Nuevo paradigma de salud ete La palabra sparadigma» puede evocar el conjunto de conocimientos adquiridos por una disciplina cientfica en una época determinada de la historia. Hoy dia, esta palabra se emplea equivocadamente, y se asocia a ella una escala de valores que permitirta decla- rar obsoleto un paradigma determinado y autorizarfa a sustituirlo por otro. Seguin ta New Age, el paso de la era de Piscis a ta era de Acwario supondria un cambio de para~ digma. Tras haber estado ligada mucho tiempo a la tradicién hipocrética y judeo-cris- tiana de la medicina, la Organizacién Mundial de la Salud ha desarrollado en algunos ios una nueva concepcién de la salud a la que corresponde un nuevo modelo de medi- ina: un nuevo paradigma, El eslogan «salud para todos» esconde, en realidad, el pro- ecto de proporcionar asistencia sanitaria segtin la capacidad adguisitiva de las nacio- ines y de las personas. El objetivo principal consiste en velar sobre la calidad de vida, que se valora seguin un criterio dominante: la esperanza de vida sin incapacidad, En una perspectiva holistica, que considera al hombre una partieula efimera de un conjunto ma- terial, es necesario también velar por la calidad del ambiente. Hay que otorgar priori- dad @ la salud de la Tierra y, luego, a ta salud piiblica, es decir, a la de la sociedad, an- tes de preocuparse por la salud de las personas. Los uidados a los que estas pueden acceder deben estar en armonéa con el ambiente. Por esta razén se insiste, dentro del nuevo paradigma de salud, en la «salud reproductiva». (7 Biotecnologia: Estado y fundamentalismos; Calidad de vida; Comités de bioética; Consentimiento informados Consultorios familiares; Derechos sexuales y reproductivos; Eutanasia; Objeci6n de conciencia en materia de salud; Salud reproductiva). DEFINICION DE_LA EXPRES! El perfil de la salud en el plano mundial hha experimentado cambios cualitativos y uantitativos importantes en los dltimos afios. De ahf nuestro interés por av guar las ideas sobre la salud y la sa dad! de que se vale el hombre con ma: " Eatendems por salud todo lo rferenté a las aciones smeramente méicas oes al bien lise, paquieoy ‘prude a perc y por sania, oferta Tapoltic, al leilacn y a as entructrasseniaran, yor 0 menor coneiencia, con mas o me- nos uso de la razén— para acercarse a los nuevos desl y buscar las soluciones al respecto. Antes de hablar de Iamado nuevo para- digma de salud es necesatio ver la deti- nieién de paradigma, que ha formado su contexto conceptual, CC. Poancan consign un £4 rasronat neta sae, se Vaticano 1995) 9, Carta de io agentes santrios Ci 881NUEVO PARADIGMA DE SALUD. a) Definiciones: concepto de paradigma y de paradigma de salud Para presentar lo que en su momento se habia Hamado nuevo paradigma de sa~ Jud, la Organizacién Mundial de la Salud (OMS), eitando a Tomas Kuhn, oftecta la siguiente definicién de paradigma: «Conjunto de ideas, valores, conoci- mientos y métodos necesarios para crear un contexto comtin de comprensién y tratamiento de los principales proble- mas, y de biisqueda realista y practica de soluciones»*, A partir de aquf podrfamos deducir la siguiente definicién de para- digma de salud: eonjunto de ideas, valo- res, conocimientos y métodos relativos a la Salud que formardn la base para acer- arse a los problemas de este dimbito y ra encontrar las soluciones adecuada: elo dicho se deducen dos observacio- nes que sefialamos. La primera es que se contempla la posibilidad de construir va~ rios paradigmas de salud, distintos entre si, sobre la base de distintos valores, -as, conocimientos y métodos. Lo que significa que el concepto de paradigma de'salud implica un componente de rela- tivismo, que convierte en problemétiea una posible propuesta de su «empleo co rrecto»', La segunda es que su finalidad Ruth The Structure of Scientife Revolutions Univer- sity of Chicago Press. Chiago "1970, ctado en Wont Hestan Onassis, Fads « Paradigm for Heal, 19 Jane 1991 (Discussion paper DCO. 1). * La citacda obra cle Kun se refer a In invetigaein cienlifie, pero contin el concept de paradigm imbio de paradigms, xe ha ampliad a otra scomo la pliiay In sooo como vemos futsal sad, Parl progres del efencia, Kahn e clay la pnitilidad de que el ‘qa a Toa cieficon on ta deterainacin de as pio dea, de Ls planeanintony del tipo de experinenion por eater, Por el ontario, propone ls aplincsn del ich dela rane peda 882 serfa eminentemente préctie orientada al tratamiento y a la solueién de los problemas de salud. b) El nuevo paradigma de salud En 1991, el entonces director general de Ja OMS declané que era necesario elabo- rar propuesta por la OMS en los tiltimos aos", Se ha dicho también que el nuevo paradigma de salud equivale a lo que hoy se Tama nueva étiea para la igualdad, la solida- ridad y la salud, UN ENFOQUE CRITICO DEL NUEVO PARADIGMA DE SALUD Es necesario acercarse con espfritu eri- tico al nuevo paradigma de salud, vistas las repercusiones en el émbito sanitario, * Ta bisqueda en la pigina wer oficial de la OMS. hplichoorg no ha enconrate nngin deseo que omen a expres parade de sali. En la obra le rez BU nuevo poradigme de salad e hace asin 3 tuna entrevista com el entonce director general de la (OMS en enero de 1996, en la ‘que la ranén que haba complicado el uso del ein ra ln difultadde agente para compreteler qué era un pa radigna y la pce inclinuein de lo sali a emplear tines extra "ef. Oneanzacion MUSEIAL DE LA SALUD, forme sore (a salud en el mundo, 199. Cambiar la stain (en taje de Ta dievcién general WHO/WHRI99, 1}, H. [BRUAND, Public Heath for a New Bra, Sominar a the Kings Fund (London, 14 January 199), disponible en hupsinwewho.indicctorgeneralspeeches!1999Hen- lish/19990114-ondon.iml La smueva universal, Propesta como mien modelo de gratin de apoyo uni ‘eral, etablece qe onto exratégce cores To aohieoe meat la determina de as pri ‘hes sanitaring, per eats, ast ver debe aeeptar ana i= tailacin de las accionen para a sal que se deben ‘tet declare rfesionales dela ‘aneiar ls finaneiacidn pablica al servicio de todos implin que no td pede ser anc con fandom ics) Lavano Hannck,«Exigenciae del ule, 26-42, 883,NUEVO PARADIGMA DE SALUD. no solo en Io referente a la determina cién de los sectores de la sanidad (por ejemplo, la prevencién o asistencia tera- péutica, las enfermedades contagiosas 0 vas, la salucl matema e infan- ina labora, ete.) alos que se debe asignar los recursos y la cantidad de los mismos®, sino también por los efectos en los aspectos mas concretos, como determinar qué pacientes deben recibir los beneficios de los recursos destinados a un sector y qué tratamien- tos se deben considerar prioritarios". Evidentemente, este dltimo aspect ten- dré repercusiones sobre las decisiones clinicas y sobre la misma relacién mé- ddico-paciente, Dentro de poco, todas las actividades del mbito sanitario estarsn influenciadas por el paradigma que se aplique. Las implicaciones, como vere- mos, podran rehasar el dmbito estricta- mente sanitario. Veamos algunos elementos implicitos en el nuevo paradigma de salud. a) Una perspectiva mundial con la salud en el centro del desarrollo y de la calidad de vida Una visién del mundo centrada en la sa- Jud, La preocupacién por la salud y la brisqueda de seguridad en este eampo ha sido senalada como rasgo caractertstico de la cultura actual"; la propuesta del ° Bloque en economia sitar se connee com el nom: Ire de macrollocation, sacratisribuciéns: ef. Benccian —J.F Cimon, Prinples of Biomedical hes (New York 1994) 361-866. Ba que en economia sitar se connee com el nom: Ie de microallcation, siieralistibucidne; ef, Brat ‘car ~ Chttaness, Principles of Biomedical Ethics, 2-266, CE Anarmraes, of model cultura dell ales Dolentam Hominun (200) 43, 30-36 €. Varo, Las 884 nuevo paradigma de una. perspectiva tmundial centrada ea la salud es un re= flejo de ello El primer elemento de atencién al situar la salud en el centro esta en el peligro de pasar de una preocupacién a una auté tica prea obsesién por la salud", con posibles consecuencias negativas, El ea- Ficter central de la salud se manifiesta ya ui por primer zen la define fr mulada por la OMS", que, aun recono- ciendo a la salud otras dimensiones ade~ nds de la biol6giea, ha sufrido erie porque, al definir la salud como un «es- lado de completo bienestar», pide impli- citamente a la medicina mas de lo que esta puede dar y agiganta el derecho a la lud": porque inevitablemente tran forma en «patolégicas» ciertas condi nies humanas como la vejez 0 las diseap cidades, que no aleanzarian jamas el deseadlo «completo bienestar»™: y porque confunde la salud con la felicidad” Este tiltimo punto —la confusién entre salud y felicidad= supondra que la medicina se eonsidere un meio para aleanza afl cidad, lo que a su ver lleva ciente medicalizacién de la vida, (elevado inmediatamente a la cate~ goria de derecho humano), «sexo se= guro», paradigma~ y, por otra, destinar los ya limitados fondos a acciones contra Ja vida, El concepto de salud presupone los conceptos de vida y de persona, por Jo que no se puede hablar de salud, si esta es contraria a la vida". EL acercamiento a la dimensin eepititual seta un paso adelante positive hacia una concepin ms com ple de lasalul, pero Pen, Bl Nuevo paradigma des Fad, advert un pig en la relacién que observa ene el nucvo paradigm de salud Ia Nev Age, Este grupo apirtal, con st concepeiinrelaivints,ofrece un mo: ‘el atiaconalists de rlgin, qe ngs In existe ‘len Dine personal y a reaidad personal india dl hombre Sobre la New Age cf. revemente J. RATZNCER, fede I telogn a gor moti, Otersatare Ro ‘nano 1 over 196). * Scnbcets, «Eeonomia «salute: consderaroni i= hes: Medicina e morale (1086) 1. 31-46. Sources, Manual di bien, vol. (Roma 1999) 95 885,NUEVO PARADIGMA DE SALUD. b) La busqueda de resultados visibles con bajo coste Afirmar la necesidad de concentrar los recursos en pocas actividades que pro- metan resultados con bajo coste, con el fin de obtener mejoras para la salud de la colectividad, equivale a proponer el criterio del ediculo «costelbeneficio» para la distribueién de los recursos. El objetivo que se propone el nuevo para- ddigma es obtener la mayor «utilidad> so- cial posible; es decir, Se buscarfa elevar al maximo el bienesiar (o las preferen- cias-intereses) y al minimo el dolor (0 frustracién), para el mayor nimero de in dividuos®, mediante métodos que perm tirfan alcanzar los resultados con el me nor coste econsmico. Por eonsiguiente, podrfamos decir que el nuevo paradig. ma de salud es una aplicacién a la eco: nomia sanitaria del llamado utilitarismo social! La wilidad social por encima de la utli- dad de la persona. Una perspectiva como la sefialada llega ‘a sacrificar a una per- sona para que la colectividad, 1a mayo rfa, pueda obtener el maximo bienestar. Paradéjicamente, la sociedad -mediante las personas encargadas de definir las propiedades y las asignaciones de los re~ ‘cursos, con la aplieacién del nuevo para- digma 26 dedicard principal perseguir la «utilidad social», pero no para todos los que forman parte de ella, ores hay que aclrar que la tilda social no es el bien comin, ya que este se realiza cuando todas y cada una de las CEL, PALLAZ24N, Terie della gira allossione delle sinraesanitavien: Medicina e morale (1996) 5, ‘921, Para una exposicin del titan sual y de cs ractriaticn, ef, Heaven — Canes, Pringles of Biomoial Ethics A735 y 34-340, 886 personas quedlan reconocidas y definidas fen sus bienes fundamentales, porque el bien comin de la sociedad se realiza en catla persona, que resume en sf todo el bien de la sociedad. Los nuevos marginadas. Las medidas del utilitarismo social tienen en general ci ricter obligatorio, que puede Ser también apoyado por la ley. Asf ocurre con la pro- puesta del nuevo paradigma de concer trar los recursos en pocas actividades que prometan resultados visibles a bajo coste, Signifiea descuidar las eondici nes de salud que exigen un coste compa rativo mas elevado, lo que en la realidad supondria marginar a una serie de perso- nas de la ateneién sanitaria. Por otro lado, dado que el heneficio social que se busca no esquiva un planteamiento de orientacién econémica” ~procura oble~ ner un reembolso econémico de la inver- sidn colectiva en la salud, prefiiendo di- r la inversion al sujeto recuperable, en términos productivos, para la soci dad-, correrfan mayor riesgo de ser mar- sina ls personas que todavia no pro ducen o que ya no producen, en términos econémieos, como los nifios y los an nos. El modelo admite la posibilidad, para aumentar al méximo la utilidad so- cial, de negar el acceso a los servicios saniltarios a determinadas personas, que son preeisamente los més enfermos y ne- cesitados’ Hay que senalar que, con un plantea- ho a la ate * Sontcci, Manuals di iti 1077, la Asamblea muni de Ia mld seal que cl objetivo principal de los goers y de Ta OMS deb ‘ser qe tos lo etdadanos del mando antes del 200, ‘eanearanun nivel de alud que les pan lun vida soil y eandnicamente productos ef. Wosn Hestsu Oncanznon, Heath for Al A-eato se le ha lamuilo setanesia social sn con semons ef. Pusan sore della asiaNUEVO PARADIGMA DE SALUD. ign sanitaria se reeonoce, pero de forma debil y subordinado a la uilidad social”, Reduccidn del valor de la vida al edleulo «coste/beneficio». La restriceién en la distribucién de los recursos termina por redueir el valor de la vida al edleulo «coste/beneficio», que pone en el mismo vel los costes econdmicos y los benefi- cios para la salud y la vida del sujeto, va~ lores que no pueden equipararse, porque pertenecen a planos distintos, Enrelacidn «tostefbeneficiow es un prin- pio de cardcter econsmico vlido, pero hay que aplicarlo correctamente, tanto is cuando es uno de los eriterios hase de la economia sanitaria. La condicién para que el criterio conserve su valor es gue el factor de referencia en el eflelo del eoste y del heneficio sea homélogo, por ejemplo, econémico o relativo a la salud, Si se usan valores no homélogos, como, por ejemplo, el valor econémieo pas calla el eosie ye valor de a sa id para calcular el heneficio, pueden surgir conflictos de intereses, como ocu- rre de hecho en la préetica, © Seguin los recursos cada pais Para el nuevo paradigma de salud, el factor que condiciona la determinacién de las prioridades de la salud es el gasto exigido por la accién en cuestién: se debe dar prioridad a los programas que —.)h—r jue pueden ser sufragados por el pats Segtin este punto de vista, habria que norar, 6 convertir en objeto de invers nes reducdas, programas relativamente costosos para la sociedad, como, por ejemplo, los tratamientos contra el eéin- pauazaant Tare della gusisin * Sonne, «Evan este, 31-16 cer y la terapia del dolor o los Hamados métodos paliativos®. Otro ejemplo inte- resante de acciones que se verian des- cuidadas es la provisién de sucedineos de la leche matemizada a madres afecta- das por el sindrome de inmunodeficien- cia adquitida (SIDA). Con la documenta- cin existente al respecto, que afirma que el virus del SIDA se transmite de madre a hijo mediante la lactancia’™ con la informacién reciente sobre la te plicacién de la mortalidad materna en ‘adres lactantes con SIDA®, la OMS re~ comienda que las madres afectadas por el SIDA eviten toda lactancia «en el caso en que la sustitucién por leches materni- zadas sea aceptable, acible y se pueda afrontar (econémicamente), y sea soste- nible y segura; y sino se dan estas con= diciones ~caso frecuente en los paises en vias de desarrollo-, afirma a continua- cin que «la lactaneia matema exclusiva se recomienda en los primeros meses de vida», Por eonsiguiente, se aplica una © L Pyntazzant—¥. Met B Sencens, « ele rior © quali delat in omcoogi: consider ‘ion tices: Medicine © morale (1996) 1097-1104, Batre oto of VAN Db PEAKE Bt AL, «Postnatal rmnodefciency Vis Type 1 foo Mother o Infant: a Prospective Cobo Sul i Ke fall, Randax: New England Jounal of Medicine (1991) 325, 599-598 D. DUNN al. els of Hua In todefcieney Virus Type 1 Transmission though Breas Feeding: Lancet (1992) 340, 585-58; R, NOUATLET Aa, ect of Breastfeeding and Formula Feeding on Trans- ‘nisin of HIVeI: « Randomized Clinical Tle: JAMA (2000) 288, 167-1174: K De Cock EF AL, Prevention ff Motherto-Child HIV Transssson in Resoure:Paor Countries: Translating Research into Policy and Prac tices: JAMA (2000) 288, 1175-1182 FE Novara AL «fet of Breasfedingon Mortality smong HIV Infected Women: a Randomised Trial aneet (2001) 857, 1651-1655, Wounn Heauru Oncawtzarion, New Data on Preven- tion of Mother-to-Child Transmission of HIV and Their Ply Implications Conclusions and Recommendations WHO Technical Consaliation on Behalf of the Thansmission of Human 887NUEVO PARADIGMA DE SALUD. doble moral, conforme a un eriterio eco- némico. Para administrar correctamente los re cursos es necesario demostrar la priori= dad médica", mediante la valoracién, war ejemplo, de la urgeneia médica, de la frecuencia de manifestacién de la'en- fermedad o del problema médico, de la facilidad de contagio, de la mortalidad asociada o de las posibles consecuencias médicas, por citar solo algunos factores. El coste no es el tinico, nies el prineipal factor determinante que se debe consi- derar. Ademds, aunque es bueno que las eco- nomias de los distintos pafses gestionen opis gastos en el mbito de la sa- Jud de modo independiente, esto no debe Hvar a olvidar la responsabilidad soli- daria, aplicable también a las politicas internacionales, que conlleva la obliga cién de la comunidad internacional de prestar la maxima ayuda posible a los pases que la necesitan®, eriterio al que parece oponerse radicalmente el utilita- smo sol en que se basa nuevo pa radigma, d) Cambios de la relacién médico-paciente Las decisiones sanitarias en el émbito de la programacién ~que establecen qué pacientes deben gozar de los recursos y UNFPVUNICERMPHOAUNAIDS. Inter-Agency Task Team on Motherta-Child Transmision of HIV (Geneva 2001) (Report N. WHOIRHBVOL. 28); of también Won Heat Assent, Ffont and Young Child Na ion, Geneva 201 (Reston WHASS. 2) acum CDRs, Principles of Biomedical B is, 261-366. Es el principio de abwidaredad que Ie Milton per slit oma del actin sacl dea Iglesia alien, CE. Scarcen, Manale di bie, 1: Fondament ed ica biomedica (Milan 1999) 166-168, 888, qué tratamientos deben emplearse para hacer frente a los problemas de salud se- Feccinados como urgent infayen di rectamente en la relacién médico-pa- ciente. Lo que se diga del médico vale también para los demés sujetos que tra- bajan en el dmbito sanitario. En la légica del nuevo paraizma de salud I obliga cin social de adoptar las medi larias se justifica por la nec alcanzar la utilidad colectiva, Por consi- guiente, el médico se convierte en el s jeto de esta obligacién social, y tiene que responder, por un lado, al paciente y, por otro, a la sociedad”. El énfasis puesto en la biisqueda de la utilidad social hace comer al médico el riesgo de perder, o al menos de confundir, el sentido de res- ponsabilidad hacia el paciente y hacia la relacién que debe mantener con él, eon el resultado de ver alterada la alianza te- rapéutica. Para evilar este riesgo, no debe confundirse bajo ningtin punto de vista el papel del médieo con el del eco nomista, Ademés, en los casos coneretos de ate cin médica hacia el paciente indivi- dual, la respuesta personal del médieo al paciente corre el riesgo de ser reempla- zada por la respuesta dada por el para- digma, que establece los programas y el modo de Hevarlos a eabo. La relacién médieo-paciente, que deberta ser «el e cuentro entre una confianza una conclenciay®, pierde su eardcter de rela- cin interpersonal de mutua confian de responsabilidad reeiproca, y pa Para una etics mis profunda al papel del mee como responsable de Ts devin sabre si vale Ia pens ‘qe la sriedad anual caste del atamienta que nee: Sita el pacientevéase el ateulo de M. ANGELL, «The Doctors Double Agente: Kennedy Iai of this Joana (1998) 3, 270286. CE. Powrincio conse rate 14 PASTORAL BELA AULD, Cart dels agentes sanitarias, 2NUEVO PARADIGMA DE SALUD. ‘un segundo plano también respecto a la responsabilidad del o ante la s0- ciedad. e) Una nueva ética? Otro de los campos a los que se amplia el nuevo paradigma, cuando sittia la pers- pectiva mundial centrada sobve la salud, es la ética, Paradigma de salud es un cconcepto que implica un diseurso étieo", y en cierto modo se convierte en norma de los actos humanos. Dentro de la OMS, la ética recibié un im pulso importante ha da pasada, con dist Se propusieron ideas como las siguien= test las referencias éticas tadicionales no pueden servir para la solucién de précticas que son hoy dia distintas; debe reconocerse la pluralidad de puntos de vista; en el debate ético, cada uno tiene el derecho de expresar Su propio punto de vista, que debe ser escuchado y valo- rado; los valores éticos deben desarro- arse con los individuos y las comunida- des directamente interesadas, Hay que ar que la propuesta es ia de una neva ética carente de toda verdad obje- tiva y que debe recusrir al pacto social, al acuerdo, para existir y para llevar ade= lante un proyecto comiin®, un acuerdo enire los sujetos, estipulado entre los © 5, Srnsuvr, Salutes, en S, Lion —S, Pavarann (ed), Dionaio di biwica (Bologna 194) 865-867 stor no datingue elaramente entre ald y paradigna ‘de sae © Del 20 a 22 de mayo de 1995 se celebs una comsta ‘ica yd ald nivel global del 12 a 14 de mayo de 1968 congeso «Bia, equa y renova en aes tenon dela OMS ce sll pr eee sgh Xe Se clelaron aden, consul sabre la enseansa de 1a ten en ls fcutades de tina © G Lazan Hannacts, «Ei #2, ide asl, 96 AFRONTAR LOS NUEVOS RETOS A PARTIR DE LA PERSONA El relativismo presente en el concepto de paradigma esté también presente ine~ Iudiblemente en el nuevo paradigma de salud. Este no es expresién de la reali dad objetiva, sino una estructuracién elaborada que, por su planteamiento, permite que se produzcan atentados con= trala vida y la Gignidad bumanas, Em el acercamiento a los retos y a los proble- ‘mas que han surgido en él dmbito de la salud y de la sanidad con los cambios mundiales de los tiltimos afios, las ideas y valores asumidos deben tener funda- ‘mento, no en lo propuesto por un para- digma construido, sino en la realidad de ‘rsona humana. De esta forma, la sa- encontrar una situacién justa como valor relativo ala vida humana, y ser un Tefleo dl valor dela misma; y los méto- dos de distribucién de los recursos de la salud pablica, basaos en el valor-per- ona, respetardn la vida y la dignidad del hombre y promoverdn la solidaridad y la subsidiariedad entre los pueblos. Renzo Paccini “slo queen Litton se como cum ol mine de con teatualiano,euyo principal exponents ex HT. Excate wor, The Foundations of Bioethics (New York 1986) sobre el contractual cumin S pa, Manual ibivetia, 1: Fondament ed tice biameioa, 7-58 889