1-A. Slaikeu, K. (2003) Infervencion en crisis. Manual Moderno, México. Pags. 68-103, 221-235. Sesiones 1,2 y 35 UN MODELO, AMPLIO PARA-LA INTERVENCION EN CRISIS Un amplio rango de téenicas terapéuticas se apoyaron en descripciones escritas de cbmo hacer intervencién. en crisis. Sin embargo, li -mayor parte de los articulos publicados son, en realidad, informes clinicos que trataban ‘un reducido niero de’ casos, opuestos a estudios sistométicos sobre la eficacia de los procedi- mientos especifices, a través de una muestra grande (Auerbach y Kilmana, 1977; Butcher y Koss, 1978; Butcher y Maudal, 1976; Slike, Tulkin y Speer, 1975). No_estamos en el mo: mento. en. donde podamos resumis_prindipios comprobados y.verdadetos.o. estrategias de in- tervencion en ctisls. Una dificultad es que pocos estudios examinaron el proceso (lo que los te- rapeutas dicen y hacen) y el resultado (lo que sacede a los pacientes como resultado). En la revision de Ia iteratara sobre la intervencién en crisis, Butcher y Koss sefalan que, ‘Los pro- ‘esos reales por los que diversas intervenciones en crisis originan cambios individuales deseados, no han recibido atencion suficiente para far cilitar su evalvacién.. ...En general, a excepcién de ciertos estudios, 36 han ditigido muy pocos esfuerzos de investigacién hacia la revision del modelo tedrico, implicito en ias estrategias de 1a intervencion en crisis” (pag. 746). Encl capitulo 18 se discute la investigacion en esta drea y se proponen los siguientes pasos pata la consolidacton de ntiestto conocimiento. Por shora. deberos admitir que no ssbemos todo, qué trabajos nos gustaria conocer y cuales no. Al mismo tiempo, una resefia de informes oe clinicos y de investigacion produeen una con- sistoncia considerable a través de arfculos rela cionados con algunas caracteristicas distntivas de Ia intervencién en crisis. Estas consstencias proporcionan un punto de partide para un mo- delo sobre como ayudar a una persona através de la exsis. Aun cuando pocos de os principios ‘mencionados aqui han sido el tema de invest- gacion rigurosa, su resurgimiento en la literatu- ra clinica dan fede su fuerza para rsstt y pro- porciona un reto para los investigadores y to- mar nota de ellos como posibles variables para futuras investigaciones. Son importantes para suestros propésitos, Is informacién 0 materia prima de la que surgiré un modelo amplio de intervencién en crisis. Lo que siguo, es un vis tazo a lo que los practicantes ~gente que a diz fio ayuda a otros en el manejo de las crisis nos dicen y nos referremos acerca de las ca racteristicas distintivas del intervencién en crisis. PRINCIPIOS CLINICOS DURACION A corto plazo, la terapia timitada edt tiempo es el tratamiento de eleccion en las situaciones de criss, La literatura propone que el proceso de ayuda tomard el tiempo que toma la mayoria, de las personas para recobrar el equilibrio des-Intervencién en crisis 7 iyués de-un suceso de crisis, 0 casi seis semanas ‘olin Caplan (1964). Casi todos los escrtores definen le intewvencién en crisis como tomar ‘n cualquier parte de una a seis semanas (Agu fora y cols, 1974; Burgess y Baldwin, 1981), 1 diferencia’ de las intervenciones que van de ‘neses a affos en Ia psicoterapia a largo plazo. {lo mis importante, es que no se he visto-a la ‘sicoterapia a corto. plazo como mejor tents: tia. secundaria. Al. tener pocas.sesioris se obtionen claras ventajas econémicas y Vrindar terapia directa durante le crisis, tambigh tiene Yontajas. terapéuticas adicionales. Aumenta- ‘hos las oportunidades del paciente para crecer 8 través de una crisis, al asstrlo y ayudarlo para ‘que domine la situacion y se traslade hacia la ‘eorganizacién de una vida desorganizada. ~-..-Unaextensign. de esta idea es ls Ley de Hansel: La eficacia del servicio de intervencion on ersisseincrementa a instante como funcion de su proximidad en tiempo y Ingar del suce- so de crisis (McGee, 1976). Ya que la experien- cia de crisis es un momento de grandes riespos, {anto para el paciente como la familia, la ayuda necesita estar disponible inmediatamente y en un sitio de fécil acceso, Como consecuencia, los servicios telefOnicos operan las 24 horas y los 365 fas del aio, asf como el acceso a los serve cios de asesoria, se han utilizado ampliamente desde fines de los afios 1950 (ver capitulo 15). ‘Ademas, muchos centros extendieron sus se- vicios permitiendo que los asesores vistaran a Ia gente en donde ocurtiera la crisis. Se supone que si un paciente tiene que esperar horas, dias © semanas para recibir ayuda, el factor de pe ‘10 puede aumentar la ctisis, resultando en pér- ‘lida’ de a vide (sueidio w homicidio). Otro de Tos. peligros es. que los hibitos y los pationes disfuneionales de pensamiento pueden arraigar- se profundamente-en la vida del paciente y I gan a ser en extremo dificiles de cambiar tarde. En resumen, el énfasis en el tiempo es para caloutar tanto ta reduccin de peligro, co ‘mo para aprovechar. fa motivacin del paciente para encontrar slgin enfoque nuevo (sea de actitud 0 conductual), para enfrentarse con las circunstancias de la vida OBJETIVOS. Un tema comin en ta literatura sobre la inter- vencion en crisis es que, el objetivo principal es ayudar a Ia persona,a que recobre el nivel de funcionamiento. qué existia inmediatamente antes del suceso de crisis. Algunos definen esto ‘como la restauracion Wel equilibrio, en tanto ‘que otros se centran en Ia reobtencién de Ia ‘apacidad del individuo para enfrentar la situa- © cin. Como lo expone un clinico; “Mi objetivo: es ayudar a Ia gente a librarse de las cuerdas y regresar al centro del ring”. Nétense as. dife- rencias entre esta estrategia y los objetivos de la psicoterapia a largo plazo —reduccibn del sintoma, reorganizacién de la personalidad o cambio conductual. Sin embargo, la mayoria de los terapeutas reconocen que el paciente nunca “regresa” al nivel anterior de funcionemiento, Al tratar y resolver la crisis de Ta vida con, buen Tesmtado, Ja person aprende nuevas formas.de.enfrentx- mmiento. EI paciente ooncluye conceptuando Ia vida de modo distinto que antes que ocu- riera la crisis (a menudo momentos mis rea- les), y puede ser capaz. de planear por comple- to nuevas direcciones para el futuro. Muchos clinicos obsorvan estos resultados como be- neficios secundarios de la intervencién en crisis, Desafortunadamente, esta perspectiva deja aparte la originalidad dela experiencia de la crisis, es decir, una oportunidad para se- clabofar problemas personales inconclusos, yy reorganizar estra vida después. de. que.to- do_s¢ desyni6, Le solucién adoptada en este libro “Gescansa sobre la diferenciacion entre la intervencién de primer y segundo orden (dis cutida en este capitulo més adelante). El pro- posito. dela primera =roestablecimiento- del enftentamiento— es mucho mds limitado, en tanto que el objetivo de la otra —la resolu: cifn.de-la crisis se enfoca en seguida sobre J aynda al paciente en aprender de la crisis, resultando, potencialmente, un nivel més. al to de funcionamiento que antes de Ia crisis. EVALUACION. La evaluaci6n es importante por las capacida- des y doficiencias incluidas en cada uno de los sistemas involucrados en fa. crisis. Este prin- cipio de intervencion crece de la perspectiva ‘general de fos sistemas en las crisis de la vida tratado en el capitulo 2. Los datos sobre lo ‘que esté mal en la vida de Ia persona (desmo- ronamiento de la selacién marital), se com- es RAS RR SR RC i70 Intervencién en crisis plementan con Jo que ain funciona (red de apoyo de los amigos). Las fuerzas y recursos sociales se pueden usar para ayudar a la per- sona a enffentar la angustia de Ia crisis, La labor del clinico es determinar qué variables ambientales: la. precipitaron; spoyado. en el hhecho de que cada una de éstas ocurre en ef contexto familiar, laboral, en el vecindario y sistemas comunitarios, cudles mantignen. en it pesona la deoruniasion ye snien to y las que se pueden movilizar pire facil tar el cambio constructive en la situacién Emplear este andlisis conduce a una gran var Hedad de estrategias para el cambio, desde Ja clasificacién de cada una de las medidas como la ayuda para asegurar la alimentacion (© asesorfa legal, hasta una referencia para con- sejo y orientacin vocacional. AYUDANTE DE LA ‘CONDUCTA* Uno de los aspectos més sobresalientes del trabajo de 1 crisis es que los terapeutas son més activos, directives. orientados hacia la meta, que en situaciones de no crisis. Desde que el tiempo es corto, los terapeutas se con- vierten en participantes activos para tener acceso a Ja dificultad, las necesidades inme- diatas procisas y movilizacién de los recursos de ayuda. En algunas circunstancias Jos ase- sores. en la crisis dan orientacién y referen- cias iniciales para ayudar a la persona a “hacer- To en la noche. El desaffo de la intervencién en crisis no s6lo se vincula al trabajo eficaz y eficiente con el paciente, sino también con ia suficiente flexibilidad para movilizar un rango completo de recursos del suprasistema (Familia y comunidad) para trabajar hacia Ta resoluci6n de lacrisis del paciente. Mientras que os terapeutas estin relativa- mente més orientados a los objetivos y direc- ciones en el trabajo de la crisis, debe alentar alos pacientes a que hagan todo lo que puedan * Desde que i intervencin en criss se considera una cestalopa, se incluye, pura su uso, ea un amplio “tabolador", para referee a la porsona que ofte ‘ce yuda o proporeiona un cudado. por ellos mismosysiendo esto un principio bési- 0 de la interverciOn. El asesor en Ia crisis toma las medidas de accion més directivas (lamar a uno de los padres, Wasladar a la persona a su casa, iniciar la hospitalizacién de urgencia) s6lo’ cuando la desorganizacién excesiva y el ‘rastorno excluyen al paciente de actuar sobre su propio interés, En este enfoque gradual esti ‘implicito el intento de acrecentar las fuerzas del paciente que trabajan hacia el dominio de la situaci6n, A partir de que los pacientes espe tan independizarse en cuestion de semanas, de cualquier forma, el asesor de la conducta esté.preparado tanto como sea posible hacia: l faclitamiento/fortalecimiento de la indepen- dencia subsecuente. a literatura sobre la intervencion descr be diversos enfoques para ayudar a una persona. © familia a sobrevivir una crisis. Resumiremos algunos ée estos enfoques como base para el modelo amplio descrito en este libro. (Ver tam bin Aguilera y cols, 1974; Burgess y Baldwin, — 1981; Butcher y Maudal, 1976; Crow, 1977; Getz y cols., 1974; Hoff, 1978; Puryear, 1979). McGee” y colaboradores'identifican dos ‘reas de realizacin del asesor: eficacia clinica y técnica (Fowler y McGee, 1973; Knicker bocker y McGee, 1972; MeGee, 1974). La pri- ‘mera se refiere a la habilidad del asesor para mostrar empatia, autenticided y aceptacion al ppaciente. La eficacia técnica se refiere ala apti- fud para evaluar la mortalidad en casos de suk dio, explorar recursos, hacer referencias ade- cuadas, y otros, Walfish y colaboradores esarrollaron Ia sogunda ampliamente, al dise- fiar una escala de contrato que busca ampliar la cevaluacion del asesor en la crisis presente, ex- plorar recursos y movilizarse hacia medidas de accién sobre una base contractual (Walfish y cals., 1976). Con este mismo principio, Berg cesbozs cinco aspectos del funcionamiento del avesor para trabajar con un paciente en crisis por via telefénica. Los asesores deben comuni- | car empatfa, demostrar comprension del probie- ‘ma y resumisl, examinar recursos disponibles para quien llama y ayudarlo a desarrollar un plan de accion (Berg, 1970). Algunos articulos enfocen lo que los aseso- tes hacen y el entrenamiento requerido para ha- cerlo, al definir diferentes intervenciones en crisis. Por ejemplo, Jacobson, Strickler, y Mor- ley (1968), diferencian entre cuatro niveles de intervenciOn en crisis: manipulacién ambientaltem me es EP RR tt esse a Intervencién en crisis: m (vinculando a una persona al recurso de ayuda fal como el. scerdote, amigo o institucion), poyo general (empatia para escuchar e} hecho por lo vecinos, cantineros y otros), el enfoque {enérico (trabajo a corto plazo por personas en- ‘onadas en intervencion en crisis), ¢ interven- cin en crisis adaptada para cada individuo por personas con amplio entrenamiento en psico- logia anormal, teorfa de la personalidad, teorfa de a crisis y areas relacionadas. Muchos tebricos toman en gran bai a trabajo inicial de Lindemann (1944), enscuanto al proceso de dutlo al definir o que los terapeu- las deben hacer para ayudar a los pacientes en crisis. En la estructura de Lindemann, el tera- peuta ayuda a la persona a aceptar el dolor de | pérdida, analizar a relacién con el desapare- cio, expresar Ia pena y el sentido de Ia pérdida total, descubrir una formulacién aceptable para telaciones futuras por el deceso, verbalizar son- timientos de culpa, y también encontrar perso- has cereanas a quienes se les pueden establecer ‘uevos patrones de conducta, Conforme a esta tradicin, Pasewark y AL bers (1972) hablan sobre la intervencién en crt sis que involucra tres reas generales: (I) esta blecer o facilitar Ia comunicacién (entre les personas en crisis, otros sigificantes, nes, etc.), (2) ayudar al individuo © familia a que perciban correctamente la situacion (con tun enfoque sobre sucesos concretos, sus signfi- cados y posibles resultados) por dltimo, (3) ayudarlos en ef manejo do sentimientos y emo- ciones de manera franca. De igual forma, Viney (1976), describe a los profesionales ¢ investigadores cémo ayudar alos pacientes a: conseguir la homeostasia per- ddida por la crisis el logro del dominio cognosci- tivo sobre la crisis; y hacer cambios conductua- les. La primera tea ayuda sobre las técnicas faclitantes de la catarss 0 enfrentar sentimien- tos. En la segunda, el terapeuta ayuda a la per- sona a que obtenga la comprension de los ma- pas cognoscitivos y expectativas que se violaron por accién del suceso de crisis, con el fin de Aesarrolar nuevas conceptuaciones de sf mismo y de otros. En el érea final (conductual), las nuevas formas de responder o enfrentar se dis couten, ensayan y iuego se implementan. Otro establecimiento de variables para de- ‘terminar la actividad del ayudante se relaciona 1 Ia responsabilidad del asesor para emprender la acciOn en cuanto gla criss especifica. McMu- rain (1975), por ejémplo, dstingue cuatro ni veles de intervencion en crisis (empatta, aser ci6n, facilitacién, conérol), dependiendo det nivel de la crisis (catastrfica, critica 0 del de- sarrollo). En casos sin amenazas a la vida 0 miembros del cuerpo, los terapeutas toman apoyo 0 posicién fciitadora al trabajar con la persona en crisis (escuchando, sugiriendo solu- ‘iones posibles). En situaciones més mortales {abuso del iff), Jos terapeutas pueden tomar tun enfoque més asertivo (intentar una referen- ia) 0 control (informar el abuso del nifio a las autoridades, iniiar la hospitalizacion de urgen- cia). Paralelo a esto, Blanton (1976), offece un iagrama de flujo pera que la policfa trate las situaciones de crisis. Después de reibi a llama- da telefénica, ia responsabilidad del oficial es observar la escena, aclarar la situaciOn y hiego determinar los hechos. Este descubrimionto del hhecho puede conducir @ un juicio criminal o no, cl primero resulta del arresio o de otra disposi- cin legal, el segundo a: (a) referencias, (b) s2- pparacion de las partes 0 (c) medisciOn. Asf con ‘el enfoque de McMurrain, Ia eleccién entre (a), (b), 0 (©) depende de la naturaleza de la crisis particular. INTERVENCION EN CRISIS DE PRIMER Y SEGUNDO ORDEN [Los temas de la literatura sobre la intervencién, respecto a duracién, objetivos, evaluacién y es trategias, dejan algunas preguntas sin contestar. Por ejemplo, si el tiempo de intervencién como una tentativa de sesi6n de ayuda, es de una a seis sesiones, lo que la diferencia de una inter- vyeneién con contacto mis prolongado ((algunas semanas)? {Como difieren. las intervenciones en términos de objetives y procedimientos? {Qué ayudantes comunitarios se deben involu- rar en cada uno? ;No esperamos una forma diferente do intervencion de un abogado ha blando con una mujer divorciada trastornada, que la de un asesor pastoral o un trabajador so- cial hablando con la misma persona el dia sh guiente? eemeresensoeneen7 Intervencién en crisis La mayor parte de los artfculos sobre la in- tervencién no contestan adecuadamente estas preguntas. Algunos escitores presentan a la {ervenciOn en crisis como una empresa pritior- dialmente fundamental (estableciendo referen- cia, encontrando tn sitio pars que el paciente pemocte), en: tanto que otros indican con cla- ridad que ls labores de ayuda natural som més psicolégicas. El-rango de objetivos para la in- {ervencién incluye todo desde un festringido nexo a recursos de ayuda en un extzémo, ¥ por el otro, la resolucion de la crisis general. Las metas a corto y lanko plazo pocas veces se d- ferencian y especifican con claridad en casi to- doslos artfculos. Un modelo amplio de intervencién en eri sis debe hacer algunas distinciones importantes en cuanto a: técnicas, duracion del tratamiento, servicios especificos de rescate, objetivos y en- trenamiento. Debe tomar en cuenta lo que ya subemos sobre las ctisis de ta vida, es decir, ‘cules. implican desequilibrio, altos riesgos, sen: fido de urgencia e inmediacién, El modelo ne- cesta considerar al individuo como un partici pante activo en muchos sistemas comunitarios diferentes (familia, laboral, religioso, vecinda- vio), un participante que a diario se comprome- te en interacciones/transacciones con el am- biente. Bl cuadro $1 presenta un modelo de in- tervencion para dirigir estos resultados directa ‘mente, Apoyéndose en la consistencia represen- Cuadro $— Intervencién en crisis: Un modelo amplio (Capitulo 5} tada en informs clinioos y de investigacion existentes, ef modelo amplio procede mis alld al hacer una distingin entre a intervencion en crisis de primer y stgundo orden. : Podemos comenzar por descrbir la primera ayuda psicoligiea 0 intervencién en crisis de primer orden, la que implica ayuda inmediata Yy que cas siempre toma s6lo una sesion. La pri- ‘mera ayuda psicolgieg, fundamentalmente pro- porciona apoyo, reduce la mortalidad y vincula. &1Ta persona en ersis con otros recursos de ayu- da. Ademés, la pueden y deben brinda las per sonas que observen primero la necesidad, on el momento y lugar en que se origina. Se puede ensefar alos padres a brindar la primera ayuda pasiol6gica a sus hijos de la misma manera que s les ensena, ahora In primera ayuda fisica en caso de urgencia. (En efecto, alguna de la litera tua temprana “originadora” parecia contener esta drecci6n, [Ginott, 1965; Gordon, 1970). La policia proporciona la primera ayullapsico- Y6gica cuando interviene en riNas. domésticas, como lo hacen los abogados cuando se toman el momento para aconsejar aun cliente emocio: nal y luego referilo con un asesor a psicotera- pia Como se indica en el mismo cuadro, ta pri mera ayuda psicologica es una intervencion bre- ve toméndose donde sea, desde algunos minutos hasta horas, dependiendo de la gravedad de Ja desorganizacién © wastorno emocional de la persona en crisis y la capacidad del ayudante Tncervenclin de primer orden: Tntervencion de segundo orden Pamera Ayuda sicoldgica "Terapia en Cris Oudnto vempo? | Minwtor a horas ‘Semanas a meses ‘GPorquiénest | Asistents en la linea del frente (padre, pol. | Paicoterapcatas y asesores(psicilonos,pxiguie ia, dero, aborados, médics, enfermeras, | tas, trabajadores sociales, asesores pastorales ‘wabsiadores sociales, masses, sapervaores, | y escolares,enfermeras piguitrica, et.) ote) ‘Dinas? ‘Amblenies comunitaion! cata, escuela, war | Terapla/Ambiontes de avesoria: clinicas, one ‘ajo, ineas de urgencia, te ‘wos de salud mental, acceso a instituciones, alesis, te. {Doetivos?” | Reesabiocimiento Tamediata dsl Enfrenta | Resolucién de ta eras onfvontar ol sucevo de smlanto: dar apoyo; tedueir In mortaldad; | criss intorar of suowso a la estructura dela vie ‘incur @ Tos recursos de ayuda a; establecer Ia sinceridad/disposicin para en- frentae ot futuro {[Brocedimiento? | Ginco’ Componentes de la Primera Ayuda | Terapia Multimodal ea la Gass (capitulo B) Psicogica (capitulo 6)ee SOT EI TE EER Intervencién en ersis B Siguiendo Ia tradicion clinica en ef trabajo de crisis, sus objetivos son limitados. El enfrenta- ‘niento inmediato es el enfoque principal (pasar ‘1 dia/noche; planear lo mejor para la proxima stapa). En practica, esto se divide en tres subob- Jetives: proporcionar apoyo, reducir ta mortal sad (abuso en nos, maltrato del conyuge, sui- ldo y cagos de homicidio) y vinewlar recursos le ayuda (referc aun asesor). El primer contac- to complet de ayuda se die x ets gas, y fo més; no se hace esfuerzo para finalizac solucion psicolbgica de la crisis Un eitablecimionto especial de proced- ‘nientos para la resolucién de problemas, adap- ada para explicar la intensidad de las situacio- nes de crisis, proporciona una guia para el asesorfayudante de la conducta. En el cusdro 5-1 $e identifica como los cinco componentes de fa primera ayuda psicologica, estos procedi- mientos cubren las etapas nevesirias y suficion- tes para el primer contacto critico con una persona en crisis. Cada componente une habi- Tidades y conductas que pueden aprendcrse y ‘medirse. Una explicacion completa de cada uno se expone en el capitulo 6, La intervencidn en crisis de segundo orden, © terapia en crisis, por otto lado, se rfiere a un proceso terapéutico a corto plazo que va més 2ilé do la restauraciOn del enfrentamiento inme- diato, y dirige mejor la resolucién de fa crisis. Como sefiala el cuadro, a resolucin de la crisis significa ayudar ala persona a enfrentar la expe- rencia de crisis (expresando sentimientos, ob- teniendo dominio cognosstivo de la situsci6n, etc.) de modo que el suceso Hegue a integrarse cn Ta estructura de la vida. El resultado deseado para el individuo es surgir listo y mejor dotado para enfrentar el futuro, Explicado de otra for- ma, la terapia en crisis busca reducir la oporti- nidad de que la persona se convierta en una casualidad psicolégica del suceso de crisis, ya sea por la crisis det desarrollo (transiciOn de ma- ‘dure2), 0 circunstancial (muerte inesperada de ‘un ser querido). Como proceso terapéutico, la terapia en crisis es mejor comprendida como empresa a corto plazo (algunas semanas o me- ses). Idealmente, se acompafiard de un perio- do de seis semanas mds durante el que se res ‘aura el equilibrio después de la crisis. La terapia en crisis no slo requiere de més tiempo que la primera ayuda psicolégica, sino también de més habilidades y entrenamiento $o- ‘bre In participacion del ayudante que hace la primera ayuda psicolbgica. “Psicoterapeuta” es quiza la mejor categoria general bajo la que se incluye a psiquiatras, psicélogos, trabajadores sociales, asesores pastories, enfermeras psiquid- tricas, orientadores escolares y otros que tienen entrenamiento formal en terapia a corto plazo. En forma similar, la primera ayuda psicol6- sca y la terapia en crisis difieren una a otra por Ja ubicacién del servicio. En tantd que la prime- 12 ayuda psicoldgica puede proporcionarse casi en cualquier lugar (teléfono, estacion de auto- ‘buses, hogar, en la calle oficina), Ia terapia en crisis tiene los mismos requerimientos de espa- cio fisico como cualquier otra forma de aseso- ria 0 psicoterapia (cuarto privado en el que el asesor y paciente o familia pueden hablar/tra- bajar una hora 0 ms por sesibn). Por iltimo, la terapia en criss se distingue por sus procedimientos. Apoyéndose en el tra bajo de Lazarus (1976, 1981), la terapia mult- ‘modal de Ia crisis exarhina aspectos conductus- les, afectivos, sométicos, interpersonales y cognoscitivos de cualquier crisis en el paciente, La tentativa terapéutica completa se estructura alrededor de cuatro actividades de resolucién de crisis (cada una de las que demands a uno o mis de los subsistemas de la persona): supervi vencia fisica, expresion de sentimientos, domi- rio cognoscitive, y adaptacion conduciualjin- terpersonal La distincién entre intervenciOn en crisis de primer y segundo orden proporciona res: puesta a muchas de las preguntas orginadas al principio de este capitulo, como, la diferencia ‘entre intervencion en crisis por un abogedo (pri ‘mera ayuda psicolégica) y un asesor en una cif nica de salud mental (ambas_primera ayuda psicol6gica y terapia en criss). En donde el modelo no produce claridad inmediata, coloca la base para la investigaciOn, que si puede hacer- lo. Recordemos, por ejemplo, reseias de inves tigacién sobre la intervenciOn en crisis (Auer- bach y Kilmann, 1977), y que pocos estudios ‘oftrecen vinculos clatos eantre el proceso de in- tervencion en crisis y el resultado del paciente, La primera ayuda psicoligica y ios proced- tmientos de entrenamiento para la terapia mult- modal en ta crisis, pueden codificarse por ia utilizacion en Ia investigacion del proceso y resultado, Un trabajo inicial en esta direecion se presenta en el capituio 18,” Intervencién en crisis RESUMEN En el cuadro 5—1 se presenta la diferencia entre Ja primera ayuda psicoldgica y la terapia en cx- 5 In validez de Ia historia clinica en los traba- {os en la crisis, al mismo tiempo conduce a pro- sgramas de investigacién necesarios en este * r (Capitulo 5} campo. El esto de a Parte Il discutird cada uno de los establecinifentos de intervenciones en de- talle. Observaremos de cerca cOmo brindar Ia primera ayuda pricoW@pica utilizando el enfoque de Tos cinco componentes, y cémo conducir ‘terapia en crisis usando el formato multimodil de Lazarus. También se aplicardn casos dustra- tivos de crisis circunstanciales y del desarrollo. cada enfoque “6. INTERVENCION DE * PRIMER ORDEN: PRIMERA AYUDA PSICOLOGICA ‘Una mujer Je pregunta a un voluntario de la nea telef6nica de urgencia en crisis, si deberfa romper la puerta del departamento de su novio. Ternfa que hhubiera tomado pastillas en un intento suicida Un nifio de 12 alos Uamé al ministro desde una cabina telef6nica: “Mi padre ‘me golpe6 otra vez. Tengo miedo de regresar a casa”. Un empleado bancario le confiesa a su supervisor que “los problemas matr- rmoniales" son la causa de su bajo rendimiento en el trabajo. Hace cinco dias su mujer To abandons. Bebe en exceso desde entonces. Un trabajador social pidié hablar con dos padres jovenes en la sala de urgen- cias de un hospital general. Acaban de saber que su hijo de cuatro aftos murié atropellado por un automévil, Cada. uno de los ayudantes representados en estos casos —trabajadores de Ja linea telefSnica de urgencia, ministro, supervisor bancario y tre- bajadores en rehabilitacion— se enfrentaron con el reto de dar Ia primera ayuda psicol6gica a uuna persona o familia en crisis. Recordemos que en el capitulo anterior se dijo que esta in- tervenciones de primer orden son breves (casi Siempre, una sein), y las pueden proporcio- nar un gran nimero de ayudantes comunitarios, ¥y son mis efectivas al principio de la cis 15 OBJETIVOS EI objetivo principal de la primera ayuda psico- logica es restablecer el enfrentamiento inmedia to. Segin Caplan (1964), y otros teéricos, fas crisis de la vida se caracterizan por un trastorno 4e las habilidades para la solucién de problemas y enfrentamientos adecuados anteriores. Para la persona en crisis, 1o esencial del problema que él/ella se siente sencillamente incapaz de76 Primera ayuda psicolbgica (Ciena 6H tratar las circunstancias abrumadoras confron- tadas en ese momento. La finalidad primordial del ayudante es entonces, ayudar a la persona ‘a que tome las medidas concretas hacia ol enfrentamiento de la crisis, que incluye el ma ngjo de sentimientos o componentes subjetivos de la situaciOn, e iniciar el proceso de solucion de problemas (RS. Lazarus, 1980). Existen tres subobjetivos de la primera ayu- da. psicolégica que orientan la actividad det ayudante. Proporcionar apoyo ¢s el primero y dlescensa sobre la premisa de que es sejor para las personas no estar solas al soportar preocu- paciones extraordinariamente agobiantes. Uno de los aspectos mis humanos de la interven- cién en cris, es dar apoyo y ayuda 2 la gente cuando Ja presién esté al maximo. Concreta- ‘mente, significa permitir que la gente nos hable, brindando cordialidad y preocupacion, pro- porcionando una atmésfera en que puedan ‘oxpresarse la angustia y fa cOlera. También sig- nifica renovar fuerzas para la gente que esta consciente s6lo de su propia debilidad duran- te la crisis. Brindar apoyo no es, sin duda, un coneepto nuevo. Por ef contrario, nos llega a través de la historia en campos como fa medi- cina, sacerdacio, y ottos servicios. humanos) soriales. ‘Reducir la mortalidad, es et segundo de los subobjetives que se dirige a salvar vidas y prevenir-Iesiories fisicas durante Ia crisis. No 8 poco comin, que elgunas de ellas conduz- can a-una lesi6n fisica (maltrato a hijo 0 con- yuge) o aun ala muerte (suicdio, homicidi), en especial en une sociedad donde la violen- cia e& parte de la vida diaria, EL hombre o la mujer policia, por ejemplo, reciben lesiones mis frecuencia en una intervencion en is doméstica, que en cualquier aspecto de su trabajo, Un subobjetivo critica de la primera ayuda psicolégica, entonces, es to- ‘mar medidas para reducir tas posbilidades destructivasy controlar la situacién. Esto puede ser, confiscar armas, disponer det con- facto sustentador por un amigo de confianza durante varias horas, platicar con la persona a través de un situaciOn estresante, o en ak gunes casos, iniciar la hosptalizacion do ur- gencia, Por iltimo, proporcionar enlace a recur. sos de ayuda, @ terver subobjetivo, so vinew- Ja dizectamente a muestra definicién de la vida como eb. miata on que s i pct Jos recursos y suministros personales (Miller € Iscoe, 1963). En verde tratar de resolver de int mediato el problema total, el ayudante identh fica con precision. las. nocesidades criticas Juego realiza una referencia apropiada a alguna. otra persona asistente o instituciOn. A menudo | esta referencia so haré durante la ascsoria ind vidual varinda a corto plazo (terapia en crisis) Otras veces se destinardn a la asistencia legal 0: | ayuda de una insituci6n de servicio social. En = ‘cualquier cago, la linea base en la primera ayu- da. psicologica es proveer de enlace adecuado, de modo que 12 persona empiece 2 tomar me: didas apropiadas hacia ef enfrentamiento de le crisis. La referencia proporciona al trabajador, guia y asistencia. Esto orienta al proceso de ayuda y también pone Himites a lo que se espera. de cualquier persona ya sea un padre, trabaja dor de la linea tolefoniea de urgencia, vecino, abogado o patron. CINCO COMPONENTES DE LA PRIMERA AYUDA PSICOLOGICA. Podemos conceptuar el proceso de Ja primera: ayuda psicolégica apoydndonos sobre fos ele- rmentos claves de Jos modelos de entrenamiento representativos de la intervenciGn en crisis (Berg, 1970; Knickerbocker y McGee, 1972; Laster y Brockopp, 1973; Lister, 1976). Bl ele- ‘mento comiin en ads uno de estos, aunque con frecuencia no se asticulan por completo, es un modelo bisico de soluci6n de problemas, rectic ficado a la luz de emociones intensas de las si- ‘uaciones de crisis. Lo que surge es un enfoque de cinco pasos que inchuye: hacer contacto psicolégico, examinar las dimensiones del problema, cxplorar fas soluciones posibles, ayudar a tomar una accién concreta y registrar el progreso de seguimiento. El cuadro 6-1 lista la condueta y objetivos. al ayudante asi como los componentes implica- dos en eada paso del modelo.Primera ayuda psicologioa ” Cuadro. 6~1. Cinco componentes de la primera ayuda psicologica : ‘Componente ‘Aydante dei conducta Objetvo | Hacer contacto psico- | invita al paclente a platcar; Hacer sentir al pacienge escuchado, compren- Vitis | ido, aceptado y spoyado \ Rosumirroteja hochos y sentimiontos; Tntensida dela angustis emocional reducida Declaracién de empatia; (Gapacidades para solucién do problemas Comunicar interés; reactivados ‘Tocar tomar fisiamente: Proporcionar “control do cain” a una ‘ 2 {Ream bs dimem F ‘Onten de sang: siones del problema ‘Suceso precipitant, Funclomamiento CASIC de la pre- cei (fuerzasy debilidades Present: "Funcionamiento CASIC del presente \uerzas y debilldades) ‘Recursos personals Ginter0s); ‘Recursos focales (externos); Morals uturoiamediato: Decidonee inminentes ~esta noche, ‘in de semana, proximos dfax/soma- a. Necesidades inmeditas;y 1, Nocesdader posteriores ‘Vixaminar ine socio nos poses Braguntar al pacionte lo que ha intenta- do hasta shore; “Explorar lo que puede/pado hacer aor Proponer otras alternativas: neva con- dlucta del puciente: redefincidn del problema; ajuda externa (Ba reunlén); Exmbio ambiental Tentiticar una o ads soluclones a neceaiades Jinmediatsy posteriores Cayedi « tomar aoa socion concreta ‘Ver mis abajo Tmmplementar solucionesinmediatasinentadas slencontrar necesidade medias 5 @) Ta mortaldad os bala, y ©) la persona os capaz de actuar en su propio teneficio, entonces Actitud (acitadora “Hablaremos" ‘acti y EL convenio para la accim os entre ol ayudants y pa Rangos dese ol escachar activ hasta dar eonsejo “Assia conerota: Ayuda dela x @e tat ‘conducta ‘ortaldad es alta 0 (bla persona no es capaz ‘en su propio benefici, entonsos Actitud diretiva Hablaremos" “Puede actuaren au bencficio":y UT convenio para accom punde intra tafe y ‘feos recursos comtarios, Rangos desde la moviliacién do recurs de modo aeti- vo hasta controlar a stuacién E Seguimieato Tdentifca informacion segura: Esplorar poses proceimietos de Eater el contrat por lrecontucto ‘Asogure Ia retroalimentacion do fos tos sabe bjetvos de a primera ayuda psioolipea ‘Apoyo iecbido: Mortalidad reducida; Eniace con recuros consumados conereta tomada, ysl (b) el enlace para ne ‘xsidades posteiores = realiza, entonces deréneae. Sino, regrets a la Etapa 2 (Div ‘onsonss dl problema) y connie8 Primera ayuda psicologica HACER CONTACTO PSICOLOGICO ‘Algunas personas describen este componente como empatia 0 “estar acorde” con Jos sent mientos dela persona durante une ensis. Kdentt- ficada en gran medida con la terapia centrada en el paciente de Carl Rogers (1951), escuchar con empatia es una precondicién para gualquier actividad de ayuda. En el presente gontexto, significa escuchar hechos y sentimigntos (qué pas, ast como el cémo se siente la persona al Tespecto), y usar exposiciones reflexivas para que de esa manera la persona sepa que escucha- mos Jo que se dijo. En la desorganizacion y ‘rastorno de la crisis, a menudo la novedad 0 extrafio de la experioncia es la parte mas atemo- rizante, La primera labor del ayudante, enton- es, es la de estar atento a como los pacientes visualizan la situacién y comunicar cualquier entendimiento que surga El cuadro 6—1 menciona la conducta basi ca de los ayudantes implicados en realizar con- tacto psicolégico, por ejemplo, invitar a a per- sona a platicar, estar atento; tanto a lo que 1pasb (hechos) como a la reacciOn dela persona al suceso (sentimientos) haciendo exposiciones reflexivas, etc. Cuando los sentimientos son ‘obvios (indicaciones no verbales), aun cuando no se traduzcan todavia a palabras y por ello legitimizadas, los ayudantes comentan amable- mente sobre esto, “Puedo percibir, por la for ma en que habla, lo perturbado que esté por lo quo sucedi6”, 0 “Parece que esta también muy enojado por lo que pasb, y con toda ra- Grow (1977), habla sobre los sentimiontos © las concomitantes afectivas de la crisis, casi siempre, estar ansioso, enojado, o deprimido (crisis amarilla,rojs y negra”, respectivamen: te). Describe la labor del ayudante no slo co- ‘mo la. de reconocer estos sentimientos, sino también, responder de una manera tranquila ¥ controlada, resistiendo Ta tendencia a dejar- se envolver (sentirse ansioso, enojado 0 depri- ido) en Ia intensidad de los sentimientos del paciente El contacto psicolbgico no siempre se rea- liza exclusivamente a través de la comunicacion verbal. Algunas veces el contacto fisico no ver bal es més efectivo, por ejemplo, tocar 0 abra- zara una persona que esté muy trastornada, (Copttulo 6) Los clinicos y pagientes mencionan que un con- tacto carifioso 6 el brazo alrededor de los hom- ‘bros tienen, con frecyencia, un importante efec- to tranquilizante ademés de significar interés humano. Existen algunos objetivos para realizar el contacto psicolégico. El primero para Ia perso- nna en ctisis es sentirse escuchada, aceptada, comprendida y apoyada, 10s que conducen, a la reducci6n de la intensidad de tas emocio- nes. El contacto psicol6gico sirve para reducir el dolor de estar solo durante una crisis, pero en. realidad conduce a més que esto, al reconocer y legitimizar sentimientos de c6lera, daiio, an- ‘gustia, etc., y de ese modo reducir la intensidad emocional, la energia entonces puede reorien- tarse a efectuar algo sobre Ia situacién. Veremos mds adelante cOmo da un giro y se establece la parte del contacto de la primera ayuda psicol6- ica. EXAMINAR LAS DIMENSIONES DEL PROBLEMA EI segundo componente de la primera ayuda psicol6gica implica estimar tas. dimensiones 0 parimetros del problema. La investigacion se enfoca sobre tres freas: pasado, presente y futuro inmediatos. El pasado inmediato se refiere a los sucesos que culminan en el esta do de crisis, en especial el suceso especifico que desat6 0 precipt6 Ia criss (la muerte de un ser querido, desempleo, dafio, separacién del coa- use). ‘También es importante determinar el fun- cionamionto CASIC de la persona antes de la crisis, Sin emplear una investigacion sistémati- ca, el ayudante puede estar atento a las carac- teristicas sobresaientes de la vida conductual, afectiva, somética, interpersonal y cognoscti va, {Cuales fueron las fuerzas de mayor evi dencia, por ejemplo, un trabajo seguro (moda- lidad conductual)? ;Cusles son las debilidades 0 ala en im modo gradual. Dependiendo de. dos factores principales | wonatidad y capacidad de la person en crisis dara actuar en su propio benefici), el ayudante ‘oma una actitud facilitadora o directiva para ‘yudar al paciente a abordar la crisis. Sila si | tiaciém es alta en mortaidad (peligro pare el | paciente, 1 mismo o alguien diferente), o sila | pewona “no es capaz de cuidarse a si’ misma | (obvi © tan perturbada emocionalmente como © pura estar incepacitada), entonces la actitud del | yvdante sera directa. Cuando no hay peligro, | para sf mismo u otros o la persona, aunque esté | porturbada emocionalmente.y desorganizada, | es capaz aun de hacer cosas como conducir hx | ist hogar, lamar al eSayuge, soportar un fa. | go fin de semana, entonces el papel del ayudan- | (eesmés facitador que directivo. | Para ampliar con claridad estas distinciones | (caadro 6=1) podemos pensar en Ia acitud fax | clitadora como tuna en la que (1) el ayudante y l paciente hablan sobre la situacin, pero (2) | cl paciente toma mayor responsabilidad para cuulquier accion, Adems, (3) cualquier contra: to en cuanto als acsi6n, es un asunto que invo- Juera s6lo al ayudante y paciente. Por ejemplo, | al paciente y asesor pueden platicar y acordar Jo que seria bueno para él, hablar con el conyu- fe por teléfono antes de tomar cualquier dec si6n importante sobre abandonar el hogar o re- sesar este fin de semana. Sin embargo, el aciente hari Ia lamada tolefonica, y més tarde ‘nformard al asesor cémo result6.' El contrato imvoluera a ambos: Primera ayuda psivoligiea 81 Bajo una actitud dipgtiva el enfoque es,en* cierto modo, diferente, La idea de la (1) plética ‘otra vez entre paciente y aypdante, (2) es que parte de la accion puede ivolucrar a ambos. De igual forma, (3) el contrato. para la accién puede involuerar a otros, por ejemplo, ef con- ‘yuge que no esté presente durante ia sesion es- pecial, u otra institucin (bienestar det nifo, policia, personal det hospital). = Hay otras diferencias entre las actitudes de accién facilitadora y directiva. Como sefiala el cuadro 6-1, los enfoques facilitadores pueden clasificarse desde el escuchar activo hasta. el consejo, BI primero significa fundamentalmen- te escuchar y reflear el contenido del mensaje a través de varias fases dela discusion. En otros casos, la acttud facilitadora incluye consejo o el ayudante so dirige a un particular curso de accion, por ejemplo, “Estoy preocupado por lo ‘que puidiera pasarte. Creo que deberias...” Muchas veces el consejo tiene tanto qué hacer con los pensamientos y la conducta, asf como cuendo el ayudante proporciona nuevas clasificaciones 0 formas para definir el proble- ‘ma, Para la mayoria de la gente le desorgant zacién y el trastomo excesivos, caracteristico de la crisis, son aterradores y nuevos: Al care- cer de caminos para conceptuar y cotnpren- der la experiencia, machos pacientes en criss diven tener miedo de “volverse locos”, “per- der la: cabeza”, “perder el control”, como si sus sentimientos fueran un signo de’ enferme- dad mental, Er terapeuta tiene entonces la oportunt dad/responsabilidad de proporcionar clasifica ciones procisas y facilitadoras para Ja resolu- cin de Ia crisis. En tales situaciones no es aro pora_un terapeuta eficiente hacer exposiciones como éstas: “Sientes quo te estas volviendo lo- 0 9 enfermo mental, pero no creo que Jo seas” o “en vista de todo lo que ha sucedido, serfa sorprendente si no te sintieras trastorna- do, confundido, desamparado. Me parece como que esti teniendo una respuesta més bien nor imal a suceaos aniormales, jsibes? estaria preo- ccupado por tf sino estuvieras reaccionando tan fuerte a todo esto”. El lenguaje del terapeuta es enitico desde Ta forma en que los pacientes coneeptian su dolor, que juega un papel impor- ‘ante en ia adaptaciOn subsecuente. La gente ‘que se califica a sf misma como enferma mental82 Primera ayuda psicologica ‘8 menudo impone limites sobre su recuperacién posterior. Por otto lado, la gente que conten pla si trastomo y desorganizacién como algo ‘temporal y esperedo por la gente normal, cuan- do las circunstancias de la vida son graves, pue- de liberar energia creativa hacia 1a superacin de la crisis, con lo que se desarrolla una perspec- tiva esperanzadora de si propio futuro [Los rangos de accién diréctiva, desde recur- sos comunitarios de movilzaciOn activa hasta ‘tomar una accién bastante controfada (por ejemplo, hospitlizacion urgente de ua persona suicida). En cuanto al paciente incapaz de to- ‘mar las medidas necesarias para controlar la si- tuacién, ganar tiempo o realizar un enlace con Ios recursos de ayuda/apoyo (sea familiar 0 ins- titucional), el asesor necesita a alguien diferente involucrado 0 hacerlo él mismo, con lo que controla el resultado terminado. En el tltimo caso, el asesor actia para asegurar que se tome ¢l siguiente paso necesario. Un ejemplo de esto seria el de transferir del hogar a un nifio maltra- tado © proporcionar en seguida, contacto cons- ‘ante con una persona homicida/suicida cuando ~ Jos demés-eaminos han fracasado. Congruente con nuestra enfoque gradual, tal acci6n ocurriré s6lo cuando se consideren 0 se intenten otras posibidades menos restrctivas, y Ios altos ries- gos indiquen que la situacién no se puede dejar como esté, Daremos una explicacién més deta- Tada de c6mo estimar la mortalidad, y también las pautas para iniciar acciones disectivas, més adelante. Por ahora, ¢s importante notar que en las situaciones de crisis, cieras acciones directi- vas/controladoras son un establecimiento autén- tico de actividades sobre el continuo del ayu- dante de la conducta, Es inGtil decir que la actividad directiva en l trabajo de Ia crisis susita diversos problemas éticos y legales. Apoyéndose sobre nuestro cri- terio para la acci6n directiva del consejo (mor- talidad alta, incapacidad del paciente), hay var rias gufas importantes: 1. Cualquier accion del asesor se debe hax cer dentro de la ley existente. Es incumbencia de los trabajadores de la crisis estar conscientes de las leyes de Ia comunided que se relacionan directamente con su trabgjo. Por ejemplo, en Ja mayor parte de los estados, la ley requiere de trabgjadores de servicios humanos (sino de ciu- ‘dadanos ordinarios) para informar alas autori- (Captoulo of dades de cualquier conocimiento de abuso, nifios. De igual modo, ls mayor parte de las funidades tienen leyes que protegen los d chos de los ciudadafios concemnients ala ho pitalizaciOn do urgencia involuntaria. La nom de “peligro a sf mismos 0 a otros” es comin casi todas las jurisdicciones como fundamentos para intervencion ditectiva/controladora en ca: sos de crisis. 2. Como se propuso al principio, las int venciones controladoras ocurren 3610 despuis, de que cada cosa distinta so encuentre deficien- te. c 3. En caso de hospitalizacion de urgencia,. cada esfuerzo se debe realizar para ayudar al pax ciente y 2 la familia combatic sus implicacio: nes negativas, por ejemplo, clasificarlo como. | enfermo mental para que se hospitalice. Cadi | ver. que sea posible, e debe usar el lenguaje ork | ‘nado de las criss/transiciones de la vida adul- ta, Como se discutio al principio, et objetivo os proporcionar clasficaciones que, con segu: ridad, describen lo que esté pasando y, al mis. ‘mo tiempo, facilitan la adaptaciOn y crecimiene to subsecuentes. : 4. Después del precedente legal y sentido comin, la confidencialidad en un contexto de. | terapia’ necesita corregirse y adaptarse a otras realidades comunitarias (Bersoff, 1976, re: Ta- | rasoff v. Regents of the University of Califor: nia). Un tratamiento fisico a la vida humana (a si mismos u otros) toma precedencia sobre Ja lealtad suprema a la confidenciaidad en un contrato de ayuda. 5. Por iltimo, al conceptuar todos los pla- nes de aceién como parte de un contrato (sea: escrito 0 no) entre as partes involucradas (pa ciente,asesor, familiar, institucién), los asesores proporcionan claridad y proteccion al proceso, Contratar un modelo de primera ayuda psicol6- ica se refiere a los acuerdos alcanzados entre cl ayudante, la persons en crisis y cualquier otra parte relevante. En casos extremos el contrato para la accién, implica un componente legal, por ejemplo, cuando un juez firma una orden para una hosptalizacién de urgencia de un psi e6tico 0 una persona suicida peligrosa. Sin em- bargo, por Jo general, el contrato no es un do- cumento escrito legal, pero es, en cambio, verbal y refleja el acuerdo entre las partes invo. lucradas en lo que se levard a cabo. Como mi- nimo, involuera una declaracion oral entre ween ee ee“4 syudante y Ja persona en crisis de quien to- “ys proximas medidas y con qué raz6n. Antes de que se tome cualquier accion di ‘ectiva, 10s asesores deben pensar con quién ‘et qué, hacia qué fin, por cuénto tiempo, ‘est tdesgos, y que garantfas. Cada esfuerzo se ‘Woe realizar “cerca del limite” que caracteri- ‘1 tas acciones; por ejemplo, “si no permi- 4% que el trabajador social visite tu casa; ert ‘owes doho, amarlos yo. mismo, Esto és FT ie 6-1 ind qn o “conta bu ‘la accion” en una actitud facilitadora involu- 404.4 s6lo dos personas (syudante y persona en wisis), pero que bajo la. actitud directiva, se Erciocer a inceas parts Al proper ‘vionar la primera ayuda psicoldgica, una cuali- i converin, mies intents wept {pe alimenos haya en el procto las protec. Hetiropiies pen na pray y que tc: ‘ura conduzca a la retroalimentacién y exista tegument SEGUIMIENTO HLaltimo componente de la primera ayuda psi- oligica implica deducir informacién y estable- er un procedimiento que permita el registro para revisar el progreso. Como indica el cuadro la actividad principal del ayudante aqut , capecificar el procedimiento para el paciente y clayudante que estard en contacto con élen ‘in momento después. El registro puede ocurrit 4 través de un encuentro cara a cara, o por telé- fono. Es importante especificar quién lamaré 4 quién, o quign visitaré a quién, como también el momento y el lugar del contacto. Todo esto se adapta en lo que podria Tamarse un “contra: to por recontacto”. La primera ayuda psicols- fica no esté completa hasta que cada uno de Jos procedimientos e hayan aprobado. El objetivo de: seguimiento es ante todo completar de nuevo la retroalimentacién © de- terminar si se han 0 no realizado los propésitos de la primera ayuda psicol6gica: proporcionar ayuda, reducir la mortalidad, enlazar los recur- sos consumados. Ademés, el seguimiento fact lite otras etapas hacia Ia resolucién de la crisis. Esto permite al ayudante operacionalizar las soluciones. posteriores. descritas previamente reer eRPEERepareneE ae renee Primera ayuda psicologica 83 (como referencias pra la frapiaen cris sbse ‘cuente). En cada caso, existe un control sea o no la solicién particular inmediaja que fuese apro- piada para este tipo de necesidad. Si las nece- sidades inmediatas se encontraron por una de Jas soluciones inmediatas convenidas, seguidas por pasos de accién concretos, y si el enlace para necesidades posteriores se realiz6, enton- ‘es el proceso es completo y la responsabilidad del asesor/ayudante termina. Si, por otro lado, estas condiciones no se han encontrado (por ejemplo, la acci6n convenida no ayudé en la forma en que se intentaba) entonces el ayudan- te regrese ala Etapa 2 (explorar las dimensiones del problema) y reexamina la stuacién como de apoyo presente. Entonces el proceso contintia a través de posibles soluciones, acciones concre- ‘tas y seguimientos, RESPUESTAS A AMENAZAS DE SUICIDIO Y HOMICIDIO: EVALUACION DE LA MORTALIDAD ‘Como el primer contacto de ayuda con la perso- nna en crisis, la primera ayuda psicol6gica inchs ye la estimacion de que la persona esté 0 no ‘rastornada, desesperada 0 desorganizada y que el suicidio y homicidio pueda ser el resultado fi nal de la crisis, Cada afio hay cerca de 20,000 personas que se suicidan y otras tantas que cometen homicidio en E.U.A. (Crime in the United States, 1979; Frederick, 1977a). Las ‘muertes por armas de fuego constituyen elsma- yor nimero de suicidios y homicidios. En 1979, ppor ejemplo, 63% de los homicidios fueron pot armas de fuego, 52% de las victimas conocfa a sus agresores y'43% de los argumentos involu- craron homicidios entre. conocidos (Crime in ‘the United States, 1979). La prediccién de si alguien se invotucraré, © no en un acto mortal ha estado sujeto a una investigacién considerable, con resultados que son mucho menos concluyentes de lo que la mayorfa de los profesionistas desearfan (Beck, Resnik y Lettieri, 1974; Farberow y Litman, 1975; Lester, 1974; Shneidman y Farberow,