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MAMA

MAMA MASCULINA Y FEMENINA:

Esta debajo de la piel, en el sexo masculino y en el sexo femenino, por delante de los pectorales.
La mama desde el punto de vista clínico es muy importante, porque los carcinomas que se producen
en la glándula mamaria, son muy numerosos, y es un problema serio, para esto hay mucha cirugía y
mucha medicina.

La mama es un órgano que existe en ambos sexos, en las mujeres es más grande que en los varones,
en las mujeres se desarrollan, y en los varones casi se mantienen durante toda la vida. Además
sabemos que el crecimiento es después de la pubertad.
Los varones, también se puede producir leche, y pueden sufrir un cáncer de mama. Es necesario
saber interpretar también la mama masculina.
Básicamente es un tejido glandular en menor o mayor cantidad, que prácticamente siempre en las
mujeres es la misma cantidad de tejido glandular, y con la misma distribución interna, en grasa, es
lo que cambia, ya que puede haber más o menos grasa, o introducirse implantes de silicona.

Es importante ya que en muchas mujeres llevan implantes mamarios, por lo tanto al explorarlo no
será igual que una mama natural, de entrada pueden provocar rechazos, que van a provocar una
dureza, una fibrosis que hay que saber valorar.
Además de este componente graso que acompaña al tejido glandular, hay un componente vascular.
De esos vasos nos interesan las venas, y sobretodo los linfáticos, ya que son las vías que puede
utilizar un tumor para extenderse a otras partes.

La mama se describe como una prominencia redondeada, cónica, que se encuentra sobre la cara
anterior del tórax, esta dispuesta sobre la fascia superficial del tórax.
Esta disposición de la mama es importante, ya que no se esta afectando a estructuras más profundas
ni a los músculos pectorales.
Por fuera de este viene la fascia superficial y hay un plano de cribaje, la mama esta dispuesta sobre
ese plano.
La morfología es muy variables. Varía en función de las personas, no solamente en cuanto al
tamaño sino también en cuanto a la forma.
Las mamas de mujeres multíparas tienen más tamaño, ya que son mamas que han producido leche,
ya que las mamas se preparan para la lactancia y después de la lactancia el tejido aumenta. Una vez
que termina la lactancia el tejido involuciona, pero lo que ha crecido se queda ahí. Con cada
embarazo aumentan de tamaño.
Cuando ha habido muchas lactancias, y muchas gestaciones, como la mama es más grande, se caen
(mama péndulas).

En las ancianas, las mamas se ven de menor tamaño, con aspecto rugoso, porque se esta perdiendo
el tejido conjuntivo. Se ven más plácidas, todo a expensas del tejido adiposo de la mama.

¿Dónde localizar la mama?


La mama se localiza en el tórax, en el plano frontal, esta marcada por dos niveles, el de la segunda
costilla, (que la localizamos a través del ángulo de Louis, nivel de T4), desde ahí a la sexta costilla.
Después la vemos a los lados del esternón y llega más o menos hasta la línea axilar media.
En la línea axilar media encontramos que la mama tiene una prolongación que se mete incluso
dentro de la axila, el hueco entre el miembro inferior y la pared torácica, tiene como un pliegue por
delante y otro por detrás, tiene una oquedad. Por debajo de la piel en esa oquedad, hay una
aponeurosis, que se denomina aponeurosis de la base de la axila, se denomina así porque la axila
es una pirámide cuadrada.
En esa aponeurosis de la axila, donde ese cuadrilátero que se forma en la base de la axila se esta
pegando al tórax, hay ahí un agujero, normalmente pequeñito (tanto en varones como en mujeres)
por donde pasan elementos vasculares y nerviosos y van a la pared del tórax.
Por ese orificio puede llegar a crecer esa porción lateral de la mama, que se denomina porción
axilar de la mama. Ese proceso axilar de la mama, es importante, ya que hay una gran cantidad de
mama en este hueco, y sin cirugía la mujer puede tener un poco más “de personalidad”, echando
hacia delante esa parte de la mama.
Las directrices que se dan para la exploración mamaria, nos dicen que hay que buscar un bulto en la
axila, y siempre se asocia a un nódulo linfático, localizado en la axila, además de adenopatías
podemos palpar un bulto que es importante que este en el proceso angular de la mama, porque si
tocamos el bulto pequeño cuando esta todavía en el interior de la mama, siempre va a ser mucho
más fácil la acción quirúrgica, que cuando hay que quitar un ganglio de la axila, que es complicado
porque hay muchos vasos, muchos nervios del miembro superior, al tener más músculos
especializados tenemos más nervio.

Se relaciona fundamentalmente con el pectoral mayor, y el pectoral menor, que están llegando hasta
el esternón. Son como capas de la cebolla, el músculo más pequeño es el que esta más profundo, y
el que vemos más grande es el que esta superficial. Podemos observar el pectoral mayor.
Otros músculos importantes son los que están en la pared lateral inferior, el anterolateral, en la parte
baja, y lateral del tórax, que son los músculos del tracto mayor, que viene por detrás.
El oblicuo externo, que es músculo de la pared abdominal, superficial pero que llega a insertarse
hasta la mama.

SOMBRA MAMARIA:
Las mamas se observan en las radiografías, se ven unas sombras, que son las sombras mamarias.
Cuanto mayor sea el tamaño de la mama, mayor sera el tejido conectivo que exista, y más tejido
adiposo aparecerá en la sombra.

SOMBRA MAMARIA

En la mama más que el tejido adiposo, lo


que manejamos es la rama de tejido
fibroso, esa rama de tejido fibroso junto
con calcificaciones será lo que nos
permita identificar elementos.
Hay una prueba específica que se
denomina mamografía para estudiar la
mama.

En esta prueba se separa la mama, y se introduce entre dos planchas, de metacrilato normalmente,
se enfrentan para verla más plana y se obtiene una imagen como la inferior.
Podemos destacar la existencia de una gran diferencia, entre una mujer joven, y una mujer adulta.

En las jóvenes hay unos tractos fibrosos, y cuando van … el tejido adiposo de la mama obtenemos
una disposición como la que aparece al lado, se ven como más granuladas.
TRACTOS
FIBROSOS

ESPACIO RETROMAMARIO O SUBMAMARIO:


Habíamos hablado de un plano de cribaje entre la pared torácica y la estructura mamaria.
Ese plano es el plano retromamario o submamario, y es el plano que permite el deslizamiento de la
mama sobre la pared anterior del tórax.
Si la mama se esta deslizando sobre la pared anterior del tórax, y la pared anterior del tórax es
convexa, obviamente la cara posterior de la mama tiene que adaptarse a esa convexidad. Por tanto,
la cara posterior de la mama es cóncava.

El plano que marca el deslizamiento de la mama será un plano convexo hacia delante y cóncavo
hacia atrás, esto es interesante para las prótesis, ya que estas tienen una superficie más convexa por
delante y menos cóncava por detrás, ya que se pretende aumentar la convexidad.

ESPACIO RETROMAMARIO

Van metidas en este espacio retromamario. En el plano marcado por ese espacio.
Cuidado con submamario, que no quiere decir debajo de la mama. Se refiere al plano retromamario.

PROCESO AXILAR:
Esta es la proyección del proceso axilar de la mama.

El proceso axilar de la mama llega


normalmente hasta la aponeurosis de
la base de la axila. La aponeurosis de
la base de la axila, es lo que tenemos
justo por debajo de la piel.

APONEUROSIS DE LA BASE DE LA AXILA

POLIMASTIA, POLITELIA:
Es necesario saber que a veces no son dos mamas, sino que son más.
Debido a la evolución embrionaria, los mamíferos, salvo los homínidos, tienen muchas mamas,
como gatos, perros, conejos, nosotros también podemos tener muchas mamas.
Para saber donde pueden estar las mamas accesorias, tenemos que trazar una línea que sale de la
axila, que sale por la papila mamaria, (es lo que nosotros llamamos pezón) y que llegue hasta la
mitad del ligamento o pliegue inguinal.
A cualquier punto de esa línea mamaria, a un lado o a los dos lados, puede ser unilateral o bilateral,
podemos encontrar mamas accesorias.
Esas mamas accesorias, pueden ser dos o más, y pueden ser
mamas con solo areola y papila, o pueden ser mamas
completas.
Es necesario saber lo que es una papila mamaria o una mama
ectópica, ya que una mama ectópica puede contener un tumor
exactamente igual que las mamas normales, igual que los
varones pueden tener un tumor de mama. Esto es menos
frecuente porque el influjo hormonal sobre la mama masculina
es menor, pero puede darse.
En una mujer que tenga tejido mamario ectópico, (fuera de la
localización habitual) puede haber tumores.

Muchas veces se observa como un botoncito, que esta por


esta línea, desde la axila, por encima o por debajo de la
mama.
A veces creemos que son verrugas, y el médico la da algo
para que se la congele y se quita, gran fallo, ya que estamos
intentando quitarla una papila mamaria, un pezón accesorio
de manera drástica. Cuando lo que debíamos hacer es ir al
dermatólogo para distinguir si es un papiloma o una mama
accesoria, ya que cada cosa se trata de una manera.
Cuando esta en la zona del muslo muchas veces se puede apretar en la
cintura, y creer que el dolor procede de otros lados, pasando por alto lo que
puede ser un tumor en una mama ectópica.

MAMA ACCESORIA EN AXILA, SIN PAPILA- POLIMASTIA:


Podemos observar dos mamas normales, pero
un proceso axilar donde vemos una mama
completa en pequeño.
Lo que no vemos es papila mamaria, por eso
se define como una polimastia sin papila, por
lo que es no areolar.
Es un caso especial, que es importante
conocer.
MAMA ECTÓPICA AXILAR CON PAPILA Y AREOLA
POLIMASTIA, POLITELIA AREOLAR:
Podemos observar que tiene papila, y es areolar, suelen ser funcionales, si hay cambios hormonales.

POLITELIA:
Cuando hay más de una papila mamaria se denomina politelia.
Esa politelia va acompañada de mama, se dice que es una polimastia.
Además en la imagen observamos que es areolar, que define si la politelia, (el pezón de más) es con
areola o sin areola).
La polimastia lo que define es que haya glándula mamaria, o no.
es posible encontrarnos con una politelia sin polimastia.

También es posible observar, una politelia por encima de la mama normal, bilateral, a un lado y al
otro.
La que esta por debajo de la mama, la derecha parece que no tiene areola, pero la izquierda parece
que posee una areola pequeñita.
Es importante fijarse en las politelias porque siempre hay que buscar alteraciones.
Puede haber una alteración morfológica del aparato urinario, paralelamente a estas formaciones.
La unica importancia que tienen es saber que están para explorarlas, al explorar la mama normal, y
no quitarlas cuando no se deben quitar.
Esto también sucede en los hombres, podemos observar una politelia no areolar, y otra politelia
areolar.

No areolar

areolar

Además en los varones podemos observar una politelia areolar florida:

Es una papila mamaria, con muchos agujeros, que son agujeros del conducto galactóforo o
lactífero.
Los datos de un estudio que aparecen en la esquina, reflejan un estudio de malformaciones, y es
más frecuentes en varones alemanes (los puros según los Nacis) que en israelíes.
Esto se hereda de las madres.
MAMA SUPERNUMERARIA PLANTAR:
Es posible que aparezca en la planta del pie, en este caso es areolar.

Donde se pueden manifestar mamas accesorias, fuera de las localizaciones habituales, es la paletilla,
sobre la escápula en superficie. Pero también en los márgenes del ano, son como fístulas que en
verdad eran carcinomas, son zonas muy alejadas pero puede darse el caso de que aparezcan.

PAPILA MAMARIA O PEZÓN:


Es una proyección hacia delante de la mama, que es cilíndrica o cónica.
Normalmente tiene una morfología cilíndrica, pero a veces aparece con un punto grande hacia
adentro. Eso son malformaciones, que suceden en las mujeres, como los pezones hendidos, que si
que tienen importancia, ya que eso inhabilita en muchos casos para la lactancia.
En profundidad, la mama esta formada como por lobulillos glandulares, que se juntan en lóbulos
glandulares, que viene haber unos 15 o 20 lóbulos glandulares.

Senos galactóforos

Lobulillos glandulares
Al final de cada lóbulo hay un conducto que se denomina conducto galactóforo o conducto
lactífero, que va ha llegar a la papila mamaria.
Pero la papila mamaria un poco antes de desembocar tiene una dilatación fusiforme, a la que
denominamos seno galactóforo, que es lo que el niño presiona durante la lactación.

Podemos observar en estas imágenes una papila o pezón invertido, umbilicado, hendido.

Ese ombligo no es normal, es un caso mixto entre el pezón umbilicado e invertido (en vez de ser un
punto para adentro, es prácticamente toda la papila mamaria lo que se mete para adentro.
Si fuera solo umbilical sería un punto.
Cuando no existe papila mamaria se dice que hay una atelia, puede no haber pezón pero haber
mama, en este caso de la atelia, es que no hay papila mamaria.

Cuando no hay mama se dice que es una amastia, en este caso ni hay mama ni hay pezón.
Las mamas son una evolución del ectodermo de superficie, cuando hay una amastia, normalmente
vamos a tener malformaciones en el ectodermo, sobretodo en la cara, en las uñas, y en las glándulas
sudoríparas.

La mama es una glándula sudorípara modificada.


A la imagen que vemos en la siguiente pagina es a lo que se conoce como amastia.
Una piel atrófica se puede asociar con esta malformación.
AMASTIA Vs SÍNDROME DE POLAND:

No hay que confundir la amastia con el síndrome de Poland.


Es muy importante la génetica.
El síndroma de Poland cursa con una amastia asociada a una atrofia y a una contusión de la arteria
subclavia.
No se produce el desarrollo, y se ven alteraciones del esternón, de la subclavia y de la mano, puede
ser que falten algunos dedos, o incluso no tener ningún dedo.
Y tener una mano parecida a la que se da con la focomelia (como una foca), puede ser causada por
exposición a la talidomida. En la focomelia la extremidad superior tiene aspecto de foca o de morsa,
con una extremidad superior más pequeña, con el eje más corto, pero las manos están bien.

En este síndrome también están afectadas las manos, faltando algún dedo...
ESTRUCTURA INTERNA:
Así es como se ven los lóbulos mamarios.

Los lóbulos mamarios se continúan con el seno galactóforo.


Dilatación del seno
galactóforo
Así los veríamos al llenar un conducto galactóforo, a partir del pezón.

La ciencia esta avanzando mucho, y podemos llenar los conductillos de los lóbulos con contraste,
pero depende de si consideramos, que merece la pena, y además siempre hay que mirar por el bien
del paciente.
Los coloides de oro (anticuerpo), se están empezando a utilizar para sacar tumores.
Si hay un tumor mamario, de células glandulares, un anticuerpo con una proteína específica de ese
tumor, se inyecta y se introduce, utilizando el láser, nosotros podemos calentar el oro, y a partir de
ahí destruir las células tumorales (esto debe de evolucionar más).
En la siguiente imagen el conducto galactóforo se ha llenado con azul de metileno, para hacer un
trazado de los conductos, para ver los conductos marcados de color azul.

ESTRUCTURA DEL PEZÓN Y AREOLA MAMARIA:


El eje de la estructura es la porción final del conducto galactóforo que va ha desembocar en el
exterior.
Esto esta envuelto, antes de llegar a la piel, por unas fibras musculares, que son circulares, que lo
que hacen es provocar la erección del pezón.
Hay otras fibras circulares, dispuestas medialmente en la areola mamaria que se llaman fibras
longitudinales radiadas, que lo que hacen es el efecto contrario, alterando hacia dentro esa papila.

Fibras longitudinales Fibras circulares


radiadas
A partir del segundo mes de la gestación, la areola va a cambiar de coloración y se va hacer más
oscura.
Cuando acaba la lactancia la areola va aclararse mucho, pero nunca va ha llegar a estar tan clara
como al principio.
La mezcla de grasa es muy grande, pero por el color a veces se puede saber cual es el color
esperado de una areola mamaria. Puede ser un signo importante en la exploración, sobre si la mujer
a tenido una gestación o no.
En la areola mamaria se ven bultos, a veces pequeños y a veces más pequeños, son una especie de
granos, donde hay glándulas sebáceas o tubérculos de Montgómeri.

Se hacen más grandes durante el periodo de gestación y de lactancia. Sobretodo durante la


lactancia.
Esas glándulas de Morgani son las que van a dar la papilla para que a la mujer lactante se deslice
bien los labios del niño, y no sufran demasiado cuando los niños maman
en esta etapa de la lactancia se describen como tubérculos de Montgómeri.
Además las glándulas de Morgani, son glándulas medio sebáceas, medio sudoríparas.
Aunque se tenga poco pecho, van a existir estos tubérculos.
BIOSCOPIA DE LA MAMA:

Podemos encontramos con muchas cosas. Pero una modificación reciente del tamaño que no tenga
explicación funcional, nos tiene que hacer pensar en patología.
Explicación funcional sería si la mujer fuera gestante, si esta lactando, si esta terminando el ciclo
menstrual, con un tratamiento hormonal, la mama en todos estos casos, será más grande.

Cuando hay un cambio fundamentalmente unilateral, preferentemente el crecimiento en una mama,


en su tamaño, hay tendencia a que la mama derecha sea más grande y más gruesa que la izquierda.
Cuando aumenta de pronto, o aparece un bulto lateral, hay que pensar que hay algo, puede ser una
fibropatía, tumor benigno, pero hay que detectarlo. Si no sabemos que hacer hay que derivarlo.
Aquí podemos observar los dos estados o fases de la papila mamaria:
Son dos estados que dependen de la actuación de las fibras circulares y longitudinales (que
provocan la aversión de la mama).

COMPONENTE CONJUNTIVO:

Espacio submamario

Tabiques

Es un componente conjuntivo no es un componente homogéneo.

Es una grasa que esta compartimentada por unos tabiques que vienen desde la piel hasta la
profundidad (importante en clínica).

Esos compartimentos que se forman ahí se denomina fosas adiposas, entre estas fosas hay crestas
fibrosas, que son láminas de tejido fibroso.

Todos los tabiques, no coinciden con las entradas. Esos tabiques tienen en profundidad una
distribución distinta, esos tabiques son los que separan entre sí, los tabiques glandulares.
Lo importante es que los tabiques al final, se pegan a la parte superficial, al espacio submamario.

Esos tabiques, son importantes porque es el ligamento suspensorio de la mama o ligamento de


Couper.
Este ligamento es el que tira de la piel a la fascia superficial para que la mama no se caiga.
Hay gente que se dedica a estirar este ligamento.

También es importante, porque cuando nosotros tenemos un tumor mamario, lo que hace es tirar de
alguna de esas glándulas cuando crece y las tensa. Vamos a tirara del ligamento para abajo, y vamos
a crear una serie de entradas en la superficie.
La piel va ha tener aspecto al provocar muchas entradas, como una piel de naranja, esto no es buena
señal, debajo puede que haya un desastre.
Vemos una sección axial, donde podemos observar el ligamento de Couper y la estructura fibrosa de
la mama:

Si tiramos de la flecha, tiro hacia abajo, provocando las entradas de las que hablábamos antes.
ARTERIAS, VENAS Y LINFÁTICOS:

Es muy sencillo. Lo más importante es el drenaje linfático.

En superficie
De la vascularización arterial, por fuera de la fascia superficial, y por la pared anterior del tórax, lo
importante va a ser la vascularización arterial de la arteria toracoacromial, torácica lateral,
intercostales.
También va atener importancia la arteria torácica interna que va a establecer anastomosis con las
arterias intercostales, (a través de las arterias intercostales anteriores).

El drenaje venoso de la mama ya es más importante, con la posibilidad de un tumor femoral, que
normalmente se forma en superficie, como dependencia de la fascia superficial, una red venosa, que
se denomina areolar, que hace que lleguen venas hasta los puntos de drenaje venosos habituales.
También va haber una red venosa profunda.

Normalmente la glándula drena hacia la axila.

Ese drenaje hacia la axila, va a ser sobretodo en unos ganglio que son los pectorales, también va a ir
hacia otra zona, llegando a los nódulos paraesternales, a los nódulos intercostales (los veíamos al
hablar del drenaje linfático de la pleura parietal).

Es una estructura superficial, como cualquier otra.

En la mama del lado derecho es posible que este drenando hacia los linfáticos del lado contrario, y
es posible que este drenando hacia los linfáticos internos del tórax, hacia los gánglios de la cadena
de la torácica interna.
Por eso muchas veces los tumores de mama, aunque se acaben de diagnosticar ya tienen metástasis
por todas partes.
Papila mamaria

Podemos observar como se va aumentando en la superficie de la mama los linfáticos, vemos la


papila mamaria. Se va formando una cadena linfática y desde ahí se conduce a los gánglios.
El color azul nos sirve para seguir el trayecto.

Vaso linfático
perforante
Esta es una imagen histórica desde el punto de vista científico, porque se trata de un vaso linfático
perforante. Se trata de un vaso linfático que viene de la mama, pero que va ha ir hacia dentro, hacia
la mamaria interna, pero no a un linfático de la cadena, sino que va a ir hacia un vaso venoso
torácico interno.
Esta desembocando directamente en un vaso venoso torácico interno.
Queda mucho por estudiar, esa es la conclusión.

MAPA DE LOS LINFÁTICOS:

Parte más alta de la mama

A Nódulos centrales

A pectorales

Es importante nombrar al gánglio centinela.

Se define como ganglio centinela al primer ganglio de una cadena linfática que drena un territorio
tisular determinado, de manera que, antes de proseguir su camino por la cadena, toda la linfa
proveniente de dicho territorio debe pasar primero por el ganglio centinela.
Dicho concepto es de gran trascendencia en el campo de la oncología. De la misma manera que la
linfa de un territorio determinado debe progresar escalonadamente por los ganglios de una cadena
linfática, las células tumorales que pudieran desprenderse de este mismo territorio, cuando es
neoplásico, deberán circular escalonadamente por los ganglios de la cadena, siendo el primero de
ellos el centinela.
Así pues, se puede decir que el status del ganglio centinela, en cuanto a su invasión o no por células
neoplásicas, puede traducir, con una elevada exactitud, el status del resto de la cadena.
Este principio se aplica actualmente para el estudio de dos tipos de neoplasia: mama y melanoma,
aunque experimentalmente se está probando también en colon, estómago, tiroides y esófago, así
como en algunos tumores poco frecuentes como el de células de Merckel.
Es importante conocer la cadena de ganglios para poder realizar la biopsia.
La primera estación que tenemos en la mama, es la que esta ligada a los ganglios pectorales.
Podemos observar el músculo temporal menor. Ahí hay un grupo que se denomina grupo pectoral,
que va ha drenar a unos nódulos que están dentro de la axila, a estos nódulos se les denomina
nódulos centrales, de ahí ira al confluente de todo el miembro superior. Estos nódulos centrales
están relacionados con la vena axilar, la cual se continua con la subclavia.
La parte más alta de la mama, asciende directamente, y va a unos nódulos de la parte superior que
se denominan nódulos apicales de la axila, (es como si se saltaran un escalón). Podemos casi llegar
a tocarlos.

El número 1 se corresponde con un tumor primario, pero el 2 se corresponde con un tumor


metastásico del tumor primario.
Eso es un nódulo linfático mamario de los pequeñitos que están dentro de la mama. A partir de ahí
podríamos ir siguiendo toda la cadena.

INERVACIÓN DE LA MAMA:
Muy sencilla, es una inervación metamérica.
A la piel y a los espacios de fuera de la pared esternocostal y de los músculos, llegan los nervios
intercostales.
Estos llegan hasta la mama y son los que dan sensibilidad.
La distinta sensibilidad que tiene la mama, no es porque sean nervios diferentes, sino porque todos
los nervios tienen una inervación metamérica en la corteza cerebral.
El que una sensación sea distinta dependiendo del lugar donde esta produciéndose el estímulo táctil
es normal.
PIEZA ANATÓMICA:

Aquí vemos la glándula mamaria, si separamos


la pared anterior, y llegamos a la fascia
superficial, vemos el pectoral mayor.

Papila mamaria Areola


Podemos distinguir en la imagen papila mamaria, areola, y posteriormente seccionamos la mama.

Senos lactíferos
Conducto lactóforo
Hemos visto que algunas de las crestas fibrosas se continúan hacia adentro.
Ese es el ligamento de Couper, o ligamento suspensorio de la mama (señalado con la pinza).