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Inspección física de cardiovascular.

La exploración física del sistema cardiovascular empezará con una inspección general en la que se
observará: la actitud, facies, constitución o anomalías morfológicas congénitas o adquiridas. Los
principales síntomas asociados a las cardiopatías incluyen dolor torácico, disnea, astenia, edema,
palpitaciones y síncope. La tos, la hemoptisis y la cianosis son otros síntomas adicionales. La
claudicación, el dolor en las extremidades, el edema y la coloración cutánea pueden indicar un
trastorno vascular. El diagnóstico diferencial del dolor torácico se puede estrechar mediante una
atención cuidadosa a la localización, la irradiación, los desencadenantes, la forma de inicio, los
factores atenuantes y los síntomas asociados.
ACTITUD O POSTURA.
La postura que los enfermos adopten de manera instintiva será aquella que hace su mal más
“llevadero”. En la insuficiencia cardíaca izquierda (Capacidad vital está disminuida), el enfermo
presenta disnea decúbito, la cual puede ser al instante en que se acuesta para que desaparezca en
unos minutos, a lo que se le conoce como disnea de primodecíbito; o puede ser continua al aliviarse
o parar con la posición erecta de tronco y de la cabeza con la ayuda de dos o más almohadas
(ortopnea). El enfermo puede calmar la disnea colgando los pies al borde de la cama o sentándose
en una silla. Con la posición erguida se pude aumentar la capacidad vital y se disminuye la
congestión pulmonar por derivar la sangre al sistema esplácnico (abdominal) y extremidades.
Por otro lado, la trepopnea (Forma de disnea en la que existe una intolerancia para el decúbito
lateral, obliga al paciente a reposar en una posición recostada pero no en otra, es decir de un solo
lado, debido a una enfermedad pulmonar o a una insuficiencia cardiaca congestiva crónica. Se
desconoce el mecanismo de a trepopnea pero se ha llegado a suponer que cuando un enfermo se
coloca en una posición desafavorable va a dificultar la circulación venosa pulmonar y aumentará la
congestión del pulmón y con ella la disnea. La ortopnea va a desaparecer al claudicar (Acción
intermitente de una función.) las cavidades derechas y sobrevenir el efecto conocido como
tricuspidización el cual hace referencia a la insuficiencia tricúspide funcional), entrando e paciente
esta manera en un periodo falso de bienestar.
En la asistolia derecha (ausencia de actividad eléctrica en el miocardio/falta parcial o total de sístole)
y en valvulopatías tricuspídeas, no está presente la disnea de cubito, y es un contraste con la
cianosis presente, ingurgitación de venas cervicales, intenso edema con ascitis.
En la pericarditis con derrame, el enfermo tiende a inclinarse hacia adelante y a tomar las posiciones
genupectoral (Signo de la plegaria mahometana: El paciente adopta una posición similar a la que
adoptan los mahometanos para sus prácticas religiosas: El paciente se coloca boca abajo apoyado
sobre su pecho y rodillas. Para colocarse en esta posición primero se arrodilla y luego flexiona su
cintura de forma que sus caderas quedan arriba y la cabeza abajo en el suelo.) o de Blechmann
(Signo de la almohada: Permanece con el tronco sobre los muslos y éstos flexionados sobre las
piernas mientras apoya la cabeza en una almohada). Puede observárseles sentados en una silla con
brazos cruzados sobre la cama sirviendo de apoyo a la cabeza.
En el síndrome de Pick (Pericarditis exudativa + cirrosis hepática atípica + ascitis recidivante con
edemas generalizados). *Se consideran cirróticos hepáticos si en el examen superficial no se valoran
la disnea discreta y ortopnea, la ingurgitación de las venas yugulares y cianosis labial leve.
En cardiopatías congéntas cianógenas como en la tetralogía de Fallot, atresia de la tricúspide,
transposición de los grandes vasos) y en la hipertensión pulmonar con defecto del tabique
interventricular, los enfermos combaten los desmayos y la disnea cuando adoptan una posición
acurrucada o “replegada”, el tronco se incurva haca adelante y las rodillas tienen contacto con el
tórax; en esta posición se exprimen los órganos adbominales ingurgitados y se impulsa mayor
sangre al corazón derecho, se reduce la mezcla o “shunt” de sangre venosa y arterial.
En la crisis de angina de pecho, el paciente permanece inmóvil con la mano quieta y contraída sobre
la parte alta del esternón (zona de corbata o cabeza de esternón) ya que es el lugar donde
experimenta el dolor opresivo.
En el infarto de miocardio, está inquieto, agitado y no puede encontra la posición deseada, mientras
la mano aprieta la región precoridial; si existe shock puede estar en cama con actitud apática e
indiferente; con facie hipocrática (cara estirada, nariz afilada y ojos hundidos); la piel va a estar
pálida y cianótica, cubierta de sudor frío y viscoso. La depleción venosa (disminución de cantidad de
líquidos) es intensa en esta afección.
En los procesos arteriales obliterantes como arterioesclerosis o tromboangitis, el dolor isquémico
suele agudizarse por la noche e impide conciliar el sueño; se atenúa en posición de declive y se
posiciona en una silla o borde de la cama con piernas colgando, permanece sentado con las rodillas
flexionadas.

FACIES
En la pericarditis con derrame o constructiva, estenosis pulmonar grave (en la cual no es raro un
aspecto cushingoide) y estenosis tricuspídea y en mediastínitis crónica se presenta la facie
mediastínica la cual tiene como característica, la cara abotargada, venas cervicales ingurgitadas y
cianosis facial.
En la facie mitrálica es muy característica en la estenosis mitral en la cual las válvulas no se pueden
abrir lo suficiente. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica, cianosis de los labios,
palidez amarillenta del resto de la cara.
Los valvulares aórticos tienen una palidez alabastrina con protrusión de globos oculares.
En la insuficiencia aórtica avanzada, las sacudidas carotídeas o “baile arterial” imprimen en la
cabeza movimientos rítmicos, lo que se conoce como el signo de Musset que consiste en una
inclinación de la cabeza sincrónica con el pulso como consecuencia de una insuficiencia aórtica
grave. En ocasiones excepcionales se puede ver la contracción de la pupila contraerse en cada
sístole lo que es hippus pupilar o de Roch-Landolfi. En la enfermedad de Hodgson se tiene una
dilatación aneurismática de la aorta, es decir localizada, aquí se encuentra el signo de Leyden que
es cundo las pupilas se encuentran mióticas (Músculo contraído del iris) y el signo de Argyll-
Robertson siendo que éste consiste en la pérdida del reflejo pupilar a la luz.
Facie aórtica: aspecto de la cara en las personas con insuficiencia aórtica: tinte pálido, mejillas
retraídas y escleróticas pálidas y azuladas.
Facie de Shattuck: En la estenosis tricuspídea, cianosis asociada a subictericia (tinte AMARILLO por
pigmentos biliares), palidez, la pulsación venosa yugular intensa puede mover el lóbulo de la oreja o
la cabeza del paciente: Signo de Musset o venoso de Cossio.
Facie de Corvisart:
El aspecto característico en insuficiencia cardiaca o insuficiencia aórtica, consistiendo
en una cara hinchada, violácea, cianótica con ojos brillantes y párpados hinchados.
En la estenosis aórtica supraclavicular se observa un facie peculiar con mejillas flácidas, pesadas,
colgantes, labios gruesos, dientes pequeños. Se asocia con el retraso del desarrollo corporal y
mental.
En la endocarditis reumática simple, se ve una palidez cérea con discreta cianosis labial, en la aligna
lenta hay color grisáceo-blanco o amarillo “sucio”.
En endocarditis valvular verrugosa, la cual está asociada a lupus eritematoso, contrasta la palidez el
eritema nasomalar como un antifaz.
Facie miocárdica de Huchard: Es en esclerosis miocárdica, el sujeto está prematurament envejecido,
la piel no tiene elasticidad (muy poca), en nariz y mejillas aparecen redes de vasos cutáneos
dilatados, esto se llama arco senil o gerontoxon.
Facie negroide: Descrita en presencia de cianosis y abultamiento de labios y nariz.
Facie antonina: Expresión de la cara rígida y presencia de sinrome de Takayasu: Exageración de
relieves óseas, en especial las cavidades orbitarias, hundimiento de huesos propios de la nariz.
CONSTITUCIÓN Y ANOMALÍAS MORFOLÓGICAS CONGÉNITAS O ADQUIRIDAS

Existe una relación entre el tipo morfológico del paciente y la propensión a determinadas
cardioangiopatías.
 Los pícnicos (Según Kretschmer) son propensos a la hipertensión arterial constitucional,
coronariopatías, esclerosis de miocardio, aortitis y si adquieren sífilis se puede localizar la
infección en la aorta.
 En asténicos o leptosomáticos, son más frecuentes las valvulopatías reumáticas, neurosis
cardiovascular y enfermedad de Raynaud que es casi siempre en mujeres estigmatizadas
como vegetarianas. Las cardiopatías reumáticas son más frecuentes en pelirrojos y aquellos
de cabello rubio, iris pardo o pardoazulado y los pícnicos y morenos presentan más
resistencia.
 La embolia postoperatotia se ha señalado más frecuentemente en tipos denominados: Tipo
embólico de Sitch. Son generalmente hombres, algo redondos y achaparrados y de aspecto
algo abotargado, u musculatura está bien desarrollada, pero n su pared abdominal. Las
piernas son más débiles que el resto del cuerpo.
 La obesidad extrema está aociada a transtornos en ambios gaseosos por hipoventilación, y
fallo del corazón derecho; esto constituye al síndrome de Pickwick.
 La jaqueca es un signo d espasmofilia vascular, es frecuente en personas de facciones
delicadas, nariz afilada, cabello fino, liso y moreno y con fatiga general.
 En los síndromes de Down y Marfan (aracnodactilia), Klippel-Trénaunay y Mauriac, será
frecuentes las anomalías cardiacas congénitas con predominancia en las comunicaciones
interauricular e interventricular, siendo que el síndrome de Marfan se relaciona a las
malfromaciones aórticas como la dilatación aneurismática y coartación del istmo aórtico
incluyendo bloqueo cardiaco completo
 En coartación aórtica, el facie va a tener un aspecto pletórico, sin cianosis con desarrollo
desproporcionado entre miembros superiores e inferiores y contraste en color normal de la
mitad superior del cuerpo y cianosis en extremidades inferiores.
 Todas las cardiopatías que acaecen en la infancia van a retrasar el desarrollo somático y
psíquico conduciendo así a un grado máximo de enanismo.
EXAMEN DE LA PIEL
Se puede obtener un número insospechado de datos valiosos con el simple examen de la piel.
Color: En contraste con el tinte sonrosado normal, la piel de los cardiópatas puede ser pálida,
cianótica, o amarilla (ictericia).
•Palidez generalizada permanente: Se observa en la carditis reumática (palidez cérea), en la
endocarditis maligna lenta (pálido ocráceo), en las valvulopatías aórticas (cardiacos blancos de
Laségue) y en la hipertensión maligna o pálida de Volhard.
Puede presentarse en niños y sujetos asténico, esto no quiere decir que sean anémicos porque son
capaces de enrojecimientos súbitos (rubor, vergüenza, dolor, etc.)
•Palidez generalizada transitoria (por vasoconstrucción cutánea pasajera). Es constante en la
lipotimia (corresponde al clásico desmayo o vahído), en el colapso (shock) vascular (ofrece en los
labios, punta de la nariz, borde de las orejas y dedos un leve tinte cianótico, detalle que no se
observa en la palidez de la anemia aguda por hemorragia) y en las crisis hipertensivas (neurogenas),
feocromocitoma etc.
•Palidez limitada: Si lo es a un segmento distal, es motivada por un segmento de la circulación
arterial periférica, a veces de naturaleza funcional como la fase pálida (precede de la asfíctica) del
síndrome de Raynaud o en el fenómeno del dedo muerto de Reil (propio de sujetos hipertensos. En
la tromboflebitis, la pierna adematosa tiene un color blanco característico.
•Cianosis (color azul de piel y mucosa) Cuando es cardiogéna abarca todo el cuerpo, siendo más
patente en las zonas muy vascularizadas y recubiertas de piel fina (labios, lengua, pómulos, mejillas,
lóbulo de la oreja, punta de la nariz, extremidad distal de los dedos); trastorno de circulación venosa
de retorno por oclusión (flebitis) o compresión extrínseca del vaso.
En la palidez azul se trata de una obliteración masiva de los troncos venosos de desviación de las
extremidades, incluso los superficiales, bloqueando por completo el retorno de la sangre al corazón;
conduce a la gangrena isquémica masiva flegmasía cerúlea dolens.
•Coloración rojiza: se encuentra en la hipertensión pletórica (o roja, de Volhard) y en la del síndrome
de Cushing y el rojo cianótico (eritocianosis).
•Ictericia (color amarillo de la piel): Lesión de la célula hépatica por la anorexia ectásica; procesos
infárticos el pulmón o del hígado con liberación de bilirrubina.

EDEMA
Motivado por un trastorno en las circulaciones venosa y linfática de retorno y del lipedema.
El edema de origen venoso se observan en la obstrucción mecánica, en la tromboflebitis y en las
varices esenciales. En la oclusión venosa ya sea por causa extrínseca (comprensión tumoral) o por
un trombo organizado sin componente inflamatorio (flebotrombitis), es un edema frío al tacto, que
deja huella (fóvea) a la presión digital, de un tinte azulado y con dilatación de todas las venas de la
red. Su distribución es regional (en un miembro: cabeza, cuello, parte superior del tórax,
extremidades superiores (edema en esclavina) etc. Con frecuencia este edema experimenta
notables diferencias de uno a otro día, sin que se aprecie modificación alguna en la presión venosa.
En la tromboflebitis el edema es inflamatorio como reacción de los tejidos frente al trombo séptico.
Es caliente (hay aumento de la temperatura local) doloroso y de un color blanco brillante
caracterstíco. No se reduce levantando la extremidad ni con el reposo en cama, sino que aumenta
con la movilidad, ya que el retardo circulatorio favorece y extiende la trombosis. Al organizarse el
coagulo, se crea una dificultad permanente para el desagüe venoso.
En las varices esenciales (suelen afectar una pierna), el edema es frio y depresible, y conserva la
huella de presión dactiar. Aumenta en estado de pie y verano (el calor favorece la estasis venosa y la
trasudoración capilar) para disminuir con la marcha y en el cúbito dorsal con el miembro levantado,
se ven las venas más o menos dilatadas (varices) y en ocasiones pequeñas úlceras sobre el maléolo
tibial.
En la tromboangitis obliterante, el edema blando y depresible infiltra el dorso del pie, sin signo alguno
de reacción inflamatoria. A veces toma una coloración lívida. Es debido de pequeñas ulceraciones o
como a la actitud adoptada por el paciente (piernas colgando del borde de la cama). Cabe considerar
un edema postural.
El linfedema es un edema duro, pálido, frío, y que no deja huella a la presión digital, motivado por la
estasis linfática. Aparece recubierto de una pared seca que no se ulcera, pero si presenta
abundantes brotes de linfagitis aguda (erisipela permanente). Suele afectar una extremidad inferior,
rara vez a ambas ya los genitales. El miembro al principio aumenta su volumen, sin perder su forma
cilíndrica, pero al producirse la inflamación de la dermis, y tejido celular subcutáneo se deforma
groseramente (elefantiasis o fibredema).
El lipedema resulta de la sobrecarga adiposa de las piernas y edema ortostático, sólo se observa en
mujeres, es bilateral y no reducible con el cúbito. No causa molestia alguna. La piel que recubre las
piernas es de aspecto normal, a diferencia del linfedema. Cuando toma un toco cianótico se habla de
lipedema eritrocianoide.
PETEQUIAS, NÓDULOS DE OSLER Y NÓDULOS REUMÁTICOS
Petequias
El sangrado por debajo de la piel puede ocurrir a partir de vasos sanguíneos rotos que forman
diminutos puntos rojos se llama petequias, éstas deberán buscarse especialmente cuando se
sospeche una endocarditis infecciosa.
Nódulos de Osler
Los nódulos de Osler son pequeñas formaciones del tamaño de un grano de millo o de una cabeza
de alfiler, que aparecen bruscamente en la punta de los dedos, en las regiones tenares e hipotenares
de las manos y con menor frecuencia en los dedos y plantas de los pies, y en las membranas
interdigitales. Se atribuye su producción a cambios inflamatorios locales, tóxicos o alérgicos en la
pared de los capilares o arteriolas, por lo tanto, se trata de lesiones vasculares en las cuales uno o
más capilares se encuentran ocluidos por la intensa proliferación de la íntima acompañada de
descamación, trombosis y necrosis. Hay inflamación perivascular con polimorfonucleares e
histiocitos, e inflamación celular difusa de la dermis, de las glándulas sebáceas y de las
terminaciones nerviosas. Existió el concepto, ya hoy desechado, de que los nódulos de Osler se
debían a microembolias bacterianas.
La característica más sobresaliente de los nódulos de Osler es la de ser dolorosos; este dolor es de
comienzo brusco y muy vivo, semejando a veces el pinchazo de una aguja.
A la inspección se manifiestan por una pápula de tinte azuloso, rosado o rojo; a veces tienen el
centro más oscuro. Usualmente duran de uno a varios días, pero pueden desaparecer en pocas
horas, se les considera como un signo patognomónico de la endocarditis bacteriana subaguda.
Nódulos reumáticos
Llamados también nódulos de Meynet. Tienen el tamaño de un grano de arroz, a veces más
grandes. Se ven en el tejido celular subcutáneo y se localizan con mayor frecuencia en la muñeca, la
rodilla, el tobillo y el codo. Su consistencia es blanda y pueden desaparecer al cabo de varios días,
aunque suelen endurecerse y persistir por tiempo indefinido. Se encuentran en los casos de
enfermedad reumática, activa y crónica.
EXPLORACIÓN DE MANOS
En las cardiopatías congénitas, se encuentran comúnmente anomalías en los surcos de las manos y
longitud de los dedos, en especial el pulgar, y en las cianógenas, dedos en palillo de tambor y uñas
en cristal de reloj. En la insuficiencia aguda por tirotoxicosis, la mano suele estar caliente, en la
estenosis mitral, fría. Una mano pálida y caliente que en el curso de la enfermedad se torna
cianótica, fría y húmeda señala con certeza el fallo de la circulación periférica. En la endocarditis
maligna lenta, la mano usualmente está pálida por la anemia, con hipocratismo digital o no y uñas en
vidrio de reloj, nódulos de Osler y manchas de Janeway, que son puntos de masa de color rosados y
que están en la región palmar y plantar, y pueden ser múltiples a diferencia del nódulo de Osler que
casi siempre es uno nada más. Las manchas de Janewey, no duelen cuando se ejerce presión y es
común que estén en endocarditis agudas sépticas.
En la insuficiencia coronaria e infarto de miocardio, se puede encontrar distrofia refleja de la
extremidad superior, puede ser unilateral o bilateral y consiste en un cuadro doloroso del hombro.
Existe un fenómeno llamado el “dedo muerto” o de Reil, que es propio de los hipertensos y
angioneuróticos con tendencia a vasopasticidad. Este fenómeno es característico de la enfermedad
de Raynaud (Trastorno poco frecuente de los vasos sanguíneos que afecta generalmente los dedos
de las manos y los pies. Esta enfermedad provoca un estrechamiento de los vasos sanguíneos
cuando la persona siente frío o estrés. Cuando esto ocurre, la sangre no puede llegar a la superficie
de la piel y las áreas afectadas se vuelven blancas y azules. Cuando el flujo sanguíneo regresa, la
piel se enrojece y tiene una sensación de palpitación o de hormigueo. En casos severos, la pérdida
del flujo sanguíneo puede causar llagas o muerte de los tejidos.)

LA REGIÓN PRECORDIAL
Cuando nos referimos a la exploración del corazón, siempre se incluye la de los grandes vasos que
salen o llegan a él; es decir, de la aorta y de la arteria pulmonar –vasos arteriales que salen del
ventrículo izquierdo y del derecho, respectivamente– y de las venas cavas y pulmonares que llegan a
la aurícula derecha e izquierda, respectivamente. Como el corazón y estos grandes vasos se
encuentran contenidos en el interior del tórax, ocupando la porción denominada mediastino y dentro
de él la porción anteroinferior del mismo, la exploración física del corazón y de los grandes vasos
comprenderá esencialmente la región anterior del tórax, que por encontrarse situada delante de
estos recibe el nombre de región precordial. Los grandes vasos que nacen del corazón, por sus
ramificaciones o por el curso de su trayecto –como, por ejemplo, la aorta– contraen relaciones con
regiones próximas a la región precordial, como son la región del cuello y la región epigástrica, sobre
todo; es por eso que la exploración comprenderá no solo la región precordial, sino también estas
regiones.
Anatomía topográfica: Se proyecta en los siguientes puntos:
a) En el borde superior del tercer cartílago costal derecho a un centímetro del borde derecho del
esternón.
b) Articulación costal del quinto cartílago derecho.
c) Borde superior del quinto cartílago costal izquierdo a ocho centímetros de la line media.
d) Segundo espacio intercostal izquierdo a los centímetros del borde del esternón a la mitad de
la distancia entre los cartílagos que limitan ese espacio.

Se unen estos puntos por líneas ligeramente convexas y tendremos la proyección del corazón.
Se realiza después de la inspección somática general. Pone de manifiesto las anomalías estáticas o
dinámicas en relación con procesos cardioarteriales. El examen debe tener lugar en un cuarto
silencioso, para auscultar mejor los sonidos del corazón, y debe obtenerse la privacidad y el confort
necesarios para no cometer iatrogenia y cumplir los principios de la ética médica. Es necesaria una
iluminación adecuada.
Exposición: Debemos dejar descubierta la región que vamos a explorar, preferentemente desde el
ombligo hacia arriba. Si se trata de una mujer, el pecho debe descubrirse parcialmente, excepto
durante la inspección, cuando debe observarse toda el área. No es recomendable oír los ruidos
cardiacos a través de las ropas
Posiciones: El explorador debe colocarse a la derecha del examinado, ya que estará así en una
posición más favorable para realizar los métodos básicos de exploración, principalmente la
palpación. El examen se debe realizar con la persona acostada en la camilla o en la cama, lo que le
permitirá cambiar de posición, fundamentalmente al decúbito lateral izquierdo y a la posición sentada
e inclinada hacia delante. Un examen completo de la región precordial debe incluir al menos estas
tres posiciones. El examinado debe adoptar una posición cómoda, acostado o mejor reclinado. La
posición supina, elevando el torso superior a un ángulo de 30o , con la cabeza apoyada sobre una
almohada, los músculos relajados y con sus brazos descansando cómodamente a los lados, será
adecuada para la mayor parte del examen, por lo que este debe comenzarse con la persona en
dicha posición. El cambio de posición de la persona durante el examen se realiza para acercar más
las estructuras cardiacas subyacentes a la pared torácica. La posición en decúbito lateral izquierdo
permitirá a la punta acercarse más a la pared torácica y es la mejor para detectar los soplos de la
válvula mitral. La posición sentada hacia delante acercará más la base del corazón a la pared
torácica y es la más efectiva para evaluar los thrills o frémitos y los soplos.
(La posición que adopte el paciente depende de las conveniencias de la exploración y del estado del
paciente. El tórax es simétrico y en los sujetos jóvenes y delgados se percibe en el V espacio
intercostal (línea media clavicular izquierda) la pulsación que corresponde al impacto de la masa
cardiaca en la pared durante la sístole (latido cardiaco)).
Puede cambiar:
 Deformaciones patológicas del tórax (lordosis, pects excavatum) pueden originar una
cardiopatía
 En los niños en el que el proceso de osidificación normal de las costillas aún no termina, el
crecimiento del corazón o el derrame pericárdico; pueden abombar la región precordial y
deformar la región del tórax

Líneas de referencia: Por las líneas medioesternal y medioclavicular.

Topografía toracovascular:
a) Aorta: Corresponde a la parte media del manubrio del esternón y su iniciación inferior principia
en la proyección del orificio aórtico, de ahí se dirige hacia arriba, siguiendo la línea media
hasta la mitad de la primera articulación costoesternal derecha donde se refleja a la izquierda
y atrás para alcanzar la columna vertebral.
b) Arteria pulmonar: Se halla situada por fuera del borde izquierdo del esternón entre el borde
superior del tercer cartílago costal y el del segundo.
c) La vena cava superior: Corresponde al borde derecho del pedículo vascular y se localiza
topográficamente sobre la porción medial de los tres primeros cartílagos costales derechos,
en este sitio es donde confluyen las venas braquiocefálicas.
d) El tronco braquiocefálico: está proyectado sobre el esternón y su área está limitada hacia
abajo por una línea que une la extremidad inferior de una primera articulación condroesternal
con la del lado opuesto.

Áreas o focos precordiales:


Como el corazón y los grandes vasos no son visibles se usa un sistema de áreas o focos
precordiales, para guiar la exploración y precisar la localización al describir cada sonido o pulsación,
detectados durante el examen. Los sonidos cardiacos se crean por los movimientos valvulares y por
el flujo sanguíneo en el corazón. Se detectan en la pared torácica, pero el foco donde usted siente u
oye un sonido puede no ser el lugar donde este se origina. Esto se debe a que el flujo sanguíneo
trasmite el sonido más allá del punto de su origen. Los ruidos cardiacos originados en las válvulas se
detectan en la dirección del flujo sanguíneo en una de las siguientes áreas o focos principales en la
pared:
1) Foco aórtico. Localizado en el segundo espacio intercostal derecho, exactamente al lado del
borde derecho del esternón. Representa la dirección del flujo sanguíneo desde la válvula
aórtica y la dirección de trasmisión del sonido que sigue al cierre de dicha válvula. Los
hallazgos relacionados con la válvula aórtica pueden oírse, aunque no es lo único que se oye,
en este punto.
2) Foco pulmonar. Localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternón, en el
segundo espacio intercostal izquierdo, representa la válvula pulmonar, que está situada
ligeramente más abajo que el segundo espacio intercostal. Este límite se correlaciona con el
tracto de salida de flujo de la válvula pulmonar.
3) Foco tricuspídeo. Localizado en un área de aproximadamente 3-4 cm, a la izquierda del
esternón en su parte inferior, a la altura de la quinta articulación condrocostal izquierda,
representa la válvula tricuspídea, que realmente está más arriba y a la derecha del esternón.
El foco tricuspídeo representa el tractus de salida de flujo de la válvula tricuspídea y la
dirección de trasmisión del sonido que sigue al cierre de la válvula.
4) Foco mitral o apical. Situado en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea
medioclavicular, representa una válvula y una cámara cardiaca. La sangre fluye de la válvula
mitral, que está más arriba y a la derecha del foco mitral o apical. La punta del ventrículo
izquierdo también yace detrás de este foco, y puede palparse una pulsación, cuando el
ventrículo se contrae.

Existen áreas o focos adicionales que por su utilidad también deben ser examinadas:
1. Área esternoclavicular. Descansa sobre el esternón y su unión con ambas costillas, así como
parte de los primeros espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden
servir de líneas de demarcación para evaluar el arco aórtico y la arteria pulmonar, que se
localizan a la izquierda del primer espacio intercostal.
2. Área ventricular derecha. Sobre el ventrículo derecho que enfrenta el tórax anterior, se
extiende desde el tercer espacio intercostal hasta el extremo distal del esternón. El borde
lateral derecho del área se encuentra sobre la aurícula derecha. El ventrículo izquierdo está
sobre su borde lateral izquierdo.
3. Foco de Erb o segundo foco aórtico. En el tercer espacio intercostal izquierdo se incluye en el
área ventricular derecha. Es considerado por la mayoría como el quinto foco principal de
auscultación precordial. Los sonidos de las válvulas aórtica y pulmonar, principalmente los
soplos de insuficiencia aórtica, pueden trasmitirse a este punto.
4. Área ectópica o mesocardio. Representa la línea de demarcación donde las pulsaciones
precordiales anormales pueden palparse en personas con trastornos de la pared ventricular
izquierda, secundarios a angina o enfermedad miocárdica difusa. Habitualmente tales
pulsaciones pueden detectarse en el precordio medio izquierdo, justo encima de la punta
ventricular izquierda. Sin embargo, esta localización varía entre las personas.
5. Área epigástrica. Representa la misma región anatómica tanto para el examen abdominal
como cardiaco. Las pulsaciones aórticas y del ventrículo derecho pueden detectarse en esta
área.

La inspección de la fosa supraesternal y de la región epigástrica pueden revelar latidos sistólicos.


Las primeras se ven mejor en las personas de hábito pícnico, dirigiendo la cabeza hacia atrás en
espiración forzada (eleva el corazón y grandes vasos).
Las pulsaciones epigástricas obedecen a varias causas fáciles de comprobar combinando la vista y
el tacto con el enfermo de cúbito dorsal.
 En hiperactividad cardiaca (astenia neurocirculatoria, hipertiroidismo, crisis emocional)
aparecen en la parte alta del epigastrio o justamente debajo del reborde costal izquierdo. Se
debe de a la repentina disminución de la tención intra abdominal, en su parte superior por el
ascenso del diafragma como resultado de una mayor retracción sistólica del corazón debida a
la hiperactividad cardiaca. Se ve y no se palpa.
 En la hipertrofia ventricular derecha, aparece en la parte alta del epigastrio o debajo del borde
costal izquierdo. El pulgar de la mano insinuado debajo del xifoides percibe perfectamente el
endurecimiento sistólico, sobre todo el final de inspiraciones profundas, pues el descenso del
diafragma aproxima el corazón al epigastrio (signo de Harzer).
 El latido aórtico es central y en la palpación revela su origen y estado del vaso.
INSPECCIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL
El examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar mejor los sonidos del corazón, y
debe obtenerse la privacidad y el confort necesarios para no cometer iatrogenia y cumplir los
principios de la ética médica. Es necesario una iluminación adecuada, detrás del observador. La
iluminación tangencial proveniente de un lado, como la de una lámpara de cuello de ganso, es
efectiva para provocar sombras en la pared anterior del tórax y, por tanto, hacer más visibles los
latidos en el pecho.
 Posiciones
El explorador debe colocarse a la derecha del examinado, ya que estará así en una posición más
favorable para realizar los métodos básicos de exploración, principalmente la palpación.
El examen se debe realizar con la persona acostada en la camilla o en la cama, lo que le permitirá
cambiar de posición, fundamentalmente al decúbito lateral izquierdo y a la posición sentada e
inclinada hacia delante. Un examen completo de la región precordial debe incluir al menos estas tres
posiciones.
El examinado debe adoptar una posición cómoda, acostado o mejor reclinado. La posición supina,
elevando el torso superior a un ángulo de 30 o, con la cabeza apoyada sobre una almohada, los
músculos relajados y con sus brazos descansando cómodamente a los lados, será adecuada para la
mayor parte del examen, por lo que este debe comenzarse con la persona en dicha posición.
El cambio de posición de la persona durante el examen se realiza para acercar más las estructuras
cardiacas subyacentes a la pared torácica. La posición en decúbito lateral izquierdo permitirá a la
punta acercarse más a la pared torácica y es la mejor para detectar los soplos de la válvula mitral. La
posición sentada hacia delante acercará más la base del corazón a la pared torácica y es la más
efectiva para evaluar los thrills (vibración o ruido) o frémitos y los soplos.
EXPLORACIÓN
La exploración se hará por los cuatro procedimientos clásicos: la inspección, la palpación, la
percusión y la auscultación.
La inspección y la palpación habitualmente preceden a la percusión y a la auscultación. Sin
embargo, algunas veces puede ser útil realizar de manera simultánea inspección-palpación,
inspección-auscultación o palpación auscultación, especialmente cuando se observan hallazgos
anormales. Por ejemplo, si se detecta una pulsación anormal en el cuello, por inspección y/o
palpación, es útil auscultar mientras se palpa el pulso o se inspeccionan las venas del cuello, para
saber dónde cae la pulsación dentro del ciclo cardiaco.
Es importante observar si los hallazgos del examen ocurren durante la sístole o la diástole temprana,
media o tardía, así como sí ocurre intermitentemente o de forma continua.
INSPECCIÓN
Puede realizarse lo mismo de un lado que de otro. Una visión desde los pies de la cama puede ser
útil. Por medio de ella observe todos los fenómenos visibles: coloración de la piel, arquitectura de la
región y configuración externa, mediante la inspección estática, y los latidos, mediante la inspección
dinámica, ya sean latidos positivos en el sentido de levantamiento, o negativos en el sentido de
depresión, tanto de la región precordial como de las regiones epigástrica y cervical.
 Inspección dinámica
Permite apreciar el “latido de la punta” o “latido apexiano” y además la existencia de otros latidos
ajenos al choque de la punta.
 Choque de la punta
William Harvey (1628). Se denomina choque de la punta al levantamiento que experimenta la región
apexiana, por el empuje de la punta del ventrículo izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la
sístole cardiaca, por lo que también se denomina punto de máximo impulso (PMI).
Mecanismo de producción o semiogénesis.
El choque de la punta es un fenómeno complejo generado por la contracción de las cavidades del
corazón, y dura solo una parte del período contráctil. En su producción intervienen:
1. La sístole auricular origina una pequeña elevación al completar bruscamente el lleno de los
ventrículos, la cual antecede a la elevación que producen estas cavidades al contraerse.
2. La contracción ventricular aumenta considerablemente la consistencia del órgano, lo que
permite empujar la pared torácica.
3. El corazón rota alrededor de su eje longitudinal y, en virtud de ello, el ápex se desplaza hacia
delante y adentro, poniéndose en contacto con la pared precordial.

4. Al contraerse, el corazón cambia su forma, se hace más esférico, con lo que aumenta su
diámetro anteroposterior.
5. Ocurre, además, una disminución del tamaño del corazón, al vaciarse bruscamente sus
ventrículos durante el período expulsivo.
6. Se produce también un vacío en la vecindad del corazón, por la disminución de su volumen,
con cambio de forma, y por la salida de sangre fuera de la cavidad torácica; este vacío tiende
a ser compensado rápidamente gracias a la expansión de las lengüetas pulmonares y a la
entrada de sangre dentro del tórax.
7. Finalmente, existe un movimiento de retroceso del corazón hacia delante, abajo y a la
izquierda, por la eyección brusca de la sangre en las grandes arterias.
Caracteres clínicos o semiografía
La inspección del choque de la punta permite fijar su situación o localización, forma, intensidad,
extensión, frecuencia y ritmo.
Situación
El punto más externo e inferior en donde se observa el latido debe corresponder a la punta del
corazón.
En el adulto, el choque de la punta se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (cuarto en
el niño, sexto en el anciano) sobre la línea medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco más
adentro, limitándose a cubrir una extensión reducida, que abarca aproximadamente la yema de un
dedo, y que no debe ser mayor de 2-3 cm de diámetro.
El choque de la punta puede no ser visible en todas las personas. Más visible en los individuos
delgados que en los “gruesos” por la cantidad de tejido adiposo.
Se puede observar mejor en los hombres que en las mujeres, ya que las mamas femeninas dificultan
su apreciación, sobre todo en aquellas que poseen mamas muy grandes. Sin embargo, se trata de
observar el latido de la punta en las mujeres, pidiéndole a la persona que levante su mama izquierda.
La situación del choque de la punta sufre variaciones en estado fisiológico, de acuerdo con la
constitución, presión abdominal y posición del sujeto.
 En los pícnicos, en los obesos y en las embarazadas, durante los últimos estadios del
embarazo, el latido de la punta asciende y puede observarse por encima del quinto espacio
intercostal y algo hacia fuera, porque el diafragma se desplaza hacia arriba; mientras que en
los longilíneos y en los delgados, se sitúa más abajo y adentro. En decúbito lateral izquierdo
(posición de Pachón), la punta se desvía de 2-5 cm hacia la región axilar; el decúbito lateral
derecho la desplaza menos hacia este lado.
Las alteraciones fisiológicas del choque de la punta se observan mejor con el individuo sentado.
En situaciones patológicas, en lugar de un levantamiento ocurre una depresión de la región apical.
Forma, intensidad y extensión
La intensidad del choque de la punta depende, por una parte, del grosor de la pared, y por otra del
tamaño del corazón y de la fuerza de su contracción.

Frecuencia y ritmo
Es más fácil, y más seguro, determinar la frecuencia cardiaca y el ritmo, por la auscultación, que por
inspección del choque de la punta. Se observa la frecuencia del choque de la punta y si este es
rítmico o no.
Hay otros latidos ajenos al choque de la punta que pueden ser también positivos o negativos. En
condiciones normales, puede observarse el latido epigástrico; en los individuos delgados, después
de la sístole ventricular se produce la proyección hacia delante de la región epigástrica, originando el
latido. En los sujetos sanos, el eretismo cardiaco por esfuerzo físico, emoción, etc., favorece su
aparición.
Otras veces, el latido epigástrico consiste en una retracción sistólica de esa región, latido negativo,
motivada por la trasmisión del latido cardiaco, lo que puede suceder en el terreno fisiológico; sin
embargo, tal hallazgo puede ser anormal y debe evaluarse posteriormente, porque se presenta más
a menudo, cuando el ventrículo derecho se hipertrofia. Para descubrir estos latidos en la práctica, su
presencia se complementa y precisa utilizando simultáneamente la palpación.
En la región precordial se realizan la inspección estática y la dinámica.
INSPECCIÓN DINÁMICA
Choque de la punta
Semiografía y semiodiagnóstico
Permite apreciar si existen alteraciones del choque de la punta con relación a su frecuencia, ritmo,
situación y forma.
En determinadas afecciones, el choque de la punta se desplaza hacia arriba en la hipertensión intra-
abdominal, por procesos patológicos contenidos en su cavidad (ascitis, hepatomegalia acentuada,
quistes gigantes del ovario, etc.) y en el derrame pericárdico puede llegar incluso al tercer espacio;
se desplaza hacia abajo en la hipertrofia del ventrículo izquierdo (al sexto o séptimo espacio) y
cuando el corazón es rechazado por un proceso aórtico (aneurisma de la aorta torácica posterior).
El choque de la punta se desplaza hacia la izquierda en la hipertrofia y dilatación de la aurícula o
ventrículo derecho, en el derrame o neumotórax de la cavidad pleural derecha y en la retracción
fibrosa o atelectásica del pulmón izquierdo. El desplazamiento hacia la derecha se produce por la
presencia de abundante líquido o aire dentro de la cavidad pleural izquierda y por la fibrosis
pulmonar o retracción atelectásica del pulmón derecho.
En la insuficiencia cardiaca global el choque se percibe hacia abajo (sexto o séptimo espacio) y por
fuera de la línea medioclavicular.
En los enfermos con dextrocardia, el choque de la punta se observa en el hemitórax derecho.
Forma, intensidad y extensión
La intensidad del choque de la punta depende, del grosor de la pared, del tamaño del corazón y de la
fuerza de su contracción.
Por lo común el aumento de intensidad del choque de la punta corresponde con una mayor
extensión del mismo, lo que puede ocurrir, independientemente de un crecimiento cardiaco, cuando
existe eretismo del corazón (después de un esfuerzo, en los neuróticos y en los hipertiroideos).
La forma y el carácter de ese choque pueden alterarse patológicamente originando:
–Latido negativo.
–Latido en escalera.
–Latido en cúpula.
–Latido universal.
 Latido negativo: El choque de la punta deprime la región precordial en cada sístole ventricular.
Esto se observa en la hipertrofia ventricular derecha. En este caso el ventrículo derecho va a
formar parte de la punta del corazón. Al producirse la sístole ventricular, el ventrículo derecho
que está formando parte de la punta del corazón, se aleja de la pared del tórax y se “tuerce”
sobre su eje longitudinal de izquierda a derecha y de delante atrás, se produce pues, un vacío
que aspira la pared torácica, dando esta depresión sistólica de la punta.
 Latido en escalerase: Se ven dos latidos débiles en la punta en vez de uno. La causa de este
fenómeno es la pérdida del “tono” cardiaco. En estas condiciones, el ventrículo hipotónico no
ofrece resistencia a la oleada sanguínea que cae de la aurícula. Si el ventrículo está muy
dilatado, en el período llamado de lleno rápido (al inicio de la diástole), momento en el que la
sangre que se estaba acumulando en la aurícula penetra bruscamente en el ventrículo, al
abrirse la válvula correspondiente, la oleada sanguínea levanta la pared del ventrículo
hipotónico dando origen al segundo latido débil que caracteriza al latido en escalera, y que en
este caso será protodiastólico.
 Latido en cúpulaes: Un choque intenso, vigoroso, da la impresión a la palpación de la
presencia de una bola de billar o cúpula, y que ha sido descrito con el nombre de “choque en
cúpula de Bard”. Aparece en las grandes hipertrofias del ventrículo izquierdo, características
de insuficiencia aórtica por ser esta la valvulopatía que origina mayores hipertrofias de dicho
ventrículo.
 Latido universal: Toda la pared precordial es proyectada hacia delante porque existe una gran
hipertrofia ventricular; en estas condiciones, el órgano contacta en gran parte de su superficie
con la pared anterior del tórax; al producirse la sístole y aumentar el diámetro anteroposterior
del corazón, al mismo tiempo que rota este órgano de izquierda a derecha y de delante atrás,
se origina un latido diagonal que recorre oblicuamente la región precordial y que se denomina
latido universal. En ausencia de hipertrofia cardiaca puede verse este fenómeno cuando el
corazón está engarzado entre la región precordial y un tumor retrocardiaco o prevertebral que
empujando a este corazón de tamaño normal hacia delante, originará el mismo fenómeno al
producirse la sístole ventricular.
OTROS LATIDOS AJENOS AL CHOQUE DE LA PUNTA
En condiciones patológicas, puede observarse el latido epigástrico por la trasmisión del latido aórtico;
se comprende que los enfermos con gran presión diferencial, a consecuencia de insuficiencia
aórtica, de persistencia del conducto arterioso, o de anomalías acentuadas, etc., cuyo latido aórtico
es amplio, presenten comúnmente latido epigástrico, que es la trasmisión del latido aórtico
exagerado. El hipertiroidismo, astenia neurocirculatoria, entre otros, además del eretismo cardiaco
por esfuerzo físico y emociones en los sujetos sanos, favorecen su aparición.
El latido epigástrico negativo (retracción sistólica de esa región) está en patologías, cuando existe
hipertrofia del ventrículo derecho.
Menos frecuentemente, el latido epigástrico está ligado a la existencia de pulso hepático verdadero,
de origen ventricular, cuando existe una insuficiencia de la tricúspide.
En condiciones anormales también puede observarse un latido en el segundo espacio intercostal
izquierdo (Donde se proyecta la arteria pulmonar cuando su tronco se dilata) que se presenta en el
curso de las enfermedades que engendran hipertensión arterial pulmonar de suficiente magnitud
para dilatar este vaso y permitir su contacto íntimo con la pared torácica, lo que da lugar a un latido
visible en el segundo espacio izquierdo. Tal ocurre en las cardiopatías reumáticas con lesión de la
válvula mitral, etcétera.
Independientemente del choque de la punta, puede observarse, además, a consecuencia de un
aneurisma de la aorta ascendente, un latido en el segundo o tercer espacio intercostal derecho,
antes de que la ectasia perfore la pared del tórax y provoque la aparición de un “tumor”.
Pueden verse los latidos visibles de las arterias intercostales, de la mamaria interna o de las
escapulares; estas arterias pueden desarrollarse anormalmente por un mecanismo compensador
cuando existe coartación de la aorta.

PRESIÓN VENOSA YUGULAR


El examen del pulso venoso nos permite apreciar la dinámica del retorno venoso al corazón derecho.
Mediante la observación de las ondas del pulso venoso, que expresan los cambios de volumen de la
aurícula derecha en cada momento del ciclo cardiaco, y la observación de la presión venosa, que
indica la presión de la aurícula derecha, podemos obtener una información inapreciable de la
dinámica del llenado ventricular derecho. Así, la presión venosa yugular obtenida proporciona una
estimación precisa de la presión venosa central (presión en la aurícula derecha). Para evaluarla lo
habitual es inspeccionar la onda venosa visible de la vena yugular interna derecha (la vena yugular
derecha es la más adecuada para el examen, probablemente porque el tronco braquiocefálico
derecho es más corto que el izquierdo y está en continuidad directa con la vena cava superior) a 45º,
pero puede ser necesario sentar al paciente (PVY muy elevada) o incluso tumbarlo en decúbito
supino (PVY muy baja). Si a pesar de pedir al paciente que se ponga en una posición acostada, no
se aprecia, puede ser necesario comprimir la fosa supraclavicular o realizar una maniobra de
Valsalva. Aunque la evaluación de la morfología del PVY puede exigir un mayor entrenamiento y
experiencia, la simple medida de la presión venosa yugular puede ser de gran utilidad. La presión
venosa central, o sea, la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha se puede estimar en
base a la ingurgitación de la vena yugular. Si esta presión es alta, la vena se ve más ingurgitada; en
cambio, si existe hipovolemia, se ve colapsada. Para estimar la presión se identifica el ángulo
esternal (ángulo entre el manubrio y el cuerpo del esternón) y se coloca en ese sitio una regla en
posición vertical. Un bajalengua u regla se colocan transversal a esta regla de manera que la parte
inferior descanse sobre las pulsaciones de la vena. Esa distancia se mide verticalmente y en
centímetros. Si el valor es superior a +3 o +4 cm se considera elevado. Desde el ángulo esternal a la
aurícula derecha existiría una diferencia de 5 cm, que sumado a la medición anterior, daría una idea
de la presión venosa central.
El aumento de la presión venosa yugular se debe a alguna de estas tres circunstancias:
1. Fallo de bomba del ventrículo derecho.
2. Dificultad del llenado ventricular derecho.
3. Patología tricúspide.
Características
El movimiento del pulso venoso es suave, difuso y ondulante. Se trata de una onda de volumen de
escasa presión, por lo que se ve, pero normalmente no se palpa. Solo se palpará si la presión está
muy elevada. El PVY está muy influenciado por los movimientos respiratorios, de manera que
normalmente la presión venosa yugular aumenta con la espiración y disminuye con la inspiración,
pero cuando ocurre lo contrario (signo de Kussmaul), indica constricción o taponamiento pericárdico,
embolia pulmonar extensa o infarto agudo de miocardio (IAM) de ventrículo derecho. El aumento de
la presión en el abdomen, al incrementar el retorno venoso y la presión venosa de llenado, aumenta
la presión venosa yugular. La PVY desaparecerá al comprimir la vena yugular a nivel de la base del
cuello, reapareciendo en cuanto se descomprima.
PULSACIÓN YUGULAR
Las venas yugulares se notan en grado variable en las distintas personas. Es frecuente que con la
inspiración se tiendan a colapsar ya que con la presión negativa intratorácica se succiona la sangre
hacia el tórax; en cambio, durante la espiración, y más aún, al pujar, disminuye la entrada de sangre
al tórax y se produce una congestión de las venas y se ven ingurgitadas.
La observación es más confiable si se puede efectuar directamente en la vena yugular interna, pero
como está debajo del músculo esternocleidomastoideo, habitualmente no es visible. En ese caso, la
alternativa es observar la vena yugular externa. Conviene que el paciente esté sentado en un ángulo
suficiente para ver la parte superior de la vena (si el paciente estuviera totalmente acostado con 0º
de inclinación, la vena se vería ingurgitada hasta el ángulo de la mandíbula). El cuello debe estar
despejado y la cabeza ligeramente girada hacia el lado opuesto. Una buena iluminación ayuda a ver
mejor las ondas de la vena, las que no son palpables.
RESUMEN: El pulso venoso yugular se caracteriza por varios latidos positivos de poca amplitud, en
oposición a un latido enérgico del pulso arterial. Para hacer esta distinción se palpa la arteria carótida
del lado opuesto mientras visualiza las pulsaciones venosas yugulares. Un método alternativo es
pedirle a la persona que se acueste totalmente horizontal, lo que causa una distensión venosa
yugular visible. Cuando la persona se sienta las pulsaciones desaparecerán, porque las venas se
colapsan. Los pulsos venosos de la yugular interna pueden también identificarse ejerciendo presión
en el cuello, paralelo y justo encima de la clavícula. En 20 segundos, la vena se llenará y la
distensión se hace evidente. La persona examinada debe observarse desde el lado derecho, porque
las pulsaciones de la yugular interna derecha son más visibles debido a su proximidad al corazón
derecho. La persona debe estar acostada con el tórax elevado entre 30°-60°. La posición plana no
es la adecuada, porque si las venas están muy distendidas las pulsaciones no podrán distinguirse.
La cabeza debe girarse ligeramente a la izquierda. Se recomienda una iluminación buena, para
acentuar las sombras y hacer los pulsos venosos yugulares más visibles.
PULSACIONES CAROTÍDEAS
Las pulsaciones carotideas a diferencia de las yugulares son la mayoría de las veces palpables, no
se afectan con la inspiración y no cambian con la posición. Se usa principalmente para detectar
esteniosis o la insuficiencia de la válvula aórtica. Se valora su amplitud y contorno y también la
presencia o ausencia de algún frémito o soplo. El paciente debe de estar acostado (decúbito) con la
cabecera de la cama eleveada a 30°. Las pulsaciones carotideas son visibles justo al lado del
musculo esternocleidomastoideo.
PALPACIÓN
La mano que palpa se recomienda que se encuentre templada, se aplica plana (palpación large, de
Bard), abarcando primero el mesocardio y la punta; después la región xifoidea y sus cercanías y por
último, la base, a ambos lados del esternón o colocando la mano transversalmente y palpando el
segmento superior del esternón y las partes adyacentes a los dos lados del tórax. Para precisar
latidos y para localizar su extensión. Después palparse con las yemas de los dedos. La palma de la
mano es más sensible a la vibración. La punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones, como
el choque de la punta. Mientras palpa, usted puede colocar el estetóscopo ligeramente, para situar
los hallazgos en el tiempo con el ciclo cardiaco. La palpación debe realizarse en distintas posiciones:
en decúbito supino; con el individuo sentado; en decúbito lateral izquierdo (posición de Pachon), para
percibir mejor los fenómenos apexianos; sentado con ligera inclinación hacia la izquierda, para la
mejor percepción de los basales, y, a veces, en decúbito ventral
Sensibilidad de la región precordial
Antes de pasar al dolor referido de origen cardiaco, es preciso destacar descartarse la existencia de
dolor en la región precordial a la palpación con la punta de los dedos, que generalmente es debido a
causas osteomioarticulares o neurológicas, más que a alteraciones cardiovasculares, pero que
siempre es patológico. Debe Palpe la región precordial en busca de los elementos más importantes
que pueden ser obtenidos con la palpación, y que describiremos a continuación:
o Movimientos pulsátiles (choque de la punta y otros).
o Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares).
o Estremecimiento catario (frémito o thrill).
o Ritmo de galope diastólico.
o Roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico).
La palpación de alguno de estos elementos debe describirse posteriormente en términos de
localización, amplitud, duración y dirección del impulso.
Algunos ejemplos de patologías:
 En la angina del pecho, la región anatómica del dolor referido, se extiende del II espacio
intercostal, cara interna del brazo, región cubital del antebrazo, mitad interna de la mano, y los
dos últimos dedos; por debajo llega al IV espacio intercostal. Corresponde a la piel de los
dermatomas C2-C4, T3,T4 y más rara vez C5-C7 y T6.
 En la neurosis cardiaca, dolor en la articulación condrocostal de la costilla izquierda (C4), por
la presión de este punto, también pellizcando esta región.
 La presión digital despierta dolor a nivel de los puntos frénicos, en la pericarditis aguda; en el
II espacio intercostal izquierdo y a nivel del manubrio esternal, en la aortitis (punto de Peter).

Movimientos pulsátiles
Normalmente solo puede palparse el pulso apexiano o choque de la punta, sobre el foco mitral.
Choque de la punta: “Levantamiento que experimenta la región apexiana, por el empuje de la punta
del ventrículo izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la sístole cardiaca, por lo que también
se denomina punto de máximo impulso”
Variaciones fisiológicas
En los niños y en los jóvenes es frecuente percibir el latido cardiaco en decúbito supino; en tanto que
en adultos de más de 30 años, lo común es no encontrar ningún latido palpable en decúbito dorsal.
En cambio, en decúbito lateral izquierdo, su comprobación es constante, si se exceptúan los casos
de dextrocardia. Por lo tanto, cuando no se identifica el choque de la punta en el hemitórax izquierdo,
en decúbito lateral izquierdo ni en decúbito dorsal, precise buscarlo en el hemitórax derecho,
recurriendo incluso al decúbito lateral derecho. Como el resto de los movimientos pulsátiles y de los
otros elementos que pueden obtenerse a la palpación son generalmente patológicos, en esta
Sección solo daremos los elementos más generales de algunos de ellos
Investigación del latido cardiaco
El latico cardiaco se busca por inspección y palpación, o si estas no bastan por tratarse un latico
cardiaco débil o por un paciente obeso se recurre a la percusión.
En los pacientes débiles que guardan cama se recurre a la posición de Azoulay con el fin de que la
sangre de la periferia acuda al corazón y aumente su impulsión sistólica. (osea levantar al mismo
tiempo los brazos y las piernas; con el enfermo echado y con la cabeza apoyada sobre una
almohada baja).
Primero se busca el latido cardiaco con toda la palma de la mano (palpación larde de Bard) y luego
con el pulpejo de las últimas falanges de los dedos índice y medio flexionados. Una vez encontrado
se precisan sus caracteres:
 Situación: En adulto en el V espacio intercostal, IV en el niño y VI en el anciano, sobre la línea
mediaclavicular, limitándose a cubrir una extensión reducida de 2-3 cm de diámetro. En la
posición de cúbito lateral izquierdo (posición de Pachon) la punta se desvía 2-5 cm a la región
axilar; y de cúbito lateral derecho se desplaza menos a este lado. Pero por ejemplo en el
derrame pericárdico puede llegar hasta el III espacio intercostal o hacia abajo en el VI y VII
espacio intercostal, en la insuficiencia cardiaca global el latido se percibe hacia abajo en el VI
y VII espacio intercostal y por fuera de la línea medio clavicular.
 Frecuencia y Ritmo (Dependen de la sístole )
 Intensidad (Depende del grosor de la pared torácica y del tamaño y fuerza de contracción del
corazón .
 Forma y extensión
 Movilidad (Destacar cardiomegalias; el corazón se desplaza contrariamente a la fuera de
gravedad; en decúbito izquierdo se mueve a la derecha)

Variaciones valvulares (choques valvulares)


Para su percepción, precisa una contracción cardiaca energética, una pared torácica delgada y
duración de las válvulas.
 Chasquido de cierre de la válvula mitral: Se percibe en la punta. Es un choque seco, breve,
distinto, como un papirotazo, que por ocurrir en la sístole recibe el nombre de “choque valvular
sistólico)
 Chasquido de apertura de la válvula mitral: Es un choque breve y seco que se percibe en la
punta un poco después de iniciada la diástole.
 Chasquido diastólico aórtico y pulmonar: Dan la sensación al palpar de un golpe seco y breve,
como papirotazo.

Estremecimientos catarios (thrill o tril; Frémito)


Es una sensación percibida por la mano que palpa, comparable a la obtenida pasando la mano a
contrapelo sobre el dorso, sobre el dorso de un gato que ronronea (Laennec).
Es la sensación táctil (el soplo es la auditiva) que produce la corriente sanguínea al pasar, con cierta
intensidad, y de un modo turbulento, por los orificios valvulares. Para producirse precisa una
contracción enérgica del miocardio.
 Frémito diastólico en la punta: estenosis mitral
 Frémito sistólico en la punta: insuficiencia mitral, estenosis aortica
 Frémito sistólico en la región de la válvula tricúspide: defecto del tabique ventricular, estenosis
pulmonar
 Frémito sistólico en la región en la región aortica o pulmonar: estenosis pulmonar y aortica.

Para investigar la presencia de thrill, es preferible palpar la región precordial con toda la mano. Como
se explicó anteriormente, las vibraciones se identifican con mayor facilidad si palpamos con la
porción palmar.
Palpación de pie del choque de la punta, con la punta de los dedos correspondiente a las
articulaciones metacarpofalángicas, que si exploramos con la punta de los dedos. Los
estremecimientos catarios pueden ocurrir durante la sístole, en plena diástole, o abarcar los dos
tiempos, sin interrumpirse, recibiendo la denominación de: thrill sistólico, diastólico o continuo
(sistodiastólico). Su localización es variable; pueden radicar en la punta, en la base, en los vasos del
cuello, en el mesocardio o, excepcionalmente, en la región xifoidea.
El thrill apexiano suele percibirse mejor en decúbito lateral izquierdo, mientras que los basales se
exteriorizan más fácilmente al ordenar al sujeto que se siente si está acostado; si está sentado,
pedirle que incline el tronco hacia delante y a la izquierda. En ocasiones, tratándose de thrills basales
o xifoideos, conviene mejor el decúbito ventral. Por lo común, es mejor que la presión que ejerza la
mano que palpa, sea ligera; aunque, otras veces, la sensación se obtiene con más facilidad al
presionar con mayor fuerza la región que se explora. La inspección y la palpación combinadas en la
región epigástrica y en la región cervical se utilizan cuando se quiere profundizar en hallazgos
anormales.
Pulso carotideo
Ofrece una valiosa información sobre la función cardíaca y resulta particularmente útil para
detectar la estenosis o la insuficiencia de la válvula aórtica. Tome su tiempo para valorar la
calidad del pulso carotídeo; su amplitud y contorno, y la presencia o ausencia de cualquier frémito
o soplo.
Para evaluar la amplitud y el contorno, el paciente debe de recostarse con la cabecera de la
cama elevada a unos 30°. Cuando palpe la arteria carótida, primero inspeccione las pulsaciones
carotideas en el cuello. Pueden verse justo medial al músculo esternocleidomastoideo. Coloque
después los dedos índice y medio (o pulgar izquierdo) sobre la arteria carótida derecha, en el
tercio inferior del cuallo, presione en dirección posterior y palpe las pulsaciones.
Presione justo por dentro del borde medial del músculo esternocleidomastoideo bien relajado,
aproximadamente del cartílago tiroides. Para palpar la arteria carótida izquierda utilice los dedos
de la mano derecha o el pulgar de la contraria. Jamás presione las dos carótidas al mismo
tiempo, porque podría reducir el flujo sanguíneo hacia el cerebro e inducir un síncope.
Trate de evaluar:
 La amplitud el pulso: Se correlaciona bastante bien con la presión del pulso.
 El control de la onda del pulso: conocida como velocidad de ascenso del pulso y la
velocidad de su descenso. Lo normal es que el ascenso sea abrupto. Es suave, rápida y
casi inmediata tras el primer ruido. Y el descenso es menos brusco.
 Cualquier variación de la amplitud; sea de un latido a otro o con la respiración.
 La cronología de la pulsación carotídea en relación con el primero y segundo ruidos; la
pulsación carotidea normal sigue al primer ruido y precede el segundo.
o Pulso alternante: el ritmo del pulso se mantiene normal pero la fuerza del pulso arterial se
alterna, debido a que las contracciones ventriculares cambian de fuertes a débiles y casi
siempre indica insuficiencia cardiaca y se palpa mejor en la arteria radial o femoral.
o Pulso paradójico: Caída de la presión sistólica mayor de lo normal durante la inspiración, se
puede realizar con un esfingmomanometro para comprobarlo y no suele ser mayor de 3
mmHg o 4 mmHg.
o Frémitos y soplos; Al palpar carótida interna se pueden detectar vibraciones sonoras o
frémitos