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FICHA ESTUDIANTIL

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

Apellidos y Nombres: ________________________________________________


N° Cédula de Ciudadanía: __________________________
Fecha de nacimiento (dd/mm/aa): ___/____/____ Edad: ____años
Provincia: ________________ Cantón: _______________ Estado civil: ___________
Dirección domiciliaria: ___________________________________________________
Provincia:____________ Cantón: __________ Parroquia: ___________ Barrio/Sector:____________
Teléfonos: Convencional: ___________________ Celular: ___________________
E mail: _______________________________ Tipo de Sangre: ______________

LUGAR DE TRABAJO
Nombre de la Empresa: ______________________________ Cargo que desempeña: _______________
Dirección: ____________________________________________
Teléfonos: Convencional: ________________ Celular: ____________________

DATOS MÉDICOS
Tiene alguna discapacidad: Si: _____ No: ______ N° Carnet del Conadis: ____________
Posee alguna enfermedad: Si: _____ No: ______ ¿Cuál?: _________________________
Especificar qué tipo de medicamento utiliza: ________________________________________________

CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA


Apellidos y Nombres: ____________________________________ Parentesco: __________________
Dirección domiciliaria: ___________________________________________________
Teléfonos: Convencional: ________________ Celular: ____________________

Todos los datos aquí citados son responsabilidad del estudiante, para lo cual firma como constancia de
buena fe.

_____________________
Firma del Estudiante