Fecha:__________________

Dx: ___________________________________ Medicamento:__________________________

DATOS GENERALES
Nombre del niño: _____________________________________________________________ Sexo: ________________
Fecha de nacimiento: _____________________________________________ Edad: ________________
Escolaridad: _______ Escuela: ________________________________ Vive con: __________________________________
Teléfono: ____________________ __ Celular: _______________________________________-______________

Nombre del padre: ____________________________________________________ Edad: __________________________

Escolaridad: ______________________________________ Ocupación: _________________________
Descripción del carácter: ________________________________________________________________________________
Descripción del estado de salud: __________________________________________________________________________

Nombre del madre: ____________________________________________________ Edad: __________________________

Escolaridad: ______________________________________ Ocupación: _________________________
Descripción del carácter: ________________________________________________________________________________
Descripción del estado de salud: __________________________________________________________________________

Nombre hermanos Sexo Edad Algún problema

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___________________
___________________
___________________
Otras personas que vivan en casa:
___________________
___________________
_______ _______ __________________________________________
_______ _______ __________________________________________
_______ _______ __________________________________________
_______ _______ __________________________________________
_______ _______ __________________________________________
_______ _______ __________________________________________

DESCRIPCION DEL PROBLEMA:

Motivo de consulta/estudio:
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Quién, cómo y cuándo detectó el problema: _____________________________________________________________________
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¿A quién han consultado por el problema actual del niño? ¿Qué les han dicho?
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¿Ha recibido su hijo algún tratamiento?, ¿cuánto ha durado?, ¿ha sido eficaz?
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MÉTODOS DE MANEJO DE CONDUCTAS DE LOS PADRES

¿Su hijo cumple sus órdenes habitualmente?, ¿se las tienen que repetir varias veces?, ¿cuántas?, ¿las cumple finalmente?
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¿Están los padres de acuerdo con el tipo de normas que aplica cada uno?
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¿Qué hacen cuando quieren corregir el comportamiento de su hijo?
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¿Suelen utilizar las amenazas para conseguir que su hijo haga lo que le piden?, ¿Las ponen en práctica si su hijo no les obedece?
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¿Consideran eficaz este procedimiento para lograr que su hijo les obedezca?
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¿Le dejan al niño suficientemente claro lo que puede y lo que no puede hacer?
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¿Qué hace el padre y qué hace la madre habitualmente cuando su hijo se porta o se ha portado mal?
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¿Qué hace el padre y qué hace la madre habitualmente cuando su hijo se porta o se ha portado bien?, ¿Qué consecuencias suele
tener?
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Otros aspectos del comportamiento del padre y la madre: ¿Juegan normalmente con su hijo cada día o hacen algo juntos?, ¿le ayuda
con los deberes?
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¿Hablan cada día sobre cómo le ha ido en la escuela o en otras actividades?
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HISTORIAL ACADÉMICO
Rendimiento global del niño a lo largo de su escolaridad, ¿Ha repetido algún curso?, Rendimiento actual:
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¿Tiene problemas de relación con su maestro?, ¿Tiene problemas de relación con sus compañeros?
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¿Recibe apoyo dentro o fuera del horario escolar?
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¿Ha sido expulsado de la escuela en alguna ocasión?, ¿Por qué motivo?
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SITUACIÓN FAMILIAR

¿Ha habido algún acontecimiento que pueda haber influido, especialmente, en la vida de su hijo/a? (enfermedades, muerte de un
familiar, ausencia del padre, dificultades económicas, separación o divorcio de los padres…).
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RELACIONES FAMILIARES

¿Qué actitud hay en la familia respecto a su hijo/a? (sobreprotección, exigencia, resignación, frustración, ansiedad, indiferencia,
comprensión, aceptación o rechazo, etc.)
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Describir a su hijo:
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¿Suele hablar su hijo con ustedes de lo que le interesa o le preocupa? SI ____ NO____

Cómo es la relación padre – hijo: ____________________________________________________________________________

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Cómo es la relación madre – hijo:____________________________________________________________________________
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Cómo es la relación entre hermanos:__________________________________________________________________________
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Cómo es la relación entre los miembros en general (tíos (as), abuelos (as), primos (as), etc) y la relación entre los miembros de su
entorno (amigos, equipos, club u otros grupos):
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OBJETIVOS que le gustaría lograr con el menor:

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

ACUDIO A ENTREVISTA: ______________________________________

ENTREVISTO: _______________________________________________