BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Depresi termasuk gangguan psikiatri yang sering ditemui. Tidak semua
dpresi membutuhkan terapi obat. Depresi yang serius, yaitu depresi yang melebihi
besarnya masalah yang dihadapi atau depresi persisten, perlu mendapatkan terapi
obat karena risiko kematian akibat bunuh diri dapat meningkat. Pasien yang
datang dengan banyak keluhan, meliputi berbagai sistim organ dan tanda dan
gejala yang tidak jelas, harus dicurigai adanya kemungkinan gangguan depresi.
Penyebab depresi hingga saat ini masih belum jelas. Suatu hipotesis menyatakan
bahwa depresi terjadi karena adanya defisiensi relatif salah satu atau lebih
neurotransmitter amin, yaitu norepinefrin, dopamin, dan serotonin.1
Gangguan depresi berat paling sering terjadi, dengan prevalensi seumur
hidup sekitar 15 persen. Penderita perempuan dapat mencapai 25 persen, sekitar
10 persen di perawatan primer dan 15 persen dirawat rumah sakit. Pada anak
sekolah didapatkan prevalensi sekitar 2 persen, dan usia remaja 5 persen. 2
usia awitan rata-rata sekitar usia akhir 30 tahunan, tetapi dapat mulai
terjadi pada usia berapapun dari masa kanak-kanak dan seterusnya. Gangguan ini
mempunyai insiden lebih tinggi pada mereka yang tidak menikah, termasuk
mereka yang bercerai atau terpisah. Episode depresif juga sering ditemukan paada
perempuan kelas pekerja daripada perempuan dari golongan menengah.3
Gejala utama depresi yaitu afek depresif, kehilangan minat dan
kegembiraan serta berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Sedangkan gejala lainnya berupa
konsentrasi dan perhatian berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak
berguna, dan pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan dan
perbuatan yang membahayakan diri atu bunuh diri, tidur terganggu dan nafsu
makan berkurang. 4

1
 Penatalaksanaan pasien gangguan depresi harus diarahkan kepada
beberapa tujuan. Pertama, keselamatan pasien harus terjamin. Kedua, kelengkapan
evaluasi diagnostik pasien harus dilaksanakan. Ketiga, rencana terapi bukan hanya
untuk gejala, tetapi kesehatan jiwa pasien kedepan juga hurs diperhatikan.
Walaupun penatalaksanaan farmakoterapi dan psikoterapi harus dipikirkan pada
pasien, peristiwa kehidupan yang penuh ketegangan dapat meningkatkan angka ke
kambuhan. Selanjutnya melalui terapi harus dapat menurunkan banyaknya stresor
berat dalam kehidupan pasien. 2

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Antidepresan

Antidepresan adalah kelompok obat-obatan yang heterogen dengan efek

utama dan terpenting adalah untuk mengendalikan gejala depresif . disamping itu
juga digunakan untuk beberapa indikasi lain seperti gangguan cemas dan lain-
lain.2

2.2 Klasifikasi Antidepresan2

Antidepresan secara umum diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Derivat trisiklik
- Imipramin
- Amitriptilin
2. Derivat tetrasiklik
- Maproptilin
- Mianserin
3. Derivat MAOI (Mono Amine Oksidase Inhibitor)
- Moclobemide
4. Derivat SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
- Setralin
- Fluoxetine
- Fluvoxamin
- Paroxetin
- Escitalopram
5. Derivat SNRI ( Serotonin Norepinefrin Reuptake Inhibitor).

3
2.2.1 Derivat trisiklik dan tertrasiklik / Antidepresan Trisiklik & tetrasiklik
(TCA)

Antidepresan trisiklik merupakan kelompok obat dengan tiga cincin pada

struktur kimianya. Antidepresan trisiklik banyak digunakan untuk terapi depresi
dan efektivitasnya terbukti paling baik pada pasien depresi yang menjalani rawat
inap.1

Obat-obat trisiklik memiliki banyak sifat farmakokinetik dan

farmakodinamik yang mirip dan memiliki sifat reaksi merugikan yang mirip. Tiga
obat tetrasiklik awalnya diperkenalkan sebagai berbeda secara bermakna dari
trisiklik, tetapi penelitian lebih lanjut dan pemakaian klinis telah menunjukkan
bahwa obat tertrasiklik dan obat trisiklik paling baik dipandang sebgai anggota
keluarga besar obat. 6

a) Kerja farmakologis 5
1. Farmakokinetik
Umumnya tidak diabsorbsi sempurna dan mengalami metabolisme
lintas pertama yang signifikan. Obat ini terikat banyak pada protein
plasma dan sangat larut lemak. Antidepresan trisiklik mengalami
metabolisme berupa hidroksilasi dan demetilasi rantai samping alifatik.
Monodemetilasi amin tersier menghasilkan metabolit yang lebih aktif,
yaitu amitriptiline menjadi nortriptilin dan imipramin menjadi desipramin.
2. Farmakodinamik
Efek jangka pendek obat trisiklik dan tetrasiklik adalah untuk
menurunkan ambilan kembali norepinefrin dan serotonin dan menghambat
reseptor asetilkolin muskarinik dan hitamin. Trisiklik dan tetrasiklik
adalah bervariasi dalam hal efek farmakodinamiknya. Amoxapine,
nortriptyline, desipramine, dan maprotiline memiliki aktivitas
antikolinergik yang paling kecil, doxepine memiliki aktivitas
antihihitaminergik yang paling besar.

4
b) Indikasi terapeutik 5
1. Gangguan depresi berat

Terapi untuk episode depresif dan terapi profilaktik gangguan depresif

berat merupakan indikasi utama untuk menggunakan trisiklik. Obat ini
juga efektif untuk di dalam menerapi depresi pada pasien gangguan
bipolar I ciri melankolik episode depresif berat sebelumnya. Dan riwayat
keluarga adanya gangguan depresif meningkatkan kecenderungan respons
terapeutik. Terapi episode depresif berat dengan ciri psikotik hampir selalu
memerlukan pemberian obat antipsikotik dengan antidepresan secara
bersamaan.

2. Gangguan mood akibat keadaan medis umum dengan ciri depresif

Depresi akibat keadaan medis umum dapat berespons terhadap TCA.

Depresi terkait dengan demensia dan dengan gangguan gerakan seperti
penyakit parkinson. Depresi akibat acquired immune deficiency syndrome
(AIDS) dapat berespon terhadap obat ini.

3. Gangguan panik dengan agorafobia

Imiprmine merupakan obat trisiklik yang paling sering dipelajari untuk

gangguan panik dengan agorafobia, tetapi TCA lain juga efektif

4. Gangguan anxietas menyeluruh

Penggunaan doxepine untuk menerapi gangguan ansietas disetujui oleh

food and drug administrasion di Amerika. Sejumlah data riset
menunjukkan bahwa imipramine juga dapat berguna, dan sejumlah klinisi
menggunakan obat yang mengandung kombinasi chlordizepoxide dengan
amitryptilin untuk campuran gangguan anxietas dan depresi.

5. Gangguan obsesif – kompulsif

6. Gangguan makan

5
 Anoreksia nervosa dan bulimia nervosa telah berhasil diterapi
menggunakan imipramine dan desiramine, meskipun TCA lain juga
efektif.

7. Gangguan nyeri

Gangguan nyeri kronis, termasuk sakit kepala sering diterapi dengan

TCA

8. Gangguan lain

Enuresis masa kanak sering diterapi dengan imipramine. Penyakit

ulkus lambung dapat diterapi dengan doxepin., yang memiliki efek
antihistaminergik yang nyata. Indikasi lain untuk trisiklik dan tetrasiklik
adalah narkolepsi., gangguan mimpi buruk, serta gangguan stress
pascatrauma.

c) Interksi obat 5
1. Antihipertensif

TCA menyekat ambilan kembali guanethidine neuronal, yang

diperlukan untuk aktivitas antihipertesif. Efek antihipertensif antagonis
reseptor β-aderenergik (cth. Propanolol, dan clonidin juga dapat disekat
oleh TCA.

2. Antipsikotik

Konsentrasi TCA dan antipsikotik di dalam plasma ditingkatkan

dengan pemberiannya secara bersamaan. Antipsikotik juga menmbah efek
entikolinergik dan sedatif TCA.

3. Depresi sistem saraf pusat

Opioid, alkohol, ansiolitik, hipnotik, dan obat flu yang dijual bebas
memiliki efek tambahan menimbulkan depresi SSP jika diberikan
bersamaan dengan TCA.

6
 4. Simpatomimetik

Penggunaan bersamaan dengan TCA menyebabkan efek

kardiovaskular ang serius.

5. Kontrasepsi oral

Pil kontrasepsi dapat menurunkan konsentrasi TCA di dalam

plasma melalui induksi enzim hepatik.

6. Interkasi lain

Konsentrasi TCA di dalam plasma juga dapat ditingkatkan dengan

aspirin, cometidin, duiretik thiazid, fluoxetin, dan natrium bicarbonat.
Menurunnya konsentrasinplasma disebabkan oleh asam askorbat,
amonium klorida, barbiturat, merokokkloral hidrat, lithium, primidon.

d) Dosis dan pedoman klinis

Orang yang menggnakan TCA harus menjalani pemeriksaan fisik dan

laboratorium rutin, termasuk hotung darah lengkap, hitung sel darah putih, dengan
hitung jenisnya, serta elektrolit serum dengan uji fungsi hati. EKG harus
dilakukan untuk semua orang , terutama perempuan diatas 40 tahun dan laki-laki
diatas 30 tahun. Dosis awal harus kecil dan harus ditingkatkan bertahap. Karena
ketersediaan alternatif TCA yang sangat efektif, agen yang lebih baru harus
dipergunakan jika terdapat keadaan medis yang memberikan interaksi merugikan
dengan TCA. Pada sebagian besar pasien, waktu paruh antidepresan trisiklik yang
panjang memungkinkan obat dapat diberikan satu kali sehari, biasanya pada
malam hari.5,7

7
Nama generik Nama dagang Kisaran dosis dewasa
yang biasa (mg/hari )

Imipramine tofranil 150-300

desipramin norpramin, 150-300

pertofrane
trimipramine surmontil 150-300

amitryptilin elavil, endep 150-300

nortryptilin pamelor, aventyl 50-150
protriptyline Vivactil 15-60
Amoxapine Asendin 150-400
Doxepin adapin, sinequan 150-300
maprotiline Ludiomil 150-230
clomipramine Anafranil 130-250

e) Efek samping
1. Efek antimuskarinik : penghambatan reseptor aseltilkolin
menyebabkan penglihatan kabur, xerostomi (mulut kering), retensi
urine, konstipasi dan mual.2
2. Kardiovaskular : peningkatan aktivitas katekolamin menyebabkan
stimulasi jantung berlebihan yang dapat membahayakan jika takar
lajak dari salah satu obat dimakan. Perlambatan konduksi
atrioventrikular di antara pasien tua yang depresi perlu mendapat
perhatian. Karena efek samping tersebut , penggunaan antidepresan
trisiklik dikontraindikasikan pada penderita yang baru mengalami
infark miokard dan pada pasien yang mengalami blokade jantung.5

8
3. Hipotensi ortostatik : TCA menghambat reseptor a-adrenergik
sehingga terjadi hipotensi ortostatik dan takikardia yang refleks. Pada
praktik klinik, masalah ini sangat penting terutama untuk orang tua.2
4. Sedasi : sedasi adalah efek TCA yang lazim terjadi dan dapat diterima
dengan baik jika tidak dapt tidur merupakan suatu masalah. Efek
sedatif TCA terjadi akibat aktivitas serotoninergik, kolinergik, dan
histaminergik. Amitryptilin, trimipramine, dan doxepin merupakan
agen yang paling bersifat sedasi.5
5. Perhatian : Antidepresan trisiklik harus digunakan berhati-hati pada
pasien mania depresi, karena dapat menutupi tingkah maniak.
Pemberian pada pasien usia lanjut dan penderita kondisi medis lain
khususnya penderita jantung juga harus berhati-hati. Usia lanjut sangat
sensitif terhadap efek samping berkaitan dengan interaksi TCA dengan
reseptor kolinergik dan a-adrenergik sehingga menyebabkan pasien
jatuh dan patah tulang. Antidepresan trisiklik mempunyai indeks terapi
yang sempit sehingga berbahaya bila mengalami overdosis, misalnya
5-6 kali dosis maksimal harian imipramin dapat letal. Pasien depresi
yang ingin bunuh diri harus diberikan obat secara terbatas dan perlu
dimonitor.2

9
Gambar 1. Efek Samping TCA

f) Jenis-jenis TCA7
1. Amitriptilin hidroklorida
Indikasi:
depresi, terutama bila diperlukan sedasi; nocturnal enuresis pada anak.

Peringatan:
penyakit jantung (terutama dengan aritmia), epilepsi, hamil, menyusui, lansia,
gangguan faal hati, penyakit tiroid, psikosis, glaukoma sudut sempit, retensi urin,
bersamaan dengan terapi elektrokonvulsif, hindari pemutusan obat mendadak,
hati-hati pada anestesia, porfiria.

10
 Kontraindikasi:
infark miokardial yang baru, aritmia, mania, penyakit hati berat.

Efek Samping:
mulut kering, sedasi, pandangan kabur, konstipasi, mual, sulit buang air kecil,
efek pada kardiovaskular (aritmia, hipotensi postural, takikardia, sinkope,
terutama pada dosis tinggi), berkeringat, tremor, ruam, gangguan perilaku
(terutama anak), hipomania, bingung (terutama lansia), gangguan fungsi seksual,
perubahan gula darah, nafsu makan bertambah. Lebih jarang dapat terjadi: lidah
hitam, ileus paralitik, kejang, agranulositosis, leukopenia, eosinofilia, purpura,
trombositopenia, hiponatremia, sakit kuning.

Dosis:
Oral: depresi: dosis awal 75 mg 1 kali (lansia dan remaja 30-75 mg/hari), dosis
terbagi, atau dosis tunggal menjelang tidur. Naikkan bertahap bila perlu,
maksimal 150 mg. Dosis pemeliharaan lazim: 50-100 mg/hari. ANAK di bawah
16 tahun, tidak dianjurkan untuk depresi. Nocturnal enuresis, ANAK 7-10 tahun
10-20 mg, 11-16 tahun 25-50 mg, malam hari. Maksimal periode pengobatan
(termasuk pemutusan obat secara bertahap) 3 bulan.

2. Amoksapin
Indikasi:
depresi.

Peringatan:
lihat Amitriptilin hidroklorida.

Kontraindikasi:
lihat Amitriptilin hidroklorida.

Efek Samping:
lihat Amitriptilin hidroklorida. Dilaporkan juga terjadi tardive dyskinesia,
menstruasi tidak teratur, pembesaran payudara, dan galaktorea pada wanita.

11
 Dosis:
dosis awal 100-150 mg/hari, dosis terbagi, atau dosis tunggal menjelang tidur.
Naikkan bila perlu, maksimal 300 mg/hari. Dosis pemeliharaan lazim: 150-250
mg/hari. LANSIA: dosis awal 25 mg, 2 kali sehari, naikkan bila perlu setelah 5-7
hari, maksimal 50 mg, 3 kali sehari. ANAK di bawah 16 tahun tidak dianjurkan.

3. Imipramin Hidroklorida
Indikasi:
depresi, nocturnal enuresis pada anak.

Peringatan:
lihat Amitriptilin hidroklorida.

Kontraindikasi:
lihat Amitriptilin hidroklorida.

Efek Samping:
lihat Amitriptilin hidroklorida, kurang sedatif.

Dosis:
depresi: dosis awal sampai 75 mg/hari, dalam dosis terbagi, naikkan bertahap
sampai 150-200 mg (sampai 300 mg untuk pasien rawat inap). Sampai 150 mg
dapat diberikan sebagai dosis tunggal sebelum tidur. Dosis pemeliharaan lazim:
50-100 mg/hari. LANSIA dosis awal 10 mg/hari, naikkan bertahap sampai 30-50
mg/hari. ANAK tidak dianjurkan (pada depresi). Nocturnal enuresis, ANAK 7
tahun, 25 mg, 8-11 th 25-50 mg, lebih dari 11 tahun 50-75 mg, menjelang tidur.
Periode pengobatan maksimal (termasuk pemutusan obat bertahap), 3 bulan.
Untuk mengulang kembali, periksa pasien lengkap lebih dulu.

4. Klomipramin Hidroklorida
Indikasi:
depresi, fobia dan obsesi. Terapi tambahan untuk katapleksi yang berkaitan
dengan narkolepsi; serangan panik.

12
 Peringatan:
lihat amitriptilin hidroklorida.

Kontraindikasi:
lihat amitriptilin hidroklorida.

Efek Samping:
lihat amitriptilin hidroklorida.

Dosis:
oral: dosis awal 10 mg/hari, naikkan bila perlu sampai 30-150 mg sehari
(LANSIA 30-50 mg/hari), dalam dosis terbagi atau dosis tunggal menjelang tidur,
maksimal 250 mg/hari. Dosis pemeliharaan lazim 30-50 mg/hari (kasus berat 50-
100 mg). ANAK tidak dianjurkan. Untuk kasus fobia dan obsesi, dosis awal 25
mg/hari (LANSIA 10 mg) naikkan setelah 2 minggu sampai 100-150 mg/hari.
ANAK tidak dianjurkan. Terapi tambahan pada kasus katapleksi yang berkaitan
dengan narkolepsi, dosis awal 10 mg/hari bertahap dinaikkan sampai respons
yang memuaskan (rentang dosis 10-75 mg/hari).

5. Nortriptilin
Indikasi:
penyakit depresi, nocturnal enuresis pada anak.

Peringatan:
lihat pada amitriptilin hidroklorida.

Kontraindikasi:
lihat pada amitriptilin hidroklorida.

Efek Samping:
lihat pada amitriptilin hidroklorida, kurang sedatif.

13
 Dosis:
depresi, dosis rendah pada awalnya dan ditingkatkan sesuai yang diperlukan
hingga 75-100 mg per hari dalam dosis terbagi atau sebagai dosis tunggal;
pemantauan kadar plasma di atas 100 mg per hari (maksimum 150 mg per hari,
pada pasien rawat inap); REMAJA DAN LANSIA 30-50 mg/hari dalam dosis
terbagi; tidak dianjurkan untuk kasus depresi pada ANAKNocturnal enuresis,
ANAK 7 tahun 10 mg, 8-11 tahun 10-20 mg, di atas 11 tahun 25-35 mg, pada
malam hari; jangka waktu maksimum pengobatan (termasuk penghentian
bertahap) 3 bulan perlu pengujian fisik penuh dan EKG sebelum terapi
selanjutnya.

6. Trimipramin
Indikasi:
penyakit depresi, terutama jika diperlukan efek sedasi.

Peringatan:
lihat Amitriptilin hidroklorida.

Kontraindikasi:
lihat Amitriptilin hidroklorida.

Efek Samping:
lihat Amitriptilin hidroklorida.

Dosis:
Awal, 50-75 mg per hari dalam dosis terbagi atau sebagai dosis tunggal menjelang
tidur malam, ditingkatkan jika diperlukan menjadi 150 mg-300 mg per hari;
LANSIA, dosis awal, 10-25 mg tiga kali sehari, dosis pemeliharaan, setengah
dosis dewasa; ANAK, tidak direkomendasikan.

14
2.2.2 Derivat MAOI (Mono Amine Oksidase Inhibitor)

Golongan penghambat monoamine-oksidase ini lebih jarang digunakan

dibanding golongan trisiklik dan antidepresan terkait ataupun SSRI dan
anitidepresan terkait karena faktor interaksinya yang besar dengan makanan
ataupun dengan obat lain, serta kenyataan bahwa lebih mudah meresepkan
penghambat MAO jika antidepresan trisiklik tidak berhasil daripada sebaliknya.
Tranilsipromin merupakan penghambat MAO yang paling berbahaya karena efek
stimulannya. Obat pilihan adalah fenelzin atau isokarboksazid di mana efek
stimulannya lebih kecil dan lebih aman. Pasien fobia dan pasien depresi disertai
atiptikal, hipokondriakal atau histeris memberikan respon baik terhadap
penghambat MAO. Bagaimanapun, penghambat MAO hanya digunakan pada
pasien yang sulit diatasi dengan antidepresan lain karena kadang ada efek yang
berlebihan. Respon terhadap obat mungkin baru muncul setelah 3 minggu atau
lebih dan waktu pengobatan dapat ditambah 1 atau 2 minggu untuk memberikan
hasil maksimal.7

a) Kerja farmakologis
1. Farmakokinetik

MAOI yang sekarang tersedia diabsorpsi cepat jika diberikan

peroral. Tranylcypromine mencapai konsentrasi plasma puncak dalam
kira-kira dua jam dan memiliki waktu paruh dua sampai tiga jam. Tidak
seperti MAOI hydrazine, konsentrasi plasma tranylcypromine adalah
disertai dengan efek hipotensinya. Dengan demikian, klinisi dapat
memberikan tranylcypromine dalam sejumlah dosis kecil harian untuk
menurunkan efek hipotensif. Pendekatan pemberian tersebut tidak
menurunkan efek hipotensif dari MAOI hydrazine.

2. Farmakodinamik

Monoamin oksidase (MAO) adalah enzim yang terdistribusi luas

dalam tubuh dan berlokasi terutama intraselular, dimana enzim biasanya
berikatan dengan sisi luar membran mitokondrium. Konsentrasi MAO

15
 paling tinggi adalah di hati, saluran gastrointestinal, sistem saraf pusat,
dan sistem saraf simpatik. MAOAdalam saluran gastrointestinal adalah
bertanggung jawab untuk metabolisme tyramine diet; jika
MAOA diinhibisi oleh MAOI, tyramine makanan dapat memasuki
sirkulasi secara langsung dalam bentuk tidak termetabolisme dan
selanjutnya dapat bertindak sebagai presor, yang menyebabkan suatu
krisis hipertensif.
MAO memiliki dua jenis. MAOA relatif lebih spesifik untuk
metabolisme norepinefrin dan serotonin; MAOB relatif spesifik untuk
metabolisme phenylethylamine; baik MAOA maupun MAOB terlibat
dalam metabolisme dopamin. Jika digunakan MAOI ireversibel untuk
mengobati pasien, diperlukan waktu sekurangnya dua minggu setelah
dosis obat terakhir sebelum pasien dapat dengan aman memakan
makanan yang mengandung tyramine, karena tubuh memerlukan kira-
kira dua minggu untuk mensintesis ulang MAO yang telah diinhibisi
secara ireversibel dan dihancurkan oleh MAOI yang ireversibel.
b) Indikasi terapeutik
Indikasi MAOI adalah serupa dengan indikasi untuk obat trisiklik dan
tetrasiklik. MAOI mungkin efektif pada gangguan panik dengan agorafobia,
gangguan stress pasca trauma, gangguan makan, fobia sosial, dan gangguan nyeri.
c) Interkasi obat
MAOI dapat menyebabkan interkasi yang beratvdan bahkan fatal dengan
berbagai obat lain. Khususnya karena MAOI berfungsi untuk meningkatkan
konsentrasi neurotransmiter amin biogenik intrasinaps. MAOI ttidak boleh
diberikan bersamaan dengan obat yang memiliki efek serupa dengan
neurotransmitter ini. Yang termasuk disini adalah sebagian besar antidepresan
juga agen prekursor. MAOI dapat meningkatkan kerja depresan SSP, termasuk
alkohol dan barbiturat. MAOI tidak boleh diberikan bersama dengan obat
serotonergik seperti SSRI dan clomipramin karena kombinasi ini dapt
mencentuskan sindrom serotonin. Gejala awalnya dapat berupa tremor,

16
hipertonisitas, mioklonus, dan tanda-tanda otonom yang dapat berkembang
menjadi halusinasi.
d) Dosis
Terapi antidepresan diawali dengan dosis kecil dan ditingkatkan hingga
mencapai dosis harian yang efektif atau dosis yang dapat ditoleransi pasien.
Antidepresen dengan efek sedasi sebaiknya diberikan malam hari sebelum tidur,
sebaliknya antidepresan dengan efek insomnia diberikan pada pagi hari. Terapi
rumatan diindikasi untuk pasien dengan serangan susulan yang lebih berat dan
sulit diobati. 1
e) Efek samping
Krisis hipertensi, hipotensi, tremor, insomnia, kejang, sindrom serotonin (
sindrom yang terdiri atas hipertermia, rigiditas otot, perubahan status mental,
serta tanda vital yang cepat, akibat pemberian bersama dengan SSRI.
F) Jenis-jenis MAOI
1. Moklobemid
Indikasi:
depresi mayor.

Peringatan:

hindari pada pasien agitasi atau eksitasi (atau beri sedatif sampai 23 minggu),
tirotoksikosis, gangguan hati berat, dapat membangkitkan episode manik pada
kelainan bipolar, hamil dan menyusui (hindari).

Interaksi:
lihat lampiran (moklobemid).

Kontraindikasi:
kondisi kebingungan akut, feokromositoma.

Efek Samping:

17
gangguan tidur, pusing, mual, nyeri kepala, gelisah, agitasi, bingung, kenaikan
enzim hati (jarang), kemungkinan hiponatremia. ruam, pruritus, urtikaria, muka
pusing.

Dosis:
dosis awal 300 mg/hari, biasanya dalam dosis terbagi, sesudah makan, sesuaikan
dengan respons. Rentang dosis: 150-600 mg/hari.ANAK : tidak dianjurkan.

2.2.3 Derivat SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)

Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) merupakan grup kimia
antidepresan baru yang khas, hanya menghambat ambilan serotonin secara
spesifik. Berbeda dengan antidepresan trisiklik yang menghambat tanpa seleksi
ambilan-ambilan norepinefrin, serotonin, reseptor muskarinik, H-histaminik dan
ɑ-adrenergik. Dibanding dengan antidepresan trisiklik, SSRI menyebabkan efek
antikolinergik lebih kecil dan kordiotoksisitas lebih rendah. Selain itu obat ini
cukup aman pada keadaan overdosis.1,3
a) Kerja Farmakologis 6
1. Farmakokinetik

Perbedaan utama antara SSRI yang tersedia terletak terutama pada

sifat farmakokinetiknya, terutama waktu paruhnya. Fluoxetine memiliki
waktu paruh yang terpanjang, dua sampai tiga hari; metabolit aktifnya
memiliki waktu paruh tujuh sampai sembilan hari. Waktu paruh SSRI lain
adalah jauh lebih pendek, kira-kira 20 jam, dan SSRI tersebut tidak
memiliki metabolit aktif yang penting. Semua SSRI diabsorpsi baik
setelah pemberian oral dan memiliki efek puncaknya dalam rentang empat
sampai delapan jam. Semua SSRI dimetabolisme oleh hati. Paroxetine dan
fluoxetine dimetabolisme di hati oleh P450IID6, suatu subtipe enzim yang
spesifik, yang menyatakan bahwa klinisi harus berhati-hati dalam
pemberian bersama obat lain yang juga dimetabolisme oleh P450IID6. Pada
umumnya, makanan tidak memiliki efek yang besar pada absorpsi SSRI;

18
 pada kenyataannya, pemberian SSRI dengan makanan sering menurunkan
insidensi gejala mual dan diare yang sering berhubungan dengan
pemakaian SSRI.

2. Farmakodinamik

SSRI memiliki dua ciri yang sama: Pertama, mereka memiliki

aktivitas spesifik dalam hal inhibisi ambilan kembali serotonin tanpa efek
pada ambilan kembali norepinefrin dan dopamin. Kedua, SSRI pada
intinya tidak memiliki sama sekali aktivitas agonis dan antagonis pada tiap
reseptor neurotransmiter. Tidak adanya aktivitas pada reseptor
antikolinergik, antihistaminergik, dan anti-adrenergik-α1 adalah dasar
farmakologis untuk rendahnya insidensi efek samping yang terlihat pada
pemberian SSRI.

b) Indikasi terapeutik

Indikasi utama pemakaian SSRI adalah depresi berat, penelitian dengan

fluoxetin juga telah menunjukkan bahwa obat ini efektif untuk terapi episode
depresif dari gangguan bipolar I. Indikasi lain yang terdapat bukti pendahuluan
untuk pmakain SSRI adalah gangguan ditimik, gangguan kepribadian ambang,
dan gangguan panik. 6

c) Interkasi obat

SSRI dan antidepresan terkait baru boleh digunakan setelah penggunaan

MAO dihentikan 2 minggu. Sebaliknya, MAO baru boleh digunakan setelah SSRI
dan antidepresan terkait dihentikan paling tidak 1 minggu (2 minggu pada
penggunaan sertralin, paling tidak 5 minggu pada penggunaan fluoksetin).7

d) Efek samping

Efek sedasi SSRI lebih ringan dan dibanding antidepresan trisiklik efek
muskarinik dan kardiotoksiknya lebih sedikit. Efek samping SSRI termasuk efek
pada saluran cerna (dipengaruhi dosis dan sering meliputi, mual, muntah,

19
dispepsia, sakit perut, diare, konstipasi), anoreksia dengan penurunan berat badan
(dilaporkan juga terjadi peningkatan nafsu makan dan peningkatan berat badan)
serta reaksi hipersensitifitas termasuk gatal, urtikaria, angioudem, anafilaksis,
artralgia, mialgia, fotosensitifiti, efek samping lain termasuk mulut kering, gugup,
ansietas, halusinasi, mengantuk, kejang (lihat peringatan di atas),
galaktorea,gangguan fungsi seksual, retensi urin, berkeringat, hipomania atau
mania (lihat peringatan di atas), gangguan pergerakan dan diskinesia, gangguan
penglihatan, hiponatremia, dan gangguan perdarahan termasuk ecchymoses dan
purpura. Perilaku bunuh diri telah dikaitkan dengan penggunaan antidepresan.
Glaukoma sudut sempit sangat jarang memburuk selama terapi dengan SSRI.

e) Jenis-jenis SSRI
1. Amineptin
Indikasi:
depresi.

Peringatan:
hamil, menyusui

Interaksi:
penghambat MAO.

Kontraindikasi:
Huntington's chorea, riwayat hepatitis karena amineptin.

Efek Samping:
reaksi kulit, sakit kuning, mudah tersinggung, gugup, insomnia, hipotensi,
konstipasi, mulut kering

Dosis:

200 mg/hari dalam dua dosis bagi, pagi dan siang. Pada awal terapi ditambahkan
dosis kecil ansiolitik

20
 2. Esitalopram Oksalat (Merupakan Isomer Dari Sitalopram)
Indikasi:
Episode depresi mayor, gangguan panik dengan atau tanpa agorafobia, gangguan
ansietas secara umum, gangguan ansietas sosial (fobia sosial), gangguan obsesif
konvulsif.

Peringatan:
Anak, remaja <18 tahun, lansia, kehamilan, menyusui, berencana hamil,
mengemudi, penurunan fungsi ginjal, penyakit jantung koroner, ansietas
paradoksikal, kejang, mania/hipomania, diabetes, keinginan untuk bunuh diri,
akatisia/kegelisahanpsikomotor, hiponatremia, perdarahan, terapi elektrokonvulsi,
sindroma serotonin.

Interaksi:
Penghambat selektif, reversibel MAO-A (moklobemid), selegilin: risiko sindroma
serotonin. Golongan serotonergik (tramadol, sumatriptan, dan derivat triptan):
risiko sindroma serotonin. Litium, triptofan: meningkatkan efek esitalopram.
Antikoagulan oral: meningkatkan efek antikoagulan. Penghambat CYP2C19
(omeprazol, fluoksetin, fluvoksamin, lansoprazol, tiklopidin) dan dengan
simetidin: peningkatan kadar plasma esitalopram. Obat dengan indeks terapi
sempit (flekainid, propafenon, metoprolol), antidepresan (desipramin,
klomipramin, nortriptilin), antipsikotik (risperidon, tioridazin, haloperidol):
peningkatan kadar plasma.

Kontraindikasi:
Hipersensitivitas, penggunaan bersama dengan penghambat MAO (nonselektif
dan ireversibel), dan pimozid.

Efek Samping:
Sangat umum: mual. Umum: penurunan dan peningkatan nafsu makan,
peningkatan berat badan, ansietas, kegelisahan, penurunan libido, mimpi buruk,
anorgasmia, insomnia, somnolen, pusing, paraestesia, tremor, sinusitis, menguap,

21
diare, konstipasi, muntah, mulut kering, peningkatan keringat, artralgia, mialgia,
gangguan ejakulasi, impotensi, lelah, demam. Tidak umum: penurunan berat
badan, bruksisme, agitasi, gugup, serangan panik, kebingungan, gangguan perasa,
gangguan tidur, pingsan, midriasis, gangguan penglihatan, tinitus, takikardi,
epistaksis, pendarahan gastrointestinal (termasuk pendarahan rektal), urtikaria,
alopesia, ruam, pruritus, metroragia, menoragia, udem. Jarang: reaksi anafilaktis,
agresi, depersonalisasi, halusinasi, sindroma serotonin, bradikardi. Frekuensi tidak
diketahui: trombositopenia, sekresi ADH tidak sesuai, hiponatremia, anoreksia,
mania, keinginan bunuh diri, perilaku bunuh diri, diskinesia, gangguan gerak,
kejang, akatisia/kegelisahan psikomotor, perpanjangan QT elektrokardiogram,
hipotensi ortostatik, hepatitis, kelainan hasil uji fungsi hati, ekimosis, angioedema,
retensi urin, galaktorea, priapisme.
Dosis:
Satu kali sehari, dengan atau tanpa makanan. Episode depresi mayor: 10 mg satu
kali sehari, maksimal 20 mg satu kali sehari. Lama terapi 2-4 minggu, dilanjutkan
minimal 6 bulan setelah gejala diatasi. Gangguan panik dengan atau tanpa
agorafobia: dosis awal: 5 mg selama 1 minggu dilanjutkan 10 mg satu kali sehari,
maksimal 20 mg satu kali sehari. Pengobatan efektif setelah 3 bulan dan dapat
berlangsung beberapa bulan. Gangguan ansietas sosial: 10 mg satu kali sehari,
maksimal 20 mg satu kali sehari. Lama terapi 2-4 minggu, dilanjutkan selama 3
bulan setelah gejala diatasi. Pengobatan dapat dilanjutkan hingga 6 bulan untuk
menghindari relaps. Gangguan ansietas secara umum: 10 mg satu kali sehari,
maksimal 20 mg satu kali sehari. Pengobatan efektif setelah 3 bulan dan dapat
dilanjutkan hingga 6 bulan untuk menghindari relaps. Gangguan obsesif konvulsif:
10 mg satu kali sehari, maksimal 20 mg satu kali sehari. Pengobatan efektif
setelah 16-24 minggu, dan dapat dilanjutkan hingga terbebas dari gejala.
3. FLUOKSETIN
Indikasi:
lihat pada Dosis.

Peringatan:

22
penyakit jantung, epilepsi (hindari bila sulit dikendalikan), bersama dengan terapi
elektro syok, riwayat mania, gangguan hati dan ginjal, hamil dan menyusui,
hindari pemutusan mendadak.

Interaksi:
lihat Lampiran 1 (antidepresan, SSRI).

Efek Samping:
saluran cerna, reaksi hipersensitivitas, mulut kering, gugup, cemas, nyeri kepala,
insomnia, palpitasi, tremor, bingung, pusing, hipotensi, hipomania atau mania,
mengantuk, astenia, kejang, demam, disfungsi seksual, berkeringat, gangguan
gerak dan diskinesia, sindrom neuroleptik maligna, hiponatremia, gangguan
fungsi hati, anemia aplastika, gangguan peredaran darah otak, ekomosis,
pneumonia eusinofilik, hiperprolaktinemia, anemia hemolitik, pankreatitis,
pansi?openia, kecenderungan bunuh diri, trombositopenia, purpura
trombositopenik, perdarahan vagina pada pemutusan obat, perilaku kekerasan,
rambut rontok

Dosis:
depresi: 20 mg/hari. ANAK: tidak dianjurkanBulimia nervosa : 60
mg/hari.ANAK: tidak dianjurkan. Gangguan obsesif kompulsif: dosis awal 20
mg/hari, naikkan dosis bila dalam beberapa minggu tak ada respons. Maksimal:
60 mg/hari. ANAK: tidak dianjurkan.

4. FLUVOKSAMIN MALEAT
Indikasi:
depresi.

Peringatan:
lihat Fluoksetin; hindari penghentian mendadak, dapat menyebabkan penurunan
denyut jantung.

Kontraindikasi:

23
lihat Fluoksetin.

Efek Samping:
lihat Fluoksetin. jarang menaikkan enzim hati, biasanya dengan gejala (hentikan
pengobatan), galaktorea.

Dosis:
dosis awal 100 mg/hari. Maksimal: 300 mg/hari, dosis terbagi. ANAK: tidak
dianjurkan.

5. PAROKSETIN
Indikasi:
depresi gangguan obsesif konpulsif, gangguan panik.

Peringatan:
lihat Fluoksetin.

Kontraindikasi:
lihat Fluoksetin.

Efek Samping:
lihat Fluoksetin. Reaksi ekstrapiramidal dan sindrom putus obat lebih sering
dibanding SSRI lain.

Dosis:
biasanya 20 mg tiap pagi, bila perlu naikkan dosis bertahap dengan 10 mg, sampai
maksimal 50 mg/hari (lansia 40 mg/hari). ANAK tidak dianjurkan.

6. SERTRALIN
Indikasi:
Depresi termasuk depresi yang timbul karena ansietas pada pasien dengan atau
tanpa riwayat mania, kelainan obsesif-kompulsif (obsessive-compulsive disorder),
kelainan stres post-trauma (post traumatic stress disorder).

24
 Peringatan:
Lihat keterangan di atas.

Interaksi:
lihat lampiran 1.

Kontraindikasi:
hipersensitivitas komponen obat, penggunaan bersama dengan inhibitor
monoamin oksidase (MAOIs) dan penggunaan bersama dengan pimozide.

Efek Samping:
Lihat keterangan di atas, takikardi, hipotensi postural, bingung, amnesia, perilaku
agresif, psikosis, pankreatitis, hepatitis, jaundice, kegagalan hati, iregular
menstruasi, paraestesia, juga dilaporkan terjadinya trombositopenia (belum ada
bukti hubungan sebab akibatnya).

Dosis:
Depresi, dosis awal 50 mg per hari, naikkan dosis jika perlu sebesar 50 mg dalam
beberapa minggu hingga maksimum 200 mg per hari; dosis perawatan 50 mg per
hari; anak-anak dan remaja di bawah 18 tahun tidak direkomendasikan; kelainan
obsesif-kompulsif (obsessive-compulsive disorder), dewasa dan remaja lebih dari
13 tahun, dosis awal 50 mg per hari, naikkan dosis jika perlu secara bertahap
sebanyak 50 mg selama beberapa minggu; interval dosis lazim 50-200 mg per
hari; anak-anak umur 6-12 tahun dosis awal 25 mg per hari, naikkan dosis hingga
50 mg per hari setelah satu minggu, selanjutnya naikkan dosis kembali jika perlu
sebanyak 50 mg dengan interval paling tidak satu minggu (maksimum 200 mg per
hari); anak-anak dibawah 6 tahun tidak direkomendasikan; kelainan stres post-
trauma (post traumatic stress disorder), dosis awal 25 mg per hari, naikkan setelah
satu minggu menjadi 50 mg per hari; jika respon yang terjadi hanya sebagian dan
jika obat menjadi ditoleransi, dosis dinaikkan bertahap sebanyak 50 mg selama
beberapa minggu hingga maksimum 200 mg per hari. Anak-anak dan remaja di
bawah 18 tahun tidak direkomendasikan.

25
 7. SITALOPRAM
Indikasi:
penyakit depresi, gangguan panik.

Peringatan:
lihat keterangan di atas.

Kontraindikasi:
lihat keterangan di atas.

Efek Samping:
lihat keterangan di atas; juga palpitasi, takikardia, hipotensi postural, batuk,
yawning, rasa bingung, gangguan konsentrasi, malaise, amnesia, migrain,
paraestesia, mimpi yang abnormal, gangguan pengecapan, peningkatan salivasi,
rinitis, tinnitus, poliuria, gangguan mikturisi, euforia; memberikan efek yang
berlawanan berupa peningkatan depresi pada saat awal terapi pada gangguan
panik (kurangi dosis).

Dosis:
Penyakit depresi, 20 mg satu kali sehari pada pagi hari atau malam, ditingkatkan
jika perlu hingga maksimal 60 mg sehari (LANSIA, maksimal 40 mg per hari);
ANAK dan REMAJA di bawah 18 tahun, tidak direkomendasikan. Gangguan
panik, dosis awal 10 mg sehari ditingkatkan hingga 20 mg setelah 7 hari, dosis
lazim 20-30 mg sehari; maksimal 60 mg sehari (LANSIA, maksimal 40 mg per
hari); ANAK dan REMAJA di bawah 18 tahun, tidak direkomendasikan.

2.2.4 Derivat SNRI ( Serotonin Norepinefrin Reuptake Inhibitor)

Serotonin Norepinefrin Reuptake Inhibitor (SNRI) diindikasikan untuk

pengobatan penyakit depresif. Obat ini menyebabkan penghambatan sentral
selektif terhadap ambilan kembali noradrenalin dan serotonin.

1. AGOMELATIN

26
 Indikasi:
pengobatan episode depresi mayor pada pasien dewasa.

Peringatan:
Pasien dengan riwayat mania atau hipomania, riwayat percobaan bunuh diri,
pasien dengan peningkatan serum trans aminase, intoleransi laktosa. Belum ada
data khasiat dan keamanan pada pasien lansia dengan demensia, kehamilan dan
menyusui.

Interaksi:
Penghambat CYP1A2 sedang seperti propanolol, grepafloksasin, enoksasin dan
estrogen dapat meningkatkan kadar agomelatin.

Kontraindikasi:
hipersensitif, gangguan fungsi hati seperti sirosis atau penyakit hati aktif,
penggunaan bersamaan dengan penghambat CYP1A2 seperti fluvoksamin,
siprofloksasin.

Efek Samping:
sakit kepala, pusing, lemas, insomnia, migrain, mual, diare, konstipasi, nyeri perut
bagian atas, hiperhidrosis, nyeri punggung, kelelahan, peningkatan ALAT/ ASAT
pada pemeriksaan fungsi hati, kecemasan.

Dosis:
25 mg 1 kali sehari diminum saat akan tidur malam.
Jika tidak ada perbaikan setelah 2 minggu pengobatan, dosis dapat ditingkatkan
menjadi 50 mg sekali sehari. Pasien dengan depresi harus diobati minimal selama
6 bulan untuk memastikan pasien sudah tidak mengalami gejala lagi.
Tidak dianjurkan untuk pasien di bawah 18 tahun.

2. DULOKSETIN HCL
Indikasi:
gangguan depresi mayor.

27
 Peringatan:
interval QT memanjang, gangguan konduksi jantung, pemakaian bersama dengan
obat-obatan yang memperpanjang interval QT, gagal jantung kongestif, hamil dan
menyusui; aktivasi mania/hipomania.

Interaksi:
tidak boleh digunakan bersamaan dengan MAOI irreversibel non selektif seperti
obat SSRI (paroksetin, fluoksetin) karena risiko sindrom serotonin, diberikan 14
hari setelah penghentian MAOI atau MAOI dapat diberikan minimal 5 hari
setelah penghentian duloksetin. Tidak boleh digunakan bersamaan dengan
fluvoksamin, siprofloksasin atau enoksasin karena dapat meningkatkan kadar
duloksetin dalam plasma.

Kontraindikasi:
hipersensitif terhadap duloksetin dan komponen produk; kerusakan ginjal berat,
penyakit hati yang menyebabkan kerusakan hati.

Efek Samping:
konstipasi, mulut kering, mual; lebih jarang, diare, muntah, nafsu makan
berkurang, berat badan berkurang, lelah, pusing (kecuali vertigo), mengantuk,
tremor, keringat berlebih, wajah memerah, pandangan kabur, anorgasmia,
insomnia, libido menurun, ejakulasi tertunda, gangguan ejakulasi, disfungsi
ereksi.

Dosis:
Dosis awal, 60 mg satu kali sehari (maksimal 120 mg dua kali sehari). Tidak
direkomendasikan untuk ANAK dan REMAJA di bawah 16 tahun.

3. MIRTAZAPIN
Indikasi:
depresi mayor.

28
 Peringatan:
gangguan jantung, hipotensi, riwayat retensi urin, sensitif mengalami glaukoma
sudut sempit, diabetes melitus, penyakit jiwa (dapat memperburuk gejala
gangguan kejiwaan), riwayat seizure atau depresi bipolar; gangguan fungsi hati;
gangguan fungsi ginjal; kehamilan (lampiran 4); menyusui (lampiran 5).
Gangguan darah: Pasien harus melaporkan setiap gejala demam, nyeri
kerongkongan, stomatitis atau gejala lain dari infeksi selama terapi. Obat harus
segera dihentikan jika terjadi diskrasia darah. Gejala putus obat : mual, muntah,
pusing, agitasi, ansietas dan sakit kepala merupakan gejala yang umum terjadi jika
obat dihentikan secara tiba-tiba atau jika dosis obat diturunkan secara bermakna;
dosis sebaiknya diturunkan perlahan dalam beberapa minggu.

Interaksi:
lihat lampiran 1 (mirtazapin).

Efek Samping:
meningkatkan nafsu makan dan berat badan; edema, sedasi; kurang umum terjadi,
pusing, sakit kepala; jarang, hipotensi postural, mimpi yang abnormal, mania,
perilaku ingin bunuh diri, seizure, tremor, mioklonik, paraestesia, artralgia,
mialgia, akatisia, ruam kulit dan gangguan darah termasuk agranulositosis yang
terjadi secara reversibel (lihat peringatan); sangat jarang, glaukoma sudut sempit.

Dosis:
Awal, 15 mg sehari, diminum menjelang tidur pada malam hari, dapat
ditingkatkan dalam 2-4 minggu menurut respons; maksimal 45 mg sehari sebagai
dosis tunggal pada malam hari menjelang tidur atau dalam dua dosis terbagi;
ANAK dan REMAJA di bawah 18 tahun, tidak direkomendasikan.

4. VENLAFAKSIN
Indikasi:
Depresi sedang sampai berat, termasuk depresi yang disebabkan karena ansietas.

29
 Peringatan:
Diperlukan pemeriksaan EKG sebelum pengobatan, lakukan pengukuran tekanan
darah sebelum dan secara periodik selama pengobatan; riwayat epilepsi, glukoma
sudut sempit, penggunaan bersama obat lain dapat meningkatkan risiko
perdarahan, riwayat gangguan perdarahan, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi
ginjal (lampiran 3), dapat mempengaruhi kewaspadaan (misal:
mengemudi).Gejala putus obat : gangguan gastrointestinal, sakit kepala, anxietas,
pusing, paraestesia, tremor, gangguan tidur, dan berkeringat. Hal-hal tersebut di
atas sering muncul pada gejala putus obat jika pengobatan dihentikan mendadak
atau dosis diturunkan secara bermakna; Dosis sebaiknya diturunkan secara
bertahap dalam beberapa minggu.

Kontraindikasi:
Penyakit jantung, gangguan elektrolit, hipertensi, gangguan fungsi ginjal atau hati
yang berat, kehamilan (lampiran 4) dan menyusui (lampiran 5), penggunaan
bersamaan venlafaksin dengan inhibitor monoamin oksidase.

Efek Samping:
konstipasi, mual, pusing, mulut kering, insomnia, gugup, mengantuk, astenia,
sakit kepala, disfungsi seksual, berkeringat. Umum terjadi : anoreksia, perubahan
berat badan, diare, dispepsia, muntah, sakit perut, hipertensi, palpitasi,
vasodilatasi, perubahan kolesterol dalam serum, rasa dingin, pireksia, dispnoea,
yawning, mimpi aneh, agitasi, anxietas, bingung, hipertonia, paraestesia, tremor,
sering buang air kecil, gangguan menstruasi, arthralgia, mialgia, gangguan
penglihatan, midriasis, tinnitus, pruritus, ruam kulit. Tidak umum terjadi : apathy,
bruxism, gangguan mengecap, hipotensi, postural hipotensi, arhitmia, sindroma
kurangnya sekresi hormon antidiuretik, halusinasi, myoclonus, retensi urin,
gangguan perdarahan (meliputi echymosis dan hemoragik), alopesia, reaksi
hipersensitivitas meliputi angioedema, urtikaria, fotosensitivitas, jarang terjadi,
perpanjangan interval QT, ataksia, inkoordinasi, gangguan bicara, efek

30
ekstrapiramidal, keinginan bunuh diri, mania dan hipomania, agresi, seizure,
sindroma serotonin dan sindroma malignansi neuroleptik, peningkatan kadar
prolaktin, diskrasia darah, rabdomiolisis, eritema multiforma, Sindroma
Stevens?ohnson, hepatitis, dan dilaporkan terjadinya pankreatitis.

Dosis:
Depresi, dosis awal 75 mg per hari dalam 2 dosis terbagi, naikkan dosis jika perlu
setelah 3-4 minggu menjadi 150 mg per hari dalam 2 dosis terbagi; depresi berat
atau pasien rawat inap dosis dinaikkan lebih cepat dan bertahap sebanyak 75 mg
setiap 2-3 hari hingga maksimum 375 mg per hari, selanjutnya dosis diturunkan
secara bertahap. Anak-anak dan dewasa di bawah umur 18 tahun tidak
direkomendasikan.Sediaan lepas lambat, 75 mg sekali sehari, jika dalam 2 minggu
dibutuhkan peningkatan efek klinik, dosis dapat ditingkatkan hingga 150 mg
sekali sehari. Jika diperlukan, dosis dapat ditingkatkan kembali hingga 275 mg
sekali sehari. Peningkatan dosis sebaiknya dalam interval waktu 2 minggu atau
lebih namun tidak boleh kurang dari 4 hari. Obat sebaiknya diberikan sekali sehari
pada waktu yang sama, pagi hari atau sore hari.

2.3 Penggunaan Obat Antidepresan

Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek

klinis) yang sama pada dosis equivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder
(efek samping).

Nama Obat Antikolinergik Sedasi Hipotensi Keterangan

ortostatik
Amitriptyline +++ +++ +++ +++ = berat
Imipramine +++ ++ ++
Clomipramine ++ ++ + ++ = sedang
Trazodone + +++ +
Maprotiline + ++ + + = ringan

31
Mianserin + ++ +
Amoxapine + + ++ +/- = tidak
Tianeptine +/- +/- +/- ada/minimal
Meclobemide +/- +/- + sekali = non
Sertraline +/- +/- +/- spesifik serotonin
Paroxetine +/- +/- +/-
Fluvoxamine +/- +/- +/- =spesifik
Fluoxetine +/- +/- +/- serotonin
Tabel 5. Penggunaan Obat Antidepresan

Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada banyak faktor, toleransi

pasien terhadap efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi
pasien (usia, penyakit, fisik tertentu, jenis depresi), interaksi obat dan faktor
harga.
Sebaiknya dalam pemilihan sediaan antidepresan perlu dilakukan evaluasi
psikiatrik pasien secara menyeluruh dan pemeriksaan kondisi medis pasien secara
menyeluruh. Mengingat profil efek samping, untuk penggunaan dalam sindrom
depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan
umum kesehatan umum, pemilihan obat antidepresi sebaiknya mengikuti urutan
(step care).
Step 1 : Golongan SSRI (sertaline, etc)
Step 2 : Golongan trisiklik (Amitriptyline, etc)
Step 3 : Golongan tetrasiklik (maprotiline, etc)
Golongan “atypical” (trazodone)
Golongan MAO-i (moclobemide)
Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat
minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai
kondisi medik), spectrum efek anti-depresan luas, dan gejala putus obat minimal,
serta “lethal dose” yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman.
Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang
cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih kepilihan kedua, golongan

32
trisiklik, yang spektrum antidepresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif
lebih berat.
Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spectrum
anti depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibanding
trisiklik, yang teringan adalah golongan MAO-i.
Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAO-i
membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk “washout period” guna
mencegah timbulnya “serotonin malignant syndrome”. 3

2.4 Pengaturan Dosis

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan :

 Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu
 Efek sekunder (efek samping) : sekitar 12-24 jam
 Waktu paruh : 12-28 jam (pemberian 1-2 kali perhari)

Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu :

a) Initiating dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama minggu
I. Misalnya amytriptylin 25 mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari pada hari III
dan IV, 100 mg/hari pada hari V dan VI.
b) Titrating dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis
efektif kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari
selama 7 sampai 15 hari (minggu II), kemudian minggu III 200 mg/hari dan
minggu IV 300 mg/hari
c) Stabilizing dosage (dosis stabil), dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan.
Misalnya amytriptylin 300 mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkan
sampai dosis pemeliharaan.
d) Maintining dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya dosis
pemeliharaan ½ dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari.
e) Tappering dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari initiating
dosage. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari à 100 mg/hari selama 1 minggu,

33
 100 mg/hari à 75 mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari à 50 mg/hari selama 1
minggu, 50 mg/hari à 25 mg/hari selama 1 minggu.

Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan total. Kalau

kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan
seterusnya. Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari
(single dose one hour before sleep), untuk golongan trisikllik dan tetrasiklik.
Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan.
Pemberian obat anti depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena
“addiction potential”-nya sangat minimal.8

2.5 KEGAGALAN TERAPI8

Kegagalan terapi pada umumnya disebabkan :
1. Kepatuhan pasien menggunakan obat (compliance), yang dapat hilang oleh
karena adanya efek samping, perlu diberikan edukasi dan informasi
2. Pengaturan dosis obat belum adekuat
3. Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis minimal
4. Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh persepsi pasien yang tendensi
negative, sehingga penilaian menjadi “bias”.

34
 BAB III
KESIMPULAN

Depresi merupakan suatu gangguan kesehatan mental dan merupakan

gangguan psikiatri yang banyak ditemukan, dimana prevalensi depresi di Amerika
Serikat diperkirakan lebih dari 32 juta orang, atau sebesar 16% pada orang dewasa
(21% wanita, 13% pria) dengan gejala yaitu afek depresif, kehilangan minat dan
kegembiraan serta berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah dan menurunnya aktivitas.

Antidepresan terbagi menjadi beberapa golongan, yaitu tricyclic &

tetracyclic antidepressant (TCA), selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI),
serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI), dan monoamine oksidase
inhibitors (MAO-i).

Perbedaan jenis anti depresan membedakan aktivitas, keamanan

dan efek samping oleh karena itu pemilihan anti depresan berdasarkan beberapa
kriteria, antar lain, tolerabilitas, reaksi obat sebelumnya, kondisi medis yang
menyertai, interaksi obat dan faktor harga yang sesuai dengan kemampuan pasien.
Saat ini pengobatan yang paling banyak digunakan adalah golongan SSRI
(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), sedangkan golongan trisiklik juga
merupakan pilihan terapi untuk pasien sosial ekonomi yang rendah. SSRI
merupakan grup kimia antidepresan baru yang khas, hanya menghambat ambilan
serotonin secara spesifik. Berbeda dengan antidepresan trisiklik yang
menghambat tanpa seleksi ambilan-ambilan norepinefrin, serotonin, reseptor
muskarinik, H-histaminik dan ɑ-adrenergik. SSRI menyebabkan efek
antikolinergik lebih kecil dan kordiotoksisitas lebih rendah. Namun demikian,
inhibitor ambilan kembali serotonin yang baru harus digunakan secara seksama
sampai nanti setelah efek jangka panjang diketahui.

35
 DAFTAR PUSTAKA

1. Arif, Azalia dkk.2014. Cara Mudah Belajar Farmakologi. Jakarta: .Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia.
2. Elvira, Sylvia dan Gitayanti Hadisukanto. 2013. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta :
Fakulas Kedokteran Universitas Indonesia..
3. Puri, Basant K. Dkk. 2012. Buku Ajar Psikiatri edisi 2. Jakarta : EGC
4. Maslim, Rusdi. 2013. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-
III dan DSM-5. Jakarta : FK Unika Atma Jaya.
5. Sadock, Benjamin J. Dan Virginia A. Sadock. 2015. Buku Ajar Psikiatri
klinis. Jilid Dua. Hal 638-675. Tanggerang : Binarupa Aksara.
6. Kaplan, Harold I. Dkk. 2010. Sinopsis Psikiatri. Hal 610-. Tanggerang :
Binarupa Aksara.
7. Indriani, Reni dkk. 2009. Informatorium Obat Nasional Indonesia 2008.
Jakarta: Badan POM RI, KOPERPOM dan CV. Sagung Seto
8. Maslim, Rusdi. 2002. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.
Jakarta : FK Unika Atma Jaya.

36