RIMAC - ACT - C - 1676328 - 1

San Isidro, 21 de Diciembre del 2017

11:12 AM
CONSTANCIA
Por medio de la presente, dejamos constancia que los señores:

EXSA S.A.

De acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo 003-98-SA - Normas Técnicas del Seguro Complementario
de Trabajo de Riesgo, a la fecha han contratado con Rimac Seguros y Reaseguros, la(s) póliza(s) de Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo siguiente(s):

SCTR Pensión N° 00000007

La presente constancia tiene vigencia desde el 01/01/2018 hasta 31/03/2018. A solicitud de la empresa contratante se
emite la presente Constancia detallando a continuación el personal que se encuentra afiliado a la(s) póliza(s) antes
mencionada(s).

PROYECTO / OBRA: SIVE

RELACION DE PERSONAL:
N° APELLIDOS Y NOMBRES Nro. Documento

1 ACOSTA MARROQUIN CARLOS ALBERTO DNI 42480281

2 ACUÑA MAMANI, JOSE HABAT DNI 72647393
3 AGUILAR BAZAN, PETER HERNANDO DNI 80428004
4 ALMEDO MEDRANO, RAPHAEL AUGUSTO DNI 29703838
5 ALMIRANTE RODAS LUIS ALEXANDER DNI 10340120
6 ALVARADO CORNELIO, PEDRO LUIS DNI 44858968
7 ALVARADO SOTO RICARDO DNI 41091546
8 AMEZQUITA RODRIGUEZ EDWING JOSE DNI 43498144
9 ANCALLA PUMACAYO, MARIO MOISES DNI 29702792
10 ANGULO SANTA MARIA MANUEL JESUS DNI 31658342
11 ARANIBAR LAGUA JAIME FRANCISCO DNI 43673419
12 ARAUJO MONTES, ANDERSON CORSINIO DNI 47732837
13 ARCE ROMERO, EDDY DNI 04744169
14 AVALOS SALINAS, MILCIADES ANDRES DNI 41873277
15 BANEGAS ANCO, HUGO DNI 71759099
16 BASURCO GIRON, ERICK FERNANDO DNI 46001053
17 BAÑEZ PARDO VICTOR GAMANIEL DNI 41895554
18 BAÑEZ PARDO, ELMER VICTORIANO DNI 31947763
19 BERNEDO TORRES, JORGE MAURICIO DNI 46335085
20 BLANCO OSCO JOEL GERSON DNI 40520030
21 BONILLA CHACON, JESUS GAUDENCIO DNI 71977775
22 BUSTAMANTE CORDOVA CARLOS DNI 20017486
23 BUSTAMANTE CORONEL, ADOLFO DNI 41587595
24 CABANILLAS RODRIGUEZ JOSE LUIS DNI 41240944
25 CAJAHUAMAN BONILLA LUIS ANTONIO DNI 41275736
26 CALDERON LAZO HECTOR HOCHIMING DNI 41613045
27 CALERO CHIROQUE, MARCOS ISRAEL DNI 45266195
28 CALJARO QUIROZ, HOOVER GUILLERMO DNI 43169226
29 CALLATA HUMPIRE, GIRALDO DNI 23967217

MARSH REHDER S.A. Corredores de Seguros 1

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PROYECTO / OBRA: SIVE

RELACION DE PERSONAL:
N° APELLIDOS Y NOMBRES Nro. Documento

30 CALLE MONDRAGON YAXELI ORNELA DNI 43590123

31 CALLOMAMANI QUISPE VALDIR DANEX DNI 74460245
32 CAPCHA ALBORNOZ YURI DANIEL DNI 41332165
33 CARBAJAL MORENO, HERNAN EDGARD DNI 09630221
34 CARDENAS AGUILAR, ANGEL VIDAL DNI 21067210
35 CARDENAS SALAZAR CHRISTIAN JOE DNI 45423975
36 CARDENAS TORRES, AMPARO DNI 44468499
37 CARHUAVILCA ISUSQUIZA JHONATAN HERNAN DNI 71517212
38 CARRERA DELGADO JORGE EDUARDO DNI 45726681
39 CARRILLO MONDRAGON, LESLYE STHEPHANY DNI 72775262
40 CARRILLO SALDARRIAGA, DALILA SOLANGE DNI 72935996
41 CHAMBILLA YUFRA, JOSE LUIS DNI 47694471
42 CHAMORRO DE LA CRUZ JAVIER LUIS DNI 10607437
43 CHAVARRI COTRINA, ESTUARDO DNI 19244768
44 CHAVEZ MARTINEZ, LEOMARDO DANIEL DNI 43959811
45 CHICLLA GUTIERREZ JAVIER DNI 31175425
46 CHURA CHAÑA, LUIS ARTURO DNI 29642962
47 CISNEROS GARCIA LUIS JEAN CARLO DNI 43826102
48 COLANA CUAYLA, JOEL ELOY DNI 45538581
49 COLLATUPA QUISPE, VICTOR DNI 04438294
50 CORNEJO APAZA, FELIX DNI 29480454
51 CORPUS RODRIGUEZ, YENIER GODOY DNI 40066474
52 CORREA CUZQUEN, CARLOS ALBERTO DNI 41697218
53 COSI FLORES, DENNIS RONAL DNI 43512053
54 CRUZ ZAPATA, ADDERLY DNI 45843711
55 CRUZADO FLORES EDUARDO RAFAEL DNI 43239525
56 CUBA GARCIA JOHONY RAMON DNI 17928455
57 CUEVA CATERIANO ALAN EDMUNDO DNI 44072904
58 CUMPA FLORES, JORGE LUIS DNI 26707377
59 CURI VENTURA, VICTOR DNI 42673875
60 CURO QUISPE, FREDY WINSTON DNI 72890980
61 DAVALOS PEÑA RUDY HANS DNI 44131909
62 DE LA TORRE CUBA SYRLY LUZ DNI 46232572
63 DEL AGUILA RODRIGUEZ, ENRIQUE ALONSO MARTIN DNI 00251073
64 DELGADO ROJAS, JESUS DAVID DNI 42523080
65 DIAZ GUTIERREZ ENRIQUE DNI 40906312
66 DIAZ QUISPE MIGUEL ANGEL DNI 41547519
67 ECHEGARAY SAMAMEZ, MELODY GABRIELA DNI 70329436
68 EFFIO GUTIERREZ JULIO CESAR DNI 07627177
69 ENCARNACION ROSALES, EBERT DNI 80504961
70 ESCOBAR MEJIA CESAR ADOLFO DNI 24002312
71 ESQUIVEL CELESTINO, MILCOM ROSSI DNI 43781375
72 EVANGELISTA GALVEZ, EDWARD EMILIO DNI 40694306
73 FALCONI REYES LUIS DANIEL ISRAEL DNI 41084157

MARSH REHDER S.A. Corredores de Seguros 2

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PROYECTO / OBRA: SIVE

RELACION DE PERSONAL:
N° APELLIDOS Y NOMBRES Nro. Documento

74 FERNANDEZ MELGAR JOHN DENNIS DNI 41537343

75 FERRUA CARRION, ROLANDO DNI 09899837
76 FIGUEROA CIRINEO, EDWIN ROLANDO DNI 43733919
77 FLORES ARIZA PEPE ARSENIO DNI 44484406
78 FLORES RUIZ JOSE GERARDO DNI 00253943
79 FRANCO HUAMANI JORGE FEDERICO DNI 41388833
80 FUSTER CALDERON JOHN JOB DNI 42080802
81 GARAY LAZO, ABEL IVAN DNI 48043053
82 GARCIA LOPEZ, LUIS JUNIOR DNI 44747074
83 GARCIA MEZA WILLIAM ALAN DNI 43163875
84 GARCIA MOSTACERO MIGUEL ANGEL DNI 43433144
85 GOMEZ PANTIGOSO, JOSE FRANCISCO DNI 29517803
86 GOMEZ RUIZ ALEX DNI 72912638
87 GONZALES JARA MIGUEL ANTONIO DNI 45609113
88 GRANDEZ ALVARADO, RODOLFO YSAIAS DNI 40034285
89 GUARDIA PAYTAN FIDEL ERMINIO DNI 09695180
90 GUERRA VASCO CESAR ALEXANDER DNI 46702079
91 GUILLERMO PALACIN, ROY EDWIN DNI 42172253
92 GUTIERREZ MAMANI, ROBERTO DIONY DNI 41153337
93 GUTIERREZ ROJAS, MARCIAL DNI 43190480
94 GUTIERREZ VALVERDE, EDWIN ALEXANDER DNI 02846905
95 HERRERA FRANCIA, JORGE LUIS DNI 41180749
96 HERRERA RUIZ, MATIAS DNI 40944094
97 HUACCHO FLORES EDER EDSON DNI 46427584
98 HUACHO GARCIA, JULIO EFRAIN DNI 42556875
99 HUAMAN ALCANTARA, ANAANI DNI 47380194
100 HUAMAN VALDERRAMA, EVELYN CATHY DNI 41809082
101 HUANCA HUAMANI FRANCISCO DNI 24808631
102 HUANGAL CRUZADO CESAR AUGUSTO DNI 08153214
103 HUAPAYA DIAZ, CARLOS ALBERTO DNI 40440924
104 HUARACHA MEZA BENIGNO DNI 41509546
105 HUARACHA VELASCO ANDRES AVELINO DNI 44169408
106 JARA BACILIO, JUAN DNI 40834365
107 JULI MACHACA VIRGILIO LUIS DNI 40717168
108 LA TORRE REYES JOSE CARLOS DNI 70035264
109 LAZO TAFUR MARCOS DAVID DNI 40485159
110 LENGUA VASCONES, JUAN FERNANDO MARTIN DNI 41660474
111 LEON RUIZ, CARLOS ALBERTO DNI 40532395
112 LIMA JANAMPA, LUCIO DNI 44206032
113 LINARES GAMEZ, WILFREDO DENNIS DNI 04438620
114 LLAPA QUIROZ, JUAN CARLOS DNI 42779833
115 LLAURE NAVIZ, JUAN DNI 40842980
116 LOPEZ SEVERINO, OSWALDO DNI 16634387
117 LOZADA MARCHAN, JOSSELYN MONICK DNI 47149478

MARSH REHDER S.A. Corredores de Seguros 3

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PROYECTO / OBRA: SIVE

RELACION DE PERSONAL:
N° APELLIDOS Y NOMBRES Nro. Documento

118 LUJÁN RODRIGUEZ, EDWIN DNI 43532249

119 MACHUCA GAMARRA, LEYDY YESSICA DNI 74067286
120 MAGUIÑA TORRE, PONCIANO EDMUNDO DNI 32661773
121 MALDONADO AGAMA YURI ALBERTO DNI 80307479
122 MAMANCHURA SOSA HILARIO DNI 46093036
123 MAMANI CHAVEZ, GUSTAVO DNI 45464583
124 MAMANI COILLO, CRISTIAN ALEXANDER DNI 70296058
125 MAMANI GOMEZ, EDGAR DARIO DNI 42372625
126 MANCHEGO SALAS MARIO CLEMENTE DNI 29457516
127 MANTILLA MURRUGARRA, WILFREDO HOMERO DNI 40124379
128 MARQUEZ HERNANDEZ ALEJANDRO DNI 46262127
129 MARQUINA BENDEZU HECTOR DNI 28311955
130 MARTINEZ HUAMAN RICHARD FRANZ DNI 41584648
131 MAURICIO OSORES, CARLOS DNI 45933424
132 MAYPU ALVARADO, ALFREDO CISCO DNI 40922797
133 MAYTA VALLE, NILO ARMANDO DNI 42562684
134 MAZUELOS REVILLA, ANTONIO JESUS DNI 04744981
135 MEDINA CORTEZ, ROBERT OSMAR DNI 45157117
136 MELENDEZ AGUILAR, LEANDRIA DANIELA DNI 47410524
137 MENACHO AYALA WILDER FERNANDO DNI 18091736
138 MENDOZA HUARINGA ADU WALTER DNI 41688346
139 MENDOZA MENDOZA ANICETO DNI 29683294
140 MENDOZA ORTEGA, WILFREDO ANDERSON DNI 45802282
141 MENDOZA RAMOS, ELVIS DNI 44569749
142 MENDOZA ROMERO, JULIO CESAR DNI 44037846
143 MERCADO ALZA, CAROLINA DNI 18090131
144 MESCUA MENDOZA, WILDER DNI 10155570
145 MOGOLLON MOGOLLON ANA CECILIA DEL SOCORR DNI 80237100
146 MOLINA DE LA CRUZ, JIM MIKEL DNI 41682237
147 MONTES LAZO, FRANKLIN BERNINE DNI 46236415
148 MONTOYA CARNERO ALVARO YAMPIER DNI 42360821
149 MUÑOZ HUAMAN RENZO LARRY DNI 41051224
150 MUÑOZ MAMANI JUAN BAUTISTA DNI 43435060
151 NINA CHAHUARES, ADOLFO DNI 42792961
152 NINA COLANA, ELVIS YOEL DNI 70749187
153 NINA FLORES, JOHN EDY DNI 44451030
154 NUNEZ ORTIZ, JUAN CARLOS DNI 04641208
155 NUÑEZ VERA DARIO DNI 40316168
156 OBREGON MENDOZA, RUBEN DARIO DNI 40431109
157 OCAMPO REGALADO, RUBEN ANTONIO DNI 45252260
158 OLOYA RUIZ EVER DNI 43013814
159 ORELLANA CERRON FRANK DNI 42313674
160 ORTEGA MANZANO, LEONCIO WENCESLAO DNI 41546500
161 ORTIZ HERNANDEZ, EMITERIO JOSE DNI 42382702

MARSH REHDER S.A. Corredores de Seguros 4

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PROYECTO / OBRA: SIVE

RELACION DE PERSONAL:
N° APELLIDOS Y NOMBRES Nro. Documento

162 OSORIO BONILLA, EDITH VERONICA DNI 42739588

163 OTERO VALDIVIEZO RONALD NOEL DNI 42202494
164 PALOMINO HUAHUACHAMPI, HUGO DNI 02303189
165 PALOMINO NOA, JOSE DNI 22189292
166 PAQUERA QUISPE FELIX ALEXANDER DNI 46889597
167 PAREDES SANCHEZ ABNER ADENIR DNI 06676169
168 PERALTA SEIDOV, FELIX JUANOVICH DNI 43521361
169 PEREZ MIRANDA, WALDO DNI 46371533
170 PINEDA RETAMOZO, EDWIN VICTOR DNI 41259906
171 POCOHUANCA JARAMILLO, PAULINO DARIO DNI 43461503
172 POMPA CASTREJON, HIPOLITO DNI 43516365
173 PONCE TAPIA, PAOLO DNI 46425859
174 PONCE VILLARREAL JORGE ORLANDO DNI 42776868
175 PRUDENCIO RIOS, JUAN DANIEL DNI 10130612
176 QUENTA MUCHO, RAUL WALTER DNI 46584520
177 QUISPE LUPACA EDWIN DNI 43309332
178 QUISPE MAMANI, APOLINAR PAUL DNI 41607929
179 RABANAL QUIROZ LAURO CESAR DNI 40741831
180 RAMIREZ ALBURQUEQUE, OSWALDO JAVIER DNI 40193393
181 RAMIREZ PAREDES, ABEL AURELIO DNI 29473931
182 RAMIREZ RIVEYRO, JOHNNY REX DNI 80303503
183 RAMOS COSME, NICOLAS V DNI 07765234
184 RAMOS REYES, SERGIO DNI 19552875
185 RAMOS URDANIVIA, JOSE EMILIO DNI 45613972
186 REYES QUINTANA CESAR DNI 42495412
187 REYNOSO ARELLANO, CARI ISABEL DNI 40895345
188 RIOJA SU MARCO ANTONIO DNI 16678292
189 RIOS MONAGO NILTON CESAR DNI 10605912
190 RIOS YENQUE, PAUL ALFONSO DNI 19254299
191 RIVERA CHAVEZ OLACHEA BRACLIN DNI 42797724
192 ROBLES LOZA, RICARDO LUIS DNI 00444586
193 ROCA GUEVARA LUIS ENRIQUE DNI 40427224
194 RODRIGO ROJAS, MILAGROS SUSAN DNI 43269027
195 RODRIGUEZ LEZAMA, WILSON MIGUEL DNI 42815227
196 RODRIGUEZ OSORIO CESAR ANDRES DNI 31670118
197 RODRIGUEZ ULLOA MILWAR JHOSSET DNI 40744309
198 ROJAS ROBLES, MARINO DNI 27421490
199 ROMAN MENDIETA, FRANKLIN DNI 48127262
200 ROMO PELAYZA, NATALY DNI 42603658
201 ROQUE MACCAPA, VICENTE JHON DNI 42267148
202 ROQUE RAMOS, LUIS RAFAEL DNI 42828630
203 RUIZ CABRERA, LUIS DNI 40389852
204 RUIZ MENDOZA HUGO SAUL DNI 05374637
205 RUIZ PEREDA,JHAMIN YOEL DNI 42999066

MARSH REHDER S.A. Corredores de Seguros 5

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PROYECTO / OBRA: SIVE

RELACION DE PERSONAL:
N° APELLIDOS Y NOMBRES Nro. Documento

206 SAGUA CANAHUA, SERGIO DNI 45992616

207 SALAZAR AGUILAR HERASMO DNI 26682236
208 SALAZAR CASTREJON RUBEN ALEXANDER DNI 18897309
209 SALAZAR DIAZ, MARGORI YERALDINE DNI 48591813
210 SALAZAR ROJAS, MIGUEL DNI 45714935
211 SALCEDO BORDA, ENRIQUE DNI 42653553
212 SALDAÑA GUERRERO, JORGE LUIS DNI 08493575
213 SALDIVAR LOPEZ, JOSE DNI 44660320
214 SALINAS LOPEZ, ALONSO UMBERTO DNI 42350007
215 SANCHEZ AGUILAR HENRY PIO DNI 29420114
216 SANCHEZ BAZAN, JAIME DNI 43615718
217 SANTOS LAYME, ROGER DNI 71525643
218 SARRAS SEGURA, ANTONIO WILLIAMS DNI 40456871
219 SERRANO HERRERA, JUAN JAVIER DNI 45023138
220 SIFUENTES QUILCATE, VICTOR RICARDO DNI 19255941
221 SOLF CAMPOS, NOELIA ITATI DNI 46141729
222 SOLORZANO TORRES, JUAN NARDELL DNI 42180863
223 SOTO PAYTAN AMADOR DNI 23264329
224 SOTOMAYOR MONTERO, ALEXANDER LUIS DNI 46249500
225 SOTOMAYOR OBLITAS, RICHARD RULLIERD DNI 01703579
226 SUCARI LAURA, LUIS DNI 70971013
227 TEJADA ROJAS, ALFREDO HUGO DNI 20686067
228 TICONA ARPI, AMGEL RUBEN DNI 46715156
229 TICONA HUMPIRI, RONALD EMERSON DNI 45553456
230 TICONA QUISPE CELESTINO BAYLON DNI 42868285
231 TICONA QUISPE, AUSTEA EVELIO DNI 43804414
232 TOBALA MAMANI, ALBERT GROVER DNI 45112376
233 TOLENTINO LIRIO, RAFAEL EDUARDO DNI 40328208
234 TORRES HUICHI, JEAN RICHARD DNI 44254305
235 TORRES ROMERO, WILDER GERMÁN DNI 20112572
236 TURPO FLORES, RODERING DNI 40461347
237 VALDEZ CHIPANA, JACQUELINE MARIELOLA DNI 44762095
238 VALDIVIEZO RIVERA, MIGUEL FRANCISCO DNI 03689735
239 VALENZUELA GAMARRA, RAUL DNI 41136523
240 VARGAS CHIPANA, RUBEN DNI 47446926
241 VARGAS PEREZ, LUIS SANDRO DNI 42237793
242 VARGAS TEJADA ERNESTO ALONSO DNI 46835577
243 VASQUEZ VASQUEZ, LUISIN NESTOR DNI 45965666
244 VEGA EDQUEN, PERCY ROGER DNI 40275555
245 VELA VIDAL, LIDER EDINSON DNI 10190771
246 VELASQUEZ COHAILA DANIEL FELIX DNI 43733860
247 VERA HUIZA, EDGAR ROGELIO DNI 04430203
248 VERA YBAÑEZ JEAN PIERRE HENRY DNI 43761310
249 VICENTE POLONIO, DEINER JORDIN DNI 47382307

MARSH REHDER S.A. Corredores de Seguros 6

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PROYECTO / OBRA: SIVE

RELACION DE PERSONAL:
N° APELLIDOS Y NOMBRES Nro. Documento

250 VIERA MENDOZA, MIGUEL ANTONIO DNI 41723081

251 VILCA APOMAYTA, ELAR DNI 47746281
252 VILCHEZ CASAS WILY YONY DNI 41686006
253 VILLENA DAVILA, VICTOR DNI 45549395
254 VILLENA POZO, JAVIER DNI 04056935
255 VIVANCO QUISPE, AMERICO DNI 80299513
256 VIZCARRA VELLANO, DEYVIN TOMAS DNI 46155791
257 YANQUI VELARDE, PEDRO RUBEN DNI 41768834
258 YAURI CERRON ELMER DNI 46483044
259 YUCRA CCOPA, DANIEL DNI 45646308
260 YUPARI VARGAS, LENIN CACELI DNI 40207237
261 ZAPATA RAMOS, GILBERTO STALIN DNI 42418482
262 ZINANYUCA APARICIO, FELIPE DNI 42935927

Se expide la presente a solicitud del Asegurado/Contratante para los fines que estime convenientes.

Mark Andrés Reyes Ploog

Rimac Seguros y Reaseguros

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