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CUBIERTA pie diabetico 13/06/12 9:37 Página 1

Carlos Vaquero

CARLOS VAQUERO
ISBN: 978-84-615-5064-7

Editor

PIE DIABÉTICO
DIABETIC FOOT

DIABETIC FOOT
PIE DIABÉTICO
Pie diabético
Diabetic Foot
CARLOS VAQUERO (Editor)

Pie diabético
Diabetic Foot

VALLADOLID 2012
Editor: CARLOS VAQUERO
PROCIVAS S.L.N.E.

© De los textos: SUS AUTORES


© De las fotografías: SUS AUTORES

Imprime: Gráficas Andrés Martín, S. L.


Juan Mambrilla, 9. 47003 Valladolid

ISBN: 978-84-615-9336-1
Depósito Legal: VA. 570.–2012
Índice

Presentación .............................................................................................................................................. 9

GENERALIDADES SOBRE EL PIE DIABÉTICO .............................................................................. 11

DIABETIC ANGIOPATHY ..................................................................................................................... 19

DIAGNÓSTICO DE LA ARTERIOPATÍA DIABÉTICA Y PIE DIABÉTICO ............................... 31

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LA INFECCIÓN DEL PIE DIABÉTICO ......................... 39

ÚLCERA NEUROPÁTICA .................................................................................................................... 49

MANEJO Y CUIDADOS DE LA ÚLCERA DIABÉTICA ................................................................ 61

CURAS DEL PIE DIABÉTICO .............................................................................................................. 67

ANESTESIA Y PIE DIABÉTICO ............................................................................................................ 77

OPEN SURGERY FOR REVASCULARIZATION OF THE DIABETIC FOOD ......................... 83

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DISTALES


DEL MIEMBRO INFERIOR ............................................................................................................... 97

TRATAMIENTO DE LA ARTERIOPATÍA DIABÉTICA, MEDIANTE LA UTILIZACIÓN


DE BALÓN IMPREGNADO DE DROGA ................................................................................... 107

NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY IN DIABETIC FOOT WOUNDS ...................... 113

THE ROLE OF HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN THE TREATMENT OF DIABETIC


FOOT ULCERS .................................................................................................................................... 121

EXPERIENCIA DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL A PACIENTES


CON PIE DIABÉTICO ...................................................................................................................... 135
8 ■ PIE DIABÉTICO

TERAPIA DE CÉLULAS MADRE Y GÉNICA DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DIABÉTICA


DE LOS MIEMBROS INFERIORES .................................................................................................. 141

AMPUTACIONES EN EL PIE DIABÉTICO ....................................................................................... 151

NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO .......................................... 161

ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE UNA UNIDAD DE PIE DIABÉTICO. POSIBILIDADES


DE INTEGRACIÓN CON PODOLOGÍA ........................................................................................ 171
Presentación
Prof. CARLOS VAQUERO PUERTA
Editor

a patología vascular diabética, son un conjunto de procesos que se presentan con

L una alta incidencia y prevalencia a nivel de todo tipo de pacientes, tanto los inte-
grados en sociedades consideradas muy avanzadas como otras menos desarrolla-
das. La gravedad de sus repercusiones es tal, que condiciona en muchas ocasiones la
propia supervivencia de los individuos, ocasionando en otras graves repercusiones en
forma de amputaciones lo que deriva en importantes minusvalías, no sólo desde el
punto de vista físico, sino también psicológico. En los últimos años se han puesto en
marcha novedosas estrategias con el fin de poder paliar los efectos de este tipo de pro-
cesos, en muchas ocasiones con la aplicación de nuevas técnicas, pero lo que puede
ser más relevante es la puesta en marcha de nuevos conceptos estratégicos en la que
en la mayoría de las ocasiones están involucrados diferentes profesionales tanto desde
el punto de vista médico como social, por lo que el problema es abordado desde un
punto de vista multidisciplinario.
El presente libro, trata de presentar diferentes aportaciones sobre el tema, abor-
dando variados aspectos problemáticos englobados en un denominador común que
podría enmarcarse como pie diabético, en referencia con las repercusiones que en esta
parte del organismo tiene la patología vascular diabética. Se presentan las diferentes
aportaciones relacionadas en apartados diferenciados, y en algunos casos estos aspec-
tos presentados por diferentes autores, abordan los temas con coincidencia de conte-
nido, pero que hemos creído oportuno respetar su presentación, al considerar que enri-
quecen la aportación de la información, al mostrarse relacionada desde diferentes pun-
tos de vista que más que repetitivos son enriquecedores. Agradecemos el esfuerzo que
los autores han aportado a los diferentes capítulos del libro, y muy especialmente a
aquellos que lo han tenido que realizar en inglés, en vez de su lengua de expresión
habitual, pero necesario hacerlo en un vehículo generalizado de transmisión de la infor-
mación científica internacional.
Generalidades sobre el pie diabético
JOSÉ ANTONIO BRIZUELA, MARÍA ANTONIA IBÁÑEZ, NOELIA CENIZO,
ENRIQUE SAN NORBERTO, LOURDES DEL RÍO Y CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. España

INTRODUCCIÓN diabéticos precisarán ingreso hospitalario


alguna vez en su vida por este problema, con
El pie diabético es una entidad clínica com- una tasa de amputación de hasta un 25%.
pleja formada por tres pilares, el neuropático, el
isquémico y el infeccioso. Los tres componen-
tes coexisten en distintas proporciones en un FISIOPATOLOGÍA
mismo paciente y la evaluación y manejo clínico
han de basarse en la actuación sobre todos Neuropatía
ellos.
El desarrollo del pie diabético parece corre- La neuropatía es la base fundamental so-
lacionarse con el control metabólico de la en- bre la que se desarrollan las manifestaciones
fermedad, aunque también puede aparecer en del pie diabético. Se trata de una polineuropa-
diabéticos con buen control glucémico, mien- tía que afecta tanto al sistema vegetativo
tras que pacientes con diabetes mal controlada como al somático. La aparición de esta com-
pueden verse libres de ello. A veces es la prime- plicación, al igual que la nefropatía y la retino-
ra manifestación de la enfermedad en pacientes patía, va ligada al tiempo de progresión de la
en los que no se conocía que eran diabéticos. enfermedad, así como al control metabólico.
El abordaje del pie diabético debe ser multi- Se han invocado principalmente dos teo-
disciplinario, involucrando Médicos de Atención rías patogénicas. La primera se establece a
Primaria, Endocrinólogos, Neurólogos, Podólo- partir de observaciones sobre el engrosa-
gos,Traumatólogos, Rehabilitadores y Cirujanos miento de las paredes de los vasa nervorum,
Vasculares, siendo de especial importancia los lo que llevaría a obstrucción de los mismos y
cuidados de Enfermería en esta patología. a una lesión isquémica del nervio. La segunda
se basa en el acúmulo de sorbitol secundario
a la hiperglucemia, lo que produciría la des-
EPIDEMIOLOGÍA mielinización y alteración de la velocidad de
conducción de los nervios periféricos. Otros
El pie diabético es epidemiológicamente estudios han sugerido que el descenso de fac-
un problema de primer orden, dada la gran tores neurotróficos pueden tener un impor-
prevalencia de la diabetes mellitus en las so- tante papel en el desarrollo de la neuropatía.
ciedades occidentales y las graves consecuen- La afectación del sistema nervioso autó-
cias en términos de amputaciones y calidad nomo puede llevar a una hipoperfusión por el
de vida que conllevan para los pacientes, así mantenimiento de fístulas arteriovenosas a
como en costes sociosanitarios. través de la microcirculación, y ello a pesar de
La primera causa de ingreso en los diabé- un aporte arterial normal. Además es conoci-
ticos es precisamente esta entidad. Se estima do que los reflejos nociceptivos contribuyen a
que en EEUU aproximadamente el 20% de los desarrollar la respuesta inflamatoria (neuro-
12 ■ PIE DIABÉTICO

trofismo), estando estos reflejos atenuados en El déficit de aporte sanguíneo al pie se


pacientes diabéticos. Otra consecuencia de la traduce en una mayor dificultad para la cica-
neuropatía autónoma es la disminución en trización de las lesiones producidas por la
la secreción cutánea, volviéndose la piel más neuropatía, así como en una menor capacidad
seca y susceptible al desarrollo de lesiones. de defensa frente a la infección.
La neuropatía motora contribuye a la atro-
fia de los músculos intrínsecos del pie, predo- Infección
minando entonces el tono de la musculatura
flexora, con deformidades que crean puntos El riesgo de infección observado en el pie
de presión en las cabezas de los metatarsianos diabético se debe a la pérdida de continuidad
y en el dorso y la punta de los dedos. de la envoltura cutánea del pie propiciada por
La neuropatía sensitiva es la principal cau- la neuropatía que hace que se produzcan mu-
sa de lesiones, ya que los pacientes son inca- chas más lesiones y a la isquemia que retrasa
paces de detectar estímulos dolorosos y res- su cicatrización. Esta pérdida de continuidad
ponder a ellos, lo que lleva al desarrollo de supone una puerta de entrada para los micro-
úlceras, necrosis y pérdida de tejido sin que el organismos.
paciente sea consciente de ello. El estado de hiperglucemia altera la res-
La afectación de las articulaciones del pie y puesta inmunológica aumentando la suscepti-
el tobillo por la neuropatía es lo que se cono- bilidad a la infección. Además la defensa fren-
ce como artropatía de Charcot; en casos de te a la infección demanda un incremento del
severa neuropatía sensorial se pierden los es- metabolismo, que apenas se puede dar cuando
tímulos propioceptivos llevando a sobreesti- coexiste una situación de isquemia.
ramientos de las estructuras ligamentosas
causando deformaciones y subluxaciones que
pueden progresar a fracturas osteocondrales MANIFESTACIONES CLÍNICAS
continuas entrando en un círculo vicioso de
pérdida de la arquitectura normal del pie. La presentación clínica del pie diabético es
muy variada, pudiéndose clasificar en distintos
Isquemia síndromes que pueden coexistir simultánea-
mente en el mismo paciente.
El componente isquémico del pie diabético
es consecuencia directa de la macroangiopatía, Úlcera neuropática:
expresada en forma de enfermedad arterial Mal perforante plantar
periférica (EAP). La EAP es una de las manifes-
taciones clínicas de los procesos aterotrombó- Es la complicación más frecuente de la
ticos, junto a la cardiopatía isquémica y a la en- neuropatía diabética. Se trata de úlceras que
fermedad cerebrovascular. La diabetes mellitus aparecen sobre puntos de presión, general-
es un factor de riesgo independiente con gran mente a nivel plantar en la cabeza de los
peso en el desarrollo de la EAP. metatarsianos, pero que pueden aparecer
La aterosclerosis en los pacientes diabéti- también en la punta o dorso de los dedos, es-
cos es anatomopatológicamente igual que en pacios interdigitales o el talón. Suelen tener un
los pacientes no diabéticos. Las diferencias es- componente de hiperqueratosis periulceroso.
triban en que su aparición es más temprana, Se acompañan de diverso grado de exudación,
su extensión más difusa (a menudo bilateral) y según la infección sobreañadida. Habitualmen-
una afectación preferente por el sector de los te son indoloras y se acompañan de pérdida
vasos tibiales, dándose casos de permeabilidad de sensibilidad. Se debe realizar diagnóstico
completa del sector aortoilíaco y femoropo- diferencial con la úlcera neuroisquémica, en la
plíteo junto a lesiones totalmente oclusivas a que no hay hiperqueratosis periulcerosa, son
nivel infragenicular. dolorosas y se asocian signos de isquemia co-
GENERALIDADES SOBRE EL PIE DIABÉTICO ■ 13

una fractura de un pie artropático cursa con


una severa reacción inflamatoria.

Úlcera neuroisquémica

Se presentan de manera más frecuente a


nivel del primer dedo, en la superficie medial
de la cabeza del primer metatarsiano, en la
cabeza lateral del quinto metatarsiano y en el
talón. Al contrario de las neuropáticas, son
muy dolorosas, no hay tejido de granulación ni
lesión hiperqueratósica y existen signos de
isquemia de la extremidad, como ausencia de
Úlcera diabética. pulsos y disminución del flujo sanguíneo. Se
corresponden con el estadío IV de Leriche-
Fountain de la isquemia crónica de los miem-
bros, también denominado isquemia crítica.

Necrosis digital

Consiste en la necrosis o gangrena, asocia-


da o no a infección, de uno o varios dedos del
pie. Puede ser debida a la macroangiopatía o a
infección. Si está causada por arteriopatía pe-
riférica cursa clínicamente como una úlcera
neuroisquémica, con dolor que disminuye con
la extremidad en declive, ausencia de pulsos
distales y signos de isquemia crónica. Si exis-
Necrosis del borde del pie.
ten pulsos distales, la causa suele ser la infec-
ción por gérmenes liberadores de toxinas
mo la ausencia de pulsos distales. Puede ser necrotizantes (generalmente S. Aureus) que
la puerta de entrada de una complicación producen trombosis de las arterias digitales,
infecciosa, como una osteomielitis. que se sigue de gangrena del dedo al ser la
circulación a este nivel de tipo terminal.
Pie artropático o artropatía de Charcot

Es consecuencia directa de la neuropatía


sensitiva que conduce a microtraumatismos
que pasan desapercibidos; la neuroartropatía
autonómica es causa de hiperemia, hecho que
hace que aumente la actividad osteoclástica
con resorción y atrofia de la estructura ósea.
La fase precoz cursa con eritema, aumento de
la temperatura cutánea y edema. Radiológica-
mente se observan deformidades como luxa-
ción tarsometatarsiana y subluxación plantar
del tarso. Muchas veces se trata de un proce-
so silente que pasa desapercibido hasta la apa-
rición de severas deformidades. Otras veces Mal perforante plantar.
14 ■ PIE DIABÉTICO

Celulitis y linfangitis Osteomielitis

Son consecuencia de la existencia de una Cualquier lesión ulcerosa en un diabético


úlcera que se infecta propagándose la infec- puede cursar con osteomielitis del hueso sub-
ción por los linfáticos subdérmicos y el tejido yacente, aunque muchas veces sea un proceso
celular subcutáneo, aunque pueden presentar- silente por la inhibición de la respuesta infla-
se sin lesión aparente en la piel. La linfangitis matoria. La presencia de hueso en una úlcera
se caracteriza por el desarrollo de lineas eri- es un signo casi de certeza de presencia de
tematosas que ascienden por el dorso del pie osteomielitis. Se debe realizar diagnóstico di-
y la pierna. Este eritema se debe diferenciar ferencial con la artropatía de Charcot, aunque
del rubor isquémico o eritromelia declive, de- a veces es muy difícil distinguir ambos proce-
sapareciendo esta última con la elevación de sos a pesar del empleo de complejas pruebas
la extremidad, lo que no ocurre con el erite- complementarias. Es característica la osteo-
ma de la linfangitis. La celulitis se presenta mielitis de la cabeza de los metatarsianos
como una zona de tejido celular subcutáneo secundaria a la progresión de la infección a
indurado y con signos inflamatorios, general- través de una úlcera neuropática plantar.
mente en los alrededores de la úlcera; sin em-
bargo en presencia de este tipo de signos
inflamatorios se debe descartar también una PLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO
presentación aguda de artropatía de Charcot.
Linfangitis y celulitis suelen ser infecciones Exploración física
monomicrobianas producidas por gram posi-
tivos. Pueden cursar con adenopatías inguina- En el diagnóstico del pie diabético es pre-
les e incluso con afectación sistémica, asocian- cisa una cuidadosa exploración física. Se
do fiebre y leucocitosis; en casos extremos deben inspeccionar la presencia de deformi-
pueden llegar a ser causa de shock séptico. dades y alteraciones de la arquitectura suge-
rentes de una artropatía de Charcot. La pre-
Infección necrotizante sencia de hiperqueratosis indica las zonas
de tejidos blandos sometidas a excesiva presión. La palpación en
busca de masas o fluctuaciones nos indica la
Se produce cuando la infección sobrepasa presencia de una posible colección purulenta.
el nivel subcutáneo e involucra espacios sub- La presencia de zonas eritematosas se debe
fasciales, tendones y sus vainas tendinosas, te- evaluar, ya que pueden corresponder a una
jido muscular, etc. Son lesiones muy graves; a celulitis/linfangitis, a una artropatía aguda o al
nivel local suponen una seria amenaza a la via- rubor en declive de una isquemia severa. Tam-
bilidad del miembro, dado su alto poder ne- bién hay que registrar la presencia de fiebre
crotizante; a nivel sistémico pueden cursar que nos puede poner sobre la pista de un pro-
con una infección generalizada, descompensa- ceso infeccioso.
ción metabólica de la diabetes y amenazar la
vida del paciente. Es frecuente la formación de Analítica de sangre
abscesos en los espacios plantares y dorsales,
así como la progresión de la infección a través Su principal utilidad es la valoración meta-
de las vainas tendinosas. Casi siempre se aso- bólica del control glucémico. Muchas veces el
cian a linfangitis y celulitis. Suelen ser polimi- pie diabético es la primera manifestación de una
crobianas y a menudo están implicados gér- diabetes desconocida. En presencia de una in-
menes anaerobios. La combinación de varios fección severa es frecuente el estado de hiper-
agentes bacterianos de forma sinérgica es lo glucemia reactivo, pudiendo llegar a ser causa
que da a esta entidad su poder destructivo en de descompensaciones graves como el coma
forma de gangrena húmeda. cetoacidótico o el hiperosmolar. Una cifra ele-
GENERALIDADES SOBRE EL PIE DIABÉTICO ■ 15

vada de leucocitos es sugestiva de infección, un proceso infeccioso y osteolisis sugerente


aunque es muy frecuente que por la inhibición de osteomielitis.
de la respuesta inflamatoria una infección grave Sin embargo los hallazgos radiológicos de
pueda cursar sin leucocitosis ni fiebre. osteomielitis no suelen aparecer hasta las dos
o tres semanas y muchas veces no es posible
Exploración de úlceras diferenciarlos de los hallazgos de la artropatía.
En esos casos se debe valorar la realización de
Especial relevancia tiene la exploración una Resonancia Nuclear Magnética, que aun-
cuidadosa de las úlceras. La inspección visual que mucho más costosa presenta una sensibi-
nos puede indicar si predomina el componen- lidad y especificidad mucho más elevada.
te neuropático o el neuroisquémico. Se debe La gammagrafía con tecnecio 99 tiene una
desbridar toda zona desvitalizada, ya que bajo alta sensibilidad en la detección de osteomie-
una úlcera con buen aspecto puede esconder- litis, pero es poco específica, por lo que su uso
se una infección seria. Se debe utilizar una se restringe al seguimiento evolutivo del pro-
sonda metálica estéril para evaluar la profun- ceso infeccioso. La gammagrafía con leucoci-
didad de la lesión; la exposición de estructuras tos marcados presenta más especificidad.
óseas en el fondo de una úlcera conlleva la
existencia de osteomielitis con un valor pre- Valoración de la neuropatía
dictivo positivo del 89%.
La existencia de disestesias, parestesias o
Microbiología hiperestesias son sugestivas de afectación
neuropática y se presentan con anterioridad a
Debe tomarse un cultivo de toda úlcera la artropatía y a las complicaciones infeccio-
con signos de infección, ya que aunque se ini- sas. Se puede realizar una valoración mediante
cie un tratamiento empírico, nos informará de diversas pruebas instrumentales.
la especie/especies implicadas y de las resis- Los tests de sensibilidad mediante el uso
tencias antibióticas que nos permitirán cam- de diapasón valoran la afectación de la sensibi-
biar la pauta por una más apropiada. La toma lidad vibratoria y cuando se halla afectación
se debe realizar del fondo de la úlcera, ya que severa es predictiva del riesgo de ulceración
en la superficie existe colonización bacteriana con una sensibilidad del 80% y una especifici-
que no se corresponde con el agente que es- dad del 60%.
tá causando la infección. Los monofilamentos de Semmes-Weins-
Linfangitis y celulitis suelen ser infecciones tein son un método de despistaje rápido de
monomicrobianas generalmente producidas neuropatía sensitiva. Exploran la sensibilidad a
por estafilococos gram positivos; sin embargo la presión fina cutánea. Este test posee una
en infecciones severas de tejidos blando suele sensibilidad del 98% y una especificidad del
crecer una flora polimicrobiana formada por 80%. En caso de no percepción, se ha estima-
aerobios gram positivos y gram negativos y do un riesgo 10 veces mayor de desarrollo de
anaerobios. ulceraciones y 17 veces de amputación.
La asimetría o ausencia de los reflejos
Pruebas de imagen aquíleos son indicadores de la sensibilidad
propioceptiva, aunque a partir de cierta edad
Una radiografía de pie en proyecciones an- pueden estar abolidos aun sin existir neuropa-
teroposterior y oblicua es la prueba de ima- tía.
gen básica. La osteoartropatía de Charcot se Otras técnicas como estudios de conduc-
muestra radiológicamente con alteración de ción nerviosa para estudiar el alcance de la
la estructura ósea normal, destrucción articu- neuropatía y pedobarografía para valorar las
lar y zonas de osteitis. También es útil para zonas de mayor presión en la planta del pie,
localizar cuerpos extraños, gas sugerente de pueden tener su utilidad en ciertos caos.
16 ■ PIE DIABÉTICO

Valoración vascular Esto se consigue mediante un control meta-


bólico correcto, profilaxis y tratamiento de la
En todo paciente con pie diabético se de- neuropatía y una especial vigilancia y protec-
be realizar una exploración vascular para va- ción de los pies, mediante normas de actua-
lorar el componente isquémico, y evaluar la ción básicas como la higiene cuidadosa, man-
necesidad de revascularización para lograr la tener siempre el pie limpio y seco, inspección
cicatrización de las lesiones. diaria, empleo de calzado y calcetines adecua-
La palpación de los pulsos a nivel femoral, dos, no andar descalzos, vigilancia de los callos
popliteo, tibial posterior y pedio es básica. La y de las uñas y consultar con su médico siem-
existencia de pulsos a nivel distal indica una pre que lo necesite. En los pacientes en los
progresión directa del flujo sanguíneo sin que ya han aparecido complicaciones en uno
oclusiones ni estenosis significativas a través de los pies cobran aún mayor importancia es-
del eje arterial. La desaparición del pulso fe- tas recomendaciones, precisando protección
moral indica patología del sector aortoilíaco, adicional el pie contralateral.
la ausencia de pulso popliteo con femoral
conservado es sugerente de obstrucción fe- Tratamiento de las complicaciones
moropoplitea y la ausencia de pulsos distales derivadas de la neuropatía
con presencia del femoral y popliteo indica
lesiones de los troncos tibiales, patrón muy
La úlcera neuropática sin componente
característico de la arteriopatía diabética.
vascular ni infeccioso importante cicatriza en
Se debe evaluar el flujo arterial mediante
el 90% de los casos. La descarga postural para
sonda doppler, que aporta información cuali-
evitar el apoyo sobre la úlcera, el desbrida-
tativa y cuantitativa. La aplicación de pruebas
miento de las zonas desvitalizadas, la resec-
de diagnóstico no invasivo como el índice to-
ción de las zonas hiperqueratósicas periulce-
billo-brazo mediante sonda doppler presenta
rosas y el tratamiento tópico (limpieza con
dificultades en diabéticos; en estos pacientes
es frecuente el fenómeno de calcinosis arte- suero fisiológico, uso de agentes desbridantes
rial, que hace que los troncos tibiales sean rí- o antibióticos según la evolución) son las me-
gidos y no se puedan colapsar con un mangui- didas necesarias para lograr la formación de
to de presión, o colapsen con presiones muy tejido de granulación y posterior epitelización
altas que no se corresponden con la presión de la lesión.
de perfusión real. Así los valores suelen estar En el tratamiento de la artropatía de Char-
artificialmente elevados y hay que tenerlo en cot el objetivo es proteger la extremidad de la
cuenta a la hora de interpretarlos. progresión de las deformidades y prevenirlas
Si se plantea la necesidad de revasculariza- en la extremidad contralateral. El primer paso
ción se debe proceder a realizar pruebas de consiste en un periodo prolongado sin apoyar
imagen del sistema arterial; el patrón oro si- el pie afectado o disminuyendo el peso que se
gue siendo la arteriografía con sustracción di- ejerce sobre él. Para conseguirlo puede ser ne-
gital con contraste iodado pero otras pruebas cesario un reposo inicial y posteriormente el
útiles y con gran rentabilidad diagnóstica son uso de ayudas al apoyo (muletas, bastones) así
la angiorresonancia, el angio-TC y el ecodop- como un calzado ortopédico de descarga apro-
pler arterial. piado. En casos extremos puede ser necesaria
la corrección quirúrgica de las deformidades
mediante técnicas de cirugía ortopédica.
PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO
Tratamiento de las complicaciones
Prevención infecciosas

Lo más importante para un paciente dia- Las linfangitis y celulitis no severas y de


bético es prevenir la aparición de la úlcera. presentación aguda con escasa lesión cutánea
GENERALIDADES SOBRE EL PIE DIABÉTICO ■ 17

suelen ser infecciones monomicrobianas pro- do. La antibioterapia tópica no tiene ningún
ducidas por cocos gram positivos; su trata- valor en este contexto. Los aminiglucósidos
miento consiste en reposo de la extremidad y han de evitarse por su mala difusión e inacti-
antibioterapia sistémica en regimen ambulato- vación en zonas necrosadas y con acúmulo de
rio. Una cefalosporina de 1ª generación o una pus, así como por su posible toxicidad renal
penicilina isoxazólica durante dos semanas es en pacientes cuya diabetes ya constituye de
una pauta adecuada. por sí un riesgo de nefropatía.
Las infecciones graves con afectación de Las pautas adecuadas incluyen amoxicili-
partes blandas, abscesos, necrosis y osteomie- na-clavulánico, cefalosporinas de 2.ª y 3.ª
litis requieren ingreso hospitalario. Se debe generación (cefotaxima, ceftazidima) o fluo-
drenar toda colección purulenta con desbri- roquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino e
damiento de todas las zonas desvitalizadas. incluso levofloxacino) junto a algun anaero-
Los tendones y sus vainas tendinosas se extir- bicida (metronidazol o clindamicina). La uti-
parán si están afectados. Las zonas de osteo- lización en monoterapia de fármacos de
mielitis también deben ser retiradas. El gran espectro como el imipenen o la pipe-
control de la infección requiere una postura racilina-tazobactam también posee gran
agresiva dado su alto poder necrotizante y efectividad.
muchas veces será necesaria la realización de
amputaciones menores. Se debe dejar abierta Tratamiento de la isquemia subyacente
la amputación, envolviéndola en gasas con
suero fisiológico y con recambio de la cura Los pacientes diabéticos con signos de
dos o tres veces al día; esta medida favorece el isquemia pero que permanecen asintomáticos
drenaje de los exudados purulentos. En oca- y sin complicaciones no precisan tratamiento
siones, cuando la infección se ha extendido quirúrgico. En todo paciente con pie diabético
tanto que hace inviable la recuperación del complicado la existencia de isquemia empeo-
pie, se plantea directamente la realización de ra el pronóstico al empeorar la cicatrización
una amputación mayor, bien sea infrarrotulia- de las heridas y aumentar el riesgo de pro-
na o supracondílea. gresión de la infección. Particularmente el
El tratamiento antibiótico en caso de aporte sanguíneo necesario para la cicatriza-
infecciones graves no tiene por objetivo la cu- ción de una amputación menor, la curación de
ración de la infección, ya que por si sólo sin una úlcera neuroisquémica o el tratamiento
tratamiento quirúrgico no es efectivo. Su fina- de una infección grave subyacente debe ser
lidad es coadyuvante evitando la propagación más elevado. Por ello en estos casos siempre
de la infección hacia zonas no afectadas. Las se debe valorar el tratamiento de la isquemia
pautas empleadas deben ser más largas, con mediante procedimientos de revasculariza-
un mínimo de tres semanas y un máximo de ción.
tres meses. La vía de administración inicial se- Una cuidadosa selección de pacientes es
rá la intravenosa, pasando a vía oral cuando la precisa para el éxito del procedimiento, ya
infección esté controlada. Se debe cubrir un que pacientes encamados, inmovilizados, con
amplio espectro de microorganismos, ya que mal estado general y con escasa esperanza de
la presencia de una flora polimicrobiana com- vida no se beneficiarán de una intervención de
puesta por aerobios gram positivos y gram revascularización y será para ellos más ade-
negativos y anaerobios es lo habitual. La reali- cuada la amputación.
zación de cultivos y antibiogramas periódicos El tratamiento de la isquemia en pacientes
es necesaria para detectar resistencias anti- diabéticos supone una serie de complicacio-
bióticas, gérmenes poco habituales o cambios nes añadidas por la particular distribución de
en la flora responsable de la infección, modifi- la aterosclerosis en los sectores más distales.
cando el tratamiento empírico aplicado antes Así el porcentaje de pacientes en los que
de obtener los cultivos por otro más apropia- técnicamente es posible la intervención es
18 ■ PIE DIABÉTICO

menor que en pacientes no diabéticos con BIBLIOGRAFÍA


enfermedad arterial periférica.
En estos pacientes cobran vital importan- American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in
cia las técnicas de revascularización de los people with diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 3333-3341
troncos distales tibiales, que desarrolladas en Marinel.lo Roura J, Blanes Mompó I, Escudero Rodríguez JR,
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RUY FERNANDES E FERNANDES, LUÍS MENDES PEDRO, LUÍS SILVESTRE, ANA EVANGELISTA
AND JOSÉ FERNANDES E FERNANDES
Serviço de Cirurgia Vascular. Hospital de Santa Maria. Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.
Instituto Cardiovascular de Lisboa. Lisboa. Portugal

INTRODUCTION risk of amputation. In addition, wound healing


can be further disturbed by a complex inter-
Diabetes Mellitus (DM) is a known risk fac- play of several other factors such as poor
tor for peripheral arterial disease. This associa- glycemic control, microvascular dysfunction,
tion was first recognized in 19th century in pa- impaired collateral formation, abnormal me-
tients without overt signs of atherosclerotic chanical stress on the ulcer and co-morbidi-
disease and small wounds that showed rapid ties.(9) The effect of PAD on wound healing in
progression for gangrene and need for major patients with diabetes and a foot ulcer will
amputation. In those days a detailed urine analy- therefore relate in part to its severity and
sis was defended as mandatory(1,2). The preva- extent and also to these other factors.
lence of DM is 2 to 5% in European countries In conclusion, diabetic foot problems and
and increases with age, reaching 6-18% in pa- their complications are a medical and eco-
tients older than 70 years (2) (3,4). nomic challenge to the health care system
The risk for peripheral artery (PAD) dis- and require an aggressive multidisciplinary
ease is bigger in diabetic patients, being esti- approach to achieve limb salvage.
mated to be fivefold higher than in non-dia-
betic patients(5). 6-10% of these patients will
develop trophic lesions (3). It is also known PERIPHERAL ARTERY DISEASE
that DM-related PAD presents at younger
ages, shows accelerated progression and Although the clinical presentation and
worse outcomes(6). 45% of non-traumatic outcome of PAD differ in diabetic and non-di-
lower limb amputations are performed in dia- abetic patients, from a pathological perspec-
betic patients and the amputation risk in these tive there are not significant differences. The
patients is fifteen-fold higher for age-matched main characteristics that influence course of
control groups (6,7). The excessive risk in the disease and its treatment can be summa-
these patients seems to be attributed not on- rized in the following aspects:
ly to the higher prevalence of PAD but also –Macroangiopathy.
to the increased rate of infections, which are –Microangiopathy.
frequently serious and progressive. –Neuropathy.
It is also known that PAD is present in up –Infection and imunological changes.
to 50% of patients with diabetic foot ulcer and
is an independent risk factor for amputa- Macroangiopathy
tion(8). A substantial number of individuals
with a foot ulcer will therefore have PAD, The pattern of disease distribution in peo-
ranging from relatively mild disease with limit- ple with DM related PAD differs distinctly
ed effect on wound healing to severe limb is- from those people with PAD resulting from
chemia with delayed wound healing and a high other risk factors (10,11):
20 ■ PIE DIABÉTICO

1. Extensive calcification of the arterial wall. ized by distal motor-sensory and autonomic
2. Predominant involvement of tibio-peroneal involvement of the lower and upper limbs
vessels (posterior tibial, anterior tibial and (“stocking and glove distribution”). It’s caused
peroneal arteries). by progressive demielinization of the periph-
3. Less involvement of of aorto-iliac sector eral nerves induced by hyperglycemia.
but with typical involvement of the exter- The simultaneous presence of sensory
nal and common femoral arteries. loss, motor deficits and autonomic deregula-
4. Sparing of foot arteries: frequently the ped- tion contribute to the development of me-
al artery, the plantar arch and its branches chanical and postural changes of the foot(9).
are patent often with segmental stenosis These changes, when combined with hypos-
5. Frequent involvement of the hipogastric and thesia can explain the appearance of hyper-
profunda femoris arteries that can present pressure lesions in foot locations associated
with diffuse disease, compromising important with weight-bearing.
collateral pathways.The latter can be affected
until its distal segment, compromising outflow Infection and immunological
targets in proximal revascularization. impairment
Microangiopathy Infections in diabetic patients can be rapid-
The classical concept of occlusive mi- ly progressive, inducing extensive destruction
croangiopathy as the hallmark of Diabetes re- of soft tissues. Frequently small wounds in a
lated PAD, first described by Goldenberg(12), diabetic foot lead to infection with extensive
was not clearly demonstrated in recent stud- cellulitis, gangrene and fulminant sepsis that
ies(3). In histological and hemodynamic stud- require emergent treatment (13). Minor infec-
ies no significant occlusions at the arteriolar tions can rapidly degenerate in gangrene of
level were noted. However other pathological toe and involvement of the forefoot with
changes of the microcirculation were identi- proximal progression mainly in the tendinous
fied that can explain the increased incidence sheaths and causing extensive soft tissue in-
of trophic lesions and the aggressive course of fection, osteomyelitis, abscess formation, skin
PAD in diabetic patients: necrosis and ascending lymphangytis (fig. 1).
1. Thickening of the basal lamina: this al- Anaerobic infections are very common
teration induces changes to blood vessel and may be responsible for extensive necro-
permeability, reduces nutrient supply and tiziting fasciitis extending proximally.
metabolite clearance to the arterial wall
and facilitates leucocyte migration and ar-
terial wall inflammation. Apparently oxygen
delivery is not affected.
2. Endothelial cell disfunction: Several
mechanisms like hyperglycemia, free fatty
acid production and insulin resistance con-
tribute to endothelial cell dysfunction. An
end result of these mechanisms is a signifi-
cantly reduce bioavailability of nitric oxide,
which in turn induce derangements in the
regulation of blood flow and increase the lo-
cal inflammatory state of the vascular wall.

Neuropathy
Figure 1. Diabetic foot infection with necrosis of
Diabetic polyneuropathy is one of com- the hallux and extensive soft tissue infection and
monest complications of DM. Its character- destruction.
DIABETIC ANGIOPATHY ■ 21

Several factors seem to be responsible for 3. Foot lesion characterization (neurophat-


the serious implications of infection in DM: ic/pressure vs ischemic lesions), including
– Impaired immunological response (14): diabe- presence and severity of infection.
tic persons have diminished activity of leu- 4. Evaluation of arterial circulation of the
cocytes and some aspects of cell-mediated lower limbs.
immunity. Glycation of antibodies compro-
mise the humoral response and in diabetic Due to the multifactorial etiology of tro-
ketoacidosis the protective effect of lactic phic lesions in diabetic patients (arterial occlu-
acid is also impaired. sive disease, microcirculation abnormalities,
– Polymicrobial infections (15): most diabetic neuropathy and infection) it is particularly im-
foot infections are caused by skin flora and portant to determine the relative contribute of
Gram-positive cocci, specially in the setting ischemia. The absence of pulses, cutaneous
of a acute infection. Microbiological studies pallor with limb elevation and persistence of
shown that most of these infections are necrosis after adequate treatment of infection
polymicrobial, with Gram-positive bacteriae are all suggestive of significant arterial occlusive
(S. aureus, coagulase-negative staphylococci disease. In some cases, due to neuropathy, rest
and streptococci) isolated in 90% of speci- pain may be absent, enabling the silent progres-
mens, Gram-negative bacteriae (enterococ- sion of the ischemic process and complemen-
ci) in 50% and anaerobes in 50-70%. Fungal tary non-invasive testing is therefore essential
infections are also very frequent in the dia- to correctly evaluate these patients. Arterial
betic foot and can promote skin disruption occlusive disease should always be actively in-
and increase the risk for bacterial infection. vestigated in cases of diabetic foot, regardless
the presence of other possible etiologies like
neuropathy or infection.
CLINICAL PRESENTATION After a complete evaluation it is useful to
classify each patient according to an estab-
Clinical Evaluation lished classification to standardize clinical
information, prognostic implications and help
Clinical evaluation of a diabetic patient with to select the best treatment for each case.
PAD should comprise the following aspects:
1. General evaluation of the patient, including Classification
glycemic control, repercussion of DM in tar-
get-organs (retinopathy; nephropathy) and The classifications of Fontaine and Ruther-
presence of other cardiovascular risk factors. ford are clinical classifications, the former being
2. Evaluation of possible coronary disease frequently used in most european countries and
and carotid bifurcation disease. the latter in anglo-saxonic countries. (Table 1).

Fontaine Rutherford
Stage Clinical Grade Category Clinical
I Asymptomatic 0 0 Asymptomatic
IIa Mild claudication I 1 Mild claudication
IIb Moderate to severe claudication I 2 Moderate claudication
I 3 Severe claudication
III Ischemic rest pain II 4 Ischemic rest pain
IV Ulceration or gangrene III 5 Minor tissue loss
III 6 Major tissue loss
Table 1. Fontaine’s and Rutherford classifications for peripheral artery disease.
22 ■ PIE DIABÉTICO

Both these clinical classifications have and it should be carried out in all patients with
been criticized for being based on a subjective complains of a diabetic foot.
clinical evaluation and for including in each
stage a variety of clinical situations with differ- Vascular Laboratory
ent prognostic implications and a wide range
of therapeutic possibilities. The non-invasive evaluation performed on
In 1989 a European panel of vascular spe- a Vascular Laboratory allows to appreciate the
cialists assembled in Berlin issued a consensus arterial circulation of the lower limbs, from the
document about the concept of critical limb abdominal aorta to the pedal arteries. Deter-
ischemia (CLI)(16), defined as: mination of ankle-brachial index (ABI), Doppler
It was based also on the observation that ultrasonography and exercise testing are suffi-
patients with rest pain and ankle pressure > cient to identify the presence of occlusive dis-
50 mmHg use to require a reduced number of ease and localize the segment involved. There-
major limb amputations as compared with fore these studies are adequate for screening
those with lower ankle pressure. This new and should be performed in all diabetic patients
concept combines the classic clinical aspects with clinically suspected PAD or peripheral
with the objective evaluation of the distal ar- pulses changes. To determine the anatomic lo-
terial pressures. Due to high rate of calcifica- cations of hemodynamic significant lesions, co-
tion of the infra-geniculate arteries in DM it lor-guided duplex is currently the modality of
was also recommended that toe pressure choice in the Vascular Laboratory. Segmental
should be used systematically in diabetic pressure determinations with plethysmography
patients. and transcutaneous oxygen tension measure-
ments are complementary methods nowadays
• Rest pain and/or ischemic skin lesions (stages seldom performed.
III and IV of the Fontaine’s classification; grade The evaluation of a diabetic patient in the
II and III of Rutherford’s), associated to: Vascular Laboratory(19) raises problems in
• Ankle pressure < 50mmHg or toe pressure performing the tests (extensive ulcers with
< 30 mmHg). dressings, intolerance to cuff compression) and
related with the accuracy of methods used (ex-
The Trans-Atlantic Inter-Society Consen- tensive arterial calcification). It also poses spe-
sus Document on Management of Peripheral cific challenges in obtaining information regard-
Arterial Disease (TASC) published in ing the etiology of rest pain (ischemic versus
2000(17) and further revised in 2007 (TASC neuropathic/infection), determining indication
II)(18), considered the clinical evaluation, for revascularization, predicting the healing
prognosis and decision-making for PAD pa- success of trophic lesions and evaluating the
tients in two subgroups of intermittent claudi- optimal level for amputation.
cation and chronic CLI respectively, thus em-
phasizing the importance of correctly identify Doppler Ultrasonography
the subgroup of patients with CLI. Doppler ultrasound provides a method to
detect blood flow and analyze velocity wave-
forms (spectral analysis) at different levels of
DIAGNOSTIC STUDIES the lower limb arterial tree. Normal lower
limbs are high resistance territories at rest
Foot X-ray and peripheral arteries have a triphasic or
A plain radiogram of a diabetic foot allows biphasic flow characterized by a brisk up-
the identification of: stroke of forward flow at systole, followed by
• Osteoarticular deformities. a brief reverse flow during diastole (reflection
• Arterial calcifications. of the flow wave from the periphery) and a
• Signs of osteitis. small forward component at late diastole.
DIABETIC ANGIOPATHY ■ 23

Arterial obstruction hemodynamic significant 0.9, patients with rest pain below 0.4 and
at rest triggers a distal vasodilation as compen- patients with gangrene below 0.3. In diabetic
sator mechanism, lowering the hemodynamic patients the ABI is particularly useful to detect
resistance and allowing continuous forward patients with asymptomatic occlusive disease
flow during diastole. The waveform becomes to confirm the presence of occlusive arterial
monophasic and its spectrum is wider reflec- lesions and to identify patients with high risk
ting turbulent flow. At the level of a significant for ulceration and gangrene(20). ABI is also a
stenosis marked increase of flow velocity and potent predictor of cardiovascular risk.
turbulence may be noted and distally to the
obstruction the waveform is dampened. Color-flow duplex scan
As mentioned above, color-guided duplex
Segmental arterial pressure scan combines direct visualization and morpho-
Segmental arterial pressures are measured logical characterization of the arteries using B-
with cuffs placed in the upper thigh, above-knee, mode imaging with functional evaluation of arte-
below-knee, ankle and toes and a Doppler de- rial blood flow based on Doppler waveform
vice is used to detect flow. This technique is an analysis. The simultaneous combination of these
indirect method of locating disease and pre- techniques allows accurate evaluations of the
sents several pitfalls: adequate size cuffs for each hemodynamic relevance of each lesion encoun-
patient are required, has low accuracy in cases tered and, using of modern equipments with
of multi-segmental disease and is a time-con- high resolution imaging, its possible to obtain de-
suming exam. It doesn’t provide more informa- tailed mapping of occlusive disease from the aor-
tion than a clinical assessment of arterial pulses ta to the pedal arteries. It can quantify the
combined with ABI index and has been largely degree of stenosis, differentiate stenosis from
replaced color-guided duplex. occlusion and determine its extension. It also per-
mits the identification of concomitant aneurysmal
Ankle-brachial index (ABI) disease. Duplex Scan is noninvasive and cost-ef-
Determination of ABI is the simplest fective, doesn’t require the use of nephrotoxic
method to determine the presence of arterial contrast and is, therefore, suitable for serial
occlusive disease and is widely used. The higher examination. It is also the preferred diagnostic
ankle pressure (dorsalis pedis or posterior ti- study for surveillance of vascular interventions
bial) is divided by the higher of the two brachial (endovascular and surgical procedures) (fig. 2).
pressures. In the absence of occlusive disease
the ABI is equal or slightly superior to 1.Arterial
calcification makes cuff compression difficult or
even impossible and ABI may be falsely high in
patients with heavily calcified infra-geniculate
arteries, as seen in diabetic and end-stage renal
disease patients. It is essential to combine clini-
cal assessment, Doppler waveform analysis and
pressure measurements to recognize inaccu-
rate ABI determination. Alternative methods to
overcome this problem include quantification of
toe pressure and detection of flow with photo-
plethysmography.
ABI decreases as the severity and extent
of occlusive disease increase. It is generally
higher than 0.5 in single-level disease and low-
er in multi-level disease; generally patients Figure 2. Surveillance duplex scan of a
with claudication have an ABI between 0.5 an femoro-posterior tibial bypass.
24 ■ PIE DIABÉTICO

Angiography pairs the determination of artery patency on


reconstructions, requiring careful evaluation of
Conventional contrast intra-arterial sub- individual axial slices and limiting its ability to
traction angiography is the most commonly study distal arteries of the limb.
used imaging modality for planning a vascular CTA also involves the administration of
intervention. It allows a detailed analysis of high volume of iodine contrast that can induce
the complete arterial tree with characteriza- renal deterioration, thus limiting further its
tion of the arterial obstructions encountered. application in diabetic patients.
It is not influenced by arterial calcification and
thus overcoming a limitation Duplex Scan and Imaging strategy for revascularization
permits a detailed visualization of the tibio-
peroneal and foot circulation. However In patients with impaired renal function, as
angiography is associated with several compli- diabetic patients often are, the risks of contrast
cations, including access site complications, induced renal failure and of nephrogenic sys-
serious reaction to the contrast medium, con- temic fibrosis are not negligible and pose a
trast-induced renal function impairment and a challenge for the vascular specialist. Although
0.16% risk of mortality. conventional angiography still remains the
modality of choice for planning of vascular in-
Magnetic Resonance Angiography tervention, duplex imaging can provide enough
information to plan a revascularization proce-
Gadolinium-enhanced Magnetic Reso- dure, specially if the pattern of disease seems to
nance angiography (MRA) is being increasingly be adequate for endovascular intervention. In
used because it can provide detailed imaging these cases, angiographic confirmation of the
of the arterial tree without the need of an ar- lesions observed can be accomplished during
terial puncture or the use of standard con- the endovascular intervention.
trast agents. Several studies have shown that Nevertheless, in our experience, angiogra-
MRA can be non inferior to angiography in the phy still has a major role when pattern disease
identification of suitable arteries for revascu- evaluated clinically and by duplex suggests the
larization, including pedal arteries, and is not need for surgical revascularization. MRA has
influenced by the presence of calcification. It been increasingly used as a mapping imaging
seems, however, to overestimate the degree modality in numerous centers and may gain a
and the extension of stenosis. more prominent role in the future.
Although gadolinium is mildly nephrotoxic
it can adversely affect renal function in pa-
tients with prior renal impairment. Recently TREATMENT
there have been several reports of nephro-
genic induced systemic fibrosis related to All diabetic patients with PAD should re-
gadolinium administration to patients with se- ceive optimal risk factor management, ade-
verely compromised renal function. quate glycemic control and aggressive treat-
ment of foot infections (3,8). The most difficult
Computed Tomographic Angiography question to answer on these patients manage-
ment is whether revascularization is warrant-
With development of the recent multi-slice ed, for a certain lesion, in a certain patient.
detectors CT angiography is being increasingly Some patients with minor distal gangrene or
used to evaluate peripheral occlusive disease. It small ulcer and moderate occlusive disease can
allows a quick acquisition of images, minimizing be treated with small amputations, antibiotics
issues related to patient noncompliance, and and wound care measures, whereas patients
delivers three-dimensional reconstruction of with severely ischemic limbs and extensive
the arterial tree.Wall calcification frequently im- lesions will require a vascular intervention.
DIABETIC ANGIOPATHY ■ 25

Glycemic control have shown that diabetic patients with CLI


could benefit from revascularization, regard-
In the initial approach of a patient with a less the technique used, with significant
diabetic foot ulcer aggressive metabolic con- improvements in limb salvage and survival
trol is often necessary. Infection can cause rates (4,7).
diabetes decompensation requiring intensive The choice of a revascularization proce-
monitorization and commonly, optimal dure depends on the severity of the limb is-
gycemic control can only be achieved after chemia, the general condition, surgical risk as-
surgical débridement and institution of broad- sessment and life-expectancy of the patient,
spectrum antibiotic therapy. anatomic location and distribution of arterial
lesions and availability of venous conduit(22).
Treatment of infection The conjugation of these factors allow a tai-
lored approach for each patient, that can in-
Patients with limb-threatening infections clude surgical revascularization, endovascular,
require immediate hospitalization, immobiliza- hybrid procedures or, in the severely ill and
tion, and intravenous antibiotics. Cultures immobilized patient with extensive arterial le-
from the depths of the ulcer should be sent; sions, primary amputation. Based on extensive
wound swabs are unreliable and should not be review of studies, TASC introduced a classifi-
performed. Empiric broad-spectrum antibiotic cation system that stratifies the anatomic pat-
therapy should be initiated to cover the tern of lesions in four groups according to the
polymicrobial infections, including anaerobic best method of revascularization, whereas
germs usually seen in diabetic patients. Empir- groups A and B favor endovascular interven-
ic antibiotic regimens are dictated by institu- tion and C and D open surgery.
tional preferences, local resistance patterns,
availability, and cost. Early detection of infec- Open Surger y: Open surgery proce-
tion is of paramount importance and sophisti- dures, like bypass or endarterectomy, have
cated imaging of the foot through MRI or CT been the classic revascularization approach
Scan may be required to confirm early for CLI. The same surgical principles used for
changes such as fluid collections, abcesses, revascularization in non diabetic patients
erosion of soft tissues and of bone structures, are applied for diabetic patients (23). Although
which are missed on plain X Rays of the foot the anatomical pattern of arterial disease
(21). frequently involves crural vessels and perfor-
Patients with abscess formation or necro- mance of ultradistal bypasses (to pedal
tizing fasciitis must undergo prompt incision, arteries) has been associated with excellent
drainage, and full débridement, including par- outcome (24) (Fig. 3), the concomitant pres-
tial open toe, ray, or forefoot amputation. Ten- ence of occlusive and calcified plaques in the
don sheaths should be probed as proximally common femoral artery requires convention-
as possible and excised if infected. These pro- al endarterectomy(25) which may act as the
cedures must be promptly performed in pa- entry gate to proximal and distal endovascular
tients with active infections before any vascu- procedures .
lar intervention and should not be delayed by Success of a distal bypass procedure has
any imaging investigation for revascularization few requirements: adequate inflow, suitable
planning. conduit availability and appropriate outflow.
DM-related PAD typically spares the aorto-il-
Revascularization iac territory, although multilevel disease is
common, specially when multiple risk factors
Revascularization should be considered are present. In the latter cases a combined
for all patients with significant occlusive dis- proximal and infra-inguinal revascularization
ease and diabetic foot ulcers. Recent studies may be necessary to provide adequate flow
26 ■ PIE DIABÉTICO

for healing of extensive, non-demarcated foot salvation rates close to 90% at one year and
ulcerations. Concerning the adequacy of the around 75% at 5 yrs follow-up (4, 22). Howev-
conduit, the great saphenous vein is the most er a close surveillance program and aggressive
used (fig. 4) and it provides the best long-term re-intervention policy should be implemented
patency and limb salvage rates (26). to ensure clinical success (27).

Endovascular Surgery: many authors now


consider percutaneous transluminal angioplas-
ty, with or without stenting to be the first line
approach for CLI because clinical results are
similar to open surgery and it potentially offers
advantages such as minimal access trauma, low
infection rates and shorter hospitalization (7,
Figure 4. Control angiogram of a femoro-popliteal 28-29). New advances in the technology of en-
below-knee bypass. dovascular devices expanded even further the
possibilities of endovascular intervention. Ded-
Other vein grafts, like small saphenous icated guidewires, catheters and sheaths to
vein, spliced veins, upper limb veins and syn- chronic total occlusions, lower profile of
thetic conduits like PTFE are alternatives with balloons and better designed stents, drug-elut-
significantly worse results. Performance of ing balloons and stents, stentgrafts, etc opened
technical adjuvants as the Miller or St.Mary’s the possibility of successful treatment of calci-
cuff to improve patency of synthetic grafts in fied arteries and extensive occlusions, fre-
the absence of a suitable vein has been de- quently observed in diabetic patients, achieving
scribed and seems associated with better limb acceptable patency rates compared to open
salvage rates (fig. 5). bypass. Endovascular interventions can also be
tailored to each case, allowing revascularization
of targeted tibial and pedal arteries that
provide flow to specific regions of the foot
(angiossome theory) thus providing optimal
flow for healing specific lesions (28, 30).

Figure 5. A Miller’s cuff.

The distal artery to act as receptor of a


bypass should be selected preferably in rela-
tion to its integrity and ability to provide di-
rect flow to the pedal arch or, in alternative,
the one with a better collateralization net-
work to the foot.
Primary patency rates for open surgery
in diabetic patients, although reduced in com- Figure 6. Angioplasty of an extensive occlusion of
parison to nondiabetics, can provide limb the tibio-peroneal trunk.
DIABETIC ANGIOPATHY ■ 27

Primary patency rates of endovascular pro- have limited durability and a surveillance pro-
cedure are generally significantly lower than a gram with aggressive re-intervention is crucial
bypass with vein, but with frequent re-interven- to maintain sustained clinical success. There-
tions, assisted and secondary patency rates can fore, conventional surgery and endovascular
be similar to open surgery (31) (fig. 6). procedures should be regarded as comple-
One significant advantage is the absence of mentary techniques that can be used during
surgical dissection which can be more haz- the lifespan of a diabetic patient.
ardous in the presence of septic foot lesions
and contribute to the spreading of infection. Sympathectomy

Hybrid procedures: in cases of complex In the last decades, lumbar sympathecto-


occlusive disease with multilevel involvement, my was extensively performed in CLI patients,
extensive disease of the femoral bifurcation but nowadays has very limited indications for
or long occlusions of the distal popliteal and the treatment of PAD.
crural arteries, a combination of reconstruc- In diabetic patients autonomic neuropathy
tive open surgery and endovascular tech- is frequent, further limiting the scope of this
niques can be a less invasive and more appro- technique in diabetic patients.
priate strategy. The combination of the two
techniques can be employed for improvement
of iliac inflow for femoro-femoral crossover Adjuntive modalities in wound care
or femoro-popliteal bypass; Numerous adjunctive modalities exist for
femoral bifurcation reconstruction for wound care, such as topical growth factors,
proximal and/or distal endovascular proce- synthetic skin grafts, hyperbaric oxygen thera-
dures; endovascular treatment of SFA stenosis py and negative pressure wound therapy.
to allow shorter distal bypass and manage- These techniques will be further explained
ment of failing grafts. (Fig. 7). elsewhere in this book.
Regardless the modality chosen, limb sal-
vage rates and overall survival are higher in di-
abetic patients submitted to revascularization, AMPUTATION
when compared to medically treated cohorts. AND REHABILITATION
All procedures, open or endovascular, may
The last alternative remains amputation,
that can be performed as a primary proce-
dure or for failures of revascularization. Am-
putation of toes, ray amputations and even
forefoot amputations leave the patients with a
functional foot, allowing ambulation. Preser -
vation of the knee joint should always be
attempted, because adaptation to a prosthetic
limb is much easier. Above-knee amputations
should be reserved to critically ill or bedrid-
den patients with limited perspective of am-
bulation in the future.

Figure 7. A patient with rest pain of the right lower


limb and multilevel disease, treated by femoral en- PREVENTION
darterectomy, angioplasty with stent of a stenosis of
the common iliac artery and angioplasty with stent Primary prevention should be the first
of a superficial femoral artery occlusion. tenet of managing the diabetic foot, but sec-
28 ■ PIE DIABÉTICO

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Diagnóstico de la arteriopatía diabética
y pie diabético
MARÍA ISABEL DEL BLANCO, JOSÉ MANUEL ORTEGA, MARÍA JESÚS GONZÁLEZ-FUEYO Y
RAFAEL FERNÁNDEZ-SAMOS
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital de León. León. España.

INTRODUCCIÓN EXPLORACIÓN FÍSICA

El Consenso de pié diabético, de la Socie- En primer lugar es importante determinar


dad Española de Angiología y Cirugía Vascular, el grado de participación de los distintos com-
en su primera RECOMENDACIÓN, define la ponentes: Neuropático, dérmico, óseo, vascu-
entidad denominada pie diabético como: «la lar (3).
alteración de base neuropática, inducida Valoración de cambios de coloración y
por la hiperglicemia, en la que con o sin temperatura de la piel de los pies, atrofia mus-
coexistencia de isquemia, se produce, cular, disminución del crecimiento de vello,
previo desencadenante traumático, la hipertrofia de uñas por crecimiento lento.
lesión y/o ulceración a nivel del pie» (1). Valorar la existencia de lesiones tróficas con
signos de infección (3).
Datos de interés:
1. Exploración neurológica:
Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), la prevalencia de la diabetes mellitus Exploración de reflejos tendinosos pro-
(DM) es del 2.1% de la población (4% tipo I y fundos (reflejo aquileo y plantar).
96% tipo II). Además se estima que un 45% de Exploración de la sensibilidad (test del al-
las personas diabéticas están sin diagnosticar godón, test del monofilamento).
(1). En España la prevalencia de la DM es del Percepción de la temperatura (1, 3).
2,8-3,9% de la población (10% tipo I, 90% tipo
II). La prevalencia de la isquemia de extremi- 2. Exploración del calzado:
dades inferiores es del 8.4% en la DM tipo I y
del 23.1% en la DM tipo II. La claudicación in- Usar siempre calzado amplio.
termitente es aproximadamente el doble de Vigilar la presencia de cuerpos extraños
frecuente en los pacientes diabéticos que en (1, 3).
los no diabéticos (2).
La American Diabetes association reco- 3. Exploración dermatológica:
miendan Hemoglobina glicosilada <7% (3). Por
cada 1% de la hemoglobina A1c (glicosilada) se Valoración de la piel del pie, presencia de
produce un aumento del riesgo de EAP de un callosidades, fisuras.
26% (2). Valoración de las uñas, crecimiento del ve-
Con todo esto es fundamental realizar un llos, presencia de ulceras, presencia de gangrena.
buen diagnóstico médico del pie diabéti- Valoración de la presencia de lesiones der-
co y de la arteriopatía diabética: matológicas típicas de la Diabetes Mellitus (1, 3).
32 ■ PIE DIABÉTICO

La diabetes se asocia a neuropatía perifé- Se utiliza una manguito de presión adecua-


rica y a una reducción de la resistencia a do (anchura 40% del perímetro de la extremi-
infecciones que dan lugar a mayor riesgo de dad en su punto medio o ser un 20% mayor
ulceras e infecciones en el pie (2). del diámetro de la extremidad en el punto de
medición), colocado por encima de los maléo-
4. Exploración osteo-articular: los. Igualmente se emplea una sonda doppler
continuo de 5-10 MHz. (Figura 1).
Anormalidades mecánicas. Deformidades,
contracturas, evaluación de la forma de cami-
nar (1, 3).

EXPLORACIÓN VASCULAR:

1. Palpación de los pulsos periféricos: Figura 1. Realización del índice tobillo brazo.

La exploración vascular periférica requie-


El ITB será el cociente entre la presión sis-
re una palpación de los pulsos de las arterias
tólica máxima en el tobillo y la presión sistóli-
femoral, poplítea, pedia dorsal o tibial anterior
ca en el brazo.
y tibial posterior. La arteria tibial posterior se
Interpretación de los resultados: El
palpa en el maléolo medial y la pedia en el
diagnóstico de EAP se establecerá con valores
dorso del pie (3).
de 0.9 o inferiores. Tabla I.
La presencia de pulsos pedios palpables
tiene un valor predictivo negativo de más del ITB >1,3 NO COMPRESIBLE
90% (2). ITB 1,1-1,3 NORMAL
ITB O,91-0,99 VALORES LÍMITE
2. Índice tobillo brazo (ITB):
ITB O,41-0,90 ISQUEMIA LEVE/MODERADA
ITB < 0,40 ISQUEMIA GRAVE
La prueba de detección sistemática prima-
ria no invasiva para EAP es el ITB (2). Tabla I. Interpretación de índice tobillo brazo (ITB)5
El consenso de la American Diabetes
Association recomienda un examen de detec- Un ITB de 0.9 tiene una sensibilidad para
ción de la EAP mediante ITB cada 5 años en descartar una enfermedad arterial periférica
pacientes con diabetes (3). del 95% y una especificidad para identificar
La presión sistólica no disminuye entre sujetos sanos entre el 90-100% (5).
aorta y arterias terminales, por lo tanto la
presión registrada en el tobillo será 10-15 3. Pruebas de esfuerzo
mmHg superior a la registrada en la arteria
humeral. En condiciones normales la respuesta
La disminución absoluta de la presión fisiológica al ejercicio es la taquicardia y au-
sistólica en el tobillo es un buen indicador de mento de la presión de perfusión y el flujo se
afectación oclusiva arterial en los MMII (5). incrementa en la extremidad. En presencia de
Material y método: Se coloca al pacien- patología se produce una caída de la presión
te en decúbito supino, se registra la presión distal a la estenosis u obstrucción (5).
sistólica en ambos brazos y se utiliza la más al- Indicaciones: Cuando las presiones seg-
ta, así mismo se registra la presión en ambos mentarias y el registro de pulso volumen son
MMII, tanto en la arteria pedia como en la normales o medianamente anormales
tibial, posterior seleccionando la superior de ((ITB>0.8 pero <0.96) en reposo, en el con-
las dos. texto de historia de claudicación intermitente.
DIAGNÓSTICO DE LA ARTERIOPATÍA DIABÉTICA Y PIE DIABÉTICO ■ 33

El índice tobillo brazo post ejercicio es un Interpretación de los resultados: Una


poderoso predictor independiente de morta- diferencia de presión de 20 mmHg o mayor
lidad por todas las causas y proporciona una entre los segmentos o bien cuando las compa-
estratificación de riesgo adicional más allá del ramos con los segmentos de la extremidad
índice tobillo brazo en reposo (6). contra lateral, es criterio de anormalidad (5, 7).
Material y método: Se realiza una deter- Dentro de las limitaciones de las presiones
minación del ITB en reposo. Posteriormente se segmentarias es que son exámenes indirectos
invita al paciente a realizar el ejercicio. Se em- y además cuando existen múltiples lesiones
plea una cinta rodante a una velocidad constan- no las distinguen (7).
te de 3,2 Km/h y con una inclinación de 12%.
El ejercicio se interrumpe cuando el pacien- 5. Pletismografia y registros de pulso
te comience a notar molestias (dolor EEII, dis- volumen
nea, dolor torácico, etc.) o bien después de 5 mi-
nutos de ejercicio. Realizaremos una medición La pletismografia arterial mide variaciones
del ITB 1 minuto después de parar y cada minu- de volumen en la extremidad y no mide varia-
to hasta la normalización de las presiones (5). ciones de la presión arterial.
Interpretación del índice tobillo bra- Está indicada cuando las arterias son rígi-
zo postejercicio: Un descenso de la presión das y no se dejan colapsar por los manguitos
de un 15-20% respecto de la inicial y un de presión.
ITB<0.90 1 minuto después del ejercicio indi- Material y método: Habitualmente los
ca estenosis hemodinámicamente significativa. pletismógrafos están incorporados en las
Contraindicaciones: dolor de reposo, estaciones de trabajo y registran alternativa-
arterias no comprensibles en el estudio en mente las presiones segmentarias y los volú-
reposo, TVP aguda, disnea de pequeños es- menes de pulso a través de los mismos man-
fuerzos u ortopnea, angina inestable, incapaci- guitos de presión (5).
dad física para el ejercicio Cuando se selecciona la medición del
Pruebas de esfuerzo alternativas: volumen del pulso, los manguitos se hinchan
Flexión plantar activa para ajustarse completamente al diámetro de
Prueba de isquemia: Hinchar el mangui- la región explorada, con presiones variables,
to del muslo por encima de la presión sistóli- bajas en el muslo (10mmHg) y más altas en los
ca, durante 3-5 minutos, esto produce una dedos (65 mmHg). El manguito detecta al au-
hiperemia reactiva. La disminución de la pre- mento del diámetro de la extremidad durante
sión del tobillo 30 segundos después de des- la sístole.
hinchar el manguito, es aproximadamente Interpretación de los resultados: se
equivalente al observado 1 minuto después de aceptan los siguientes patrones de curva de
caminar en una cinta. pulso volumen (5, 7):
Curva normal: Una primera fase de ascen-
4. Presiones segmentarias so relativamente rápido (fase anácrota), le si-
Consiste en el registro de la presión arte- gue una fase de lento descenso (fase dícrota).
rial en distintos niveles de la extremidad. La Curva levemente anormal: Desaparece la
disminución de la presión de entre los diferen- onda dícrota debido a la rigidez de las paredes
tes segmentos nos permite localizar la EAP. arteriales.
Material y método: Paciente en decúbito Curva moderadamente anormal: aparte de
supino, colocamos los manguitos en el tercio la pérdida de la onda dícrota, se aplana la cús-
superior e inferior del muslo y en el tercio su- pide de la curva.
perior inferíos de la pierna (anchura superior al Curva gravemente anormal: onda de pulso
20% del diámetro de la extremidad), utilizare- muy aplanada casi inexistente.
mos una sonda doppler continuo de 5-10 MHz. La determinación de la presión sistólica seg-
Realizaremos los registros de presión distal. mentaria y el registro del pulso volumen por si
34 ■ PIE DIABÉTICO

solas tiene una exactitud del 85%. Esto aumen-


ta al 95% cuando se emplean juntas (5, 7).
El uso conjunto de la presión sistólica seg-
mentaria y del registro de pulso volumen garan-
tiza que los pacientes con diabetes que tienen
una calcificación arterial que produce una falsa
elevación de la presión segmentaria, sean iden-
tificados con facilidad y evaluados correctamen-
te mediante el registro de pulso volumen (5, 7).

6. Indices dedos del pie brazo

Indicado en pacientes diabéticos y pacien-


tes con enfermedad vasoespástica.
Material y método: paciente colocado
en decúbito supino. Se coloca la sonda pletis-
mográfica en el primer o segundo dedo del
pie. Utilizamos un manguito 1,2 veces la an-
chura del dedo colocado proximal a la sonda
en el dedo.
Interpretación de los resultados: los
valores normales del índice dedo/brazo son
>0,65. Si la presión digital es <30mmHg es
diagnóstica de isquemia crítica (5).

7. Otras exploraciones
Figura 2. Radiografía simple del pie, donde se aprecia
una calcificación arterial, osteomielitis y luxación de
Determinación de oxigeno transcutáneo, la articulación metacarpo falángica del 5.º dedo.
termografía, lasser doppler, capilaroscopia.
Son técnicas diagnósticas que no están dispo-
nibles en todos los Laboratorios Vasculares y MHz pero ser preciso el uso de transductores
por tanto no son exploraciones habituales. curvos de 3,5 MHz.
La exploración se inicia con el estudio en
modo B del vaso, primero transversal y des-
PRUEBAS DE IMAGEN: pués longitudinal. A continuación se aplica el
modo B-color para delimitar la luz del vaso
1. Radiologia simple: y valorar la homogeneidad del color en su
interior como detector de alteraciones signi-
Detecta osteomielitis, fracturas, disloca- ficativas del flujo. Finalmente, se analiza con
ciones que aparecen en neuropatía y artropa- Doppler pulsado las características de la onda
tía, calcificación arterial, presencia de gas, de flujo arterial (5).
deformidades, cuerpos extraños (3). (Figura 2).

2. Ecodoppler Color Interpretación de resultados: La luz


de las arterias sanas presenta una pared hipe-
Material y método: paciente en decúbi- recogénica. El color en la luz de los vasos no
to supino y con la extremidad inferior en lige- patológicos debería rellenar completamente
ra flexión externa y abducción del muslo y la la luz de éstos, en tonos homogéneos dentro
rodilla. Se emplea un transductor lineal de 7,5 de la gama de color. Finalmente, la onda Dop-
DIAGNÓSTICO DE LA ARTERIOPATÍA DIABÉTICA Y PIE DIABÉTICO ■ 35

Grado estenosis Modo B y B-color Onda doppler VSM Ratio


Sin lesión Normal Trifásica <200cm/seg 1
Lesión mínima Mínimas placas Trifásica <200cm/seg 1
<50% Placa sin alteración color Monofásica <200 1-2
50-70% Placa con alteración color Monofásica <200 2-3
>70% Aliasing del color Monofásica >200 >3
Oclusión No color No onda
Tabla II. Equivalencias entre los hallazgos cartográficos y los grados de estenosis. (VSM=velocidad sistólica máxima)5.

pler de flujo en los conductos sanos presenta Limitaciones de los ultrasonidos: los
la característica morfología trifásica. vasos profundos se deben insonar con trans-
Analizaremos la morfología de la pared ductores de baja frecuencia; el gas y la grasa
(presencia de placas o no), la onda de registro producen artefactos en la imagen ultrasono-
doppler, realizaremos mediciones de las veloci- gráfica; las placas calcificadas producen una
dades pico sistólicas (VPS) en la arteria previa a sombra acústica que impide el paso delos
la estenosis y en el segmento arterial posterior ultrasonidos y por tanto la valoración; es
a la estenosis y calcularemos el ratio de VPS. explorador dependiente (5, 7).
Y estableceremos el grado de estenosis según El ecodoppler color se puede emplear
los criterios de la Tabla II (5). (Figura 3). como método para establecer la estrategia te-
rapéutica. Comparado con otras técnicas de
imagen el ecodoppler color es menos costosa.
El resto de las técnicas de imagen que a
continuación se van a enumerar estarían indi-
cadas cuando se recomienda revasculariza-
ción (endovascular o quirúrgica abierta).

3. Angioresonancia

Ventajas: útil para diagnóstico de EAP,


localización y extensión de lesiones y cuantifi-
cación de estenosis, inocua, aporta imágenes
Figura 3. Imagen de ecodoppler color de una arteria tridimensionales, La presencia de calcio no
femoral superficial permeable, con engrosamiento de artefacto (10, 11).
la pared e irregularidades, con un estudio doppler con Limitaciones: No se puede realizar en
onda trifásica y sin aceleración. portadores de desfibriladores, estimuladores
de medula espinal, cortocircuitos intracere-
El ecodoppler color tiene una sensibilidad brales, implantes cocleares, claustrofobia,
que varía del 80-98% con una especificidad de los stent pueden producir artefactos, con-
88-99% (8, 9). traindicada en pacientes con insuficiencia
Ventajas de los ultrasonidos: no tiene renal crónica por la posibilidad de aparición
los riesgos y complicaciones de las exploración del síndrome inflamatorio sistémico (10, 11).
radiológicas; es una exploración no invasiva y se El contraste que se emplea es el gadolinio.
puede repetir, y tiene ventajas en cuanto a su (Figura 4)
coste; se pueden medir diámetros; se puede de- La angioRNM tiene una sensibilidad y es-
terminar el lugar mejor para realizar una anas- pecificidad >93% para el diagnóstico de la EAP.
tomosis (zona libre de placa, sin calcio, etc.) (7). Tiende a sobreestimar las lesiones estenóticas
36 ■ PIE DIABÉTICO

Coste (euros) Sensibilidad Especificidad


ARTERIGRAFIA 523-1223 REFERENCIA REFERENCIA
ANGIORESONANCIA 429-514 92%-99% 97%
ANGIOTAC 163-203 89-99% 83-97%
ECODOPPLER 37-43 80-98% 88-99%
Tabla III. Tabla donde aparece el coste de las distintas exploraciones y su
fiabilidad (8,9,10,11).

Figura 5. AngioTAC donde se aprecia permeabilidad


Figura 4. de los ejes arteriales.
Angioresonancia
magnética donde se
aprecia una obstrucción graves, 0.16% mortalidad, disecciones, atero-
iliofemoral bilateral. embolismos, insuficiencia renal, complicacio-
nes del lugar de punción (10, 11).
4. AngioTAC Se recomienda el uso dela sustracción di-
gital en la realización de los estudios dado que
Ventajas: Detecta la enfermedad y su ex- aumenta la resolución de la exploración y dis-
tensión anatómica, detecta estenosis significa- minuye la necesidad de contraste. (Figura 6).
tivas, aporta información de la pared arterial, Por último en la Tabla III aparecen los cos-
se realiza rápidamente (10, 11). tes que generan distintas técnicas diagnósticas
Limitaciones: contrastes iodados, expo- de imagen.
sición a radiación, presencia de calcio, artefac-
tos por stent.
Sensibilidad del 95% para detectar esteno-
sis >50%u oclusiones y una especificidad del
96%. Se describe que existe un 8% de sobre-
estimación de la estenosis y un 15% de casos
que se subestima (10, 11). (Figura 5)

5. Angiografía

Ventajas: aporta detallada información de


la anatomía arterial, considerada patrón de re-
ferencia. Figura 6. Imagen arteriográfico de arteria poplítea y
Limitaciones: 0,1% reacciones graves troncos distales en paciente diabético, donde se aprecia
al medio de contraste, 0.7% complicaciones una afectación importante de troncos distales.
DIAGNÓSTICO DE LA ARTERIOPATÍA DIABÉTICA Y PIE DIABÉTICO ■ 37

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Manifestaciones clínicas en la infección
del pie diabético
LUIS MIGUEL URIEN Y MILAGROS BORREGO
Servicio de Cirugía General y A D. Complejo Hospitalario de Ávila. Ávila. España.

INTRODUCCIÓN siempre secundaria a una herida cutánea. El


diagnóstico es más clínico que microbiológico,
Se define el pie diabético como una altera- ya que la herida está colonizada por la flora
ción clínica de base neuropática inducida por cutánea habitual del paciente o por especies
la hiperglucemia mantenida, en la que con o bacterianas y hongos provenientes del medio
sin coexistencia de isquemia y previo desen- ambiente(4). La presencia de bacterias en una
cadenante traumático, se produce lesión y/o herida no significa que esté infectada, debe
ulceración del pie (1). por lo tanto distinguirse entre: colonización
La evaluación inicial ante toda herida bacteriana e infección.
sobre el pie del paciente diabético debe ser La colonización bacteriana (5). Es un fenó-
sistemática, valorando tanto la situación meno fisiológico que se desarrolla sobre toda
vascular y neuropática como la existencia de la piel del paciente está compuesta de bacte-
osteomielitis y/o artropatía asociadas (2). rias aerobias y anaerobias poco virulentas (6-
Es importante valorar aspectos tales 8), pero puede estar modificada en caso de
como: tamaño, profundidad, márgenes, base y diabetes, apareciendo gérmenes más virulen-
localización anatómica de la herida (la mayoria tos como Staphylococcus aureus MR, Strepto-
de las veces se extiende mas de lo que se coccus pyogenes, Pseudomona y otros. La
aprecia en un primer examen), además de la presencia de la flora colonizante, lejos de ser
repercusión general que pueda ocasionar. perjudicial, podría acelerar la cicatrización de
Tambien hay que anotar si existen olor y exu- la herida (9).
dado. La evolución hacia la infección se debe a
Deben tomarse cultivos del fondo de la úl- múltiples factores ligados a la bacteria y a su
cera o del exudado por aspiración, ya que huésped (tamaño, localización y profundidad
otros tipos de muestras se han visto «insufi- de la herida, estado general e inmunológico
cientes» para el diagnóstico (3). del paciente, especie bacteriana y grado de vi-
Debemos recordar que la infección rulencia) (5). Los pacientes diabéticos están
no es la causa de la herida sino su com- mas expuestos que la población general a las
plicación. infecciones y en particular a las localizadas a
nivel del pie (10-13). Entre un 15-25% de los
diabéticos desarrollarán a lo largo de su vida
EL PIE DIABÉTICO INFECTADO una úlcera en el pie (14, 15) y de un 40 a un
80% de estas úlceras se infectarán. (16).
La infección se define como una invasión En la infección del pie diabético, el mecanis-
tisular con multiplicación de micro-organis- mo fisiopatológico es aún objeto de contro-
mos que causan daño a los tejidos con o sin versias. Para algunos autores, la frecuencia de
respuesta inflamatoria del organismo. En el ca- las infecciones en el paciente diabético estarí-
so del pie diabético, la infección suele ser casi an en relación con un déficit de los mecanis-
40 ■ PIE DIABÉTICO

mos celulares de defensa, potenciados por la GRADO 3.


hiperglucemia, capaz de alterar las funciones • Eritema > 2 cm. unido a uno de los signos descri-
de los leucocitos (fagocitosis, adherencia, bac- tos anteriormente.
tericida, quimiotactismo) (17-22). Para otros, • Infección de las estructuras debajo de la piel y
del tejido celular subcutáneo, como un absceso
la hiperglucemia favorece los fenómenos de
profundo, una linfangitis, una osteítis, una artritis
apoptosis (23) siendo el origen de perturba- séptica o una fascitis.
ciones hemorreológicas responsables de tras-
tornos de la vascularización distal (24). No debe haber respuesta inflamatoria sistémica.
Las infecciones serán superficiales cuando
afecten a las capas de tejidos por encima de GRADO 4. Infección local con la presencia de
la aponeurosis superficial, mientras que, las signos sistémicos manifestados por al menos dos
de las características siguientes:
profundas lo hacen a esa misma aponeurosis, los • Temperatura > de 38 ºC ó < 36 ºC
músculos o las estructuras osteoarticulares (25). • Frecuencia cardiaca > 90 lpm
El diagnóstico de infección presenta al me- • Frecuencia respiratoria > 20 rpm
nos dos de los siguientes signos: edema, indu- • PCO2 < 32mmHg
ración, eritema perilesional, aumento de la • Leucocitos > 12000 ó < 4000/mm3
sensibilidad local, dolor, calor local o presencia • 10% de formas leucocitarias inmaduras
de pus (4, 26).
Los signos clínicos de la infección pueden
estar atenuados en el paciente diabético porta- III. FORMAS CLÍNICAS INFECCIOSAS
dor de una neuropatía (27), un pie de Charcot DEL PIE DIABÉTICO
en fase aguda (28) o en caso de isquemia (29,
30). Signos como un tejido friable, necrótico a) La dermohipodermitis bacteriana se define
profundo o un olor nauseabundo, son datos a como la afectación de la hipodermis. El
favor de una infección (31). La aparición de do- termino celulitis no debe ser utilizado en
lor es un signo de gravedad (evidencia C-II). este contexto (25). La sintomatología se
La gravedad de la infección será juzgada caracteriza por signos locales dominados
según la Clasificación del Consenso Interna- por enrojecimiento, inicialmente perile-
cional sobre el pie diabético del International sional, pero que puede propagarse y cons-
Working Group on the Diabetic Foot 2003. tituir una amplia placa inflamatoria, acom-
(Esquema I) (26) pañada de edema, dolor y calor local. La
fiebre, la linfangitis y las adenopatías saté-
lites están a veces ausentes en el paciente
ESQUEMA I
diabético (29).
GRADO 1. Sin síntomas, ni signos de infección. b) Las colecciones purulentas pueden presen-
tarse bajo la forma de abscesos (colec-
GRADO 2. Afectación cutánea (sin afectación de ción circunscrita) o de flemones (colec-
los tejidos subcutáneos, ni sistémicos) con al me- ción no circunscrita) en las partes blandas
nos dos de los siguientes signos: del pie o de la pierna, a veces clínicamen-
• Calor local. te difícil de evaluar, necesitando la confir-
• Eritema > 0,2-2 cm alrededor de la úlcera. mación mediante exámenes de imagen.
• Dolor. c) Fascitis necrotizante. Los signos locales es-
• Tumefacción local o induración. tán dominados por la necrosis cutánea y
• Exudado purulento (secreción espesa, opaca, la coloración rápidamente violácea de los
blanquecina o sanguinolenta).
tejidos. Generalmente no hay ni pus ni
Las demás causas de reacción inflamatoria de la piel abscesos. La crepitación de los tejidos a la
no deben ser tenidas en cuenta, como por ejemplo: palpación es inconstante pero evocadora
traumatismos, gota, pie de Charcot agudo, fractu- del desarrollo del clostridium spp., el em-
ras, trombosis, estasis venoso, y otras. peoramiento rápido del estado general y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LA INFECCIÓN DEL PIE DIABÉTICO ■ 41

la extensión súbita de las lesiones, son los 30 al 80% de los casos según la gravedad
signos de alarma. La existencia de una de la infección (16). La infección se produ-
neuropatía y /o una arteriopatía agravan ce por contigüidad a partir de una herida,
el pronóstico. (32) el origen hematógeno es excepcional en el
d) La gangrena húmeda, se define por la pre- diabético. (4, 44-45). Cuando la infección
sencia de tejidos necróticos negruzcos. inicialmente afecta a la cortical hablamos
Está caracterizada por la rápida evolución de osteítis, y cuando progresa hacia la me-
de las lesiones con secreción grisácea de dular osteomielitis.Tanto una como la otra
olor nauseabundo, que produce un rápido tienen una traducción clínica similar en el
empeoramiento del estado general con pie diabético. La localización mas frecuen-
progresión a sepsis, desequilibrio meta- te es a nivel de los dedos del pie y del cal-
bólico e insuficiencia renal (32). cáneo (46).
e) Osteoartritis infecciosa.- Ciertos paráme- f) Los signos clínicos de una osteítis/osteo-
tros biológicos inflamatorios pueden su- mielitis pueden demostrarse por: la palpa-
gerir una afectacion osteoarticular, pero ción ósea, por medio de una sonda metáli-
esta alteración es muy inconstante y poco ca estéril, introducida a través de la úlcera,
específica (30, 33, 34-36). aunque su valor pronóstico negativo no lo
e) La artropatía de Charcot tiene una etiolo- elimina (47) y por la aparición de un frag-
gía neurógena que evoluciona en varias mento óseo o la movilidad anormal de
etapas cronológicas (37-40). Se define co- un dedo con aspecto edematoso y con
mo una afectación indolora de una o va- eritema (48).
rias articulaciones del pie, que conducen a
luxaciones articulares y fracturas patoló-
gicas responsables de una destrucción CLASIFICACIÓN CLÍNICA
más o menos importante de la arquitec- DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO
tura del pie.
e) En la artropatía aguda de Charcot (37-39, El interés de las clasificaciones de las le-
41, 42) aparece repentinamente un nódu- siones del pie diabético radica en que per-
lo pseudo-inflamatorio, asociado a edema, miten instaurar protocolos terapéuticos
eritema y calor local con una diferencia adecuados y establecer el pronóstico de las
de temperatura significativa entre los dos lesiones.
pies (42). La aparición de dolor sobre un Una de las primeras clasificaciones pro-
pie neuropático puede significar la pre- puestas fue la de Williams en 1974 que utili-
sencia de infección. Los síntomas genera- zaba la temperatura del pie afectado para
les y las alteraciones analíticas suelen categorizar las lesiones necróticas: neuropáti-
estar ausentes. La asociación de un pie cas en el caliente, neuroisquémicas en el tem-
agudo de Charcot y de una osteítis es plado e isquémicas en el frío (49).
posible. En 1981 la clasificación de Meggit-Wag-
e) La afectación osteoarticular subyacente ner de 5 grados está basada primariamente
debe considerarse en los siguientes ca- en tres factores: profundidad de las ulceras, el
sos: resistencia al tratamiento, recidiva de grado de infección y el grado de gangrena. Los
la infección de la herida, sobre todo si grados 1 al 3 son predominantemente neu-
asienta cerca de una prominencia ósea, ropáticos, mientras que los grados 4 y 5 son
evolución desfavorable después de un predominantemente isquémicos. Sin embar-
manejo óptimo y de una vascularización go, esto no significa que los grados 1 y 3 no
arterial satisfactoria (43). Las artritis sép- sean isquémicos o que los grados 4 y 5 no
ticas aisladas son raras. tengan un componente neuropático. En
f) Osteitis/osteomielitis. La infección ósea es muchos casos ambos componentes están
frecuente en el diabético, se presenta en el presentes (50).
42 ■ PIE DIABÉTICO

Clasificación de Meggit-Wagner del pie diabético.

En 1988 Coleman (51) divide el pie diabé-


tico en cuatro categorias numeradas del 0 al 3
que incluye riesgo y gestión. (Esquema II). Figura 1. Lesiones superficiales.

ESQUEMA II
Grupo Manifestaciones clínicas Recomendaciones

Grupo 0 Sensibilidad normal. Visitas clínicas anuales.


No hay úlceras plantares ni deformidades Educación del paciente y selección
en los pies. de un calzado apropiado.
Grupo 1 Neuropatía, sin historia de úlceras plantares Visitas clínicas dos veces al año.
y sin deformidades en el pie. Modificaciones del calzado con plantillas
blandas y educación del paciente.
Grupo 2 Neuropatía, sin historia de úlceras Visitas clínicas cada 3-4 meses.
y con deformidades en el pie. Prescripción de calzado adecuado
y educación del paciente.
Grupo 3 Neuropatía, historia de úlceras en los pies Visita clínica cada 1-2 meses.
y presentan evidencias de angiopatía. Calzado adecuado y educación
del paciente.

En 1991 Gibbson define tres grados de ul-


ceraciones: leve, moderado y grave. El criterio
de valoración esta basado en la profundidad
de la ulceración y en el grado de la infección
(52). Este sistema no tiene en cuenta la etiolo-
gía primaria de la lesión.
También en 1991 Frykberg y Coleman,
describen un sistema de clasificación de la úl-
cera que considera los factores de riesgo, así
como etiologías especificas en el pie diabético.
Fryberg identifica al paciente en riesgo basán-
dose en la presencia de neuropatía, isquemia,
deformidad del pie, o cualquier combinación
de estos factores. El sistema de Fryberg se Figuras 2. Dermohipodermitis bacteriana.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LA INFECCIÓN DEL PIE DIABÉTICO ■ 43

Figuras 3 y 4. Fascitis necrotizante.

describe como un sistema de clasificación de dad del pie e historia de úlceras. Las opciones
riesgo basado en 5 grados (53). de gestión clínica incluyen la educación del
Posteriormente otras clasificaciones co- paciente, modificaciones en el calzado, evalua-
mo la de la Universidad de Texas (54-56), de ción neurológica, evaluación vascular y trata-
Lypsky (44) y la PEDIS (perfusión, extensión, miento, cura de heridas y modificaciones en la
destrucción tisular-profundidad, infección carga del peso en el pie.
y sensibilidad)(26) están destinadas a valorar El sistema propuesto utiliza 6 grados de
de forma individualizada la profundidad de la ulceración, entre el 0 y el 5, basado en la clasi-
herida, el grado toxicidad sistémica, la tera- ficación de Wagner. La valoración de la úlcera
péutica y otras. está subdividida según el grado de isquemia:
Los sistemas de clasificación anteriores
describen factores de riesgo y estrategias de Grado 0: la integridad de la piel está
tratamiento preventivo; sin embargo, no indican intacta. La sensibilidad es normal y existe de-
específicamente como tratar las ulceraciones. formidad en el pie, con o sin neuropatía. Estos
Una clasificación ideal de las heridas debe- pacientes no suelen tener una historia de ul-
ría reunir varios objetivos (57): grado de seve- ceración. El tratamiento está dirigido a educar
ridad y evaluación del pronóstico (cicatriza- al paciente, uso de calzado apropiado y con-
ción y riesgo de amputación mayor) que sulta vascular cuando corresponda. En pacien-
permita una gestión normalizada de cada una tes con deformidades en el pie, la cirugía
de las mismas. correctora del pie puede recomendarse para
La etiología subyacente y los factores de eliminar áreas de presión anormal. El pronós-
riesgo asociados son críticos para valorar las tico de estos pacientes es bueno o excelente.
úlceras en el pie diabético, para proponer un
tratamiento adecuado y para evaluar el pro- Grado 1: se divide en dos categorías:
nóstico. De este modo recomiendan un siste-
ma de clasificación combinado que tenga en – Grado 1A: heridas superficiales sin infección.
cuenta la etiología de la úlcera, los factores de Estos pacientes pueden tener un historial
riesgo, los esquemas de tratamiento y el pronósti- de ulceración plantar, pérdida de sensibili-
co (26, 32, 58-60, 61-69). dad y pueden o no presentar deformidades
Las etiologías primarias y los factores de en el pie.
riesgo incluyen neuropatía periférica diabéti- – Grado 1B: los mismos que para el grado 1A
ca, enfermedad vascular periférica, deformi- pero con un componente isquémico.
44 ■ PIE DIABÉTICO

La gestión de estos pacientes es similar a


la de grado 0 con el añadido de desbrida-
miento apropiado de heridas y cuidado local
de las mismas. Se logra modificar la carga de
peso mediante sandalias curativas, plantillas
de contacto total y modificaciones en el cal-
zado. Las consultas vasculares son especial-
mente importantes en lesiones grado 1B. Se
realizan doppler, oxígeno transcutáneo y
arteriogramas, y se puede plantear una re-
vascularización arterial como garantía. El
pronóstico para los pacientes 1A es bueno,
Figura 5. Necrosis del talón por osteomielitis del
calcáneo.
mientras que para los 1B es bueno o regular.

Grado 2: se divide en dos categorías:

– Grado 2A: implica ulceraciones hasta el ni-


vel de tendón, hueso, ligamento y cápsula
de la articulación con inflamación. No hay
sensibilidad. Estos pacientes presentan ge-
neralmente una historia de ulceraciones
previas en el pie, sin embargo, no es infre-
cuente encontrar lesiones grado 2 como
una presentación primaria.

– Grado 2B: presenta los mismos criterios


que el 2A con el añadido de un problema
vascular significativo.

La gestión de las lesiones de grado 2 es


similar al descrito anteriormente para el
grado 1 con el añadido de una posible hos-
Figura 6. Después de tratamiento del paciente de pitalización (a elección) para desbridamien-
la fig. 5. to de heridas profundas de todos los
tejidos necróticos o inviables. Pueden reali-
zarse extirpaciones de hueso con el obje-
tivo de obtener un adecuado cierre de los
tejidos blandos. Pueden realizarse radiogra-
fías para descartar osteomielitis. De nuevo,
la consulta vascular es obligada en las ulce-
raciones 2B. El pronóstico para el grado 2A
es bueno, mientras que para el grado 2B es
variable.

Grado 3: se divide en dos categorías.

– Grado 3A: presenta ulceraciones profun-


das con abscesos u osteomielitis. Estos
Figura 7. Necrosis + osteomielitis. pacientes sufren una celulitis significativa
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LA INFECCIÓN DEL PIE DIABÉTICO ■ 45

y toxicidad sistémica. Normalmente, estos


pacientes tienen un historial de ulceracio-
nes previas y neuropatía. Las deformida-
des en el pie son comunes.
– Grado 3B: son similares a las 3A con el
añadido de una significativa enfermedad
vascular.

El plan de gestión de las lesiones de gra-


do 3 es similar al de grado 2 con un ingreso
inmediato en el hospital para antibióticos in-
travenosos y la apropiada incisión y drenaje.
El pronóstico para el grado 3A es regular; Figura 8. Evolución del paciente 8.
para el 3B es variable.

Grado 4: presentan gangrena de los de-


dos o la planta del pie con o sin celulitis sig-
nificativa o toxicidad sistémica. Estos pacien-
tes suelen presentar ulceraciones profundas
con el hueso expuesto. En la mayoría de los
casos estos pacientes sufren una enferme-
dad vascular periférica significativa; no se
percibe sensibilidad. En la mayoría de las le-
siones grado 4 con enfermedad vascular se-
vera no se notarán deformidades en el pie. El
primer movimiento de gestión será la con-
sulta en Angiología y Cirugía Vascular. La via-
bilidad de los tejidos se determinará según
el éxito de los procesos de revascularización
arterial. El pronóstico para estos pacientes
es regular-malo.

Grado 5: presenta gangrena en todo el Figura 9. Resultado después de tratamiento Pa-


pie. De nuevo, la gestión de estos pacientes ciente Fig. 7.
pasa por la consulta de vascular y la revas-
cularización arterial si es posible. Muchos
de estos pacientes requieren la amputación
menor o mayor de la extremidad inferior.
En cada grado, la evaluación apropiada
de laboratorio, valoración de la enfermedad
infecciosa, interpretación radiográfica y
valoración vascular deben llevarse a cabo
como garantía. Los sistemas de clasificación
de las úlceras están diseñados para facilitar
protocolos apropiados de tratamiento y han
demostrado que mejoran los resultados
(70). Figura 10. Gangrena húmeda.
46 ■ PIE DIABÉTICO

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Úlcera Neuropática
SERGIO BENITES*, NEFTALÍ RODRÍGUEZ NEFTALÍ** Y JUAN RODRÍGUEZ**
*Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Español de México.
**Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del C.M.N. «20 de Noviembre» I.S.S.S.T.E. México

INTRODUCCIÓN Europa, se contabilizan 52.8 millones de dia-


béticos, y que probablemente 19 millones vi-
Las úlceras neuropáticas constituyen una ven sin saberlo. En países de América Latina la
seria complicación de la diabetes mellitus prevalencia es cercana a las estadísticas pre-
(DM). Es conocido que un 15% de la población viamente señaladas, por ejemplo en México el
con esta entidad metabólica van a desarrollar porcentaje de diabéticos oscila alrededor del
una úlcera en las extremidades inferiores. 10.5%, es decir 10.5 millones de habitantes y
La enfermedad neuropática de los miem- aproximadamente el 30% de la población des-
bros inferiores se va a desarrollar como resul- conoce que la padece.
tado del daño en las estructuras nerviosas. En La diabetes mellitus constituye la principal
los casos de las úlceras en los pies diabéticos, causa de amputaciones no traumáticas, 50-75%.
además de los cambios metabólicos propios La frecuencia de amputaciones en pacientes
de la diabetes, se van a sumar alteraciones en con DM es 15 a 28 veces mayor que en indivi-
las arterias periféricas, produciendo isquemia duos que no la tienen (2, 3). En los Estados Uni-
que va a exacerbar la neuropatía. Consecuen- dos entre el 15 al 20% de los diabéticos se van
temente, la deficiente perfusión sanguínea, la a ver afectados por problemas en los pies y son
susceptibilidad a la infección, la propia neuro- causantes del 20% de todas las hospitalizaciones
patía, las alteraciones bioquímicas y el trauma y de más de 50,000 amputaciones de las extre-
repetido en los pies, o una combinación de midades inferiores en un año (4). Por otro lado,
estos factores, harán que la curación de este se sabe que más del 50% de los diabéticos que
tipo de úlceras continúen siendo un gran reto. fueron sometidos a amputaciones mayores, van
Las úlceras que se presentan en los diabé- a requerir de una nueva amputación en la ex-
ticos también son conocidas como neurotró- tremidad contralateral, durante los primeros
ficas, tróficas, perforantes o malperforantes. cuatro años posteriores a la primera pérdida de
la extremidad (5).
El costo en el cuidado de las ulceraciones
EPIDEMIOLOGÍA es significativamente alto y va en incremento
cuando se requiere de una amputación. Ram-
De acuerdo a la FID (Federación Interna- sey y colaboradores, estiman que el costo que
cional de Diabetes), según el último reporte se atribuye a esta patología es de $27,987
del 2011, en el mundo existen cerca de 285 USD durante los primeros 2 años del diagnós-
millones de diabéticos, y se espera que alcan- tico (6), mientras que Harrington et-al, utili-
ce los 400 millones en el 2030. La prevalencia zando la base de datos del Medicare (progra-
de esta enfermedad en los Estados Unidos es- ma de asistencia médica para ancianos),
tá presente en el 6.3% de su población, es de- encontró que sólo el 31% de las úlceras sana-
cir 18.2 millones de personas que la padecen ban durante las primeras 20 semanas de trata-
y se estima que alrededor de 5.2 millones de miento y estimaron un costo anual de
habitantes no han sido diagnosticados (1). En $15,300 USD (7).
50 ■ PIE DIABÉTICO

PATOGENESIS ción de la vasa nervosum (12). El mecanismo


estructural predominante que se ve afectado
El origen y desarrollo de una úlcera neu- por estos componentes metabólicos es el mi-
ropática tiene múltiples componentes. En crovascular. Bajo condiciones normales las co-
general, ellas incluyen una combinación de municaciones entre arteriolas y vénulas a nivel
insuficiencia arterial de las extremidades infe- del pie están cerradas, y el flujo sanguíneo es a
riores, neuropatía diabética, problemas es- través de los capilares nutrientes de la piel. En
tructurales del pie, y trauma local (8). En un presencia de DM, existe una disminución en la
estudio realizado por Reiber y colaboradores, innervación simpática de estas comunicacio-
identificó que los componentes antes mencio- nes entre arteriolas y vénulas, provocando
nados estaban presentes en el 63% de los pa- una gran dilatación de las arteriolas, abriendo
cientes; así mismo, demostró que alrededor las comunicaciones, con lo cual disminuye el
del 20% de los pacientes con úlceras neuropá- flujo que se dirige hacia los capilares de la piel,
ticas tenían mala circulación, el 50% van a te- provocando una disminución en su tempera-
ner neuropatía periférica y una tercera parte tura y en la presión transcutánea de oxígeno
de ellos llegaron a presentar ambas alteracio- (13).
nes (9). En otro estudio Boulton evidenció Existen 3 tipos de neuropatía: 1) Sensorial
que la neuropatía periférica estaba presente (que controla la sensibilidad), 2) la denervios
en el 90% de los casos, la cual habitualmente motores (que controlan la musculatura), y 3)
se presenta en la diabetes mellitus después de autonómica (que controla la función como la
10 años de evolución (10). sudoración, el flujo vascular y la frecuencia
cardiaca). Todos estos tipos de neuropatía se
Otras causas de menor frecuencia que tam-
ven afectados en los pacientes con DM.
bién se han descrito en la patogénesis de las úl-
Si bien la diabetes mellitus es la principal
ceras neuropáticas son la presencia de edema,
causa de neuropatía, hay que recordar que
callosidades e infección.A pesar que la infección
existen otras que pueden provocarla: la ure-
está comúnmente asociada con las amputacio-
mia, el síndrome de inmunodeficiencia adquiri-
nes en pacientes diabéticos, no es considerado
da (SIDA), deficiencias nutricionales, compre-
un factor determinante hasta en un 60% en el
sión nerviosa, trauma, fracturas, tumores,
desarrollo de úlceras neuropáticas (11).
exposiciones a radiación ó frío, ciertas medici-
nas, lupus eritematoso sistémico y artritis
Neuropatía reumatoide (14).

La neuropatía diabética está involucrada Anormalidades músculo


en la mayoría de las ulceras neuropáticas. La esqueléticas
incidencia de ésta en pacientes con DM, está
relacionada con la duración de la misma y el Las deformidades del pie en los pacientes
control glicémico. Diversos estudios han de- con DM y neuropatía periférica son muy co-
mostrado que los pacientes con un adecuado munes y se caracterizan por la presencia de
control de su glicemia, tienen una mejor velo- áreas de alta presión (figura 1). Estas deformi-
cidad de conducción nerviosa, así como dismi- dades además se van a asociar con una dismi-
nución de retinopatía y nefropatía. nución de la grasa a nivel de las cabezas meta-
La etiología exacta de la neuropatía perifé- tarsianas. Las ulceraciones se van a desarrollar
rica no se conoce, pero se sabe que es el re- a partir de un estrés repetitivo, en las zonas
sultado de eventos metabólicos que incluyen de mayor presión sobre dichas prominencias
el metabolismo de la glucosa, el sorbitol y la óseas (15). Las áreas sobre los dedos, en la
fructuosa, una disminución del mio-inositol punta de los mismos y debajo de las cabezas
(necesario para la conducción nerviosa), e is- metatarsianas son las más vulnerables a ulce-
quemia a nivel del nervio debido a una afec- ración e infección.
ÚLCERA NEUROPÁTICA ■ 51

Fig 1. Úlceras neuropáticas en zonas de alta presión, correspondientes a las cabezas metatarsianas.

La presencia de una callosidad puede in- mantiene acumulado en los pies. Esta condi-
crementar la presión en el pie hasta en un ción tiene correlación directa con la disminu-
30% más, y debido a la ausencia o disminución ción de la densidad ósea que se observa en la
de una respuesta protectora secundaria a la artropatía de Charcot.
neuropatía, fácilmente se puede desarrollar El Dr. Eichenholz en 1966, dividió la pro-
una úlcera neuropática. Del mismo modo, las gresión de la enfermedad de Charcot en tres
úlceras que aparecen, pueden empeorar pro- etapas: desarrollo, coalescencia y reconstrucción.
gresivamente. La etapa de desarrollo es la etapa aguda de
Las principales malformaciones que se van destrucción, que se caracteriza por ruptura y
a presentar en los pacientes con DM son: la dislocación de las articulaciones, edema, su-
articulación del tobillo equino, que se ca- bluxación, formación de fragmentos de hueso
racteriza por una franca limitación a la dorsi- y cartílago, fracturas intraarticulares y frag-
flexión del pie, con lo cual se va a incrementar mentación ósea. Este periodo generalmente
la presión en la planta del pie. Esta deforma- inicia posterior a un trauma menor, pero se
ción se va a presentar en el 10.3% de los casos agrava con la deambulación continua. La etapa
(16). Otra malformación comúnmente obser- de coalescencia se caracteriza por disminu-
vada, es el llamado pie de Charcot, también ción del edema, absorción de los fragmentos
conocido como neuroartropatía de Charcot. óseos y cartílago, así como curación de las
Lavery y colaboradores encontraron una inci- fracturas. La fase final es la reconstrucción
dencia anual de artropatía de Charcot en 11.7 ósea con remodelación y fusión de los seg-
por 1000 entre no hispanos blancos con dia- mentos largos de huesos, con lo que se limita
betes. La duración de la enfermedad también la movilidad de la articulación de manera im-
es importante, y se observa que el 80% de los portante. Debido a todos estos cambios, las
pacientes con pie de Charcot tiene más de zonas de presión son mayores en los pacien-
diez años con DM (17). tes con artropatía de Charcot, condición que
El mecanismo preciso en el desarrollo del incrementa hasta 4 veces el riesgo a desarro-
pie de Charcot no se conoce. Existen diferen- llar una úlcera (18).
tes teorías que tratan de explicar su etiología. En otra observación, hay tres estudios que
A pesar de la idea frecuente, que la mayoría de han evaluado si la presencia de úlcera neuro-
las extremidades de los diabéticos son isqué- pática y pie de Charcot, tienen algún impacto
micas, existe una evidencia que muchos directo sobre la mortalidad de los pacientes.
pacientes con neuropatía diabética tienen un Cuando son comparados entre si, no se
incremento en el flujo sanguíneo y que se encontró diferencia significativa (19-21). Sin
52 ■ PIE DIABÉTICO

embargo, en la actualidad existe evidencia de persona con neuropatía periférica, 12.1 si ade-
que la presencia de una úlcera neuropática, se más de ésta, presentaba alguna deformidad del
asocia con un incremento hasta del 50% en la pie, y hasta 36.4 si a estas dos se sumaba el an-
mortalidad a cinco años (22, 23). tecedente de una amputación previa (25).
En la tabla I se enumeran los diferentes
Insuficiencia circulatoria factores de riesgo que comúnmente se aso-
cian con el desarrollo de una ulceración. Apa-
Los pacientes diabéticos van a tener afec- rentemente tienen un origen multifactorial,
ción en la macro y microcirculación. La carac- sin embargo, existen muchos otros factores
terística de enfermedad arterial periférica que de riesgo que el médico necesita tomar en
va a afectarse, son los vasos de mediano cali- cuenta.
bre (macrocirculación), principalmente a nivel Por consiguiente, es importante unificar
de la trifurcación de la arteria poplítea. Sin criterios para poder establecer el riesgo que
embargo, esta puede extenderse e involucrar va a tener cada paciente. El Grupo de Trabajo
los vasos del pie. Internacional en Pie Diabético, recomienda el
Los pacientes con neuropatías van a tener siguiente sistema de clasificación (26):
afección del reflejo axonal nervioso, por lo Grupo 0. Paciente diabético sin factores de
que van a presentar vasodilatación en res- riesgo.
puesta a un estímulo doloroso. Esta vasodila- Grupo 1. Incluye a pacientes con DM y neu-
tación anormal puede, paradójicamente, pro- ropatía.
vocar isquemia funcional (microcirculación). Grupo 2. Incluye pacientes DM, neuropatía,
La presencia de enfermedad arterial peri- Enf.Vascular y/o deformidad del pie.
férica es elevada, principalmente en los Grupo 3. Pacientes con historia de ulcera-
pacientes con DM tipo II. En un estudio que ción ó amputaciones previas.
involucró 5229 pacientes diabéticos reciente-
mente diagnosticados, se encontró que el
21.1% de ellos tenían un índice tobillo brazo Tabla I
menor a 0.9, mientras que el 7.3% eran claudi- Factores de riesgo en el desarrollo
cadores (24). de una úlcera en DM
Además de los cambios arteriales clásicos • Ausencia de sensibilidad protectorra debido a
de la arterioesclerosis, con el desarrollo de las neuropatía diabética.
placas asociadas con la calcificación intimal, la • Insuficiencia vascular.
enfermedad arterial en los diabéticos nos • Deformidad estructural o presencia de callo-
muestran un patrón característico de calcifi- sidad.
cación de la capa media arterial. • Neuropatía autonómica que causa disminu-
ción de sudoración y resequedad.
• Movilidad articular limitada.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE • Larga duración de la diabetes.
CON ÚLCERA NEUROPÁTICA • Historia de tabaquismo prolongado.
• Mal control glucémico.
La evaluación del paciente inicia con la ela-
• Obesidad.
boración de una historia clínica completa.
• Disminución de la visión.
Se debe identificar correctamente todos los
• Historia de úlcera o amputación previa.
factores de riesgo. Lavery y colaboradores,
demostraron que el riesgo de ulceración se • Sexo masculino.
incrementa drásticamente de acuerdo al nú- • Edad avanzada.
mero y al tipo de factor de riesgo asociado • Raza étnica asociada con alta incidencia de
con un paciente diabético. Ellos encontraron DM (ej. Americano).
que el incremento del riesgo era de 1.7 en una • Calzado inadecuado.
ÚLCERA NEUROPÁTICA ■ 53

Uno de los principales aspectos a evaluar Otro de los aspectos importantes a eva-
es la pérdida de la sensibilidad en el pie. Se luar es la presencia de dolor neuropático. És-
puede realizar fácilmente mediante el uso de te comúnmente se describe como «queman-
el mono filamento de Semes-Weinstein (SW- te», «ardoroso», «punzante» o como «pique-
ME) ó mediante el método de vibración. La tes con agujas». Hay que considerar que la
prueba con el SWME es una prueba no invasi- actividad física puede exacerbar o aliviar esta
va, de bajo costo, rápida y fácil de efectuar, que situación.
consiste en la aplicación del monofilamento La pérdida de la función motora también
sobre el pie, durante un segundo. El paciente va a afectar a los músculos intrínsecos del pie,
tiene la instrucción de decir «si», cada vez que lo que conlleva a cambios estructurales del
él sienta el monofilamento en el pie. Basados mismo con el paso del tiempo. Se han descri-
en la literatura, el método óptimo para reali- to diferentes tipos de malformaciones en los
zar la prueba es con el monofilamento 5.07 / pies, desde el pie cavo (aquellos que presentan
10 gr sobre la base del primer dedo y las ca- un arco plantar amplio), dedos en «forma de
bezas metatarsianas del 3er y 5to dedos. Fig. 2. martillo», hallux valgus, cabezas metatarsianas
El paciente que no sea capaz de detectar en prominentes, hasta el pie de Charcot.
algún punto, debe de ser considerado en ries- La evaluación del estado vascular se puede
go para maximizar su sensibilidad. Esta prueba ver dificultada debida a la coexistencia de
se encuentra estandarizada y tiene una sensi- calcificación arterial y enfermedad arterial
bilidad del 90% (27). periférica en los pacientes con DM.Ante la au-
sencia de pulsos palpables, existen diferentes
alternativas para su seguimiento, iniciando con
la realización de un ultrasonido Doppler para
determinar el tipo de señal encontrada (trifá-
sica, bifásica ó monofásica), medición de pre-
siones segmentarias, presión en los dedos,
presión transcutánea de oxígeno (tcPO2) con
lo cual se evalúa la microcirculación (28). El
Dr. Zimmy y colaboradores en el año 2001,
demostró que los pacientes con diabetes
y neuropatía tienen significativamente mayor
tcPO2 cuando se encuentran de pie, compa-
rado con los pacientes solamente diabéticos,
lo cual demostró la afectación en la microcir-
culación (29).
La temperatura del pie también debe ser
examinada, ya que una diferencia entre ambas
extremidades podría indicarnos la presencia
de infección o fractura. Sin embargo, algunos
autores han determinado que ésta, es un bajo
indicador del estado vascular o de la neuropa-
tía, incluso como predictor de futuras compli-
caciones. La única asociación significativa que
se encuentra en la temperatura, es en presen-
cia del pie de Charcot (17).
Los síntomas y signos que se pueden
encontrar ante la presencia de alteraciones
Fig 2. Zonas recomendadas de exploración con el circulatorias en estos pacientes son: edema,
monofilamento de Semmes-Weinstein. cambios en la piel (afección en uñas, pérdida
54 ■ PIE DIABÉTICO

del vello, resequedad), ausencia de pulso, cam- la literatura, la más utilizada es la Clasificación
bios de coloración ó temperatura, y palidez de de Wagner que divide a las ulceraciones en 6
la extremidad con la elevación de la misma, grados en base a la profundidad de la lesión y
conocido como signo de Buerguer. a la presencia de osteomielitis o gangrena
La formación de callosidad en los pies es (30). Debido a que esta clasificación no incluía
una respuesta protectora natural hacia el la presencia de infección, isquemia o neuropa-
estrés repetitivo. Esto se caracteriza por el tía, la Sociedad WONC en el año 2004 decidió
engrosamiento hiperqueratósico de la piel. Sin realizar una modificación al sistema de
embargo, el problema con ello es que la acu- Wagner incluyendo éstos aspectos (31).
mulación de callo puede incrementar la pre- Otro sistema de Clasificación conocido,
sión 25% a 30% más, lo que resulta en la que es ampliamente utilizado fue el elaborado
formación de una úlcera por debajo de esta por la Universidad de Texas, el cual utiliza una
callosidad, dificultando su detección. La pre- estructura principal de 4 grados de profundi-
sencia de hemorragia dentro de una callosi- dad, asociados con isquemia, infección, ambas
dad, es considerada el principal indicador de o sin presencia de ninguna (32). De acuerdo
ulceración. En ocasiones, la presencia de esta con el Dr. Oyibo y colaboradores, este
callosidad puede provocar dolor por irrita- sistema es considerado superior al realizado
ción de las terminaciones nerviosas superfi- por Wagner como un mejor predictor para la
ciales. Basados en la duración y en la cantidad evolución del paciente (33).
de presión que se aplique sobre el mismo, se
va a desarrollar una ulceración. Tabla II
También es importante evaluar el tipo de Localizaciones Comunes y Causas
calzado que se está utilizando, así como la me- habituales de las Úlceras Neuropáticas
dición de la presión plantar al momento de la Dedos/ Limitada flexión de la
deambulación. Un método sencillo para ello Interfalángicas articulación interfalángica.
se consigue con el uso del tapete de Harris,
Cabeza Alta presión, limitada flexión
sobre la cual se van a dejar las impresiones del matatarsiana articular.
pie, identificando las zonas de mayor presión,
las cuales son las de mayor riesgo. Interdigital Aumento de la humedad, calzado
estrecho, deformidad del pie.
Sitios de unión Calzado estrecho, deformidad
del pie.
EVALUACIÓN DE LA ÚLCERA
NEUROPÁTICA Dorso Dedos en «martillo» o en
de los dedos «garra», calzado estrecho.
La descripción de la úlcera neuropática Dedos (distal) Mala circulación, trauma,
es necesaria y útil para el seguimiento de la calzado estrecho.
misma durante su tratamiento. Las localizacio- Medio pie Deformidad de Charcot,
nes y causas habituales de estas, están listadas (dorsal o plantar) trauma externo.
en la tabla II. Las úlceras que se asocian a neu- Talones Presión constante.
ropatía pueden presentarse como una lacera- De Sociedad WONC: Guías para el manejo de heridas en
ción, perforación o una ampolla con un borde pacientes con enfermedad neuropática de las extremida-
redondeado u oblongo. La base de la úlcera des inferiores. Glenview IL, 2004.
puede ser necrótica, rosada ó pálida, con
bordes suaves bien definidos.
Además, se debe clasificar a la úlcera pues Finalmente, es necesario establecer si una
en base a ello, se determinará qué tipo de úlcera está infectada o no. La presencia de infec-
tratamiento es el adecuado, y se estimará la ción difícilmente se asocia con ulceración, a pe-
evolución que podría tener la misma. Existen sar de que es conocido que las personas con
diversos sistemas de clasificación descritos en diabetes tienen una mayor predisposición a esta
ÚLCERA NEUROPÁTICA ■ 55

complicación. Sin embargo, las ulceraciones in- rujano vascular, un cirujano ortopédico, infec-
fectadas en pacientes diabéticos son menos sin- tólogo, endocrinólogo, personal certificado en
tomáticas que en los no diabéticos, en muchas el manejo de heridas, un ortesista, y en algu-
ocasiones, el único hallazgo clínico que presentan nos países existe la especialidad de la podia-
es hiperglicemia. La presencia de una probable tría (técnicos especialistas en patologías del
infección debe ser detectada durante el examen pie). Hay diferentes reportes que demuestran
inicial, y la realización de un cultivo posterior a la una reducción en el número de amputaciones
desbridación es lo más recomendable. entre el 50% y el 80%, cuando se cuenta con
Una vez establecida la presencia de infec- eficientes equipos multidisciplinarios (36, 37).
ción, se va a clasificar a las úlceras en dos gru- Los beneficios en el apoyo de este equipo
pos: aquellas que ponen en riesgo a la extremi- multidisciplinario son tanto para los pacientes
dad y, por lo tanto, requieren de tratamiento como para los integrantes del mismo. Dentro
quirúrgico inmediato y las que no presentan es- de los beneficios para los primeros destacan:
te riesgo, de acuerdo a las características que la reducción en el tiempo de abordaje e inter-
estas presenten (Tabla III), que incluyen: celulitis vención para mejorar el estado circulatorio, la
alrededor de la lesión mayor a 2 cm, absceso reducción en el tiempo de curación, en el ini-
profundo, osteomielitis y/o gangrena. La osteo- cio de una terapia antibiótica y en una mejor
mielitis es el factor determinante para realizar calidad de vida, aunado con el desarrollo de un
la desbridación quirúrgica inmediata. Diversos programa de prevención. Los beneficios para
reportes en la literatura mundial, la encuentran los médicos son: la posibilidad de formar y
hasta en el 60% de los pacientes (34, 35). coordinar un equipo de especialistas en el ma-
nejo de pacientes con co-morbilidades com-
Tabla III plejas, el incremento en el número de pacien-
Signos de riesgo de la extremidad tes referidos a los que se puede ayudar, la
en Infecciones de Pie Diabético identificación como una Institución académica
líder y el poder contar con una infraestructu-
No compromiso Compromiso
de Extremidad de Extremidad
ra capaz de desarrollar estudios clínicos, cada
vez con mayor rigor científico.
Celulitis que rodea Celulitis alrededor
Una vez formado el equipo multidisciplina-
la lesión menor de la lesión.
rio, se debe realizar un adecuado control
A 2 cm. Mayor a 2 cm. glucémico, tratar las afecciones presentes, ha-
No signos de toxicidad Absceso profundo. ciendo hincapié en la necesidad de emplear o
sistémica. no antibióticos y posteriormente, se procede
No absceso profundo, Osteomielitis a prevenir y disminuir las zonas de alta presión
o gangrena. en la extremidad mediante el uso de apósitos
hidrocelulares, retiro del tejido hiperquerató-
sico que rodea característicamente a la lesión.
MANEJO DE LAS ÚLCERAS En todo este proceso, se debe realizar además
NEUROPÁTICAS un adecuado control del dolor, para lo cual
existen diferentes alternativas.
El nivel de experiencia y conocimiento En la actualidad, no existe una terapia que
requeridos para el manejo de las úlceras neu- contrarreste el daño de la microvasculatura
ropáticas se encuentra en una dinámica cons- que es la causante de la neuropatía, sin em-
tante. Debido a la naturaleza compleja de las bargo existen estudios clínicos que demues-
mismas, así como a las numerosas y diferentes tran en sus resultados preliminares, que con el
co-morbilidades que se pueden presentar en uso de Prostaglandinas aumenta significativa-
los pacientes con diabetes, es necesario for- mente el flujo sanguíneo en las extremidades
mar un equipo multidisciplinario para su ma- inferiores, con lo que se mejoran los síntomas
nejo, el cual debe estar conformado por: un ci- considerablemente.
56 ■ PIE DIABÉTICO

En el manejo de la úlcera, se siguen los todo tipo de presión sobre la úlcera, y 4) me-
mismos procedimientos que el tratamiento jorar las condiciones de la herida mediante
de heridas en general: 1) tratamiento agresi- desbridaciones, uso de apósitos hidrocelula-
vo y extenso de la infección, 2) establecer si res o diferentes productos especializados
existen datos de insuficiencia arterial y si es para el manejo avanzado de heridas, que en
necesario realizar algún procedimiento deri- cada vez tienen mayor diversidad y calidad
vativo o reparación endovascular, 3) liberar (38). Figura 3.

A B C

D E F

G H I

Fig. 3. Secuencia del tratamiento en caso de úlcera neuropática infectada (A), desbridación y amputación
por compromiso óseo (B, C, D), aplicación de apósitos hidrocelulares (E), granulación (G) y cicatrización
(H,I).
ÚLCERA NEUROPÁTICA ■ 57

La desbridación de la úlcera y de las callosi- do necrótico; también tenemos la opción de


dades son un proceso integral en el manejo de realizar la desbridación de manera enzimática
las úlceras neuropáticas. Los beneficios que con el uso de hidrogeles, apósitos hidrocelula-
el médico busca incluyen el remover el tejido res, etc. Existen ocasiones específicas en las que
desvitalizado, atacar las bacterias, estimular los va a ser necesario realizar primero un procedi-
factores de crecimiento, remover el tejido pro- miento de revascularización arterial, ya sea por
liferativo no migratorio. Estos métodos de des- medio de una derivación quirúrgica o «by-pass»
bridación han cambiado con el paso del tiempo, o, mediante el uso de terapia endovascular, para
la quirúrgica se realiza tantas veces sea necesa- posteriormente realizar la desbridación quirúr-
rio, dependiendo de la formación de nuevo teji- gica ó amputación menor. Figura 4.

C
Fig. 4. Derivación distal con vena (A),Terapia endovascular a nivel dorsal y de va-
sos tibiales (B), Evolución de Úlcera isquémica infectada, posterior a revasculari-
zación y adecuada granulación del lecho quirúrgico (C).
58 ■ PIE DIABÉTICO

En un estudio realizado por la doctora En términos generales, los factores que van
Arora y colaboradores, cuyo propósito era a predecir que una úlcera vaya a sanar o no se-
evaluar el efecto de una revascularización exi- rán su tamaño, su tiempo de evolución y el gra-
tosa sobre la microcirculación, se demostró do que tenga la misma. Para establecer el grado
que el efecto fue favorable; sin embargo, esta de una úlcera neuropática utilizamos la siguien-
mejora en la microcirculación no alcanzaba te la tabla: (Tabla IV).
los mismos niveles observados en los pacien-
tes no diabéticos; por lo tanto, los pacientes
con neuropatía diabética están en riesgo de Tabla IV
desarrollar una nueva ulceración ó en ocasio- Escala del Grado
nes, se va a ver alterado el proceso de cicatri- de una Úlcera Neuropática
zación a pesar de haberse restablecido el flujo
en las arterias de mediano a mayor calibre 1. Engrosamiento parcial con involucro sólo de
(39). Por tal motivo, existen otros autores que la dermis y epidermis.
justifican el uso de heparinas de bajo peso 2. Engrosamiento completo y afección de tejido
molecular en estos pacientes, quienes aparen- subcutáneo.
temente presentan una mejor evolución (40). 3. Grado 2 + exposición de tendones,
En otros casos, todas las úlceras con celu- ligamentos y articulación.
litis extensa y/o osteomielitis, deberán ser 4. Grado 3 + absceso y/o osteomielitis.
desbridadas y manejadas con antibióticos pa- 5. Grado 3 + tejido necrótico.
renterales. Los pacientes con úlceras que clí- 6. Grado 3 + gangrena del tejido alrededor.
nicamente no muestran aspectos de infección,
no deberían recibir terapia antibiótica.
No hay evidencia que demuestre el uso de PREVENCIÓN
algún tipo de apósito sea superior a otro para el
tratamiento de las úlceras. En la actualidad exis- La prevención de las lesiones cutáneas en
ten múltiples opciones que podemos utilizar en los pacientes diabéticos es el objetivo princi-
forma local. El incremento en la resistencia bac- pal para evitar una amputación, así como para
teriana a los antibióticos, ha originado que los llevar una buena evolución de la morbi-morta-
clínicos cambien su opinión acerca de su uso en
lidad. La EDUCACIÓN es la base para la
forma tópica. Existe una baja aceptación en
prevención de esta patología, la cual debe ser
cuanto al uso de antibióticos tópicos en el caso
de úlceras neuropáticas infectadas, debido a que relevante, simple, completa y útil para que el
se puede crear resistencia bacteriana. paciente conserve su funcionalidad. Es necesa-
rio que los pacientes sepan cuándo deben de
Cuando nos enfrentamos a una úlcera que acudir con el médico (si se presenta algún
no muestra datos de mejoría después de ocho cambio de coloración, tumefacción, herida ó
semanas, será necesario una reevaluación del
cuando el autocuidado no pueda llevarse a
tratamiento para asegurarse si es o no el ade-
cabo). Existen autores quienes que proponen
cuado y deberá considerarse la toma de una
biopsia para descartar un proceso maligno. Si la además de la educación, ésta se combine con
biopsia es negativa y el tratamiento efectivo, la una terapia de comportamiento (41).
principal razón de esta falla en la cicatrización En una revisión bibliográfica con temas de
será la negatividad del ambiente celular, lo cual la prevención para la formación de úlcera neu-
es una característica de las úlceras crónicas. En ropática, se encontraron 13 estudios aleatori-
esta circunstancia, se debe considerar el uso zados en los que se destaca a la auto medición
de auxiliares de cicatrización (regenerador de de la temperatura del pie como el método
la matriz celular, terapias de presión negativa, más sencillo y eficaz para evitar la formación
estimuladoras de angiogénesis, inhibidores de de una úlcera (42).
proteasas, etc.) para cambiar el medio celular y Ya hemos mencionado anteriormente la
sea más factible la cicatrización. importancia de formar un grupo multidiscipli-
ÚLCERA NEUROPÁTICA ■ 59

nario, con diferentes especialistas, por lo que avanzado de heridas. Sin embargo, hay todavía
también debe ser incluido en el proceso de la mucho por aprender en el campo del pie
prevención. El Dr. Sumpio y colaboradores diabético y sus complicaciones.
enumeraran cuales serían los requerimientos Existen numerosas publicaciones donde se
mínimos para contar con un adecuado centro demuestra que la formación de un equipo
de atención de los pacientes (43). Señala ocho multidisciplinario, bien organizado, más la di-
posibilidades, que se enumeran: vulgación y mejor conocimiento, puede mar-
1) Posibilidad para realizar un estudio hemo- car la diferencia en los resultados, evolución y
dinámico y anatómico vascular con revas- calidad de vida de los pacientes.
cularización en caso necesario. Uno de los principales retos lo constituye
2) Posibilidad para realizar una evaluación la re-ulceración, la cual se presenta hasta en el
biomecánica y podiátrica con intervención 60% de los pacientes que ya han presentado
quirúrgica en caso necesario. una úlcera. Así, aunque existen nuevas terapias
3) Posibilidad para realizar una evaluación para mejorar la curación de una úlcera, nuevas
neurológica periférica. modalidades de diagnóstico y mejores técni-
4) Posibilidad para realizar una evaluación de cas quirúrgicas para su resolución, los com-
la úlcera, categorización y clasificación. promisos económicos y psicológicos de una
5) Posibilidad para realizar una desbridación re-ulceración en el pie del diabético continúan
o incisión quirúrgica. siendo un factor importante. El uso de un cal-
6) Posibilidad para iniciar y modificar la tera- zado terapéutico puede jugar un papel
pia antibiótica en base a cultivos. importante en esta estrategia, sin embargo el
7) Posibilidad para realizar un adecuado se- progreso hacia la biomecánica del pie, la evi-
guimiento y evaluación del riesgo para de- dencia de sus resultados y prescripciones aún
sarrollar una úlcera. son muy escasas.
8) Posibilidad de reducir el riesgo de una nue- El uso de guías para el manejo, sólo definen
va ulceración e infección mediante meca- un plan estratégico basado en los hallazgos,
nismos protectores. pero la provisión de una infraestructura que
permita la implementación de estas, todavía es
Finalmente, se insiste en el establecimien- insuficiente.
to de un programa de auto-revisión cotidia- Existen nuevos retos, «lagunas» en nues-
na de los pies, con la identificación de pro- tros conocimientos y se requiere de una ma-
blemas (cambios de coloración, tumefacción, yor práctica en algunas áreas, tales como en el
heridas, callosidades, dolor o falta de sensibi- manejo avanzado de heridas. Sin embargo, mo-
lidad), la utilización de un calzado adecuado, tivados por el progreso y por los retos a los
liberar las zonas de presión, higiene diaria, que nos enfrentamos, esperamos continuar
mantener la piel bien hidratada, cuidado progresando en este tratamiento.
de las uñas y llevar un adecuado control gli-
cémico son los principios básicos para una
adecuada prevención. BIBLIOGRAFÍA
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60 ■ PIE DIABÉTICO

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Manejo y cuidados de la Úlcera diabética
BORJA MERINO, LOURDES DEL RÍO, VICTORIA GASTAMBIDE, SANTIAGO CARRERA,
MARÍA ANTONIA IBÁÑEZ, JOSÉ ANTONIO BRIZUELA, VICENTE GUTIÉRREZ,
MIGUEL MARTÍN PEDROSA, ENRIQUE SAN NORBERTO, NOELIA CENIZO,
JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ FAJARDO, CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. España

CONCEPTOS Y EPIDEMIOLOGÍA 10-20% (Consenso Internacional sobre Pie


Diabético 2001) (5).
Se define el Pie Diabético, como una Analizando los datos aportados en este
alteración clínica de base etiopatogénica neu- apartado, se deduce la necesidad de la identi-
ropática e inducida por la hiperglucemia man- ficación de los pacientes diabéticos para reali-
tenida en la que, con o sin coexistencia de zar un correcto control metabólico de los
isquemia y previo desencadenante traumático, mismos, así como un cuidado idóneo y minu-
produce lesión y/o ulceración del pie. (SEACV cioso manejo de su pie.
Consenso sobre Pie Diabético1997) (1).
La prevalencia de la Diabetes Mellitus es
del 6%, aunque se estima que está infradiag- FACTORES DE RIESGO
nosticada, existiendo un porcentaje similar de PARA LA APARICIÓN
pacientes que no son diagnosticados. Además DE LA ÚLCERA DIABÉTICA
es la séptima causa de muerte directa en los
países desarrollados, sin tener en cuenta su Siempre que nos encontremos ante un pa-
papel en la mortalidad cardiovascular (2). ciente diabético, deberemos identificar la pre-
Las complicaciones de la diabetes son de sencia de alguno de los siguientes factores de
etiopatogenia vascular o metabólica. La úlcera riesgo para el desarrollo de úlcera diabética. El
en el pie diabético es una de las complicacio- especial cuidado en estos pacientes será vital
nes más frecuentes en las extremidades infe- para evitar la progresión de las úlceras a lesio-
riores de los diabéticos, calculándose que en nes de mayor gravedad que pudieran conlle-
al menos un 15% de los diabéticos estarán var a una infección y una consecuente ampu-
presentes (3). Su incidencia general anual es tación del pie. Así, los grupos de riesgo de
del 2-3% (7% en aquellos pacientes con neu- ulceración diabética serían (6,7):
ropatía periférica), y su prevalencia oscila en-
tre el 2 y 10% (4). Se estima que alrededor del – Antecedentes de ulceración previa.
85% de los diabéticos que sufren amputacio- – Neuropatía periférica: presencia de
nes previamente han padecido una úlcera. síntomas y signos de alteración de los
La prevalencia estimada de neuropatía pe- nervios periféricos típica en pacientes
riférica, factor de riesgo prevalente para el de- diabéticos.
sarrollo de úlcera, oscila entre el 30 y el 70%. – Isquemia arterial crónica: la arteriopatía
Aproximadamente el 70-100% de las úlceras de los diabéticos es una arteriopatía
presentan signos de neuropatía periférica. La distal, siendo característica la calcinosis
prevalencia de enfermedad vascular periférica arterial.
en diabéticos se ha calculado que oscila del – Retinopatía diabética.
62 ■ PIE DIABÉTICO

– Deformidades óseas: alteraciones es- • Infección necrotizante: afecta a teji-


tructurales del pie como la presencia de dos blandos y es polimicrobiana. Cuando
dedo de martillo, dedos en garra, hallux se forman abscesos, el proceso puede ex-
valgus, cabezas metatarsianas prominen- tenderse a los compartimentos plantares.
tes, situación de neuroartropatía, ampu- • Osteomielitis: de localización prefe-
taciones u otra cirugía del pie. rente en primero, segundo y quinto dedo,
– Antecedentes de exceso de alcohol. que suele cursar de forma sintomática,
– Aislamiento social: que conlleva un se- aunque a veces los síntomas pueden fal-
guimiento inapropiado del paciente. tar, siendo a veces difícil el diagnóstico di-
– Ancianos de más de 70 años, con pato- ferencial con formas no sépticas. En este
logía asociada y mal control terapéutico. sentido, la exteriorización ósea en la base
de una ulceración tiene un valor predicti-
vo del 90%.
CLÍNICA DEL PIE DIABÉTICO – ARTROPATÍA NEUROPÁTICA, caracteri-
zada por fracturas espontáneas que son
En base a la etiopatogenia, y según el Con- asintomáticas. Radiológicamente se objeti-
senso de la Sociedad Española de Angiología y va reacción perióstica y osteolisis. En su
Cirugía Vascular sobre Pie Diabético (1) pue- fase más avanzada o final da lugar a una
den establecerse las siguientes formas o gra- artropatía global o de Charcot, que se
dos clínicos: define por la existencia de la subluxación
plantar del tarso y la pérdida de la con-
– ÚLCERA NEUROPÁTICA, caracterizada cavidad medial del pie causada por el
por úlcera en la zona de presión o deformi- desplazamiento de la articulación calcá-
dad del pie, existiendo tres localizaciones neoastragalina, asociada o no a la luxación
prevalentes y características: primer y quinto tarsometatarsal.
metatarsiano en sus zonas acras; y calcáneo
en su extremo posterior. Son ulceraciones
de forma redondeada, callosidad periulcero- ÚLCERA NEURO-ISQUÉMICA
sa e indoloras. La perfusión arterial es
correcta, con existencia de pulsos tibiales. Desarrollaremos a continuación las carac-
– ÚLCERA NEURO-ISQUÉMICA, caracteri- terísticas de las úlceras diabéticas neuroisqué-
zada por necrosis inicialmente seca y habi- micas (8):
tualmente de localización laterodigital, que
suele progresar de forma rápida a húmeda – Son dolorosas.
y supurativa si existe infección sobreañadi- – Pulsos ausentes.
da. Generalmente los pulsos tibiales están – Presencia de márgenes irregulares.
abolidos y existe una neuropatía previa – Habitualmente localizadas en los dedos.
asociada. – Callosidades ausentes o infrecuentes.
– PIE DIABÉTICO INFECTADO, de la que
– Hallazgos sensoriales variables.
clínicamente es posible distinguir a su vez
tres formas, que pueden cursar de forma – Flujo sanguíneo disminuido.
sucesiva, pero también simultánea: celulitis – Venas colapsadas.
superficial, infección necrotizante y osteo- – Pie frío.
mielitis. – Aspecto pálido y cianótico.
• Celulitis Superficial: en un 95% causada – No deformidades óseas.
por un único germen patógeno gram posi-
tivo, (generalmente estafilococo aureus o En la Tabla 1, se establece el diagnóstico
estreptococo). Puede ser autolimitada diferencial entre úlceras neuropáticas y neu-
o evolucionar a formas más extensas. roisquémicas.
MANEJO Y CUIDADOS DE LA ÚLCERA DIABÉTICA ■ 63

Tabla I Tabla 2
Diagnóstico diferencial entre úlcera Gradación clínica de las úlceras diabéticas
neuroisquémica y neuropática (Wagner)
Úlcera neuropática. Úlcera neuroisquémica. GRADO Lesión Características
Indolora. Dolorosa. 0. Ninguna, pie Callos gruesos,
Pulso normales. Pulsos ausentes. de riesgo. cabezas metatarsianas
Aspeco en sacabocados. Márgenes irregulares. prominentes, dedos en
Localizada en la planta Habitualmente locali- garra, deformidades
del pie. zada en los dedos. óseas.
Presencia de callosidades. Callosidades ausentes 1. Úlceras superficiales. Destrucción total del
o infrecuentes. espesor de la piel.
Pérdida de sensibilidad, Hallazgos sensoriales 2. Úlceras profundas. Penetra en la piel, grasa,
reflejos y sentido variables. ligamentos pero sin
vibratorio. afectar hueso, infectada.
Flujo sanguíneo Flujo sanguíneo 3. Úlceras profundas Extensa, profunda,
aumentado (shunts disminuido. más absceso. secreción y mal olor.
arteriovenosos) 4. Gangrena limitada. Necrosis de parte del
Venas dilatadas. Venas colapsadas. pie.
Pie seco, caliente. Pie frío. 5. Gangrena extensa. Todo el pie afectado,
Aspecto rojizo. Aspecto pálido, efectos sistémicos.
cianótico.
Deformidades óseas. No deformidades
óseas. DIAGNÓSTICO
DE LA ÚLCERA DIABÉTICA

GRADACIÓN CLÍNICA El diagnóstico de la úlcera diabética se


EN LAS ÚLCERAS DIABÉTICAS basa en 3 apartados fundamentales:

Las úlceras diabéticas también han sido a) Anamnesis: debiendo englobar los siguien-
clasificadas por Wagner según su severidad: tes epígrafes:
(gravedad, profundidad de la úlcera, grado de a) – General: antecedentes personales y
infección y gangrena) (Tabla 2). familiares del paciente, tipo de diabetes,
duración, etc.
Grado 0. Pie clínicamente normal, pero que a) – Úlcera: se debe preguntar al paciente si
debido a neuropatía o deformida- es la primera vez que le ocurre o ha pre-
des óseas se considera «pie de sentado úlceras en otras ocasiones, la
riesgo». respuesta terapéutica previa, presencia o
Grado 1. Úlcera superficial que no afecta a no de dolor, etc.
tejido celular subcutáneo. a) – Control de glucemias: glucemias previas,
Grado 2. Úlcera profunda no complicada, que pauta de insulina empleada, etc.
afecta a tendón, hueso o cápsula, pe- a) – Otros: comorbilidad y patologías asocia-
ro con ausencia de osteomielitis. das, tratamiento habitual, dieta, etc.
Grado 3. Úlcera complicada con manifesta-
ciones infecciosas (osteomielitis, b) Exploración Física: abordando los siguien-
absceso). tes apartados, con el fin de diferenciar
Grado 4. Gangrena necrotizante limitada fundamentalmente:
(digital, antepie, talón). b) – Úlcera: valorando la presencia o no de
Grado 5. Gangrena extensa. exudado, profundidad, morfología de los
64 ■ PIE DIABÉTICO

bordes con el fin de delimitar el tipo de ción profesional de inmediato. Las úlceras en
úlcera en función de sus características. los pies de pacientes con diabetes se deben
b) – Neurológico: valorando la sensibilidad a tratar por varias razones tales como, reducir
nivel del pie, uso del Monofilamento de el riesgo de infección y amputación, mejorar la
Semmes-Weinstein para detectar la pér- funcionalidad y la calidad de vida y reducir el
dida de la sensibilidad protectora. coste de la atención médica.
b) – Vascular: determinar la presencia o no El principal objetivo del tratamiento de las
de pulsos distales en el paciente diabéti- úlceras en el pie es lograr la cicatrización tan
co así como la realización del Índice to- pronto como sea posible. Cuanto más rápida
billo/brazo con el fin de descartar el sea la cicatrización, menor será la probabilidad
componente isquémico de la úlcera de infección.
diabética. Así, podemos decir que las bases para rea-
b) – Artropático. lizar un tratamiento adecuado de la úlcera del
pie diabético son:
c) Pruebas complementarias – Evitar la infección: siendo de vital importan-
c) – Pruebas de Laboratorio (sistemático y cia evitar la evolución a mal perforante
bioquímica): deben realizarse de forma plantar o gangrena. Para ello, es clave man-
rutinaria, con determinación del perfil tener la úlcera limpia y vendada.
metabólico y valorando la función renal. – Quitar presión a la zona, lo que se conoce
c) – Radiología de pie: tiene su relevancia en como «descarga»: es preciso para lograr una
estadios avanzados con el fin de descar- cicatrización óptima. Se deben «descargar» las
tar osteomielitis. úlceras, en particular las de las plantas de los
c) – RNM: validez en el diagnóstico de infec- pies, pidiendo a los pacientes que usen calza-
ción de tejidos blandos y/o osteomielitis do especial, un aparato ortopédico, escayolas
en el pie. especializadas, o una silla de ruedas o muletas.
c) – Otros: Microbiología (cultivo de exudados). Estos dispositivos reducirán la presión y la
irritación en la zona de la úlcera, acelerando el
proceso de cicatrización.
TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA – Desbridamiento de piel y tejidos que estén
DIABÉTICA necróticos y dificulten el proceso de cica-
trización.
La recomendación número XIV del Con- – Aplicación de apósitos a la úlcera, limpiándo-
senso de la Sociedad Española de Angiología y la diariamente. Para un tratamiento óptimo,
Cirugía Vascular sobre Pie Diabético (1) esta- deberían aplicarse gasas con suero fisiológico
blece, con un nivel de evidencia tipo 1 que «la sobre la úlcera recambiándolas cada 6 horas.
corrección metabólica, el control de los facto- – Control de la glucemia y patología asociada
res de riesgo y el reposo funcional de la zona a la diabetes.
afectada constituyen las medidas básicas esen- – Oxigenoterapia hiperbárica: aumenta las
ciales en el tratamiento del pie diabético». defensas inmunológicas, activa la insulina
Así, y en consecuencia, el tratamiento de la endógena, estimula la cicatrización y dismi-
úlcera diabética debe ser multidisciplinar, nuye la hipoxia tisular, siendo una alternati-
constituido por un equipo en el que tengan va óptima en los pacientes con úlcera dia-
cabida médicos de atención primaria, angiólo- bética, con efectos terapéuticos duraderos.
gos y cirujanos vasculares, personal de enfer- Su elevado coste y baja disponibilidad en los
mería, podólogos y rehabilitadores. Se trata de hospitales limitan su empleo generalizado.
una cadena asistencial en la que cada eslabón – Revascularización: en el caso de aquellas úl-
es imprescindible. ceras que presenten un componente isqué-
Es fundamental concienciar al paciente de mico, empleándose técnicas quirúrgicas
que en cuanto note una úlcera, busque aten- convencionales o técnicas endovasculares.
MANEJO Y CUIDADOS DE LA ÚLCERA DIABÉTICA ■ 65

PREVENCIÓN DE LA APARICIÓN 9. No apurar el corte de las uñas, sino ha-


DE ÚLCERAS EN EL PIE DIABÉTICO cerlo de forma recta y limarlas suavemen-
te.
Según el Consenso de la Sociedad Españo- 10. Lavar los pies con agua y jabón durante
la de Angiología y Cirugía Vascular sobre Pie cinco minutos. Proceder a un buen aclara-
Diabético (1), se establecen como recomen- do y exhaustivo secado sobretodo entre
daciones para la prevención: los dedos.
11. Antes de utilizar agua caliente en la higie-
1. Inspección diaria del pie para detectar ne de los pies, medir la temperatura del
lesiones ampollosas, hemorragias, mace- agua con el codo.
raciones o escoriaciones interdigitales. Se 12. Aplicar crema hidratante después del ba-
deberá utilizar un espejo para la inspec- ño.
ción de planta y talón. 13. Notificar a su enfermera o médico las
2. Antes de proceder a calzar el zapato, ins- anomalías en su pie aunque estas sean
peccionar con la mano su interior para indoloras.
detectar resaltes, costuras con rebordes,
o cuerpos extraños, que deberán ser
eliminados. BIBLIOGRAFÍA
3. El Calzado idóneo es aquel que cumple 1. Marinel-lo J, Blanes JI, Escudero JR, Ibáñez V, Rodríguez J;
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terísticas son las más adecuadas para los 6. Grupo de Trabajo sobre Úlceras Vasculares de la A.E.E.V.
paseos. Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético de la
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veces al día. 7. Rodríguez JA, MD, FACS, Phoenix A Z. Manejo de las ulce-
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zapatillas amplias en lugares como playas Information Network. Febrero de 2007.
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7. No utilizar nunca agua caliente o almoha- Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV),
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Curas del pie diabético
EVA M.ª MARTÍN, ALEJANDRO DELGADO, ÁNGEL DUATO Y JOSÉ MIGUEL AZCONA
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España

El pie diabético presenta lesiones cróni- ciar antibióticos por vía sistémica tras mues-
cas, tórpidas, de origen etiopatogénico diver- tra de cultivo y antibiograma.
so (neuropatía, isquemia, infección, alteracio- En los grados III y IV, el paciente debe de
nes óseas), casi siempre mixto, que dificultan ser hospitalizado, para realizar desbridamien-
su tratamiento y prolongan su evolución. to quirúrgico y/o amputación menor o drena-
Es prioritario reconocer todos estos fac- je de absceso, tratamiento antibiótico sistémi-
tores e identificarlos para actuar sobre ellos co, y evaluación de tratamiento revasculariza-
cuando sea necesario, para que las curas loca- dor.
les tengan éxito. La valoración continua por El tratamiento local de la úlcera tiene
parte de su médico, junto con el personal de como objetivo principal: eliminar el tejido
enfermería, que habitualmente realiza las necrótico, controlar la carga bacteriana, con-
curas locales, es fundamental para evitar el trol del exudado y facilitar el crecimiento del
fracaso terapeútico, que abocará en la ampu- tejido sano. (1-5)
tación menor o mayor del pie diabético.
La localización, extensión, profundidad,
existencia de celulitis o flemones, osteítis, es LIMPIEZA
decir, el grado de afectación clínica será el fac-
tor principal a la hora de elección de los dife- La limpieza de las heridas es una fase que
rentes tratamientos a realizar, variando éstos tiene una gran importancia, aunque frecuente-
en función de la respuesta terapeútica obteni- mente no se le da y se realiza de una manera
da en cada momento. mecánica.
En los grados clínicos de menor afectación Una correcta limpieza va a tener una rela-
(I y II de Wagner) el tratamiento local se ción directa con la optimización de las condi-
podrá realizar de forma ambulatoria, mientras ciones necesarias para la cicatrización y así
que en los estadíos más severos (III y IV) el
paciente precisará ingreso hospitalario, tanto
por el tipo de tratamiento local como sisté-
mico.
En el grado I, úlcera superficial, se reco-
mienda reposo absoluto del pie lesionado,
limpieza diaria, la utilización de diversos apó-
sitos, o de factores de crecimiento o produc-
tos con colágeno, como se comentará poste-
riormente.
En el grado II, úlcera profunda, se reco-
mienda desbridamiento quirúrgico asociado
al desbridamiento enzimático o autolítico.
Ante signos de infección asociar apósitos con
plata. Si no evoluciona satisfactoriamente, aso- Fig 1. Limpieza de la lesión con suero fisiológico.
68 ■ PIE DIABÉTICO

disminuir el peligro de infección, ya que con la zación del tejido necrótico, así como del esta-
limpieza, se retiran microorganismos y mate- do general del paciente, pero es un paso
rial necrótico presentes en el lecho. imprescindible para tener aspiraciones a la
Existen una serie de recomendaciones curación de este tipo de lesiones crónicas.
para la limpieza de úlceras: Existen diferentes tipos de desbridamiento,
que en muchas ocasiones pueden combinarse
• Se deberá limpiar al principio del tratamiento para hacer más eficaz y rápido el proceso:
y durante cada cambio de apósito.
• Utilizar la mínima fuerza mecánica, ejerciendo – QUIRÚRGICOS: Constituye el método
la presión suficiente para facilitar el arrastre más rápido para eliminar áreas de escaras
de detritus, sin causar trauma en el lecho. secas, gruesas, extensas, adheridas a planos
• Se debe utilizar solución salina isotónica a profundos o de tejido necrótico húmedo. En
temperatura ambiente, realizando el secado osteomielitis y fascitis plantar puede ser el
posterior con la mínima fuerza para no dañar método indicado de entrada.
el nuevo tejido. Se realiza en una sola sesión por un ciru-
• No limpiar las heridas con productos limpia- jano, en quirófano, bajo alguna técnica anesté-
dores o agentes antisépticos, como por ejem- sica o de sedación, con pinzas y bisturí o tije-
plo: povidona yodada, yodóforos, soluciones ra. Su coste es elevado, pero su rapidez puede
de hipoclorito sódico, peroxido de hidrógeno compensar este inconveniente.
y ácido acético, por su reconocida toxicidad y Dentro de este apartado podemos incluir
agresividad con los granulocitos, monocitos, el Desbridamiento Cortante, reservando este
fibroblastos y tejido de granulación. concepto al procedimiento que normalmente
realiza el personal de enfermería a pie de
cama, retirando el tejido desvitalizado, con
DESBRIDAMIENTO (6,7) material estéril, pinzas y bisturí o tijera, extre-
mando las medidas de asepsia, puesto que se
Se hará si existe necrosis o esfacelos ya produce una fase de especial proliferación
que son: caldo de cultivo para infecciones, ini- bacteriana.
cian una respuesta inflamatoria y retrasan la Está indicado ante tejido necrótico no
curación al representar una barrera mecánica muy extenso, zonas hiperqueratósicas típicas
para el tejido de granulación. como en el mal perforante plantar, lesiones
El tipo de desbridamiento se decide en secas o con exudado abundante maloliente.
función del tipo, calidad, profundidad y locali- Habrá que preveer los posibles riesgos de
dolor, hemorragia, que se pueden solventar
aplicando previamente algún anestésico local
y la utilización de hemostáticos locales. Se
recomienda una formación específica que
requiere de conocimientos, habilidades, acti-
tudes y destreza por parte del personal que
lo realice.

– MECÁNICOS: Es el menos utilizado, ya


que es traumático y poco selectivo, y en oca-
siones puede arrastrar tejido sano.
Se basa en la eliminación de tejido desvi-
talizado, mediante fuerzas físicas, utilizando la
abrasión mecánica, incluyendo el uso de apó-
Fig. 2. Material básico para el desbridamiento qui- sitos húmedos-secos, hidroterapia o el uso de
rúrgico. dextranómeros (Debrisan®).
CURAS DEL PIE DIABÉTICO ■ 69

Fig. 4. Instrumental básico para el desbridamiento


cortante.

Su poder de absorción es más lento que el


de los hidrocoloides, por lo que suelen reque-
rir varias aplicaciones para obtener un desbri-
damiento eficaz.
Indicada en úlceras superficiales, que no
presenten signos de infección o previo al des-
bridamiento quirúrgico.

Fig. 3. Desbridamiento quirúrgico con amputación


abierta del 1.º dedo del pie.

– ENZIMÁTICOS: Se realiza mediante la


aplicación tópica de enzimas (proteolíticos,
fibrinolíticos) que inducen la hidrólisis del teji-
do necrótico superficial.
No suelen ser muy eficaces para eliminar
escaras muy endurecidas o grandes cantida-
des de material necrosado de capas profun- Fig. 5. Desbridamiento cortante con cucharilla y
das. resultado.
70 ■ PIE DIABÉTICO

Las curas se deben realizar al menos cada En tratamientos prolongados puede obser-
24 horas, limpiando la herida previamente con varse sensibilización.
suero fisiológico.
Pueden causar irritación de la piel perile- Estreptodornasa y Estreptoquinasa
sional y no deben utilizarse durante la fase de Son enzimas obtenidos de cultivos de
granulación. estreptococos hemolíticos.
Las enzimas más utilizadas en la actualidad La estreptodornasa licúa las nucleoproteí-
son las siguientes: nas de las células muertas y la estreptoquina-
sa activa el plasminógeno en plasmita.
Colagenasa (Iruxol®)
El principio activo es una colagenasa clos- Tripsina y Quimotripsina
tridiopeptidasa A específica, obtenida del cul- Se obtienen a partir del páncreas de
tivo del Clostridium histolyticum, y que no mamíferos.
afecta a las células intactas o tejidos. Reducen la inflamación de tejidos blandos
Promueve y protege la formación de y el edema asociado a heridas quirúrgicas y
nuevo colágeno. traumáticas.
Actúa en condiciones fisiológicas de tem-
peratura y pH neutro, y su acción puede inhi- Desoxirribonucleasa
birse por diversas sustancias (cloruro de ben- Fragmenta el ADN, por lo que hace que
zalconio, nitrato de plata). los exudados sean menos adherentes.

Fibrinolisina
Degrada la fibrina y otras proteínas plas-
máticas a subproductos solubles no reabsor-
bibles, sin actuar sobre el colágeno.
Puede inducir algunas reacciones alérgi-
cas.

Hidrogeles combinados (Intrasite® gel)


Se trata de un polímero de carboximetil-
celulosa, que favorece la autolisis celular e
hidrata.
Arrastra esfacelos y bacterias, siendo su
mecanismo muy lento.

Urokinasa
Se ha mostrado muy eficaz como fibri-
nolítico en el tratamiento de las trombosis
arteriales y venosas de distintas localizacio-
nes, así como en el manejo de la organiza-
ción fibrosa de trasudados en cavidades
cerradas.
Se ha utilizando tradicionalmente en base
a su capacidad activadora del plasminógeno y
por tanto con finalidad fibrinolítica.
Existen otras acciones ligadas a su meca-
nismo de acción:
Fig. 6. Cura de úlcera con colagenasa (Iruxol®) en – Acción proliferativa.
capa fina. – Acción antiinfecciosa: disminuye la dura-
CURAS DEL PIE DIABÉTICO ■ 71

– AUTOLÍTICOS: Consiste en aplicar un


apósito oclusivo que al crear un ambiente
húmedo y anóxico favorece la eliminación
del material necrótico por la actuación de
enzimas, macrófagos y neutrófilos.
Indolora y atraumática, con una acción
más lenta, pero la cura en ambiente húmedo
a demostrado mayor efectividad clínica y ren-
tabilidad que la cura tradicional.
Existen numerosos apósitos para la reali-
zación de la cura húmeda, debiendo de elegir
el más apropiado en cada caso, según la loca-
lización y tipo de lesión, lo que indica que
todavía no existe el apósito ideal para este
tipo de lesiones.

Alginatos: (Algisite®, Algosteril®, Seasorb


Soft®, Sorbsan®, Solbalgón®, Tegagen®).
Derivados de las algas naturales, son poli-
sacáridos naturales formados de la asociación
de los ácidos gulurónico y manurónico. La
base es una fibra de alginato cálcico. Absorben
exudado o líquido seroso y reaccionan quími-
camente con él para formar un gel hidrófilo.
Crean un ambiente húmedo y caliente en
el lecho de la herida, aportándole condiciones
ideales para que se produzca el proceso de
cicatrización.
Indicados en heridas de moderada-alta
exudación, algunos autores también refieren
su utilidad en heridas infectadas y heridas con
mal olor. Debido a su gran capacidad de
absorción algunos apósitos hidrocoloides y
algún hidrogel incorporan este producto para
complementar sus propiedades.
Los alginatos cálcicos son productos no
antigénicos, hemostáticos y bioabsorbibles
que presentan una cierta actividad antibacte-
Fig.7. Úlcera tras amputación transmetatarsiana. riana.
Cura con carboximetilcelulosa+plata (Aquacel®
Plata) y apósito de poliuretano (Tegaderm®).
Poliuretanos: Laminares-Espumas
(Tegaderm®, Bioclusive®, Epiview®,
ción de la infección de la herida quirúrgica, Hidrofilm®, Op-site®, Mepilex®):
consiguiendo una conversión bacteriológi- Lámina o película plástica fina de poliure-
ca temprana. tano adhesivo. Son flexibles, lavables e imper-
– Acción pro-angiogénica: existe en diversos meables a bacterias, pero no absorben exu-
estudios una granulación acelerada de las dado.
heridas no infectadas y un claro estimulo Son generalmente transparentes y semio-
de la angiogénesis. clusivos.
72 ■ PIE DIABÉTICO

basadas en la carboximetilcelulosa u otros


polisacáridos y proteínas (pectina, gelatina,
poli-isobutileno).
Pueden ser apósitos semipermeables
(impermeables a los gases) u oclusivos
(impermeables a los gases y líquidos).
Las sustancias hidrocoloides junto con el
exudado de la lesión crean un gel que man-
tiene un ambiente húmedo que favorece la
cicatrización y protege de la infección.
Mejoran la epitelización y favorecen la
proliferación de nuevos vasos sanguíneos en
el tejido de granulación.
A diferencia de los anteriores, no está
recomendado en lesiones infectadas.
Sus indicaciones son úlceras sin signos de
infección y con ligera a moderada exudación.
Ocasionalmente pueden producir reaccio-
nes alérgicas.

Hidrogeles: (Askina Gel®, Purilón Gel®,


Varihesive Hidrogel®, Nugel®, Geliperm®,
Hydrosorb®, Intrasite®, Norm-Gel®, Hyper-
Gel®):
Existen dos tipos: los hidrogeles amorfos y
los apósitos en láminas.
Fig. 8. Mal perforante plantar. Cura con lámina de Su composición es fundamentalmente
poliuretano (Mepilex®). agua más sistemas microcristalinos de polisa-
cáridos y polímeros sintéticos muy absorben-
Crean un ambiente húmedo en la herida tes.
que estimula la regeneración tisular y acelera Los hidrogeles están diseñados para el
la curación. desbridamiento de tejido necrosado y con
Se utilizan en úlceras relativamente super- esfacelos, logrando una serie de condiciones
ficiales, con exudado mínimo o nulo y también para una cicatrización eficaz de las heridas,
para prevención de las mismas. sobre todo los amorfos.
Si se comparan con los hidrocoloides, Sin ser oclusivos, hidratan y alivian el
algunas espumas son más absorbentes y cau- dolor. Precisan de un apósito secundario de
san menos escapes, siendo su manipulación fijación.
más fácil, si bien, su efecto cicatrizante es También esta destinado para heridas en
menor que el de los hidrocoloides. fase de granulación y epitelización.

Hidrocoloides: (Alione®, Algoplaque®, Hidrofibras: (Aquacel®)


Aquacel®, Askina Ulcuflex®, Askina Sorb®, Es un producto hecho de fibras de carbo-
Biofilm®, Comfeel Plus Extra Absorbente®, ximetilcelulosa.
Comfeel Plus Transparente®, Hidrocoll®, Comparte acciones de los hidrocoloides y
Physiotulle®, Sureskin®, Varihesive Gel los alginatos, por lo que le confiere una gran
Control®, Versiva®, Urgotul®): absorción.
Existe una gran variedad de apósitos No es impermeable y requiere un apósito
hidrocoloides con diferentes composiciones secundario.
CURAS DEL PIE DIABÉTICO ■ 73

Apósitos de Plata: (Actisorb®, por gérmenes resistentes) o reacciones de


Melgisorb Ag®, Mepilex Ag®, Comfeel sensibilidad retardada.
Plata®, Aquacel Ag®, Biatain Ag®, Acticoat®, No penetran en el lecho de la herida y sólo
Arglaes®, Avance®, Katomed®, Katoxyn®, son útiles para tratar la infección superficial
Conteet®) (8). local. Aunque su utilización no ha mostrado
Atendiendo a su mecanismo de acción se ofrecer ventajas clínicas, algunas guías reco-
pueden dividir: miendan 2 semanas de tratamiento con
– Liberadores de plata: liberan gradual y sos- antibióticos tópicos en lesiones que no
tenidamente la plata iónica durante un cicatrizan, o que continúan exudando des-
periodo de tiempo (minimizando la posibi- pués de 2-4 semanas de cuidados tópicos
lidad de riesgo citotóxico sistémico). con apósitos adecuados.
– No liberadores de plata: en los que el exu-
dado es absorbido por el apósito (no hay – Antisépticos Tópicos (peróxido de
riesgo citotóxico). hidrógeno, hipocloritos, ácido acético, ...):
Son antibacterianos, no crean resistencias, Uso controvertido debido a su acción cito-
no son tóxicos frente a los fibroblastos, acor- tóxica, ya que además de inhibir los fibro-
tan la fase inflamatoria favoreciendo la cura- blastos bacterianos inactivan el crecimiento
ción y disminuyen el olor. de la célula sana, por lo cual muchos de
Están indicados en lesiones colonizadas ellos están en desuso por este motivo, o
críticamente o en lesiones infectadas. bien: por tener propiedades irritantes
El apósito debe de estar en contacto (alcohol), por lesionar el tejido de granula-
directo con la herida, retirando previamente ción (hipoclorito sódico) o porque enmas-
el tejido seco necrótico y requieren un apósi- caran la lesión (violeta de genciana).
to secundario. Pueden utilizarse en lesiones que van a ser
Generalmente se asocian con otros apósi- sometidas a desbridamiento cortante, por
tos autolíticos y también con los apósitos de la posibilidad de bacteriemia transitoria
carbón activado en las lesiones malolientes. durante el procedimiento. El gluconato de
clorhexidina al 0,05-1% es el antiséptico
mejor tolerado y eficaz.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
DE LAS INFECCIONES
GRANULACIÓN
En un gran porcentaje de úlceras, existe Y EPITELIZACIÓN
colonización bacteriana, casi siempre polimi-
crobiana, que precisará tratamiento antibióti- Una vez que la úlcera está limpia, desbri-
co sistémico, como se trata en otro capítulo. dada y desinfectada, debe mantenerse un
Una limpieza adecuada y un correcto des- ambiente húmedo adecuado para favorecer el
bridamiento impiden que ésta progrese a infec- proceso de granulación y cicatrización.
ción clínica, aunque si la lesión no evoluciona Habitualmente, uno de los métodos más
favorablemente y tras descartar la presencia de empleados consiste en la aplicación de apósi-
osteomielitis o celulitis, puede iniciarse un tra- tos simples (secos o impregnados), apósitos
tamiento con un antibiótico tópico. (9,10) semiimpermeables de poliuretano o hidroco-
loides, dependiendo del tipo de lesión.
– Antibióticos Tópicos (bacitracina, sulfa-
diazina argéntica, neomicina, polimixina Otras Terapias:
B...):
Pueden favorecer la aparición de resisten- Cura con Factores de Crecimiento (11-13)
cias, sobre todo cruzadas con antibióticos Son pequeños fragmentos proteicos bio-
sistémicos, sobreinfecciones (infecciones lógicamente activos que pertenecen al grupo
74 ■ PIE DIABÉTICO

de las citoquinas y que son producidos y


segregados ante un estímulo específico. Se
encuentran en mayor proporción en las pla-
quetas. Estimulan la llegada y activación de
neutrófilos y macrófagos a la úlcera, así como
la neoangiogénesis.
Se puede preparar mediante centrifuga-
ción de pequeñas cantidades de sangre autó-
loga del paciente, consiguiendo un plasma con
una concentración rica en plaquetas, próxima
al 95%.Tiene el inconveniente de depender de
un laboratorio hematológico próximo y de su
conservación.
Existen preparados comerciales como el
Becaplermin (Regranex® gel), Factor de
Crecimiento Derivado de las Plaquetas de
origen Recombinante Humano (rh PDGF-
BB), que está producido por tecnología de
DNA recombinante, mediante la inserción
de un gen para la cadena B del derivado
plaquetario de la levadura Saccharomices
cerevisiae.
La aplicación de los Factores de
Crecimiento, debe efectuarse sobre úlceras Fig. 9. Úlcera extensa de talón. Cura con Terapia
con unas condiciones adecuadas de cara a la de Presión Negativa V.A.C.
acción de los mismos: limpias de fibrina y
esfacelos y libres de sobreinfección.
CONCLUSIONES
Cura con Terapia de Presión Negativa El método más eficaz para tratar las lesio-
(V.A.C.: Vacuum Assisted Closure) (14-17) nes del pie diabético es prevenirlas, minimi-
zando en lo posible los factores de riesgo, ins-
Es un sistema de cicatrización no invasivo taurando una serie de medidas posturales,
y activo que utiliza una presión negativa loca- extremando la limpieza y eliminando las con-
lizada y controlada para estimular la curación diciones que favorecen su aparición.
de heridas agudas y crónicas. El tratamiento local de las lesiones del pie
Su mecanismo de acción se basa en: diabético a de contemplar al paciente en su
– Reducción del edema local. totalidad y el entorno de cuidados en cada caso,
sin olvidar el enfoque multidisciplinar de ciruja-
– Estimula el flujo sanguíneo. no vascular, endocrinólogo, traumatólogo, ciruja-
– Favorece la formación de tejido de granula- no plástico, podólogo y médico de atención pri-
ción. maria, como posible coordinador de todos ellos
en la mayoría de las ocasiones. (18,19)
– Reducción de la colonización bacteriana.
– Creación de un ambiente húmedo para la
cicatrización. BIBLIOGRAFÍA
– Mejora la migración epitelial.
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Anestesia y pie diabético
JUAN CARLOS ÁLVAREZ-LÓPEZ
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

INTRODUCCIÓN pie pasan inadvertidas y el paciente acude al


médico cuando están más complicados, lo
Las lesiones producidas por la diabetes que explica la elevada tasa de amputaciones.
en el llamado «pie diabético» suponen para La combinación de la neuropatía sensorial y
el paciente que lo padece una importante la isquemia tiene efecto directo adverso
fuente de sufrimiento, incapacidad, disminu- sobre los mecanismos de defensa del pacien-
ción de la calidad de vida y un riesgo de la te diabético, haciéndoles más vulnerables a
perdida de parte o de la totalidad del miem- las infecciones del pie. La infección en los
bro afecto. Consecuentemente al aumento diabéticos es una de las causas principales de
de la morbilidad, aparece un incremento de descompensación metabólica.
la mortalidad y de los costes socio-sanita- El paciente diabético presenta alteración
rios. En España, la incidencia de amputacio- de múltiples órganos y sistemas entre las
nes no traumáticas es de 46,1 por 100.000 que destacan las que afectan al sistema renal,
en diabéticos, siendo en población no diabé- cardiovascular u ocular. El pie diabético es
tica del 1,6. una de las consecuencias que sobre el siste-
Los pacientes con diabetes mellitus, pue- ma nervioso autónomo (polineuropatía) y el
den desarrollar una enfermedad arterial vascular (micro y macroangiopatía) produce
periférica (con mayor incidencia en el seg- un estado hiperglicémico mantenido. El tra-
mento infrapoplíteo) y una microangiopatía tamiento del pie diabético precisa la realiza-
que condicionan una insuficiencia vascular y ción de múltiples acciones terapéuticas que
que en la mayor parte de los casos se tradu- conllevan un importante dolor (curas, des-
ce en lesiones tróficas que pueden evolucio- bridamientos, amputaciones…) y que requie-
nar hacia la pérdida de parte o de la totali- ren diferentes técnicas anestésicas o analgé-
dad de la extremidad afecta. Además de las sicas para poderlas realizar. El empleo de los
lesiones producidas por la patología vascular, bloqueos de los nervios periféricos de la
los diabéticos pueden desarrollar una neuro- extremidad inferior para el tratamiento qui-
patía (pérdida de la función autonómica, sen- rúrgico del pie diabético, por su eficacia, sen-
sitiva y motora de los nervios periféricos) cillez, baja incidencia de efectos adversos y la
que condiciona la pérdida de la sensibilidad escasa repercusión hemodinámica, puede ser
protectora, atrofia muscular, deformidades la técnica de elección para el tratamiento
óseas, alteraciones biomecánicas del pie, el quirúrgico de este tipo de pacientes.
fracaso de los mecanismos de regulación de
la sudoración que determinan la formación
de hiperqueratosis, callos y ulceración y que RECUERDO ANATÓMICO
pueden conducir a la amputación de parte o
la totalidad de la extremidad. La neuropatía La inervación del miembro inferior está
periférica reduce y finalmente suprime la asegurada conjuntamente por el plexo lumbar
sensación dolorosa y así muchas lesiones del y el plexo sacro. (Figs. 1 y 2)
78 ■ PIE DIABÉTICO

Figura 1. Anatomía del plexo lumbosacro.

Plexo lumbar

El plexo lumbar está formado por la con-


vergencia de las raíces anteriores de los cua-
tro primeros nervios espinales lumbares.
Recibe habitualmente las fibras del 12º ner-
vio torácico y emite hacia el plexo sacro una
rama que nace del 4º nervio lumbar. El con- Figura 2. Distribución cutánea del plexo lumbosa-
cro.
junto del plexo está situado en el interior
del músculo psoas mayor en un comparti-
mento aponeurótico único. En la parte alta
del compartimento se originan directamente to espinal, para constituir el tronco lumbosa-
ramas terminales: nervio iliohipogástrico e cro. Las ramas anteriores de los otros nervios
ilioinguinal (L1), nervio genitocrural (L1 y sacros alcanzan el plexo justo por encima de
L2), ramas musculares para el cuadrado lum- la gran escotadura ciática, bajo la forma de
bar (T12-L4), psoas mayor (L2-L4) y psoas dos láminas nerviosas. La lámina inferior, ple-
menor (L1). Más lateral y distalmente, los xiforme y delgada, se continúa directamente
nervios espinales L1 a L4 se dividen en por el nervio pudendo. La lámina superior se
ramas anteriores y posteriores. Las fibras de prolonga por el nervio ciático que deja la pel-
las ramas posteriores se reorganizan y se vis a ese nivel. El nervio ciático es el más gran-
fusionan para constituir el nervio cutáneo de de los nervios del organismo. En realidad
lateral del muslo o femorocutáneo (L1-L2) y está constituido por dos nervios distintos
el nervio crural (L1 a L3). Las ramas anterio- rodeados por una vaina única, el nervio pero-
res convergen para formar el nervio obtura- neo común y el nervio tibial. Estos dos ner-
dor (L2-L4). vios descienden dentro de la vaina hasta el
tercio inferior del muslo donde a nivel de la
Plexo sacro fosa poplítea, se dividen en las dos ramas ter-
minales.
Está constituido por la unión de las ramas
anteriores del último nervio espinal lumbar Inervación del pie
(L5) con los tres primeros nervios espinales
sacros (S1 a S3), a los cuales se agregan dos Toda la inervación del pie viene recogida
contingentes de fibras provenientes respecti- por cinco ramas terminales, cuatro de ellas
vamente de las raíces anteriores del 4º nervio ramas distales del plexo sacro (sural, tibial
lumbar y del 4º nervio sacro. El contingente posterior, peroneo superficial y peroneo pro-
procedente de L4 alcanza la rama anterior de fundo), y una única rama del plexo lumbar, el
L5 en la proximidad de su salida del conduc- nervio safeno interno (Tabla I).
ANESTESIA Y PIE DIABÉTICO ■ 79

Nervio Ramas terminales N. peroneo superficial. Discurre super-


Ciático N. tibial
ficialmente por el borde antero-externo de la
pierna tras atravesar la fascia superficial y
N. peroneo profundo situarse por encima del retináculo extensor. A
N. peroneo superficial nivel del dorso del pie se divide en dos ramas,
N. sural el nervio cutáneo dorsal medial y el cutáneo dor-
Femoral N. safeno sal intermedio. Recoge la sensibilidad de prác-
ticamente la totalidad del dorso del pie.
Tabla I. Inervación del pie.
N. peroneo profundo. Se introduce en
Nervio safeno. Tras salir del canal de los el interior del compartimento anterior de la
aductores, alcanza la rodilla por su borde pierna inervando a toda su musculatura, así
interno (bajo el músculo sartorio). Discurre como a los extensores cortos. Realiza todo
superficialmente por la parte interna de la su trayecto pegado a la arteria pedia. Emite
pierna, en íntima relación con la vena safena ramas motoras para la musculatura extenso-
interna y se divide en dos ramas al llegar a la ra intrínseca del pie. Se dirige hacia la prime-
altura del maléolo interno. Recoge la sensibi- ra comisura y da sus dos ramas digitales dor-
lidad de la zona cutánea interna del pie, que sales para recoger la inervación de una
en ocasiones llega hasta la articulación meta- pequeña zona cutánea entre el primer y
tarso falángica del primer dedo. segundo dedo, y gran parte de la articulación
tarsiana y metatarsofalángica del 2º, 3º y 4º
Nervio sural. Desciende pegado a la dedos.
vena safena externa, por detrás del maléolo La inervación sensitiva de los dedos del
externo del tobillo. Al sobrepasar la línea de pie viene recogida por dos nervios digitales
flexión de la rodilla se incorpora al n. ciático dorsales procedentes del nervio peroneo
poplíteo interno o tibial (mas frecuente), n. superficial y dos nervios digitales plantares
ciático poplíteo externo o peroneo común o originados en los nervios plantar interno y
incluso a ambos. Recoge la sensibilidad de una externo. Esta distribución es constante con
pequeña zona cutánea de la parte externa de excepción de los nervios digitales externos
la planta del pie. plantar y dorsal del primer dedo y los inter-
nos plantar y dorsal del segundo que proce-
Nervio tibial. Atraviesa verticalmente el den del nervio peroneo profundo.
rombo poplíteo, pasando por debajo del arco
tendinoso del soleo. Desciende todo su tra-
yecto a través de la pierna junta los vasos ANESTESIA PARA LA CIRUGÍA
tibiales posteriores en el interior del compar- DEL PIE DIABÉTICO
timento posterior de la pierna. Antes de llegar
al maléolo interno de la pierna da sus ramas Los cuidados quirúrgicos del pie diabético
calcáneas y conforme desciende, a la altura del incluye múltiples opciones tales como la ciru-
maleolo los N. plantar interno y externo, que gía electiva de técnicas para tratar deformida-
recogen la sensibilidad de la parte posterior, des dolorosas o realizar amputaciones, cirugía
medial e interna de la planta del pie y lecho profiláctica en la que se realizan procedimien-
ungueal. tos encaminados a reducir el riesgo de ulce-
ración, cirugía curativa para ayudar a cicatrizar
N. ciático poplíteo externo o pero- úlceras o heridas, o aquella cirugía de emer-
neo común. Se dirige oblicuamente hacia la gencia que se realiza para limitar la progresión
cara externa del hueco poplíteo, y rodea la de una infección o isquemia.
cabeza del peroné dividiéndose en el n. pero- Uno de los problemas más frecuentes del
neo superficial y peroneo profundo. pie diabético son las úlceras. La mayoría de las
80 ■ PIE DIABÉTICO

úlceras del pie diabético son predominante- niente de que para su realización precisamos
mente neuropáticas, se ubican en el antepie y realizar 5 pinchazos, por lo que es muy
suelen tener un tamaño pequeño (1,5 cm2). A importante realizar una adecuada sedación a
pesar de su tamaño inicial poco preocupante, los pacientes. En este tipo de bloqueos, no es
con un manejo adecuado, la cicatrización se aconsejable utilizar soluciones anestésicas
alcanza sólo en el 60 a 80% de los pacientes. que contengan adrenalina.
En el 15% de las úlceras es necesaria una
amputación menor o mayor del pie y el 4% de Material
los pacientes muere a consecuencia de la
infección generalizada iniciada en la úlcera. Agujas: Para la realización de los bloqueos,
Todos estos tratamientos, que suelen ser debemos emplear agujas finas de tipo «insuli-
dolorosos, pueden ser realizados con el con- na» G-25 (0,5 x 16 mm), excepto para el tibial
curso de una anestesia general (inhalatoria, posterior que emplearemos una aguja de tipo
intravenosa ó ambas) o bien con diferentes «intramuscular» G-21 (0,8 x 40 mm), o las de
tipos de anestesia locorregional (a. epidural, a. neuroestimulación de 50 mm.
intradural, bloqueos nerviosos de plexos o Neuroestimulador: Solo útil para el blo-
periféricos) (tabla II). De estas opciones anes- queo del n. tibial posterior.
tésicas, los bloqueos periféricos (en especial Ecógrafo: Prescindible en el bloqueo de
el bloqueo de tobillo), ofrecen la ventaja de tobillo. Puede ser útil para el bloqueo del n.
ser sencillos y rápidos de realizar y de no pro- tibial posterior.
ducir alteraciones hemodinámicas significati- Anestésicos locales: Mepivacaína 1%, bupi-
vas. Requieren un conocimiento anatómico vacaína 0,25%, ropivacaína 0,2%, lidocaína 1%.
preciso de la zona, destreza para su realiza- Se recomienda no utilizar vasoconstrictores.
ción y en algunas circunstancias pueden ser Volumen anestésico: 10 ml para el bloqueo
realizados por los propios cirujanos. del tibial posterior y 5 ml para el resto de los
bloqueos. No sobrepasar los 40-50 ml (límite
Amputación /curas Técnica anestésica de dosis tóxica).
Interfalángica Bloqueo digital
Transmetatarsiana Bl. peroneo común Bloqueo del nervio tibial posterior
1-2-3 dedo + tibial
Transmetatarsiana Bl. peroneo Es una de las dos ramas terminales del N.
incluyendo 4-5 dedo común+tibial+ sural tibial. Proporciona inervación para las estruc-
turas profundas (huesos, músculos y articula-
Mediotarsiana (Chopart) Bl. tobillo
ciones) del aspecto plantar del pie así como la
Tarsometatarsiana Bl. ciático poplíteo inervación sensitiva de toda la planta del pie.
(Lisfranc) + safeno
La arteria tibial posterior a nivel del maléolo
Amputación infracondilea Bl. femoral interno del tobillo es la mejor referencia ana-
+ ciático subglúteo tómica para su bloqueo, situándose el nervio,
En aquellos casos de infección o edema de pie en la mayor parte de las ocasiones posterior
o tobillo, realizar bloqueo poplíteo a ésta. En este tipo de bloqueo es en el único
Tabla II. Técnicas anestésicas empleadas para la que tiene cabida la ecografía y/o la neuroesti-
cirugía del pie. mulación, con la que se obtiene una respues-
ta motora de flexión plantar e inversión del
Bloqueo del tobillo pie.

Es una buena técnica anestésica para la Técnica


cirugía del pie, que produce un mínimo blo-
queo motor y una analgesia postoperatoria Puede realizarse con el paciente en decú-
que puede ser de 10-12 h. Tiene el inconve- bito supino o prono.
ANESTESIA Y PIE DIABÉTICO ■ 81

Puntos de referencia: maléolo interno, ten- 3. Bloqueo del nervio peroneo


dón de Aquiles y arteria tibial posterior. superficial
Abordaje lateral: Decúbito supino, pie en
rotación externa. Puncionar por detrás del Es la rama lateral del N. peroneo común.
maléolo interno, posterior al pulso de la a. En el tercio distal de la pierna, en el parte
tibial posterior. anterior, se hace subcutáneo, y a nivel del
Abordaje posterior: Decúbito prono. maléolo medial se divide en ramas terminales
Punción medial al tendón de Aquiles, dirigién- que inervan el dorso del pie y los dedos.
dose hacia el periostio tibial.
Volumen: 5-10 ml. Técnica

2. Bloqueo del nervio peroneo Decúbito supino y pierna en rotación


profundo interna.
Referencias: Maleolo externo y borde
Es la rama medial del N. peroneo común. anterior de la tibia.
A nivel de la articulación del tobillo se sitúa Abordaje 2 cm por encima de la línea tra-
anterior a la arteria dorsal del pie. Inerva zada entre maléolo externo y la cara anterior
estructuras profundas (hueso, músculo y ar- de la tibia. Realizar un rodete subcutáneo en
ticulaciones) del aspecto dorsal del pie, e iner- toda ella.
vación sensitiva del borde lateral del primer Volumen: 5-7 ml.
dedo y el borde medial del segundo dedo.

Técnica

Decúbito supino.
Referencias: arteria pedia y línea interma-
leolar.
Abordaje tobillo: 2 cm por encima de la
línea intermaleolar, lateral al tendón del
extensor del 1º dedo, punción perpendicular
a la piel hasta contactar con la tibia.
Abordaje en el dorso del pie: por fuera del
tendón extensor del 1º dedo, junto al latido
de la arteria pedia.
Volumen: 3-5 ml.
82 ■ PIE DIABÉTICO

4. Bloqueo del nervio sural

Es un nervio sensitivo formado por ramas


de los n. tibial y peroneo común. Se hace sub-
cutáneo en la parte distal de la pierna, y da
inervación sensitiva a la parte lateral del tobi-
llo y pie. A nivel de la articulación del tobillo
pasa por detrás y debajo del maléolo lateral.

Técnica

Posición decúbito supino.


Referencias: Maleolo externo, línea inter-
maleolar y tendón de Aquiles. Suple de inervación sensitiva a la parte inter-
Realizar infiltración subcutánea entre na de la pierna, tobillo y pie.
maléolo externo y tendón de Aquiles.
Volumen: 5 ml. Técnica

5. Bloqueo del nervio safeno Decúbito supino, con la pierna en rotación


externa.
Es la rama terminal del n. femoral. Se hace Referencias: Maléolo interno y borde tibial
subcutáneo en la cara interna de la rodilla, anterior.
continúa paralelo a la vena safena interna por Realizar una infiltración subcutánea, 2-3
cm por encima de la línea entre el maléolo
la cara medial de la pierna hasta el tobillo,
interno y el borde tibial anterior.
pasando por delante del maléolo medial. Volumen: 5 ml

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Open Surgery for Revascularization
of the Diabetic Food
FRANCESCO SPINELLI, FRANCESCO STILO, MICHELE LA SPADA AND DAVID BARILLÀ
Unit of Vascular Surgery, Department of Cardiovascular and Thoracic Sciences, University of Messina, Italy

Critical Limb Ischemia (CLI) is caused by status of the patients that also influences the
peripheral arterial obstructive disease and is results and the time of healing (8).
associated with a high risk of limb loss in the These general observations underscore
absence of revascularization. The indication the importance of the preoperative flow-
for the treatment is based on clinical status of chart. Firstly we have to decide which patient
patient, lesion morphology, surgical risk, ASA is indicated for EV and which one for bypass
classification, life expectancy, and surgical graft. The improved resolution of duplex
experience of the centre. For the overwhelm- imaging has made this diagnostic modality the
ing majority of patients with CLI (Rutherford gold standard to define disease location (9).
4-5-6) (1-3), revascularization represents the A significant advantage of this noninvasive
best option. The superficial femoral and modality is that it yields both anatomic and
popliteal arteries are more often affected in blood flow information, providing an assess-
patients with diabetes than is the aortoiliac ment of the hemodynamic effect of arterial
segment, so when claudication is present, it is occlusive lesions. In some patients (redo
usually experienced in the calf. Diabetic surgery, young patients, clinical indication to
patients with foot ulcers and gangrene are EV as first-line treatment), standard arterio-
often found to have a strong popliteal pulse graphy is still the «gold standard». The ultra-
and absent pedal pulse. This finding is due to a sound study should be preferentially per-
highly prevalent pattern of predominantly tib- formed by the same surgeon that will be the
ial artery occlusive disease in diabetics. In operator. The leg should be preferentially
most cases the peroneal artery is patent and examined in hanging position to favor the
it is the last of the three crural arteries to identification of very low flow in the distal
occlude. The primary pedal arch is almost vessels and to correctly measure the veins
always incomplete, but in most cases at least along their course.
a segment of the plantar arch retains patency, Since Kunlin’s first description of the suc-
if not continuity with the anterior and poste- cessful use of autologous vein to bypass
rior circulation. Consequently, by-pass to a femoro-popliteal arteriosclerosis obliterans
single tibial or peroneal artery usually pro- (10-11), many studies have sought to deter-
vides good blood flow to the foot, so it por- mine the best material and technique for
tends a high likelihood that the patient is a revascularization. Different materials have
suitable candidate for revascularization (4). been used for infrainguinal bypass grafting,
In this case of very poor run-off, bypass to including autologous and homologous grafts
the «isolated segment» is the preferential from the saphenous vein or the human umbi-
option with a reasonable success rate (5-7). lical vein as well as synthetic graft materials
On the basis of actual recommendations, the such as polytetrafluoroethylene (PTFE) or
morphological indications to bypass graft are polyester (Dacron) grafts (12). There is near
represented principally by TASC D patients. universal agreement that autologous vein is
This classification did not entail the clinical the best conduit for infrainguinal bypass at all
84 ■ PIE DIABÉTICO

levels (13-14). The greater saphenous vein valvulotomy (18). The advantages of this
(GSV) is the most readily available and method are:
durable conduit. Assessment of vein availabili- • Caliper of the conduit decreasing pro-
ty and quality is critical and should be carried gressively, thus improving hemodynamic
out by duplex mapping, before embarking on and congruency of the anastomosis;
the operation (15). Considerable debate has • Preservation of adventitial vasculariza-
surrounded the selection of alternative con- tion;
duits in the case of absence of the greater • Absence of wall trauma, which can
saphenous vein (16). occur in the ex-situ technique.
An alternative use is represented by the
non-reversed technique. This method consists
GRAFT AND TECHNICAL CHOICE in the excision of the best available segment
of vein, valvulotomy and anastomosis (19).The
Several alternatives have been reported advantage should be the use of the best seg-
for infrainguinal grafts: ment of the vein, the possibility to perform a
• In situ autologous GSV; different way functional to the necessity, and
• Reversed autologous saphenous vein; to perform the proximal anastomosis at dif-
• Other veins; ferent level.
• Varicose veins; This technique presented an increase risk
• PTFE; of lesion of the collateral veins (20).
• Dacron; In all this techniques it is fundamental to
• Heparin Bonded PTFE; avoid skin necrosis secondary to an inappro-
• Peculiar technical artifices; priate preparation and sampling of the vein.
• Allograft and Xenograft; The echo-duplex mapping of the vein is con-
• Composite grafts; sidered to be mandatory.
• Combined Endovascular approach.

OTHER VEINS
GREATER SAPHENOUS VEIN
When an adequate length of GSV is not
An adequate ipsilateral greater saphenous available, different autologous materials can
vein, when available, is the best material for be used, as lesser saphenous vein (LSV),
arterial reconstruction (14). In the largest cephalic and basilic arm veins, and remnants
American series (17) of above the knee (AK) of the GSV.
(31%) and below the knee (BK) (69%) bypass The incidence of the absence of an ade-
was reported a cumulative patency rate of quate ipsilateral GSV has been reported to be
91% at 1 year, 81% at 5 years, and 70% at 10 as high as 40 to 45%. The absence or the non-
years. The in-situ technique was used in 75% optimal quality of this conduit is due to previ-
of cases with a 90% of limb salvage at 10 ous treatment of varicose veins, its use in a
years. Also a European randomized prospec- previous bypass (e.g., coronary bypass), an
tive study, with 75% of BK and 97% of CLI insufficient diameter, or the presence of vari-
patients, reported at 10 years a 41.7% prima- cose dilatation.
ry patency, a secondary patency of 64.8%, and The lesser saphenous vein may represent
a limb salvage of 73.5% (6). the best alternative, with cumulative patency
The in-situ technique was firstly used by rate and limb salvage similar to the GSV (21).
May e Rob in 1960s, then for several years it Although harvesting the LSV may require
was dismissed because of the technical pro- placement of the patient in the prone position
blems related to the valves disruption, until with subsequent repositioning to the supine
Leather improved the method of the vein position for performance of the bypass (22),
OPEN SURGERY FOR REVASCULARIZATION OF THE DIABETIC FOOD ■ 85

the use of the LSV for lower extremity revas- Varicose dilation may involve an isolated
cularization without repositioning has been segment or the entire vein. The basilic vein is
reported (23). In our experience, we report- usually thinly walled and has a large diameter;
ed 65% primary patency at 2 years, in case of therefore, is typically prone to develop
first revascularization. aneurysm or other graft problems at a rate of
Despite inferior patency rates compared up to 55%. These situations are usually a con-
to GSV, arm vein conduits are generally con- traindication to autologous vein grafting due
sidered usable. Lepantalo et al. (24) in a recent to the increased formation of intimal hyper-
series retrospectively reviewed 290 consecu- plasia and dilatation which could lead to
tive infrainguinal bypasses for CLI using arm a aneurism formation and thrombus apposition.
veins (130) or prosthetic graft (160) in Attention to this problem is crucial in
absence of adequate GSV. The patency rates younger patients undergoing vein bypass graft.
at 3 years were significantly better in the arm Young people have a long life expectancy, and
vein group for the infrapopliteal revasculariza- their arterialized veins frequently undergo
tion. progressive dilatation.
Pomposelli et al. (25) also compared the The external sheath acts to contain the
effectiveness of all-autogenous arm vein graft, prevents turbulent blood flow, and sig-
bypass grafts (506 bypasses) with that of pros- nificantly improves long-term patency rates
thetic grafts (234). The 1-year primary paten- compared to unsupported grafts.
cy rates for BK femoro-popliteal grafts were Polyester external mesh is a valid method
92.9% ± 5.1% (arm vein) and 83.4% ± 8.0% to perform bypass with autologous material,
(prosthetic); the 3-year rates were 72.8% ± as ectatic or varicose veins.
10.1% (arm vein) and 55.5% ± 12.1% (pros- In our experience we used external mesh
thetic) (P .05). The 1-year limb salvage rates to prevent the dilatation of bypass in pre-
for BK femoro-popliteal grafts were 100% sence of an ectatic or varicose autologous
(arm vein) and 91.3% ± 7.0% (prosthetic); the material (26).
3-year rates were 94.7% ± 7.3% (arm vein) A multifilament polyester mesh was uti-
and 75.3% ± 14.6% (prosthetic) (P = NS). lized in 21 patients (7.3%) of 289 patients
These experiences showed that arm veins treated in the same interval of time. It was an
are an excellent alternative of the GSV, com- open, porous prosthesis with a honeycomb-
pared with prosthetic grafts like structure allowing the intraoperative
A particular concern for the arm veins are external scaffolding of autologous veins. The
the fragility and difficulty in handling during choice of external mesh was based on the
the preparation. In addition, frequently, multi- mean diameter evaluated at echo-scan.
ple segments may be necessary to attain suf- Only the suboptimal dilated tract of veins
ficient conduit length to perform a bypass was covered in an attempt to maintain in-situ
graft.These concerns have led several Authors bypass whenever possible. The external mesh
to promote the use of prosthetic grafts for was fixed with some points at the anastomo-
arterial reconstruction. sis to avoid curling of the coating and possible
formation of stenosis.
Primary, assisted patency, and amputation-
VARICOSE VEINS free survival rates at 24 months were 57.1 %
(SE ± 3.9), 81% (SE ± 3.2), and 85.7% (SE ±
We stress the use of non-optimal vein 2.8), respectively, comparable to those of pre-
graft material to avoid prosthetic bypass, vious studies of infrainguinal revascularization
which produces bad results in terms of paten- in patients with no vein varicosities.
cy and limb salvage. The midterm incidence of Although the polyester mesh can be
focal stenosis due to intimal hyperplasia is 20 prone to infections, especially when used in
to 35%. CLI patients with extensive gangrene, we did
86 ■ PIE DIABÉTICO

not observe infections related to the external prosthetic AK in the claudicant frequently
mesh and to the vein graft, although some caused a worsening of the clinical status
patients already had wound infections. Our determining a limb ischemia.
results demonstrated that the use of external
polyester scaffolding for varicose or dilated
vein grafts was safe. PTFE VS. DACRON

The results of RCTs of Dacron vs. PTFE


VEIN VS. PTFE grafts for femoro-popliteal bypass grafting are
controversial.
A classic randomized trial published in In a recent study (32) has been provided a
1986 demonstrated the superiority of vein contemporary and comprehensive summation
grafts in BK revascularization, whereas the AK of midterm patency rates of Dacron or PTFE
femoro-popliteal PTFE bypass graft was grafts in femoro-popliteal bypass grafting based
equivalent to the saphenous vein bypass graft on a meta-analysis consisting only of rando-
for 18 months and was not significantly inferi- mized controlled trials. The pooled cumulative
or thereafter (27). primary patency of Dacron and PTFE grafts
Klinkert et al (28) performed a systematic was, respectively, 60.2% and 53.8% at 3 years,
review of studies comparing the patency of and 49.2% and 38.4% at 5 years.The conclusion
saphenous vein and PTFE as bypass material was that either Dacron or PTFE grafts can be
in the AK femoro-popliteal position. When used in femoro-popliteal bypass grafting with
only RCTs were considered, venous bypasses similar midterm primary patency.
were superior to PTFE bypasses at all inter- Poor prognostic indicators of graft sur-
vals studied. The pooled primary graft paten- vival were CLI, BK distal anastomosis, and
cy of saphenous vein and PTFE were 82.6% grafts with a smaller diameter (6 mm).
and 74.6% at 2 years and 76.4% and 56.1% at Therefore the real issue remains whether
5 years, respectively. Dacron or PTFE grafts should be used when
On the basis of these findings it has been the autologous saphenous vein is unavailable.
argued that an AK graft should be initially pre-
ferred, whenever possible, to spare the saphe-
nous vein for a future bypass to a BK artery HEPARIN-BONDED EPTFE
in the same limb. However, this vein-sparing
approach has been unrewarding, but it Recently, a new bioactive PTFE graft with
remains in frequent use (29). covalent endpoint attachment of heparin,
Pereira et al. (30) estimated the long-term enabling maintenance of functional heparin
outcomes after femoro-popliteal bypasses for bioactivity, has been developed, and its effec-
claudication or critical ischemia in a meta- tiveness in terms of improvement of early
analysis of the studies published from 1986 graft patency has been demonstrated in an
through 2004, and confirmed that the GCV experimental study.
performs better than PTFE and should be This material provided a primary patency
used whenever possible. not significantly different from the saphenous
The differences in results between these vein and good long-term results, especially
two materials appeared to be correlated to encouraging in the BK position (33).
the clinical status of the patients. A minor platelet deposition after implan-
The thrombosis secondary to the use of tation and a reduced thromobogenicity may
PTFE presented major complications, with a have promoted short- and long-term graft
significant increase of urgent redo and a low patency. In addition, sustained heparin activity
rate of limb salvage (56% vs. 81% for vein may have mitigated the development of inti-
bypass, P.019) (31). Moreover, the occlusion of mal hyperplasia.
OPEN SURGERY FOR REVASCULARIZATION OF THE DIABETIC FOOD ■ 87

Pulli et al. (33) in a multicenter registry Panneton et al. (36) in a multicenter ran-
reported midterm results of infrainguinal domized prospective trial compared the
bypasses performed in 425 patients present- results of this pre-cuffed PTFE graft to a vein
ing with CLI (56% of a BK bypass and 24% of cuffed graft. Bypass was a redo procedure in
a AK bypass). Cumulative estimated 36-month 53% and was performed at the infrapopliteal
primary patency, secondary patency, limb sal- vessels in 79%. At 1 and 2 years, primary
vage, and survival rates were respectively patency was 52% and 49% for the precuffed
61%, 70%, 83%, and 83%. The factors associat- group and 62% and 44% for the vein cuffed
ed with poorer limb salvage rates were the group, respectively (P .53). Then the Authors
presence of ischemic ulcers or gangrene (P concluded that this precuffed graft is a rea-
.004), and the presence of only one patent tib- sonable alternative conduit in place of the
ial vessel (P < .001). vein cuff.
Overall, these results, though not obtained Vein interposition AVF proposed by Ascer
in a randomized controlled trial, provide solid has represented an alternative method com-
additional evidence that heparin-bonded ePTFE bining some of the aforementioned principles
grafts represent an important new option in (37). This technique matches the use of a
the treatment of peripheral arterial disease. PTFE graft with a distal AVF and vein interpo-
sition at the distal anastomosis, resulting in
continued prograde flow in the target artery
PECULIAR TECHNICAL ARTIFICES distal to the fistula. By this method the Author
reported a primary patency at 3 years of 65%,
Aritifices for distal anastomosis and 78% of limb salvage, respectively.
In this series the distal arterial targets
Failure of PTFE bypass grafts to the BK were frequently the tibial vessels, and this
level is thought to be a result of neointimal technique was frequently used as redo proce-
hyperplasia at the distal anastomosis. One dure. We reported a similar experience with
theory to account for these processes is a 3-year cumulative patency rates of 62% and a
compliance mismatch between the prosthetic limb salvage of 66%, respectively (38).
material and the native artery. Another possible artifice to improve the
Several adjunctive techniques have been flow of distal anastomosis was described by
designed to improve the patency rates of Sogaro et al. (39) that confectioned an adjunc-
prosthetic bypass grafts. These techniques tive arteriovenous fistula by pantaloon tech-
include the construction of a vein patch or nique. Secondary cumulative patency at 57
cuff at the distal anastomosis to prevent months was 57.3% with a 61.5% limb salvage
occlusion by intimal hyperplasia, and the crea- rate.
tion of a distal arteriovenous fistula (AVF) to
increase graft blood flow in high outflow Artifices for the passage of the graft
resistance systems (34).
A randomized prospective study with the Several aspects influence the patency of a
use of a distal anastomosis interposition vein distal bypass grafts. The passage of the grafts
cuff, reported 2-year cumulative patency rates should be performed far from cutaneous scar,
of 62% for femoro-infrapopliteal grafts (35). in a deep position, eliminating structures that
At the BK site, this was reflected in 24- could compress the graft.
month difference in limb salvage rates of 84% The more frequent target of a distal revas-
vs. 62%, respectively (P .08), with a statistically cularization for the treatment of extensive
significant advantage when PTFE bypass grafts tissue loss or gangrene is represented by the
were anastomosed to the BK popliteal artery. dorsalis pedis artery. Approaching this artery
Distaflo PTFE is an alternative PTFE pros- the extensor digitorum longus tendon should
thesis that mimics a vein cuff. be partially resect to avoid the external com-
88 ■ PIE DIABÉTICO

pression of a venous bypass (total resection


should be performed in case of complete
antefoot gangrene). The passage of the graft
should be preferentially performed through
the interosseus membrane opening a large
door on this membrane and mobilizing a long
tract of the distal arterialized vein. Also the
flexor digitorum longus tendon and the
soleus aponeurosis should be resect to avoid
the compression of the vein before the pas-
sage through the interosseus membrane.

Artifices for clamping


Fig. 1. No clamping technique for distal anastomo-
Actually, the use of ordinary clamps can sis at the dorsalis pedis artery.
result in arterial damage, especially in end
stage renal disease (ESRD) patients affected the arteriotomy and not to clamp it distally
by critical limb ischemia (CLI). (Fig.1). In order to minimize blood loss, we
The majority of patients with advanced positioned the patient in an extreme
peripheral arterial disease had a very diseased Trendelenburg position, and we clamped the
distal arterial network with heavily calcified distal artery by gentle external digital com-
arteries, poor run-off, and relevant comor- pression, flushing the anastomosis area by
bidities. Consequently, bypasses were more pouring saline that flowed away with the blood
distal and technically demanding if compared thanks to the upraised position of the limb.
to the standard CLI patients. This artifice critically improves the tech-
Principally in patients with end stage renal nique reducing the arterial trauma in calcified
disease the distal arteries are not compress- and diseased arteries.
ible due to extensive wall calcification.
For several years, by performing distal
anastomosis, we have been putting a clamp ALLOGRAFT AND XENOGRAFT
only on the proximal part of the target vessel
and we have been applying, as Ysa et al (40), an Transplantation of a vascular allograft is an
intravenous cannula in order to occlude the attractive alternative in patients with no
distal end of the arteriotomy in tibial and suitable autologous vein.
plantar vessels (41). The ideal vascular allograft should have a
We connected the cannula by a 20-cm high graft patency rate, a low graft disintegra-
long plastic tube to a 30-mL syringe filled with tion rate, should be available off the shelf in
heparinated (.20%) saline. The length of the different diameters and lengths, and be able to
tube has been useful to not hinder the sutur- be stored for long periods.
ing maneuvers. The whole system allowed a Fahner et al. (42) in a systematic review
regular flushing with heparinated saline into evaluated the results of clinical studies in
the distal runoff, preventing thrombosis of the which vascular allograft were used in the
lumen in cases of poor retrograde bleeding. management of patients needing an infrain-
The size of cannulas varied according to the guinal bypass operation for a total of 3837
lumen of the artery. allograft found. The patency and then the limb
Despite the caliber adaptation, in few cases loss were directly correlated to type of
it was not possible to move the cannula for- preservation. One-year cumulative primary
ward into the artery. In these situations, we patency rates were 13% to 79% for cryop-
choose to clamp the artery only proximally to reservation, 63% to 80% for cold storage, and
OPEN SURGERY FOR REVASCULARIZATION OF THE DIABETIC FOOD ■ 89

40% to 91% for glutaraldehyde. The rate of Composite grafts of PTFE achieve long-
major limb loss was 20% to 58% for cryop- term preservation of ischemic limbs in
reservation, 10% to 69% for cold storage, and patients with poor run-off and insufficient
0% to 65% for glutaraldehyde, and the per- autogenous vein for a long graft directed to
centage of graft disintegration was 2% to 6% the tibial vessels.
for cryopreservation, 4% to 15% for cold
storage, and 0% to 11% for glutaraldehyde.
Regarding the use of Xenograft, there were OPERATIVE PLANNING
only few experience reported with poor results.
Tolva et al. (43) reported a two centre ex- Before operation, the surgeon first must
perience with a depopulated ureteric xenograft define the inflow source. If unanticipated arte-
for femoro-popliteal revascularization in 12 pa- rial disease is identified or vein quality and
tients with CLI.They observed 10 of 12 patients length are worse than anticipated once the
with the graft explanted due to aneurysmal en- operation is under way, the inflow site hemo-
largement, and only one graft was still patent at dynamic suitability should be assessed by
5 years. Probably this material could be useful to intraoperative Doppler CW.
assist the patency of autologous bypass, with Although inflow artery selection is gener-
the substitution of brief segment, and in case of ally straightforward, outflow site selection
replacement in an infected field. requires greater judgment. The general princi-
ple of infrainguinal reconstruction is to bypass
all hemodynamically significant disease and to
COMPOSITE GRAFTS insert the bypass into the distal limb artery
that has at least one continuous runoff artery
Patients with a failed PTFE grafts often to the foot. In general, the most proximal seg-
required a repeat bypass with a composite ment of tibial or peroneal artery that is con-
graft to salvage the lower extremity. After mul- tinuous with the foot should be chosen as the
tiple graft failures, the long-term outcome of a outflow site. Thus, a patent anterior tibial or
further bypass has been only minimally satis- posterior tibial artery in direct continuity
factory with other autogenous veins or syn- with the foot and pedal arch would be chosen
thetic prostheses (44). Composite grafts may over the peroneal artery as an outflow site if
be a better option, as graft patency and limb suitable vein length is available. Most authors
salvage appear to be better with a composition have found no adverse effects on graft paten-
of vein and PTFE for popliteal and infrapopliteal cy or limb salvage for peroneal bypasses com-
bypasses. Composite grafts have been used for pared with tibial or pedal bypasses (47-48),
42% of bypasses after multiple bypass failures, but some others authors have made a strong
but these had the highest early primary graft case for pedal bypass, particularly in diabetic
failure rates. Patency rates for these grafts have patients with tissue loss. The importance of
been reported to be 65% at 1 and 2 years after restoring a pedal pulse and maximizing fore-
femoro-tibial bypasses, and at 5 years they have foot reperfusion was emphasized in these
ranged from 28% to 53% (45). cases. Generally is preferred dorsal pedal or
Bastounis et al. (46) reported cumulative paramalleolar posterior tibial-plantar artery
5-year secondary patency of 75% for com- insertion sites for short bypasses originating
posite grafts and 82% for saphenous-vein from the popliteal artery in diabetic patients
grafts (P <.05). The 5-year limb salvage rate with tissue loss (49-50), even when bypass
was 80% for composite grafts and 88% for must originate in the groin, is preferred dor-
saphenous-vein grafts (P >.05). The primary sal pedal or paramalleolar posterior tibial-
and secondary patency and limb salvage rates plantar arteries as outflow, splicing a vein if
for compared PTFE grafts were 24%, 31% and required to obtain sufficient length, if tissue
40%, respectively. loss is present.
90 ■ PIE DIABÉTICO

COMBINED ENDOVASCOLAR CLI patients with rest pain or tissue loss


APPROACH frequently presented TASC D patterns, with
long occlusion. Such lesions were associated
The optimal management of CLI patients with a higher risk of EV failure and worsening
with multilevel diseases often requires a com- of the initial runoff score. Ihnat et al. (53) ad-
bination of endovascular and opens surgical vised not to attempt EV treatment in patients
techniques (51). with TASC D lesions, with poor tibial artery
The combined approach can be used to runoff, or with extensive tissue loss.
increase the availability of both inflow and In patients with advanced CLI after one or
outflow vessels. more EV failed procedures the distal arteries
Interesting results have been obtained on were unsuitable for anastomosis because of re-
the run in vessels, with a patency rate from 58 cent thrombosis, dissection or lack of run-off.
to 100%, contrary to run off vessels, as In our Department, for this reason, we re-
reported by Dougherty et al. (52). served surgical revascularization to patients
Late graft occlusions were attributable to with serious tissue loss and long arterial occlu-
failure of the endovascular procedure, the sions. Our first indications to the treatment has
problems being the intrinsic patency of been stated following the clinical presentations
endovascularly treated lesions. of the diseases, as TASC D lesions were a con-
An appropriate follow-up protocol with a traindication to EV in case of advanced clinical
prompt reintervention whenever feasible was lesions such as tissue loss and gangrene.
necessary. On the contrary, in case of rest pain we
considered EV treatment even for TASC D le-
ACTUAL INDICATIONS FOR BYPASS sions at the femoro-popliteal level.
GRAFTING IN THE ENDOVASCULAR Therefore a correct approach to the treat-
ERA ment of CLI is to look at it from three sides:
technical issues of revascularization, foot
PTA is frequently used as first choice due to wound healing issues, and comorbidity (54).
related low morbidity and mortality rates, re- The BASIL Trial was the only RCT up to
serving OS for failures. now that compared EV and OS in the treat-
Technological advances and maturation of ment of CLI, and failed to demonstrate the su-
endovascular skills have allowed percutaneous periority of one method over the other (55).
treatment of SFA occlusive disease to flourish, We believe that the Basil trial has the great
and many lesions previously felt amenable only limit to consider, in the surgical arm, preferen-
to open surgical bypass may now be success- tially the femoro-popliteal bypass: an operation
fully managed percutaneously. usually ineffective in advanced CLI patients with
In this era of increased utilization of en- tissue loss.
dovascular procedures, the TASC II consensus Reduced amputation-free survival and in-
still recommends surgical bypass in complex creased all-cause mortality were found in the
and extensive femoro-popliteal arterial disease. endovascular treatment group after 2 years.
TASC group provided guidelines on the ba- For those patients who survived 2 years,
sis only of morphological indications. The clini- however, the randomization to surgery was as-
cal features have not been considered, even if sociated with a significant increase in overall
different results in terms of patency, overall survival of about 7 months and a trend toward
survival, and limb salvage have been reported increased amputation free survival of about 6
to be influenced by the clinical status of the months during the subsequent mean follow-up
limb. Moreover these classifications have not of about 3 years.
been followed in the clinical practice, as EV However, vein performed significantly bet-
treatment has been frequently abused for ter than prosthetic bypass in terms of amputa-
TASC D patients. tion free survival.
OPEN SURGERY FOR REVASCULARIZATION OF THE DIABETIC FOOD ■ 91

The data also suggested Table I


that most patients would have Clinical presentations
been better served by an at- Clinical presentations Bypass grafts EV Hybrid or
tempt at EV rather than pros- % % Combined %
thetic bypass if no suitable vein
was available as a conduit. Foot finger or ante foo
Patients who underwent gangrenet 31% 2.5% 5.0%
bypass surgery after failed EV Hind foot gangrene 7% 1.0% 2.5%
fared significantly worse than Ulcers 5% 3.0% 11.0%
those who underwent bypass Rest pain 3% 7.0% 6.0%
as their first treatment, as pre-
vious had concluded Inhat (53) Severe claudicatio – 13.0% 3.0%
and our group (56). Total 46% 26.5% 27.5%
Therefore BASIL Investiga-
tors recommended choosing the type of revas- (26.5%), 369 bypass graft (46%), and 220
cularizations on the basis of patient’s life ex- hybrid or combined procedures (27.5%). In
pectancy because EV are unlikely to reap the 115 patients (16.7%) the procedures were
longer-term benefits of surgery but is signifi- bilateral.
cantly less expensive and morbid in the short Patients with extensive tissue loss or gan-
term. grene (Rutherford 6) and with longer arterial
Many patients who could not undergo a occlusions were first considered for surgical
vein bypass would probably have been better treatment. Patients with failed EV in case of
served by a first attempt at EV than by pros- relevant rest pain or non healing ulcers were
thetic bypass. Surgeons should make every secondarily addressed to surgical treatment.
effort to use vein material. Details regarding clinical presentations
The fact that a failed EV attempt per se re- were reported in Tab I.
duces the chance of success of a subsequent Surgical revascularization included pre-
surgical revascularization should be borne in ferentially femoro-tibial or plantar and popli-
mind when considering treatment strategies. teo-plantar bypasses with autologous material
This means that the problem has not been in 91% of cases and PTFE in 9%, details were
solved and raises the question whether the use reported in Tab II.
of EV was strictly indicated in all CLI patients. In presence of important gangrene or tis-
sue loss and TASC D multilevel occlusions,
our preference was reserved to tibial or pedal
PERSONAL EXPERIENCE
Table II
Aiming to contribute to clarify the role of Type of material used for bypass
EV treatment vs. OS repair, we reviewed our
experience with both forms of treatment in the Type of material %
last five years. From January 2005 to August In situ saphenous vein 59
2010, 687 patients (451 male 65.6%, 236 female Translocated saphenous vein 8
34.4%), average age 73.23 years, underwent OS
Reversed saphenous vein 6
or EV in response to severe CLI.
Comorbidities were: diabetes 67%, hyper- Composite vein 8
tension 78%, smoking 64%, COPD 57%, coro- Lesser saphenous vein 7
nary artery diseases 49%, hyperlipidemia 39%, Arm veins 2
cerebrovascular diseases 27%, renal failure 21%.
Homograft 1
We performed in these patients 802 di-
fferent procedures: 213 EV procedures PTFE and composite 9
92 ■ PIE DIABÉTICO

revascularization with extreme use of all


autogenous material (Figs. 2-4).

Fig. 2. Vein bypass graft with distal anastomosis at Fig. 4. Vein bypass graft with distal anastomosis at
the plantar artery. the dorsalis pedis artery.

In-hospital overall survival and amputa-


tion-free survival were, respectively, 96% vs.
93%. Mean follow-up was 25.35 months.
Only 8 patients (1%) were lost at follow-up.
Primary assisted patency @1 year were
for surgical group 87% vs.72% for surgical
group after failure of previous EV (P > .25),
respectively, and amputation free survival
were respectively 79% vs. 69% (P > .1) (Tab
III).
Two hundred and ninety-five assistance
procedures (37%) were performed to main-
tain patency: 112 (14%) surgical procedures
and 183 EV procedures (23%).
Overall survival and amputation-free sur-
vival were 84% vs.76%, 69% vs.56%, 61% vs.
46% @ 1, 3 and 5 years, respectively (Tab IV).

Table III
Amputation-free survival of CLI patients

Fig. 3. Arteriography of a femoro-plantar bypass.

In absence of sufficient venous material, a


femoro-popliteal EV attempts and then popli-
teo-tibial bypass for multilevel diseases repre-
sented our preference.
There were 41% of redo procedures that
had to be performed on patients previously
unsuccessfully treated by different surgical
and non surgical centers.
OPEN SURGERY FOR REVASCULARIZATION OF THE DIABETIC FOOD ■ 93

Table IV fluenced the patency and the limb salvage


Primary assisted patency in the surgical rates,
group and in surgical group after failure of EV The EV appears to be a viable option for
primary SFA, particularly when vein is not
available, if the patient is a poor candidate for
conventional bypass, and in case of rest pain
or severe claudication.
But in severe CLI patients, PTA has shown
poor long-term patency.
TASC classifications needed to be corre-
lated to the clinical features to pone the cor-
rect indication to the treatment.
Distal reconstructive arterial surgery,
rather than becoming obsolete, has evolved
toward more ambitious targets, pushing its
DISCUSSION AND CONCLUSION limits and being more distal, more extreme
and more demanding for the treatment of tis-
sue loss and gangrene.
Multilevel arterial disease is best treated
by surgical bypass according to TASC recom-
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Tratamiento endovascular de las arterias
distales del miembro inferior
CARLOS VAQUERO, ENRIQUE SAN NORBERTO, MIGUEL MARTÍN-PEDROSA,
JOSÉ ANTONIO BRIZUELA, JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ-FAJARDO Y BORJA MERINO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

INTRODUCCIÓN permeabilidad de la técnica de revasculariza-


ción) y del tipo de procedimiento llevado a
La oclusión de las arterias de los miem- cabo. La información de los grandes ensayos
bros inferiores, ya sea por diferentes causas clínicos deben ser consideradas en el contex-
aterosclerosis, diabetes o tromboangeitis obli- to de la situación individual del paciente (7,8).
terante u otras causas mas infrecuentes, pue- En los últimos años se ha constatado un
den producir variadas repercusiones isquémi- notable incremento del uso de la terapia
cas siendo la más grave la gangrena (1). Las endovascular para el tratamiento de la enfer-
oclusiones se pueden producir a diferentes medad oclusiva infrainguinal (9). El incremen-
niveles ya sean proximales a nivel de los ejes to favorable del riesgo/beneficio, secundario a
iliacos, intermedias a nivel femoral o en las los bajos porcentajes de morbilidad y morta-
arterias distales (2). Distintos procedimientos lidad asociados a las intervenciones percutá-
se han propuesto para realizar la revasculari- neas, en comparación con la revascularización
zación de los miembros siendo algunos revas- quirúrgica abierta, es uno de los factores más
cularizadores y otros derivativos con diferen- importantes (10,11).
tes resultados hasta el momento actual (3). La La angioplastia transluminal percutánea
angioplastia es una técnica revascularizadora, (ATP) se realiza generalmente bajo anestesia
repetitiva, mínimamente invasiva y que ha local con un sedación intravenosa mínima y
mostrado su eficacia en sectores proximales con una corta estancia hospitalaria. El fallo
del árbol arterial (4). A nivel distal, la revascu- renal agudo inducido por contraste es la com-
larización arterial en el momento actual es plicación más frecuente, a pesar que su inci-
factible con el desarrollo de nuevas técnicas dencia global ha caído por debajo del 6%, con
de abordaje intraluminal de los vasos, desa- el desarrollo de agentes hipo e iso-osmolares,
rrollos de balones de pequeño perfil y diáme- aunque puede incrementar su tasa de apari-
tro y gran longitud (5). ción en pacientes con insuficiencia renal pre-
La determinación del mejor método de via y diabetes. Otras complicaciones descritas
revascularización para el tratamiento de la son las derivadas del sitio de punción, predo-
enfermedad arterial periférica se basa en el minantemente pseudoaneurismas y fístulas
balance entre el riesgo de una intervención arteriovenosas, que alcanzan menos del 1% y
específica y el grado y la durabilidad de la complicaciones tromboembólicas o infeccio-
mejoría clínica que se espera derivada de ella sas (12,13).
(6). Los resultados de la revascularización Continúa constituyendo fuente de debate el
dependen de la extensión de la enfermedad coste de estos procedimientos (7). Aquellos
en el árbol arterial (inflow, outflow y diámetro que creen que la terapia endovascular está
y longitud del segmento enfermo), el grado de sobre utilizada consideran que los costes reales
enfermedad sistémica (comorbilidades que están infraestimados, debido a la pobre durabi-
afectan a la esperanza de vida e influyen en la lidad asociada y la mayor necesidad de procedi-
98 ■ PIE DIABÉTICO

mientos adicionales. Uno de los hallazgos constatando los valores medios, desviación
secundarios del estudio BASIL (Bypass versus standard y proporciones sin realizar valoracio-
Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg), encon- nes comparativas, al ser un estudio descriptivo.
traba un mayor coste a un año para la revascu-
larización quirúrgica que para la ATP (14).
Los autores presentan en este estudio, los RESULTADOS
resultados personales con la aplicación de la
técnica de angioplastia a nivel de las arterias Los resultados mostraron las característi-
distales de la pierna y el pie. cas clínicas de los pacientes estudiados en lo
que se refiere a la edad, sexo, estadío clínico y
otros perfiles de los enfermos valorados
MATERIAL Y MÉTODOS Como factores de riesgo destacaron la
hipertensión (53.9%), la dislipemia (4.7%) y el
Se incluyen en el estudio un total de 239 tabaquismo (20.5%), no estando exentos de
pacientes afectos de patología arterial oclusiva padecer otro tipo de padecimientos conco-
localizada en las arterias distales de los miem- mitantes (64.4%). En un 9.6 % se había reali-
bros inferiores, tronco tibio-peróneo, tibial zado un procedimiento de angioplastia previa
anterior, pedia, tibial posterior y arteria peró- y en el 12.1% operaciones derivativas tipo by-
nea, tratando 278 lesiones. La mayoría de los pass. Tabla I
pacientes (78.4%) fueron varones y la edad
media 71.9 años.Todos los enfermos se encon- Características clínicas y demográficas
traban en un estadio clínico de claudicación de los pacientes con enfermedad vascular
invalidante, dolor de reposo o lesiones tróficas periférica
distales que justificaban la indicación terapéuti-
ca, estando incluidos el 12.1 % en el estadio I Pacientes 239
de Leriche-Fontaine, el 29.7 % en el II y el Miembros 278
58.1% en el III. Como procesos patológicos Edad (años) 71.9
todos los pacientes eran portadores de ate- Sexo 74.8% varones
rosclerosis (47.2%), diabetes (49.3%) o trom- Indicación
boangeitis obliterante 3.3 %), presentando Estadio I Leriche-Fontaine 0%
algunos de ellos varios procesos concomitan- Estadio II Leriche-Fontaine 12.1%
tes (18.2%). Los enfermos fueron estudiados Estadio III Leriche-Fontaine 29.7%
clínicamente y clasificados según los estadíos Estadio IV Leriche-Fontaine 58.1%
de Fontaine. Se les realizó un estudio de ima-
Diagnóstico enfermedad arterial
gen previo a la revascularización y durante el
procedimiento quirúrgico se realizó una angio- Aterosclerosis 47.2%
grafía previa al tratamiento que se efectuó con Tromboangeitis obliterante 3.3%
control fluoroscopio y control con esta técni- Angiopatía diabética 49.3%
ca posterior al tratamiento. El seguimiento se Factores de riesgo
realizó desde el punto de visto clínico, valoran- Hipertensión 53.9%
do la presencia de pulsos o evolución de las Diabetes 52.3%
lesiones y la realización del índice tobillo brazo, Dislipemia 34.7%
tras la medición de presiones segmentarias y Hábito tabáquico 20.5%
desde el punto de vista ultrasonográfico Enfermedades asociadas 64.4%
mediante exploración Eco-doppler. Los con- Angioplastia previa 9.6%
troles evolutivos del proceso se realizaron al
Bypass previo 12.1%
mes, a los tres meses, seis meses y al año. Los
datos cuantificables fueron tratados desde el Otras intervenciones vasculares 7.9%
punto de vista estadístico fundamentalmente Tabla I. Características de los pacientes
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR ■ 99

Solo en el 4.6 % se ubicaron a nivel de las El procedimiento más frecuente realizado


arterias distales, presentando los pacientes fue la angioplastia que se efectuó en 329 casos
lesiones en distintos sectores de forma aso- y de forma testimonial la implantación de un
ciada, siendo la femoral superficial la arteria stent. En un 24.8% se fracasó en el intento de
que de forma simultánea presentó mayor inci- canalización del vaso y en un 14.2% no se lo-
dencia de lesiones concomitantes (21.9 y gró realizar la angioplastia. En el 73% de los
22.6%). Las lesiones desde el punto de vista procedimientos la técnica fue de punción y de
de clasificación TASC estuvieron distribuidas forma ipsilateral en un 67% de los casos. Se
de forma proporcional en los distintos gru- realizaron otro tipo de intervenciones com-
pos. La longitud media de las lesiones tratadas plementarias, predominando la angioplastia de
fue de más de 10 cm (13.1±6.3) y el diámetro sectores proximales en un 24.1% junto con
medio de los vasos distales tratados alrede- técnicas de cirugía abierta como fue la pro-
dor de 3 mm (3.1±1.2). Predominó como fundoplastia y by-pass proximales como pro-
arteria distal afectada la tibial anterior que cedimientos híbridos. Tabla III
presentó patología y se trató en 149 casos,
seguida de la arteria perónea (139). Tabla II Procedimientos realizados
Angioplastia 329
Características arteriales de los pacientes Implantación stent 7
afectados de arteriopatía crónica Media de balones utilizados 2
obstructiva Media de inflados de balón 3
Localización de la oclusión Tiempo medio de inflado balón 2.9 min
Distales y Iliaca común y externa 8.9 % Fracaso permeabilización vaso 24.8%
Distales, Iliaca externa y femoral Fracaso técnico angioplastia 14.2%
superficial 13.6% Abordaje
Distales y femoral superficial 21.9% Punción 73%
Distales y Femoral superficial Disección arterial 27%
y poplítea 22.6% Ipsilateral 67%
Femoral superficial y arterias Contralateral 33%
crurales 11.5%
Cierre acceso abordaje arterial
Arterias distales y poplítea 14.7%
Sutura arterial 27%
Arterias distales 6.4%
Cierre percutáneo 53%
TASC A II 17%
Compresión 20 %
TASC B II 18% Tipo Anestesia
TASC C II 34% Local 17%
TASC D II 31% Regional 68 %
Longitud media de las lesiones 13.1±6.3 General 15%
Diámetro de los vasos distales 3.1±1.2 Intervenciones complementarias
Calcificación 67.6% By-pass proximales 19 (6.8%)
Vasos distales tratados Angioplastia proximales 67 (24.1%)
Tronco tibio-peróneo 69 Stent proximales 34 (12.2 %)
Arteria tibial anterior 149 Endarterectomía 16 (5.7%)
Arteria tibial posterior 77 Profundoplastia 37 (13.3%)
Arteria perónea 139 Trombectomía 6 (2.1%)
Arteria pédia 21 Amputación menor (digitales) 26 (9.35%)
Arco plantar 16 Amputación menor (pie) 20 (7.9%)
Tabla III. Tipo de procedimientos practicados en
Tabla II. Características de los vasos tratados. los enfermos.
100 ■ PIE DIABÉTICO

La perforación de la arteria tratada fue la Resultados del procedimiento endovascular


complicación técnica que mayor presenta-
Éxito técnico 75.8%
ción se constató, constituyendo el 7.5 % de
Éxito clínico 70.5%
los casos, seguida de la embolización distal.
Tabla IV Salvamento extremidad al año 62.5%
Reintervenciones 8.2%
Permeabilidad primaria 66.7%
Complicaciones de los procedimientos de Permeabilidad secundaria 59.8%
angioplastia Fallecimiento paciente
Cardiaca 2.9%
Trombosis 3.50% Insuficiencia respiratoria 2.1%
Rotura arteria acceso 2.70% Insuficiencia renal 1.6%
Perforación arteria tratada 7.50% Accidente vascular cerebral 1.2%
Embolización distal 6.80% Tumor 0.8%
Hematoma inguinal 1.30% Embolismo pulmonar 0.8%
Amputación mayor 8.63% Otras causas 7.9%
Tabla IV. Complicaciones de los procedimientos Desconocido 10.4%
tras los procedimientos de angioplastia.
Pérdida seguimiento 17.1%
Tabla V. Resultados a nivel local y general de los
pacientes tratados.
Como resultados del procedimiento, en
un 75.8% de los casos, se valoró como éxi-
to técnico y en un 70.5 % como éxito clíni- DISCUSIÓN
co. Se logró el salvamento de la extremidad
al año en un 62.5% de los casos, resultando La enfermedad aterosclerótica de las arte-
la permeabilidad primaria el 66.7% de los rias distales puede encontrarse en combina-
casos y la secundaria el 59.8% de los casos. ción con otros territorios proximales o como
Tabla V enfermedad predominante en este territorio
Se evidenciaron causas de muerte no por debajo de la rodilla. Existe una clara aso-
directamente relacionada con el procedimien- ciación con la diabetes mellitus (13) en com-
to, como la cardiaca, la pulmonar, insuficiencia paración con otros factores de riesgo que se
renal y otras causas siendo desconocida la relacionan con diferentes territorios arteria-
etiología de este evento en el 10.4% de los les, como son el hábito tabáquico, los niveles
enfermos. Se perdió su seguimiento en el de plasminógeno o el volumen corpuscular
17.1% de los pacientes medio eritrocitario elevado. Al ser la diabetes
Los pacientes tratados fueron anticoagula- una enfermedad endémica con un crecimien-
dos durante el procedimiento, mediante la to anual aproximado al 2.5%, el tratamiento
dosificación de heparina sódica a dosis de 1 de la enfermedad distal de extremidades infe-
mg/Kg peso, con lavados de los sistemas de riores está adquiriendo un papel importante
acceso con suero heparinizado. Después del en nuestra práctica clínica diaria.
procedimiento se les instauró pauta de doble Los pacientes con enfermedad ateroscle-
antiagregación mediante la aplicación de clo- rótica confinada a las arterias infrapoplíteas
pidogrel (75 mg) y aspirina (300 mg), a excep- suelen permanecer asintomáticos gracias a
ción de los considerados con riesgo trombó- una red colateral excelente que se desarrolla
tico que s eles mantuvo durante 3 días con la entre las arterias tibiales. Una arteria tibial
administración de heparina de bajo peso permeable es habitualmente suficiente para
molecular para continuar con la doble antia- mantener al paciente libre de síntomas isqué-
gregación. micos. Cuando esos pacientes presentan
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR ■ 101

Figura 1. Tratamiento mediante angioplastia de sector infragenicular. Lesión TASC tipo B (a). Angioplastia
mediante balón Amphirion 3 x 80 mm. (Invatec, Innovative Technologies) (b). Control arteriográfico (c).

isquemia crítica de la extremidad, habitual- nes, sin embargo, la claudicación no es consi-


mente poseen una severa y extensa enferme- derada una indicación apropiada por un poten-
dad de tres vasos y sólo el 20-30% sufren una cial porcentaje de complicación elevado.
lesión focal con un buen run-off. Los pacientes La diabetes llega a aparecer en el 63-91%
suelen ser de edad avanzada y con comorbili- de los pacientes sometidos a tratamiento
dad severa, como la diabetes y la isquemia endovascular distal por isquemia crítica. La
coronaria, las cuales incrementan el riesgo mayoría tiene afectados los tres vasos, son una
quirúrgico. La cirugía de derivación fémoro- arteriopatía distal severa, pero suele existir una
distal y pedal es técnicamente demandante y reconstitución de algún vaso hacia el pie. Los
se asocia con una mortalidad perioperatoria pacientes con enfermedad renal terminal pare-
entre el 1.8 y el 6% (15,16). ce ser el grupo más difícil de tratar al tener
Las opciones quirúrgicas para la revascula- enfermedades ateroscleróticas muy difusas,
rización de la enfermedad oclusiva de las arte- con participación de vasos distales y pedios y
rias distales de las extremidades inferiores calcificaciones arteriales más intensas.
incluyen el bypass autógeno o sintético, la La lesión distal ideal sería focal y con un
endarterectomía o procedimientos híbridos. buen drenaje distal. Las estenosis parecen
Por su parte, las técnicas endovasculares des- poseer una tasa de resultados técnicos satis-
critas en este sector son la angioplastia con factorios mejor que las oclusiones. Estas con-
balón, stent, láser o dispositivos de extracción diciones ideales sólo están presentes en
de placa (2). menos del 30% de los pacientes con isquemia
Las bajas tasas de complicaciones de la crítica, y si existe, suele verse en uno o dos de
angioplastia distal han llevado a varios autores los vasos. La recuperación del flujo en línea
a indicar su empleo en pacientes con claudica- recta hacia el pie al menos en un vaso des-
ción intermitente en grado IIb de Fontaine pués de la angioplastia es necesaria para el
para el tratamiento de estenosis. Para oclusio- éxito clínico. La dilatación de una lesión pro-
102 ■ PIE DIABÉTICO

ximal cuando la arteria distal está gravemente midades inferiores. La mortalidad periopera-
afectada no ofrecerá un beneficio clínico toria tras un bypass fémoro-distal varía entre
duradero. Varty et al. (21), han publicado sal- el 0 y el 18%, pero largas series actuales la han
vamentos de extremidad a un año del 77% en cifrado en menor a 3% (28,29). Recons-
pacientes con isquemia crítica de extremidad trucciones fémorodistales con vena safena
tras PTA infrainguinal. En pacientes con ana- interna obtienen una permeabilidad primaria
tomías favorables, la tasa de salvamento a 2 a 5 años entre el 60 y 70%, secundaria entre
años es superior al 80%. No obstante se han el 70 y 80% y un salvamiento de extremidad
obtenido mejores resultados tras tratamiento entre 75 y el 85% (30,31).
endovascular en pacientes con enfermedad El tratamiento quirúrgico tradicional para
infragenicular a varios niveles que aquellos estos pacientes es el bypass o la amputación
con enfermedad a un único nivel, quizás por primaria. Los pacientes con revascularización
poseer una aterosclerosis local más exacerba- exitosa logran una mayor supervivencia y una
da (23). mayor calidad de vida en comparación con los
Algunos estudios publicados sobre trata- pacientes que han sufrido amputación (32). La
miento endovascular del sector infrapopliteo calidad de vida de los pacientes tras un bypass
realizan la terapia exclusiva en arterias tibiales fémoro-distal continúa constituyendo un fac-
(23,24), no tratando la arteria peronea. tor infraestimado de los resultados a largo
Extrapolando los conocimientos de la cirugía plazo. El éxito técnico no garantiza el bienes-
abierta, la revascularización de la arteria pero- tar del paciente. Solamente el 68% de los
nea incluso en su tercio distal, alcanza los mis- pacientes mantienen la habilidad de vida inde-
mos resultados de permeabilidad y salvamen- pendiente que poseía preoperatoriamente y
to de extremidad que cualquier otra arteria sólo el 14% permanecen libres de síntomas o
crural (25). complicaciones o no requieren reoperaciones
La distribución típica de la enfermedad (33).
arteriosclerótica en los pacientes con isque- Por lo tanto, la restauración de aporte
mia crítica de extremidad incluye múltiples sanguíneo al pie debería intentarse siempre
estenosis y oclusiones en el árbol arterial que fuera posible en todos los pacientes.
desde la arteria femoral a la arcada plantar Existen casos en que la PTA es la única opción
(17). Sin embargo, en el 25% de los pacientes real de revascularización en pacientes con
con isquemia crítica, las lesiones están confi- isquemia crítica (34).
nadas al territorio infrapoplíteo (26), siendo Incluso si la amputación no puede ser evi-
estos pacientes predominantemente diabéti- tada, el tratamiento endovascular infrapoplí-
cos y se caracterizan por enfermedad más teo puede permitir un amputación menor en
extensiva con vasos crurales más calcificados pacientes en los que en otro caso hubieran
(27). Los tratamientos quirúrgicos abiertos necesitado una amputación mayor.
como la amputación y el bypass han predomi- Los beneficios reconocidos de la terapia
nado durante décadas. Las tasas de éxito son percutánea infrainguinal distal son la disminu-
muy variables, debido principalmente a la ción del tiempo operatorio, típicamente
selección de los pacientes. menor a 2 horas, mientras que las técnicas
Como los bypass distales a cualquiera de quirúrgicas abiertas alcanzan una duración
las arterias tibiales o a la arteria peronea son media de 4 horas (13); la menor estancia hos-
generalmente complejos, dificultosos y con pitalaria (35); el menor tiempo de recupera-
una incidencia significativa de oclusión tem- ción del paciente; la preservación de la vena
prana y con una morbimortalidad operatoria safena para una potencial futura intervención
considerable, estas intervenciones no deberí- cardiaca o vascular periférica (19); y el hecho
an generalizarse para tratar pacientes con que la repetición de la PTA en comparación
claudicación intermitente, y deberían ser del tratamiento quirúrgico abierto en casos
reservados para la isquemia crítica de extre- de reestenosis resulta mucho más sencillo
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR ■ 103

(36). Por todas estas razones, existe la creen- Durante las últimas décadas, las técnicas
cia cada vez más extendida de considerar al de reconstrucción quirúrgica distal infrain-
tratamiento endovascular la primera opción guinal han mejorado sus resultados en
terapéutica para la isquemia crítica de extre- pacientes con isquemia crítica de la extremi-
midad y reservar la revascularización quirúr- dad, alcanzando bajas tasas de mortalidad y
gica para aquellos en que el tratamiento permeabilidades a 5 años mayores al 80%
endovascular hubiera fallado. (31,37). De tal forma, varios autores han
El pasado año Giles et al. (22) publicaron publicado resultados favorables para la ciru-
una serie de 176 pacientes consecutivos gía de revascularización en pacientes cuida-
sometidos a angioplastias infrapoplíteas. dosamente seleccionados con una claudica-
Demostraron cómo el éxito técnico inicial, así ción limitante y anatomía favorable.
como la reestenosis y el salvamento de extre- Los excelentes resultados de estos estu-
midad depende del grado de clasificación dios se explican por la alta selección de los
TASC de la lesión tratada y de la idoneidad de pacientes intervenidos. De tal forma, la mayo-
las lesiones para la realización de un posible ría de los pacientes buenos candidatos para
bypass. Concluyeron cómo los resultados de un bypass fémoro-tibial manifiestan enferme-
la angioplastia infrapoplítea en pacientes con dad tibioperonea o tibial proximal como una
isquemia crítica de extremidad hacen que esta extensión de una enfermedad concomitante
técnica sea apropiada para pacientes que no de femoral superficial y/o poplítea y además
sean óptimos candidatos para bypass o inclu- cuentan con unos vasos de salida de la anas-
so como técnica de primera línea de trata- tomosis distal adecuados. Este hecho pone de
miento en pacientes candidatos a bypass y manifiesto la gran importancia de la selección
lesiones TASC A, B ó C. de los pacientes y el escaso número de ellos
Los avances tecnológicos y el incremento a los que se puede ofrecer esta opción tera-
de las técnicas endovasculares han originado peútica.
una tendencia en el tratamiento de la enfer- Los resultados publicados para la angio-
medad vascular oclusiva periférica hacia abor- plastia a nivel tibioperoneo para el tratamien-
dajes menos quirúrgicos y más percutáneos. to de la claudicación son limitados. No existe
El papel adecuado de la cirugía y de la terapia evidencia de nivel 1, mientras que se ha pro-
endovascular en la claudicación intermitente ducido un número creciente de estudios
continúa siendo una controversia. Existe la basados en series de instituciones, con una
creencia cada vez más extendida, que el mezcla de situaciones clínicas con mayoría de
bypass infragenicular es apropiado únicamen- pacientes con isquemia crítica y un pequeño
te para un subgrupo cuidadosamente selec- número de sujetos con claudicación severa.
cionado de pacientes con síntomas de claudi- Otros autores han combinado sus resultados
cación. En ciertos pacientes con criterios ana- de revascularización endovascular fémoro-
tómicos favorables estaría indicada la terapia poplítea con los obtenidos en el territorio
endovascular en pacientes claudicantes con tibioperoneo.
enfermedad oclusiva tibioperonea. Dorros et al. (38) publicaron en 1998 la
La doctrina tradicional había establecido mayor experiencia publicada hasta la actuali-
durante varios años que la reconstrucción dad de angioplastia tibial con 312 pacientes,
quirúrgica a nivel tibioperoneo para el trata- 133 de ellos tratados por claudicación. En
miento de la claudicación era excesivamente éste subgrupo el éxito técnico ascendió al
agresiva. La morbilidad potencial excedía a los 98%. El éxito inicial de tratamiento fue mejor
beneficios clínicos esperados, además la oclu- para claudicantes que para aquellos pacientes
sión del bypass distal podía convertir una con isquemia crítica y para lesiones estenóti-
situación relativamente benigna como la clau- cas (98%) que para oclusiones totales (86%).
dicación en una situación ominosa de salva- Es destacable cómo estos resultados fueron
mento de extremidad. obtenidos en un tiempo donde la variedad y
104 ■ PIE DIABÉTICO

las propiedades de las guías, los catéteres y los Los stents autoexpandibles han obtenido
balones disponibles era significativamente más resultados en series más limitadas de permea-
limitado que el existente en la actualidad. bilidad a 2 años de 54.5% y salvamento de
La experiencia acumulada con el empleo extremidad del 90.8% (Xpert stent, Abbot
de stent para el tratamiento de la angioplastia Vascular) (44). Rand et al. (45), en 2006 publi-
subóptima en claudicantes, se reduce a series caban una mayor permeabilidad a 6 meses con
de casos. Kickuth et al. (39) en 2007 publican el empleo de stent balón expandibles
su experiencia con el empleo del stent Xpert (Carbostents, Sorin Biomedica) que con PTA
(Abbott Vascular) en 16 pacientes con claudi- en una población de 51 pacientes y randomiza-
cación y 16 con isquemia crítica. Ofrece unos ción tras haber atravesado la lesión con la guía.
resultados globales de permeabilidad a 6 Las indicaciones para el empleo de stent
meses del 82% y una tasa de salvamento de autoexpandibles publicadas en la bibliografía
extremidad del 100%. serían el resultado subóptimo tras angioplas-
Mayoritariamente, los pacientes claudican- tia: estenosis residual >30% (12,14) o >50%
tes incluidos en los estudios de terapia endo- (46), a pesar de inflado de balón repetido y/o
vascular infragenicular corresponden a grado prolongado, la disección o retroceso elástico
III de Rutherford (38-40). No obstante, este tras PTA (22,46), trombo oclusivo resistente a
mismo año se ha publicado la experiencia ini- intervención (39, 46)y lesiones estenóticas
cial con un dispositivo de aterectomía orbital largas u oclusiones, tipos TASC C y D (47).
en pacientes con lesiones distales, algunos de No obstante existe la posibilidad de utili-
ellos con clínica de claudicación en grado I de zar otros dispositivos que se encuentran en el
Rutherford (41). mercado, como son stent balón expandibles,
La mayoría de los estudios realizados stent bioabsorbibles, stent liberadores de fár-
sobre el tratamiento endovascular del sector macos (sirolimus), crioplastia, cutting balloon,
distal se basan en el empleo de la angioplastia aterectomía mecánica u orbital o láser. Todos
simple. Existe también una experiencia cada ellos cuentan con ventajas y desventajas teó-
vez mayor con el empleo de stent en la región ricas, pero en ningún caso poseen unas indi-
infrapoplítea. En el 2005 dentro de las guías de caciones de uso establecidas y no existe nin-
la ACC/AHA para el tratamiento de los gún estudio comparando sus resultados con
pacientes con enfermedad arterial periférica y la angioplastia o con la cirugía abierta
recomendaciones clase II del tratamiento
endovascular de la claudicación, se otorgaba
un nivel de evidencia C a la efectividad de CONCLUSIONES
stents, aterectomía, cutting balloon, dispositivos
térmicos y láser para el tratamiento de las La afectación de arterias distales se pre-
lesiones infrapopliteas excepto para el salva- senta predominantemente en el momento
mento de resultados subóptimos tras la dila- actual en el varón, pero apareciendo una pro-
tación con balón (42). gresiva incremento de la incidencia en el caso
Durante el pasado año el metaanálisis de de la mujer. La aterosclerosis y la diabetes
Romiti et al. (43), publicó unos resultados méllitus se muestran como principal enferme-
para la PTA infrainguinal de un éxito técnico dad base de la patología oclusiva distal, mos-
inmediato del 89%, y unos resultados a tres trándose con bastante frecuencia como pro-
años de permeabilidad primaria y secundaria cesos concomitantes. Los trastornos tróficos,
del 48.6% y 62.9% respectivamente, salvamen- es decir el Estadio IV de Leriche-Fontaine jus-
to de extremidad del 82.4% y una supervi- tifican un gran porcentaje de intervenciones
vencia del paciente del 68.4%. Estos resulta- quirúrgicas revascularizadoras. Son los facto-
dos muestran una peor permeabilidad que el res de riesgo clásicos, como la hipertensión,
bypass distal pero una tasa de salvamiento de diabetes y tabaquismo quien soporta esta
extremidad equiparable. patología. Se siguen presentando los procesos
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR ■ 105

de afectación arterial como multisegmentaria, based treatment for advanced limb ischemia. J Vasc Surg.
estando afectados varios sectores a la vez. La 2010;51(5 Suppl):69S-75S.
10. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG,
angioplastia para procedimientos distales, es la Gillespie I, Ruckley CV, Raab GM; BASIL trial Participants.
técnica de elección, aunque a veces requiere Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg
actuaciones complementarias. La incidencia de (BASIL) trial: A description of the severity and extent of
complicaciones de la técnica, se puede consi- disease using the Bollinger angiogram scoring method and
derar baja, optando en muchas ocasiones por the TransAtlantic Inter-Society Consensus II classification. J
Vasc Surg. 2010;51(5 Suppl):32S-42S.
la vía ipsilateral mediante punción directa del 11. Conte MS. S Understanding objective performance goals
vaso. Los resultados a corto medio plazo, se for critical limb ischemia trials emin Vasc Surg.
pueden considerar aceptables, aunque no 2010;23(3):129-37.
impide que haya que realizar amputaciones 12. Menard MT, Belkin M. Infrapopliteal intervention for the tre-
menores distales como gestos complementa- atment of the claudicant. Semin Vasc Surg 2007;20:42-53.
13. Tsetis D, Belli AM. The role of infrapopliteal angioplasty. Br
rios. Se puede considera la angioplastia de los J Radiol 2004;77:1007-15.
vasos distales como una buena herramienta 14. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes
revascularizadora, que prolonga la viabilidad JF, et al, and BASIL trial participants. Bypass versus angio-
de los miembros afectados por situaciones de plasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre,
isquemia crítica o con gangrenas. randomized controlled trial. Lancet 2005;366:1925-34.
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Tratamiento de la arteriopatía diabética,
mediante la utilización de balón
impregnado de droga
ENRIQUE SAN NORBERTO, BORJA MERINO, VICTORIA GASTAMBIDE, ISABEL ESTEVEZ,
CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.

INTRODUCCIÓN aumentar la permeabilidad de los procedi-


mientos endovasculares.
La enfermedad arterial periférica es una En este capítulo intentamos describir la
patología muy prevalente en nuestra socie- técnica de la angioplastia con balón con fár-
dad, cuya clínica abarca desde la claudicación macos (Fig. 1), en la arteriopatía de las extre-
intermitente en las primeras etapas hasta el midades inferiores, así como comentar la evi-
dolor de reposo y la gangrena en los casos dencia científica que existe en la actualidad
más graves. Los procedimientos endovascula- sobre su empleo.
res se han sumado durante los últimos veinte
años a los tratamientos farmacológicos y qui-
rúrgicos abiertos de esta enfermedad. A pesar
del éxito técnico inmediato, estas técnicas
deben luchar contra la restenosis y la oclu-
sión durante los años de seguimiento, lo que
empeora sus resultados clínicos a medio y
largo plazo. No obstante, el tratamiento
endovascular se ha convertido en la mayoría
de las ocasiones en la opción terapéutica de
primera línea en la mayoría de las ocasiones. Figura 1. Balón liberador de fármacos, Admirall
La liberación de fármacos localmente ha In.Pact (Invatec, Medtronic).
revolucionado el tratamiento percutáneo de
las arterias coronarias. A pesar de sus múlti-
ples formas de liberación, su principal avance BALÓN DE ANGIOPLASTIA
ha sido la reducción de la restenosis tras la Y FÁRMACOS
implantación de stents liberadores de fárma-
cos. Los mecanismos de la formación de la Los balones liberadores de fármacos
estenosis intrastent incluyen una inevitable constituyen una técnica que combina la angio-
lesión de la pared del vaso caracterizada por plastia con balón (Fig. 2) y el efecto antiproli-
una formación excesiva de tejido neointimal, ferativo, en el que durante un corto espacio
llamada hiperplasia intimal, que consiste en de tiempo de contacto el fármaco debe
células musculares lisas y matriz extracelular. absorberse rápidamente por la íntima y sus
El inhibir la proliferación de celular muscula- efectos deben ser duraderos (1).
res lisas constituye una estrategia para evitar El fármaco de elección ha sido el paclita-
la formación de esta hiperplasia, y con ello de xel. Es un antiproliferativo que induce una
108 ■ PIE DIABÉTICO

Figura 2. Severa ateromatosis y trombosis de tercio distal de arteria tibial anterior y pedia tratada median-
te angioplastia con balón liberador de fármaco InPact Amphirion (Invatec, medtronic).

polimerización irreversible de los microtúbu- zación de balón liberador de fármacos en


los celulares, inhibiendo por tanto la mitosis, arterias de extremidades inferiores.
ampliamente empleado en quimioterapia (2). Realizaron un modelo porcino de tratamien-
El paclitaxel también inhibe la secreción de la to de restenosis intrastent. Los grupos expe-
matriz extracelular e inhibe selectivamente la rimentales fueron dos, el grupo A, tratados
proliferación de células musculares lisas. Sin mediante balones impregnados en paclitaxel,
embargo, no inhibe a las células endoteliales. recubiertos con una pequeña proporción de
Las ventajas del empleo de los balones iopromide con acetona con una dosis de
liberadores de fármacos sobre la angioplastia paclitaxel aproximadamente de 1.2 µg/mm2,
simple y el stent son (3): el grupo B tratados con balones impregnados
La liberación homogénea del fármaco a la con paclitaxel, recubiertos con paclitaxel
pared del vaso. Dicha liberación en el caso de disuelto en etilacetato, con una dosis de pacli-
stents liberadores de fármacos es mayor en taxel de aproximadamente 1.8 µg/mm2, el
las áreas de contacto de las celdas del stent, grupo C tratados con balones convencionales
disminuyendo según nos alejamos de las mis- y 6.4 mg de paclitaxel disuelto en 370 mg/ml
mas. de iopromida empleado para la angiografía
Una liberación inmediata del fármaco sin selectiva pre y postprocedimiento, y grupo D
necesitar el empleo de polímero (necesario o grupo control tratados con balones con-
en la impregnación del fármaco en los stents), vencionales y medio de contraste.
lo que puede inducir inflamación crónica y Tras 30 días, la valoración de la estenosis
trombosis tardía. se llevó a cabo mediante cuantificación arte-
La opción de emplear el balón solo o en riográfica, demostrando una reducción reste-
combinación con stens simples. nosis intrastent en los grupos de tratamiento
No es necesario implantar un material en comparación con el grupo control. La inhi-
extraño al organismo. bición de la proliferación neointimal más
La potencial reducción en la terapia antia- impresionante se logró en el grupo B. En este
gregante y de restenosis. grupo el diámetro mínimo de la luz dentro del
stent y de restenosis intrastent fue 3.3+0.5
mm (p<0.05) y 12%+18% (p<0.05), respecti-
ESTUDIOS PRECLÍNICOS vamente, comparado con 2.4+0.8 mm y
38%+20% en el grupo control. El grupo C
Durante 2007 Albrecht et al. (4), publica- (paclitaxel disuelto en el medio de contraste)
ron el único estudio preclínico sobre la utili- también valores estadísticamente significati-
TRATAMIENTO DE LA ARTERIOPATÍA DIABÉTICA, MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE BALÓN… ■ 109

vos en cuanto restenosis intrastent respecto (Local Taxan with Short Exposure for
al grupo control. Reduction of Restenosis in Distal Arteries)
Este estudio demostró que la liberación (6), se trata de un estudio randomizado, ciego
local de paclitaxel, bien disuelto en el medio y multicéntrico desarrollado en Alemania que
de contraste, bien impregnando el balón de compara el empleo del balón Paccocath con
angioplastia, reduce la restenosis intrastent, balones convencionales y con balones con-
en un modelo de arteriopatía periférica por- vencionales a los que se añadió paclitaxel en
cina, de acuerdo con estudio clínicos y preclí- el medio de contraste, con respecto a la efi-
nicos en arterias coronarias. Sugiere un posi- cacia y tolerancia en inhibir restenosis en el
ble papel de los balones liberadores de sector fémoro-poplíteo. Incluye un seguimien-
fármacos en el tratamiento de la restenosis to total de 2 años y 154 pacientes con sínto-
intrastent en el territorio periférico (5). mas en clase 1 a 5 de Rutherford y estenosis
u oclusiones de arteria femoral superficial o
poplítea. La longitud media de lesiones trata-
ESTUDIOS CLÍNICOS das fue 7.4 cm., siendo el 27% oclusiones tota-
les y además el 36% habían sido tratadas pre-
Tres estudios clínicos han sido publicados viamente. En seguimiento a 6, 12 y 24 meses,
sobre el tratamiento de la enfermedad arte- el tratamiento con el balón liberador de fár-
rial periférica mediante balones liberadores maco se asoció con una reducción significati-
de fármaco (Tabla 1). El estudio THUNDER va en la pérdida tardía de la luz. Además el

Tabla 1
Resumen de los estudios disponibles sobre la utilización de balón liberador de fármacos sobre
el territorio fémoro-poplíteo

THUNDER FEMPAC LEVANT I


Año 2008 2008 2010
Pacientes 154 87 101
Balón Paccocath Paccocath Moxy
Longitud media 7.4 cm. 5.7 cm. –
Trombosis 27% 16% –
LLL (6 meses) mm. 0.4 (Vs 1.7*) 0.3 (Vs 0.8*) 0.45 (Vs. 1.19*)
LLL: pérdida tardía de la luz (late lumen loss), * angioplastia con balón convencional.

porcentaje de lesión diana revascularizada a 6, dos a tratamiento mediante angioplastia con


12 y 24 meses tras la intervención permane- balón convencional (42 pacientes) o con
cía siendo menor en el grupo de balón con balón Paccocath (45 pacientes). En el segui-
paclitaxel. No existió incremente en la apari- miento a seis meses, los pacientes tratados
ción de eventos trombóticos o embólicos en con el balón Paccocath poseían una reducción
el grupo tratado con Paccocath. significativa de pérdida tardía de la luz. La dife-
El estudio FEMPAC (Inhibition of rencia entre ambos grupos se mantuvo
Restenosis in Femoropopliteal Arteries: durante 18 y 24 meses tras la intervención.
Paclitaxel-Coated Versus Uncoated Balloon. Además, los pacientes del grupo tratado con
Femoral Paclitaxel Randomized Pilot Trial) (7), Paccocath mejoraban clínicamente, pero no
incluyó 87 pacientes con estenosis u oclusio- mostraban mejoría en el índice tobillo/brazo.
nes del sector fémoro-poplíteo, randomiza- Comparado con el estudio THUNDER la pér-
110 ■ PIE DIABÉTICO

dida tardía de luz fue menor en el grupo con- La aplicación de los balones liberadores de
trol de este estudio. Sin embargo, el FEMPAC fármaco sobre los vasos infrapoplíteos posee
confirmaba los resultados del estudio THUN- más limitaciones, comparada con el trata-
DER, demostrando que exposiciones cortas miento de lesiones fémoro-poplíteas (3). La
de arterias arterioscleróticas a paclitaxel primera de ellas es la pérdida significativa de
podía ser suficientes para inhibir la restenosis. fármaco durante la navegación hasta la lesión
El estudio LEVANT I no ha sido publicado a tratar, la cual, sin embargo, puede prevenirse
por escrito, sino presentado por Scheinert en mediante la predilatación del vaso con balo-
2010 en el congreso TCT (3). Incluía 101 nes convencionales y/o con el empleo de
pacientes con lesiones fémoro-poplíteas prima- introductores largos o catéteres guía. La
rias que habían sido predilatadas con balones segunda es la posibilidad de una liberación del
por debajo de su diámetro. Si la predilatación fármaco limitada hacia la pared del vaso moti-
era exitosa, los pacientes se randomizaban para vada por la calcificación de la misma. También
ser tratados con el balón Moxy o un balón con- puede presentarse un cubrimiento incomple-
vencional, de diámetros concordantes con el to de la lesión por el fármaco, una retracción
vaso a tratar. A los pacientes con un resultado temprana o una disección del vaso tras el tra-
insuficiente tras la predilatación se les implanta- tamiento.
ba un stent y eran randomizados para una post- La combinación de este tipo de procedi-
dilatación con balón convencional o con mientos con otros dispositivos endovasculares,
Moxy.En el seguimiento a seis meses la pérdida como aquellos eliminadores de placa, puede
tardía de la luz y la revascularización de la lesión considerarse el futuro del tratamiento endolu-
diana fueron significativamente menores en el minal de las lesiones oclusivas de las extremi-
grupo tratado con el balón Moxy. dades inferiores (1). Desde un punto de vista
Otros estudios que se están desarrollando teórico, si disponemos de recursos técnicos
en la actualidad son el Advance 18 (Cook), que nos permitan eliminar la placa depositada
Freeride (Eurocor), Levant II (Lutonix), Lix en la pared arterial (aterotomos) y además
trial (Biotronik), Inpact SFA I (Med- añadir fármacos de manera local que hagan que
tronic/Invatec), PICCOLO o Inpact-Deep (3). no se vuelva a restenosar el vaso a ese nivel
El único estudio clínico disponible sobre el por aparición de hiperplasia intimal (balones
empleo de balones liberadores de fármaco en liberadores de fármacos), constituiría la estra-
arterias infrapoplíteas es un registro prospecti- tegia terapéutica de elección, en comparación
vo de 107 pacientes tratados con In.Pact Deep con otras basadas en la implantación de mate-
(Medtronic Invatec), que fue presentado por riales ajenos al organismo (stents simples,
Schmidt durante el EuroPCR en 2010. La lon- recubiertos o liberadores de droga) o lesiones
gitud media de la lesión fue 175 + 89 mm., intimales más agresivas (cutting-balloon).
60.5% de los pacientes poseían oclusiones
totales y el resto 39.5% enfermedad estenóti-
ca. El seguimiento comprendía arteriografía CONCLUSIONES
tras 3 meses y exploración clínica a los 3, 6 y
12 meses. Se disponía de seguimiento a los tres Los balones liberadores de fármaco han
meses de 93 pacientes, de los que en 71 de supuesto un nuevo armamento en el arsenal
ellos (81 lesiones) se disponía de control arte- de dispositivos endovascular que disponemos
riográfico. Se observó mejoría clínica en el en la actualidad frente la enfermedad arte-
76.3% de los casos, mientras que el 22.4% per- riosclerótica periférica. La inexistencia de
manecieron sin cambios y el 1.3% empeoraron. efectos secundarios y la ventaja de no preci-
Tras 3 meses, el porcentaje de restenosis arte- sar la implantación de materiales ajenos al
rográfica era mayor del 50% en el 27% de las organismo hacen de estos procedimientos
lesiones tratadas, con restenosis del segmento atractivos, especialmente en lesiones comple-
completo tratado del 11% (Van der Berg). jas o vasos distales.
TRATAMIENTO DE LA ARTERIOPATÍA DIABÉTICA, MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE BALÓN… ■ 111

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lidad de la superficie del vaso. No obstante, se stent supported angioplasty of peripheral arteries by
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Negative Pressure Wound Therapy in Diabetic
Foot Wounds
LUÍS SILVESTRE, ANA EVANGELISTA, RUY FERNANDES E FERNANDES, LUÍS MENDES PEDRO
AND JOSÉ FERNANDES E FERNANDES
- Department of Vascular Surgery, Hospital de Santa Maria. Lisboa. Portugal
- Instituto Cardiovascular de Lisboa, Lisboa, Portugal

INTRODUCTION

Foot problems in diabetic patients remain


a major public health issue and are the most
common cause of hospitalization. The lifetime
risk of foot lesions (ulcer/gangrene) in diabe-
tic patients has been estimated in 15% to 25%
(1) and >15% of these lesions will ultimately
lead to amputation (2). The response to treat-
ment of many diabetic ulcers is poor, what has
led to the development of different types of
interventions aiming at improving healing.
Recently, the International Working Group of
the Diabetic Foot conducted a systematic
review concerning the interventions to
improve healing of these chronic ulcers (3)
and concluded that Negative Pressure Wound
Therapy (NPWT) as well as the hyperbaric
oxygen therapy, were the only types of inter- Figure 1. NPWT device applied to the foot wound.
ventions with published evidence to justify its
use.
The NPWT is a specific form of wound EFFECTS OF NEGATIVE PRESSURE
suction within a sealed environment that is WOUND THERAPY
created by a negative pressure device with a
collection container connected by a special- Basic research suggests several mecha-
ized tube to a porous foam which fills the nisms of action of NPWT, such as mechanical
wound (Figure 1). It was popularized by wound deformation, reduction of exudate and
Morykwas and Argenta following their sem- bacterial load, promotion of blood flow and
inal studies published in 1997 (4, 5) and has granulation tissue formation. However, these
been used since then, both as a primary mechanisms are not completely clear yet.
treatment of chronic and complex wounds
and as an adjunct for temporary closure and Blood flow
wound bed preparation, preceding surgical
procedures, such as skin grafts and flap The increase of blood flow seems to be
surgery. proven whereas its mode of action remains
114 ■ PIE DIABÉTICO

unclear. The first animal study by Morykwas Granulation tissue formation


et al. (5) described a maximal increase of and cell proliferation
perfusion measured by laser Doppler using
125 mmHg negative pressure lasting 5-7 The formation of granulation tissue is an
minutes, followed by a decrease to baseline. essential step in wound healing process either
Wackenfors et al. (6) could find an area of by reducing wound size, allowing secondary
hypoperfusion close to the wound edges intention closure, or preparing the wound
(< 1,5 cm), but increased perfusion slightly bed for surgical grafting.
away from the wound border. Increased per- The significant increase of granulation tis-
fusion remained for 10 minutes, followed by a sue formation induced by NPWT was first
fall to baseline and negative pressure higher reported by Morykwas et al. (4, 13) in a swine
than 50 mmHg led to the enlargement of the model and confirmed by Fabian et al. (14) in
area of hypoperfusion. The author concluded an ischemic wound model in rabbits. The
that lower negative pressures and intermit- analysis, based on immunohistochemical
tent mode are required to avoid ischemia. methods of tissue biopsies taken from wound
Chen et al. (7) observed an increase in blood base and edge before and after 5 days of
flow in wounds experimentally created in the NPWT, found a 200% increase in endothelial
ears of white rabbits and subsequently treat- cell proliferation (15). Another trial described
ed with vacuum-assisted closure technology. a significant increase of epithelialization of
Microscopic examination and image pattern split thickness skin graft donor sites treated
analysis revealed that increased blood flow with NPWT (16).
seemed to be the result of higher vascular
diameter, blood flow velocity, and blood vo- Wound Deformation
lume, as well as angiogenesis stimulation and
endothelial proliferation. Z ch et al. (8) and Upon application of negative pressure, the
Kalmoz et al. (9) have also reported wound immediately contracts, reducing its
increased blood flow in diabetic foot ulcers size (macrodeformation). Application of NPWT
and dermal burn injuries treated with wound fillers in the wound bed causes
NPWT, respectively. microdeformations that are thought to con-
tribute to granulation tissue formation and,
Barrier function and local wound thus, to reduce wound size (17).
environment

The ability of NPWT to protect the NEGATIVE PRESSURE WOUND


wound depends on its physical ability to pro- THERAPY IN FOOT ULCERS
vide an airtight barrier between the wound
and the external environment as a result of Diabetic foot ulcers without ischemia
the integral adhesive drape. This provides a
dual function; the drape maintains a moist The primary goal of treatment for the
wound environment, conducive to wound application of NPWT is to progress a wound
healing, as well as providing a barrier to exter- towards closure, either by secondary inten-
nal insult (e.g., contamination by particulates tion or surgically. Secondary goals are the
or microbes). Fleischmann et al. (2) (10, 11) reduction of the amputation rate, to achieve
found an effective protection in acute trau- faster wound bed preparation and to reduce
matic wounds treated with NPWT. Many ref- the frequency of dressing changes.
erences report that NPWT can reduce oede- According to an expert panel consensus
ma (4, 13) contributing to increase the blood (18) NPWT must be considered as an
flow, although this observation is only based advanced wound care therapy for post-ope-
on clinical observations. rative University of Texas Grade 2 and 3 dia-
NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY IN DIABETIC FOOT WOUNDS ■ 115

betic feet without ischemia. A range of advan- Certain wound types may benefit more
tages was demonstrated when compared significantly from application of NPWT than
with conventional therapy (saline gauze others, as is the case of larger and older
alone), and includes improvements in the wounds (more than one year in duration),
speed of granulation tissue formation, which are less likely to achieve a positive out-
decrease in wound dimensions, time to heal- come with conventional therapy. When these
ing, cost of treatment and rate of amputa- wounds are treated with NPWT, their rates
tions. of healing are closer to the results obtained
In general, an improved chance of faster with the smaller and more recent wounds
healing with grade 1 diabetic foot ulcers is (20).
observed with the application of NPWT, With respect to the duration of NPWT,
which may not be immediately warranted in several publications favour wound closure by
these wounds (19). secondary intention (21, 22) (Figure 2), since

Figure 2. Wound resulting from amputation of the 3 first toes: 4 days after the surgery (A); 30 days after
surgery and 25 after the beginning of NPWT (B); 5 months later, secondary intention healed wound (C).

it has been shown to improve the rate of clo- in adequately perfused limbs. However, it is
sure and reduce the time to healing. However, well recognized that diabetic patients typical-
the use of NPWT until complete wound clo- ly have tibial and peroneal arterial occlusive
sure, which lasts for a relatively long period of disease and ischemia results from atheroscle-
treatment, has an important impact on the rotic macrovascular disease besides the
patient’s quality of life and overall cost of ther- microcirculatory dysfunction (24). The use of
apy. Therefore, NPWT can also be used as a NPWT on ischemic limb wounds is a highly
bridge to surgical grafting (23), increasing the specialized clinical scenario since in the
speed of granulation tissue formation until the absence of adequate blood perfusion, normal
wound becomes a good candidate to receive a wound healing process cannot proceed (25).
skin graft. This strategy may reduce the length Therefore, revascularization is undoubtedly
of hospital stay and the cost of therapy. the best intervention to achieve limb salvage
in patients with limb ischemia.
Ischemic foot ulcers After successful revascularization, NPWT
may be considered as an advanced wound
Most published studies regarding diabetic care therapy for lower limb ulcerations (18).
foot ulcers describe results following NPWT In such cases, it has demonstrated to signifi-
116 ■ PIE DIABÉTICO

cantly improve healing outcomes in both arte- cated in wounds containing necrotic tissue
rial ulcers (26, 27) and minor amputation (37). In case of infected wounds, regulatory
stumps (28, 29). However, in up to 14% of pa- bodies recommend careful consideration
tients, revascularization procedures are not before NPWT is applied, and its use in
recommended for technical or clinical reasons untreated osteomyelitis is contraindicated
(30), and even when such procedures can be (37). The application of NPWT onto exposed
performed, they will fail in a significant propor- organs, exposed vasculature or anastomotic
tion of cases (31). Nonetheless, it has been sites is also contra-indicated (18).
shown that the majority of limbs with critical
limb ischemia not suitable for revascularisation
can be salvaged. In this situation, NPWT can be TREATMENT VARIABLES
used with the goal of preventing amputation FOR NEGATIVE PRESSURE
since several studies have reported complete WOUND THERAPY
healing of wounds following NPWT in patients
with critical limb ischemia in the absence of Wound filler and wound contact layer
successful revascularisation (32, 33).
The wound filler is the material used to fill
Infected ulcers the wound and is most commonly composed
of polyurethane (PU) «black» foam and
Infection is a well-recognised barrier to polyvinyl alcohol (PVA) «white» foam or
wound healing, which often requires systemic gauze. The wound filler can be directly applied
antibiotic therapy and surgical debridement of on the wound bed or used in conjunction
infected or necrotic tissue. NPWT should be with a wound contact layer (WCL) that is a thin
used only as an adjunctive therapy to control layer of material between the wound bed (and
infection and never as a substitute of such sometimes the surrounding skin) and the
measures. Despite reporting either no reduc- NPWT wound filler. Different wound fillers
tion or increasing in bacterial numbers, sever- and WCL may determine a different tissue
al studies identified a favourable response of response to NPWT and that is why such
wounds to NPWT (34, 35) while others materials must be selected according to the
reported even a higher rate of resolution of type of wound.
clinically apparent infection in wounds treated No differences in the degree of blood flow
with NPWT compared to alternative means (38) or wound contraction in small wounds
(36). Such observations can be explained by (39, 40) have been observed with either foam
the beneficial effects of NPWT on wound or gauze, although PU foam results in more
healing, which include control of oedema, contraction than gauze in large wounds (41). In
increased perfusion, wound contraction and terms of clinical outcomes, the rate of reduc-
granulation tissue formation. tion of wound size (42) and the healing time
Wound fillers with active anti-microbial (34) seem to be similar with both wound fillers.
properties like anti-microbial gauze may con- PU foam promotes rapid and thick granu-
tribute towards infection control and silver lation tissue formation (5, 43) whereas PVA
foam and anti-microbial WCL may, as well, foam (5) and gauze (43) are thought to form
have a similar effect. thinner but more stable granulation tissue.
Moreover, PU foam is responsible for a high-
Contraindications to the use er level of tissue ingrowth when compared
of Negative Pressure Wound Therapy with gauze (44). Removal of the foam along
with the ingrown tissue causes tissue damage
As previously mentioned, NPWT cannot and bleeding, being painful for the patient
be considered a substitute for surgical (45). Therefore, gauze and possibly PVA foam
debridement and its application is contraindi- should be considered to reduce patient’s pain
NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY IN DIABETIC FOOT WOUNDS ■ 117

on dressings removal. Conversely, PU foam is The higher level of negative pressure is


recommended when a rapid surface granula- associated to increased discomfort expe-
tion response is desired, as is the case of rienced by the patient (49) and thereby lower
large, deep, uniformly shaped wounds with negative pressures may be considered to
few contours or tunnels (46). Because of the reduce pain.
lack of shape memory, gauze may contour Avoidance of higher levels of negative
better the surface of complex-shaped wounds pressure is also recommended in wounds
and it is easier to apply than PU foam, which with vascular compromise since NPWT
requires extensive pre-shaping and can be reduces blood flow in immediate vicinity of
very time consuming (46). PVA foam can also the wound and this effect becomes more pro-
be used in these complex wounds since it has nounced with increasing negative pressure
much less shape memory than PU foam (47). (6, 43).
The WCL is used with the purpose of On the other hand, when management of
minimising tissue ingrowth into the wound high levels of exudate is a specific treatment
filler material and thereby protecting the goal, a higher level of negative pressure (with-
wound bed from damage during the removal in the therapeutic range of 50-150 mmHg)
of wound filler and reducing de patient’s pain. may be needed to adequately manage the
It is recommended to use a non-adherent wound fluid (54).
WCL when using a PU foam-based to bolster
a skin graft. However, the use of a less adhe- Continuous or intermittent delivery
rent filler such as gauze or PVA foam may of pressure
remove the need for additional WCL (37).
Intermittent delivery of pressure, which
Pressure level involves cyclical release and reapplication of
pressure, in a typical pattern of 5 minutes on
Upon the adoption of commercial NPWT, and 2 minutes off, has been shown to increase
a standard pressure setting of -125 mmHg the rate of granulation tissue formation (4,
became the accepted norm. In recent years, 55) compared to continuous pressure.
the need to modify the pressure settings for a However, intermittent pressure delivery can
variety of reasons suggested a benefit of a exacerbate the pain that is experienced by
range of negative pressure levels between -40 the patient at every cycle. Furthermore, dur-
and -150 mmHg instead of a fixed value. ing the off phase, exudate can accumulate and
Several in vivo studies suggest that pres- break the adhesive film seal. Borquist et al.
sures from -40 to -80 mmHg are often (55) demonstrated that a «variable» therapy
enough to determine wound contraction and providing smooth cycles of two different lev-
that increasing pressure beyond this point els of negative pressure is almost as effective
resulted in little additional contraction (39, as conventional intermittent pressure but
40, 48). Other in vivo studies have also consis- preferable to patients.
tently demonstrated increased blood flow at
pressures ranging from -50 to -175 mmHg Drainage conduit
(49-51).
Microdeformation of the wound surface Negative pressure may be applied using a
was also observed with pressures of -75 and non-perforated drainage tube connected to
-125 mmHg (40). The effect of varying levels the top of the dressing or a perforated
of pressure on formation of granulation tissue drainage tube within the wound filler. Malmsj
has been evaluated in two animal studies (4, et al (56) reported that, for «wet» wounds,
13) and one clinical study (52). The maximal perforated drains inserted into the wound
granulation tissue formation occurs in the filler transmitted negative pressure to the
range from -50 to -125 mmHg. wound bed more efficiently than non-perfo-
118 ■ PIE DIABÉTICO

rated drains on the surface, regardless the ulation tissue or if there was no response of
wound filler used (gauze or foam). According the wound to therapy. This treatment has
to this observation, the choice of drainage been applied for a mean of 22 days (6 to 40
technique may be particularly important in days).
wounds with a large volume of exudate. Most of the patients (19 patients: 82%)
achieved a positive outcome with 10 wounds
undergoing successful skin graft and 9 pro-
NPWT IN THE TREATMENT gressing to secondary intention healing. In the
OF LOWER LIMB ISCHEMIC remaining 4 patients the wounds have wor-
WOUNDS AT OUR DEPARTMENT sening in spite of the NPWT, requiring a
below-knee amputation in 3 cases and an
We have reviewed the results of the recent above-knee amputation in the other one
experience using NPWT in the treatment of (Figure 4).
lower limb ischemic wounds at our depart-
ment, which comprises 23 patients, including 22
with the diagnosis of Diabetes Mellitus. Most of
the patients (21) underwent endovascular or
conventional limb revascularization before
application of NPWT, according to the type and
extension of vascular disease. The remaining 2
patients had an anatomical pattern of disease
considered not suitable for surgery.
The lower extremity wounds included 11
foot lesions resulting from toe amputation, 3
after transmetatarsal amputation, 5 foot ulcers
and 4 leg ulcers (Figure 3). All those wounds
were selected to NPWT because of its large
dimensions, depth and exudate production. Figure 4. Outcomes of NPWT in ischemic wounds
at our department revision.

CONCLUSION

NPWT has proven to be effective in the


wound protection and improvement of heal-
ing process, allowing a faster surgical grafting
or secondary intention closure. These
improved outcomes, compared to conven-
tional therapy, contribute to improve patient
comfort and result in a significant reduction
of costs. It is thereby a valuable tool that must
Figure 3. Type of ischemic wounds undergoing be used to improve the care of foot lesions in
NPWT at our department revision.
diabetic patients and reduce the risk of asso-
ciated amputations.
The level of pressure ranged between -
100 and -125 mmHg, the filling material used
was the PU foam, due to its lower cost, and REFERENCES
dressings were changed every 72 hours. The
treatment with NPWT was discontinued 1. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers
when all the wound bed was filled with gran- in patients with diabetes. JAMA 2005;293:217-28.
NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY IN DIABETIC FOOT WOUNDS ■ 119

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The Role of Hyperbaric Oxygen Therapy
in the Treatment of Diabetic Foot Ulcers
ISABEL CÁSSIO*, NELSON OLIVEIRA*, LISA BORGES* AND LUÍS CABRAL**.
*Department of Angiology and Vascular Surgery, Hospital do Divino Espírito Santo-Ponta Delgada,
Azores, Portugal.
**Hyperbaric and Subaquatic Medicine Unit, Hospital do Divino Espírito Santo-Ponta Delgada,
Azores, Portugal.

DEFINITION

Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) con-


sists on breathing oxygen at a higher pressure
than the local atmospheric pressure (1).
Although generic, this definition associates
the two most important concepts of this
therapy. Oxygen can only be administered by
inhalation in a pressurized hyperbaric cham-
ber. Subsequently, not all therapies that
involve oxygen or pressure are considered
HBOT. This restrictive definition is necessary
because, throughout history, this concept has
been disrespected, and the term HBOT has Figure 1. Multiplace hyperbaric chamber installed
in our Institution-outer view.
been misused, occasionally in mercenary ways
with lack of clinical results. Such difficulty in
understanding the scientific basis of this me- pressure (2). Even after the discovery of oxy-
dical therapy unfortunately led to a troubled gen in 1774, for decades, only pressure varia-
development of HBOT. tion effects were taken into account, when
studying some pathophysiological processes.
With the industrial development in the
HYSTORICAL PERSPECTIVE 19th century, more precisely in 1870, during
the construction of the Brooklyn bridge foun-
The physiologic concepts that allow the dation, Paul Bert gave hyperbaric medicine a
safe administration of pressurized oxygen breakthrough by describing the decompression
were developed in the beginning of the 17th disease on the constructors working inside air-
century. The first investigations in this area compressed «caissons» (2). The attention of
focused more on pressure variation as a the- naval armed forces was drawn by his investiga-
rapeutical agent rather than on oxygen admi- tion, allowing the development of the vast va-
nistration. In 1662, the British cleric Henshaw riety of underwater exploration devices avail-
crowned his investigation with a publication able nowadays (3). In 1879, the French Surgeon
where he states that chronic pathologies be- Fontaine described the connection between
nefitted from low atmospheric pressures and atmospheric pressure elevation and the
acute pathologies from a higher atmospheric increase of the blood-dissolved oxygen frac-
122 ■ PIE DIABÉTICO

notable Professor of Surgery in the University


of Amsterdam, Netherlands, possessed the
geniality that guaranteed him the epithet of
«Father of Modern Hyperbaric Medicine». In
1960, along with his collaborators, he pu-
blished an article entitled «Life without
blood» (5). This scientific publication
relaunched credibility and investigation on
HBOT. In this famous article, the authors
described how three pigs were kept alive
after replacing all circulating blood by plasma,
under HBOT. This work marks the beginning
of the evidence-based HBOT era and allowed
Professor Boerema to perform several car-
diac surgeries, like the correction of a great
vessel transposition, Fallot’s tetralogy and pul-
monary stenosis in a hyperbaric operating
theatre specially built for the purpose (2).
Since the beginning of the 21st century,
the number of hyperbaric centers, scientific
societies and published articles has grown
largely. Hyperbaric medicine is recognized as a
medical subspecialty in several countries.
Figure 2. Multiplace hyperbaric chamber installed Therapeutical indications have been exten-
in our Institution-inner view.
sively investigated and are explained by ten
main physiological principles.
tion. His surgical successes led to the construc-
tion of a portable hyperbaric chamber where
he performed surgical interventions (2).
PHYSIOLOGICAL PRINCIPLES
This scientific peak in hyperbaric medicine 1. Plasma-dissoluted oxygen increase - In isobaric
contributed paradoxically to the beginning of conditions, with an inspired fraction of oxy-
its first decline. In 1921, Cunningham con- gen (FiO2) of 21%, if one excludes the oxy-
structed a hyperbaric chamber with 20 meters gen contained in the erythrocytes, plasma
of diameter, in Cleveland Ohio. Inside, private contains 0.3% of dissolved oxygen.This per-
rooms, a dining room, and a smoke room were centage increases to 1.88% with a FiO2 of
distributed in five floors. The project promoter 100%, which is equivalent to an arterial
promised cure for diabetes, cancer, arterial oxygen partial pressure (PaO 2 ) of
hypertension and many other diseases. After 673mmHg, at sea level pressure conditions.
nine years of activity without credible scientific When pressure is elevated, the blood-dis-
evidence, «Cunningham’s sanatorium» was shut- solved fraction of gas is increased. Erythro-
down and afterwards demolished (4). cyte-binded oxygen remains unchanged as
The potential fire and explosion hazard these are already completely saturated. In
associated to HBOT limited for years its‘ use. consequence, at a pressure of 3 absolute
Several projects developed in the 1930’s were atmospheres (ATA), for example, plasma-
not applied to clinical practice due to safety dissolved oxygen will increase to 6%, and
issues in the administration of hyperbaric PaO2 would be 2 193 mmHg6.
oxygen. After these technical limitations were 2. Reduction of gaseous bubbles and circulatory
surpassed, many personalities dedicated obstruction-Boyle-Mariotte law states that
themselves to HBOT but only Ito Boerema, a volume varies inversely to pressure. Any
THE ROLE OF HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN THE TREATMENT OF DIABETIC FOOT ULCERS ■ 123

closed-space contained gas, as a gas-bubble ment of septic shock and a rapid evolu-
in our body, will reduce to half its original tion of clostridial myonecrosis (gaseous
diameter in submitted to the double or the gangrene) is inactivated by HBOT (14).
ambient pressure. 9. Vasoconstriction-HBOT induces a selective
3. Angiogenic effects - High levels of circulating vasoconstriction in hyperoxic vascular
oxygen have been demonstrated to in- territories as vasodilatation takes place in
crease the production of growth factors hypoxic areas. This is known as Robin-
responsible for promoting neovasculariza- Hood effect. This beneficial phenomenon
tion (7, 8). This effect is responsible for the may be applied in compartimental syn-
retinopathy of prematurity that occurs in drome treatment, acute ischaemic limb
premature neonates’ retina, in which the pathologies or in skin grafts to reduce
excessive vascular proliferation is propor- interstitial oedema15. Published studies
tional to the FiO2 used. have demonstrated a reduction of fluid
4. Neocolagenization Potentiation-Fibroblastic needs in patients with severe burns, if
activation only occurs when a PaO2 diffe- submitted to a HBOT protocol15.
rential above 30-40mmHg9 is found. Patho- 10. Carboxihaemoglobin elimination-Haemoglo-
logic processes that produce gradual and bin (Hb) has a 240-fold greater affinity for
chronic tissue hypoxia respond to HBOT carbon monoxide (CO) than oxygen. Mean
with incremental tecidual regeneration CO-Hb ligation time breathing non-en-
when oxygen is administered in an intermi- riched air at sea level is 520 minutes. How-
ttent dose. ever, a single HBOT session under 3 ATA
5. Hypoxic tissue preservation-HBOT provides reduces this time to 23 minutes (10, 16).
enough oxygen for tissues with an acute
compromise of blood flow (10). The
increase of plasma-dissolved oxygen by 15- INDICATIONS
fold directly accounts for a 4-fold increased
oxygen diffusion distance, from the periph- Undersea and Hyperbaric Medical Society
eral capillaries (6). This additional tecidual (UHMS) leads a criterious approval process
oxygenation is only maintained during de on all HBOT indications.The list of indications
HBOT session but may allow a sufficient for HBOT published by the UHMS (17) is
perfusion time to solve definitively the used by insurance companies in the United
problem and thus tissue preservation. States for comparticipation and refundable
6. Phagocytic capacity activation of polymor- purposes. It is important to state that insur-
phonuclear leucocytes (PMNL) – PMNL
dependent phagocytosis and bacterial
lysis rely upon oxygen availability. In vitro
and in vivo studies have demonstrated
increased neutrophilic and macrophagic
activity under high pressure and/or oxy-
gen conditions (11, 12).
7. Bacteriostatic and bactericidal effect - Some
sporulated anaerobic bacteria do not
resist in hyperoxic environments. Also, a
synergic action takes place between cer-
tain antibiotics and oxygen, such as
aminoglycosides or tobramycin, expand-
ing their effective life-half (13).
8. Toxin inactivation - Alfa-toxin of Clostridium Figure 3. A patient currently on HBOT in our
perfringens, responsible for the develop- Institution-initial presentation.
124 ■ PIE DIABÉTICO

ance companies only approve HBOT treat- Table II


ment in the Diabetic Foot ulcers class III or Contraindications
greater (Wagner classification). for hyperbaric treatment

Table I Regular medications: doxorubicin, cisplatin, disul-


Evidence-based indications firam or mafenide acetate
for hyperbaric treatment Acute superior respiratory infection (equaliza-
tion difficulties)
Arterial gaseous embolism
Pulmonary emphysema
Carbon monoxide (CO) poisoning
Previous thoracic surgery
Clostridial myonecrosis (Gaseous gangrene)
Crush-lesions, compartimental syndrome and Pregnancy (unknown effects)
acute traumatic ischaemic lesions
Decompression sickness (diving acident) Previously, HBOT was counter indicated
in patients with neoplasms because of the
Central retinal artery occlusion
high risk of tumor expansion due to angio-
Wound-healing optimization in chronic wounds genic effect of the treatment. However, a syn-
(with arterial insuffiency)
ergic effect has been reported between
Severe anemi chemotherapy and increased tumor oxygena-
Intracranial abcess tion, with improved clinical response to the
Necrotizing soft-tissue infections oncologic treatment (19).This is still an exper-
Refractory osteomyelitis imental field and the patient should be aware
Radiation induced lesions (soft tissue and bone of the risks.
necrosis)
Compromised grafts and flaps
Thermal burns (acute phase)
ADVERSE EFFECTS
Sudden neurossensorial idiopathic hearing loss
Oxygen is toxic in excessive doses. As in
with any medication, potential side effects
In the light of the ten physiological basic
must be accounted when prescribing oxygen
principles enumerated above, additional
therapy, especially in a hyperbaric environ-
HBOT utilizations may be hypothesized.
ment. Oxygen toxicity may appear in two
Several multicenter randomized trials are
forms (10).
currently taking place, which might add some
indications to this list. Other reports exist in The acute form, more visible, is also easier
diverse pathologies where a beneficial role to resolve and is known as the Paul Bert
has been attributed to HBOT but cannot find effect. It is characterized by central nervous
explanation in these same principles. These system toxicity at high PaO2. The session
reports must be considered regarding their assistant must be alert for the alert signs (ver-
level of the scientific evidence. tigo, irritability, facial muscle tremors, dysp-
noea, nausea or vomiting, blurred or tunneled
vision) that usually precede a tonic-clonic
CONTRAINDICATIONS seizure (10). Seizure treatment is based on
administrating atmospheric air. HBOT proto-
The only absolute counter indication for cols are programmed to avoid this kind of
HBOT is a untreated pneumothorax (18). toxicity.
Several relative counter indications have been The chronic form, also known as the
reported (10), which require careful evalua- Lorrain Smith (10) effect is more concerning
tion by the hyperbaric physician before initiat- because of the insidious and eventually irre-
ing treatment. versible evolution it may assume. Pulmonary
THE ROLE OF HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN THE TREATMENT OF DIABETIC FOOT ULCERS ■ 125

fibrosis is the hallmark of this entity, and patients, independently of their pathology, are
results from prolonged exposure to oxygen. treated according to the same table, excluding
This effect is avoided by respecting exposition diving accident patients who have a specific
tables that limit the number of hours of expo- treatment protocol. The United States of
sition according to the administered FiO2. America Navy’s tables are the most common-
ly used, and among these, the most appropri-
ate for non urgent indications is the US93. On
HYPERBARIC TREATMENT DOSAGE this protocol, patients are submitted daily to
3 periods of 30 minutes breathing 100% oxy-
A hyperbaric chamber is defined as a pres- gen at 2.4 ATA. The number of sessions varies
surizable container that has the capacity to according to the illness treated, but usually
accommodate one or several individuals in more than 20 and less than 80 are recom-
order to submit them to a medical treatment. mended.
Therefore, multiple types of chambers exist, Oxygen is given by inhalation through
from monoplace chambers (oxygen pressur- facial masks or head tents after pressurization
ized) to multiplace chambers (air pressurized) of the chamber to the treatment depth.
according to the number of patients they may Modern hyperbaric chambers have air condi-
accommodate. Any one of the alternatives has tioning and entertainment systems in order
advantages and disadvantages, but security to offer the best possible comfort to patients.
and versatility lead to the increased number
of multiplace chambers.
Treatment protocols take into account DIABETIC FOOT –A PUBLIC–
the toxic effect and exposition time to oxy- HEALTH ISSUE
gen of the patient and the assistants. All
Multiple etiopathogenic factors contribute
to the development of diabetic foot ulcers,
such as autonomic, motor and sensory neu-
ropathy, peripheral microvascular and
macrovascular disease, structural foot defor-
mities (Charcot arthropathy), abnormal foot
mechanics, which lead to increased load of
pressure, and predispose to foot trauma (20,
21, 22). Diabetic ulcer-related complications
are the most frequent cause of hospital
admissions in the diabetic population (about
25% of all admissions) (20, 21). They are esti-
mated to affect 15% of all diabetics in any
moment throughout their lives (21) and to
have a 5-year cumulative recurrence rate of
66 to 70% (20, 22).
Non-healing diabetic foot ulcers with over
30 days of evolution are associated with a
poor outcome as these are often complicated
with infection, osteomyelitis, and gangrene,
which in turn may lead to amputation.
Diabetic ulcer-related complications account
alone for more than two thirds of all non-
Figure 4. A patient currently on HBOT in our traumatic amputations (20) and 85% of all dia-
Institution-after 20 sessions. betic lower limb amputations are preceded by
126 ■ PIE DIABÉTICO

an ulcer (23). Diabetic patients with foot demonstrated that the TcPO2 measured in the
ulcers have an increase of 2.4 times in the tissue around the wound increased from 22 to
overall mortality risk in comparison to those 454 mmHg, approximately, at the end of the
without foot ulcers (21). first HBOT session (25).
Treatment and prevention of diabetic foot Hemorrheiologic effect – Red blood cell
ulcers should be based on preventing pro- deformability is improved which also amelio-
gression of neuropathy through rigorous rates microcirculation (24, 26, 27, 28).
metabolic control, addressing peripheral arte- Oedema reduction-Vasoconstriction se-
rial disease in a precocious fase, appropriate condary to the increase in arterial PaO2
wound dressing and thorough debridement, decreases intracapillary pressure, leading to
pressure relief, infection control and health reduction of vasogenic tissue edema and inter-
education in foot care and footwear (20, 22). stitial pressure, which contribute to a better tis-
sue oxygenation (20, 23, 24, 26, 27, 29).
Wound healing-The increased O2 concentra-
PHYSIOLOGIC EFFECTS tion associated with HBOT stimulates fibrob-
OF HIPERBARIC OXYGEN THERAPY lastic cellular division, collagen synthesis and
extracellular transportation, and promotes in
Wound-healing impairment in the diabetic increase in extracellular matrix protein produc-
foot results from an imbalance between oxy- tion, increasing collagen deposition in the con-
gen supply, due to diminished local blood flow nective tissue matrix. HBOT also increases the
caused by micro and macrovascular arterial enzymatic activity of the lisin-oxydase that pro-
disease, autonomic neuropathy, tissue oede- motes crossed-linkage collagen molecules,
ma, compromised erythrocyte deformability therefore reinforcing the structural resistance
and increased glycated haemoglobin with con- of the connective tissue matrix. This process
sequent abnormal oxygen delivery, but also will indirectly promote angiogenesis and epithe-
from an increased tissue oxygen demand. In lization of the wounds, by providing them an
an infected ulcer, oxygen needs can be as high adequate collagen matrix for structural support
as 20 times of normal tissue demands (23). (18, 20, 23-29).
Both of these mechanisms result in a lower Angiogenesis – Oxygen (O2) gradients
oxygen pressure in the tissue surrounding the throughout the ulcer resulting from HBOT
wound, which results in compromised healing. promote endothelial growth factor produc-
Beneficial effects of HBOT with applicabil- tion which in turn leads to capillary growth
ity in the Diabetic Foot setting are: thus stimulating directly angiogenesis (18, 20,
Correction of tissue Hypoxia – Hyperbaric 23-29).
Oxygen Therapy (HBOT) corrects wound
hypoxia by increasing the total blood content of Indirect antimicrobial effects
oxygen, principally the plasma dissolved fraction – Increased leukocyte phagocytic activity-
of Oxygen. Physiologic vasoconstriction occurs Neutrophil phagocytic capacity is null when
in hyperoxic tissues directing blood to hypoxic local O2 tension is less than 28 mmHg.
areas, thus accounting for the redistribution of Tissue O2 tension elevation has benefi-
oxygen to these tissues. These mechanisms are cial effect on leukodiapedesis and also
responsible for the increase of transcutaneous neutrophil phagocytic activity (18, 20, 21,
oxygen pressure (TcPO2) measured in the tis- 23-29).
sue surrounding the wound. In normal, non- – Reinforcement of leukocyte toxic effect on
hypoxic tissue, TcPO2 is approximately 40 bacteria-Hyperoxia is responsible for
mmHg. Under HBOT, the partial pressure of increasing superoxide radical production
oxygen in the hypoxic wounds may increase by leucocytes, which has a bacterial lytic
from a basal 10-20 mmHg to 200 mmHg (24). effect inside phagossomes (18, 20, 21,
In a prospective randomized trial, it was 23-29).
THE ROLE OF HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN THE TREATMENT OF DIABETIC FOOT ULCERS ■ 127

– Synergic effects with antibiotics-The beneficial with healing rates in the HBOT group of 63%
effect of HBOT on neovascularization of compared to 28% in the control group at 6
the wounds, increasing tissue perfusion, months of follow-up.
leads to a larger local bioavailability of Recently, Löndahl et al (30) in an also dou-
antibiotics, prolonging their action and rein- ble-blinded, randomized controlled trial
forcing their antimicrobial power (28). reported healing rates of 52% and 29%
Direct antimicrobial effects (P=.03) after a 1-year period in the HBOT
and control group respectively. In this report,
– Bactericidal effect-Hyperoxia leads to patients had undergone a thorough vascular
increased endobacterial oxygen radicals assessment and were found to be poor candi-
which in turn lead to abnormal protein syn- dates for revascularization. Limitations have
thesis and enzyme-chain inactivation, conse- been stressed, in particular, only 56% of eligi-
quently causing bacterial membrane struc- ble candidates were enrolled and only 57% of
ture disrupture.This process is more evident these completed the scheduled treatment
in anaerobic microorganisms, such as sessions (40), although 80% reached the 35th
Clostridium, because of lack of anti-oxidative session. One may speculate upon what results
systems to defend them from oxygen radi- would had been obtained, had more patients
cal-induced stress. Even before exerting this completed the scheduled program.
bactericidal effect, HBOT already inhibits the Impact on long-term ulcer healing – A sus-
production of toxins by those bacteria. tained beneficial effect has been consistently
HBOT also promotes aerobic bacteria lysis detailed in many reports, up until 3 years (30-
by supersaturating the existent anti-oxida- 34). Albuquerque e Sousa (34) published in
tive systems with oxygen radicals, which 2005 a retrospective study that included 96
ends in their neutralization (18, 24-29). patients with diabetic foot ulcers. Among
– Bacteriostatic effect-HBOT leads to a nicoti- excluded patients were all patients who
namide adenine dinucleotide phosphate- healed their diabetic foot lesions during the
oxidase (NADPH) depletion, with conse- programmed HBOT. Follow-up was continued
quent reduction of protein and nucleic acid for a median period of 45 months for the
synthesis. This process is responsible insu- experimental group (patients who had been
fficient bacterial supplies of adenosine treated with HBOT but without full cicatriza-
triphosphate resulting in lower bacterial tion of their foot lesions) and of 55 months
proliferation (18, 24-29). for the control group. The author found that
41.2% of HBOT patients healed their wound
in comparison to 3.1% in the control group,
EVIDENCED-BASED BENEFICIAL difference that proved statistically significant
EFFECTS OF HYPERBARIC OXYGEN (confidence interval of 95%). A metanalysis on
IN DIABETIC FOOT ULCERS the behalf of The Cochrane Collaboration
(35) was published in 2004, and concluded
Impact on ulcer healing and wound size that HBOT significantly reduced the risk of
reduction – Most of the available studies which major amputation and may improve the
included patients with nonhealing ulcers sup- chance of healing, thus supporting application
port a favorable effect on the account of of this treatment in patients with diabetic foot
HBOT (table IV). Although supported by ulcers.
more recently published randomized studies, Impact on amputation rates – Amputations
higher rates of wound reduction and healing are the last resource in the management of
rates (table IV) are found in non-randomized diabetic foot complications and although
studies. regarded as failure of the treatment of diabe-
Abidia et al (27) published the first double- tic foot, 12% of all diabetic foot ulcers will
blinded, randomized controlled trial in 2003, progress to amputation (36). Data published
128 ■ PIE DIABÉTICO

has supported a significant relative risk reduc- episode, which increased to $27 721 in more
tion for major amputations in patients receiv- severe cases.
ing HBOT but not for minor amputations HBOT is expensive, but costs are reim-
(table IV). bursable through national health programs in
A lack of consistency in these evidences some countries. A 30-session protocol may
allied to methodological issues of those cost $9 000 (30). According to Ramsey et al
reports can be pointed out. Looking only to (14), the overall economic impact due to a
the randomized controlled trials (RCT), we newly diagnosed foot ulcer in a 40 to 60 year-
find that Duzgun et al (37) found that HBOT old patient was $27 987 in the first 2 years
was associated to lower amputation rates (0% after diagnosis. A foot amputation may cost
in the HBOT group versus 34% in the control from $18 760 to more than $40 000 42,43,44,
group), findings that are also in line with Faglia and if rehabilitation is accounted for, another
et al (31). However, in the recently published $40 000 to $ 50 000 must be added (45).
RCT by Löndahl et al (30) and in the report Guo et al (46) found that on a 1, 5 and 12-
from Abidia et al (27) in 2003, this beneficial year perspective HBOT was cost-effective,
effect was not supported. accounting for an incremental cost of $
Absolute difference in Transcutaneous oxygen 27.310, $5.166 and $2.225 per additional
tension-Several studies (27, 31, 38) demon- quality adjusted life year gained respectively.
strate significant differences of transcuta- These calculations were based upon a hypo-
neous oxygen tension (TcPO2) between thetical cohort of 1000 sixty year-old patients
patients who underwent HBOT comparative- and HBOT was adjunctive to standard best-
ly to control groups. In the report published care, however these «Best-care» costs were
by Lin et al (38) a median TcPO2 of 35.8 and not accounted for. Abidia et al (27) performed
57.7 mmHg were found in the control and the a limited analysis and calculated a saving of
experimental groups. £2960 per patient based exclusively on a
Impact on quality of life-Additionally to reduction in the number of visits required for
ameliorating the healing process and thus ulcer dressing.
avoiding amputation, HBOT has been repor- The Australian Medical Services Advisory
ted to have an important psychological Committee (47) based there analysis on the
impact. Abidia et al (27) evaluated general 11% risk difference in amputations, and found
health and vitality domains in the Short-form that $11 142 (AU) would be saved per ampu-
36 questionnaire and found in improvement tation avoided if rehabilitation cost were
in well-being. Reduction in limitations due to included.
physical and emotional health and a progress Chuck et al (48) estimated HBOT would
in mental health summary score were cost CND$40,695 after 12 years, in compari-
observed by Londahl et al (39). son to CND$49,786 for standard care alone
per patient.
The Medical Advisory Secreteriat (49)
IS TREATMENT WITH HYPERBARIC estimated that cost-avoidance per each ampu-
OXYGEN COST-EFFECTIVE? tation avoided was CND $53 800 with HBOT.
In Ontario alone, and using Cochrane’s esti-
Given the present global economic sce- mate of one third of amputations prevented
nario, cost-effectiveness analysis is a crucial as- with HBOT, the cost-avoidance would be
pect in the discussion that has surrounded CND $5.8 million.
HBOT. All these assumptions in favor of HBOT
The burden of diabetic ulcers has been may not be flawless, since they are based upon
pointed out in several studies. A survey in the clinical effects provided by studies with limi-
United States with 2 253 patients (40) esti- ted power, thus affecting cost-effectiveness
mated a cost of $13 179 per ulcer-related outcomes.
THE ROLE OF HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN THE TREATMENT OF DIABETIC FOOT ULCERS ■ 129

COST-EFFECTIVENESS-OUR treatment, and who have an intact or mild


INSTITUITIONAL ANALYSIS compromise of arterial blood supply. In
these, local infection, microangiopathy, auto-
Hyperbaric chamber were installed in the nomic neuropathy, oedema and decreased
Autonomic Region of the Azores in order to erythrocyte deformability are responsible
support the touristic activity (recreation and for a synergic pathway leading do local
professional diving). As diving accidents follow hypoxia and ulceration (28).
a seasonal distribution well below the cham- According to Centers for Medicare and
bers capacity, it was necessary to guarantee Medicaid Services Guidelines, a patient must
the chamber maintenance and to keep the have Diabetes and a Wagner 2 or higher
professional team proficient in chamber ope- wound of a lower limb resulting from dia-
ration. Therefore, the hyperbaric chambers betes that has not responded to standard
were installed in the hospitals, which allowed wound care to qualify for HBOT (50).
to start the regular hyperbaric medicine acti- Several methods may be employed to
vity. In our Institution, a multiplace chamber select patients-invasive measurement of tis-
was installed. sue partial oxygen pressure, duplex ultra-
In our unit, activity costs are monthly sonography, Doppler flowmetry, arteriogra-
accounted, including expenses with staff, me- phy, magnetic resonance imaging, positron
dication and consumables. In the analysis emition tomography scan and near infrared
below, costs with infrastructure and equip- reflectance spectroscopy (51) and do not
ment were not accounted for. In 2011, the preclude a complete previous vascular
cost per session, per patient was 33 €. assessment with revascularization if indica-
Considering that the Portuguese national ted and if feasible. If correctable arterial
health system determines a refund value of insufficiency is not recognized, the patient
62,30 € per patient, per session, the cost- will not respond in a durable fashion to
effectiveness analysis finds that the chamber is HBOT (52).
economically sustainable. This analysis does
not include the fees charged to recreational However, transcutaneous oxygen pres-
and professional divers for underwater medi- sure TcPO2 has been found to be predictive
cine consultations. in determining which candidates may be
suitable for HBOT. Many factors may
interfere with the determination of TcPO2
Tabla III (skin thickness, oedema, skin temperature,
Hyperbaric oxygen treatment-related costs respiratory and cardiac condition, posi-
tioning of the electrode) (53). Fife et al (54)
Costs Monthly mean 2011 Total 2011 found in a retrospective analysis of 1 144
Consumables 326,78 € 3.921,46 € patients that an in-chamber TcPO2 cutoff of
Oxygen 955,41 € 11.464,96 € 200 mmHg might be discriminating between
success and failure of HBOT, and that
Staff 3.683,33 € 44.200,00€
combination of a sea-level air TcPO2 < 15
Total 4.965,52 € 59.586,42 € mmHg and a TcPO2 < 400mmHg in the
chamber predicted failure of HBOT with a
reliability of 75.8% and a positive predictive
PATIENT SELECTION value of 73.3%. In general, HBOT is most
AND MONITORING successful when periwound TcPO2 is < 40
mmHg in normobaric air, increases more
The greatest benefit from HBOT is than 10 mmHg in normobaric 100% O2 and
observed in patients with hypoxic ulcers increases more than 200mmHg under
which have failed to heal with conventional HBOT (54).
130 ■

Table IV
Comparative analysis of published studies
PIE DIABÉTICO
Table IV (Continuación)
Comparative analysis of published studies

*Jadad score: Trials are scored one point for each ‘randomization’, ‘randomization method described / adequate’, ‘double blinding’, ‘double-blinding described / ade-
quate’, and ‘description of withdrawals / dropouts’. †Statistically significant
Abbreviations: Atm – atmosphere; C – control group / controlled; CI – confidence interval; D – duration; E – experimental group; HBO – Hyperbaric oxygen; N
– Number; NC – non-controlled; NRS – non-randomized, NS – not significant; PDGF – platelet-derived growth factor; PS- Prospective; R – randomized trial; RS – ret-
rospective; RR – risk ratio; SC – standard care; T – trial; TcPO2 – Transcutaneous Oxygen Pressure; WMD – weighted mean difference, wk – weeks.
THE ROLE OF HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN THE TREATMENT OF DIABETIC FOOT ULCERS
■ 131
132 ■ PIE DIABÉTICO

HYPERBARIC OXYGEN TREATMENT HBOT in the nondiabetic patient with


«DOSE» FOR DIABETIC FOOT chronic critical ischemia, if TcPO2 levels exceed
ULCERS 50 mmHg under hyperbaric conditions (27).

Most trials applied 100% O2 under 2 to


2.5 atmospheres of pressure on a daily basis
(5 to 7 days a week) in 90-120 minute ses-
CONCLUSIONS
sions (table IV). According to Fife et al (55),
the greatest benefit of HBOT appears with Diabetic foot complications are a health
the first 15 treatments, and treatment is con- issue that warrant alternative options as out-
tinued for at least 30 days if beneficial effects come remains be poor.
are evident, at which time, according to the Best care standards of diabetic foot
Center for Medicare and Medicaid Services, wounds include a multidisciplinary approach
healing must documented (52). However, this with appropriate metabolic control, precise
period may be insufficient for heavy smokers vascular assessment, directed infectious era-
(more than 10 pack-years) who will therefore dication, extensive debridement of devitalized
require more prolonged HBOT (52). tissue and rational dressing management.
Maximal advantage may be obtained in nesting
HBOT facilities within a multidisciplinary care
RECOMMENDATIONS FROM setting, thus providing an organized and multi-
INTERNATIONAL ORGANIZATIONS faceted response to the diabetic patient and
their foot complications. Also, an appropriate
The American Diabetes Association sup- referral to multidisciplinary wound care
ported the use of HBOT in patients with dia- teams is essential in avoiding amputation.
betic foot ulcers refractory to standard treat- Underdeveloped knowledge of HBOT is a
ment (56). The Australian Medicare Service Ad- concerning issue (66) warranting appropriate
visory (47), the Canadian Diabetes Association education of both physicians and patients.
(57) have guidelines that endorse the use of Updated evidences support that appropri-
HBOT in these patients. The Consensus Re- ate candidates for HBOT are patients with
commendations on Advancing the Standard of Wagner grade 3 or higher diabetic ulcers
Care for Treating Neuropathic Foot Ulcers in which have failed to heal under conventional
Patients with Diabetes has recommended treatment with an adequately perfused capi-
HBOT in persistently ischemic of infected dia- llary bed in the wound area, with intact or
betic foot ulcers in addition to best standard revascularized arterial inflow and these
treatment (58). patients are best assessed by the TcPO2
Application of HBOT in the treatment of response to a 100% oxygen challenge (57).
diabetic foot wounds is a Type 2 recommenda- HBOT is still under investigation but may
tion from the European Committee for Hyper- have a beneficial role for some of these
baric Medicine (ECHM), emitted in the 7th Eu- patients. More randomized controlled trials,
ropean Consensus Conference on Hyperbaric including the ongoing prospective, double-
Medicine in Lille, in 2004 (18, 27, 29), which rec- blinded randomized controlled trial by O’Reilly
ommendations support: et al (67) may further support HBOT and its
Application of HBOT as an adjunctive treat- role for these patients.
ment in patients with ischemic wounds without
a surgically treatable arterial lesion or as a com-
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Experiencia del programa de Atención
Integral a pacientes con pie diabético
JORGE LUIS MORALES FLORAT, MARITZA VÁZQUEZ TORRES Y YOANKY GUTIÉRREZ POSTIGO
Hospital Provincial Dr. Roberto Rodríguez Fernández. Morón. Cuba.

INTRODUCCIÓN constituye la Diabetes Mellitus, se ha estimado


que en Cuba se les realiza a cerca de 1000 per-
La diabetes se considera una pandemia en sonas cada año. Los problemas de cicatrización
el mundo. En las Américas fue estimado en el de las heridas tienen una importancia clínica
año 2000 un total de 35 millones de diabéti- máxima y su costo económico alcanza los
cos y se espera un incremento a 64 millones miles de millones de dólares (13). La úlcera del
en el 2025 (1) asociado a un aumento de ries- pie diabético (UPD) es una complicación de la
go de muerte prematura, esencialmente por Diabetes Mellitus, su incidencia anual es de un
una mayor predisposición a desarrollar enfer- 10% en todos los que presentan esta enferme-
medades cardiovasculares. Estos pacientes dad, la cual se eleva entre 5 y 7,5% en los que
tienen, además un mayor riesgo de padecer presentan neuropatía periférica, Se estima que
ceguera, Insuficiencia renal y amputaciones de el 15% de los Diabéticos desarrollan úlceras en
miembros inferiores (2,3). El síndrome de pie algún momento de su vida y que entre el 10 y
diabético representa una de las complicacio- el 30% de ellos progresan a la amputación. Se
nes crónicas de mayor morbilidad y discapaci- ha reportado que aproximadamente el 60% de
dad de los pacientes diabéticos en la actuali- las amputaciones están precedidas por úlceras
dad (4). Las altas tasas de amputaciones cau- infectadas, a los 5 años de practicada una
san un importante grado de invalidez con un amputación de los miembros inferiores, mue-
elevado costo económico y social. En Río de ren del 50 al 60% de los pacientes (13,14).
Janeiro, Brasil, la incidencia anual de amputa- Uno de los padecimientos más comunes
ciones alcanza la cifra de 180 x 100 000 habi- relacionados con los problemas de la cicatri-
tantes (5). La alta frecuencia con la que se zación, lo constituye esta enfermedad. Los
presenta esta complicación de la diabetes ha diabéticos están afectados por varios factores
sido reconocida a nivel mundial por su impac- que retardan este proceso: Las infecciones, la
to sobre el sistema de salud. El consenso de la anemia, isquemia, neuropatía, hiperglucemia
Sociedad Española de Angiología y Cirugía mantenida, quimiotaxis, pobre colagenización,
Vascular estima que esta enfermedad se pre- aumento de las citoquinas (TNF, ILI, IL8,), dis-
senta entre el 8 y el 13% de los diabéticos (6), minución del factor de crecimiento derivados
y el consenso sobre cuidados del pie diabéti- de plaquetas, (PDGF), disminución del factor
co de la Asociación Americana de Diabetes de crecimiento derivados de fibroblastos,
efectuada en Boston en 1999, estimo la pre- arresto del ciclo celular, senectud celular anti-
valencia en el 15% de los diabéticos (7).Varios cipada, defecto de la angiogenesis y desorga-
investigadores del tema coinciden en la nece- nización de la matriz. Los pilares del trata-
sidad de establecer programas dirigidos a la miento de las heridas del pie diabético es el
educación y prevención de las complicaciones cuidado meticuloso, la terapia antimicrobiana
de esta enfermedad (8, 12). y las técnicas de revascularización, a menudo
El principal factor de riesgo no traumático estos procederes son inefectivos, y finalmente
de amputaciones de miembros inferiores lo inevitable la amputación (15, 16).
136 ■ PIE DIABÉTICO

El receptor de EGF se ha identificado men a lograr este prepósito. El déficit particu-


como diana de precursores de los productos larmente severo de EGF en la DM estimula y
avanzados de la glicocilazión, como el glioxal abre nuevos horizontes en lograr una mejor
(GO) y el metilglioxal (MGO), en una forma calidad de vida. (18).
dependiente del tiempo y la dosis, que condu- La posibilidad de contar con un nuevo
ce a la supresión de la autofosforilación del producto cubano de Biotecnología el
receptor y de su subsiguiente activación. El Heberprot-P, único en el mundo, desarrollado
EGF estimula la proliferación de fibroblastos, en el Centro de Ingeniería Genética y biotec-
queratinocitos y células endoteliales de vasos, nología (CIGB) de Cuba, por tecnología de
lo cual contribuye a sus propiedades cicatri- ADN recombinante, al insertar en el gen
zantes (17). En estudios clínicos previos, en la humano de EGF en la Saccharomyces cerevi-
fase I y II en pacientes con UPD, se a eviden- siae, facilitara que se aplique a la dosis de
ciado que la administración intralesional de 0,75mg en tres secciones por semana por vía
Heberprot-P estimula la cicatrización, y como intralesional, hasta lograr una granulación útil
resultado, la formación de un tejido de granu- o cicatrización de la lesión, con un máximo de
lación útil en el lecho de las úlceras, que per- 8 semana de tratamiento.
mite el cierre por segunda intención o
mediante injerto de piel. Este efecto se asocia MATERIAL Y MÉTODO
a una reducción del riesgo de amputación
(16). Tales resultados fundamentan la necesi- El estudio fue observacional, descriptivo,
dad de introducir la administración exógena longitudinal y prospectivo para evaluar la res-
de factores de crecimiento como una terapia puesta terapéutica de los pacientes con UPD
instrumental para mejorar y mantener el pro- que fueron sometidos a tratamiento con
ceso de la cicatrización en esta población. Heberprot – P de 75mg, en el servicio de
El riesgo de que un enfermo diabético Angiología del Hospital General Docente
sufra una amputación menor o mayor en la Roberto Rodríguez Fernández, Morón,
extremidad inferior es muy elevado con res- Provincia de Ciego de Ávila.
pecto a la población no diabética (14). Muestra: 73 pacientes con el diagnóstico
Numerosos estudios aseveran que la inciden- de UPD grado 3 y 4, según clasificación de
cia acumulativa de amputaciones en la pobla- Wagner.
ción a la que se le diagnostica DM antes de los Criterios de inclusión: Úlcera grado 3 y 4
30 años y con una evolución de mas de diez, de Wagner, mayor de 18 años, voluntariedad
supera el 5% en la DM tipo I, y el 7% en la DM del paciente con el consentimiento informado.
tipo II (15,16). Cuando un enfermo diabético Criterios de exclusión: Úlcera con un área
desarrolla una úlcera en el pie, en principio menor de un centímetro cuadrado, coma dia-
tiene limitadas probabilidades de cicatrizar bético, cardiopatía isquemia descompensada,
con facilidad, mas de infectarse, que la infec- insuficiencia renal crónica con creatininas supe-
ción difunda y que, con relativa facilidad, con- rior a 200 mmol/l, enfermedades malignas.
duzca a la gangrena que finalmente suponga El estudio fue observacional, descriptivo,
una amputación (17). longitudinal y prospectivo para evaluar la res-
Se han utilizados distintos modelos de tra- puesta terapéutica de los pacientes con UPD
tamientos en las lesiones de PD, tanto pre- que fueron sometidos a tratamiento con
ventivos, médicos y quirúrgicos, aunque aun Heberprot – P de 75mg, en el servicio de
hoy no han logrado reducir las mutilaciones, Angiología del Hospital General Docente
sobre todo en pacientes con úlcera grado III Roberto Rodríguez Fernández, Morón,
y IV, según clasificación de Wagner, úlceras Provincia de Ciego de Ávila.
profundas abscedadas y con osteomielitis, y Muestra: 73 pacientes con el diagnóstico
gangrena delimitada de un dedo y del pie, de UPD grado 3 y 4, según clasificación de
Continua búsqueda alternativa que se aproxi- Wagner.
EXPERIENCIA DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL A PACIENTES CON PIE DIABÉTICO ■ 137

Criterios de inclusión: Úlcera grado 3 y 4 RESULTADOS


de Wagner, mayor de 18 años, voluntariedad
del paciente con el consentimiento informa- En la tabla I, podemos observar que las
do. úlceras de pie diabético grado III, según clasi-
Criterios de exclusión: Úlcera con un área ficación de Wagner se presentaron con mayor
menor de un centímetro cuadrado, coma dia- frecuencia con 54 enfermos, para el 73,97%,
bético, cardiopatía isquemia descompensada, seguida de las úlceras de pie diabético grado
insuficiencia renal crónica con creatininas IV, según clasificación de Wagner se presenta-
superior a 200 mmol/l, enfermedades malig- ron con menos frecuencia para el 26,02%.
nas.
Tabla I
Variables: Úlceras de pie diabético grado
Clasificación del pie diabético según
3y 4 de Wagner, evolución de las lesiones, cla- Wagner
sificadas en satisfactorias y no satisfactorias.
Satisfactorias: Los que no se le realizó Wagner Pacientes %
amputación.mayor. III 54 73,97%
No satisfactorias: Los que se le realizó IV 19 26,02%
amputación mayor, intervenciones quirúrgi- Total 73 100%
cas: Desbridamientos y amputaciones.
Fuente: Datos tomados de historial clínico.
Patrón vascular: Normal, distal de las
piernas y femoropopliteo. En la tabla II, podemos observar que 67
pacientes con úlcera de pie diabético evolu-
Heberprot- P: Es un producto liofilizado, cionaron de forma satisfactoria para el
estéril, de color blanco, libre de preservo 91,78%, seguido de 6 pacientes que evolucio-
diseñado para la administración intra y perile- naron de forma no satisfactoria representan-
sional. Contiene factor de crecimiento epi- do el 8,21%.
dérmico humano recombinante, y se presenta
en bulbos de 75 y 25mg, se diluye su conteni-
do en 5ml agua destilada, se cambia de aguja y Tabla II
se procede a su aplicación comenzando desde Evolución de las lesiones
el fondo de la lesión hacia la periferia, se cam-
Satisfactoria N.Satisfactoria Total
bia la aguja en cada puntura para evitar con-
taminar una zona de la lesión con otra, se 67 91,78% 6 8,21% 73 100%
introduce la acuja a una profundidad de un Fuente: Datos tomados de historia clínica.
centímetro y se instila de 0,5 a 1cc. El
Heberprot-P se administro según la evolución En la tabla III, podemos observar que 67
de la lesión y el tiempo que requirió cada pacientes con úlcera de pie diabético se le
paciente hasta la granulación completa o cie- realizo desbridamiento de la lesión para un
rre por injerto. 91,78%, y se realizaron 6 amputaciones mayo-
Se realizaron complementarios necesarios res representando el 8,21%.
para este tipo de tratamiento (Glucemia, Cul-
tivo con antibiograma, Rx del pie con vistas
Tabla III
antero posterior y oblicua, Creatinina, Ultra-
Intervenciones Quirúrgicas
sonido abdominal, Tacto rectal, Rx de tórax,
Eritrosedimentación, Electrocardiograma, ín- Desbridamiento Amputación
dice de presiones y Hemoglobina glicosilada).
67 91,78% 6 8,21% 73 100
Se tomo foto al comienzo y final del trata-
miento de la lesión. Fuente: Datos tomados de historia clínica.
138 ■ PIE DIABÉTICO

En la tabla IV, podemos observar que el cubano Heberprot-P en el tratamiento de la


patrón vascular isquémico se presento con úlcera del pie diabético ha sido un formida-
mayor frecuencia que el normal representan- ble avance en la reducción del índice de
do el 84,92% de los pacientes (62) solo el amputaciones de discapacidad en estas per-
15,06% presento un patrón normal (11). sonas (7), en nuestro trabajo queda demos-
trado que el uso del Heberprot-P en las
Tabla IV úlceras del pie diabético reduce el número
Patrón vascular de amputaciones, solo 6 pacientes de una
muestra de 73 fueron amputados (8,21%)
Patrón N.º de logrando disminuir el índice de amputación
vascular pacientes % inferior al 10%, resultados similares pero
Normal 11 15,06% mas alentadores se obtuvieron en Venezuela
Distal, donde esta insertado el programa de aten-
f.poplíteo 62 84,92% ción integral al diabético., logrando dismi-
nuir el índice de amputación por debajo del
4%.
DISCUSIÓN Es posible que estos resultados no sean
tan alentadores, pero los que a diario prac-
La clasificación fisiopatoloías diferencia ticamos la atención medica a pacientes dia-
entre la úlcera neuropática y la isquémica, béticos indica que existe una alternativa de
aunque frecuentemente hay una superposi- tratamiento a las úlceras del pie diabético
ción de ambos parámetros, la mas aceptada es antes de plantearle una cirugía exerética, es
la de (Wagner) que valora tres parámetros, el decir una amputación mayor, el 91,78% de
grado de infección, de isquemia, y profundidad los pacientes logro una granulación y cica-
de la úlcera (16). Teniendo en cuenta esta cla- trización de la lesión, este resultado consti-
sificación 54 pacientes (73,97%) presentaron tuye un llamado a todo el personal médico
lesiones grado III, y19 pacientes (26,02%) relacionado con esta patología ya que en
grado IV. estos momentos no existe otra terapéutica
Estas fueron las dos formas clínicas de que nos pueda conducir a estos resultados.
presentación incluidas para la selección de El pie diabético es una complicación grave
los pacientes que se les aplico Heberprot-P, de la diabetes mellitus con un mal control
este ultimo resultado se relaciono con el metabólico habitual, su etiología es multifac-
elevado componente isquémico del diabéti- torial, predominando en algunos casos la
co factor predictivo en el desenlace fatal del lesión vascular y en otros la neurológica, los
miembro, se trata de lesiones crónicas ter- factores predisponentes (Macroangipatía,
minales que por su complejidad clínico pato- Microangiopatía y la neuropatía), los desen-
lógica establecen un pronostico muy som- cadenantes (factores extrínsecos y intrínse-
brío ubicados en los estadios III y IV de cos), y los agravantes que favorecen a las
Wagner que implican un riesgo de amputa- complicaciones impidiendo que la lesión
ción mayor de un 90%. cicatrice.
La meta del sistema de salud cubano será
siempre evitar, la ulceración, la amputación y
la discapacidad de las personas afectadas Evidencias Gráficas
por DM, logrando un adecuado control
metabólico. Sin embargo una vez establecida Paciente con úlcera de pie diabético grado
una lesión en el pie, el tratamiento oportu- III según Wagner, se le realizó desbridamiento
no demanda una atención rápida y eficiente y desteche de la lesión con exposición tendi-
para mejorar su pronóstico e impedir la dis- nosa, se aplica Heberprot-P al terminar el
capacidad (7) La introducción del producto proceder.
EXPERIENCIA DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL A PACIENTES CON PIE DIABÉTICO ■ 139

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Fig. 2. Después de aplicado el Heberprot-P. diabetes mellitus en pacientes con tolerancia a la glucosa
alterada: Seguimiento de 18 años. Rev. Cubana Endocrinal
2002; 13 (2).
Conclusiones 14. Berlanga J, Cibrian D, Guillen L,Freyre F, Albad JS, Lopez
Saura P, et al Methylglyoxal administration induces diabetes
El heberprot-P, es una alternativa de trata- like microvascular changes and perturbs the healing pro-
miento para las úlceras del pie diabético, capaz cess of cutaneous wounds. Clin Sci (Lond) 2005; 109 (1):
de disminuir las tasa de amputaciones mayores 83-95.
en los grados III, IV de Wagner, induce de forma 15. Zoulyanov L, Kirsner RS, A review of a bi layered living
cell treatment (Apligraft) in the treatment of venous leg
rápida y consistente el tejido de granulación ulcers and diabetic foot ulcers. Clin interv Aging 2007; 2
útil incluso en las lesiones con patrón isquémi- (1): 93-8.
co, los resultados de nuestro trabajo demostra- 16. Berlanga J, Parts P, Ramirez D, Gonzales R, Lopez Saura P,
ron que de 73 pacientes diagnosticados con Aguiar J, et al prophylactic use of epidermal growth factor
úlcera de pie diabético tratados con Heber- reduces ischemia / reperfusion intestinal damage. Am J pat-
prot-P el 91,78% salvaron su extremidad y el hology 2002 Aug; 16 (2): 373-9.
resto disminuyo el numero de amputaciones Steed DL, Clinical evaluation of recombinant human
17. Steed DL. Clinical evaluation of recombinant human plate-
menores. El resultado final del trabajo fue bue- let-derived growth factor for the treatment of fower
no por que se logró incorporar los pacientes a extremity ulcers. Plats Reconstr. Surg 2006, 117 (7 Supp):
la vida social y laboralmente activa. 1435-95.
140 ■ PIE DIABÉTICO

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Terapia de células madre y génica, de la isquemia
crítica diabética de los miembros inferiores
CARLOS VAQUERO, NOELIA CENIZO, JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ FAJARDO,
LUCAS MENGIBAR, ENRIQUE SAN NORBERTO, ALVARO REVILLA Y BORJA MERINO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valladolid. España

INTRODUCCIÓN dios basados en grandes series de casos se


aprecia que el 63% de los pacientes presenta
La enfermedad arterial periférica (EAP) se progresión de la enfermedad desde el punto
fundamenta en la obstrucción del flujo sanguí- de vista angiográfico cinco años después del
neo en arterias, excluyendo coronarias y arte- diagnóstico, sin embargo en este mismo plazo
rias intracraneales, siendo las de los miem- un 67% de los pacientes aún no presentan clí-
bros inferiores las más frecuentemente afec- nica que limite su actividad cotidiana. Un 25%
tadas. La arteriosclerosis es la principal causa de los claudicantes sufre deterioro de su
de EAP crónica (2). La enfermedad arterial situación clínica y acaban precisando revascu-
periférica, afecta en USA y Europa a larización quirúrgica, sólo un 5% acaban desa-
20.000.000 de personas, siendo la forma mas rrollando una isquemia crítica. La progresión
grave la isquemia crítica de las extremidades de la enfermedad es mayor en pacientes con
(el 2-5%). El 65% de los casos presentan una enfermedad difusa, bajo índice tobillo-brazo,
distribución difusa con afectación de sector insuficiencia renal, diabetes y abuso de tabaco.
aorto-iliaco y de arterias bajo el ligamento Es rara la evolución hasta la amputación
inguinal, esta afectación difusa se presenta mayor que se hace precisa en sólo un 1-3% de
típicamente en pacientes ancianos, varones, los casos. A pesar del relativo buen pronósti-
con frecuencia, diabéticos e hipertensos. co para la extremidad la claudicación intermi-
tente es un signo ominoso de ateroesclerosis
EPIDEMIOLOGÍA sistémica.

La prevalencia de la claudicación intermi-


tente va del 1% en individuos de 55 a 60 años
a 6% en individuos de 80-85 años, sin embar-
go cuando se aplica un test diagnóstico más
sensible como el índice tobillo-brazo (<0.9)
un 17% de los hombres y un 21% de las muje-
res por encima de los 55 años padece EAP
según los datos publicados en el estudio
Rótterdam, estos hallazgos confirman que la
mayoría de los pacientes con EAP permane-
cen asintomáticos.
Aunque la EAP es una enfermedad pro-
gresiva en el sentido fisiopatológico, su histo-
ria natural y pronóstico es relativamente Revascularización convencional mediante la téc-
benigno en la mayoría de los casos. En estu- nica del by-pass.
142 ■ PIE DIABÉTICO

Las ventajas y limitaciones de la revascula- ración de células endoteliales en respuesta a


rización quirúrgica en la enfermedad arterial estímulos como la hipoxia, la isquemia, el esti-
periférica son bien conocidas. En general, la ramiento mecánico y la inflamación. La remo-
revascularización mediante bypass y angio- delación de la matriz extracelular y la forma-
plastia percutánea se reservan para pacientes ción y expansión de tejidos perivasculares son
con claudicación invalidante o con isquemia fenómenos claves para la angiogénesis (1, 3).
crítica que comprometa la viabilidad de la En cambio vasculogénesis es el término
extremidad, lo que supone que menos del que se emplea para definir el proceso que
10% de los enfermos que padecen claudica- consiste en la formación de nuevos vasos san-
ción intermitente se beneficia de tratamiento guíneos a partir de células madre endoteliales
revascularizador (3). Esto deja un número sig- con origen en la médula ósea, que se diferen-
nificativo de casos, con una clínica moderada cian en células endoteliales que forman nue-
a severa, con escasas posibilidades de trata- vas estructuras.
miento efectivo. El ejercicio físico moderado y Aunque antes se asumía que la vasculogé-
los cambios en el hábito de vida, erradicando nesis sólo ocurría durante el periodo embrio-
factores de riesgo cardiovascular, son el trata- nario en los últimos años hay una evidencia
miento conservador más eficaz y pueden en creciente de que la neovascularización en el
ocasiones estabilizar o mejorar la situación adulto implica los dos procesos descritos. El
clínica pero es una estrategia terapéutica con número de células progenitoras endoteliales
limitaciones evidentes; como la dificultad de circulante es relativamente pequeño, la
motivar al paciente para el cumplimiento del demostración de que estímulos como la
tratamiento y el difícil acceso a programas de isquemia producen la movilización y prolifera-
ejercicio supervisados (7). Esta situación afec- ción de este tipo de células derivadas de la
ta especialmente a pacientes con arteriopatía médula ósea confirma que la neovasculariza-
distal difusa, que con frecuencia padecen dia- ción comprende también procesos de «vascu-
betes, y a aquellos que ya han sido sometidos logénesis postnatal».
a intervenciones para revascularización que Es un fenómeno eminentemente fisiológico
han fracasado. en la cicatrización de heridas y la reparación
En los últimos diez años ha crecido el inte- tisular en general pero también desempeña un
rés por conocer los mecanismos fisiológicos papel importante en el campo de la fisiopato-
que regulan la formación de nuevos vasos. Los logía de algunas enfermedades como la artritis
factores principales que estimulan la forma- reumatoide, la psoriasis y la retinopatía diabé-
ción de una red colateral de vasos sanguíneos tica proliferativa, así como en el crecimiento
son, en primer lugar, la duración e intensidad tumoral primario y metastático (10).
de la isquemia, stress e inflamación y la acción Un término más reciente es el de arte-
de citoquinas tanto sistémicas como locales. riogénesis que se refiere a un incremento en
La investigación en el tratamiento del cáncer el calibre conexiones arteriolares colaterales
ha colaborado en el avance del conocimiento preexistentes mediante el reclutamiento de
de la angiogénesis, pretendiendo al bloquear células perivasculares y la expansión y remo-
este proceso fisiológico detener el crecimien- delación de los componentes extracelulares
to tumoral. de la pared arterial. La arteriogénesis incre-
menta el tamaño y el grosor de la pared de
los vasos colaterales. La tensión mecánica,
TERMINOLOGÍA más que la hipoxia, es el estímulo principal
para la arteriogénesis.
Se entiende por angiogénesis la forma- Así, el desarrollo de nuevos vasos para ins-
ción de nuevos capilares a partir de estructu- taurar una circulación colateral efectiva en la
ras vasculares existentes previamente, es un enfermedad arterial oclusiva periférica se
proceso mediado por la migración y prolife- basa en los tres procesos descritos.
TERAPIA DE CÉLULAS MADRE Y GÉNICA, DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DIABÉTICA… ■ 143

REGULACIÓN DE LA ANGIOGÉNESIS ral por células intactas, lo que hace que se


activen una serie de efectos paracrinos adi-
cionales. En segundo lugar, sus lugares de alta
Los pasos clave en la angiogénesis (activa- afinidad son exclusivos para las EC, en conse-
ción de células endoteliales, migración, proli- cuencia los efectos mitogénicos están limita-
feración y reorganización) comienzan con la dos a éstas. En tercer lugar, el VEGF posee un
activación del endotelio vascular mediante la bucle autocrino que permite modular y ampli-
acción de factores como la isquemia o la lle- ficar la respuesta de las células endoteliales
gada de factores inductores del crecimiento (8).
que estimulan a las células endoteliales para Los FGFs son factores no secretados que
romper las uniones intercelulares producien- carecen de una secuencia peptídica señal, se
do un aumento de la permeabilidad vascular liberan únicamente con la muerte celular o en
(10). Así comienza la migración de las prime- situaciones de isquemia celular. Son factores
ras células que son seguidas por otras, ini- específicos y estimulan la migración y prolife-
ciando la formación de nuevos capilares, la ración de varios tipos de células como fibro-
liberación local de metaloproteinasas y plas- blastos y células musculares. También estimu-
mina, sintetizadas localmente, colabora en la lan la producción de metaloproteinasas que
degradación de la matriz extracelular. Las nue- tienen un importante papel en la reorganiza-
vas células endoteliales reestablecen nuevas ción del la matriz extracelular (3).
uniones intercelulares formando estructuras Otros factores que intervienen en la regu-
tubulares y en los últimos estadios se produ- lación de la angiogénesis son las interacciones
ce el reclutamiento de células de músculo liso celulares; leucocitos y plaquetas por contacto
y fibroblastos que configuran vasos maduros. celular directo o bien mediante la liberación
Estos pasos son regulados por un comple- de citoquinas actúan sobre las células endote-
jo balance de mecanismos pro y antiangiogé- liales interviniendo así en la angiogénesis.
nicos. En los últimos 20 años han sido identi- Factores clínicos y bioquímicos también influ-
ficados muchos de los factores que intervie- yen en la formación y respuesta a estos facto-
nen en este proceso. Entre los factores pro- res reguladores de la angiogénesis. Por ejem-
angiogénicos más importantes cabe destacar plo, la hipoxia es uno de los estimuladores
el Factor de Crecimiento del Endotelio más potentes para la angiogénesis (principal-
Vascular (VEGF) y el Factor de Crecimiento mente mediante la liberación de VEGF), en
de Fibroblastos básico (bFGF, también conoci- cambio la diabetes y la hipercolesterolemia
do como FGF2). están asociados a una pobre respuesta a estí-
El VEGF es un factor estimulador específi- mulos angiogénicos (3). Aunque la isquemia es
camente de las células endoteliales y juega un un importante estímulo para la angiogénesis
papel importante en la proliferación y dife- hay evidencia que demuestra que en pacientes
renciación de éstas, está especialmente regu- con EAP la angiogénesis endógena es insufi-
lado por la hipoxia, induce la formación de ciente o está disminuida. La angiogénesis se ha
VEGF y aumenta el número de receptores de demostrado que está disminuida en ancianos,
VEGF. Es un factor secretado principalmente diabetes, dislipemia y en pacientes en trata-
por las plaquetas. Los genes humanos del miento con medicamentos muy comunes en
VEGF que han sido identificados hasta la fecha el manejo de la enfermedad cardiovascular
son el VEGF1, el VEGF2 o VEGF C, el VEGF3 o (IECAS, estatinas, AINES). En cambio el ejerci-
VEGF B, el VEGF D, el VEGF E y el factor de cio físico estimula la angiogénesis endógena.
crecimiento de la placenta (PIGF). El VEGF Estudios más recientes describen nuevos
posee algunas características que facilitan su factores implicados en la angiogénesis como
transferencia génica. En primer lugar, contiene el Factor inducido por hipoxia-1 (HIF-1) que
una secuencia de señal secretora que permite es un factor que juega un papel importante en
que la proteína sea secretada de forma natu- la angiogénesis endógena como respuesta a la
144 ■ PIE DIABÉTICO

isquemia. El aumento de los niveles de HIF-1


puede tener un importante papel en la angio-
génesis terapéutica (18).

ANGIOGÉNESIS TERAPÉUTICA

Se define como angiogénesis terapéuti-


ca el uso de agentes biológicos o materiales
bioactivos para estimular el crecimiento de
nuevos vasos sanguíneos para restaurar o
aumentar la perfusión de tejidos, revertir la
isquemia o acelerar la curación de lesiones (6).
La angiogénesis terapéutica tiene como
objetivo superar las limitaciones de la respues- Administración IM de la terapia génica y celular.
ta angiogénica endógena incrementando signifi-
cativamente la concentración de factores esti-
muladores de la angiogénesis mediante la admi- y el uso de liposomas. El músculo isquémico
nistración del gen que codifica la producción se muestra como una excelente diana en la
del factor de crecimiento, la administración de transferencia génica, hay estudios que
proteína recombinante o de células producto- demuestran que la transferencia génica intra-
ras de factores de crecimiento (12). muscular tiene una eficiencia cinco veces
El descubrimiento del mecanismo molecu- mayor cuando el músculo inyectado es isqué-
lar de la angiogénesis fisiológica y patológica mico.
ha ayudado a reconocer dos tipos de enfer- A pesar de unos resultados iniciales espe-
medades; unas en las que la angiogénesis tera- ranzadores, la terapia génica intraarterial pre-
péutica puede reparar lesiones titulares (EAP, senta una serie de limitaciones importantes;
ateroesclerosis) y otras en las que la inhibi- requiere acceso a una arteria que frecuente-
ción de la angiogénesis patológica puede mente presenta lesiones difusas por ateroes-
curar la enfermedad o al menos detener su clerosis. La transferencia génica mediante
progresión (retinopatías, crecimiento tumo- inyección intramuscular parece más práctica y
ral, procesos inflamatorios crónicos). En esta eficiente(2). En varios estudios se ha observa-
revisión nos acercaremos al primer grupo de do como un prematuro cese en la expresión
enfermedades y concretamente a la enferme- de factores de crecimiento conduce a una
dad arterial periférica crónica. regresión en el proceso de angiogénesis, esto
explica los resultados negativos de los estu-
dios basados en una estimulación de corta
TERAPIA GÉNICA duración (es el caso del ensayo clínico RAVE).

La transferencia génica consiste en la


introducción de material genético en las célu- TRANSFERENCIA GÉNICA DE VEGF
las somáticas de un organismo con la inten-
ción de obtener altos niveles de expresión de Estudios preclínicos establecen que el
dicho gen sin provocar efectos adversos en el VEGF tiene una actividad angiogénica suficien-
receptor(5). temente potente como para conseguir un
Hay dos sistemas de transferencia génica; beneficio terapéutico significativo; el aumento
viral y no viral. Los vectores virales común- de vasos colaterales visibles mediante angio-
mente utilizados son los adenovirus y retrovi- grafía y de capilares identificados mediante
rus. Los métodos no virales suponen la intro- estudio histológico en conejos con isquemia
ducción de ADN desnudo en la zona objetivo crítica ha demostrado esta actividad (8).
TERAPIA DE CÉLULAS MADRE Y GÉNICA, DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DIABÉTICA… ■ 145

Como hemos dicho la administración intra- La tromboangeitis obliterante (TAO) o


arterial tiene limitaciones inherentes que condi- Enfermedad de Buerger es una enfermedad vas-
cionan el éxito de la transferencia génica en la cular inflamatoria (no ateroesclerótica), seg-
isquemia crítica, presumiblemente por la acción mentaria que afecta a arterias periféricas de
de nucleasas circulantes y por la difusión irregu- pequeño-mediano calibre de pacientes jóvenes
lar a través de la pared del vaso debida a la pre- fumadores. Se caracteriza con frecuencia por
sencia de depósitos de calcio o de engrosa- tener una evolución ominosa a pesar del aban-
miento de la íntima (5). dono del hábito tabáquico, llevando al paciente
Los estudios preclínicos han sido diseñados, con frecuencia a un estadio de isquemia crítica
por tanto, para establecer la viabilidad de la asociada a lesiones tróficas y gangrena. Un pri-
transferencia génica intramuscular de VEGF en mer estudio evaluó el tratamiento de isquemia
la isquemia crítica de extremidades inferiores crítica en seis pacientes con TAO mediante
con el objetivo de promover la angiogénesis te- transferencia génica intramuscular de un plás-
rapéutica (14). mido de ADN desnudo que codifica la síntesis
En un estudio con pacientes con isquemia de VEGF concluyendo que la angiogénesis tera-
crítica de las extremidades inferiores que pre- péutica mediante transferencia génica de VEGF
sentaban úlceras isquémicas que no cicatrizaban si se realiza antes del desarrollo de gangrena
y/o dolor de reposo se ha demostrado que la puede ser una alternativa terapéutica válida en
transferencia génica intramuscular de VEGF pacientes con TAO avanzada que no responden
puede ser utilizada para realizar una angiogéne- al tratamiento médico estándar o a métodos
sis terapéutica con éxito. El método empleado quirúrgicos. Un ensayo clínico en fase 1 más re-
ha sido la transferencia génica mediante la in- ciente ha ensayado la misma estrategia terapéu-
yección intramuscular de 4000µg de un plásmi- tica y parece confirmar la seguridad y buenos
do de ADN desnudo que codifica VEGF. La ex- resultados de esta modalidad terapéutica
presión génica fue documentada por un aumen- (11,12).Ambos estudios han sido realizados con
to transitorio en las concentraciones séricas de muestras de pequeño tamaño por lo que habrá
VEGF, clínicamente se objetiva mediante la re- que esperar nuevos estudios.
gresión del dolor y de las lesiones, aumento en Diversos estudios están valorando este tipo
la distancia recorrida sin dolor, incremento en el de angiogénesis terapéutica para evitar la rees-
índice tobillo-brazo o la aparición de nuevos va- tenosis de la arteria femoral superficial tras el
sos colaterales en la angiografía (5). tratamiento quirúrgico mediante PTA. Se funda-
El avance en el conocimiento de la relación menta en conseguir, estimulando la angiogéne-
entre la estructura de las proteínas y las unio- sis, una regeneración temprana del endotelio
nes específicas del ADN han hecho posible la tras la agresión que supone la dilatación con ba-
creación de factores proteicos de transcripción lón, y, por tanto, reducir el engrosamiento de la
que pueden activar o reprimir específicamente íntima. Para ello se realiza la transferencia géni-
la expresión de cualquier gen. Dos estudios pu- ca administrando el ADN en un hidrogel que
blicados en los últimos meses evalúan la utilidad envuelve el catéter balón. Un estudio preliminar
potencial de estos avances para el tratamiento muestra que es una técnica segura y que puede
de la EAP, para ello administran (vía intramuscu- ser una estrategia terapéutica eficaz para evitar
lar) uno de estos factores proteicos para esti- reestenosis tras la angioplastia en arteria femo-
mular la expresión del gen responsable de la ral superficial (5).
formación de VEGFa a ratones (C57/BL6) de
edad avanzada en los que se había inducido una
isquemia en extremidades de forma quirúrgica. TERAPIA PROTEICA
Se observó un incremento en los niveles de
VEGFa plasmáticos, proliferación de vasos san- El estudio TRAFFIC (4) ha sido una refe-
guíneos y aumento del flujo sanguíneo en la ex- rencia en el estudio de la angiogénesis tera-
tremidad estudiada (13, 17). péutica, pretende demostrar que la infusión
146 ■ PIE DIABÉTICO

de rFGF2 mejora la situación clínica de ron con los criterios hemodinámicos (presión
pacientes con claudicación intermitente por en el tobillo <70 mm Hg o una presión de de-
enfermedad arterial periférica (ateroesclero- do del pie <50 mm Hg, o ambas, o una la pre-
sis en arterias infrainguinales). Los resultados sión transcutánea de oxígeno <30 mm Hg en la
muestran como infusiones intraarteriales de pierna tratada). Los pacientes fueron asignados
30 µg/kg de rFGF2 producen en 90 días un al azar a NV1FGF a 0,2 mg / ml o placebo (vi-
aumento en la distancia recorrida sin claudi- sualmente idénticos) en una proporción de 1:1.
cación y mejora objetiva del índice tobillo- La aleatorización se realizó con un centro inte-
brazo. Estos resultados se obtienen tanto en ractivo sistema de respuesta de voz en 4 blo-
el grupo que recibió una dosis única como en ques de tamaño y se estratificación ed por es-
el que recibió doble dosis, comparando tado de la diabetes y el país. Los investigadores,
ambos con un grupo placebo. No se aprecia- pacientes, y equipos de estudio se enmascara-
ron efectos secundarios debidos a la neovas- ron con el tratamiento. Los pacientes recibie-
cularización en otros órganos, aceleración de ron ocho inyecciones intramusculares de su
la ateroesclerosis, ni otros teóricos riesgos de tratamiento asignadoen la pierna índice de los
la angiogénesis terapéutica. días 1, 15, 29 y 43. El punto final primario fue el
Ensayos clínicos realizados con phVEGF tiempo de amputación mayor o muerte en un
han utilizado inyecciones intramusculares ale- año analizados por intención de tratar con una
atorizadas y de forma ciega en 55 pacientes prueba de log-rank utilizando un modelo multi-
con dolor de reposo o con úlceras isquémi- variado de riesgos proporcionales de Cox. Este
cas han obtenido evidencias de mejoría clíni- ensayo es registrado en ClinicalTrials.gov, nú-
ca en el 92% de los pacientes con dolor de mero NCT00566657.
reposo y en el 63% de aquellos con lesiones Resultados 259 pacientes fueron asigna-
tróficas durante un periodo de seguimiento dos a NV1FGF y 266 a placebo. Todos los 525
de 4-36 meses (8). pacientes fueron analizados. La media de edad
La administración de Factor estimulador fue de 70 años (rango 50-92), 365 (70%) eran
de formación de colonias de granulocitos en hombres, 280 (53%) tenían diabetes, y 248
dosis bajas de forma local en tejidos isquémi- (47%) tenían antecedentes de enfermedad
cos también ha demostrado estimular la res- coronaria enfermedad de las arterias. El crite-
puesta angiogénica a la isquemia, sin inducir rio principal de valoración o de los compo-
leucocitosis severa. Parece por tanto una nentes de la primaria no difieren entre los
estrategia terapéutica nueva y segura para grupos de tratamiento, con amputación
inducir la angiogénesis terapéutica (20). mayor o muerte en 86 pacientes (33%) en el
grupo placebo y 96 (36%) en el grupo activo
(riesgo ratio 1,11, IC 95% 0.83 -1 · 49, p =
ESTUDIO TAMARIS 0,48). No hay ningún problema de seguridad
significativas se registraron. TAMARIS inter-
Los pacientes con isquemia crítica de pretación presentado pruebas de que
miembros tienen una alta tasa de amputación NV1FGF es efectivo en la reducción de la tasa
y la mortalidad. Pusimos a prueba la hipótesis de amputación o la muerte en los pacientes
de que no viral 1 broblast fi factor de creci- con isquemia crítica de miembros. Por lo
miento (NV1FGF) mejoraría la supervivencia tanto, este grupo de pacientes sigue siendo un
libre de amputación. reto terapéutico importante para el clínico
Métodos En este ensayo de fase 3
(EFC6145/TAMARIS), 525 pacientes con isque-
mia crítica de miembros aptos para revasculari- TERAPIA CELULAR
zación fueron inscritos de 171 sitios en 30 paí-
ses.Todos tenían úlceras isquémicas o gangrena El descubrimiento de células endoteliales
en las piernas de menores de la piel y cumplie- progenitoras derivadas de médula ósea en
TERAPIA DE CÉLULAS MADRE Y GÉNICA, DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DIABÉTICA… ■ 147

sangre periférica ha promovido el estudio angiogénesis pero se necesita la aspiración de


intensivo del potencial de la terapia celular. La una cantidad considerable de médula ósea lo
evidencia disponible hasta ahora sugiere que que supone una limitación para la aplicación
la implantación de células mononucleares de esta terapia. En un estudio publicado en
derivadas de médula ósea promueve la neo- 2006 se describe como la asociación terapéu-
vascularización en tejidos isquémicos. tica de una baja dosis de BM-MNC y la trans-
También ha sido descrito que las células ferencia génica de angioproteina 1 produce
implantadas no son sólo incorporadas en la mejores resultados que el tratamiento exclu-
formación de nuevos vasos sino que también sivo con BM-MNC. Esta terapia combinada
actúan secretando factores proangiogénicos. mejora cuantitativa y cualitativamente la
El mecanismo por el que la terapia celular angiogénesis obtenida mediante tratamiento
actúa para mejorar la isquemia tisular aún no exclusivo con BM-MNC y permite reducir la
está bien descrito (16). aspiración de médula ósea pues necesita dosis
La primera aplicación de células mononu- menores de BM-MNC (15). Otro estudio
cleares derivadas de médula ósea (BM-MNC) reciente compara el tratamiento mediante
se realizó en un estudio con pacientes con EAP implantación de BM-MNC en dos grupos de
avanzada de los que el 72% sufría diabetes ratas: uno con animales obesos y otro con ani-
mellitus. Se dividió a los pacientes en dos gru- males delgados. En el grupo de ratas obesas se
pos de forma aleatoria, un grupo fue tratado observa una menor producción de VEGF, dife-
mediante inyección intramuscular de BM- renciación endotelial y una menor recupera-
MNC, el otro grupo fue tratado con células ción de la isquemia inducida: en comparación
mononucleares recogidas de la circulación con el grupo de animales no obesos (19).
periférica (pMNC). Los pacientes tratados con Basándose en la asociación de la isquemia
BM-MNC experimentaron una mejoría signifi- con la generación de radicales libres de oxí-
cativa en la distancia recorrida sin dolor, el índi- geno y con el daño en la microcirculación un
ce tobillo-brazo y la presión de oxígeno percu- artículo publicado en 2005 asocia a la implan-
tánea (9). Estos datos sugieren que la implanta- tación de BM-MNC un tratamiento metabóli-
ción de células mononucleares derivadas de la co con antioxidantes y L-arginina (precursor
médula ósea antóloga puede ser un tratamien- del óxido nítrico) comparándolo con un
to seguro y eficiente para la EAP, debido a la grupo tratado tan sólo con BM-MNC. El
capacidad de estas células para diferenciarse en resultado principal del estudio es que el tra-
células endoteliales y para secretar diversos tamiento combinado de BM-MNC e interven-
factores proangiogénicos (21). ción metabólica mejora significativamente la
Un estudio reciente ha descrito el trata- angiogénesis en la isquemia inducida en extre-
miento a 29 pacientes con isquemia crítica midades posteriores de ratones. Esta combi-
mediante la implantación de células mononu- nación aportó mejores que la monoterapia
cleares periféricas. El tratamiento ha sido con BM-MNC.
descrito como muy efectivo y asocia esta Otra variante de estas estrategias combi-
efectividad con el incremento de los niveles nadas ha sido propuesta por un estudio que
plasmáticos de factores angiogénicos, en con- asocia el tratamiento con implantación de
creto la interleukina 1beta (IL 1 beta). Las células mastocíticas, que son capaces de
células implantadas no secretan una cantidad secretar factores proangiogénicos como el
suficiente de IL 1beta pero estimulan a las VEGF, con dosis bajas de radiación ionizante,
células musculares para que secreten a su vez que también tiene un efecto estimulador de la
factores angiogénicos (16) para estimular la angiogénesis estimulando a las células masto-
neovascularización de tejidos isquémicos. cíticas en la producción de VEGF. Concluye
La implantación de células mononucleares que una radiación ionizante a dosis bajas
provenientes de médula ósea autóloga (BM- ayuda a promover la angiogénesis en tejidos
MNC) en tejidos isquémicos promueve la isquémicos (22).
148 ■ PIE DIABÉTICO

Se utilizó este método de PB-MNC en un – Seguimiento (visitas a los 9 y 12 meses


estudio piloto de 10 pacientes con CLI y los después del trasplante).
resultados fueron decepcionantes: el proceso
para obtener el número de células es com- Población del estudio
plejo, un paciente murió de un infarto de mio- – Se incluirán un total de 20 pacientes.
cardio, probablemente por el riesgo de – Duración del ensayo.
síndrome de hipercoagulabilidad que la admi- – El ensayo tendrá una duración estimada
nistración de G-CSF (factor de crecimiento) de 3 años.
inducida, y después de un seguimiento de 1 – En los 2 primeros años serán incluidos
año el 50% de los miembros amputados fue- en el estudio los 20 enfermos previstos,
ron tratados. y se realizará un seguimiento de los
mismos durante un periodo adicional
de 12 meses.
PROYECTO – Calendario y fecha prevista de finaliza–
DEL ESTUDIO PETHEMA ción.
Período de reclutamiento: 2 años
Ensayo clínico en fase I/II, prospectivo,
abierto, no aleatorizado, de angiogénesis tera-
Variables principales de valoración
péutica en pacientes diabéticos con isquemia
crítica de miembros inferiores mediante
administración de celulas CD133 positivas Variables clínicas:
movilizadas con G-CSF • Variables de Eficacia:
Objetivo Principal: Analizar la seguri- ° Éxito técnico (si/no).
dad y eficacia de las células CD 133+, obteni- ° Dolor en reposo (mejoría en la escala de
das de sangre periférica, en el tratamiento de dolor).
pacientes diabéticos con isquemia crítica de ° Preservación o salvamento de la extre-
las EE.II. midad (no necesidad de amputación)
(si/no).
Objetivos Secundarios: ° Cicatrización de las lesiones cutáneas
– Determinar la seguridad de la adminis- (si/no).
tración intramuscular de las células CD • Variables de Seguridad:
133+ movilizadas a Sangre Periférica. ° Morbilidad (ausencia/presencia).
– Determinar la capacidad de las células ° Ausencia de mortalidad (si/no).
CD 133+ de aumentar la revasculariza-
ción de MMII en pacientes diabéticos • Hemodinámicas:
con Isquemia crítica de las EE.II. ° Índice tobillo/brazo (valores entre 0 y 1).
– Evaluar el estado de salud global de los ° Laser-Doppler (flujo).
pacientes mediante los resultados noti- • Claudicometría:
ficados por los pacientes a través de un ° Inicial (metro).
cuestionario rellenado por ellos mis- ° Absoluta (metro).
mos, (SF-36). ° Caída de presiones (%) .
° Tiempo de recuperación (minutos).
El estudio está dividido en tres fases:
• Colateralidad:
– Pre-tratamiento (4 semanas previas a la
movilización de células CD133). ° Arteriografía (escala 0-3).
– Tratamiento (movilización, trasplante ° Angio-RM (escala 0-3).
de células CD 133, y visitas a las 24 • Calidad de vida:
horas pos-infusión, 4, 12 y 24 semanas ° Puntuación en la escala SF-36 versión 2
después del trasplante). en español.
TERAPIA DE CÉLULAS MADRE Y GÉNICA, DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DIABÉTICA… ■ 149

DISCUSIÓN BM-MNC en algunos casos han mostrado


resultados prometedores.
En pacientes con isquemia crítica de las Estos estudios parecen apoyar el uso de
extremidades inferiores los ensayos clínicos células madre como estrategia práctica, segu-
han demostrado una mejoría sintomática y ra y eficaz para lograr la angiogénesis tera-
han aportado una evidencia objetiva de mejo- péutica.
ría en la perfusión, lo que sugiere que la angio- Todavía hay mucho que aprender acerca
génesis terapéutica puede constituir un méto- de la modalidad de tratamiento óptimo, la
do alternativo de tratamiento en pacientes en dosis, frecuencia y vía de administración.
los que las terapias actualmente disponibles Es necesario que las técnicas de terapia
han fallado o no son viables. celular prueben su eficacia
Aunque se han descrito resultados pro- La terapia celular será posible, con las téc-
metedores en las tres líneas de estudio y tra- nicas más sencillas.
tamiento; terapia génica, terapia con proteína
recombinante y terapia celular, es esta última
la que está siendo más desarrollada en los BIBLIOGRAFÍA
últimos años. Las estrategias terapéuticas 1. Collinso DJ, Donnelly R. Therapeutic angiogenesis in perip-
combinadas, que aportan el doble beneficio heral arterial disease: can biotechnology produce an effec-
de reducir las dosis terapéuticas y potenciar tive collateral circulation?. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004
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des que trae la experimentación con células 2. Baumgartner I, Schainfeld R, Graziani L. Management of
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madre aportan a esta línea de investigación un 72. Review.
prometedor futuro. En definitiva, tras revisar 3. Emmerich J. Current state and perspective on medical tre-
la literatura de los últimos años, parece que el atment of critical leg ischemia: gene and cell therapy. Int J
abordaje con una terapia combinada es el más Low Extrem Wounds. 2005 Dec;4(4):234-41. Review.
apropiado para desarrollar una angiogénesis 4. Lederman Robert J et al. Therapeutic angiogenesis with
recombinant fibroblast growth factor 2 for intermittent
terapéutica que al fin y al cabo no es más que claudication (the TRAFFIC study): a randomised trial. The
la potenciación de la angiogénesis endógena. lancet. 2002 Jun; 359:2053-2058.
Los próximos objetivos de la investigación 5. Schratzberger P, Kirchmair R, Vale PR, Losordo DW.
en el campo de la angiogénesis van a ser: Therapeutic angiogenesis by gene transfer in critical limb
and myocardial ischemia. Curr Pharm Des.
determinar la dosis óptima, la formulación, la 2003;9(13):1041-7. Review.
vía de administración y la combinación de fac- 6. Tìmar J et al. Angiogenesis-Dependent diseases and angio-
tores de crecimiento; determinar la necesida- genesis therapy. Pathology Oncology Research.
des de células progenitoras endoteliales o la 2001;7(2).85-94.
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cionar una angiogénesis terapéutica efectiva y 8. Vale Peter R, Losordo Douglas W, Symes J, Isner J M.
segura, así como adaptar la angiogénesis a las Factores de crecimiento para la angiogénesis terapéutica
necesidades individuales de los pacientes. en las enfermedades cardiovasculares. Rev Esp Cardiol
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150 ■ PIE DIABÉTICO

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Amputaciones en el pie diabético
BORJA MERINO, ENRIQUE SAN NORBERTO, MIGUEL MARTÍN PEDROSA, RUTH FUENTE Y
CARLOS VAQUERO
Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

INTRODUCCIÓN arterial de la extremidad afectada, determinan


el papel de la cirugía (7,8). El tratamiento, en
La Diabetes Mellitus (DM) es un problema estos casos, se divide en dos grupos: conser-
de salud pública a nivel mundial. Su prevalencia vador y radical. Se denomina tratamiento
está en aumento en todo el mundo. Según el conservador a los procedimientos de cirugía
Consenso sobre pie diabético de la Sociedad menor, que incluyen: exéresis ungueales, dre-
Española de Angiología y Cirugía Vascular, éste najes de abscesos y limpiezas quirúrgicas. La
se define como una alteración clínica de base terapéutica radical implica la amputación de
etiopatogénica neuropática e inducida por la un miembro, que dependerá de la extensión
hiperglucemia mantenida, en la que con o sin de la necrosis, inflamación o infección, además
coexistencia de isquemia y, previo desencade- de la valoración del estado vascular de los
nante traumático, produce lesión y/o ulcera- miembros inferiores del paciente. Éstos pue-
ción del pie (1). En este sentido, se ha demos- den sufrir amputaciones consecutivas en la
trado que la DM, especialmente la tipo 2, incre- misma extremidad o en la contralateral, con
menta el riesgo de amputación del miembro un pobre pronóstico a largo plazo, una tasa de
inferior y se estima que los pacientes diabéti- letalidad a los 3 años entre 35% y 50% y una
cos tienen una probabilidad entre 10 y 24 tasa acumulativa de reamputación entre el
superior a la de los no diabéticos de sufrir este 30% y 60% tras 1-3 años (9,10).
procedimiento (2,3). Asimismo, en los Estados Existen dos tipos básicos de amputación:
Unidos, la DM es responsable del 45-60% de la amputación menor, que corresponde a las
todas las amputaciones del miembro inferior que se realizan por debajo del tobillo y están
no traumáticas, ocurriendo la mitad en pacien- limitadas al pie; y la amputación mayor, que
tes con una edad media de 65 años (4). corresponde a las realizadas por encima de
Los factores de riesgo asociados a la éste. Pasaremos a estudiar las características,
amputación son: ser varón (relación hom- indicaciones y contraindicaciones de los dife-
bre/mujer de 9/1), tener una edad mayor de rentes tipos de amputaciones englobadas en
60 años, ciertos grupos étnicos, pobre control cada grupo.
glucémico, diabetes mellitus de larga evolu-
ción y haber recibido escasa información por
parte del personal sanitario. Por otro lado, CONSIDERACIONES
son indicaciones para la amputación todas PREOPERATORIAS Y PRINCIPIOS
aquellas circunstancias que afecten la vitali- GENERALES
dad, estructura o función de una extremidad, DE LAS AMPUTACIONES
que la conviertan en no funcional, o que de EN EL PIE DIABÉTICO (11,12)
manera indirecta deterioren el estado general
del paciente y pongan en riesgo su vida (5,6). Independientemente del nivel de amputa-
En el pie diabético, la magnitud y severidad ción que realicemos, se han de tener en cuen-
de una infección, así como la vascularización ta una serie de pautas terapéuticas y princi-
152 ■ PIE DIABÉTICO

pios generales preoperatorios, intraoperato- f) Desde el punto de vista técnico y qui-


rios y postoperatorios con el fin de minimizar rúrgico, se debe realizar una rigurosa hemos-
las potenciales complicaciones y riesgos deri- tasia durante la intervención quirúrgica, dado
vados de dicha técnica quirúrgica. Dentro de que la aparición de hematoma conllevaría rein-
estos principios generales cabe destacar: fección o necrosis.Asimismo deberemos apro-
a) Antes de plantear una amputación, se ximar sin tensión los bordes cutáneos, evitan-
ha de asegurar un correcto aporte arterial do la excesiva manipulación y los traumatismos
en el nivel de amputación que permita el de los tejidos blandos por la utilización de pin-
cierre y la cicatrización de la misma, evitando zas u otros instrumentos quirúrgicos.
asimismo la infección. g) Realizaremos tracción de los trayec-
b) Aquellos pacientes que presenten insu- tos nerviosos con la finalidad de que su sec-
ficiencia cardiaca, broncopatías o nefropa- ción se localice más proximal que el resto de
tías, deben encaminarse a la intervención qui- los tejidos, consiguiendo así su retracción y evi-
rúrgica en un estado adecuado de su patología tando el posible desarrollo de neurinomas en
de base. Para tal fin, debe adecuarse los trata- la cicatriz. Se procederá de igual forma con los
mientos farmacológicos ambulatorios y adap- tendones y con los cartílagos articulares. Al
tarlos a la situación de agresión inmuno-endo- ser tejidos sin vascularización, pueden interfe-
crino-metabólica que indican la amputación o rir en la formación de tejido de granulación.
derivadas de la misma intervención quirúrgica. h) Asimismo, debe existir una adecuada
c) Emplear una adecuada antibiotera- proporción entre la sección ósea y la longi-
pia. En los casos en los que no existan signos tud músculo-tendinosa y cutánea. De esta
de infección se empleará de forma profilácti- forma, se realizará una correcta aproximación
ca iniciándola preoperatoriamente y retirán- de los tejidos, con buena cobertura ósea y sin
dola a los dos días post-cirugía. Por el contra- tensión cutánea. Además, no se deben dejar
rio, si existe infección previa, debe prolongar- esquirlas óseas en la herida, ni rebordes cor-
se en el postoperatorio hasta confirmar la tantes. Finalmente, realizaremos lavados de
evolución clínica correcta del muñón. Los forma reiterada en la herida quirúrgica
antibióticos utilizados tienen que cubrir los con abundante suero fisiológico y/ o antisép-
gérmenes gram-positivos, gram-negativos y tico antes de proceder a su cierre.
anaerobios. Asimismo se recomienda la reali-
zación de lavados diarios del pie, especial-
mente de los espacios interdigitales y de la NIVELES DE AMPUTACIÓN
pierna. Este acto debe ir acompañado de eli-
minación de zonas de hiperqueratosis. Las condiciones que debe cumplir la
d) Otra familia de fármacos a emplear en amputación que consideremos realizar debe
el periodo preoperatorio y perioperatorio ser que la necrosis esté localizada y bien deli-
son los analgésicos, de tal manera que el mitada exclusivamente a la zona que vayamos
dolor es el origen principal de la aparición de a amputar. En el caso en que esta condición
edema en zonas declives en los enfermos con no se cumpla o que suceda alguna contraindi-
patología arterial, ya que motiva que los cación de las que a continuación pasamos a
pacientes permanezcan sentados durante el describir, se deberá proceder a realizar la
día o incluso la noche, puesto que al situarse amputación por un nivel más proximal.
en decúbito se incrementa el dolor isquémico. Las contraindicaciones a una determinada
e) En los días previos a la intervención el amputación son:
paciente deberá comenzar los ejercicios de – La falta de línea de demarcación que
rehabilitación. Con ello, consigue no perder contenga a la necrosis.
movilidad articular y masa muscular, así como – Lesiones que se extiendan más proxi-
acostumbrarse a los ejercicios que deberá malmente al nivel seleccionado de
realizar durante el postoperatorio. amputación.
AMPUTACIONES EN EL PIE DIABÉTICO ■ 153

– Infección no controlada ni localizada al remos a explicar la técnica, indicaciones y


área a amputar. contraindicaciones de cada una de ellas:
– Rubor de los dedos en posición pen-
diente. Una rápida palidez de los dedos Amputación transfalángica: a nivel de la
y del pie al elevar la pierna y un rubor falange proximal. Se realiza una incisión circu-
intenso al dejarla colgando, indican un lar, en boca de pez o con colgajos plantares,
desarrollo deficiente de colaterales. dorsales o laterales, incidiendo de forma per-
– Diferencia importante de temperatura pendicular en la piel hasta llegar al hueso.
entre la línea de amputación y la región Posteriormente, se secciona la falange a tra-
proximal del miembro. vés de la diáfisis, dejando tejido blando sufi-
– Dolor en reposo intenso de la zona a ciente para su recubrimiento. En esta amputa-
amputar que se extiende más arriba del ción la resección de tejido es mínima, no pre-
lugar de la incisión cutánea. cisando de rehabilitación dado que después
de la misma el pie se mantiene con una buena
Las amputaciones pueden dejarse cerra- funcionalidad. Se indica en las lesiones cir-
das si las lesiones están bien delimitadas a la cunscritas a nivel de falange media y distal con
zona amputada y no existe edema ni infec- zona de piel suficiente a nivel de la base del
ción. La colocación de drenajes es opcional. dedo para cubrir la herida. Su realización está
Se puede emplear un drenaje de penrose contraindicada en casos de infección con
unas 48 horas en caso de rezumamiento acu- extensión a tejidos blandos que engloben la
sado de los tejidos intervenidos en la zona falange proximal, celulitis, artritis séptica de la
de la herida. articulación metatarsofalángica o afectación
del espacio interdigital. En caso de estar indi-
cado dejar la amputación abierta, las incisio-
AMPUTACIONES nes se prolongarán en sentido proximal para
MENORES (11,13,14) conseguir el drenaje de las vainas tendinosas.
Habitualmente con un cuidado mediante apó-
Se denominan amputaciones menores a sitos húmedos y curas con pomadas antibióti-
aquéllas que se limitan al pie. Dentro de éstas cas, se consigue una cicatrización por segunda
podemos clasificarlas en: intención en aproximadamente un mes.

Amputaciones distales de los dedos. Amputación digital transmetatarsiana:


Consiste en la exéresis del dedo, de la articu-
Se indican cuando la lesión necrótica se lación metatarso-falángica y de la parte distal
limita a las zonas acras de los dedos. En estos del metatarsiano. En caso en que se ampute el
casos es necesario extirpar todos los tejidos segundo, tercer o cuarto dedo, se realizará una
desvitalizados y necróticos, resecando de incisión en la base del dedo por sus caras
forma total o parcial las falanges hasta que interna y externa, dejando algunos milímetros
queden bien recubiertas por los tejidos blan- de piel para permitir el cierre de la herida.
dos, eliminando asimismo las carillas articula- Posteriormente, se prolongará hasta la cara
res que permanezcan al descubierto al tratar- dorsal, procediendo de igual forma y realizan-
se de estructuras avasculares. En los casos en do la misma incisión en la cara plantar. A con-
los que exista infección, la dejaremos abierta tinuación, abrimos la cápsula de la articulación
para su cierre por segunda intención o reali- metatarso-falángica y se desarticula el dedo,
zación de friedrich/reamputación en un segun- resecando posteriormente la cabeza del
do tiempo quirúrgico posterior. metatarsiano. Si se realizara, por el contrario,
Dentro de las amputaciones distales de la amputación del primer o quinto dedos, debe-
los dedos, las podemos dividir en: transfalángi- rá realizarse una incisión cutánea sobre su
ca, digital transmetatarsiana y atípicas. Pasa- cara lateral en la base del metatarsiano, en
154 ■ PIE DIABÉTICO

Figura 2. Amputación atípica.

Figura 1. Amputación digital de primer dedo del var el apoyo plantar del pie y del primer dedo,
pie. con las consiguientes repercusiones que
conllevan en la dinámica y estabilidad y fun-
forma de raqueta, incluyendo todo el dedo y cionalidad del mismo. Generalmente, se deja
avanzando por el espacio interdigital (Fig.1). abierta para que la cicatrización se haga por
Al igual que en la amputación transfalángi- segunda intención o se realice en un segundo
ca, la deformidad del pie es mínima, mante- tiempo quirúrgico (Fig. 2).
niendo su funcionalidad y no precisando de
rehabilitación. Estaría indicada en aquellas Amputación transmetatarsiana
lesiones irreversibles de los tejidos que englo-
ben la falange proximal con indemnidad del Consiste en la resección de la totalidad de
espacio interdigital, del pliegue cutáneo y de la las falanges y de la epífisis distal de los meta-
articulación metatarso-falángica. Por el con- tarsianos del pie (Fig. 3). Se describió por pri-
trario, existe contraindicación en casos de mera vez por McKittrick en el año 1949.
celulitis a nivel del pie, artritis séptica de la Técnicamente, consiste en realizar una inci-
articulación metatarsofalángica, afección del
espacio interdigital o lesiones de varios dedos
del pie. En este sentido, cuando se plantea la
amputación de dos dedos, especialmente si
son consecutivos, o si están tres afectados, es
preferible la amputación transmetatarsiana de
todo el antepié, puesto que la cicatrización es
más rápida y ofrece menos problemas de
recurrencia de la patología responsable de la
primera amputación.

Amputaciones atípicas: Están menos


estandarizadas y se suele eliminar toda la piel,
tejidos necróticos y las estructuras óseas
afectadas, sin sobrepasar la parte proximal de
los metatarsianos dado que de ser así, no se
conseguiría una funcionalidad del pie. Se
reservan para casos en los que existe una
gangrena no estabilizada, con el fin de preser- Figura 3. Amputación transmetatarsiana.
AMPUTACIONES EN EL PIE DIABÉTICO ■ 155

sión dorsal que cruza transversalmente el pie son las de Lisfranc, consistente en la desarti-
en la zona media de los metatarsianos, con- culación tarsometatarsiana; o Chopart,
cluyendo al alcanzar el borde inferior de la consistente en la desarticulación astrágalo-es-
primera y quinta diáfisis. A continuación, la cafoidea y calcáneo-cuboidea. Cabe destacar
incisión sigue un ángulo recto que se prolon- que son amputaciones con un importante gra-
ga longitudinalmente siguiendo el borde infe- do de inestabilidad, que se traduce por equi-
rior de los metatarsianos laterales hasta llegar nismo o equino-varo y, por estas razones, no
a un centímetro del surco de piel metatarso- se suelen realizar.
falángico, donde se vuelve a cambiar de senti-
do, continuando de forma paralela a este
surco, hasta que se unen las dos incisiones. AMPUTACIONES
Posteriormente, los metatarsianos se seccio- MAYORES (11,13-15)
nan paralelamente a la articulación tarso-
metatarsiana entre uno y dos centímetros Son aquellas que no están limitadas al pie,
más proximales que la incisión practicada en extendiéndose más allá del mismo. Dentro de
la piel. Por otro lado, la parte plantar del col- este grupo podemos diferenciar los siguientes
gajo se despega de la superficie inferior de los procedimientos:
metatarsianos mediante bisturí. Los tendones
flexores y extensores deben seccionarse de la Amputación de Syme:
forma más proximalmente posible, mediante
una maniobra de tracción previa a su sección. Técnica descrita en 1842 por el autor que
Asimismo, deben evitarse los hematomas le da nombre. Es aquella que se realiza a nivel
mediante una hemostasia cuidadosa ya que de la articulación del tobillo. El nivel de disec-
son motivo de infección. ción ósea se realiza en la tibia y peroné dísta-
Mediante esta amputación, se consigue les, a unos 0.6 centímetros proximales a la
una aceptable funcionalidad del pie, no preci- articulación del tobillo centralmente, formán-
sando de rehabilitación compleja. Sus indica- dose un único colgajo posterior del talón.
ciones se extienden a aquellas lesiones que Técnicamente, consiste en realizar una inci-
incluyan varios dedos y sus espacios interdigi- sión cutánea en el borde inferior del maléolo
tales o a los procesos que afecten al dorso del externo, avanzando transversalmente por la
pie, en su tercio anterior y sin sobrepasar el cara anterior de la articulación del tobillo
surco metatarso-falángico en la planta del hasta el borde inferior del maléolo interno. A
mismo. Por el contrario, está contraindicada continuación realizaremos un giro de 90º a
en casos de infección profunda del antepié o este nivel hacia la planta del pie ascendiendo
lesiones que afecten a la planta del pie. hasta el inicio de la incisión a nivel del maléo-
En este tipo de amputación, la afectación lo externo. Posteriormente, alcanzaremos
del dorso del pie, así como de la almohadilla estructuras óseas, ligando la arteria tibial
plantar, constituyen dos aspectos de mal pro- anterior y seccionando los tendones anterio-
nóstico. En el postoperatorio, los puntos se res. A continuación, se procederá a la apertu-
deben retirar a partir de los 10-14 días tras la ra de la cápsula de la articulación del tobillo y
amputación y esperar otra semana o dos para se seccionarán los ligamentos laterales, for-
comenzar el apoyo. En el caso de realizar una zando el pie en una flexión plantar para facili-
amputación abierta, el paciente debe perma- tar la división de la cápsula posterior y poder
necer 2 ó 3 semanas en cama, para evitar un acceder a la desinserción del tendón aquíleo
posible edema de los tejidos y esperar a que del hueso calcáneo. Finalmente, se completa la
desaparezcan los signos de infección y no disección de este último y se separa del pie.
haya dolor. El posterior despegamiento de las partes
Asimismo, se han descrito otras amputa- blandas de los maléolos y la retracción proxi-
ciones en zonas más posteriores del pie como mal permiten seccionar la tibia y el peroné, a
156 ■ PIE DIABÉTICO

un centímetro por encima de la superficie Constituye ya un pie artificial y si no existe


articular. El colgajo del talón se rota anterior- dolor, el paciente puede llegar a andar sin pró-
mente y después se sutura a la piel de la zona tesis. Variaciones de la misma para conservar
dorsal. mayor cantidad de almohadilla plantar y calcá-
La amputación de Syme está indicada en neo son las amputaciones de Günther, Le Fort
casos en los que fracase una amputación o Spitzy. Puede producir deformidad equino
transmetatarsiana o en pacientes con gangre- del calcáneo y tiene el inconveniente de que
na o úlceras bien delimitadas del antepié (dor- el muñón pierde poca altura con respecto al
sales o plantares) que imposibiliten la realiza- suelo, lo que impide el acoplamiento poste-
ción de una amputación transmetatarsiana. rior de una prótesis a nivel de la articulación
Por el contrario, lesiones próximas al tobillo del tobillo, siendo necesaria por este motivo
con poco espacio anatómico para la realiza- colocar un alza correctora en la extremidad
ción de esta amputación o situaciones de contralateral. El tratamiento y profilaxis de la
isquemia e infección en el talón son contrain- deformidad del calcáneo a causa de dichas
dicaciones absolutas. Asimismo, la existencia amputaciones se consigue de dos formas: sec-
de un pie neuropático con ausencia de sensi- cionando el tendón calcáneo e inmovilizando
bilidad en el talón constituiría una contraindi- con un yeso el área durante 4-6 semanas.
cación relativa para realizar esta amputación. Este tipo de amputación aplicada en
Con este tipo de amputación se consigue pacientes vasculares no ofrece buenos resul-
un buen muñón de apoyo, permitiendo un tados, de tal forma en una publicación apare-
espacio suficiente entre el extremo del cida en 2003 con un seguimiento durante 5
muñón y el suelo, para la adaptación de la pró- años a 12 de estos pacientes, todos padecie-
tesis que supla sus funciones. En este sentido, ron una mala cicatrización o complicaciones
en una publicación de 2003, se concluía que postoperatorias (18).
este tipo de amputación conseguía una mejor
capacidad de andar y una mayor supervivencia Amputación Supramaleolar
comparada con amputaciones infrarrotulianas
en paciente diabéticos (16). Esta técnica queda relegada a casos de
No obstante, las dos causas más frecuen- pacientes graves con mal estado general, tales
tes de fracaso del muñón en esta amputación como cardiópatas descompensados o neoplá-
son debidas al desplazamiento posterior de la sicos avanzados, en los cuales gracias a su
almohadilla del talón y a la necrosis cutánea rapidez de ejecución y traumatismo quirúrgi-
debida al excesivo recorte de la piel. El mejor co mínimo se puede ejecutar en casos de gan-
indicador de éxito de la amputación y que se grena ascendente del pie. En determinados
obtenga una correcta cicatrización es la exis- casos se puede cerrar, aunque la actuación
tencia de pulso tibial posterior positivo (17). más habitual es dejarla abierta y transcurridos
Esta intervención no es muy recomendable 7-10 días, cuando se obtenga el control de la
en mujeres porque el muñón que se forma es sepsis, realizar el cierre o plantear una ampu-
muy voluminoso y poco estético. tación proximal.

Amputación de Pirogoff Amputación infrarrotuliana


o infracondílea
Consiste en la sección de la tibia y el
peroné exclusivamente por encima de la A diferencia de la amputación supracondí-
interlinea articular, seccionando longitudinal- lea, que veremos a continuación, preserva la
mente el calcáneo para llevarlo hacia la super- articulación de la rodilla permitiendo así el
ficie proximal. Difiere de la amputación de empleo de prótesis en aquellos enfermos en
Syme en que se permite conservar una por- los que, por sus condiciones físicas, no sería
ción del hueso calcáneo como zona de apoyo. posible si se realizaran amputaciones a un
AMPUTACIONES EN EL PIE DIABÉTICO ■ 157

nivel más proximal. Por ello, es de elección en transmetatarsiana y en pacientes con gangre-
aquellos pacientes con buena calidad de vida, na de pie, afectación de la región metatarsia-
aporte arterial infrarrotuliano adecuado y na e imposibilidad de realización de amputa-
expectativas de protetización. ción a ese nivel. Una creencia muy extendida
Existen diferentes variantes técnicas a la aunque incorrecta, es que la ausencia de pulso
hora de realizar una amputación infracondí- poplíteo contraindica este tipo de amputa-
lea, siendo la más empleada la técnica del ción. Este modo de pensar no es correcto y
doble colgajo o colgajo posterior. Para ello, se debe realizar la evaluación del nivel de
se debe realizar una incisión transversal en el amputación según las recomendaciones pre-
tercio medio de la pierna, a 12 centímetros de viamente comentadas.
la tuberosidad tibial, marcando posteriormen- Por el contrario, está contraindicada en
te dos líneas verticales a nivel medial y lateral, enfermos que por su situación general no se
de similar extensión para su unión en la cara van a protetizar, en casos de gangrena extensa
posterior de la pierna. Una vez se ha seccio- de la pierna, flexión irreductible de más de
nado la piel y el tejido celular subcutáneo veinte grados en la articulación de la rodilla,
desde la cara anterior de la pierna hasta el ausencia de pulso femoral, así como la existen-
tejido óseo, deberá liberarse este último hasta cia de patología arterial aguda del sector ilíaco
unos 3 centímetros sobre el nivel de la piel, o femoral, en los que hay que esperar 2-3
seccionando asimismo con el electrobisturí el meses para que se pueda desarrollar circula-
tejido muscular. Posteriormente seccionare- ciones colateral y la cicatrización sea segura.
mos la tibia en ángulo, dejando más proximal
el borde anterior e identificaremos, secciona- Desarticulación de la rodilla
remos y ligaremos por separado cada uno de
los componentes de los paquetes vasculo- Este tipo de intervención conlleva la venta-
nerviosos tibial y peroneo. Finalmente libera- ja de no requerir de sección ósea. Funcio-
remos el peroné con una gubia hasta 3-4 nalmente, presenta un muñón con brazo de
centímetros de forma proximal a la tibia, lava- palanca más largo y controlado por músculos
remos, realizaremos hemostasia y procedere- potentes, con mejor posibilidad de rehabilita-
mos al cierre por planos de la amputación. ción en pacientes con buena calidad de vida.
En el postoperatorio inmediato colocare- Técnicamente, es semejante a la emplea-
mos una férula posterior con la intención de da en la amputación infracondílea. Realiza-
mantener la extremidad en posición horizon- remos una incisión en «de boca de pez» to-
tal, evitando la flexión refleja inducida por el mando como referencia la línea articular. A
dolor y que podría conllevar a la retracción continuación, se disecará la aponeurosis pro-
de la musculatura y la flexión irreductible de funda hasta la exposición de la cápsula
la articulación de la rodilla. articular, seccionando y desinsertando del
En este tipo de amputación el tipo de tubérculo tibial el tendón rotuliano. Procede-
muñón resultante no es de carga, soportando remos a la flexión de la rodilla en 90º, sec-
así el peso el extremo proximal de la tibia. cionaremos la cápsula posterior, que nos
Obtiene, en comparación con la realizada a permitirá acceder al hueco poplíteo, separar
través del muslo, un menor dolor del muñón, y ligar el paquete vasculo-nervioso. Final-
una menor tasa de mortalidad y una mejor mente, seccionaremos el resto de los tejidos
rehabilitación, al conservar la articulación blandos, completaremos la amputación y
fémoropatelar. Por ello, es importante con- procederemos al cierre de la aponeurosis
servar el peroné dado que proporciona una profunda y tejido subcutáneo.
estructura piramidal al muñón y le permite Se indica en aquellos casos en los que sea
una adecuada estabilidad. imposible realizar una amputación infrarrotu-
La realización de esta amputación estaría liana (dada la extensión de las lesiones) o por
indicada en casos de fracaso de la amputación fracaso de ésta. Por el contrario, en pacientes
158 ■ PIE DIABÉTICO

con gangrena o infecciones de los tejidos


adyacentes a la rodilla está contraindicado
realizar esta amputación.
Existe la creencia de inaceptables compli-
caciones de la herida en pacientes diabéticos,
pero en 2001, se ofrecieron buenos resulta-
dos en una cohorte de 12 pacientes, obte-
niéndose una tasa de cicatrización adecuada
del 80% además de la ventaja en comparación
Figura 4. Amputación supracondílea.
de una amputación suprarrotuliana de una
rehabilitación superior y un mejor control de
la prótesis (19). contractura de los músculos de la pantorrilla
con flexión en la articulación de la rodilla. Por
Amputación supracondílea el contrario, no se deberá realizar este tipo de
amputación en pacientes con extensión de la
En este tipo de amputación se pierde la gangrena o infección a nivel del muslo.
articulación de la rodilla y la carga protésica
se concentra en la zona isquiática y no direc- Desarticulación de la cadera
tamente sobre el muñón, como sucede en la
desarticulación de la rodilla. Se realiza cuando están contraindicadas
Técnicamente, se ha de realizar una inci- todas las técnicas previas anteriores, por gan-
sión circular o en dos colgajos de igual tama- grena demasiado extendida o por el fracaso
ño, iniciándose la incisión en el punto medio de una amputación suprarrotuliana en el ter-
de la cara interna del muslo al nivel donde va cio medio o superior del fémur, teniendo que
a seccionarse el fémur, descendiendo hacia recurrir a esta técnica (Fig. 5).
fuera, y describiendo una curva amplia que,
cruzando la cara anterior del muslo, siga una
trayectoria ascendente que finalice en el
punto de partida. Por otro lado, el colgajo
posterior se prepara de igual forma.
Posteriormente, profundizaremos en el tejido
subcutáneo y aponeurosis, continuando en los
tejidos musculares hasta llegar al fémur. A
continuación, se retrae proximalmente el col-
gajo, hasta el nivel de la incisión ósea, localiza-
remos y ligaremos por separado la arteria y
vena femorales, seccionando y ligando el ner-
vio ciático a un nivel más proximal con el fin
de que no produzca neurinomas. La ligadura Figura 5. Desarticulación de la cadera.
del nervio ciático es importante para evitar la
hemorragia debido a que la arteria acompa-
ñante suele estar muy desarrollada en los COMPLICACIONES
pacientes diabéticos como mecanismo com- EN LAS AMPUTACIONES
pensatorio de su isquemia. Finalmente, seccio- DEL PIE DIABÉTICO
naremos el resto de los músculos y del fémur
transversalmente en la unión del tercio Se pueden dividir didácticamente en pre-
medio-inferior (Fig. 4). coces o tardías según si aparecen en el primer
Está indicada en casos de fracaso de cica- mes postoperatorio o transcurrido más tiem-
trización en la amputación infracondílea o po (20):
AMPUTACIONES EN EL PIE DIABÉTICO ■ 159

PRECOCES correcta es común durante el proceso de


cicatrización. En cambio un incremento en el
Muerte postoperatoria. Durante el mismo o su unión a otros signos locales o sis-
primer mes tras una amputación fallecen el témicos pueden indicar infección, necrosis o
6% de los pacientes sometidos a una amputa- la aparición de las llamadas sensaciones fan-
ción infrarrotuliana y alrededor del 12% en tasmas.
suprarrotulianas.
Sensaciones fantasmas. Reciben este
Trombosis venosa profunda del calificativo esas reminiscencias que conserva
muñón. Se ha publicado una incidencia entre el paciente de sentir el miembro amputado,
el 5 y el 40%. Hay que tener en cuenta que en no constituyendo en muchas ocasiones una
la pierna contralateral también se puede pro- sensación dolorosa como tal. Habitualmente
ducir, puesto que se hallan incrementados los desaparecen en unas pocas semanas tras la
factores de riesgo de trombosis, por lo cual, intervención. Hay que diferenciar del dolor en
durante el periodo postoperatorio hay que miembro fantasma que posteriormente será
realizar una apropiada profilaxis antitrombóti- comentado.
ca mediante heparinas de bajo peso molecu-
lar fundamentalmente. TARDÍAS

Hematoma. Puede provocar la apertura Gangrena del muñón. En este tipo de


de la sutura cutánea al incrementar la presión sujetos afectos de compromiso vascular, el
dentro del muñón o ser un medio de cultivo progreso de la arteriosclerosis que ha provo-
excelente para infecciones. cado la amputación primaria avanza. De tal
forma, el 30-40% los pacientes diabéticos se
Infección. Los porcentajes publicados se reamputarán en los 3 años siguientes.
encuentran entre el 12 y el 28% de todos los
pacientes. El fundamento de su terapéutica es el Dolor en miembro fantasma. Se dife-
drenaje precoz y suficiente. Se pueden dividir en rencia de las sensaciones fantasmas en que es
extraaponeuróticas, cuyo tratamiento es sufi- claramente doloroso y que aparece transcu-
ciente con la retirada de algunos puntos de su- rridos dos, tres o más meses tras la interven-
tura, apósitos húmedos y una vigilancia estrecha ción quirúrgica. Suele ser debido a la forma-
y diaria. Por el contrario, la existencia de una in- ción de un neuroma en el muñón al englobar-
fección subaponeurótica nos obligará a rehacer se el extremo nervioso por tejido cicatricial.
la amputación de nuevo en quirófano. Su aparición es mayor en pacientes sometidos
a amputaciones por encima de la rodilla y en
Necrosis de bordes cutáneos. La cica- aquellos que han padecido durante bastante
trización adecuada del muñón se alcanza en el tiempo dolores isquémicos previamente a la
80-85% en las amputaciones por debajo de la cirugía. Para su tratamiento se ha empleado
rodilla y entre el 85 y el 90% en aquéllas por carbamazepina, terapéuticas quirúrgicas como
encima de ésta. La incidencia de la necrosis secciones nerviosas, cordotomías, simpatec-
cutánea se cifra entre el 3 y el 28% de todas tomías, actuaciones sobre centros talámicos o
las amputaciones. Su terapéutica consiste en incluso reamputaciones, todas ellas con dis-
la resección del borde necrótico y la aplica- cretos resultados.
ción de apósitos húmedos, aunque en el caso
de existir una necrosis externa se debe Contractura en flexión. Esta complica-
reconstruir el muñón en quirófano. ción puede ocurrir en el postoperatorio tem-
prano tras la intervención. Las etiologías más
Dolor en el muñón. Un cierto nivel de frecuentes son el dolor en el muñón, la isque-
dolor más o menos controlable con analgesia mia del mismo o el dolor de miembro fantas-
160 ■ PIE DIABÉTICO

ma. Comienzan su relevancia clínica a partir 8. Hilton JR, Williams DT, Bevker DR, Harding KG. Wound
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Nuevos avances en el tratamiento
del pie diabético
BORJA MERINO, JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ-FAJARDO, ÁLVARO REVILLA, JAMES TAYLOR,
ISABEL ESTÉVEZ Y CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Valladolid. España

INTRODUCCIÓN d) Administración de antibióticos sistémicos


y drenaje en los casos en los que el pacien-
Según el Consenso sobre el Pie Diabético te presente signos de celulitis y/o infección
de la Sociedad Española de Angiología y profunda.
Cirugía Vascular (SEACV), el pie diabético se e) Descargas y/o plantillas.
puede definir como «la alteración clínica, de f) Curas locales con hidrogeles. Puede ser
base etiopatogénica neuropática e inducida necesario el empleo de terapias coadyu-
por la hiperglucemia mantenida, en la que con vantes como las curas mediante presión
o sin coexistencia de isquemia y, previo negativa.
desencadenante traumático, produce lesión g) Tratamiento con factores de crecimiento
y/o ulceración del pie» (1). y/o terapia celular, en el caso en el que la
La prevalencia de la diabetes mellitus es herida no cicatrice después de 2 semanas
del 6%, aunque se estima que está infradiag- realizando este protocolo, o no exista evi-
nosticada, existiendo un porcentaje similar de dencia de granulación y/o epitelización de
pacientes que no son diagnosticados. Además la misma.
es la séptima causa de muerte directa en los
países desarrollados, sin tener en cuenta su Para la correcta aplicación de las medidas
papel en la mortalidad cardiovascular (2). expuestas es necesaria la existencia de cen-
Según Brem y cols. (3), cada año se llevan a tros con adecuada disponibilidad para ello. En
cabo unas 82.000 amputaciones de las extre- este sentido, hemos de reseñar los altos cos-
midades en pacientes con diabetes mellitus. La tes socioeconómicos derivados de su trata-
mayoría de éstas podrían evitarse siguiendo miento, de ahí la importancia de su preven-
protocolos estrictos que incluyan las siguientes ción.
medidas multidisciplinares, publicadas por este Durante las décadas anteriores se ha inver-
grupo (3) tras analizar la experiencia colectiva tido tiempo y esfuerzo por parte de la indus-
de cuatro programas principales del pie diabé- tria en la comercialización de nuevos apósitos
tico en los Estados Unidos y Europa. Así, un para el tratamiento local del pie diabético. Lo
manejo integral del pie diabético debe de cierto es que en los últimos años se ha evi-
incluir los siguientes pasos: denciado que terapias aplicadas hasta entonces
a otros campos podrían ser empleadas en el
a) Valoración, inspección y medición minu- pie diabético, siendo estos nuevos procedi-
ciosa de la úlcera en el pie diabético, así mientos aceptados con cierto recelo por parte
como de posibles lesiones incipientes. de los profesionales, ya fuera por el desconoci-
b) Control óptimo de la glucosa. miento o necesidad de modificar los protoco-
c) Desbridamiento quirúrgico de todo el tejido los de actuación existentes o por el hipotético
hiperqueratósico, infectado y no viables. aumento del balance coste/beneficio.
162 ■ PIE DIABÉTICO

Los objetivos de este estudio han sido Norte) (4). Aunque inicialmente fue concebi-
analizar los últimos avances en el tratamiento da como una terapia de cicatrización para las
del pie diabético y su eficacia como coadyu- heridas crónicas, sus indicaciones se han
vantes a las terapias clásicas, teniendo en extendido posteriormente a otro tipo de
cuenta los costes derivados de su aplicación heridas (heridas agudas, quemaduras, pie dia-
clínica. Nos referiremos fundamentalmente a bético y osteomielitis), habiéndose demostra-
la terapia con presión negativa (TPN), oxige- do su efectividad como terapia coadyuvante,
noterapia hiperbárica, tratamiento con facto- especialmente en el pie diabético (5,7).
res de crecimiento-terapia celular, apósito Las indicaciones actuales de la TPN se
modulador de proteasas, terapia eléctrica y limitan a (7): heridas abiertas crónicas (úlceras
suplementos dietéticos. por presión, úlceras vasculares y pie diabéti-
co), heridas agudas y traumáticas, incisiones
dehiscentes, injertos por malla y colgajos. Por
TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA otro lado, no debemos emplear esta terapia
en situaciones de malignidad de la herida, teji-
La TPN consiste en la succión subatmos- do necrótico con escarificación presente,
férica continua o intermitente (mediante pre- osteomielitis sin tratar, ni en los casos en los
siones entre 50 y 175 mmHg) realizada sobre que existan arterias o venas expuestas. Se han
la herida quirúrgica a través de una esponja de de tener especiales precauciones en pacientes
poliuretano o de alcohol polivinílico y sellada con sangrado activo, tratamiento anticoagu-
con un plástico adherente transparente para lante, heridas con hemostasia difícil, fístulas no
obtener un entorno cerrado. Todo ello está exploradas o ante casos con vasos sanguíne-
conectado a una bomba eléctrica adherida a os debilitados (suturados o irradiados).
un recipiente que recoge el exudado de la La TPN actúa sobre las heridas del pie dia-
herida, utilizando un tubo flexible. La esponja bético reduciendo el edema local, aumentan-
de poliuretano tiene poros de tamaños que do la perfusión sanguínea local, la cicatriza-
van desde 400 a 600 micras. La esponja de ción, estimulando la proliferación de tejido de
alcohol polivinílico presenta tamaño de los granulación, promoviendo la cicatrización en
poros de 200 a 300 micras (4) (Fig. 1). ambiente húmedo y eliminando el exudado y
las moléculas que inhiben la correcta cicatri-
zación (7). Por ello, en el pie diabético tiene su
especial utilidad en todas aquellas situaciones
que retrasen el proceso de cicatrización del
mismo, como son: la dificultad para la realiza-
ción de descargas, baja adherencia al trata-
miento, presencia de exudado incontrolado,
nivel de perfusión límite, infección u osteo-
mielitis recurrente o existencia de tejidos no
viables en el lecho ulceroso (8,9).
Son numerosos los estudios que avalan la
eficacia de la TPN y VAC en el pie diabético.
Así según Petrie y cols., la TPN consigue acor-
Figura 1. Dispositivo V.A.C Therapy® (KCI, Oxford).
tar el periodo de hospitalización, aumentando
la tasa de cicatrización de heridas y el salva-
El dispositivo más empleado es la V.A.C mento de la extremidad en sujetos con pie
Therapy® (KCI, Oxford), que comenzó a diabético (10). Asimismo, en un estudio multi-
desarrollarse en el año 1989 por los Dres. céntrico, aleatorizado y controlado realizado
Louis Argenta y Michael Morykwas de la por Apelqvist y cols., se afirma que la terapia
Universidad Wake Forest (California del VAC es una terapia más eficiente, segura y
NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO ■ 163

económica para el tratamiento de las heridas una publicación reciente, revelan tasas de
complicadas en el pie diabético en compara- amputación del 37% de los pacientes tratados
ción con la aplicación de apósitos locales (11). con VAC (25% amputaciones transmetatarsia-
Por otro lado, Braakenburg y cols., no nas y 12% de amputaciones mayores) y cifras
detectaron una diferencia significativa entre el de recuperación funcional de la extremidad
éxito de la TPN-VAC y la efectividad de los del 88%.
apósitos locales para tratar heridas agudas y Valorando la duración media de hospi-
crónicas. Sin embargo, sí encontraron que la talización para los pacientes que recibieron
TPN-VAC tenía importantes ventajas para los TPN, las cifras se sitúan en 32 días según la
pacientes con diabetes mellitus y las enferme- serie de Ulusal (21), 23,3 días según Nather
dades cardiovasculares, sugiriendo que esto (8), 32,9 para la serie publicada por
puede deberse a un aumento de la angio- Armstrong (20) y 57,4 para el grupo de Clare
génesis (12). (22). En resumen, la estancia media de hospi-
Asimismo, la TPN se traduce en una talización que publica la literatura es 37,8 días
importante reducción del tamaño de la (21). En este sentido, numerosos son los estu-
herida. Algunos estudios han demostrado dios de coste-efectividad que establecen que
que el volumen de la herida se podría reducir la TPN es más efectiva y menos costosa en
un 59%. (13,14). Con esta reducción, el trata- comparación con el tratamiento local
miento con TPN permite la curación de las mediante apósitos convencionales (22-25).
heridas por segunda intención, debiendo ser A modo de conclusión final a este aparta-
considerada como una terapia alternativa en do podemos establecer las siguientes reco-
la escala reconstructiva, entre el cierre por mendaciones establecidas (26) para garantizar
segunda intención y la aplicación de injertos el éxito del tratamiento con TPN y, en conse-
de piel. cuencia, la curación de la herida:
En cuanto a la disminución del número
de bacterias, los resultados son discordan- a) Realizar un correcto diagnóstico diferen-
tes. Morykwas y cols. demostraron, a través cial para realizar el tratamiento más ade-
de experimentos en animales, que el trata- cuado. Debe empezarse por realizar un
miento con TPN reducía el recuento de bac- tratamiento local adecuado.
terias en el tejido aplicado (15). Blume y cols., b) Asegurar el estado vascular del paciente.
por el contrario, determinaron que la terapia c) Desbridamiento de tejido no viable y con-
VAC no tiene un efecto consistente en la eli- trol del proceso séptico.
minación de bacterias, a través de estudios clí- d) Realizar una adecuada cobertura antibióti-
nicos (16). Lo que sí existe un acuerdo es que ca guiada por cultivo.
la TPN facilita la eliminación segura de tejido e) Extremar la precaución en pacientes anti-
infectado, con disminución de los esfacelos, coagulados (muy importante realizar
facilitando la aparición de tejido de granula- determinaciones de INR previamente al
ción y, por consiguiente, acelerando la cicatri- empleo de esta terapia).
zación (17,18). f) Realizar un correcto control del sellado
Si analizamos las tasas de recuperación con el dispositivo en los casos de úlceras
de la extremidad, Armstrong (7,19,20) publi- con abundante exudado.
có una cifra de salvamento de la extremidad g) La TPN debe estar asociada a una descar-
del 90,3% en un estudio llevado a cabo en 31 ga adecuada.
sujetos. En este trabajo, el 3,2% fueron ampu- h) Debe conseguirse la implicación del
taciones infrarrotulianas y el 6,5% restante paciente y familia para asegurar un buen
transmetatarsiana. Por otro lado, en un estu- funcionamiento y adhesión al tratamiento.
dio de once pacientes realizado por Nather y i) Optimizar el tiempo utilización, valorando
cols., se logró el 100% de recuperación de la semanalmente el estado y las característi-
extremidad (8). También Ulusal y cols. (21), en cas de la lesión.
164 ■ PIE DIABÉTICO

j) Seguir las indicaciones para acelerar la cica- como ya hemos citado, representa una moda-
trización y reducir coste, evitando elevar el lidad costosa, que sólo está disponible en
cociente coste /beneficio. pocos centros. Por otra parte, los eventos
adversos requieren una investigación más
amplia en términos de seguridad. Por último,
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA no está del todo claro qué pacientes se bene-
ficiarán de esta terapia, en qué momento debe
Su empleo se halla limitado por su baja ésta iniciarse o detenerse, así cómo la deter-
disponibilidad y el elevado coste económico. minación de criterios de inclusión de pacien-
Además de utilizarse en el tratamiento del pie tes. Cierta evidencia indica (28) que los pará-
diabético, ha sido empleado en otros ámbitos metros microvasculares, como la presión par-
y patologías en los últimos 20 años. Consiste cial transcutánea de oxígeno (TcPO2), podrían
en que el paciente inspire oxígeno a una con- ser útiles para predecir qué pacientes se
centración del 100% en un ambiente con pre- beneficiarán de la terapia pero, debido a que
sión atmosférica aumentada. Un típico proto- estos análisis están limitados por su escaso
colo de tratamiento de la úlcera del pie dia- tamaño muestral, deben ser interpretados
bético implica de 20 a 40 sesiones. El trata- con cautela. En conclusión, la oxigenoterapia
miento se da generalmente en sesiones dia- hiperbárica parece prometedora, pero se
rias de 90 a 120 minutos, con presiones de necesita más experiencia antes de su aplica-
entre 2,0 y 2,5 atmósferas (Fig. 2). ción generalizada y estandarizada en el cuida-
do rutinario del pie diabético.
En este sentido, actualmente, O’Reilly y
cols. (30), están desarrollando el primer estu-
dio doble ciego, aleatorizado y controlado
con el fin de evaluar la eficacia de la terapia
con oxígeno hiperbárico en la prevención de
Figura 2. Oxigenoterapia Hiperbárica. las amputaciones en pacientes diabéticos. El
objetivo principal de este estudio es evaluar la
eficacia de la oxigenoterapia hiperbárica aso-
El uso del oxígeno hiperbárico para el tra- ciada a los cuidados locales convencionales
tamiento de las úlceras del pie diabético se ha del pie diabético (curas locales con apósitos,
fundamentado en bases científicas débiles antibioterapia) en comparación con los cuida-
durante la última década. Los estudios pros- dos estándar de las úlceras en pacientes con
pectivos existentes son pobres, con limitacio- diabetes mellitus. El estudio tendrá una dura-
nes metodológicas debido al escaso tamaño ción total de unos tres años y sus resultados
muestral de los mismos que permitan extra- proporcionarán un aumento de la evidencia
polar sólidas conclusiones. científica existente en cuanto a la eficacia,
Sin embargo, los resultados positivos de efectividad, eficiencia y análisis de coste-bene-
estos estudios son concordantes con los ficio de esta modalidad de terapia.
datos de estudios in vitro y mecanismos fisio-
lógicos que apoyan el empleo de la oxigeno-
terapia hiperbárica para revertir la hipoxia TERAPIA CELULAR: FACTORES
inducida por la patología (28). La evidencia DE CRECIMIENTO
sugiere que el oxígeno hiperbárico reduce las Y CÉLULAS MADRE
tasas de amputación y aumenta la probabili-
dad de curación de las úlceras del pie diabéti- El tratamiento con factores de crecimiento
co infectado, debido a la mejoría en la oxige- está siendo considerado como un método efi-
nación del tejido, lo que conllevaría una mejo- caz e innovador para el tratamiento coadyu-
ra en la calidad de vida (29). Sin embargo, vante en el pie diabético.Ahora bien, ¿cuál es su
NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO ■ 165

beneficio en este ámbito, por sí solo o en com- células madre en el pie diabético es una
binación con otras terapias, teniendo en cuen- opción terapéutica eficaz sin efectos adversos
ta aspectos médicos, sociales y económicos? para los pacientes con enfermedad arterial
En este sentido, Buchberger y cols. (31), a periférica grave. Además, afirman que este tra-
tal efecto, publicaron una revisión en la que tamiento lleva a un aumento de la tensión
realizaron una búsqueda sistematizada que transcutánea de oxígeno, mejora la cicatriza-
incluyera las publicaciones en alemán e inglés ción de la herida y disminuye el dolor en
desde 1990 a 2008. Identificaron 25 estudios reposo.
(14 ensayos controlados aleatoriozados, 9 aná- No obstante, los estudios clínicos publica-
lisis de rentabilidad y 2 metaanálisis). La dura- dos en el campo de la terapia celular son
ción de los estudios analizados varió de 12 a 20 escasos y muy limitados en cuanto a tamaño
semanas y la población de estudio incluyó muestral, con un alto potencial de sesgo, sien-
entre 17 y 382 pacientes. El tratamiento con do la validez de los resultados en cuanto a efi-
Becaplermina, rhEGF e implantes de piel cacia y coste-efectividad también limitada. Por
Dermagraft y Apligraf mostró un claro benefi- otro lado, la duración del tratamiento y segui-
cio sobre el cierre completo de la herida qui- miento del mismo en las series publicadas, no
rúrgica y el tiempo de cicatrización en ocho de es suficiente para analizar las posibles recu-
los 13 estudios. No existió evidencia de bene- rrencias o la aparición de efectos adversos,
ficio del tratamiento con bFGF. En 4 de los 14 como tumores malignos.
estudios se publicó una proporción de eventos En conclusión, hay indicios de que la apli-
adversos del 30%, sin diferencias entre los gru- cación de factores de crecimiento y células
pos de tratamiento. En cuanto a los costes eco- madre en las úlceras de pie diabético supone
nómicos, los resultados sólo evidenciaron una un beneficio con respecto a las terapias con-
rentabilidad de la Becaplermina. vencionales en términos de tasa de curación y
La terapia basada en células madre, por su cicatrización. No obstante, es necesaria la
parte, es una opción prometedora para el aparición de otros estudios con mayor calidad
tratamiento de pacientes con diabetes y difi- metodológica, tamaño muestral adecuado y
cultad para la cicatrización de heridas. De los tiempo de seguimiento suficiente, con el fin
diferentes tipos de células madre o progeni- de aplicar una mejor evidencia científica que
toras, las células madre endoteliales son las permita la aplicación generalizada y de forma
que se han empleado a partir de modelos segura de esta terapia. Asimismo, son necesa-
experimentales en ensayos clínicos. Esta rios otros estudios que aporten resultados
estirpe celular, ha sido probada hasta ahora sobre la calidad de vida del paciente, así como
en pacientes con arteriopatía periférica, y los de la aceptación y tolerancia a este trata-
resultados son muy alentadores. Ya comien- miento. Pese a todo a ello, las expectativas
zan a aplicarse en pacientes con úlceras dia- son altamente esperanzadoras.
béticas. Sus propiedades celulares, que permi-
ten la manipulación genética y epigenética,
hacen que las células progenitoras endotelia- MATRIZ MODULADORA
les sean las candidatas para aplicarse de DE PROTEASAS
forma generalizada en el tratamiento del pie
diabético (32). Para conocer su utilidad, debemos tener
En este sentido, comienza a haber alguna en cuenta los mecanismos fisiopatológicos
publicación de la aplicación de células madre que se desencadenan durante el proceso
en pacientes diabéticos. Así, Dubský y cols. inflamatorio. Así, existe un estancamiento en
(33), en un estudio prospectivo realizado la fase inflamatoria (34) que dificulta el proce-
recientemente en 14 pacientes con el objeti- so de cicatrización. Este estancamiento es
vo de evaluar la seguridad y efectividad de la debido al aumento de enzimas proteolíticas
terapia celular, sugieren que la terapia con (proteasas metaloproteinasas), a la disminu-
166 ■ PIE DIABÉTICO

ción de la concentración de factores de creci- El COR-C está indicado en el pie diabé-


miento y al favorecimiento del proceso catalí- tico para tratar todas las lesiones postquirúr-
tico e inhibición de la mitosis celular. Además, gicas con cierre por segunda intención, es de
la carga bacteriana debida a la infección en el utilidad en procesos post-osteomielitis, en
pie diabético incrementa el nivel de proteasas situaciones que requieran proporcionar rápi-
(35), existiendo de forma paralela una disfun- da cobertura ósea mediante tejido de granu-
ción fibroblástica en el diabético que se hace lación con el fin evitar reinfecciones y, ade-
patente incluso en las heridas agudas (36). más, presenta propiedades hemostáticas. Por
Conocidos los mecanismos etiopatogéni- el contrario, para aplicar el COR-C es nece-
cos podríamos plantearnos si podemos acele- sario el control del proceso séptico previo
rar la velocidad de cicatrización y, en tal caso, mediante terapia de descontaminación y está
de qué forma. Podríamos pensar en aumentar contraindicada su aplicación en casos de
los factores de crecimiento mediante la apli- hipersensibilidad y en tejidos no viables o con
cación de PDGF (Becaplermín) o de factor de lesiones reagudizadas (38).
crecimiento epidérmico, no siendo esto sufi- En cuanto a sus resultados, Lázaro y cols.
ciente si no se controlan las condiciones hos- (38) analizan la eficacia del apósito
tiles de la herida ni se restaura el equilibrio Promogran® en la aceleración de la cicatriza-
proteolítico modulando la cantidad de prote- ción de úlceras de pie diabético de evolución
asas (37). Éstas se pueden controlar mediante prolongada. Para ello realizaron un estudio
la aplicación de una matriz moduladora de controlado, aleatorizado y comparativo en 40
proteasas, el Promográn Matrix® (COR-C) pacientes con úlceras de pie diabético de ori-
(Johnson & Johnson Medical, New Brunswick, gen neuropático, con lesiones de una antigüe-
NJ, USA), compuesto por Celulosa Oxidada dad superior a 6 semanas. Los pacientes fue-
Regenerada (COR) en un 45% y Colágeno ron aleatorizados en 2 grupos; un grupo reci-
Bovino (C) en un 55% (38). Actúa principal- bió tratamiento con apósito modulador de
mente uniéndose e inactivando las metalo- proteasas y el otro, al que se consideró grupo
proteinasas, lo que favorece la protección de control, recibió tratamiento de la lesión según
los factores de crecimiento endógenos, que protocolo estandarizado. Obtuvieron una
se liberan en el lecho de la herida de forma cicatrización total, al finalizar las 6 semanas de
gradual una vez que se han reducido las pro- seguimiento, del 63% de los pacientes trata-
teasas. De forma añadida la COR+C modula dos con Promogran® frente a un 15% de los
la función quimiotáctica y la proliferación del grupo control (p < 0,03). Por otro lado, la
celular de fibroblastos (36,38) (Fig. 3). media de tiempo de cicatrización fue de 23,3
± 9,9 días en el grupo de estudio y de 40,6
±1,15 días en el grupo control (p < 0,01), por
lo que concluyen que la utilización de apósi-
tos moduladores de proteasas induce una
mejor regeneración tisular que un buen trata-
miento local. Además, afirman, la combinación
de COR-C con TPN, mejoraría los resultados,
aunque faltan estudios más concluyentes que
incluyan un mayor tamaño muestral.
En cuanto a los estudios de coste-efectivi-
dad, según Ghatnekar y cols. (39), el COR-C
supone un ahorro de 2.000 euros por pacien-
te y año respecto al tratamiento convencional
Figura 3. Apósito Promográn Matrix® (COR-C) de las úlceras en el pie diabético. Por otro
(Johnson & Johnson Medical, New Brunswick, NJ, lado, más recientemente, Lázaro y cols. (40)
USA). realizaron un análisis de coste-efectividad del
NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO ■ 167

ensayo clínico previamente elaborado, en culta la angiogénesis y se retrasa la cicatriza-


pacientes con úlceras neuropáticas de pie dia- ción. La estimulación eléctrica a bajo voltaje
bético y que fueron tratados con el apósito (generador de pulsos) induce la neosíntesis de
COR-C, demostrando que el tratamiento con la proteína VEGF, aumenta la angiogénesis local
apósito modulador de proteasas (COR+C) y restaura el flujo sanguíneo en el área isqué-
presenta una excelente relación coste-benefi- mica, favoreciendo la microcirculación (41).
cio, según los resultados del NNT y del coste- Para esta estimulación eléctrica, existe el
efectividad medio. Además, el coste-efectivi- dispositivo PhyBack PBK-2C® (Impulse
dad medio asociado al uso de COR+C era Medical Systems, Davie, FL). Aplica microco-
menor que cuando se usaban apósitos con- rrientes con achuras de pulso de 1-9 s, fre-
vencionales (1.568,19 €). Según este estudio, cuencias de 1-420 Hz y voltaje de 30-120 y
con una inversión de 531,72 € en el uso de amplitudes máximas de 100 mA. El dispositivo
apósitos de COR+C se conseguiría ahorrar consta de 2-4 cables, 4-8 electrodos y un soft-
1.242,91 €; siendo además menores los cos- ware específico (Fig. 4). Está indicado en las
tes que los establecidos por el estudio siguientes situaciones clínicas: alivio del dolor
EURODIALE para el tratamiento de una úlce- agudo y crónico, daños musculares o espas-
ra neuropática (4.514 €). mos, artritis, dolor neuropático, patologías
No obstante, estos estudios de coste- vasculares, así como en úlceras de diferente
efectividad tienen una serie de limitaciones etiología (42,43).
metodológicas, ya que dependen de las carac-
terísticas de los diferentes sistemas sanitarios
estudiados, de las características demográficas
de los países en los que se realicen los estu-
dios y de los protocolos de atención a pacien-
tes con pie diabético que estén vigentes en
los centros de estudio. Además, muchas veces
es difícil identificar y controlar las variables
que influyen en la cicatrización, lo que puede
conducir a sesgos y errores. Por último, suele
existir poca iniciativa por parte de los investi-
gadores para realizar estudios de coste-efec-
tividad de las diferentes terapias sanitarias.
En conclusión, y en base a los estudios Figura 4. Dispositivo PhyBack PBK-2C® (Impulse
existentes hasta el momento, podemos decir Medical Systems, Davie, FL).
que la terapia con apósito modulador de pro-
teasas (COR+C) es un tratamiento eficaz en Su aplicación en el tratamiento del pie dia-
los pacientes con pie diabético, con mejores bético se basa en la hipótesis de que el uso de
resultados en términos de tasas de cicatriza- microcorrientes en las úlceras neuroisquémi-
ción, regeneración tisular, estancia hospitalaria cas de pacientes diabéticos produce una mejo-
y costes económicos; en comparación los del ría clínica en las mismas, secundaria a un
tratamiento local mediante apósitos conven- aumento en los niveles de VEGF y óxido nítri-
cionales. co (42-44). En este sentido, este dispositivo
sería la alternativa terapéutica en el manejo de
las úlceras neuroisquémicas en los pacientes
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA diabéticos, pero es necesaria una evidencia
A BAJO VOLTAJE científica del uso de microcorrientes en el pie
diabético para establecer conclusiones más
Durante la inflamación, disminuye el óxido sólidas en términos de eficacia, coste, contrain-
nítrico perilesional y, en consecuencia, se difi- dicaciones y posibles efectos adversos.
168 ■ PIE DIABÉTICO

APORTES NUTRICIONALES reduciendo el tiempo de curación de las heri-


das y paliando los síntomas de la neuropatía
diabética. No obstante, son necesarias eviden-
El estado nutricional deficiente es un fac- cias científicas más sólidas en cuanto a resul-
tor sistémico de primer orden en la cronici- tados clínicos y económicos a largo plazo, así
dad de una úlcera. El ítem «IP» del documen- como posibles complicaciones, para poder
to de consenso de la Conferencia Nacional de generalizar esta modalidad terapéutica (47).
Consenso sobre las Úlceras de la Extremidad
Inferior (CONUEI) recomienda que en per-
sonas mayores de 65 años con úlceras de una CONCLUSIÓN
evolución superior a los 60 días se realice una
evaluación de su estado nutricional (nivel de Pese a los avances científicos, el trata-
evidencia 3 y grado de recomendación D). miento del pie diabético debe seguir conside-
Por otro lado en cada fase de la cicatrización rándose multidisciplinar en el que el eje
interviene algún tipo de factor alimentario central sea la prevención así como la valora-
que es importante destacar. Por ejemplo, en la ción y el tratamiento integral individualizado
fase inflamatoria, las ratios básicas relaciona- del paciente. Los nuevos avances en este
das con la nutrición están a nivel de la sínte- campo deben suponernos un aumento del
sis del colágeno (donde interviene la albúmi- arsenal terapéutico que nos ayuden a comba-
na) y de la angiogénesis (donde participa la tir la infección y preservar la extremidad del
vitamina C). A nivel de la formación de la de paciente; pero en ningún caso nos deben con-
la matriz extracelular, intervienen el zinc, la ducir a abandonar las medidas generales del
arginina, la vitamina C y el calcio (45). cuidado de los pacientes con pie diabético.
El ácido-lipoico es el componente princi- Los resultados de estas nuevas terapias pue-
pal de un complemento alimenticio llamado den resumirse, a modo de conclusión, en los
Balnimax®. Además, este complemento tam- siguientes apartados:
bién está compuesto por arginina (aminoáci-
do muy estudiado en nutrición y heridas), una a) La TPN constituye una terapia coadyuvan-
serie de antioxidantes, metionina, vitamina E, te altamente eficaz, con evidencias científi-
selenio y algunas otras vitaminas, sobretodo cas que aportan excelentes resultados en
del complejo B, que también tienen una fun- cuanto a tasa de cicatrización, curación,
ción como cofactores de enzimas y como baja tasa de amputación de la extremidad
antioxidantes. La acción sinérgica de todos los y disminución de la estancia hospitalaria
componentes de Balnimax® aporta nutrien- con el consiguiente ahorro económico.
tes específicos para la cicatrización de las b) La oxigenoterapia hiperbárica parece
heridas crónicas (46). prometedora, pero se necesita más expe-
En el estudio multicéntrico realizado con riencia antes de su aplicación generalizada
Balnimax® en heridas crónicas de diferente y estandarizada en el cuidado rutinario del
etiología, se observa que una de cada cuatro pie diabético. Debemos de esperar a la
lesiones ha cicatrizado totalmente y más del publicación de los resultados del primer
50% de las lesiones tienen menos de 1 cm2 de estudio doble ciego, aleatorizado y contro-
superficie tras finalizar el seguimiento a las 8 lado.
semanas. Por otro lado, en los casos estudia- c) La terapia celular (factores de creci-
dos, se comprobó una excelente evolución miento y células madre) supone un
hacia la cicatrización concluyendo así que es beneficio con respecto a las terapias con-
un tratamiento efectivo que favorece la cica- vencionales en términos de tasa de cura-
trización de las heridas crónicas. Finalmente, ción y cicatrización, siendo necesaria la
en pacientes con úlceras neuropáticas, se evi- aparición de otros estudios de eficacia y
denció una mejor granulación de los tejidos, seguridad, con mayor calidad metodológi-
NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO ■ 169

ca, que permita la aplicación generalizada y 11. Apelqvist J, Armstrong DG, Lavery LA. Resource utilization
de forma segura de esta terapia. Pese a and economic costs of care based on a randomised trial of
vacuum-assisted closure therapy in the treatment of dia-
todo a ello, las expectativas son altamente betic wounds. Am J Surg 2008;195:782-8.
esperanzadoras. 12. Braakenburg A, Obdejin MC, Feitz R, Rooij IAL, Griethuysen
d) La terapia con apósito modulador de AJ. The clinical efficacy and cost effectiveness of the
proteasas (COR+C) es un tratamiento vacuum-assisted closure technique in the management of
acute and chronic wounds: a controlled trial. Plast
eficaz en los pacientes con pie diabético, Reconstr Surg 2006;118:390-7.
con mejores resultados en términos de 13. Eginton MT, Brown KR, Seabrook GR, Towne JB, Cambria
tasas de cicatrización, regeneración tisular, RA. A prospective randomised evaluation of negative-pres-
estancia hospitalaria y costes económicos sure wound dressings for diabetic foot wounds. Ann Vasc
Surg 2003;17:645-9.
que la terapia convencional, avalado por 14. Weed T, Ratliff C, Drake DB. Quantifying bacterial biobur-
estudios con evidencia científica. den during negative pressure wound therapy: does the
e) La estimulación eléctrica a bajo voltaje wound VAC enhance bacterial clearance? Ann Plast Surg
es una terapia incipiente que aún requiere 2004;52:276-80.
15. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W.
de mayor experiencia y publicación de Vacuum-assisted closure: a new method for wound control
resultados clínicos y de seguridad. and treatment: animal studies and basic foundation. Ann
f) Los aportes nutricionales constituyen Plast Surg 1997;38:553-62.
una alternativa terapéutica con óptimos 16. Blume PA, Walters J, Payne W, Ayala J, Lantis J. Comparison
of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted
resultados preliminares, aunque es necesa- closure with advanced moist wound therapy in the treat-
ria una mayor evidencia para poder gene- ment of diabetic foot ulcers: a multicenter randomized
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Organización funcional de una Unidad
de pie diabético. Posibilidades de integración
con Podología
ROSA MARÍA MORENO CARRILES* Y ANA ESTHER LEVY BENASULI**
*Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. España
**Podología. Universidad Europea de Madrid. España

DEFINICIÓN Las alteraciones del pie son una fuente de


morbilidad y la causa mas frecuente de hospi-
La Sociedad Española de Angiología y talización en pacientes con Diabetes. La ulce-
Cirugía Vascular (SEACV) define el pie diabé- ración, la infección, gangrena y amputación
tico (1) como una «entidad clínica de base son complicaciones significativas de la enfer-
etiopatogénica neuropática inducida por la medad y su coste ha sido estimado en billo-
hiperglucemia mantenida, en la que, con o sin nes anuales en los Estados Unidos (4, 5). El pie
coexistencia de isquemia y previo desenca- de Charcot también constituye una causa de
denante traumático, se produce lesión y/o amenaza de pérdida de la extremidad.
ulceración del pie». La existencia de una ulcera, es el precur-
sor mas frecuente de la amputación y se
deben realizar actuaciones preventivas de la
ESCENARIO GLOBAL misma. Cuyo efecto al poner en práctica
protocolos de actuación diminuyen drástica-
Se estima por el International Working mente su incidencia y morbilidad asociada,
Group on the Diabetic Foot que existen unos tal y como nos demuestra la evidencia
250 millones de personas con diabetes a nivel científica.
mundial (2), afectando a un 6% de la población También es sabido que la diabetes es
adulta con un rango de edad ente 20 y 79 la causa más frecuente de amputación
años. Se calcula así mimo que en 2025 este no traumática de la extremidad inferior
número puede alcanzar a 380 millones y que en Europa y USA.
implicaría una prevalencia del 7.1% en adultos, La estancia media hospitalaria de los
también en España (3). pacientes diabéticos con ulcera es un
La diabetes se asocia con varios tipos de 59% mas larga que la de los pacientes que no
complicaciones a corto y largo plazo que si no la padecen (6).
se tratan pueden ser fatales. Todas tienen el La tasa de amputaciones oscila entre el 2,5
potencial de reducir la calidad de vida tanto de y 6/1000 pacientes/año y el riesgo para los
los propios pacientes como de sus familiares. diabéticos es de 8 a 15 veces mayor frente a
Las complicaciones a largo plazo se establecen los no diabéticos (7).
fundamentalmente en base a una etiología Se ha calculado que al menos un 15% de
metabólica, micro y macrovascular. Entre ellas los diabéticos padecerá a lo largo de su vida
se incluyen las de afectación cerebro vascular, alguna úlcera y alrededor del 85% de los
cardiovascular, enfermad arterial periférica pacientes que sufren amputaciones las han
(EAP), incluida la renal, retinopatía y neuropatía. padecido previamente (2).
172 ■ PIE DIABÉTICO

Tras la amputación de una extremidad la existencia de deformidades, neuropatía sen-


inferior, la incidencia de una nueva úlcera o de sitiva y traumatismos menores.
amputación contralateral a los dos y cinco
años es del 50% y la supervivencia de estos Riesgo de amputación
pacientes es significativamente menor que la
del resto de la población (8). Finalmente se Su incidencia se ha estimado entre un 2 y
estima que cada año, 3.8 millones de adultos un 16% (19-23). Es entre 15 y 40 veces más
mueren por causa de la diabetes. frecuente en diabéticos que en no diabéticos
(24-27).
Cundo se diagnostica diabetes la EAP
RIESGOS ESPECÍFICOS suele estar presente en un 8% e los pacientes,
EN LA POBLACIÓN DIABÉTICA sin embargo al cabo de 20 años de evolución
esta frecuencia alcanza un 45% (28, 29).
Riesgo de ulceración Los factores de riesgo de la amputación
son: la neuropatía, EAP, infección, historia pre-
La ulcera se produce en relación a varios via de ulcera, los traumatismos, la existencia
factores de riesgo identificados en múltiples de Pie de Charcot, las alteraciones oculares, el
estudios (9-11). Entre ellos se encentra la mal control de la glucemia, la edad avanzada y
existencia de neuropatía, EAP, limitación de la el sexo masculino.
movilidad articular, deformidades osteo-arti-
culares, aumento de la presión plantar sobre Interés de la constitución de una
una prominencia ósea, traumatismos meno- Unidad de Pie Diabético
res, disminución de la agudeza visual e histo-
ria previa de ulceración o amputación. La magnitud del problema esta amplia-
Las alteraciones biomecánicas en ausencia mente documentada en la literatura nivel
de sensibilidad, propician la aparición de daño mundial e igualmente se ha determinado que
cutáneo en forma de ampolla y posterior- el mejor cuidado de estos pacientes ha de
mente hiperqueratosis. hacerse desde una perspectiva multidiscipli-
La EAP raramente condiciona la ulcera ini- nar. En algunos centros se ha planteado como
cialmente pero es responsable del retraso en prioridad, estandarizar el proceso de diagnós-
la cicatrización y eleva consiguientemente el tico y tratamiento del pie diabético de forma
riesgo de amputación (12-14), impidiendo una conjunta por todos los elementos implicados.
adecuada oxigenación y difusión del antibióti- El objetivo de éste planteamiento ha de
co. perseguirse con la intención de obtener los
mejores resultados en cuanto a la tasa de
Riesgo de infección amputación en este grupo poblacional, y opti-
mizar los recursos existentes en los Centros,
Las infecciones son mas comunes y graves todo lo cual implica un cuidado de la máxima
en diabéticos que en no diabéticos. Tienen un calidad que conlleva evitar un número excesi-
riesgo mas elevado de padecer osteomielitis vo de ingresos a través de urgencias y supri-
superior (15). Las infecciones que padecen mir la estancias hospitalarias innecesarias.
suelen se polimicrobianas (16-18). La diabetes La consecución de éstos objetivos ha de
no controlada genera una disminución de la mantenerse a base de realizar las medidas que
respuesta leucocitaria. se proponen desde las guías clínicas de difu-
sión internacional y un acuerdo previo entre
Riesgo de artropatía todos los profesionales que participan en las
atenciones que han de dispensarse a los
El 1% de los diabéticos desarrolla artropa- pacientes que padecen la entidad clínica reco-
tía de Charcot (18-19). Está condicionada por nocida como pie diabético.
ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE UNA UNIDAD DE PIE DIABÉTICO… ■ 173

ENTIDADES CLÍNICAS Clasificación de las úlceras

Las clasificaciones que ocasionalmente


Úlceras son engorrosas y difíciles de recordar pro-
porcionan la vía adecuada para propiciar la
En ellas deben evaluase todos los factores comunicación científica y por ello, facilitar el
que influyen en su curación. La existencia de análisis de los resultados de las diferente
isquemia, infección de partes blandas, osteo- medidas terapéuticas.
mielitis y neuropatía. De especial utilidad es la categorización
La evaluación vascular constará del exa- de las ulceras, éstas deben estratificarse bási-
men de los pulsos, relleno venoso, existencia camente, según su etiología, en neuropáticas
de palidez con la elevación y rubor en la isquémicas o mixtas.
dependencia. Si no existen pulsos deben rea- La clasificación internacionalmente más
lizarse evaluaciones hemodinámica: doppler, aceptada, por su sencillez, es la de Wagner
presiones segmetarias, registro e volumen de (32). En ella no se clasifica si existe infección,
pulso segmentario (PVR), Indice Dedo brazo isquemia, neuropatía u otras características, lo
y presión capilar de oxigeno (PcO2), natural- cual supone importantes limitaciones:
mente bajo la supervisión de un Cirujano
Vascular (30). Grado
También son de ayuda las pruebas de ima- 0 No abierta, deformidad o celulitis.
gen como Resonancia Magnética o CT. 1 Úlcera superficial.
Deben registrarse las características 2 Úlcera profunda, afecta tendón, ligamento,
morfológicas de la ulcera, su posible etiolo- fascia profunda o capsula articular.
gía (química o mecánica), el carácter de la 3 Úlcera profunda con absceo, osteomielitis o
lesión: neurológica, isquémica o neuro isqué- sepsis articular.
mica (31). Así mismo la talla, profundidad, 4 Gangrena local en antepe o talón.
estado de los márgenes, base y localización
5 Gangrena de todo el pie.
geográfica.
Tiene especial interés la exploración ósea, Tabla I. Clasificación de Wagner.
si este se puede tocar es indicativo de osteo-
mielitis. Las características del olor y del exu- Para describir ciertas consideraciones se
dado también pueden predecir el posible ha creado la Clasificación de la Universidad de
agente causal de la infección, que se confirma- Texas San Antonio (UTSA) que asocia profun-
ra mediante la toma de cultivo. didad con isquemia o infección (33).

Grado
Estadio 0 I II III
A Lesión pre o post Superficial no afecta Tendón o capsula hueso
ulcera catrizada tendón cápsula articular
o hueso
B Infectada Infectada Infectada Infectada
C Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica
D Infectada e isquémica Infectada e isquémica Infectada e isquémica Infectada e isquémica
Tabla II. Clasificación de la Universidad de Texas San Antonio (UTSA).
174 ■ PIE DIABÉTICO

Otra de las Clasificaciones disponibles es Pie de Charcot. Osteoartropatía


la denominada PEDIS desarrollada por el neuropática
International Working Group on the Diabetic Foot,
en la que se evalúa perfusión, extensión, pro- Es una alteración progresiva caracterizada
fundidad, infección y sensibilidad. P (perfu- por la luxación articular, fracturas patológicas
sion), E (extent/size), D (depth of tissue loss), y destrucción severa de la arquitectura del
I (infection) and S (sensation). Hay niveles del pie. Puede condicionar importantes deformi-
1 al 4 para cada uno de estos factores. dades e inclusive generar la necesidad de
El DEPA Scoring System, publicado en amputación mayor.
2004 define la profundidad D (depth of the En esta entidad suelen existir pulsos pal-
ulcer), extensión de la colonización E (extent pables, con signos de neuropatía autonómica
of bacterial colonization), fase de la ulcera P y motora, ausencia de reflejos, luxación arti-
(phase of ulcer) y Etiología asociada A (asso- cular, deformidad y comúnmente celulitis.
ciated etiology). Según el nivel de intensidad
de cada característica se puntúan de 1 a 3. La
puntuación total clasifica la ulcera e implica COMPONENTES DE LAS UNIDADES
diferentes medidas terapéuticas e inclusive se DE PIE DIABÉTICO
aproxima a una impresión pronostica.
A lo largo del tiempo y en diferentes loca-
Descarga lizaciones geográficas se han constituido gru-
pos multidisciplinares, cuya composición en
La reducción de la presión en el pie dia- virtud de las condiciones de cada Centro u
bético es esencial en el tratamiento (34-38). Organización, son algo variables, pero existen
La descarga evita el traumatismo y promue- una serie de elementos fijos en la constitu-
ve la curación, especialmente cuando la ción de éstos grupos.
ausencia de sensibilidad no interpone medi- Desde el punto de vista médico es ele-
da protectora alguna. Las medidas de descar- mento constitucional imprescindible la
ga varian desde un simple fieltro hasta un Endocrinología y la Angiología y Cirugía
dispositivo Walker. Los pacientes deben lle- Vascular. Sobre estos básicos, se añade la par-
varlo hasta conseguir la curación completa ticipación de Enfermería, deseablemente
(39-42). especializada, para realizar la atención y curas
locales de lo pacientes, así como el papel
Infecciones en el pie diabético desarrollado por este estamento de Edu-
cador/a en Diabetes.
La infección es una causa de hospitaliza- Sobre ese grupo pueden superponerse las
ción en pacientes con diabetes mellitus y tam- actuaciones de Traumatología, Cirugía Gene-
bién un factor causal de amputación (43-45). ral, Cirugía Plástica, Medicina Interna, especial-
Básicamente el tipo de infección que requiere mente cuando se dispone de equipos espe-
hospitalización son las que provocan amenaza cialmente dedicados a Patología Infecciosa,
de pérdida de extremidad (46-47). Todas las Nefrología, Rehabilitación y Dermatología y
que cursan con afectación en extensión por último y menos comúnmente la par-
menor de 2 cm, y ausencia de síntomas gene- ticipación de otros profesionales sanita-
rales deben manejarse de manera ambulatoria rios, los Podólogos. La dificultad para integrar
previa toma de cultivo. a estos profesionales radica básicamente, en
Las que provocan amenaza, tras hospitali- su ausencia a nivel de los Centros Públicos.
zación, deben ser sometidas a desbridamiento De hecho en nuestro país su participación se
amplio incidiendo los compartimentos del pie circunscribe a muy pocos Centros.
y realizando amputación abierta si se requie- La realización de convenios o consorcios
re (48, 49). con estos profesionales son posibles en base
ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE UNA UNIDAD DE PIE DIABÉTICO… ■ 175

a acuerdos de colaboración que contemplen mecánicas. La utilización de pruebas de medi-


actividades docentes para Podología y en con- cina nuclear con Tecnecio (Tc 99) o Indio (I-
trapartida asistencia a los pacientes que supo- 111) son de utilidad para la detección y segui-
nen un grupo de población que constituye miento de la infección.
base de sus estudios y su práctica clínica.
Deben confeccionarse por tanto criterios Angiología y Cirugía Vascular
precisos de colaboración conjunta especial-
mente entre Endocinología, Enfermería, Deben confirmar de manea objetiva la
Cirugía Vascular y Podología. existencia de Enfermedad Arterial Periférica
asociada y estratificarla, en aras a realizar el
Definición de funciones tratamiento complementario mas adecuado.
Realizarán el Diagnóstico Vascular No
Es imprescindible ante la perspectiva de Invasivo, mediante los estudios previamente
organización de una Unidad de Pie Diabético, mencionados. Realizarán revisiones periódi-
establecer unas funciones definidas para cada cas. Pautarán tratamiento farmacológico
uno de los elemento participantes. especifico. Iniciarán el tratamiento quirúrgico
o endovascular cuando se precise esencial-
Endocrinología mente en los casos de Isquemia Crítica, con
amenaza de pérdida de la extremidad por
Deben realizar un control exhaustivo de la Isquemia Grado III y IV o por infección tam-
diabetes, realizando una historia global, que bién amenazante.
comprenda la duración de la diabetes, el con- Realizarán los procedimientos de revascu-
trol glucémico, la valoración del estado nutri- larización, pertinente o los ablativos en caso
cional, los hábitos sociales, la medicación de pie diabético complicado.
habitual, posibles alergias, historia de hospita- Establecerá los criterios de actuación
lización y/o cirugía previa y evaluación vascu- urgente o electiva. En virtud de la situación con-
lar elemental. creta de cada Centro pondrá en práctica los
A nivel general deberán también catalogar criterios de hospitalización cuando esta proce-
la actividad diaria, la existencia de hiperquera- da y conjuntamente, previa actuación protoco-
tosis , deformidades estructurales, y síntomas laria con Endocrinología realizará la pare del
de neuropatía. PROCESO asignada realizando el ingreso del
Con este propósito realizaran el paciente en el área convenida por cada Centro
Neuropathy Disability Score, el Neuropathy aunque la atención se dispense de forma conti-
Symtoms Score y el Menphis Neuropathy nuada por las dos especialidades.
Instrument Store. Con respecto al manejo de las Úlceras y de
la Infección tendrá un papel protagonista en el
El propio endocrinólogo también realizará establecimiento de la indicación de desbrida-
una inspección de la ulceración, o de los sig- miento, tratamiento local mediante apósitos y
nos de Pie de Charcot, antes de derivarlo al otro tipo de medios como la terapia por vacío,
Cirujano Vascular o Traumatólogo y Podólogo entre otros. Realizarán evaluación de las ulceras
Realizará también estudios complementa- y trabajará conjuntamente con la Enfermería
rios tales como Hemograma, bioquímica, selectivamente entrenada y con Podología.
Glico hemoglobina, PCR, cultivo local, hemo-
cultivo si procede y análisis de orina. Educadoras de Enfermería
También cuando sean precisas se realiza-
ran pruebas radiológicas desde la simple Ejecutarán un plan de prevención y
radiografía simple capaz de mostrar la exis- Educación del paciente de Riesgo. Implicarán a
tencia de osteomielitis, fracturas luxaciones, los pacientes en programas de autosuficiencia
calcificaciones, gas, artritis o alteraciones bio- visual y motriz así como mentalizarlos para la
176 ■ PIE DIABÉTICO

autoexploración diaria. Advertir de productos Las lesiones superficiales más significativas


prohibidos, formación para la realización de relacionadas con las complicaciones del pie
hábitos higiénicos y ayuda para la selección de diabético son: rozaduras, alteraciones de la
calzado adecuado. placa ungueal, callosidades y hematomas sub-
Esta educación debe impartirse, de forma queratósicos. Básicamente se relacionan con
individual o en pequeños grupos prioritaria- las deformidades digitales y de las articulacio-
mente a los pacientes con polineuropatía o nes metatarso-falángicas, así como con la des-
bien a los mayores de 65 años a efecto de rea- viación de los ejes de la articulación subastra-
lizar prevención primaria. galina y la limitación de la movilidad del tobi-
A nivel de enfermería también se realizará llo, agentes cruciales en la génesis de fuerzas
la exploración estructural del pie y ante patológicas.
hallazgos compatibles con pie de riesgo se Los movimientos compensatorios de alte-
derivará a Podología o Cirugía Vascular. raciones funcionales son en gran medida los
responsables de micro y macro-roturas fascia-
Aportación de la Podología les, capsulitis, sinovitis, bursitis y atrapamientos
a un abordaje integral del pie diabético de las ramas nerviosas del pie. Su clínica puede
confundirse con la neuropatía diabética.
La aportación de estos profesionales signi- El estrés repetido sobre las estructuras arti-
fica un complemento ideal a todo el espectro culares en pacientes con neuropatía severa es
de cuidados impartidos a los pacientes con una de las causas fundamentales de la Artropa-
Pie Diabético, la utilización de técnicas para tía de Charcot, (entidad infra diagnosticada), que
conseguir la descarga de áreas de presión, por falta de criterios diagnósticos precoces,
previamente estudiadas y la atención dispen- evoluciona hasta los estadios de colapso de las
sada a las ulceras en diferentes estadios evo- columnas medial y lateral del pie.
lutivos es un complemento de gran interés Las deformidades pueden objetivarse con
que no existe comúnmente en los Centros una simple inspección del pie. Su ausencia no
Públicos de nuestro País. descarta la presencia de fuerzas lesivas que pue-
den generar lesión, y detener la cicatrización en
Manejo de las alteraciones biomecánicas caso de que la ulceración ya esté presente.
Las alteraciones morfo funcionales del pie Las alteraciones dinámicas, relacionadas
tienen un papel relevante tanto en la prevención con movilidad anómala y desaxación requie-
de la ulceración como en la influencia de la cica- ren un examen podológico más exhaustivo.
trización, una vez que la lesión ya está presente. Éste ira encaminado a la determinación del
Las alteraciones biomecánicas generan patrón mecánico. La inspección, la exploración
movimientos compensatorios que se tradu- funcional articular y la monitorización de los
cen en fuerzas lesivas para los tejidos. Estas patrones mecánicos (podobarometría dinámi-
fuerzas tienen componentes de compresión, ca y análisis cualitativo de la marcha) permiten
tracción y cizallamiento y son las responsa- la detección de incrementos de presión y
bles del aumento de la presión y el roce. No fuerzas lesivas que favorecen las complicacio-
solo a nivel de la piel, sino en estructuras más nes del pie diabético y que pueden ser preve-
profundas como la fascia plantar, tendones, nidas con la instauración de tratamientos or-
bursas, capsula articular y hueso. tésicos diseñados a medida.
Estos factores generan la aparición de Las ortesis son dispositivos que se emplean
focos que pueden constituir una puerta de para disminuir la presión, las fuerzas tangencia-
entrada a la infección tanto a nivel superficial, les y las fuerzas de torsión generadas por las al-
como profundo. El aumento de la presión teraciones biomecánicas del pie. Su eficacia de-
plantar es un indicador de alteración biome- pende de una valoración biomecánica exhausti-
cánica del pie no necesariamente asociado a va que posibilite la elaboración de dispositivos a
deformidades severas. medida de las necesidades de cada paciente.
ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE UNA UNIDAD DE PIE DIABÉTICO… ■ 177

Diversos estudios concluyen en que las dos los aspectos básicos de la patología mor-
presiones plantares dinámicas se elevan en fo-funcional del pie.
los pies diabéticos neuropáticos y neuro-is- Tras la realización de esta exploración bá-
quémicos favoreciendo la aparición de lesio- sica y en función de la presencia de alteración
nes ulcerosas en los puntos más solicitados mecánica conjugada con el riesgo riesgo neu-
mecánicamente como consecuencia de alte- ro-isquémico se propone el plan de cuidados
raciones estructurales y/o funcionales del pie. más apropiado a cada nivel (figuras 2 y 3).
Todo paciente con riesgo neuro-
pático y/o vascular debiera ser valo-
rado biomecánicamente para estable-
cer el riesgo de sufrir lesión en el pie.
En primer término cualquier profe-
sional puede realizar el cribaje básico
para posteriormente remitir al servi-
cio de podología a aquellos pacientes
que requieran una exploración más
específica encaminada a determinar
el plan de cuidados podológicos.
La exploración básica que se de-
muestra eficaz para la detección de
alteraciones podológicas por perso-
nal no adiestrado en la patología del
pie, es la que se denomina «Explo-
ración podológica de los 2 minu-
tos» (figura 1), en la que mediante un
sencillo cuestionario quedan recogi- Figura 2. Riesgo Biomecánico.

Manejo de la Hiperqueratosis
La formación de hiperqueato-
sis es un marcador fiable de ries-
go de ulceración en pacientes
con neuropatía severa y/o pato-
logía isquémica, y siempre indica
alteración biomecánica de base.
Las zonas de hiperqueratosis
surgen en el pie como respuesta
a la presión sostenida, bien por
un calzado inadecuado o bien
por alteraciones estáticas o diná-
micas que sobrecargan las es-
tructuras subyacentes a la lesión
dérmica.
Su presencia, puede aumentar
hasta 10 veces la presión del área
en la que ésta se encuentra, por
ello es fundamental la exéresis
periódica de estas lesiones para
Figura 1. Screening de Riesgo. evitar la ulceración y descargar
178 ■ PIE DIABÉTICO

Figura 3. Tratamiento Ortopodologico Profiláctico.

de presión la zona mediante ortesis plantares, transmitir con claridad los hábitos adecuados
ortesis digitales y calzado adecuado. y sobre todo incidir en los aspectos más rele-
Existe la creencia de que una correcta vantes para la prevención de la lesión y la
hidratación del pie disminuye la aparición de infección.
este tipo de lesiones, pero esta premisa es
completamente falsa. Mantener un óptimo Decálogo de cuidados del pie
estado de hidratación es adecuado para evitar Ente otras labores, el Podólogo es el
lesiones por descamación en pies con mucha encargado de transmitir a los pacientes una
xerosis y mantener la piel con una elasticidad serie de consejos que resultan de especial
adecuada que la proteja de los traumatismos interés.
que sobrevienen del uso de calzado, pero en Lavar a diario los pies con agua templada
ningún caso la hidratación es un cuidado sufi- y jabón suave, siempre con agua a chorro (es
ciente para evitar la aparición de la callosidad importante evitar el «remojado prolon-
y evitar que esta genere lesiones más severas. gado en agua estancada» puesto que el
Sólo la descarga y el cuidado podológico agua de lavado es un vehículo de infec-
periódico (quiropodia) evitan los riesgos que ción en presencia de grietas, fisuras y
de ella se derivan. pequeñas heridas).
Los pacientes con autosuficiencia visual y Secar cuidadosamente, prestando especial
motriz deben capacitarse para desarrollar interés en los espacios interdigitales y el
hábitos podológicos saludables, vigilar el esta- surco plantar digital ya que son zonas de
do de sus pies, y reconocer las lesiones por asiento predilecto para dermatofitos y cándi-
las que deben acudir al especialista. Los das agentes responsables de erosiones y fisu-
pacientes que carecen de autosuficiencia y ras dérmicas.
apoyo familiar debieran tener cubiertas estas Hidratar a diario con cremas específicas.
premisas por el sistema público de salud. Hacerlo siempre de noche antes de ir a la
Los profesionales de la salud implicados cama (ya que calzarse después de aplicar
en el cuidado del paciente diabético deben crema humedece en exceso favorecien-
ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE UNA UNIDAD DE PIE DIABÉTICO… ■ 179

do la maceración y el asiento de bac- Sólo para pacientes con autosuficiencia


terias). motriz y visual o con ayuda familiar:
Evitar la hidratación en la zona Cortar las uñas rectas, dejando unos milí-
interdigital y el surco plantar digital ya metros de placa y redondear los bordes (con
que en estos espacios se acumula exceso de lima de cartón) para evitar lesiones en los
producto favoreciendo la maceración cutánea dedos. En caso de engrosamiento disminuir el
y la aparición de lesiones e infección. espesor de la placa mediante limado.
No manipular durezas y callosidades No utilizar tijeras, ni objetos puntiagudos
y bajo ningún concepto aplicar parches o de corte que puedan provocar lesiones.
ungüentos callicidas ya que pueden provocar En caso de que la uña se clave (onicocrip-
quemaduras severas. Acudir al podólogo. (Los tosis), no manipular bajo ningún concepto y
centros de día de los ayuntamientos, en todas acudir al podólogo. El riesgo infección en la
las comunidades autónomas, disponen de un zona es muy elevado y las lesiones por mani-
plan de cuidados podológicos a bajo precio pulación inadecuada originan complicaciones
destinado a los mayores). muy severas.
Emplear calzado transpirable a ser posible
de piel suave, con suela gruesa ni muy rígida ni Manejo de la ulceración diabética
muy flexible, con una horma que no compri- El manejo adecuado de la ulceración
ma el pie y preferentemente ajustable por requiere el control de los factores clave que
cordones. condicionan la evolución de la lesión y la
En caso de que aparezca una herida o fisu- monitorización sistemática de la herida nos
ra en el pie, aplicar antisépticos como la clor- conduce a la valoración objetiva de la evolu-
hexidina y/o la povidona yodada diluida en ción clínica y la adaptación correcta del plan
suero y cubrir con gasa. Si la lesión no de cuidados. La monitorización de la herida
mejora en una semana o presenta irri- debe realizarse mediante documentación grá-
tación o exudado acudir al centro de fica y valoración sistemática de los paráme-
salud. tros locales y generales: (figura 4).

Figura 4. Manejo básico de la ulceración.


180 ■ PIE DIABÉTICO

La presión sostenida en una


ulcera puede inhibir la cicatrización
e incluso es la responsable del
aumento de tamaño de las lesiones.
La descarga mediante dispositivos
específicos tales como el padding o
almohadillado, calzado de fomento
de cicatrización, ortesis específicas y
ayudas de marcha, han de constituir
un estándar en la práctica clínica
habitual.
La infección imposibilita la cicatri-
zación y puede originar graves com-
plicaciones e incluso la muerte. Sólo a
partir del control de la carga bacte-
riana comienzan a cobrar eficacia la
amplia gama de productos de fomen-
to de cicatrización encaminados a
mantener el lecho ulceroso en condi-
ciones adecuadas para conseguir la
granulación y la epitelización.
El grado de isquemia del paciente
condicionará la posibilidad de cicatri- Figura 5. Tratamiento de Descarga Provisional.
zación y el manejo de la lesión como
«viable» o «no viable». En ausencia de
pulsos o con índices de isquemia severa, el SUMARIO
paciente requiere revascularización para posi-
bilitar la cicatrización, en caso de no ser can- La prevalencia de la diabetes y los múlti-
didato a cirugía el objetivo principal será deli- ples riesgos que conlleva, en especial los rela-
mitar la lesión y prevenir la infección. tivos a la producción de complicaciones en el
Un control glucémico inadecuado dificul- pie, conllevan una elevada morbimortalidad,
tará o paralizará la cicatrización y aumentará incluida una tasa de amputación muy superior
el riesgo de infección. a la que ocurre en población no diabética y
El tipo y cantidad de exudado, la presencia unos costes crecientes dado el incremento de
de olor y los cambios eritemato-edematosos la población que la padece.
del borde de la herida nos orientan hacia evo- La creación de equipos pluridisciplinares,
lución positiva o negativa de la carga bacteriana. capaces de establecer medidas preventivas y
La presencia de esfacelos e hiperquerato- terapéuticas precoces, ha de establecerse en
sis debe controlarse mediante el desbrida- los diferentes Centros contando con la cola-
miento periódico con bisturí, de esta manera boración imprescindible de Endocrinólogos
mantenemos el lecho ulceroso libre de con- y Cirujanos Vasculares, sin embargo la
taminantes que inhiben la granulación y ampliación de éste núcleo se enriquece de
fomentan el riesgo de infección. manera ostensible y ampliamente demostra-
La valoración «PIC» (Control de Presión, da con el trabajo conjunto de otros
Infección y Circulación) hace alusión a los Especialistas Médicos, Enfermería especiali-
factores que van a determinar la viabilidad de zada y sin duda con la dedicación de
la cicatrización en primer término y nos per- Podólogos en la consecución de los objeti-
mite establecer un árbol de decisiones para el vos dictados en la actualidad por la evidencia
manejo clínico del paciente. (figura 5). de la literatura.
ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE UNA UNIDAD DE PIE DIABÉTICO… ■ 181

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182 ■ PIE DIABÉTICO

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ANEXO I

Cuestionarios para el cribaje y estratificación del riesgo neuropático

NSS: PARESTESIAS
Hormigueo,
quemazón, pinchazos Si (2) No (0)
Las molestias aumentan Por la noche (2) día y noche (1), durante el día (0)
Se localizan En los pies (2) pies y piernas (1), no en pies (0)
Calman Con movimientos (2) de pie (1) otros (0)
Despiertan por la noche (1) No (0)
Total puntos (max 9) =

MNIS: ASPECTO DEL PIE


Pie derecho Pie izquierdo
No (0) Si (1) No (0) Si (1)
Piel seca, fría, sin vello
Uñas anchas y gruesas
Deformidades
Callos
Úlceras
Total puntos (max 10) =
ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE UNA UNIDAD DE PIE DIABÉTICO… ■ 183

MONOFILAMENTO 10 g: PERCEPCIÓN DE PRESIÓN (en 4 puntos)


Mano: dorso Derecho Izquierdo
Dedo gordo cara ventral
Dedo gordo cara plantar
5.º dedo cara plantar
Talón plantar

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN CON DIAPASÓN 128 HZ


Derecho Izquierdo
Presente Dismin Abolida Presente Dismin Abolida
Mano: maleolo radial
Pie: dedo gordo
Pie: 5º dedo

NEUROPATHY DISABILITY SCORE (NDS):


ROT Aquíleo: (martillo de reflejos) Si (0) Si con refuerzo No (2 x lado)
(1 x lado)
Sensib. térmica:
(mango de martillo/diapasón) Si (0) No (1 x lado)
Sensib. algésica:
(palillo en base uña 1er dedo) Si (0) No (1 x lado)
Sensib. vibratoria:
(diapasón 128 Hz)* Si (0) No (1 x lado)
Puntos Total (max 10) =
CUBIERTA pie diabetico 13/06/12 13:04 Página 1

Carlos Vaquero

CARLOS VAQUERO
ISBN: 978-84-615-9336-1

Editor

PIE DIABÉTICO
DIABETIC FOOT

DIABETIC FOOT
PIE DIABÉTICO

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