FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama TOTO SAEFUL MUSTOPA, S.Pd. M.M 1 Nama SUKIMAN, S.Pd
2 NIP 19630122 198410 1 003 2 NIP 197809181996121001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I. IV/a
4 Jabatan Kepala UPT Dinas Pendidikan dan Kebudayaan 4 Jabatan Guru Madya / Kepala Sekolah
5 Unit Kerja UPT Dinas Pendidikandan Kebudayaan Kecamatan Carita 5 Unit Kerja SD Negeri Pejamben 1
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

I. UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN/TUGAS TERTENTU

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,

1 7.44 1 Dok./Laporan PKG 100 12 bln 0
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil (dengan target baik 25% dari nilai PKG)

2 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun (dengan target baik , 75% dari nilai PKKS ) 22.31 1 Dok./Laporan PKKS 100 12 bln Rp 5,000,000
3 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya (5% dari nilai PKG) 1.49 1 Dokumen 100 12 bln 0
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
ST, Lap. Hasil Diklat,
4 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30-80 JP (AK 1 x 2 kegiatan ) 2 2 100 8 hari 0
Sertifikat

Mengikuti Keiatan Kolektif Guru di KKKS menyusun Kurikulum Sekolah, Implementasi Pembelajaran Surat Keterangan,
5 0.3 2 100 6 bln 0
Kurikulum 2013 (AK 0,15 x 2 Paket) Lap. keg per paket

6 Membuat Diktat mata pelajaran Bahasa Jawa digunakan di tingkat sekolah (AK 1 x 2 buah) 2 2 Laporan 100 12 bln 0

7 Membuat alat peraga sederhana untuk mempermudah pembelajaran Bahasa Jawa (kategori sederhana) 1 1 Laporan 100 12 bln 0

II. UNSUR PENUNJANG

Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan haasil belajar tingkat sekolah (AK 0,08
8 0.08 1 Surat Keterangan 100 3 hari 0
x 1 kegiatan)
9 Menjadi anggota profesi sebagai pengurus aktif (AK 1 x 1 kegiatan) 1 1 Surat Keterangan 100 12 bln 0
10 Menjadi anggota kepramukaan sebagai anggota aktif (AK 0,75 x 1 kegiatan) 0.75 1 Surat Keterangan 100 12 bln 0
Jumlah 38.37
Pandeglang, Januari 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

TOTO SAEFUL MUSTOPA, S.Pd. M.M SUKIMAN, S.Pd

19630122 198410 1 003 197809181996121001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET
Kual/ REALISASI NILAI
Kual/ PENGHI-
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN
SKP
Mutu
1 2 3 4 Mutu
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I. UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN/TUGAS TERTENTU -
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
1 hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 7.44 1 Dok./Laporan PKG 100 12 bln - 5.58 1 Dok./Laporan PKG 75 12 bln - 251.03 83.68 92
lanjut hasil (dengan target baik 25% dari nilai PKG)
Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun (dengan target baik , 75% dari Dok./Laporan Dok./Laporan
2 22.31 1 100 12 bln Rp 5,000,000 22.31 1 100 12 bln Rp 4,000,000 371.99 124.00
nilai PKKS ) PKKS PKKS
3 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya (5% dari nilai PKG) 1.49 1 Dokumen 100 12 bln - 1.49 1 Dokumen 100 12 bln - 276.17 92.06
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

ST, Lap. Hasil ST, Lap. Hasil

4 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30-80 JP (AK 1 x 2 kegiatan ) 2 2 100 8 hari - 0 0 0 0 hari - 0.00 0.00
Diklat, Sertifikat Diklat, Sertifikat

Mengikuti Keiatan Kolektif Guru di KKKS menyusun Kurikulum Sekolah, Surat Keterangan, Surat Keterangan,
5 0.3 2 100 6 bln - 0.15 1 50 3 bln - 150.00 50.00
Implementasi Pembelajaran Kurikulum 2013 (AK 0,15 x 2 Paket) Lap. keg per paket Lap. keg per paket

Membuat Diktat mata pelajaran Bahasa Jawa digunakan di tingkat sekolah

6 2 2 Laporan 100 12 bln - 2 2 Laporan 100 12 bln - 276.00 92.00
(AK 1 x 2 buah)
Membuat alat peraga sederhana untuk mempermudah pembelajaran Bahasa
7 1 1 Laporan 100 12 bln - 1 1 Laporan 100 12 bln - 276.00 92.00
Jawa (kategori sederhana)
II. UNSUR PENUNJANG
Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan haasil
8 0.08 1 Surat Keterangan 100 3 hari - 0.08 1 Surat Keterangan 100 3 hari - 276.00 92.00
belajar tingkat sekolah (AK 0,08 x 1 kegiatan)
9 Menjadi anggota profesi sebagai pengurus aktif (AK 1 x 1 kegiatan) 1 1 Surat Keterangan 100 12 bln - 1 1 Surat Keterangan 100 12 bln - 276.00 92.00
10 Menjadi anggota kepramukaan sebagai anggota aktif (AK 0,75 x 1 kegiatan) 0.75 1 Surat Keterangan 100 12 bln - 0.75 1 Surat Keterangan 100 12 bln 276.00 92.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG
(tugas tambahan)
11 Menjadi Narsum K 13, 50 JP (0.04 AK/2JP)
(kreatifitas)
Jumlah 38.37 34.36
80.97
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Pandeglang, 31 Desember 2015
Pejabat Penilai,

TOTO SAEFUL MUSTOPA, S.Pd. M.M

19630122 198410 1 003
 persen persen biay kuantit kualita waktu biaya RW<24RW>24RB<24 RB>24

1 83.675 0 #DIV/0! 100 75.025 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 251 0.0000 #DIV/0! 251.03 251 251.03

1 124 0 20 100 99.989 76 96 76 100 0.0000 20.0000 371.99 371.99

96 80 372 276
1 92.056 0 #DIV/0! 100 100.17 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276 0.0000 #DIV/0! 276.17 276 276.17

1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0 100.0000 #DIV/0! 176 176

#DIV/0! #DIV/0! 0 0

1 50 50 #DIV/0! 50 50 50 #DIV/0! 126 50 50.0000 #DIV/0! 226 226

#DIV/0! #DIV/0! 150 150

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 0 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! #DIV/0! 276 276

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 0 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! #DIV/0! 276 276

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 0 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! #DIV/0! 276 276
1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276 0 #DIV/0! 276 276 276
1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276 0 #DIV/0! 276 276 276

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
1 (1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

276
11
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
80.97 x 60% 48.58

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik) ncatatan:

nilai prilaku minimal baik.
rentang nilai:
2. Integritas 90 (Baik) 91 - 100 = Amat Baik
76 - 90 = Baik
61 - 75 = Cukup
3. Komitmen 76 (Baik) 51 - 60 = Sedang
... - < 50= Kurang
4. Disiplin 75 (Cukup)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 61 (Cukup)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 393

8. Nilai rata – rata 78.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.60 x 40% 31.44

80.02

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN PANDEGLANG BULAN : Januari s/d 31 Desember 2015
1.
YANG DINILAI

a. N a m a SUKIMAN, S.Pd

b. N I P 197809181996121001
9. DIBUAT TANGGAL, 2 Januari 2016
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tingkat I. IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Guru Madya / Kepala Sekolah

e. Unit Organisasi SD Negeri Pejamben 1

TOTO SAEFUL MUSTOPA, S.Pd. M.M
19630122 198410 1 003 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a TOTO SAEFUL MUSTOPA, S.Pd. M.M

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19630122 198410 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

SUKIMAN, S.Pd
197809181996121001
e. Unit Organisasi UPT Dinas Pendidikandan Kebudayaan Kecamatan Carita

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a H. MARGONO, S.IP,.M.M

b. N I P 19630919 198602 1006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I IV/b

H. MARGONO, S.IP,.M.M
19630919 198602 1006 d. Jabatan/Pekerjaan Kabid Pendidikan Dasar

e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

 KEPALA SEKOLAH GOL. IV

1). (AKK-AKPKB-AKP) = AK
(150 - (4+12) - 15 = 119)
AKKS = 119 X 75 % = 89,25 / 4 = 22,31
AK Pemb.= 119 X 25 % = 29,75 / 4 = 7,44
JML = 29,75

2). 150 / 4 = 33,75 -1-3 = 29,75

AKKS = 29,75 X 75 % = 22,31
AK Pemb.= 29,75 X 25 % = 7,44
JML = 29,75

3). AK Pemb. (150 - (4+12) - 15) X 6/6 X 100%

= 4

(150 - (4+12) - 15) X 75%

AKKS =
4
PKG 48/56 X100= 85,7
PKKS 18/24X100 = 75

MISALNYA
 MISALNYA

(AKPKGX5%) = 29,75X5% =

(AKPKGX2%)X2 = (29,75X2%)x2 =

91 - 100 AB
76 - 90 B
61 - 75 C
51 - 60 S
- 50 K
LAH GOL. IV A DAN IV B
AKK
Gol. IV/A =
PEDOMAN 150
= 22,31 PENILAIAN
= 7,44 PRESTASI KERJA
= 29,75 GURU & KS

BUKU
KS-PS-B7

X 100% = 29.75 X 25 % = 7,44

= 22.31 X 75 % =16,73
BAIK =100% NPK
JML =24,17
CUKUP = 75% NPK
 Melaksanakan pembimbingan pada Menyusun kurikulum
1.49 kelas yang menjadi pada satuan
tanggungjawabnya pendidikannya

Menjadi pengawas penilaian dan Membimbing sisiwa dalam

0.6 evaluasi terhadap proses dan hasil kegiatan ekstrakurikuler
belajar tingkat sekolah proses pembelajaran
IV/A =

PEDOMAN
PKG
BUKU 2
Membimbing guru pemula dalam program
induksi (Jika ada CPNS di SD tsb ditugasi
salah seorang guru)
NILAI ANGKA KREDIT KUMULATIF (AKK) YA
UNTUK SATU PRIODE KENAIKAN PANGKAT
SEBESAR 150 AK, yaitu terdiri dari a.l;
I. UNSUR UTAMA:
1. Pembelajaran /Pembimbingan/Tugas
2. AKPKB 16 AK terdiri dari :
a. Pengembangan Diri:
1. Diklat Fungsinal (DF)...................
2. Kegiatan Kolektif Guru (KKG).......
b. Publikasi Ilmiah (PI)/Karya Inovatif
artikel wajib 1 buah yang dimuat d
sisanya PI/KI (boleh dari yang lainny
II. UNSUR PENUNJANG (AKP).....................
 LATIF (AKK) YANG HARUS DIKUMPULKAN
KAN PANGKAT BAGI GOLONGAN IV/B
ri dari a.l;

bingan/Tugas tertentu......................119AK
ari :

F)..........................................................2 AK
Guru (KKG).............................................2 AK
Karya Inovatif (KI) (Wajib 1 bh PTK...)..4 AK
yang dimuat di jurnal ......................... AK
dari yang lainnya) ................................ AK
P).........................................................15 AK