FICHA PARA LA EVALUACIÓN DE SALUD ESCOLAR

REFERENCIA A
NOMBRE DE LA INSTITUCIÒN: EVALUACIÓ EVALUACI
NIVEL EDUCATIVO EVALUACIÓN FÍSICA Y NUTRICIONAL EVALUACIÓN ESPECIALIDADES (Marque
EVALUA N ON DEL
Dx. VISUAL opciones con X)
CIÓN AUDITIVA LENGUAJE

ESQUEMA DE VACUNACIÓN
FECHA: ESTADO:

DISCAPACIDAD FÍSICO - MOTORA

EVALUACIÓN NUTRICIONAL (Marque con X)

PRIMARIA
BUCAL (Marque (Marque

GENERAL Y

(Marque X si se aplicó)
(Marque X si está presente)
TÉCNICA

(Maque X si se aplicó)
INICIAL
ANTROPOMÉTRICA (Marque con

OTORRINOLARINGOLOGÍA
MEDIA
con X) con X)

DESPARASITACIÓN

TERAPIA DE LENGUAJE
X)
GRADO: SECCIÓN:

No

TRAUMATOLOGÍA
DEFICIENCIA AUDITIVA

OFTALMOLOGÍA
ODONTOLOGÍA
CARIES EVIDENTE

DEFICIENCIA VISUAL

TRASTORNOS DEL

NUTRICIÓN
VISIÓN NORMAL=

FONIATRíA
CIRCUNFERENCIA

FISIATRíA
(Marque X)

( Anote Kgr )
MUNICIPIO ESCOLAR:

(Anote cms.)

(Anote cms.)

SOBREPESO
BAJO PESO

percibe luz

LENGUAJE
BRAQUIAL

NORMAL

NORMAL
1° a 6° GRADO

NORMAL
CEGUERA
PREESCOLAR

PESO
1° a 6° AÑO

TALLA

20/20
MATERNAL
PARROQUIA:

CÉDULA DE GÉNERO
FECHA DE
Nº NOMBRE Y APELLIDO IDENTIDAD O EDAD
NACIMIENTO
ESCOLAR F M SI NO

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
TOTALES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

VCEUP/DGPDE/DM/DF