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C APÍTULO 49

M.ª Teresa Guerrero Díaz


M.ª Cruz Macías Montero
Florentino Prado Esteban
ENFERMEDAD Angélica Muñoz Pascual
M.ª Victoria Hernández Jiménez
DE PARKINSON
Jacinto Duarte García-Luis

Introducción Macroscópicamente se objetiva una depigmentación


de la SN.
En 1817, James Parkinson describió esta entidad,
En esta enfermedad existe una selectividad lesional
hoy en día considerada la segunda enfermedad neuro-
típica que la diferencia de otras entidades degenerati-
degenerativa más prevalente, después de la enferme-
vas, del envejecimiento y del efecto de los agentes tóxi-
dad de Alzheimer (1). La edad es el factor de riesgo
cos que, en general, lesionan más difusamente la SN (4).
más importante para el desarrollo de la enfermedad de
El marcador histopatológico característico son los
Parkinson (EP), que representa el parkinsonismo
llamados cuerpos de Lewy (CL), que son inclusiones
idiopático más frecuente, por lo que, teniendo en
intracitoplasmáticas neuronales de causa desconoci-
cuenta el envejecimiento progresivo de la población,
da de vital importancia para poder diagnosticar esta
su prevalencia continuará aumentando en los próxi-
enfermedad, aunque no son patognomónicas, ya que
mos años (1, 2, 3, 4). La EP aumenta la mortalidad de
también aparecen en otras patologías como en la
dos a cinco veces y conlleva un deterioro de la calidad
enfermedad de Alzheimer, necropsias de sujetos
de vida de los pacientes que la padecen, además de
ancianos sanos, demencia por cuerpos de Lewy, etc.
suponer un importante coste socioeconómico (4).
La lesión anatómica de estructuras extranígricas se
Se produce como consecuencia de la pérdida de
relaciona con la sintomatología no motora de esta
neuronas dopaminérgicas de la pars compacta de la
enfermedad.
sustancia negra (SN), lo que conlleva a un déficit de
dopamina (DA) y la consiguiente aparición de los sig-
nos cardinales de la enfermedad; es decir, el temblor Neuroquímica
de reposo, la bradicinesia, rigidez e inestabilidad pos-
La alteración más notable es la marcada depleción
tural. El diagnóstico es eminentemente clínico y el prin-
de DA en el neoestriado (más de un 80% de su con-
cipal tratamiento son los fármacos dopaminérgicos, la
tenido normal) consecuencia directa de la degenera-
rehabilitación y el tratamiento quirúrgico.
ción y pérdida neuronal en la SN (más del 50%)
momento en el cual el síndrome rigidoacinético se
Epidemiología hace manifiesto.
Otros sistemas neuronales no dopaminérgicos
La prevalencia de la EP en países industrializados están también afectados y, probablemente, sean res-
se estima del 0,3% de la población general y del 3% ponsables de los trastornos de la marcha, demencia y
al 10% de los mayores de 65 y 80 años, respectiva- otros síntomas doparresistentes.
mente. La incidencia anual se estima alrededor de
13 casos/100.000 habitantes. La edad de inicio de los
síntomas suele ser entre los 40 y 70 años. Puede afec- Etiología
tar a personas de todos los orígenes étnicos y los varo- La EP se considera el producto de la conjunción de
nes son ligeramente más propensos (1,5 veces) (4). múltiples factores que actúan a la vez, como el enve-
jecimiento, la vulnerabilidad genética y las exposicio-
nes ambientales.
Anatomía patológica
Consiste en la existencia de cambios degenerativos
Papel del envejecimiento
en las neuronas de la pars compacta de la SN, aso-
ciada a una gliosis reactiva moderada y a una dismi- Anatomopatológicamente, el envejecimiento se
nución de neuronas del locus ceruleus y del núcleo asocia a una disminución de las neuronas pigmenta-
dorsal del vago, con afectación variable del núcleo das de la SN, un aumento de la detección de CL
basal de Meynert y de otros núcleos subcorticales. (hasta en un 16% de las necropsias de ancianos

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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

sanos), una disminución de la captación de F-DOPA Las cuatro manifestaciones clínicas cardinales de la
(F-fluoro-L-Dopa) evidenciada en algunos estudios de EP son:
PET (tomografía con emisión de protones) y una re-
ducción de los transportadores de DA del estriado — El temblor de reposo es la manifestación menos
objetivada en estudios con SPECT (Single Photon invalidante, tiene una frecuencia de 3-5 Hz y
Emission Computed Tomography). A pesar de lo ante- clásicamente se describe como un movimiento
rior y aunque la incidencia de EP aumenta con la de «contar monedas». Es el primer síntoma en
edad, se acepta que ésta no constituye simplemente el 50-70% de los casos, de predominio asimé-
una aceleración del envejecimiento (5). trico y distal en las extremidades superiores. Se
agrava con la ansiedad, estrés, cansancio, la
deambulación, la actividad motora contralateral
Papel de la predisposición genética
o la realización de una tarea mental. Los
La mayoría de los enfermos de EP no tienen ante- pacientes con temblor son diagnosticados más
cedentes familiares. Un 15% de los pacientes con EP precozmente, aunque a menudo suelen ser
tiene un familiar de primer grado afectado. Se han erróneamente etiquetados de temblor esencial
identificado nueve loci genéticos asociados a un par- u otro tipo de temblor. Este síntoma responde
kinsonismo autonómico dominante o recesivo. En mal al tratamiento con levodopa (LD) y mejora

nes en alguno de los genes que codifican la α sinucleí-


ciertos casos familiares se han encontrado mutacio- con técnicas quirúrgicas.
— La rigidez predomina en los músculos flexores y
na (principal componente de los CL), la parkina o la se manifiesta como una hipertonía plástica o en
ubiquitina terminal C hidrolasa terminal L1. Sin embar- rueda dentada cuando se superpone el tem-
go, la vulnerabilidad genética desempeña un papel blor. Aumenta con el estrés y puede exaltarse al
más importante en la enfermedad de inicio juvenil que solicitar al paciente que realice movimientos
en la de inicio tardío (5). voluntarios repetitivos o mantenidos con el
músculo contralateral al que estamos exploran-
do (maniobra de Froment). Puede ser molesta o
Papel de los factores ambientales
incluso dolorosa y es extremadamente sensible
Cabe destacar el contacto con pesticidas y herbici- al tratamiento con LD.
das, el entorno rural, el consumo de agua de pozo y — La bradicinesia es el síntoma más discapacitan-
tóxicos como el MPTP (1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6- te. Es la lentitud del movimiento que impide o
tetrahidropyridina). dificulta los movimientos sucesivos o simultá-
No obstante, determinadas exposiciones ambienta- neos. Clínicamente se manifiesta por una
les pueden reducir el riesgo de EP, véase el hábito del pobreza en todo tipo de movimientos, pérdida
tabaquismo y el consumo de cafeína procedente del de movimientos automáticos, retraso en su ini-
café y de otras fuentes. No existe una explicación cio a la orden y reducción de la amplitud de los
clara para esta relación inversa (5). movimientos voluntarios. Al principio se mani-
fiesta como dificultad a la hora de realizar tareas
motoras finas, como abrocharse los botones,
Patogenia. Mecanismos
escribir, etc. Puede explorarse pidiendo al
de neurodegeneración paciente que realice actos como levantarse,
La neurodegeneración podría estar relacionada con sentarse, caminar, dar giros, observando el gol-
distintos mecanismos, actualmente desconocidos, peteo con los dedos, la pronosupinación alter-
entre los que cabe destacar la disfunción mitocondrial, nada del antebrazo, el taconeo del pie y el cie-
el estrés oxidativo, excitotoxicidad, apoptosis, la infla- rre y apertura del puño. Estas alteraciones
mación y el mal funcionamiento del sistema ubiquitina- pueden desaparecer bruscamente durante las
proteasoma como vía final común de este proceso (5). cinesias paradójicas. La acinesia puede afectar
a diferentes zonas corporales (tabla 1).
— La inestabilidad postural es la aparición gradual
Clínica y tardía en la evolución de una dificultad del
El comienzo de las manifestaciones clínicas de pre- equilibrio. Es un síntoma muy incapacitante y es
dominio inicialmente y siempre asimétrico suele ser el que peor responde al tratamiento. Puede
insidioso. El período de latencia preclínico se ha esti- explorarse tirando del paciente hacia atrás para
mado en cinco a 10 años, aunque puede ser variable comprobar la recuperación del equilibrio (prue-
en función de la etiología (2). La lesión degenerativa de ba del empujón).
múltiples sistemas neuronales da lugar a complejas La alteración en la marcha que presentan estos
alteraciones bioquímicas y fisiopatológicas que pue- pacientes consiste en un inicio difícil, lentitud,
den explicar la heterogeneidad clínica de la EP. arrastre de los pies, giro inestable o en bloque,

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Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad de Parkinson

ración más relevante es la hipotensión ortostática


Tabla 1. Signos de acinesia según la que es generalmente asintomática, pero también
parte del cuerpo afectada se incluyen en este apartado el estreñimiento, la
sialorrea, las alteraciones de la deglución, sebo-
rrea, la urgencia e incontinencia urinaria. La dismi-
Signos clínicos de acinesia nución de la libido es la disfunción sexual más fre-
(modificada de Fahn, 1991) cuente y la impotencia en varones es un trastorno
— Hipomimia (cara de máscara). tardío asociado generalmente a la depresión.
— Los trastornos sensitivos afectan al 30-50% de
— Expresión de asombro con disminución
del parpadeo.
los pacientes y consisten en dolor, entumeci-
miento, frialdad y hormigueo en la región corpo-
— Alteración de movimientos oculares.
ral más afectada pudiendo preceder a la apari-
— Hipofonía. ción del resto del cuadro parkinsoniano. La
— Disprosodia (pérdida de inflexión del lenguaje). optimización de la medicación antiparkinsoniana
— Taquifemia. es el tratamiento más eficaz.
— Palilalia (repetición de la primera sílaba). — La demencia afecta casi a un 40% de estos
— Sialorrea. pacientes en estudios transversales con una
— Lentitud al iniciar el movimiento a la orden. prevalencia acumulada de hasta un 80%. El
fenotipo clínico se caracteriza por enlenteci-
— Disminución de los movimientos espontáneos
(gestos, ajuste).
miento cognitivo, déficit de atención y deterioro
ejecutivo, visuoespacial y de la memoria, y pre-
— Decremento de la amplitud con movimientos
senta muchas similitudes clínicas y anatomopa-
repetitivos.
tológicas con la demencia de cuerpos de Lewy.
— Micrografía.
Son factores de riesgo para su desarrollo: las
— Dificultad para levantarse de una silla o girar en formas de EP de inicio tardío y aquellas que
la cama.
cursan con síntomas extrapiramidales severos y
— Lentitud en las actividades de la vida diaria. depresión. La combinación de demencia y fár-
— Pasos lentos y cortos durante la marcha. macos dopaminérgicos puede dar lugar a la
— Ausencia de braceo durante la marcha. aparición de alucinaciones y de una conducta
— «Congelación» durante el movimiento voluntario. psicótica en algunos individuos.
— La depresión es la alteración neuropsiquiátrica
más frecuente, afectando a un 20-30% de los
pacientes. A menudo, puede preceder al de-
freezing en estadios avanzados y postura en flexión, sarrollo de la sintomatología motora. Su presen-
con un mayor riesgo de caídas. La «congelación par- cia no se relaciona con la edad, grado de inca-
kinsoniana o freezing» se caracteriza por una imposi- pacidad ni tampoco con la duración de la
bilidad súbita para iniciar la marcha o por un notable enfermedad, y es más frecuente en las formas
titubeo en el giro o ante un obstáculo real o percibido clínicas de EP en las que predomina la acinesia
(por ej., al pasar por zonas estrechas, puertas...). y las alteraciones de la marcha.
La inestabilidad postural es inespecífica y a — Los trastornos de ansiedad generalizada son
menudo no aparece al inicio de la enfermedad, los segundos en frecuencia entre los trastornos
especialmente en los pacientes jóvenes. psiquiátricos asociados con EP. La ansiedad
— Otros síntomas motores: la distonía es más fre- puede aparecer en los estados off y aumenta
cuente en los casos de inicio precoz y aparece conforme empeora la demencia.
en los casos tratados con LD durante las fluc- — La alteración del sueño es frecuente y tiene
tuaciones motoras en la fase off de la mañana. muchas causas distintas. Incluye la somnolen-
La acatisia y el síndrome de las piernas inquie- cia diurna y las crisis de sueño, los despertares
tas pueden aparecer en un 25-45% de los tra- nocturnos atribuibles a la rigidez durante la
tados con LD, y rara vez al inicio de la enferme- noche y a la bradicinesia, los sueños vívidos y
dad antes del tratamiento. las pesadillas, el trastorno de comportamiento
de sueño REM y las piernas inquietas o los
Dentro de las manifestaciones no motoras cabe
movimientos periódicos de las extremidades.
reseñar las siguientes:
Los trastornos del sueño suelen preceder a la
— La disfunción del sistema nervioso autónomo aparición de las alucinaciones.
(SNA) es muy frecuente en la evolución, apare- — Las alucinaciones y psicosis: al principio, las
ciendo hasta en un 90% de los casos y afectán- alucinaciones suelen ser visuales y son, por lo
dose prácticamente todos sus aspectos. La alte- general, inducidas por fármacos, secundarias a

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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

los tratamientos dopaminérgicos. Se estima que el Diagnóstico. Criterios diagnósticos


20% de los pacientes con EP desarrollarán alucinacio-
Es eminentemente clínico, y el diagnóstico cierto es
nes en algún momento de la enfermedad. Son típica-
siempre post mórtem (depigmentación y degenera-
mente nocturnas y de tipo visual. La psicosis forma
ción de la SN con CL). No obstante, podemos esta-
parte de las complicaciones psiquiátricas de esta
blecer el diagnóstico de EP en un paciente si cumple
enfermedad y afecta a un 30% de los pacientes. Es
los siguientes criterios:
muy infrecuente en la EP no tratada y se cree en su
mayor parte inducida por fármacos. La edad avanza- 1. Presencia de dos de los tres signos cardinales
da, los trastornos del sueño y la presencia de demen- (temblor, rigidez, bradicinesia).
cia son factores de riesgo comunes para la aparición 2. Respuesta al tratamiento con LD.
de alucinaciones y desarrollo de una psicosis. 3. Ausencia de los signos denominados atípicos
para el diagnóstico de EP (véase tabla 2).
4. Los estudios genéticos pueden ser de utilidad
Formas clínicas. Clasificación por estadios en casos de EP familiar.
5. La tomografía con emisión de positrones y deo-
Existen diferentes formas clínicas según la edad de
xiglucosa (FDG-PET) revela a menudo un patrón
inicio o síntoma predominante:
anormal de aumento de la glucosa en el globo
— Tremórica: predomina el temblor de gran ampli- pálido, que es característico de la EP.
tud, el resto de los signos parkinsonianos son
Existen criterios que hacen el diagnóstico de EP
sutiles y responden mal al tratamiento farma-
poco probable (tabla 2).
cológico. Son buenos candidatos a la talamo-
Aun teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto,
tomía estereotáxica.
ni el infradiagnóstico (en estudios puerta a puerta se
— Rigidoacinética: más incapacitante que la ante-
estima en un 24%) ni tampoco el diagnóstico erróneo
rior. Se asocia con mayor prevalencia de depre-
son infrecuentes (en estudios post mórtem se confir-
sión, demencia y alteraciones del sueño.
ma en un 24% de los casos) (6).
— Juvenil: en menores de 50 años (4-9% de los
casos). De curso más agresivo. Desarrollan más
fluctuaciones y discinesias y menos demencia o
psicosis.
— De inicio tardío: inicio 70-90 años. Es simétrica
desde el principio. El temblor es poco acentua-
do y la alteración de la marcha y del equilibrio es Tabla 2. Signos y síntomas que
precoz y de evolución más rápida. Existe una excluyen el diagnóstico de
mayor incidencia de disfunción frontal y demen- la EP
cia. Son más frecuentes la hipotensión ortostá-
tica, el deterioro de la función vesical y la disfa- 1. Curso remitente.
gia, síntomas todos ellos que responden mal a 2. Crisis oculógiras.
la LD.
3. Tratamiento con neurolépticos el año previo.
No existen diferencias anatomopatológicas
entre la forma juvenil y la de inicio tardío. 4. Oftalmoplejía supranuclear.
5. Signos cerebelosos.
6. Signos piramidales no secundarios a un ictus
Clasificación por estadios de Hoehn y Yahr previo.
0. No hay signos de enfermedad. 7. Neuropatía autonómica precoz.
1. Afectación exclusivamente unilateral. 8. Demencia desde el inicio.
1,5. Afectación unilateral y axial. 9. Comienzo brusco de los síntomas.
2. Afectación bilateral, sin alteración del equili- 10. Progresión fluctuante.
brio.
11. Afectación de motoneurona.
2,5. Afectación bilateral leve, con recuperación en
la prueba del empujón. 12. Inestabilidad postural precoz.
3. Afectación de leve a moderada; cierta inestabi- 13. Silla de ruedas permanente, a pesar del
lidad postural, pero físicamente independiente. tratamiento.
4. Incapacidad grave, aún capaz de caminar o 14. Disfagia y disartria marcadas.
de permanecer en pie sin ayuda. 15. Alteración predominante de la marcha con
5. Permanece en silla de ruedas o encamado si signos bradicinéticos leves en extremidades.
no tiene ayuda.
EP: Enfermedad de Parkinson.

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Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad de Parkinson

Diagnóstico diferencial Enfermedad de Steel-Richardson-Olszewski


o parálisis supranuclear progresiva (PSP)
El diagnóstico diferencial de la EP se realizará con
las siguientes entidades clínicas (tabla 3): Es el parkinsonismo plus más frecuente. En esta
enfermedad predomina la alteración oculomotora, las
dificultades del habla y de la deglución, la pérdida de
equilibrio con caídas y la demencia frontal. Los pacien-
Tabla 3. Diagnóstico diferencial de la tes presentan un inicio simétrico del parkinsonismo,
EP inestabilidad postural temprana, rigidez axial grave,
ausencia de temblor y una mala respuesta a LD. La
parálisis de la mirada supranuclear, especialmente de
— Envejecimiento normal.
la mirada hacia abajo, es la característica definitoria. El
— Temblor esencial. blefaroespasmo y la apraxia de apertura ocular son
— Parkinsonismo inducido por fármacos. también manifestaciones características.
— Enfermedad de Steel-Richardson-Olszewski o
parálisis supranuclear progresiva.
Degeneración corticobasal
— Degeneración corticobasal.
— Atrofia de múltiples sistemas. Se manifiesta por un parkinsonismo asimétrico pro-
— Demencia con cuerpos de Lewy. nunciado y signos corticales. Puede haber una distonía
asimétrica, apraxia de extremidades y signos de trac-
— Parkinsonismo vascular e hidrocefalia a presión
normal.
tos corticoespinales, además de anomalías palpebra-
les y oculomotoras tempranas. Respoden mal a LD.
EP: Enfermedad de Parkinson.
Atrofia de múltiples sistemas
Envejecimiento normal Agrupa diferentes entidades: atrofia olivopontocere-
Los ancianos suelen presentar lentitud de movi- belosa, síndrome de Shy-Drager y degeneración
mientos, postura encorvada, rigidez e inestabilidad estriatonígrica. Se manifiesta por parkinsonismo, dis-
postural. En la EP hay asimetría y una más rápida pro- función cerebelosa, piramidal y del sistema nervioso
gresión de los signos motores, suele existir temblor de autónomo (hipotensión postural, disfunción vesical e
reposo y respuesta favorable a la LD. intestinal, desregulación de la temperatura) en diver-
sas combinaciones.
La atrofia de sistemas P (anteriormente denomina-
da degeneración estriatonígrica) se caracteriza por un
Temblor esencial
parkinsonismo simétrico con temblor y una inestabili-
Es un temblor de acción, aunque en los casos gra-
ves también se presenta en reposo, suele ser bilateral
desde el comienzo, es más rápido (8 Hz) y con fre-
cuencia existen antecedentes familiares. La presencia
Tabla 4. Fármacos que pueden
de rigidez y bradicinesia y la respuesta al tratamiento inducir o agravar un
dopaminérgico ayudan a diferenciar la EP del temblor parkinsonismo
esencial. Algunos individuos con temblor esencial
pueden desarrollar una EP, y ciertos pacientes con EP Neurolépticos: clorpromacina, haloperidol, tiapride,
presentan temblor postural y de reposo. tetrabenazina, risperidona, olanzapina, sulpiride,
metoclopramida.
Bloqueantes de la entrada de calcio: flunaricina,
Parkinsonismo inducido por fármacos cinaricina, diltiazem.

Es más frecuente en los ancianos. La lista de fár- Antiepilépticos: fenitoína, valproato sódico.
macos que pueden producir un cuadro clínico indistin- Antiarrítmicos: amiodarona, mexiletina, procaína.
guible de la EP es muy amplia, de los cuales los más
Hipotensores: metildopa, captopril.
frecuentemente implicados son los neurolépticos y la
cinaricina-flunaricina (tabla 4). Habitualmente, los sín- Tranquilizantes y antidepresivos: loracepam,
tomas son simétricos y suelen resolverse, a veces en inhibidores de la recaptación de serotonina.
semanas o meses, cuando se suspende la adminis- Antieméticos: metoclorpropamida
tración del fármaco, aunque en muchos casos (parti-
Otros: cimetidina, sales de litio.
cularmente en ancianos) puede no ser totalmente
reversible (11).

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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

dad postural precoz. La atrofia de sistemas múltiples


C (anteriormente denominada atrofia olivopontocere- Tabla 5. Formas de tratamiento
belosa) se manifiesta por signos cerebelosos y parkin- de la EP
sonismo.
Los signos de tractos corticoespinales y el estridor 1. Tratamiento no farmacológico.
respiratorio pueden darse en todas estas entidades. 2. Tratamiento farmacológico:
Responden mal al tratamiento dopaminérgico.
a) Neuroprotector.
b) Tratamiento sintomático de los síntomas
Demencia con cuerpos de Lewy motores.

Se suele iniciar a los 70-80 años y se caracteriza por c) Tratamiento sintomático de los síntomas no
motores.
un parkinsonismo progresivo y una demencia precoz.
El temblor de reposo es escaso o nulo. Se observan 3. Tratamiento quirúrgico.
manifestaciones cognitivas y psiquiátricas tempranas
consistentes en deterioro cognitivo de comienzo suba- EP: Enfermedad de Parkinson.
gudo con afectación predominante de funciones fron-
tales y de carácter fluctuante y alucinaciones visuales, mejoran la actividad y preservan la movilidad. La logo-
alteraciones de comportamiento del sueño REM y psi- terapia mejora y preserva el lenguaje y la deglución.
cosis, incluso antes del tratamiento dopaminérgico, En cuanto a la nutrición, se deben evitar comidas
siendo característica la mala tolerancia a los neurolép- grasas que interfieren con la absorción de la medica-
ticos con incluso reacciones graves. Los síntomas ción y distribuir las proteínas a lo largo del día cuando
motores no mejoran y las manifestaciones psiquiátricas existen fluctuaciones en la EP avanzada.
empeoran con dosis pequeñas de estos fármacos. La
función cognitiva puede mejorar con inhibidores de la 2. Tratamiento farmacológico
acetilcolinesterasa. El diagnóstico es clínico, la neuroi- Es necesario recordar la vía de formación y meta-
magen es inespecífica, la PET y la SPECT muestran bolismo de DA para comprender dónde actúan los
hipoperfusión en las áreas temporooccipitales, y el distintos fármacos antiparkinsonianos.
diagnóstico de certeza es post mórtem (CL en neuro-
nas corticales, lóbulo límbico, parahipocampo, ínsula,
cíngulo y amígdala).
TH DD COMT
Tyr ? L – Dopa ? DA ? 3-metoxitiramina
Parkinsonismo vascular e hidrocefalia a presión ? COMT ? MAO ? MAO
normal (HPN)
COMT
Este cuadro es atribuible a múltiples infartos en los 3-0- Metildopa Ac.3,4-dihi- ? Ac. Homovanílico
ganglios basales y en la sustancia blanca subcortical. droxifenilacético
La alteración de la marcha es una forma de presenta-
ción característica y consiste en un aumento de la base
TH: tirosin hidroxilasa. DD: dopa descarboxilasa.
de sustentación y arrastre de los pies al caminar. Gene- MAO: monoaminooxidasa. COMT: catecol-O-metiltransferasa.
ralmente no hay temblor. Las exploraciones de neuroi-
magen muestran una afectación de pequeños vasos
a) Neuroprotector
extensa. También se asocian con frecuencia la demen-
cia, afectación pseudobulbar, incontinencia urinaria y El objetivo consistiría en el enlentecimiento o deten-
los signos piramidales. No hay respuesta al tratamien- ción de la pérdida neuronal en la SN. En este aparta-
to dopaminérgico. La HPN produce un cuadro similar. do se incluyen dos tipos de fármacos:

Tratamiento Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)


El esquema teórico de tratamiento de la EP incluye Selegilina es un inhibidor selectivo de la IMAOb.
diferentes estrategias (tabla 5). Tiene un hipotético efecto como neuroprotector por
su capacidad para inhibir la formación de radicales
libres procedentes del metabolismo de la DA y,
1. Tratamiento no farmacológico
además, un leve efecto sintomático. Es de poca utili-
La fisioterapia basada en ejercicios de estiramiento, dad en los ancianos dado que produce confusión y
fortalecimiento de los músculos extensores y la rehabi- nerviosismo. Nunca debe administrarse junto a inhibi-
litación de la marcha, así como también las técnicas de dores de la recaptación de serotonina (IRSS) porque
relajación de la musculatura son terapias útiles que puede desencadenar crisis hipertensivas.

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Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad de Parkinson

Se está estudiando otro IMAO, la rasagilina, como — A largo plazo: tras tres-cinco años de iniciada
adyuvante en casos de EP avanzada para el trata- la levodopaterapia, más del 60% de los
miento de la sintomatología motora. pacientes (superior al 90% en la EP de inicio
juvenil) presentarán el «síndrome de la levodo-
paterapia crónica» (SDLC), consistente en
Agonistas dopaminérgicos (AD)
fluctuaciones de la movilidad y presencia de
Hay estudios experimentales en marcha para valo- discinesias. Además, los trastornos psiquiátri-
rar su posible efecto como antioxidantes y rescatado- cos también son habituales en la EP avanza-
res de radicales libres (2). da. Ambos problemas están en relación, por
Actualmente no existen fármacos que eviten la una parte, con el avance de la enfermedad y
degeneración neuronal nígrica y alteren la evolución de la consiguiente degeneración nigroestriatal
la enfermedad (1, 7). progresiva y, por otra, con la administración
crónica y pulsátil de LD.
b) De los síntomas motores Como ya se describía más arriba, el SDLC consta de:
Levodopa (LD) — Fluctuaciones motoras: inicialmente, los efectos
de una dosis de LD se desvanecen antes y rea-
Es el tratamiento sintomático más eficaz de esta
parecen una mayor lentitud y temblor, es decir,
enfermedad (1, 7, 8, 9), disminuye la morbilidad (3, 8)
son fluctuaciones predecibles de final de dosis
y aumenta la esperanza de vida de estos pacientes.
o wearing off, que, según avanza la enfermedad,
Es el fármaco de elección para el tratamiento inicial
se pueden hacer impredecibles, con cambios
de la EP en ancianos y pacientes frágiles, dado el
súbitos de movilidad a inmovilidad (fenómenos
mejor perfil de efectos secundarios comparado con el
on-off). La causa principal de las fluctuaciones
de los AD (1, 3, 8).
motoras es la semivida breve de la LD y el tra-
Su eficacia y especificidad es tal que hoy en día se
tamiento se centra en intentar mejorar la absor-
acepta que si un paciente con sospecha de EP idiopá-
ción (distribuyendo la ingestión de las proteínas
tica no responde a dosis adecuadas de LD, probable-
a lo largo del día), modificar los momentos de
mente no padezca dicha enfermedad sino un parkin-
tomas de las dosis y prolongar el efecto de
sonismo de otra etiología (atrofia multisistémica, PSP).
cada dosis (10).
Actúa como precursor de la DA y, a diferencia de
ésta, es capaz de atravesar la BHE (barrera hematoen- La prolongación de los efectos de cada dosis de LD
cefálica) y transformarse en DA en las terminales dopa- puede conseguirse de dos formas con:
minérgicas mediante la Dopa descarboxilasa. La asocia-
— El uso de LD retard, aunque la absorción será
ción de LD y de un inhibidor de la Dopa descarboxilasa
entonces más impredecible.
periférica (carbidopa o benseracida) garantiza que el
— La asociación al tratamiento de LD de ICOMT
80% de este precursor alcance el SNC. La dosis inicial
(inhibidores de la catecol-O-metil transferasa),
debe ser menor y la titulación más lenta en los pacientes
AD o de ambos, pero en contrapartida pueden
con deterioro cognitivo por la alta frecuencia de apari-
aumentar las discinesias.
ción de efectos secundarios psiquiátricos. Suele co-
menzarse el tratamiento con LD estándar y, posterior- Muchas veces las fluctuaciones no son exclusivas
mente, se puede pasar a utilizar LD retard (equivalente a del estado motor y pueden observarse cambios en el
un 30% más de la dosis de LD estándar), aunque estado de ánimo, fenómenos sensitivos, acatisia, alu-
ambas formas son igualmente eficaces para el control cinaciones, etc.
sintomático de la enfermedad a largo plazo.
— Discinesias: pueden clasificarse en discinesias
La respuesta inicial es excelente y se mantiene
de beneficio de dosis (habitualmente de natura-
durante unos años. Casi todos los pacientes y duran-
leza coreica, aparecen coincidiendo con el pe-
te todo el curso de la enfermedad obtienen un benefi-
ríodo de mejor movilidad y con el pico del efecto
cio sustancial (5). Con el tiempo, aparecen algunos
de la dosis de LD), discinesias bifásicas (suelen
síntomas supuestamente secundarios a la degenera-
adoptar la forma de movimientos rítmicos alter-
ción de sistemas no dopaminérgicos y, por tanto,
nantes de las extremidades inferiores y apare-
doparresistentes (disartria, inestabilidad postural, tem-
cen al inicio y/o al final de la acción de LD) y dis-
blor, disautonomía, síntomas sensoriales y alteracio-
tonía en off (es una postura distónica, a veces
nes cognitivas) (3, 7, 9).
dolorosa, que aparece en el pie coincidiendo
Los efectos secundarios más frecuentes de LD son:
con el fin del efecto de la dosis de LD o a pri-
— A corto plazo: hipotensión ortostática, náuseas, mera hora de la mañana cuando no hay LD).
vómitos, alteraciones del sueño y, en raras oca- Empeoran con cualquier estrategia utilizada
siones, arritmias (extrasístoles ventriculares). para tratar las fluctuaciones motoras. El dete-

513
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

rioro puede mejorar al disminuir la dosis de LD, pero Son efectivos para todas las manifestaciones de la
esta medida aumenta los síntomas parkinsonianos. A enfermedad, pero en el 65-70% de los casos se
veces, la situación se contrarresta con la asociación requiere la asociación de LD a los dos-cinco años del
de un AD. inicio de la monoterapia con agonistas, por un control
Se ha propuesto que en la aparición de las dis- subóptimo de los síntomas y pérdida de eficacia con
cinesias subyace una estimulación dopaminér- el tiempo (2, 5). Son más caros, peor tolerados por
gica pulsátil, y ésta es la base de una estrategia sus efectos adversos y, como norma, menos eficaces
no demostrada, destinada a reducir los «picos» que LD pero, en contrapartida, presentan un menor
y «valles» mediante el empleo de fármacos riesgo de desarrollo de discinesias (5).
adyuvantes, con objeto de prevenir o revertir las Los efectos secundarios frecuentes y limitantes del
discinesias (5, 10). uso de los AD son las náuseas y vómitos, edema de
miembros inferiores, sueños vívidos, alucinaciones,
En la actualidad existe controversia acerca de las
somnolencia y crisis súbitas de sueño. Los AD ergóti-
siguientes cuestiones al respecto, que merecen la
cos producen raramente fibrosis pulmonar, retroperi-
pena mencionar:
toneal y de válvulas cardiacas. Domperidona, un anta-
— ¿Es la LD neurotóxica? No hay ninguna razón clí- gonista de dopamina que no atraviesa la BHE y por
nica ni experimental convincente que demuestre ello no agrava el parkinsonismo, ayuda a reducir las
que la LD aumenta la muerte de las neuronas náuseas.
nígricas en los pacientes con EP. Por el contrario,
— Inhibidores de la catecol-O-metil transferasa
hay estudios de cocultivo de glía con LD a con-
(ICOMT): el entacapone reduce el tiempo en off
centraciones similares a las esperables en
y la dosis de LD necesaria. Mejora la sintoma-
pacientes tratados que sugieren un efecto neu-
tología motora a expensas de una mayor fre-
rotrófico y neuroprotector (4, 9).
cuencia de discinesias, náuseas, vómitos y dia-
— ¿Merece la pena retrasar el inicio de LD? No
rrea. Está indicado en el tratamiento de la EP
hay evidencia que demuestre que retrasar la LD
avanzada cuando se han desarrollado fluctua-
sea beneficioso para el paciente y, en cambio,
ciones asociados a LD, y parece que esta aso-
está demostrado que la esperanza de vida es
ciación es de igual eficacia que LD más AD.
menor sin tratamiento de LD o si la LD se retra-
Existe ya comercializada la combinación LD y
sa hasta que el paciente muestre una incapaci-
ICOMT, y se están haciendo estudios que com-
dad importante y alteraciones de los reflejos
paran su eficacia en la EP inicial respecto a los
posturales.
AD en monoterapia.
— ¿Es mejor usar LD retard que LD estándar? No
— Anticolinérgicos y amantadina: no se suelen uti-
hay diferencias en cuanto al control de la enfer-
lizar en los ancianos por sus importantes efec-
medad ni en la frecuencia de aparición de disci-
tos secundarios (3, 5).
nesias (1, 8). A largo plazo, tiene eficacia supe-
rior a LD estándar en la capacidad para realizar
ABVD y algunos aspectos de la calidad de vida,
c) De los síntomas no motores
y resulta muy eficaz frente a fluctuaciones sim-
ples y tratamiento de distonía matutina. Sin — Disfunción del SNA: para mejorar la hipotensión
embargo, su liberación es errática, y esto con- ortostática las opciones son: reducir la dosis de
lleva inconvenientes a la hora de la realización los fármacos antiparkinsonianos, aumentar el
de las actividades de la vida diaria. consumo de sal y añadir fludrocortisona o
— AD: su acción se basa en el estímulo directo de midodrina. También, debe manejarse adecua-
los receptores dopaminérgicos estriatales. damente el estreñimiento. Los fármacos antico-

queadores α (prazosin o terazosina) mejoran la


linérgicos (empeoran el estreñimiento) y los blo-
Requieren titulación de dosis lenta y progresiva-
mente crecientes, especialmente cuando se trata de urgencia miccional, pero empeoran la hipoten-
ancianos o de pacientes con deterioro cognitivo por sión ortostática. La disfunción eréctil del varón
su mayor predisposición a presentar efectos secunda- se ha tratado eficazmente con sildenafilo con
rios psiquiátricos (cuadros confusionales, ideación vigilancia estricta de la presión arterial.
paranoide, psicosis...) y, sobre todo, cuando se utili- — La depresión suele tratarse con un IRSS, aun-
zan los AD ergóticos. que pueden empeorar el parkinsonismo. La
A pesar de sus diferentes potencias, los AD poseen venlafaxina es de elección en pacientes con EP
una efectividad y efectos adversos similares. Si un AD hipotensos, pues como efecto secundario pro-
no es bien tolerado debe ensayarse otro, puesto que duce aumento de la presión arterial. Los antide-
pueden existir diferencias en la vulnerabilidad a los presivos tricíclicos empeoran la hipotensión
acontecimientos adversos. ortostática.

514
Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad de Parkinson

— Los trastornos del sueño: la somnolencia diur- AD que con LD. El primer paso es suspender los anti-
na y las crisis de sueño se han relacionado con colinérgicos o los AD y utilizar la dosis más baja posi-
los AD, por lo que puede ser necesaria su eli- ble de LD. Sin embargo, a veces, es necesaria la adi-
minación o el empleo de algún estimulante. Los ción de un neuroléptico atípico. En este sentido, uno
despertares nocturnos y las piernas inquietas de los más utilizados, por su indudable utilidad y
pueden aliviarse con la toma de una dosis de ausencia de efectos extrapiramidales, ha sido la clo-
LD de acción prolongada al acostarse o con la zapina, aunque se ha restringido su uso por la posibi-
adición de entacapone. Clonazepam a dosis lidad de producir leucopenia, por lo que en la actuali-
bajas es muy efectivo en el tratamiento del tras- dad se tiende a utilizar la quetiapina.
torno de comportamiento de sueño REM. Según los resultados de varios estudios la demen-
— La psicosis: todos los fármacos antiparkinsonianos cia y la psicosis en la EP pueden tratarse con inhibi-
pueden inducir trastornos psiquiátricos. Se piensa dores de la colinesterasa central, obteniéndose una
que en su fisiopatología está implicada la acción de mejoría moderada pero significativa (11). No hay datos
los fármacos dopaminérgicos sobre los receptores que demuestren la superioridad de ningún inhibidor de
de la vía mesolímbica y mesocortical (5). la colinesterasa. El tratamiento farmacológico de la EP
se representa a continuación (tabla 6).
Desde el punto de vista clínico parece existir un
espectro que va desde las alteraciones del sueño con
3. Tratamiento quirúrgico
mioclonías nocturnas hasta la psicosis franca pasan-
do por distintas fases (sueños vívidos, pesadillas, alu- Es una opción cuando el tratamiento médico es
cinaciones). El objetivo final es mantener el equilibrio ineficaz para aliviar las fluctuaciones motoras o las
entre el estado motor y el estado mental del paciente. discinesias refractarias en pacientes sin alteraciones
Las alucinaciones son más frecuentes con el uso de cognitivas ni generales que contraindiquen la

Tabla 6. Tratamiento farmacológico de la EP

Fármaco Nombre comercial t 1/2(h) Di/ / Dm Indicaciones


Selegilina. Plurimen 5 mg. 2 2,5-5 mg/d//5-10 mg/d. 1.º PD de inicio.
Se reduce en un 30% 2.º Como coadyuvante
la dosis de LD. de LD en el manejo
fluctuaciones motoras.
LD Sinemet Plus (25/100). 1-1,5 150 mg/d// 300-600 mg/d. 1.º Como monoterapia
Carbidopa o Sinemet Plus R (25/100). en estadios iniciales
*benserazida/ Sinemet (25/250). sintomáticos (de elección
levodopa (mg). Sinemet R (50/200). 4 en ancianos).
*Madopar (50/200). 4-6 2.º Como coadyuvante
de AD cuando sea necesario
por control subóptimo de
síntomas.
Agonistas
dopaminérgicos
Ergóticos. Lisuride (Dopergin 0,2 y 1 mg). 1-7 1-6 mg//2-5 mg/d. 1.º Como monoterapia
en estadios iniciales
sintomáticos jóvenes, para
prevenir el desarrollo de
complicaciones motoras (5, 6).
Bromocriptina 12-15 0,75-5 mg/8 h//30-40 mg/d. 2.º Como coadyuvante de la
(Parlodel 2,5 y 5 mg). LD en EP avanzada cuando
Pergolide aparecen fluctuaciones (5).
(Pharken 0,05, 0,25 y 1 mg). 15-27 0,05 mg/24h//3-5 mg/d.
Apomorfina 0,5 Administración sc como
(Britaject Pen 10 mg/vial). rescate en períodos off o
de acinesia severos de EP
avanzada (1-3 mg).

EP: Enfermedad de Parkinson.

515
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

Tabla 6. Tratamiento farmacológico de la EP (continuación)

Fármaco Nombre comercial t 1/2(h) Di/ / Dm Indicaciones


No ergóticos. Ropinirole (Requip 0,25, 6-8 0,25 mg/8 h//9-12 mg/d. 1.º Como monoterapia en
0,5, 1, 2 y 5 mg). Se reduce la dosis de LD estadios iniciales
en un 20%. Incrementos sintomáticos (jóvenes).
de dosis más lentos en 2.º Como coadyuvante de la
ancianos. LD en EP avanzada cuando
Pramipexole (Mirapexin 3 0,18 mg/8 h//0,64-3,3 mg/d. aparecen fluctuaciones.
0,18 y 0,70 mg).
Cabergolina 64 0,5-1 mg/d//2-6 mg/d.
(Sogilen 1 y 2 mg).
ICOMT. Entacapone 2 200 con cada dosis de LD. Como coadyuvante de la LD
(Contam 200 mg). Dmáx: 2.000 mg. cuando aparecen
La dosis de LD puede fluctuaciones motoras de
tener que reducirse final de dosis.
en un 10-30%.
ICOMT + Stalevo LD/carbidopa/ 2,5 50/12,5/200 cada 8 h. En EP de novo.
LD/carbidopa. entacapone (mg):
50/12,5/200
100/25/200 Dosis variable en función Como tratamiento de la EP
150/37,5/200. de la dosis previa de LD fluctuante.
y como mínimo cada 6 h.

T 1/2: vida media. Di: dosis inicial. Dm: dosis de mantenimiento. R retard. sc: subcutánea.

Tabla 7. Tipos de técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la EP

Cirugía lesiva (siempre debe ser unilateral). Talamotomía (VIM): mejora el temblor, pero no el resto de los
síntomas motores.
Palidotomía: mejora el temblor, la rigidez y la bradicinesia
contralateral (off) y reduce de forma espectacular las discinesias
inducidas por LD (on).
Subtalamotomía (uni o bilateral): reduce la rigidez, el temblor y las
discinesias inducidas por LD.
Estimulación cerebral profunda en los VIM: mejora el temblor contralateral, similar a la talamotomía.
diferentes núcleos subcorticales (puede GMP: mejora la bradicinesia, las discinesias inducidas por LD.
hacerse bilateral y tiene la ventaja NST: mejora la bradicinesia, las discinesias inducidas por LD y los
de la reversibilidad). síntomas axiales. También mejora el temblor, rigidez y bradicinesia (off).
Trasplantes neurales (no es una opción Autólogo de médula adrenal o SN fetal.
por los malos resultados obtenidos). De células madre.

VIM: núcleo ventral intermedio. GMP: globo pálido medial. NST: núcleo subtalámico. LD: levodopa.
EP: Enfermedad de Parkinson.

cirugía. A continuación se indican las diferentes téc- nativa a la LD en el tratamiento de la EP de inicio, pero
nicas (tabla 7). tienen más efectos adversos dopaminérgicos, son
menos eficaces y son más caros (1, 3).
Cuando aparecen complicaciones motoras en la EP
Manejo. Consideraciones especiales
avanzada, se asocia un AD o entacapone a la LD,
Al principio, los síntomas son leves y causan cierta reduciéndose así el tiempo en off y la dosis necesaria
discapacidad que no afecta al estado funcional, por lo de LD (1). Las fluctuaciones severas que no pueden
que puede retrasarse el inicio del tratamiento durante controlarse con medicación oral pueden tratarse con
seis-18 meses (1). Los AD pueden usarse como alter- inyecciones subcutáneas de apomorfina.

516
Situaciones clínicas más relevantes. Enfermedad de Parkinson

Tabla 8. Esquema de manejo terapéutico de la EP

EP de inicio LD (de elección, en ancianos) o AD (si no se tolera LD o en jóvenes).


EP con fluctuaciones motoras
a) Si no hay discinesias concomitantes, Asociar a LD un AD.
las opciones son: Sustituir LD estándar por LD retard.
Añadir selegilina (no en ancianos).
Añadir ICOMT.
Añadir amantadina (no en ancianos).
Valorar apomorfina en los momentos de bloqueo.
b) Si existen discinesias de beneficio Retirar selegilina, anticolinérgicos, ICOMT.
de dosis, las opciones son: Redistribuir/reducir las dosis individuales de LD.
Disminuir LD e incrementar la dosis de AD.
Sustituir LD retard por LD estándar.
Utilizar amantadina (no en ancianos).
Cirugía: palidotomía o estimulación subtalámica.
c) Si existen discinesias bifásicas, Sustituir LD retard por LD estándar.
las opciones son: Reducir el número de dosis de LD (dosis individuales mayores y en un
menor número de dosis).
Aumentar la dosis de AD y disminuir la dosis total de LD.
Cirugía: palidotomía/ estimulación palidal o subtalámica.
d) En caso de distonía en off (incluyendo AD de vida media larga.
matutina), las opciones son: LD retard por la noche.
Apomorfina subcutánea.
Toxina botulínica.

EP: Enfermedad de Parkinson.

Dado que la monoterapia con AD causa con muy 3. Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (deci-
poca frecuencia discinesias, los pacientes más jóve- sion tree) for the management of Parkinson´s Disease
nes con síntomas leves (perspectivas de tratamiento (2001): Treatments guidelines. Neurology 2001; 56
largo) pueden ser tratados inicialmente con AD (3). (Suppl 5): 1-88.
4. Lang AE, Lozano AM. Parkinson´s disease. First of two
Debido al mejor perfil de efectos adversos en indivi-
parts. N Engl J Med 1998; 339 (15): 1044-53.
duos sanos, LD es el tratamiento inicial preferido en
5. Lang AE, Lozano AM. Parkinson´s disease. Second of
los ancianos y pacientes frágiles (3). two parts. N Engl J Med 1998; 339 (16): 1130-43.
Si existe deterioro cognitivo, la LD es la mejor opción 6. Hughes AJ, Daniel S, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of cli-
de tratamiento independientemente de la edad del nical diagnosis of Parkinson´s disease: a clinicopatholo-
paciente (3). gical study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry
Cuando los AD en monoterapia no controlan los 1992; 55: 181-94.
síntomas se puede asociar LD al tratamiento. 7. Lang AE, Obeso JA. Clallenges in Parkinson´s disease:
Merecen consideración como monoterapia tempra- restoration of the nigrostriatal dopamine system is not
na los nuevos AD que han sido estudiados en este enough. Lancet Neurol 2004; 3: 309-16.
contexto mediante ensayos clínicos adecuados. 8. Rascol O. Parkinsonism and related disorders 2002; 9:
61-7.
9. Katzenschlager R, Lees AJ. Treatment of Parkinson´s
disease: levodopa as the first choice. J Neurol 2002;
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minérgicos? Neurology 2003; 61 (6 Suppl 3): S34-S42. 351 (24): 2509-18.

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