Abordaje del paciente difícil
Introducción
La relación entre el médico y sus pacientes es algo
más que una mera actuación técnica. Es una verdade-
ra interacción humana, con el contenido emocional que
ello conlleva. Y aunque la relación médico-paciente lle-
va implícito un reparto de papeles, no podemos (¿no
debemos?) evitar que el componente subjetivo aflore. Y
este componente subjetivo del que forman parte nues-
tras emociones y sentimientos es lo que hace que
unos pacientes nos caigan bien y otros despierten en
nosotros sensaciones negativas que pueden entorpe-
cer la ‘objetividad científica’ y la ‘distancia terapéutica’
necesarias para dar la respuesta más adecuada a los
problemas por los que acuden a nuestra consulta.
Cuando preguntamos a los profesionales que traba-
jan en atención primaria quiénes son para ellos “pa-
cientes difíciles”, aparecen infinidad de variantes: el
hiperfrecuentador, el agresivo, el paciente psiquiátri-
co, el que pregunta mucho, el no cumplidor, el so-
matizador, el paciente terminal, el que se alarga mu-
cho en las explicaciones, el que acude fuera de ho-
ra, etc. Pero si dejamos algo más de tiempo para
pensar sobre la pregunta, los implicados empiezan
a hacer ciertas reflexiones sobre su propio quehacer
y sentir: el que me pone nervioso, aquel con quien
no consigo conectar, el que me incomoda, el que no
sé cómo tratarlo, el que critica mi manera de actuar,
etc. Como podemos observar, nos encontramos en
un principio con dos tipos de factores que influyen al
catalogar al paciente como difícil: a) los derivados
de las características del propio paciente, y b) los
derivados de los sentimientos o las emociones que
dichos pacientes despiertan en el profesional1,2.
Características
de los pacientes difíciles
¿Qué es un paciente difícil?
Hay varias definiciones que describen de manera
gráfica lo que los médicos solemos calificar como
paciente difícil1-4.
– Aquel que consigue hacernos sentir un desagra-
dable nudo en el estómago cada vez que leemos su
nombre en el listado de pacientes del día.
– Aquel que entorpece la habilidad del clínico para
establecer una relación terapéutica.
– Aquel que no asume el papel de paciente de
acuerdo con lo que espera/desea el profesional y
que tiene valores, creencias y expectativas diferen-
tes de las del profesional.
– Aquel ante el cual el profesional experimenta de
forma habitual emociones negativas, como ansie-
dad, enfado, tristeza o rechazo.
– Un grupo heterogéneo de pacientes, frecuente-
mente afectados de enfermedades relevantes, cuyo
único rasgo común es la capacidad de producir es-
trés en el médico y el equipo que los atienden.
Todas estas definiciones ponen la dificultad del pacien-
te en relación con las emociones y sentimientos ‘nega-
tivos’ que despiertan en los profesionales, como pérdi-
da de control, autoridad o autoestima, aversión, temor,
resentimiento, desesperación, enojo, frustración, des-
esperanza, aburrimiento, rechazo, agresividad, etc.
En la bibliografía se describe que no todos los pacien-
tes difíciles lo son por igual para todos los profesiona-
les de la salud, por lo que se prefiere hablar más bien
de “relaciones difíciles”. Es decir, para poder entender
y cuidar a los pacientes que se perciben como ‘difíci-
les’, es preciso centrar la atención no sólo en el propio
paciente, sino, además, en la relación que se estable-
ce con él y en la comunicación que el profesional es-
tablece consigo mismo. Los clínicos necesitan desa-
rrollar una comprensión mejor de su internalización
de los encuentros difíciles: la inscripción del templo
de Apolo en Delfos “Conócete a ti mismo” nos mues-
tra una de las claves para resolver el problema de las
relaciones difíciles. Esto puede resultar costoso de
aceptar, ya que, de este modo, la responsabilidad de
la dificultad se desplaza desde el paciente a la rela-
ción, y de ella al profesional (que es quien realmente
puede hacer algo por cambiarla). De hecho, poner al
paciente la etiqueta de “difícil” –o lo que es equivalen-
te, endosarle epítetos más o menos desafortunados–
puede ser una estrategia inconsciente del profesional
para ocultar su propia incapacidad de manejar las si-
tuaciones que estos pacientes plantean1-5.
A menudo, las diferencias en el trato que reciben los
pacientes dependen de si son considerados por sus
9
FMC – Protocolos
médicos como “buenos” o “malos”. Son “buenos”
quienes se comunican bien, entienden sus proble-
mas, son capaces de tomar decisiones, son agrada-
bles de trato y expresan su gratitud por los servicios
que se les prestan; son “malos” los que no pueden
expresarse con claridad, tienen dificultades para to-
mar decisiones, no siguen los planes clínicos, o son
desagradables, hostiles o beligerantes6.
Todo ello coincide con la afirmación de Balint de que
todos los profesionales tienen unas creencias acer-
ca de cómo deberían ser y comportarse los pacien-
tes y tales creencias influyen –de forma a menudo
no consciente– en la manera en que son considera-
dos y tratados por los clínicos7.
La bibliografía sobre este tema8,9 demuestra que to-
dos los profesionales encuestados admiten tener
pacientes “difíciles”: en un estudio de 627 pacientes
vistos por 27 médicos en clínicas de atención prima-
ria, la prevalencia era del 15% (rango: 12-20%). Los
médicos de este estudio a menudo sentían antipatía
por esos pacientes, no les apetecía atenderlos, los
consideraban como frustrantes y “ladrones de tiem-
po”, se sentían manipulados por ellos y albergaban
la esperanza de no tener que verlos de nuevo.
¿Qué características comunes
suelen presentar estos pacientes?
El paciente problemático3,4,5:
– Suele ser un frecuentador considerable.
– Acostumbra a sentirse insatisfecho con los servi-
cios que recibe.
– Su presencia se percibe como negativa por el con-
junto del equipo de salud.
– Presenta con más frecuencia trastornos mentales
(somatización, ansiedad generalizada, depresión
mayor, abuso de alcohol u otras dependencias).
– Suele presentar más problemas de salud crónicos
y toma un mayor número de medicaciones que otros
pacientes de igual sexo y edad.
– Suele presentar más síntomas y mayor afectación
funcional.
– Suele generar mayor número de exploraciones
complementarias, derivaciones a especialistas y
gasto en la prescripción.
– Presenta sus problemas (crónicos y agudos) de
forma más compleja, inusual y variada en cuanto a
sus términos de referencia.
– Sus elementos de soporte y contención social (fa-
milia, trabajo, relaciones, etc.) son escasos o, en to-
do caso, conflictivos.
10
– Suele ser fiel a sus profesionales de referencia,
negándose a cambiar de cupo en las ocasiones en
que estos se lo han propuesto.
En la tabla 1, se resumen las características de los
pacientes que, a menudo, llevan a los clínicos a eti-
quetarlos como difíciles.
Encuentros difíciles:
características de los
profesionales y del entorno
“difíciles”
La actitud natural del profesional, la que le han en-
señado, es culpabilizar al paciente de la dificultad de
la relación. De hecho, cuando se estudian los en-
cuentros difíciles, y se les pregunta a los médicos
quién es responsable, contestan que el paciente en
el 100% de los casos10.
Sin embargo, como decíamos, muchos estudios pu-
blicados demuestran gran variabilidad entre los cu-
pos respecto al número de pacientes considerados
difíciles: hay médicos que refieren tener muchos
más que el resto de sus colegas. Estas diferencias
no pueden explicarse sólo por las características del
grupo de usuarios. Ciertos aspectos del profesional
(su personalidad, sus expectativas, sus vivencias
personales, su situación personal y laboral, etc.), in-
fluirían en la decisión final de etiquetar a un paciente
como problemático. En este punto, hay que destacar
que la mayoría de los médicos denunciados en Es-
tados Unidos han sido los que tenían un contacto
humano de peor calidad y, por ello, una menor satis-
facción de sus pacientes3,4,8,9.
Borrell define el “médico de familia difícil” como
aquel profesional autoritario, maleducado, descor-
tés, deshumanizado, que no informa y que no respe-
ta la opinión del paciente11. En la tabla 2 se detallan
una serie de características y situaciones de los pro-
fesionales con más problemas en los encuentros
médico-paciente1,4.
Es de destacar que esta situación no sólo afecta a
los profesionales “desgastados” y “quemados” por
su larga experiencia profesional. De hecho, se ha
demostrado que los médicos más jóvenes, que tra-
bajan más horas a la semana y que tienen más sín-
tomas de depresión, estrés y ansiedad, son quienes
dicen tener más pacientes difíciles12.
El entorno en el que se produce la interacción médi-
co-paciente también desempeña un papel muy desta-
cado en la génesis de situaciones difíciles1,4. Consul-

Tabla 1. Características de los pacientes que inducen
a los clínicos a etiquetarlos como “difíciles”
Personalidad/carácter del paciente
Obsesivo-compulsivo; dependiente; histriónico;
narcisista; paranoide; esquizoide; negador
(autodestructivo)
Características personales del paciente
Barreras comunicacionales (sordos, ciegos);
barreras socioculturales (gitanos, emigrantes, etc.);
pacientes malolientes y/o sucios; manipuladores;
maleducados; verborreicos; pacientes de diferente
estatus social u orientación sexual, etc.
Pacientes con problemas clínicos específicos
Somatización (incluido dolor crónico); abuso
de alcohol/drogas; problemas psiquiátricos;
problemas sexuales; síndromes mentales
orgánicos; suicidas; pacientes con cáncer o HIV;
problemas médicos difíciles y que empeoran;
problemas médicos no diagnosticados a pesar
de haber sido evaluados; pacientes a quienes se
les da malas noticias o se les propone directivas
avanzadas, pacientes terminales
Peticiones directas o estresantes por parte del
paciente
Pacientes en desacuerdo con las explicaciones;
pacientes que se quejan de la atención
recibida (por parte del sistema o del propio
clínico); pacientes que requieren más tiempo
del disponible; exigentes; seductores;
agresivos o amenazantes; pacientes en los
que hay que rellenar muchos papeles legales
o realizar peticiones innecesarias de pruebas
complementarias o remisiones al especialista;
bajas o incapacidades injustificadas; pacientes
que toman el control de la situación; pacientes
que buscan interacción social o consejo acerca
de temas no médicos
tas agradables, con salas de espera no masificadas y
en un buen ambiente laboral, no tienen nada que ver
con salas de espera en urgencias masificadas, con
prisas y otros aspectos que se detallan en la tabla 3.
Conceptos, actitudes,
conductas y modelos que
previenen las situaciones
difíciles y favorecen su
resolución
Para el abordaje y el manejo de pacientes y situa-
ciones difíciles, es imprescindible poner en práctica
FMC – Protocolos
Tabla 2. Características del “médico difícil”
Escasas habilidades de comunicación
Descortesía; estilo conversacional inadecuado;
poca habilidad para informar correctamente;
escasa disposición a la negociación; ausencia
de respeto hacia la opinión del paciente
Perfil de entrevistador centrado en el profesional,
con orientación biomédica más que
biopsicosocial
Estilo autoritario; dificultad para abordar contenidos
psicosociales; incumplimiento de las expectativas
respecto a su propia función y a la de los
pacientes
Perfil de personalidad complejo, “no compatible”
con la asistencia
Actitud profesional disfuncional
Exceso de proyección y autovaloración;
desresponsabilización, etc.
Escasa tolerancia a la incertidumbre
Experiencias previas negativas con los pacientes
Saldos negativos con los pacientes
“Mala fama”, etc.
Falta de actitud positiva y de conocimientos
acerca de la salud mental
Mayor presión asistencial
Discontinuidad en la atención a los pacientes
Menor satisfacción laboral
Estrés; mal ambiente en el grupo de trabajo
Problemas en su entorno íntimo, social, familiar
Enfermedad grave propia o de un familiar;
toxicomanías, etc.
una serie de actitudes, habilidades y conductas que
han demostrado su utilidad, así como trabajar con
unos conceptos y modelos de práctica clínica que
permitan al profesional darles solución (tabla 4).
La manera en que el clínico acoge al paciente, ya
sea en su primera visita o en cualquiera de las su-
cesivas, tiene siempre gran importancia. Llamamos
calidades de superficie del entrevistador a la cordia-
lidad (el profesional da a entender que la persona
es bienvenida y que se encuentra bien hablando
con ella), la calidez (tono emocional de agrado) y el
respeto (el paciente tiene todo el derecho a ser u
opinar como lo hace). Calidades profundas serían la
empatía (saber ponerse en el lugar del otro), la
asertividad (saber en cada momento por dónde de-
bemos proseguir el camino), la paciencia (sujetar la
lengua para contrarrestar los momentos de impa-
11
FMC – Protocolos
Tabla 3. Factores relacionados con el entorno que
influyen en un encuentro difícil
Áreas de recepción y circuitos administrativos
inapropiados: dificultades para obtener cita,
listas de espera, etc.
Organización de las actividades no centrada en
el usuario: horarios de consultas y exploraciones
incompatibles con actividad laboral, fallos
repetidos en aspectos burocráticos, etc.
Masificación en las salas de espera: tiempos de
espera excesivos
Interrupciones frecuentes en la consulta
Mal clima laboral y relacional en el seno del
equipo
Problemas en las características
sociodemográfícas de la población atendida:
población inmigrante o marginal, etc.
Tabla 4. Conceptos, actitudes, conductas y modelos
que previenen las situaciones difíciles y favorecen
su resolución
Cordialidad, calidez, respeto
Empatía, asertividad
Paciencia, coraje, curiosidad
Competencia emocional
Modelo biopsicosocial
Medicina centrada en el paciente
Medicina centrada en la relación
Modelo racional-emotivo
Conciencia de sí mismo (selfawareness)
Atención plena (mindfulness)
ciencia), el coraje (afrontar sin miedo las reacciones
imprevisibles y estar dispuesto a reconocer lo que
de nosotros mismos esté dificultando la relación), la
curiosidad (cuando las cosas no van bien pregun-
tarse ¿qué está pasando? y profundizar en ello) y la
competencia emocional (capacidad de mantener el
tono emocional propio y de sintonizar al paciente en
otra emocionalidad más apropiada)3,13,14.
Cordialidad
Resulta elemental al inicio de la entrevista, momento
en el que se acumula buena parte de la tensión
emocional. Al recibir al paciente, es muy recomen-
dable usar marcadores de cordialidad:
– Sonrisa en la recepción.
– Dar la mano.
12
– Presentarse (primera visita).
– Llamarle por su nombre.
– Mirarle con atención (dejando de lado notas, orde-
nador, etc.).
– Invitarle a sentarse.
Calidez
Es esencialmente no verbal:
– Mirada directa a los ojos.
– Aproximación física.
– Posición relajada.
– Colocación frontal al paciente.
– Modulación y control del habla (paralenguaje).
Respeto
El profesional respetuoso otorga dignidad a cada
persona, y por ello cada persona es considerada
fuente potencial de nuevo conocimiento. Su instala-
ción en el respeto le provoca curiosidad y, por consi-
guiente, activa su atención. El profesional respetuo-
so evita emitir juicios de valor, sin que ello suponga
que renuncie a su forma de pensar, a sus valores
ideológicos y éticos.
Empatía15,16
Suele definirse como la capacidad de comprender
los sentimientos de otra persona y hacerlo evidente
en la relación, ya sea a nivel verbal (“ya veo que se
siente mal”) o no verbal (p. ej., una expresión facial
acorde a la situación). A diferencia de la simpatía,
aquí no se produce un ‘contagio emocional’: el pro-
fesional distingue cuáles son sus emociones y cuá-
les las del paciente.
La empatía nunca debiera ser automática, ya que la
verdadera empatía nace de una reflexión y un es-
fuerzo: reconocer al otro como portador de emocio-
nes. Cuando un paciente muestra una emoción o un
sentimiento (verbalmente o no) el profesional debe
responder de forma explícita. Permanecer en silen-
cio o cambiar de tema puede conducir a que el pa-
ciente crea que no aprobamos la emoción, que pen-
samos que debería sentir otra, que las emociones
no deberían abordarse en la consulta, que el pa-
ciente no nos importa, o que la expresión de la emo-

ción nos hace sentirnos incómodos. La conducta
empática comunica al paciente que le hemos escu-
chado, que entendemos la emoción o el sentimiento
y que vamos a ocuparnos de ello.
La empatía, concebida como algo puramente cogni-
tivo y conductual, deja a un lado la posibilidad de
considerarla un proceso que tiene que ver con la ‘re-
sonancia emocional’, es decir con aprender a cali-
brar las emociones y sentimientos propios en res-
puesta a las circunstancias clínicas.
Las habilidades o conductas empáticas consisten en:
– Detectar, reconocer y nombrar la emoción o el
sentimiento: estando atento al lenguaje verbal y no
verbal del paciente, repitiendo la emoción tal como
la expresa el paciente (“y eso le puso triste”) o seña-
lándola (“le veo algo triste ¿es así?”).
– Comprender y legitimar: una frase que indique
comprensión es aquella que legitima, acepta y vali-
da la emoción expresada; por ejemplo, en el caso
de un paciente asustado por un dolor torácico que
piensa que puede corresponder a un ‘ataque al co-
razón’: “Nunca me ha ocurrido algo así, pero me doy
cuenta de cuánto pudo asustarle”.
– Respetar: el respeto verbal hace aprecio del pa-
ciente (“Gracias por su confianza para contarme es-
tas cosas”), reconoce con claridad lo difícil que le
pudo resultar la situación (“Realmente ha tenido que
pasarlo muy mal”), o elogia los esfuerzos del pa-
ciente (“Me parece muy bien cómo está llevando
esa situación”). Esto a menudo implica enfatizar lo
positivo, encontrar lo que el paciente ha hecho bien
y reforzarlo.
– Apoyar: las frases de apoyo le indican al paciente
que el médico está dispuesto a trabajar con él como
un equipo; por ejemplo: “Estoy aquí para ayudarle
en todo lo que pueda. Me aseguraré de que el resto
del equipo tenga en cuenta sus preocupaciones”.
La empatía cumple por tanto una serie de funciones
que aparecen reflejadas en la tabla 5.
La empatía mal entendida o empleada inadecuada-
mente y a destiempo puede tener contraindicaciones
o provocar iatrogenia. Puede dificultar la maduración
del paciente, enrarecer el tono emocional de la entre-
vista, excusarnos de criticar una conducta antisocial,
cortocircuitar las tareas semiológicas o dar a enten-
der que aceptamos una conducta reprochable del
paciente o un juicio culpabilizador. Por ejemplo:
– El paciente agresivo y exigente. Una empatía mal
administrada puede interpretarse por parte del pa-
ciente como falta de asertividad: hemos de aprender
a decir “no” y a marcar límites.
FMC – Protocolos
Tabla 5. Funciones de la empatía
Acomodación: la empatía se dirige a que el
paciente acepte su situación o sus emociones
Apoyo: la empatía se dirige a que el paciente
perciba que estamos de su lado y procuramos
su mejor bien
Conexión: la empatía se dirige a que el paciente
no deje de confiar en nosotros y continúe
percibiéndonos como agentes de salud que
procuran su mejor bien
Catártica: la empatía se dirige a subrayar una
conducta o una emoción para que el paciente se
sienta capaz de expresarla en toda su intensidad
De cambio: el paciente no se espera nuestra
conducta empática y al recibirla se produce
un cambio notable en la relación
Exculpatoria: al manifestar nuestra empatía
demostramos que no sentimos ningún tipo de
vergüenza por las inculpaciones que el paciente
o el familiar nos han hecho
– El paciente culpabilizador. Peligro de que la em-
patía se interprete como “darle la razón” al paciente.
– El paciente manipulador. La empatía puede refor-
zar un patrón de quejas con finalidades de tipo so-
cial o familiar (“Lo veis, me ha dicho que estaba muy
mal y que me tenéis que cuidar más”).
– El paciente que debe profundizar en su realidad
personal. La empatía a veces cortocircuita el interés
del clínico por profundizar en la realidad del pacien-
te. En lugar de conformarse con pensamientos tipo:
“Si la relación va bien, ¿para qué meterme en be-
renjenales”, siempre hay que preguntarse si debe-
mos profundizar más.
La quintaesencia de la empatía radica en tener una
predisposición abierta a la queja y la demanda que
efectúe el paciente, sea quien sea el paciente y sea
cual sea la queja o la demanda, y tratar de entender-
la desde el paciente y no desde la propia experien-
cia. Esto requiere de paciencia, coraje y curiosidad.
Paciencia
Es necesaria porque, ante una persona que nos irri-
ta (ya sea por su lentitud, su dificultad para expre-
sarse verbalmente y entender lo que se le dice, sus
dudas respecto a la información que le damos, su
insatisfacción con las propuestas, su falta de agra-
13
FMC – Protocolos
Tabla 6. Aspectos del paciente que actúan como
repelentes de la comunicación (zonas irritables)
y que el profesional debe conocer y compensar
Apariencia muy distinta a la nuestra
Huele mal o viste de manera descuidada o sucia
Se expresa con mucha dificultad o mucha lentitud
No entiende lo que le decimos
Se expresa de manera exagerada
Añade motivos de consulta a medida que avanza
la entrevista
Duda de la información que le proporcionamos
No se muestra satisfecho con ninguna de las
propuestas que le ofrecemos
No se muestra agradecido a pesar del enorme
esfuerzo que hemos realizado
Nos amenaza o nos culpa de algo
decimiento, su estilo hiperdemandante o culposo, o
simplemente su olor corporal), es muy difícil empati-
zar. Todo profesional de la salud maduro es, en al-
gún sentido, un profesional que conoce sus “zonas
irritables” (tabla 6) y las trabaja para abordarlas de
forma más adecuada.
La impaciencia se asocia a menudo con una sensa-
ción de urgencia, irritabilidad, o incluso hostilidad,
que nos lleva a correr, cuando ir despacio funciona-
ría mucho mejor. Los pacientes que perciben nues-
tra impaciencia se sienten incómodos e insatisfe-
chos con nuestro trabajo. Además la impaciencia
embota nuestra curiosidad y nos empuja a pasar
por alto datos anómalos que pueden representar la
llave para el diagnóstico o el plan de tratamiento.
Desde el punto de vista operativo, la paciencia pue-
de definirse como una modificación consciente del
habla y la conducta impacientes. La paciencia pue-
de pues considerarse un procedimiento que se pue-
de practicar y aprender3,17:
– Identifique la impaciencia: “Estoy empezando a su-
dar, me estoy impacientando”.
– Analice: “¿Puedo hacer algo para que la secuen-
cia de acontecimientos funcione de otra manera sin
erosionar la relación?”. En caso negativo: “Voy a rela-
jarme y a disfrutar de estos momentos”.
– Detecte contracturas musculares, posiciones for-
zadas, dedos de los pies en garra y otras manifesta-
ciones encubiertas de tensión nerviosa. Aprenda a
“estar” sin estas descargas de tensión, pues en rea-
lidad no descargan, sino que nos cargan.
– Use pausas para controlar las ganas de interrum-
pir o meter prisa al paciente.
– Use pausas después de un comentario empático,
para dar tiempo al paciente a sentir nuestra com-
prensión a un nivel más profundo.
14
– Pida disculpas si se da cuenta de que se ha “ace-
lerado” y a continuación ralentice su conducta.
– Aprenda técnicas de gestión del tiempo, pero
cuando experimente atrasos ineluctables, no se
agobie. Pida disculpas si lo estima necesario, pero
no se justifique ante los pacientes que protestan,
continúe su trabajo como si tal atraso no existiera.
– Procure su comodidad. Tenga alguna bebida y al-
go de comida a su alcance. Si está muy agobiado o
cansado cierre unos minutos la consulta con llave y
túmbese en la camilla. Usted también tiene derecho
a tener paciencia consigo mismo.
Coraje
El profesional debe tener coraje como para:
– Afrontar reacciones emocionales imprevisibles que
pueden asustarle dándole la sensación de falta de
control.
– Tomar conciencia de los pensamientos, las emo-
ciones y las conductas propias que pueden estar fa-
voreciendo dichas reacciones.
– “Autodescubrirse” en determinadas circunstancias,
comentando con el paciente lo que pensamos y
sentimos al respecto (enojo, desconcierto, frustra-
ción, etc.).
Curiosidad
La curiosidad es un elemento esencial de cualquier
escrutinio científico, incluida la medicina clínica. Perder
la curiosidad cuando escuchamos o exploramos a un
paciente es tan negligente como no comprobar sus
signos vitales. Debemos mantenernos atentos frente a
posibles sorpresas y tomarnos el tiempo necesario pa-
ra considerarlas de forma cuidadosa. A menudo, cuan-
do las cosas dejan de ir ‘bien’, es el momento en el que
estamos a punto de descubrir algo nuevo e importante.
También se puede practicar y aprender:
– Manténgase alerta frente a lo inesperado.
– Deténgase a pensar: “¿Qué está pasando?”
– Si no hay tiempo para detenerse, tome nota de lo
que ha sucedido para explorarlo más adelante.
– Pida ayuda al paciente para entender las situacio-
nes sorprendentes e inesperadas.
– Mantenga una postura que transmita el mensaje:
“Quiero entenderle totalmente, y quiero comprender
qué está yendo mal y qué puedo hacer para ayudarle”.

Asertividad
Suele definirse como una conducta o  comporta-
miento comunicacional maduro en el cual la persona
no agrede, ni se somete a la voluntad de otras per-
sonas, sino que manifiesta sus convicciones y de-
fiende sus derechos: en definitiva, se aleja de la
agresividad y la pasividad. Es, también, una forma
de expresión consciente, congruente, clara, directa y
equilibrada, cuya finalidad es comunicar nuestras
ideas y sentimientos o defender nuestros legítimos
derechos, sin la intención de herir o perjudicar, ac-
tuando desde un estado interior de autoconfianza,
en lugar de la emocionalidad limitante típica de la
ansiedad, la culpa o la rabia13.
El profesional asertivo utiliza una serie de conductas
no verbales:
– Tono de voz cordial y firme.
– Mirada franca a los ojos del paciente y familiares.
– Posición abierta.
– Mantiene la calma ante situaciones inesperadas.
– Utiliza adecuadamente las pausas y los silencios,
sin dar idea de duda o vacilación.
El profesional asertivo:
– Escucha activamente al interlocutor.
– Es capaz de decir “no” sin sentirse culpable por ello.
– Utiliza la crítica (la emite y la recibe) de forma cons-
tructiva (como elemento de crecimiento personal).
– Planifica los mensajes.
– Es educado y no amenaza.
– Emplea el yo (“yo le recomiendo....”), enfatizándolo
para mostrar interés.
– Expresa sentimientos sin culpabilizar al otro.
– Pide opinión al paciente, explora sus creencias,
valores, etc.
– Guarda las disculpas, pero acepta el error cuando
es necesario.
Competencia emocional
Cuando hablamos de la competencia emocional del
médico, nos referimos a que el profesional16,17:
– Reconoce las emociones y los sentimientos que
experimenta, sin ignorar los negativos (p. ej., el re-
chazo hacia un paciente).
– Disfruta pasando consulta y afronta el nuevo día
con ilusión, lo que supone cierta capacidad de re-
FMC – Protocolos
flexión sobre con qué “expectativas” encaramos el
día y de sintonizarse con un tono emocional apro-
piado.
– Acepta que las cosas pueden ir mal sin tener en
ello una responsabilidad directa, como también que
a veces hay que ceder, negociar o imponerse ante
determinadas expectativas del paciente.
– No depende de los elogios o el agradecimiento de
los pacientes: se esfuerza porque cree en lo que ha-
ce, creando un sistema de valores relativamente au-
tónomo (locus de control interno).
– Distingue entre lo que él mismo siente y lo que
siente el paciente o el resto del equipo.
– Es capaz de contrarrestar un clima emocional pe-
simista o negativo.
Saber reconocer es la condición sine qua non de la
competencia emocional. La escuela psicoanalítica
acuñó el término insight para referirse a las perso-
nas capaces de percibir y explicar sus sentimientos,
y más tarde se añadió el término “alexitimia” para
adjetivar el polo opuesto. Si estas características va-
len para los pacientes, ¿por qué no deberían valer
también para el propio profesional de la salud?18.
Una de las claves para desarrollar insight es ser
muy honesto con lo que sentimos. Imaginemos por
un instante que estamos frente a un paciente que
nos aburre, nos aturde, nos mueve a la hostilidad o,
peor aún, a la culpa. Todos estos sentimientos son
“políticamente incorrectos”, sobre todo si tenemos (o
hemos tenido) un “maestro” (padres, profesores) que
ha marcado nuestra trayectoria con puño de hierro,
prohibiendo “malos sentimientos”. Esta censura a los
propios sentimientos es la principal rémora para su
efectiva superación, porque entonces se escabullen
de nuestro punto de mira, pero están perfectamente
presentes en sus efectos3.
El primer paso para cultivar un buen insight es no juz-
garnos por lo que sentimos. Se trata de practicar una
honestidad que se asiente sobre la tolerancia hacia
nuestros propios sentimientos, y también, muy impor-
tante, sobre la confianza en nuestros principios éticos.
Aquí es importante distinguir entre emociones (sur-
gen de manera inmediata a una situación, las expe-
rimentamos constantemente y muchas veces no nos
damos cuenta de ellas, aunque dan sentido a lo que
ocurre y nos alertan y nos predisponen a actuar) y
sentimientos (son elaboraciones reflexivas de una
emoción primaria que duran más en el tiempo, tien-
den a fijarse en la memoria y dan sentido biográfi-
co). Pasar de un sentimiento a otro es parte de la
competencia emocional, y –¡cuidado!– no significa
“hacer teatro”. Significa que nos creemos lo que deci-
mos, nos creemos el sentimiento que hemos escogi-
15
FMC – Protocolos

acerca de esa enfermedad o padecimiento, en el

Tabla 7. Cómo mejorar la conducta del clínico
contexto de la vida personal del paciente.
mediante un mayor autoconocimiento
Conducta previa que pasa – Modo emocional: es el conjunto de emociones y
Sustituida por
desapercibida sentimientos que la persona siente y es capaz de
Actuar de manera Permitir que el paciente desplegar en su relación con otras personas.
controladora lidere o conduzca la – Modo “natural”: lo que siente y expresa sin que ha-
situación ya mediado otro entrenamiento que el puramente fa-
Intentar agradar y evitar Afrontar temas dolorosos miliar y social.
temas difíciles – Modo básico: el que aprende en tanto que profe-
sional de la salud, y que le lleva como mínimo a te-
Creer que los médicos Relacionarse ner “presencia”.
deben mantener activamente con el
– Modo avanzado: el que aprende de manera cons-
distancia con los paciente
pacientes tante, reconociendo y superando sus limitaciones, lo
que le conduce a un estilo proactivo: forma de estar
Ver las emociones como Investigar activamente por la que el profesional es capaz de mantenerse
dañinas y evitarlas las emociones y
neutro o incluso positivo con pacientes que mani-
expresar empatía,
compasión y ternura fiestan emociones negativas.

Comportarse como Reconocer la capacidad En la tabla 8 se muestran diversas habilidades técni-

si los pacientes no de los pacientes para cas del profesional, que se hacen patentes en el
pudieran protegerse establecer límites
a sí mismos modo emocional avanzado.
Cuando la relación es efectiva, tanto el paciente co-
Creer que no hay nada Estar presente y apoyar mo el clínico experimentan respeto, confianza y un
que hacer por los a los pacientes intercambio recíproco de información. Ambos se
pacientes incurables incurables
sienten cómodos y notan más entendimiento, satis-
Asumir que los pacientes Reconocer la fortaleza facción, adherencia, confianza y apertura a la nego-
son débiles y la capacidad de ciación. Un médico con competencia emocional tie-
los pacientes para ne menos situaciones difíciles y las resuelve mejor.
afrontar emociones y
problemas difíciles

Modelo biopsicosocial. Medicina

do para estar con quien estamos y hablar de lo que
hablamos, y que escogemos ese sentimiento como
el más adecuado para esa situación.
Muchos médicos presentan emociones y sentimien-
tos que les pasan desapercibidos y que son poten-
cialmente dañinos para el paciente: miedo a perder el
control, a implicarse o a hacer daño al paciente; enfa-
do; ansiedad; confusión; frustración; distanciamiento,
o sensación de incompetencia al abordar temas psi-
cosociales, etc. Y ello conlleva conductas dañinas
que a menudo pasan desapercibidas: exceso de con-
trol del paciente y la entrevista; evitación de los ele-
mentos psicológicos; conducta superficial; pasividad;
distanciamiento; falta de respeto y sensibilidad, etc.
En la tabla 7 se muestran algunas conductas que
pasan desapercibidas y que se pueden modificar a
través de un mayor autoconocimiento.
Un médico competente debe ser capaz no sólo de
diagnosticar la enfermedad biológica, sino también
de distinguir y afrontar con el paciente las emocio-
nes y los sentimientos que ambos experimentan
centrada en el paciente.
Medicina centrada en la relación
En 1977 Engel G. plantea en Science19 una alternati-
va holística al modelo biomédico imperante en las so-
ciedades industrializadas desde la mitad del siglo XX.
Este nuevo modelo, conocido como el modelo biopsi-
cosocial (BPS), se formula en un momento en el que
la propia ciencia estaba evolucionando desde una
metodología exclusivamente analítica, reduccionista y
especializada hacia otra más contextual e interdisci-
plinaria. Engel no negaba los grandes avances alcan-
zados por la biomedicina, pero criticaba su enfoque
estrictamente biológico, que llevaba a los clínicos a
considerar a los pacientes como objetos, ignorando la
posibilidad de que la experiencia subjetiva del pa-
ciente pudiese ser estudiada científicamente.
Veinticinco años después, en la revisión del modelo
BPS, Borrell-Carrió et al20 explican que dicho modelo
es tanto una filosofía acerca de los cuidados clínicos,
como una guía clínica práctica. Filosóficamente, es

16

Tabla 8. Habilidades técnicas del profesional que se
hacen patentes en el modo emocional avanzado
Valida y/o normaliza conductas o emociones:
“Tienes derecho a/es normal sentirte/comportarte
así”, “Está muy bien que me lo digas”
Expresa confianza en el paciente, alaba o resalta
aspectos positivos: “Puedes hacerlo”, “Claro que
tienes buenos sentimientos”, “Eres honesto”.
Pregunta por creencias, opiniones, expectativas
del paciente: “¿Cuál es tú opinión al respecto?”,
“¿Qué crees que te puede ir bien?”, “¿Qué
piensas que deberíamos hacer?”
Señala emociones o conductas: “Le veo como
si…/parece tenso, enfadado, etc.”
Intensifica una emoción: “Llorar le hará bien”,
“Hable y desahóguese”, “Piense cómo
reaccionaría si él le dijera que…”, o focaliza
la atención del paciente en una emoción/
conducta, ya sea de manera verbal: “Me gustaría
que pensaras más en cómo te sientes cuando
estás con él/ella”, o no verbal, por ejemplo con
un silencio o un gesto de valor empático
Moviliza sentimientos constructivos del paciente,
de forma paradójica: “No le veo capaz”
Reinterpreta y/o pone en duda creencias o
sentimientos del paciente para que éste
reflexione u otorgue otro significado a su
realidad: “Tal vez las cosas no son como piensa”,
“Puede que tenga más virtudes/capacidades de
las que usted sospecha”
Realiza una reconducción por objetivos para
evitar colisionar con el paciente: “Ahora lo
importante es ver qué podemos hacer por su
salud”, o desvía los contenidos de la entrevista
con similar resultado
Hace una cesión intencional: “Me parece muy
bien esto que dice y lo tendré en cuenta para
más adelante”, o real: “Sí, también eso que dice
puede hacerse”, o se adelanta a una expectativa
latente del paciente: “Para mayor seguridad
también le pido esta radiografía…”
El profesional descubre al paciente emociones
que le son propias, del tipo: “Me preocupa
que...”, “Me sabe mal que piense que…”, “Creía
que éramos amigos…”, etc.
una manera de entender que el sufrimiento, la enfer-
medad, el padecimiento del paciente se ven afecta-
dos por múltiples niveles de organización, desde el
social al molecular. A nivel práctico, es un modelo pa-
ra entender que el conocimiento de la experiencia
subjetiva del paciente contribuye de forma esencial a
conseguir un diagnóstico certero y a mejorar los re-
FMC – Protocolos
sultados de salud y la calidad del cuidado humano
que se le ofrece. Los autores proponen un conjunto
de pilares de una práctica clínica de orientación BPS:
– Autoconocimiento y autoobservación: el médico, al
igual que un instrumento musical, debe estar “cali-
brado”, “afinado” y “ajustado”.
– Uso de la intuición informada: de hecho, la compe-
tencia profesional se basa más en conocimientos tá-
citos que explícitos, de modo que la experiencia a
menudo se manifiesta en insights que resulta difícil
ubicar en un nivel estrictamente cognitivo.
– Educación de la emociones: tolerancia a la incerti-
dumbre, estilo proactivo (frente a reactivo).
– Creación de un ambiente de confianza, de una re-
lación terapéutica basada en cordialidad, empatía,
optimismo, honestidad, buen humor.
– Cultivo de una “curiosidad empática” por el pa-
ciente como persona.
– Información acerca de la evidencia clínica que fa-
vorezca el diálogo, usando términos comprensibles
y en cantidad, y ritmos asimilables por el paciente.
En 1986 en Family Practice21 se presenta la medici-
na centrada en el paciente, que pone el énfasis en22:
a) Explorar la enfermedad y las vivencias que oca-
siona al paciente:
– Ideas sobre la naturaleza de la enfermedad.
– Sentimientos que le produce.
– Impacto de síntomas y vivencias en su función.
– Expectativas respecto al profesional.
b) Comprender a la “persona completa”, incluidos as-
pectos: familiares, sociales, laborales, culturales,
económicos, espirituales.
c) Buscar acuerdos con el paciente sobre:
– Exploraciones, diagnóstico y tratamiento.
– Papel que cada uno desempeña en la relación.
d) Cuidar la relación profesional-paciente:
– Cordialidad, empatía, asertividad, escucha activa.
– Autoobservación y autoconocimiento.
– Uso del efecto placebo que tiene la relación.
En 1994 un grupo de investigadores, educadores y
clínicos reafirmaban la importancia fundamental de
las relaciones en el marco de los cuidados de sa-
lud23. El modelo que introdujeron, la medicina cen-
trada en la relación (MCR), representa un paso ade-
lante en el largo camino hacia una medicina más
humanista que pretende complementar la aproxima-
ción ‘objetiva’ y reduccionista de la práctica basada
en la evidencia científica con una aproximación sen-
sible y empática a la experiencia ‘subjetiva’ del pa-
ciente. La MCR pretende dar un paso adelante, lla-
17
FMC – Protocolos
mando la atención sobre la personalidad de clínicos
y pacientes, el papel central de su colaboración y la
capacidad de autorreflexión del clínico24-26.
La MCR hace hincapié en que los profesionales ob-
tienen mejores resultados cuando se conocen a sí
mismos, están realmente presentes en el encuentro
y atentos a la colaboración con los pacientes. La
MCR constituye un marco o esquema relevante para
conceptualizar los cuidados de salud que se funda
en los principios siguientes:
– Las relaciones en el marco de los cuidados de sa-
lud deben tener en cuenta e incluir la personalidad
de los participantes, lo que en el caso del clínico su-
pone la necesidad de explorar su propio mundo y
aumentar la conciencia de sí mismo, permitiendo
que su personalidad, además de su papel profesio-
nal, intervenga en la relación.
– Las emociones y los afectos, y no sólo los ele-
mentos cognitivos, son componentes importantes de
dichas relaciones y la atención a ellos incrementa la
capacidad empática del profesional.
– Todas esas relaciones suceden en el contexto de
una influencia recíproca; no sólo se beneficia el pa-
ciente, los clínicos también se benefician de la opor-
tunidad de conocer a sus pacientes y, como resulta-
do de ello, la MCR anima a los clínicos a ‘crecer’.
– Los cuidados centrados en la relación tienen un va-
lor moral: aunque se podría argüir que los deberes de
los médicos hacia sus pacientes nacen de un cierto
tipo de contrato (más que de la formación de una re-
lación genuina), tiende a ser verdad que los humanos
están moralmente más comprometidos con aquellos
con quienes tienen una relación personal.
Con cada paciente el clínico establece una relación
que contiene mutualidad: ambos dan y reciben. Co-
mo miembros de una profesión, los clínicos a menu-
do se sienten incómodos con la noción de mutuali-
dad, pero reconocer e identificar lo que se gana con
esa reciprocidad facilita el desarrollo de la concien-
cia de sí mismo (selfawareness) y de la capacidad
de una práctica consciente y atenta (mindfulness).
Trabajar con estas herramientas es altamente reco-
mendable al abordar las situaciones difíciles.
Conciencia de sí mismo
(selfawareness)
Reflexionar es parte importante del trabajo del médi-
co. Hay una gran cantidad de preguntas que el clíni-
co se hace ante un paciente. Por ejemplo:
18
–¿Qué tipo de persona es este paciente?
–¿Cuál fue exactamente la historia que me contó?
–¿Cuáles son los posibles diagnósticos?
–¿Cuál es la mejor elección para el paciente? ¿Re-
mitirlo a…? ¿Ingresarlo…?
–¿Qué pruebas debería pedir?
–¿Qué tratamiento necesita en estos momentos?
–¿Dónde debo aprender más acerca de estos pro-
blemas? ¿A quién debería preguntar?
–¿Sé lo suficiente? ¿Tengo capacidad para manejar
este tipo de problemas?
–¿Cómo se siente este paciente? ¿Cuál es su esta-
do emocional? ¿Qué valores, creencias o expectati-
vas alimentan esas emociones?
–¿Cuál es mi reacción personal frente a este pacien-
te? ¿Cómo afecta eso a nuestra relación? ¿Quiero
hacer algo al respecto?
–¿Cómo voy de tiempo con la consulta?
–¿Qué está yendo mal en esta interacción?
–¿Cuál es el problema más significativo que trae
hoy este paciente?
Como explican Borrell-Carrió y Epstein 27, ‘refinar’
las capacidades emocionales y cognitivas de los
clínicos puede contribuir a disminuir muchos erro-
res y dificultades. Para ello proponen un modelo ra-
cional-emotivo que enfatiza dos factores causales
en los errores médicos: a) dificultades para refor-
mular las primeras hipótesis que surgen en la men-
te del clínico de forma automática, y b) cierre pre-
maturo del acto clínico para evitar afrontar las in-
consistencias, las ‘reglas de decisión’ de bajo nivel,
y las emociones. Y proponen una ‘estrategia de en-
señanza’ basada en el desarrollo del insight y el
selfawareness del clínico que le ayuden a tomar
conciencia de aquellos factores propios que limitan
su capacidad para tolerar la tensión de la incerti-
dumbre y la ambigüedad. La autorregulación de la
atención y la selfawareness emocional pueden ser
enseñadas y cultivadas como hábitos que ayudan
a los médicos a resolver mejor las situaciones clíni-
cas.
Cuando un clínico entra en contacto con un pacien-
te, no lo hace ‘vacío’, lleva con él su personalidad, su
propia cultura y sus creencias, sus valores, sus su-
posiciones y sus expectativas (conscientes o in-
conscientes), sus esperanzas y sus miedos, y sus
experiencias previas, tanto con los pacientes como
en su vida personal. Cuando ‘algo va mal’ en la con-
sulta, el clínico debe tomar en consideración si es-
tos factores están desempeñando algún papel en la
dificultad. Cuanto más sepamos acerca de nosotros
mismos, más capaces seremos de escuchar y acep-
tar la narrativa de otro4,28.

El mejor método para incrementar la conciencia de
uno mismo (selfawareness) es trabajar con un tutor
experto que nos ayude a darnos cuenta y a reflexio-
nar sobre los aspectos que no nos resultan eviden-
tes de entrada.
En definitiva, se trata de hacer nuestras respues-
tas más conscientes y reconocibles, bien sea so-
los, bien sea acompañados por otros profesiona-
les, por ejemplo en los grupos Balint7. Al recordar
experiencias negativas o difíciles que hayamos te-
nido (con pacientes, compañeros o la familia), po-
demos empezar por identificar la emoción/senti-
miento; luego buscar el pensamiento o creencia
subyacentes, y a continuación examinar la conduc-
ta ligada a ellos.
Otra posibilidad es preguntarse tras una interacción
“¿Cuál fue mi reacción emocional hacia el paciente?
¿Cómo afectó a mi conducta?”. Y buscar una reac-
ción positiva y otra negativa frente a cada paciente,
así como las conductas (imaginadas o reales) impli-
cadas. Esto resulta mucho más sencillo y eficaz utili-
zando grabaciones en vídeo de encuentros con pa-
cientes reales o simulados (actores) o escenificacio-
nes (rol-playing), y revisándolas con compañeros o
con un tutor.
Otros métodos que han demostrado su utilidad para
adquirir conciencia de uno mismo son:
– Leer historias sobre pacientes que afrontan con
coraje situaciones de dolor o sufrimiento intensos.
– Llevar un diario sobre este tipo de asuntos.
– Leer literatura, poesía o ver películas relevantes don-
de se aborde este tipo de situaciones emocionales.
– Relajación y meditación.
Atención plena (mindfulness)
Mindfulness29, que podría traducirse del inglés co-
mo “estar atento”, es la acepción inglesa del término
pali Pati. El pali es el lenguaje en el que se transmi-
tieron las enseñanzas budistas y mindfulness cons-
tituye uno de sus conceptos nucleares. Una de las
descripciones de mindfulness más usadas es la del
monje budista Ticht Nat Hanh, que la define como
“mantener viva la propia conciencia focalizada en la
realidad presente”.
Este concepto, extraño a la mayoría de los occiden-
tales, puede entenderse al analizar nuestras activi-
dades diarias: correr para realizar cualquier activi-
dad sin estar atento mientras se ejecuta; deglutir rá-
pidamente la comida mientras vemos la televisión o
hablamos, sin estar atento al propio proceso de co-
FMC – Protocolos
mer; incapacidad para percibir los sentimientos, la
tensión física o el malestar sutil que experimenta-
mos cada día; descubrirnos hablando solos o pen-
sando continuamente en episodios del pasado o del
futuro, sin poder disfrutar del momento presente;
juzgar lo que nos ocurre (como bueno o malo, agra-
dable o desagradable) y, a continuación, apegarnos
o rechazar la experiencia.
‘Estar atento’ implicaría que uno se concentra en la
tarea que está realizando en ese momento, sin que
la mente divague sobre el futuro o el pasado, y sin
sensación de apego o rechazo. ‘Estar atento’ es una
cualidad que puede desarrollarse mediante un en-
trenamiento adecuado.
Epstein30 comenta los cuatro hábitos que se requie-
ren en esta práctica:
– Observación atenta del paciente, de su problema,
de nosotros mismos y de la relación que se establece.
– Curiosidad crítica que incluye el coraje de darnos
cuenta de nuestras propias flaquezas en la situa-
ción.
– Mirar las cosas sin ideas preconcebidas y con to-
lerancia a las contradicciones.
– Presencia, o atención plena, a la persona y a la ta-
rea, acompañada de compasión y conexión.
Un ejercicio básico representativo de mindfulness31:
1. Adoptemos una postura cómoda, tumbados de es-
paldas o sentados. Si optamos por sentarnos, man-
tengamos la columna recta y dejemos caer los hom-
bros.
2. Cerremos los ojos si así nos sentimos más cómo-
dos.
3. Fijemos la atención en el estómago y sintamos
cómo sube y se expande suavemente al inspirar, y
desciende y se contrae al espirar.
4. Mantengámonos concentrados en la respiración
“estando ahí” con cada inspiración y espiración com-
pletas, como si cabalgásemos sobre las olas de
nuestra respiración.
5. Cada vez que nos demos cuenta de que nuestra
mente se ha alejado de la respiración, tomemos no-
ta de qué es lo que la apartó y devolvámosla al estó-
mago y a la sensación de cómo entra y sale de él.
6. Si nuestra mente se aleja mil veces de la respira-
ción, nuestra “tarea” será sencillamente la de devol-
verla cada una de ellas a la respiración, sin que nos
importe en lo que se haya involucrado.
7. Practiquemos este ejercicio durante 15 min todos
los días y en el momento que más nos convenga,
nos agrade o no, y veamos cómo nos sentimos al in-
corporar una práctica disciplinada de la meditación
19
FMC – Protocolos
en nuestras vidas. Percatémonos de lo que se siente
al pasar un rato todos los días nada más que estando
con nuestra respiración y sin tener que hacer nada.
Mindfulness es una habilidad, por tanto, es suscep-
tible de ser aprendida y entrenada. Al principio de la
práctica, la atención pasa muy poco tiempo focaliza-
da en la respiración antes de ser capturada por al-
gún estímulo y, por el contrario, transcurre mucho
tiempo hasta que nos percatamos de que nuestra
atención se ha desviado. Con la práctica los tiempos
se invierten. Con una práctica continuada nos resul-
tará posible mantener la atención focalizada en la
respiración de manera constante, durante más y
más tiempo. Esto, en sí mismo, ya es meditación; es
un estado meditativo a partir del cual se producen
cambios, experiencias, comprensiones súbitas o in-
sights, en ocasiones muy significativas, que son ex-
perimentadas por el meditador.
Otro ejercicio de mindfulness que puede practicarse
a lo largo del día:
1. Sintonicémonos con nuestra respiración varias ve-
ces al día sintiendo cómo nuestro estómago sube y
baja un par de veces.
2. Démonos cuenta, durante esos momentos, de
nuestros pensamientos y sentimientos simplemente
observándolos, sin juzgarlos ni juzgarnos.
3. Prestemos, simultáneamente, atención a cualquier
cambio en la manera que tengamos de ver las co-
sas y en los sentimientos acerca de nosotros mis-
mos.
Este último ejercicio recoge de forma explícita quizá
el componente más importante de la práctica de
mindfulness: observar sin juzgar ni juzgarnos. Dicho
de otro modo, permanecer en un estado donde no
se esté reaccionando continuamente, incluyendo es-
pecialmente la elaboración de juicios valorativos, re-
criminatorios y condenatorios, normalmente hacia
nosotros mismos y hacia nuestras experiencias.
El aprendizaje de lo hasta aquí expuesto requiere un
cambio de paradigma, una cultura en la que tanto los
enseñantes como los aprendices estén dispuestos a
prestar atención consciente a sus relaciones y a de-
sarrollar self-awareness y mindfulness, al tiempo
que dominan los conocimientos biomédicos necesa-
rios para ejercer su profesión32. Esta forma de enten-
der y practicar la medicina ha demostrado efectos
positivos tanto sobre el bienestar del propio médi-
co33, como sobre la resolución de problemas comple-
jos del paciente34 y, sin duda, puede ayudar a que
entre ambos resuelvan mejor las difíciles situaciones
con que a menudo se encuentran en las consultas.
20
Manejo de situaciones
difíciles específicas
A continuación se presenta un conjunto de situacio-
nes difíciles con las que el médico de atención pri-
maria suele encontrarse de forma habitual en las
consultas. En cada caso, se describe la dificultad,
sus orígenes y formas de presentación y las habili-
dades que pueden ayudar al médico a prevenirlas y
resolverlas, evitando los posibles “efectos secunda-
rios”, tanto en el paciente, como en el propio médico.
Paciente hiperfrecuentador-
hiperutilizador
El concepto de paciente hiperfrecuentador o hiperu-
tilizador (HU) es estadístico y arbitrario. Aunque no
hay ningún acuerdo sobre cuál es el mejor criterio
para definirlo, se podría decir que es aquel paciente
que acude un número “excesivo” de veces a las con-
sultas médicas, superando, con creces, el número
de visitas necesario para su proceso.
Estos pacientes consumen gran cantidad de recur-
sos en forma de visitas y tiempo, además de en
pruebas complementarias, medicamentos y deriva-
ciones a otros especialistas. El dilema de los HU se
ha acentuado en los últimos años, ya que se ha ob-
servado un incremento creciente de su prevalencia.
En España suponen aproximadamente un 15% de
los pacientes incluidos en la lista de pacientes del
médico de familia y consumen el 50% de todas las
visitas que recibe en un año. Se ha estimado que
este tipo de pacientes en atención primaria pueden
llegar a consumir hasta el 64% de los costes de
atención a la salud35. Además, suelen ocasionar un
profundo malestar en sus médicos. La expresión
“¡Pero bueno, ya está de nuevo aquí!”, contribuye, de
manera muy intensa, al desgaste emocional de los
profesionales sanitarios.
Los pacientes HU tienen diversas características
que no siempre coinciden en el mismo paciente. En
una revisión, se concluyó que, en general, compar-
ten muchas enfermedades físicas y psíquicas, así
como problemas sociales36.
Manejo del paciente hiperfrecuentador-
hiperutilizador
En lugar de continuar con interminables consultas
insatisfactorias, lo primero que se necesita es hacer

una pausa, coger fuerzas y reservar un tiempo para
revisar. El médico de familia debería mirar al HU co-
mo si fuera un nuevo paciente y desarrollar una en-
trevista analizando tranquilamente toda la informa-
ción disponible: historia clínica, lista de problemas,
genograma, aspectos sociales, etc. El conocimiento
de todos estos aspectos puede explicar, aunque no
justificar, su conducta. También es necesario consi-
derar el impacto emocional que estos pacientes pro-
ducen en el sanitario: emociones que despiertan,
grado de estrés que desencadenan, ideas irraciona-
les que aparecen, etc. Cuando respondemos a este
tipo de pacientes con irritabilidad, cerramos el círcu-
lo que suele rodearles, un círculo de incomprensión,
enojo y soledad. Nada más necesario en estos pa-
cientes que la paciencia.
Está demostrado que los pacientes cuyos médicos
emplean un modelo de atención centrado en el pa-
ciente, perciben una mejoría de su salud, y los facul-
tativos solicitan menos pruebas complementarias y
derivaciones. Este modelo de comunicación, de-
muestra que el simple hecho de que el paciente
pueda hablar abiertamente con el médico de sus
opiniones sobre su enfermedad, su naturaleza, te-
mores, repercusiones, etc., se ha asociado de forma
significativa a la mejora del proceso3,17.
Con los pacientes HU es conveniente responder a la
pregunta: ¿qué obtiene el paciente acudiendo a
nuestra consulta? A veces obtiene el cariño de un
trato amigable, o alguna ganancia secundaria (ba-
jas, recetas, derivaciones, etc.). También puede ob-
tener el alivio de un diagnóstico consolador, como si
el contacto con el médico tuviera el efecto de conju-
rar todos los peligros.
Esta pregunta debe llevar emparejada otra segunda:
¿qué me irrita de este paciente hiperfrecuentador?
Porque, si nos hemos dado cuenta de que el pacien-
te en concreto es HU-hiperfrecuentador, no es sólo
porque acude muchas veces, sino también porque
su presencia dista de sernos agradable. Trabajar es-
tos factores que dependen del profesional (persona-
lidad, estilo de trabajo, sistema de creencias, pensa-
mientos irracionales, etc.), antes de la consulta con
el paciente HU (y en general con todos los pacien-
tes-encuentros difíciles) puede ayudar a mejorar los
aspectos emocionales de dicho encuentro. La toma
de conciencia del profesional (selfawareness) sobre
sus pensamientos, sus emociones y las reacciones
a estas, podrá mejorar su inteligencia emocional y la
relación médico-paciente.
Aclarar la demanda del hiperfrecuentador incluye to-
dos los aspectos que apuntamos en la tabla 9. Es
muy importante diferenciar entre la queja del pacien-
te (malestar expresado sin ánimo de encontrar una
FMC – Protocolos
Tabla 9. Reflexionar sobre las demandas del paciente
hiperfrecuentador
¿Para qué viene hoy? ¡Cuidado no confundir queja
con demanda!
De los diferentes motivos de consulta, ¿hay alguno
hoy que sobresalga de los demás?, ¿hay alguna
demanda parcialmente oculta? (podría ser, por
ejemplo, obtener un informe clínico “favorable”)
¿Hay demandas aditivas, cuyo propósito es alargar
el tiempo de contacto con el médico y obtener
una dosis extra de seguridad, “cariño”, o alivio de
la soledad?
¿Qué aspectos de este paciente me ponen tenso o
me desagradan?
respuesta o una solución profesional) y la demanda
por la que acude hoy a la consulta (malestar expre-
sado con ánimo de encontrar una respuesta o solu-
ción profesional)37.
Con este tipo de pacientes hay algunas habilidades
de comunicación que se consideran especialmente
imprescindibles: la empatía y la escucha activa (in-
tentar ver el mundo “con los ojos del paciente”). No
hay empatía sin paciencia, y para ello se requiere el
desbloqueo emocional del profesional. La escucha
activa del médico (contacto visual, postura y la au-
sencia de interrupciones verbales) y las habilidades
para hacer preguntas de contenido psicosocial (sal-
to BPS) se asocian significativamente con la capaci-
dad para identificar los problemas emocionales del
paciente, independientemente de las características
del médico y de los pacientes, del tiempo invertido
en la exploración durante la consulta, y de la grave-
dad de los trastornos emocionales o somáticos.
Las habilidades de escucha, con preguntas facilita-
doras no directivas, como “Cuénteme más”, “Cómo
es eso” o “¿Qué es lo que cree que puede estar
causando su problema?” ayudan a los pacientes a
mostrar sus ideas, intereses y expectativas. Con
ello, una comprensión más amplia de los problemas
del paciente ayudará a decidir qué aspectos pueden
abordarse con una posibilidad de éxito razonable. El
médico debería estar formado en tratamientos efica-
ces para tranquilizar a los pacientes que somatizan
y que requieren ayuda.
Un abordaje más en profundidad de este tipo de pa-
ciente –que, en algunas situaciones, pudiera extra-
polarse a otros pacientes difíciles– es el basado en
el análisis detallado de las hipótesis que pueden de-
finir la aparición de este tipo de pacientes. Bellón y
su grupo, que han trabajado mucho este modelo en
España, han demostrado que su aplicación permite
reducir de forma significativa y relevante las consul-
21
FMC – Protocolos
Tabla 10. Hipótesis explicativas de la hiperutilización y planes propuestos para los pacientes hiperutilizadores
Hipótesis explicativas
Biológica Enfermedad crónica inestable
Intervalo entre visitas muy cortos en los
pacientes crónicos estables
Consultas por síntomas físicos con
diagnóstico físico de sospecha, pero no
confirmado (hipotiroidismo, cáncer, etc.)
Enfermedad aguda con tendencia a la
cronificación
Psicológica Consultas por síntomas físicos con sospecha
de enfermedad mental (somatización,
ansiedad, depresión, etc.)
Síntomas psicológicos sin diagnóstico
Diagnóstico psicológico ya confirmado en
paciente que está empeorando
Intervalo entre visitas muy corto en paciente
con enfermedad mental estable
Rasgos acentuados o trastorno de
personalidad no diagnosticado
Adicciones sin diagnóstico (alcohol, drogas,
juego, etc.)
Problemas sexuales no diagnosticados
(impotencia, eyaculación precoz, etc.)
Social Soledad. Bajo apoyo social: red social pobre,
bajo apoyo social funcional (afectivo,
confidencial y/o instrumental)
Desempleo, problemas financieros, función
laboral bajo, insatisfacción con el trabajo
remunerado o no remunerado.
Síndrome del cuidador. Problemas legales.
Violencia
Familiar Cambios en el ciclo familiar: “nido vacío”,
“adolescente en crisis”, etc.
Familia demasiado aglutinada (miembro
enfermo-familia enferma) o despegada
Disfunción familiar o de pareja. Familia
caótica.
Cultural Analfabetismo o bajo nivel cultural.
Atribución somática de síntomas
psicológicos. Conducta de enfermedad
o rol de paciente disfuncional (miedo
excesivo, rechazo a los tratamientos, etc.)
Estigma (sida, obesidad, trastorno mental
grave, etc.)
Inmigrante con problemas de adaptación
cultural
22
Planes propuestos
Buscar posibles causas de
descompensación de la enfermedad
crónica e intervenir sobre ello: baja
adherencia al tratamiento, comorbilidad no
detectada, etc.
Alargar los intervalos entre visitas en
pacientes crónicos estables y pedir
colaboración a la enfermera
Realizar las pruebas complementarias que
confirmen el nuevo diagnóstico sugerido
Visita programada para hacer el diagnóstico
de enfermedad mental
Usar los test psicosociales pertinentes
(GHQ, PRIME, EAD, AUDIT, etc.)
Buscar posibles factores contribuyentes
al empeoramiento de su enfermedad
mental (bajas dosis o falta de adherencia
a los antidepresivos, nuevos episodios
estresantes, etc.)
Pedir opinión al equipo de salud mental en
los casos de mala evolución
Limitar los tratamientos biológicos y las
multiderivaciones en los pacientes
psicosomáticos
Derivar a los recursos comunitarios si está
indicado (alcohólicos anónimos, grupos de
autoayuda de ataques de pánico, etc.)
Visita programada para buscar o diagnóstico
de problema social
Usar test diagnósticos sociales: apoyo
social (Duke), eventos estresantes de la
vida (Brugha), insatisfacción profesional
(Karasek), etc.
Pedir ayuda a la trabajadora social. Derivar
a los recursos comunitarios si está
indicado (p. ej., grupos ocupacionales, de
cuidadores, etc.)
Visita programada para buscar un
diagnóstico familiar
Usar los test familiares (genograma, APGAR,
círculos familiares, etc.)
Entrevistar a la familia u otros familiares si es
necesario
Pedir ayuda a la trabajadora social. Derivar a
los recursos comunitarios si está indicado
(p. ej., escuela de padres). Derivar al
terapeuta familiar si es necesario
Intentar una nueva entrevista más empática,
intentando entender los condicionantes
culturales. Intentar recodificar la
demanda-queja del paciente en la
dimensión apropiada, usando técnicas de
reatribución si son necesarias
Pedir ayuda a la trabajadora social. Derivar
a los recursos comunitarios si está
indicado (grupos de ayuda al inmigrante,
de pacientes con sida, de familiares
esquizofrénicos, etc.)

Tabla 10. Hipótesis explicativas de la hiperutilización y planes propuestos para los pacientes hiperutilizadores (cont.)
Hipótesis explicativas
Administrativa/ En pacientes crónicos estables, intervalo
organizativa entre visitas para renovar recetas muy
cortos. Visitas cara a cara innecesarias
para repetir recetas o partes de
confirmación
Relacional Relación dependiente (por el paciente, el
médico o ambos).
Percepción de mala relación desde el
médico. Ambivalencia emocional
tas de los pacientes HU38. En la tabla 10 se detallan
las hipótesis (causas) explicativas de la hiperutiliza-
ción y los planes propuestos para este tipo de pa-
cientes39.
Paciente agresivo
Las situaciones en las que los médicos reciben a un
paciente o una familia agresivos, a pesar de ser poco
frecuentes, representan una de las circunstancias
más temidas en su trabajo, ya que, aunque en oca-
siones estén justificadas, en otras aparecen como
desproporcionadas y aparentemente injustas. La ira
del paciente desencadena en el médico una intensa
activación emocional, que puede llevarle a un verda-
dero “contagio de emociones negativas”, origen de im-
portantes interferencias en la percepción del pacien-
te, de su profesión, de su papel e incluso de sí mis-
mo, lo que dificulta la solución de los problemas que
se plantean en la consulta. Todo ello puede llegar a
convertirse en una fuente de sufrimiento personal y
deterioro de las relaciones interpersonales, con el
consiguiente desgaste profesional y personal1,40.
El problema ha aumentado de forma significativa en
los últimos años, lo que ha llevado a distintas comu-
nidades autónomas a organizar campañas institu-
cionales para sensibilizar a los ciudadanos del pro-
blema. La Organización Médica Colegial y algunos
colegios de médicos, en concreto, han elaborado
documentos con recomendaciones para que los pro-
fesionales puedan abordar estas situaciones41,42.
El “secuestro emocional” del médico cuando atiende
a pacientes agresivos puede privarle de la creatividad
necesaria para obtener información clínica, y para in-
tegrarla y ayudar al paciente a resolver adecuada-
FMC – Protocolos
Planes propuestos
Dar recetas y partes suficientes hasta el
próximo seguimiento clínico
Alargar los intervalos entre visitas
Pedir apoyo a los administrativos
Compartir la información con el equipo de
intervención. Ser más realista acerca
del tipo de relación médico-paciente
esperada. Buscar factores del médico que
contribuyan a hacer la relación médico-
paciente difícil y repensarse los factores
del paciente
mente los problemas de salud por los que acude a vi-
sitarle, lo que condiciona una disminución de los es-
tándares de calidad en la anamnesis que, a su vez,
empeora la capacidad diagnóstica y aumenta innece-
sariamente la petición de pruebas complementarias y
la prescripción de un mayor número de fármacos.
Cuando se estudia cómo los médicos reaccionan an-
te pacientes agresivos, se observan algunos compor-
tamientos13, que se describen en la tabla 11.
Cada persona interpreta la ira del otro de una forma
determinada: no todos los médicos la afrontan de la
misma manera. Ante un mismo paciente enfadado,
cada médico se comporta de forma diferente, va-
riando también el número de encuentros agresivos
que cada uno tiene a lo largo de su vida profesional,
a pesar de atender a poblaciones similares. Esto de-
pende del significado que el médico dé a la conduc-
ta hostil del paciente y de cómo gestione sus pro-
pias emociones, incluida su propia agresividad. Por
ello, al tratarse de una interacción entre dos perso-
nas, entre dos subjetividades, es preferible denomi-
nar este problema “encuentro agresivo” o “relación
agresiva” en lugar de hablar de “paciente agresivo”.
Como en todas las situaciones difíciles y conflicti-
vas, no se puede hablar de una sola causa o de un
Tabla 11. Comportamientos observados en los
médicos ante interacciones clínicas con pacientes
agresivos
Descargas catárticas movidas por la propia ira
Contención sumisa renunciando a intervenir de
forma resolutiva
Derivación complaciente
Petición de pruebas no indicadas
Conductas hiperresolutivas, cercanas al “furor
terapéutico”
23
FMC – Protocolos

único causante. Hay un cúmulo de situaciones que
la pueden desencadenar, incluso consideraciones
que tienen que ver con el propio profesional. En la
tabla 12 se exponen algunas de las posibles causas
de la agresividad. Cabe destacar que la mayoría de
las causas que pueden producir ira en el paciente
pueden desencadenarla también en el profesional
que le atiende, incluida la propia agresividad del pa-
ciente cuando le consulta.
Por tanto, es importante que el profesional se pregun-
te en qué medida su conducta provoca o desencade-
na la ira de sus pacientes, contribuye a mantenerla o,
por el contrario, no tiene nada que ver con ella.
Gran parte de los trabajos sobre el manejo de los
pacientes “difíciles” han prestado escasa atención a
los cambios en las emociones de los médicos du-
rante los conflictos con los pacientes, especialmente
cuando ambos están enfadados y la conducta em-
pática del profesional es más necesaria. Este tema
es especialmente importante a la luz de recientes
estudios, que muestran que en la práctica médica
se requiere una mejoría en la gestión de las propias
emociones y de la frustración para ser eficaz en la
relación terapéutica15-17,43.
En una relación asistencial la agresividad puede
manifestarse de muy diferentes formas y con distinta
intensidad:
– Recriminaciones: “Estas pastillas no me han he-
cho nada”.
– Exigencias con imposición de un punto de vista di-
ferente al del profesional: “¡Mándeme un escáner de
una vez!”.
– Insultos personales y valoraciones peyorativas de
nuestra competencia profesional: “Es usted una ver-
güenza para su profesión”.
– Violencia física.
Conviene recordar que los profesionales recrimina-
mos a los pacientes con agresividad: “¿Cómo se va

Tabla 12. Algunas causas de agresividad en pacientes y médicos

Relacionadas con el paciente
Relacionadas con el entorno
Relacionadas con el profesional
Temperamento Agresivo
Tipo de enfermedad o situación Inexistencia o ineficacia del
de esta tratamiento
Deterioro progresivo
Enfermedad mental
Situación emocional Temores e incertidumbres.
Impotencia, frustración,
desesperación
Situación socio-familiar Marginación
Masificación
Espera excesiva
Urgencia sentida
Estilo de vida actual: “Tu
protesta…”
Características personales Falta de habilidades de comunicación
Aprendizaje inapropiado de la
expresión de las emociones y el
control de impulsos
Escasa orientación psicosocial
Abordaje rígido y despersonalizado
Estilo autoritario
Frustración personal, sensación
de amenaza, culpa
Cansancio
Trabajo en servicios y/o
situaciones más propensas al
estrés laboral
Interferencias de problemas
personales en el trabajo

24

Tabla 13. Fases de la ira
Comienza con una fase de disparo, con explosión
emocional, pérdida de autocontrol y abandono del
nivel racional
Continúa con un período de enlentecimiento en el
que el nivel de agresividad disminuye
Finaliza con la vuelta a la normalidad, desaparición
de la conducta hostil y recuperación del nivel
racional de pensamiento
a controlar su diabetes si no adelgaza?”, “¿Qué quie-
re, un análisis? Pues dígame qué le pido…”
Cómo se desencadena la ira: historia
clínica de un enfado
La ira, como expresión de la hostilidad, suele seguir un
proceso cuyo conocimiento ayuda a abordarla de for-
ma eficaz. Su secuencia se describe en la tabla 1340,
evolucionando de forma natural hacia la resolución y la
vuelta al nivel racional de pensamiento normal. Si el
médico interrumpe este proceso y realiza intervencio-
nes verbales que alimentan la ira, como justificarse o
defenderse, aun cuando estas puedan ser bieninten-
cionadas, la ira y la conducta del paciente que la
acompaña se retroalimentan.
Posibles reacciones ante la agresividad
Una de las reacciones posibles de un profesional
que recibe agresividad puede ser pensar: “¡Vaya
energúmeno!”. Lo realmente decisivo en el desarrollo
de la rabia es que, de forma refleja, este pensa-
miento va seguido de otros pensamientos de irrita-
ción y venganza, como: “¡A mí no me amenaza na-
die! ¡Se va a enterar!”. Es en ese momento cuando el
cuerpo del agredido, si no hace nada para impedirlo,
se predispone para la lucha (no para la huida), co-
mienza a temblar, a sudar, el corazón late con fuer-
za y se tensan los músculos del rostro. Esto lleva
unido la pérdida de su papel profesional y de la
creatividad y, por lo tanto, constituye una fuente de
errores clínicos y relacionales.
Cuando la ira de los pacientes desencadena emo-
ciones negativas en los médicos, estos pueden ges-
tionarlas de las maneras siguientes:
– Potenciándolas, entrando en un diálogo de justifi-
caciones y ataques al paciente que agota a ambos y
deteriora la relación terapéutica.
– Apaciguándolas para que no le lastimen, racionali-
zándolas e indignándose consigo mismo, desarro-
llando miedo o dejándose llevar hacia la depresión.
FMC – Protocolos
Tabla 14. Lo que funciona en el abordaje
de la agresividad en la relación médico-paciente
Aceptar y facilitar la expresión de la emoción
Contener y canalizar la ira, atendiendo primero la
emoción y evitando alimentarla
Fomentar el aprendizaje de un comportamiento
asertivo y empático
Evitar entrar en sintonía emocional con el paciente
agresivo
– Reprimiéndolas: los médicos, enfrentados todos
los días al sufrimiento y la muerte, recurren a menu-
do al distanciamiento interior, lo que no sólo resulta
perjudicial para sus pacientes, sino también para
ellos mismos: a largo plazo, les lleva a un trastorno
de las capacidades emocionales de percepción y vi-
vencia, a la insensibilidad y al desajuste personal.
– Modificando la situación: en vez de dejarse arras-
trar por las emociones negativas, estas le pueden
servir de acicate para desarrollar nuevas competen-
cias, fortalecer la confianza en sí mismo o asumir
riesgos.
Cómo se trata la ira: lo que funciona
Esta última estrategia, intentar modificar la situación
y desarrollar nuevas competencias, es la alternativa
que demuestra ser la más eficaz, y ayuda al médico
a conseguir los objetivos deseables para detectar y
tratar la emoción1,40,43,44 (tabla 14).
Conductas recomendadas a los médicos en cada
una de las fases del proceso de la ira:
– En la fase de disparo. Reconocer internamente la
rabia; activar la empatía y la escucha activa, miran-
do a los ojos al paciente, sin actitud desafiante ni in-
vasión de su espacio; mantenerse en observación
para facilitar el autocontrol emocional, sin retroali-
mentar la manifestación hostil del paciente, evitan-
do, por tanto, frases justificativas como: “¿Que yo le
he hecho daño? ¡Si tenía que mandarle esa prueba!
¡Era por su bien!”. No interrumpir al paciente tratando
prematuramente de calmarlo con mensajes tipo:
“Tranquilícese; razone; hable más bajo que si no nos
entendemos; no me está escuchando, ¡atiéndame!”,
y evitar subir el tono de voz para hacerse oír, dándo-
se tiempo para recordar los objetivos del encuentro;
respirar con tranquilidad. Como se sabe que la fase
de disparo es limitada en el tiempo, si no aparecen
nuevos estímulos provocadores, la agresividad irá
cediendo y acabará lentamente.
– En la fase de enlentecimiento. Como en este punto
el paciente seguirá descargando los restos de su
25
FMC – Protocolos
emoción, ya de una forma más lenta y calmada, la
conducta más apropiada del médico será continuar
escuchando, sin replicar.
– En la fase de normalización. En este momento,
cuando el “secuestro emocional” ha cesado y el pa-
ciente dispone de su capacidad cognitiva completa,
el médico puede actuar como en cualquier entrevis-
ta, realizando el resto de tareas: identificar y com-
prender los problemas, compartir información y ayu-
dar al paciente a tomar decisiones. Puede comen-
zar dando muestras verbales de empatía: “Lamento
cómo se siente”, “Me hago cargo de que lo ocurrido
le ha molestado mucho”, para seguir con preguntas
exploratorias abiertas sobre la emoción agresiva,
tomando esta como una clave semiológica más de
la entrevista. Las respuestas que el paciente vaya
dando a estas preguntas irán aclarando los desen-
cadenantes de la agresividad y, a la vez, le mostra-
rán el interés por su punto de vista y su persona
permitiendo al médico entrar en su mundo emocio-
nal: “¿Le parece que intentemos ver qué ha provo-
cado esta situación? Me interesa mucho conocer su
opinión”; incluso puede valorar con el paciente la
escasa utilidad y el desgaste que supone la con-
ducta hostil y ayudarlo a que vislumbre otras for-
mas de reacción en las próximas ocasiones: “¿Con-
sidera que es útil para Vd. esta manera de afrontar
el problema?”.
Recomendaciones generales en estos
encuentros agresivos40
a) Tratar de evitar la confrontación y la activación
con la agresividad del otro; evitar las justificaciones
(irritan más que calman). No “entrar al trapo”: seguir
nuestro propio plan sin inmutarnos, ejerciendo la au-
toridad sobre los temas que consideremos incues-
tionables.
b) Intentar evitar elevar el tono de voz. Lo que acom-
paña al lenguaje, el paralenguaje, es una de las he-
rramientas más potentes que tiene el clínico para
apaciguar la ira del paciente, pues una voz baja y
dulce, musical, puede ser como una caricia, un bál-
samo para un enojado.
c) Tratar de mantener nuestra sintonía emocional,
mediante el autocontrol emocional: es el momento
de mantener la calma que apacigüe la “pérdida” mo-
mentánea de control del paciente, para no amplificar
su enfado y para servir al paciente de modelo emo-
cional ante el estrés.
d) Saber decir “no” de manera completamente creíble
y sin activación emocional. A veces puede ser conve-
niente apelar a una autoridad superior “esto que us-
ted pide lo tenemos prohibido completamente”.
26
e) Conseguir manejar bien los silencios y el tiempo
de respuesta: una reactividad baja del médico ayuda
a que el paciente vaya calmándose.
f) Permitir que el paciente se exprese sin interrupcio-
nes, ya que la ira no puede durar mucho tiempo, y se
agota y desactiva si no se alimenta. El médico tendrá
la oportunidad de hablar más tarde cuando el pacien-
te se haya calmado y esté en condiciones de razonar.
g) Autodescubrirse y mostrar sus propios sentimien-
tos ante esta situación, siempre en tono correcto,
expresando la sorpresa por esta reacción, en caso
de ser inesperada e incluso, si fuera necesario, re-
conociendo posibles deficiencias en la organización.
Y si todo esto no funciona y no se aprecia una posi-
ble solución o incluso la cosa puede llegar a mayo-
res con posibilidad real de agresión41,42:
– Dar por finalizada la consulta.
– Asegurarse la salida de la sala.
– Avisar a seguridad o a las fuerzas de orden públi-
co y poner la correspondiente denuncia en el cole-
gio de médicos o en el juzgado correspondiente.
Paciente en baja laboral
no justificada
Este es un tipo de paciente difícil que tradicional-
mente se ha considerado una carga administrativa,
que agobia a los profesionales y acaba generando
conflictos con los pacientes, además de problemas
éticos y profesionales45-47.
Las dificultades que se encuentra el profesional de
atención primaria ante las situaciones de incapaci-
dad laboral transitoria (ILT) son diversas (tabla 15).
Ante todo paciente que se encuentre en situación de
baja laboral, cuya existencia o permanencia se sos-
peche poco justificada, deben proponerse los objeti-
vos siguientes:
– Confirmar, en la medida de lo posible, la falta de
adecuación a esta.
– Comunicar y persuadir al paciente de la adecua-
ción del alta.
– Proteger durante todo el proceso la relación médi-
co-paciente.
– Y, por último, conseguir que el propio profesional
sufra el menor desgaste posible.
Para conseguir estos objetivos, se propone una se-
rie de estrategias que permiten el abordaje de estos
pacientes.

Tabla 15. Dificultades en el manejo del paciente
en incapacidad laboral transitoria
Diagnósticos frecuentemente basados en síntomas
subjetivos, sin posibilidad de comprobación
mediante exploración o pruebas complementarias
objetivas (lumbalgia, cefalea, depresión, etc.)
Si se hace una interconsulta con el especialista
hospitalario, la lista de espera aumenta el tiempo
de baja laboral
Habitualmente escaso apoyo por parte de los
especialistas hospitalarios
Sistemas de registro muy obsoletos, precisándose
partes semanales para procesos que claramente
tendrán una duración mayor
Pacientes en los que la baja laboral puede ser su
única fuente de ingresos
Clarificar la pertinencia o no de la baja
desde el punto de vista médico
Ante un paciente de este tipo, lo primero que debe-
mos hacer es buscar datos objetivos que aclaren la
evolución, o incluso el diagnóstico, basándose en
los síntomas subjetivos aportados por el propio pa-
ciente. Aquí es necesario detectar una serie de as-
pectos que puede indicar la intención de cronificar la
baja por parte del paciente (tabla 16).
Para valorar la adecuación de la baja, el profesional
debería basarse no sólo en el discurso del paciente,
sino, también, en la observación directa de este y en
todos los elementos objetivos, por pequeños que
sean, que puedan ser considerados en cada enfer-
medad (contracturas musculares, dolor y limitación
de la movilidad, irradiación del dolor, etc.). Estas ex-
ploraciones deberían realizarse mientras se habla
con el paciente, desviando su atención del signo
que se intenta observar. Por otro lado, una explora-
ción exhaustiva presenta la ventaja adicional de ser
el primer gran argumento para justificar el alta labo-
ral ante un paciente. Es más fácil decirle a un pa-
ciente que le vamos a dar el alta después de haber-
le explorado adecuadamente, que si tan sólo le he-
mos tocado “por encima”.
La información no verbal que nos transmite el pa-
ciente es un aspecto muy importante, clave podría-
mos decir, en el abordaje de este tipo de situaciones
para descubrir cuándo el paciente está simulando.
Su atenta observación nos permitirá detectar seña-
les, “sentir” que pasa algo y poder confirmar, poste-
riormente, nuestras sospechas. Pero no debemos
basarnos sólo en un aspecto concreto, sino que de-
beremos integrarlo con el mensaje verbal, las carac-
FMC – Protocolos
Tabla 16. Indicadores de intención de cronificar
la baja por parte del paciente
Falta de coherencia con la historia natural
del proceso (falta de mejoría esperable,
reagudización insospechada de síntomas, etc.)
Cambios de diagnóstico durante la baja
Solicitud por parte del paciente de nuevas pruebas
complementarias y/o derivaciones
No venir a recoger el parte de baja personalmente
de forma reiterada
Falta de constancia en el tratamiento
Hallazgos exploratorios discordantes
Información proveniente del entorno o del equipo no
coherente con el proceso o sintomatología que se
describe
terísticas del paralenguaje y la información propor-
cionada por el resto del cuerpo, entre otros. Los
componentes más importantes de comunicación no
verbal que podríamos destacar son:
– Contacto visual-facial. Un clásico signo de engaño
es el nulo o muy escaso contacto visual-facial entre
dos interlocutores. Una persona que está mintiendo
va a tratar de realizar todo lo posible para evitar tener
contacto con los ojos de la otra persona. En general,
cuando una persona dice la verdad o se ofende por
una acusación falsa, tiende a estar completamente
enfocada y concentrada en la acusación y con la mi-
rada fija en el acusador, como diciendo que no se irá
de ahí hasta llegar a lo más profundo del tema.
– Gestualidad. Muchos sujetos disminuyen su ges-
tualidad global en el acto de mentir. Disminuyen los
movimientos ilustradores, aumentando los adapta-
dores y el encogimiento de hombros. En algunas
ocasiones, el paciente presenta tics de los músculos
de la cara o gestos de desaprobación, especialmen-
te justo antes o después de decir una mentira, ges-
tos que con frecuencia pueden pasar desapercibi-
dos porque duran fracciones de segundo.
– Movimientos de brazos y piernas. Cuando una
persona está mintiendo o se guarda algo que no
quiere decir, tiende a ser menos expresivo con sus
brazos y sus manos. Generalmente, cuando se dice
la verdad, las palmas de las manos están visibles y
hacia arriba. Al igual que las manos y los brazos, si
se está diciendo la verdad, las piernas tienden a es-
tar estiradas y con total movilidad.
– Movimientos corporales. En el paciente simulador,
se describen más cambios posturales y una falta de
coordinación y asimetría entre estos y los cambios
en la intensidad de la voz y los gestos, respecto a
cuando se dice la verdad.
27
FMC – Protocolos
Tabla 17. Elementos de comunicación no verbal
que pueden indicar una información oculta
Deslices verbales
Peroratas enardecidas
Modo de hablar indirecto, con circunloquios
Pausas y errores en el habla
Elevación o disminución del tono de la voz, o del
volumen del habla o de su velocidad sin ser
procedente en la conversación que se mantiene
Disminución del número de ilustradores
Aumento del número de adaptadores
Respiración acelerada o superficial
Sudoración profusa
Tragar saliva con frecuencia
Expresiones abortadas
Aumento del parpadeo
Enrojecimiento o empalidecimiento del rostro
Sentarse en la silla más alejada
Posiciones al borde de la silla, de “huida”
– Sonrisa. Está considerada como la expresión facial
más compleja, llegándose a describir hasta 18 tipos
distintos, con múltiples matices en su desarrollo. Su
sola presencia no nos proporciona indicios de su ve-
racidad o falsedad. Algunos autores refieren que las
sonrisas simuladoras de alegría (falsas sonrisas o
sonrisas miserables) suelen ser o demasiado cortas,
o demasiado largas, con un inicio y un acabado más
abrupto. Además, las falsas sonrisas no tienden a in-
cluir la musculatura de alrededor de los ojos y se
suelen acompañar de movimientos de los músculos
de la barbilla o para apretar los labios.
Es necesario resaltar que mucha de esta informa-
ción no verbal también puede aparecer en pacientes
que no están simulando ni fingiendo. Pacientes ner-
viosos, avergonzados de su conducta o en otras si-
tuaciones pueden desarrollarlas. Ahí está la pericia
y la habilidad del clínico a la hora de saber discernir
una de otra. En la tabla 17 se describen otros ele-
mentos de comunicación no verbal que pueden indi-
car una información oculta.
Obtener información relevante
del paciente
Conocer al paciente a fondo es la clave para poder
solucionar la situación. El profesional debe obtener
información encaminada a averiguar:
– Elementos de la esfera psicológica de especial
trascendencia: estructura y dinámica familiar, reper-
cusiones sobre ella de la situación de baja, etc.
– Elementos del contexto social del paciente en rela-
28
ción con la baja: actividad laboral habitual, repercu-
siones de la situación de baja en su trabajo, etc.
– Estado de la relación médico-paciente y posibilida-
des de llegar a un acuerdo ante la decisión de darle
el alta.
El conocimiento de todos estos factores hace que el
profesional se sienta más seguro durante todo el
proceso de alta, sepa qué orientación o qué estrate-
gia seguir, esté preparado para la reacción del pa-
ciente, empatice con él haciéndole sentirse com-
prendido y resuelva las situaciones o la negociación
que se le pueda plantear con más datos y posibilida-
des de resolución. Si la decisión en algún momento
va contra la del paciente, la negociación se verá
muy fortalecida al saber el paciente que conocemos
su problema totalmente.
En esta fase, son muy importantes distintas habili-
dades, como la cordialidad, la empatía, el respeto y
la baja reactividad. También se deben emplear técni-
cas para la escucha, como el buen contacto visual-
facial, las facilitaciones, clarificaciones, silencios fun-
cionales, frases por repetición, señalamiento, etc.
Informar al paciente
Una adecuada información, basada en una decisión
razonada y que tenga en cuenta los factores ante-
riormente señalados, puede ser suficiente para ven-
cer su resistencia inicial o, al menos, para que el pa-
ciente acepte el alta, pese a sus reticencias. No obs-
tante, parece aconsejable que las decisiones que se
tomen sean acordadas con él. Debe ser un paso
obligado que el paciente comprenda y acepte su es-
tado de salud actual y las razones que mueven al
médico a dar el alta.
Se le debe informar adecuadamente del proceso,
con cuantas razones objetivas de exploración y de
pruebas complementarias tengamos, intentando re-
convertir ideas que se hayan detectado en la fase
anterior como incorrectas (gravedad percibida, se-
cuelas, etc.). La información debe versar sobre te-
mas relacionados con la salud, su proceso y las re-
percusiones, expectativas o creencias que esta ori-
gina, evitando temas, como el impacto económico,
salvo para empatizar con el paciente haciéndole sa-
ber que conocemos los problemas que se le ocasio-
nan.
Son varias las actitudes y las conductas del profe-
sional necesarias para una adecuada información:
bidireccionalidad, empatía y asertividad. La empatía
puede hacer que el paciente se sienta comprendido
en sus problemas y que piense que el profesional
los ha tenido en cuenta a la hora de tomar la deci-

sión. La asertividad forma parte importante también
de este proceso, ya que un profesional no puede
mostrar inseguridad a la hora de tomar decisiones
con la trascendencia que estas tienen en ocasiones.
Sin embargo, quizá sea la bidireccionalidad una de
las más importantes cualidades en el proceso de la
información. El profesional durante la información de-
be dar pie a que el paciente aporte todo lo que cono-
ce sobre el tema o ha experimentado anteriormente,
favoreciendo su participación con preguntas como:
“¿Me sigue?, ¿Me entiende?, ¿Está de acuerdo?”,
etc., acompañado de un contacto visual-facial ade-
cuado para comprobar el impacto que está teniendo
su discurso en el paciente. Durante todo este proceso
pueden emplearse otras técnicas de información
(ejemplificaciones, información escrita, asociar cam-
bios a rutinas, etc.) que seguro favorecen la compren-
sión y el recuerdo.
Negociar
No hay más remedio que negociar con el paciente
cuando se detectan resistencias ante una posible al-
ta o cuando no consideramos adecuada una baja la-
boral. Con ello se pretende evitar conflictos, mejorar
la relación posterior y llegar a acuerdos productivos
escapando de una situación sin salida. Ni que decir
tiene que, en muchos casos, no es preciso ni conve-
niente que el médico negocie y que la negociación
debe darse dentro de unos límites que no afecten su
autoestima, ética y dignidad. En función de las cir-
cunstancias, cada profesional debe imponer, per-
suadir o negociar.
La negociación debe realizarse en un clima de em-
patía y asertividad, evitando, en la medida de lo po-
sible, situaciones tensas o que supongan un alto
coste emocional. Se debe evitar respuestas justifica-
tivas, utilizando preguntas-respuestas evaluativas
(“Me gustaría saber cómo ve usted esto...”), buscan-
do acuerdos concretos (pueden ser unos plazos ha-
blados anteriormente, por ejemplo), sin transmitir
sensación de vencedores ni vencidos. Puede ser de
gran ayuda delimitar con el paciente la previsión de
la duración de la baja al inicio de esta, ya que nos
permite negociar el alta con más fuerza en su mo-
mento.
La exploración y la petición de pruebas complemen-
tarias pueden desempeñar un papel importante a la
hora de pactar un alta, tanto por el impacto que tie-
ne la tecnología en el paciente, como por el refuerzo
que tiene en nuestra argumentación.
En la tabla 18 se detallan una serie de técnicas de
negociación de gran utilidad en este tipo de pacien-
tes, que pueden usarse de manera combinada.
FMC – Protocolos
Tabla 18. Técnicas de negociación con el paciente
con incapacidad laboral transitoria no justificada
Doble pacto: se ofrece ceder a una demanda del
paciente a cambio de que él ceda en otro aspecto
(p. ej., retrasar el alta). “Está bien, le pediremos
una radiografía, pero si es normal, le tendremos
que dar el alta, ¿de acuerdo?”
Cesión parcial: se cede a una parte de la demanda
del paciente. “Dado como va su enfermedad,
lo más que podría estar de baja es una semana
más, así que dejaremos preparada el alta para
entonces”
Cesión intencional: se acepta aparentemente
una demanda, en este caso la baja o
permanecer de baja, con la intención de
valorar más profundamente al paciente y evitar
enfrentamientos, sobre todo al principio de la
entrevista: “No se preocupe, que si hay que darle
la baja se la daremos, pero, ¿cómo va el dolor?”
Paréntesis: se pospone la toma de decisión.
“Parece una contractura muscular sin importancia;
haga este tratamiento y cuando venga con la
radiografía veremos si necesita la baja”
Reconversión de ideas: se parte de las creencias
erróneas del paciente para reconvertirlas
resaltado incoherencias contradicciones, etc.,
aportando información adecuada. “En el momento
en el que estamos, es posible que la inactividad
no le venga demasiado bien para su depresión”
Toma de precauciones: el médico invita al paciente
a acudir nuevamente en caso de que el proceso
no evolucione favorablemente. “Le damos el alta
hoy y, en caso de que no mejore y las molestias
volvieran, se pasa por aquí y le daremos la baja”
Self-diclosure (autorrevelación): consiste
en mostrar nuestros propios sentimientos y
opiniones sobre la situación de la baja. Suele ser
un argumento suficiente para plantear el alta:
“Supongo que esta situación no es cómoda para
usted ni para mí, pero con este motivo me resulta
difícil mantenerle por más tiempo la baja”
Reconducción por objetivos: el profesional centra
el diálogo en el objetivo principal de la consulta
(qué hacer para mejorar la salud del paciente):
“Comprendo su problema, pero lo importante
ahora es ver qué hacer para que se encuentre
mejor y pueda volver al trabajo”
Propuesta de una nueva relación: con la intención
de resaltar una posible falta de confianza en
el criterio del profesional, este aconseja un
hipotético cambio de médico: “Creo que usted
está en condiciones de incorporarse a su trabajo.
Si no confía en mi capacidad profesional, creo
que sería conveniente que valorara la posibilidad
de cambiarse de médico”
29
FMC – Protocolos
Otra técnica que puede ser útil es la que Borrell de-
nomina “sorpresa cordial y empática”. Es una técnica
más directiva, que pretende “sorprender” al paciente
con una “buena noticia”, aportando elementos objeti-
vos que justifican el alta sin nombrarla directamente y
que el paciente no puede negar. Además enfatiza la
utilidad del tratamiento y el curso lógico de la enfer-
medad, anticipándose a las razones habituales que
utiliza el paciente como justificación para seguir de
baja. Un ejemplo podría ser el de un paciente en in-
capacidad laboral transitoria por asma, con explo-
raciones normales, a quien se realiza ese día una ex-
ploración más precisa y que a la hora de la informa-
ción se le dice: “Tengo que darle una buenísima
noticia: en la exploración completa que le he hecho
hoy observo una gran mejoría. Comprendo que usted
todavía tenga de vez en cuando algún que otro pito,
pero sus bronquios están actualmente mucho mejor,
por lo que creo que parece conveniente probar a tra-
bajar. Lo normal es que en unos días, y conforme va-
ya haciendo más efecto el tratamiento que tan bien le
ha ido, se encuentre cada vez mejor”.
Uso de otros niveles
En ocasiones puede ser necesario recurrir a otros
niveles: el especialista de la afección causante de la
baja y la inspección.
Especialista de segundo y/o tercer nivel
Derivar al paciente puede ser de gran utilidad cuan-
do el médico de atención primaria decida dar el alta
al paciente y detecte resistencias. No olvidemos el
peso que, en ocasiones, tiene la “palabra” de un es-
pecialista. Si está de acuerdo con nuestro criterio,
puede participar activamente en la persuasión del
paciente y se puede conseguir una “cobertura” mo-
ral, y hasta legal, de las decisiones que se tomen.
Sin embargo, en la realidad hay problemas que ha-
cen, a veces, arriesgada esta colaboración, sin lle-
gar a resolver el problema:
– El especialista no está de acuerdo con nuestra de-
cisión por diferencias de criterio o por no conocer
adecuadamente al paciente y su entorno, por lo que
el médico de atención primaria debe reconsiderar su
decisión, y aceptar la otra o mantener la suya propia
con los problemas que se pueden generar en todo
el proceso.
– El especialista “no se moja” y se perpetúa la situa-
ción.
– El especialista tarda mucho en verle por las listas
de espera y se retrasa la decisión.
30
– El especialista, con su visión más biologicista,
tiende a medicalizar el problema, solicitando nuevas
pruebas complementarias innecesarias.
El inspector
La simulación sospechada del paciente o la resis-
tencia de este por diferencia de criterio pueden ha-
cer necesaria la utilización de la inspección. Como
el anterior, tiene ventajas y desventajas.
Cuando todo falla...
Cuando después de todo este proceso seguimos
chocando con la negativa del paciente a aceptar
nuestra decisión de darle el alta, tenernos varias op-
ciones:
a) Transferir la responsabilidad y el seguimiento del
proceso a alguno de los profesionales señalados en
el apartado anterior.
b) Imponer una decisión, para lo que el profesional
debe:
– Aislarse del “chantaje emocional” que en oca-
siones puede presentar, y mostrar una correcta con-
tención emocional.
– Expresar la decisión de forma asertiva, razonando
la decisión e incluso realizando de nuevo un self-
disclosure: “Me sabe mal tomar esta decisión, por-
que sé los problemas que puede presentar para us-
ted, pero me veo en la obligación de darle el alta”.
– Realizar la técnica del “disco rayado”, mediante la
cual se pretende expresar que la decisión no se va a
modificar por más argumentos que el paciente esgri-
ma. Consiste en repetir una misma frase (p. ej.: “Lo
siento, pero le voy a dar el alta”), mientras se rellena
el documento de alta, siempre en el mismo tono, sin
subirlo, haciendo notar que sus argumentos empie-
zan a cansar y sin bajarlo dando a entender menor
seguridad.
A partir de aquí, se debe evaluar el estado en que
queda la relación y reorientarla o cuidarla si esto es
posible. Si se cree que la relación no tiene futuro, se
puede plantear una propuesta de nueva relación y
cambio de médico.
Paciente terminal y su familia
El abordaje del paciente en situación terminal supo-
ne un reto profesional: al manejo de toda la sintoma-
tología clínica que conlleva y los cuidados paliativos

necesarios, se suma la dificultad de comunicación y
relación con él y con su familia, lo que aumenta la
sensación de “paciente difícil”. Todo ello, a pesar de
que la experiencia profesional indica que cuando el
equipo sanitario que cuida del paciente maneja de
forma correcta una situación de este tipo, los resul-
tados son muy gratificantes y la familia y el paciente
se encuentran muy agradecidos, aunque siempre el
desenlace final sea el fallecimiento.
En el manejo de este tipo de situaciones, es conve-
niente tener presentes las necesidades del paciente
terminal, que se recogen en la tabla 1948.
La relación asistencial con el paciente ha de ser in-
dividualizada, teniendo en cuenta los aspectos que
conforman su personalidad: físico, familiar y social,
espiritual, emocional y relacional. Siempre que sea
posible, debe recibir la atención sanitaria en su do-
micilio, buscando lograr un clima adecuado que faci-
lite el control de síntomas y la comunicación entre
paciente, familia y equipo asistencial.
La habilidad primordial para facilitar una respuesta
adecuada a la pluralidad de necesidades del pa-
ciente en situación terminal es una buena comunica-
ción, que le permitirá avanzar en su proceso de
adaptación, conservar su propia identidad partici-
pando activamente en su proceso, reducir su ansie-
dad y evitar el sufrimiento que conlleva, así como
mantener una relación de confianza con el equipo
sanitario que le cuida.
La comunicación debe girar alrededor de dos gran-
des ejes.
Transmisión de información médica
Que comprenda el dar “malas noticias” y todo tipo
de información sobre síntomas, tratamiento, efectos
secundarios, etc. La experiencia indica que, en la
mayor parte de los casos, la comunicación de la ver-
dad resulta beneficiosa y causa un profundo alivio si
se ha sabido establecer correctamente, es decir, po-
co a poco y dejando siempre un halo de esperanza.
En el proceso de información de malas noticias hay
que ser muy cuidadoso con las formas y los conteni-
dos, siendo conscientes de que todo lo que el profe-
sional hace o no hace comunica. En este contexto,
toma especial relevancia el concepto acuñado por
González Barón y su grupo hace años de “verdad
soportable”, aquella información cierta que puede
asumir y aceptar el paciente en cada momento50. No
hay que confundir insoportable para el paciente con
incómodo para el médico. Cuando el paciente sabe,
mejora la adherencia al tratamiento y se siente partí-
cipe de su propia salud, promoviendo así su autono-
mía.
FMC – Protocolos
Tabla 19. Necesidades del paciente terminal
Seguridad: la enfermedad le provoca miedo,
angustia, incertidumbre y busca en quién
apoyarse para poder superar sus temores
Pertenencia: desea demostrar que no es una carga,
que forma parte del grupo y, si no lo consigue,
aparecen sentimientos de abandono, culpa y
aislamiento
Amor: la enfermedad le distancia, tanto de forma
física como emocional, de los seres más queridos;
por lo que necesita, más que otros pacientes,
afecto y contacto humano
Comprensión: no entiende qué le pasa ni por qué
le pasa, y se enfrenta a nuevas situaciones que le
resultan aterradoras
Aceptación: teme el rechazo por los cambios físicos
y psíquicos que puedan aparecer en el proceso y
busca la aceptación de los que le rodean
Autoestima: como consecuencia de miedos y
pérdidas vividas, presenta sentimientos de
inutilidad, de pérdida de atractivo, de control, etc.
Confianza: desconfía de todos ante la perspectiva
de no curación, apareciendo desconfianza,
que se acentúa si no puede o no se le permite
comunicarse bien con su familia o con los
sanitarios
Conversación sobre sus sentimientos
y emociones
Esto hará posible que el paciente se sienta com-
prendido y escuchado, y se pueda progresar conjun-
tamente hacia la resolución de problemas o aspec-
tos emocionales. Con ello se podrá identificar y re-
forzar o reconducir estrategias de adaptación que
esté usando el paciente. Conocer y saber manejar
las reacciones emocionales adquiere, pues, una im-
portancia vital. En la tabla 20 se recogen varios con-
sejos prácticos sobre este último aspecto. Es tan ne-
Tabla 20. Manejo de reacciones emocionales
Permitir la expresión de la emoción: respetar
silencios, permitir el llanto
Dar mensajes congruentes de comprensión
y de ayuda
No dar falsas esperanzas
Preguntar por las necesidades
Sugerir distracción
Mantener la mirada de interés y comprensión
Contacto físico y proximidad
31
FMC – Protocolos
gligente no calmarle los dolores con una analgesia,
como dejar que sufra innecesariamente de miedo,
tristeza o confusión mental50.
A continuación se detallan algunas actitudes prácti-
cas para conseguir una comunicación eficaz con el
paciente:
– El paciente debe poder expresar todo aquello que
ronda por su cabeza. Muchas veces, es el propio
sanitario el que emite señales para que el paciente
no pregunte, posiblemente por miedo a la pregunta:
“¿Voy a morir?”. En general, el hecho de permitir que
exprese sus miedos y dudas conscientes reduce de
forma muy importante la ansiedad. Siempre se pue-
de hacer algo por él, aunque sólo sea escucharle.
– La comunicación verbal con un lenguaje inteligible
y directo, gradual pero explícito, es tan importante
como la comunicación no verbal de nuestros men-
sajes, que casi siempre llega antes que lo hablado:
empatía, saber escuchar, cercanía, calor. Hay que
dejar que el paciente establezca su tiempo y su es-
pacio51.
– Evaluar qué saben y qué quieren saber los pacien-
tes, mediante frases como: “¿Qué sabe de su enfer-
medad?”, “Le noto preocupado”, etc. Lo difícil es deci-
dir cuánto quiere saber el paciente y para ello se de-
be ir despacio, observando las reacciones que tiene
el paciente, proporcionando indicios y haciendo insi-
nuaciones que pueden conducir a revelar la auténti-
ca naturaleza del cuadro. Sin embargo, hay que res-
petar los mecanismos defensivos del paciente, que
no quiera saber, incluso llegando a negar la realidad
(p. ej., cuando habla como si fuera a vivir más de lo
que es razonablemente posible para su enfermedad).
– Hay que establecer un compromiso de apoyo, pa-
ra ofrecer una total disponibilidad para intentar solu-
cionar los problemas que vayan apareciendo e in-
tentar dar mayor énfasis a los aspectos positivos
que se vayan consiguiendo o que se puedan mejo-
rar. Este apoyo emocional exige aceptar el impacto
emocional, permitir que la emoción se manifieste en
el paciente, conseguir que sienta e identifique la
emoción, ayudar a que la canalice en una dirección
que facilite la adaptación y ayudarle a descubrir sus
propias estrategias adaptativas52.
Entre los profesionales de atención primaria es fre-
cuente encontrar posturas contrarias a las expues-
tas anteriormente (evasión, negación, incertidumbre,
uso de eufemismos, seguridad engañosa, etc.),
siendo una de las más habituales la de tranquilizar
al paciente48. Los errores que con más frecuencia
ocurren en la práctica diaria en relación con la co-
municación son:
32
– Concebir la información como algo unidireccional,
único y ritual; la iniciativa no parte del paciente, no
se incluyen todos los aspectos que al paciente le in-
teresan.
– Olvidar al sujeto como elemento activo; imponer
nuestros propios tiempos, espacios y forma de co-
municación. En muchas ocasiones, se escogen in-
termediarios, como si no pudiera entender.
– Asumir un papel equivocado, sobre todo el pater-
nalismo, infantilizando al paciente y dando falsas se-
guridades, sin permitir que desarrolle su propia au-
tonomía.
– Defectos de aplicación de medidas verbales: silen-
cios disfuncionales, mentiras “para que no sufra”,
tecnificación que impide al paciente saber, etc. El
hecho de no disponer de “información sobre la infor-
mación” es, en ocasiones, excusa para no avanzar.
En la tabla 21 se detallan una serie de actuaciones
que hay que realizar o evitar53.
La falta de comunicación constituye uno de los princi-
pales problemas para mejorar la calidad de vida del
paciente terminal. No obstante, hay que reconocer
que es tarea ardua establecer una buena comunica-
ción: es difícil y además causa mucha ansiedad en el
profesional que atiende a un paciente “que no tiene
cura”54. La formación médica actual está orientada no
a tratar al paciente, sino a curarle: más o menos en-
cubiertamente, la muerte del paciente es vista con
frecuencia como un fallo del sistema terapéutico.
Las causas de las dificultades encontradas por los
sanitarios son de índole muy diversa, y se recogen
en los puntos siguientes:
– El miedo que expresa el paciente ante cada fase
de su enfermedad o ante cada síntoma nuevo, que
exige del profesional una respuesta emocional muy
elevada al implicarle en el proceso.
– La negación de la muerte que nuestra cultura ac-
tual hace (la muerte es algo tabú que se procura es-
conder).
– El estrés del sanitario, que teme no poder dar res-
puesta, que se siente culpable, que no ha aceptado
aún la muerte del paciente o, incluso, su propia
muerte.
– Sin embargo, la dificultad fundamental estribaría
en las propias resistencias de los sanitarios a asu-
mir la muerte.
Habilidades en el abordaje de la familia
y del cuidador principal
En el abordaje del paciente en situación terminal, es
imprescindible la comunicación y la colaboración

Tabla 21. Actuaciones a realizar o evitar en los pacientes terminales
Qué se debe hacer siempre en la comunicación
con un paciente terminal
Honestidad. No mentirle
Tener un contacto estrecho y continuado
Telefonear
Visitarle en su domicilio
Apreciar el grado de verdad que desea. Adaptarse a
su ritmo, siempre abiertos a sus preguntas
Escuchar. Favorecer, sin imponer, una tarea de
reflexión biográfica e incluso espiritual
Ofrecer de manera prioritaria la información que más
necesitará para adaptarse y colaborar en el plan
terapéutico.
No renunciar nunca al optimismo, y a dar esperanza,
aunque sea una “pequeña esperanza”. Concéntrese
en pequeños objetivos de alivio sintomático.
Tampoco renuncie al buen humor.
Ser conscientes de que todo comunica. Estar atento a
nuestra propia comunicación no verbal
La familia, y en especial los cuidadores, son parte
del plan terapéutico. Hay que hacerles participar y
también cuidarlos.
con la familia y el cuidador principal. Siguiendo a
Borrell Carrió53, podemos considerar distintas estra-
tegias según el tipo de familia con que nos encon-
tremos.
La familia encubridora
Con la mejor voluntad, la familia trata de que no co-
muniquemos el diagnóstico al paciente: “Por lo que
más quiera, no le diga nada, no lo soportaría”. Se es-
tablece una conspiración de silencio que dificulta la
relación con el paciente e incomoda, en muchas
ocasiones, al médico.
Hay varias maneras de abordar esta dificultad, por
ejemplo: “Entiendo perfectamente su interés por no
hacerle daño innecesariamente, pero José es inteli-
gente, y verá que su enfermedad avanza; en ese ca-
so, si ahora le mentimos, ¿en quién va a confiar?”. Y,
más adelante, “Entiendo su preocupación. Si les pa-
rece vamos a dejar que sea el propio paciente quien
FMC – Protocolos
Qué no se debe hacer nunca en la comunicación
con un paciente terminal
Convertirnos en “ángeles de la verdad”: “usted tiene
esta enfermedad y tiene 3 meses de vida, se haga
lo que se haga”. Por el contrario, escogeremos un
estilo informativo que deje espacio a la esperanza
Huir de la situación, tratar de esquivar el contacto
con el paciente. Por el contrario, nos armaremos de
coraje y le visitaremos o le llamaremos por teléfono
“Tengo malas noticias para darles”... Por el contrario,
dejaremos que sea el paciente quien valore la
gravedad de la información
Imponer un tratamiento sin antes explicarlo al paciente
y/o a la familia, en especial cuando se trata de
morfina o derivados, o tratamientos sedativos. Por
el contrario, le hablaremos de manera honesta,
priorizando los beneficios
Usar palabras o términos de alto contenido emocional.
Por el contrario, usaremos palabras neutras
Querer “hacerlo todo” o “decirlo todo” en una visita.
Por el contrario, marcaremos unos plazos, un plan
Dar falsas esperanzas o dar seguridades de que
“todo saldrá bien”, “seguro que mejora”, etc. Por el
contrario, ofreceremos la “pequeña esperanza” del
día a día, con sentido del humor y optimismo
vaya preguntando. Yo no le puedo mentir, eso está
claro, por la misma razón que ustedes, si fueran
Juan, exigirían que no se les mintiera, ¿verdad?; pe-
ro en lugar de imponerle una información que tal vez
no esté preparado para recibir o no quiera recibir,
dejaremos que sea él quien vaya haciendo sus pre-
guntas,... ¿les parece bien?”.
En la tabla 22 se detallan distintas habilidades para
manejar esta situación.
La familia negadora
El profesional de la salud tendrá buen cuidado para,
desde el primer momento del proceso asistencial,
dar un trato exquisito al cuidador principal y al con-
junto de la familia. Ocurre de manera más frecuente
cuando el papel de cuidador recae sobre el marido,
que adopta a veces un papel pasivo, como si no su-
piera muy bien qué hacer, esperando tal vez que
otra mujer (una hermana, una cuñada) adopte el pa-
33
FMC – Protocolos
Tabla 22. Manejo de la conspiración de silencio
Escuchar sin juzgar: legitimar su preocupación,
explorar sus motivos, reforzar la importancia de
su apoyo
Explicar que la no información dificulta el
acompañamiento y aumenta la angustia del
paciente, que la información será dada de forma
progresiva
Hacer reflexionar a la familia sobre los efectos
perversos de la conspiración de silencio
Negociar unos mínimos si no hay cambio de
opinión: tiene derecho a conocer la verdad, no
podemos mentirle
Establecer, de forma empática, pero con
rotundidad, que el titular del derecho a la
información es el propio paciente
Asegurar nuestro compromiso profesional de que le
seguiremos atendiendo, aunque las cosas vayan
mal
pel que no se atreve a asumir. En esos casos, vale
la pena tener una entrevista en la que nuestros
mensajes más o menos se hilvanarán alrededor de
estos argumentos: “Usted se habrá quedado algo
confuso y desorientado porque nunca había consi-
derado la posibilidad de tener que cuidar de su es-
posa, ¿es así? Tal vez lo perciba como una carga, o
tal vez crea que no será capaz de hacer bien este
trabajo, pero se quedará sorprendido de lo fácil que
es hacer lo que uno piensa que debe hacer. Ade-
más, nosotros podemos ayudarle. Hay pequeñas
grandes necesidades en las que usted es una pieza
clave, por ejemplo el tema de las comidas...”, etc.
Otras veces la familia deja en completa soledad al
cuidador/a. En esos casos, la mejor estrategia suele
ser entrenar a el/la propio/a cuidador/a para que sea
capaz de activar y motivar a otros miembros clave.
La familia culpabilizadora
La organización emocional más primitiva gira alre-
dedor de la atribución de culpa. Cuando acaece un
hecho luctuoso, como es una enfermedad terminal,
un tipo de familias buscan una causa externa a la
que imputar la culpa, y muchas veces esta causa es
el médico o el sistema sanitario. En todos los proce-
sos largos y complejos pueden encontrarse motivos
para la queja, sin duda (como suele acumular este
perfil de paciente), y basta con quererlo para encon-
trar excelentes argumentos para derivar las tensio-
nes a un chivo expiatorio. Se suele escoger como
34
chivo el eslabón más débil y más próximo, de mane-
ra que un retraso en una lista de espera puede im-
putarse al médico de cabecera, aunque éste no ten-
ga arte ni parte.
En estos casos resulta muy conveniente mantener
una entrevista clarificadora, en la que más o menos
nuestros argumentos irán por estos derroteros: “He
querido reunirme con ustedes porque observo por
algunos comentarios que tienen alguna queja en re-
lación con mis servicios y me gustaría que lo con-
versáramos con la máxima franqueza...” (Después
de oír las quejas.) “Me gustaría que recordásemos
juntos cómo empezó toda la enfermedad...” (Aquí
haríamos una síntesis del inicio y las posteriores ac-
tuaciones.) “Siempre es posible aligerar las demo-
ras, pero en el caso que nos ocupa, 15 días no pa-
rece una demora importante... ¿alguien les dijo lo
contrario?”. Contrastaremos opiniones en un clima lo
menos tenso posible, y si observamos que las acti-
tudes no cambian añadiremos: “¿Tienen ustedes al-
guna otra queja o alguna crítica a mi actuación pro-
fesional? Creo que es bueno que lo hablemos. Se
acercan días en los que vamos a tener que trabajar
juntos y necesitaré de su máxima confianza”. Si a pe-
sar de esta apelación no se clarifican los sentimien-
tos de culpa, podemos añadir: “Tal vez quieran uste-
des considerar un cambio a otro facultativo con el
que poder mantener una relación de mayor confian-
za, ¿han considerado esta posibilidad? Por mi parte,
no hay inconveniente en que continuemos trabajan-
do juntos, pero me gustaría oír su opinión”.
El cuidador sin límites emocionales
Algunos cuidadores o elementos de la familia pue-
den vivir el proceso con un dolor extremo. En tales
casos, hay que ofrecerles un apoyo individualizado,
como si se tratara de otro paciente. En estas sesio-
nes ofreceremos los recursos necesarios para con-
trolar los síntomas ansiosos o depresivos, según la
gravedad, sin que la etiqueta de “depresión reactiva”
sea óbice para usar psicofármacos. Nuestros es-
fuerzos psicoeducativos se dirigirán a que el cuida-
dor sepa “desapegarse” del familiar, y a que entien-
da que no tiene la obligación de sentir el dolor que
siente el paciente, ni debe sentirse culpable por no
poderle ofrecer más alivio o más bienestar. Frases
como “Usted está haciendo lo que debe y más de lo
que debe”, “Es usted un/a cuidador/a que para sí qui-
sieran muchos pacientes”, “No tiene por qué culpabi-
lizarse de lo que no ha sido en ningún caso de su
responsabilidad”, etc., sirven para ganar autoestima
y apaciguar los demonios siempre inquietos de la
culpa.

Preparar al paciente y a la familia
para la agonía
El paciente puede percibir que su estado se deterio-
ra y puede protestar o interrogarnos de manera muy
directa. Esta situación suele provocar pánico en los
profesionales implicados en el cuidado más directo,
y motiva que tengan a veces actitudes esquivas en
estas fases finales del cuidado. Debemos mostrar-
nos esperanzados en la medida en que el paciente
quiere luchar, pero siempre sin mentir.
En otras ocasiones, el médico o la enfermera perci-
birán con más exactitud que la familia que se acerca
el momento del fallecimiento. Adivinar que el pacien-
te va a entrar en agonía no es tarea sencilla, e inclu-
so profesionales muy experimentados pueden equi-
vocarse, por lo que evitaremos afirmaciones categó-
ricas para preferir: “¿Cómo ve usted al paciente?”, y
si el familiar nos dice que bien o estable añadire-
mos: “En los próximos días no me extrañaría que
empezara a empeorar”, e incluso: “Hay que mentali-
zarse de que la situación en la que estamos es tran-
sitoria, y que en unos días el paciente podría entrar
en agonía”.
Cuidar a la familia después
del fallecimiento
El médico suele ser llamado para certificar la muer-
te. Este tipo de llamadas se efectúan en escenarios
de ansiedad y dolor a veces extremos. Algunas fami-
lias no toman conciencia del fallecimiento hasta que
el médico lo certifica, momento en que arrancan a
llorar. Otras veces, la presencia del fallecido en la
casa pesa como una losa, y los familiares desean
que cuanto antes se proceda a su traslado al tanato-
rio. Ocurre también que, si el médico se demora, la
vivienda del finado es ocupada literalmente por fami-
liares y allegados. En estos casos, deberá tener
cierto domino escénico y proceder a sacar a todos
los familiares, excepto a uno, de la habitación, antes
de proceder al reconocimiento del cadáver.
Si observa que la reacción de duelo es muy extrema
–y por supuesto no nos referimos a reacciones de ti-
po cultural, sino a reacciones emocionales genui-
nas–, deberá también procurar reunirse con los fa-
miliares y tener una charla en una habitación tran-
quila. Esta situación ocurre cuando se trata del
fallecimiento de una persona joven o en circunstan-
cias imprevistas. Por ejemplo, puede iniciar la reu-
nión así: “He pedido veros a solas porque creo que
estáis muy desconsolados, ¿es así?... ¿Cómo se
siente?... ¿En qué cree que puedo ayudarle?... Por
el trabajo no se preocupe, podemos hacerle una ba-
FMC – Protocolos
Tabla 23. Aspectos de comunicación relevantes
en el duelo
Ayudar a aceptar la realidad, a vivir sin el fallecido y
a recuperar la ilusión de vivir
Dar tiempo para elaborar el duelo: cuidado con
psicofármacos
Escucha activa y mostrar empatía
Tener capacidad de contención: soportar silencios,
llantos, posibles recriminaciones, etc.
Estar atento al posible duelo patológico
ja para que se recupere, etc.”. El diálogo tiene que
respetar los silencios, nos mostraremos tranquilos y
abordaremos a todos y cada uno de los familiares
que estén allí reunidos (interés personalizado). En la
tabla 23 se detallan otros aspectos comunicaciona-
les a considerar en el duelo.
Estilos de personalidad
que suelen afectar la relación
con los pacientes
Casi todos tenemos ciertos rasgos, a veces entre-
mezclados, de diversos estilos de personalidad, en-
tendiendo por tal el grupo de características persona-
les duraderas que describen cómo una persona pien-
sa, siente, se comporta e interactúa en relación con
otros y con lo que le rodea. Cambiar la personalidad
de un paciente es bastante más difícil que intentar
modificar la propia y, de hecho, no forma parte de
nuestro cometido, aunque conocerla nos puede ayu-
dar a entenderlos y a adaptar nuestra conducta al es-
tilo del paciente, para mejorar nuestra relación con
él13,14,22.
La mayor parte de las personalidades están dentro
de la “normalidad” y a menudo las personas com-
parten rasgos de diferentes estilos. Un estilo de
personalidad se considera anormal cuando es
maladaptativo e interfiere con la adecuada funcio-
nalidad de la persona: en su extremo, es lo que lla-
mamos un trastorno de personalidad. Es importan-
te tener en cuenta que estos patrones maladaptati-
vos se presentan o se exacerban en las
situaciones de enfermedad y pueden suponer un
rompecabezas para el clínico que tenderá a etique-
tar al paciente como “problemático, “odioso” o “difí-
cil”.
Cuando identificamos alguno de estos estilos, lo
más adecuado es adaptarnos a él y responder a sus
necesidades para iniciar y mantener una buena rela-
ción.
35
FMC – Protocolos
Paciente pasivo-dependiente
Es un tipo de paciente relativamente frecuente, que
se nos presenta con una cierta “ingenuidad” en
cuanto a su actitud seductora y aduladora y su auto-
percepción de necesitar ayuda sin límites. Suele ser
muy frecuentador. Ve al médico como un ser inago-
table y sin límite de capacidades técnicas. Está casi
siempre muy agradecido, a pesar de lo poco que se
avanza en la solución de sus problemas.
La necesidad básica de la persona con un estilo de-
pendiente es aquietar sus miedos al abandono, la
inanición y/o el desamparo que aprendió cuando era
muy pequeño. El paciente dependiente maladaptati-
vo desea interés, atención y cuidados sin límites. Su
actitud no es más que un reflejo de la pérdida de au-
toestima y el recelo del paciente hacia los demás, lo
que limita su capacidad de tomar decisiones.
El médico debe dar inicialmente mucho apoyo, tanto
en la conversación, como en sus acciones: mostrar
una visión positiva del paciente, así como interés
por él como persona, aparte de por su enfermedad;
dar guía, consejo, instrucciones más detalladas o
conceder “favores” especiales, como plantear visitas
más frecuentes. Se trata de ser inicialmente toleran-
te hacia este comportamiento, sin, por ello, respon-
der a todas las demandas que se planteen.
La estrategia sería ir marcando límites a las consul-
tas en cuanto a intervalos, duración y contenidos.
Debe hacerse de forma apropiada y progresiva, fa-
voreciendo que el paciente halle otros recursos para
su toma de decisiones.
Tal concreción de las visitas debe ser pactada, ha-
ciendo ver al enfermo que el tiempo de que dispo-
nemos es limitado, así como también lo es nuestra
capacidad para resolver sus problemas y que, por
tanto, la actitud que le proponemos es la mejor para
él.
La remisión al psiquiatra resulta sistemáticamente
infructuosa.
Paciente manipulador-emotivo-seductor
Tiene un fenotipo similar al anterior, pero con un
componente más evidente de emocionalidad, se-
ducción y halago. Su actitud no es ingenua, presen-
tando un componente de manipulación emocional
del profesional. No es hostil.
La necesidad básica de estos pacientes es relacio-
narse emocionalmente con los demás, especialmen-
te con los del sexo opuesto. Interactuar de una ma-
nera intensamente emocional les gratifica, indepen-
dientemente del dolor o el malestar que ello les
produce.
36
El componente halagador de este tipo de pacientes
hace que los sentimientos que produce en el profe-
sional sean intensos, pero, a la vez, confusos y/o
ambivalentes.
Inicialmente se puede dar respuesta a sus necesida-
des incluyendo breves cumplidos sobre su apariencia
hechos de una manera útil, elegante y no sugerente.
Se trata de mostrar interés por el paciente como per-
sona, y no sólo como un objeto de atención. Se trata
de responder de una manera tranquila y firme cuan-
do se comportan de forma seductora, de permitir que
el paciente ventile sus miedos y preocupaciones, pe-
ro no de fomentarlos o animarlos.
Tranquilizarlos funciona mejor que darles explicacio-
nes intelectuales. Se debe intentar implicar al pa-
ciente en la toma de decisiones, aunque es frecuen-
te que haya que asistirlos dándoles guía, consejo y
apoyo.
Aconsejamos sistemáticamente comentar el caso
con algún colega a fin de clarificar objetivamente la
situación que el paciente nos plantea. A partir de es-
te momento, el profesional deberá enfocar los en-
cuentros con el paciente desde el más estricto mar-
co clínico, esforzándose en no permitir que, en nin-
gún momento, la relación vaya más allá. En esta
línea, el profesional debe “cortar”, de la manera más
diplomática posible, los intentos del paciente de rei-
niciar su estrategia de seducción.
En caso de no conseguirlo y ser la interacción real-
mente problemática, lo aconsejable es terminar la
relación con el paciente.
Paciente negador-incumplidor-
autodestructivo
Hay tres categorías básicas dentro de este grupo:
– Los que incumplen por no creerse susceptibles al
problema o por carecer de información sobre este.
– Los que, a pesar de sentirse susceptibles y estar
bien informados, no desean seguir las prescripcio-
nes médicas simplemente porque se sienten seres
autónomos y creen poseer valores personales sufi-
cientes para resolver sus problemas por sí mismos.
– Aquellos a los que a su incumplimiento se asocia
un carácter claramente autodestructivo.
En los casos en los que no se detecte componente
autodestructivo, aconsejamos:
– Averiguar los conocimientos, actitudes e ideología
del paciente acerca del problema que presenta.
– Proveer apropiadamente información veraz para
reconvertir los pensamientos erróneos del paciente.

– Pactar planes de seguimiento basados tanto en
nuestros criterios técnicos, como en su adaptación a
los pensamientos del paciente.
– Corresponsabilizar al sujeto de los resultados del
seguimiento.
– Entender, sin desresponsabilizarse, que el proble-
ma de salud lo tiene el paciente y que, por tanto, él
debe ser el protagonista de la actuación. Es decir,
respetar la autonomía del individuo y evitar actitudes
sacerdotales por nuestra parte.
En los pacientes en que el incumplimiento tiene ca-
rácter autodestructivo, en primer lugar, no debemos
sentirnos culpables ni reprocharnos los sentimientos
que nos suelen provocar este tipo de situaciones
(abandono, rechazo, sintonía con el deseo de auto-
destrucción). Lo ideal en estos pacientes es intentar
la remisión a un servicio de salud mental. No obs-
tante, la mayoría suele rechazar tal opción. En dicho
caso, es importante obviar el impulso que se siente
de abandonar al paciente a su suerte y trabajar con
diligencia y compasión para mantener en lo posible
la salud del paciente (en una línea de trabajo seme-
jante a la del paciente terminal).
Paciente sufridor
En este tipo de pacientes, la necesidad básica sub-
yacente es sufrir, producto de una crianza severa-
mente represiva (con abusos físicos, psicológicos
y/o sexuales), que no obstante simboliza amor y
atención: el niño se sentía amado sólo cuando su-
fría, o cuando el padre o la madre mostraba remor-
dimiento después de castigarlo.
Estos pacientes tienden a mostrar mayores grados
de culpa y necesidad de expiar sus “fechorías”, que-
jándose de sus dificultades, su abnegación y sumi-
sión, esperando siempre resultados adversos, sin-
tiéndose no merecedores de éxito y víctimas sin re-
cursos, y preocupándose de las necesidades de los
demás sin tener en cuenta las propias. En la clínica
suelen presentarse quejándose amargamente de
muchos problemas; más aún, cuando un problema
se resuelve, no se sienten contentos y, en lugar de
ello, presentan más dificultades. A menudo rechazan
consejos que les podrían ayudar.
Lo aconsejable con este tipo de pacientes es evitar
tranquilizarlos, evitar las sugerencias de mejoría o
las promesas de cura. En lugar de ello, simplemente
se trata de reconocer y respetar su difícil situación.
Aquí funcionan muy bien las actitudes y conductas
empáticas. Las pruebas o los tratamientos se les
pueden presentar como otra molestia más que el
paciente tendrá que soportar. En el caso de que el
FMC – Protocolos
paciente muestre un componente mayor de “marti-
rio”, las intervenciones se pueden realizar en los tér-
minos de cómo ayudará lo que haga a alguien cer-
cano: “Su marido necesita que usted se ponga bien
para que pueda seguir cuidándolo”.
Paciente obsesivo-compulsivo
Son pacientes que se presentan como más ordena-
dos de lo habitual, muy precisos en sus explicacio-
nes, dan informaciones muy detalladas, son autodis-
ciplinados, pulcros, puntuales y concienzudos, siem-
pre preocupados por lo correcto y lo incorrecto. En
sus grados más avanzados, usan el conocimiento
para controlar sus miedos; sustituyen las emociones
y los sentimientos por pensamientos; los comporta-
mientos rituales y los pensamientos obsesivos
reemplazan a la acción, y sus racionalizaciones son
muy elaboradas.
Su necesidad básica es mantener el control, espe-
cialmente de la expresión emocional. El control apla-
ca sus miedos inconscientes a las emociones, la su-
ciedad, el desorden, los impulsos agresivos y las in-
dulgencias placenteras, a menudo resultado de
castigos excesivos durante su infancia.
En los encuentros con estos pacientes es recomen-
dable dar la información con detalle, lo que suele in-
cluir instrucciones por escrito, y a menudo planes
específicos de diagnóstico y tratamiento. Las peticio-
nes de información repetitivas suelen indicar un alto
nivel de ansiedad que debe explorarse en lugar de
responder dando simplemente información. Ayuda
mucho implicarlos activamente en sus cuidados
dándoles sensación de control en la toma de deci-
siones y en los detalles de su conducta diaria. Tam-
bién puede ayudar felicitarlos por sus conocimien-
tos, razonamientos y autosuficiencia.
Paciente somatizador
Los pacientes que se presentan con síntomas que
no encajan en ningún diagnóstico, que no se sus-
tantivan en la exploración física, ni en las pruebas
complementarias, que no desaparecen ni mejoran, y
que suelen ser altamente personales e idiosincráti-
cos, resultan especialmente molestos y frustrantes
para el médico3.
La mayoría de los pacientes cuyos síntomas no res-
ponden a un diagnóstico se sienten reconfortados
cuando no encontramos nada serio que los expli-
que, pero algunos siguen sintiéndose angustiados.
Los pacientes somatizadores muestran esta tríada:
37
FMC – Protocolos
– Síntomas físicos sin diagnóstico.
– Estrés psicosocial o un trastorno psiquiátrico que
el paciente no reconoce.
– Utilización muy frecuente de los servicios médicos.
Creen tener un trastorno físico y continúan acudiendo
al médico una y otra vez. Entre tanto, el médico no lo-
gra encontrar nada alterado, piensa que “no hay nada
anómalo en este paciente” y se siente enormemente
frustrado con esta relación. El concepto de somatiza-
ción y los desórdenes somatiformes relacionados in-
cluyen a muchos de los pacientes previamente clasifi-
cados como hipocondríacos o afectados de histeria,
trastorno de conversión y dolor crónico.
Tanto para el paciente, como para el médico, el
asunto central en la somatización es la incertidum-
bre. Los pacientes somatizadores suelen plantear al
médico una serie de preguntas difíciles:
–¿Tiene este paciente una enfermedad que no con-
sigo diagnosticar?
– Los síntomas que presenta, ¿son desproporciona-
dos?
–¿Se trata de una de esas afecciones banales que
se desvanecerá en un tiempo razonable o, por el
contrario, es la presentación inicial de una enferme-
dad seria que dará la cara más adelante?
–¿Cómo podemos conseguir que nuestra compren-
sión del componente psicosocial de los síntomas
tenga sentido y sea aceptable para el paciente?
Hay una serie de principios a tener en cuenta en es-
tos pacientes:
– No podemos tratarlos sin ser primero conscientes
de nuestros sentimientos de frustración, enojo, cul-
pabilidad, etc.
– El paciente puede presentar un trastorno psicológico
que se presenta con síntomas somáticos, pero la alte-
ración emocional subyacente no le resulta evidente,
por lo que adscribir los síntomas del paciente a esos
trastornos emocionales puede resultar incorrecto.
– En estos pacientes, hay que descartar enfermeda-
des físicas, pero se corre el riesgo de someterlos a
una escalada de procedimientos innecesarios y po-
tencialmente iatrogénicos.
– La clave de su tratamiento es atender y aliviar su
sufrimiento. El sufrimiento afecta a la totalidad de la
persona; por lo tanto, debemos llegar a conocer a
fondo al paciente: sus ideas, sentimientos, valores y
aspectos claves de su vida.
Los procedimientos siguientes resultan aconseja-
bles:
38
1. Conocer cada vez mejor al paciente. Se le puede
pedir que nos cuente más cosas de sí mismo (“¿Có-
mo va su vida en general?”; “¿Cómo se siente al res-
pecto?”; “¿Qué es lo que más le molesta de esta si-
tuación?”), respondiendo con nuevas preguntas a sus
respuestas iniciales. Centrarse en la manera en que
los síntomas afectan al resto de su vida (“¿De qué
manera esta situación está afectando a su vida?”).
2. Tratar de conocer sus ideas acerca de las causas
(“Lleva usted un tiempo con este problema y veo
que ha consultado con otros médicos, ¿qué piensa
que está sucediendo?”) y sus expectativas sobre ul-
teriores investigaciones o tratamientos (“¿Qué cree
que deberíamos hacer?”).
3. Legitimar la experiencia del paciente y empatizar
con él (“Don José, aunque no hemos encontrado
una causa específica de su dolor, me doy cuenta de
que es un serio problema para usted. Creo que ha
estado sufriendo mucho a causa de ello. Sentirse
tan mal como usted se siente y no saber qué hacer
debe ser realmente frustrante”).
4. Tomarse el tiempo necesario, actuar con pacien-
cia. No dejar que la ansiedad del paciente nos lleve
a pedir pruebas u ofrecer tratamientos que más ade-
lante consideraremos inapropiados.
5. Mientras nos mantenemos vigilantes ante la posi-
ble aparición de evidencias objetivas de enfermedad
que expliquen los síntomas, debemos intentar cam-
biar los objetivos del tratamiento hacia la rehabilita-
ción del paciente (“Doña María, hasta que no poda-
mos encontrar un tratamiento específico para sus
síntomas, tenemos que ayudarle a mantener su tra-
bajo, etc.”).
6. Descartar síndromes psiquiátricos que se asocian
a menudo a la somatización: abuso de alcohol o
drogas, depresión, ansiedad, historia de abusos físi-
cos o sexuales.
7. Trabajar con el paciente para explorar los antece-
dentes y las consecuencias de los síntomas. Se trata
de conseguir que el paciente se convierta en obser-
vador de los antecedentes de sus síntomas y de los
pensamientos, emociones y conductas asociados.
8. Ayudar al paciente a darse cuenta de cómo los
aspectos emocionales tienden a amplificar los sínto-
mas.
9. Entender las maneras en que el sufrimiento ayu-
da a algunos pacientes a sentirse merecedores de
amor o cuidados o menos culpables de errores pa-
sados. Los pacientes pueden resistirse a mejorar; de
hecho, algunos se sienten satisfechos cuando se les
dice que no hay nada que se pueda hacer por ellos
(“Doña Milagros, no entiendo cómo puede seguir
adelante a pesar de sus molestias. No hay mucha
gente que sea capaz de aguantar lo que usted”).

10. Ser cuidadosos con la manera de denominar el
problema: algunos diagnósticos de pacotilla como
“síndrome viral” o “una pequeña artritis” pueden con-
ducir a preocupaciones innecesarias. Otro tanto suce-
de con el uso de términos como “síndrome de fatiga
crónica” en lugar de “cansancio prolongado”.
11. Usar las pruebas complementarias, las medica-
ciones y las derivaciones de forma cuidadosa. Evitar
el uso de medicaciones a demanda y mantenerlas
durante un tiempo determinado.
12. Ayudar al paciente a pensar en su situación des-
de una perspectiva diferente. Una vez que estamos
convencidos de que no hay que hacer más pruebas,
no seguir preguntando una y otra vez por los sínto-
mas. Ayudarle a darse cuenta de las cosas negati-
vas que se dicen a sí mismos acerca de los sínto-
mas (“Pienso que nunca más podré hacer eso”) y
sustituirlas por otras nuevas (“Sé que puedo hacerlo
si me tomo el tiempo necesario”). Apoyar e incluso
aplaudir los esfuerzos del paciente.
13. Ver a la familia y obtener su perspectiva: investi-
gar de qué manera puede estar contribuyendo a
mantener o reforzar los síntomas.
14. Remitir al paciente a salud mental cuando se
considere necesario, explicándole que nos gustaría
contar con la ayuda de un especialista que podría
ayudarnos (a ambos) a encontrar otras maneras de
afrontar los síntomas más difíciles.
15. Planear visitas regulares frecuentes: las visitas
regulares desanudan el lazo entre tener síntomas y
visitar al médico.
Paciente que acude
con una lista de problemas
En general, la aparición en la consulta de un pa-
ciente con un minucioso listado de todos sus pro-
blemas despierta malestar en el clínico, sobre todo
frustración, quizás debido a la falta de control so-
bre la presentación que el paciente hace de sus
problemas, a menudo desorganizada y sin priorida-
des3.
De hecho, la “temida” lista es un regalo disfrazado,
un borrador desorganizado de la agenda del pacien-
te a la que, en cualquier caso, el clínico deberá de-
dicar un cierto tiempo para conocerla. Uno puede
convertir esa lista en una ayuda trabajando con el
paciente para agrupar problemas relacionados e
identificar los más importantes.
Cuando uno se encuentra ante este tipo de pacien-
te, se le puede ayudar para que nos ayude, por
ejemplo sugiriéndole un formato determinado de lis-
FMC – Protocolos
ta o recomendándole formas más adecuadas de re-
gistrar los problemas de salud.
Las recomendaciones siguientes pueden resultar de
ayuda en estos casos:
– Estar atento a cualquier respuesta negativa propia
ante la presentación de la lista e ir más allá: concep-
tualizar “la lista” como una ayuda para nuestro traba-
jo.
– Explicar lo que necesitamos del paciente, por
ejemplo: “Hacer una lista realmente útil lleva tiempo.
Desde luego hágala, pero por favor dedique un rato
a pensar sobre ella. Prepare la lista con todo lo que
quiere consultarme y marque los dos asuntos más
importantes. Y luego haga una copia, por favor, de
modo que cuando venga ambos tengamos una para
revisarla”. En general esto funciona, pues el pacien-
te, al llegar, aportará la lista posiblemente diciendo:
“Aquí le traigo la lista, pero la he organizado como
me dijo y no creo que podamos revisar más de los
dos temas que más me preocupan”.
– Guardar la lista de problemas del paciente en su
historia clínica, de modo que el paciente se sienta
escuchado y en la próxima consulta se puedan
abordar algunos de los tópicos que no llegaron a
tratarse.
En todo caso, conviene evitar:
– No tener en cuenta la lista del paciente y sus es-
fuerzos para prepararla.
– “Luchar” con el paciente para controlar la agenda
de la entrevista.
– No educar al paciente acerca de qué y cómo ha-
cer para ayudarnos a ayudarlo.
Paciente “bien informado”
En las últimas décadas, la información médica dis-
ponible para los pacientes ha aumentado de forma
muy significativa, tanto en cantidad, como en sofisti-
cación. Las organizaciones que suministran informa-
ción, apoyo y ayuda a los pacientes se han ido ex-
pandiendo, y las noticias médicas, tanto escritas co-
mo radiadas o televisadas, son cada vez más
frecuentes. El advenimiento de internet ha puesto a
disposición de la gente una gran cantidad de pági-
nas web sobre salud, sistemas de búsqueda de bi-
bliografía médica, etc.3.
Todo ello puede ser útil y beneficioso para la consul-
ta, puesto que esa información puede reforzar los
autocuidados y promover actitudes de responsabili-
39
FMC – Protocolos
dad personal respecto a la salud. A veces, la infor-
mación les llega antes a los pacientes, a través de
noticias mediáticas, que a los profesionales, de for-
ma que los pacientes pueden, de hecho, estar mejor
informados que sus médicos.
Pero la información médica popular es una “bendi-
ción envenenada”. El paciente puede traer una gran
cantidad de información que hay que organizar y po-
ner en perspectiva. Por otra parte, muchas de las in-
formaciones que aparecen en internet pueden ser
perjudiciales, aconsejando pruebas o tratamientos
no probados o peligrosos. Nuestros pacientes pocas
veces pueden distinguir la buena información de los
anuncios de remedios fraudulentos. Y, al mismo
tiempo, los pacientes quieren que demos crédito a
su diligencia y su información: “¿Doctor, ha leído Us-
ted este libro? Cuenta exactamente lo que me pa-
sa”; “¿Vio Usted el programa de televisión de ayer
por la noche? ¿Ese donde decían que se había en-
contrado algo nuevo para problemas similares a los
míos”; “Aquí le traigo material de internet. Anoche
encontré 1.840 referencias sobre la fibromiositis”.
Independientemente de la cantidad y calidad de la
información que traen a la consulta, un rechazo pre-
maturo de esta puede desencadenar vergüenza o
rabia, y minar nuestros esfuerzos para ayudar a que
los pacientes crónicamente enfermos manejen su si-
tuación con más eficacia. Dé crédito al paciente, no
necesariamente al material que aporta.
En estas situaciones, los procedimientos siguientes
resultan recomendables:
– Reconocer y hacer aprecio del acto de traer infor-
mación y de interesarse y preguntar sobre ella. El
paciente está tratando de estar mejor informado y
de participar activamente: “Veo que se ha tomado su
tiempo para recoger todo esto. Agradezco su esfuer-
zo para comprender e intentar resolver lo que le pa-
sa. ¿Cómo se sintió al buscar y encontrar esta infor-
mación en internet? Yo, la verdad, a veces me he
sentido sobrepasado por la cantidad de información
sobre ciertos temas, y a veces es difícil distinguir el
material importante del que no lo es”.
– Reconocer el contenido de la información y agra-
decer al paciente que nos pida opinión sobre ella. Si
la información es nueva o compleja, decir al pacien-
te que nos gustaría tomarnos un tiempo para revi-
sarla antes de comentarla con él. Tener en cuenta
que el paciente ha podido traernos información nue-
va y valiosa.
– Asegurarse de preguntar al paciente qué aprendió
de esa información y cómo cree que eso puede apli-
carse a sus cuidados. Mientras se ojea lo que ha
traído, preguntarle a qué aspectos quiere que le
40
prestemos mayor atención. Esto ayuda al paciente a
llegar a ser un observador reflexivo de su condición,
así como de la información relevante.
– Documentar esa información en la historia clínica
del paciente, del mismo modo que se registran sus
ideas sobre lo que para él supone un diagnóstico o
tratamiento correctos.
– Iniciar las explicaciones preguntando al paciente
acerca de su comprensión sobre la anatomía y la fisio-
logía implicadas, y empezar por donde necesite ayuda.
– Si tenemos comentarios negativos acerca de la in-
formación que aporta, guardarlos hasta haber explo-
rado y estudiado la situación actual del paciente y
haber formulado y comentado con él nuestras hipó-
tesis: sólo entonces será el momento de exponer
nuestras dudas.
En esta situación conviene evitar los escollos si-
guientes:
– Denigrar la información que trae el paciente y sus
esfuerzos por educarse a sí mismo.
– Adoptar una actitud de “autoridad”.
– Prestar atención a la información que trae el pa-
ciente antes de haber realizado nuestro cuidadoso
trabajo médico-diagnóstico.
– No ser capaz de recomendar al paciente algunas
páginas web fiables, como por ejemplo http://www.
webpacientes.org/2005/
El médico paciente
¿Qué ocurre cuando un médico está enfermo? En
general, podemos afirmar que los facultativos no
son buenos pacientes: someterse a la opinión de
otros colegas de forma natural es, realmente, un
problema para muchos de ellos. Los médicos suelen
prestarle poca atención a su salud, llegando incluso
a negar su propia enfermedad. Normalmente se au-
tomedican, realizan sus consultas a otros médicos
en los pasillos del centro de salud o del hospital, e
incluso cuestionan la capacidad del profesional que
les atiende (tablas 24 y 25).
Tampoco los médicos que son consultados por otros
colegas por problemas de salud actúan, en muchas
ocasiones, como terapeutas profesionales y no sa-
ben establecer una adecuada relación médico-pa-
ciente55 (tabla 26).
Estos factores determinan que, en muchas ocasio-
nes, la relación entre el facultativo y el médico enfer-
mo sea compleja y difícil, más todavía si hablamos
de determinadas psicopatologías que frecuentemen-

Tabla 24. Posibles factores que influyen en la actitud
de los médicos ante su propia salud
Conocimiento experto de la enfermedad médica, de
los medios de diagnóstico y de la terapéutica al
uso
Conocimiento del ambiente y funcionamiento de los
centros sanitarios
Apreciación de los límites de sus conocimientos
Facilidad para automedicarse
Miedo a la muerte
Durante la carrera no se plantea nunca el tema
En el ambiente sanitario, sólo los pacientes pueden
estar enfermos
Tabla 25. Mal uso de los servicios sanitarios cuando
los médicos acceden al sistema de salud para recibir
ayuda
Consultas de pasillo o por teléfono
Hablar de un tercero en vez de uno mismo
No seguir los circuitos administrativos ordinarios
No seguir las indicaciones terapéuticas recibidas
Automedicarse
No soportar las salas de espera por miedo a perder
el prestigio profesional
No querer parecer débil ante los colegas
Tabla 26. Ejemplos de respuesta inadecuada
de los médicos consultados por otros médicos
No citar al compañero consultante en su despacho,
cuando son abordados en el pasillo o por teléfono
No abrir una historia clínica del caso
No derivar el caso a otro médico cuando ambos son
amigos o parientes cercanos
No apercibir al paciente cuando este no sigue las
indicaciones terapéuticas
No explicitar lo inadecuado de su actitud como
paciente y el riesgo que ello puede comportar
Tabla 27. Factores que dificultan el tratamiento
del médico enfermo
Prepotencia terapéutica: “Yo ya sé lo que debo
hacer, yo lo controlo”
Mecanismos de negación y racionalización
Miedo a ser reconocido y a perder la credibilidad
y reputación profesional (“terror a la sala de
espera”)
Miedo a perder el trabajo, e incluso a no poder
volver a ejercer
Ocultación del problema por parte de la familia y,
muchas veces, de los colegas (“la conspiración
del silencio”)
FMC – Protocolos
te afectan a los médicos, como depresión, alcoholis-
mo y trastornos de angustia (tabla 27).
El médico que atiende a un colega ha de contar con
una gran disposición para atender a su compañero,
contribuyendo a generar y mantener su confianza,
demostrando su preparación; debe utilizar las actitu-
des y las habilidades ya comentadas y considerar y
respetar las opiniones del paciente, médico en este
caso, aunque no siempre se deba actuar a su dicta-
do. Por otra parte, siempre que sea posible, convie-
ne citarlo en consulta y registrar todos los eventos,
como con cualquier otro paciente, en su historia clí-
nica. Es de importancia extrema asegurar, más si
cabe todavía, la confidencialidad de nuestra actua-
ción, creando, si fuera necesario, unos circuitos de
atención diferenciados que la puedan garantizar.
Desde hace algunos años, y para determinadas en-
fermedades mentales y/o adicciones, funciona el Pro-
grama de Atención Integral al Médico Enfermo (PAI-
ME), auspiciado por la Organización Médica Colegial
que pretende dar respuesta a estas situaciones56.
Conclusiones
Para conseguir un manejo adecuado de las situacio-
nes difíciles, concluiremos con tres recomendacio-
nes:
1. El médico debe conocerse a sí mismo
– Tomar conciencia de sus pensamientos, emocio-
nes y conductas ante los pacientes y las situaciones
difíciles.
– Detectar y analizar los pensamientos irracionales
y las consecuencias emocionales y conductuales
que conllevan.
– Realizar una práctica reflexiva para descubrir su
nivel de tolerancia hacia los demás.
2. El médico debe cuidarse a sí mismo
– Trabajar la paciencia, el respeto, la tolerancia y la
aceptación de la realidad del paciente.
– Ser honesto y tolerante con uno mismo.
– Aprender habilidades asertivas y estrategias espe-
cíficas para pacientes con trastornos de personali-
dad.
– Mejorar su competencia emocional y su curiosidad
crítica, lo que incluye el coraje de darse cuenta de
sus propias flaquezas en la situación.
– Aprender a observar lo que sucede sin ideas pre-
concebidas, sin enjuiciarlo y con tolerancia a las
contradicciones.
41
FMC – Protocolos
– Usar el humor y la negociación como herramien-
tas para solucionar conflictos.
– Intentar reducir el número de experiencias negati-
vas, trabajando con atención plena, enfocada en lo
que sucede en cada momento de la consulta, acom-
pañada de compasión y conexión.
3. El médico debe interesarse por sus pacientes
– Cultivar la curiosidad empática: la empatía es la
mejor y más efectiva habilidad para manejar situa-
ciones difíciles.
– Practicar la escucha activa para conocer y priori-
zar en cada momento el/los problema/s más impor-
tante/s desde el punto de vista del paciente.
– Emplear en la consulta diaria los modelos de aten-
ción centrada en el paciente y en la relación.
– Considerar las situaciones difíciles como un reto
profesional, una posibilidad de conocer más y mejor
al paciente, sin dejarse llevar por el primer impulso
de rechazo.
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