Evidence-Based Practice Guideline

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS

Dr. RAFAEL FLORES EYZAGUIRRE

PEDIATRA

Cusco, Marzo 2007

SINONIMOS

‰ LARINGITIS
SUBGLÓTICA
‰ CRUP VIRAL

‰ LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS

‰ PSEUDOCRUP
 DEFINICION

Es una enfermedad infecciosa aguda de etiología viral

siendo el virus parainfluenza el agente más
frecuentemente identificado en estos casos, que afecta
fundamentalmente a la laringe y a las estructuras que
se localizan por debajo de las cuerdas vocales
incluyendo la laringe, tráquea y bronquios, de aquí el
término de “laringotraqueobronquitis” en donde los
tejidos blandos subglóticos inflamados producen
obstrucción de la vía aérea en grado variable. Es la
forma mas común de obstrucción aguda de la via
superior en niños desde los 6 m. hasta los 6 años.
 ETIOLOGIA

● Bacteriana Mycoplasma pneumoniae (3 %).

“ Virus parainfluenza tipo 1 es responsable
aproximadamente del 75% de todos los casos y
es causante de los brotes epidémicos.
“ Parainfluenza tipo 2 es menos severo y se
relaciona con pequeños brotes.
“ Parainfluenza tipo 3 sólo causa brotes
esporádicos pero severos.
“ El virus influenza tipo A se asocia con formas
severas.
“ Las endemias están estrechamente asociadas
con la incidencia de infecciones virales por virus
parainfluenza durante los meses de otoño e
invierno.
 EPIDEMIOLOGIA
’ Este padecimiento afecta con mayor frecuencia al grupo de
edad comprendido entre seis meses y tres años, con un pico
de incidencia a los dos años de edad.
’ Existe un predominio en varones,con una relación
niños/niñas de 2:1.
’ Se presenta más frecuentemente en otoño e invierno.
’ La incidencia anual de 18 por 1.000 niños menores de 6 años
de edad y un pico de incidencia de 60 por 1.000 niños de uno
a dos años.
’ Constituye aproximadamente el 20% de las consultas
respiratorias que se atienden en los servicios de urgencias
pediátricos, precisando hospitalización el 1-5% de los
pacientes.
’ Antes del empleo extendido de los corticoides y adrenalina
nebulizada, esta patología era motivo de hospitalización hasta
en el 20-25% de los casos, siendo precisa la intubación
endotraqueal aproximadamente en un 2% de estos pacientes.
 CLINICA
“ Habitualmente existen síntomas catarrales previos de 24 a 72 horas de
evolución. De forma más o menos brusca, y generalmente por la noche,
aparece la tríada típica del crup:
“ Tos perruna
“ Afonía

“ Estridor de predominio inspiratorio.

“ Sigue una secuencia característica. Primero aparece la tos metálica
ligera con estridor inspiratorio intermitente. Después el estridor se hace
continuo, con empeoramiento de la tos, pudiendo aparecer
retracciones subintercostales y aleteo nasal. La agitación y el llanto
del niño agravan la sintomatología, al igual que la posición horizontal,
por lo que el niño prefiere estar sentado o de pie. En ocasiones existe
fiebre, aunque ésta suele ser leve. Una de las características Clásicas
del crup es su evolución fluctuante. Un niño puede empeorar o
mejorar clínicamente en una hora. El cuadro clínico típico del crup
dura 2 ó 3 días, aunque la tos puede persistir un período mayor.
 Progresion segun Forbes
Etapa 1: Fiebre, ronquera, tos crupal y estridor inspiratorio al
molestar al paciente.
Etapa 2: Estridor respiratorio continuo, participación de
músculos accesorios de la respiración con retracción de
costillas inferiores y de tejidos blandos del cuello.
Etapa 3: Signos de hipoxia e hipercapnia, inquietud, ansiedad,
palidez, diaforesis y taquipnea.
Etapa 4: Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro
respiratorio.
Por lo general la enfermedad es leve, en pocas ocasiones
progresa más allá de la etapa 1, más del 95% reciben
tratamiento ambulatorio; del 5% que requiere hospitalización
sólo del 1 al 1.5% requieren medidas de apoyo ventilatorio
(intubación endotraqueal o traqueostomía).
La duración del padecimiento es muy variable, desde tres a
siete días en casos leves, hasta siete a catorce días en casos
graves.
CARACTERISTICAS ANATOMICAS Y FUNCIONALES EN EL
NIÑO PEQUEÑO

“ Region subglotica mas

estrecha
“ Tejido conectivo
submucoso laxo
“ Rigidez de la zona
subglotica
“ Epiglotis vertical
“ Soporte cartilaginoso
menor
“ Flujo turbulento
“ Frecuencia elevada de
infecciones virales tropismo
por la laringe.
 FISIOPATOGENIA
Î A partir de las superficies epiteliales nasales y
faríngeas, el virus se extiende por contigüidad hasta
afectar la laringe y la tráquea, que son las regiones
de mayor importancia clínica; se sabe que 1 mm de
edema puede disminuir el diámetro de la subglotis
hasta un 65%. Desde estos sitios, la infección
puede progresar hacia los bronquios, y hasta en un
15% de los casos hacia el intersticio pulmonar..
Î Al inicio, esta obstrucción puede compensarse con
taquipnea. Si la obstrucción aumenta, el trabajo
respiratorio puede ser mayor, pudiendo producir
agotamiento del paciente. En esta fase de
insuficiencia respiratoria aparece hipoxemia e
hipercapnia.
ESCALAS DE VALORACION
 Escala para valorar la gravedad de la laringitis (Westley y cols)

Valoración
Valoración Leve
Leve Moderada
Moderada Grave
Grave

Síntoma
Síntoma 0
0 1
1 2
2 3
3 4
4 5
5

Estridor
Estridor no
no al
al agitarse
agitarse
En reposo

Tiraje
Tiraje no
no leve
leve moderado
moderado grave
grave

muy
Ventilación
Ventilación normal
normal disminuida
disminuida muy disminuida
disminuida

Cianosis no al
al agitarse en
en reposo
Cianosis no
agitarse reposo

Conciencia normal alterada

Conciencia normal alterada
CRUP LEVE <6
MODERADO 7-8
GRAVE >9
DIAGNÓSTICO
Â Clínico. Presenta las características ya mencionadas.
 Paraclínico. Aún cuando es de poca utilidad, comprende lo
siguiente:
a) Biometría hemática. Generalmente está normal o
presenta leve linfocitosis.
b) Radiografía lateral de cuello. Con frecuencia muestra
sobredistensión de hipofaringe y estrechamiento de la
columna aérea de la laringe y la tráquea cervical. En
estudios dinámicos durante la espiración se puede
observar que la luz traqueal se reduce.
c) Radiografía posteroanterior de tórax. Ésta puede mostrar
estrechamiento de la luz traqueal en la región subglótica.
 Etiológico. Comprende cultivo para virus y serología para la
determinación de anticuerpos, sólo con fines
epidemiológicos.
En la radiografía antero-posterior de cuello, en los casos
de crup se puede observar una estenosis subglótica,
signo descrito como "en punta de lápiz“ o "en reloj de
arena".
RX LATERAL DE CUELLO

Epiglotis
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
“ Epiglotitis aguda.
“ Aspiración de cuerpo extraño.
“ Absceso retrofaríngeo.
“ Crup espasmódico.
“ Crup diftérico.
“ Papiloma de laringe
“ Edema angioneurotico
“ Laringomalasia
“ Laringotraqueobronquitis
bacteriana aguda
TRATAMIENTO
„ Medidas generales
„ Permeabilidad de la vía aérea. Ésta se
logra a través de las siguientes medidas:
– Ambiente húmedo
– Epinefrina racémica.
– Esteroides.
Antibióticos. No tienen utilidad y no se
deben usar como profilácticos.
HUMEDIFICACION

„ Ha sido una medida terapeutica clasica.

MECANISMO

HUMEDIFICACION DE
LA VIA AEREA

ACLARAMIENTO DE
LAS SECRECIONES

EDEMA LARINGEO
 EVIDENCIA
Poca evidencia existe sobre la utilidad de esta práctica. Solo dos estudios existen sobre
el uso del aire humidificado:
• Bourchier y colaboradores hicieron un estudio aleatorio de 16 pacientes a quienes
sometieron a tratamiento con aire al medio ambiente o con aire humidificado durante un período
de 12 horas, sin administrarles adrenalina o glucocorticoides y no encontraron diferencia
significativa en el estado clínico de los pacientes durante este período de tiempo

• Lenney no mostró mejoría en la resistencia respiratoria después de la administración de agua

destilada nebulizada en 7 pacientes. Pero este estudio no puede ser concluyente debido al
tamaño pequeño de la muestra.

• En un modelo animal de croup en el cual el edema fue inducido con una lesión térmica, la
administración de aire húmedo mostró que incrementaba la resistencia de la vía aérea al
compararlo con la administración de aire seco.

• El uso de aire humidificado se abandonó en la mayoría de los hospitales pediátricos en Australia,

hace más de una década sin observarse deterioro en los parámetros clínicos de los pacientes
con esta patología como el índice de ingresos a la unidad de cuidado intensivo, la intubación o la
prolongación de las estancias hospitalarias.

Health for Kids in the South East Croup Guideline Development Group. Evidence-based practice guideline for the
management of croup in children. Clayton, Victoria, Australia: Monash Institute of Health Services Research, 2006.
Accessed October 24, 2006, at: http://www.mihsr.monash.org/hfk/pdf/hfkcroupguidelinefinalweb.pdf.
ADRENALINA NEBULIZADA

Estimulación de los alfa

y beta receptores
adrenergicos

Vasoconstriccion de las
Disminución arterias precapilares Disminucion de
del edema la secreciones
laringeo de la mucosa

Disminución de la
presión hidrostática
 ADRENALINA NEBULIZADA

„ Su eficacia esta demostrada tanto en los

casos moderados como severos tanto en su
forma racemica como estandar (adrenalina
L).
EFECTO RAPIDO 10 min.

PICO MAXIMO DE
ACCION
30 min.

DURACIÓN 2 horas
 CORTICOIDES

El mecanismo de acción por el cual ejercen su acción no es

definitivamente bien conocido. Los investigadores creen que puede ser
por su mecanismo antinflamatorio inhibiendo la síntesis o liberación de
mediadores como las interleukinas 1, 2 factor de necrosis tumoral, factor
activador de plaquetas y metabolitos del ácido araquidónico. Sin embargo,
la rápida respuesta sugiere que hay otro mecanismo. Los corticosteroides
pueden disminuir el edema subglótico al disminuir la dilatación capilar y la
permeabilidad.
Estudios iniciales usaban dosis de 0,6 mg/kg de dexametasona parenteral,
pero otros estudios más recientes han utilizado dosis tan bajas como 0,15
mg/kg por vía oral con iguales resultados.
 CORTICOIDES NEBULIZADOS

Î Beneficioso en croup leve a moderado y el apoyo

en el grave.
Î Budesonida se administra dosis de 2 mg(2ml)
diluido en 4 cc SF independientes del peso y la
edad.
Î Es eficaz a las 2 horas.
Î Ejerce su efecto al disminuir la permeabilidad
vascular inducida por la bradicinina:
Î Reduce el edema de la mucosa.
Î Estabiliza la membrana lisosomica.
Î Disminuye la reaccion inflamatoria.
CORTICOIDES SISTEMICOS

„ Beneficioso en el croup moderado y grave.

„ El mas estudiado y utilizado es la
dexametasona.
„ Máximos resultados a las 6 horas, pero se
ve mejoría clínica tras 1-2 horas.
„ Estudios realizados con dosis de
dexametasona a 0.6, 0.3 y 0.15 mg/kg no
han mostrado diferencias.
 EVIDENCIA
En 1999 se publicó un metanálisis acerca de la efectividad de los
glucocorticoides en el tratamiento del croup. De 97 estudios que se
identificaron desde 1996 hasta 1997 se extrajeron 24. Las
conclusiones fueron:
1. Los esteroides mejoran los síntomas del croup desde las 6 hasta las
doce horas de aplicado el tratamiento, acorta las estancias
hospitalarias y se usan menos intervenciones con tratamientos de
rescate con la adrenalina.
2. Los esteroides no disminuyen la frecuencia de hospitalización, pero
esto depende de los diversos criterios que se tienen para la admisión
de pacientes en cada institución.
3. En ausencia de evidencia adicional se recomienda: Una dosis de
dexametasona oral, probablemente 0,6 mg/kg debería preferirse por
su seguridad y eficacia. En un niño que vomita, entonces la budesonida
nebulizada o la dexametasona parenteral deberían ser la elección.

THE EFFECTIVENESS OF GLUCOCORTICOIDS IN TREATING CROUP: META-ANALYSIS Monica Ausejo BMJ

1999;319:595-600 ( 4 September )
ANTIBIOTICOS?
I THINK NOT!
ERRORES EN EL
RECONOCIMIENTO Y
TRATAMIENTO DE
DISTRES
RESPIRATORIO
PUEDEN LLEVAR A
FALLA CARDIACA Y
MUERTE!!!!!!!!
GRACIAS