ULKUS MOLLE

Definisi:
Ulkus mole sering disebut juga sebagai chancroid, soft sore, soft chancre; merupakan
suatu penyakit infeksi genitalia akut, setempat disebabkan oleh Haemophilus ducreyi
dengan gejala klinis khas berupa ulkus nekrotik yang nyeri pada tempat inokulasi dan
sering disertai dengan supurasi kelenjar getah bening regional. Ulkus mole merupakan
golongan penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual, kadang karena
autoinokulasi, dan kebanyakan ditemukan di negara berkembang dengan tingkat sosial
ekonomi rendah.

Etiologi

Ulkus mole disebabkan oleh basil Haemophilus ducreyi

(Streptobacillus ducreyi), yang ditemukan oleh Ducrey
pada tahun 1889. Bakteri ini merupakan bakteri Gram
negatif, anaerobik fakultatif yang membutuhkan Faktor X
(hemin) untuk pertumbuhannya. Morfologinya seperti
batang kecil atau pendek dengan ujung bulat, tidak motil
dan tidak menbentuk spora. Pada bahan apusan dari ulkus
dengan pewarnaan Gram didapatkan susunan sejajar
menyerupai rel kereta api atau sekawanan ikan. Sifat khas
lainnya adalah dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit, tes oksidase positif, katalase negatif,
dan menghasilkan alkali fosfatase.

Gejala klinis


Masa inkubasi penyakit pada pria antara 2-35 hari, dengan rata-rata waktu 7 hari.
Sedangkan pada wanita sulit ditentukan karena sering asimptomatik. Penyakit lebih
sering mengenai pria heteroseksual dibandingkan homoseksual. Port d’entrée bakteri
adalah daerah yang sering atau gampang terkena abrasi, erosi, ekskoriasi yang dapat
disebabkan oleh trauma, infeksi lain, iritasi karena hygiene perorangan buruk.

Pada pria umumnya mengenai preputium, meatus uretra eksternus, sulcus

coronarius, frenulum penis dan phalus. Pria yang tidak disunat berisiko tinggi terinfeksi
Haemophilus Ducreyi. Pada wanita sering mengenai fourchette, sekitar meatus uretra,
dan labia minora, klitoris, vestibuli.

Ulkus mole tidak memberikan gejala prodromal sebelum timbul ulkus maupun
gejala sistemik. Pada penderita pria keluhan utama berhubungan dengan ulkus dan
adenopati inguinal yang menyertainya. Lesi awal berupa papul kecil dengan eritema
ringan. Bagian sentral papul akan berpustulasi dan cepat mengalami erosi, dan dalam 48
jam akan membentuk ulkus yang diliputi eksudat nekrotik kuning keabuan. Ulkus ini
bersifat multipel, sangat nyeri bila terkena pakaian atau urin, tepi tidak rata atau
bergaung, berbatas tegas dikelilingi eritema ringan. Dasar ulkus kotor, rapuh, mudah
berdarah dan nekrotik. Diameter ulkus berkisar antara 2-3 cm. Ulkus dapat menyebar ke
perineum, anus, skrotum, paha atau abdomen bagian bawah karena autoinokulasi

Ukus mole pada dorsum penis Ulkus mole pada labia minora

Pada wanita, ulkus mole sering tidak memberikan gejala karena tidak disadari sehingga
baru datang berobat setelah penyakit dalam keadaan lanjut. Keluhan pada wanita kadang
tidak berhubungan dengan ulkusnya seperti disuria, dispareunia, duh vagina, nyeri saat
defekasi. Lesi tidak senyeri pada pria dan dapat menyebar ke intravaginal, serviks,
perineum, anorektum, orofaring, conjunctiva, mammae, digiti.

Jenis-jenis ulkus mole


1. Giant chancroid

Ulkus kecil yang meluas secara cepat menutupi suatu daerah dan meluas ke
tepinya karena autoinokulasi.

2. Ulkus mole serpiginosum

Beberapa lesi yang berkonfluensi dan membesar akibat perluasan dan
autoinokulasi, bersifat destruktif.

3. Dwarf chancroid

Lesi sangat kecil menyerupai lesi herpes genitalis dengan dasar tidak teratur dan
tepi berdarah.

4. Ulkus mole gangrenosum (phagedenic)

Varian ulkus mole disertai dengan superinfeksi oleh bakteri fusospirochaeta
sehingga menimbulkan ulkus phagedenic yang menyebabkan destruksi jaringan
yang cepat dan dalam.

5. Transient chancroid (chancre mou valant)

Ulkus kecil yang sembuh spontan dalam waktu beberapa hari diikuti timbulya
limfadenitis regional akut 2-3 minggu kemudian.

6. Ulkus mole folikularis (follicular chancroid)

Ulkus kecil multipel yang timbul pada folikel rambut. Lesi superfisial pada vulva
dan daerah sekitar genital yang berambut.

7. Ulkus mole papular (ulcus molle elevatum)

Diawali dengan papul yang berulserasi dan granulomatosa. Gambaran
menyerupai donovanosis atau kondiloma lata sifilis stadium II.
Komplikasi


1. Adenitis inguinal (bubo inflamatorik)


Komplikasi pada 50% kasus. Bila tidak diobati bubo akan pecah dan
menimbulkan sinus yang kemudian menjadi ulkus chancroid.

2. Ulkus mikstum (mixed chancre)

Infeksi campuran dengan sifilis. Gambaran awal seperti ulkus mole lama
kelamaan nyeri berkurang dan lebih indurasi.

3. Infeksi campuran

Infeksi penyerta dengan Borrelia vincenti sehingga ulkus makin destruktif.
4. Fimosis atau parafimosis

Terjadi karena sikatrisasi pada lesi di preputium.

5. Fistula

Fistula uretra terjadi jika ulkus di glans penis ditandai dengan nyeri saat miksi dan
lama kelamaan menyebabkan striktur uretra. Pada wanita dapat terjadi fistula
rectovagina.

Diagnosis dan diagnosis penunjang


Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan dan gejala klinis serta pemeriksaan
laboratorium. Harus dipikrikan juga kemungkinan adanya infeksi campuran. Pemeriksaan
serologis untuk sifilis perlu dilakukan untuk menyingkirkan adanya sifilis.
Diagnosis
penunjang untuk ulkus mole antara lain:
1. Pemeriksaan langsung

Bahan pemeriksaan diambil dari dasar ulkus yang bergaung, kemudian diwarnai
dengan Gram. Dapat pula diwarnai dengan Wright, Unna-papenheim, Giemsa.
Sebelum pemeriksaan lesi dibersihkan dengan kain kasa yang dibasahi larutan
NaCl fisiologis, kemudian serum diambil dengan lidi kapas steril dan diapuskan
pada object glass dalam satu arah. Pada pewarnaan Gram didapatkan basil kecil
Gram negatif yang berderet seperti rantai/rel kereta api/kawanan ikan. Sensitivitas
dan spesifisitas kurang dari 50%.

2. Kultur Haemophilus ducreyi

Diagnosis dengan cara ini lebih akurat. Bahan pemeriksaan didapat dari dasar
ulkus yang purulen atau pus bubo setelah eksudat nekrotik diangkat dengan NaCl
steril. Bahan pemeriksaan harus segera diinokulasi karena belum ada media
transpor yang memuaskan. Pemakaian 2 jenis media perlu agar hasil yang
diperoleh optimal. Media kultur yang digunakan adalah agar gonococcal dan agar
Mueller Hinton. Keduanya mengandung hemoglobin, serum embrio sapi 5%,
koenzim, asam amino. Dapat ditambahkan Iso-Vitalex 1% yang mengandung
3mcg/ml vancomycin untuk mengurangi kontaminasi. Biakan diinkubasi pada
lingkungan mengandung CO2 5%, suhu 33-35°C, kelembaban tinggi. Koloni
tumbuh dalam 2-7 hari. Koloni yang khas tampak kecil, nonmukoid, kuning
keabuan, tetap utuh bila diangkat ke permukaan agar.
3. Tes serologis

Tes fiksasi komplemen, presipitin dan aglutinin menunjukkan hasil positif. Tes
ELISA memakai whole lysed H.ducreyi sebagai antigen memiliki spesifisitas dan
 sensitivitas tinggi.

4. Biopsi

Pada gambaran histopatologis ditemukan: pada daerah superfisial didapat
neutrofil, fibrin, eritrosit, jaringan nekrotik. Pada daerah tengah didapat proliferasi
endotel yang menyebabkan trombosis. Pada daerah dalam ditemukan infiltrat
yang terdiri sel-sel plasma dan sel-sel limfoid.

5. Tes kulit Ito-Reenstierna

Tes ini sudah tidak dipakai lagi karena tidak spesifik. Tes ini menggunakan
vaksin (Dmelcos) mengandung 225 juta kuman mati/ml disuntikkan sebanyak 0,1
ml intradermal pada bagian volar lengan bawah, digunakan kontrol berupa cairan
pelarut pada sisi lain. Hasil positif jika timbul infiltrat dengan diameter minimal
0,5 cm setelah 48 jam sedangkan kontrol negatif. Tes ini positif 6-11 hari setelah
ulkus mole muncul dan tetap positif selama beberapa tahun sampai seumur
hidup.

6. Autoinokulasi

Tes ini tidak dilakukan lagi. Bahan pemeriksaan diambil dari lesi dan
diinokulasikan pada kulit sehat daerah lengan bawah atau paha penderita yang
sudah digores lebih dahulu sehingga pada tempat tersebut akan timbul ulkus mole

Terapi ulkus mole

1. Terapi sistemik

Obat pilihan tergantung dari beberapa faktor seperti ketersediaan fasilitas kultur, hasil tes
resistensi, ketersediaan obat, harga relatif obat. Regimen yang optimal untuk pengobatan
ulkus mole harus dapat menyembuhkan semua penderita dengan ulkus genital dan bubo
disertai eradikasi cepat H.ducreyi.

Berikut adalah beberapa regimen yang masih efektif (menurut CDC 1998):

- Ceftriaxone 250 mg intramuskular dosis tunggal

- Erythromycin 4 x 500 mg/ hari selama 7 hari


- Amoxicillin 500 mg + asam klavulanat 125 mg 3x/ hari selama 7 hari


- Ciprofloxacine 2 x 500 mg/ hari selama 3 hari


2. Terapi lokal


Terapi dengan kompres, irigasi atau rendam dalam larutan NaCl fisiologis untuk
menghilangkan debris nekrotik dan mempercepat penyembuhan ulkus. Antiseptik lokal
merupakan kontraindikasi karena dapat mengganggu pemeriksaan untuk diagnosis dini
sifilis dengan mikroskop lapang gelap. Aspirasi dianjurkan untuk bubo berukuran 5cm
atau lebih dengan fluktuasi di bagian tengahnya untuk mencegah pecahnya bubo.

Referensi:


- Makes, W.I. 2003. ulkus mole. Dalam: Penyakit Menular Seksual.edisi 2. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI. Hal 104-109

- Judanarso, J. 2002. ulkus mole. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 3.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal 396-399