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Consejería de Educación, Cultura y Deportes

Bulevar del Río Alberche, s/n. – 45071 Toledo

Fdo.: ______________________________ Fdo.: __________________________________

Datos bancarios
Código IBAN Entidad Sucursal Dígito control Nº cuenta
ES37 2095 0525 20 ES3720950525209107046523 CUENTA DE LIQUIDACIÓN DE DIETAS, GASTOS DE VIAJE Y ASISTENCIAS
DERIVADAS DE LA PARTICIPACIÓN EN TRIBUNALES/COMISIONES DE SELECCIÓN
DECLARACIÓN DEL INTERESADO DE PERSONAL DOCENTE 2015.
Con motivo de la participación como miembro del Tribunal/Comisión de Selección indicada, he incurrido
en los gastos reseñados anteriormente. Se adjuntan las facturas u otros documentos justificativos Datos del solicitante
originales de estos gastos. Apellidos y nombre NIF
Domínguez Riolobos 08932992E
Lo que se hace constar a los efectos de la liquidación de dietas y gastos de viaje.
Domicilio de residencia Código Postal
En Cuenca a 23 de julio de 2015. C/Alfonso VIII nº1 1º b. Alcorcón 28922
Provincia Correo electrónico Teléfono
Madrid riolobos2001@hotmail.com 647733924
Fdo.: __________________________________________
Centro docente en el que está destinado
Denominación del centro
Conservatorio profesional Jacinto Guerrero
Localidad Provincia
CERTIFICADO DEL SECRETARIO DEL TRIBUNAL
Toledo Toledo

D. Daniel Fermosel Toribio , Secretario del Tribunal/Comisión de Selección nº 1, de la Especialidad de Tribunal en el que participa
piano, con sede en Cuenca Especialidad Número Tribunal
Piano 1
CERTIFICA
Localidad sede del Tribunal Provincia
Que la persona que suscribe la presente cuenta de liquidación fue designado como vocal nº 3 de este
Cuenca Cuenca
Tribunal/Comisión de Selección, mediante Resolución de la D.G. de Recursos Humanos y Programación
Educativa de fecha 9-6-2015.

Como miembro de este Tribunal/Comisión ha devengado las asistencias indicadas. En virtud de lo establecido en el Decreto 36/2006, de 4 de abril, sobre indemnizaciones por razón de
servicio, se presenta la cuenta de liquidación de los gastos generados con motivo de la asistencia a las
Sirva el presente certificado como acreditación del derecho a la percepción de las indemnizaciones reuniones del Tribunal/Comisión de Selección indicada.
indicadas anteriormente, según lo establecido en el art. 15.5 del Decreto 36/2006, de 4 de abril.
En Cuenca , a 23 de Julio de 2015.
Se acepta la justificación del gasto presentada por el miembro del Tribunal/Comisión de Selección.

En Cuenca, a 23 de Julio de 2015.


Vº Bº
EL PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

(Firma)

SR./SRA. COORDINADOR/A PROVINCIAL DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTES DE


_________________ .
Consejería de Educación, Cultura y Deportes
Bulevar del Río Alberche, s/n. – 45071 Toledo

CUENTA DE LIQUIDACIÓN DE DIETAS, GASTOS DE VIAJES Y ASISTENCIAS.

Día Hora Desplazamiento Asistencias Dieta Gastos de viaje


Salida Llegada Origen Destino Manutención Alojamiento Kms. Importe gastos de
(vehículo propio)
transporte
18/6/2015 14:45 21:41 Madrid Cuenca 14,10 15 68,8 euros
19/6/2015 1 30,40 15
20/6/2015 17;43 18;35 Cuenca Madrid 2 48,65
26/6/2015 13:10 14:11 Madrid Cuenca 3 19,80 64,72 37,35
27/6/2015 21:43 22:38 Cuenca Madrid 4 48,85
28/6/2015 21:10 22:02 Madrid Cuenca 64,72 36
29/6/2015 5 31,90 64,72
30/6/2015 6 17 64,72
1/7/2015 7 28,85 64,72
2/7/2015 8 64,72
3/7/2015 16:07 17.00 Cuenca Madrid 9 46
5/7/2015 21:10 22:02 Madrid Cuenca 64,72 36
6/7/2015 10 36 64,72
7/7/2015 11 28 64,72
8/7/2015 12 27;50 64,72
9/7/2015 13 15,70 64,72
10/7/2015 16:07 17:00 Cuenca Madrid 14 18 46,60
13/7/2015 21:10 22:02 Madrid Cuenca 64,72 40,45
14/7/2015 15 36;50 64,72
15/7/2015 16 64,72
16/7/2015 17 28,70 64,72
17/7/2015 18 20
19/7/2015
20/7/2015 19
21/7/2015 20
22/7/2015 21
23/7/2015 22
Total por conceptos:

IMPORTE TOTAL DE LA LIQUIDACIÓN


Retención IRPF 19% (importe (-)
asistencias)
Importe anticipo dietas y gastos de (-)
viaje
IMPORTE LÍQUIDO A PERCIBIR (=)

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