INSTALASI BEDAH SENTRAL RS BHAYANGKARA TINGKAT III BANJARMASIN

Rekam asuhan keperawatan Nama : Ruang perawatan :

perioperatif IBS Umur :
Jenis kelamin : Tanggal masuk IBS :
No. RMK :
Diagnose medis : Dokter operator : Jam mulai operasi :
Jenis operasi : Dokter anastesi : Jam selesai operasi :
Jenis : Scrub nurse/ assisten : Perawatan pasca operasi di
Anastesi : Circulating nurse : ICU/bangsal perawatan
Penata anastesi :
Keterangan
Beri tanda ( ) pada kotakjawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai pertanyaan
Pre operasi
Waktu Diagnose Tujuan Intervensi Evaluasi
keperawatan
 Cemas b/d NOC : anxiety control Nic : anxiety reduction  Pasien kooperatif
penyakit kritis,  Mampu (penurunan kecemasan)  Mampu
takut akan mengidentifikasi dan  Gunakan identifikasi dan mengidentifikasi
kecacatan/kem mengendalikan pendekatan dan
atian, cemas dengan kompherensip mengendalikan
perubahan bahasa tubuh yang  Jelaskan semua cemas, bahasa
peran social tenang , vital sign prosedur yang akan tbuh yang tenang
dan normal dilakukan  vs
ketidakmapuan  Orientasikan kamar TD………mmhg
yang permanen operasi dan team bedah  HR…….X/mt
 Beri informasi yang  Temp…..C
factual mengenai
diagnosis dan lakukan
back and nack rub
 Dampingi pasien selama
dikamar operasi dan
ciptakan
trush/kepercayaan yang
nyaman
 Kolaborasi pemberian
sedative terapi

 Kurang NOC: knowlage NIC : teaching disease  Pasien dan

pengetahuan :desease proses proses keluarga
b/d  Kreteria : pasien dan  Identifikasi tingkat memahami
keterbatasan keluarga memahami pengetahuan tentang kondisi
pengetahuan tentang kondisi  Beri informasi yang benar penyakit
penyakitnya, penyakit, prognosis  Jelaskan fatofisiologi dari  Pasien dan
tidakan yang dan prosedur penyakitnya dengan keluarga
dilakukan, obat tindakan dan sederhana yang mudah di memahami
yang diberikan pengobatan yang terima prosedur tindakan
kompilasi yang diberikan  Gambarkan gejala/tanda dan pengobatan
mungkin yang biasa muncul yang di berikan
muncul dan  Diskusikan gaya hidup dengan
perubahan gaya untuk mencegah menandatangani
hidup kemungkinan terjadinya prsetujuan operasi
komplikasi

 Resiko tinggi NOC : host control NIC : teaching disesase  Kondisi pasien
terjadi infeksi  Kreteria : kondisi proses bersih, sudah
b/d personal pasien bersih, sudah  Identifikasi kebersihan dimamdikan
hygiene dan dimandikan dan dan kesiapan pasien pra  Pasien sudah
prosedur pre memakai pakaian operasi memakai
 operasi perlengkapan  Jelaskan kepada pasien perlengkapan
persiapan operasi harus memakai pakaian pesiapan operasi
khusus baju/piama ,
rambut pasien harus
tertutup topi, tidak
memakai
perhiasa/protese, tidak
membawa pakaian dari
luar kamar operasi

Intra operasi
Waktu Diagnosa Tujuan dan kreteria Intrvensi keperawatan
keperawatan
 Divisit volume NOC : fluit balance NIC : fluid management  Input cairan ……
cairan dan  Kreteria hasil :  Monitor hidrasi ( HR,  Output cairan……
elektrolit b/d mempertahankan kelembapan mucosa)  Balancecairan
kurang atau urine output, sesuai  Vital sign control ……
kehilangan dengan usia.  Hitung kebutuhan cairan
volume cairan  BB dan kebutuhan sesuai kebutuhan normal
selama cairan normal, vital  Pertahankan intake dan
pembedahan sign dalam batas output balance
berlangsung normal  Catat cairan dari urine /
dower catheter
perdarahan dari luka
operasi, NGT
 Kolaborasi pemberian
cairan kristaloid koloid
 Monitor vital sigh secara
periodic

 Pola napas NOC : respirasi control NIC : air way, breating  Jalan nafas
tidak efektivitas  Kreteria hasil : jalan management adekuat, suara
b/d penurunan nafas adekuat, suara  Monitor ventilasi (jalan nafas vesikuler
tekanan nafas vesikuler, dan suara nafas)  Alat bantu jalan
inspirasi saturasi dalam batas  Lakuakan ventilasi nafas (ET, LMA,
expirasi karena normal managemen dengan head FMA, urofaringheal
pemberian ekstensi/jowtrust tube) adekuat
agent anastesi positioning, pasang alat  Saturasi….
bantu nafas : muth air
way/gudel, ET, LMA
 Lakukan assisted
respirasi
 Vital sigh dan saturasi
control secara periodic
 Resiko tinggi NOC : blooding control NIC : blooding control  Tidak terjadi
perdarahan  Kreteria hasil : tidak management perdarahan
hematoma b/d perdarahan, vital sigh  Monitor ku pasien dan  vital sign batas
disintegritas batas normal, tidak vital sign normal
vaskuler anemis  Monitor jumlah  Tidak anemis
perdarahan
 Awasi bila terjadi anemia
 Kolaborasi pemberian
antikoagulasi

 Resiko infeksi NOC : infectior NIC : infeksi control  Kamar operasi

b/d protection, management bedah
pembedahan environment, host dan  Kendalikan prosedur  Peralatan yang
prosedur infasif, agen control masuk kamar operasi dipakai keadaan
 trauma jaringan  Krriteria : untuk pasien/petugas steril
terkendalinya infeksi  Batasi jumlah personil di  Prosedur cuci
control, luka dan kamar operasi tangan bedah,
sekitar bersih  Kendalikan sterlitas kamar pakai jas operasi
operasi dan peralatan dan sarung tangan
yang dipakai toileting dan tknik
 Lakukan cuci tangan pembedahan
bedah, pemakaian jas dilakukan sesuai
operasi, pemakaian prosedur steril
sarung tangan toileting,  Keadaan luka dan
pemasangan duk operasi sekitar bersih
sesuai prosedur  Memberikan anti
 Terapkan prosedur prinsip infeksi sesuai
septik prosedur
 Lakukan penuupan luka
sesuai prosedur
 Kolaborasi pemberian
antibiotic
 Ennironment control

 Resiko NOC : injury NIC : infeksikontrol  Kamar operasi

kecelakaan neuromuscular management bersih
b/d anastesi protection  Kendalikan prosedur  Peralatan yang
dan  Kreteria hasil : tidak masuk kamar operasi dipakai keadaan
pembedahan terjadi luka baru di untuk pasien/petugas seteril prosedur
luar organ target,  Batasi jumlah personil cuci tangan
instrument dan dikamar operasi dan bedah, pakai jas
kasa terhitung peralatan yang dipakai operasi,dan
lengkap dan sesuai  Lakukan cuci tangan sarung tangan
sebelum dan bedah, pemakaian jas toileting dan
sesudah pakai operasi, pemakaian teknik
sarung tangan toileting, pembedahan
pemasangan duk dilakukan sesuai
operasi sesuai prosedur prosedur steril
 Terapkan prosedur  Keadaan luka
prinsip septik aseptic sekotar bersih
 Lakukan penutupan luka  Memberikan anti
sesuai prosedur infeksi sesuai
 Kolaborasi pemberian prosedur
antibiotic
 Ennironment control

 Nyeri akut b/d NOC : pain level, pain NIC : pain management  TD ………mmhg
cidera neuro control dan comfort control  HR ………X/mnt
muscular level  Lakukan pengkajian  RR …….X/mnt,
akibat proses  Kriteria hasil : vital nyeri abservasi reaksi skala nyeri ……
pembedahan sigh dalam ambang nonverbal  Pasien tenang
normal, tidak ada ketidaknyamanan ……
peningkatan skala  Kolaborasi pemberian
nyeri (ambang sedative, analgetik dan
normal) relaksatia
 Pengkajian evaluasi
setelah intervensi vital
sigh monitor secara
periodic

PASCA OPERASI
  Resiko NOC : respiratori status NIC : aspirasi protection  Airway bersih
aspirasi b/d dan aspirasi control Monitor tingkat kesadaran tidak ada suara
status  Kreteria : airway dan reflek nelan tambahan, suara
kesadaran terkontrol dan  Monitor status paru dan paru vesikuler
reflek adekuat, reflek bebaskan air way  Reflek nelan
menelan nelan efektif  Lakukan suctioning bila sudah efektif
belum optimal diperlakukan tidak ada
oleh karena  Posisikan head up (30- regurgitasi
pemakaian 40) derajat atau SIM Tidak mutah
agen anastesi posisi operasi jalan
nafas

 Resiko injury NOC : risk control NIC : environment  Tingkat

b/d tingkat  Pasien terbebas management kedsadaran
kesadaran dari cidera, pasien Sediakan lingkungan yang compos mentis
pasien komunikatif dan nyaman, aman  Pasien
kooperatif  Posisikan tidur sesuai komunikatif dan
instruksi medis/anastesi kooperatif
 Memasang side rail  Tidak terjadi
tempat tidur cidera/jatuh
 Hindari dari prabot yang pasien
berbahaya  Alat infasif dalam
 Kaji tingkat kesadaraan kondisi adekuat
 Damping selama pasien dan aman
belum sadar penuh
 Lindungi arah gerakan
dan jangan lawan
gerakan pasien
 Rangsang pasien untuk
meningkat kesadaran ke
compos mentis
 Alat infasif terkontrol
dan terkendali

 Resiko NOC : termoregulasi  Keseimbangan

NIC : termoregulasi control
hipotermi b/d  Kreteria : suhu tubuh
Pemantauan VS
multi umur, keseimbangan suhu dalam batas
 Regulasi suhu dengan
berat badan, tubuh dalam batas normal
mempertahankan suhu
faktur trauma normal Suhu tubuh ….C
tubuh rentang normal
neuromuskulr
(air warmer)
dan
lingkungan
yang dingin

CATATAN OPERASI

KATEGORI OPERASI
Bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi,
kotor / dirty
 Daftar pemakaian instrument , kassa

Dikamar operasi

Nama Pasien Bangsal perawatan

Umur No. RMK

Diagnose Medis Tindakan Operasi

Tanggal Dokter

No Jenis Perhitungan pemakaian instrument dan kassa

Instrument Sebelum operasi Selama operasi Setelah operasi
BESIC INSTRUMEN
Scapel / handle mess
Bisturi / mess
Pincet anatomis
Pincet cirrugis
Gunting jaringan / blade scissor
Gunting benang / disercting scissor
Pean bengkok / crill hemostat curved
Pean lurus /crill hemostat stright
Michulic forceps / muscuito
Kocher
Naalfouder / ordinary needle
Needle heacthing
Atrumatic needle
ACCECORY INSTRUMEN
Abdomen retractor
Medle dorph
Lengen back
Ovarium forceps
Elis forceps
Beadcouch
Towel forceps
Slouder
Tetra
Bon holder
Reduction
Elefator
Knabel
Ruspatorium

Petugas kamar operasi

Circulating nurse
Scrub nurse

(………………………...)
(………………………...)