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Psiquis

La psicoterapia multidimensional
J. L. González de Rivera*

Psiquis, 1990; 11: 246-254

Resumen Abstract
La combinación de tratamientos psiquiátricos Multidimensional Psychotherapy proposes that
debe tener en cuenta la existencia de los niveles es- the combination of psychiatric therapies has to be
tructural, bioquímico e informacional en que pue- guided by the organization of psychopathology in
three different levels or dimensions: Structural, Bio-
de organizarse la psicopatología. El tratamiento
chemical and Informational. One of the aims of
multidimensional atiende a este principio, y persi- therapy is the interruption of vicious cycles or posi-
gue entre sus objetivos la interrupción de círculos tive feedback loops, which maintain psychopathol-
viciosos o mecanismos de retroalimentación positi- ogy independently of its origin. Psychotherapy in
va que mantienen los procesos patológicos inde- general is defined according to its interactive as-
pendientemente de las razones de su inicio. Se de- pects. The success of psychotherapy depends on
fine la psicoterapia en general, atendiendo a sus the progressive development of the relationship's 4
aspectos interactivos y a las funciones de sus parti- stages: Commitment, Process, Change and Termi-
cipantes. El éxito del tratamiento se considera de- nation. Each of these phases and its specific sub-
pendiente del desarrollo progresivo de la relación phases is described.
psicoterapéutica en cuatro fases: compromiso, pro-
ceso, cambio y terminación. Estas cuatro fases son
descritas, junto con sus subfases específicas.

El estado actual de los tratamientos


psiquiátricos
Este siglo ha conocido una serie de descubrim-
ien-tos revolucionarios en el tratamiento de las en-
fermedades mentales, hasta el punto de que la Psi-
quiatría, de ser una mera empresa custodial, ha pa-
sado a convertirse en la más apasionante, activa y
emprendedora de las especialidades médicas. La
primera de estas revoluciones ha sido el desarrollo
* Catedrático de psiquiatría y puesta a punto por Sigmund Freud de la psicote-

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rapia psicoanalítica, históricamente el primer méto- samente, el propio avance de la psiquiatría biológi-
do coherente y eficaz para el tratamiento de las neu- ca ha sido uno de los motores de este fenómeno, ya
rosis. Casi al mismo tiempo, se produce la segunda que el descubrimiento de los fármacos psicodislép-
revolución, representada por la formulación de las ticos desencadenó en la década de los años sesenta
leyes que regulan el aprendizaje por Pavlov y la una explosión de interés por los estados alterados
metodología para el estudio objetivo de la conduc- de conciencia y su potencial terapéutico. Después
ta por Watson. Finalmente, con el descubrimiento de un corto período de activa y más bien descon-
de los primeros psicofármacos eficaces en los años trolada experimentación, los alarmantes efectos se-
50, empieza la revolución farmacológica, todavía cundarios llevaron al abandono casi total de su uso
en plena expansión. El surgimiento de la Psiquia- clínico, con excepción de aplicaciones experimen-
tría Comunitaria a finales de los años 60, con la tales rígidamente controlados. Quedó sin embargo
instauración del principio de desinstitucionaliza- la impresión de que los campos de la mente son
ción del paciente psiquiátrico y la aplicación de mucho más extensos de lo aceptado hasta entonces,
procesos y estructuras sociales al tratamiento y re- incluso teniendo en cuenta los conceptos sobre el
habilitación de los enfermos graves se considera inconsciente de Freud y hasta los de la supracon-
por algunos como una cuarta revolución, aunque ciencia de Jung. Es en este momento cuando, a tra-
en mi opinión se trata más bien de un «reajuste vés del contacto con las filosofías orientales, las
postrevolucionario». En efecto, ninguno de los ac- viejísimas técnicas yogas y budistas encuentran en
tuales programas de la Psiquiatría Comunitaria se- occidente un terreno abonado para su introducción.
rían posibles sin la comprensión psicodinámica y, Bien es verdad que, de todas formas, la terapia su-
sobre todo, sin la existencia de psicofármacos efi- gestiva directa o indirecta había ya constituido uno
caces. de los instrumentos esenciales de los médicos pri-
Hace ya diez años afirmaba que todos los trata- mitivos, y aún hoy lo es de muchos sanadores con
mientos actuales derivan de alguno de estos tres, indudable éxito. De hecho, hay quien todavía con-
independientes o en combinación, y que, desgra- sidera la sugestión como un componente esencial
ciadamente, la formación de terapeutas suelen ser para la eficacia de cualquier enfoque terapéutico
gravemente deficitaria en al menos una de las tres (Frank, 1978). Pero la terapia ASCI va mucho más
tendencias, con frecuencia en dos (y ocasionalmen- allá de los usos dé la convicción y la influencia, y
te en las tres!). En este contexto de parcialidad, permite, entre otras cosas, la recuperación y neu-
ocurría con frecuencia que la elección de método tralización relativamente rápida de memorias trau-
terapéutico no dependía tanto del paciente y de su maticas encapsuladas, la alineación o entrada en co-
patología, sino, sobre todo, de los gustos y forma- herencia de aspectos dispersos de la personalidad y
ción del terapeuta (González de Rivera, 1980). la eliminación de los bloqueos internos al desa-
Hoy aún me atrevería a seguir manteniendo esta rrollo individual. Algunas modalidades de terapia
idea, pero sólo hasta cierto punto. Desde los tiem- ASCI han seguido un desarrollo propio indepen-
pos de mi estudio sobre las motivaciones emocio- diente, como la Psicoterapia Autógena, pero la ten-
nales inconscientes que explican la adhesión del dencia general es la de combinarlas con otras mo-
terapeuta a una escuela determinada, las fidelida- dalidades terapéuticas, como la terapia de la con-
des y compromisos a ultranza han sido sustituidas ducta o las psicoterapias de orientación psicoana-
por el interés en la investigación objetiva de los lítica (Kutz, 1985).
mecanismos terapéuticos, lo cual ha favorecido el
desarrollo de métodos eclécticos y de técnicas prag- La combinación de tratamientos
máticas.
Por otra parte, en los últimos años está teniendo Las primeras experiencias con combinaciones
lugar, cada vez con más fuerza y coherencia; un de métodos terapéuticos arrancan con la utilización
pujante desarrollo de métodos que hacen uso de la conjunta de tratamientos psicofarmacológicos y psi-
Inducción de Estados Alterados de Conciencia coterapéuticos, generalmente de orientación diná-
(ASCI), de los que forman parte la sugestión y la mica (Greenhill, 1983; Elkin, 1988). Esta combina-
hipnosis, pero también muchos nuevos enfoques ción de tratamientos ha seguido un desarrollo que
como la Psicoterapia Autógena, la Meditación, y representa fases sucesivas de cooperación y apertu-
otras técnicas cuya eficacia clínica aún no ha sido ra mental, bien estudiadas por Karasu (1982). Ini-
satisfactoriamente comprobada. cialmente, en la fase denominada «recíproca», esta
La irrupción de los tratamientos ASCI, y su pa- combinación despertaba considerable desconfian-
so desde el esoterismo marginal a la respetabilidad za, y muchos terapeutas las consideraban incompa-
científica ha sido sorprendentemente rápido. Curio- tibles y hasta contrarias. En los tiempos de mayor

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influencia y difusión de las psicoterapias psicoana- antidepresivos y ansiolíticos, seguido por trata-
líticas, el tratamiento farmacológico se consideraba miento de relajación o entrenamiento autógeno bá-
menos eficaz, menos duradero en sus efectos y más sico y finalmente psicoterapia interpretativa inten-
limitado en sus posibilidades terapéuticas. Curiosa- siva. La modalidad secuencial del eclecticismo está
mente, en los tiempos de posterior auge psicofar- en estrecha relación con otra versión del enfoque
macológico el sentido de la «reciprocidad» se in- ecléctico, que es la Terapéutica Diferencial. Tre-
vierte, considerándose la psicoterapia más limita- mendamente sencilla en sus planteamientos bási-
da, imperfecta y cuestionable, aparte de indudable- cos, la Terapéutica Diferencial trata de establecer
mente más cara y más complicada. De hecho, algu- las indicaciones y contraindicaciones de cada téc-
nos estudios muestran que la farmacoterapia ofrece nica o sistema terapéutico según las características
mejores resultados sola que combinada con psico- del paciente y el tipo de psicopatología, de manera
terapia, al menos en el tratamiento de la depresión análoga a como se prescriben indicaciones terapéu-
endogenomórfica (Rousanville, 1981). En una fase ticas en la Medicina Clínica (Frances, 1984).
posterior, que Karasu denomina «aditiva», se reco- Como el ser humano raramente se siente feliz
noce que los efectos de ambas terapias no sólo no utilizando algo que no entiende, y seguramente tam-
se oponen, sino que se potencian. Esta idea parece bién como reacción ante críticas que lo acusaban
ser particularmente cierta en el tratamiento de la de no ser más que un «batiburrillo de teorías» (Ey-
esquizofrenia, y su influencia en el desarrollo de senck, 1970) surgieron pronto intentos para demos-
las medidas de desinstitucionalización y de rehabi- trar, no sólo que el uso conjunto de enfoques dispa-
litación ha sido enorme. Mi impresión personal so- res puede ser clínicamente eficaz, sino que también
bre las realidades que sustentan las interpretaciones posee, además, coherencia conceptual. Este movi-
recíprocas y aditivas es que ambas pueden ser cier- miento, que denominaremos de Integración, se ca-
tas, dependiendo del estado de tres variables in- racteriza por la investigación y comparación de
conspicuas pero esenciales: la actitud general del principios teóricos y mecanismos terapéuticos de
terapeuta, su competencia clínica y el grado de per- las diferentes psicoterapias, con objeto de descu-
feccionamiento y desarrollo de los procedimientos brir sus complementariedades y coincidencias. Al
que aplica. Dicho de otra forma, si el terapeuta no llegar a este punto, nos encontramos ya con un ver-
cree en una técnica, que además está todavía en un dadero salto paradigmático, que resultará más apa-
estadio rudimentario, y encima la maneja mal, los rente si resumimos el proceso desde el principio:
resultados pueden ser peores que si no hace absolu- De una primera fase en la que el modelo limitativo
tamente nada. Con la exposición creciente de los defendido por cada Escuela se consideraba único e
terapeutas a más de una escuela y su aceptación de incompatible con los demás, se pasa a la segunda
otros métodos terapéuticos, las asociaciones dejan fase de reconocimiento progresivo de las limitacio-
de ser incompatibles y comienzan a demostrar la nes de la propia metodología y del alcance de las
potencialidad de sus efectos sinérgicos. demás, para finalmente llegar a la fase de Integra-
El desarrollo lógico inmediato del enfoque adi- ción, donde se produce un brusco cambio de nivel,
tivo consiste en la combinación sistemática de téc- con la repentina toma de conciencia de que las di-
nicas de procedencias diversas, sin excesiva preo- ferentes escuelas terapéuticas pueden ser, después
cupación por bases teóricas que justifiquen dicha de todo, expresiones parciales y complementarias
combinación, pero si por la potenciación o indica- de un Modelo Global.
ción de cada técnica en un momento o fase tera-
péutica precisa. Esta postura, que se denomina El tratamiento multidimensional
eclecticismo, puede ser de tipo simultáneo, como
cuando se trata a un paciente con antidepresivos, El tratamiento multidimensional considera el
apoyo y psicoterapia de grupo; semisimultáneo o funcionamiento del ser humano en varios planos,
progresivo, cuando el grado de aplicación de las niveles o dimensiones superpuestos e interrelacio-
técnicas varía según la evolución del paciente, co- nados, cada uno de ellos con sus propias leyes, sus
mo cuando un enfermo recibe neurolépticos a gran- propios procesos psicopatológicos y sus propias
des dosis en una fase psicótica aguda, seguido por respuestas peculiares ante las diferentes interven-
grupos terapéuticos y reducción de neurolépticos, y ciones terapéuticas. Estas dimensiones o niveles
finalmente psicoterapia ambulatoria de orientación son: el estructural, el neurofisiológico o neuroquí-
dinámica con mínimas dosis de neurolépticos; o se- mico y el informacional.
cuencial, cuando una técnica es aplicada durante El nivel estructural depende de las peculiares
una fase de la enfermedad, y otra en la fase si- características morfológicas del sistema nervioso,
guiente, como el paciente que recibe un curso de singularmente de la masa de neuronas y de sus in-

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terconexiones. La organización funcional del cere- neurotransmisión y de manejo de información, co-


bro puede a su vez considerarse en tres grandes di- mo ocurre por ejemplo en la degeneración tisular
visiones, el neocórtex, el sistema límbico y el di- cerebral característica de la enfermedad de Alzhei-
encéfalo, responsables respectivamente de las acti- mer, a la que se asocia un déficit de neurotransmi-
vidades cognitivas, afectivas y vegetativas del in- sión colinérgica y una incapacidad de registrar y
dividuo. Lesiones groseras o microscópicas de es- recuperar información. Y, muchísimo más intere-
tructuras cerebrales producen alteraciones en la sen- sante, los avatares del nivel informacional, como
sibilidad, el movimiento, el habla, la memoria, la por ejemplo los que se derivan de la permanencia
expresión de los afectos, el control de los impulsos en un medio rico o pobre en información y estímu-
y la regulación neurovegetativa, por citar sólo las los, regulan la actividad funcional y estructural del
más llamativas. Siendo la integridad física necesa- cerebro, influyendo en su actividad neurotransmi-
ria, no es suficiente para asegurar la normalidad. sora y en el desarrollo de terminaciones axónicas y
La función neuronal puede alterarse, esto es, dendríticas neuronales (Glez. de Rivera, 1987).
aparecer disfunciones de segundo nivel, neurofisio- Así, en el Síndrome de desconexión interhemisféri-
lógicas o bioquímicas. ca funcional de Luthe se produce una inhibición re-
El nivel neuroquímico corresponde a los proce- lativa de la conductividad interhemisférica cortical
sos funcionales de comunicación neuronal, singu- (nivel neurofisiológico), como consecuencia de per-
larmente la neurotransmisión, y puede alterarse sin sistente adquisición de información verbal incom-
modificaciones iniciales del nivel estructural. Al- patible con la gestáltica concomitante (Glez. de Ri-
gunos de los cuadros psicopatológicos más severos vera, 1978). El doble vínculo de Bateson induce
y comunes, como la esquizofrenia y la depresión probablemente un efecto similar sobre la neuro-
mayor, tienen su origen en disfunciones a nivel transmisión dopaminérgica a niveles frontolímbi-
bioquímico. cos, mientras que la destrucción tisular caracterís-
Finalmente, el nivel informacional se refiere a tica de algunas esquizofrenias crónicas puede ser
la coherencia de las pautas de aprendizaje y al secundaria a un mecanismo de neurotransmisión
equilibrio entre los impulsos y motivaciones del patológica, según describen por Stein y Wise.
individuo, sus experiencias pasadas y expectativas Aunque las tres dimensiones consideradas tie-
futuras, y sus interpretaciones de la realidad. Las nen naturaleza diferente y obedecen a leyes distin-
disfunciones en el nivel informacional se producen tas, la intercomunicación e influencia de los distin-
por incoherencia, incompatibilidad o contradicción tos niveles entre si es continua. Del concepto de
en la información almacenada, y también por au- Niveles de Organización Psicopatológica se deri-
sencias o errores en datos esenciales para la organi- van dos principios generales del Tratamiento Mul-
zación de un vida social satisfactoria. El exceso de tidimensional:
información puede constituir también un factor pa- 1) La modalidad terapéutica principal a aplicar
tológico, si llega a sobrepasar el dintel máximo de es aquélla que contrarresta más eficazmente las al-
las capacidades de procesamiento e integración del teraciones etiopatogénicas en el nivel en que se de-
sistema nervioso. sarrollan. Así, una depresión por déficit de cateco-
Los elementos del nivel informacional adquie- laminas debe ser tratada en primera aproximación
ren representación física en los otros dos niveles, con fármacos que eleven la neurotransmisión cate-
se apoyan en ellos y hasta cierto punto los cualifi- colaminérgica, mientras que la incapacidad crónica
can. E inversamente, los niveles estructural y bio- en establecer relaciones interpersonales gratifican-
químico condicionan las posibilidades y priorida- tes puede ser prioritariamente tributaria a una psi-
des del nivel informacional. Con objeto de facilitar coterapia introspectiva o, quizá, a técnicas conduc-
la comprensión analógica intuitiva de este modelo, tuales asertivas.
podemos compararlo con una obra de arte, en la 2) Debido al efecto modulador que cada nivel
que el lienzo representa el primer nivel, la pintura ejerce sobre la actividad de los otros, alteraciones
el segundo y la belleza o el valor artístico de lo re- inconspicuas en una dimensión pueden tener efec-
presentado, el tercero. Esta comparación, aunque tos dramáticos en otra. El tratamiento debe orien-
ofrece una primera aproximación, es bastante gro- tarse en consecuencia a corregir disfunciones a
sera y no se corresponde en su totalidad. Para em- cualquier nivel que sean susceptibles de originar,
pezar, un aspecto importante de la triple organiza- mantener o potenciar las anomalías identificadas
ción es que los niveles no son estancos ni indepen- como principales. Por ejemplo, en un caso de de-
dientes, sino que hay intensa relación, influencia y presión mayor corregible por psicofármacos, un es-
modulación entre ellos. Así por ejemplo, las lesio- tado de frustración crónica en las relaciones inter-
nes estructurales se acompañan de alteraciones de personales puede estar generando una disregula-

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ción de los mecanismos de neurotransmisión, que métodos y terapeutas que no formulan, desde el
acaban con depleción de catecolaminas y nueva al- primer momento de contacto y de manera clara y
teración bioquímica. El tratamiento psicofármaco- específica, que es lo que se pretende y como se
lógico en este caso obtendrá siempre resultados piensa conseguir. Sin embargo, lo considero un
temporales, y debe complementarse con una psico- elemento esencial de la definición, porque implica
terapia que permita mejorar las relaciones interper- la necesidad de un consentimiento, una decisión y,
sonales. Por otra parte, esta psicoterapia sólo podrá al menos a cierto nivel, un compromiso con la rela-
comenzarse con perspectivas de éxito cuando el ción psicoterapéutica y sus fines. La necesidad de
tratamiento farmacológico haya logrado remisión dos personas es obvia, lo cual no excluye que pue-
de los síntomas depresivos más agudos. dan ser más, como ocurre en las psicoterapias de
Un corolario de estos dos principios es que, a grupo. El terapeuta es «La persona que sabe lo que
veces, la intervención más obvia puede resultar no está haciendo», lo cual, desglosando el concepto en
ser la más adecuada, e, inversamente, el tratamien- toda su extensión, significa:
to apropiado puede acabar modificando manifesta- 1) Que es consciente de estar llevando a cabo
ciones psicopatológicas en niveles distintos de una intervención clínica que exige, como tal, pro-
aquél en el que principalmente actúa. fesionalidad, corrección y responsabilidad. 2) Que
posee la capacidad personal para situarse en el lado
Definición general de la psicoterapia generoso de la relación, dispuesto a dar de sí mis-
mo sin permitir la gratificación de sus necesidades
Es difícil encontrar en la literatura una buena afectivas a costa del paciente. 3) Que posee una
definición de psicoterapia, especialmente una que formulación cognitiva operativa sobre las estructu-
sea lo bastante generalizada como para aplicarse a ras y funciones mentales, los procesos de desarro-
todos los sistemas y formas existentes, sin perder llo, adaptación y defensa, las causas y mecanismos
por ello la precisión del concepto. Y sin embargo, de psicopatología y los instrumentos de interven-
precisamente por tratarse de un tema difuso y en ción terapéutica. 4) Que posee las habilidades ne-
ocasiones conflictivo, es necesaria una definición cesarias para establecer y mantener la relación, ob-
que perfile el campo desde sus mismas raíces, y tener e interpretar los datos pertinentes para com-
permita un punto de arranque común aplicable a prender al paciente y su patología, seleccionar y
las más de 200 escuelas psicoterapéuticas contabi- monitorizar las estrategias apropiadas, y asegurar
lizables hoy en día. Si en algo todas estas tenden- el progreso del paciente a través del programa tera-
cias están de acuerdo, es en que la psicoterapia se péutico. Finalmente, «La persona que quiere ayuda
basa en una relación interpersonal, que sus objeti- para mejorar su vida», que algunos terapeutas lla-
vos son la mejora del paciente o cliente y que para man paciente y otros cliente, ha de aportar al me-
ello se aplican algunas técnicas o principios. Par- nos dos ingredientes a la situación psicoterapéuti-
tiendo de esta base de acuerdo mínimo, propongo ca: En primer lugar, un mínimo grado de motiva-
definir la psicoterapia como «Una relación estable- ción para mejorar, lo cual no es tan obvio ni tan co-
cida a propósito y de manera voluntaria, en la que mún como puede parecer a primera vista. Asegu-
intervienen por lo menos dos personas, una que sa- rarse de que percibe las insuficiencias de su organi-
be lo que está haciendo y otra que quiere ayuda pa- zación actual, que desea lo mejor para sí mismo y
ra mejorar su vida». Mi formulación deja expresa- que está dispuesto a trabajar en su progreso y desa-
mente fuera del ámbito de las psicoterapias toda rrollo es la primera tarea que confronta al terapeu-
suerte de conversaciones bien intencionadas y amis- ta, y de su éxito depende el inicio mismo de la psi-
tosas, así como los efectos inespecíficos que la pre- coterapia. Que quiera ayuda es bastante más fácil y
sencia, la personalidad o los sentimientos afectuo- más común, aunque con frecuencia no es precisa-
sos de algunas personas tienen sobre otras. Veamos mente ayuda terapéutica lo que persigue, sino la
en detalle algunos de los elementos de esta defini- satisfacción de necesidades afectivas, de dependen-
ción: En primer lugar, la psicoterapia es, ante todo, cia y, en ocasiones, de castigo masoquista. Conver-
una relación, es decir, requiere el establecimiento tir esos deseos en una alianza de trabajo para un fin
de una comunicación coherente, persistente, y con común es otra de las tareas iniciales del terapeuta,
capacidad de permanencia a través de períodos de sin lo cual, en lugar de psicoterapia, sólo se logra
separación física. Es además una relación con pro- la repetición de relaciones, en el mejor de los Ca-
pósito, esto es, no es ni casual ni incondicional, si- sos, estériles. En realidad, conseguir que el pacien-
no que posee desde su origen una finalidad que la te sea un buen candidato para la psicoterapia y lle-
justifica y la da razón de ser. Lo del establecimien- varlo hasta el punto en que esté listo para comen-
to voluntario está menos claro, especialmente con zar es la tarea más ardua, compleja y frustrante de

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todo el procedimiento. Una vez que esto se consi- cepción del terapeuta, o grado en que lo considera
gue, el resto es relativamente fácil. competente, empático y dispuesto a su favor, y po-
seedor de un poder que él no tiene y desea adquirir.
Las fases del tratamiento 2) Su motivación, tanto en intensidad como en cua-
lidad. El «terapeuta perfecto» espantará pronta-
El desarrollo de todo tratamiento psiquiátrico, y mente a un paciente que acude sólo para satisfacer
singularmente el desarrollo de una psicoterapia, está sus necesidades sadomasoquistas, a menos que lo-
dividido en cuatro etapas o fases, cada una de ellas gre convencerle para cambiar su motivación o se-
con sus propias subfases y elementos característi- ducirle con la perspectiva de los arduos esfuerzos
cos (ver tabla l). El correcto orden y desarrollo de necesarios para lograr el cambio. 3) El encaje téc-
cada fase es esencial para el progreso terapéutico, nico, o grado en el que la educación, personalidad
y puede ser necesario modificar la estrategia gene- y experiencias pasadas del paciente se adecuan a la
ral según la fase en que se encuentre la relación. El metodología terapéutica propuesta. Algunos pacien-
tratamiento multidimensional hace uso exhaustivo tes pueden ofrecer grandes resistencias a determi-
del principio de desarrollo fásico, y analiza en cada nadas técnicas y aceptar fácilmente otras, lo cual
momento la táctica necesaria para cada fase, sin debe ser tenido en cuenta al realizar el plantea-
perder de vista su adecuación a la estrategia global. miento terapéutico inicial. En ocasiones puede ser
Describiremos aquí brevemente cada una de las fa- necesario aplicar una técnica de conveniencia du-
ses, ofreciendo las definiciones y delimitaciones rante la fase de compromiso, posponiendo la meto-
conceptuales más importantes, y reservando para dología más eficaz e idónea para etapas posterio-
una publicación monográfica próxima una exposi- res.
ción más amplia y detallada y el estudio de las in- 2. El proceso es la etapa más compleja, y cons-
tervenciones más apropiadas a cada caso. tituye el cuerpo central del tratamiento. Se puede
dividir en tres aspectos, temporalmente concomi-
TABLA I tantes, la búsqueda de pautas, el acopio de nueva
información y el fortalecimiento. La importancia
Fases de la relación psicoterapéutica relativa de cada aspecto es variable según el tipo
de problema y de paciente, pero, en todo caso, en
1. Compromiso los estadios iniciales de esta etapa de sensación de
Percepción del terapeuta Motivación movimiento psíquico es más importante que el
encaje técnico contenido de ese movimiento. El proceso debe apor-
2. Proceso tar la experiencia de darse cuenta de algo, lo cual
Búsqueda de pautas es más importante que exactamente de que se da
Nueva información uno cuenta.
Fortalecimiento Búsqueda de pautas. Los fenómenos psíquicos
y sus manifestaciones conductuales no ocurren de
3. Cambio cualquier manera, sino siguiendo unas reglas y ca-
Renunciar Iniciar Mantener minos más o menos idiosincráticos y que denomi-
4. Terminación namos pautas. Las pautas patológicas se caracteri-
Cesión Permiso Autonomía zan por ser excesivamente rígidas, inadecuadas a
su contexto actual, inapropiadamente repetitivas y
perjudiciales para el paciente.
1. El compromiso es el estadio inicial, en el que
paciente y terapeuta deciden dedicar buena parte Búsqueda de pautas
de su tiempo, energías y capacidad de vínculo al – Repeticiones
logro de los objetivos terapéuticos. En ocasiones el – Gatillos
terapeuta encuentra en sí mismo fuertes reticencias – Círculo vicioso
a entrar en esta fase, y cuando así ocurre debe re- – Interacción
nunciar a tratar al paciente, o por lo menos pos-
poner el tratamiento hasta que haya identificado y La identificación, señalamiento y erradicación
resuelto las raíces de su resistencia. El paciente de estas pautas, con o sin conciencia de las mismas
puede comprometerse de manera inmediata, incons- por parte del paciente, es un elemento esencial del
ciente y automática, o requerir un cierto período proceso, y quizá el que más pone a prueba la habi-
exploratorio previo. Los elementos que juegan en lidad técnica del terapeuta. Las repeticiones son las
esta decisión por parte del paciente son: 1) La per- pautas más sencillas, y se identifican fácilmente

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por su presentación inapropiada, sin desencadenan- Las aplicaciones terapéuticas prácticas del aná-
te externo aparente y sin relación asociativa obvia lisis de los círculos viciosos son evidentes. En el
con el contexto general de la situación. Cuando caso de los síndromes de ansiedad, y exponiéndolo
una unidad conductual de estas características se de manera muy simplificada, en algunos pacientes
presenta de manera regular, la identificación de los puede ser lo más eficaz romper el círculo contra-
elementos comunes en las situaciones en que apa- rrestando directamente la experiencia de la angus-
rece da la primera clave hacia su significado. En tia, bien mediante relajación o mediante psicofár-
ocasiones, las pautas repetitivas son desencadena- macos. En otros, el análisis del conflicto interno
das de manera brusca, a veces dramática, por cier- puede ser lo más adecuado, o por el contrario la
tos estímulos por sí mismos irrelevantes, que ac- modificación de las conductas que crean conflictos
túan como gatillo de un arma cargada, presta a dis- externos, o el apoyo de los mecanismos de defensa
pararse tan pronto como es accionado. Los círculos más adaptativos y la inhibición de los más inade-
viciosos son pautas repetitivas secuenciales que cuados. Lo que sí resulta bastante claro es que nin-
ejercen un efecto de retroalimentación positiva en- gún tratamiento puede ser globalmente efectivo si
tre sí, de tal manera que pueden automantenerse de no interrumpe la retroalimentación positiva del cir-
manera indefinida. Su importancia en psicopatolo- cuito, aunque sea sintomáticamente eficaz en algu-
gía es enorme, puesto que de ellos depende la per- na de sus manifestaciones aisladas. Lo mismo po-
sistencia de estados patológicos mucho tiempo des- demos decir en el círculo vicioso de la depresión,
pués de que hayan desaparecido los factores etioló- en el que, independientemente del punto de entra-
gicos que los iniciaron en su momento. El descu- da, la situación se mantiene por sí misma, y puede
brimiento de los círculos viciosos operativos en ca- volver a reproducirse después de un tratamiento
da caso debe ser seguido por la identificación de su aparentemente eficaz, pero que no resuelve total-
anillo más débil, o elemento del círculo en que la mente las tendencias circulares repetitivas.
intervención apropiada resulta más eficaz. Dos cír- Las repeticiones en la relación se corresponden
culos viciosos típicos y de presentación clínica con lo que en psicoanálisis se denomina transfe-
muy generalizada, descritos en trabajos anteriores rencia cuando se refieren al terapeuta, y su manejo
(Glez. de Rivera, 1981; 1984) se presentan a conti- más correcto puede, en general, resumirse diciendo
nuación (figs. 1 y 2). que deben interpretarse y corregirse pronto y total-

Fig. 2. El círculo vicioso de la depresión (Glez. de Rive-


ra, 1984) se puede originar por una pérdida, a la que
Fig. 1. El circulo vicioso de la angustia (Glez. de Rive- sigue una reacción de duelo, que si no se resuelve
ra, 1981) generalmente se inicia con una situación pronta y eficazmente, o si coincide con otras circuns-
conflictiva con personas importantes de! entorno, tancias que ya sobrecargan las capacidades de adap-
que es internalizada y convertida en conflicto psí- tación de! sujeto, se convierte en situación estresante
quico interno. El recuerdo o la aproximación a la cuyo mantenimiento activa los mecanismos de neuro-
conciencia del conflicto interno genera ansiedad, transmisión. La hiperactividad de estos mecanismos
que a su vez pone en marcha mecanismos automá- puede llegar a agotarlos, produciéndose un déficit
ticos de defensa y adaptación para evitar la expe- de catecolaminas y/o serotonina, que conduce clíni-
riencia desagradable. Como estos mecanismos son camente a un estado depresivo. El desinterés por el
con frecuencia maladaptativos o inadecuados a las medio y la inhibición generalizada de actividad e
exigencias reales de! medio, se producen nuevos iniciativas deja al depresivo en situación de inferio-
conflictos externos, que son nuevamente internaliza- ridad competitiva, pudiendo sufrir con relativa faci-
dos o que reactivan conflictos internos ya presentes. lidad nuevas pérdidas.

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mente cuando son de tipo negativo, y permitirse e ella tres aspectos importantes, que necesitan afian-
incluso potenciarse durante toda la fase de proceso zarse para asegurar la permanencia de los resulta-
y parte de la de cambio cuando son de tipo positi- dos terapéuticos. El primero es la renuncia a la en-
vo. Las repeticiones en relaciones fuera de la situa- fermedad y a todo lo relacionado con ella, lo cual
ción terapéutica son muy comunes, y su manejo es incluye elementos tan gratos como la relación posi-
el mismo que con cualquier otro tipo de repetición. tiva con el terapeuta y tan útiles como las múltiples
En general, aun en los casos en que parecen tener exenciones de responsabilidad que estar enfermo
efectos beneficiosos, las pautas repetitivas son fe- conlleva. El proceso de renuncia es afín al duelo, y
nómenos automáticos, rígidos y forzados. Un trata- el paciente ha de revisar todas sus razones para se-
miento global completo debe restaurar totalmente guir enfermo, y asegurarse de que, a pesar de ellas,
la libertad de acción del paciente, aunque la correc- prefiere su nuevo estado sano de funcionamiento.
ción de pautas relacionales no malignas puede en Además de los bien conocidos beneficios secunda-
general esperar hasta la fase de terminación. rios que toda patología comporta, existe un Benefi-
La adquisición de nueva formación, es la parte cio Primario, que puede formularse como la evita-
del proceso que desarrolla en el paciente las nece- ción de un mal mayor que el representado por los
sarias estructuras cognitivas y emocionales para síntomas. El éxito de la fase de renuncia requiere
corregir sus errores, compensar sus defectos y re- que la aceptación y el trabajo sobre este «Mal Ma-
solver sus conflictos. yor», propio del proceso psicoterapéutico, haya si-
do realizado de manera total y concienzuda. Los
Procedimientos de adquisición de nueva otros dos aspectos del cambio son el inicio de pau-
información en el proceso psicoterapéutico tas de acción libres, apropiadas y voluntarias, que
sustituyen las antiguas conductas patológicas, y el
Precepto
mantenimiento de estas pautas mediante creación
Ejemplo
de estructuras mentales capaces de detectar, inte-
Descubrimiento
rrumpir y neutralizar cualquier mecanismo repetiti-
Condicionamiento
vo patológico o en círculo vicioso que pudiera pro-
Sugestión
ducirse. Con frecuencia, ello significa la adopción
Precepto son las directivas concretas, enseñanza persistente de hábitos de higiene mental y la apli-
o amonestaciones directas, en todo similares a las cación permanente de alguna técnica psicológica
que se aplican en la educación tradicional. El ejem- personal a título preventivo.
plo actúa de manera inespecífica cuando el tera- 4. La fase de terminación constituye la «gradua-
peuta representa para el paciente la encarnación de ción» del paciente como experto en el funciona-
lo que éste desea llegar a realizar en sí mismo, y de miento de su propia mente, y conlleva la acepta-
manera específica cuando el terapeuta modela ac- ción mutua de terapeuta y paciente como indivi-
ciones y actitudes concretas para el paciente y su- duos maduros, autónomos e independientes. Es la
pervisa el aprendizaje de las mismas. El descubri- fase en que deben de acabar de resolverse las rela-
miento o insight se puede definir como el proceso ciones transferenciales positivas, las dependencias
a través del cual el significado, importancia, pauta de tipo regresivo y las idealizaciones infantiles. En
o propósito de una experiencia se clarifica. Es muy esta fase el paciente toma consciencia de su propia
parecido a un proceso creativo y consta de sus mis- fuerza y se reconoce como responsable único de su
mas fases de preparación, incubación, inspiración y propia vida. Las tres intervenciones del terapeuta
elaboración. En términos muy generales, puede en esta fase son: 1) la cesión de sus enseñanzas y
considerarse como un descubrimiento que el pacien- métodos, que ahora pertenecen al paciente como
te realiza sobre sí mismo y que da nuevo significa- propios, 2) el permiso para que desarrolle su vida y
do a experiencias conocidas pero valoradas distin- actúe bajo su propia responsabilidad y 3) el reco-
tamente: El condicionamiento consiste en la aplica- nocimiento definitivo de la autonomía del paciente,
ción clínica práctica de los principios tradicionales y por supuesto de la suya propia. Aunque en oca-
de aprendizaje y modificación de la conducta, y la siones es sumamente rápida, esta fase puede pro-
sugestión es, en realidad, un precepto que rodea y longarse mucho más que todo el resto del trata-
evita las funciones conscientes de evaluación críti- miento, aun después de haber sido el paciente ofi-
ca del sujeto, bien por las características de su pre- cialmente dado de alta. Es frecuente que muchos
sentación, bien por el estado de conciencia en que pacientes mantengan una relación imaginaria con
en ese momento se encuentra el paciente. recuerdos y fantasías sobre el terapeuta, especial-
3. La fase de cambio culmina el proceso y re- mente en tiempos de estrés, que ocasionalmente se
presenta la conclusión y éxito del mismo. Hay en concretizan por la petición de consultas aisladas

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ral, y de la psicopatología y los procesos psicotera- FRANK, J. D.: Persuasion and Healing. The John Hop-
péuticos en particular. Una visión más completa kins University Press. Baltimore, 1973.
puede lograrse si se acepta que tanto el origen de la FRANK, J. D.; HEOHN-SARIC, R.; IMBER, S. D.; LI-
psicopatología como el proceso terapéutico tienen BERMAN, B. L.; STONE, A. R.: Effective Ingredi-
un carácter multidimensional, y que algunos enfo- ents of Successful Psychotherapy Brunner and Mazel,
ques son más apropiados para una dimensión que New York, 1978.
para otras. El tratamiento multidimensional preten- GONZALEZ DE RIVERA, J. L.: Creatividad y Estados
de establecer las dimensiones precisas en las que la de Conciencia. Revista de Psicología General y
intervención terapéutica puede ser más eficaz, adop- Aplicada, 1978; 33:415-426.
tando técnicas de otros métodos terapéuticos o de- GONZÁLEZ DE RIVERA, J. L.: Identity and Psychiatric
sarrollando intervenciones propias según los obje- Training. Psychiatric Journal of U. Ottawa, 1980;
tivos que se deciden alcanzar. La meta, resultado o 5:24-27.
formulación de cómo serán las cosas cuando el tra- GONZÁLEZ DE RIVERA, J. L.: La terapia de
tamiento haya terminado satisfactoriamente es un relajación en la consulta psiquiátrica interdeparta-
apartado importante del planteamiento terapéutico mental. Psiquis, 1981, 2:33-36.
inicial. A diferencia de otros métodos terapéuticos, GONZÁLEZ DE RIVERA, J. L.: Psicoterapias y Psico-
que caminan desde una exploración difusa del pa- terapeutas. Psiquis, 1982; 3:112-115.
sado hacia un futuro impreciso y desconocido, en GONZÁLEZ DE RIVERA, J. L.: El fenómeno «circulo
este método el paciente determina el resultado final vicioso» en la depresión. Psiquis, 1984; 5:104-107.
al que quiere llegar, y el terapeuta le ayuda a apren- GONZÁLEZ DE RIVERA, J. L.: Estructura y función de
der consciente e inconscientemente los pasos inter- la mente humana. Psiquis, 1987; 8:346-351.
medios. La división del proceso terapéutico global GONZÁLEZ DE RIVERA, J. L.; GARCIA-ESTRADA,
en sus etapas o fases componentes facilita la labor A.: Psychopathology of Behaviour. En: A. Seva (Ed.)
conjunta, y permite establecer con razonable apro- European Textbook of Psychiatry, Anthropos, Bar-
ximación la duración del tratamiento, el camino re- celona, 1990.
corrido y los objetivos aun pendientes de alcanzar. GREENHILL, M. H.; GRALNICK, A.: Psypharmaco-
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