< DE GALICIA cae cca rorecouanre | amen sea oC aneN ACN REXISTRO DE INSTALACION ELECTRICA DE BAIKA TENSION ING14C | "9cunenraci SoutTOoe DATOS DA PERSOA SOLICITANTE NOME E APELIDOS/RAZON SOCIAL NFL ADELA SANCHEZ VILEGAS 930554 E, NA SUA REPRESENTACION (debera acreditarse a representacién ficedigna por calquera medio valido en dereito} owe PRINERO APELIDO SEGuNoO aFEIDO wr fa aa boca sono sernisav ENDEREZO PARA EFECTOS DE NOTIFICACION ‘TIPO DE ViA NOME DA VIA NUMERO BLOQUE ANDAR PORTA vena Imi casa 2 ce pROMNCIA coNceLLo LocALDADE 570] |conuia w) anon TELEFONO- FAK ENDEREZO ELECTRONICO ooooteo7 ecanalnastapaphadoschschs con SOLICITUDE/EXPEDIENTE RELACIONADO. No REXISTRO EXPEDIENTE DOCUMENTACION QUE SE ACHEGA [MEMORIA TECNICA DE DESERO (CERTIFICADO DE INSTALACION |ANEXO DE INFORMACION 6 USUARIO Dojojojojo|ojojojo En cumprimento do dsposto no artigo 5 da Lei orginica 15/1999, do 13 de decembro, de proteccién de datos de cardcter persoal,inférmase de ‘que 0s datos persoais recollidos nesta solicitude incorporaranse a un ficheiro para o seu tratamento, coa finalidade da Xestion deste Procedemento. Vostede pode exercer os dereitos de acceso, rectificacion, cancelacién e oposicién prevstos na lei, mediante un escrito dirxido a este centro directivo como responsable do ficheiro. SINATURA DA PERSOA SOLICITANTE OU REPRESENTANTE agar date INARON » (19 | de 2 de | 2017 _salicia LUMDADE RESPONSABLE 0 PROCEDENENTO