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HISTORIA NUTRICIONAL

1. FILIACIÓN

Nombres:
Apellidos:
Edad: Celular :
Género: E-mail 1:
Talla: E- mail 2:

2. HÁBITOS

 ¿Sufre o ha sufrido alguna de estas enfermedades?

Diabetes Mellitus Hipotiroidismo


Hipertensión Arterial Anemia
Anorexia Nerviosa Gota
Bulimia Estreñimiento
Obesidad Gastritis
Colesterol Elevado Ulcera
Triglicéridos Elevados Depresión
Hipertiroidismo Enfermedades Renales
Enfermedades Hepáticas Enfermedades Respiratorias
Enfermedades Cardiovasculares Osteoporosis
Otros:

Tratamiento médico Actual: ________________________________________________________________

¿Alguno de sus familiares sufre de estas enfermedades?


Mencione: _______________________________________________________________________________

 ¿Tiene hábito de fumar? SI NO

Si fuma, ¿cuántos al día o a la semana? ________________________________________________

 ¿Tiene hábito de tomar bebidas alcohólicas? SI NO

Si bebe, ¿con qué frecuencia?_________________________________________________________

 Habitualmente ¿dónde consume sus principales comidas?

Casa Calle
Desayuno
Media mañana
Almuerzo
Media tarde
Cena

 ¿Realiza actividad física? SI NO

Si la respuesta es sí, especificar el tipo de actividad física y con qué frecuencia

______________________________________________________________________________________
 ¿Cómo es tu estilo de Alimentación?

Omnívoro (consumes carnes)


Vegetariano (No consumes Carnes)
Vegano ( No consumes Canes, Lácteos, Huevo)

 ¿Sufre de alergias o intolerancias alimentarias? SI NO

Especifique: ____________________________________________________________________

 ¿Alguna vez visitó a un Nutricionista? SI NO

Especifique el motivo de su visita: ___________________________________________________


_______________________________________________________________________________

 Explique brevemente cómo es su alimentación durante un día (D/A/C)

 Si deseas agregar algún comentario acerca de tu estado de salud o tus hábitos alimenticios déjalo a
continuación: