará el consentimiento informado a su apoderado o representante legal.
El uso del formato de consentimiento informado es obligatorio en todo establecimiento de salud y debe contener lo sgte:
Identificación estándar del
Descripción de la interv. Quirúrgica en términos sencillos
establecimiento de salud
N° de HC Riesgos reales y potenciales del procedimiento
Nombres y apellidos, sello y numero de colegiatura del profesional
Fecha
responsable de la intervención.
Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el paciente o su
Nombres y apellidos del paciente representante legal según sea el caso, consignando nombre, apellido y
DNI.
Consignar un espacio para caso de revocatoria del consentimiento
informado, dónde se exprese esta voluntad consignando: Nombres,
Nombre de la intervención quirúrgica
apellidos, firma y huella digital del paciente, o representante legal, de ser
el caso
 RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 078-2016/MINSA: La Ley de Organización y Funciones del Ministerio Salud resuelve
incorporar en la NT N° 022-MINSA/ DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”,
aprobada mediante Resolución Ministerial N° 597-2006/MINSA, el Anexo 06: “Instructivo para el llenado del formulario
de Consentimiento Informado para las actividades de docencia durante la atención de salud”, que incluye el Formato:
“Consentimiento Informado para las actividades de docencia durante la atención de salud”.
16. FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO
17. FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
5. PROCESO DE ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE LA HISTORIA CLINICA
I. PROCESO TÉCNICO Y ADMINISTRATIVO
1. Apertura de la Historia Clínica: Se apertura la Historia Clínica a todo paciente que llega por primera vez al
establecimiento de salud, que no cuenta con historia anterior, asignándole un número. Dicha numeración es única en el
establecimiento y continua, nunca se usará de nuevo los números de historia de usuarios fallecidos o cuyas historias hayan
sido totalmente depuradas. En los establecimientos del primer nivel se aperturará la Historia Clínica a todos los recién
nacidos. En el II y III nivel de atención, solo se aperturará ésta a los recién nacidos con patología.
2. Organización y manejo del archivo: El archivo de la Historia Clínica debe ser centralizado y contar con un archivo
activo y pasivo. Adicionalmente y, previa autorización de la dirección o jefatura del establecimiento de Salud, se podrá
implementar el archivo de Historias Clínicas Especiales. Dicho archivo contiene Historias Clínicas que por su contenido son
potencialmente de implicancia médico-legal.
3. Custodia y conservacion de la historia clinica: Los establecimientos de salud, tienen la responsabilidad de la
documentación clínica, las condiciones que garanticen su conservación y seguridad para la atención del paciente. El
responsable del archivo, lo es también de la custodia de las Historias Clínicas, cuando éstas permanezcan fuera del
archivo.El tiempo de conservación de las Historias Clínicas en el archivo activo es de 5 años, considerando la fecha de la
última atención al paciente. En el archivo pasivo es de 15 años, considerando la fecha de traslado al archivo pasivo. Este
periodo es igual para el caso de Historia Clínicas de pacientes fallecidos.
4. Confidencialidad y acceso a la historia clinica: El paciente tiene derecho a que se le entregue, a su solicitud, copia
de si Historia Clínica ( Ley General de Salud artículo 15 inciso i). Todo usuario de los servicios de salud, tiene derecho a
exigir la reserva de la información registrada en su Historia Clínica, con las excepciones que la ley establece (Ley General
de Salud artículo 15 inciso b, articulo 25). La información sobre el diagnóstico de daños o lesiones que constituya un delito
 o cuando existan indicios de aborto criminal, deberá ser proporcionada a la policia o al Ministerio Publico a su requerimiento.
Para la entrega de información a terceros, se debe contar por escrito con la autorización del paciente.
5. Depuracion de historias clinicas: Deberá ser un proceso constante, debiendo evaluarse anualmente el movimiento de
estas. Después de 15 años de inactividad de la historia en el archivo pasivo, se procederá a su destrucción selectiva, para
los casos con episodios de hospitalización, y destrucción total para las que solo tengan consulta externa. Previa a la
destrucción total de la Historia Clínica se debe conservar un resumen de información mínima y básica.El proceso de
destrucción parcial o selectiva de Historias Clínicas del primer nivel, deberá ser avalado por el Comité de Historias Clínicas
de la Dirección Regional de Saludy para los niveles II y III por el Comité de Historias Clínicas del Hospital.
6. Propiedad de la historia clinica: La Historia Clínica y la base de datos, es de Propiedad física del establecimiento de
salud. La información contenida en la misma es propiedad del paciente, según lo señalado en la Ley General de
Salud.Propiedad intelectual es del profesional de la salud y otros, responsables de su correcto llenado.
II. PROCESO TÉCNICO ASISTENCIAL
ELABORACIÓN Y REGISTRO: Los registros de los diagnósticos serán de acuerdo a la Clasificación Internacional de
Estadística.(CIE 10 vigente). Los errores en la Historia Clínica se CORREGIRÁN trazando una línea sobre el error y
anotando la fecha, firma y sello de la persona responsable, y consignando el fundamento de la corrección.Todas las
anotaciones en la Historia Clínica deberán ser fechadas y firmadas por quién realizó el acto médico, consignándose
claramente, el nombre completo y número de la historia clínica del paciente, y en paceintes hospitalizados se incluirá el
servicio y el número de cama.
ORDEN DE LOS FORMATOS CLINICOS: En hospitalización se tiene un orden: Durante hospitalización y el Egreso.
USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA: La historia clínica tiene como principal uso: 1) Proporcionar evidencia
documentada sobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente. 2) Proporcionar información para investigación y
docencia (la información obtenida se consigna de forma anónima para salvaguardar la confidencialidad) y 3) Ayudar a
proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud y del personal de salud.
Manejo: 1) Para la atención a los usuarios, las historias clínicas deben ser solicitadas al archivo por el personal que le
corresponde. 2) Toda historia que se retira del archivo para cualquiera de sus diferentes usos, debe ser registrada en el
formato que establezca el área o la unidad de registros médicos. 3) Deberán ser devueltas el mismo día de la atención, con
excepción de los pacientes que hayan sido hospitalizados. 4) Al egreso del paciente hospitalizado, en un plazo no mayor a
las 48 horas, la Historia Clínica debe ser remitida al archivo para el procesamiento de la misma (compaginación, codificación,
indización, etc).
HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA: Podrá ser optaba por los establecimientos de salud, debiendo sujetarse a la
presente norma: 1) El uso de soportes informáticos, ópticos o de cualquier otra naturaleza tecnológica debe garantizar su
autenticidad, integridad y conservación. 2) El diseño, desarrollo e implementación de la H.C informatizada, debe tener en
consideración el uso de los datos, procesos y metodologías estandarizadas a través de la Oficina General de Estadística
Informática del MINSA 3) Debe ser periódicamente auditado por el comité de H.C correspondiente, para garantizar la calidad
del documento.
DISPOSICIONES FINALES:
 Las Direcciones Regionales de Salud (DIRESAS) y las Direcciones de Salud (DISAS) serán las encargadas de elaborar el
plan de implementación de la Norma técnica en los Establecimientos de salud de su jurisdicción e incorporarlos en sus
planes operativos. Así mismo dentro del Establecimiento de Salud será el director médico o responsable de la atención de
salud quien cumpla esta disposición.
 Las DIRESAS y DISAS serán las encargadas del seguimiento y monitoreo del cumplimiento de la Norma técnica.
 La Dirección General de Salud de las personas, a través de la Dirección de Servicios de Salud se encargará de la difusión
y supervisión del cumplimiento de la Norma Técnica
BIBLIOGRAFÍA:
1. Norma técnica N° 022-MINSA/DGSP-V.02: Norma Técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica”. Disponible en:
http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/NT022hist.pdf
2. Proyecto de Norma técnica N° 022-MINSA/DGSP-V.03: “Norma Técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica”.
Disponible en: ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2008/RM732-2008.pdf
3. Resolución ministerial N° 597-2006/MINSA, el anexo 06: “Instructivo para el llenado del formulario de consentimiento informado
para las actividades de docencia durante la atención de salud”. Disponible en:
http://www.minsa.gob.pe/dgsp/documentos/act2016/21RM_078-2016-MINSA.pdf
4. Resolución ministerial N° 078-2016/MINSA, Incorporan en la Norma Técnica de salud para la gestión de la historia clínica el
Anexo 06: “Instructivo para el llenado del formulario de consentimiento informado para las actividades de docencia durante la
atención de salud”. Disponible en: http://busquedas.elperuano.com.pe/normaslegales/incorporan-en-la-norma-tecnica-de-salud-
para-la-gestion-de-l-resolucion-ministerial-n-078-2016minsa-1344199-3/