ASUHAN KEPERAWATAN NY.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE INFARK DAN AFASIA
RUANG BERLIAN
RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruangan di rawat : Rg. Berlian AIII3
No. Reg : 24.62.01
Status perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal masuk RS : 06 Januari 2014
Tanggal pengkajian : 12 Januari 2014
Diagnosa medis : Stroke Infark + Afasia
Alamat : Jl. Kayutangi Gg. Berkah RT. 42
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Aama : islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Komplek Gria Bakti RT 42
Hubungan dengan klien : Cucu
II. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
a. Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
Tidak bisa bicara, mulut mencong, gelisah, nafsu makan bekurang,
dispnea.
b. Keluhan Saat Pengkajian
Tidak bisa bicara, kelumpuhan pada ekstremitas kiri.
 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan sudah 2 bulan klien tidak bisa bicara,
mengalami kelumpuhan pada ekstremitas sebelah kiri, dan jika berjalan
lemah serta nafsu makan berkurang. Klien dibawa ke Puskesmas Negara
dan di rujuk ke RS Negara. Pada pagi hari selasa tanggal 06/01/2015 klien
tiba-tiba tidak bisa bicara, tekanan darah tinggi, mulut agak mencong,
gelisah dan sesak nafas. Lalu dibawa ke IGD RSUD Dr. H. Moch. Ansari
Saleh dengan infuse sudah terpasang pada jam 23:30 untuk dilakukan
perawatan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak pernah mengalami stroke sebelumnya, klien mempunyai
riwayat hipertensi, mencapai >200/100 mmHg. Klien tidak ada riwayat
Diabetes Melitus, tidak ada asma, tidak ada alergi obat.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga klien yang pernah mengalami stroke sebelumnya,
namun banyak keluarga klien yang mempunyai riwayat hipertensi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : keadaan lemah, terpasang infuse pada tangan
kiri klien
a. Kesadaran : Somnolen
b. Vital Sign :
- TD: 170/100 mmHg
- RR: 20 x/menit
- HR: 85x/menit
- T: 35,7 C
c. GCS: E3VxM5
E: Terhadap perintah (3)
V: Tidak dapat dikaji(x)
M: Melokalisasi Nyeri(5)
2. Kepala
Kepala tidak bersih, bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, rambut
dalam keadaan kering, dan tidak bersih, keadaan kulit kepala lembab dan
berminyak, tidak ada nyeri kepala.
3. Mata
Ada kotoran pada pinggir mata, ketajaman penglihatan/visus: masih ada
refleks pada cahaya, tidak ada peradangan, sclera non-ikterik, pupil
isokhor, gerakan bola mata masih bisa mengikuti gerakan 8 arah mata
angin, konjunctiva anemis, lapang pandang <90 , masih ada refleks kornea
 ketika dengan kapas, tidak memakai alat bantu baik kacamata maupun
lensa kontak.
4. Hidung
Ada kotoran di dalam rongga hidung, struktur simetris, tidak ada polip,
peradangan dan pendarahan. Fungsi penciuman tidak dapat dikaji karena
klien tidak bisa mengatakan bau apa yang diciumnya.
5. Telinga
Banyak terdapat serumen pada telinga, bentuk simetris, tidak ada nyeri,
tidak ada cairan yang keluar, tidak ada tanda peradangan. Fungsi
pendengaran pada jarak ±10cm.
6. Mulut
Mulut dalam keadaan kotor, keadaan gigi banyak yang tanggal, problem
menelan berpengaruh karena keadaan yang stroke, fungsi mengecap tidak
baik, karena hanya mau makan pada makanan yang berasa, misalnya bubur
dari rumah.
7. Leher
Tekanan vena jugularis = 5 + 0 cmH2O, arteri karotis teraba kuat, tidak ada
pembesaran limfe dan tiroid.
8. Dada
Inspeksi : pernapasan diafragma, ada batuk, tidak ada
sputum, pergerakan pengembangan thoraks simetris, bentuk dada barrel
chest.
Palpasi : tidak ada nyeri, vocal fremitus simetris dan
melemah
Perkusi : bunyi resonan
Auskultasi : bunyi nafas brokial
9. Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada
palpitasi
Perkusi : pada ICS 6, terjadi kardiomegali
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, terdapat S3
10. Abdomen
Inspeksi : abdomen terlihat cekung, warna terlihat sama
seperti disekitarnya, tidak ada perbesaran abdomen
Auskultasi : bunyi peristaltik usus 9 x/menit
Perkusi : bunyi timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
organ, tidak ada massa
11. Genitalia
 Klien berjenis kelamin perempuan dengan terpasang popok,popok diganti
1x sehari, tidak ada keluhan saat BAK dan BAB, tidak ada perbesaran
kelenjar.
12. Ekstremitas
a. Ekstremitas Kanan : struktur simetris, tidak ada protesa, mengalami
kelemahan, pergerakan sendi kaku, tidak ada trauma, tidak ada nyeri,
kekuatan otot 3
b. Ekstremitas Kiri : struktur simetris, tidak ada protesa, mengalami
kelumpuhan, tidak ada pergerakan, masih ada kontraksi otot, tidak ada
trauma, terpasang infuse, tidak merasa nyeri, skala kekuatan otot 1
Kekuatan Otot:
3 1
3 1
Pola Aktivitas: 5
13. Kulit
Kulit terlihat kotor karena tidak ada mandi selama di rumah sakit, agak
kering, turgor kulit >3 detik, tidak ada lesi.
IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSIALSPIRITUAL
1. Pola Aktifitas Harian
a. Sebelum masuk Rumah Sakit: rebahan, tidur, dan menonton televisi.
b. Saat di Rumah Sakit: klien tirah baring yang lama, hanya melakukan
kegiatan di tempat tidur, berbaring, makan, minum, BAK, dan BAB di
tempat tidur. Skala aktivitas 5.
2. Pola Makan dan Minum
a. Sebelum masuk Rumah Sakit: makan tidak teratur karena tidak nafsu
makan, minum cukup, 6-8 gelas/hari
b. Saat di Rumah Sakit: sudah nafsu makan, frekuensi 3x sehari hanya 3-
5 sendok makan yang tersisa, kadang dihabiskan. minum tidak terlalu
banyak atau kurang. Terpasang infus
3. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum masuk Rumah Sakit: istirahat dan tidur cukup, tidur siang +
1-2 jam, tidur malam +5-7 jam.
b. Saat di Rumah Sakit: sulit untuk istirahat dan tidur karena suasana yang
berbeda dengan di rumah. Tidur siang hanya sebentar ± 30 menit.
Tidur malam tidak teratur, sering terbangun dan tidak nyenyak.
4. Pola Eliminasi
a. Sebelum masuk Rumah Sakit: BAK normal 4-5x/hari, BAB normal
1x/hari
b. Saat di Rumah sakit: BAK cukup teratur 4x/hari, BAB cukup teratur
1x/hari. BAK dan BAB di popok, popok diganti 1x sehari
 5. Pola Personal Hygiene
a. Sebelum masuk Rumah Sakit: mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari
b. Saat di Rumah Sakit: tidak ada hygiene yang dilakukan, keluarga juga
tidak ada menyeka. Kulit klien terlihat kotor, tercium bau keringat.
6. Data Psikologis, Sosiologis, dan Spiritual
a. Psikologis : stres karena banyak beban pikiran
b. Sosiologis : komunikasi dengan tenaga kesehatan dan orang lain
terhambat karena gangguan komunikasi verbal
c. Spiritual : aktivitas spiritual terganggu karena hambatan mobilitas
fisik

V. DATA PENUNJANG
1. Radiologi
a. CT Scan Kepala
Hasil:
1) Calvaria Sell Mastoid Normal
2) Cistema Fisure Normal
3) Infarct Right Claustrum 29x8 mm
4) Right Anterior Limb Internal Capsul 8,7 x 22 mm
5) Syst Ventricel Normal
6) Brain Atrophy
7) Infarct Right Basal
b. Foto Thoraks PA
Cardiomegali
2. Laboratorium
a. Analisa Elektrolit
Date: 09 Januari 2015

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Kalium 3,3 mmol/L 3.50-5.00 mmol/L
Natrium 130 mmol/L 135.0-145.0
mmol/L
Chlorida 108 mmol/L 98-106.0 mmol/L
b. Kimia Klinik
Parameter Metode Hasil Nilai Rujukan
Blood Glucose GOD-PAP- 98 76-11.0 mg/dl
Fasting Testt
Blood Clucose GOD-PAP-Test 115 Tidak boleh
22 PP lebih dari 125
mg/dl
 Cholesterol Total CHOD-PAP- 336 120-200,0
Test
Tryglicerides GOP 168 60-200,0
3. Kolaborasi
a. Terapi/Pengobatan
Jenis Dosis Cara Pemberian
Infus RL: D5% 8 tpm Intra vena
Lasix ½ amp Intra vena
Citicolin 2x1 gr Intra vena
Ranitidine 1x1 amp Intra vena
Clipidogrel 1 tab Oral

b. Laboratorium
(terlampir pada data penunjang)

c. Radiologi
(terlampir pada data penunjang)

d. Diit
Diet Cair

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Keluarga klien mengatakan Penurunan Hambatan
tidak bisa bicara ±2 bulan, keluarga sirkulasi ke otak Komunikasi Verbal
hanya dapat paham jika klien
mengatakan “tidak”
DO: susah untuk kontak mata, klien Kerusakan
tidak bisa bicara, klien tidak bisa Nervus V
mengekspresikan pikiran secara (Trigeminalis)
verbal, klien hanya bisa menjawab Nervus VII
pertanyaan pasien dengan mata, (Fasialis)
mengangguk atau menggelengkan Nervus IX
kepala, klien tidak bisa (Glosofaringeus)
mengekspresikan dengan ekspresi Nervus X (Vagus)
tubuh karena hemiparesis dan
hemiplegia.
2 DS: keluarga klien mengatakan Hemiplegia Hambatan Mobilitas
 tidak bisa menggerakkan tubuhnya Fisik
dengan bahasa isyarat
DO: Keadaan umum lemah,
Hemiplegia ekstremitas kiri,
hambatan kemampuan
menggerakkan ekstremitas kiri,
ekstremitas kiri tidak dapat
digerakkan tetapi masih ada
kontraksi
Kekuatan Otot:
3 1
3 1
Skala Aktivitas: 5
3 DS: Keluarga klien mengatakan Gangguan Defisit Perawatan Diri
pasien tidak pernah mandi dari awal Neuromuskular ( mandi, eliminasi
masuk rumah sakit, dan keluarga alvi,
juga tidak pernah menyeka dengan berpakaian,berdandan)
waslap .
DO: mata, telinga, hidung, mulut,
dan tubuh pasien terlihat kotor,
tercium bau keringat, terpasang
popok (BAK dan BAB di popok),
baju klien tidak pernah diganti
4 Faktor Risiko: Risiko Kerusakan
Tirah baring yang lama Integritas Kulit
Personal Hygiene yang tidak
terpenuhi

2. PRIORITAS MASALAH
1. Hambatan Komunikasi Verbal berhubungan dengan Penurunan Sirkulasi ke
Otak
2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Hemiplegia
3. Defisit Perawatan Diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian,berdandan)
berhubungan dengan gangguan neuromuskular
4. Risiko Kerusakan Integritas Kulit, dengan faktor risiko:
a. Tirah baring yang lama
b. Personal Hygiene yang tidak terpenuhi
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
O
KEPERAWATAN RENCANA RASIONAL
1 Hambatan Setelah 1. Minta pasien 1. Melakukan penilaian
Komunikasi dilakukan untuk mengikuti terhadap adanya
Verbal asuhan perintah kerusakan sensorik
berhubungan keperawatan sederhana (afasia sensorik)
dengan 3x6 jam klien (seperti “buka
Penurunan dapat mata”, “tunjuk ke
Sirkulasi ke berkomunikas pintu”,
Otak i baik dengan anggukkan
keluarga kepala jika iya,
maupun gelengkan jika
tenaga tidak) ulangi
kesehatan. dengan
Dengan kata/kalimat
criteria hasil: sederhana
Penerimaan, (seperti “ya”,
interpretasi “tidak”
dan ekspresi 2. Latih pasien 2. Melakukan penilaian
pesan lisan, untuk terhadap adanya
tulisan dan menyebutkan afasia,
non-verbal huruf vocal
meningkat. (a,I,e,u,o)
Mampu
mengkoordina 3. Antisipasi dan 3. Bermanfaat dalam
si gerakan penuhi menurunkan frustasi
dalam kebutuhan pasien bila tergantung pada
menggunakan orang lain dan tidak
isyarat. dapat berkomunikasi
secara berarti

4. Katakan secara
4. Menurunkan
langsung dengan
kebingungan selama
pasien, bicara
proses komunikasi
perlahan, dan
dan berespons pada
dengan tenang.
 Gunakan informasi yang lebih
pertanyaan banyak pada satu
terbuka dengan waktu tertentu.
jawaban Sebagai proses untuk
“ya/tidak”, latihan kembali untuk
selanjutnyakemb lebih
angkan pada mengembangkan
pertanyaan yang komunikasi lebih
lebih kompleks lanjut dan lebih
sesuai dengan kompleks akan
respon pasien menstimulasi memori
dan dapat
meningkatkan
asosiasi kata.
5. Bicaralah dengan
nada normal dan 5. Pasien tidak rusak
hindari pendengaran,
percakapan yang meninggikan suara
cepat. Berikan dapat menyebabkan
pasien jarak pasien tersinggung.
waktu untuk Memfokuskan respon.
berespons.
Bicaralah tanpa
tekanan terhadap
sebuah respons

6. Kolaborasi
dengan 6. Kemampuan bicara
fisioterapi untuk dan sensori, motorik,
fisioterapi wajah, dan kognitif berfungsi
facial massage, mengidentifikasi
dan latihan kekurangan/kebutuha
bicara(terapi n terapi
wicara)
2 Hambatan Setelah 1. Ubah posisi 1. Menurunkan resiko
Mobilitas dilakukan klien tiap 2 jam terjadinnya iskemia
Fisik asuhan jaringan akibat
berhubungan keperawatan sirkulasi darah yang
 dengan selama 3x24 jelek pada daerah
Hemiplegia jam, klien yang tertekan
mampu
melaksanakan 2. Ajarkan klien 2. Gerakan aktif
aktivitas fisik untuk memberikan massa,
sesuai dengan melakukan tonus dan kekuatan
kemampuann latihan gerak. otot serta
ya, dengan Tinggikan memperbaiki fungsi
criteria hasil: kepala dan jantung dan
- Tidak tangan secara pernapasan
terjadi teratur
kontraktu
r sendi
- Bertamb 3. Kolaborasi 3. Otot volunter akan
ahnya dengan ahli kehilangan tonus
kekuatan fisioterapi untuk dan kekuatannya
otot latihan fisik bila tidak dilatih
- Klien klien untuk digerakkan
menunju
kkan
tindakan
untuk
meningka
tkan
mobilitas

3 Defisit Setelah 1. Tentukan 1. Membantu dalam

Perawatan dilakukan kemampuan dan mengantisipasi/mere
Diri ( mandi, perawatan tingkat ncanakan
eliminasi selama 3x24 kekurangan pemenuhan
alvi, jam, dalam kebutuhan secara
berpakaian,b diharapkan melakukan individual
erdandan) perawatan diri perawatan diri.
berhubungan klien 2. Meningkatkan harga
dengan terpenuhi. diri dan semangat
gangguan Dengan untuk berusaha
neuromuskul criteria hasil: terus-menerus
ar Melakukan
aktivitas 2. Beri motivasi
perawatan diri kepada klien
 Klien dapat untuk tetap
melakukan melakukan 3. Klien mungkin
aktivitas aktivitas dan beri menjadi sangat
perawatan diri bantuan dengan ketakutan dan sangat
sesuai dengan sikap sungguh tergantung dan
kemampuan meskipun bantuan
klien 3. Hindari yang diberikan
Klien dapat melakukan bermanfaat dalam
mengidentifik sesuatu untuk mencegah frustasi,
asi sumber klien yang dapat adalah penting bagi
pribadi/komu dilakukan klien klien untuk
nitas untuk sendiri, tetapi melakukan sebanyak
memberikan berikan bantuan mungkin untuk diri-
bantuan sesuai sesuai sendiri untuk
kebutuhan kebutuhan. mempertahankan
dibantu harga diri dan
keluarga meningkatkan
pemulihan
4. Meningkatkan
perasaan makna diri
dan kemandirian
serta mendorong
klien untuk berusaha
4. Berikan umpan secara kontinyu
balik yang
positif untuk
setiap usaha 5. Memberikan
yang bantuan yang
dilakukannya mantap untuk
atau mengembangkan
keberhasilannya rencana terapi dan
5. Kolaborasi mengidentifikasi
dengan ahli kebutuhan alat
fisioterapi/okupa penyokong khusus
si
4 Risiko Setelah 1. Ubah posisi 1. Mencegah dekubitus
Kerusakan dilakukan klien setiap 2
Integritas perawatan jam sekali
Kulit, dengan 3x24 jam, 2. Berikan 2. Tubuh yang bersih
faktor risiko: diharapkan personal dapat mencegah
 a. Tirah risiko hygiene dekubitus dan
baring kerusakan kerusakan kulit
yang integritas kulit
lama tidak terjadi
3. Gunakan lotion 3. Lotion membantu
b. Personal
pada titik tekan untuk mencegah
Hygiene
anggota tubuh kerusakan kulit pada
yang
yang daerah-daerah tekan
tidak
terpenuhi

D. CATATAN KEPERAWATAN
N HARI/TANGG DIAGNOSA IMPLEMENT EVALUASI
O AL ASI
I Senin, 12 Januari Hambatan 1. Meminta S: klien
2015 Komunikasi Verbal pasien untuk mengatakan dan
(08.00-14.30) berhubungan mengikuti mengisyaratkan
dengan Penurunan instruksi untuk klien ingin bicara
Sirkulasi ke Otak membuka tetapi tidak bisa.
mata, Keluarga klien
mengangkat mengatakan bahwa
tangan, klien sudah tidak
menganggukk bisa bicara sejak 2
an kepala, bulan yang lalu
menggelengka O: klien menjawab
n ya dengan
2. Melatih pasien anggukan dan tidak
untuk dengan
menyebutkan menggelengkan
huruf vocal kepala.
(a,i,e,u,o) Klien tidak dapat
3. Berbicara mengucapkan huruf
perlahan dan vocal.
jelas di depan A: Masalah belum
pasien, tidak teratasi
terlalu cepat. P: lanjutkan
Memberikan intervensi
pertanyaan: 1. Minta pasien
“Ibu sakit untuk mengikuti
kepala?”, “Ibu perintah
bisa tidur tadi sederhana
malam?” “Ibu (seperti “buka
sudah mata”, “tunjuk
makan?” klien ke pintu”,
menjawab anggukkan
dengan mata kepala jika iya,
dan anggukan gelengkan jika
kepala saja tidak) ulangi
dengan
kata/kalimat
sederhana
(seperti “ya”,
“tidak”
2. Latih pasien
untuk
menyebutkan
huruf vocal
(a,I,e,u,o)
3. Antisipasi dan
penuhi
kebutuhan pasien
4. Katakan secara
langsung dengan
pasien, bicara
perlahan, dan
dengan tenang.
Gunakan
pertanyaan
terbuka dengan
jawaban
“ya/tidak”,
selanjutnyakemb
angkan pada
pertanyaan yang
lebih kompleks
sesuai dengan
respon pasien
5. Bicaralah dengan
nada normal dan
hindari
 percakapan yang
cepat. Berikan
pasien jarak
waktu untuk
berespons.
Bicaralah tanpa
tekanan terhadap
sebuah respons
6. Kolaborasi
dengan
fisioterapi untuk
fisioterapi wajah,
facial massage,
dan latihan
bicara(terapi
wicara)
II Hambatan 1. Mengubah S: klien
Mobilitas Fisik posisi klien mengatakan dengan
berhubungan tiap 2 jam, bahasa isyarat
dengan Hemiplegia pada jam bahwa tidak bisa
10.00, 12.00, menggerakkan kaki
dan 14.00. dan tangan kirinya,
seperti miring kaki dan tangan
kanan, miring kanannya terasa
kiri, lalu lemah.
telentang
2. Mengajarkan O: skala kekuatan
klien untuk otot:
melakukan
latihan gerak
setiap 2 jam
sekali, seperti
mengangkat Skala aktivitas 5
tangan, kepala Semua aktivitas
ke kiri dan ke dibantu keluarga
kanan pada dan tetap tirah
jam 10.00 baring di tempat
dan 12.00. tidur
A: masalah belum
teratasi
 P: Lanjutkan
intervensi
1. Ubah posisi
klien tiap 2 jam
2. Ajarkan klien
untuk
melakukan
latihan gerak.
Tinggikan
kepala dan
tangan secara
teratur
3. Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi
untuk latihan
fisik klien
III Defisit Perawatan 1. Menentukan S: klien
Diri ( mandi, tingkat mengatakan tidak
eliminasi alvi, kemampuan pernah mandi di RS
berpakaian,berdand dalam karena kelemahan
an) berhubungan melakukan tubuhnya
dengan gangguan perawatan
neuromuskular diri. Klien O: Tubuh klien
total care, terlihat kotor,
semua tercium bau
aktivitas keringat, skala
dibantu aktivitas 5, BAB
keluarga dan BAK di popok
karena
hemiparesis A: Masalah belum
dan teratasi
hemiplegia P: Lanjtkan
2. Memberi intervensi
motivasi 1. Tentukan
kepada klien kemampuan
untuk tetap dan tingkat
melakukan kekurangan
aktivitas dan dalam
beri bantuan melakukan
 dengan sikap perawatan diri.
sungguh 2. Beri motivasi
3. Memberikan kepada klien
umoan balik untuk tetap
positif kepada melakukan
klien untuk aktivitas dan
setiap usaha beri bantuan
yang dengan sikap
dilakukan sungguh
klien seperti 3. Hindari
mau melakukan
menjawab sesuatu untuk
pertanyaan klien yang
perawat dapat dilakukan
klien sendiri,
tetapi berikan
bantuan sesuai
kebutuhan.
4. Berikan umpan
balik yang
positif untuk
setiap usaha
yang
dilakukannya
atau
keberhasilannya
5. Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi/okup
asi
IV Risiko Kerusakan 1. Mengubah S: Klien
Integritas Kulit. posisi klien mengatakan tidak
Dengan Faktor setiap 2 jam pernah mandi dari
Risiko: sekali. Pada hari pertama masuk
Tirah baring yang jam 10.00, rumah sakit.
lama 12.00, dan
Personal Hygiene 14.00 O: Klien tirah
yang tidak 2. Menganjurka baring, tidak ada
terpenuhi n keluarga miring kanan
untuk miring kiri. Turgor
 memberikan kulit >3 detik.
personal Keluarga belum
hygiene ada memberikan
kepada klien personal hygiene
seperti mandi maupun menyeka
dan sikat gigi dan mengganti baju
3. Menganjurka pasien
n keluarga A: Risiko tidak
untuk terjadi
memakai P: Lanjutkan
lotion pada Intervensi
daerah tekan 1. Ubah posisi
selesai mandi klien setiap 2
jam sekali
2. Berikan
personal
hygiene
3. Gunakan lotion
pada titik tekan
anggota tubuh
yang

E. CATATAN PERKEMBANGAN
N HARI/TANGG DIAGNOSA IMPLEMENT EVALUASI
O AL ASI
I Selasa, 12 Hambatan 1. Meminta S: klien
Januari 2015 Komunikasi Verbal pasien untuk mengatakan dan
(08.00-14.30) berhubungan mengikuti mengisyaratkan
dengan Penurunan instruksi untuk klien ingin bicara
Sirkulasi ke Otak membuka tetapi tidak bisa.
mata, Keluarga klien
mengangkat mengatakan bahwa
tangan, klien sudah tidak
menganggukk bisa bicara sejak 2
an kepala, bulan yang lalu
menggelengka O: klien menjawab
n ya dengan
2. Melatih pasien anggukan dan tidak
untuk dengan
menyebutkan menggelengkan
 huruf vocal kepala. Dengan
(a,i,e,u,o) pertanyaan:
3. Berbicara “Apakah ibu tidur
perlahan dan nyenyak tadi
jelas di depan malam?” Jawab
pasien, tidak dengan anggukan
terlalu cepat. dan kedipan mata
Memberikan “Apakah ibu sudah
pertanyaan: makan?” Jawab
“Ibu sakit dengan
kepala?”, “Ibu menggelengkan
bisa tidur tadi kepala
malam?” “Ibu “Apakah keluhan
sudah ibu hari ini?” Klien
makan?” klien hanya diam saja
menjawab “Apakah ibu sakit
dengan mata kepala?” klien
dan anggukan menjawab dengan
kepala saja menggelengkan
kepala
Klien tidak dapat
mengucapkan huruf
vocal.
A: Masalah belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi
1. Minta pasien
untuk mengikuti
perintah
sederhana
(seperti “buka
mata”, “tunjuk
ke pintu”,
anggukkan
kepala jika iya,
gelengkan jika
tidak) ulangi
dengan
kata/kalimat
 sederhana
(seperti “ya”,
“tidak”
2. Latih pasien
untuk
menyebutkan
huruf vocal
(a,I,e,u,o)
3. Antisipasi dan
penuhi
kebutuhan pasien
4. Katakan secara
langsung dengan
pasien, bicara
perlahan, dan
dengan tenang.
Gunakan
pertanyaan
terbuka dengan
jawaban
“ya/tidak”,
selanjutnyakemb
angkan pada
pertanyaan yang
lebih kompleks
sesuai dengan
respon pasien
5. Bicaralah dengan
nada normal dan
hindari
percakapan yang
cepat. Berikan
pasien jarak
waktu untuk
berespons.
Bicaralah tanpa
tekanan terhadap
sebuah respons
6. Kolaborasi
dengan
 fisioterapi untuk
fisioterapi wajah,
facial massage,
dan latihan
bicara(terapi
wicara)
II Hambatan 1. Mengubah S: klien
Mobilitas Fisik posisi klien mengatakan dengan
berhubungan tiap 2 jam, bahasa isyarat
dengan Hemiplegia pada jam bahwa tidak bisa
10.00, 12.00, menggerakkan kaki
dan 14.00. dan tangan kirinya,
seperti miring kaki dan tangan
kanan, miring kanannya terasa
kiri, lalu lemah.
telentang
2. Mengajarkan O: skala kekuatan
klien untuk otot:
melakukan
latihan gerak
setiap 2 jam
sekali, seperti
mengangkat Skala aktivitas 5
tangan, kepala Semua aktivitas
ke kiri dan ke dibantu keluarga
kanan pada dan tetap tirah
jam 10.00 baring di tempat
dan 12.00. tidur
A: masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
1. Ubah posisi
klien tiap 2 jam
2. Ajarkan klien
untuk
melakukan
latihan gerak.
Tinggikan
kepala dan
 tangan secara
teratur
3. Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi
untuk latihan
fisik klien
III Defisit Perawatan 1. Menentukan S: klien
Diri ( mandi, tingkat mengatakan sudah
eliminasi alvi, kemampuan diseka oleh
berpakaian,berdand dalam keluarganya pagi
an) berhubungan melakukan tadi
dengan gangguan perawatan
neuromuskular diri. Klien O: mata, hidung,
total care, dan mulut sudah
semua dibersihkan oleh
aktivitas keluarga, masih
dibantu tercium bau
keluarga keringat, skala
karena aktivitas 5, BAB
hemiparesis dan BAK di popok
dan
hemiplegia A: Masalah
2. Memberi sebagian teratasi
motivasi P: Lanjtkan
kepada klien intervensi
untuk tetap 1. Tentukan
melakukan kemampuan
aktivitas dan dan tingkat
beri bantuan kekurangan
dengan sikap dalam
sungguh melakukan
3. Memberikan perawatan diri.
umoan balik 2. Beri motivasi
positif kepada kepada klien
klien untuk untuk tetap
setiap usaha melakukan
yang aktivitas dan
dilakukan beri bantuan
klien seperti dengan sikap
 mau sungguh
menjawab 3. Hindari
pertanyaan melakukan
perawat sesuatu untuk
klien yang
dapat dilakukan
klien sendiri,
tetapi berikan
bantuan sesuai
kebutuhan.
4. Berikan umpan
balik yang
positif untuk
setiap usaha
yang
dilakukannya
atau
keberhasilannya
5. Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi/okup
asi
IV Risiko Kerusakan 1. Mengubah S: Klien
Integritas Kulit. posisi klien mengatakan tidak
Dengan Faktor setiap 2 jam pernah mandi dari
Risiko: sekali. Pada hari pertama masuk
Tirah baring yang jam 10.00, rumah sakit. Sudah
lama 12.00, dan diseka tadi pagi
Personal Hygiene 14.00 oleh keluarganya
yang tidak 2. Menganjurka
terpenuhi n keluarga O: Klien tirah
untuk baring, tidak ada
memberikan miring kanan
personal miring kiri. Turgor
hygiene kulit >3 detik.
kepada klien Keluarga belum
seperti mandi ada memberikan
dan sikat gigi personal hygiene
3. Menganjurka maupun menyeka
n keluarga dan mengganti baju
untuk pasien
memakai A: Risiko tidak
lotion pada terjadi
daerah tekan P: Lanjutkan
selesai mandi Intervensi
1. Ubah posisi
klien setiap 2
jam sekali
2. Berikan
personal
hygiene
3. Gunakan lotion
pada titik tekan
anggota tubuh
yang