M.C.D.

Javier de Jesús Espino Arenas

Ced. Prof. 7585581 U.A.Z.
Calle Morelos #44 Tepechitlan, Zac

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre del Paciente_______________________________________________________________

Persona responsable del Paciente_____________________________________________________
Diagnostico Presuntivo_____________________________________________________________
Con este documento CERTIFICO que he sido informado por________________________________
__________________________ Sobre el siguiente tratamiento que se requiere realizar_________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Que puede generar los siguientes efectos secundarios y las siguientes complicaciones
postoperatorias.___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Considero que se me informo amplia y suficientemente sobre el tratamiento a realizar, se me

permitió preguntar y aclarar dudas generadas sobre el tratamiento. Así mismo doy mi
CONSENTIMIENTO para recibir el tratamiento odontológico que se me ha propuesto y descrito.

Nombre y firma del paciente, familiar o representante legal.

________________________________________________________________________
Nombre y firma del Odontólogo tratante.
________________________________________________________________________

Lugar______________________________________________Fecha________________