Objetivos Educativos

Al finalizar este curso, el médico clínico podrá hacer lo siguiente:

1. Entender las diferencias entre la imagenología volumétrica de haz de cono (CBVI) y la TC médica

2. Comprender los principios de CBVI

3. Conocer las máquinas disponibles en la actualidad

4. Entender las aplicaciones actuales de CBVI y las responsabilidades legales asociadas con los volúmenes de datos CBVI.

Resumen

Cone Beam Volumetric Imaging tiene muchas ventajas sobre las simples imágenes panorámicas! lm y digitales,
incluyendo la visualización precisa de las estructuras de cabeza y cuello y la reducción de las dosis de rayos X. Se ha
adoptado rápidamente y se está convirtiendo en el "estándar de cuidado" para varias aplicaciones y preferido para
otras. Introducción Desde su introducción a los dentistas norteamericanos en 2001, el Cone Beam Volumetric Imaging
(CBVI), a veces llamado Cone Beam Computed Tomography (CBCT) o Cone Beam Volumetric Tomography (CBVT), ha
sido adoptado rápidamente por dentistas, especialistas dentales y propietarios de laboratorios de radiología dental. La
adopción de CBVI parece ser mucho más rápida que la de imágenes digitales intraorales y/o panorámicas. Creemos que
esto se debe en parte a la representación increíblemente precisa de CBVI de los sitios del implante speci! c, y en el
frente de la ortodoncia porque los datos del haz de cono del paciente son mucho más precisos y verdaderamente una
visualización 1:1 de la dentición y las estructuras relacionadas. También creemos que la adopción del CBVI por parte de
los cirujanos orales y maxilofaciales para la identificación y visualización del nervio alveolar inferior en colores 2D y 3D
crecerá rápidamente a medida que esta modalidad de imagenología y su poder se entiendan mejor. Una imagen en
color precisa utilizando CBVI permite al cirujano conocer la ubicación exacta del nervio en relación con un tercer molar
impactado, mientras que una simple panorámica en capas! lm o una imagen digital no lo hace. Creemos firmemente que
CBVI se convertirá en el "estándar de cuidado" para las decisiones clínicas para muchos procedimientos odontológicos,
incluyendo casos de extracción, evaluación ortodóncica, evaluación prequirúrgica del sitio del implante, construcción de
la guía quirúrgica y evaluación conjunta temporomandibular. CBVI se está convirtiendo en el examen de imagenología
preferido para otras aplicaciones también. Prepárate para sorprenderte de las imágenes que verás apoyando las
aplicaciones dentales de esta increíble tecnología.

Adquisición de imágenes

La adquisición de imágenes del volumen de datos de un paciente usando CBVI es muy diferente a cuando se usa una
tomografía axial computarizada (TAC) médica convencional. Un escaneo CAT requiere que el escáner gire alrededor de la
cabeza cientos de veces por segundo, dirigiendo un rayo "en forma de abanico" hacia un conjunto de múltiples
detectores que consisten en un gas o un material centelleante (revestimiento de fósforo) - más comúnmente yoduro de
cesio (CeI). El paciente se desplaza a una distancia conocida en el escáner, generalmente de 1 cm, 0,5 cm o, en algunos
casos de alta resolución, tan sólo 1 mm. En las tomografías esto se llama "espesor de la rebanada". Para las lonchas más
delgadas, el operador debe seleccionar un "corte" entre la rebanada inicial para reducir la rebanada deseada a 0,5 mm.
Por el contrario, las máquinas CBVI realizan la adquisición inicial de la imagen con un grosor de corte de 0,15 mm, en
promedio. Aunque la tomografía computarizada es precisa, requiere una dosis de rayos X significativa para el paciente.
En cambio, las máquinas CBVI funcionan en dosis mucho más bajas, que oscilan entre 40 y 500? Sv o tan sólo cuatro a
seis equivalentes panorámicos. 1 CBVI y la unidad Hounsfield Unit.

En 1972, Sir Godfrey Houns! eld inventó una escala cuantitativa, una medida de la radiodensidad de los tejidos del
cuerpo que todavía se utiliza para evaluar las tomografías computarizadas. Los datos de píxeles se muestran utilizando
esta escala en términos de densidad relativa. Los datos CBCT/CBVI se tratan de manera un poco diferente. El valor del
píxel se muestra según la atenuación media del tejido a la que corresponde en una escala de -1024 a +3071 en la escala
de Hounsfield. El agua tiene una atenuación de 0 unidades Hounsfield (HU), mientras que el aire es de -1000 HU, el
hueso es típicamente +400 HU o mayor, y los implantes metálicos son generalmente +1000 HU.5 CBVI, a diferencia de la
exploración CAT, utiliza un rayo "en forma de cono" dirigido a un detector (una imagen intensiva! er (II), acoplado a un
conjunto CCD o un "detector de estado sólido en panel") que gira alrededor del paciente total o parcialmente.
Intensificación de la imagen! cación es tecnología más antigua. Hay patrones de distorsión que deben ser "procesados"
de la imagen para su visualización, y el recubrimiento de yoduro de cesio (CsI) o fosforado se degradará lentamente con
el tiempo, lo que hace que la garantía de calidad sea un problema. Unidades que emplean II

2 Los detectores de panel plano son los receptores de imagen más recientes para arreglos de gran área de estado sólido.
3 Estos paneles son actualmente caros, pero tienen algunas ventajas sobre los sistemas II más antiguos (Tabla 1).

Tabla 1. Ventajas de los detectores de panel plano sobre los sistemas II.

 Ninguna distorsión de imagen

 menor tamaño del detector
 menos componentes en la cadena de imágenes para añadir ruido
 mayor duración de vida
 mejor rango dinámico

Las imágenes de reconstrucción de los datos adquiridos por CT se muestran en unidades Hounsfield verdaderas (HU),
asignando arbitrariamente tonos grises de -1000 a +1000. Esto permite que los datos muestren incluso la materia gris y
blanca del cerebro y separe tejidos de densidad similar empleando sofisticados algoritmos informáticos. Aunque las
máquinas CBVI también muestran unidades de escala de grises, no son "verdaderas" unidades de medida. Los valores
asignados a los vóxeles (elementos de volumen) son UH relativa y no se pueden utilizar con precisión para estimar la
densidad ósea. De hecho, no hay datos buenos para relacionar la UH con la calidad del hueso para un sitio de implante
deseado, aunque los clínicos ponen mucha fe en la UH en un intento por determinar si su implante! Accesorio será
colocado o no en "hueso bueno". La figura 1a muestra una rebanada de tomografía computarizada típica al nivel de los
condilos TMJ; debido a la asimetría del paciente, sólo se ve la cabeza condilar derecha. La figura 1b muestra una
rebanada de escala de grises CBVI 2D en el mismo nivel. La figura 1c muestra la representación de color en 3D con un
grosor de corte de 70 mm que muestra más detalles "anatómicos". La figura 1d muestra una sencilla herramienta "cubo"
dentro del software de terceros (OnDemand3D, CyberMed International). Esto da una imagen en color 3D del cóndilo
izquierdo de forma sencilla y rápida. Píxel vs. Información Voxel Un píxel (elemento de imagen) es un pequeño
rectángulo, dondequiera de 20 a 60 micrones. El área unitaria es la misma tanto si se utiliza un sensor intraoral, una
pantalla TFT o el dispositivo combinado II/estado sólido. Los CCD y las matrices CMOS para los sensores intraorales son
matrices de megapíxeles, es decir, tienen 1 millón de píxeles o más. En los "detectores a panel", por ejemplo el
Planmeca ProMax 3D, puede haber hasta 120 millones de píxeles. Sin embargo, el "pixel" en una máquina CBVI es
realmente un "voxel" o elemento de volumen, a veces descrito como un "pixel isotrópico". Esta unidad de área es un
volumen o cubo con la misma longitud en cada lado. En la TC médica convencional el píxel es "no isotrópico"; tiene dos
lados iguales pero el tercer plano, o "z" -plano, tiene un ancho seleccionable de 1.0 mm a 1.0 cm o más. El espesor de
corte de las unidades CBVI es de tan sólo 0,12 mm. Un voxel isotrópico tiene la misma longitud o dimensión en cada lado
(Figura 2). La dimensión de cada lado del elemento de volumen para el CBVI sería sólo 0.15 mm, o siete veces más
delgado que el vox médico.
Las imágenes transversales de un sitio del implante propuesto con estas diferentes anchuras de corte demuestran los
resultados. Las imágenes de TC médicas de un sitio de implante propuesto muestran una baja resolución de imagen, y el
médico debe usar una regla para "contar" los milímetros de altura y anchura (Figuras 3a, b). En contraste, las imágenes
CBVI muestran una mejora significativa en la resolución de la imagen (Figuras 3c, d). El médico simplemente utiliza una
herramienta de medición rápida para etiquetar con precisión tanto la altura como la anchura del sitio, con una precisión
de 0,10 mm y el nervio alveolar inferior se marca automáticamente en rojo para una visualización clara.
Dosis de rayos X absorbida

La adquisición de imágenes usando CBVI es muy diferente comparada con las exploraciones CT tradicionales debido a
que los kV y mA son mucho más bajos que con las unidades médicas. La Tabla 2 muestra los diversos factores de
exposición y tiempos de adquisición de imágenes y reconstrucción de datos para las máquinas CBVI actualmente
vendidas en Norteamérica.

Datos de la imagen

Aunque el tamaño del volumen de datos del paciente depende de la parte corporal de interés en la TC médica, el
número de imágenes por estudio (las rebanadas) varía de 400 a 5,000.4 El tamaño real del archivo en megabytes para
este volumen de datos también varía. Con CBVI, los datos de imagen del paciente pueden variar desde 65MB hasta
250MB, dependiendo también del tamaño del detector y de la región de interés que se visualiza. Miramos hasta 512
rebanadas o imágenes en tres planos ortogonales, o 1.500 rebanadas, para detectar patología oculta y reportar
hallazgos, tanto dentales como no dentales! El conjunto de datos es grande y el tiempo requerido para examinar
cuidadosamente y reportar es significativo. La mayoría de los dentistas y especialistas dentales no tendrán tiempo para
examinar cada conjunto de datos de volumen. Tejidos duros vs. tejidos blandos Excepto por la superficie de la piel, las
imágenes CBVI no son muy buenas para la presentación de tejidos blandos con densidades similares. Si los datos podrían
mostrarse como una verdadera TC médica, entonces el dentista no podría interpretar estos datos con suficiente
experiencia. Tal como está, la cantidad de información "leída" por los radiólogos orales y maxilofaciales requiere un
proceso de examen organizado, sistemático y diligente para evaluar adecuadamente los datos de los hallazgos ocultos.
Nuestro servicio "lee" lo siguiente para los hallazgos en cada uno de los casos referidos: senos paranasales, vías
respiratorias, cavidad nasal, estructuras de la articulación temporomandibular, estructuras oseas, estructuras dentales y
otros. Otros hallazgos "incluyen masas faríngeas y nasofaríngeas; calcificaciones carotídeas, tanto ateroscleróticas como
de Mönckeberg; y calcificaciones craneales. Se resumen los hallazgos, se hacen recomendaciones cuando es apropiado e
imágenes del conjunto de datos incluidos en el informe para el médico remitente. La Figura 4 compara las imágenes
CBVI y las imágenes de TC médicas en el mismo nivel de rebanada. Observe la visualización tridimensional del proceso
de los coronoides (flecha). Las cabezas condilares se encuentran justo debajo de la fosa craneal media. También se ven
el "oor del seno esfenoide (S) y las células etmoides del aire (EAC).
Cabe señalar que muchas de las imágenes vistas en la sección central de este artículo, tanto para máquinas de gran
como de pequeño volumen, se han realizado utilizando el software "de terceros" llamado "OnDemand 3D" (CyberMed
International, Seúl, Corea). Este es el software que utilizamos en nuestro "servicio de lectura" y actualmente las
versiones de este producto sólo están disponibles con las máquinas Hitachi, Iluma y Planmeca. Hitachi e Iluma utilizan
una versión denominada "Accurex", una plataforma de cliente único. Planmeca tiene una versión "N-Liten",
específicamente diseñada para su máquina ProMax3D CBVT. El software también está disponible directamente en
CyberMed. Todas las imágenes de gran volumen que se ven son de máquinas de Imaging Sciences i-CAT que utilizan
volúmenes de datos DICOM exportados. Sin embargo, las imágenes de gran volumen de color en 3D no pueden ser
reconstruidas usando el software propietario actual de i- CAT que se vende con su máquina.
Aplicaciones de CBVI

La lista de aplicaciones dentales actuales es larga. Además de las aplicaciones primarias citadas anteriormente para las
cuales creemos que CBVI se convertirá en el "estándar de cuidado", varios autores han identificado otras aplicaciones
para las cuales CBVI es preferible (Tabla 2).

Limitaciones de la imagenología de haz cónico

Algunos podrían argumentar que la capacidad reducida de mostrar tejido blando con CBVI no es una desventaja debido
al enorme número de estructuras anatómicas que un radiólogo debe dominar para interpretar de manera experta las
estructuras contenidas en la bóveda craneal. Existen suficientes estructuras anatómicas óseas y de tejidos blandos
importantes para que los odontólogos o especialistas dentales puedan enfrentarse en la cabeza y el cuello. De hecho, la
mayoría de los volúmenes CBVI que leemos son a petición de dentistas y especialistas que no se sienten cómodos
revisando el contenido del cráneo y desean minimizar o eliminar su responsabilidad reclutando la experiencia de un
radiólogo oral y maxilofacial. Aunque la materia gris y blanca no es visible, los tejidos blandos como los músculos y las
glándulas, y el cambio de la mucosa en los senos paranasales, se visualizan bastante bien. Las lesiones odontogénicas
que invaden la cavidad nasal y los senos paranasales pueden visualizarse más fácilmente que con una película plana
tradicional o imágenes digitales.
No todo el software es capaz de mostrar el color 3D en gran detalle anatómico. Algunos simplemente usan "renderizado
de superficie", asignando un solo color para hacer que la imagen sea impactante (Figura 11). Otros, como OnDemand3D
de CyberMed International, ofrecen un tratamiento de software de alto nivel asignando color, transparencia y opacidad,
que son personalizables para hacer una representación de color 3D más realista5 (Figura 12).

Consideraciones y limitaciones de la máquina

Hay una serie de consideraciones y limitaciones de la máquina, incluyendo artefactos y calibración.

Objetos

La radiación de dispersión y el ruido en CBVI CBVI sufren artefactos similares a las exploraciones convencionales CAT
(Tabla 3). La cantidad de dispersión de las máquinas de haz cónico es mucho más alta que la dispersión del haz "en
forma de abanico" usado en la TC médica. 6,7 La Figura 13 contiene las imágenes de un paciente ortodóncico. Estos
muestran la dispersión, seguidos por menos dispersión, siguiendo el uso de un algoritmo de software para "limpiar" la
dispersión. La mayoría de las empresas utilizan un algoritmo "antidispersión" o "corrección de dispersión". Mientras que
CBVI reduce la dosis de rayos X absorbida, los niveles más altos de radiación dispersa requieren algoritmos de
procesamiento de imágenes pre-display, como el algoritmo de Feldkamp, 8 para optimizar la calidad de imagen. Se están
desarrollando muchos algoritmos de reducción de dispersión más nuevos para máquinas de pequeño y gran volumen.

"Copas de artefacto"

Los rayos X de CBVI que pasan a través de la porción media de un objeto cilíndrico como un implante se "endurece" más
que los que pasan a través de los bordes del objeto, ya que pasan a través de más material en la porción media. A
medida que la parte central del haz se endurece, la tasa de atenuación de los rayos X disminuye y el rayo que llega al
detector es por lo tanto más intenso. Como resultado, el perfil de atenuación difiere del perfil ideal que se obtendría sin
el endurecimiento de la viga, y el perfil de los números de TC a lo largo del implante mostrará una forma de cúpula
característica.

"Raya"

En las secciones transversales CBVI, principalmente las rebanadas axiales, pueden aparecer vetas entre dos objetos
densos en una imagen. Puesto que la porción del haz que pasa a través de uno de los objetos en ciertas posiciones de
tubos de rayos X se endurece menos que cuando pasa a través de ambos objetos en otras posiciones de tubos, se
generan artefactos de rayas. Este tipo de artefacto ocurre principalmente en regiones óseas y donde se localizan las
restauraciones metálicas.

Requisitos de calibración

Algunas máquinas CBVI requieren una calibración diaria o incluso dos veces al día. Los manuales para máquinas como el
i-CAT de Imaging Sciences sugieren una calibración matutina y vespertina. Esto podría reducir la productividad de un
laboratorio de imagenología muy ocupado. Y lo que es más importante, si la calibración no se realiza como parte de un
programa de garantía de calidad, los escaneos podrían tener que repetirse debido a los artefactos de la imagen.
Máquinas como el Planmeca ProMax3D y el Accuitomo Morita no requieren calibración.

Intensificación de imagen vs. estado sólido

Los detectores de panel plano, en su mayoría paneles de silicio amorfo (a-Si: H), tienen una mayor "eficiencia de
recolección" para rayos X o fotoelectrones incidentes que los diseños indirectos como IIs. Los dispositivos de captura
indirecta tienen una eficiencia estimada del 50%, mientras que los detectores directos como los "detectores de panel a
panel" reclaman una eficiencia de casi el 98% para la carga recogida en la capa fotoconductora. 10 Esta eficacia puede
ser una de las razones por las que la calidad de imagen mejora en los sistemas directos. Además, como se ha dicho
anteriormente, los sistemas de fosforación en II se degradan con el tiempo, lo que resulta en una calidad de imagen
reducida y la necesidad de reemplazar el II.

Tamaño de la máquina

Para cualquier persona que planee comprar una máquina CBVI, su tamaño o "huella ergonómica" puede ser una
consideración importante. Algunas máquinas, como la CBMercuray de Hitachi, tienen una capacidad de imagenología
más robusta, pero con esa capacidad viene un tamaño de unidad grande. El CBMercuray puede realizar imágenes en
"tiempo real", como la de tragar o el movimiento del cóndilo, pero la máquina pesa una tonelada. No se puede colocar
en los pisos superiores donde las tolerancias de carga del suelo (techo de oficina inferior) son inadecuadas. Con otras
máquinas, como la Planmeca ProMax3D, el CBVI se realiza simplemente con un "intercambio" de detectores,
convirtiéndolo en el dispositivo más ergonómico disponible. Además, esta máquina es el único dispositivo de viga cónica
que se puede actualizar desde una plataforma panorámica existente. Entre estos dos "extremos" hay muchas otras
máquinas CBVI. En la Tabla 4 se muestran los parámetros máquina de varias máquinas CBVI.

Parámetros de la máquina: Tamaño del volumen

Muchos médicos creen que necesitan una máquina CBVI de "gran volumen". De hecho, la mayoría no lo hace. Debe
considerar las siguientes preguntas al hacer su selección:

1. ¿Cuántos datos (Cuántas imágenes) necesita?

2. ¿Cuán grande es el área que desea evaluar?

3. ¿Necesita información simple 2D en escala de grises para su decisión?

4. ¿Realmente la tarea de diagnóstico requiere CBVI?

5. ¿Cada paciente requiere este tipo de imagenología?

6. ¿Está cómodo "diagnosticando" todos los datos?

7. ¿Cuál es su riesgo de perderse un hallazgo oculto importante?

8. ¿Cuál es el impacto en el flujo de trabajo de su oficina?

Le ofreceremos una breve discusión sobre el impacto de estas preguntas en su decisión de comprar y/o recetar CBVI.

No todas las tareas de diagnóstico requieren un conjunto de datos de imagen de haz cónico. Una simple evaluación de
las superficies de la ATM antes del tratamiento ortodóntico para adultos probablemente puede ser abordada con una
radiografía panorámica bien posicionada y bien expuesta. Del mismo modo, determinar si hay terceros molares
presentes probablemente no requiere el uso de CBVI. No todos los ortodoncistas o cirujanos orales desean esperar de 6
a 10 minutos para la adquisición y reconstrucción de imágenes sólo para hacer una evaluación inicial. Tampoco tienen el
tiempo para "desplazarse" a través de cientos de cortes de datos para encontrar una imagen panorámica en la que ver
los cóndilos o terceros molares. Del mismo modo, un médico que coloca sólo unos pocos aparatos de implante al mes no
quiere asumir el coste de la máquina. En un consultorio que actualmente utiliza imágenes para la detección de caries y la
evaluación periodontal, el trabajo "se vería seriamente ralentizado si el dentista tuviera sólo una máquina de haz cónico
para todas sus necesidades radiográficas". No tendría sentido ni sería productivo. El CBVI, en nuestra opinión, no
reemplazará la radiografía intraoral o panorámica. Todas estas técnicas son complementarias, no excluyentes. Un
dispositivo de rayos X no cubrirá todas las necesidades de imagenología. No ha pasado en medicina. Tampoco ocurrirá
en odontología. Si utiliza CBVI para las tareas apropiadas, esté preparado para ver una enorme cantidad de datos de
imagen. Usted no puede abrogar su responsabilidad por cualquier patología oculta o hallazgo reportable haciendo que
el paciente firme un formulario diciendo que usted no está entrenado para ver todos los datos de la cabeza y el cuello.
Usted debe estar preparado para mirar todas las imágenes para ver si hay cambios o hallazgos significativos, describir
estos hallazgos y tomar la acción apropiada. Esto puede ser simplemente una derivación para tratamiento o para
evaluación adicional a otro especialista si un área se ve inusual. Lo que usted no puede permitirse el lujo de hacer es
pasar por alto un hallazgo y, por lo tanto, poner a usted y su práctica, así como el laboratorio o colega que puede haber
realizado la adquisición de la imagen, en un riesgo significativo. El lector es redirigido a las preguntas anteriores para
determinar su "nivel de comodidad" con la adopción de la tecnología cone beam en la oficina.
Pensamientos finales

No hay duda de que esta es la tecnología de imagenología más emocionante que ha llegado a nuestra profesión en los
últimos 20 años. Muchos médicos clínicos adoptarán esta tecnología debido al gran número de aplicaciones, los mejores
datos para tomar decisiones y la menor dosis de radiación. Sin embargo, como cualquier otra adopción de tecnología,
usted debe primero educarse sobre la tecnología y determinar cómo podría mejorar su práctica y tratamiento de sus
pacientes. Sólo entonces podrá alcanzar el nivel de confort necesario para utilizar la tecnología con habilidad. Esperamos
que este artículo le ayude a alcanzar esta meta.