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FICHA DE DERIVACIÓN

El siguiente es un formato para solicitar la atención del Psicólogo de la I.E. Para tal efecto, se solicita alcanzar los siguientes datos en la
brevedad posible.

Tutor(a): ____________________________________________________ Año y Sección: ___________ Fecha:________________

Nombre y grado Acciones realizadas por el profesor o tutor y resultados de las


Motivo de Atención
del Estudiante conversaciones previas con el (la) estudiante