Está en la página 1de 13

HISTORIA CLÍNICA 04

H.C.

I. DATOS GENERALES:

a. Apellidos y Nombres :
b. Edad : años
c. Fecha de nacimiento :
d. Grado de Instrucción :
e. Estado civil :
f. Ocupación :
g. N.º de hijos :
h. Dirección :
i. Documento de Identidad :
j. Fechas de Evaluación :

II. MOTIVO DE CONSULTA:

 Reevaluación psicológica para Ingreso a TARGA.


 Reacción emocional ante los resultados del diagnóstico: “confirmaba
sus sospechas”.

III. PROBLEMA ACTUAL:

Paciente acude al departamento de psicología, para una reevaluación y


actualización de su informe psicológico, ya que, por ser un paciente del 2008,
había datos inconclusos, que se tenían que precisar.

Actualmente el evaluado, evidencia impulsividad e irritabilidad, no evidencia


tristeza, puesto que refiere que ya acepto su enfermedad.

Tuvo un intento de suicidio, al enterarse de su diagnóstico, se disparó con una


pistola, pero el gatillo no funcionó.

El evaluado aparenta ocultar información, ya que niega conductas de consumo.


Actualmente vive solo, y le atrae estar en distintos lugares.

No le agrada seguir normas, se muestra reacio, y poco afectuoso.

IV. ANTECEDENTES CLINICOS:

· Nació por parto natural.

· Proviene de una familia disfuncional.

· El evaluado era maltratado por su madre física y verbalmente.


· En su niñez empezó a tener comportamientos rebeldes en casa.

· El evaluado no logró culminar sus estudios, por desmotivación y evasiones


constantes del colegio.

· Familia de bajos recursos económicos.

· A los 13 años de escapó de su casa, para irse a vivir a la calle.

· Inicia consumo de licor a los 13 años.

· Desde los 13 años trabajo en lavando carros, hasta los 23 años.

· En el 2008 le diagnosticaron VIH/SIDA.

V. DIAGNOSTICO:

F17.1/F10.1/F14.1/F60.2

VI. TRATAMIENTO:

El tratamiento se llevará a cabo mediante sesiones de psicoterapia individual al


evaluado, conformada por 6 sesiones, las cuales se desarrollarán mensualmente.

VII. RECOMENDACIONES:

Para el evaluado:

· Terapia Cognitivo conductual: con el fin de disminuir factores de riesgo en el


consumo de alcohol, y otras sustancias psicoactivas, durante el proceso de su
enfermedad actual.

· Promover sobre estilos de vida saludable y además de la adherencia al


tratamiento, donde tenga los cuidados debidos y apropiados en beneficio de su
salud, ya que el medicamento en TARGA, es un fuerte componente el cual, debe
ser ingerido con responsabilidad (puntualidad).

· Seguimiento psicológico individual y familiar al evaluado, donde se brinda al


paciente un acompañamiento durante el proceso de adaptación de la
enfermedad, para evitar recaídas o generar inestabilidad emocional futura.

· Asistir a neurología, con la finalidad de poder detectar a tiempo alguna


alteración cognitiva que este posiblemente afectando con a la enfermedad
actual.
· Promover sexualidad responsable y sana, donde el evaluado concientice la
importancia de protegerse en sus relaciones coitales, para evitar diseminar el virus
y la reinfección del mismo.

Para la familia:

· Fomentar un apoyo emocional, el cual brinde al paciente un soporte emocional


adecuado, donde se puedan evitar las recaídas en el paciente.

· Educar a la familia sobre el proceso de la enfermedad, ya que necesitan estar


informados de los cuidados que debe tener todo paciente con VIH/SIDA. Así
también para prevenir algún tipo de discrimación o exclusión dentro de la familia
al paciente.

· Fomentar una supervisión constante, para el adecuado cumplimiento de su


tratamiento en TARGA, donde se muestre responsabilidad desde la toma de su
medicamente hasta sus estilos de vida saludables. Así como también la asistencia
a sus consultas tanto médicas como psicológicas.
ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES:

a. Apellidos y Nombres : N.P.L.E.


b. Edad : 39 años
c. Fecha de nacimiento : 12/06/1979
d. Grado de Instrucción : Primaria incompleta
e. Estado civil : Soltero
f. Ocupación : Seguridad
g. N.º de hijos : 0
h. Dirección : Pasaje L Mz 18 Lote 21. El Milagro
i. Documento de Identidad : 80470780
j. Fechas de Evaluación : Setiembre

II. MOTIVO DE CONSULTA

 Reevaluación psicológica para Ingreso a TARGA.


 Reacción emocional ante los resultados del diagnóstico: “confirmaba sus
sospechas”.

III. PROBLEMA ACTUAL

 Paciente acude al departamento de psicología, para una reevaluación y


actualización de su informe psicológico, ya que, por ser un paciente del
2008, había datos inconclusos, que se tenían que precisar.
 Actualmente el evaluado, evidencia impulsividad e irritabilidad, no
evidencia tristeza, puesto que refiere que ya acepto su enfermedad.
 Tuvo un intento de suicidio, al enterarse de su diagnóstico, se disparó con
una pistola, pero el gatillo no funcionó.
 El evaluado aparenta ocultar información, ya que niega conductas de
consumo. Actualmente vive solo, y le atrae estar en distintos lugares.
 No le agrada seguir normas, se muestra reacio, y poco afectuoso.

IV. HISTORIA FAMILIAR

Refiere que vivió con su madre hasta los 13 años, ya que se escapó de su
casa, porque constantemente lo golpeaban y al clima familiar tenso y
conflictivo. El carácter de su madre (55 años), fumaba excesivamente, era
distante, poco afectuosa, irritable, y no recordaba el cumpleaños del
evaluado. Su padre los abandonó, y con el que refiere que tiene mala
relación.

 Tiene 6 hermanos con los cuales mantiene una relación distante.


 Familia conoce del diagnóstico. Actualmente vive solo.

V. NIÑEZ
El paciente durante su infancia tenía un comportamiento poco sociable, y no le
agradaba mucho jugar con sus amigos.

VI. EDUCACION

El evaluado refiere que asistió al nivel inicial a los 5 años en una I.E N., donde
comenta que le agradaba asistir del jardín. A los 6 años inicia primaria hasta el 5to
año de primaria. Manifiesta que repitió 2° y 4° grado, debido a que se evadía
constantemente del colegio. No le agradaba la etapa escolar y se sentía
desmotivado.

VII. CARÁCTER DEL EVALUADO

El evaluado relata trata de mostrarse más tranquilo, y evita los problemas hasta la
actualidad.

VIII. TRABAJO

El examinado refiere que inicio a trabajar a los 13 años, limpiando carros hasta los
23 años. A esa edad empezó a laborar en seguridad hasta la actualidad (Trabajo
eventual).

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Evaluado refiere que, a los 2 años, tuvo que ser internado, porque tenía
bronconeumonía. En el 2007, durante 1 mes tomaba pastillas para dormir (4ta
parte de una pastilla).

X. VIDA SEXUAL

El evaluado refiere que inicia su vida sexual de forma voluntaria a los 13 años, con
una trabajadora sexual, donde sí tuvo protección. Ha tenido 8 parejas estables,
con un tiempo de duración de 6 a 8 meses aproximadamente con cada una de
las relaciones, sin embargo, en la 8va relación tuvo un tiempo de relación de 2
años 7 meses, donde terminaron por su carácter impulsivo y por sus constantes
celos. Ha tenido aproximadamente 100 parejas ocasionales en estado de
ebriedad o drogado, sin protección. Tiene 1 tatuaje.

Última relación sexual fue hace 2 meses, donde si utilizó preservativo. Se considera
bisexual.

XI. SUEÑO

Paciente narra que su sueño es tranquilo, (8:00 pm, 3:00 am).

XII. HÁBITOS
Pertenece a la religión católica, se dedica al trabajo y a mirar tv.

XIII. ASPECTOS DE VIVIENDA

Refiere que vive solo, en un cuarto alquilado, construida de material noble.


Además, relata que cuanta con los servicios básicos de agua, luz y desagüe.
EXAMEN MENTAL

I. DATOS GENERALES:

a. Apellidos y Nombres : N.P.L.E.


b. Edad : 39 años
c. Fecha de nacimiento : 12/06/1979
d. Grado de Instrucción : Primaria incompleta
e. Estado civil : Soltero
f. Ocupación : Seguridad
g. N.º de hijos : 0
h. Dirección : Pasaje L Mz 18 Lote 21. El Milagro
i. Documento de Identidad : 80470780
j. Fechas de Evaluación : Setiembre

II. MOTIVO DE CONSULTA

 Reevaluación psicológica para Ingreso a TARGA.


 Reacción emocional ante los resultados del diagnóstico: “confirmaba sus
sospechas”.

III. DESCRIPCIÓN GENERAL

a. ASPECTO

El aspecto físico del examinado es acorde a su edad, estación y sexo, con


apariencia física sana, se le observa una estatura aproximada de 1.70cm, y un
peso de 80 Kg., es de contextura gruesa, cabello corto, tez morena y se
encuentra con una inadecuada higiene personal. Además, mantenía una
postura encorvada e impulsiva.

b. COMPORTAMIENTO Y ACTITUD PSICOMOTORA

El evaluado se encontraba sentado escribiendo en una carpeta de madera en


las instalaciones del consultorio de TARGA, brindando información de su vida
pasada, evidenciado una conducta reacia y parca. Por ocasiones su mirada se
desviaba hacia el costado derecho.

c. ACTITUD HACIA EL EXAMINADOR:

IV. HUMOR Y AFECTO

a. HUMOR

El paciente presenta sentimientos de impulsividad e irritabilidad.


b. AFECTO

Revela rebeldía, mal humor, y poco asertividad.

4.3 ADECUACIÓN:

Presentó un comportamiento poco adecuado, ya que en todo momento trataba


de ocultar expresar sus sentimientos tanto en su vida actual como pasada.

V. LENGUAJE

Presentó un lenguaje inadecuado expresando con dificultad sus ideas, al


preguntarle algo, solía responder con monosílabos, sin embargo, presenta un
lenguaje, con un tono de voz alto, y con ritmo rápido.

VI. TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN

El evaluado no evidencia trastornos de la percepción, ya que para cada tipo se


le formulo lo siguiente:

TIPOS DE PERCEPCIONES

· Percepción visual: se le presentaron diversos objetos como lápiz, carpeta, una


imagen y el evaluado logró reconocer los objetos y sus características.

· Percepción auditiva: se realizaron una serie de sonidos para lo cual, se le pidió


que cerrara los ojos para que identificara los sonidos, la evaluada reconoció
adecuadamente los sonidos de una palmada, llaves, y la música.

· Percepción Táctil: Se le hizo tocar un lapicero, pudiendo identificar que era


áspera, definiéndola de forma correcta.

· Percepción olfativa: Se le hizo oler un perfume y pudo identificar que era un


perfume de flores.

· Percepción Gustativa: Se le invitó un dulce de Limón, y pudo identificar el sabor.

ALTERACIONES

El evaluado no presenta alucinaciones, ya que se le preguntó, si alguna vez había


escuchado voces, para lo cual respondió que no. Así mismo se le pregunto si veía
bultos negros o personas que el resto no puede ver o percibir, para lo cual
respondió que no.

VII. PENSAMIENTO

7.1 Proceso y curso:


El evaluado posee un pensamiento abstracto, con lo cual refleja un
entendimiento claro frente a la información que se le brinda.

7.2 Contenido:

Se evidencia ideas e intentos de suicidio al enterarse de su diagnóstico actual.

VIII. SENSORIO Y COGNICIÓN

8.1 8.1 Alerta y nivel de conciencia

Se encontraba atento y en estado de lucidez al responder las preguntas que se le


realizó. El evaluado no tiene consciencia de enfermedad.

Obnubilación ( ) Confusión ( ) Somnolencia ( ) Lucidez (x ) Otros ( )

8.2 Orientación

Se realizaron diversas preguntas las cuales respondió correctamente, a las


preguntas que se le realizaron, de acuerdo con el tiempo en que nos
encontramos actualmente, y sobre su persona.

De tiempo: Se le preguntó: ¿Qué día es hoy? A lo cual respondió con la fecha


exacta de ese día. También se le preguntó la hora, respondió correctamente,
entre otras preguntas. Por lo cual se infiere que presenta una adecuada
orientación en el tiempo.

Presente (X) incompleta ( ) Ausente ( )

De espacio: Se le preguntó ¿En dónde nos encontramos en estos momentos?


Respondió: En el Hospital Regional. Por lo cual, evidencia una adecuada
orientación en el espacio.

Presente (X) incompleta ( ) Ausente ( )

De persona: Se le pregunto ¿Cómo te llamas?, ¿Con quiénes vives?, ¿Puedes


nombrarme los nombres de las personas con quienes vives? Respondió:
correctamente a lo que se le preguntó, mencionó todos los datos que se le
pidieron. Presentó una adecuada orientación en persona.

Presente (X) incompleta ( ) Ausente ( )

8.3 Memoria:

El paciente muestra capacidad para realizar las indicaciones dadas en el


momento de la evaluación, logró evocar recuerdos de su infancia, hechos
ocurridos hace años y meses; o lo que hizo horas atrás o hace instantes.
Memoria remota:

Se le preguntó sobre su infancia y es así que recordó algunos acontecimientos,


que han ocurrido muchos años atrás; por lo cual narra la ausencia de su madre y
situaciones tristes que le pasaron, sin embargo, tiene recuerdos felices.
Evidenciando una adecuada memoria remota.

Presente (X) Incompleta ( ) Ausente ( )

Memoria del pasado reciente:

Se le preguntó cuándo fue su último consumo de alcohol, por lo cual responde


que fue en año nuevo del 2016. Evidenciando que posee una adecuada
memoria del pasado reciente.

Presente (X) Incompleta ( ) Ausente ( )

Memoria reciente:

Se le preguntó que había cenado la noche anterior, y que había hecho, y


respondió inadecuadamente; evidenciando dificultad en la memoria reciente.

Presente ( X ) Incompleta ( ) Ausente ( )

Retención y recuerdo inmediatos:

Se le mencionaron tres palabras las cuales debía recordar y mencionar después


de un tiempo: pesos, caballo, manzana; las cuales no recordó después del
tiempo solicitado. Evidenciando alteración.

Presente (X ) Incompleta ( ) Ausente ( )

8.4 Atención y concentración:

El evaluado muestra dificultades para enfocar la atención a las indicaciones


dadas en el momento de la evaluación, se le pidió que restara de 3 en 3 desde el
número 30; a lo cual tuvo 3 errores en las sustracciones.

8.5 Capacidad para leer y escribir:

Logró leer correctamente la indicación: cierre los ojos. De la misma manera, pudo
escribir una frase en las líneas punteadas.

8.6 Capacidad viso espacial:

Se le pidió que copiara un dibujo, y logró realizar la acción solicitada.


8.7 Pensamiento abstracto:

Se le formuló las siguientes preguntas: ¿En que se parece un gato a un perro?


Respondiendo: “Son animales”, ¿En qué se parecen una manzana a una pera?
Mostrando adecuado desenvolvimiento en los supuestos planteados.

IX. CONTROL DE IMPULSOS

El evaluado evidencia tener un inadecuado control de impulsos, es decir en


sexual, no siente la necesidad de tener relaciones sexuales, por otro lado,
evidencia no controlar sus emociones, suele ser una persona irritabilidad.

X. JUICIO

El evaluado se muestra congruente en lo que respecta a sus acciones, ya que le


se preguntó: ¿Qué harías si en estos momentos se comienza a incendiar el
hospital?, para lo cual respondió, me voy corriendo.

XI. INSIGHT

El evaluado tiene conocimientos de que es importante acudir a psicología, por lo


que acepta las citas que se le colocan. Posee adecuado insight emocional.

XII. FIABLILIDAD

No existió una fuente para corroborar la información que brindó el paciente, ya


que no asistió con su agente de soporte.
PLAN DE INTERVENCIÓN INDIVIDUAL

1. DATOS GENERALES:

a. Apellidos y Nombres : N.P.L.E.


b. Edad : 39 años
c. Fecha de nacimiento : 12/06/1979
d. Grado de Instrucción : Primaria incompleta
e. Estado civil : Soltero
f. Ocupación : Seguridad
g. N.º de hijos : 0
h. Dirección : Pasaje L Mz 18 Lote 21. El Milagro
i. Documento de Identidad : 80470780
j. Fechas de Evaluación : Setiembre

2. FUNDAMENTACIÓN:

La terapia cognitiva conductual fue desarrollada como un método de


prevención de recaídas en el tratamiento de problemas de alcohol y sustancias
psicoactivas. Las estrategias de la conducta cognitiva se basan en la teoría de
que los procesos de aprendizaje desempeñan un papel crucial en el desarrollo de
patrones de conductas inadaptadas. Los pacientes aprenden a identificar y
corregir conductas problemáticas mediante la aplicación de varias destrezas que
pueden usarse para interrumpir el abuso de drogas y abordar muchos otros
problemas que suelen presentarse simultáneamente.

Las técnicas utilizadas incluyen la exploración de las consecuencias positivas y


negativas del uso continuado, el auto-monitoreo para reconocer e identificar
situaciones de alto riesgo, así como la elaboración de estrategias para afrontar y
evitar las situaciones de alto riesgo y el deseo de usar drogas. Un elemento central
de este tratamiento es anticipar posibles problemas y ayudar a los pacientes a
desarrollar estrategias de afrontamiento eficaces.

3. OBJETIVOS:

- Modificar los pensamientos automáticos que le generan malestar propio de la


abstinencia y de este modo transformar su esquema cognitivo actual.

- Identifique las dificultades y errores del pasado para la prevención de recaídas.

- Enseñar al paciente a responder y rechazar en presencia de estímulos.

- Disminuir la continuidad de una conducta por medio del refuerzo de una


conducta incompatible, con la finalidad que el paciente realice una serie de
actividades alternativas a la conducta - problema.
- Enseñar al paciente a identificar y discutir sus pensamientos automáticos y
supuestos personales que le llevan a consumir las sustancias psicoactivas.

- Lograr que el paciente pueda conseguir realizar tareas o acciones que


consideraba complejas o imposibles.

- Retar al paciente y exponer estímulos que resulten peligrosos para el


tratamiento, con la finalidad de lograr el control de la conducta adictiva.

- Enseñar al paciente a identificar sus habilidades sociales, con la finalidad que


sea capaz de afrontar situaciones futuras o que perciba amenazantes.

- Conocer las vivencias y estados de ánimo que crea la abstinencia a las drogas,
y crear un marco comprensivo que permita verbalizar las dificultades de superar
la abstinencia.

- Brindar estrategias de afrontamiento que le permitan reducir la necesidad del


consumo de sustancias psicoactivas y pueda adaptarse normalmente al
tratamiento de la enfermedad.

4. ESTRATEGIAS:

 Compromiso
 Ética profesional.
 Puntualidad en las sesiones a desarrollar

También podría gustarte