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Cápsula: Abordaje de Fibromialgia.

Unidad 1: Características del problema de Salud.

Tema 1: Introducción y objetivos de la cápsula.

Tema 2: Epidemiología mundial y nacional.

Tema 3: Trastornos asociados.

Tema 4: Fisiopatología.

Tema 1: Introducción y objetivos de la cápsula.


La presente cápsula está basada en la Orientación Técnica de Abordaje de la Fibromialgia,
recientemente publicada por el Ministerio de Salud, la cual se ha elaborado como referencia para
la atención de las personas con Fibromialgia de toda edad o con sospecha de Fibromialgia.

Los objetivos del documento son:

 Entregar orientaciones a los usuarios diana en: exploración clínica, diagnóstico de la


persona con sospecha de Fibromialgia; tratamiento farmacológico y no farmacológico de
la persona con Fibromialgia.
 Establecer los criterios de referencia oportuna a especialidad de una persona con
Fibromialgia en los casos que sea pertinente.

Por su parte, esta cápsula tiene como propósito el contribuir a la nivelación de conocimientos de
los profesionales de la salud sobre el abordaje de la Fibromialgia. Ello poniendo a disposición, de
forma clara, precisa y amigable, el contenido de la Orientación Técnica de Abordaje de la
Fibromialgia del 2016, del Ministerio de Salud.

Tema 2: Epidemiología mundial y nacional.

Aunque la constelación de síntomas que caracterizan a la Fibromialgia ha sido descrita desde hace
varias décadas, no es sino hasta el año 1990 que se elabora y publica el primer consenso de
clasificación de la enfermedad 1, cuyos criterios diagnósticos, a pese a su alta sensibilidad y
especificidad, fueron modificados en el 2010 buscando describir de manera más precisa e integral
el cuadro. Así se transitó entre el diagnostico con base exclusiva en el dolor generalizado músculo

1
Wolfe F, Smythe H, Yunus M, Bennett R, Bombardier C, Goldenberg D, et al. The American College of
Rheumatology 1990 Criteria for the Classifi cation of Fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria
Committee. Arthritis Rheum. 1990; 33.
esquelético crónico y presencia de más de 11 de los 18 “Puntos Sensibles” (Tender Points) a la
valoración clínica dirigida a identificar y explorar una amplia esfera de sintomatología más allá de
las manifestaciones musculo esqueléticas 2 y que incluyen síntomas muy característicos como la
fatigabilidad, alteraciones del sueño y alteraciones cognitivas junto a otros relacionados a los
sistemas circulatorio, digestivo, neurológico, urinario, etc. 3 . No obstante la intensidad de síntomas
articulares y musculo esqueléticos, esta patología no es, ni precede, una artropatía inflamatoria,
aunque pueda coexistir con otras afecciones de esta índole 4.

La Fibromialgia afecta al 2-5% de la población general y suele aparecer entre los 30-50 años5 y se
diagnostica unas nueve veces más en mujeres que en hombres. En Europa la incidencia anual se
estima que es de alrededor del 0,6% en mujeres entre 26 y 55 años 6. En Chile, aunque no existen
estudios epidemiológicos, se calcula que podrían estar afectados entre el 1% y el 2% de la
población general y que sería más frecuente en mujeres que en hombres, pudiendo manifestarse a
cualquier edad, incluso en niños y adolescentes. La Fibromialgia es una de las causas de consulta
más frecuente en Reumatología (2). En Chile las consultas particulares de reumatología por
Fibromialgia llegan a 26,75% (6).

En Chile, aunque no existen datos epidemiológicos, se calcula que podrían estar afectados entre el
1% y el 2% de la población general y que sería más frecuente en mujeres que en hombres,
pudiendo manifestarse a cualquier edad, incluso entre niños y adolescentes.
Una de las causas de consulta más frecuente en Reumatología es la Fibromialgia 7 . En Chile las
consultas particulares de reumatología por Fibromialgia llegan a 26, 75% 8.

Según registros internos de la Corporación de Fibromialgia de Chile, los casos inscritos entre el año
2000 y septiembre del año 2014 alcanzan un total de 6.559. Veamos la siguiente tabla:

Total 9 a 12 años 14 a 21 años 22 y 34 años 35 y 55 años


Frec. % Frec. % Frec. % Frec. % Frec. %
6.559 100 23 0.35 52 0.79 200 3.04 6284 95.80

2
Hakim , Keer , Grahame. Hypermobility, Fibromyalgia and Chronic Pain Inglaterra: Elsevier; 2010.
3
Wolfe F, Daniel J, Fitzcharles M, Goldenberg D, Katz R, Mease P, et al. The American College of
Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity.
Arthritis Care & Research. 2010 Mayo; 62.
4
Op. Cit 2.
5
Katz JD, Mamyrova G, Guzhva O, Furmark L. Gender bias in diagnosing fibromyalgia. Gender Medicine.
2010; 7.
6
Forseth K, Gran J, Husby G. A population study of the incidence of fibromyalgia among women aged 2655
yr. Br J Rheumatol. 1997; 36.
7
Op Cit 2.
8
Radrigan F. Perfil de pacientes con Fibromialgia en una consulta reumatologica particular. Revista Chilena
de Reumatología. 2010; 26.
Tema 3: Trastornos asociados.
La etiología sigue siendo desconocida. No obstante, se han identificado diferentes factores que se
asocian al riesgo de padecerla, siendo los principales:

a) La agregación familiar: se sugiere que puede existir algún componente genético con un mayor
grado de anomalías alélicas en genes que codifican receptores de serotonina 9, detectándose
una mayor frecuencia de la misma entre los familiares de primer grado 10.
b) También se ha sugerido la posibilidad de alteraciones de la microcirculación muscular o
alteraciones en la modulación y conducción dolorosa producidas por micro traumatismos
musculares11 .
c) La presencia de otros síndromes de dolor regional crónico como la cefalea crónica, dolor
pélvico, colon irritable, etc., favorecería la aparición de la patología 12.
d) La presencia de estrés emocional significativo: un estudio detectó que el riesgo de presentar
trastorno depresivo mayor actual, es tres veces superior en los pacientes con Fibromialgia;
además el riesgo de padecer trastornos de ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos y
trastornos de estrés post-traumático (PTSD), es 5 veces superior en la población con
Fibromialgia13.
e) La presencia de trastornos del sueño, o sueño no reparador, tiene un rol significativo en
perpetuar la fatiga, malestar general, disconfort y dolor físico generalizado. A su vez el dolor
deteriora la calidad del sueño nocturno y se retroalimentan entre sí negativamente. Sobre el
75% de los pacientes con Fibromialgia tienen alteraciones del sueño y éstas impactan
negativamente en especial las esferas de dolor, fatiga y desempeño14 15

Por ejemplo, en Israel, la Fibromialgia se ha observado asociada al trastorno por estrés


postraumático (PTSD) en un 57%, y la prevalencia de éste en pacientes con Fibromialgia es mucho
mayor que en el resto de la población 16 . También se ha encontrado mayor presencia de la

9
Bondy B, Spaeth M, Offenbaecher M, Glatzeder K, Stratz T, Schwarz M, et al. The T102C polymorphism of
the 5HT2Areceptor gene in fibromyalgia. Neurobiol Dis. 1999; 6.
10
Arnold L, Hudson J, Hess E, Ware A, Fritz D, Auchenbach M, et al. Family study of fibromyalgia. Arthritis
Rheum. 2004 Marzo; 50.
11
Forseth K, Gran J. Management of fibromyalgia. What are the best treatment choices?. Drugs. 2002; 62.
12
Forseth K, Husby G, Gran J, Forre O. Prognostic factors for development of Fibromyalgia in women with
self reported musculoskeletal pain. A prospective study. J Rheumatol. 1999; 26.
13
Raphael K, Janal M, Nayak S, Schwartz J, Gallagher R. Psychiatric comorbidities in a community sample of
women with fibromyalgia. Pain. 2006 Septiembre; 124.
14
Lineberger M, Means M, Edinger J. Sleep Disturbance in Fibromyalgia.. Sleep Med Clin. 2007; 2.
15
Theadom A, Cropley M, Humphrey K. Exploring the role of sleep and coping in quality of life in
fibromyalgia. J Psychosom Res. 2007 Febrero; 62.
16
Cohen H, Neumann L, Haiman Y, Matar M, Press J, Buskila D. Prevalence of posttraumatic stress disorder
in fibromyalgia patients: overlapping syndromes or posttraumatic fibromyalgia syndrome?. Semin Arthrit
Rheum. 2002; 32.
enfermedad en las personas que han sufrido problemas mayores durante la infancia (maltrato,
ambientes familiares hostiles, violencia intrafamiliar, alcoholismo, etc.) 17

Ante lo mencionado, es importante considerar que la fibromialgia es un cuadro que puede


mostrar asociación con otras variadas situaciones y trastornos las cuales es necesario tener en
cuenta a fin de realizar un correcto diagnóstico y un adecuado manejo posterior.

Tema 4: Fisiopatología.
Se han encontrado diferencias significativas en el procesamiento del dolor entre perso nas con
Fibromialgia y personas sanas, poniendo de manifiesto que la principal alteración detectada en las
personas afectadas es una disfunción del sistema nociceptivo. Este sistema, responsable de la
detección de posibles lesiones y de la modulación de las molestias que éstas producen, responde
a los estímulos psicofísicos (mecánicos, térmicos, eléctricos, auditivos y psicológicos
anticipatorios). Al afectarse este sistema, las personas con Fibromialgia reaccionarían de una
forma más rápida y con mayor intensidad frente a un estímulo determinado. En otras palabras,
detectan de manera correcta los estímulos, pero el umbral de estimulación requerido para
trasladar un estímulo sensorial a una posible amenaza está significativamente descendido
(fenómeno conocido como sensibilización central).18 19 20

Ejemplo de Sistema Nociceptivo:


El estímulo es recibido por el
tálamo y la corteza cerebral
Percepción
La lesión de los tejidos
estimula a los nociceptores.
Transducción

Modulación

Transmición

17
Imbierowicz K, Egle U. Childhood adversities in patients with fibromyalgia and somatoform pai n disorder.
Eur J Pain. 2003; 7.
18
Merskey H, Bogduck N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syn dromes and
definition of pain terms. 2nd ed. Seattle: International Association for Study of Pain (IASP Press) ; 1994.
19
Lautenbacher S, Rollman G, McCain G. Multi -method assessment of experimental and clinical pain in
patients with fibromyalgia. Pain. 1994 Octubre; 59.
20
Granges G, Littlejohn G. Pressure pain threshold in pain-free subjects, in patients with chronic regional
pain syndromes, and in patients with fibromyalgia syndrome.. Arthritis Rheum. 1993; 36.
El fenómeno de la sensibilización central también se ha asociado a otros síndromes dolorosos
como artrosis, dolor lumbar crónico no específico, el síndrome de dolor re gional complejo, dolor
neuropático, entre otros 21 22 los que junto con la Fibromialgia, tienen características clínicas y
fisiopatológicas similares como hiperalgesia, ausencia de lesión inflamatoria como mecanismo
principal del dolor, hipersensibilidad a estímulos sensitivos, además de otros síntomas generales23.

Hasta ahora, los mecanismos que mejor explican el dolor y las alteraciones de la sensibilidad y el
sueño24 25 radican en la presencia de una sensibilización central que conduce a una disminución
del umbral del dolor26 y a una percepción amplificada de las aferencias que informan del estado de
salud corporal al sujeto27 .

Unidad 2: Semiología de la Fibromialgia y diagnóstico.

Tema 1: Manifestaciones clínicas.

Tema 2: Exploración clínica y confirmación diagnóstica.

Tema 3: Diagnóstico diferencial.

Tema 1: Manifestaciones clínicas.


La Fibromialgia es un síndrome de dolor crónico generalizado, percibido en músculos y
articulaciones de más de tres meses de duración, sin otra causa médica que lo explique. En el
examen físico destaca hipersensibilidad, alodinia, también la presencia de Puntos Sensibles, sin
otros hallazgos patológicos mayores. El dolor se acompaña característicamente de fatigabilidad,
despertar cansado y síntomas cognitivos como problemas de concentración y de memoria
reciente. Además en la historia clínica se recogen una variedad de síntomas acompañantes como
cefaleas, parestesias, síntomas digestivos clasificables como Síndrome de Intestino Irritable,
síntomas de vejiga irritable o dolor pelviano, alteraciones cutáneas gatilladas por el frio o
hipersensibilidad a variadas sustancias 28.

21
Giesecke T, Gracely R, Grant M, Nachemson A, Petzke F, Williams D, et al. Evidence of augmented central
pain processing in idiopathic chronic low back pain.. Arthritis Rheum.. 2004; 50.
22
Zhou Q, Fillingim R, III JR, Malarkey W, Verne G. Central and peripheral hypersensitivity in the irritable
bowel síndrome.. Pain.. 2010; 148.
23
Woolf C. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011 Marzo;
152.
24
Roizenblatt S, Moldofsky H, Benedito-Silva A, Tufik S. Alpha sleep characteristics in fibromyalgia. Arthritis
Rheum. 2001 Enero; 44.
25
Harding S. Sleep in fibromyalgia patients: subjective and objective findings. Am J Med Sci.. 1998; 315.
26
Staud. Biology and therapy of fibromyalgia: pain in fibromyalgia syndrome.. Artritis Res Ther. 2006; 8.
27
Henriksson K. Fibromyalgia – from syndrome to disease. Overview of pathogenetic mechanisms.. J Rehabil
Med. 2003; 41.
28
Op. Cit. 25.
El síntoma clave es el dolor generalizado, que se agrava con el estrés, la activación emocional, el
frío o la actividad física mantenida. El dolor se acompaña frecuentemente de rigidez articular
matutina menor a 15 minutos, parestesias en manos y pies sin presencia de un patrón
neurológico, fatigabilidad, astenia y alteraciones del sueño. Otros síntomas que con frecuencia
acompañan a la Fibromialgia son cefaleas, acufenos, sensación de falta de equilibrio, alteraciones
de la concentración o de la memoria, disfunción temporomandibular, dolor muscular difuso que
incluye al tejido blando fibroso y clínica compatible con Síndrome de Intestino Irritable. Además
presentan frecuentemente intolerancia a estímulos, olfativos y auditivos 29.

Otros síntomas que con frecuencia acompañan a la Fibromialgia son cefaleas, acufenos,
sensación de falta de equilibrio, alteraciones de la concentración o de la memoria, disfunción
temporomandibular, dolor muscular difuso que incluye al tejido blando fibroso y clínica
compatible con Síndrome de Intestino Irritable. Además presentan frecuentemente intolerancia a
estímulos olfativos y auditivos 30 .

SITUACIONES Y
ASOCIADOS
CENTRALES ASOCIADOS SECUNDARIOS COMORBILIDADE
PRINCIPALES
S AGRAVANTES
-DOLOR -RIGIDEZ ARTICULAR -CEFALEAS -ESTRÉS
GENERALIZADO MATUTINA -ACÚFENOS -ACTIVACIÓN
-PARESTESIAS EN -SENSACIÓN DE FALTA DE EQUILIBRIO EMOCIONAL
MANOS Y PIES SIN -ALTERACIONES DE LA -FRIO
PATRON CONCENTRACIÓN O MEMORIA -ACTIVIDAD FÍSICA
NEUROLÓGICO -DISFUNCIÓN MANTENIDA
-FATIGABILIDAD TEMPOROMANDIBILUAR -SOBRE PESO
-ASTENIA -DOLOR MUSCULAR DIFUSO -OBESIDAD
-ALTERACIONES DEL -INTOLERANCIA A ESTÍMULOS
SUEÑO AUDITIVOS Y OLFATIVOS.
-TRASTORNOS DIGESTIVOS (DISPEPSIA
FUNCIONAL, REFLUJO GASTRO-
ESOFÁGICO, SOBRECRECIMIENTO
BACTERIANO INTESTINAL,
MALABSORCIÓN DE LACTOSA O
INTORLERANCIA A LA LACTOSA,
SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE)
-TRASTORNOS URINARIOS (SÍNDROME
DE VEJIGA HIPERACTIVA)
-TRASTORNOS ENDOCRINOLÓGICOS

Comorbilidades
Inherente a la complejidad de la enfermedad, la presencia de comorbilidades, suele complicar el
manejo de los pacientes. Dentro de las más frecuentemente asociadas, están la obesidad y

29
Carmona L. Revisión sistemática: ¿el diagnóstico en sí de fibromialgia tiene algún efecto deletéreo sobre el
pronóstico?. Reumatol Clin.. 2006; 2.
30
Carmona L. Revisión sistemática: ¿el diagnóstico en sí de fibromialgia tiene algún efecto deletéreo sobre el
pronóstico?. Reumatol Clin. 2006; 2.
sobrepeso, principalmente en mujeres (61% de coexistencia) 31 , los trastornos del sueño, que
muchas veces preceden a la enfermedad. Por ello es necesario cuidar y mantener buenas medidas
de higiene del sueño e incluir una evaluación por posibles trastornos del sueño, en especial apneas
del sueño, síndrome de piernas inquietas y movimiento periódico de extremidades por su alta
prevalencia en esta población, existiendo distintas escalas de evaluación.

Escalas de evaluación del sueño más utilizadas


Short Form Health Survey o Cuestionario de Salud (SF-36) 32:

Medical Outcome Study (MOS) creó diversos instrumentos de medida, este es el más
empleado. Es una escala genérica que proporciona un perfil del estado de salud y es aplicable
tanto a los pacientes como a la población general. Ha resultado útil para evaluar la calidad de
vida relacionada con la salud (CVRS) en la población general y en subgrupos específicos,
comparar la carga de muy diversas enfermedades, detectar los beneficios en la salud
producidos por un amplio rango de tratamientos diferentes y valorar el estado de salud de
pacientes individuales.

Insomnia Severity Index o Indice de Gravedad del Insomnio (ISI) 33


Cuestionario breve, sencillo y autoadministrado. Consta de siete ítems. El primero evalúa la
gravedad del insomnio (dividido en tres ítems); los demás sirven para medir la satisfacción del
sueño, las interferencias del funcionamiento diurno, la percepción del problema del sueño
por parte de los demás y el nivel de preocupación del paciente.

Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh 34 :


Consta de 24 preguntas, 19 de las cuales son contestadas por el propio sujeto y 5 por el
compañero/a de habitación (estas últimas se han suprimido del cuestionario
autoadministrado).
Proporciona una medida global de la calidad del sueño del mes anterior a s u aplicación
aunque no la presencia/ ausencia de insomnio.

Jenkins sleep scale (JSS) o Escala de trastornos del Sueño de Jenkins 35 36


Instrumento eficaz y breve para su uso en investigación, a través de cuatro ítems evalúa la
frecuencia e intensidad de ciertas dificultades para dormir en los encuestados. Las preguntas
abordan dificultad para conciliar el sueño, despertares frecuentes durante la noche, dificultad

31
Walitt B, Fitzcharles M, Hassett A, Katz R, Hauser W, Wolfe F. The Longitudinal Outcome of Fibromyalgia:
A Study of 1555 Patients. The Journal of Rheumatology. 2011; 38.
32
Ware JE Jr SC. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36) (I). Conceptual framework and item
selection. Med Care. 1992; 30.
33
Sierra J, Guillén-Serrano V, Santos-Iglesias P. Insomnia Severity Index: algunos indicadores acerca de su
fiabilidad y validez en una muestra de personas mayores. Rev Neurol. 2008; 47 .
34
Royuela A, Macias J. Propiedades Clinimétricas de la versión castellana del cuestionario de Pittsburgh.
Vigilia y Sueño. 1997; 9.
35
Jenkins C, Stanton B, Niemcryk S, et-al. A scale for the estimation of sleep problems in clinical research. J
Clin Epidemiol. 1988; 41.
36
Crawford B, Piault E, Lai C, et a. Assessing sleep in fibromyalgia: investigation of an alternative scoring
method for the Jenkins Sleep Scale based on data from randomized controlled studies. Clin Exp Rheumatol.
2010; 28
para permanecer dormido, y sentimientos subjetivos de fatiga y somnolencia a pesar de tener
un sueño reparador.

Tema 2: Exploración clínica y confirmación diagnóstica.


La exploración física detallada y exhaustiva es esencial, tanto para confirmar la Fibromialgia como
para descartar otras enfermedades, en especial del sistema osteoarticular y neurológico. En la
Fibromialgia la movilidad y el aspecto articular deben ser normales, a menos que coexista con
otra enfermedad osteoarticular de cualquier tipo 37. También en una proporción de los pacientes
se detecta alodinia dinámica al roce cutáneo, generalmente en zona de trapecios, parte proximal
de brazos y en muslos que los afectados definen como una sensación de ardor o escozor a la
estimulación táctil 38 .
El hallazgo más relevante en pacientes con Fibromialgia es la detección de un umbral para el dolor
patológicamente descendido, aunque en la práctica clínica se utiliza la estimulación mecánica,
mediante la comprobación y cuantificación de los puntos sensibles.

Exploración física
Es necesario que la exploración física se haga de forma siste matizada y con precisión,
recomendándose seguir el Manual Tender Point Survey (puntos sensibles) 39.
La presión que se ejerce no debe ser superior a 4 Kg/cm2, equivale a la presión necesaria para
palidecer el lecho ungueal:

37
Collado A. Fibromialgia. Semiología de las Enfermedades Reumáticas. Madrid; 2005.
38
Watson N, Buchwald D, Goldberg J, Noonan C, Ellenbogen R. Neurologic Signs and Symptoms in
Fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2009; 60.
39
Okifuji A, Turk D, Sinclair J, Starz T, Marcus D. A sta ndardized manual tender point survey. I. Development
and determination of a threshold point for the identification of positive tender points in fibromyalgia
syndrome. J Rheumatol. 1997 febrero; 24.
Confirmación diagnóstica
La confirmación diagnóstica se basa exclusivamente, en la evaluación clínica ya que, hasta ahora,
se carece de datos objetivos analíticos, imagenológicos o anatomopatológicos específicos para la
Fibromialgia40.

El año 2010 la American College of Rheumatology (ACR) formuló los nuevos criterios de
Clasificación (criterios preliminares). Se debe cumplir con los siguientes criterios diagnósticos 41:

1. Dolor musculoesquelético generalizado en al menos 7 de las 19 áreas corporales


evaluadas en el Índice de Dolor Generalizado:
(0 a 19)

- Hombro derecho

- Hombro izquierdo

- Brazo derecho

- Brazo Izquierdo

- Antebrazo derecho

- Antebrazo Izquierdo

- Mandíbula Derecha

- Mandíbula izquierda

- Pecho

- Abdomen

- Cuello

- Espalda alta

- Espalda baja

- Cadera derecha

- Cadera Izquierda

- Muslo derecho

- Muslo izquierdo

40
Wolfe F, Daniel J, Fitzcharles M, Goldenberg D, Katz R, Mease P, et al. The American College of
Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity.
Arthritis Care & Research. 2010 Mayo; 62.
41
Miquel C, Campayo J, Flórez M, Arguelles J, Tarrio E, Montoya M, et al. Documento de Consenso
interdisciplinar para el tratamiento de la fibromialgia. Actas Esp Psiquiatr. 2010; 38 .
- Pierna derecha

- Pierna Izquierda

2. Escala de Severidad de Síntomas que evalúa la presencia e intensidad de los 3 síntomas


acompañantes fundamentales:
a. Fatigabilidad,
b. Despertar cansado por sueño de mala calidad y
c. Trastornos cognitivos de la concentración y memoria reciente, y la presencia y
severidad de una larga lista de síntomas somáticos.
Un paciente será calificado con Fibromialgia cuando presenta un Índice de Dolor
Generalizado mayor a 7 con una Escala de Severidad de Síntomas mayor a 5 o cuando
presenta un Índice de Dolor Generalizado menor a 7 pero con una Escala de Severidad de
Síntomas mayor a 9 (Ver anexos).
3. Historia de síntomas de igual intensidad en los últimos tres meses.
4. La persona no presente otra causa clínica que explique sus molestias.
5. El dolor corporal es generalmente referido como cansado o pesado en músculos y
articulaciones.

Estos nuevos criterios permiten realizar un proceso diagnóstico acertado al 88.1% de las personas
sin requerir el examen físico ni la búsqueda de Tender Points. Sin embargo, sigue siendo
recomendable el examen físico que permite hacer el diagnóstico diferencial.

Es relevante destacar que la evaluación de Tender Points debe realizarse solo en los casos que el
profesional presente conocimiento y experiencia en ello para mejorar la agudeza diagnóstica 42.

Tema 3: Confirmación diagnóstica y diagnóstico diferencial.


Como se ha señalado anteriormente, el diagnóstico de Fibromialgia es clínico, careciendose de
datos objetivos específicos para determinar su presencia (pruebas de laboratorio o hallazgo
radiológico). De todas formas se sugiere realizar determinadas exploraciones complementarias
con objeto de descartar la coexistencia de otros procesos asociados. La valoración de personas
con Fibromialgia debe incluir el hemograma, bioquímica básica, factor reumatoide (solo si existe
inflamación de articulaciones) y la TSH (tirotropina) considerando que cerca de un tercio de los
pacientes con hipotiroidismo presentan Fibromialgia.

La petición de otras pruebas complementarias debe ser individualizada, en función del cuadro
clínico, la exploración física y la sospecha de una enfermedad asociada.

Algunas enfermedades que pueden compartir manifestaciones clínicas con l a Fibromialgia son:

42
Wolfe F, Daniel J, Fitzcharles M, Goldenberg D, Katz R, Mease P, et al. The American College of
Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity.
Arthritis Care & Research. 2010 Mayo; 62.
Lupus eristematoso sistémico
Síndrome de Sjogren
Miopatía (metabólica o inflamatoria)
Artritis reumatoide
Polimialgia reumática
Espondiloartropatías

Trastorno depresivo mayor


Climaterio
Esclerosis múltiple
Artrosis poliarticular
Hipotiroidismo
Afectaciones musculares por fármacos
Neuropatías periféricas
Hiperparatiroidismo
Alteraciones estructurales mecánicas o degenerativas del raquis
Síndrome Miofacial
Unidad 3: Tratamiento farmacológico.

Tema 1: Consideraciones.

Tema 2: Antidepresivos y otros moduladores monoanimo.

Tema 3: Anticonvulsivantes, ansiolíticos y sedantes hipnóticos.

Tema 1: Consideraciones.
Uno de los síntomas cardinales y diagnósticos de este síndrome corresponde al dolor crónico, el
cuál debe ser abordado de manera adecuada, tanto por su intensidad como por su frecuencia 43.
La Fibromialgia y su sintomatología es un motivo de incapacidad y ausencia laboral que genera
grandes pérdidas económicas en los países, generando a su vez un aumento en las visitas a l
médico con los costos que esto tiene asociados 44 45.

La Fibromialgia se considerada una patología crónica no transmisible, su abordaje debe incorporar


el tratamiento del dolor y de los otros síntomas asociados al síndrome, como el tratamiento no
farmacológico46 . En cuanto al tratamiento farmacológico, se requiere de evaluaciones y controles,
vigilando la respuesta terapéutica en forma continua y los efectos secundarios, especialmente en
el contexto de la polifarmacia.

Basado en la Guía Clínica Alemana de Manejo del síndrome de Fibromialgia, el grupo de expertos
sugiere como primer nivel de elección de tratamiento farmacológico los Antidepresivos Tricíclicos
en personas diagnosticadas con Fibromialgia. En el caso de los antidepresivos tricíclicos, ISRS e
IRSN, se sugiere utilizarlos para el tratamiento del dolor y otros síntomas en pacientes con
Fibromialgia47.

Tema 2: Antidepresivos y otros moduladores monoanimo.


Amitriptilina

Este medicamento es uno de los antidepresivos más antiguos y conocidos como coadyuvantes en
el manejo del dolor crónico de diverso origen, además de ser un buen inductor del sueño y en el
caso particular de la Fibromialgia puede tener efectos beneficiosos adicionales en el control de
síndromes asociados como la vejiga irritable. Está indicado para reducir el dolor, la fatiga, mejorar

43
Gonzalez J, Gracia M. Síndromes de dolor miofascial y fibromialgia. Anestesia en México. 2005; 17.
44
Ídem.
45
Guidelines C. Canadian Guidelinesfor the diagnosis and management of fibromyalgia syndrome. Canada;
2012.
46
Ídem.
47
Häuser W, Arnold B, Eich W, Felde E, Flügge C, Henningsen P, et al. Management of fibromyalgia
syndrome – an interdisciplinary evidence-based guideline. GMS Ger Med Sci.. 2008; 6.
el sueño y desde la perspectiva del médico y del propio paciente entrega una sensació n global de
mejoría.

Se sugiere dosis de Amitriptilina entre 12,5 y 50 mg al día (ideal 25-50 mg/día) cantidades menores
a las utilizadas para tratar la depresión, lo que hace pensar que el efecto analgésico es
independiente del efecto antidepresivo.

El grupo de expertos sugiere considerar los efectos secundarios por la tolerancia del medicamento
del paciente, entre estos: sequedad bucal, aumento de peso, estreñimiento.

Se destaca que está contraindicado en presencia de Glaucoma.

Duloxetina y Milnacipram

Diversas revisiones sistemáticas recomiendan los Antidepresivos del tipo IRSN (Inhibidores de la
recaptación de serotonina y noradrenalina) como segunda línea de acción farmacológica. Estos
antidepresivos Duales (Duloxetina y Milnacipram) exhi ben un mejor perfil de eficacia clínica;
favorecen en forma equilibrada tanto la recaptación de serotonina (5HT) como de norepinefrina
(NE) en las vías descendentes antinociceptivas sin acción en canales de iones u otros
neuroreceptores 48 49 50 51 52.

El uso de la Duloxetina ha sido aprobado por la Food and Drug Administration para su uso en
Fibromialgia, desórdenes depresivos mayores, desordenes de ansiedad generalizada, neuropatía
diabética y dolor musculo esquelético generalizado.

En Fibromialgia, la Duloxetina se ha aprobado para dosis de 60 mg por día53 54, aunque el grupo de
expertos recomienda comenzar con dosis de 30 mg/ al día durante 15 días dado su pobre
tolerancia gastrointestinal inicial. Dosis mantenidas de 30 mg. no han mostrado igual grado de
efectos en Índices de Dolor, pero sí en el Fibromyalgia Impact Questionnaire, SF 36 y Patient
Global Impression of Improvement (PGI-I), así como también en relación a síntomas de ansiedad y

48
Arnold L, Lu Y, Crofford L, et a. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the
treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis Rheum. 2004; 50.
49
Arnold L, Rosen A, Pritchett Y, et a. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in
the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder. Pain. 2005; 119.
50
Russell I, Mease P, Smith T, et-al. Efficacy and safety of duloxetine for treatment of fibromyal gia in
patients with or without major depressive disorder: results from a 6 -month, randomized, double-blind,
placebo-controlled, fixed-dose trial. Pain. 2008; 136.
51
Chappell A, Bradley L, Wiltse C, et-al. A six-month double- blind, placebo-controlled, randomized clinical
trial of dulox- etine for the treatment of fibromyalgia. Int J Gen Med. 2009; 1.
52
Lesley M, Arnold M, Zhang MS, Beth A, Pangallo R. Efficacy and Safety of Duloxetine 30 mg/d in Patients
With Fibromyalgia. A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study.. Clin J Pain. 2012
Noviembre/Diciembre; 28.
53
Lunn M, Hughes R, Wiffen P. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain.. Cochrane
Database Syst Rev. 2009; 4.
54
Arnold L, Clauw D, Wohlreich M, et-al. Efficacy of duloxetine in patients with fibromyalgia: pooled analysis
of 4 placebo-controlled clinical trials. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2009; 11.
depresión (ver Anexo Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)) y en la percepción global de la
persona55.
El Milnacipram fue aprobado por la FDA por sus efectos en el dolor, fatiga y depresión, en dosis de
50 a 200 mg56. Su efecto fue demostrado en tratamientos que han fracasado con duloxetina.
Estudios clínicos randomizados de alta calidad recomiendan iniciar con dosis de 25mg. las
primeras dos semanas.

Existe evidencia que estos medicamentos generan efectos gastrointestinales, somnolencia y


mareos, por lo que se debe educar a la persona ingerirlos con alimentos para mejorar la tolerancia
las primeras semanas de uso, iniciando con dosis menores que permitan la adaptación a los
efectos secundarios e indeseables para la persona (duloxetina 30 mg y milnacipram 25mg) 57 58.

Fluoxetina

En el caso de la Fluoxetina, otro antidepresivo de uso habitual, parece más eficaz en el tratamiento
de la depresión y la limitación funcional, siendo controvertida la evidencia en el tratamiento del
dolor, sueño y fatiga. Sin embargo su asociación con amitriptilina puede mejorar su efecto,
manteniendo un buen perfil de efectos adversos y de costo eficacia 59 . Ello sumado a dosis
efectivas y programadas de Paracetamol de 1 gr cada 12 u 8 horas y no en régimen de emergencia
o crisis60 61, reduce el dolor, la fatiga, la depresión, mejora el sueño y la cal idad de vida62.

Tema 3: Anticonvulsivantes, ansiolíticos y sedantes hipnóticos.


Ciclobenzaprina.

La ciclobenzaprina es un relajante muscular con una estructura similar a los antidepresivos


tricíclicos, reduce el dolor a corto plazo y mejora el sueño, por l o tanto, puede recomendarse para
el tratamiento de estos síntomas en personas con Fibromialgia. Las dosis utilizadas en los Ensayos
Clínicos Aleatorizados son variables. Una revisión sistemática sobre uso de este medicamento en

55
Ídem.
56
Branco J, Zachrisson O, Perrot S, et-al. A European Multicenter Randomized Double-blind Placebo-
controlled Monotherapy Clinical Trial of Milnacipran in Treatment of Fibromyalgia. The Journal of
Rheumatology. 2010; 37
57
Vitton O, Gendreau J, et-al. A double blind placebo-controlled trial of milnacipram in the treatment of
fibromyalgia. Hum Psichopharmacol Clin Exp. 2004; 19.
58
Bateman L, Palmer T, et-al. Results of switching to milnacipram in fibromyalgia patients with inadecuate
response to duloxetine. A phase IV pilot study. J Pain Res. 2013; 6.
59
Cuatrecasas G, et-al. Growth hormone treatment for sustained pain reduction and improvement in quality
of life in severe fibromyalgia. Pain. 2012; 153.
60
Wolfe F, Zhao S, Lane N. Preference for nonsteroidal antiinflammatory drugs over acetaminophen by
rheumatic disease patients: a survey of 1.799 patients with osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and
fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2000; 43.
61
Bennett R, Jones J, Turk D, Russell I, Matallana L. An internet survey of 2.596 people with fibromyalgia.
BMC Musculoskelet Disord. 2007; 9.
62
Op.Cit. 4.
la Fibromialgia, por su efecto sedante, aconseja la administración de la dosis principal o con
frecuencia única, de 5 – 10 mg/noche 63 .

Pregabalina.

Si bien los estudios que permitieron la aprobación de la Pregabalina para su uso en Fibromialgia
por parte de la Food and Drug Administration (FDA), mencionan dosis de 150 a 600 mg/día, el
panel de expertos recomienda siempre iniciar el tratamiento con dosis menores de 75 mg.,
inicialmente de noche y aumentar dosis en forma gradual de modo de llegar idealmente a 300 mg.
de indicación dividido en dos tomas, es decir, 150 mg. cada 12 horas.

El grupo de expertos, basado en la evidencia, sugiere iniciar tratamiento con Pregabalina en


personas que ya han recibido las combinaciones de amitriptilina y/o ciclobenzaprina. Partir con
dosis bajas, fracciones de 75 mg. en horarios inicialmente nocturnos y con un esquema creciente
en dosis y frecuencia, que permita la adaptación a la somnolencia, mareos y disminución de la
alerta, efectos que en variadas ocasiones provoca la discontinuidad del tratamiento64 65 .

En las personas con prescripción de dosis cercanas a 300 mg al día se debe mantener una dieta
balanceada dado que el aumento de peso es uno de los efectos adversos reportados 66.

Zolpidem, Zoplicona y Melatonina

Un estudio doble ciego en 19 personas con Fibromialgia concluye que el tratamiento a corto plazo
con Zolpidem (5 a 15 mg) no alivia el dolor de la Fibromialgia, pero es útil para los trastornos del
sueño y aumentar la energía durante el día 67.

Un primer estudio con evaluación subjetiva y polisomnográfica demostró mejoría en la calidad de


sueño, latencia de sueño, tiempo total de sueño y reducción en número de despertares respecto
al placebo, sin mejorar el dolor ni otros síntomas; sin embargo un segundo estudio basado

63
Tofferi J, Jackson JL, O'Malley PG. Treatment of fibromyalgia with cyclobenzaprine: A meta -analysis.
Arthritis & Rheumatism. 2004; 51.
64
Hauser W, et-al. Treatment of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregabalin--a meta-analysis of
randomized controlled trials. Pain. 2009; 145.
65
Siler A, et-al. Systematic review of the comparative effectiveness of antiepileptic drugs for fibromyalgia.
Journal of Pain. 2011; 12.
66
Cabrera J, Emir B, Dills D, Murphy T, Whalen E, Clair A. Characterizing and understanding body weight
patterns in patients treated with pregabalin. Curr Med Res Opin. 2012 Junio; 28.
67
Moldofsky H, Lue F, Mously C, Roth-Schechter B, Reynolds W. The effect of zolpidem in patients with
fibromyalgia: a dose ranging, double blind, placebo controlled, modified crossover study. J Rheumatol. 1996
Marzo; 23.
solamente en experiencia subjetiva mostró superioridad de la zopiclona, sin embargo no alcanzó
significación estadística respecto al placebo 68 69 .
En un estudio piloto la Melatonina en dosis de 3mg 30 min antes de acostarse por 4 semanas,
mostró mejoría en el sueño y disminución en los puntos dolorosos, sin efectos sobre el dolor,
fatiga ni depresión70 .

Concluyendo, un examen cuidadoso de la farmacoterapia centrado en la persona favorece la


reducción del uso excesivo de medicamentos, generando un mejor resultado para los pacientes
con Fibromialgia. Mejorar la funcionalidad y el bienestar psicológico es fundamental en el
abordaje de esta patología, al igual que el farmacológico. Debe ser un objetivo prioritario del
tratamiento, lo que requiere una intervención multidisciplinaria, dado los multifactores de mayor
o menor complejidad y que suelen presentarse durante todo el curso de la enfermedad 71.

Nivel de Evidencia Tratamiento Farmacológico de la Fibromialgia (86)

Tabla 1. Tratamiento Farmacológico de la Fibromialgia

Antidepresivos y otros moduladores monoamino

Clase Fármacos Fármaco Nivel y Grado Mecanismo


de evidencia
Antidepresivos Tricíclicos Amitriptilina A Inhibidores de la recaptación de serotonina y
(TCA) A noradrenalina (IRSN)
I Antagonista de los receptores de serotonina
Inhibidores de la Fluoxetina, paroxetina, sertralina, I Inhibición de la recaptación de la serotonina
recaptación de 5 – HT citalopram
(ISRS)
Inhibidores de la Venlafaxina B 5 – HT y la inhibición de la recaptación de NE
recaptación de serotonina Duloxetina A
y noradrenalina (IRSN) Milnacepram A

Inhibidores de la Moclobemida C Inhibición de la MAO-A


monoamino oxidasa
(IMAO)
Agonistas de los Pramipexole (RLS) I Agonistas de los receptores de dopamina
receptores de dopamina Ropinirole, Rotigotina Parcial agonista de los receptores de dopamina
Anticonvulsivantes, ansiolíticos y sedantes hipnóticos
Clase Fármacos Fármaco Nivel y Grado Mecanismo
de evidencia
Antagonista de los canales Gabapentina, Pregabalina A Bloqueo de los canales de calcio Alfa 2 delta
del calcio

68
Drewes A, Andreasen A, Jennum P, Nielsen K. Zopiclone in the treatment of sleep abnormalities in
fibromyalgia. Scand J Rheumatol. 1991; 20.
69
Grönblad M, Nykänen J, Konttinen Y, Järvinen E, Helve T. Effect of zopiclone on sleep quality, morning
stiffness, widespread tenderness and pain and general discomfort in primary fibromyalgia patients. A
double-blind randomized trial. Clin Rheumatol. 1993 Junio; 12.
70
Citera G, Arias M, Maldonado-Cocco J, Lázaro M, Rosemffet M, Brusco L, et al. The effect of melatonin in
patients with fibromyalgia: a pilot study. Clin Rheumatol. 2000; 19.
71
Morales M, Mejia J, Reyes E. Fibromyalgia syndrome: Treatment multidisciplinary according to evidence.
Revista colombiana de Reumatologia. 2010 Diciembre; 17.
Benzodiazepina Bromazepam I Agonistas de los receptores GABA
Alprazolam (en un subgrupo en
combinación con el ibuprofeno)
Los fármacos sedantes Oxibato de Sodio, Zolpidem – A GABA agonista del receptor y del receptor de
hipnóticos Zoplicona eficaz mejora del sueño I GHB. Agonistas de los receptores GABA
Antagonista de los Ketamina C Antagonista de los receptores N – metil – D –
receptores N-metil-D- Dextrometorfano (ninguna aspartato
aspartato investigación del dolor clínico)
Agonistas de los Tramadol (como monosustancia) C Antagonista débil de los receptores u – opioide,
receptores opioide (con acetaminofén) la tizanidina.
Inhibidores de la recaptacion de serotonina y
noradrenalina agonista de los receptores a2.

Antagonista de los Naltrexona B Antagonismo del receptor u-opioide, la inhibición


receptores opioide de la microglia.
Los cannabinoides Nabilona C CB1 agonismo
Relajantes musculares Cyclobenzaprina (debe ser A Cyclob: inhibidores de la recaptación de
congruente en mecanismo) C serotonina y noradrenalina (IRSN)
Tizanidina Tizanidina, agonista de los receptores a2.
Analgésicos Ibuprofeno , Naproxeno I Inhibición de la ciclooxigenasa
Anestésicos Lidocaína C Bloqueo del canal de sodio
A : La evidencia ha demostrado que reduciría el dolor en dos o más Ensayo Clínicos Aleatorizados (ECA)
B / I : No se ha encontrado ser significativamente más eficaz que el placebo en un ensayo clínico
C / I : No se ha encontrado ser significativamente más eficaz que el placebo en un ensayo clínico que no cumpla los criterios de un ECA
D / 2B : La evidencia para reducir el dolor se ha demostrado en un ensayo clínico que no cumple los criterios de un ECA
E / 1C : La Evidencia para reducir en dolor se demostró en un ECA
F / C : Periodo de observación de corto plazo (menor a cuatro semanas)
FDA / A: Aprobado por la FDA para el tratamiento de Síndrome Fibromiálgico.

Unidad 4: Tratamiento no farmacológico.

Tema 1: Información y educación.

Tema 2: Intervención kinesiológica y ejercicios.

Tema 3: Intervención de Terapia Ocupacional.

Tema 4: Intervención Psicólogica.

Se sugiere que los pilares del tratamiento no farmacológico de la Fibromialgia sean: manejo
educativo, ejercicio activo, terapia ocupacional e intervención psicológica. Sin embargo, por la
naturaleza de estas intervenciones aún no se logra identificar el esquema de intervención más
adecuado. Es por esta razón que estas indicaciones orientarán a los profesionales del equipo
multidisciplinario debiendo, necesariamente, adaptarse a las características y necesidades de cada
persona72.

72
Häuser W, Klose P, Langhorst J, Moradi B, Steinbach M, Schiltenwolf M, et al. Efficacy of different types of
aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta -analysis of randomised controlled
trials. Arthritis Res Ther. 2010 Mayo; 12.
Tema 1: Información y educación.
La información sobre el diagnóstico, el pronóstico y las alternativas terapéuticas es
especialmente relevante en las enfermedades crónicas 73 . Las personas bien informadas estarán
mejor preparadas para afrontar su enfermedad, clínica y emocionalmente, y minimizar sus
consecuencias74 . Desde la perspectiva de la persona, la información se considera un derecho
esencial; y desde la perspectiva del profesional, existe la obligación ética de informar sobre el
diagnóstico y las opciones terapéuticas. Para esto es necesario buscar las mejores estrategias para
educar eficaz y eficientemente al usuario y su familia 75:
 Dedicar el tiempo suficiente.
 Tener claros los principales mensajes o contenidos que hay que transmitir.
 Facilitar el acceso a fuentes de información adecuadas y de calidad.

La persona debe ser informada desde el principio sobre las características de la patología,
desdramatizando la evolución, aportando expectativas positivas y potenciando su colaboración
con las terapias mediante la confianza en una probable mejoría. Es aconsejable en muchos casos
informar e incluir en este proceso, si la persona así lo permite, a la familia, especialmente a la
pareja, si la tiene.

Las personas con Fibromialgia expresan como una de sus prioridades la necesidad de ser
informadas sobre la causa de la enfermedad y las estrategias más adecuadas para reducir los
síntomas y mejorar la función. En general, las enfermedades crónicas, por su naturaleza, requieren
que la persona asuma activamente la responsabilidad de su propio cuidado 76. Una persona bien
informada sobre la enfermedad, pronóstico y tratamiento, está mejor preparada para tomar
decisiones en torno a su enfermedad y a cómo ésta afecta su vida, minimizando así sus
consecuencias77 .

Aunque algunos profesionales han sugerido que el diagnóstico de Fibromialgia podría tener
efectos negativos en el estado emocional de la persona 78, se debe informar sobre las opciones de
tratamiento, evolución del dolor y programas de autoayuda como parte inicial del tratamiento.
Esto con el propósito de disminuir el temor, ansiedad y catastrofismo que presentan al inicio del
diagnóstico y de mejorar las habilidades de autoeficacia y afrontamiento activo por parte del
sujeto a través de la comprensión de la relación que existe entre dolor, estado de ánimo, estrés y
ejercicio79.

73
Valkeinen H, Kakkinen K, Pakarinen A, et-al. Muscle hypertrophy, strength development, and serum
hormones during strength traunig in elderly women with fibromyalgia. Scand J Rheumatol. 2005; 34.
74
Burckhardt C. Educating patients: self-management approaches. Disabil Rehabil. 2005; 27.
75
Op. Cit. 7.
76
Jensen M, Turner J, Romano J. Self-efficacy and outcome expectancies: relationship to chronic pain coping
strategies and adjustment. Pain. 1991 Marzo; 44.
77
Op. Cit. 42.
78
Ídem.
79
Instituto_Mexicano_del_seguro_social. Guía de referencia rápida Diagnóstico y Tratamiento de
fibromialgia en el Adulto México; 2013.
Tema 2: Intervención kinesiológica y ejercicios.
Las primeras consideraciones del ejercicio como tratamiento para la Fibromialgia, surgieron en los
años 70. Desde esa época, muchos son los tipos de ejercicios investigados: aeróbicos en agua y en
seco, fortalecimiento muscular, flexibilidad, combinaciones, entre otros.

El mayor problema ha sido la alta tasa de deserción. El abandono en promedio ha sido de 27%. Las
personas con Fibromialgia en general presentan baja adherencia a prácticas habituales de
actividad física, las cuales parecieran tener su origen más allá de la falta de voluntad para cambiar
hábitos de vida. Por esta razón, es deber de todos los profesionales de la salud estimular, en cada
intervención con la persona, la participación en actividad física y ejercicio 80 .

Un estudio publicado en 2002 compara un programa de fortalecimiento con un programa de


estiramientos, concluyendo que el primero muestra una mejora general de la enfermedad
significativamente mayor al segundo. Dicho estudio tiene una tasa de deserción menor al 10% 81.

El ejercicio aeróbico generalmente produce un efecto positivo en las personas con Fibromialgia,
debido a que provoca la liberación de beta-endorfina a nivel periférico y central 82 , aumentando las
endorfinas y estimulando la activación de las vías inhibitorias descendentes.

El ejercicio realizado con la progresión adecuada en personas con Fibromialgia, puede ejercer un
efecto analgésico después de su realización 83. Además, se ha observado que el ejercicio puede
ejercer un efecto hipoalgésico a través de múltiples mecanismos: activación del sistema opioide
endógeno, sistemas no opioides (por ejemplo, endocanabinoide, neurotransmisores como
serotonina y norepinefrina), interacción entre los sistemas cardiovasculares y moduladores del
dolor. Se ha informado la relación entre presión arterial y analgesia post-ejercicio, activación de
vías ascendentes (A delta y fibras C) y descendentes (por ejemplo, el ejercicio como una
distracción del estímulo doloroso) 84.

Por último, en personas sanas, cierto nivel de intensidad de ejercicio produce un aumento de
citoquinas pro-inflamatorias, que asociado a la disminución de citoquina anti -inflamatorias séricas
encontradas en las personas con Fibromialgia, provocan una alteración post ejercicios, referida
como fatiga post ejercicio 85.

80
Rutledge DN JKJC. Predicting high Physical functi on in people with fibromialgia. J Nurs Scholarsh. 2007; 39.
81
Jones K, Burckhardt C, Clark S, et-al. A randomized controlled trial of muscle strengthening versus
flexibility training in fribromyalgia. J Rheumatol. 2002; 29.
82
Nijs J, Kosek E, Van_Osterwijck J, Meeus M. Dysfunctional endogenous analgesia during exercise in
patients with chronic pain: to exercise or not to exercise? Pain Physician. 2012 Julio; 15.
83
Jones K, Deodhar P, Lorentzen A, et-al. Growth hormone perturbations in fibromialgia: a review. Semin
Arthritis Rheum. 2007; 36.
84
Kelly M, Roger B, Joseph L. A meta-analytic review of the hypoalgesic effects of exercise. J Pain. 2012
Diciembre; 13.
85
Ortega E, García J, Bote ME, Martin_Cordero L, Escalante Y, Saavedra JM, et al. Exercises in Fibromyalgia
and related inflammatory disorders: known effects and unknown chances . Exerc Immunol Rev. 2009; 15.
Ante esto, se sugiere bajar la intensidad y duración de los ejercicios indicados cuando la persona
experimente dolor post-esfuerzo o fatiga, e incrementar en un 10% después de dos semanas de
ejercicio sin exacerbación de síntomas 86.

a. Ejercicios aeróbicos
Revisiones sistemáticas han mostrado estudios de gran heterogeneidad. Tomando en cuenta la
gran variabilidad de calidad de la investigación, se ha encontrado buen nivel de evidencia para
el alivio de dolor, bienestar global y psicológico, resistencia y ansiedad en personas con
Fibromialgia. Es importante destacar que en estos estudios ha permanecido inconclusa la
relación de la mejoría de la condición aeróbica con la disminución de los síntomas 87 88 .

En las últimas revisiones no se ha demostrado diferencia estadísticamente significativa entre


ejercicios aeróbicos en agua y ejercicios realizados en seco (es decir, al aire libre, en gimnasio
terapéutico o en casa), obteniéndose los mismos resultados favorecedores en el alivio del dolor
y depresión89 90 91 .

b. Ejercicios de fortalecimiento
La evidencia sugiere que el ejercicio físico de fortalecimiento de intensidad moderada a
moderada-alta mejora la funcionalidad global, alivia el dolor, disminuye la hipersensibilidad
(tenderness) y aumenta la fuerza muscular en mujeres con Fibromialgia92.

Los estudios de ejercicios de fortalecimiento versus controles, han mostrado beneficios clínicos
significativos para aumento de fuerza en las extremidades inferiores, alivio del dolor global del
lumbar y cervical, disminución de depresión y aumento del funcionamiento.

c. Indicación de ejercicios en Fibromialgia


En la Fibromialgia no se encuentra un daño periférico comprobable, pero se acepta
ampliamente que existen fenómenos periféricos sobre agregados los que pueden
descompensar esta patología y generar una crisis de dolor. En este sentido, es importante

86
Jones KD LG. Exercise interventions in fibromyalgia: clinical applications from the evidence. Rheum Dis Clin
North Am. 2009 Mayo; 35.
87
Bush A, Barber K, Overend T, al e. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst
Rev. 2007; 4.
88
Brosseau L, Wells G, Tugwell P, et-al. Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for aerobic
fitness exercises in the management of fibromyalgia; part 1. Phys Ther. 2008; 88.
89
Op. Cit. 36.
90
Munguia-Izquierdo D, Legaz-Arrese A. Assessment of the effects of aquatic therapy on global
symptomatology in patients with fibromialgia síndrome a randomized controlled trial. Arch Phys Med
Rehabil. 2008; 89.
91
Jones K, Deodhar P, Lorentzen A, et-al. Growth hormone perturbations in fibromialgia: a review. Semin
Arthritis Rheum. 2007; 36.
92
Ídem.
reconocer los componentes periféricos que podrían descompensar a la persona atendida y que
determinarán que tipo de ejercicio debe ser recomendado en cada caso 93.

La persona con Fibromialgia debe ser estabilizada farmacológicamente, antes de intervenir con
terapia física de movimiento. Esta debería responder al menos con una disminución de 3
puntos en su Evaluación Visual Análoga (EVA) para comenzar paulatinamente con la práctica de
alguna actividad física. Esto debería alcanzarse al menos dentro de los 15 primeros días de
tratamiento farmacológico, para luego coordinar su ingreso a la terapia de rehabilitación en los
casos que la persona presente un desempeño alterado 94.

En base a la evidencia revisada y a la experiencia clínica, el panel de expertos sugiere comenzar


con el trabajo incorporando grandes grupos musculares de piernas y cadera, y menos trabajo
en extremidad superior. Se deben evitar ejercicios repetitivos, y se deben diseñar protocolos
que contemplen periodos de descanso dentro de la actividad, y cambios de patrones de
movimientos. Es relevante evitar rutinas complejas de recordar, con coreografías que
requieran demasiada concentración, ya que las personas con Fibromialgia muchas veces cursan
con lo conocido como FibroFog, situación que se presenta con déficit de atención asociado al
dolor crónico.

Si se eligen ejercicios aeróbicos en piscina, no deben confundirse con natación, ya que esta
última, si se realiza sin supervisión y de manera agresiva, puede desencadenar una crisis de
dolor95.

d. Adherencia al tratamiento y ejercicio


Uno de los principales problemas que se presenta en esta etapa de la intervención es la
dificultad de adherencia al tratamiento y ejercicio dada la alta tasa de deserción, por lo que se
requiere ser cuidadoso en la progresión que se le da al entrenamiento para evitar el dolor y la
rigidez que puede generar el ejercicio en las etapas iniciales 96 .

Una de las formas de favorecer la adherencia a los ejercicios es siempre contar con una
retroalimentación y desarrollar la estructura de la terapia centrada en la persona. Por ello, es
fundamental educar respecto de las potenciales manifestaciones sintomáticas al inicio del
programa de ejercicios 97.

93
Valkeinen H, Hakkinen A, Hannonen P, et-al.. Acute heavy-resistance exercise induced pain and
neuromuscular fatigue in elderly women with fibromyalgia and in healthy controls: effects of strength
training. Arthritis Rheum. 2006; 54.
94
Gibson W, Arendt-Nielsen L, Graven-Nielsen T. Delayed onset muscle soreness at tendon-bone junction
and muscle tissue is associated with facilitated referred pain. Exp Brain Res. 2006; 174.
95
Op. Cit. 88.
96
Jones KD LG. Exercise interventions in fibromyalgia: clinical applications from the evidence. Rheum Dis Clin
North Am. 2009 Mayo; 35.
97
Richards S, Scott D. Prescribed exercise in people with fibromyalgia: parallel group randomised c ontrolled
trial. British Medical Journal. 2002.
Las consecuencias más favorables con respecto a los resultados y la adherencia, parecen ser los
que se obtienen con formas de ejercicio moderado y de bajo i mpacto por su mejoría en
reducción del dolor y de la función 98.

Para trabajar tolerancia y adherencia se destacan las siguientes recomendaciones en la


evidencia seleccionada99:
o La cantidad y la intensidad del ejercicio aeróbico inicial se adaptará a nivel i ndividual.
o Intentar que el ejercicio resulte agradable, que sea simple y que la persona lo pueda
incorporar en su rutina diaria100.
o El inicio debe ser en niveles justo por debajo de esa capacidad individual.
o Se aumenta gradualmente la duración e intensidad hasta realizar en 2-3 semanas
ejercicio diario de intensidad baja a moderada durante 20-30 minutos.
o El programa de entrenamiento inicial debe durar un mínimo de cuatro semanas.
o Las personas deben ser motivados para continuar el ejercicio después del programa.
o Supervisión inicial por un profesional (Kinesiólogo, Terapeuta ocupacional o Educador
físico)
o Los ejercicios en grupo pueden favorecer la interacción social y aumentar la
motivación101.
o Un reciente estudio realizado con plataforma vibratoria de baja frecuencia observa un
beneficio sobre el balance funcional de las personas con Fibromialgia102.
o Un metanálisis en ejercicios complementarios o alternativos recomienda como ejercicios
de mantención a largo plazo, terapias de bajo impacto articular, tales como Qigong,
Taichi, Yoga y Pilates103.
o Existe evidencia que la hidroterapia con ejercicio es efectiva en el tratamiento de la
Fibromialgia104 .
o Los tratamientos de hipnosis, bioretroalimentación, acupuntura, quiropráxia o masaje
terapéutico se pueden utilizar como estrategias de ayuda para el alivio del dolor y según
la situación de cada persona105 .

98
Jones K, Adams D, Winters-Stone K. A comprehensive review of 46 exercise treatment studies in
fibromyalgia (1988–2005). Health and Quality of Life Outcomes. 2006; 4.
99
Op. Cit. 76.
100
Bengtson A. The muscle in fibromyalgia. Rheumatology (Oxford). 2002; 41.
101
Jones K, Adams D, Winters-Stone K. A comprehensive review of 46 exercise treatment studies in
fibromyalgia (1988–2005). Health and Quality of Life Outcomes. 2006; 4.
102
Gusi N, JA.Parraca , Olivares P, Leal A, Adsuar J. Tilt Vibratory Exercise and the Dy namic Balance in
Fibromyalgia: A Randomized Controlled Trial. Arthritis Care & Re search. 2010 Agosto; 62.
103
Mist S, Firestone K, Jones K. Complementary and alternative exercise for fibromyalgia: a meta -analysis. J
Pain Res. 2013; 6.
104
S. Carville SAN, H. Bliddal FB, Branco J, Buskilla D, DaSilva J, B. Danneskiold-Samsøe FD, et al. Evidence-
based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis. 2007 Agosto.
105
Bucjhardt C, Goldenberg D, Crofford L, et a. Guideline for the management of fribromyalgia syndrome
pain in adult and children Glenview. American Pain Society. 2005; 109.
Tema 3: Intervención de Terapia Ocupacional.
El impacto que genera la patología en la ejecución de las actividades de la vida diaria es relevante
y requiere de un proceso de intervención terapéutico desde los inicios de la sintomatología y a lo
largo del proceso inicial, disminuyendo su intensidad y frecuencia.

La intervención multidisciplinar ayuda al tratamiento de personas con Fibromialgia mediante una


serie de intervenciones con Terapia Ocupacional, valorando sus actividades de la vida diaria. La
intervención mediante terapia ocupacional (asociada al tratamiento médico de base) hace que la
independencia en las actividades básicas de la vida diaria y en las actividades instrumentales de la
vida diaria mejoren estadísticamente de forma significativa.

Un estudio publicado en 2013106 concluye que la intervención mediante terapia ocupacional


(asociada al tratamiento médico de base) hizo que la independencia en las actividades básicas de
la vida diaria y en las actividades instrumentales de la vida diaria mejorase estadísticamente de
forma significativa. Además este mismo estudio informa que, antes de la intervención, el 60%
afirmaba conocer poco o nada de la Terapia Ocupacional y el 75% afirmaba que no habían recibido
atención de parte de un Terapeuta Ocupacional. Al final de la intervención, el 100% lo consideraba
imprescindible en su tratamiento.

Un estudio en el manejo de la enfermedad de Fibromialgia por Terapeutas Ocupacionales en Reino


Unido107 destaca que los objetivos de su intervención son108:

o Gestión de la fatiga.
o Técnicas de Gestión del dolor.
o Técnicas de Manejo del estrés.
o Adaptaciones y modificaciones en el uso del tiempo libre y ocio.
o Adaptación en el ambiente para el funcionamiento en el puesto de trabajo y en el hogar.
o Capacitación para aumentar el funcionamiento de las actividades de la vida diaria.
o Simplificación del trabajo y estrategias de conservación de energía.
o Estructuración de la rutina diaria con foco en el ahorro de energía y evitar la fatiga.
o Educación en el diagnóstico para la persona y la familia.

Una revisión del manejo interdisciplinario del dolor crónico, menciona el rol del Terapeuta
Ocupacional en un programa de rehabilitación según lo siguiente 109:

o Soluciona problemas vocacionales y determinantes físicos de la discapacidad.

106
Recio MDT, Gonzalez J, Waliño C. ¿Es útil la terapia ocupacional en las actividades de la vida diaria de
personas con fibromialgia? Revista Asturiana de Terapia Ocupacional, 2013, Marzo; 10.
107
Sim J, Adams N. Therapeutic approaches to fibromyalgia syndrome in the United Kindom: a survey of
occupational therapist and physical therapist. Eur J Pain. 2003; 7.
108
Brown G, Greenwood-Klein J. Juvenile fibromyalgia syndrome: The role for occupational therapist. Aust J
Occup Ther. 2001: 48(2):54. 2001; 48.
109
Gatchel R, McGeary D, McGeary C, Lippe B. Interdisciplinary chronic pain management: past, present, and
future. Am Psychol. 2014 Feb-Mar;69(2). 2014 Febrero - Marzo; 69.
o Enseña técnicas de manejo del dolor en el trabajo.
o Contacto con empleadores para obtener la descripción del trabajo y reentrenamiento para
buscar ofertas laborales.
o Mantiene una comunicación efectiva con el equipo multidisciplinario.
o Asiste a las reuniones formales del equipo de tratamiento interdisciplinario para revisar
progreso de la persona.
o Evalúa y monitorea los resultados del tratamiento.

Es importante mencionar nuevamente que este síndrome suele aparecer entre los 30-50 años,
plena edad laboral, donde el rol del Terapeuta Ocupacional se hace fundamental. En este
contexto, la habilitación y rehabilitación para el trabajo es un proceso que debe ser parte del
abordaje integral de la Fibromialgia110 .

Sobre esto, dos estudios concluyeron que:


- En pacientes con dolor crónico, la aplicación de un programa de rehabilitación
interdisciplinario de cuatro semanas, que incluía la educación, el tratamiento kinésico, de
terapia ocupacional y terapia cognitivo-conductual, mostró mejoría en la gravedad del
dolor, la ansiedad, la depresión, la angustia afectiva y la fatiga al final izar dicho programa,
manteniendo este estado a los seis meses de seguimiento, con excepción de la fatiga 111.
- La aplicación de un programa de manejo ambulatorio multidisciplinario en personas con
Fibromialgia, consiste en educación, técnicas cognitivo-conductuales, terapia ocupacional
y terapia física, mostró significativamente mejora al evaluar un mes después los efectos
con el “Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)”. Sin embargo, no se observaron mejoras
ni en la depresión ni en calidad de vida 112.

Tema 4: Intervención Psicólogica.


Dentro de los síntomas de la Fibromialgia, se ha descrito una prevalencia significativamente mayor
de alteraciones del ánimo que en el resto de la población, como es la depresión, la ansiedad, la
distimia, el trastorno por estrés postraumático, crisis de pánico, fobia social y alteraciones del
sueño, provocando que la persona disminuya o pierda la capacidad de enfrentarse a situaciones
de la vida cotidiana y empeorando la condición dolorosa 113.

Un estudio informó que en Brasil:

 30% de los pacientes con Fibromialgia presentó depresión grave.

110
Chile MdSd. Orientación técnica de habilitación y rehabilitación para el trabajo Santiago; 2015.
111
Turk D, Okifuji A, Sinclair J, Starz T. Interdisciplinary treatment for fibromyalgia syndrome: Clinical and
statistical significance. Arthritis Care Res. 1998; 11.
112
Pfeiffer A, Thompson J, Nelson A, S ST, et-al. Effects of a 1.5 day multidisciplinary outpatient treatment
program for fibromyalgia. A pilot study. Am J Phys Med Rehabil. 2003; 82.
113
Sansone R, Levengood J, Sellbom M. Aspectos psicológicos de la fibromialgia : investigación vs.
impresiones clínico. J Psychosom Res. 2004 Febrero; 56.
 70% de las personas con Fibromialgia presentó un estado de ansiedad significativa.
 34% de los pacientes con Fibromialgia presentó depresión moderada.
 88% de las personas con Fibromialgia presentó un estado de gran ansiedad.

Existe una revisión que informa fuerte evidencia sobre el efecto beneficioso de la Terapia
Cognitivo-Conductual (TCC) y la Terapia Conductual Operante (TCO) sobre el control del dolor,
malestar físico y el estado de ánimo en personas con Fibromialgia. Existe un estudio que
demuestra una reducción importante del número de visitas médicas con la TCO 114.

Sin embargo, una revisión sistemática y estudio de metanálisis 115plantean que el efecto de la TCC
por sí sola sobre otros síntomas como fatiga y sueño, no sería significativo.

Durante el proceso de intervención y terapia se pretende dotar a las personas de estrategias para
que puedan ejercer control sobre sus propias vidas, manteniendo la mayor funcionalidad
posible. Para ello, y en términos generales, los programas cognitivo-conductuales incluyen una
parte psicoeducativa y otra de preparación en la adquisi ción y mejora de habilidades de
afrontamiento del dolor y sus consecuencias. Un estudio clínico evaluó la efectividad de la
terapia de grupo con enfoque educativo cognitivo-conductual, la cual afirma la efectividad de esta
terapia en el mejoramiento del afrontamiento al dolor y el control del dolor 116 .

La Terapia Cognitivo-Conductual, protocolizada y en grupo, puede ayudar a mitigar los problemas


emocionales y mejorar el afrontamiento de la enfermedad, disminuyendo los pensamientos
catastróficos y mejorando su percepción de autoeficacia en el afrontamiento. Se destaca la
conveniencia de realizar sesiones de seguimiento para consolidar los resultados obtenidos 117 .

Una estrategia recomendada son los talleres de autoayuda 118 119, como continuidad de las
intervenciones psicológicas individuales para el manejo de habilidades emocionales y sociales,
técnicas de relajación, de higiene de sueño y técnicas de afrontamiento.

La intervención psicológica acaba cuando se asegura la generalización y el mantenimiento de


dichas estrategias. En definitiva, la eficacia de los tratamientos cognitivo- conductuales se basa en
la incorporación y cambio de cogniciones y comportamientos que las personas y su medio social
más cercano tienen ante el problema de dolor.

114
Thieme K, Gracely R. Are psychological treatments effective for fibromyalgia pain? Current Rheumatol
Reports. 2009; 11.
115
Bernardy K, Füber N, Köllner V, Haüser W. Efficay of Cognitive-Behavioral Therapies in Fibromyalgia
Syndrome - A Systematic Review and metaabalysis of Randomized Controlled tr ials. J Rheumatol. 2010; 37.
116
Vlaeyen J, Teeken-Gruben N, Goossens M, Rutten-van M, Pelt R, van-Eek H, et al. Cognitive-educational
treatment of fibromyalgia: a randomized clinical trial. I. Clinical effects. J Rheumatol. 1996 Julio; 23.
117
Op. Cit. 75.
118
Freytas C, Ríos R, Carranza M, et-al. Manual para Talleres de Intervención en Fibromialgia: Laboratorios
Boehringuer Inghelheim; 2006.
119
Osto MRD. Propuesta de implementación del proceso de fibromialgia. Distrito Sevilla. La fibromialgia
desde Atención Primaria. SEMERGEN Medicina de familia. 2011 Enero; 37.
Todas las recomendaciones recogidas desde la evidencia refieren que ninguna intervención por sí
sola tendrá el efecto esperado en las personas con patologías crónicas, en especial con
Fibromialgia. Para que la Terapia Cognitivo Conductual genere resultados en la persona120,
disminuya el dolor, mejore la ejecución de actividades cotidianas y su participación social, es
necesario conjugar todos los tratamientos descritos en esta cápsula y que existan intervenciones
centradas en la persona a través de un trabajo multidisciplinario 121 122 123.

120
Op. Cit. 92.
121
Cedraschi C, Desmeules J, Rapiti E, et-al. Fibromyalgia: a randomised, controlled trial of a treatment
programme based on self management. Ann Rheum Dis. 2004; 63.
122
Zijlstra T, Van_der_Laar M, Moens HB, Taal E, Zakraoui L, Rasker J. Spa treatment for primary
fibromyalgia syndrome: a combination of thalassotherapy, exercise and patient education improves
symptoms and quality of life. Rheumatology. 2005; 44.
123
Baranowsky J, Klose P, Musial F, Haeuser W, Dobos G, Langhorst J. Qualitative systemic review of
randomized controlled trials on complementary and alternative medicine treatments in fibromyalgia.
Rheumatol Int. 2009; 30.