DISFASIAS PRIMARIAS

Del trastorno específico del lenguaje al autismo

E. Mendoza, J. Muñoz

DEL TRASTORNO ESPECÍFICO DEL LENGUAJE AL AUTISMO

Resumen. Introducción. Desde las primeras caracterizaciones clínicas del trastorno semántico-pragmático (TSP) se pensó
que, dada la sintomatología de este problema, constituía un cuadro extraño, con difícil anclaje dentro de los distintos tipos de
trastornos específicos del lenguaje (TEL). Surgió la polémica de si el TSP era un tipo de TEL, un trastorno del espectro autista
o un cuadro intermedio entre el TEL y el autismo. El TSP tenía difícil ubicación diagnóstica, puesto que, por un lado, a los
niños con estos problemas no se les podía considerar autistas, ya que, excepto en los aspectos lingüísticos y comunicativos, no
presentan las restantes dificultades que caracterizan a la tríada del autismo; por otro lado, tampoco se habían descrito en estos
niños características propias del TEL, puesto que su fonología y su expresión gramatical se podría situar dentro de la normali-
dad. Desarrollo. El objetivo de este trabajo ha consistido en revisar las aportaciones científicas más recientes que nos indican
que: a) los niños autistas verbales manifiestan más dificultades con los aspectos formales del lenguaje de lo que previamente se
pensaba; b) los niños con TEL también presentan problemas pragmáticos de tipo primario, no consecuencia de sus limitaciones
estrictamente lingüísticas; c) en el funcionamiento lingüístico no existe una estricta dicotomía entre estructura y uso del len-
guaje; y d) la falta de precisión de los instrumentos diagnósticos, sobre todo los relativos a la comprensión del lenguaje y al
funcionamiento pragmático, hace que se diagnostique de TSP tanto a niños con sintomatología autista como a aquellos que
presentan un TEL expresivo y receptivo. Conclusión. El TSP es un tipo del TEL en el que predominan los problemas discursivos
y las dificultades de comprensión del lenguaje. [REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S91-8]
Palabras clave. Autismo. Comprensión del lenguaje. Gramática. Pragmática. Trastorno específico del lenguaje (TEL). Tras-
torno semántico-pragmático (TSP).

INTRODUCCIÓN conexo; respuestas totalmente irrelevantes a las preguntas; pre-

Desde la segunda mitad del siglo XX disponemos de documenta-
ción clínica sobre unos tipos de trastornos del lenguaje que, en
cierta forma, podríamos considerar como ‘raros’ y difícilmente
catalogables dentro de los cuadros diagnósticos usuales. El tér-
mino de ‘trastornos del lenguaje con incontinencia verbal’ [1]
puede muy bien caracterizar a estos niños, al no presentar el
perfil típico de los niños con trastornos lingüísticos, caracteriza-
do por utilizar un lenguaje muy pobre, con dificultades en la
pronunciación, en la construcción de oraciones y con un léxico
bastante reducido. Por el contrario, se trata de niños con unos
recursos expresivos relativamente bien desarrollados, con una
buena fluidez verbal que puede llegar a la verbosidad y que, a su
vez, manifiestan unos modelos comunicativos no adaptados al
contexto ni al interlocutor, una cierta incoherencia verbal y unos
desajustes pragmáticos evidentes. Rapin et al [2], dentro de su
taxonomía de los trastornos del lenguaje infantil, establecieron
un subtipo denominado ‘síndrome semántico-pragmático’ que,
según las autoras, manifestaba un perfil que caracteriza bien a
los niños con este problema. Los síntomas propios de este sub-
tipo son los siguientes: lenguaje expresivo muy fluido; oracio-
nes bien construidas, sintáctica y fonológicamente correctas;
lenguaje poco comunicativo; alteraciones en la capacidad para
codificar el significado relevante en situaciones conversaciona-
les; dificultades importantes de integración en discursos comu-
nicativos; sin problemas de comprensión de oraciones cortas ni
de palabras aisladas; trastornos de comprensión del discurso
Aceptado: 13.06.05.
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico.
Universidad de Granada. Granada, España.
Correspondencia: Dra. Elvira Mendoza Lara. Facultad de Psicología. Cam-
pus de Cartuja, s/n. E-18071 Granada. E-mail: emendoza@ugr.es
© 2005, REVISTA DE NEUROLOGÍA
sencia de lenguaje ecolálico y repetitivo.
Las características de este cuadro clínico empezaron a plan-
tear la duda de si se trataba de problemas propios de los trastor-
nos específicos del lenguaje (TEL) o si, por el contrario, recor-
daban más a las limitaciones comunicativas descritas en el
autismo. Surgieron los debates y los oros de discusión sobre la
caracterización del TSP que, según estas descripciones, podría
estar a medio camino entre el TEL y el autismo. Así mismo se
produjo un cambio en la denominación, que pasó de llamarse
síndrome semántico-pragmático a recibir el de trastorno semán-
tico-pragmático (TSP) [3].
Es cierto que la ubicación diagnóstica de estos niños era y
es complicada: por un lado no son autistas, ya que excepto en
los aspectos lingüísticos y comunicativos, no presentan las res-
tantes dificultades que caracterizan a la tríada del autismo, dado
que sus intereses sociales no se ven clínicamente disminuidos ni
tampoco presentan la estereotipia e insistencia en la uniformi-
dad necesaria para su diagnóstico. Por otro lado, en estos niños
no se habían descrito características propias del TEL, puesto
que su fonología y su expresión gramatical se podría situar den-
tro de la normalidad.
En cierta forma fue Wing [4] quien ayudó a resolver el con-
flicto diagnóstico con su consideración espectral del trastorno
autista. Si lo que caracteriza al autismo tipo-Kanner es un fun-
cionamiento deficitario en cada uno de los ejes de lo que deno-
minó la ‘tríada social’ (eje de interacción social recíproca, eje
de comunicación social y eje de comprensión social, referido a
una dimensión relativa a la cognición social, centrada básica-
mente en los aspectos de creatividad e imaginación), pueden
existir trastornos en los que sólo uno de los tres ejes, o dos de
ellos, funcionen de forma deficitaria, así como problemas que
afecten de forma desigual a cada uno de ellos. Por ejemplo, en
el eje de la comunicación social, un niño con una afectación

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muy importante puede que no haga ningún intento para iniciar
una conversación o para participar en una ya iniciada; si el niño
presenta una afectación más moderada es probable que utilice el
lenguaje para alcanzar un fin concreto, tal como conseguir un
objeto; por último, en las formas más leves de afectación en este
eje se pueden observar algunas dificultades más sutiles para
reconocer las necesidades de los interlocutores en una conversa-
ción. Wing consideró que se puede ubicar a un niño en el conti-
nuo (espectro) autista si presenta esta tríada de deficiencias so-
ciales, con independencia de la existencia o no de otros sínto-
mas. Bishop [5], siguiendo las directrices generales de Wing, pro-
puso un sistema de clasificación espectral bidimensional (di-
mensión de intereses y relaciones sociales y dimensión de co-
municación verbal significativa), en el que encuadró al autismo,
al trastorno de Asperger y al TSP, no como entidades distintas y
separadas, sino como cuadros solapados.
El debate sobre el TSP –o trastorno pragmático del lenguaje
(TPL), según el cambio de denominación propuesto por Bishop
[6]–, se centra en el tema de si:
– Debe considerarse como un cuadro dentro del espectro au-
tista.
– Debe considerarse como un subtipo de TEL, siguiendo las
directrices de la propuesta inicial.
– Debe considerarse como un cuadro diferente o intermedio
entre el TEL y al autismo que comparte características de
ambos trastornos.
Es un tema controvertido al que intentaremos aportar alguna
clarificación. Cada una de estas posturas asume que los proble-
mas de habla y de lenguaje que se manifiestan en el autismo son
de un tipo completamente diferentes a los de los niños con TEL;
mientras que en el autismo estos problemas serían esencialmen-
te de tipo pragmático, en el TEL estarían esencialmente referi-
dos a los aspectos computacionales del lenguaje, especialmente
al ámbito morfosintáctico. Si esta división estuviera tan clara,
los niños con TSP, en función de su perfil lingüístico y comuni-
cativo, se encuadrarían dentro de un grupo o de otro según pre-
dominaran los problemas pragmáticos sobre los gramaticales o
a la inversa. Si, por el contrario, presentaran un perfil lingüísti-
co mixto, constituiría ese grupo intermedio que supondría el
puente de unión entre ambos. No obstante, la investigación en
los últimos años tiende a complicar algo más el tema, puesto
que en los intentos de determinación de los fenotipos del TEL y
del autismo se está vislumbrando que los perfiles lingüísticos y
comunicativos en el TEL y en el autismo no son tan diferentes
como previamente se había pensado; si esto es así, podríamos
estar en el camino de aproximación a la comprensión de las difi-
cultades lingüísticas de ambos trastornos. Este es el tema cen-
tral que queremos desarrollar en este trabajo, que se centrará en
los siguientes puntos: los problemas de lenguaje en el autismo,
los problemas pragmáticos en el TEL, y la reconsideración del
TSP, según los hallazgos en los puntos anteriores.
PROBLEMAS DE LENGUAJE EN EL AUTISMO
Desde las primeras descripciones clínicas del autismo [7] se ha
asumido que las dificultades del lenguaje constituyen uno de los
principales componentes del trastorno y pueden ser factores cla-
ve en el pronóstico. Estudios de Rutter et al [8,9] demostraron
que uno de los principales indicadores de una buena recupera-
ción del autismo en la edad adulta era el desarrollo de habla útil
S92
y significativa a la edad de 5 o 6 años. Las deficiencias lingüís-
ticas en los autistas se asocian con sus modelos de funciona-
miento cognitivo, puesto que presentan los peores resultados en
tests que evalúan los conceptos verbales, la abstracción, la sim-
bolización y el uso del lenguaje para determinar el significado
de una situación [10-12].
En general, los hallazgos de distintas investigaciones sugie-
ren que los trastornos cognitivos y lingüísticos están altamente
relacionados en el autismo, aunque la naturaleza de esta asocia-
ción y el papel que representan las dificultades lingüísticas no
están, por el momento, completamente clarificados. El cuadro
se complica por el hecho de que muchos niños con trastornos
del desarrollo del lenguaje, concretamente los que presentan
TEL, pueden manifestar algunos problemas no lingüísticos que,
en ciertos aspectos, son similares a los descritos en el autismo,
como, por ejemplo, problemas de coordinación motora y difi-
cultades en tareas que requieren discriminación espacial, me-
moria y teoría de la mente [13].
Hace ya más de 20 años, Bartak et al [14] se cuestionaron si
el autismo era simplemente una forma extrema de un trastorno
del lenguaje. Compararon dos grupos de niños, uno de ellos con
diagnóstico de autismo y el otro con trastorno mixto del lengua-
je expresivo y receptivo; ambos grupos fueron igualados en el
cociente intelectual (CI) no verbal y en las puntuaciones de len-
guaje expresivo. Los principales hallazgos de su estudio compa-
rativo fueron que existían similitudes lingüísticas entre ambos
grupos, como el balbuceo anormal o reducido, las respuestas
inconsistentes a los sonidos a edades tempranas, las anormali-
dades en la sintaxis, la entonación, el uso de palabras y la com-
prensión; no obstante, también encontraros importantes diferen-
cias entre ambos grupos. En general, las dificultades lingüísti-
cas en el grupo de autistas eran más profundas que en el grupo
de lenguaje. La más notoria es que puntuaban más bajo en sub-
tests con una carga verbal elevada, como los de comprensión,
semejanzas y vocabulario del WISC. Su comprensión del len-
guaje también estaba más deteriorada y la ecolalia y la inversión
pronominal eran más frecuentes en el grupo de autistas. La úni-
ca área en la que los niños del grupo de lenguaje obtuvieron
peores resultados fue en la referida a las destrezas articulatorias.
No obstante, aunque las diferencias entre ambos grupos fueron
estadísticamente muy significativas, permanecía algún grado de
solapamiento entre ellos. Los autores se encontraron con un
pequeño grupo de sujetos que compartían características de am-
bos grupos y que, aunque mostraban algunos síntomas de autis-
tas, eran insuficientes como para asignar un claro diagnóstico
de autismo.
Estos primeros estudios sobre las habilidades lingüísticas en
los niños con autismo adolecían de importantes problemas meto-
dológicos [15]: criterios diagnósticos del autismo relativamente
laxos, heterogeneidad de la muestra seleccionada, inclusión de
niños con retraso mental, etc. Otro problema metodológico aña-
dido consistía en la inclusión de niños de diferentes edades,
cuando en la actualidad disponemos de evidencias que nos indi-
can que las categorías diagnósticas cambian sensiblemente con
la edad, tanto en los individuos con autismo [15], como en los
que presentan TEL [16]; igualmente, algunos aportes indican
que en la infancia es relativamente fácil establecer un diagnósti-
co diferencial entre autismo y trastornos del lenguaje receptivo
(TEL-ER), aunque a medida que avanza la edad las diferencias
entre ambos grupos diagnósticos tienden a reducirse [17], si bien
otros estudios apuntan hacia una mayor diferenciación [18].
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Kjelgaard et al [19] llevaron a cabo una investigación que
tenía como finalidad estudiar las habilidades lingüísticas de
niños autistas y comparar el perfil lingüístico de estos niños con
el que es característico de los niños con TEL. Como era de
esperar, los resultados de su investigación evidenciaron una
gran heterogeneidad en los perfiles lingüísticos de los autistas.
No obstante, dividieron la muestra total en tres grupos. El pri-
mer grupo, constituido aproximadamente por un cuarto de la
muestra, puntuaba dentro del rango normal en todos los tests de
lenguaje administrados y su CI, con algunas excepciones, tam-
bién se encontraba dentro de la normalidad. Un segundo grupo
de niños, en el que se encontraba la mitad de la muestra, pun-
tuaba entre una y dos desviaciones típicas por debajo de la
media en la mayoría de los tests de lenguaje administrados y
constituyó el grupo ‘con deterioro’. En este grupo había niños
con CI normal y niños con retraso mental. Por último, el tercer
grupo, denominado borderline, estaba formado por el cuarto
restante de la muestra y puntuó por debajo de la media en los
tests de lenguaje, aunque sin llegar a situarse por debajo de una
desviación típica. En este último grupo no se encontró ningún
modelo consistente. El perfil lingüístico del grupo con deterioro
fue muy llamativo; se caracterizaba por dificultades articulato-
rias y por unas puntuaciones más bajas en medidas sintácticas y
semánticas de orden superior que en las obtenidas en test de
vocabulario. Este perfil puede corresponder muy estrechamente
con el descrito en niños con TEL [20]. En otra investigación
posterior, Tager-Flusberg [21] ha comprobado que los niños con
autismo con bajas puntuaciones en los tests estandarizados de
lenguaje puntúan muy bajo en los tests de repetición de pseudo-
palabras y omiten los términos morfológicos que marcan el
pasado simple de los verbos en inglés, mostrando el mismo
modelo de error que los niños con TEL.
Otros estudios han llegado a conclusiones similares a las de
Tager-Flusberg [22,23]. Los trastornos mixtos expresivorrecep-
tivos son más prevalentes en niños con autismo que en niños
con TEL [22], así como los trastornos fonologicosintácticos
[23]. Estos resultados contradicen igualmente la noción de que
la fonología y la sintaxis están conservadas en el autismo. No
obstante, en otras investigaciones se han encontrado perfiles lin-
güísticos diferentes entre niños con TEL y niños del espectro
autista [24]. Tal vez en el tamaño de la muestra y en las medidas
utilizadas se pueda encontrar el origen de las diferencias.
En definitiva, podemos concluir este apartado diciendo que
los problemas que afectan a los componentes formales del len-
guaje no son tan específicos del TEL como previamente se
había pensado. Ya hemos visto que una considerable proporción
de niños autistas presentan problemas similares, de la misma
forma que están bien documentadas las dificultades de los niños
con síndrome de Down en las habilidades lingüísticas formales
con respecto a su nivel cognitivo [25].
PROBLEMAS PRAGMÁTICOS EN EL TEL
En los albores del siglo XX, la pragmática iba camino de conver-
tirse en una de las disciplinas integradas en la semiótica, junto
con la sintaxis y la semántica [26]. La sintaxis atendería a la
relación formal entre un signo y otro, la semántica a los víncu-
los entre los signos y los objetos a que se refieren, mientras que
la pragmática se ocuparía de la relación entre los signos y sus
intérpretes. Así considerada, la pragmática abarca todos los fe-
nómenos psicológicos, biológicos y sociológicos que tienen lu-
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DISFASIAS PRIMARIAS
gar en el funcionamiento de los signos. En otras palabras, la
pragmática estudiaría todo lo relacionado con el uso de la len-
gua. De esta forma nacería la semántica generativa, que poste-
riormente sería atacada firmemente por Chomsky, desterrándo-
la fuera de los confines de la gramática en un terreno que no
había llegado a desarrollarse: la pragmática. A partir de los años
setenta, los lingüistas que se habían ocupado del estudio de los
usos de la lengua intentaron delimitar el objeto de la pragmática
y cimentar sus bases teóricas. En la actualidad buena parte de
esos investigadores consideran que la pragmática no es un com-
ponente de la teoría lingüística como pueda serlo la fonología,
la morfología, la sintaxis o la semántica; tampoco pertenece a
las disciplinas que relacionan el lenguaje con la realidad extra-
lingüística, como la psicolingüística, la sociolingüística o la
neurolingüística. En opinión de Portolés [26], la pragmática
constituye una perspectiva de estudio que puede ocuparse de
cualquiera de estas disciplinas. La sintaxis, la semántica y la
realidad extralingüística pueden considerarse bajo una perspec-
tiva pragmática.
Existen dos consideraciones diferentes de la pragmática que
van a marcar sus límites y sus ámbitos de aplicación. Por un
lado, nos encontramos con la concepción modular, según la cual
la pragmática quedaría confinada al dominio específico del uso
social del lenguaje. Bajo esta orientación la pragmática se
podría definir como las reglas que gobiernan el uso del lengua-
je en un contexto social [27]; haría referencia a los participantes
en una conversación, a las reglas conversacionales de turno de
palabra y de mantenimiento de una conversación y a las habili-
dades sociales y comunicativas. Por otro lado, la pragmática se
puede considerar como una perspectiva de estudio de las rela-
ciones entre el hablante y el contexto, sea este contexto intrínse-
camente lingüístico o pertenezca al ámbito extralingüístico. En
esta segunda orientación, la pragmática se podría definir como
el conjunto de procesos por los que se usa el lenguaje para co-
municar nuestras ideas y sentimientos a los demás [28]. Bajo
esta perspectiva pragmática podemos llegar a la comprensión de
los fenómenos implícitos en los mensajes verbales, como las
diferentes formas de emitir un enunciado con cambios inferen-
ciales sutiles en su significado (hipérboles, metáforas, humor,
sarcasmo…), así como otras interpretaciones que van más allá
de la mera literalidad.
Dos formas de interpretar la pragmática y dos orientaciones
diferentes para analizar las dificultades pragmáticas que pueden
presentar los niños con TEL. Según la primera orientación, los
niños con TEL no tendrían problemas pragmáticos primarios,
sino que su escaso dominio de los aspectos formales del lengua-
je repercutirían en el uso social del mismo; esto es, los proble-
mas pragmáticos serían secundarios en el TEL y consecuencia
de la falta de recursos fonológicos y gramaticales. La segunda
perspectiva considera que las dificultades pragmáticas constitu-
yen un área de dificultad primaria en el TEL, no simplemente
una consecuencia de la falta de recursos lingüísticos. A conti-
nuación nos centraremos en el estudio pragmático en el TEL
bajo cada una de las orientaciones propuestas.
Dificultades pragmáticas ‘secundarias’ en el TEL
En general, aunque con algunos datos discrepantes, bajo esta
consideración de la pragmática como un aspecto más de la com-
petencia lingüística, los resultados de distintas investigaciones
han indicado que los niños con TEL no presentan problemas
pragmáticos per se. Las dificultades observadas no son de tipo
S93
E. MENDOZA, ET AL
pragmático, sino estrictamente gramaticales, aunque, indirec-
tamente, afecta a las funciones comunicativas [29,30]. De ser
cierto, tendríamos que esperar que las destrezas comunicativas
mejoraran a medida que se van dominando las formas del len-
guaje y van disminuyendo los errores gramaticales de comisión
u omisión. No obstante, en un trabajo de revisión de Guilford
[31] sobre trastornos de lenguaje y aprendizaje, se pone da
manifiesto que los niños y adolescentes con dichos trastornos
presentan bastantes dificultades con los aspectos pragmáticos
comunicativos.
Miller [32] consideró que los niños con trastornos del len-
guaje evidenciaban destrezas comunicativas adecuadas, que eran
receptivos y responsivos; no obstante, su comunicación era me-
nos eficiente porque no sabían expresar lo que querían de forma
que sus interlocutores comprendieran su mensaje. Evidente-
mente, al otorgarle a la pragmática este carácter secundario, se
ha obviado su evaluación adecuada, al asumir que una vez que
mejoraran las destrezas lingüísticas de los niños que no se co-
municaban de forma adecuada, estos problemas desaparecerían
por sí solos. Si algunos niños manifestaban dificultades comu-
nicativas persistentes, sencillamente no entrarían en la categoría
de TEL y habría que buscarles otra ubicación clínica, tal vez
dentro del espectro autista [6]. Nos preguntamos si esta exclu-
sión de los problemas pragmáticos en el TEL no podría estar
marcando el origen de los TSP, puesto que no se les podía diag-
nosticar como TEL a causa de sus problemas pragmáticos, ni
tampoco de autistas porque no alcanzaban el criterio diagnósti-
co mínimo. Las repercusiones clínicas de la consideración se-
cundaria de la pragmática fueron muy importantes y negativas,
puesto que los intentos de intervención no acababan de resolver
los problemas comunicativos.
La primera excepción a este supuesto casi universal de la
normalidad pragmática en el TEL proviene de Craig et al [33],
al comprobar empíricamente que los niños con TEL de 4 o 5
años no interrumpían a su interlocutor adulto, lo que indujo a
los autores a pensar que estos niños no captaban el valor adapta-
tivo que tienen las interrupciones conversacionales. No conside-
raron que esto fuera consecuencia de las limitadas habilidades
lingüísticas de estos niños, puesto que los niños lingüísticamen-
te normales eran capaces de interrumpir a su interlocutor desde
muy pequeños, cuando sólo emitían palabras aisladas, sino que
se debía a que los niños con TEL carecían de la conciencia del
valor conversacional de las interrupciones, lo que sugiere un
déficit básico sociointeractivo.
En la actualidad ya disponemos de un cuerpo de investiga-
ción importante sobre los problemas pragmáticos en el TEL y
sobre la naturaleza de los mismos. Al menos algunos niños con
este diagnóstico tienen dificultades pragmáticas no atribuibles a
sus insuficientes recursos lingüísticos. A continuación comenta-
remos algunos de los hallazgos más importantes.
Dificultades pragmáticas ‘primarias’ en el TEL
En este apartado vamos a comentar algunos de los hallazgos de
investigación sobre los problemas pragmáticos que se han estu-
diado en los niños con TEL bajo la consideración de dificultad
pragmática per se, no derivada de sus limitaciones gramaticales.
Nos centraremos en los siguientes ámbitos: el discurso y las
habilidades conversacionales, la comunicación no verbal, y la
pragmática y la cognición social. Otras dificultades pragmáticas
que se han estudiado en el TEL ya se han comentado en otro
lugar [34], al que remitimos al lector.
S94
Pragmática y discurso
Las dos cuestiones más estudiadas sobre la conducta pragmático-
conversacional de niños con TEL han sido, por un lado, sus habi-
lidades para iniciar y mantener un tema de conversación y, por
otro, los intercambios comunicativos referidos a turnos de habla,
sus interrupciones, y mecanismos de cohesión conversacional.
Con respecto a las iniciaciones y mantenimiento de temas de
conversación, y a pesar de la dificultad que implica el estudio
de los intercambios conversacionales, la evidencia de la que
disponemos sugiere que algunos niños con TEL manifiestan
ciertas dificultades de manipulación de los temas de conversa-
ción [35]. Estas dificultades no obedecen a los problemas lin-
güísticos específicos de estos niños, puesto que los siguen ma-
nifestando al compararlos con otros niños más pequeños con
nivel lingüístico similar.
Craig et al [36] han estudiado las conductas de intercambios
conversacionales entre niños con TEL y adultos. En general, sus
resultados sugieren que el nivel de comprensión lingüística es el
factor más determinante en la calidad y cantidad de intercambios
comunicativos que protagonizan los niños con TEL: los niños
con mejores destrezas de lenguaje receptivo se comportan a ni-
vel comunicativo de una forma más similar a como lo hacen los
niños con un desarrollo normal del lenguaje, mientras que los ni-
ños con peor lenguaje receptivo se diferencian de forma signifi-
cativa de los controles. Específicamente, los niños con TEL-ER
difieren de los niños con TEL-E en los siguientes aspectos: inte-
rrumpen menos a su interlocutor adulto, utilizan menos uniones
conectivas (p. ej., ‘¿quieres ir al cine?’ –‘pero no me deja mi ma-
má’) y más conexiones léxicas (‘háblame de tus juguetes’– ‘una
muñeca’), lo que puede indicar una mayor dependencia de los
indicadores léxicos ante un uso reducido de pronombres y con-
junciones. Consideraron los autores la necesidad de reinterpretar
los datos sobre las dificultades pragmaticocomunicativas de los
niños con TEL bajo otro prisma diferente, que implica el control
de la comprensión lingüística para poder interpretar e integrar
las diferencias encontradas en estudios previos.
Más recientemente, Bishop et al [37] han seguido con el es-
tudio de los intercambios conversacionales entre niños con TEL
y adultos y han vuelto a encontrar diferencias con respecto a los
niños más pequeños con nivel lingüístico similar. Clasificaron
las respuestas que daban los niños a los adultos en tres tipos:
– Adecuadas: de acuerdo con lo esperado.
– Inadecuadas: no de acuerdo con lo esperado, aunque esta
falta de acuerdo se podría explicar por sus limitaciones de
comprensión o expresión del lenguaje.
– Pragmáticamente inapropiadas: inadecuadas, aunque la falta
de adecuación no se puede explicar por limitaciones lingüís-
ticas.
Los niños más pequeños tendían a responder de forma inadecua-
da, mientras que los niños con TEL presentaban mayor variabili-
dad, aunque se detectó un predominio de respuestas pragmática-
mente inadecuadas. Este estudio es un intento de diferenciar los
problemas pragmáticos secundarios a una falta de recursos lin-
güísticos de los que no son consecuencia directa de carencias
lingüísticas. Concluyen diciendo que en muchos niños con TEL
este último tipo de respuesta es relativamente común.
Comunicación no verbal
Ya es clásica la consideración de que se puede establecer clara-
mente un diagnóstico diferencial entre los trastornos del lengua-
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je expresivorreceptivo (TEL-ER) y el autismo en base a la can-
tidad y riqueza de comunicación no verbal, que, supuestamente,
no estaría afectada en el TEL-ER, lo mismo que sucedería en
los niños con grave pérdida auditiva. No obstante, la comunica-
ción no verbal en niños con TEL está mucho menos documenta-
da que la de los niños sordos, aunque las escasas aportaciones
de que disponemos no sugieren esta supuesta normalidad. El
40% de una muestra de niños con trastornos receptivos del len-
guaje no utilizaban gestos [14] y, en general, los niños con TEL-
ER tienen dificultades tanto para utilizar gestos y expresiones
faciales como para interpretar las de los demás [38].
En el trabajo ya comentado de Bishop et al [37] sobre inter-
cambios conversacionales entre niños y adultos, muchos de los
niños tenían importantes problemas pragmáticos, mientras que
el resto manifestaban los típicos problemas del TEL. De forma
sorprendente encontraron que los niños con TEL, tuvieran o no
problemas pragmáticos evidentes, utilizaban menos respuestas
no verbales que los niños con desarrollo normal y similar nivel
lingüístico. Por tanto, este escaso uso de indicadores de comu-
nicación no verbal no se puede interpretar como una señal de
inmadurez lingüística ni ser una consecuencia de la misma.
Pragmática y cognición social
La expresión ‘teoría de la mente’ (TM) fue propuesta por Pre-
mack [39] para hacer referencia a la habilidad de explicar, pre-
decir e interpretar la conducta en términos de estados mentales,
tales como creer, pensar o imaginar. El constructo de TM nos ha
permitido establecer una estrecha conexión entre la investiga-
ción básica en psicología del desarrollo y las aplicaciones clíni-
cas, plasmadas principalmente de la reinterpretación de los tras-
tornos del espectro autista; igualmente nos ha ayudado a incre-
mentar nuestra comprensión de la cognición social [40].
De especial interés son los trabajos que han investigado el
desempeño en tareas de TM de niños con TEL, si bien su núme-
ro es bastante escaso y contradictorio. La misma identificación
del TEL, debido a la heterogeneidad de la población que pre-
senta este trastorno, hace muy difícil su investigación, empe-
zando por la misma definición de los controles experimentales
para niños con TEL [13].
Shields et al [41] llevaron a cabo una investigación sobre
algunos aspectos de la cognición social (entre ellos, ejecución
de tareas de creencias falsas) en niños con autismo de alto ren-
dimiento, niños con TEL y niños con TSP, comparándolos con
niños con desarrollo normal. Sus resultados indicaron que los
niños del grupo TSP fracasaban en las tareas de creencias fal-
sas, de forma similar a los niños autistas de alto rendimiento.
Sin embargo, el nivel alcanzado por los niños con TEL se en-
contraba próximo al de los niños con desarrollo lingüístico nor-
mal. Los autores atribuyeron las mínimas diferencias que se
registraron entre el grupo TEL y el control a las demandas de
comprensión lingüística de las tareas de TM. Por tanto, las
pequeñas diferencias existentes entre niños normales y niños
con TEL obedecen, no a un déficit de TM, sino a las posibles
diferencias en comprensión del lenguaje.
Otro problema que suele presentarse en los estudios sobre la
habilidad de TM en TEL es que no siempre los niños que se in-
cluyen en la muestra experimental alcanzan los criterios esta-
blecidos de definición del trastorno, como sucede en la investi-
gación ya mencionada de Shields et al [41]. Igualmente, para
que estos niños tengan un nivel lingüístico similar al de los ni-
ños del grupo control, se seleccionan niños de mayor edad [42].
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DISFASIAS PRIMARIAS
En función de los datos de los que disponemos en la actuali-
dad, no parece probable que se puedan desarrollar las habilida-
des de TM en ausencia de unos requisitos lingüísticos mínimos:
desde la pura gramaticalidad del mensaje [43] hasta la compren-
sión del significado de determinados verbos sobre actividad
mental, tales como pensar, saber o recordar [44], por lo que, a
pesar de tratarse de un tema no totalmente clarificado, no pode-
mos descartar un desarrollo tardío de las habilidades de TM en
niños con TEL. Es probable que sus dificultades lingüísticas a
edades tempranas impidan el desarrollo de los modelos comuni-
cativos idóneos que facilitan la emergencia de la TM [45]. Algu-
nas aportaciones [46] nos indican que, por ejemplo, las madres
de niños hablantes tardíos usan en las conversaciones con sus
hijos menos términos sobre estados mentales que las madres de
niños con desarrollo normal, probablemente ante la percepción
de que sus hijos no captan plenamente el significado de estos tér-
minos. En otras poblaciones que, por definición, son no hablan-
tes o hablantes tardíos, como los niños sordos, se ha comproba-
do igualmente un retraso significativo en el desarrollo de la TM,
a pesar de una presentación signada de las tareas [47-49].
DEL TEL AL AUTISMO, O
¿DE LA GRAMÁTICA A LA PRAGMÁTICA?
Siguiendo el hilo de la exposición previa, en un momento de
nuestra historia más reciente nos llegamos a encontrar con una
disyuntiva de difícil solución: si los niños con TEL sólo mani-
fiestan dificultades con los aspectos formales del lenguaje y si
los problemas pragmáticos son exclusivos del autismo, ¿cómo
catalogar a unos niños que presentan en mayor o menor grado
ambos tipos de manifestaciones? No se les podía diagnosticar de
TEL, debido a sus problemas pragmático-comunicativos, ni tam-
poco entraban en la categoría de autismo, puesto que no mani-
festaban dificultades significativas en los otros dos componentes
de la tríada del autismo (relación social y conductas estereotipa-
das y restringidas). Estos niños entraban en la categoría de TSP y
en torno a ellos se generó el debate ya comentado [50].
A esta situación pudo contribuir la primera caracterización
del síndrome semántico-pragmático [2], que consideraba que el
lenguaje en estos niños era completamente normal en sus aspec-
tos gramaticales y semánticos, circunscribiendo sus problemas
al ámbito estrictamente comunicativo. Unos años más tarde,
Bishop et al [3] ya señalaron que el lenguaje de los niños con
TSP no era tan ‘normal’, puesto que presentaban un retraso en
sus desarrollo hasta los 6 años aproximadamente y también
detectaron un retraso del lenguaje receptivo con respecto al
expresivo. En un trabajo posterior, Rapin [51] reformuló la sin-
tomatología del TSP, añadiendo al cuadro inicial dificultades
semánticas, referidas a problemas de evocación de palabras y
déficit de comprensión del habla conexa, por lo que ya el pro-
blema no era exclusivamente pragmático.
En la actualidad, como hemos expuesto previamente, el de-
bate en torno a la categoría diagnóstica de TSP se debe plantear
en otros términos, puesto que los problemas estructurales del
lenguaje no parece ser exclusivos del TEL ni los problemas
pragmáticos se circunscriben únicamente al espectro del autis-
mo. Por tanto, si los niños con TEL pueden presentar problemas
pragmáticos, además de los propiamente gramaticales, ¿por qué
hay que considerar que los niños cuyas principales dificultades
se circunscriben al área pragmática deben necesariamente ase-
mejarse a los niños con autismo?
S95
E. MENDOZA, ET AL
Según el DSM-IV [52], el trastorno autista es el prototipo de
trastorno ‘generalizado’ del desarrollo, lo que quiere decir que
afecta a varias áreas de funcionamiento, que son las que consti-
tuyen la tríada del autismo: trastornos de lenguaje, de las rela-
ciones sociales y del repertorio conductual e imaginativo. El
TEL, por el contrario, es un ejemplo paradigmático de un tras-
torno ‘específico’ del desarrollo, esto es, que afecta a un único
dominio, en este caso al lingüístico [6]. Si el perfil lingüístico
del autismo y del TEL es el mismo o diferente ocupa gran parte
del interés investigador actual, aunque parece claro que el tras-
torno lingüístico central en el autismo es de tipo pragmático,
siendo más variables los trastornos que afectan al plano formal
del lenguaje, todo lo contrario a los que sucede en el TEL. Pre-
cisamente, la categoría de TSP estaría reservada para casos de
TEL en los que sus principales dificultades lingüísticas serían
de tipo pragmático, lo mismo que sucede en el autismo, aunque
existen también casos de niños con el típico cuadro de TEL que
también presentan dificultades pragmáticas.
Bishop [6] ejemplifica de una forma didácticamente magis-
tral el cambio de orientación de la investigación sobre el tema
del TSP. Si en los años ochenta se consideraba que el trastorno
fonológico-sintáctico (que parece corresponder a lo que en la
actualidad corresponde al grupo más típico de TEL) era opues-
to al TSP, puesto que en el primero las dificultades se circuns-
cribían al plano estructural del lenguaje, mientras que en el TSP
se producían en el plano referido al uso del lenguaje, en la
actualidad está cambiando la consideración de que estructura y
uso son dos polos que se excluyen mutuamente: puede haber
casos de trastornos que afectan especialmente a la estructura del
lenguaje, otros que se manifiesten principalmente en el uso del
lenguaje, mientras que también puede haber casos de TEL con
funcionamiento deficitario, en mayor o menor grado, tanto en la
estructura como en el uso.
Por tanto, en función de los resultados de distintas investi-
gaciones y de las sugerencias extraídas de los mismos, el tras-
torno semántico-pragmático o trastorno pragmático del lengua-
je sería un tipo de TEL en el que las principales dificultades lin-
güísticas estarían referidas a las dimensiones de contenido y uso
comunicativo del lenguaje.
Implicaciones para la evaluación de lenguaje
El debate en torno al TSP nos conduce a una reflexión sobre las
técnicas más usuales para la evaluación del lenguaje en los dis-
tintos tipos de TEL. ¿Son las adecuadas?, ¿son lo suficientemen-
te precisas como para diferenciar entre trastornos gramaticales y
pragmáticos? En una serie de trabajos conducidos por Botting et
al [53,54] se ha intentado delimitar el perfil psicolingüístico de
un grupo de niños diagnosticados inicialmente de TSP en base a
la puntuación de corte que establece el Children’s Communica-
tion Checklist (CCC) [55], mediante la aplicación de una amplia
batería de tests. Llegaron a las siguientes conclusiones:
– Aproximadamente la mitad de los niños de la muestra pre-
sentaban problemas estructurales del lenguaje, tanto a nivel
expresivo como comprensivo.
– El resto de los niños diagnosticados como TSP manifesta-
ban indicadores diagnósticos propios del síndrome de As-
perger o del autismo de alto rendimiento.
Aluden a la heterogeneidad de la población, compuesta por
sujetos que sólo tienen en común la presencia de problemas
pragmaticocomunicativos. Diferenciaron claramente dos gru-
S96
pos de sujetos dentro del grupo inicial con diagnóstico de TSP:
los casos considerados ‘puros’, cuyo perfil psicolingüístico se
asemejaba al típico TEL, y un segundo grupo con síntomas adi-
cionales característicos del espectro autista. Tal vez no sea el
propio problema pragmático en sí mismo lo que conduce a la
confusión diagnóstica, sino la escasa sensibilidad de algunos de
los instrumentos de evaluación de determinados aspectos del
desarrollo del lenguaje.
Retomando la reflexión relativa a las aportaciones más
recientes sobre los problemas pragmáticos del lenguaje, pode-
mos especular que un importante proceso psicolingüístico, co-
mo es la comprensión del lenguaje, puede ayudarnos a clarificar
parte del debate en torno al TSP. Hace ya una década, Craig et al
[36] propusieron que los errores gramaticales que presentaban
los niños con TEL no constituían una constante, sino que varia-
ban en función de las demandas del discurso. Tras analizar los
modelos discursivos de niños con TEL, determinaron que no
todos se comportaban de la misma forma ni cometían el mismo
tipo de errores gramaticales en función de sus demandas, sino
que se llegaron a diferenciar dos claros subgrupos en la conduc-
ta discursiva: niños con deficiencias expresivas (TEL-E) y niños
con deficiencias expresivas y receptivas (TEL-ER). Mientras
que los niños TEL-E tendían a omitir en su discurso morfemas
de enlace (conjunciones y preposiciones, principalmente) y fle-
xiones en los momentos discursivos más demandantes, los
niños con TEL-ER omitían todo tipo de morfemas y flexiones
en diferentes categorías discursivas, independientemente de que
fueran más o menos demandantes. La consideración de las dife-
rencias entre los dos grupos de niños con TEL nos parece que
tiene un gran interés a la hora de abordar los problemas relati-
vos a la pragmática discursiva. Deberíamos, tal vez, retomar la
caracterización del DSM-IV [52] sobre el trastornos mixto del
lenguaje receptivo-expresivo: ‘el niño puede seguir instruccio-
nes de manera incorrecta o no seguirlas en absoluto, y dar res-
puestas tangenciales o inadecuadas a las preguntas que se le for-
mulan. El niño puede ser excepcionalmente silencioso, o por el
contrario, muy locuaz. Las habilidades para la conversación (p.
ej., respetar turnos, mantener un tema) suelen ser muy deficien-
tes o inadecuadas’. Ante esta descripción, una vez realizada una
minuciosa evaluación de la comprensión del lenguaje y una
exclusión de los niños con probable sintomatología propia del
espectro autista, no consideramos que sea necesario apelar a una
nueva categoría diagnóstica independiente al TEL. La probable
diferencia entre el trastorno mixto del lenguaje expresivo-recep-
tivo (TEL-ER) según el DSM-IV y el TSP es que en los prime-
ros deben existir más dificultades de comprensión del significa-
do estrictamente estructural y literal, mientras que en el TSP
estos problemas de comprensión se deben centrar especialmente
en el ámbito discursivo. No obstante, la información de la que
disponemos no nos permite afirmar la ‘normalidad’ de la com-
prensión literal y gramatical en el TSP, por las importantes in-
fluencias contextuales que intervienen en dicha comprensión.
Consideramos que la investigación actual sobre los trastor-
nos del lenguaje en la infancia debería avanzar hacia el diseño
de instrumentos para la evaluación de la comprensión del len-
guaje en todas sus dimensiones (léxica, gramatical y pragmáti-
ca), con suficientes garantías psicométricas, para poder llegar a
diferenciar entre el TEL-ER y el TSP o para unificar su diag-
nóstico. Igualmente, abogamos por una estricta aplicación de
los criterios diagnósticos del autismo para evitar esa especie de
vacío en el que se ha querido ubicar al TSP. Especificidad fren-
REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S91-S98

te a generalización; aquí debe situarse, por el momento, la clave
diagnóstica precisa.
EL FUTURO
La evidencia de la que disponemos en la actualidad nos sugie-
re que se pueden delimitar áreas de fuerzas y debilidades de las
distintas dimensiones del lenguaje en diferentes condiciones
clínicas [56]. Se ha documentado igualmente el alto riesgo de
autismo entre hermanos de individuos con TEL [57]. Sabemos
igualmente que personas diagnosticadas en su infancia de au-
tismo pueden llegar, con el avance de la edad, a confundirse
sus manifestaciones con las características del TEL-ER [17].
Parece existir un solapamiento entre los perfiles lingüísticos
del TEL y del autismo, que puede tener importantes implica-
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DISFASIAS PRIMARIAS
ciones teóricas y abrir nuevos ámbitos de investigación; en de-
finitiva, es probable que los fenotipos del autismo, del TEL y
de otras patologías que afectan al lenguaje nos conduzcan a la
búsqueda de un posible genotipo común y compartido entre
ellas. Es probable que en un futuro los avances científicos nos
conduzcan a una mejor comprensión del lenguaje, de las perso-
nas que presentan distintos tipos de trastornos que afectan al
lenguaje, así como a la búsqueda de nexos de unión entre los
trastornos que afectan a los aspectos más puramente computa-
cionales del lenguaje y aquellos en los que están más implica-
dos los problemas más vinculados con el contenido y el uso del
lenguaje. Poco a poco los avances de investigación nos están
ayudando a buscar conexiones comunes entre distintos trastor-
nos y esperamos que en un futuro nos clarifiquen este continuo
entre el TEL y el autismo.
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