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CAP. 55.

COLPORRAFIA POSTERIOR

Indicaciones. La colporrafia posterior se recomienda para tratamiento del cuadro sintomático


característico de la relajación de las estructuras del suelo de la pelvis en mujeres que han pasado la edad de
tener hijos o tienen ya los que desean. Si los síntomas son intensos o el desgarro de los esfínteres es
suficiente para producir incontinencia, se aconseja la operación temprana.

Preparación preoperatoria. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía
vaginal. Cuando hay un desgarro extenso que exige reconstruir los esfínteres del ano o la pared anterior del
recto, se somete a la paciente a una dieta de escasos residuos y el intestino se vacía con purgantes y enemas
salinos.

Anestesia, posición y preparación operatoria. Véanse Normas generales para las intervenciones
ginecológicas por vía vaginal.

Exposición e incisión. A ambos lados, en la base de los labios menores o junto a la desembocadura de
los conductos de Bartholini se fijan los extremos de un separador automático de Friedman, las ramas del cual
se separan lo necesario para que el borde mucocutáneo de la horquilla forme una arista (figs. 1 y 2). En vez
del separador se pueden dar dos puntos de sutura entre los labios menores y la piel de las regiones glúteas,
que al anudarlos separarán los labios. Este método no es tan satisfactorio como el uso del separador
automático, puesto que éste permite reducir gradualmente la separación a medida que la operación avanza.
Junto al borde mucocutáneo y por debajo de él se fija con pinzas de Allis o de Teale una compresa de gasa
humedecida en solución salina para que sea mayor el aislamiento del ano (fig. 2).

Detalles de técnica operatoria. En la línea media, la pared posterior de la vagina se prende con unas
pinzas en el vértice de la proyectada zona de mucosa que se va a extirpar. Cuando se tira de estas pinzas, la
mucosa se eleva hacia la uretra (fig. 2). Con tijeras curvas se extirpa la arista del diedro formado en la zona
mucocutanea por la acción del separador automático (fig. 2). Se prende el borde incidido de la mucosa
vaginal con unas pinzas sin dientes y por debajo de ella se introducen unas tijeras rectas de Mayo, el extremo
de las cuales se procura alejar del recto. Las hojas de las tijeras se abren y cierran mientras avanzan para
crear así un plano de separación entre el recto y la pared posterior de la vagina (fig. 3). Este colgajo de pared
posterior de la vagina se prende transversalmente con unas pinzas curvas. El cirujano introduce varios dedos
de la mano izquierda en la vagina para disponer de un plano de apoyo, y por disección roma con una torunda
de gasa separa delicadamente el recto de la vagina (fig. 4), aunque con frecuencia tiene que acudir a
instrumentos de corte para disecar de los músculos subyacentes las partes laterales de la mucosa. Si se ha
encontrado el adecuado plano de separación, sin esfuerzo y casi sin hemorragia se disecarán el recto y la
pared posterior de la vagina hasta la altura deseada. Los vasos que sangren se prenden con pinzas y se ligan
con catgut crómico del núm. 000. Con tijeras curvas derechas e izquierdas se extirpa de la pared posterior de
la vagina un estrecho fragmento triangular que llena hasta las pinzas prendidas en la línea media (fig. 5).
Para evitar el exceso de tensión al hacer la sutura es preferible pecar por defecto que por exceso al resecar la
mucosa vaginal, puesto que ésta no desempeña ningún papel como elemento de soporte.

Cierre. En el vértice de la superficie cruenta de la pared vaginal posterior se da un punto, a, con catgut
crómico del núm. 00 y una nueva aguja de Mayo, que se anuda sin apretarlo mucho para no interrumpir el
riego sanguíneo de la mucosa a lo largo de la línea de sutura. Los cabos se dejan largos, y en el a” -que
quedará debajo de los elevadores del ano y al terminar la operación será anudado al cabo a’ para comprimir
ligeramente el nuevo suelo de la pelvis y fijar la mucosa en el extremo superior de la línea de sutura --se
prenden unas pinzas hemostáticas que se dejan colgando sobre el perineo (fig. 6). A partir del punto inicial y
con el extremo a del hilo se adosan en una corta extensión los bordes de la mucosa de la vagina con unos
cuantos puntos de sutura continua festoneada y después el hilo con la aguja enhebrada se deja sobre el pubis.
Al dar los puntos, el operador debe estar constantemente prevenido para no lesionar el recto, lo que puede
evitar si a la vez que rechaza el recto con el índice izquierdo coloca éste de manera que la aguja venga
siempre a quedar por encima de él. Con el índice izquierdo en esta posición se dan varios puntos separados
con catgut crómico del núm. O que prenden a los lados grandes porciones de los elevadores del ano y unen a
éstos en la línea media (fig. 7). Estos puntos, colocados oblicuamente para que el perineo se eleve de dentro
hacia fuera, no se anudan, sino que de sus cabos tira hacia arriba con fuerza un ayudante para que resulte
más fácil identificar los músculos y proseguir la sutura con menor riesgo de herir el recto (fig. 7).
Al anudar el más alto de estos puntos de sutura en los elevadores del ano, la parte superior de la vagina
debe permitir el paso de tres dedos. Si por la exploración digital se comprueba que el primer punto está a la
altura necesaria, se anudan los restantes, teniendo la precaución de comprobar de vez en vez que la amplitud
de la vagina no queda reducida hasta el punto de no poder introducir en ella dos dedos. En cambio, si es
necesario, para disminuir la amplitud de este conducto se dan unos puntos más que incluyen los elevadores
del ano y los trígonos urogenitales (fig. 9). A medida que se anudan los puntos se disminuye la tensión del
separador automático (fig. 9). Se prosigue después la sutura continua festoneada a en la mucosa de la vagina,
algunos puntos de la cual comprenden una pequeña porción de los elevadores del ano subyacentes (fig. 8).
Adviértase que el cabo a’ del hilo empleado para esta sutura queda enterrado en el fondo de la herida (fig. 8).
Se quitan todas las pinzas de Teale, pero una de ellas se prende en la línea media del borde mucocutáneo de
la herida perineal. Se despega la piel adyacente al borde mucocutáneo para que la sutura festoneada, a, de la
mucosa de la vagina pueda continuarse en el perineo como sutura intradérmica (figura 10). Al hacer esta
sutura es de suma importancia que los sensibles tejidos del borde mucocutáneo no formen una banda
constrictora. Se coaptan exactamente los bordes de la piel, y por ligera tracción sobre el cabo a se comprime
el perineo, se obliteran los espacios muertos y se expulsa la sangre que se haya podido acumular (fig. 11).
Por último, se anudan las hebras a y a’, se cortan al ras del nudo y se entierra éste entre los bordes de la
incisión.
Si hay enterocele, se secciona la pared posterior de la vagina hasta abrir el peritoneo, y el profundo saco
de Douglas se diseca y ocluye como un saco herniario.

Tratamiento postoperatorio. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía
vaginal. Cuando se ha efectuado una extensa operación plástica sobre los esfínteres y la pared anterior del
recto, se mantiene a la paciente a dieta liquida, sin leche, para evitar la defecación durante cinco o seis días.
Los fomentos son por lo común eficaces para mitigar las molestias en los primeros días del período post-
operatorio. Se recomienda una enema de aceite de oliva caliente unas horas antes de la primera defecación.
En ocasiones, después de la colporrafia posterior extensa se producen hemorroides, las cuales se tratan por
los métodos ordinarios.